La historia natural de la enfermedad describe el curso de una enfermedad desde su inicio hasta su resolución sin intervención médica. El estudio detallado de la historia natural de las enfermedades ha permitido comprender su curso y detectarlas de manera temprana. El modelo de historia natural de la enfermedad se basa en la interacción entre factores relacionados al agente, el huésped y el medio, y orienta oportunidades de prevención a lo largo del curso de la enfermedad.
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La historia natural de la enfermedad describe el curso de una enfermedad desde su inicio hasta su resolución sin intervención médica. El estudio detallado de la historia natural de las enfermedades ha permitido comprender su curso y detectarlas de manera temprana. El modelo de historia natural de la enfermedad se basa en la interacción entre factores relacionados al agente, el huésped y el medio, y orienta oportunidades de prevención a lo largo del curso de la enfermedad.
La historia natural de la enfermedad describe el curso de una enfermedad desde su inicio hasta su resolución sin intervención médica. El estudio detallado de la historia natural de las enfermedades ha permitido comprender su curso y detectarlas de manera temprana. El modelo de historia natural de la enfermedad se basa en la interacción entre factores relacionados al agente, el huésped y el medio, y orienta oportunidades de prevención a lo largo del curso de la enfermedad.
La historia natural de la enfermedad describe el curso de una enfermedad desde su inicio hasta su resolución sin intervención médica. El estudio detallado de la historia natural de las enfermedades ha permitido comprender su curso y detectarlas de manera temprana. El modelo de historia natural de la enfermedad se basa en la interacción entre factores relacionados al agente, el huésped y el medio, y orienta oportunidades de prevención a lo largo del curso de la enfermedad.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La Historia Natural de la Enfermedad es el curso de la
enfermedad desde el inicio hasta su resolución. En otras palabras, es la manera propia de
evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, sin ninguna intervención médica. Hasta el siglo pasado los clínicos podían observar con facilidad la historia natural de las enfermedades, ya que no contaban con muchos avances para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Con el avance de la ciencia, es difícil que los médicos actuales observen la historia natural de las enfermedades. El estudio detallado de la historia natural de la enfermedad ha sido uno de los más fructíferos en el campo de la medicina. Con la observación y descripción adecuada de la historia natural de la enfermedad, se ha logrado comprender su curso y de esta manera, detectar la enfermedad de una manera temprana y prevenir sus secuelas. Pintura de Luke Fildes “El Doctor” (1844-1927) El médico observa el curso de la enfermedad MODELO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El modelo de Historia Natural de la Enfermedad (HNE) se desarrolló basándose en un concepto bastante relevante en la formación de la epidemiología moderna, en el inicio del siglo XX: el de constitución epidémica. Esta expresión fue formulada originalmente por Hipócrates y reutilizada en el siglo XVII por el inglés Thomas Sydenham, el concepto se refería originalmente a un conjunto de condiciones llamadas “atmosférico-cósmicoterrestres”, que determinaban que algunas enfermedades se tornasen más prevalentes en determinados lugares y épocas, y que asumiesen en esas circunstancias ciertas características específicas – ser más o menos severas, tener signos y síntomas más exacerbados o atenuados, etc. El concepto permaneció prácticamente olvidado por cerca de 200 años hasta que, al inicio del siglo XX, siguiendo la línea de la llamada “Patología Geográfica e Histórica”, del médico alemán August Hirsch, el concepto fue retomado por médicos epidemiólogos de la Sociedad Real de Medicina de Londres. Ese grupo de epidemiólogos vio en el concepto de constitución epidémica una forma de estudiar conjuntos de aspectos que determinaban el comportamiento epidémico de las enfermedades, en conformidad con los progresos de las ciencias modernas. A este método lo denominaron “historia natural de la enfermedad”. El concepto de constitución epidémica permitió relacionar el comportamiento de las enfermedades con las observaciones sobre las diversas condiciones del medio ambiente, basándose en la compilación exhaustiva, interrelación y comparación