Traumatismo de Abdomen

Traumatismos del abdomen 6
Dr. Marcelo E. Ballesteros

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Médico Cirujano de la Unidad de Trauma del Hospital Interzonal Gene-
ral de Agudos Prof. Dr. Luis Güemes, Haedo, Pcia. de Buenos Aires.
Docente de Cirugía de la Facultad de Medicina (UBA).
Dr. Sergio E. Alejandre

Cirujano de la Unidad de Trauma del Hospital Prof. Dr. Luis Güemes,
Haedo. Coordinador de la Comisión Central de Trauma de la Asociación
Argentina de Cirugía.

Prof. Adela Ferrante
Diseño didáctico
Introducción
Este tema es de gran importancia porque el traumatismo de abdo-
men requiere internación en un 90% de los casos y además una gran
parte de ellos serán sometidos a una laparascopia exploradora.
Asimismo, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa

de muerte postraumática más frecuente.

Objetivos
Pretendemos que a partir de la lectura de la presente unidad, us-
ted pueda:
✎ Analizar la fisiopatología, anatomía y semiología gene-
ral de este tipo de traumatismos.
Doctor ✎ Derlin Marcio

Comprender los diagnósticos específicos Juarez
y los procedi-
mientos en los diferentes tipos de traumatismos.
Mu
✎ Analizar casos clínicos y sus respectivos diagnósticos y
tratamientos.
156 PROACI / Problemas de diagnóstico y tratamiento
A continuación veremos la fisiopatología de los traumatismos ce-

rrados y abiertos.
Fisiopatología
Doctor Derlin
Traumatismos cerrados: en Marcio
general responden a Juarez
la acción de
mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen
Mu
contusiones internas y desgarros, o a lesiones por hiperpresión ya
sean por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva. Las vísceras
sólidas son las más vulnerables al absorber la mayor cantidad de ener-
gía debida a este tipo de fuerzas, por lo que el hígado, bazo y riñón, en
este orden, resultan los órganos más frecuentemente comprometidos.
Otra modalidad de producción puede ser el estallido de vísceras hue-
cas por mecanismo de asa cerrada al ser sometidas a una presión ex-
terna, por ejemplo, el efecto de un cinturón de seguridad en una desa-
celeración brusca comprimiendo el duodeno contra la columna.
Traumatismos abiertos: En esta modalidad la posibilidad de le-

sión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa
dentro de la cavidad abdominal, ya que al penetrar un cuerpo extraño,
las vísceras más grandes serán las más frecuentemente lesionadas. El
intestino delgado, hígado, estómago y colon son en orden decreciente
los más afectados. En el caso de las heridas por arma de fuego, si com-
prometen vísceras huecas, al daño perforativo debe sumarse el efecto
de contusión provocado por la energía cinética dispersada por el pro-
yectil (cono de Mach), cuya magnitud será directamente proporcional
a la velocidad de aquél; este es un dato de fundamental importancia al
encarar la reparación quirúrgica, por la posible futura necrosis de la
zona aledaña a la perforación. Si el compromiso es de vísceras maci-
zas, debe sumársele el efecto de cavitación, fenómeno que sigue inme-
diatamente detrás al cuerpo del proyectil en su trayecto y que magni-
fica la proporción del daño perforativo y contusivo descritos.
En el manejo inicial del politraumatizado la evaluación del abdomen no

intenta realizar el diagnóstico de cuál es el órgano lesionado, sino de-
terminar si existe o no la necesidad de una laparotomía inmediata.
H.Cl.
Anatomía
Actualmente, esquematizamos la división del abdomen (y de la
pelvis) en dos compartimientos: cavidad peritoneal y espacio retro-
peritoneal. El compartimiento intraperitoneal se subdivide en una
región superior o toracoabdominal y una inferior. La superior com-
prende el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Su
importancia radica en que durante la espiración, cuando el diafrag-
ma asciende, los órganos nombrados pueden resultar afectados en
los traumatismos del tórax, ya que se sitúan por detrás de las últi-
mas costillas.
Se debe recordar que durante una espiración profunda el ascenso dia-

fragmático puede alcanzar la mamila por delante y el vértice de la es-
cápula por detrás, lo que implica que un traumatismo a dicho nivel, so-
bre todo del tipo penetrante, puede comprometer cualquiera de los
órganos mencionados. Las fracturas costales bajas deben obligar a des-
cartar lesiones viscerales abdominales. La región intraperitoneal baja
contiene el intestino delgado y la porción intraabdominal del colon, la
vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el útero y los anexos. El espacio
retroperitoneal contiene parte del duodeno, caras posteriores del co-
lon ascendente y descendente, y el recto; los riñones, los uréteres, los
grandes vasos como la arteria aorta y la vena cava inferior.

La característica de esta región es la dificultad para acceder al diagnós-
tico de lesión de estos órganos.
Semiología general
Existen casos en que la presencia de signos inequívocos y claros
Doctor Derlin
de compromiso abdominal graveMarcio
indica, sin demora niJuarez
método diag- Mu
nóstico previo, una cirugía de urgencia. Un ejemplo de ello es:
Un paciente que se presenta en shock hipovolémico con un claro
trauma en la región, como un disparo de arma de fuego, herida de
arma blanca o signos parietales de agresión localizada y signos de
irritación peritoneal.
Otra circunstancia similar la constituye:

Un paciente con hipovolemia aguda, sin hemorragias externas,
con ausencia de hemotórax radiológico y sin fracturas de pelvis o
huesos largos; en este caso, la única cavidad capaz de poder alber-
gar una hemorragia tan significativa es el abdomen.
Pero afortunadamente la mayoría de las veces no se trata de casos tan

dramáticos y claros, debiendo el médico esmerar y profundizar su capa-
cidad diagnóstica. El abdomen, a diferencia del tórax, no cuenta con un
método tan categórico como la radiografía torácica, que resuelve prácti-
camente casi todas la decisiones en la urgencia. Por el contrario, muchas
veces sólo la combinación de una prolija anamnesis, los datos aportados
por los testigos del accidente, una evaluación minuciosa y repetida, y la
combinación de diversos factores, hacen inclinar al médico por uno u
otro método diagnóstico para poder decidir una conducta.
El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la forma más fre-
cuente de presentación de los pacientes. El dolor no siempre se debe
a lesiones propiamente abdominales, sino que puede ser referido por
compromiso de estructuras vecinas, como fracturas costales bajas,
pelvianas o de las vértebras lumbares; excoriaciones, contusiones o
hematomas parietales. Puede ser de tipo peritonítico en los casos de
lesión de vísceras huecas o hemorragias que tengan algún tiempo de
evolución. Las manifestaciones de hipovolemia varían desde una lige-
ra taquicardia o sensación de sed, hasta el shock hemorrágico de gra-
do IV con inconciencia y ausencia de pulsos y presión registrable.
En muchos otros casos no existe signo ni síntoma referido especí-
ficamente, ya que el paciente se encuentra inconsciente por un trau-
matismo cefalocraneano, o bien una falta de sensibilidad por una le-
sión medular más alta enmascara el diagnóstico, o debido a que la
cantidad de sangre intraperitoneal no es lo suficientemente abun-
dante como para provocar reacción peritoneal con dolor.
En estas circunstancias, el actuar del médico dentro de una sistemática

ordenada, con un alto índice de sospecha permanente y una revalua-
ción constante del paciente, permite detectar lesiones intraabdomina-
les severas que no se manifestarían hasta un peligroso período avanza-
do de complicaciones.

Anamnesis
Está destinada a recabar la mayor cantidad de datos referidos a las
circunstancias y el entorno del accidente, a fin de poder inferir las
posibilidades de daños y su magnitud.
• Si el paciente se encuentra consciente, es la persona más ade-
cuada para poder contestar las preguntas.
• De no estarlo, el personal que actuó en el lugar, policías, bomberos,
enfermeros o testigos, podrán brindar una muy valiosa información.
• En las contusiones interesa saber el tipo de accidente (tránsito,
caída de altura), papel desempeñado por la víctima (peatón,
posición en el vehículo), circunstancias que rodean al hecho
traumático (si hubo muertos en el accidente, si la víctima fue
despedida del vehículo, si usaba cinturón de seguridad, etc.).
H.Cl.
• En las heridas penetrantes es importante identificar el tipo de arma

(blanca o de fuego), cantidad de disparos, distancia del disparo, etc.
Examen físico
Comprende la inspección, la palpación, la percusión, la ausculta-
ción, el tacto rectal y el tacto vaginal.
Inspección
El paciente debe ser desvestido completamente, debiéndose identificar
y anotar todo tipo de excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios
penetrantes. Tomando las precauciones necesarias con la columna verte-
bral, se lo debe rotar para inspeccionar el dorso. La región perineal suele
ser olvidada con frecuencia. La región toracoabdominal merece una
atención especial por la posibilidad de compromiso de ambas cavidades.
Palpación
La presencia de dolor y defensa a la palpación es un dato de difícil
interpretación en el traumatismo del abdomen. En general el dolor
visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular sue-
le ser voluntaria o puede responder a lesiones de vecindad tales co-
mo fracturas costales bajas o pelvianas.

Los signos de irritación peritoneal son índices claros de lesiones visce-
rales o hemorragias.
Percusión
Más que por su significado semiológico clásico, la percusión es útil
como signo de reacción peritoneal sutil cuando resulta dolorosa su
realización. Por lo demás, zonas de matidez localizadas pueden co-
rresponder a hematomas.

La presencia de timpanismo hepático, por aire libre intraperitoneal,
suele ser un signo tardío y de aparición infrecuente.
Auscultación
El abdomen debe ser auscultado para determinar la presencia o
ausencia de ruidos hidroaéreos. La sangre en la cavidad o una peri-
tonitis por perforación de una víscera hueca producen íleo. Éste
puede ser también el resultado de lesiones extraabdominales, como
hematomas retroperitoneales o fracturas importantes.
Tacto rectal
Es de fundamental importancia ya que brinda una serie de datos
indispensables para la evaluación del traumatizado:
• La ausencia de tonismo rectal puede ser un signo indirecto de

lesión medular; su hallazgo modifica toda la valoración del exa-
men semiológico.
• También puede apreciarse una disrupción de las paredes recta-
les por incrustación de fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos
extraños.
• Pueden palparse fracturas óseas pelvianas y puede hallarse
sangre, lo cual indica una disrupción del tracto digestivo.
El cambio de posición de la próstata que ha sido reemplazada por un

hematoma es un signo indirecto de posible ruptura uretral.
Tacto vaginal
De significado similar al rectal, también pueden palparse fragmen-
Doctor
tos óseosDerlin
o una disrupción de lasMarcio
paredes vaginales; laJuarez
sangre indica lesión de los órganos genitales.
presencia de Mu
Intubaciones
Las intubaciones a las que haremos referencia son: sonda nasogás-
trica y sonda vesical.
Sonda nasogástrica
Doctor Derlin
Su colocación Marcio
tiene como objetivo Juarez
descomprimir el estómago a fin de Mu
posibilitar y facilitar el examen físico, y evitar la aspiración de un vómi-
to, sobre todo en pacientes que serán anestesiados o en pacientes in-
conscientes. Además, tiene interés para investigar en el contenido gás-
trico la presencia de alcohol, sustancias ingeridas o sangre. Si bien en la
mayoría de los casos la sangre hallada ha sido deglutida a causa de un
traumatismo orofacial concomitante, en alguna oportunidad puede ser
la única manifestación temprana de una lesión duodenal o del tracto di-
gestivo superior; sobre todo si se extrae luego de evacuar el estómago y
su aspecto es rojo rutilante, lo que indica una pérdida reciente.
La contraindicación formal para la colocación de la sonda nasogástrica

es la sospecha de traumatismo de la base del cráneo por la posible
fractura de la lámina cribiforme, que posibilitaría la introducción acci-
dental del catéter dentro de la cavidad endocraneana. Se debe sospe-
char esta eventualidad ante todo paciente que presente cualquier sig-
no que oriente hacia este tipo de traumatismo (rinorraquia o rinorragia,
otorragia u otorraquia, hemotímpano, neumoencéfalo, hemorragia sub-
conjuntival, etc.). Ante la sospecha de una fractura de la base del crá-
neo se debe introducir la sonda por vía orogástrica, si es posible bajo
visualización directa y guiándola en forma instrumental o manual para
asegurarse de que toma la inclinación correcta hacia la faringe inferior.
H.Cl.
Sonda vesical
La colocación del catéter urinario (sonda tipo Foley), tiene como
objetivos evacuar la vejiga y evaluar las características de la orina.
La presencia de hematuria es un indicador de posible lesión del ár-
bol urinario, aunque su ausencia no la descarta. También permite
medir la diuresis horaria. Este parámetro es de fundamental impor-
tancia ya que en esta etapa del manejo inicial, es el único dato obje-
tivo que permite inferir una perfusión visceral aceptable mediante
un filtrado glomerular conveniente. De esta manera, podemos esti-
mar si la reposición volémica que se está efectuando al traumatizado
es la correcta o resulta insuficiente. La contraindicación formal para
colocar una sonda tipo Foley es la sospecha de una lesión uretral.
Esta lesión, muy rara en las mujeres, es sumamente frecuente en el
hombre. Cerca del 10% de las fracturas traumáticas de la pelvis se
acompañan de la lesión de uretra posterior y el 70% de éstas son in-
completas en un primer momento.
Es obligatorio descartar el uso de la sonda cuando el examen físico

muestra sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perinea-
les, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, una prós-
tata alta y móvil o reemplazada por un hematoma en el tacto rectal, así
como la palpación de fragmentos óseos a través de las paredes del
recto con la misma maniobra.
Ante cualquiera de los signos mencionados, o la visualización de
una fractura ósea o diastasis pubiana en la radiografía de frente de
pelvis, debe realizarse una uretrografía retrógrada previa a todo in-
tento de cateterismo.
Para efectuar la uretrocistografía retrógrada debe colocarse una

sonda de Foley con el balón en la fosa navicular del meato urinario e
inflarlo con 1 ml de aire, para sellar el compartimiento uretral. Poste-
riormente se instilan 15 a 20 ml de material de contraste hidrosolu-
ble al 30%. Si no hubiera extravasación se instilan otros 15 a 20 ml
para visualizar la uretra posterior. Se coloca al paciente en posición
oblicua a 25 a 30º, si no hay contraindicaciones, para evaluar correc-
tamente esta porción uretral. Si la uretra está intacta, se instilan 50
ml de sustancia de contraste para descartar ruptura masiva de vejiga.
Si no hay extravasación, se agrega un adicional de 250 a 300 ml de
sustancia de contraste para distender totalmente la vejiga. Debe obte-
nerse una placa posevacuación de la sustancia de contraste (puede
revelar pequeñas cantidades fuera de la vejiga, como se observa en
los desgarros posteriores). Sólo con la constatación de una uretra
completa y sin fuga del material de contraste, se puede proceder a la
colocación de la sonda.
En caso de lesión o duda, es preferible recurrir a la punción supra-

púbica y esperar la consulta con un urólogo.
Procedimientos diagnósticos específicos

DoctorEn esteDerlin Marcio
punto, veremos los procedimientos Juarez
diagnósticos específi-
cos para dos tipos de traumatismos: abiertos o penetrantes y cerra-
Mu
dos o contusos.
Traumatismos abiertos o penetrantes

Pueden ser producidos por lesiones por arma blanca o heridas por
arma de fuego. Veamos cada una de ellas.
Doctor• LasDerlin Marcio
lesiones por arma blanca, Juarez
en general, son las que menos Mu
dificultades ofrecen para la toma de decisiones.
La acción del cirujano estará dirigida a certificar o descartar la presen-

cia de penetración peritoneal para decidir una laparotomía.

Este objetivo se logra explorando la herida con todas las normas
de asepsia, exploración que debe ser realizada, de ser necesario, me-
diante anestesia local, pudiéndose ampliar la lesión cutánea y mus-
cular a fin de ver directamente si están afectadas las capas profun-
das de las paredes del abdomen.
No se aconseja reemplazar la exploración quirúrgica descrita por la in-

troducción de estiletes, sondas, catéteres o líquidos de contraste. Es-
tas maniobras pueden provocar lesiones viscerales y contaminación in-
necesaria, o crear dudas que confunden y complican aún más la deci-
sión terapéutica.
• Las heridas por arma de fuego requieren casi siempre la reali-

zación del par radiográfico del abdomen, a fin de localizar en
el plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus
trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada. En las
heridas traspasantes, sin proyectil retenido, la línea imaginaria
que une ambos orificios, entrada y salida, es la que marcará la
posibilidad de compromiso peritoneal del trayecto.
H.Cl.
Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatis-

mos y su gravedad, debe indicarse la laparotomía exploradora inme-
diata. En la actualidad, sobre todo para lesiones por arma blanca, la
videolaparoscopia diagnóstica abre un nuevo capítulo en cuanto a la
posibilidad de descartar compromiso visceral en pacientes que, con
trayecto peritoneal comprobado, pueden no tener lesiones que re-
quieren reparación. De esta manera puede disminuirse el número de
laparotomías no terapéuticas en estos pacientes.
Ante cualquier herida penetrante en el tórax inferior, debe recor-

darse que según el momento respiratorio del impacto, por la eleva-
ción del diafragma, pueden estar comprometidas las vísceras abdo-
minales. En estos casos, se está obligado a recurrir a métodos de
diagnóstico complementarios que puedan descartar el compromiso
peritoneal y diafragmático.
Traumatismos cerrados o contusos
Sin duda son los que mayores dificultades ofrecen. Inicialmente no
se trata de hacer el diagnóstico de víscera lesionada sino de determi-
nar la presencia de algún elemento que nos indique la necesidad de
realizar una laparotomía. La mayoría de las veces ese elemento es la
presencia de sangre intraperitoneal, pero también puede ser aire ex-
travisceral o retroperitoneal, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera
que implique una disrupción del tracto gastrointestinal. La regla en
los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no
descarta un hemoperitoneo. Sólo el 20% de los casos tienen manifes-
taciones semiológicas en el primer examen físico. Por esto queda cla-
ro el valor de la revaluación permanente del abdomen. Es en estos
traumatismos donde casi siempre se debe recurrir a métodos comple-
mentarios para la toma de decisiones. Se debe tener en cuenta que la
utilización de uno u otro dependerá de múltiples factores tales como
la indicación, disponibilidad, urgencia, experiencia y costos.
En la mayoría de los casos, la utilización de uno solo alcanza para indi-

car o descartar la laparotomía, pero otras veces, para determinadas re-
giones existen indicaciones precisas de alguno en particular o la com-
binación de varios.
Veremos brevemente los siguientes métodos complementarios:

Doctor•• Lavado
Derlin Marcio Juarez Mu
peritoneal diagnóstico
Ecografía
• Punción abdominal
• Tomografía axial computarizada
• Radiografía simple del abdomen
• Urograma excretor
• Uretrocistografía retrógada
• Arteriografía
• Estudios contrastados gastrointestinales
• Videolaparoscopia diagnóstica
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Tiene un 98% de sensibilidad para detectar hemoperitoneo. Tanto
es así, que su mayor crítica está dirigida a la sobreindicación de la-
parotomías, debido a que muchas de ellas se realizan por lesiones
mínimas que no requieren tratamiento quirúrgico alguno.
El método consiste en:
1 • Lana Derlin
Doctor
introducción de un catéter por una pequeña incisión media-
Marcio
infraumbilical con anestésico Juarez
local, o mediante un trocar Mu
por punción, dentro de la cavidad peritoneal. (En caso de frac-
turas o hematomas pelvianos, o embarazo, el lugar de intro-
ducción del catéter debe ser supraumbilical.)
2 • Se realiza la aspiración del contenido si lo hubiere (sangre, bi-

lis, etc.), de lo contrario se instilan de 500 a 1.000 cm3, o 10
ml/kg en los niños, de solución fisiológica o Ringer lactato, de-
jándola por unos minutos.
3 • Sediante
procede a la recolección del líquido por efecto sifón, me-
el descenso del frasco por debajo del nivel del abdomen.
Criterios de positividad
1) La aspiración de más de 5 ml de sangre u otro líquido como

orina, bilis, o entérico.
Doctor2)paciente,
Derlin Marcio
una sonda vesical, Juarez
La salida del líquido por un tubo previamente colocado en el
como por ejemplo, que significaría Mu
un estallido intraperitoneal de la vejiga; o una sonda nasogás-
trica, que implicaría una ruptura diafragmática.
3) En caso de dudas sobre la positividad del estudio, se envía una

muestra del líquido recogido al laboratorio. Tienen valor positi-
vo el hallazgo de más de 100.000 glóbulos rojos o 500 glóbulos
blancos por cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos bi-
liares, bacterias, o cifras de amilasa superiores a 175 UI.
El LPD tiene un 2% de falsos negativos. Éstos son en general
traumatismos aislados de páncreas, duodeno, diafragma, intes-
tino delgado o vejiga. La explicación sería que, o no presentan
hemorragia intraperitoneal, como en los dos primeros casos, o
H.Cl.
ésta es mínima y no llega a ser detectada por el recuento glo-

bular, como puede suceder en los tres últimos.
El LPD es un método fácil de realizar, pero requiere un mínimo adies-

tramiento ya que como cualquier acto quirúrgico no carece de compi-
laciones. Tiene la gran ventaja de no necesitar infraestructura, se pue-

de implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere estabilidad
hemodinámica del paciente y es de un bajo costo.
Ecografía
Es un método diagnóstico de gran difusión actual. Tiene una alta
sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal. Es de rápida im-
plementación, no invasivo, de bajo costo y fácil repetición para el
seguimiento del paciente. No requiere traslado. Los pequeños equi-
pos portátiles permiten su utilización aun durante la etapa de resuci-
tación, e incluso en forma simultánea con otras maniobras. Si bien
puede realizar diagnóstico de lesión en algunos traumatismos de vís-
ceras sólidas, durante el manejo inicial del paciente sólo se le re-
quiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de líquido. Con
un mínimo entrenamiento, cualquier cirujano puede realizarla. De
hecho, se calcula en 40 horas de aprendizaje el tiempo necesario pa-
ra detectar líquido intraperitoneal.
Los espacios para investigar son:
Doctor•• elel espacio

de Morrison (hepático renal derecho)
lecho esplénico
• los espacios subfrénicos
• el fondo de saco de Douglas (rectovesical o rectovaginal)
• ambos parietocólicos
Estos son los puntos de declive en la posición de decúbito dorsal don-

de suele acumularse la sangre libre en cavidad. Si el operador posee ex-
periencia, también podrá informar acerca de las características del pa-
rénquima hepático, esplénico, renal, uréter y vejiga, ocupación del re-
troperitoneo o pelvis por hematomas, hemopericardio, hemotórax, etc.
La ecografía no proporciona datos sobre lesiones de vísceras huecas y

su utilidad para las lesiones pancreáticas y diafragmáticas es dudosa.
La ultrasonografía es una herramienta diagnóstica valiosa en la evalua-
ción del hemoperitoneo. La sensibilidad comunicada para la detección
de hemoperitoneo es de 88-90%, la especificidad de 100% y la exacti-
tud de 97%. Huang propuso un puntaje para la evaluación de líquido
libre, el cual lo consideramos de dudosa utilidad debido a que la can-
tidad de sangre interasa es de muy difícil evaluación por este método.
Actualmente consideramos la ecografía como primer método diagnósti-

co para efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen.
Fig. 1. Ecografía. Líquido en el espacio subfrénico izquierdo.

