TX Abdominal
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TX Abdominal
CAPÍTULO XXII
Trauma abdominal
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CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
El trauma abdominal puede ser abierto (o pe- Las heridas sobre el abdomen inferior que
netrante) o trauma cerrado. afectan la aorta, la vena cava inferior y los
vasos ilíacos son causa de hemorragia grave.
El trauma penetrante es causado general-
mente por armas blancas, por armas de fue- Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el
go o por esquirlas de granadas o bombas ex- intestino delgado, el colon, la vejiga, los uré-
plosivas. Su diagnóstico es obvio o relativa- teres, y los órganos genitales internos feme-
mente fácil. ninos y masculinos.
Toda herida penetrante del abdomen debe ha- Comúnmente se encuentran heridas y lesio-
cer sospechar perforación de víscera hueca y nes combinadas de las diferentes regiones del
debe ser manejada como tal. Las complicacio- abdomen, por lo cual D.D. Trunkey ha plantea-
nes de las heridas penetrantes, especialmen- do que el torso debe ser considerado como
te la infección, se relacionan tanto con el tipo una unidad, como un cilindro con una capa
de arma causante como con el órgano afecta- muscular externa que protege los órganos y
do. Los órganos sólidos, como el hígado y el vísceras en su interior (Tovar & Toro 1997).
bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto
que las heridas de las vísceras huecas dan lu-
gar a la extravasación de su contenido a la EL TRAUMA CERRADO
cavidad peritoneal y consecuente peritonitis.
Los accidentes de automóvil, bicicletas y moto-
Las heridas penetrantes del tórax por debajo cicletas son causa frecuente de trauma ce-
del 4° espacio intercostal, así como el trauma rrado. En nuestro medio, desafortunadamen-
cerrado sobre la porción inferior de la reja cos- te son también frecuentes las caídas de obre-
tal, deben ser manejadas como trauma abdo- ros de la construcción de edificios.
minal, por cuanto se refieren al compartimiento
superior del abdomen, donde se hallan ubica- El trauma cerrado del abdomen puede pasar
dos el hígado, el estómago, el diafragma y el desapercibido, especialmente cuando el pa-
bazo, que son las estructuras más comúnmen- ciente ha sufrido otro traumatismo severo, por
te afectadas. ejemplo en las extremidades o en el cráneo.
Fracturas del páncreas, un órgano profundo
Las fracturas de la 9a, 10ª y 11ª costillas iz- ubicado en el espacio retroperitoneal, y las le-
quierdas frecuentemente se asocian con trau- siones del duodeno, también ubicado en el es-
ma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado pacio retroperitoneal, tienden a permanecer
derecho, donde las fracturas costales frecuen- ocultas, aun en los pacientes en quienes se
temente se asocian con lesiones del hígado. realiza un lavado peritoneal, lo cual puede
La incidencia de lesiones esplénicas y hepá- tener resultados fatales.
ticas en casos de fracturas costales oscila al-
rededor del 11%. (Shweiki et al 2001). La lesión de los órganos y vísceras del abdo-
men resulta del impacto directo y de las fuer-
Un porcentaje significante de las lesiones gra- zas compresivas, y la magnitud de estas fuer-
ves cerradas del bazo y del hígado sangran zas está en relación directa con la masa de
en forma masiva y pueden llevar rápidamen- los objetos involucrados, su aceleración y
te al shock hipovolémico y a la muerte por des- desaceleración y su dirección relativa en el
angramiento. momento del impacto (Tovar & Toro 1997). En
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
los accidentes automovilísticos, el trauma ce- b) Examen físico sistémico general, con
rrado se produce también por efecto del cin- detalles de la inspección para determinar
turón de seguridad. la presencia de abrasiones y heridas por
esquirlas, hematomas y contusiones, pal-
El trauma cerrado es frecuente como resulta- pación, percusión y auscultación del ab-
do de explosiones. Los órganos y vísceras que domen. La palpación abdominal es la ma-
contiene gas son particularmente propensos niobra más informativa en casos de trau-
a ser afectados: pulmón e intestino. ma abdominal; la ausencia de ruidos
peristálticos puede indicar inflamación
peritoneal (peritonitis). El examen físico es
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL difícil en el paciente que ha sufrido trau-
ma cerrado, y sus resultados suelen ser
Como lo afirma el Manual ATLS del American equívocos, especialmente en aquellos pa-
College of Surgeons (ACS 1997), “la meta del cientes con alteración del sensorio, bien
médico es rápidamente determinar si existe una sea por trauma craneoencefálico o por al-
lesión abdominal y si ésta es o no la causa de la cohol o el consumo de alucinantes; por
hipotensión. En pacientes hemodinámicamente ello, el médico debe esforzarse por reali-
estables sin signos de peritonitis, se puede rea- zarlo con máximo cuidado y atención. Es
lizar una evaluación más prolongada con el fin importante el examen del cuello y de la
de determinar si está presente una lesión espe- espalda para investigar lesiones de la co-
cífica (trauma cerrado) o bien se desarrollan sig- lumna. La exploración digital de una heri-
nos de peritonitis o de sangrado durante el pe- da penetrante constituye un valioso
ríodo de observación (trauma penetrante)”. método diagnóstico en heridas por arma
blanca.