sistemática de datos relativos a lugares, épocas, estaciones del año, características geográficas, características poblacionales, etc. Aunque polémico en su época, ese concepto tuvo el mérito de impulsar la epidemiología como ciencia, delimitando la especificidad de su campo de conocimiento en relación con el de otras disciplinas próximas (como la bacteriología y la estadística médica), al mismo tiempo que inició un productivo diálogo con otras ciencias. Las investigaciones sobre las constituciones epidémicas demostraron que el estudio de los agentes infecciosos, privilegiado en el enfoque de los fenómenos epidémicos desde el surgimiento de la bacteriología en la década de 1870, era insuficiente para explicar el comportamiento epidemiológico de las enfermedades. Estas indicaban también la relevancia de integrar diversas áreas del saber para producir conocimientos sobre la incidencia, prevalencia, distribución, morbilidad y mortalidad de las mismas. El concepto de constitución epidémica fue criticado y transformado, hasta ser completamente substituido por la noción actual de historia natural de la enfermedad (HNE). William Harvey Perkins en los Estados Unidos definió la HNE como “cadenas causales resultantes de las interacciones entre el medio ambiente, agentes agresores de diversa naturaleza, inclusive sociales y psicológicos, y el organismo humano”. Perkins defendió y sistematizó la propuesta de que se debía ampliar la investigación etiológica a períodos previos y espacios exteriores a los procesos anatomo-fisio- patológicos y de que las acciones de prevención fuesen desarrolladas a lo largo de todo ese proceso, desde los factores causales relativos a la enfermedad hasta los diferentes momentos de su curso clínico. John E. Gordon, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, en 1949 introdujo el concepto de “tríada ecológica”, resaltando las mutuas y dinámicas interacciones entre los aspectos causales de las enfermedades y clasificó analíticamente esos aspectos en factores relativos al huésped, al agente y al medio. Dando continuidad a estos desarrollos, Edwin Clark de la Universidad de Columbia, y Hugh Leavell de la Escuela de Salud Pública de Harvard, propusieron en los años 1950 el modelo de HNE, que se tornó la referencia definitiva en la materia. Con el concepto de HNE, Leavell y Clark postularon la superación de las fronteras disciplinarias entre clínica médica y salud pública, y entre medidas curativas y preventivas. Ellos demostraron que la prevención debe estar presente en todos los momentos en que sea posible algún tipo de intervención que evite enfermarse o sus consecuencias, formando los diferentes “Niveles de Prevención” (NP): que son acciones que van desde transformaciones de condiciones ambientales y sociales que predispongan al surgimiento de los daños, hasta la reducción de sus peores efectos en aquellos que ya se enfermaron. Para sustentar esas posiciones, adoptaron la tesis de la multicausalidad de las enfermedades. Según esta tesis, el conocimiento e intervención sobre los determinantes de las enfermedades exige una construcción interdisciplinaria, con contribuciones de las ciencias biomédicas y humanas, con la mediación del método epidemiológico y de las técnicas estadísticas. El modelo HNE/NP permite distinguir analíticamente dos períodos comprendidos en la génesis y desarrollo de las enfermedades: el prepatogénico, que se refiere a los determinantes que potencian el surgimiento de la enfermedad, y el patogénico, que se refiere a los desarrollos posibles de la enfermedad en curso. En el período prepatogénico se distinguen tres grupos de determinantes: relativos al agente, al huésped y al medio, que conforman la tríada epidemiológica. Además, el modelo permite orientar las diferentes oportunidades de prevención que se abren a cada momento de la evolución de una enfermedad, agrupadas en tres fases y desdobladas en tres niveles de prevención (Figura 1). Esta representación gráfica puede ser aplicada a cualquier tipo de enfermedad ya sea transmisible o no transmisible, aguda o crónica. La gráfica comienza con el estado de salud y termina con los desenlaces que pueda tener la enfermedad. PERÍODO PREPATOGÉNICO En este período se establece la interacción entre el agente potencial de la enfermedad, el huésped y los factores ambientales. En este período se da la intervención de la triada ecológica. Tríada Epidemiológica También conocida como cadena de infección o triada ecológica, es utilizada para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una enfermedad transmisible. Cadena o tríada epidemiológica Elementos: 1. Huésped: es una persona o animal vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. En otras palabras, es la persona que se enferma. 