FORMATO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERSONA JURÍDICA

NIT: 860525148-5
Fecha de diligenciamiento: 03-05-2024

 1. DATOS BÁSICOS

Razón social Tipo documento Número documento

Clinica De Ortopedia Y Fracturas Traumedical Sas NIT 814006170 - 4

Naturaleza País de cons tución Fecha de cons tución Dirección

Privada 2003-08-19 Cra 37 No 18 - 79 Barrio Palermo

País de ubicación Departamento ubicación Ciudad ubicación

COLOMBIA NARIÑO PASTO

Celular contacto Correo electrónico contacto

3188136012 [email protected]

 2. REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO

Nombre completo Tipo documento Número documento Fecha de expedición documento

Gerardo Andres Ortiz Rivera Cédula de ciudadanía 94061811 2001-02-23

País nacimiento Departamento Ciudad

COLOMBIA NARIÑO PASTO

Teléfono Correo electrónico Cargo

3006143200 [email protected] Gerente General

¿Tiene parentesco con una Persona Expuesta

¿Es una Persona Expuesta Polí camente (PEP)? Sí X No Sí X No
Polí camente(PEP)?

 3. CLASIFICACIÓN EMPRESA

Clasificación empresa Código CIIU - Ac vidad económica

SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA 8610 - ACTIVIDADES DE HOSPITALES Y CLINICAS, CON INTERNACION

 4. INFORMACIÓN FINANCIERA

Total ingresos operacionales mensuales Total ingresos no operacionales mensuales Concepto otros ingresos
$3.063.332.870 $4.785.264 Descuentos Comerciales

Total egresos mensuales Ac vos Pasivos Fecha corte información financiera

$2.848.565.696 $32.537.326.056 $21.202.604.464 2023-12-31

¿Obligado a declarar renta en el úl mo periodo gravable?

SÍ

DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 29 DEL DECRETO 836 DEL 26 DE MARZO DE 1991, QUE REGULA LO CORRESPONDIENTE AL CERTIFICADO DE INGRESOS PARA PERSONAS INDEPENDIENTES NO OBLIGADOS A DECLARAR
Y QUE NO REQUIEREN PRESENTACIÓN ANTE LA ADMINISTRACIÓN DE IMPUESTOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO MANIFIESTO QUE NO ESTOY OBLIGADO(A) A PRESENTAR DECLARACIÓN DE IMPUESTO SOBRE LA
RENTA Y COMPLEMENTARIOS POR EL ÚLTIMO AÑO GRAVABLE, DE ACUERDO CON LO PREVISTO EN LOS ARTÍCULOS 592 A 594-3 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO, EN ATENCIÓN A QUE NO SOY RESPONSABLE DEL IMPUESTO A
LAS VENTAS (IVA), Y NO OBTUVE INGRESOS TOTALES IGUALES O SUPERIORES A CINCUENTA Y TRES MILLONES DOSCIENTOS SEIS MIL PESOS M/CTE. (53.206.000) Y EN MI CONDICIÓN DE CONTRIBUYENTE DE MENORES
INGRESOS, MANIFIESTO QUE NO POSEÍA UN PATRIMONIO BRUTO EN EL ÚLTIMO DÍA DEL AÑO 2022 SUPERIOR A CIENTO SETENTA Y UN MILLONES DIECIOCHO MIL PESOS M/CTE ($171.018.000).

LO ANTERIOR COMO QUIERA QUE MIS INGRESOS, EGRESOS, ACTIVOS Y PASIVOS PARA EL AÑO 2022 FUERON LOS YA REPORTADOS.