La evaluación inicial tiene como objeto inme- c) Examen rectal, a fin de determinar si hay
diato: sangrado indicativo de perforación intesti-
a) Determinar el estado de la vía aérea y nal, para establecer el tono del esfínter en
mantener su permeabilidad total. casos de trauma raquimedular y de palpar
b) Establecer si hay dificultad de la ventila- la próstata, la cual puede estar “flotante”
ción y proceder a solucionarla. en pacientes que han sufrido ruptura de la
c) Controlar la hemorragia y restablecer el uretra posterior.
volumen circulatorio para lograr estabilidad d) Examen vaginal, que puede revelar san-
hemodinámica. grado por fracturas de la pelvis, y que es
de particular valor en mujeres embaraza-
La evaluación clínica incluye: das con trauma abdominal o pélvico.
a) Una meticulosa historia clínica, la cual e) Intubación nasogástrica, procedimiento
debe ser obtenida mediante el interrogato- que tiene el doble propósito diagnóstico y
rio al paciente mismo o a partir del relato terapéutico. La apariencia y el examen del
del personal que lo atendió en primera ins- aspirado gástrico aportan información va-
tancia o que lo transportó, o de familiares liosa, y la descompresión del estómago es
y testigos. La historia debe incluir un infor- conveniente para reducir el volumen gás-
me sobre el mecanismo del trauma, el cua- trico y prevenir la aspiración traqueobron-
dro inicial, la respuesta a las medidas de quial. En casos de fracturas faciales graves
atención primaria y la evolución cronológica o cuando se sospecha fractura de la base
de los signos y síntomas. del cráneo, la sonda debe ser pasada por
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CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
la boca para evitar su paso al cerebro a trauma, por cuanto permite identificar le-
través de la lámina cribiforme. siones específicas de los diferentes ór-
f) Cateterismo vesical, procedimiento que ganos, de la región retroperitoneal (es-
permite establecer si hay hematuria y de- pecialmente del páncreas y los riñones),
terminar la respuesta a la administración la presencia de sangre y líquido y de frac-
de líquidos intravenosos durante el proce- turas. La TAC helicoidal, cuya realización
so de reanimación, así como medir la diu- toma apenas unos minutos, aporta infor-
resis horaria como valioso signo del esta- mación mucho más precisa que otros
do de la volemia y la perfusión renal. Pero métodos que estuvieron muy en boga,
antes de realizar el cateterismo vesical se como el lavado peritoneal, pero solo se
debe practicar el examen rectal y vaginal a encuentra disponible en los centros ur-
fin de excluir lesiones de la uretra que pue- banos. Es el examen por excelencia para
dan contraindicar el paso de una sonda. la definición del manejo no operatorio.
g) Exámenes de laboratorio, que deben in- 6) La ultrasonografía (US) o ecografía del
cluir hematocrito/hemoglobina, recuento de abdomen y la pelvis, en forma similar a
leucocitos con fórmula diferencial, amilase- la TAC, constituye un método no inva-
mia, glicemia, creatinina sérica; uroanálisis; sor que permite identificar lesiones es-
prueba de embarazo en mujeres en edad pecíficas, particularmente del hígado y
fértil (si no dan historia de ligadura de trom- el bazo, y la presencia de hemorragia y
pas); niveles de alcohol y/o drogas; gases derrames en la cavidad peritoneal. Su
sanguíneos. Además, se deben ordenar precisión y rendimiento diagnóstico tra-
pruebas para transfusión, y ordenar san- dicionalmente se han considerado infe-
gre en reserva. riores a los de la TAC o del lavado
h) Estudios imagenológicos, los cuales de- peritoneal, y el procedimiento es muy
ben ser solicitados en forma racional, según operador-dependiente.
el tipo de trauma y las condiciones indivi- Pero hoy se reconoce que la US en pa-
duales de cada paciente. En casos de trau- cientes seleccionados con trauma ce-
ma mayor, éstos generalmente incluyen: rrado puede ser el único método diag-
1) Radiografía de la columna cervical. nóstico necesario en casos de trauma
2) Radiografía simple de tórax. hepático o esplénico en quienes se de-
3) Radiografía de pelvis. muestra ausencia o una mínima canti-
4) La radiografía simple de abdomen, aun- dad de líquido (sangre). El Focused
que de valor muy limitado en el trauma Abdminal Sonogram for Trauma
abdominal, puede revelar la presencia examination (Rozycki & Shackford 1996)
de neumoperitoneo indicativo de perfo- es de fácil ejecución, portátil y de alta
ración de una víscera hueca, así como fidelidad para la detección de hemope-
el borramiento de las líneas del psoas ritoneo en el paciente inestable o como
que se asocia con lesiones retroperito- tamizaje en el paciente estable que re-
neales y fracturas óseas; se debe soli- quiere mayor información sobre lesio-
citar sólo en casos seleccionados. nes específicas en los órganos median-
5) La tomografía axial computadorizada te TAC (Ochsner et al 2000).