2. Ambiente: propicia el enlace entre el agente y el huésped. 3. Agente patógeno: es un factor que puede ser un microorganismo (virus, hongo, bacteria, parásito), sustancia química, o forma de radiación, o bien psicológico o social, genético o inmunológico capaz de alterar el estado de salud de un huésped susceptible y cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad. Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos. i. Agentes biológicos: Son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas. ii. Agentes no biológicos: Dentro de éstos se encuentra los químicos y los físicos. Propiedades de los agentes biológicos Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de enfermedad. Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura). Estas son 5: antigenicidad o inmunogenicidad, vulnerabilidad, infectividad, patogenicidad y virulencia. Red Causal La tríada epidemiológica forma un conjunto de circunstancias que se entremezclan, suceden, influyen o condicionan entre si constituyendo lo que se denomina Red Causal de las Enfermedades. Diversas son las clasificaciones de los factores de la red causal de las enfermedades, se presentan las siguientes: • Factores desencadenantes: son los factores inherentes al agente etiológico y su reservorio. • Factores condicionantes: son los factores inherentes al ambiente y vías de transmisión. • Factores predisponentes: son los factores inherentes al individuo susceptible u hospedero. Factores Desencadenantes: (inherentes al agente) a) Biológicos (enfermedades infecciosas): ▪ Virus. ▪ Bacterias. ▪ Hongos. ▪ Parásitos. ▪ Rickettsias. b) Físicos ▪ Agentes mecánicos. Automóviles, maquinaria, armas de fuego, armas blancas. ▪ Radiaciones. ▪ Fuego. ▪ Electricidad. c) Químicos a. Sustancias (gases, vapores, plomo, mercurio, arsénico, plaguicidas, drogas, medicamentos). b. Falta de proteínas o vitaminas. c. Sustancias endógenas producidas por el mismo individuo. Factores Condicionantes: (inherente al ambiente) a) Físicos: ▪ Topografía. ▪ Clima ▪ Lluvia ▪ Aire ▪ Polvo ▪ Humedad ▪ Contaminantes atmosféricos ▪ Contaminantes del suelo. ▪ Contaminantes del agua. ▪ Condiciones sanitarias del medio. ▪ Inundaciones. b) Biológicos: ▪ Flora. ▪ Fauna. ▪ Vectores. ▪ Fuentes alimentarias. c) Sociales: ▪ Nacimiento. ▪ Calidad de vida ▪ Vivienda. ▪ Pobreza. ▪ Hacinamiento. ▪ Falta de educación. ▪ Condiciones de trabajo ▪ Desempleo. ▪ Recreación. ▪ Alimentación. ▪ Poder adquisitivo. ▪ Asistencia médica. ▪ Guerras. d) Culturales: ▪ Herencia. ▪ Hábitos. ▪ Estilo de vida. ▪ Costumbres. ▪ Estatus social. ▪ Prejuicios. ▪ Creencias. Factores Predisponentes: (relacionados con el individuo susceptible u hospedero.) a) Edad. b) Género. c) Factores genéticos. d) Grupo étnico y familiar. e) Estado inmunitario. Clase social. f) Enfermedad preexistente. g) Comportamiento humano, higiene personal. h) Ocupación. i) Recreación. j) Uso de recursos para la salud. k) Manipulación de alimentos. PERIODO PATOGÉNICO Si todas las circunstancias y características del período prepatogénico coinciden en un huésped susceptible y en un momento determinado del tiempo, se rompe el equilibrio de la tríada ecológica y el huésped es afectado por la enfermedad. El período patogénico inicia con sutiles cambios celulares y tisulares. En algunas enfermedades infecciosas estos cambios se dan de manera rápida debido a la multiplicación de los microorganismos, a su virulencia y capacidad de producir toxinas mientras que en las enfermedades crónicas degenerativas y mentales, este proceso puede durar meses o años, hasta producir signos y síntomas. El período patogénico puede subdividirse en dos fases: 1. Fase subclínica: llamada también período de incubación o fase de latencia 2. Fase clínica Fase subclínica Se caracteriza porque existen lesiones anatómicas o funcionales, pero el paciente aún no percibe síntomas o signos. En las enfermedades transmisibles, la fase inicial del período patogénico que transcurre entre el momento del estímulo y la aparición de síntomas y signos se conoce como período de incubación. En las enfermedades crónicas tanto físicas como mentales esta fase es conocida como período de latencia. Fase clínica Es la fase en la que el ser vivo presenta síntomas o signos clínicos. El momento en el que aparece la primera manifestación de la enfermedad es conocido como Horizonte Clínico. La fase clínica se divide en tres etapas: 1. Prodrómica: en esta etapa se presentan manifestaciones generales. Estos síntomas y signos son confusos y hacen difícil hacer un diagnóstico exacto. 2. Clínica: en esta etapa la enfermedad se manifiesta por signos y síntomas específicos que facilitan su diagnóstico y manejo. 3. Resolución: es la etapa final, la enfermedad desaparece (llamada resolución); se vuelve crónica (llamada cronicidad) o el paciente muere. APLICACIÓN DEL MODELO DE LA HNE: NIVELES DE PREVENCIÓN La prevención primaria está relacionada a los determinantes de las enfermedades o daños, con el fin de evitar que los procesos patogénicos se inicien (período prepatogénico). Se refiere a la intervención sobre los agentes patógenos y sus vectores, los huéspedes – individuos y comunidades – y el medio que expone a esos patógenos. Se subdivide en dos niveles: la promoción de la salud se refiere a las acciones que inciden sobre las mejorías generales de las condiciones de vida de individuos, familias y comunidades, beneficiando la salud y la calidad de vida y obstaculizando diferentes procesos patogénicos: abarca acciones de educación en salud, mejoría de las condiciones de saneamiento, vivienda, trabajo, etc.; la protección específica se refiere a acciones orientadas sólo a determinadas enfermedades o daños, como la vacunación, por ejemplo. La prevención secundaria actúa ya en el período patogénico, esto es, en las situaciones donde el proceso salud- enfermedad está instaurado. Se orienta a propiciar la mejor evolución clínica de los individuos afectados, conduciendo el proceso hacia desenlaces favorables, y también a interrumpir o reducir la diseminación del problema a otras personas. Para alcanzar dichos objetivos, se definen dos niveles de prevención más: el diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, y la limitación de la incapacidad. La prevención terciaria se refiere, finalmente, al momento en que el proceso saludenfermedad logró la cura con secuelas o la cronificación. En esta situación, el objetivo es conseguir que las limitaciones impuestas por la condición provocada por la enfermedad o daño perjudiquen lo menos posible la cotidianidad y la calidad de vida de las personas, familias y comunidades afectadas. HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD Tradicionalmente el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades, contribuyó innegablemente a mejorar el conocimiento de los procesos morbosos, como ocurrió con las investigaciones de la historia natural de las enfermedades transmisibles y no transmisibles como la sífilis y el cáncer de cuello uterino, así mismo contribuyó a la propuesta de niveles de prevención, abriendo el camino para la clínica y para las medidas inherentes de la prevención secundaria y terciaria. Sin embargo, algunas escuelas de Epidemiología intentan delimitar un paradigma alternativo: el de la Historia Social de la Enfermedad, en el que, el proceso Salud / Enfermedad pasa a ser considerado un proceso social concreto, donde la naturaleza biológica de la salud es rechazada, acentuándose la historicidad de tales fenómenos y fundamentalmente su carácter económico y político. El tema social se halla actualmente en el centro del escenario histórico de América Latina, donde siguen aumentando los niveles de pobreza absoluta, los niveles de desigualdad no muestran mejoría, y sigue aumentando el empleo en el sector informal, estos factores inciden directamente en la situación de salud de grupos de población, y es, hacia esos grupos sociales donde deben dirigirse fundamentalmente todos los esfuerzos para modificar en lo posible estas condiciones que constituyen la vida cotidiana de grandes sectores de la población. La historia social tiene su base en la salud colectiva. Lo social tendrá entonces una dimensión ambiental – ecológica y una dimensión socio económica propiamente dicha. En la acutalidad, es perfectamente demostrable que la salud de cualquier grupo de población está estrechamente relacionada con los procesos más generales de la sociedad. Estos procesos se traducen, en la vida cotidiana, en las condiciones de vida, y en los estilos de vida, expresándose estos en diferentes situaciones de riesgo y de problemas de salud. Puede decirse entonces que de este nuevo paradigma, Historia Social de la Enfermedad, se derivan nuevos procesos determinantes, niveles y tipos de intervención en Salud Pública. Bajo este Modelo, las acciones en salud pueden clasificarse en tres grandes grupos: acciones predominantemente de promoción, acciones predominantemente de prevención y acciones predominantemente de curación y rehabilitación. Las acciones de curación actúan predominantemente a nivel de individuos. Aún cuando tienen impacto sobre las condiciones de vida y los perfiles de salud de los grupos, éste se da a través de las modificaciones de los riesgos de morir de los individuos enfermos. Las acciones de promoción de la salud, en cambio, actúan fundamentalmente a nivel de la sociedad y de los grupos de población. Su impacto sobre la salud de los individuos se produce mediante las modificaciones del modo de vida y de las condiciones de vida de la sociedad y de los grupos humanos, aunque también del estilo de vida de dichos individuos. Las acciones de prevención, dependiendo del problema y de la actividad específica de que se trate, actúa en tres niveles: la sociedad, los grupos y los individuos. La determinación social de la situación de la salud es la interacción del modo, las condiciones y los estilos de vida con los perfiles de los problemas de salud. Estos tres niveles de interacción deben ser entendidos como los procesos a través de los cuales se reproducen los procesos biológicos – sociales que se expresan en todos los ámbitos de la vida humana individual y colectiva. Desde esta perspectiva, cuando hablamos de salud de los seres humanos, todos los fenómenos y problemas de salud, son expresión de la interacción biológica y social; y esta interacción se manifiesta en diferentes niveles y procesos de nivel individual, de grupo o de toda la sociedad. Con lo anteriormente expuesto, podemos decir, que factores determinantes como la pobreza, el desempleo, la economía informal, las viviendas sin o ineficientes servicios de agua potable, familias en hacinamiento, desintegración familiar, analfabetismo, migración, desigualdades e inequidades en salud; determinan las condiciones sociales que generan la Reproducción Social de la Enfermedad. Además de las enfermedades físicas u orgánicas (transmisibles y no transmisibles) mentales y nutricionales, existen una diversidad de patologías sociales que en los actuales momentos causan profunda preocupación, siendo consideradas como graves problemas de salud pública. Entre estas enfermedades podemos mencionar: ✓ Violencia: criminalidad, delincuencia, homicidios, suicidios, violencia doméstica ✓ Tráfico de drogas ✓ Drogadicción ✓ Alcoholismo ✓ Tabaquismo ✓ Niños de la calle ✓ Embarazo en adolescencia ✓ Prostitución, explotación sexual infantil ✓ Mendicidad, indigencia ✓ Accidentes de tránsito VULNERABILIDAD El concepto de vulnerabilidad designa un conjunto de aspectos individuales y colectivos relacionados a la mayor susceptibilidad de individuos y comunidades ante una enfermedad o daño y, de modo inseparable, menor disponibilidad de recursos para su protección. A pesar de que el término vulnerabilidad y algunas construcciones conceptuales en torno a él no sean necesariamente nuevos, su emergencia como concepto en la salud pública contemporánea se dio en tiempos relativamente recientes, en el contexto de la construcción de respuestas a la epidemia del VIH/sida. Sin embargo, este cuadro conceptual puede aplicarse a cualquier daño o condición de relevancia para la salud pública. La eclosión del sida en la década de 1980 y la alarma frente a la enfermedad desconocida, desencadenaron la búsqueda de explicaciones por medio del instrumental epidemiológico; esto es, se buscó discriminar características de las personas afectadas que pudiesen mostrar indicios sobre su etiología. Los estudios epidemiológicos, que fueron fundamentales para la elucidación etiológica de la enfermedad, pasaron a identificar a los llamados grupos de riesgo, que son los subgrupos poblacionales en los cuales las probabilidades de encontrarse personas con cierta enfermedad son significativamente mayores que en la llamada población general. Como consecuencia, el “aislamiento sanitario” de tales grupos se volvió frecuentemente la única o principal propuesta de prevención: en el caso de la infección por VIH los supuestos integrantes de los grupos de riesgo deberían abstenerse de (o se les impediría) mantener relaciones sexuales, donar sangre o usar drogas inyectables. Los medios de comunicación y la opinión pública se encargaron de extender esa “cuarentena” de tiempo indeterminado a otros aspectos de la vida social – apartamiento del trabajo, de la escuela, de la familia, de los servicios de salud, etc. Posteriormente, las estrategias de prevención pasaron a enfatizar el concepto de comportamiento de riesgo, definido como las prácticas que expnenen a las personas a cierta enfermedad. Esta construcción desplazó la noción de riesgo desde la idea de pertenencia a un grupo poblacional hacia la identificación de dichas prácticas. En el terreno de la investigación se avanzó hacia una interacción más positiva entre investigación clínica y epidemiológica y los campos de las ciencias humanas. Las principales ventajas de esta referencia conceptual fue la posibilidad de universalización de las estrategias, el estímulo al compromiso activo de todas las personas con la prevención y el aumento de las iniciativas para mitigar el estigma asociado a los grupos de mayor incidencia. Como contrapartida negativa, se observó la tendencia a responsabilizar exclusivamente a los individuos por el cambio de sus comportamientos, cayéndose fácilmente en actitudes “culpabilizadoras”: se atribuye al individuo infectado la responsabilidad por lo ocurrido, por supuestamente no haber “adherido” a un comportamiento seguro, por haber “fallado” en la prevención. Sin embargo, surgen movimientos enfatizando que parte significativa de las medidas de prevención no dependen solamente de información y voluntad personal, sino que están condicionadas por otras circunstancias de carácter social e interpersonal. Cuestiones como esas llevaron a investigadores, profesionales y activistas de diversas partes del mundo a buscar comprender las bases sociales e implicancias éticas y políticas detrás de los comportamientos de riesgo, dando origen a las discusiones acerca de la vulnerabilidad. El concepto de vulnerabilidad se alinea en diversos aspectos con la promoción de la salud, en la medida en que ambos buscan comprender y transformar, desde una perspectiva sociopolítica, los procesos y determinantes descritos en los modelos de HNE/NP. El enfoque de la vulnerabilidad promueve también un significativo reacomodamiento de los momentos analíticos de ese modelo. En primer lugar, en el marco de la vulnerabilidad se asume que las mutuas interacciones entre agente, huésped y medio no se limitan a las condiciones de génesis del daño, sino que lo determinan a lo largo de todo el curso del proceso patogénico, inclusive en sus desenlaces. En segundo lugar, busca superar la externalidad de las acciones preventivas en el análisis del proceso salud-enfermedad. Se considera que las características de los procesos saludenfermedad están directamente determinadas por el conjunto de saberes, tecnologías y servicios que ya actúan en la realidad estudiada. La intervención –no solamente en prevención, sino también en tratamiento y rehabilitación – ya está implicada en la determinación de los procesos saludenfermedad, en el modo como ésta se organiza y opera. La intervención no es simplemente una solución, sino parte del problema en estudio. Por tanto, los procesos salud-enfermedad son siempre procesos salud-enfermedad- cuidado. En tercer lugar, en el marco de la vulnerabilidad no existe un agente que sea en sí mismo agresor. Cualquier agente – biológico, físico o químico – sólo es percibido como tal frente a las particularidades de las características físicas, cognitivas, afectivas y conductuales de sus huéspedes; las cuales dependen, a su vez, del ambiente cultural, sociopolítico y del contexto intersubjetivo en los cuales las personas viven e interactúan. En cuarto lugar no existe un único y necesario modo de describir los determinantes, distribución y consecuencias de un proceso salud- enfermedad-cuidado. La historia natural de una enfermedad y las formas de intervenir sobre ella admiten diferentes lecturas según la perspectiva de quien las describa, qué recursos científicos y tecnológicos se disponga, y a qué saberes se eche mano. El marco de la vulnerabilidad nos muestra que no existe una Historia Natural de la Enfermedad sino una Historia Social de la Enfermedad; no sólo porque son sociales e históricos los contenidos de esa Historia, sino también porque es social e histórica la forma de “contarla”. La historia de una enfermedad y de las intervenciones que la acompañan admite diferentes evaluaciones, dependiendo de la perspectiva de quien la describe y de los conocimientos y recursos tecnológicos disponibles. Finalmente, porque el marco de la vulnerabilidad es un enfoque basado en derechos humanos, al comprender su historia social enfatizamos la responsabilidad y la acción de los gobiernos y programas públicos de salud, como parte integrante de los determinantes contextuales y sociales en el proceso salud- enfermedad. En la perspectiva de la vulnerabilidad, existen tres dimensiones: las individuales, las sociales y las programáticas (políticas, servicios, acciones de salud); que serán identificadas e interrelacionadas por los sujetos que de alguna forma están implicados en él, y buscan comprender lo que ese proceso significa. La dimensión individual de la vulnerabilidad toma como punto de partida la concepción del individuo como ser en relación. Parte del principio de que todo individuo puede experimentar un determinado proceso de enfermedad o puede protegerse de él, lo que comprende aspectos que van desde su constitución física a su modo personal de administrar su vida cotidiana. Es especialmente este último aspecto el que desafía la comprensión de las diferentes intensidades y procesos de vulnerabilidad. La dimensión social de los análisis de vulnerabilidad busca focalizar los aspectos contextuales que conforman vulnerabilidades individuales. En esta dimensión, existen varios aspectos a considerar, tales como las relaciones económicas, de género, raciales, relaciones entre generaciones, creencias y prácticas religiosas, pobreza, exclusión social o los modos de inclusión que mantienen la desigualdad. Por último, la dimensión programática de los análisis de vulnerabilidad toma en consideracion el papel de los servicios de salud en los diversos contextos sociales y los daños a la salud. Es necesario saber cómo las políticas e instituciones, especialmente las de salud, educación, bienestar social, justicia y cultura, actúan como elementos que reducen, reproducen o aumentan las condiciones de vulnerabilidad de los individuos en sus contextos. Cuatro componentes del análisis del proceso salu-denfermedad sobre la base de los derechos humanos contribuyen particularmente al examen crítico de la vulnerabilidad programática, estos son: 1. La disponibilidad de los servicios, que deben existir en cantidad suficiente para responder a los determinantes sociales de la salud. 2. La accesibilidad de los servicios, que deben estar físicamente accesibles, no deben discriminar y deben garantizar información completa y basada en evidencias. 3. La calidad de los servicios, que además de ser accesibles, deben contar con profesionales calificados y remunerados de modo justo, con insumos y equipos de calidad, así como con adecuadas condiciones sanitarias y de seguridad, garantizando el acceso a la salud de poblaciones socialmente más vulnerables. 4. La aceptabilidad de los servicios y la ética en los cuidados médicos: se deben respetar los valores y la tradición cultural de las personas. A continuación se presentan dos ejemplos, del Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad, aplicado a una enfermedad transmisible y una enfermedad crónica no transmisible: PERIODO PATOGÉNICO Agente: Virus del Papiloma Humano, más de 200 tipos de transmisión sexual afectando sistemas reproductivos Huésped: ser humano, contacto sexual Ambiente: universal, sexual Estímulo Relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas Período de incubación: 6 meses a 2 años HORIZONTE CLÍNICO PERIODO SUBCLÍNICO O DE INCUBACIÓN PERIODO CLÍNICO PREVENCIÓN PRIMARIA CLÍNICA RESOLUCIÓN Verrugas genitales, dispareunia Verrugas plantares, boca y manos Complicaciones: cáncer Cronicidad: portador crónico Muerte TRÍADA EPIDEMIOLÓGICA PERIODO PREPATOGÉNICO PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA Relaciones sexuales con protección, abstinencia, evitar promiscuidad sexual, vacunación Diagnóstico precoz: papanicolau, identificación del tipo de virus (16 y 18 cancerígenos) Tratamiento oportuno: cauterización de verrugas Cumplir tratamiento Cambios en estilo de vida Evitar la propagación PRODRÓMICA Agente Huésped Ambiente Daño celular: utiliza ADN de la célula para replicarse INFECCIÓN POR VPH PERIODO PATOGÉNICO Agente: antecedentes familiares, estilo de vida, edad superior, enfermedades asociadas (HTA) Huésped: ser humano, mayores 45 a Ambiente: mundo occidental Agente Huésped Ambiente Estímulo Hereditarios, estilo de vida Período de latencia: 1 a 10 años HORIZONTE PERIODO CLÍNICO SUBCLÍNICO O DE LATENCIA PERIODO CLÍNICO PREVENCIÓN PRIMARIA PERÍODO CLÍNICO PERÍODO RESOLUCIÓN Disminución de peso, fatiga, mareos Polifagia, poliuria, polidipsia Complicaciones: retinopatía, neuropatía, nefropatía, pie diabético Muerte TRÍADA EPIDEMIOLÓGICA PERIODO PREPATOGÉNICO PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA Estilo de vida saludable: dieta, ejercicio Diagnóstico precoz: evaluación clínica periódica, glucemia pre, curva tolerancia glucosa Tratamiento oportuno: hipoglucemiantes orales, insulina Cumplir tratamiento Cambios en estilo de vida Fisioterapia (amputación) Endocrinólogo, oftalmólogo, neurólogo,