Fig. 2. Ecografía. Líquido en el espacio subfrénico derecho y en el fon-

do de saco pleural derecho.

Fig. 3. Ecografía. Líquido en el espacio subfrénico derecho y en el es-
pacio de Morrison.
H.Cl.
Punción abdominal
Es el más antiguo de todos los métodos usados. Tiene sólo un 60%
de sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo, lo que lo hace
inaceptable para descartar una lesión intraabdominal. Se efectúa
con aguja fina, únicamente en cuadrantes inferiores, sin atribuirle
valor alguno en caso de ser negativa. Actualmente no se la considera
dentro de los protocolos de manejo. En ciertas oportunidades se
puede usar en forma combinada con ecografía o tomografía compu-
tarizada para certificar o descartar una imagen dudosa obtenida por
otros métodos.
Tomografía axial computarizada (TAC)

Es un excelente método diagnóstico con una sensibilidad de más
del 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta espe-
cificidad de lesión. Tiene ventajas y desventajas.
• La gran ventaja es que permite la evaluación simultánea de va-
rias vísceras y puede identificar el sitio de lesión, sobre todo
en órganos sólidos. Además es el método de elección para ver
páncreas y retroperitoneo, y si se realiza con contraste intra-
venoso, brinda datos sobre funcionalidad renal y sobre el esta-
do del árbol vascular. Su interpretación es menos dependiente
del operador que la ecografía. Es de gran utilidad para realizar
tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vís-
ceras sólidas sin compromiso hemodinámico.
• El inconveniente es que requiere trasladar al paciente a otro lugar
fuera del “shock-room”, y el tiempo promedio de ejecución es de
30 a 50 minutos, por lo que sólo puede implementarse en pacien-
tes hemodinámicamente estables y bajo un continuo control aun
en la sala de rayos. Por otra parte su costo es mucho más elevado.
Federle describió que la sangre tiene una densidad de 45 UH (uni-

dades Hounsfield), es > 30 UH a las 48 horas del sangrado y cuando
tiene más de 50 UH se trata de sangre coagulada. La utilización de
contraste IV, al reforzar los órganos con gran irrigación (hígado y ba-
zo), aumenta su densidad y permite diferenciarlos de los órganos ad-
yacentes (que no aumentan); el contraste oral, al teñir el líquido in-
traluminal, lo diferencia de las estructuras extraluminales. El contras-
te oral puede administrarse en pacientes cooperativos; en pacientes
obnubilados debe administrarse por SNG con control de vía aérea.

Deben utilizarse soluciones diluidas (1/40) de meglumina/diatrizoato
para evitar complicaciones pulmonares por la eventual aspiración de
soluciones hipertónicas. En caso de necesidad, ante pacientes agita-
dos o en coma, debe asegurarse el control de vía aérea mediante la in-
tubación endotraqueal.
Otro elemento de importancia de la TAC es la evaluación abdominal

del paciente al cual se le ha efectuado previamente un LPD. El agrega-
do de solución salina al hemoperitoneo puede disminuir la densidad
de la sangre a > 30 UH. En estos pacientes debe considerarse toda co-
lección intraperitoneal con una densidad > 10 UH como hemática.

Fig. 4. Tomografía computarizada. Lesión renal.
Radiografía simple del abdomen

Los signos que pueden encontrarse están referidos con mayor fre-
cuencia a lesiones de partes óseas que hacen sospechar compromiso
visceral concomitante. Las fracturas de las últimas costillas deben
hacer pensar en probables traumatismos hepáticos o esplénicos se-
gún sean derechas o izquierdas respectivamente. Las fracturas de las
apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse
de traumatismos renales; las fracturas y diastasis pelvianas, de lesio-
nes uretrales, vesicales o vasculares.
La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere la le-

sión de una víscera hueca; y la observación de aire retroperitoneal de-
marcando el borde del músculo psoas o una burbuja suspendida a la
altura lumbar, pueden ser las únicas manifestaciones de una ruptura re-

troperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon.
Urograma excretor
Resulta de utilidad cuando se sospecha una lesión renourinaria, ya
sea por la presencia de hematuria, por visualización de fracturas
H.Cl.
lumbares, lesiones externas o contusiones, o simplemente por la mo-

dalidad traumática. Puede realizarse en forma simultánea con la ra-
diografía del abdomen. Es imprescindible cuando se sospecha la ne-
cesidad de una nefrectomía para conocer el estado funcional del ri-
ñón contralateral. Su implementación requiere la administración de
contraste intravenoso, y la permanencia del paciente en un lugar
con equipo de rayos por lo menos durante 15 minutos. A partir de
los 5 minutos debe comenzar a visualizarse la arquitectura pielocali-
cial renal. Brinda imágenes anatomofuncionales de ambos riñones,
uréteres y vejiga y puede detectar deformaciones, retardos en la tin-
ción, fugas del material de contraste o amputaciones que impliquen
estallidos masivos u obstrucciones vasculares completas por desga-
rros o trombosis.
Gran parte de la información puede hoy ser reemplazada por la ecogra-

fía y la tomografía computarizada dinámica con contraste.

Fig. 5. Urograma excretor.
Uretrocistografía retrógrada
Por lo general se utiliza en la etapa previa para descartar una lesión
uretral antes de la colocación de un catéter vesical, cuando existe al-
gún signo de sospecha como los nombrados oportunamente.
Su implementación requiere la introducción de un catéter con balón
1 o 2 cm en la uretra, se lo insufla con 1 cm3 de aire o solución fisiológi-
ca, y en forma muy lenta se inyecta material de contraste hidrosoluble
estéril visualizándolo con un equipo de radioscopia o con intensificador
de imágenes, o simplemente realizando una radiografía oblicua de la zo-
na en forma simultánea. Como usted recordará, la técnica ya ha sido es-
pecificada, así como su complementación con la cistouretrografía.

Fig. 6. Uretrocistografía. Rotura de vejiga
extraperitoneal.

Fig. 7. Uretrocistografía. Rotura de uretra posterior.
Arteriografía
Su uso está limitado a detectar lesiones del árbol vascular. Sus in-
dicaciones más frecuentes son para diagnosticar una lesión del pedí-
culo renal (ante la amputación del riñón en el urograma), o en aque-
llos pacientes con fracturas pelvianas y gran descompensación he-
modinámica, en quienes se descartó un hemoperitoneo. En este ca-
so, luego del fracaso hemostático de la fijación externa, la arteriogra-
fía selectiva puede ser diagnóstica y terapéutica mediante la emboli-
zación hemostática del vaso lesionado.
Endoscopia
Su uso está limitado al diagnóstico de lesiones gastroduodenales,
H.Cl.
sin indicación de laparotomía. También se implementa para evaluar

el recto extraperitoneal ante lesiones penetrantes o grandes fractu-
ras pelvianas con fragmentos óseos peligrosos.
Estudios contrastados gastrointestinales

Son de muy rara aplicación en el manejo del traumatismo abdomi-
nal. A veces son muy útiles para diagnosticar lesiones duodenales
aisladas que suelen no ser advertidas por la endoscopia.
Videolaparoscopia diagnóstica
Presenta buena sensibilidad para el diagnóstico de lesiones hepáti-
cas, gástricas, colónicas y diafragmáticas, así como para certificar el
compromiso peritoneal en las heridas penetrantes. No es tan útil pa-
ra las del intestino delgado y esplénicas, y tiende a subestimar el vo-
lumen del hemoperitoneo. Algunos le han encontrado utilidad para
detectar la presencia de lesión intraabdominal o descartarla y han
planteado la disminución de la necesidad de laparotomía.
En el estudio de Livingston el hallazgo más importante fue la exac-
titud de la laparoscopia en lesiones penetrantes tangenciales de la
cavidad abdominal (flanco, dorso y tórax inferior). Se evitó la lapa-
rotomía en el 21% de los pacientes y se identificó la necesidad de ci-
rugía en 5 pacientes. La laparoscopia permite movilizar el colon de-
recho e izquierdo y visualizar la superficie retroperitoneal y el uré-
ter. Los pacientes tuvieron disminución de la estadía hospitalaria al
evitar la laparotomía y su consecuente disminución de costos. Tam-
bién podría ser de utilidad para la evaluación y el tratamiento con-
servador de las lesiones hepáticas. La sensibilidad global encontrada
fue de 87% y para la detección de lesiones de víscera hueca de sólo
18%. Tampoco parece tener buen rédito en las lesiones del colon re-
troperitoneal. Otros inconvenientes son que los estudios deben ha-
cerse en el quirófano, que debe efectuarse neumoperitoneo y que
debe utilizarse anestesia general.
Lesiones de dorso y de flanco
Los pacientes portadores de lesiones de dorso y de flanco en espe-
cial penetrantes suelen presentar un desafío diagnóstico al equipo
tratante, ya que por las características anatómicas (músculos para-
vertebrales, cuerpos vertebrales) puede enmascararse la signosinto-
matología cuando hay lesiones de órganos subyacentes (órganos y
vasos, en especial retroperitoneales).
Los diagnósticos tardíos pueden resultar en complicaciones como fís-
tulas arteriovenosas, seudoaneurismas, hipertensión renovascular y
abscesos retroperitoneales.
Clásicamente el tratamiento de pacientes con lesiones penetrantes de

dorso y de flanco fue siempre la laparotomía. Sin embargo hasta un 80%
de dichas laparotomías son no terapéuticas. Otros han propuesto la lapa-
rotomía selectiva con una exactitud de 72-96%. La tomografía con con-
traste IV y oral tiene una exactitud de 97% y una sensibilidad de 89%.
Hauser y Phillips han agregado el contraste rectal (triple contraste). Him-
melman estudió 88 pacientes clínicamente estables con lesiones pene-
trantes por medio de la TAC-3C encontrándolo “muy efectivo en prede-
cir la ausencia de lesiones retroperitoneales significativas”. Un estudio
negativo efectuado luego de la admisión puede permitir el alta del pa-
ciente antes de las 48 horas de observación. El uso de contraste rectal
aumenta teóricamente la capacidad de diagnosticar lesiones colónicas.
Tratamientos “no operatorios” de los

traumatismos
Doctor Derlin abdominales
Marcio Juarez Mu
Con el advenimiento de la alta tecnología en los modernos méto-
dos de diagnóstico por imágenes, hoy puede especificarse el lugar de
la lesión traumática abdominal con un amplio margen de seguridad.
Esto, sumado a que en un gran número de casos que se intervienen
por lesiones aisladas de víscera maciza, en el momento de realizar la
laparotomía el cirujano encuentra que ya se ha producido la autohe-
mostasia del órgano, ha posibilitado que en casos seleccionados, gru-
pos de trabajo en centros especializados hayan implementado proto-
colos “no operatorios” para su tratamiento.
Este tipo de conductas sólo puede llevarse a cabo en centros de al-
ta complejidad y experiencia en trauma, y cumpliendo estrictas nor-
mativas de observación y seguimiento. Los requisitos mínimos que
hoy se aceptan para seguir este tipo de conductas son:
• Preferentemente en niños o jóvenes.
• Paciente lúcido.
• Internado en unidad de cuidados intensivos o intermedios.
• Hemodinámicamente estable, con requerimiento de transfu-
sión no mayor de 2 unidades de sangre.
• Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico de experiencia, con
disponibilidad inmediata de quirófano, anestesia y todo lo nece-
sario para una intervención sin demora en caso de necesidad.
• Diagnóstico realizado por ecografía, tomografía computarizada
o ambas.

Las lesiones que con más frecuencia son pasibles de un tratamiento con-
servador son las de bazo o hígado únicas, con escaso sangrado en cavi-
dad. Esta conducta debe interrumpirse si el paciente requiere transfu-
sión de más de dos unidades de sangre, el hematocrito desciende por
debajo de 25%, aparecen signos de inestabilidad hemodinámica (p. ej.,
una taquicardia antes inexistente) o evidencias de peritonitis.
H.Cl.
Algoritmo de manejo del paciente con

traumatismo cerrado de abdomen
La toma de decisiones en los casos de traumatismos cerrados de
abdomen debe efectuarse en cada centro de acuerdo con la comple-
jidad con que se cuente. Así, por ejemplo, en un centro de baja com-
plejidad se debe basar en el lavado peritoneal y si se cuenta con ra-
yos, complementar con la radiografía del abdomen.
Describimos a continuación un modelo de algoritmo en un centro

de alta complejidad.
TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu ECOGRAFÍA
+ - DUDOSA
ESTABLE INESTABLE
DE ACUERDO CON LA PATOLOGÍA CLÍNICA TAC LAVADO. PERIT.

Y LA CLÍNICA (INESTABLE -
ESTABLE, DOLOR, HEMATURIA)
CIRUGÍA TAC UROG. + - - +

EXCR.
ESTABLE

- +
INESTABLE
TAC LAV. PERIT.

CIRUGÍA
+ -
LAPAROSC.
INEST. ESTAB.

OBSERVACIÓN EVENT. CIRUGÍA OBSERVACIÓN EVENT. CIRUGÍA
Como todo algoritmo, sus pasos deben ser llevados a cabo en el or-
den establecido, siempre y cuando se cuente con la tecnología nece-
saria, los operadores correspondientes, y sobre todo de acuerdo con

el estado de los pacientes (estabilidad hemodinámica, presencia de
lesiones extraabdominales que comprometan la vida); en caso de no
poderse cumplir, se debe realizar lo que se considere más correcto
para el manejo de los pacientes.
Doctor Derlin
Clasificación de las Marcio
laparotomías Juarez Mu
Creemos conveniente establecer una clasificación de las laparoto-
mías para unificar su denominación. El término “laparotomía en
blanco” no es preciso, y en una encuesta que hemos realizado re-
cientemente arribamos a la conclusión de que la interpretación es
muy disímil entre los distintos cirujanos. Clasificamos las laparoto-
mías del siguiente modo:
Doctor• Terapéuticas
(necesarias): en ellas se encuentran lesiones
que requieren maniobras quirúrgicas reparadoras (suturas, re-
secciones, ostomías, etc.).
• No terapéuticas (innecesarias): las subdividimos en:
* Inadecuadas: existe ausencia de penetración peritoneal y de

lesiones retroperitoneales.
Doctor * Negativas:
Derlin Marcio
existen lesiones Juarez
pero éstas no requieren manio- Mu
bras quirúrgicas, por ejemplo una pequeña lesión hepática
que no sangra, una perforación del peritoneo sin otra lesión,
entre otras.
Clasificación de las lesiones

Doctor Derlin
Las más Marcio
utilizadas son el “Abdominal Juarez
Trauma Index (ATI)”, la Mu
Clasificación lesional de la American Association for the Surgery of
Trauma y la Clasificación de Flint para las lesiones de colon.
El ATI es un excelente índice para categorizar a los pacientes con
lesiones abdominales, ya que permite la identificación de aquellos
que presentan riesgo de infección intraabdominal; a cada tipo de le-
sión orgánica se le adjudica un puntaje de acuerdo con una tabla y
se lo multiplica por un factor de riesgo (se describirá al tratar cada
órgano); la cifra total obtenida (se obtiene sumando las distintas ci-
fras de las lesiones que presenta cada paciente) representa la posibi-
lidad de sepsis posoperatoria. El punto de corte es de 25 puntos.
H.Cl.
“Control del daño”

El “control del daño” es un procedimiento que todo cirujano de
guardia debe conocer. Lo desarrollamos a continuación.