Acepto

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 FORMATO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERSONA JURÍDICA
NIT: 860525148-5

$ 5. DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

Yo, Gerardo Andres Ortiz Rivera iden ficado con número de documento 94061811 obrando en representación de
Nombre completo Número documento

Clinica De Ortopedia Y Fracturas Traumedical Sas declaro expresamente que los bienes o recursos que administro provienen de las siguientes fuentes
Razón social

Impuesto Aportes de presupuesto público Venta de ac vos Crédito X Ac vidad industrial y/o comercial

¿Cúal? (Conteste en caso de haber marcado la opción “Otros”)

X Objeto social Otros

 6. COMPOSICIÓN ACCIONARIA (VER ANEXOS DE ACCIONISTAS/ASOCIADOS)

¿Tiene socio o accionistas con una par cipación directa o indirecta igual o superior al 5%?
SÍ

Si la respuestas es afirma va, relacione a con nuación la información de cada socio o accionista con par cipación directa o indirecta igual o superior al 5%

CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERAZ Y COMPLETA, Y QUE NO EXISTEN SOCIOS O ACCIONISTAS (PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS) CON PARTICIPACIÓN DIRECTA O INDIRECTA IGUAL O SUPERIOR AL 5%
Y/O CONTROLANTES DIFERENTES A LOS RELACIONADOS EN ESTE FORMULARIO O CERTIFICACIÓN ADJUNTA.

 7. MIEMBROS DE JUNTA (VER ANEXO DE MIEMBROS DE JUNTA)

¿Cuenta con junta direc va o concejo direc vos?

NO

Si la respuestas es afirma va, relacione a con nuación la información de cada miembro

 8. INFORMACIÓN DE CONSORCIO / UNIÓN TEMPORAL (VER ANEXO COMPOSICIÓN DE CONSORCIO/UNIÓN TEMPORAL) (SI APLICA)

 9. RELACIÓN CON LA FIDUCIARIA X Contra sta derivado Proveedor Comprador ac vo fijo Otro vinculado

¿Cuál? (Conteste si marcó “Otro vinculado”) Tipo cliente Relacionada con Número iden ficación
Indirecto

Especi quela el propósito de la relación que tendrá con la fiduciaria:

