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    Test Dasut

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    Nadia Gise
    Este documento es una orden de práctica para Lucila Galli Rojas de 41 años de edad. La orden indica 4 sesiones de psicoterapia individual con el Colegio de Psicólogos de la provincia de Buenos Aires. La orden es válida por 60 días desde su fecha de emisión del 9 de marzo de 2022.

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    Test dasut

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    Fecha Emisión: 09/03/2022
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    Cod: 90 Delegación: D.A.S.U.Te.N Central B 30713614

    Nº Credencial: 01-85744/00 Apellido y Nombre: GALLI ROJAS, LUCILA Edad: 41

    Tipo y Nº DNI: DU-28079037 Tipo Af.: Titular Plan.: GENERAL Sexo: F

    Lugar de Realización Tipo de Practica


    Prestador o Medico Solicitante: -
    Domicilio Urgente
    Consultorio Programada
    Prestador o Profesional Actuante: 530-Colegio de Psicologos de la pcia. de Buenos Aires
    NOTA: CONSTE/ que presto mi formal
    Diagnostico o motivo de la Practica: consentimiento y además solicito
    especialmente que se informe a la
    PRACTICA INDICADA Cant. Precio Unitario Precio Total Auditoria Médica de la D.A.S.U.Te.N. la
    orientación diagnóstica de mis
    1) PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES 4 patologías, relevando al profesional
    interviniente de toda responsabilidad al
    2) respecto. De acuerdo a Convenio
    vigente no debo abonar plus o
    Adicional.
    3)
    DNI:

    4)

    5)
    Firma y Aclaración del Beneficiario en
    Conformidad

    Orden Valida por 60 días desde su


    fecha de Prescripción.
    Sandra Acevedo
    Jefa Departamento de
    Prestaciones
    D.A.S.U.Te.N
    Sello Autorizante Firma Autorizante
    D.A.S.U.Te.N D.A.S.U.Te.N Firma y Sello del Prestador Interviniente

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