Se denomina control del daño (“damage control”) al tipo de interven-
ción quirúrgica en la que se efectúan rápidas y simples maniobras para
el control de la hemorragia y de las lesiones viscerales (que originan
pérdida de sustancias contaminantes) seguidas de cierre inmediato de
la laparotomía.
Método - Indicaciones
Actualmente, en importantes centros de trauma se indica el con-
trol de daño ante pacientes con traumatismos abdominopelvianos
devastadores (cerrados o penetrantes) en los que se presenten en el
preoperatorio o intraoperatorio alguno de los siguientes factores:
• Hipotermia (temparatura ≥ 35ºC)
• Coagulopatía (TP: ≥ 16 seg; KPTT: ≥ 55 seg)
• Acidosis (pH menor de 7,30)
• Pacientes que al ingreso llevan más de 70 minutos de shock
• Determinación por el cirujano de “lesión masiva sangrante no
pasible de reparación primaria”
• Transfusión de más de 10 unidades de sangre (glóbulos rojos)
• Arritmia severa intraoperatoria
• Situación de necesidad
La acidosis es consecuencia de la inadecuada perfusión tisular

Doctor Derlin
producida Marcio Juarez Mu
en el shock hipovolémico.
La hipotermia se define como la temperatura central menor de

35ºC; es consecuencia de:
✓ la transfusión de grandes volúmenes de cristaloides y sangre
utilizados para la resucitación del shock
✓ la baja temperatura ambiental en los “shock rooms” a que son
expuestos los pacientes al ser necesariamente desvestidos
✓ la falla de la termorregulación que acontece en ciertos trauma-
tismos graves de cráneo
En un estudio multicéntrico de 401 casos de hipotermia de 32 a 28ºC
“por exposición ambiental” (no traumática) se obtuvieron cifras de
mortalidad del 21%; mientras que en otros estudios se demostró que en

traumatizados con hipotermia de 32ºC la mortalidad es del 100%.
Se la clasifica tradicionalmente en:

• leve: 32 a 35ºC; moderada: 28 a 32ºC
• grave: 20 a 28ºC
• profunda: menos de 20ºC
Gentilello aconseja considerar hipotermia en traumatizados con menos
de 36ºC. La medición de la temperatura se puede efectuar por vía en-
doesofágica, endorrectal o transtimpánica. Si no se cuenta con los termó-
metros adecuados y la vía transrectal es complicada (p. ej. durante una
laparotomía) se puede tener una idea aproximada de la temperatura cor-
poral colocando un termómetro común bajo la lengua: si la columna no
asciende de los 35ºC se determina la existencia de hipotermia.
Coagulopatía: la hipotermia lleva a disfunción plaquetaria y a po-
tenciales arritmias letales, y el recambio de la volemia produce el “la-
vado” de los factores de coagulación y de las plaquetas produciéndose
deficiencia en el sistema de la coagulación.
Las pruebas de laboratorio habituales para medir el estado de la
coagulación no son fidedignas para estimar la disfunción plaquetaria por
hipotermia, ya que los fibrómetros de laboratorio contienen un bloque
térmico que calienta el plasma a 37ºC. Por lo tanto estas pruebas sólo
brindan información sobre la deficiencia de los factores de coagulación.
Sharp y Locicero establecieron cinco factores de riesgo para los

traumatizados graves, con la mortalidad correspondiente a su pre-
sencia, de esta forma:
Factores
1. Acidosis marcada (< 7,18)
Doctor2. Hipotermia
marcada (< 33ºC)
3. TP ≥ 16 seg
4. KPTT ≥ 50 seg
5. 10 o más unidades de sangre transfundidas
Mortalidad
4 o 5 factores: 100 %
En los pacientes que presentan algunos o todos los factores men-

cionados, se torna imperioso efectuar el control inmediato de la
H.Cl.
causa desencadenante mediante la detención de la hemorragia y

abreviando al máximo el tiempo anestésico-quirúrgico.
Es muy importante considerar lo descrito por Shoemaker y col. con res-

pecto a la “deuda de oxígeno” que adquieren los pacientes durante la
cirugía, lo cual está relacionado con la aparición de la falla multiorgáni-
ca en el posoperatorio. Talbert y col. describen como factores que
contribuyen a generar deuda de oxígeno a:
1. shock hemorrágico traumático
2. duración de la cirugía
3. agentes anestésicos
4. pérdida continua de sangre
5. evaporación intraoperatoria
Por lo tanto es importante controlar rápidamente la pérdida san-

Doctor
guínea enDerlin Marcio
el menor tiempo posible
oxigeno y lograr la supervivencia.
Juarez
para evitar una mayor deuda de Mu
Garrison y col. consideran que los pacientes que al ingreso en el hos-
pital llevan más de 70 minutos de shock por hemorragia abdominal son
firmes candidatos al control del daño.
☞ Situación de necesidad: ante ciertas situaciones desesperadas, co-

mo encontrarse en un centro de salud sin la complejidad necesaria
para un tratamiento completo y adecuado (medio rural, carencia
de sangre, ausencia de médicos ayudantes, carencia de terapia in-
tensiva, cirujano no entrenado en trauma, etc.) de un paciente con
hemoperitoneo que debe ser intervenido de inmediato, sin tiempo
para su derivación, puede estar indicado efectuar el control de la
hemorragia con taponamiento y cierre, y posterior derivación.
Etapas del método de control del daño

Control de la hemorragia y de la contaminación:
Se efectúa laparotomía de emergencia, se evacuan los coágulos y se
realiza rápidamente un “packing” (taponamiento) en los cuatro cua-
1 drantes con campos o apósitos abdominales; luego se van retirando en
forma sucesiva los campos de cada cuadrante y se realizan los controles
del sangrado con ligaduras, clamps o shunts endovasculares para las le-
siones de los vasos y packs selectivos para las injurias de órganos sóli-
dos; para las perforaciones viscerales se efectúa el cierre de las brechas
con puntos en monoplano, rápido surjet o con clamps para intestino.
Una vez realizado el control en todos los cuadrantes, el cirujano

debe decidir según el estado del paciente (presencia de coagulopatía,
acidosis o hipotermia -o la reversión de éstas-, número de unidades

transfundidas, arritmias, tiempo de cirugía, posible deuda de oxígeno
contraída, etc.) si continúa con el tratamiento definitivo de las lesio-
nes o si efectúa el rápido cierre de la laparotomía concluyendo así la
primera etapa del control del daño.
Siempre al completar el control del daño se efectúa el cierre de la
Doctor Derlin
pared abdominal Marcio
(en forma completa Juarez
o cerrando la piel solamente
ya sea con puntos, surjet o colocación de pinzas de campo) excepto
Mu
en aquellos pacientes con edema importante y dilatación intestinal
con compromiso ventilatorio, en los que se debe colocar una malla
constituyendo abdomen abierto y contenido para la prevención del
síndrome compartimental abdominal.
El “packing” se puede efectuar colocando sobre la superficie del
órgano lesionado una lámina plástica y sobre ella los apósitos para
compresión; el plástico evita que se adhieran las gasas al parénqui-
ma y de esta manera se produzca el resangrado por tracción tisular
al retirar el “pack”; otra técnica consiste en colocar sobre el hígado
al epiplón y luego sobre el omento los apósitos o campos.
2 Resucitación en la UTI:
El paciente es transferido a la UTI para la corrección de la aci-
dosis, coagulopatía, hipotermia y otras disfunciones que puedan
existir. La terapéutica debe ser agresiva y guiada por parámetros
clínicos y de laboratorio. El recalentamiento debe ser activo, inter-
no y externo. Dentro de los internos se cuenta con:
• administración intravenosa de líquido calentado
• lavado de cavidades corporales (pleural, peritoneal)
• recalentamiento de las vías respiratorias
Los externos son:
• los realizados con cobertores corporales de recalentamiento de
convección de aire
• de líquido circulante
• eléctricos
• de aluminio
Los métodos de recalentamiento externo son objetados por algunos
autores que refieren que pueden provocar vasodilatación periférica
con descenso del volumen central, empeorando aún más la hemodiná-
mica del paciente. Se debe recordar que mientras no se mejore la
temperatura es imposible mejorar el metabolismo y la coagulopatía.
Sharp recomienda transfundir 2 a 4 unidades de plasma fresco y 6 a
12 unidades de plaquetas por cada 10 unidades de glóbulos rojos trans-
fundidos. La resucitación lleva entre 24 y 72 horas, en ocasiones hasta 5-
7 días. Las indicaciones para reintervenir al paciente de urgencia son el
H.Cl.
resangrado y la presencia del síndrome compartimental abdominal. Lo

importante es reoperar al paciente “lo antes posible” una vez completada
la reanimación para evitar mayor incidencia de abscesos abdominales.
3 Tratamiento definitivo de las lesiones:

Una vez que el paciente ha sido resucitado en la UTI (adecuado me-
Doctor Derlin Marcio Se retiran los Juarez
dio interno, aceptable coagulación, normotermia, etc.) se lo reopera
para efectuar las reparaciones definitivas. “packs”, se Mu
controla la hemostasia y se completa el tratamiento de las lesiones vis-
cerales (resecciones, anastomosis, colostomía, colocación de tubos pa-
ra ostomías, etc.). Hirshberg y col. refieren un promedio de 1,7 reope-
raciones en su serie, para obtener tratamiento reconstructivo definiti-
vo; mientras que Morris y col. refieren que sólo el 12,1% de sus casos
requirieron más de una reoperación para completar el tratamiento.

Requerimiento del control del daño
Las distintas series citan cifras que oscilan entre el 3 y 9% de ne-
cesidad de realización del método dentro de todos los traumatizados
a quienes se les efectuó laparotomía.
Complicaciones
◆ Morbilidad: Las complicaciones abdominales se presentan en el 30-
45%. Las causas más frecuentes son:
• Resangrado (15%)
• Abscesos abdominales (18-23%)
• Abscesos perihepáticos (10-15%)
• Necrosis hepática parcial por isquemia (5-8%)
• Fístula biliar
• Fístula intestinal
• Síndrome compartimental abdominal (15%)
• Obstrucción intestinal
El síndrome compartimental abdominal cuando se presenta se
acompaña del 63% de mortalidad.
◆ Mortalidad: La mortalidad según las distintas series ronda el 40-

50%. La causa más frecuente es la falla múltiple de órganos y
sistemas.
La decisión de efectuar el “packing” y cierre del abdomen durante la in-

tervención de un traumatizado grave siempre ha sido difícil de tomar. El
cirujano debe establecer el “estado de situación” del paciente y ante
ciertos marcadores como la acidosis, coagulopatía, hipotermia o ante
lesiones muy difíciles de reparar en primera instancia, puede considerar
la posibilidad de efectuar el control del daño que en muchas ocasiones
brinda una segunda oportunidad a estos gravísimos pacientes.
Hematoma retroperitoneal traumático

Como quizá usted acordará con nosotros por su experiencia, el
manejo del paciente traumatizado que presenta hematoma retroperi-
toneal (HRP) ha sido y sigue siendo polémico entre los cirujanos ge-
nerales, debido a que la significación clinicoevolutiva de los distintos
hematomas varía entre su resolución espontánea y total, sin conse-
cuencias, hasta el desenlace fatal, que cuando se produce se debe
generalmente a shock hipovolémico irreversible o a sepsis con falla
múltiple de órganos y sistemas. La disyuntiva siempre se presenta
entre optar por el tratamiento expectante y la intervención quirúrgi-
ca para la exploración del hematoma y tratar su causa.
Para facilitar la comprensión de este tema, desarrollaremos los si-

guientes ítems:
• Consideraciones anatomofisiológicas
• Clasificación
• Incidencia-Frecuencia-Mecanismos de producción
• Clínica
• Casos clínicos
Consideraciones anatomofisiológicas
Doctor Derlin
El retroperitoneo es un espacioMarcio Juarez
areolar que se extiende entre el
diafragma por arriba, el anillo pelviano osteoarticulomuscular por
Mu
abajo, el peritoneo por delante y la pared posterior del abdomen ha-
cia atrás. Es una cavidad virtual ocupada por órganos, vísceras, es-
tructuras vasculares y osteomusculares, que puede llegar a coleccio-
nar hasta 3.500 cm3 de líquido.
En el retroperitoneo se encuentran distintos elementos:

• gastrointestinales:
el esófago abdominal; la segunda, tercera y cuarta porciones
duodenales; el páncreas; la cara posterior del colon ascendente y
descendente junto a las flexuras colónicas; el recto en su porción
por arriba del elevador y parte del hígado.
• urinarios:
los riñones, los uréteres y la vejiga
• vasculares:
la aorta abdominal con sus ramas abdominales y pelvianas, la ve-
na cava inferior y sus ramas, y la porta con sus ramas
• osteoarticulomusculares:
los cuerpos vertebrales, los músculos psoas, el cuadrado lumbar e
ilíaco, el diafragma y los huesos de la pelvis con sus articulaciones.
La lesión de las estructuras mencionadas lleva a la colección de sangre
H.Cl.
en el retroperitoneo, la cual puede estar acompañada en ocasiones de

orina, la bilis, el líquido intestinal o el pancréatico, según el órgano inju-
riado. El retroperitoneo presenta la ventaja que “contiene” a la hemorra-
gia por efectuar un efecto de “taponamiento” fisiológico, que en muchas
ocasiones permite que el paciente llegue con vida al centro hospitalario.

Clasificación
Los hematomas retroperitoneales se clasifican de acuerdo con las
zonas que ocupan (cuadro 1 y fig. 8).
Cuadro 1.
Zona Ubicación Características
Doctor1 Derlin
Central Marcio
Limitada hacia arriba por el Juarez
diafragma,
hacia abajo por una línea que une el pro-
Mu
montorio con el lomo vesical, hacia afue-
ra por los bordes mediales de los psoas,
por delante por el peritoneo y hacia atrás
por la pared posterior del abdomen.
2 Lateral Corresponde a los flancos y se divide en
derecha e izquierda, limitada hacia aden-
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu tro por los bordes mediales de los psoas,
hacia abajo por las crestas ilíacas, por
fuera y atrás por la pared lateroposterior
del abdomen, por arriba por el diafragma
y por delante por el peritoneo.
3 Pelviana Su límite superior está dado por dos lí-
neas, una transversal que une ambas
crestas ilíacas y la otra anteroposterior
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu que une el lomo vesical con el promonto-
rio; el resto de los límites se correspon-
den con los de la pelvis.
4 Hiliar- Es una zona combinada entre parte de la
retrohepática central y la lateral derecha. Su pro-
yección se corresponde con la zona
posterosuperior hepática en el área
entre los ligamentos triangulares y a
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu la porción retroperitoneal del pedículo
hepático.
5 Combinada Se constituye cuando el hematoma ocupa
más de una zona.

Fig. 8. Zonas del retroperitoneo.
Incidencia - Frecuencia - Mecanismos de producción

Al consultar la literatura podemos observar que las cifras corres-
pondientes a la incidencia de los hematomas retroperitoneales co-
municadas por los distintos autores son bastante dispares. Segura-
mente, esto se debe a que los pacientes que han sufrido traumatis-
mos cerrados y que presentan hematomas retroperitoneales meno-
res sin manifestaciones clínicas no son estudiados en profundidad, y
por lo tanto éstos no son diagnosticados.
En los traumatismos abiertos, en ocasiones, los cirujanos actuantes
no acostumbrados a tratar esta patología, omiten describir en el parte
quirúrgico el hematoma en el retroperitoneo, creándose un subregistro.
En las contusiones abdominopelvianas se diagnostica el hematoma del

retroperitoneo entre el 15 y 35% y en las heridas penetrantes entre el
5 y 20% de los casos.
La frecuencia del hematoma según su ubicación en las distintas
zonas del retroperitoneo se describe en el siguiente cuadro:
Cuadro 2.
Frecuencia del HRP por zonas

Zona Porcentaje (%)
1 15-20
2 30-40
3 30-45
4 5-15
5 15-25
H.Cl.
También es importante tener en cuenta los mecanismos de pro-

ducción de los traumatismos cerrados y abiertos, y su frecuencia.
Veámoslo a continuación.
Mecanismos de producción
En los traumatismos cerrados la lesión se produce en relación di-
recta con la magnitud de la energía cinética desarrollada por el im-
pacto entre el paciente y el elemento contuso. Esta energía, al impac-
tar, puede provocar desaceleración o compresión con deformación, o
ambas, pudiéndose producir contusión, laceración, estallido o avul-
sión de las estructuras retroperitoneales. Además, a nivel pelviano, el
hematoma se puede producir por el sangrado del sitio de una fractura
ósea o por lesión de una rama arterial o venosa de las ilíacas, general-
mente provocadas por los fragmentos óseos desplazados.
El 25% de las fracturas de la pelvis se acompañan de hematoma de im-

portante magnitud (requieren transfusión de más de 1 L de sangre). En
las heridas, el mecanismo de lesión es por contacto directo del ele-
mento penetrante (bala, cuchillo, etc.) con la estructura; además en los
casos de proyectiles de alta velocidad la lesión se expande por la cavi-
tación causada por el halo de contusión.
A continuación describimos la frecuencia del tipo de mecanismo

de producción de los hematomas del retroperitoneo.
Doctor
CuadroDerlin
3. Marcio Juarez Mu
Frecuencia del mecanismo de producción de los HRP
Tipo Porcentaje (%)
Traumatismos cerrados 70-80
Traumatismos abiertos 20-30
Doctor
Clínica Derlin Marcio Juarez Mu
La signosintomatología que presenta el paciente portador de he-
matoma retroperitoneal traumático debe atribuirse más a los
órganos lesionados que al hematoma per se. Los signos y síntomas
hallados con mayor frecuencia son:
• Dolor abdominal
• Shock
•
•
Dolor pelviano
Hematuria
• Íleo paralítico
• Equimosis y edema lumbar o suprapúbico
• Ausencia de pulsos en los miembros inferiores
La presencia de íleo es en ocasiones la única manifestación “pro-

pia” del hematoma.
El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30-45% de los

pacientes con HRP y su existencia determina la gravedad del traumatismo,
ya que la mortalidad en los pacientes que ingresan en shock oscila entre

el 20-50%, pudiendo ascender al 70% si requieren transfusión de más de
5 L de sangre en el preoperatorio, intraoperatorio o posoperatorio.
Diagnóstico
• En las heridas penetrantes y en los traumatismos cerrados con he-
moperitoneo o sospecha de injuria organovisceral, el diagnóstico
del hematoma retroperitoneal se efectúa durante la laparotomía.
Doctor• Enefectuamos
las contusiones abdominopelvianas en pacientes estables
distintos métodos diagnósticos para determinar la
presencia y características del hematoma.
Estos métodos diagnósticos son:
Radiografía simple de abdomen

Se busca:
Doctor•• elel borramiento

Derlin del psoas
Marcio Juarez Mu
desplazamiento del gas visceral normal por una masa
• la presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho bor-
deando el polo superior del riñón derecho
• aire frente a la primera vértebra lumbar (en el perfil)
Los dos primeros signos sugieren la presencia del hematoma, y el aire

libre, la lesión duodenal. Ante esta última eventualidad se puede colo-
car SNG e insuflar con aire o instilar sustancia hidrosoluble y observar
si existe exteriorización de lo inyectado fuera del duodeno. En este
caso, la endoscopia es complementaria.
Radiografía simple de pelvis: se puede efectuar diagnóstico de fractu-

ras y luxaciones; es importante observar si existe diastasis de la sínfisis
pubiana, lo cual es básico para sospechar la existencia de un HRP.
Urograma excretor: es útil para el diagnóstico de extravasaciones

Doctor
renales yDerlin Marcio
ureterales que establecen un HRP de zona 2.Juarez Mu
Ecografía: puede detectar el hematoma conformado en más del

70% de los casos. Es importante para evaluar la relación de vecindad
del hematoma con las distintas estructuras retroperitoneales.
H.Cl.
Es útil para detectar alteraciones morfológicas sobre todo en el riñón.
Tomografía computarizada: es un estudio de alta precisión para el

diagnóstico del HRP, determinando su ubicación, tamaño y relación
con órganos vecinos.

Utilizando contraste reemplaza a la arteriografía a nivel abdominal.
La TAC nos muestra la morfología organovisceral, lo cual permite diag-

nosticar la lesión que originó al hematoma y las lesiones asociadas de
otros sectores. En efracciones viscerales muestra aire libre en el retroperi-
toneo. Es importante recordar que es el estudio indicado para diagnosti-
car el hematoma de zona 4. En las lesiones vasculares puede observarse el
hematoma paravascular junto a alteraciones del contorno de la pared del
vaso y la extravasación del contraste o un “stop” por trombosis vascular.
Fig. 9. Tomografía computarizada. HRP de zona 1. Lesión de duodeno.

Fig. 10. Tomografía computarizada. HRP de zona 2. Lesión renal.

Fig. 11. Tomografía computarizada. HRP de zona 3.
Arteriografía: si bien a nivel abdominal puede ser reemplazada por

la TAC con contraste, a nivel pelviano la arteriografía es importante,
ya que aparte de identificar el origen del sangrado nos sirve para tra-
tarlo por medio de la embolización.
Las lesiones arteriales que con mayor frecuencia son tratadas satisfac-
toriamente con embolización son las de la glútea superior, las de la
pudenda interna y las de la obturatriz.
Lavado peritoneal: se utiliza para descartar la presencia de he-

moperitoneo. En las fracturas de la pelvis el hemoperitoneo se aso-
cia en el 15 y 35% según las distintas series. La incisión en pacientes
con posible HRP de pelvis debe efectuarse a nivel supraumbilical, ya
que si se realiza por debajo del ombligo se corre el riesgo de caer en
el hematoma y dar un falso positivo. En el 15% de los HRP con lava-
do peritoneal positivo, durante la exploración por laparotomía se en-
cuentra sólo una mínima cantidad de sangre libre en cavidad perito-
neal sin lesión asociada y sin efracción del peritoneo sobre el HRP;
en estos casos se supone que la sangre pasó por “permeación”.
Laparoscopia: puede ser efectiva para el diagnóstico de la presen-

cia de hematoma del retroperitoneo, dándonos una noción aproxi-
mada de su tamaño y de su eventual carácter pulsátil. En ocasiones
se puede suponer su origen.
Es útil para diagnosticar hemoperitoneo asociado.
Resonancia magnética nuclear: es útil sobre todo para el diagnós-

H.Cl.
tico de lesiones de cuerpos vertebrales y del diafragma. En general,

no presenta ventajas sobre la TAC en el manejo de urgencia del pa-
ciente politraumatizado.
Casos clínicos
A continuación presentamos varios casos clínicos. Cada uno de
ellos requiere respuestas que incluyen un tratamiento específico se-
gún el tipo de lesión que tiene el paciente.
Caso 1
Un paciente ingresó por herida de bala en el abdomen. Presenta
orificio de entrada en la fosa ilíaca derecha sin orificio de salida.
Se encuentra lúcido, tiene una TA de 100/60, un pulso de 120/min
y una FR de 17/min; refiere dolor abdominal que se exacerba con
la palpación superficial y profunda, y presenta defensa muscular.
La entrada de aire está disminuida en el hemitórax izquierdo.
¿Qué estudios le realizaría a este paciente?

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Respuesta: en todo paciente que presente un orificio de entrada

abdominal, pero no se observe orificio de salida, se debe efectuar ra-
diografías de tórax y abdomen (con pelvis) para identificar el pro-
yectil. Si no se logra visualizarlo, se deben efectuar placas de cuello
y miembros. Una vez detectado el proyectil, se debe realizar la placa
de perfil para tener su localización exacta y poder imaginar el posi-
ble trayecto recorrido.
En este caso en la radiografía del tórax se observa el proyectil en
el hemitórax izquierdo, a la altura del séptimo espacio intercostal
en la región posterior y algo por dentro de las costillas; se observa
homolateral un hemotórax grado 1 y neumotórax.
¿Qué conducta adoptaría ante este paciente?