Prestador de salud fomag

 10. AUTORIZACIÓN CONSULTA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

FIDUPREVISORA S.A., EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY 1581 DE 2012, SUS DECRETOS REGLAMENTARIOS Y SU POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS, ADOPTADO POR LA FIDUCIARIA Y PUBLICADO EN SU PÁGINA WEB, POR
LOS CUALES SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES DEL HÁBEAS DATA Y SE REGULA EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN BASES DE DATOS, ES RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE SUS DATOS
PERSONALES. USTED COMO TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA A LA QUE REPRESENTA, TIENE DERECHO A CONOCER, ACTUALIZAR Y RECTIFICAR SUS DATOS PERSONALES Y, SÓLO EN LOS CASOS
EN QUE SEA PROCEDENTE, A SUPRIMIRLOS O REVOCAR LA AUTORIZACIÓN OTORGADA PARA SU TRATAMIENTO, ENVIANDO SU SOLICITUD AL CORREO ELECTRÓNICO PROTECCIONDEDATOS@FIDUDUPREVI- SORA.COM.CO.
POR LO ANTERIOR, AUTORIZO DE MANERA VOLUNTARIA, PREVIA, EXPLÍCITA, INFORMADA E INEQUÍVOCA A FIDUPREVISORA PARA QUE LOS DATOS OBTENIDOS SEAN UTILIZADOS PARA LAS SIGUIENTES FINALIDADES: (I)
CONSULTEN, SOLICITEN O VERIFIQUEN INFORMACIÓN SOBRE LOS DATOS DE UBICACIÓN O CONTACTO, ACTIVOS, BIENES O DERECHOS EN ENTIDADES PÚBLICAS O PRIVADAS, O QUE CONOZCAN PERSONAS NATURALES O
JURÍDICAS, O SE ENCUENTREN EN BUSCADORES PÚBLICOS, REDES SOCIALES O PUBLICACIONES FÍSICAS O ELECTRÓNICAS, BIEN FUERE EN COLOMBIA O EN EL EXTERIOR. (II) CONSULTAR, ALMACENAR, ADMINISTRAR,
TRANSFERIR, REPORTAR, PROCESAR Y DIVULGAR ANTE LAS CENTRALES DE INFORMACIÓN O BASES DE DATOS, LA INFORMACIÓN FINANCIERA, CREDITICIA, COMERCIAL Y DE SERVICIOS DE LA PERSONA JURÍDICA A LA QUE
REPRESENTO, CON LA FINALIDAD DE SERVIR COMO ELEMENTO DE ANÁLISIS PARA ESTABLECER Y MANTENER UNA RELACIÓN CONTRACTUAL, CUALQUIERA QUE SEA SU NATURALEZA. (III) ME CONTACTEN A TRAVÉS DE
CUALQUIER MEDIO (FÍSICO O DIGITAL), PARA EL ENVÍO DE MENSAJES, EXTRACTOS E INFORMES. (IV) ACCEDAN, RECOLECTEN, PROCESEN, ACTUALICEN, CONSERVEN Y ELIMINEN MI INFORMACIÓN Y DE LA PERSONA
JURÍDICA A LA QUE REPRESENTO, INCLUSO AÚN DOCUMENTACIÓN, CUANDO NO SE HAYA PERFECCIONADO UNA RELACIÓN CONTRACTUAL O DESPUÉS DE FINALIZA- DA LA MISMA. (V) COMPILEN Y REMITAN A LAS
AUTORIDADES COMPETENTES, INCLUYENDO LAS FISCALES Y LOS REGULADORES FINANCIEROS, NACIONALES O EXTRANJEROS, LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA TITULARIDAD DE LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS
CONTRATADOS O QUE LLEGARE A CONTRATAR EN REPRESENTACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA, DATOS DE CONTACTO, MOVIMIENTOS Y SALDOS, Y TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE REPOSARE EN LA ENTIDAD QUE SEA
SOLICITADA POR NORMAS NACIONALES O EXTRANJERAS. (VI) COMPARTAN, TRANSMITAN, TRANSFIERAN Y DIVULGUEN MI INFORMACIÓN O DE LA PERSONA JURÍDICA A LA QUE REPRESENTO, INCLUSO AÚN
DOCUMENTACIÓN, CON LAS SIGUIENTES PERSONAS: (A) QUIENES OFREZCAN, PRESTEN O SUMINISTREN BIENES Y SERVICIOS A FIDUPREVISORA PARA LA ADECUADA PRESTACIÓN DE SUS PRODUCTOS O SERVICIOS; (B)
TERCEROS CONTRATADOS POR FIDUPREVISORA PARA LA COBRANZA JUDICIAL Y EXTRAJUDICIAL, ASÍ COMO PARA MI LOCALIZACIÓN E INVESTIGACIÓN DE BIENES Y DERECHOS (C) A QUIENES SON CONTRATADOS PARA LA
REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN FINANCIERA; SIEMPRE Y CUANDO GUARDE CONEXIÓN CON LA RELACIÓN CONTRACTUAL, ESQUEMA FIDUCIARIO Y/O SERVICIOS CELEBRADOS Y/O ACORDADOS ENTRE EL
CLIENTE Y LA FIDUCIARIA. (VII) OFREZCAN A LA PERSONA JURÍDICA A LA QUE REPRESENTO Y PRESTEN SUS PRODUCTOS O SERVICIOS A TRAVÉS DE CUALQUIER MEDIO O CANAL. (VIII) EFECTÚEN ANÁLISIS E
INVESTIGACIONES COMERCIALES, ESTADÍSTICAS, DE RIESGOS, DE MERCADO, INTERBANCARIA Y FINANCIERA INCLUYENDO CONTACTARME PARA ESTOS FINES. (IX) COMPARAR O CIRCULARIZAR INFORMACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN CON FILIALES COMO SUBSIDIARIAS Y CASA MATRIZ PARA ESTABLECER UNA RELACIÓN CONTRACTUAL. (IX) ME SUMINISTREN INFORMA- CIÓN COMERCIAL, LEGAL, DE PRODUCTOS, DE SEGURIDAD, DE
SERVICIO O DE CUALQUIER OTRA ÍNDOLE. (X) CONSULTEN MULTAS Y SANCIONES A MI CARGO ANTE LAS DIFERENTES AUTORIDADES ADMINISTRATIVAS Y JUDICIALES. (XI) ATENDER, GESTIONAR Y RESOLVER LAS
PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS Y CONSULTAS. (XII) EN GENERAL, PARA LA GESTIÓN Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS FIDUCIARIOS PRESTADOS Y TODAS LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LOS MISMOS, YA SEA
DIRECTAMENTE O A TRAVÉS DE TERCEROS A NIVEL NACIONAL O INTERNACIONAL, EN SERVIDORES PROPIOS O UBICADOS EN LA NUBE. LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y EL AVISO DE PRIVACIDAD
LOS PUEDE CONSULTAR EN LA PÁGINA WEB DE LA ENTIDAD HTTPS://WWW.FIDUPREVISORA.COM.CO/ (XIII) CUANDO EL CLIENTE SE ENCUENTRE ILOCALIZABLE, FIDUPREVISORA PODRÁ BUSCAR SU INFORMACIÓN EN LOS
PORTALES QUE CUENTEN CON BANCOS DE DATOS OFICIALES.