(TAC) del abdomen y de la pelvis, con El principal valor de la US reside en ser
medio de contraste tanto oral como de carácter no invasor y en que se pue-
intravenoso, constituye hoy el examen de de realizar al lado de la cama del pa-
mayor importancia en la evaluación del ciente.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
cuando ya existe daño de órganos y vísce- 1. Aire libre, presencia de aire en retrope-
ras. Tiene dos propósitos principales: ritoneo o ruptura del diafragma en trau-
ma cerrado.
• el control del daño, que incluye el control 2. Cuando después de trauma cerrado o
de la hemorragia, la identificación de las penetrante la TAC con medio de con-
lesiones y el control de la contaminación; traste demuestra ruptura del tracto gas-
en pacientes moribundos ésta es la única trointestinal, lesión de vejiga intraabdo-
etapa que puede realizarse. minal, lesión del pedículo renal o bien
• la reparación y reconstrucción de los órga- lesión severa de parénquima visceral.
nos afectados.
La mayoría de las heridas por arma de fuego
Criterios para realizar laparotomía: requieren laparotomía inmediata. Ocasional-
mente se observan heridas tangenciales que
No se justifica realizar laparotomía en todos afectan la pared abdominal que no ingresan
los casos de heridas por arma blanca. Median- a la cavidad peritoneal. En estos casos se
te estricta observación y evaluación periódi- debe identificar el tracto subcutáneo del paso
ca, se encuentra que en alrededor de la ter- del proyectil, tracto que es doloroso a la pal-
cera parte de estos pacientes se puede evitar pación, y comprobar la situación mediante
la laparotomía. exámenes apropiados.
El Manual del ATLS del American College of La laparotomía debe estar precedida de la
Surgeons define las siguientes indicaciones administración de antibióticos profilácticos. Se
para laparotomía en adultos: recomienda la combinación de clindamicina-
amikacina o de cefoxitina como agente único.
A. Indicaciones Basadas en la Evaluación Como en todo caso de trauma, se debe con-
Abdominal. siderar la inmunización antitetánica.
1. Trauma cerrado de abdomen con lava-
do peritoneal o ultrasonido positivo. La incisión de la laparotomía de trauma debe
2. Trauma cerrado de abdomen con ser amplia para lograr una buena exploración
hipotensión recurrente a pesar de una de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se reco-
adecuada resucitación. mienda la incisión vertical sobre la línea alba,
3. Datos tempranos de peritonitis. la cual se puede extender hacia abajo según
4. Hipotensión con herida abdominal pe- necesidad. La primera prioridad al ingresar a
netrante. la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,
5. Sangrado de estómago, recto o tracto identificando tan pronto como sea posible una
genitourinario debido a trauma pene- posible herida vascular. En ocasiones es ne-
trante. cesario recurrir al empaquetamiento hemostá-
6. Heridas por arma de fuego que invo- sico, para reoperación en 24-72 horas según
lucran la cavidad peritoneal o estructu- el tipo de herida y el órgano afectado.
ras retroperitoneales vasculares o
viscerales. En los casos de trauma cerrado es necesario
7. Evisceración. explorar el páncreas y el duodeno.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
deben ser abiertos, por el peligro de hemo- LAPAROTOMÍA PARA CONTROL DE DAÑO
rragia incontrolable. Pero los hematomas re-
troperitoneales, especialmente los asociados CA Ordóñez (2002) describe e ilustra en de-
con la vena cava inferior o con el riñón, sí talle el procedimiento secuencial para control
deben ser abiertos, drenados y controlados. de daños, el cual ha logrado reducir la morta-
lidad en el trauma mayor, y se refiere a la tríada
productora de la muerte:
MUERTE
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CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
CA Ordóñez (2002) describe así el enfoque la sala de urgencias tienen influencia benéfi-
sistemático en tres etapas para el control de ca sobre el pronóstico en estos pacientes se-
daños en el trauma abdominal, cuya finalidad veramente traumatizados.
es impedir el desarrollo de la cascada mortal
que culmina con la muerte por desangramien- Escribe Ordóñez (2002): “Se ha logrado un
to: triunfo en la cirugía del trauma con la técnica
del control de daños en los traumas devasta-
dores al final del milenio y es requerido más
Etapa I: Quirófano juicio quirúrgico para decidir con prontitud la
• Control de la hemorragia aplicación del control de daños antes que se
• Control de la contaminación presente la tríada de la muerte, hipotermia,
• Empaquetamiento intra- coagulopatía y acidosis”.
abdominal
• Cierre temporal
LECTURAS RECOMENDADAS
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