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Doctor Derlin
Respuesta: en primer término Marcio Juarez
se debe efectuar un avenamiento pleu- Mu
ral izquierdo; inmediatamente debe realizarse una laparotomía explo-
radora; si se sospecha una posible lesión cardíaca, se verá si la localiza-
ción de la lesión del diafragma durante la laparotomía puede hacer
pensar en un compromiso pericárdico-cardíaco. En caso de ser positi-
vo, se debe efectuar (hecha la hemostasia abdominal) una toracotomía.
Si usted considera que por el recorrido del proyectil la lesión cardíaca

es certera, debe realizar en primer término la toracotomía.
Puede suceder que los pacientes se encuentren en shock, con orifi-

cios de entrada y salida que comprometen tórax y abdomen, y que
por los posibles recorridos de los proyectiles, la lesión que produce
el sangrado que los descompensa pueda hallarse en cualquiera de las
cavidades (p. ej., posible lesión de corazón, cayado, vena cava infe-
rior, aorta abdominal, etc.). En estos casos se debe optar por efec-
tuar en primer lugar la exploración de la cavidad que le impresione
al cirujano como la portadora de la lesión responsable de la descom-
pensación. Estadísticamente el error es del 15%.
Volviendo al caso que nos ocupa, durante la exploración abdomi-
nal la perforación diafragmática está situada por fuera de la pro-
yección cardíaca y se efectúa su sutura. Se identifica una perfora-
ción tangencial del yeyuno y otra de la cara anterior del estómago.
¿Qué tratamiento realizaría para reparar estas lesiones?

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Respuesta: como usted habrá advertido, estamos en presencia de
lesiones del intestino delgado y del estómago. Brindaremos a conti-
nuación el desarrollo de sus tratamientos respectivos.
Tratamiento de lesiones del intestino delgado. Consideramos que
se debe establecer como primera medida el número, ubicación y
H.Cl.
distancia entre las distintas lesiones, en especial si toman más de

una cara intestinal o si son tangenciales.
Si las lesiones son por herida de bala y el número de orificios es
impar es necesario buscar bien una lesión inadvertida antes de
considerar la perforación como “tangencial”.

Muchas veces la lesión se encuentra en el borde mesentérico del intes-
tino delgado, enmascarada por un hematoma que debe ser explorado.
En estos casos se deben desbridar los tejidos afectados, y en orifi-

cios de bala se debe resecar el “halo de contusión”. La reparación de
la perforación se efectúa en sentido transversal para no estrechar la
luz, en uno o en dos planos según la preferencia del cirujano actuan-
te. Si luego de la enterorrafia, la luz resultante no conforma al ciru-
jano, se debe resecar el segmento.
Los hematomas intramurales menores de 1 cm y que no son
consecuencia de herida penetrante, se pueden invaginar con pun-
tos de Lembert, sin explorarlos; los mayores de 1 cm deben ser
explorados.
• Si la lesión es importante (afecta más del 50% del diámetro de
la pared) debe efectuarse resección del segmento afectado y
anastomosis T-T.
• Si se hallan varias perforaciones cercanas, es conveniente re-
secar el segmento que las comprende y efectuar anastomosis
T-T, dejando sólo una sutura y disminuyendo de esa forma la
posibilidad de producción de fístulas y el tiempo quirúrgico.
Los hematomas del mesenterio que midan más de 2 cm, con lati-
do, que expandan o se encuentran en la raíz del mesenterio, deben
ser explorados. Previamente a la disección de un hematoma de la
raíz, se debe efectuar control de la arteria mesentérica superior, pa-
ra lo cual es útil el decolamiento del colon izquierdo y su tracción
hacia la derecha para exponer la aorta y la mesentérica superior en
su nacimiento (maniobra de Mattox).
Al explorar el hematoma se debe efectuar hemostasia minuciosa

de los vasos lesionados y evaluar la vitalidad intestinal:
• Si la arteria mesentérica superior está lesionada, se hace ne-
cesario intentar su reparación, ya que si se la liga se produce
isquemia intestinal en la mayoría de los casos debido a la po-
bre circulación colateral.
Doctor• Si alDerlin Marcio Juarez Mu
momento de la exploración la vitalidad intestinal ya no es
recuperable, se debe resecar el segmento afectado.
Para clasificar las lesiones de intestino consideramos que el ATI
(Abdominal Trauma Index) es un índice útil ya que marca el riesgo de
desarrollo de sepsis. En el ATI se multiplica el “factor de riesgo” de las

vísceras lesionadas por el “score” de acuerdo con el tipo de lesión.
Cuadro 4.
Clasificación ATI para el yeyunoíleon

Doctor Derlin
FACTOR DE RIESGO SCORE
Marcio Juarez Mu
(2) 1. Pared única
2. Lado a lado
3. Menos del 25% de pared o 2 o 3 lesiones
Doctor Derlin4.5. Más del 25% de pared o 4 o 5 lesiones

Marcio Juarez Mu
Pared e irrigación o más de 5 lesiones
Tratamiento de las lesiones gástricas

En estas lesiones consideramos fundamental que el estómago sea
explorado cuidadosamente para descartar heridas dobles (entrada y
salida) o múltiples. La cara posterior y ambas curvaturas son los si-
tios donde las lesiones pueden pasar más fácilmente inadvertidas. La
cara posterior la exploramos ingresando en la transcavidad de los
epiplones por la parte avascular del epiplón gastrocólico. Identifica-
da la lesión gástrica colocamos pinza de Foerster o de aro para efec-
tuar hemostasia y cierre transitorio de la brecha, y continuamos la
exploración y tratamiento de otras lesiones que puedan comprome-
ter la vida del paciente (p. ej.: hemorragia por injuria vascular, hepá-
tica, esplénica, etc.).

Para el tratamiento de la lesión gástrica se debe efectuar la regulariza-
ción de los bordes, con la resección de éstos en caso de heridas por
proyectil, y cierre en dos planos.
Si la lesión es extensa y se encuentra cercana al píloro, su cierre puede
estrechar la luz; por lo tanto se debe confeccionar una piloroplastia ya
sea por prolongación de los bordes de la herida hasta el duodeno o
por incisión separada.
En estos casos la vagotomía es opcional. La gastrectomía es ex-

Doctor
cepcionalDerlin Marcio
en el tratamiento de estas lesiones y sólo seJuarez
efectúa ante
laceraciones muy extensas (p. ej.: perdigonada a corta distancia, he-
Mu
ridas múltiples, etc). En caso de efectuarse, la subtotal es general-
mente suficiente, ya sea la resección en cuña, en escalera o las Bill-
roth I o II clásicas.
H.Cl.
La gastrectomía total está indicada en lesiones extensas de la mi-

tad superior gástrica; desaconsejamos la resección polar superior por
acompañarse de importante reflujo gastroesofágico.
Existen dos clasificaciones útiles para las heridas del estómago: el

ATI y la clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del
Trauma. A continuación transcribimos ambas.
Cuadro 5.
Clasificación ATI para el estómago

(2) 1. Pared única
2. Lado a lado
Doctor Derlin Marcio
3. Desgarro menor Juarez Mu
4. Resección de bordes
5. > 35% de resección
Cuadro 6.
Doctor
Grado
Derlin Marcio
Escala de lesiones gástricas (AAST) Juarez Mu
Descripción de la lesión AIS 90
I Contusión / Hematoma 2
Laceración fina-parcial 2
II Laceración <2 cm en cardias o píloro 3
<5 cm en 1/3 proximal gástrico 3
<10 cm en 2/3 distales gástricos 3
Doctor
II
Derlin Marcio
Laceración >2 cm en cardias o píloro
Juarez
3
Mu
>5 cm en 1/3 proximal gástrico 3
>10 cm en 2/3 distales gástricos 3
IV Pérdida de tejido o desvascularización
≤ 2/3 del estómago 4
V Pérdida de tejido o desvascularización >2/3
Doctor Derlin
del estómago Marcio Juarez
4 Mu
Con respecto al posoperatorio, se procede retirando la SNG cuan-
do desaparece el íleo, siempre y cuando el débito sea escaso y sin
contenido hemático.
Complicaciones de las lesiones gástricas: El pH gástrico por deba-

jo de 4 evita la colonización bacteriana de su contenido. Con la lle-
gada de los alimentos, se neutraliza este pH y asciende por encima
de 4, lo cual permite la contaminación por la flora salival y el núme-
ro de bacterias puede aumentar hasta 106 microorganismos/ml, pre-
dominando los Streptococcus viridans, Bacteroides melaninogeni-
cus, estafilococos y Neisserias.
La contaminación gástrica persiste hasta 2 horas después del vacia-
miento gástrico.
El hecho de que la mayoría de los pacientes que sufren heridas

gástricas presentan menos de 2 horas de ayuno, los hace potencial-
mente susceptibles a padecer abscesos abdominales en caso de no
ser tratados adecuadamente. Se han encontrado cultivos peritonea-
les positivos para gérmenes aerobios en el 47% y para anaerobios en
el 20% de los pacientes con lesiones gástricas.
Es importante destacar que las complicaciones son más frecuentes en

injurias gástricas por contusión que por penetración, ya que en las pri-
meras el tratamiento es más tardío y la contaminación peritoneal inicial
se transforma en infección con el correr de las horas.
La morbimortalidad hallada en estos pacientes suelen ser producto

Doctor Derlin
de las lesiones Marcio
asociadas. La morbilidad
causas más frecuentes son:
Juarez
específica es del 5-7% y sus Mu
- Absceso de la pared
- Absceso intraabdominal con sepsis
- Hemorragia por SNG
- Dehiscencia de sutura con peritonitis
- Fístula
- Empiema
- Neumopatía
La mortalidad específica es del 0,3-0,5% y se debe generalmente a
sepsis con falla múltiple de órganos y sistemas.
Pasemos ahora al segundo de los casos clínicos que nos permitirá

avanzar en otro tipo de lesiones.
Caso 2
Un paciente de 58 años sufrió un politraumatismo por accidente
automovilístico. Refiere que con su auto embistió a un camión y
que no llevaba colocado el cinturón de seguridad. Se queja de do-
lor en parte anterior del tórax y en el epigastrio.
H.Cl.
Presenta una TA de 120/60, un pulso de 100/min y una FR de

23/min. El examen físico revela ausencia de entrada de aire en el
pulmón izquierdo, las venas del cuello no están ingurgitadas, los
ruidos cardíacos son normofonéticos, presenta importante dolor
palpatorio sobre el esternón y leve en el epigastrio sin defensa
muscular abdominal ni reacción peritoneal; se observa leve disten-
sión abdominal y los RHA están ausentes.
La radiografía del tórax muestra fractura transversal del ester-
nón, neumotórax izquierdo, elevación de la cúpula diafragmática
izquierda e imagen dudosa en el hemitórax izquierdo que presenta
un nivel incompleto. La SNG se visualiza en el abdomen. La eco-
grafía abdominal es normal, pero en la ecopleura se observa líqui-
do y aire en la pleura izquierda.
¿Qué cuidado se debe tomar en la colocación del avenamiento

pleural?
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Respuesta: en estos casos, durante la colocación del avenamiento

pleural se debe introducir el dedo índice una vez incidida la pleura
para identificar la eventual presencia de una víscera que se pudo ha-
ber herniado a través del diafragma. En caso de existir la herniación
se debe colocar el tubo con cuidado y guiarse por el dedo hacia arri-
ba, evitándose de esta manera la perforación de la víscera herniada.
En la colocación del tubo usted no palpó ninguna víscera. Tenien-
do en cuenta esto último.
¿Qué estudio realizaría para descartar una hernia diafragmática?

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Respuesta: se debe efectuar un estudio contrastado visceral. En es-

te caso, como la SNG se visualiza en el abdomen, se puede suponer
que el estómago no está herniado, entonces lo más adecuado es co-
menzar con un estudio de colon por enema.
Si se cuenta con videotoracoscopia la utilización de este método es

de gran utilidad para las hernias diafragmáticas.
Usted realizó el estudio del colon por enema y en él se observa el

ángulo esplénico en el tórax.
Doctor Derlin
¿Qué conducta tomaría en este Marcio
caso?: Juarez Mu
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Respuesta: toda lesión diafragmática diagnosticada debe ser reparada.
A continuación realizaremos algunas observaciones y sugerencias

para su tratamiento.
Estas lesiones pueden ser tratadas mediante una incisión mediana
supraumbilical, la cual es útil para tratar las lesiones asociadas en
caso de existir. El diafragma debe repararse con sutura a puntos se-
parados y con material no absorbible. Cuando las heridas son mayo-
res de 2 cm (generalmente por contusiones) se aconseja realizar dos
planos.
Si en una toracotomía de emergencia por lesión cardíaca, o he-

motórax masivo, se halla una HDT, ésta puede ser reparada desde el
tórax.
Pero se recomienda una laparotomía exploradora para tratar las
lesiones intraabdominales asociadas (dos veces más frecuentes que
las torácicas). Algunos autores aconsejan tratar las HDT derechas
por una toracotomía derecha. Merecen especial mención las heridas
H.Cl.
por escopeta, ya que ocasionan gran pérdida de pared y del diafrag-

ma, por lo que en ocasiones, pueden ser reparadas con flaps miocu-
táneos o con la utilización de material protésico (polipropileno, da-
crón, etc.).
Si el diafragma se llega a desgarrar de su inserción costal, hay que su-

turarlo con puntos de colchonero horizontales, de modo que la sutura
rodee a la costilla. Es probable que haya que ascender la costilla inme-
diata superior, por retracción o pérdida de sustancia del diafragma.
Veamos, ahora el caso siguiente.
Caso 3
Un paciente de 57 años ha sufrido politraumatismo por haber si-
Doctor Derlin
do embestido Marcio
por un camión. Se Juarez
encuentra obnubilado, emite soni-
dos de queja, presenta múltiples excoriaciones y heridas cortantes
Mu
en cara, tórax y abdomen.
La TA es de 70/40, la FD de 130/min y la FR de 22/min; el Glas-
gow es de 9.
Presenta algo disminuida la entrada de aire en el pulmón dere-
cho y escaso dolor a la palpación abdominal en forma difusa.
Se le efectuó intubación endotraqueal para asegurar la vía aérea
—y poder hiperventilar para tratar el edema cerebral por el trau-
matismo encefalocraneano (TEC)—. Se colocaron simultáneamen-
te dos vías venosas en ambos miembros superiores y se comenzó a
pasar Ringer lactato a chorro; luego de la infusión de 3,5 L la TA es
de 80/50 y entonces se comienza a pasar sangre.
Mientras tanto se le efectuaron con equipo portátil las radiografías
de columna cervical, tórax y pelvis; la de tórax muestra hemotórax
grado 1 derecho y las otras son normales. Se coloca avenamiento
pleural en el hemitórax derecho y se obtienen 350 cm3 de sangre.
¿Qué método de estudio utilizaría usted para diagnosticar un
eventual hemoperitoneo en este paciente?
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Respuesta: los procedimientos indicados en este caso son la eco-

grafía o el lavado peritoneal.
Actualmente consideramos la ecografía como el método inicial de
elección para descartar la presencia de líquido libre abdominal.
• Como ventajas presenta su rápida realización (un examen
completo tarda 3 min en promedio), que es inocuo, se puede
efectuar con equipo portátil y en pacientes inestables. Tiene
una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad cercana al
100%.
• Como inconveniente presenta el hecho de ser dependiente del
operador; lo ideal es que sea realizada por cirujanos.
El lavado peritoneal es un muy buen método diagnóstico, con sen-

sibilidad y especificidad parecidas a las de la ecografía, pero tiene:
• Las desventajas de no explorar el retroperitoneo, de ser cruen-
to, de ser de difícil práctica en niños despiertos y de necesitar
mayor tiempo que la ecografía.
• Tiene como ventaja sobre la ecografía el hecho de no requerir
ningún aparato, lo cual lo hace fundamental en los lugares de
baja complejidad.
La TAC está contraindicada en este paciente mientras se manten-

ga descompensado o inestable hemodinámicamente. Si hubiese in-
gresado “compensado y se hubiese mantenido estable hemodinámi-
camente” tal vez se podría haber realizado una TAC de abdomen
(junto con la TAC de cerebro que tiene indicada por el TEC) para
descartar hemoperitoneo o alguna lesión.
Continuando con el caso, se realiza la ecografía y en ella se vi-

sualiza gran cantidad de líquido libre en Morrison, subfrénicos de-
recho e izquierdo, espacio esplenorrenal, interasa y Douglas. A la
vez se identifican hematomas y laceraciones en el hígado. Usted le
efectúa una laparotomía y aspira gran cantidad de sangre, se
identifican varias laceraciones de ambos lóbulos hepáticos que
sangran profusamente, le coloca un campo para taponamiento he-
mostático transitorio, y revisa el resto de las vísceras, las cuales
no presentan lesión.
La temperatura del paciente es de 35,05ºC, el pH es de 7,38, el
KPTT es de 45 seg y se han transfundido 3 unidades de sangre.

Ante esta situación ¿efectuaría control del daño o intentaría la re-
paración hepática?
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H.Cl.
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Respuesta: si usted tiene cierta experiencia quirúrgica en este tipo

de lesiones y se halla en un medio apropiado puede intentar la repa-
ración hepática, ya que el paciente no se encuentra en hipotermia,
acidosis ni coagulopatía; tampoco se le han transfundido demasiadas
unidades de sangre (menos de 10).
¿Qué métodos quirúrgicos conoce para el tratamiento de las lesio-

nes hepáticas?
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Como en este caso vemos la importancia de las lesiones hepáticas,

desarrollaremos a continuación las características fundamentales de
su tratamiento.
Doctor Derlin
Tratamiento Marcio
de las lesiones Juarez
traumáticas del hígado Mu
Describiremos las conductas terapéuticas que deben seguirse en
este tipo de lesiones, los tratamientos no operatorios, los procedi-
mientos quirúrgicos aprobados y las posibles complicaciones.
◆ Conductas terapéuticas
En las heridas penetrantes, la indicación de la laparotomía surge
de la confirmación del trayecto intraperitoneal. En los traumatis-
mos cerrados, la indicación de una laparotomía surge habitualmen-
te de la comprobación de un hemoperitoneo.
Toda lesión grave, o que se acompañe de descompensación hemo-
dinámica, o presunción de coleperitoneo y lesiones asociadas, debe
ser explorada sin pérdida de tiempo. Sin embargo, la experiencia co-

tidiana demuestra que en las lesiones hepáticas “únicas”, el 50% no
requiere maniobra quirúrgica alguna durante la laparotomía ya que
se produce la autohemostasia y no existe sangrado activo.
Para valorar los traumatismos hepáticos y poder decidir sobre la
conducta a llevar a cabo es importante conocer la clasificación de la
Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST):
Clasificación de las lesiones hepáticas
Cuadro 7.
Grado Lesión Descripción

I Hematoma Subcapsular < 10% de superficie
Laceración Ruptura capsular o parenquimatosa
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu < 1 cm de profundidad
II Hematoma Subcapsular del 10 al 50% de superficie; o
intraparenquimatoso < de 10 cm de diámetro
Laceración 1-3 cm de profundidad
< 10 cm de longitud
III Hematoma Subcapsular > 50% de superficie o expansivo;
subcapsular o parenquimatoso roto
Laceración Intraparenquimatoso > 10 cm o expansivo
> 3 cm de profundidad del parénquima
IV Laceración Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo
hepático o de 1 a 3 segmentos de
Couinaud del mismo lóbulo
V Laceración Parenquimatosa > 75% del lóbulo hepático
o > 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo
Vascular Lesión de las venas yuxtahepáticas (p. ej.,
Doctor
VI
Derlin
Vascular
Marcio Juarez Mu
vena cava retrohepática o suprahepática)
Avulsión hepática
En general, las lesiones corresponden a los grados I, II y III de la

clasificación. Este es el fundamento para la aparición de protocolos
“no operatorios” en los traumatismos aislados de vísceras sólidas
(hígado, bazo, riñón), que cuentan con mayores posibilidades de
aplicación en los traumatismos cerrados, en centros de alta especia-
lización y complejidad, siempre y cuando se cumplan las normas y
condiciones que especificaremos más adelante.
H.Cl.
Tratamientos no operatorios
Actualmente, en los centros de alta especialización en trauma, al-
rededor del 50% de los traumatismos hepáticos cerrados se manejan
sin laparotomía. Esto implica la implementación de estrictos proto-
colos de diagnóstico y seguimiento que se describen a continuación.