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 FORMATO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN PERSONA JURÍDICA
NIT: 860525148-5

DECLARO CONOCER Y ACEPTAR DE MANERA EXPRESA, EL CONTENIDO DE LA PRESENTE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN Y EL CONTENIDO DE LA POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES DE FIDUPREVISORA S.A. DE
IGUAL FORMA DECLARO CONTAR CON LA AUTORIZACIÓN PARA SUMINISTRAR LA INFORMACIÓN DE LOS TITULARES DE INFORMACIÓN REFERIDOS O EN EL PRESENTE FORMULARIO PARA LAS FINALIDADES DESCRITAS

Acepto
SÍ

 11. PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO

FIDUPREVISORA S.A., IMPLEMENTÓ MEDIDAS TENDIENTES A PREVENIR QUE SUS OPERACIONES PUEDAN SER UTILIZADAS COMO INSTRUMENTO PARA EL APROVECHAMIENTO, MANEJO O INVERSIÓN DE CUALQUIER BIEN O
ACTIVO PROVENIENTE DE ACTIVIDADES ILÍCITAS O PARA DAR APARIENCIA DE LEGALIDAD A DICHOS. EN TAL SENTIDO, INDIQUE A CONTINUACIÓN SI DECLARA CONOCER Y ACEPTAR QUE FIDUPREVISORA SA PODRÁ DAR POR
TERMINADO DE MANERA UNILATERAL LA RELACIÓN COMERCIAL EXISTENTE, SIN QUE HAYA LUGAR AL PAGO DE INDEMNIZACIÓN ALGUNA CUANDO SE PRESENTE CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

I) PRESENTAR CONDENA EN FIRME POR PARTE DE LAS AUTORIDADES COMPETENCIAS POR EL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS, O LOS DELITOS FUENTE DE ÉSTE RELACIONADOS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O EL
DELITO DE FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO O ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS RELACIONADOS CON ACTIVIDADES TERRORISTAS O PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA O PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE
DESTRUCCIÓN MASIVA.
II) SER INCLUIDO EN LISTAS INTERNACIONALES VINCULANTES PARA COLOMBIA Y OFAC.
III) INCUMPLIR CON LOS REQUISITOS APLICABLES A LA VERIFICACIÓN DE SU IDENTIDAD, LA IDENTIFICACIÓN DE SU BENEFICIARIO FINAL, OBTENER INFORMACIÓN SOBRE EL PROPÓSITO Y EL CARÁCTER QUE SE PRETENDE
DAR A LA RELACIÓN COMERCIAL, O SE NIEGUE A ENTREGAR LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SU ADECUADO CONOCIMIENTO Y/O LA DEBIDA DILIGENCIA CONTINUA DE LA RELACIÓN PARA ASEGURAR QUE LAS
TRANSACCIONES QUE SE REALICEN SEAN CONSISTENTES CON EL CONOCIMIENTO QUE TIENE LA FIDUCIARIA.

DECLARO CONOCER Y ACEPTAR DE MANERA EXPRESA LA POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO.

Acepto
SÍ

 12. CONSTANCIA DE APROBACIÓN Y FIRMA DEL FORMULARIO

Declaro que diligencié la información contenida en los numerales 1 al 11 del presente formulario

Firma

Cédula de ciudadanía 94061811

Tipo documento: Número documento:

 13- FIN DEL FORMULARIO

DEFENSORÍAS DEL CONSUMIDOR FINANCIERO: DR. JOSÉ FEDERICO USTÁRIZ GONZÁLEZ. DIRECCIÓN: CARRERA 11 A # 96-51, OFICINA 203, EDIFICIO OFICITY DE LA CIUDAD DE BOGOTÁ D.C. PBX: (601) 6108161 / (601)
6108164. FAX: EXTENSIÓN 500. CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]. HORARIO DE ATENCIÓN: DE 8:00 A.M. A 6:00 P.M. DE LUNES A VIERNES EN JORNADA CONTINUA.
FUNCIONES DEL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR: DAR TRÁMITE A LAS QUEJAS CONTRA LAS ENTIDADES VIGILADAS EN FORMA OBJETIVA Y GRATUITA. SER VOCERO DE LOS CONSUMIDORES FINANCIEROS ANTE LA
INSTITUCIÓN. USTED PUEDE FORMULAR SUS QUEJAS CONTRA LA ENTIDAD CON DESTINO AL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR EN CUALQUIER AGENCIA, SUCURSAL, OFICICNA DE CORRESPONSALÍA U OFICINA DE ATENCIÓN
AL PÚBLICO DE LA ENTIDAD. ASÍ MISMO, TIENE LA POSIBILIDAD DE DIRIGIRSE AL DEFENSOR CON EL ÁNIMO DE QUE ESTE FORMULE RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS EN AQUELLOS ASPECTOS QUE PUEDEN FAVORECER
LAS BUENAS RELACIONES ENTRE FIDUPREVISORA S.A. Y SUS CONSUMIDORES, PARA LA PRESENTACIÓN DE QUEJAS ANTE EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR NO SE EXIGE NINGUNA FORMALIDAD, SE SUGIERE QUE LA MISMA
CONTENGA COMO MÍNIMO LOS SIGUIENTES DATOS DEL RECLAMANTE: 1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS 2. IDENTIFICACIÓN 3. DOMICILIO (DIRECCIÓN Y CIUDAD) 4. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Y/O DERECHOS
QUE CONSIDERE QUE LE HAN SIDO VULNERADOS; DE IGUAL FORMA, PUEDE HACER USO DEL APP “DEFENSORÍA DEL CONSUMIDOR FINANCIERO” DISPONIBLE PARA SU DESCARGA DESDE CUALQUIER SMARTPHONE, POR
PLAY STORE O APP STORE.

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 ANEXO DE ACCIONISTAS/ASOCIADOS (REGISTROS PERSONA JURÍDICA)
NIT: 860525148-5
Fecha de diligenciamiento: 03-05-2024

Razón social Tipo documento Número documento

Clinica De Ortopedia Y Fracturas Traumedical Sas NIT 814006170 - 4

Socio / accionista persona jurídica

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Bbc Holding Sas NIT 901139486 - 2 Directo 46.0%

Beneficiario final de la persona jurídica No

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X aplica
(seleccione todas las que apliquen)

¿Tiene control sobre la persona jurídica? Beneficiario final de la persona jurídica por tularidad País de constución
SÍ COLOMBIA

País ubicación Departamento ubicación Ciudad ubicación

COLOMBIA NARIÑO PASTO

Dirección ubicación Correo electrónico

Cra 31A No 15 - 36 Barrio San Ignacio [email protected]

Socio / accionista persona jurídica

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Bioservice De Colombia Sas NIT 901395677 - 9 Directo 6.0%

Beneficiario final de la persona jurídica No

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X aplica
(seleccione todas las que apliquen)

¿Tiene control sobre la persona jurídica? Beneficiario final de la persona jurídica por tularidad País de constución
NO COLOMBIA

País ubicación Departamento ubicación Ciudad ubicación

COLOMBIA NARIÑO PASTO

Dirección ubicación Correo electrónico

Terrazas De Briceño Casa 42 [email protected]
 ANEXO DE ACCIONISTAS/ASOCIADOS
NIT: 860525148-5
(REGISTROS PERSONA NATURAL)
Fecha de diligenciamiento: 03-05-2024

Razón social Tipo documento Número documento

Clinica De Ortopedia Y Fracturas Traumedical Sas NIT 814006170 - 4

Socio / accionista persona natural

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Pablo Cordoba Izquierdo Cédula de ciudadanía 87061728 Directo 5.0%

Beneficiario final de la persona jurídica

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X No aplica
(seleccione todas las que apliquen)

Beneficiario final de la persona jurídica por titularidad

Fecha expedición País nacimiento País expedición Fecha nacimiento

2014-02-01 COLOMBIA COLOMBIA 1980-04-01

Dirección residencia País residencia Departamento residencia Ciudad residencia

palermo COLOMBIA NARIÑO PASTO

Correo electrónico Fecha desde la cual tiene la calidad de

beneficiario final o existe la condición
[email protected] 2023-05-01

¿Es una Persona Expuesta ¿Tiene parentesco con una Persona

Políticamente expuesta?
Sí X No
Expuesta Políticamente (PEP)
Sí X No

Socio / accionista persona natural

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Luis Carlos Lopez Ortega Cédula de ciudadanía 12966990 Directo 10.0%

Beneficiario final de la persona jurídica

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X No aplica
(seleccione todas las que apliquen)

Beneficiario final de la persona jurídica por titularidad

Fecha expedición País nacimiento País expedición Fecha nacimiento

1997-07-01 COLOMBIA COLOMBIA 1957-07-14

Dirección residencia País residencia Departamento residencia Ciudad residencia

Km 2 Via al Norte Chachatoy COLOMBIA NARIÑO PASTO

Correo electrónico Fecha desde la cual tiene la calidad de

beneficiario final o existe la condición
[email protected] 2003-08-19

¿Es una Persona Expuesta ¿Tiene parentesco con una Persona

Políticamente expuesta?
Sí X No
Expuesta Políticamente (PEP)
Sí X No
Socio / accionista persona natural

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Francisco Alberto Jurado Diaz Cédula de ciudadanía 12985045 Directo 8.0%

Beneficiario final de la persona jurídica

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X No aplica
(seleccione todas las que apliquen)

Beneficiario final de la persona jurídica por titularidad

Fecha expedición País nacimiento País expedición Fecha nacimiento

1983-09-30 COLOMBIA COLOMBIA 1965-03-21

Dirección residencia País residencia Departamento residencia Ciudad residencia

Cra 43 No 16A 19 La Colina COLOMBIA NARIÑO NARIÑO

Correo electrónico Fecha desde la cual tiene la calidad de

beneficiario final o existe la condición
[email protected] 2006-11-07

¿Es una Persona Expuesta ¿Tiene parentesco con una Persona

Políticamente expuesta?
Sí X No
Expuesta Políticamente (PEP)
Sí X No

Socio / accionista persona natural

Razón social Tipo documento Número documento Tipo accionista Parcipación

Gonzalo Ricardo Guzman Mora Cédula de ciudadanía 19255565 Directo 7.0%

Beneficiario final de la persona jurídica

por beneficios : Archivo Rendimientos Utilidades X No aplica
(seleccione todas las que apliquen)

Beneficiario final de la persona jurídica por titularidad

Fecha expedición País nacimiento País expedición Fecha nacimiento

1976-01-17 COLOMBIA COLOMBIA 1954-09-02

Dirección residencia País residencia Departamento residencia Ciudad residencia

Edificio Campos de Castilla COLOMBIA NARIÑO PASTO

Correo electrónico Fecha desde la cual tiene la calidad de

beneficiario final o existe la condición
[email protected] 2006-11-07

¿Es una Persona Expuesta ¿Tiene parentesco con una Persona

Políticamente expuesta?
Sí X No
Expuesta Políticamente (PEP)
Sí X No