Pae Aneurisma Final
Pae Aneurisma Final
Pae Aneurisma Final
ELABORÓ:
GUTIERREZ VASQUEZ LUZ VERONICA
RIVERA SANTIAGO DENI ANDEHUI
TORRALVA RAMOS MONSERRAT
ZARATE MARTINEZ LIZBETH NAYELI
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JUSTIFICACIÓN
El Proceso Atención de Enfermería de aneurisma tiene como finalidad acreditar
las prácticas clínicas en el área de hospitalización norte de la alta especialidad ,
además el presente trabajo pretende fortalecer y demostrar los conocimientos
previamente adquiridos en la institución educativa mediante la realización del PAE
y así poder brindar un cuidado de manera integral, mediante una previa valoración
y por medio de ésta elaborar los diagnósticos de enfermería, los cuales son la
base para elaborar un plan de cuidados y brindar atención de calidad al paciente.
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OBJETIVOS
General:
Elaborar un Proceso de Atención de Enfermería individualizado a pacientes POP
de clipaje de aneurisma, con la finalidad de llevar a cabo las intervenciones
oportunas para contribuir a mejorar el estado de salud del paciente.
Específicos:
Valorar al paciente mediante la valoración por dominios y clases.
Identificar los diagnósticos de enfermería en base a la obtención de los
datos significativos de la valoración inicial.
Diseñar un plan de cuidados de enfermería oportuno con ayuda de las
taxonomías NANDA, NOC, NIC y GPC.
Ejecutar las actividades planeadas según las intervenciones propias del
NIC y GPC.
Evaluar los resultados obtenidos mediante las intervenciones de
enfermería.
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MARCO TEÓRICO
Definición
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último, se hallan los aneurismas tumorales. La localización se determina por la
división del polígono de Willis en una parte posterior y una anterior.
Etiología
Dentro de los factores que se asocian a esta enfermedad en los últimos años se
ha detectado que la dilatación infundibular, como una dilatación arterial en forma
cónica, triangular o de embudo y que puede tener una evolución benigna pero que
puede resangrar y convertirse en un aneurisma. En la dilatación infundibular no
hay cambios en la pared arterial y se considera una variación de lo normal, su
evolución hacia aneurisma comprende lesiones y típicos cambios
anatomopatológicos de la pared arterial.
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Epidemiologia
Patogenia.
Los aneurismas intracraneales, se originan, frecuentemente, de los vasos del
Polígono de Willis o de la bifurcación de la arteria carótida, de la cerebral anterior,
de la cerebral media o de la arteria basilar; así como de los sitios en que salen las
ramas o en la convexidad de una curva del vaso y se proyecta en la dirección, que
el flujo hubiera seguido, sino hubiera curva.
Los mecanismos por los cuales se forman los aneurismas no son bien entendidos,
sin embargo, se aceptan dos posibles teorías:
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tipo IV. Se ha señalado la posibilidad de factores familiares y la presencia de
aneurismas en gemelos idénticos.
Síntomas
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La compresión de aneurismas puede dar síndromes compresivos según la
ubicación de la lesión:
Diagnóstico
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redistribución rápida del contraste. Dentro de los medios de contrastes más
utilizados se encuentran los no iónicos isoosmolares o hipoosmolares.
También se utiliza la angiografía por sustracción digital del inglés, catheter digital
subtraction angiography. Este examen brinda una imagen tridimensional que
permite la visualización del aneurisma, su contorno y configuración. En la mayoría
de los centros prevalece el uso de la CTA para visualizar los aneurismas
incidentales, con estenosis de la arteria carótida interna.
Tratamiento
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El objetivo una vez salvada la crisis aguda desencadenada por la ruptura del
aneurisma y sus complicaciones, es evitar que este vuelva a sangrar en el futuro y
que, por consiguiente, ponga de nuevo en riesgo la vida de la persona.
Por último, también puede ser necesario tratar los síntomas que produce el
aneurisma con, por ejemplo, anticonvulsivos para evitar las convulsiones o
analgésicos para los dolores de cabeza, fármacos para tratar algunas
complicaciones, como el espasmo vascular cerebral cuando este aparece o
intervenciones para controlar la presión en el cerebro provocada por exceso de
líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia).
Quienes han llegado a sufrir una hemorragia subaracnoidea pueden necesitar
posteriormente terapia de rehabilitación, del lenguaje y ocupacional para recuperar
las funciones cerebrales que puedan estar afectadas. En algunos casos, la
persona deberá aprender a vivir con una incapacidad permanente.
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RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Paciente femenino H.G.H de 62 años de edad procedente de Cuauhtémoc,
Oaxaca, de escolaridad primaria trunca. Diagnosticada con enfermedad
cerebrovascular no especificada y micro aneurisma del segmento C-7 que ingresa
al servicio de hospitalización quirúrgica norte el 02 de mayo del 2022 refiriendo
que acude a consulta por cefalea de tipo opresiva, localización en región occipital,
con una escala 5/10 en EVA.
Cuenta con sonda Foley a derivación que drena orina de característica amarilla
clara, F.U de 1.5 ml/kg/h, sin evacuaciones presentes desde el inicio del turno, su
temperatura oscila entre 36.1 a 36.9 ºC, perdidas insensibles de 31 por hora en
todo el turno, con apoyo de oxigeno por tienda de traqueostomía a 1 litro por
minuto, saturando por pulsioximetría 98/99 %, campos pulmonares con roncus.
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Anteriormente dormía 8 horas y no tenía problemas para conciliar el sueño, no
realizaba actividad física, a la toma de signos vitales se encuentra temperatura
36.2ºC, frecuencia respiratoria 21 lpm, frecuencia cardiaca 104 lpm, tensión
arterial 148/79 con PAM de 105, SpO2 98%. Presencia de hemiplejia izquierda,
con fuerza muscular Daniels 2/5 en miembro pélvico derecho, herida quirúrgica
fronto-parietal derecha en proceso de cicatrización, con escala de Glasgow de 12
puntos con respuesta ocular a la orden verbal, no tiene autopercepción de sí
misma por su estado de conciencia, en cuanto a rol y relaciones convive
diariamente con su esposo, hermano e hijo, en un ambiente tranquilo, ella como
ama de casa.
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VALORACIÓN CEFALO-PODAL
Usuaria H.G.H de 62 años de edad, ubicada en el servicio de hospitalización
norte, con palidez de tegumentos, bajo monitorización continua, neurológicamente
consciente con herida quirúrgica en la región parietal sin datos de infección o
sangrado, con escala de coma de Glasgow de 12 puntos, con hemiplejia izquierda
con fuerza muscular Daniels 2/5 en miembro pélvico derecho, con pupilas en
anisocoria a expensas de 3 milímetros de izquierda y 2 milímetros derecha; el
resto de nervios craneales difícilmente valorable por estado de conciencia, cuello
con presencia de cánula tipo Jackson sin exudado purulento, con apoyo de
oxigeno por tienda de traqueostomía a 1 litro por minuto, saturando por
pulsioximetría 98/99 %, campos pulmonares con roncus, se aspiran secreciones
abundantes con características blanquecinas amarillentas, se realiza limpieza de
endocánula, tórax con mecánica limitada. Ruidos cardiacos sin alteraciones en la
intensidad y frecuencia, hipertensa con PAM entre 105-114 con triple esquema
antihipertensivo. Cuenta con catéter venoso central subclavio derecho, funcional,
sin datos de fuga ni sangrado y/o infección, llenado capilar de 2 segundos.
Glicemia capilar de 132 mg/dL, abdomen semigloboso por panículo adiposo, con
perístasis disminuida y sin datos clínicos de alarma, presencia de sonda de
gastrostomía, ligera salida de secreción purulenta en el sitio de incisión, dienta
enteral de 1400 Kcal en 4 tomas la cual tolera adecuadamente, con presencia de
sonda Foley a derivación la cual se observa limpia en su sitio de inserción que
drena orina de característica amarilla clara, F.U de 1.5 ml/kg/h, se observa edema
generalizado Godet de +. Usuaria que se le proporciona baño de esponja, lesión
en el dorso del pie y en la entrepierna del miembro pélvico izquierdo, ya valorado y
tratado por la clínica de heridas, usuaria con alto riesgo de UPP, se le brindan
medidas preventivas con cambios de posición, colchón de presiones alternas y
taloneras. Alto riesgo de caídas con medidas preventivas con sujeción gentil,
barandales arriba y vigilancia estrecha.
TRATAMIENTO MÉDICO:
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Solución Cloruro de sodio + sol nacl 0.9% + 30 mEq de KCL + 2 gr de
sulfato de magnesio para 24 hrs.
Tiamizol 5 mg vía enteral c/24 hrs.
Enoxaparina 40 mg vía subcutánea c/24 hrs.
Citocolina 500 mg vía oral c/12 hrs.
Nimotop 30 mg vía oral c/6 hrs.
Refresh 1 gota vía oftálmica c/4 hrs.
Telmisartán 40 mg vía oral c/24 hrs.
Prazosina 1 mg vía oral c/6 hrs.
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa c/8 hrs.
Amlodipino 5 mg vía oral c/24 hrs.
Levofloxacino 750 mg vía intravenosa c/24 hrs.
Complejo B 100 mcg vía oral c/24 hrs.
Ácido fólico 400 mcg vía enteral c/24 hrs.
Aciclovir 400 mg vía enteral c/8 hrs.
REPORTE DE LABORATORIO
HB: 8.8
HCT: 27.9
PLT: 328
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ORGANIZACIÓN DE DATOS
Datos Históricos Datos Actuales
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Gastrostomía con ligeras secreciones
purulentas.
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RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DEDUCTIVO
IDENTIFICACIÓN
DATOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACIÓN DE
DEL
DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICO
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Sonda Foley. Riesgo de infección Clase: 1 Infección
Catéter venoso central subclavio
derecho.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PDR:+ 5
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INTERVENCIONES DEL NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160) GPC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada a
CAMPO: 2. Fisiológico complejo. ventilación mecánica. IMSS-624-13.
CLASE: K. Control respiratorio.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Realizar el lavado de manos. 1. En pacientes con apoyo ventilatorio deben colocarse en
2. Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y posición semi-sentada de 30 a 45 grados.
mascarilla) que sea adecuado. 2. Cambios de posición con elevación de cabeza.
3. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la 3. Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente, debe aspirar
aspiración. las secreciones para prevenir micro-aspiraciones.
4. Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del 4. Cuidado e higiene bucal.
diámetro interior de la cánula de traqueostomía o vía aérea 5. Aspiración de secreciones de forma oportuna de acuerdo a la
del paciente núm. 14 fr. auscultación de campos pulmonares o cuando se realice
5. Enseñar e inducir al paciente a la tos efectiva. cambio de posición del paciente.
6. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las 6. Realizar el aseo bucal con Clorhexidina al 2%.
secreciones. 7. Vigilar estado respiratorio y/o oxigenación saturación por arriba
7. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de del 90%.
terminar la aspiración traqueal.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 4. CLASE: 4.
Actividad y reposo Respuestas RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
cardiovasculares/pulm INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN
onares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ETIQUETA (PROBLEMA) (P) Perfusión tisular 1. Mantener la 1. Desviación grave del MANTENER EN:___2__
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz cerebral presión arterial rango normal.
AUMENTAR A:__4_____
media entre 90 a 2. Desviación sustancial
110 mmHg del rango normal.
Dominio: Salud
fisiológica (II). 3. Desviación moderada TOTAL:
FACTORES RELACIONADOS del rango normal. MANTENER A: 2
(CAUSA) (E) 4. Desviación leve del AUMENTAR A: 4
Clase:
Relacionado con aneurisma cerebral e rango normal.
Cardiopulmonar (E).
hipertensión arterial. 5. Sin desviación del
rango normal. PDR:+ 2
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INTERVENCIONES DEL NIC: Manejo de la perfusión cerebral. INTERVENCIONES DEL NIC: Monitorización neurológica.
CAMPO: 2. Fisiológico complejo CAMPO: 2 Fisiológico complejo
CLASE: I. Control neurológico CLASE: 1. Control neurológico
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Consultar con el médico para determinar los parámetros 1. Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las
hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del pupilas
margen 90 a 110 mmHg.
2. Vigilar el nivel de conciencia.
2. Observar si hay signos de hemorragia.
3. Comprobar el nivel de orientación.
3. Administrar agentes que expandan el volumen intravascular.
4. Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.
4. Administración de medicamentos (citocolina, nimotop).
5. Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil y dañinos.
5. Controlar la presión arterial media.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 5. CLASE: 1.
Percepción/cognición Percepción RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN
PDR:+ 5
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INTERVENCIONES DEL NIC: Manejo de la desatención GPC. Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular
unilateral. cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. S-102-08.
CAMPO: 2. Fisiológico complejo
CLASE: I. Control neurológico
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Asegurar que las extremidades afectadas estén en una 1. Evaluación de signos vitales horarios.
posición correcta y segura. 2. Permeabilidad de la vía aérea.
2. Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, 3. Estabilización hemodinámica y respiratoria.
según corresponda. 4. Depleción de volumen intravascular, corregir con solución salina.
3. Realizar movimientos de amplitud y masajes en el lado 5. Hiperglicemia en pacientes con evento vascular cerebral hasta
afectado. alcanzar un rango de 180 mg/dL.
4. Consultar con el terapeuta ocupacional y el 6. Monitorización de glucosa capilar.
fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la 7. Tratamiento hipertensivo después de la trombolisis hasta lograr
recuperación de las partes corporales anuladas y su una T/A menor de 180/105 (amlodipino, prazosina, telmisartán).
función. 8. Mantener PAM entre 70-105.
5. Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para
apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los
cuidados, según corresponda.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
AUMENTAR A: 15
PDR:+ 8
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INTERVENCIONES DEL NIC: Alimentación enteral por sonda GPC. Evaluación y manejo nutricional en el anciano hospitalizado.
CAMPO: 1. Fisiológico: básico IMSS-553-12
CLASE: D. Apoyo nutricional
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 1. Los parámetros clínicos que han guardado mayor relación en el
4-8 horas, según corresponda. paciente hospitalizado para detectar déficit de fluidos son:
2. Vigilar el estado de líquidos y electrólitos. hipotensión ortostatica, turgencia de la piel, sequedad de boca e
3. Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la IMC.
alimentación. 2. En las personas adulto mayores con el riesgo de desarrollar UPP o
4. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes ulceras ya establecidas los objetivos nutricionales son de un aporte
de colocar al paciente con la cabeza en posición declive. de 30 kcal/kg/día.
5. Desechar los recipientes de alimentación enteral y los 3. Se sugiere la adición de micro nutrimentos en una ingesta de 1400
equipos de administración cada 24 horas. Kcal (complejo B, ácido fólico).
6. Observar si hay signos de edema o deshidratación. 4. Valorar residuo gástrico.
7. Vigilar control de líquidos.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PDR:+ 5
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
MANTENER A: 9
AUMENTAR A: 15
PDR:+ 6
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INTERVENCIONES DEL NIC: cuidados de las heridas GPC. Evaluación y manejo nutricional en el anciano hospitalizado.
CAMPO: 2. Fisiológico: complejo IMSS-553-12
CLASE: L. Control de la piel/ heridas
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo 1. Infundir 30 ml de agua a través de la sonda posterior a la
drenaje, color, tamaño y olor. administración de la nutrición enteral y de los medicamentos que
2. Lavado de manos antes y después de la limpieza de la se utilizan por sonda, para evitar su obstrucción.
herida. 2. Elevar la cabecera entre 30-45 grados, durante la toma de
3. Uso de guantes para la limpieza de la herida. alimentación, hasta una hora después de haber finalizado.
4. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no 3. Evaluar intolerancia a la vía enteral cuando hay residuo gástrico
tóxico, según corresponda. mayor a 200-250 ml. Si en la segunda toma el residuo gástrico es
5. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio mayor a 200-250 ml, evaluar el uso de agente procinético. (Evitar
producido en la herida. uso de metoclopramida en el anciano).
6. Enseñar a los familiares los procedimientos de cuidado 4. Se recomienda dar por separado los medicamentos y la
de la herida. alimentación enteral.
7. Determinar y monitorizar los signos y síntomas de 5. De ser posible utilizar medicamentos líquidos.
infección. 6. Si la sonda se encuentra ocluida: Infundir de 30-60 ml de agua
8. Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la tibia. Si continúa ocluida utilizar soluciones con enzimas
herida. pancreáticas, por ejemplo, lipasa con bicarbonato de sodio.
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EJECUCIÓN
Después de haber realizado los planes de cuidado se procede a la ejecución de
estos.
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EVALUACIÓN
Se pudieron realizar la gran mayoría de las intervenciones planeadas
ejecutándose de acuerdo a los requerimientos y necesidades del paciente, así
como brindarle atención de calidad, logrando buenos resultados, egresando a
domicilio el día 25 de mayo del presente año con las recomendaciones para su
cuidado en casa.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Heather Herdman, T. (2018). Kamitsuru S. NANDA International. Diagnósticos
enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Undécima edición.
2. Moorhead, S., Swanson, E., Jphnson, M., & Maas, M. L. (Eds.). (2018).
Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud.
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3. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C. M.,
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Heredero, Á. F., ... & Ducajú, G. M. (2015). Recomendaciones de la guía para el
diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Clin Invest Arterioscl,
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