Bynoe propone la laparotomía selectiva basada en:
1. Estabilidad hemodinámica
2. Ausencia de lesiones orgánicas asociadas
3. Evaluación y seguimiento tomográfico
4. Ausencia de traumatismo de cráneo
5. Disponibilidad inmediata de quirófano
Nosotros agregamos que no exista influencia de alcohol o drogas y

que el equipo quirúrgico sea el encargado del seguimiento “permanen-
te” del paciente.
Patcher y col. (1996) publicaron un estudio multicéntrico sobre

404 traumatismos hepáticos cerrados tratados en centros de primer
nivel y categorizados por TAC, donde no se atribuye valor excluyen-
te al grado de lesión sino se considera determinante el estado hemo-
dinámico del paciente. Publica un 47% de tratamientos no operato-
rios (todos adultos), con 98,5% de éxitos y mortalidad ligada al trau-
ma hepático del 0,4%. Marca como óptimo un control tomográfico a
los 7 a 10 días del traumatismo.
La arteriografía selectiva con embolización terapéutica de un vaso
sangrante puede ser usada como recurso hemostático a fin de evitar
la laparotomía si se tiene la seguridad de que no existe otra lesión.
Si bien este criterio es útil en centros de trauma de primer nivel y alta

complejidad, puede ser peligroso generalizarlo a todos los centros de
atención, pues se corre el riesgo de evidenciar tardíamente la necesidad
de una laparotomía con el consiguiente aumento de la morbimortalidad.
R.M. Durham (1992) describe que un 38% de los traumatismos he-

páticos cerrados requirieron cirugía inmediata, un 27% luego de ser
observados necesitó laparotomía y un 35% recibió tratamiento no
operatorio. Este último grupo estaba integrado en su totalidad por le-
siones hepáticas grados I, II, y III.

Es muy importante que cuando se decida efectuar tratamiento conser-
vador de las lesiones de vísceras macizas se cuente con un protocolo
de evaluación y seguimiento del paciente por medio de un grupo de
profesionales altamente capacitados y comprometidos con el caso en
forma permanente.
Procedimientos quirúrgicos
Decidida la laparotomía debe realizarse sin demora. La incisión
debe ser mediana supraumbilical e infraumbilical como para todo
traumatismo abdominal, ya que es de rápida ejecución, permite una
correcta exploración de todo el abdomen, cualquier lesión asociada
puede resolverse a través de ella y es de cierre sencillo.
Siempre debe tenerse en cuenta la ampliación según necesidad, e inclu-
so la realización de toracotomía simultánea según los casos.
Una vez identificado el lugar del sangrado debe realizarse la hemostasia
transitoria, por compresión directa o taponamiento (“packing”) de la
zona, mientras se descartan otras lesiones abdominales. En ciertas cir-
cunstancias en las que no se consigue parar la hemorragia, puede recu-
rrirse a maniobras para tener control sobre el flujo sanguíneo hepático.
Doctor Derlin
El clampeo Marcio
transitorio del pedículo Juarez
hepático en forma manual o
instrumental a nivel del hiato de Winslow (maniobra de Pringle) es
Mu
de utilidad a fin de disminuir el flujo arterial y venoso hasta tanto se
pueda efectuar la hemostasia directa o la reparación de la lesión.
Este proceder no debe extenderse más allá de 20 minutos para evitar

la necrosis isquémica del parénquima.
Doctor• Enmorragia
otras circunstancias mucho más dramáticas, cuando la he-
Derlin Marcio
es producto de una Juarez Mu
lesión de venas suprahepático-ca-
vas o cava retrohepática, se está obligado a agregar a la manio-
bra descrita el abordaje y control de la vena cava inferior intra-
torácica o abdominal suprahepática y abdominal infrahepática.
• En cuanto a las lesiones propias del parénquima, las técnicas
por emplear dependerán de cada caso en particular y según las
circunstancias. Éstas podrán ser sólo la aspiración de la sangre
peritoneal y el drenaje, si es que el órgano ya produjo la autohe-
mostasia efectiva, o la sutura simple de las lesiones superficiales.
En las heridas profundas, la exploración y sutura selectiva vascular y bi-

liar es imperativa.
De constatarse derrame biliar o sangrado activo de consideración, se

está obligado a incidir el parénquima hasta llegar a la lesión a fin de tener
acceso directo para su reparación. Para implementar esta incisión paren-
quimatosa deberá tenerse en cuenta el mapa anatómico de Coinaud.
Otras veces deberá efectuarse desbridamiento o exéresis de porciones de
parénquima desvitalizado; completar segmentectomías o hepatectomías
atípicas (que prácticamente ya pudo haber sido realizado por el traumatis-
mo) y la colocación de sustancias hemostáticas en las superficies cruentas
con hemorragias en napa, tales como colágeno fibrilar u otros derivados.
H.Cl.
• En los casos de compromiso biliar de consideración, estarán in-

dicados los drenajes biliares mediante colecistostomía o coloca-
ción de un tubo de Kehr en el colédoco, sobre todo en las repa-
raciones biliares extrahepáticas. En ocasiones debe realizarse
una colangiografía o angiografía intraoperatoria para determinar
el lugar de las lesiones complejas y de difícil acceso.
Doctor Derlin
• Los traumatismos Marcio
del confluente Juarez
cava-suprahepática, por lo gene-
ral son de extrema gravedad y debe recurrirse al abordaje combi-
Mu
nado por tórax y abdomen. Si existiese lesión de la vena cava infe-
rior retrohepática, se estará obligado a su clampeo parcial lateral
abarcando la injuria si es pequeña, sin interrupción total del flujo
sanguíneo. Ante la imposibilidad de realizar esta técnica, se debe-
rá implementar el bypass transitorio mediante cánula en la vena
cava o ilíaca, hasta la vena cava suprahepática o aurícula derecha.
Esta instrumentación por lo general se realiza pasando el tubo por
la luz de la misma vena superando el lugar de la lesión, colocando
clamps o ligaduras transitorias proximales y distales a la injuria, a
los fines de evitar la exanguinación y permitir el retorno venoso
hacia la aurícula durante la sutura quirúrgica del vaso. En estas
circunstancias es indispensable tener un extenso abordaje de la
vena cava inferior infrahepática mediante la realización de una
amplia maniobra de Vautrin-Kocher. Además, según el caso, se su-
ma el abordaje directo transparenquimatoso de las venas suprahe-
páticas (en lesiones venosas intraparenquimatosas o de la desem-
bocadura), mediante incisión longitudinal del órgano en la línea
divisoria entre hígado derecho e izquierdo; o previa ampliación in-
tercostal a toracofrenolaparotomía derecha, apertura del pericar-
dio y clampeo de la vena cava inferior. De esta manera se realiza
el “shunt” o “bypass” transitorio (shunt atriocaval, Schorock y
col., 1968), para permitir el flujo venoso durante la ejecución del
clampeo y la reparación que puede ser prolongada y compleja.

Actualmente existen catéteres especiales con balones insuflables para
inserción por vía femoral, que producen compresión intraluminal en el
lugar de la lesión y a su vez permiten el retorno venoso por un canal
central; si no se cuenta con ellos se puede colocar un tubo de intuba-
ción endotraqueal por incisión distal a la lesión e inflar el manguito a
nivel de ésta. La realización de este tipo de bypass intraoperatorio
transitorio se acompaña de un 60-70% de mortalidad, mientras que en
los casos con lesiones similares en los que no son empleados, la mor-
talidad es cercana al 100%.
En circunstancias extremas, generalmente lesiones de grado V y
VI con hemorragias de difícil resolución, cuando se trata de pacien-
tes politransfundidos, con tiempo prolongado de hipotensión e hipo-
perfusión, coagulopatías dilucionales, hipotermia o acidosis el inten-
to de reparación definitiva insume mucho tiempo y sólo agrava el

pronóstico al facilitar la insuficiencia multiorgánica posterior. En es-
tos casos está indicado realizar el control del daño mediante el tapo-
namiento (“packing”) y cierre de la laparotomía.
El trasplante hepático por estallido masivo postraumático ha sido

realizado en varias oportunidades en centros muy especializados y
cuando las posibilidades y condiciones así lo permitieron. Si se
cuenta con programas de trasplante hepático, el trauma es una indi-
cación más que se debe considerar generalmente en pacientes a
quienes ya se les practicó un “packing” o se fracasó en un intento de
revascularización o exéresis parcial.
◆ Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes relacionadas con el traumatis-
mo hepático se analizan en el cuadro 8.
Cuadro 8.
Complicaciones relacionadas Presentación

con el tratamiento hepático Porcentaje de pacientes (%)
Hipertermia moderada 53
(hasta 39ºC, durante los 3
Hipertermia severa
primeros días del posoperatorio)
11
(con 39ºC o más durante los
3 primeros días del posoperatorio)
Coagulopatías 10
Abscesos intraabdominales 10
Fístulas biliares 8
Hemorragias tardías 7
Hipoglucemias 4
Encefalopatía 3
Estenosis biliares 1
Necrosis hepática 1
Hemobilia y tromboembolismo <1
Pasemos al siguiente caso.

Doctor
Caso 4
Ingresa en la guardia una paciente 65 años derivada de un cen-
tro periférico por presentar herida de bala en el abdomen de 1 ho-
ra de evolución. Se encuentra lúcida, se queja de dolor abdominal.
H.Cl.
Presenta una TA de 90/60, un pulso de 115/min y una frecuencia

respiratoria de 19/min. Presenta orificio de entrada en la región
periumbilical derecha y de salida en la parte externa de la región
lumbar izquierda.
En el examen refiere dolor a la palpación superficial y profunda
en todo el abdomen; el resto del examen es normal. La radiografía
del tórax no muestra anormalidades.
¿Cuál es el paso a seguir con esta paciente?
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Respuesta: se le debe efectuar una laparotomía exploradora.
Continuamos con el caso. Durante la exploración abdominal se

observa en la región central y en el hemiabdomen izquierdo líquido
del intestino delgado mezclado con materia fecal y sangre. Se iden-
tifican tres perforaciones del íleon (entre la primera y la última es-
tán comprendidos 30 cm de intestino) y una perforación del colon
descendente de 1 x 1 cm.
¿Qué tipo de reparación le realizaría a estas lesiones intestinales?
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Respuesta: para tratar las perforaciones del intestino delgado lo

más conveniente es resecar el segmento que incluye las tres perfora-
ciones y realizar una anastomosis terminoterminal. Para el manejo
de las lesiones colónicas se deben tener en cuenta ciertos concep-
tos que desarrollaremos a continuación.
Manejo de las lesiones colónicas
La clínica que ellas presentan depende de si el traumatismo fue
cerrado o abierto.
• En los traumatismos cerrados la manifestación clínica más im-

portante es el dolor abdominal espontáneo, que se incrementa
con la palpación, apareciendo defensa muscular y reacción peri-
toneal, con ausencia de ruidos hidroaéreos. El cuadro puede
presentarse en forma completa como lo descrito o en forma más
solapada en los primeros momentos postraumatismo, comple-
tándose posteriormente. El shock puede estar presente, empeo-
rando el pronóstico. En el tacto rectal se puede observar sangre.
• En los traumatismos penetrantes el cuadro clínico es similar;
se agrega en ocasiones la evisceración. En lesiones extensas de
la pared abdominal el cuadro puede deberse a lesión parietal;
de todas maneras, la diferenciación entre lesión parietal única
o con lesión visceral se efectúa durante la laparotomía.
• En las lesiones endoluminales por estudios endoscópicos el do-
lor abdominal brusco e importante junto a la visualización de
la perforación por el endoscopio son determinantes.
En la perforación por enclavamiento de espinas de pescado o fragmen-

tos de huesos (de pollo, etc.) el dolor y los signos de irritación perito-
neal son progresivos.
◆ Diagnóstico
El diagnóstico en las heridas penetrantes se realiza durante la la-
parotomía.
• En las contusiones la radiografía simple del abdomen puede
mostrar neumoperitoneo o aire en el retroperitoneo en el
60-65% de los casos. El lavado peritoneal puede ser positivo
específico para lesión intestinal si presenta fibras de alimen-
tos, bacterias o bilis, y al igual que ante la presencia de san-
gre obliga a la laparotomía.
Doctor• Puede
siones.
presentar falsos negativos del 2-7% para este tipo de le-
Derlin
Si bien el LP no esMarcio
“ideal”, es el método Juarez
más útil para Mu
el diagnóstico de lesiones intestinales.
• La TAC puede orientar hacia el diagnóstico de lesión intestinal
si muestra: líquido intraperitoneal que no esté cerca de un ór-
gano sólido lesionado, engrosamiento de la pared intestinal o
hematoma en el mesenterio o el mesocolon; cualquiera de es-
tos hallazgos justifican la laparotomía.

◆ Categorización
Consideramos el ATI y la clasificación de Flint los índices más
adecuados para clasificar las lesiones colónicas (cuadros 9 y 10).
H.Cl.
Cuadro 9.
Clasificación ATI para el colon

(4) 1. Serosa
2. Pared única Juarez Mu
3. Menos del 25% de la pared
4. Más del 25% de la pared
5. Pared colónica + irrigación
Cuadro 10.

Índice de gravedad de lesiones colónicas de Flint
GRADO I Lesión aislada de colon

- Contaminación mínima
- Sin shock
- Mínima demora
- Sin lesiones asociadas
GRADO II - Perforación traspasante
- Contaminación
- Laceración
moderada Juarez Mu
GRADO III - Pérdida tisular severa
- Desvascularización
- Contaminación intensa
- Estado de shock
- Lesión asociada

◆ Tratamiento
Las opciones con las que contamos para tratar las lesiones de co-
lon son:
a) Reparación primaria: denominamos reparación primaria de la

lesión colónica a la resección de los tejidos no vitales, seguido de su-
tura o anastomosis colocolónica o ileocolónica.
En los últimos años aumentó la tendencia a realizar más reparacio-
nes primarias que colostomías en las injurias del intestino grueso,
independientemente de la localización del segmento colónico afecta-
do (derecho, transverso o izquierdo). Diversos autores comunicaron
igual o menor frecuencia de complicaciones con la reparación pri-
maria que con la colostomía en casos seleccionados.
La reparación primaria se puede realizar siempre y cuando no existan

los factores que constituyen los criterios de “exclusión” de este método:
Criterios de exclusión de reparación primaria de lesiones colónicas
✓ Edad: mayor de 50 años
✓ Tensión arterial menor de 80/50 en el preoperatorio o intraoperatorio

✓ Más de 1.000 cm3 de sangre intraabdominal
✓ Más de dos órganos abdominales lesionados (lesiones asociadas)
✓ Contaminación fecal en más de 1 cuadrante
✓ Tiempo de evolución mayor de 8 horas
✓ Presencia de coagulopatía
✓ Flint grado III
✓ ATI mayor de 25
Doctor Derlin
b) Colostomía: Marcio
Ante la presencia Juarez
de alguno de los factores de ex- Mu
clusión de la reparación primaria, se debe optar por la confección de
una colostomía para exteriorizar el segmento colónico lesionado.
En el caso que nos ocupa, como la paciente tiene 65 años, contaminación

de más de un cuadrante abdominal y más de una lesión asociada (tres le-
siones de íleon) (Flint III), la reparación primaria está contraindicada, por
lo cual se debe exteriorizar la lesión confeccionando una colostomía.
Si la lesión se encuentra en una porción difícil de exteriorizar, se puede
suturar y efectuar colostomía proximal que se madura en el momento.
En lesiones colónicas extensas que obligan a resecar un segmento

y con contraindicación de anastomosis, se efectuará colostomía a ca-
bos separados, y en caso de ser de localización baja se efectuará cie-
rre del cabo distal con exteriorización del proximal (tipo Hartmann).
Doctor Derlin
c) Reparación Marcio
y exteriorización Juarez
de la lesión: El método de
Okies que consiste en la sutura de la lesión con su exteriorización
Mu
temporaria está actualmente en desuso.
Morbilidad: según las distintas series oscila entre el 12 y 42%. La in-
cidencia de la morbilidad es directamente proporcional al tiempo de
demora entre la injuria y el tratamiento quirúrgico, lo que permite
mayor contaminación y diseminación bacteriana. El tipo de bacterias
entéricas abarca un gran espectro de gérmenes aerobios y anaerobios.
La presencia de shock hipovolémico, la coagulopatía y la presencia
de lesiones asociadas influyen aumentando la posibilidad de fístulas
por dehiscencia de suturas intestinales. Las causas más frecuentes
de morbilidad son:
- Absceso de la pared
H.Cl.
- Absceso de la cavidad
- Absceso pericolostómico
- Fístula intestinal
- Peritonitis fecal
- Evisceración
- Falla múltiple de órganos y sistemas
- TEP
Mortalidad: oscila entre el 10 y 15% de los casos y sus causas más fre-
cuentes son la falla múltiple de órganos y sistemas por sepsis y el TEP.
Analicemos a continuación el caso siguiente.
Caso 5
Usted es requerido en la guardia para asistir a un paciente que
ingresó con politraumatismo por haber sufrido caída de 3 m de al-
tura. En la atención inicial se detecta hematuria franca. El paciente
había ingresado con una TA de 90/50 y una FC de 120/min, luego
de la transfusión de 2 L de Ringer lactato presenta una TA de
100/60. En el examen físico se observan excoriaciones en la región
lumbar izquierda y a la palpación presenta dolor en las zonas
lesionadas; el resto del examen es normal. Las radiografías de tó-
rax, columna cervical y pelvis no muestran imágenes patológicas.
El hematocrito es de 37%.
¿Qué estudio realizaría a continuación?

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Para responder, es necesario describir la clínica de las lesiones re-

nourinarias. Por ello a continuación desarrollamos algunos concep-
tos acerca de: Métodos diagnósticos y clasificación y Categorización
de las lesiones.
◆ Clínica de las lesiones renourinarias
La manifestación clínica de las lesiones renourinarias más fre-
cuente es la hematuria, ya sea macroscópica o microscópica; defi-
niéndose como microhematuria a la presencia de más de cinco gló-

bulos rojos por campo en la orina. La magnitud del sangrado en la
orina no siempre se relaciona con el daño renal producido. Hemos
observado importantes hematurias en lesiones leves y viceversa.
Este signo puede no estar presente en el 0,5 al 15% de los casos, por

lo tanto destacamos que la ausencia de hematuria NO descarta lesión
renal. En los niños la búsqueda de microhematuria ante el trauma ab-
dominal es muy importante.
En lesiones pediculares y en efracciones renales severas (estallido), se
puede presentar shock hipovolémico, lo cual constituye una emergen-
cia medicoquirúrgica que requiere actuación inmediata.
◆ Métodos diagnósticos
Ante la presencia de hematuria, con historia de traumatismo ce-
Doctor Derlin
rrado violento Marcio
(sobre todo dorsolumbar), Juarez
nos vemos obligados a Mu
efectuar métodos de diagnóstico para descartar la lesión renal. Ini-
cialmente realizamos un urograma excretor.
• Este método nos puede mostrar la falta de funcionalidad de un ri-
ñón debido a una interrupción pedicular o a estallido renal que lle-
va a falla funcional total. Algunas series comunicaron “exclusión re-
nal” ante simples contusiones; nosotros no la hemos observado. Se
puede presentar excreción pobre o retrasada en contusiones o es-
pasmos vasculares. Otros signos son la acumulación irregular del
contraste, extravasación de éste por laceración o ruptura, defecto
de relleno por coágulos y borramiento del contorno del músculo
psoas por colección perirrenal con desplazamiento ureteral o sin él.
Es tan importante observar las características del riñón traumatizado

como la funcionalidad del contrateral. El urograma se efectúa inyectan-
do la sustancia de contraste y obteniendo placas a los 30 segundos, 5,
10 y 30 minutos para conseguir relleno completo del árbol urinario. Si
el paciente tiene antecedentes de hipersensibilidad al yodo o resulta-
do positivo a la prueba de alergia, este estudio no debe efectuarse
optándose por la ecografía o la TAC. Siempre se debe estar preparado
para tratar un posible shock anafiláctico.
Consideramos el urograma excretor como un buen método diag-

nóstico si bien se han comunicado falsos negativos (urogramas nor-
males con lesiones importantes), entre el 23 y 34%. Al igual que para
otros abordajes, la ecografía es un método rápido, sensible e inocuo.
Puede mostrarnos hematomas intrarrenales, colección líquida peri-
rrenal debida a hematoma o urinoma, fractura renal o patologías
preexistentes (agenesia unilateral, hidronefrosis, quistes, tumores),
las cuales han sido comunicadas con incidencias entre el 0,1 y 23%,
y facilitarían la efracción renal en los traumatismos abdominales.
H.Cl.
Si se cuenta con un ecografista experimentado que pueda estudiar

bien los vasos renales (efracción, trombosis, hematoma perivascular) es
muy útil para estudiar las posibles lesiones renales; pero se debe tener
en cuenta que este estudio no refleja el funcionamiento del riñón.
Doctor• Otro método de importancia es la TAC, que en combinación con el

Derlin
urograma tiene más del 95%Marcio
de sensibilidad para el Juarez
diagnóstico de Mu
lesión renal. Peitzman y col. jerarquizan la TAC utilizándola como
único método y comunican un 98% de sensibilidad en su serie.
• Efectuamos la TAC ante imágenes dudosas o normales del uro-
grama con hematuria persistente. Se puede realizar como pri-
mer método de estudio en el caso que se la disponga en el acto
o esté indicada por alguna otra lesión asociada, como por
ejemplo, TEC. Es un estudio muy preciso para diagnosticar pe-
queñas extravasaciones, laceraciones parenquimatosas, hema-
tomas intrarrenales o perirrenales y oclusión o extravasación
vascular; por esto último ha sustituido a la arteriografía. Ade-
más, es útil para la identificación de lesiones asociadas.
• La arteriografía es valiosa ante la imposibilidad de realizar
TAC. La efectividad de la resonancia magnética nuclear está en
estudio. Hasta el momento parece ser menor que la de la TAC.
Doctor• Latomavideolaparoscopia
Derlin puede emplearse para visualizar el hema-
Marcio Juarez Mu
perirrenal y sus características.
Toda esta metodología diagnóstica la efectuamos sólo si el paciente

se encuentra compensado; en caso contrario indicamos la exploración
quirúrgica sin estudios previos.
Describimos a continuación un ALGORITMO de Estudio en el

trauma renal:
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu CONTUSIÓN LUMBAR
CON HEMATURIA SIN HEMATURIA
UROGRAMA EXCRETOR ECO

(+) (-) (-) (+)
TAC - ECO UROG. EXCR - TAC

Clasificación y categorización
En 1950 Sargent y Marguardt presentaron una clasificación de las
lesiones renales que se continúa usando aún en la actualidad.
Esta clasificación establece cuatro grados: grado I: contusión, gra-
do II: laceración, grado III: ruptura-perforación y grado IV: lesión pe-
dicular. La incidencia media por grados según una recopilación de
distintos autores efectuada por Peterson en coincidencia con Carca-
mo, es: grado I: 70%, grados II y III: 15 a 20% y grado IV: 10%.
La clasificación se puede efectuar por parámetros clínicos y de
diagnóstico por imágenes y es útil sólo para lesiones renales puras y
en traumatismos abdominales cerrados.
La clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del
Trauma se expone en el cuadro 11.
Cuadro 11.
Grado Tipo de injuria AIS* 90
I Contusión Hematuria micro o macroscópica, urograma normal 2

Hematoma Subcapsular, no expande, sin laceración parenquimatosa 2
II Hematoma No expande, perirrenal confinado al retroperitoneo 2
Laceración Menor de 1 cm de profundidad de la corteza renal 2
sin extravasación urinaria
Doctor Derlin
III Laceración Más de 1 cm deMarcio Juarez
profundidad de la corteza renal con 3 Mu
ruptura del sistema colector o extravasación urinaria
IV Laceración Se extiende a través de la corteza, médula y 4
sistema colector
Vascular Lesión de arteria o vena renal con hemorragia contenida 4
V Laceración Completa, estallido renal 5
Vascular Avulsión del hilio con desvascularización renal 5
*AIS: Abbreviated Injury Score
Continuamos con el caso

Volviendo al caso presentado, usted realizó un urograma excre-
tor y halló fuga de contraste significativa del riñón izquierdo. En la
ecografía que se efectuó para descartar hemoperitoneo (la cual fue
negativa) se observan hematomas intrarrenal y perirrenal izquier-
dos. El paciente tiene tendencia a la hipotensión.
¿Qué tratamientos conoce para tratar las lesiones renales y cuál
de ellos realizaría en este caso?
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H.Cl.
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Respuesta: con respecto al tratamiento de las lesiones renales se

pueden presentar distintas situaciones que describimos a continuación.
Tratamiento de las lesiones renales

a) La lesión renal es diagnosticada como única lesión en un
traumatismo cerrado
Se puede optar por una conducta expectante o exploración qui-
rúrgica. Esperamos en pacientes con contusiones, laceraciones me-
nores y pequeñas extravasaciones subcapsulares, siempre y cuando
se mantengan compensados y no disminuya marcadamente el hema-
tócrito con el correr de las horas.
Intervenimos ante extravasaciones no subcapsulares o pediculares,
exclusión renal, laceraciones mayores, colecciones perirrenales im-
portantes o desequilibrios hemodinámicos. Han sido publicadas se-
ries de pacientes con lesiones mayores tratados en forma expectante
y con complicaciones en el 90% (urinoma abscedado, hematoma su-
purado, seudoquistes, quistes, hidronefrosis, fístulas urinarias, dis-
función renal por infarto, hipertensión arterial), que obligaron a in-
tervenciones posteriores con índices de nefrectomías del 25% y mor-
talidad propia por sepsis y hemorragias.

b) La lesión renal es diagnosticada junto a otras lesiones en
el traumatismo cerrado
Se toma en cuenta lo anterior y el tipo de lesión asociada y gene-
ralmente son quirúrgicas.
c) La lesión renal es diagnosticada en la herida penetrante al

ingreso
Aunque la lesión sea menor siempre intervenimos por la posibili-
Doctor Derlin
dad de lesiones asociadas. Marcio Juarez Mu
d) La lesión es diagnosticada durante el acto quirúrgico
En la operación encontramos un hematoma retroperitoneal, que
exploraremos en caso de que sea pulsátil, se expanda, o sea de gran
tamaño y sin límites precisos, o que esté causado por herida pene-
trante. En caso contrario, nos abstenemos de la exploración debido
a que la eventual lesión renal o perirrenal es menor y seguramente
con buena evolución espontánea, evitándose así una posible conta-
minación de la colección.
Debe tratarse de ser lo menos resectivo posible al efectuar el tra-
tamiento. Se deben realizar nefrectomías totales solamente ante es-
tallidos renales, lesiones hiliares severas o lesiones pediculares no
pasibles de reparación o con varias horas de evolución. Si la lesión
está en un polo y es de tipo anfractuoso efectuamos nefrectomía po-
lar; si es lineal la suturamos. En las de localización pedicular es fun-
damental conocer el tiempo transcurrido desde el momento del
traumatismo, ya que si la isquemia es superior a 12 horas el riñón es
irrecuperable y va a la atrofia desarrollando hipertensión arterial; si
el período isquémico es inferior, intentamos la reparación vascular.
Es conveniente efectuar las suturas renales con catgut o poliglacti-
na. En las nefrectomías parciales somos minuciosos en el cierre del sis-
tema colector y en lo posible recubrimos la superficie cruenta con cáp-
sula renal. Mc. Aninch y Carroll la cubren con epiplón; en caso de con-
taminación se debe dejar sin cubrir. La reparación vascular la efectua-
mos mediante sutura en la lesiones incompletas, anastomosis en la sec-
ciones completas, reconstrucción con vena autóloga, parche venoso o
sintético y en los casos indicados se efectuará reimplante vascular.

En el caso presentado se debe efectuar una laparotomía exploradora,
ya que nos encontramos ante una lesión renal mayor.
Pasemos al siguiente caso.
Caso 6
Un paciente que había ingresado 8 horas antes por politraumatismo
Doctor Derlin
con traumatismo Marcio
cerrado de abdomen, Juarez
comenzó a presentar distensión
abdominal que aumenta desde hace aproximadamente 30 minutos.
Mu
Está lúcido, afebril, con una TA de 100/60, un pulso de 110/min y
una FR de 18/min. En la palpación el abdomen se encuentra algo
tenso, sin defensa muscular ni reacción peritoneal, y con leve do-
lor en el epigastrio donde presenta excoriaciones. Al ingreso se le
había efectuado una ecografía que al igual que las placas de tórax,
pelvis y columna cervical era normal.
Doctor Derlin
Usted decide Marcio
efectuarle una nueva ecografía pero la Juarez
importante Mu
cantidad de gas visceral le impide obtener buenas imágenes. ¿Qué
estudio le realizaría a continuación?
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H.Cl.
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Respuesta: la distensión abdominal que se presenta varias horas

Doctor Derlin
después de Marcio
un traumatismo de abdomen Juarez
puede corresponder a di- Mu
versas etiologías, las más frecuentes son: una perforación de víscera
hueca y la existencia de un hematoma retroperitoneal. Menos co-
mún es la existencia de un neumoperitoneo o neumorretroperitoneo
a tensión secundario a pasaje de aire producto de un neumomedias-
tino y neumotórax que luego de transcurrir por las vainas vasculares
pasa por los hiatos esofágico y aórtico al abdomen.
La distensión abdominal por perforación de una víscera hueca pe-
ritoneal se acompaña en la gran mayoría de los casos de dolor abdo-
minal, defensa muscular y reacción peritoneal. En algunas instancias
los signos y síntomas están atenuados o ausentes (pacientes con al-
teración del estado de conciencia, etc.).
En este caso el paciente está lúcido, presenta dolor leve a la pal-

pación, sin defensa muscular ni reacción peritoneal; por lo cual se
debe suponer más en la existencia de un hematoma retroperito-
neal. El primer estudio que debe realizarse en este caso es una TAC
que permite detectar el hematoma retroperitoneal, observar la zo-
na que ocupa y la relación de vecindad con los órganos contiguos
y diagnosticar lesiones asociadas. La presencia de neumoperitoneo
y neumorretroperitoneo, así como la de líquido libre peritoneal se
puede detectar con la TAC.
En caso de no contar con TAC la radiografía de abdomen puede ser de

gran ayuda para la detección de neumoperitoneo, o de una masa radio-
paca que desplace la cámara gástrica o borre el psoas (por hematoma),
o de aire a nivel del polo superior del riñón derecho (perforación duo-
denal), etc.
Usted le efectuó una TAC y en ella se observa un hematoma en el

retroperitoneo que ocupa la zona 1, y se visualiza aire perihemato-
ma. ¿Qué conducta adoptaría en este caso?
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Para poder responder es necesario hacer referencia al tratamiento

de los hematomas retroperitoneales traumáticos. Veamos este tema
a continuación.
◆ Tratamiento de los hematomas retroperitoneales

traumáticos
Para este tipo de tratamiento es importante conocer las zonas
que ocupa, el mecanismo de producción y la clínica evolutiva de
los pacientes.
• Zona 1 (central)
Los hematomas de esta zona pueden ser producto de la lesión de
los grandes vasos (Ao - VCI) o de sus ramas a nivel de su nacimiento
(generalmente por avulsión) o en su sector proximal; también se
pueden deber a injuria del esófago abdominal, duodeno o páncreas.
A pesar del efecto de taponamiento que ofrece el retroperitoneo, los

pacientes con lesión de los grandes vasos históricamente han presenta-
do altísima mortalidad en el lugar del accidente o durante su traslado.
En la actualidad, en las regiones donde se ha desarrollado una me-

jor organización sanitaria con rápida asistencia y traslado del trau-
matizado a un centro con personal entrenado en trauma, se pueden
obtener supervivencias del 30-40% en este tipo de lesiones. En el ca-
so de que el peritoneo se halle abierto y la hemorragia se haya he-
cho libre en la cavidad, la posibilidad de supervivencia es sólo del
5%; y si la lesión es combinada de Ao y VCI la posibilidad es remota.
La necesidad de reparación quirúrgica tanto en las lesiones vascu-

lares como en las del duodeno, páncreas y esófago determina que to-
dos los hematomas de zona 1, así sean provocados por contusión co-
mo por herida penetrante deban ser “explorados” por laparotomía.
Las únicas excepciones son: el hematoma por fractura vertebral en el
que la TAC muestre una clara separación del hematoma con el resto
de las estructuras retroperitoneales vitales, y el hematoma duodenal
intramural menor, con seriada esofagogastroduodenal (SEGD) y TAC
contrastada en las que no se objetiven fugas de la sustancia fuera del
contorno visceral. Es fundamental previo a la exploración del hema-
toma, obtener el control proximal y distal de los grandes vasos, para
evitar de esta manera una posible hemorragia cataclísmica.
Zona 2 (lateral)
En esta zona los hematomas son producto de la injuria renal, ure-
teral, muscular o de las flexiones y caras posteriores colónicas (as-
H.Cl.
cendente o descendente). La conducta que debe tomarse ante el

traumatismo cerrado y el abierto es diferente.
a) Traumatismo cerrado
Si los métodos diagnósticos (urograma, ecografía, TAC) muestran
contusión, laceración menor o pequeña extravasación subcapsular re-
nal, hematoma paramuscular menor o moderado de límites definidos,
sin presencia de aire retroperitoneal libre, en pacientes que se man-
tienen estables y sin descenso marcado del hematócrito con el paso
de las horas, tomamos conducta “expectante” y los observamos.
En caso de exclusión renal, laceraciones mayores o estallido re-

nal, colección perirrenal importante, lesión pedicular, extravasación
ureteral, aire en el retroperitoneo, hematoma difuso o desequilibrio
hemodinámico efectuamos “laparotomía exploradora”.
Si el hematoma es diagnosticado durante una laparotomía efec-
tuada por lesión asociada en el traumatismo cerrado, lo explorare-
mos si éste es pulsátil, se expande, es de tamaño importante, de lí-
mites imprecisos o crepita. Siempre con control vascular previo. Si
es pequeño, con límites definidos, no pulsátil ni crepitante, podre-
mos optar no explorarlo evitando así una posible contaminación de
la colección hemática.
Doctor Derlin
b) Traumatismo abierto Marcio Juarez Mu
Ante el diagnóstico de HRP durante una laparotomía por herida
penetrante, actualmente preferimos explorar el hematoma; si bien
algunos autores que efectúan TAC ante heridas penetrantes de abdo-
men optan por no explorar el retroperitoneo si la TAC muestra he-
matoma menor y limitado, pensamos que siempre existe contamina-
ción con potencial infección de la colección en casos de herida de
arma blanca, ya que el elemento penetrante siempre es “sucio”. En
casos de heridas de bala, el halo de contusión puede producir necro-
sis posterior con mayor lesión, contaminación y sangrado; todo lo
cual justifica la exploración.
Zona 3 (pelviana)
Los hematomas que se ubican en esta zona son el resultado del
sangrado por fractura ósea, o por lesión vascular provocada por frag-
mentos óseos desplazados, o por acción directa de un elemento con-
tuso o penetrante sobre los vasos; o por injuria vesical, ureteral, ure-
tral o rectocolónica.
Más del 80% de los hematomas retroperitoneales por contusión de
esta zona se asocian con fracturas de pelvis, las cuales pueden pre-
sentarse como única lesión siendo las responsables del sangrado, o
asociadas a injurias vasculares, vesicales, ureterales, rectales, o de la
uretra prostatomembranosa. Hecho el diagnóstico de fractura pel-
viana pura (diuresis espontánea y sin hematuria o uretrocistograma
normal, tacto rectal sin anormalidades ni proctorragia; tacto vaginal
normal, pulsos femorales presentes; TAC sin aire libre retroperito-
neal y lavado peritoneal o ecografia negativos), el sangrado general-
mente se debe a lesión venosa ósea; la arterial es menos frecuente,
pero de existir presenta mayor mortalidad.
Es importante observar si existe diastasis de la sínfisis pubiana, que

cuando es mayor de 2,5 cm implica disrupción del segmento posterior
sacroilíaco. Al afectarse el anillo pelviano aumenta su “continente”, por
lo tanto aumenta el “contenido” y la posibilidad de mayor hemorragia.
El sangrado óseo si es de poca cuantía, suele cesar espontánea-
mente sólo con el reposo del paciente. Si la hemorragia es “severa”
(requiere más de 1 L de sangre para estabilizar al paciente), debe
considerarse la fijación externa del anillo; efectuada ésta si el pa-
ciente se mantiene estable, se opta por la “observación”. Si continúa
inestable se impone la arteriografía, para detectar el lugar del san-
grado y la eventual embolización de la rama arterial afectada. Con la
fijación externa se logra en un 90% la detención del sangrado y si a
ésta se le suma la embolización se obtiene un 95% de éxito. En caso
de continuar la hemorragia descompensando al paciente, se debe
efectuar laparotomía para control directo del sangrado.
• En caso que el paciente presente al ingreso al centro hospitalario
o al inicio o durante el acto quirúrgico un pH menor de 7,3; tem-
peratura menor de 35ºC, se transfundieron 10 o más unidades de
sangre o presente coagulopatía (TP: > 16 seg; KPTT > 55 seg), se
debe colocar “pack” hemostático y cierre de la laparotomía como
Doctor• En Derlin Marcio Juarez Mu
única medida terapéutica (control del daño).
caso de asociarse a lesión vesical efectuaremos “explora-
ción” quirúrgica pelviana. Si bien la asociación de fractura pel-
viana con lesión rectal es rara, su existencia obliga a la laparo-
tomía. Si hay lesión vascular debemos explorar el hematoma
siempre con control arterial y venoso, proximal y distal al mis-
mo tiempo.
En el traumatismo abdominopelviano cerrado en el cual se efec-

Doctor Derlin
túa una laparotomía por lesiónMarcio
abdominal, se puede Juarez
dar la situa- Mu
ción de hallar durante el acto quirúrgico un HRP pelviano no sospe-
chado previamente; si el hematoma no es muy importante, no ex-
pande, no pulsa, no crepita, con pulsos femorales presentes, sin
H.Cl.
proctorragia ni hematuria, con presencia de fractura de la pelvis,

nos abstendremos de explorarlo, ya que el control del sangrado óseo
es dificultoso y generalmente es satisfactorio el efecto “tapón” del
retroperitoneo.
Presenta menor morbilidad la observación de estos hematomas que su

exploración.
• En caso de que se expanda, pulse, se encuentre abierto el perito-
neo con filtración sanguínea hacia la cavidad, o se diagnostique
lesión viscerovascular pelviana se debe explorar el hematoma.
• Si en la laparotomía nos vemos obligados a explorar un hema-
toma de la pelvis porque expande y descompensa al paciente y
su causa es el sangrado del sitio de la fractura, como medida
inicial taponaremos y pediremos al traumatólogo que efectúe
fijación interna pelviana.
• Una vez efectuada, si continúa el sangrado colocamos nuevo
“pack” y realizamos, si contamos con ella, arteriografía intraope-
ratoria de las hipogástricas y la embolización de las ramas afec-
tadas o su ligadura directa; luego de 15 minutos retiramos el
“pack” y si continúa la hemorragia, volvemos a taponar y cerrar
la cavidad. Estos pacientes son candidatos a la hemipelvectomía.
Doctor Derlin
b) Traumatismo abierto Marcio Juarez Mu
Ante una herida penetrante en la pelvis, siempre exploraremos los
hematomas retroperitoneales por posibilidad de lesión viscerovascu-
lar y de infección posterior.
Zona 4 (hiliar-retrohepática)
Los hematomas de esta zona se producen por lesión de los con-
ductos biliares hepáticos derecho, izquierdo y común, la vena porta
y sus ramas hiliares y ramas arteriales hepáticas, ya sea en el hilio o
en la región posterosuperior hepática.
La lesión del sistema ductal extrahepático y ramas portales y de la
arteria hepática en este tipo de traumatismo se produce por un muy
fuerte y repentino desplazamiento hepático que provoca avulsión de
los elementos biliares en sus puntos de fijación, siendo el más im-
portante a nivel de la bifurcación del hepático común.
Un hematoma a este nivel debe ser “explorado” para reparar el elemen-

to injuriado. Siempre antes de disecar el hematoma se debe efectuar la
maniobra de Pringle.
El hematoma retrohepático se produce por lesión parenquimatosa,

por desgarro o por contusión. Lo exploramos para controlar la he-
morragia ya sea por reparación directa o por medio de taponamiento
con compresas o campos. En caso de encontrarnos con hemorragia
exanguinante que no mejora con la maniobra de Pringle se debe su-
poner lesión de la vena cava en su porción retrohepática. En caso de
existir se debe efectuar control vascular (clampeo distal, shunt atrio-
caval, “packing”, etc.), y la reparación correspondiente.
En algunos centros y sobre todo en los niños, ante el diagnóstico

de HRP retrohepático pequeño que no descompensó al paciente, que
no crece en los controles con TAC y que no disminuye el hematócri-
to significativamente, se toma conducta expectante.
b) Traumatismo abierto
Doctor Derlin
Adoptamos Marcio
conducta quirúrgica Juarez
en todos los casos para la repara- Mu
ción directa del elemento injuriado.
Zona 5 (combinada)
La conducta por seguir depende de las características del hemato-
ma y de las zonas que ocupa.
A continuación describiremos algunos algoritmos de diagnóstico y

Doctor Derlin
manejo de Marcio
los hematomas retroperitoneales Juarez Mu
traumáticos.
Modalidad traumática en zonas 1 - 4
RX ABDOMEN ECO

(-) AIRE LIBRE (-) (+)
CLÍNICA +
TAC
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu (-) (+)

H.Cl.
Modalidad traumática en zona 2 con hematuria (HRP)
UROGRAMA - ECO
S/LESIÓN C/LESIÓN
OBSERVACIÓN EVENTUAL TAC
EVENTUAL CIRUGÍA
CLÍNICA o DUDA
PERSISTENTE
ECO CONTROL - TAC

Modalidad traumática en zona 2 sin hematuria (HRP)
ECOGRAFÍA
HRP (+) HRP (-)

ZONA RENAL CONTROL
EVENTUAL UROGRAMA

Manejo del HRPT de zona 3

Diagnosticado durante la laparotomía por lesión “abdominal” aso-
ciada (traumatismo cerrado)
NO EXPANDE, NO PULSA, NO CREPITA, PULSOS FEMORALES

PRESENTES, SIN PROCTORRAGIA, NI HEMATURIA,
HEMATOMA NO DIFUSO, CON FRACTURA PELVIANA
OBSERVAR
EXPANDE, CREPITA, PULSA,

HEMOPERITONEO (+) O PULSOS FEMORALES (-). EXPLORAR
Doctor
Manejo Derlin
pelviana
del HRP por fracturaMarcio
de pelvis durante laJuarez
exploración Mu
“PACK INICIAL” CON FIJACIÓN INTERNA
NO SANGRA SANGRA

CERRAR LAPAROTOMÍA NUEVO TAPONAMIENTO 15 min
SANGRA NO SANGRA
ARTERIOG. HIPOGÁSTRICA CERRAR

+ EMBOLIZACIÓN O
LIGAD. RAMA LESIONADA
SANGRA NO SANGRA
“PACK” Y CERRAR CERRAR

LAPAROTOMÍA

H.Cl.
Tratamiento de los HRP - Conducta por seguir

Cuadro 12.
ZONA TRAUM. CERRADO TRAUM. ABIERTO
1 EXPLORAR EXPLORAR
Doctor
2 Derlin Marcio
a) Estable-Lesión renal menor - Sin Juarez Mu
aire en el retroperitoneo - Sin lesión
del uréter (TAC - ECO - UROGRAMA) EXPLORAR
OBSERVAR
b) Inestable - Lesión renal mayor -

Aire en el retroperitoneo - Lesión del
pedículo renal - Lesión del uréter
EXPLORAR
3 a) Estable - Fractura pelviana - Sin

lesión vesical ni rectal - Pulsos
presentes - Sin aire en el retroperitoneo
(TAC - ECO - Tacto rectal - Cistografía) EXPLORAR
OBSERVAR
b) Inestable - Ausencia de pulsos -

Lesión vesical o rectal
EXPLORAR
4 EXPLORAR EXPLORAR
5 Depende de las zonas comprometidas

y las características del hematoma. EXPLORAR
Veamos un nuevo caso.
Doctor
Caso 7 Derlin Marcio Juarez Mu
Usted asiste a un paciente de 34 años con traumatismo cerrado de
abdomen de tres horas de evolución, producto de haber sufrido una
patada de caballo. El paciente presenta una TA: 80/50, la FC es de
120/min y la FR de 20/min y ya le colocaron dos vías venosas periféri-
cas y se comenzó a pasar Ringer lactato a chorro. El examen abdomi-
nal muestra a la inspección excoriaciones en el hipocondrio izquier-
do. A la palpación presenta dolor sólo en esa zona y a la auscultación
se escuchan escasos RHA. Se colocó sonda vesical y se obtiene orina
clara. La TA luego de haberle pasado 3 L de suero a chorro es de
90/60. La radiografía de tórax es normal, y el sedimento urinario no
revela hematíes. Como usted no cuenta con estudios especializados
decide efectuar un lavado peritoneal el cual es positivo para sangre.
Decide operar al paciente y durante la laparotomía observa sangre

libre en cavidad y una efracción esplénica. ¿Qué métodos conoce
para el tratamiento de las lesiones esplénicas?
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Describiremos a continuación las pautas de Tratamiento de las le-

siones del bazo.
Doctor Derlin
Tratamiento Marcio
de las lesiones del bazo Juarez Mu
Veremos las clasificaciones de este tipo de lesiones, su tratamiento
y los cuidados especiales recomendados.
◆ Clasificación
Con el cuadro 13 escribiremos la clasificación de la Asociación
Americana para la Cirugía del Trauma (AAST).
Cuadro 13.
Grado Lesión Descripción
I Hematoma Subcapsular, <10% superficie

Laceración Ruptura capsular, <1 cm profundidad
II Hematoma Subcapsular, 10-15% superficie
Intraparenquimatoso, < 5 cm de diámetro
Doctor Derlin
Laceración Marcio Juarez Mu 1-3 cm profundidad que no
compromete vasos trabeculares
III Hematoma Subcapsular, > 50% de superficie o
expansivo; ruptura subcapsular o
hematoma parenquimatoso
Laceración > 3 cm de profundidad o que involucra
vasos trabeculares
IV Laceración Involucra vasos segmentarios o
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu hiliares produciendo desvascularización
(> 25% del bazo)
V Laceración Estallido completo
Vascular Desvascularización total por lesión hiliar
Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta el grado III.

H.Cl.
◆ Tratamiento
Describiremos dos tipos de tratamientos:
• la conservación esplénica
• la esplenectomía.
Conservación esplénica
Puede realizarse por medio de dos tipos de tratamiento:
• no operatorio
• cirugía conservadora del bazo
Veamos cada una de ellas.
a) Tratamiento no operatorio
Ante la certificación del hemoperitoneo, la conducta quirúrgica
siempre es la más segura, pero por ser el bazo una víscera maciza,
en ciertas circunstancias pueden implementarse tratamientos con-
servadores no operatorios.
Estos tratamientos, en general, son de más frecuente aplicación en ni-

ños, dado que es en ellos donde la conservación del órgano adquiere
mayor relevancia, además de poseer cualidades hemostáticas más efec-
tivas que los adultos. Sólo en centros altamente especializados y en
estricto cumplimiento de los protocolos de control y seguimiento, se
podrán seguir estas conductas.
Protocolo no operatorio del traumatismo esplénico. Condiciones:

- Traumatismo no penetrante
- Preferentemente en niños
- Lesión esplénica única y menor
- Paciente hemodinámicamente estable
- Sensorio alerta
- Diagnóstico confirmado por TAC o por ECO. Posibilidad de re-
petición permanente para seguimiento
- Internación en UTI o Cuidados Intermedios
- Seguimiento permanente realizado por equipo quirúrgico entrenado
- Disponibilidad inmediata de quirófano y equipo quirúrgico
completo
Interrupción del protocolo e indicación de laparotomía

Doctor Derlin
- Hematócrito inferior a 25%Marcio
dades de sangre
y/o requerimiento deJuarez
más de 2 uni- Mu
- Inestabilidad hemodinámica. Ejemplo: aparición o aumento de
taquicardia
- Aparición de signos de sospecha: íleo, peritonismo, etc.
- Incumplimiento de alguno de los ítems del protocolo

Los tratamientos no operatorios varían su aplicación y resulta-
dos según la experiencia y tipo de población de los lugares que
se tomen en consideración. En los centros de atención pediátri-
ca exclusiva, se aplican en un 70% de los casos con un 89% de
éxitos. En los centros mixtos, pediátricos y adultos, se aplican
en un 18% con un 80% de éxitos. En los centros de atención de
pacientes adultos exclusivos, su aplicación es de un 12,7% con
un 69% de éxitos; pero del 31% en los que fracasa, terminan re-
quiriendo esplenectomía 8 de cada 10 pacientes, con mayor re-
querimiento transfusional y estadía hospitalaria más prolongada.
b) Cirugía conservadora del bazo

Hoy en día, laparotomía por traumatismo esplénico no debe im-
plicar esplenectomía obligada. El cirujano general cuenta con una
gran variedad de procedimientos para evitarla y su selección y apli-
cabilidad deberán adaptarse a las circunstancias del caso, la disponi-
bilidad de medios y la experiencia del operador.
1) Esplenorrafia
Es el primer método para tener en cuenta y estadísticamente el
más utilizado. En los traumatismos de la región inferior esplénica
puede implementarse sin movilizar el órgano. Es de más fácil realiza-
ción en los niños por tener un cápsula más resistente y fibrosa. Debe
utilizarse material atraumático y asegurarse una correcta hemostasia.
Algunas variantes empleadas son la sutura más epiplón (Mishalany,
1974), hemostasia con capitones y teflón (Boles, 1977), ligadura pe-
riesplénica (Buntain, 1979) y ligadura transesplénica (Lynn, 1979).
2) Esplenectomías parciales
Sobre la base de los trabajos de Volkman (1923), Campo Cristo
(1960), Praderi (1955), Gutiérrez Cubillo (1969), Burrington
(1977) y Dixon (1980), se divide al bazo en tres partes o lóbulos
con circulación independiente sin conexiones intersegmentarias de
relevancia, lo que permite ligar el vaso correspondiente a la zona
afectada, realizando su extirpación selectiva luego de delimitar el
area isquémica.
Este procedimiento exige la movilización total del órgano y su des-
prendimiento de las estructuras de fijación. Muchas veces estas ma-
niobras implican desgarros adicionales o peligro de complicaciones
pancreáticas posoperatorias. En la práctica, las esplenectomías par-
ciales que hemos realizado la mayoría de las veces suelen ser la
complementación de la que suele producirse por el propio trauma-
tismo, a la que le suplementamos un prolija hemostasia y extirpa-
ción de algún fragmento desvitalizado.
H.Cl.
3) Adhesivos hemostáticos
Morgenstern (1966) inicia la era de los adhesivos hemostáticos en
los traumtismos esplénicos a partir del colágeno fibrilar. Más tarde el
cianoacrilato de isobutilo y últimamente los adhesivos de fibrina han
perfeccionado y mejorado los resultados obtenidos. Este método es so-
lamente posible de implementar en pequeñas lesiones o como comple-
mento de los nombrados. Además, estudios con seguimientos alejados
han demostrado el mayor porcentaje de adherencias.
4) Ligadura de la arteria esplénica

Este procedimiento se basa en que la interrupción del flujo de la ar-
teria esplénica (500-1.000 ml/min) produciría una baja transitoria de
la presión de perfusión que posibilitaría la autohemostasia del órgano.
Este método no es aplicable cuando hay destrucción del epiplón gas-
troesplénico y los elementos de fijación, ya que serían los vasos cortos
gástricos y la red colateral fina, los que evitarían la necrosis del bazo.
Se describe dolor por áreas de infarto y fiebre, que disminuyen a las
48 horas, pero con el peligro de formación de quistes y abscesos.
5) Redes o mallas hemostáticas

Realizadas con materiales reabsorbibles como ácido poliglicólico,
catgut, etcétera, actúan comprimiendo el órgano a modo de bolsa
ajustable hasta lograr la hemostasia. Su uso sólo se conoce por pu-
blicaciones aisladas.
6) Autotrasplante esplénico
A partir de las publicaciones de Kuttne (1910), Faltin (1911), Stu-
benrauch (1920), y la descripción del fenómeno de “esplenosis” por
Buchbinder y Lipcoff (1939), se ha dilucidado y probado la posibili-
dad de la realización del autoimplante esplénico con el objetivo de
preservar las funciones inmunológicas del bazo en aquellos pacien-
tes a quienes las circunstancias obligan a realizarles una esplenecto-
mía. A pesar de haberse probado en diferentes lugares, el implante
en el epiplón mayor parece ser el método más seguro y confiable. El
procedimiento consta de la obtención de finas lonjas de tejido esplé-
nico no mayores de 2 o 3 mm de espesor -luego de realizada la es-
plenectomía y sin retirar el órgano del campo quirúrgico-, o bien de
la realización de una papilla por filtrado o raspado del órgano sobre
un recipiente estéril, para luego hacer espacio sobre el epiplón ma-
yor al que se lo sutura sobre sí mismo a modo de bolsillo. De esta
manera se obtiene una verdadera esplenosis quirúrgica. Se debe in-
tentar implantar no menos del 30% del volumen del órgano. Estudios
de seguimiento con cámara gamma con 99Tc y 51Cr han demostrado
viabilidad del autoinjerto a partir de la cuarta semana. Considera-
mos contraindicado este procedimiento en aquellos abdómenes con-
taminados por apertura del tracto gastroentérico o por heridas pene-
trantes que afecten los elementos por utilizar, dado el peligro de la

formación de abscesos. La colocación del implante dentro del epi-
plón evitaría el riesgo de adherencias y obstrucción intestinal que se
observan con los realizados al azar en la cavidad abdominal.
Esplenectomía
Doctor Derlin
La esplenectomía como únicoMarcio Juarez
procedimiento sigue siendo en oca-
siones una técnica necesaria y que no se debe dudar en utilizar
Mu
cuando las circunstancias así lo requieren.
• La indicamos en aquellos casos de pacientes inestables, o con
compromiso polivisceral y multifuncional, ante bazos inconser-
vables por lesiones pediculares o estallidos dentro de abdóme-
nes contaminados, o en pacientes añosos en quienes la conser-
vación esplénica no tiene mayor sentido.
Doctor• Siempre
Derlin Marcio
la realizamos a través Juarez
de incisiones medianas y poste-
riormente a una amplia movilización y exteriorización del ór-
Mu
gano, si la anatomía así lo permite. Recomendamos la ligadura
de los elementos vasculares venosos y arteriales por separado
por el riesgo de la formación de futuras fístulas.
Debe tenerse especial cuidado en no lesionar la cola del páncreas por

el peligro de fístulas y pancreatitis posoperatorias. El uso de drenajes

del lecho esplénico es controversial y muchos autores le atribuyen la
mayor incidencia de abscesos subfrénicos.
Cuidados especiales
El riesgo de infecciones y sepsis posoperatorias ya ha sido expli-
cado y probado por una gran cantidad de estudios clínicos, epide-
miológicos e inmunológicos. Tanto es así, que algunos autores postu-
lan el manejo del paciente esplenectomizado con las medidas de se-
guridad y prevención del inmunosuprimido. En los niños, se ha lle-
gado a sugerir la implementación de antibióticos tales como las peni-
cilinas de depósito, con esquemas similares a los utilizados para la
fiebre reumática. Esto no es compartido por todos los autores.
La administración de vacunas antineumocócicas, especialmente en
menores de 12 años, es una práctica corriente.
En realidad, la gran diversidad etiopatogénica comprobada en las in-

fecciones posoperatorias, sepsis y síndrome de sepsis fulminante po-
sesplenectomía, en cuya lista actualmente se incluyen virosis, relativiza
el uso de todas estas medidas. En la práctica, la mayoría sólo aconseja
la vacunación antineumocócica en pacientes cuya edad se encuentre
dentro de los límites de riesgo para esta infección.
H.Cl.
Algoritmo terapéutico de las lesiones del bazo
LESIÓN ESPLÉNICA
ESTABLE INESTABLE
DAÑO MENOR * DAÑO MAYOR
* < SANGRE TAC
* DESCENSO HTO
* OTRA LESIÓN
CUMPLE PROTOCOLO ABDOMINAL

OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍA
BAZO BAZO
INCONSERVABLE CONSERVABLE
ABDOMEN ABDOMEN SIN

CONTAMINADO CONTAMINACIÓN
*ESPLENORRAFIA
*ESPLENECTOMÍA
PARCIAL
ESPLENECTOMÍA AUTOIMPLANTE
Doctor
Caso 8 Derlin Marcio Juarez Mu
Usted está efectuándole una laparotomía de urgencia a un pa-
ciente que había ingresado por herida de bala en el abdomen y
presentaba estado de shock (que no mejoraba con las medidas de
resucitación), ausencia de los pulsos femorales y hematuria. En la
exploración observa perforación del yeyunoíleon y mesocolon
transverso, y un gran hematoma retroperitoneal que late y difunde
y que ocupa zona 1 y zona 2 izquierda.
¿Cuál es la maniobra quirúrgica que realizaría a continuación?
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Respuesta: se debe colocar rápidamente un clamp o una pinza tipo

Foerster para bloquear la perforación intestinal evitando que continúe
saliendo el líquido intestinal a la cavidad peritoneal (esta maniobra re-
quiere sólo algunos segundos). De inmediato y ante la presunción de
lesión de aorta se la debe reparar por encima y por debajo del hema-
toma, y recién después se debe ingresar al hematoma retroperitoneal.
Siguiendo con el caso, usted incide el hematoma y observa

una perforación tangencial de la aorta que compromete las caras
anterior y lateral izquierda e identifica además sección completa
del uréter izquierdo:
¿Qué métodos de reparación vascular conoce?

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En las heridas de bala se debe tener en cuenta la existencia del “ha-

lo de contusión”, el cual debe ser resecado. Para la reparación de las
heridas de los grandes vasos se puede realizar la sutura de la lesión,
para lo cual se debe utilizar aguja e hilo atraumáticos 5 o 6/0. Para po-
der realizar la sutura se debe tener en cuenta que la luz del vaso no
quede luego estrechada. En ocasiones, se debe resecar el segmento
vascular afectado y realizar después una anastomosis terminotermi-
nal. Para esto es necesario que los bordes puedan ser afrontados y la
sutura no quede a tensión. Cuando los segmentos resecados son im-
portantes se debe efectuar interposición venosa o bypass con prótesis.
¿Con respecto a la lesión del uréter que haría?
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H.Cl.
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A continuación describiremos algunos conceptos sobre las lesio-

nes ureterales.

Lesiones ureterales
Las lesiones ureterales suelen producirse por traumatismos pene-
trantes, siendo muy rara la “avulsión ureteral” propia del traumatis-
mo cerrado extremadamente violento, en cuyo caso se produce ge-
neralmente en la unión ureteropelviana; la laceración ureteral distal
por contusión, aunque más frecuente en niños, es excepcional.
Mencionaremos la clínica de estas lesiones, los métodos diagnósti-
cos y su tratamiento.
◆ Clínica
La lesión ureteral se manifiesta únicamente por hematuria, pu-
diendo estar ausente en el 10-20% de los casos; el tipo microscópico
es el más frecuente. Si no se presenta hematuria, el diagnóstico es
generalmente tardío y se presume la lesión ante dolor en el flanco
con masa palpable.
Doctor Derlin
◆ Métodos diagnósticos Marcio Juarez Mu
El método diagnóstico que utilizamos es el urograma excretor, que
puede mostrar la extravasación del líquido de contraste, siendo sensi-
ble en el 90% de las lesiones. La ecografía puede evidenciar colección
inespecífica en el retroperitoneo. La TAC con contraste detecta la fu-
ga de la sustancia del uréter, coleccionándose en la región posterior.
La consecuencia de la falla de diagnóstico será el urinoma, absceso
o estrechez con la posterior hidronefrosis.
En toda laparotomía por herida penetrante cuya dirección pueda
haber comprometido al uréter, éste debe ser disecado y ante la duda
(p. ej., observación de orina con aparente indemnidad ureteral), se de-
be inyectar azul de metileno intravenoso junto con un bolo de furose-
mida y observar si aparece en el campo precisando su lugar de origen.
Si se abrió la vejiga por lesión concomitante, se pueden canalizar
los uréteres a través de sus meatos y efectuar pruebas de inyección
hídrica para observar si existen fugas ureterales.

◆ Tratamiento
Por lo general las lesiones abarcan poca longitud del uréter (no
más de 2 cm) y se resuelven con la regularización de los bordes y
anastomosis T-T, evitando la tensión para prevenir la isquemia.
En la actualidad efectuamos anastomosis sobre catéter no fenes-

trado en el lugar de la sutura, que llega hacia proximal varios centí-
metros y hacia distal queda en la cavidad vesical. El catéter vehiculi-
za casi toda la orina evitando filtraciones, así como la producción de
estrechez precoz del uréter en caso de hematoma de la línea de su-
tura. Diez días después, los urólogos lo retiran por cistoscopia.
En caso de necesidad de resecar grandes segmentos de uréter, opta-
mos por su ligadura y nefrostomía, difiriendo para un segundo tiempo
la realización de un colgajo vesical con neoabocamiento ureteral.

Fig. 12. Reparación del uréter bajo catéter.

Fig. 13. Reparación del uréter bajo catéter. Control posoperatorio.
H.Cl.
Volviendo al caso que nos ocupa, luego de la reparación vas-

cular y del uréter se debe efectuar la sutura yeyunal y la del meso-
colon. Con respecto a esta última se debe evaluar muy bien la vita-
lidad colónica antes de realizarla.
Veamos el noveno caso que debemos analizar.

Doctor
Caso 9
Un paciente masculino de 39 años concurre a la guardia por haber
sufrido un traumatismo de abdomen horas antes. Refiere haber recibi-
do durante una pelea varios golpes realizados con un palo en la parte
anterior de abdomen. Se encuentra con una TA de 130/70 y un pulso
de 105/min. El examen físico revela un abdomen algo distendido, do-
lor a la palpación en el epigastrio, ausencia de defensa muscular, no
hay reacción peritoneal y no se auscultan RHA. El tacto rectal es nor-
mal y el paciente orina espontáneamente y sin hematuria. Las radio-
grafías de tórax y pelvis son normales. Usted no cuenta con ecografía.
¿Qué estudio le realizaría a continuación?

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Respuesta: el lavado peritoneal es el método que debe efectuarse.

• Si usted decidió realizar una radiografía del abdomen para bus-
car neumoperitoneo, éste debería haber aparecido en la radio-
grafía de tórax por debajo de las bases diafragmáticas (siempre
y cuando la placa hubiese sido efectuada en posición sentada).

• Si usted sospecha un hematoma retroperitoneal o la existencia
de aire en el retroperitoneo, la radiografía de abdomen en este
caso podría aceptarse antes que el lavado, pero no es lo mejor.
Siguiendo con el caso, usted efectuó el lavado peritoneal y éste es

negativo; realiza entonces una radiografía de abdomen que mues-
tra una imagen opaca que borra el psoas derecho; y no se descarta
la presencia de una burbuja sobre el polo superior del riñón dere-
cho, pero su existencia tampoco es certera. Usted cuenta con un
centro cercano al suyo donde se podría realizar una TAC.
¿Trasladaría al paciente para efectuarle el estudio o le realizaría

una laparotomía exploradora?
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Respuesta: el paciente ingresó compensado 3 horas después del

traumatismo y se mantuvo estable, por lo tanto su traslado no está
contraindicado. Por otra parte no hay seguridad de que exista una le-
sión abdominal de resorte quirúrgico, por lo cual la laparotomía no
está indicada en este momento; se debe efectuar una TAC. En caso
de encontrarse en un medio sin posibilidades de conseguir ecografía
ni TAC, usted debe decidir entre efectuar una laparotomía explorado-
ra o internar al paciente en observación y ante una evolución tórpida
o aparición de algún nuevo signo o síntoma realizar la laparotomía.
Doctor Derlin
Volviendo Marcio
al caso, usted trasladó Juarez
al paciente y en la TAC se ob-
serva un hematoma en el retroperitoneo en zona 1. Usted realiza la
Mu
laparotomía y al explorar el hematoma observa bilis libre y una
perforación en la cara anterolateral de la segunda porción del duo-
deno. No se advierten otras lesiones.
¿Qué tratamiento va a efectuar para reparar la lesión duodenal?

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Respuesta: para responder, es necesario mencionar las caracterís-

ticas de las lesiones duodenales.
Lesiones duodenales
Con respecto a las lesiones duodenales diremos que su incidencia
dentro de los traumatismos abdominales ronda en el 3 al 6%.
Por su localización retroperitoneal, el duodeno es un órgano bas-
tante bien protegido. Los daños se producen por heridas penetrantes
o por contusión, siendo mucho más frecuentes las primeras. El duo-
deno es un órgano retroperitoneal que cruza contra la rígida columna
vertebral; es una víscera hueca móvil, que está fija en dos puntos, la
segunda porción por el colédoco y la cuarta porción por el ligamento
de Treitz. Las puertas de entrada y salida pueden estar cerradas; la
forman el píloro hacia proximal y el ligamento fibromuscular de
H.Cl.
Treitz hacia distal. Por lo tanto, la disrupción de esta víscera hueca

está sujeta al aplastamiento, cizallamiento o estallido:
• Las lesiones por aplastamiento usualmente ocurren cuando
una fuerza directa es aplicada contra la pared abdominal y
transmitida al duodeno, que es entonces proyectado contra la
columna vertebral.
Doctor• Las Derlin Marcio
lesiones por cizallamiento ocurren cuando Juarez
la porción mó-
vil y la fija del duodeno sufren una acción de aceleración y
Mu
desaceleración hacia delante y atrás, respectivamente. Esto
puede ocurrir durante la caída de grandes alturas.
• Finalmente, las lesiones por estallido ocurren cuando una fuer-
za es aplicada sobre un duodeno lleno de líquido y aire, con el
píloro cerrado y con el ligamento fibromuscular de Treitz con-
traído, lo que angula y cierra el ángulo duodenoyeyunal.
Categorización
Consideramos el ATI (Abdominal Trauma Index) como el mejor ín-
dice para categorizar las lesiones de duodeno.
Cuadro 14.
Órgano lesionado = Duodeno

Doctor Derlin
FACTOR DE RIESGO Marcio
SCORE: Juarez Mu
(5) 1. Pared única
2. Menos del 25% de pared
3. Más del 25% de pared
4. Pared duodenal + irrigación
5. Duodenopancreatectomía

Si se efectúa un análisis de la distribución de las lesiones de acuer-
do con las porciones se encuentra que la más afectada según las dis-
tintas series es la segunda (33-67%), seguida por la tercera (20-25%),
luego la cuarta (15- 20%) y por último la primera (12-16%). Se pro-
duce lesión en más de una porción en el 15% de los casos.
◆ Clínica
Doctor Derlin puede existirMarcio Juarez

Con respecto a la clínica en la signosintomatología de las contu-
siones duodenales dolor en el hemiabdomen superior Mu
con reacción peritoneal o sin ella junto a íleo paralítico; el signo de
Buttler y Carlson (dolor testicular) debido a la irritación de los ner-
vios de la cadena simpática que acompañan a la arteria espermática
es infrecuente. Generalmente los síntomas en la contusión son con-

fusos y no inmediatos en su presentación, lo que puede llevar a un
diagnóstico tardío con el consiguiente aumento de la morbimortali-
dad. En las heridas penetrantres los síntomas se deben a las lesiones
asociadas (perforación de intestino, etc.).
A continuación describiremos un ALGORITMO de diagnóstico

Doctor Derlin
y manejo Marcio
de lesiones duodenales Juarez
por traumatismo cerrado Mu
RX ABDOMEN ECOGRAFÍA
(-) AIRE EN EL HEMATOMA (-) COLECCIÓN PERIDUO-

RETROPER. INTRAMURAL DENAL
NEUMOPERITONEO HRP ZONA 1
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu CLÍNICA (+) LÍQUIDO INTRAPERITONEAL
CIRUGÍA TAC
TAC CON SEGD

CONTRASTE
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu (-) (+)
(-) (+) (+) (-)
OBSERV. CIRUGÍA OBSERV. CIRUGÍA

◆ Tratamiento
El tratamiento de las lesiones duodenales ha representado a tra-
vés del tiempo un serio problema para los cirujanos, por las numero-
sas y controvertidas variantes terapéuticas descritas (sutura prima-
ria manual o mecánica, diverticulización, parche yeyunal, antrecto-
mía, duodenoyeyunoanastomosis, etc.) y por la posibilidad de la pro-
ducción de fístula duodenal con sus temidas consecuencias. Actual-
mente tratamos estas lesiones según el siguiente protocolo:
a) Sutura de la lesión en dos planos con descompresión duode-

nal con sonda nasogastroduodenal en:
*Lesión duodenal única y con menos de 24 h de evolución
H.Cl.
*Compromiso de menos del 40% de la circunferencia duodenal

*Paciente sin shock
*Bordes lesionales vitales y regulares
*Ausencia de lesión de colédoco y pancreática asociada
*Ausencia de lesión séptica asociada
*Ausencia de compromiso de la irrigación duodenal
Este es el tratamiento indicado en el paciente del caso presenta-
do y que usted está operando.
b) Sutura de lesión, ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis

Si no se cumplen las condiciones necesarias para la sutura de la le-
sión enumeradas en a) se debe completar el tratamiento con la liga-
dura del píloro con catgut Nº 1 y la confección de una gastroyeyunoa-
nastomosis. De esta manera se excluye la sutura del contenido gástri-
co, obteniendo aquélla mayor protección. La recanalización pilórica
se produce entre la tercera y cuarta semana posoperatoria. La posibi-
lidad de úlcera de yeyuno es despreciable; no es necesaria la vagoto-
mía. El porcentaje de fístulas con este método es de sólo el 5%.
En lesiones extensas se debe resecar el segmento afectado y reali-

zar duodenoduodeno anastomosis T-T con ligadura de píloro y gas-
troenteroanastomosis.

Fig. 14. Sutura de la lesión duodenal, ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis.
c) Resección + duodenoyeyunoanastomosis en Y de Roux

En lesiones duodenales extensas que no permiten la duodeno-
duodenoanastomosis + ligadura pilórica y gastroenteroanastomosis
se puede optar por este método.
d) Duodenopancreatectomía
Se efectúa sólo ante lesiones combinadas duodenopancreáticas se-
veras que no permiten otro método de reparación.
Hematoma intramural duodenal

Por lo general causados por contusión, pueden hallarse en cual-
quier porción duodenal. Son el resultado de la efracción de vasos
dentro de la pared duodenal. Son detectados por ECO o TAC; tam-
bién se describió el signo de “deformidad en resorte” en la SEGD. Se
manifiestan clínicamente en forma tardía por cuadro de obstrucción
intestinal alta. Si efectuada la TAC contrastada o la SEGD no se de-
tectó perforación se puede optar por la conducta expectante. Si el
cuadro obstructivo no cede, se deben explorar.
Morbilidad: la tasa de morbilidad según las distintas series oscila

entre el 40 y 75%, atribuible generalmente a las lesiones asociadas;
inherente a la lesión duodenal se destaca la fístula, resultado de la
dehiscencia de sutura; y rara vez la obstrucción duodenal. La fre-
cuencia de aparición de fístula duodenal oscila entre 0 y 16% con un
promedio de 6,6%. Como consecuencia de la filtración biliar pueden
observarse abscesos intraabdominales y sepsis.
Mortalidad: la mortalidad global según las distintas series es del

17%; la atribuible a la injuria duodenal oscila entre el 3,5 y el 12,5%,
debida fundamentalmente a sepsis y falla múltiple orgánica posfístu-
la biliar.

Es muy importante ante un traumatismo abdominal con sospecha de le-
sión duodenal tomar una actitud muy activa, ya que una demora en el
diagnóstico y tratamiento de estas lesiones resulta en un incremento
sustancial de la morbimortalidad.
Hemos llegado al último caso, analicemos las lesiones correspondientes.
Caso 10
Doctor
IngresóDerlin Marcio
en la guardia una paciente de 47 años conJuarez
politrauma- Mu
tismo por accidente automovilístico. Se efectuó la atención inicial
y actualmente se encuentra lúcida, con una TA de 90/60, un pulso
de 110/min y una FR de 17/min. Refiere dolor abdominal moderado
a la palpación en el epigastrio, sin defensa muscular ni reacción
peritoneal; los RHA están ausentes. Las radiografías de tórax, co-
lumna cervical y pelvis son normales. La ecografía muestra una
imagen dudosa de colección a nivel pancreático, pero el examen es
dificultoso por la gran interposición gaseosa intestinal.
¿Qué método diagnóstico realizaría a continuación?

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H.Cl.
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Respuesta: ante la sospecha de posible lesión pancreática el estudio

Doctor Derlin
más fidedigno Marcio
es la tomografía axial computarizada. Su Juarez
sensibilidad es Mu
del 96 al 98%, y de existir, la mayoría de los falsos negativos se dan
cuando la TAC se realiza en las primeras 12 horas del traumatismo.
Se debe efectuar con contraste intravenoso, y de ser posible oral,
para su mayor precisión. Los signos más importantes que pueden
observarse se detallan a continuación:
- Líquido entre la vena esplénica y el páncreas
- Colección retroperitoneal en zona 1
- Edema pancreático
- Hematoma pancreático
- Espesamiento de la fascia renal (aumento de la zona pararrenal
de Gerota)
- Solución de continuidad de la glándula
- Colecciones peripancreáticas
Normalmente, la vena esplénica se encuentra adherida a la cara poste-

rior del páncreas. Este espacio se puede alterar por la presencia de san-
gre, disrupción del conducto pancreático o alteración de las venas del lu-
gar. Este signo es muy sensible, encontrándose en el 90% de los casos.
Siguiendo con el caso, usted le realizó la TAC y en ella se observa

hematoma intrapancreático y peripancreático (zona 1).
¿Qué tratamiento llevaría a cabo a continuación? (Marque lo que

corresponda):
❑ a) Observación
❑ b) Laparotomía
❑ c) Punción evacuatoria guiada por TAC
❑ d) Laparoscopia
Respuesta: en este caso se debe efectuar una laparotomía explo-

radora. A continuación describiremos los conceptos actuales de su
tratamiento.
Tratamiento de las lesiones traumáticas del páncreas
Ante la presencia de un hematoma retroperitoneal en la zona 1, o
la sospecha de una lesión pancreática, es de rigor la exploración. La
incisión de elección es la mediana supraumbilical, con prolongación

infraumbilical según necesidad.
Luego de haber tratado las lesiones que ponen en peligro la vida
del paciente, se efectúa la apertura del epiplón gastrocólico para
observar la cara anterior del páncreas; posteriormente, se debe ob-
servar la cara posterior, practicando la maniobra de Vautrin-Kocher,
evaluando la indemnidad de la cabeza del órgano.
Doctor• Si seDerlin Marcio Juarez Mu
sospecha la injuria del cuerpo en su cara posterior, se
debe escindir el peritoneo a lo largo del borde inferior del pán-
creas, a la izquierda de la vena mesentérica superior.
• Si existen dudas, se debe movilizar el duodeno-páncreas de de-
recha a izquierda según la técnica de Albanese, o de izquierda
a derecha como lo propone Gómez y Gómez. El reconocimien-
to, la localización precisa y la descripción de la lesión son de
vital importancia para implementar la terapéutica adecuada.
Las conductas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad son las

siguientes:
Contusión: equimosis y edema pancreático, con compromiso o no

de la cápsula. Se debe practicar control estricto de la hemostasia y
drenaje de la lesión.
Doctor Derlin
Hematoma: Marcio
hay que evacuarlo, realizar hemostasia Juarez
y drenaje. Mu
Lesiones o secciones del cuerpo sin compromiso del Wirsung: an-
te la duda del compromiso del Wirsung, el diagnóstico se debe reali-
zar en la laparotomía en forma visual, y no se recomienda la pan-
creatografía, ya que implica una apertura duodenal (pancreatografía
proximal) y canulación del segmento distal (pancreatografía distal),
acarreando ambas un aumento de la morbilidad. Si no hay compro-
miso ductal, hay que practicar hemostasia y drenaje.
Injurias o secciones del cuerpo con compromiso del Wirsung: la
operación de elección es la esplenopancreatectomía distal (operación
de Walton), comenzando la resección desde el sitio de la lesión. Se
debe realizar ligadura del Wirsung y cierre del muñón remanente.
No se recomienda la sutura directa, por la posibilidad del desarrollo

de fístulas y seudoquistes.
Hay algunas variantes, que no se utilizan por tener mayor índice
de complicaciones:
• Operación de Letton: lleva una Y de Roux yeyunal ascendente
al muñón.
H.Cl.
• Operación de Doubillet Mucholland: sutura la brecha pancreá-

tica sobre un tubo que utiliza como tutor, colocándolo desde la
papila atravesando la lesión.
• Operación de Jones Shires: interpone un asa yeyunal en Y de
Roux entre los fragmentos pancreáticos fracturados, realizando
dos anastomosis laterales.
Estas últimas operaciones traen aparejado un incremento impor-
tante de complicaciones; una ectomía distal no provoca grandes tras-
tornos en la función endocrina ni exocrina, por lo que la mayoría de
los autores proponen para estas lesiones la operación de Walton.
Fractura o sección de la cabeza sin compromiso del Wirsung:

realizar hemostasia y drenaje del foco.
Doctor Derlin
Fractura Marcio
o sección de la cabeza Juarez
con compromiso del Wirsung: si Mu
la lesión no tiene gran compromiso necrótico, practicar resección
completa de izquierda a derecha (operación de Walton ampliada).
Cuando las afecciones presentan grandes zonas de necrosis, éstas
son muy proximales, o hay asociación con lesiones duodenales, está
indicada la diverticulización. Esta técnica descrita por Berne y col.
intenta transformar una fístula lateral en una terminal, la cual es de
más fácil manejo. Ésta consiste, en la práctica de: antrectomía + vago-
tomía + gastroyeyunoanastomosis + duodenostomía + colecistostomía
+ drenaje peripancreático. También, se puede practicar la exclusión
de las lesiones, con una técnica más sencilla, descrita inicialmente por
Vaugh y col., quienes proponen: ligadura del píloro con material reab-
sorbible + gastroenteroanastomosis + drenaje peripancreático.
Esta última técnica disminuye la morbimortalidad, ya que evita la

antrectomía.

Lesión máxima: compromete gravemente el páncreas y está aso-
ciada con importantes lesiones, como las ampulares, duodenales o
de la vía biliar. En estos casos, se puede llegar a realizar una duode-
nopancreatectomía que presenta una mortalidad superior al 30%.
Es menester para su realización lograr la estabilidad hemodinámica. La

práctica de la duodenopancreatectomía no debe ser mayor del 2 al 3%
de todos los traumatismos pancreáticos (cuadro 14).
Cuadro 15.
Indicaciones de duodenopancreatectomía
- Disrupción de la cabeza del páncreas
- Injurias asociadas graves

Doctor(vías biliares,
Derlin Marcio
duodeno, ampolla de Vater) Juarez Mu
- Hemorragia incontrolable de la cabeza del páncreas
Siempre que las lesiones sean de gran envergadura, o haya inju-

rias duodenales o gástricas asociadas, es indicación la realización en
el mismo acto quirúrgico de una yeyunostomía de alimentación.
En cuanto a la somatostatina y el ocreotide, su uso es muy discu-
tible, no encontrándose un consenso general.
◆ Complicaciones
La morbilidad posoperatoria depende en forma exclusiva de si se en-
cuentra o no comprometido el conducto de Wirsung, y de la gravedad
de las lesiones asociadas. Las complicaciones más frecuentes son:
Inmediatas
Doctor- Fístulas
pancreáticas (25%)
- Abscesos intraabdominales (16%)
- Complicaciones respiratorias (atelectasia, neumopatía, falla
respiratoria, 13%)
- Colecciones peripancreáticas
Tardías
- Seudoquiste (5%)
Doctor Derlin
- Obstrucciones Marcio Juarez Mu
de las anastomosis
- Úlceras de la neoboca
- Pancreatitis
- Estenosis cicatrizal del conducto de Wirsung
Lecturas sugeridas
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Traumatismos del abdomen 6

Dr. Marcelo E. Ballesteros

Dr. Sergio E. Alejandre

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Asimismo, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor ✎ Derlin Marcio

A continuación veremos la fisiopatología de los traumatismos ce-

Traumatismos abiertos: En esta modalidad la posibilidad de le-

En el manejo inicial del politraumatizado la evaluación del abdomen no

Se debe recordar que durante una espiración profunda el ascenso dia-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Otra circunstancia similar la constituye:

Pero afortunadamente la mayoría de las veces no se trata de casos tan

En estas circunstancias, el actuar del médico dentro de una sistemática

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

• En las heridas penetrantes es importante identificar el tipo de arma

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

• La ausencia de tonismo rectal puede ser un signo indirecto de

El cambio de posición de la próstata que ha sido reemplazada por un

La contraindicación formal para la colocación de la sonda nasogástrica

Es obligatorio descartar el uso de la sonda cuando el examen físico

Para efectuar la uretrocistografía retrógrada debe colocarse una

En caso de lesión o duda, es preferible recurrir a la punción supra-

Procedimientos diagnósticos específicos

Traumatismos abiertos o penetrantes

La acción del cirujano estará dirigida a certificar o descartar la presen-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

No se aconseja reemplazar la exploración quirúrgica descrita por la in-

• Las heridas por arma de fuego requieren casi siempre la reali-

Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatis-

Ante cualquier herida penetrante en el tórax inferior, debe recor-

En la mayoría de los casos, la utilización de uno solo alcanza para indi-

Veremos brevemente los siguientes métodos complementarios:

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

El método consiste en:

2 • Se realiza la aspiración del contenido si lo hubiere (sangre, bi-

1) La aspiración de más de 5 ml de sangre u otro líquido como

3) En caso de dudas sobre la positividad del estudio, se envía una

ésta es mínima y no llega a ser detectada por el recuento glo-

El LPD es un método fácil de realizar, pero requiere un mínimo adies-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor•• elel espacio

Estos son los puntos de declive en la posición de decúbito dorsal don-

La ecografía no proporciona datos sobre lesiones de vísceras huecas y

Actualmente consideramos la ecografía como primer método diagnósti-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fig. 1. Ecografía. Líquido en el espacio subfrénico izquierdo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fig. 2. Ecografía. Líquido en el espacio subfrénico derecho y en el fon-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tomografía axial computarizada (TAC)

Federle describió que la sangre tiene una densidad de 45 UH (uni-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Otro elemento de importancia de la TAC es la evaluación abdominal

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu