Antologia Final

ANTOLOGÍA DE [DR. EDUARDO RIVADENEYRA/ DRA. MINERVA HDEZ/ DRA.
LUZ IRENE PASCUAL,

MORFOFISIOLOGÍA DRA. TANIA MOLINA JIMENEZ, DRA. BLANDINA BERNAL MORALES]
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE
QUÍMICA FARMACÉUTICA BIOLÓGICA
ANTOLOGÍA DE MORFOFISIOLOGÍA
ELABORARON:
Dr. Eduardo Rivadeneyra Domínguez

Dra. Minerva Hernández Lozano
Dra. Luz Irene Pascual Mathey
Dra. Tania Molina Jiménez
Dra. Blandina Bernal Morales
Xalapa- Veracruz, México.
1
ANTOLOGÍA DE [DR. EDUARDO RIVADENEYRA/ DRA. MINERVA HDEZ/ DRA. LUZ IRENE PASCUAL,
PRESENTACIÓN
La presente antología tiene como objetivo proporcionar un conjunto de información

complementaria sobre la Morfofisiología que un licenciado en Química Farmacéutica
Biológica debe consultar para reconocer la aplicación de esta disciplina en el campo
clínico. Dicha información recopilada de diferentes fuentes permitirán al estudiantado
desarrollar sus capacidades de análisis crítico y deducción, en temas de salud en el ser
humano y la etiología de diferentes enfermedades, de tal forma que acompañado del
facilitador se promoverá el aprendizaje significativo.
El trabajo colegiado dentro de la academia de ciencias biomédicas en la facultad

de Química Farmacéutica Biológica en la región Xalapa, ha permitido la elaboración de
esta antología. Con ella, el estudiantado encontrará material didáctico que refuerza los
aprendizajes obtenidos en el aula y en el laboratorio de Morfofisiología para comprender
desde la función y la forma de los tejidos hasta la complejidad del funcionamiento
integrado de los sistemas de órganos en el ser humano y sus trastornos.
Aprovechando los beneficios que este material (junto con sus aprendizajes teóricos
y de laboratorio) le proporciona al estudiante de Q.F.B., se garantiza que el futuro
profesionista se desempeñe con responsabilidad y dominio del conocimiento en
Morfofisiología para ejercer en el ámbito profesional, dejando siempre en alto el nombre y
prestigio de su alma máter.
1
JUSTIFICACIÓN
La experiencia educativa de Morfofisiología abarca los temas más significativos en

las ciencias anatómicas, morfológicas y fisiológicas. Debido a la considerable extensión
de dichas disciplinas, se procura el suficiente acercamiento a estas áreas del
conocimiento como antecedente imprescindible para las experiencias educativas
disciplinares y terminales del Q.F.B. Por lo tanto, el trabajo del aprendizaje teórico y de
laboratorio que el estudiante cursa se apoya con la consulta de esta antología de
conocimientos aplicados en el campo clínico.
En congruencia con el sistema de enseñanza MEIF de la Universidad Veracruzana

basado en competencias, el alumno deberá desarrollar sus capacidades de juicio crítico
y analítico en un ambiente de ética, templanza y seriedad ante la exposición de trastornos
en la morfofisiología de tejidos, órganos y sistemas.
II
2
INTRODUCCIÓN
Las antologías son una recopilación estructurada de información seleccionada de

diversas fuentes académicas sobre la totalidad temática de una experiencia educativa
cuya finalidad es que los estudiantes apliquen sus conocimientos tanto teóricos como de
laboratorio en la comprensión de una disciplina particular.
En el caso de la Morfofisiología, al ser una experiencia clave para el Q.F.B. que se

cursa en modalidad teoría y en modalidad laboratorio, el estudiante aborda conocimientos
reforzados con el saber y el saber hacer. El aprendizaje significativo que la antología le
deja al estudiante consistirá en comprender complementariamente algún trastorno
inherente a la forma o función de algún tejido, órgano o sistema de órganos en el ser
humano, el cual le permita transitar hacia las experiencias educativas disciplinares donde
la medición de los fenómenos biológicos en los organismos le permita apoyar al
diagnóstico médico a través de los análisis clínicos.
Dado que nuestra dependencia opera dentro del Modelo MEIF en el plan 2012, un
plan reestructurado acorde a los lineamientos de la Universidad Veracruzana, la
experiencia educativa Morfofisiología se imparte con un programa de estudios rediseñado
que incluye materiales de aprendizaje en teoría y laboratorio complementados con esta
antología para abordar de forma congruente los saberes axiológicos y heurísticos de dicha
experiencia educativa.
Dicha antología consta de 18 documentos basados en literatura reciente acerca de

cada una de los temas del curso teórico. Para cada capítulo se lista cada artículo y su
contribución al tema, seguido de la primera página como referencia, aunque al final se
incluyen los 18 documentos completos. Cada uno tiene el objetivo a alcanzar y la dinámica
de reflexión sobre su contenido, lo cual se realizará dentro del aula en caso de contar con
el tiempo o bien, como actividad extraclase.
III
3
ÍNDICE
Pág.
TEMA 1. LENGUAJE ANATÓMICO
Antología 1. Rat brain atlas 1
Antología 2. Análisis del uso de la terminología anatómica entre 2
los estudiantes de la asignatura de anatomía de la licenciatura
en medicina de la facultad de medicina de la UNAM
TEMA 2. TEJIDOS
Antología 3. Características generales de los tejidos básicos o primarios
4
Antología 4. Descripción de 3 casos de infecciones de piel y tejidos blandos por
5
Streptococcus pneumoniae
TEMA 3. NEUROFISIOLOGÍA
Antología 5. Síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
(PDIA) y sus variantes 7
Antología 6. Actualización en la enfermedad de Parkinson 8
TEMA 4. SISTEMA ENDÓCRINO

Antología 7. Mecanismos moleculares de la resistencia a la insulina: Una actualización. 10
Antología 8. Enfermedad tiroidea: una aproximación clínica y genética 11
TEMA 5. APARATOS REPRODUCTORES MASCULINO Y FEMENINO
Antología 9. Síndrome de ovario poliquístico. Diagnóstico y manejo
Antología 10. Actualización sobre cáncer de próstata 13
14
TEMA 6. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Antología 11. Un caso de poliartritis y pancarditis secundario a faringitis no tratada 16
Antología 12. Insuficiencia cardiaca: Aspectos básicos de una epidemia en aumento. 17
TEMA 7. SISTEMA RESPIRATORIO

Antología 13. Nuevos avances en el tratamiento de la EPOC 19
Antología 14. Aspectos básicos del manejo de la vía aérea: anatomía y fisiología. 20
TEMA 8. SISTEMA DIGESTIVO

Antología 15. Actualización sobre los medicamentos biocomparables en la enfermedad
inflamatoria intestinal: posición y recomendación en México 22
Antología 16. Microbiota intestinal en la salud y en la enfermedad. 23
TEMA 9. SISTEMA RENAL

Antología 17. Nanotecnología avances y expectativas en urología 25
Antología 18. Insuficiencia renal aguda. 26
4
TEMA 1. Lenguaje anatómico
Referencia Contribución al tema
Antología 1. En este sitio de internet el estudiante podrá de manera interactiva

Rat brain atlas. establecer las coordenadas estereotáxicas para observar los puntos
Disponible en: exactos de localización de un sitio en los planos coronal y sagital del
http://labs.gaidi.ca/rat-brain- cerebro de la rata. Se aplican los conocimientos de lenguaje
atlas/?ml=2&ap=.1&dv=2 anatómico y planos.
Antología 2. Con esta lectura los estudiantes se dan cuenta de la frecuencia del
MONTEMAYOR, F. B. G.; uso de la terminología anatómica en la comunidad estudiantil de
HERRERA, V. I. & SOTO,
medicina, quienes son los que mas la deben emplear, pero además
P. A. Análisis del uso de la
terminología anatómica la lectura para el QFB que es un profesional que trabaja de cerca con
entre los estudiantes de la la comunidad médica, representa una investigación de la importancia
asignatura anatomía de la de comunicarse con un lenguaje técnico entre profesionales y
licenciatura en medicina, de disminuir el uso de términos coloquiales o incorrectos.
la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional
Autónoma de México. Int. J.
Morphol., 34(4):1280-1284,
2016.
5
Antología 1. Atlas del cerebro de la rata.

Antología 1.pdf
Atlas Source: Paxinos, George, and Charles Watson. The rat brain in stereotaxic
coordinates: hard cover edition. Access Online via Elsevier, 2006.
A tool by Matt Gaidica
1
Antología 2.
2
TEMA 2. TEJIDOS

Antología 3. Iglesias-Ramírez B, La antología 3 es una recopilación teórica
Rodríguez-Pérez I. Características que sirve de repaso del tema de tejidos. Su
generales de los tejidos básicos o lenguaje es sencillo y resume el tema de tal
primarios. s/f. Disponible en:
manera que el estudiante puede reforzar lo
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/histol
ogia/tejidoconectivo1_1.pdf aprendido en clase con la lectura del libro de
apoyo, comparar términos y realizar un
examen rápido de repaso para veirifcar
aprendizajes de contenido.
Antología 4. Martínez ME, Grenón SL, Con la lectura de casos clínicos, esta
López OH, Leguizamón LB, Mollerach antología pretende que los estudiantes
ME, von Specht MH. Descripción de 3 apliquen los conocimientos del tema tejidos
casos de infecciones de piel y tejidos
a la problemática de salud que pueden
blandos por Streptococcus pneumoniae.
Rev Argent Microbiol 2017; 49(2): 142- presentar las personas cuando un
145. microorganismo invade tejidos blandos y la
piel en edad infantil. Se sugiere realizar mesa
de discusión con la antología
3
Antología 3.
4
Antología 4.
5
TEMA 3. NEUROFISIOLOGÍA
La antología que se presenta es un

Antología 5. GBS/CIDP Foundation documento de una fundación que actualiza
International. Síndrome de Guillain-Barré,
polineuropatía desmielinizante inflamatoria el conocimiento de un síndrome del sistema
aguda (PDIA) y sus variantes. Programa nervioso llamado Guillain-Barré. Pero
general para la persona sin conocimientos también constituye una programa de apoyo
médicos. 10ª edición. 2010. Disponible en: para familiares y pacientes donde se
https://www.gbs-cidp.org/wp- encuentra información para dar un
content/uploads/2012/01/OverviewSPA.pdf seguimiento de la recuperación. Los
contenidos de neurona, mielina, nervios
periféricos, conducción nerviosa,
neuropatía, se comprenden mejor cuando
se aplican al entendimiento del síndrome.
Se sugiere la actividad de responder a
preguntas prácticas del tema.
Antología 6. Martínez-Fernández R, Los alumnos fortalecen su conocimiento de
Gasca-Salas C, Sánchez-Ferro A, Obseo la neurofisiología con la lectura de esta
JA. Actualización en la enfermedad de antología, en la que se describe que la
Parkinson. Rev Med Clin Condes 2016;
enfermedad de Parkinson es un problema
27(3): 363-379.
de salud con relativa frecuencia que afecta
la función motora controlada por el sistema
nervioso central. Se revisa también su
tratamiento y perspectivas a futuro. Se
sugiere la actividad de responder a
preguntas prácticas del tema.
6
Antología 5.
7
Antología 6.
8
TEMA 4. SISTEMA ENDOCRINO
Para comprender la importancia del sistema endocrino, se

Antología 7. Gutiérrez- repasa la antología de los mecanismos moleculares que
Rodelo C, ocurren en la diabetes mellitus tipo 2, cuya característica
Roura.Guiberna A, principal es la resistencia a la insulina. El alumno en esta
Olivares-Reyes JA. antología aplica los conocimientos previos de la experiencia
Mecanismos educativa de biología celular y los integra con la presente
moleculares de la experiencia educativa de morfofisiología. Se sugiere realizar
resistencia a la insulina: una crucigrama con la terminología empleada.
Una actualización. Gac
Med Mex 2017; 153:
214-228.
Las funciones desarrolladas por la glándula tiroidea son de

Antología 8. Ramírez gran importancia para los diferentes procesos metabólicos
Pulgarin S, Martínez- que se desarrollan constantemente en el cuerpo humano; es
Sánchez LM, Jaramillo- por esto que las patologías tiroideas por su alta frecuencia y
Jaramillo LI. Enfermedad variabilidad las debe comprender el QFB en la práctica clíni-
tiroidea: una ca, principalmente por el abordaje adecuado en la detección
aproximación clínica y precoz con pruebas de laboratorio y un tratamiento eficaz y
genética. Arch Med oportuno aplicando los conocimientos de la farmacología. Se
(Manizales) 2016; 16(2): sugiere analizar el plan de estudios de la carrera de QFB
359-352. para identificar las experiencias educativas que aborda la
presente antología.
9
Antología 7.
10
Antología 8.
11
TEMA 5. APARATOS REPRODUCTORES MASCULINO Y FEMENINO
Con esta antología, el alumno aprende que el síndrome del

Antología 9. Sir T, ovario poliquístico es una enfermedad metabólica y endocrina
Preisler J, Magendzo A. que afecta al aparato reproductor femenino. Así, los
Síndrome de ovario conceptos de la anatomía y fisiología del ovario se refuerzan
poliquístico. Diagnóstico e incluso se discuten por su aplicación en una patología de
y manejo. Rev Med Clin origen multifactorial, también asociado a sobrepeso y
Condes 2013; 24(5): diabetes. Se sugiere un reporte de epidemiología del
818-826. síndrome en población mexicana para conocer su estadística.
Antología 10. Ruiz- El cáncer de próstata es un problema de salud que se hace

López AI, Pérez-Mesa complejo por su tardía presentación y elevada incidencia. Es
JC, Cruz-Bautista Y, relevante que los estudiantes de QFB conozcan los avances
González-Lorenzo LE. en el tema con el objetivo de contribuir al diagnóstico
Actualización sobre oportuno de esta enfermedad con el trabajo de laboratorio
cáncer de próstata. que contribuirá, a elevar las posibilidades de diagnóstico
Correo Científico Médico oportuno, curación y a mejores pronósticos. Se sugiere un
de Holguín 2017; 3: 876- reporte de epidemiología del cáncer de próstata en población
887. mexicana para conocer su estadística.
12
Antología 9.
13
Antología 10.
14
TEMA 6. SISTEMA CARDIOVASCULAR
El estudiante aprenderá con esta antología que entre las

Antología 11. Castillo K, cardiopatías existe una de origen bacteriano, asociada a
Nieto N, Núñez A. Un
caso de poliartritis y fiebre reumática que se llama cardiopatía reumática. El caso
pancarditis secundario a clínico presenta datos de laboratorio, electrocardiograma,
faringitis no tratada. Rev historia clínica, imagenología y tratamiento, lo cual le permite
Méd Cient 2010; al estudiante aplicar conocimientos aquiridos en experiencias
23(1):48-55. edicativas previas y una visión de las experiencias educativas
siguientes en su plan de estudios como QFB. Se sugiere
realizar un glosario del sistema cardiovascular con los
terminos empleados en la antología.
Antología 12. Pereira- Las cardiopatías son patologías del sistema cardiovascular.
Rodríguez JE, Rincón- En México, es muy frecuente y puede ser prevenida por
González G, Niño-
diferentes medios. El estudiante aprenderá como la
Serrato DR. Insuficiencia
cardíaca: Aspectos integración de la bioquímica clínica con la fisiología de las
básicos de una epidemia células cardiacas impactan en la salud. Se sugiere realizar un
en aumento. CorSalud glosario del sistema cardiovascular con los términos
2016; 8(1): 58-70. empleados en la antología.
15
Antología 11.
REVISTA MÉDICO
CIENTÍFICA [CASO CLÍNICO] Castillo, Nieto y Núñez
UN CASO DE POLI ARTRI TI S Y PAN CARDI TI S SECUN DARI O A FARI N GI TI S N O TRATADA

A CASE OF POLYARTH RI TI S AN D PAN CARDI TI S SECUN DARY TO AN UN TREATED
PH ARYN GI TI S
Castillo, Keyla*; Nieto, Narciso*; Núñez, Aurelio*

*Estudiantes de X Semestre de la Carrera de Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
Ciudad de Panamá, Panamá
Asesor: Dr. Francisco Lagrutta†
†
Médico Funcionario – Pediatra. Hospital del Niño.
Recibido: 9 de marzo de 2010
Aceptado: 1 de septiembre de 2010
Keyla C, Nieto N, Núñez A. Un caso de poliartritis y pancarditis secundario a faringitis no tratada. Rev méd cient. 2010;23(1):48-55.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: la fiebre reumática es la causa más importante de Introduction: rheumatic fever is the most important cause of
cardiopatía en niños a nivel mundial por lo que es importante cardiopaties in children worldwide which is why it is very
reconocer los signos y síntomas para así prevenir las valvulopatías important to recognize the signs and symptoms to prevent long-
cardíacas a largo plazo. term valvular damage.
Caso Clínico: presentamos el caso de una paciente femenina de 8 Clinic Case: we present the case of an 8 year-old female patient
años quien acude por artritis en tobillo derecho de 24 horas de who came with right ankle arthritis of 24 hours of evolution with a
evolución con fiebre de 38°C no asociada a trauma. Historia 38°C fever not associated to trauma and a history of an untreated
previa de faringitis y fiebre no cuantificada hace dos semanas sin pharyngitis and non quantified fever two weeks prior to the visit.
evaluación médica. Dos días posteriores a su ingreso presenta At her second day in the hospital, she presented arthritis in left
artritis en muñeca izquierda, rodilla derecha, tercer y cuarto dedo wrist, right knee, third and fourth finger of the left hand, which
de mano izquierda que remitieron a los tres días; posteriormente resolved three days later, followed by arthritis in all fingers of
inició en todos los dedos de mano y de pie izquierdo asociados a right hand and left foot associated to fever higher than 38°C
fiebre mayor de 38°C que persistió hasta el décimo día which persisted for ten days. The next day, a holosystolic murmur
intrahospitalario. Al séptimo día intrahospitalario se auscultó II/VI on mitral area was ausculted. The laboratory results showed:
soplo holosistólico II/VI en el foco mitral. Los laboratorios negative anti-DNA, leukocytosis, positive titer of antistreptolysin
mostraron: anti-DNA negativo, leucocitosis, antiestreptolisina O+, O, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were
velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva elevated. The thorax radiography at the seventh day showed
aumentadas. La radiografía de tórax al séptimo día increase of the cardiac silhouette. The echocardiography showed
intrahospitalario presentó aumento de la silueta cardíaca. La moderate mitral insufficiency, dilatation of pulmonary veins and
ecocardiografía mostró insuficiencia mitral moderada, dilatación mild-moderate pericardial effusion. The electrocardiography
de venas pulmonares y efusión pericárdica leve-moderada. El showed prolonged PR interval.
electrocardiograma presentó prolongación del intervalo PR.
Discussion: The polyarthritis, pancarditis give us mayor Jones
Discusión: la poliartritis y pancarditis nos brindan criterios diagnostic criteria; fever, arthralgia, prolonged PR interval and
mayores de Jones; la fiebre, artralgia, prolongación del intervalo acute phase reactants give us minor diagnostic criteria which
PR y reactantes de fase aguda elevados nos brindan criterios associated to the history of untreated pharyngitis and positive
menores que junto a los niveles de antiestroptolisina O+ y la titer of antistreptolysin O suggest the diagnosis of rheumatic
historia de faringitis no tratada sugieren el diagnóstico de fiebre fever.
reumática.
Key words: Polyarthritis, Pancarditis, Pharyngitis, Rheumatic
Palabras clave: Poliartritis, Pancarditis, Faringitis, Fiebre fever.
reumática.
Un Caso de Poliartritis y Pancarditis Secundario a Faringitis No Tratada by Keyla Castillo, Narciso Nieto, Aurelio Nuñez is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Permissions beyond the scope of this license may be available at www.revistamedicocientifica.org.
48
16
Antología 12.
17
TEMA 7. SISTEMA RESPIRATORIO
Antología 13. Echave- Los estudiantes aprenden que una práctica común como
Sustaeta JM, Villena- fumar puede afectar el sistema respiratorio. Así, con la
Garrido MV, Pérez- antología se puede discutir el diagnóstico de Enfermedad
González V. Nuevos Pulmonar Obstructiva Crónica en todo paciente fumador
avances en el entre los 45-50 años de edad que tiene síntomas de tos,
tratamiento de la EPOC. expectoración y/o disnea, que debe confirmarse con la
Inf Ter Sist Nac Salud realización de una espirometría. Se sugiere realizar un
2002; 26: 34-43. examen breve de la función pulmonar con esta antología.
Antología 14. García- Entre las funciones de la presente antología está que el
Araque HF, Gutiérrez- estudiante aprenda en la teoría el manejo de la vía aérea en
Vidal SE. Aspectos
situaciones de emergencia en la práctica médica de la
básicos del manejo de la
vía aérea: anatomía y anestesiología, comprendiendo la fisiología pulmonar. Se
fisiología. Revista sugiere realizar un examen breve de la función pulmonar con
Mexicana de esta antología.
Anestesiología 2015;
38(2): 98-107.
18
Antología 13.
19
Antología 14.
20
TEMA 8. SISTEMA DIGESTIVO
Antología 15. Mayoral- En esta antología se discute el impacto de medicamentos

Zavala A, Esquivel- biocomparables para el tratamiento de un trastorno digestivo.
Aguilar A, del Real-
Los estudiantes pueden comprender el grupo farmacológico
Calzada CM, Gutiérrez-
Grobe Y, Ramos-García de medicamentos dirigidos a tratar la enfermedad inflamatoria
J, Rocha-Ramírez JL, et intestinal y cómo es la situación de la intercambiabilidad de
al. Actualización sobre medicamentos en México, lo que integra la transversalidad de
los medicamentos experiencias educativas del plan de estudios de QFB. Se
biocomparables en la sugiere analizar el plan de estudios de la carrera de QFB para
enfermedad inflamatoria identificar la información que reúne la presente antología y
intestinal: posición y
relacionarla con la experiencias educativas.
recomendación en
México. Revista de
Gastroenterología de
México 2018; 83(4):414-
423.
El análisis moderno del genoma bacteriano ha abierto un

Antología 16. Ocaza- campo de investigación que puede explicar enfermedades
Chávez ME. Microbiota autoinmunes, alérgicas y metabólicas, y la posibilidad de
intestinal en la salud y intentar revertirlas por medio de la manipulación de los
en la enfermedad. componentes de la microbiota. Por ello, la presente antología
Revista de integra el tema de sistema digestivo con la microbiota
Gastroenterología de intestinal, las implicaciones de la dieta y las enfermedades
México 2013; 78(4): 240- gastrointestinales. Se sugiere analizar el plan de estudios de
248. la carrera de QFB para identificar la información que reúne la
presente antología y relacionarla con la experiencias
educativas.
21
Antología 15.
22
Antología 16.
23
TEMA 9. SISTEMA RENAL
Antología 17. Álvarez- Con esta antología los estudiantes aprenden que se pueden
Villarraga JD, Hernández realizar revisiones breves de un tema, en este caso
C, Cataño JG.
relacionado al sistema renal y los últimos avances
Nanotecnología avances
y expectativas en tecnológicos en medicina. Al conocer la aplicación de la
urología. Urol Colomb nanotecnología en la urología, integran contenidos de la
2008; XVII(2): 41-48. morfofisiología del sistema renal. Se sugiere hacer un mapa
mental de la antología.
Antología 18. Monedero Con el entendimiento de la patología del sistema renal

P, García-Hernández N, llamada insuficiencia renal aguda, los estudiantes aplican los
Pérez-Valdivieso JR,
contenidos téoricos de la anatomía y fisiología del rinón.
Vives M, Lavilla J.
Insuficiencia renal También conocen los tratamientos farmacológicos y no
aguda. Rev Esp farmacológicos de la insuficiencia renal aguda. Se sugiere
Anestesiol Reanim 2011; hacer un mapa mental de la antología.
58: 365-374.
24
Antología 17.
25
Antología 18.
26
ANTOLOGÍAS COMPLETAS
27
Antología 1. Rat brain atlas
http://labs.gaidi.ca/rat-brain-atlas/?ml=2&ap=.1&dv=2
Int. J. Morphol.,
34(4):1280-1284, 2016.
Análisis del uso de la Terminología Anatómica entre los

Estudiantes de la Asignatura Anatomía de la Licenciatura
en Medicina, de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México
Analysis of the use of the Anatomical Terminology Between Students of Anatomy

Courses at the Faculty of Medicine of the Universidad Nacional Autónoma de México
Beatriz Georgina Montemayor Flores*; Ismael Herrera Vázquez* & Antonio Soto Paulino*
MONTEMAYOR, F. B. G.; HERRERA, V. I. & SOTO, P. A. Análisis del uso de la terminología anatómica entre los estudiantes de la
asignatura anatomía de la licenciatura en medicina, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Int. J.
Morphol., 34(4):1280-1284, 2016.
RESUMEN: La Anatomía puede ser considerada el primer campo científico específico dentro del área de la medicina, es una
ciencia concreta, utilizada para describir las estructuras del cuerpo humano, para lo cual ha desarrollado un lenguaje descriptivo especí-
fico, preciso, universal, inequívoco, denominado “Terminologia Anatomica” (TA). El Departamento de Anatomía de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), privilegia el uso de la TAI considerando que los alumnos deben
conocerla y utilizarla desde el primer año de la licenciatura en medicina, sin embargo, existe cierta resistencia por parte de alumnos y
profesores, los cuales recurren en más de una ocasión al uso de epónimos. El propósito de esta investigación fue el de conocer las
condiciones de uso que la TA presenta entre los estudiantes del primer año de la licenciatura en medicina en la Facultad de Medicina
UNAM, participaron 182 estudiantes de la asignatura Anatomía durante el ciclo escolar 2011-2012. El análisis de los resultados pone en
evidencia que el 60,2 % de los alumnos utilizan preferentemente los términos propuestos por la TAI durante el desarrollo de las clases de
Anatomía, mientras que fuera de clase solamente el 52,1 % la utilizan. Es posible que estas pautas en el uso de la TA afecten el aprendi-
zaje del lenguaje médico científico que los alumnos utilizarán durante toda su vida profesional.
PALABRAS CLAVE: Anatomía; Terminología Anatómica Internacional; Educación Médica.
INTRODUCCIÓN
Uno de los objetivos principales de la formación su uso es regulado y aceptado internacionalmente (Aziz
preclínica es que los alumnos se familiaricen y utilicen el et al.) y facilita el diálogo sobre las estructuras corpora-
lenguaje médico necesario para conceptualizar los pro- les tanto en el estado de salud como en la enfermedad
blemas que enfrentarán durante su formación clínica (Aziz (Whitmore, 1999).
et al., 2002), la Anatomía es una ciencia concreta, utili-
zada para describir las estructuras que integran el cuerpo La Anatomía puede ser considerada el primer cam-
humano, para lo cual ha necesitado desarrollar un len- po científico específico dentro del área de la medicina, el
guaje descriptivo específico, preciso, universal, inequí- origen de la terminología que utiliza es antiguo, produc-
voco, denominado “Terminologia Anatomica” (TA), es to de la intensa exploración del cuerpo humano que dejó
un lenguaje utilizado como una herramienta que permite a su paso una extensa lista de nuevos términos anatómi-
la comunicación entre los profesionistas del área de la cos, la cual se complicó hacia finales del siglo XIX. Du-
salud, que contiene los términos necesarios para nom- rante 1887 en Alemania se inició la revisión de la termi-
brar, identificar, describir y ubicar espacialmente a los nología con el propósito de establecer un idioma común
órganos corporales, así como las relaciones entre ellos, capaz de facilitar la comunicación entre las disciplinas
*
Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
1280
MONTEMAYOR, F. B. G.; HERRERA, V. I. & SOTO, P. A. Análisis del uso de la terminología anatómica entre los estudiantes de la asignatura anatomía de la licenciatura en medicina, de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Int. J. Morphol., 34(4):1280-1284, 2016.
médicas teóricas y clínicas (Duque Parra et al., 2002), En México el Departamento de Anatomía de la Fa-
sin embargo, a pesar del tiempo que ha transcurrido, esto cultad de Medicina UNAM, en 1980 empezó a utilizar las
no ha sido posible. Actualmente nos enfrentamos a una enmiendas a la Nomenclatura Anatómica propuestas en el
carencia de uniformidad en su uso, tanto en el contexto XI Congreso Mundial de Anatomía celebrado ese año en la
de la educación médica como en los contextos en donde Ciudad de México, las cuales determinaban que: 1. El latín
se realiza la práctica de la medicina. es el idioma universal del estudio de las ciencias
morfológicas, traducido al idioma vigente en donde se estu-
Según Sakai (2007), la TA representa el producto die, 2. Cada estructura anatómica debe tener un solo nom-
de la última de cinco etapas del desarrollo histórico de la bre, 3. Se descartan definitivamente los sinónimos y epónimos
terminología anatómica, la primera se representa por las y 4. Los nombres utilizados deben ser simples, breves y con
descripciones anatómicas de Galeno (129-216), quien uti- valor formativo y descriptivo. Posteriormente en 1998 al ser
lizó un número limitado de términos anatómicos, confor- publicada la TA se revisaron y en su caso se modificaron los
mados escencialmente por palabras coloquiales en el grie- términos utilizados durante las clases teóricas y prácticas,
go de ese tiempo; en la segunda etapa, Vesalio (1514– proponiendo y promoviendo entre los docentes el uso de esta
1564), ideó un sistema para acuñar términos anatómicos terminología. Continuamente se supervisan los términos con
simples y sencillos, susceptibles de ser rápidamente re- los que se elaboran los reactivos de los exámenes departa-
cordados mediante la evocación de cosas conocidas, sin la mentales de Anatomía, y el Departamento de Anatomía soli-
utilización de epónimos (Duque Parra et al.), para descri- cita el apego a los términos propuestos por la TA, a los edito-
bir las estructuras anatómicas en su memorable obra de res de los libros utilizados como bibliografía base durante el
“De humani corporis fábrica” (1543 ). La tercera etapa curso.
se presentó en el siglo XVI cuando se incorporó un gran
número de términos anatómicos específicos especialmen- Problema de investigación
te para los músculos, los vasos y nervios. En la cuarta eta-
pa, muchos libros de texto de anatomía fueron escritos en La TA es un lenguaje mediante el cual se construye el
América durante el siglo XVII y los siglos XVIII y XIX, conocimiento, no solo anatómico, también médico. Conocer
aumentando la confusión comunicativa de la gran canti- el uso de este lenguaje y su participación en la construcción
dad de términos anatómicos existentes, un nombre dife- del aprendizaje de la Anatomía, representa un interesante tema
rente a cada estructura o elemento previamente ya descri- en educación médica, considerando que dentro de los usos
to por otros autores (Álvarez Guisbert & Campohermoso sociales del lenguaje se encuentran el aprender, enseñar y
Rodríguez, 2007). recordar. Podemos comprender que el conocimiento, como
capacidad para actuar, depende de las relaciones que se esta-
Hacia mediados del siglo XIX, los profesionales blecen entre el lenguaje y el aprendizaje, sin el lenguaje, el
de varios campos científicos se dieron a la tarea de estan- desarrollo y la transmisión de significados compartidos so-
darizar el vocabulario utilizado en sus disciplinas (Gielecki cialmente sería casi imposible. el lenguaje es crucial en la
et al., 2008). En ese sentido los anatomistas desde 1887 se conceptualización y los conceptos constituyen la base del
han reunido periódicamente con el propósito de revisar la pensamiento, razonamiento y desarrollo cognitivo humano.
terminología y acordar la cantidad adecuada de términos
en uso. La quinta y última etapa se inició en el año 1895, Ausubel (1968), Novak (1984) y Vygotsky (1986) atri-
durante el IX Congreso de la “Anatomische Gesellschaft” buyen al lenguaje un papel importante como mediador du-
celebrado en Basilea (Suiza) cuando se aprueba un nuevo rante la construcción del aprendizaje significativo.
sistema de terminología anatómica denominada “la Basle
Nomina Anatomica” redactada en latín, que reduce el nú- Los términos que conforman la TA presentan relacio-
mero de términos anatómicos de los 50,000 existentes a nes semánticas específicas entre ellos, en consecuencia des-
4,500 términos aceptados (Álvarez Guisbert & de su estructura semántica es calificada como una fuente de
Campohermoso Rodríguez). Posteriormente en el siglo XX conocimiento, por lo que su uso debe ser evaluado no solo
se efectuaron siete revisiones a esta nómina en diferentes por la amplitud de sus términos, sino por las relaciones y
países, durante el V Congreso Internacional de Anatomía aproximaciones semánticas vecinales que estos establecen
reunido en Oxford en 1950 fue redactada la Nómina Ana- espacialmente, de tal modo que el significado de cada uno
tómica, publicada en 1956. Esta etapa finaliza con los tra- comunica una gran cantidad de información, por ejemplo el
bajos realizados por el Comité Federativo Anatómico en término anatómico “Articulación de la rodilla” identifica no
Terminología (FCAT) y la Federación Internacional de solo a la entidad anatómica, también informa su ubicación
Asociaciones de Anatomistas (IFAA) que culminaron en espacial y provoca la elaboración de imágenes mentales y
la publicación de la Terminología Anatómica en 1998. conceptos.
1281
Se han realizado pocos trabajos de investigación ró un listado a manera de cuestionario en donde se presen-
sobre el uso de la TA, investigadores encabezados por taron 24 términos anatómicos seleccionados al azar a par-
Babinski et al. (2003), al estudiar poblaciones de alumnos tir de los siguientes criterios: 1. Formar parte del Glosario
en Argentina, reportan que los estudiantes muestran pro- de los temas del programa y 2. Que su uso se reflejara en
blemas en el aprendizaje de la Anatomía debido a la duali- los textos de anatomía considerados en la bibliografía bá-
dad en el uso de epónimos y la TA, así como por la falta de sica del programa de la asignatura.
uso de ésta en la literatura médica y anatómica. En otro
trabajo, Silva Ortiz & Torres Merchán (2012) describen Los términos se eligieron de la siguiente manera; 6
que los alumnos colombianos de pregrado identifican como en correspondencia al tema Cabeza y Cuello, 6 relativos a
un problema importante en el aprendizaje de la anatomía Sistema Nervioso, 3 sobre Tórax, 3 relativos al Abdomen,
el hecho de que “(…) es una materia difícil de aprender 3 en relación con Pelvis, 3 sobre Miembro Superior y 3 en
con muchos términos”. Sin embargo, esta situación no solo correspondencia a Miembro Inferior. Posteriormente se
se presenta entre estudiantes de pregrado, los resultados enlistaron en dos columnas, en una de ellas se presentaba
del trabajo de investigación realizado por Algieri et al. el término propuesto por la TA y en la otra un sinónimo
(2013) entre médicos especialistas en Cirugía General ar- equivalente.
gentinos, puso en evidencia el gran desconocimiento en-
tre estos profesionistas sobre el uso de la TA. En otro artí- El instrumento se aplicó la semana previa a la con-
culo, Martin et al., (2009), estudiaron el uso de la TA entre clusión del ciclo escolar, solicitando a los alumnos que de
121 miembros de la Asociación Americana de Anatomistas manera anónima contestaran el cuestionario señalando el
en Norteamerica, reportaron que el 80 % de los entrevista- término que utilizaban durante la clase de Anatomía y el
dos utilizan sinónimos y términos no propuestos por la TA que utilizaban con mayor frecuencia fuera de la clase.
durante su actividad académica. En México no contamos
con estudios similares.
RESULTADOS
El Departamento de Anatomía de la Facultad de
Medicina UNAM, privilegia el uso de la TA considerando
que los alumnos deben conocerla y utilizarla desde el pri- El análisis de los resultados pone en evidencia que
mer año de la licenciatura en medicina, ya que es el len- el 60,2 % de los alumnos utilizan preferentemente los tér-
guaje en el cual están escritos los libros de anatomía, la minos propuestos por la TA durante el desarrollo de las
terminología que deben utilizar los profesores durante el clases de Anatomía, mientras que fuera de clase solamen-
desarrollo de las actividades académicas y en el que se te el 52,1 % de los estudiantes utilizan los términos en ella
redactan las preguntas de los exámenes departamentales. propuestos.
Sin embargo, en ocasiones existe cierta resistencia por parte
de los alumnos, e incluso entre los profesores de la asig- Los términos de la TA más utilizados y en menos
natura, los cuales recurren en más de una ocasión al uso uso dentro y fuera de la clase se presentan en las Tablas I y
de la Nomina Anatómica y de epónimos. II.
El propósito de esta investigación fue el de cono- Con el propósito de determinar si existía diferencia
cer las condiciones de uso que la TA presenta entre los significativa entre el uso de la TA dentro y fuera de la cla-
estudiantes del primer año de la licenciatura en medicina se de Anatomía realizamos la prueba de Wilcoxon, la cual
en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional no mostró diferencias significativas al nivel alfa de 0,005.
Autónoma de México.
MATERIAL Y MÉTODO
En este estudio participaron 182 estu-

diantes de la asignatura Anatomía de la Fa- Tabla I. Términos propuestos por la TA más utilizados por los alumnos.
cultad de Medicina UNAM en el ciclo esco- Durante la clase Fuera de clase
lar 2011-2012. Como instrumento, se elabo- Cóndilos de la tibia 86,6 % Músculo erector espinal 87,8 %
Músculo erector espinal 89 % Cóndilos de la tibia 82,9 %
Huesos cuneiformes 84,1 % Huesos cuneif ormes 73 %
1282
Tabla II. Términos propuestos por la TA menos utilizados por los alumnos. durante la formación médica, facilita la
comprensión y localización de las estruc-
Durante la clase Fuera de clase
turas anatómicas, ya que el uso de los tér-
Articulación talocrural 41,5 % Hueso talus 12,2 %
Escotadura yugular 43,9 % Hueso carpal 32,8 % minos aceptados en ella permite al estu-
Astas de la médula espinal 45 % Hueso trinqueto 34,1 % diante, al tiempo que aprende el uso del
término, localizar la estructura anatómica.
nombrada y asociarla con la función, así el
aprendizaje del extenso vocabulario de la
DISCUSIÓN anatomía puede ser realizado de una ma-
nera más comprensible, clara y simple, por
este motivo, es importante que las casas
La comunicación en las ciencias de la salud requiere de una termi- editoriales de los libros de anatomía, y los
nología clara y precisa (Vásquez & del Sol, 2015), para todos los sectores profesores, incorporen la TA y abandonen
profesionales y científicos implicados en la comunicación en el campo de el uso de epónimos, sinónimos y térmi-
la salud (Díaz Rojo, 2001), sin embargo, los esfuerzos por divulgar y nos coloquiales, favoreciendo así el apren-
promover el uso de la Terminología Anatómica en el contexto clínico y dizaje.
educativo han sido insuficientes (Babinski et al.; Martin et al.; Silva Ortiz
& Torres Merchán, 2012; Algieri, et al.).
Los resultados de nuestro trabajo sugieren que el ambiente educa- MONTEMAYOR, F. B. G.; HERRERA, V. I.
tivo donde nuestros alumnos, futuros médicos, se forman, el uso de la TA & SOTO, P. A. Analysis of the use of the
y de los sinónimos convive abiertamente, disputándose espacios hasta anatomical terminology between students of
que termina por imponerse una de ellas. Si bien la TA es utilizada prefe- anatomy courses at the faculty of medicine of the
rentemente durante el desarrollo de las sesiones teóricas y prácticas de la Universidad Nacional Autónoma de México. Int.
anatomía, una vez que abandonan el aula, los alumnos utilizan sinónimos J. Morphol., 34(4):1280-1284, 2016.
en los espacios áulicos referidos a las otras asignaturas del plan de estu-
SUMMARY: Anatomy can be
dios. Si bien es cierto que es difícil para un estudiante aprender cualquier
considered the first specific scientific field within
materia si se desconoce el lenguaje especializado que se utiliza en ese the area of the medicine, is a concrete science,
contexto, un lenguaje caótico y confuso que utiliza términos y expresio- used to describe the structures of the human body,
nes que no describen nada, el incorrecto aprendizaje de la terminología which has developed a specific, unequivocal,
anatómica, puede ser un obstáculo y un factor asociado al fracaso escolar precise, universal and descriptive language, called
en los estudiantes de medicina (Silva Ortiz & Torres Merchán). Se ha "Anatomical Terminology" (TA). The
propuesto que el aprendizaje de la terminología anatómica es uno de los Department of Anatomy, from the Faculty of
mayores retos para el alumno cuando inicia su formación médica (Lucas Medicine of the Universidad Nacional Autóno-
et al., 1997). El trabajo realizado por Silva Ortiz & Torres Merchán (op.cit), ma de México (UNAM), favors the use of TA
considering students should know and use it from
revela que los alumnos perciben como una dificultad el aprendizaje y uso
the first year of a degree in medicine. However,
de la terminología, y proponen “que se genera debido a la dificultad en la there is some resistance on the part of students
apropiación de un nuevo vocabulario (…) con vocablos poco corrientes and teachers, who on more than one occasion,
en su lenguaje cotidiano (…) y la consecuente memorización de los mis- relied on the use of eponyms. The purpose of this
mos”. research was to determine the knowledge of use
of the TA among first year medical students at
El análisis de los datos recopilados demuestra que los esfuerzos the Faculty of Medicine UNAM, in which 182
académicos realizados por el Departamento de Anatomía de la Facultad students of the anatomy course, participated
de Medicina UNAM a partir de 1980 para promover el aprendizaje y uso during the 2011-2012 school year. The analysis
of the results shows that 60.2 % of students prefer
de la TA entre los alumnos no han sido suficientes, ya que los estudiantes
to use the terms proposed by the TAI during the
encuestados manifiestan utilizar la TA de manera preferente solo durante anatomy class, while out of class only 52.1 %
el desarrollo de las clases teóricas y prácticas de Anatomía, abandonando were using it. It is possible that these guidelines
esto al atender las otras materias correspondientes al primer año de la on the use of TA affect learning scientific medical
licenciatura en medicina. language that students will use throughout their
professional life.
Estimamos necesario establecer estrategias para favorecer el uso
de la TA dentro y fuera de las aulas durante las lecciones de anatomía y así KEY WORDS: Anatomy; International
abandonar el empleo de epónimos y sinónimos. Aprender y utilizar la TA Anatomical Terminology; Medical Education.
1283
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Algieri, R. D.; Ferrante, M. S. & Pró, E. Analysis of the general Vygotsky, L. Thought and Language. Cambridge, MIT Press, 1986.
surgeon´s knowledge of International Anatomical Terminology
(IAT). Int. J. Morphol., 31(4):1511-6, 2013. Whitmore, I. Terminologia anatómica: new terminology for the
new anatomist. Anat. Rec., 257(2):50-3, 1999.
Aziz, M. A.; McKenzie, J. C.; Wilson, J. S.; Cowie, R. J.; Ayeni, S.
A. & Dunn, B. K. The human cadaver in the age of biomedical
informatics. Anat. Rec., 269(1):20-32, 2002.
Ausubel, D. P. Educational psychology. A cognitive view. New Dirección para correspondencia:

York, Holt, Rinehart and Winston, 1968. Beatriz Georgina Montemayor Flores
Departamento de Anatomía
Babinski, M. A.; Sgrott, E. A.; Luz, H. P.; Brasil, F. B.; Chagas, M. Facultad de Medicina UNAM
A. & Abidu-Figueiredo, M. The relationship of the students MÉXICO
with corpse in the pratical study of anatomy: The reaction and
influence in the learning. Int. J. Morphol., 21(2):137-42, 2003.
Email: [email protected]
Díaz Rojo, J. A. La terminología médica: Diversidad, norma y uso.
Med. Interam., 20:34-8, 2001.
Recibido : 29-04-2016
Duque Parra, J. E.; Gómez Arias, N. C. & Giraldo Ríos, D. P. No- Aceptado: 08-08-2016
menclatura anatómica internacional: un horno microondas en
el interior de un volcán activo? Medicina U. P. B. Medellín
(Colombia), 21(1):43-55, 2002.
Gielecki, J.; Zurada, A. & Osman, N. Terminologia anatomica in

the past and the future from perspective of 110th anniversary
of Polish Anatomical Terminology. Folia Morphol. (Warsz.),
67(2):87-97, 2008.
Álvarez Guisbert, O. & Campohermoso Rodríguez, O. Evolución

histórica conceptual de la Terminología Anatómica. Rev. Cua-
dernos, 52 (1):113-117, 2007.
Lucas, P.; Lenstrup, M.; Prinz, J.; Williamson, D.; Yip, H. & Tipoe,
G. Language as a barrier to the acquisition of anatomical
knowledge. Med. Educ., 31(2):81-6, 1997.
Martin, B. D.; Thorpe, D.; Barnes, R.; DeLeon, M. & Hill, D.

Frequency in usage of FCAT-approved anatomical terms by
North American anatomists. Anat. Sci. Educ., 2(3):94-106,
2009.
Novak, J. D. & Gowin, D. B. Learning How to Learn. Cambridge,

Cambridge University Press, 1984.
Sakai, T. Historical evolution of anatomical terminology from

ancient to modern. Anat. Sci. Int., 82(2):65-81, 2007.
Silva Ortiz, S. R. & Torres Merchán, N. Y. Significado del apren-

dizaje y la enseñanza de la anatomía: contribuciones desde las
percepciones de los estudiantes. Rev. Inst. Estudios Educ. Univ.
Norte, (17):24-37, 2012.
Vásquez, B. & del Sol, M. Terminologia Anatomica and

Terminologia Histologica. A meeting point between
morphologists. Int. J. Morphol., 34(4):1585-90, 2015.
1284
ESTUDIO DE LOS TEJIDOS.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TEJIDOS BÁSICOS O PRIMARIOS

MSc. Lic. Belén Z. Iglesias Ramírez
Dra. CM Irene Rodríguez Pérez
Dpto. de Histología ICBP Victoria de Girón
Al iniciar el estudio de los tejidos, y antes de comenzar su descripción detallada,

debemos dejar establecido, que todos los tejidos corporales están compuestos por:
CÉLULAS, MATRIZ EXTRACELULAR Y LÍQUIDO TISULAR.
Conocidas ya, por el estudio del tema anterior, las células en general y las
particularidades de algunos grupos de células, a través de los modelos celulares, ahora
nos adentraremos en las particularidades de ellas cuando forman los tejidos, y haremos
especial énfasis en la matriz extracelular y la formación y circulación del liquido tisular.
Un tejido básico puede definirse, como un agrupamiento de células con morfología
semejante, cuyos productos especializados tienen una función común y su origen
puede deberse a cualquiera de las tres hojas embrionarias: Ectodermo, Endodermo y
Mesodermo, siendo las más comunes las dos primeras.
Su clasificación, en variedades, puede ser hecha bajo diferentes puntos de vista, por lo
que tendremos en cuenta la más generalizada que es en base a la estructura
microscópica y a la función que desempeñan. Por lo que, los rasgos más
característicos para identificar, diferenciar y clasificar los tejidos deben extraerse del
conocimiento del TIPO, PROPOCIÓN Y DISTRIBUCIÓN de las células que difieren
entre si por estar estructuralmente especializadas y desempeñar funciones particulares
que dependen de las propiedades fisiológicas del protoplasma y la estructura de la
matriz extracelular, quedando clasificados, como Epitelial, Conjuntivo, Muscular y
Nervioso contando además cada uno de ellos con particularidades que los
subclasifican.
Ninguno de estos tejidos existe de manera independiente, sino relacionados unos con
los otros para formar los órganos, definiendo a estos como un grupo anatómicamente
diferenciado de tejidos de diversos tipos y orígenes, que desempeñan funciones
específicas.
Al observar un órgano al microscopio, estos presentan una estructura, que por si sola
los identifica en su particularidad, sin embargo tienen patrones comunes en su
anatomía macroscópica por la distribución regular de los tejidos, por lo que pueden
generalizarse como: ÓRGANOS TUBULARES, ÓRGANOS MACIZOS Y SECCIONES
CORPORALES O SISTEMAS ESQUÉLÉTICOS. Esta forma de organización presenta
característica que van de lo general a lo particular, lo que ayuda a su comprensión y
estudio.
MODELO DE ÓRGANO TUBULAR

También llamados huecos o cavitarios, presentan a la inspección macroscópica una
cavidad central delimitada por una pared que histológicamente presenta una
distribución de tejidos del centro a la periferia, que comprende: Tejido Epitelial, Tejido
Conjuntivo, Tejido Muscular y Tejido Conjuntivo, estando el Tejido Nervioso disperso
entre estos componentes. El patrón más estudiado en la generalización, aplicable a los
órganos en las paredes, el siguiente:
1. Mucosa
. Membranas o epitelios de revestimiento
. Tejido Conjuntivo General Laxo
2. Muscular
. Tejido muscular liso
3. Adventicia o Serosa
.Tejido Conectivo General Laxo, que en el caso de la Serosa está cubierto por un
epitelio de tipo mesotelio.
Fig. 1 Se muestra un corte de un órgano tubular. Este tipo de órgano se caracteriza por presentar una
cavidad o luz. En la pared del órgano, en color azul se señala la mucosa, la línea roja abarca la capa
muscular o media y en verde, la adventicia o serosa.
MODELO DE ÓRGANO MACIZO
Estos, presentan a la inspección macroscópica una apariencia sólida, de consistencia
variable, en la que resalta la asociación entre el Tejido epitelial (Parénquima) y el
Tejido Conectivo (Estroma). Definiéndose el primero como la parte esencial o
específica y funcional del órgano, y al segundo como la trama o armazón de tejido
conjuntivo, que sirve para sostener, entre sus mallas los elementos celulares. Con los
conocimientos actuales ya es evidente que los componentes estromáticos pueden
también tener algunas funciones parenquimatosas específicas de cada tipo de órgano.
El patrón mas estudiado en su identificación es:
1. Estroma
Cápsula
Tejido Conjuntivo que rodea al órgano, llamándose a la zona engrosada por donde
entran y salen estructuras vasculares y nerviosas Hilio o Zona hiliar.
Tabiques o Trabéculas
Pared divisoria que se extiende desde la cápsula del órgano, hasta diferentes
niveles de profundidad del mismo, delimitando zonas denominadas lóbulos ó
lobulillos en dependencia de su tamaño, que contienen porciones del
parénquima y que pueden tener una relativa independencia funcional.
Red de fibras o malla reticular

Distribución en malla de elementos fibrilares de la matriz extracelular del tejido
Conjuntivo.
2. Parénquima.
Agrupación de células cuya disposición es peculiar en cada órgano, por lo que

lo caracterizan tanto en lo estructural como en lo funcional.
Fig. 2 En la figura se observa un órgano macizo (hígado) que al corte se aprecia una apariencia
sólida.
MODELO DE SECCIÓN CORPORAL O ESQUELETICO

Este modelo, refleja la expresión de un corte transversal a cualquier nivel de las
extremidades donde se observe la anatomía topográfica de dicha zona. Desde el punto
de vista histológico, siempre se observan de la superficie corporal al centro los
siguientes tejidos: Epitelial, Conjuntivo General, Conjuntivo Especial de tipo óseo o
cartilaginoso con el Nervioso distribuido entre ellos, identificándose macroscópicamente
como:
1. Piel
. Membrana epitelial de cubierta
. Tejido conjuntivo laxo general, tejido conjuntivo denso y tejido adiposo
2. Músculos esqueléticos
.Tejido muscular estriado esquelético
3. Huesos largos o cartílago
. Tejido óseo o cartilaginoso
Es evidente, que aunque estos modelos generalicen gran parte del organismo, quedan
excluidas zonas, que por sus características especiales no son aplicables, como son la
mayoría de los órganos de la cabeza y del cuello, no obstante al dominar los modelos
anteriormente expuestos estos servirán de base para conceptuar la importante relación
existente entre la presencia de los tejidos epitelial y muscular con el tejido conectivo
general, así como las peculiaridades que encontrarán al estudiar el tejido nervioso.
Fig. 3 Se muestra una sección de un brazo. La línea roja señala la piel, la azul clara el tejido adiposo, la
azul oscura, el músculo y la verde el hueso.
GENERALIDADES DE TEJIDOS.
En la medida que los organismos evolucionaron, sus características morfofuncionales se
hicieron más complejas y se incrementaron el número y las variedades de células que lo
integraban.
Las células se diferencian y especializan, por lo que sus organitos y otros componentes
citoplasmáticos presentan diferentes grados de desarrollo, aparecen nuevas
especializaciones en la superficie y se modifica la cantidad y calidad de los productos
extracelulares elaborados por las mismas células.
En los organismos multicelulares las células diferenciadas y especializadas se organizan

y constituyen los tejidos. Estos están formados por conjuntos de células que tienen origen
común, que poseen características morfológicas similares y que desempeñan las mismas
funciones básicas. Por lo regular, las células de un tejido son relativamente uniformes en
sus propiedades morfológicas y funcionales.
La palabra española tejido proviene del latín texere. Este término fue empleado por
primera vez en el siglo XVIII por Bichat, anatomista francés que utilizó la palabra francesa
tissu. Este anatomista se percató, según las disecciones realizadas, de que existían
diversas capas en el organismo, las cuales tenían diferente textura y clasificó los tejidos
en más de 20 variedades.
En el siglo XIX el descubrimiento del microscopio óptico permitió precisar que no había
tantos tejidos como Bichat había descrito, sino que sólo existían cuatro tejidos básicos y
que cada uno de ello tenía dos o más subtipos.
Antes de pasar a describir las características de los cuatro tejidos básicos del organismo,
debemos precisar que todos los tejidos corporales están integrados por: células, matriz
extracelular (forme y amorfa) y líquido tisular.
En el capítulo anterior estudiamos la célula y sus estructuras más importantes vistas al

microscopio óptico y electrónico.
A partir de este capítulo, y basándonos en los conocimientos adquiridos, estudiaremos los
diversos tipos celulares que integran los tejidos.
MATRIZ EXTRACELULAR.
Los dos componentes principales de la matriz extracelular son las fibras y la sustancia
fundamental amorfa.
Las fibras pueden ser de tres tipos: colágenas, elásticas y reticulares y sus características
estructurales, físicas y químicas se estudian en el capítulo de tejido conjuntivo.
La sustancia fundamental amorfa, como su nombre indica, no presenta ninguna estructura

especial al M/O. Existe en forma de gel o de sol, variando desde sustancias gelatinosas
muy duras a líquidos de viscosidad variable.
Las características del tejido conjuntivo, y por tanto, sus funciones, dependen en gran
medida de las propiedades y la distribución de dicha matriz.
FIBRAS.
Las fibras son responsables de la resistencia a la tracción y la elasticidad del tejido, en

tanto que la sustancia amorfa constituye un medio de difusión de los nutrientes y de los
materiales de desechos.
En el tejido conjuntivo se localizan tres tipos de fibras: colágenas, elásticas y reticulares,

las cuales difieren en sus características, físicas, químicas, estructurales y tintoriales,
estas características se explicarán de inmediato.
FIBRAS COLÁGENAS.
Son las fibras más abundantes de los tejidos conjuntivos y están constituidas por una
proteína fibrilar: la colágena, denominada así porque se hidrata ante la cocción y se
transforma en gelatina (cola). Se conocen también con el nombre de fibras blancas,
porque presentan este color en estado fresco, sobre todo en los órganos que como los
tendones o las aponeurosis están formados principalmente por este tipo de fibra.
Morfología. Son fibras largas y de forma cintada; y en un corte transversal presentan

forma elíptica. Se disponen en haces ondulados que forman espirales en su trayecto que
varían en los diferentes tejidos. Tienen un diámetro que oscila entre 1-12 µm.
Propiedades físicas. Las fibras colágenas son fibras birrefringentes y anisótropas.

Aplicándoles luz polarizada aparecen dotadas de birrefringencia uniáxica positiva, lo cual
indica una orientación longitudinal de las fibrillas.
Propiedades químicas. Como se planteó anteriormente, el agua a la temperatura de

ebullición transforma las fibras colágenas en una masa espesa y viscosa, la que se
convierte finalmente en gelatina. Los ácidos y los álcalis débiles las disuelven pues las
tornan hidrófilas y se tumefactan por imbibición.
Son digeridas por las enzimas colagenasa y la pepsina en solución ácida; sin embargo,
resisten la acción de la tripsina. Cuando se trata con sales de metales pesados o ácido
tánico, forman un producto insoluble. Este método se utiliza para curtir los cueros
animales que incluyen principalmente fibras colágenas.
Composición química. Se caracterizan, en el aspecto químico, por el predominio en su

constitución de los aminoácidos: glicina, prolina, hidroxiprolina e hidroxilisina.
Características tintoriales. En general, las fibras colágenas no son difíciles de reconocer

en los cortes histológicos. Con la hematoxilina y eosina toman un color rosado y con los
colorantes de anilina ácidos, como la fucsina ácida de la coloración de Van Gieson,
adquieren un color rojo. Con el azul de anilina del método de Mallory toman color azul y
con el método tricrómico de Masson, color verde.
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES.
La organización de las fibras colágenas se estudió al M/E, con la polarización óptica y con
la difracción por rayos X. La observación al M/E demostró que las fibras colágenas se
encuentran constituidas por unidades menores, a las que se les denominó fibrillas. Este
hecho explicó la gran variabilidad de diámetros en dependencia del número de fibrillas
que contiene cada fibra. Las fibrillas tienen un diámetro aproximado de 0,30 µm.
Las fibrillas, a su vez están constituidas por estructuras menores llamadas microfibrillas,
las cuales tienen un diámetro variable, entre 45 y 100 nm, y como promedio 65 nm. Las
microfibrillas recientemente formadas tienen un diámetro de 20 nm, lo que evidencia que
su tamaño puede aumentar con el tiempo, aunque a veces puede permanecer constante.
Las microfibrillas, solo visibles al M/E son estructuras constituidas por moléculas de
colágeno o tropocolágeno. Estas unidades moleculares son secretadas por los
fibroblastos (figura 5.5), tienen forma de bastoncillo y sus dimensiones son del orden de
aproximadamente 280 nm de longitud, por 1,5 nm de ancho.
Las microfibrillas observadas al M/E presentan periodicidad axial, lo que significa que en
toda su longitud muestran estriaciones transversales en intervalos de 64 nm. Cuando las
fibrillas se tiñen negativamente, se aprecian a todo lo largo de la misma segmentos claros
y oscuros que se repiten. Un segmento claro con uno oscuro corresponde a un periodo de
64 nm.
Con respecto a los períodos o estriaciones debemos precisar que estos resultan del
agregado de unidades de tropocolágeno, orientadas todas ellas en la misma dirección,
pero escalonadas regularmente.
En la actualidad se conoce que existen cuatro tipos principales de colágeno (I, II, III y IV),
los que presentan algunas diferencias en cuanto a composición, secuencia de
aminoácidos, distribución y función en los tejidos.
Tipo I: Constituida por dos cadenas α 1 de tipo I y una cadena α 2, localizada en la

dermis, cartílago fibroso, hueso, cápsula de órganos, tendón y fascias, con funciones de
resistencia a la tracción, soporte y protección y sintetizadas por los fibroblas-tos y
osteoblastos.
Tipo II: Constituida por tres cadenas α 1 de tipo II, localizada en los cartílagos hialino y
elástico, con funciones de resistencia a la presión y deslizamiento y sintetizada por los
condroblastos.
Tipo III: Constituida por tres cadenas α 1 de tipo III, localizada en la capa media de
órganos tubulares y cavitarios como arterias y útero, en los órganos macizos como riñón,
hígado, bazo y ganglios linfáticos, así como, en el endoneuro y el músculo liso, con
funciones de mantenimiento de la estructura de estos órganos y sustentación de las
células y sintetizada por fibroblastos, miocitos, célula de Schwann, hepatocitos y célula
reticular.
Tipo IV: Constituida por tres cadenas α 1 de tipo IV, localizada en láminas y membranas
basales, sin formar fibras ni fibrillas y con funciones de filtrado y soporte y sintetizada por
células epiteliales.
Fig.4. Microfotografía electrónica de fibras colágenas y un fibroblasto. Se observan las estriaciones

transversales que las mismas presentan en el recuadro B.
FIBRAS ELÁSTICAS.
Se encuentran en el tejido conjuntivo laxo, aunque no tan ampliamente distribuidas en el

organismo como las fibras colágenas. Pueden ser sintetizadas principalmente por
fibroblastos, condrocitos y células musculares lisas.
En estado fresco, las fibras elásticas son ligeramente amarillas, por lo que también se les
denomina fibras amarillas. Se localizan preferiblemente en los tejidos que están
sometidos a fuerzas expansivas, tales como las arterias, la pleura, la tráquea, los
bronquios, los tabiques alveolares, las cuerdas vocales y la piel. En los vasos de mayor
calibre, como la aorta, forma extensas láminas u hojas perforadas llamadas membranas
fenestradas.
Morfología. Constituyen cilindros o cintillas aplanadas con un diámetro que varia de
menos de 1 µm hasta 4 µm, aunque en algunos ligamentos llegan a alcanzar hasta 10-12
µm.
Propiedades físicas. Son más refringentes (brillantes) que las fibras colágenas, propiedad
que sirve para identificarlos microscópicamente.
Propiedades químicas. Es uno de los elementos del organismo más resistente a la

ebullición y a los ácidos álcalis débiles y es digerida enzimáticamente por la elastasa,
enzima que se obtiene del páncreas.
Composición química. Desde el punto de vista químico puede considerarse como un
polipéptido semejante al colágeno en su contenido en glicina y prolina, pero que difiere
por su alto contenido de valina.
Características tintoriales. Las fibras elásticas poseen intensa acidofilia, pero no

siempre se tiñen bien con la H/E, por lo que a veces se dificulta su identificación con esta
técnica. Existen métodos especiales para la tinción de las fibras elásticas, tales como la
orceina (pardo) y la fucsina-resorcina (azul intenso a púrpura).
Características estructurales. Los estudios al M/E demostraron que estas fibras carecen
de una estructura molecular periódica y que en ella se distinguen dos componentes:
microfibrillas tubulares con diámetros de 13 nm y asociadas a estas, Otros componente
amorfo que constituye una masa central de elastina.
En el desarrollo de las fibras elásticas aparecen primero las microfibrillas y después el

componente amorfo. Se describen dos tipos de fibras elásticas cuyo desarrollo se ha
detenido. En la piel existen fibra elásticas en que predominan las microfibrillas en lugar de
la elastina y en los tendones fibras elásticas que sólo poseen microfibrillas.
Fig. 5. Fibras elásticas en el cartílago elástico. (Flecha roja). Coloración Yodo de Verhoeff.
FIBRAS RETICULARES.
Son fibras muy finas de diámetro menor que las fibras colágenas y se encuentran en el
organismo, formando redes a manera de un retículo.
Propiedades físicas. Son muy similares a las de las fibras colágenas: muy resistentes y
presentan también birrefringencia uniáxica positiva, que indica una orientación longitudinal
de las fibrillas.
Propiedades químicas. Las fibras reticulares no se disuelven con los ácidos diluidos.
Composición química. Su composición química es similar a las fibras colágenas. Además

presentan carbohidratos asociados íntimamente a su estructura, aproximadamente 10
veces más que en las fibras colágenas, lo que explica su afinidad por el PAS y las
técnicas de impregnación argéntica.
Características tintoriales. Estas fibras no se observan fácilmente al M/O con hematoxilina

y eosina, pero sí se tiñen bien con la técnica de PAS y con los métodos de impregnación
argéntica. Con esta última las fibras se visualizan con mucha facilidad, por lo que se les
denomina también fibras argirófilas.
Este tipo de fibra suele localizarse en zonas en que el tejido conjuntivo está en contacto
con otros tejidos. Se encuentran alrededor de los vasos sanguíneos, en especial de los
capilares, en torno a las fibras musculares y nerviosas, integrando las membranas
basales y formando el retículo de los órganos hematopoyéticos y el estroma de las
glándulas endocrinas.
Características estructurales. Debido a la distribución y a sus propiedades tintoriales, se

consideró que las fibras reticulares constituían un tipo particular de fibras. Sin embargo,
los estudios al M/E demostraron que estaban formadas por fibrillas con la estructura
periódica típica del colágeno. Aún cuando los conocimientos actuales demuestran que las
fibras colágenas y las reticulares son esencialmente idénticas, continuaremos empleando
los términos de retículo y de fibras reticulares, para designar a las fibras que muestran las
características antes mencionadas.
Fig.6. Fibras reticulares que se observan como líneas irregulares carmelitas, coloreadas con impregnación
argéntica.
SUSTANCIA AMORFA.
Las células y las fibras del tejido conjuntivo están inmersas en un material viscoso,
incoloro, transparente y ópticamente homogéneo que se denomina sustancia intercelular
amorfa. Este material amorfo es de difícil observación al microscopio empleando técnicas
convencionales, ya que los fijadores histológicos no la preservan debidamente.
Las características principales de la sustancia amorfa están dadas por su composición

química y el estado físico coloidal (sol-gel) que permiten que:
1. Sean un factor importante en el control de la difusión de los nutrientes y sustancias

de desecho a través del líquido tisular.
2. Puedan colaborar a la retención de agua, con lo que mantienen la turgencia de los
tejidos.
3. Por su viscosidad, tengan una importante función de lubricación.
4. Puedan inhibir o regular la actividad de ciertas enzimas.
5. Constituyan en parte una barrera a la entrada de partículas extrañas.
La sustancia intercelular amorfa está constituida principalmente por agua, sales minerales
y complejos de mucopolisacáridos y proteínas, denominados proteoglicanos (95% de
carbohidratos), asociados a glucoproteínas (60 % de carbohidratos) estructurales. Los
mucopolisacáridos actualmente se denominan glucosaminoglicanos (GAG) (glicano:
polisacárido y glucosamino: disacarido repetido) formado por la polimerización de una
unidad constituida por un ácido urónico y un aminoazúcar (hexosamina). El ácido urónico
es casi siempre el glucorónico y la hexosamina la glucocosamina o galactosamina.
Los glucosaminoglicanos pueden ser o no sulfatados. Entre los no sulfatados el más

frecuente en el tejido conjuntivo es el ácido hialurónico y entre los sulfatados son más
abundantes los sulfatos de condroitina.
hialuronano (tejido conectivo laxo, cuerpo vítreo, líquido sinovial)

condroitinsulfatos (cartilago)
GAG dermatansulfato (relacionado con los condroitinsulfatos)
queratansulfato (córnea, cartilago, hueso)
heparansulfato (aorta, hígado, pulmón, heparina)
Fig.7. Proteoglicano.
El grado de polimerización de los glucosaminoglicanos varía y está directamente

vinculado con la viscosidad y firmeza de la sustancia intercelular amorfa, que es mayor en
aquella que predominan los sulfatados, mientras que en aquella que predomina el ácido
hialurónico, por su capacidad de retener agua, los tejidos suelen conservarse blandos y
elásticos. La hialuronidasa producida por algunas bacterias despolimeriza el ácido
hialurónico, por lo cual pueden penetrar en el organismo a través del tejido conjuntivo.
Los glucosaminoglicanos y, por ende, los protoglicanos son extremadamente hidrófilos,

por la que la casi totalidad del agua presente en la sustancia amorfa se encuentra en la
capa de solvatación de estos, no obstante permite la difusión de sustancias hidrosolubles
sin movimiento de líquidos. Solo existe una muy pequeña cantidad de líquido tisular cuya
composición es muy similar al plasma sanguíneo.
Características tintoriales. Histoquímicamente la presencia de glucoproteinas puede

demostrarse con la reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS), no así los
glucosaminoglicanos. Estos últimos se demuestran por el azul de toluidina
(metacromasia), por el hierro coloidal de Hale y por el azul de alciano.
Proteoglucanos PAS –
GAG PAS –
Glicoproteínas PAS +
VARIEDADES, CONSTITUYENTES Y LOCALIZACIÓN DE LOS
GLICOSAMINOGLICANOS
Glucosaminoglicanos Constituyentes Localización

Acido hialurónico ácido D-glucurónico de N- Piel, cordón umbilical,
acetil-D- glucosamina humor vítreo, líquido
sinovial, válvulas del
corazón
Sulfato de condroitina A ácido glucurónico 6-sulfato Cartílago y hueso
de N-acetil-D-galactosamina
Sulfato de condroitina C ácido glucurónico 4-sulfato Cordón umbilical,
de N-acetil-D-galactosamina tendones, válvulas y
aorta
Sulfato de condroitina B (de ácido yodurónico 4-sulfato de Piel, vasos
dermatano) N-acetil-D-galactosamina sanguíneos, válvulas
cardíacas y tendones
Sulfato de queratano D-galactosa-6-sulfato de N- Córnea y cartílago
acetil-D-galactosamina
Sulfato de heparina 6-sulfato de glucosamina, 2- Pulmón, aorta e hígado
sulfato de ácido glucurónico,
ácido yodurónico
LÍQUIDO TISULAR.
El líquido tisular se origina de la parte líquida de la sangre, el plasma sanguíneo, por lo

cual su composición es muy semejante. Se forma al pasar componentes contenidos en el
plasma sanguíneo, a través de las paredes de los capilares, a los espacios intercelulares,
fundamentalmente, del tejido conjuntivo, que es donde están situados estos vasos
sanguíneos. Está constituido por agua, iones y moléculas pequeñas, incluidas ciertas
proteínas de bajo peso molecular, pero no por macromoléculas que son retenidas por la
pared de los capilares. Los nutrientes y las sustancias de desecho son transportados, por
el líquido tisular, desde los capilares a las células y de estas a los órganos de
detoxificación (hígado, riñón, etc.).
Existen dos fuerzas contrapuestas, la presión hidrostática de la sangre determinada por la

presión arterial y la presión osmótica del plasma sanguíneo debido, fundamentalmente, a
las proteínas plasmáticas, que regulan el paso del agua hacia el exterior o el interior de
los capilares respectivamente. Se ha comprobado que la cantidad de agua que sale de los
capilares sanguíneos es mayor que la que regresa a ellos. Este remanente de agua es
drenado por los capilares linfáticos y pasa nuevamente a la sangre en los sitios donde la
circulación linfática se une con la sanguínea.
Los coloides de la sangre, como no pueden atravesar la pared capilar (excepto en

pequeñas cantidades), ocasionan una diferencia de presión osmótica en relación con la
sangre y el líquido tisular.
La sangre por su mayor presión osmótica trata de extraer líquido tisular del tejido
conjuntivo, lo que se efectúa en los extremos venosos de los capilares. En los extremos
arteriales la presión hidrostática dentro del capilar (causada por el impulso del corazón) es
mayor que la diferencia entre la presión osmótica de la sangre y el líquido tisular; por lo
que, conjuntamente con el agua, pasan los gases y cristaloides a través de la pared
capilar hacia la sustancia intercelular del tejido conjuntivo, constituyendo el líquido tisular.
La presión hidrostática en el extremo venoso es menor, pues esta disminuye
gradualmente a lo largo del asa capilar. Además, la presión osmótica producida por los
coloides contribuye al reingreso del líquido tisular hacia el interior de los capilares. Por
tanto, se puede concluir que el líquido tisular se forma en el extremo arterial del capilar y
se reabsorbe en los extremos venosos.
El líquido tisular es de gran importancia, pues es el medio a través del cual las células
reciben el oxígeno y los nutrientes y eliminan el CO2 y las sustancias de desecho. El
volumen de líquido tisular puede acumularse, en una cantidad mayor de lo normal, en
regiones que fisiológicamente están ocupadas por sustancia intercelular, fenómeno que
frecuentemente se observa en clínica y se denomina edema.
Microscópicamente el acumulo de líquido tisular o edema se manifiesta por una mayor

separación de las células y elementos formes del tejido conjuntivo; mientras que,
macroscópicamente se observa, a simple vista, como una zona donde existe un aumento
de volumen que cede a la presión y deja una huella que desaparece lentamente (signo de
Godet).
Las causas básicas que provocan edema son:
1. Obstrucción o dificultad del retorno de la sangre venosa que provoca aumento de la

presión hidrostática, como ocurre en la insuficiencia cardiaca,
2. Obstrucción linfática que provoca disminución en el drenaje del líquido tisular y, por
consiguiente, un acumulo de proteínas que incrementa la presión osmótica en dicho
líquido, lo cual favorece aún más el edema, como ocurre en ciertas parasitosis
(filariasis) y en el cáncer,
3. Aumento de la permeabilidad capilar que provoca la salida de plasma en mayor o
menor intensidad, como ocurre en las quemaduras, accidentes y reacciones alérgicas,
que pueden incluso provocar un shock.
TEJIDOS BÁSICOS.
Los tejidos básicos del organismo son aquellos en los que sus células tienen origen,
morfología y función común.
El tejido epitelial se caracteriza por la cohesión de las células que lo integran, por lo cual
presenta escasa cantidad de sustancia intercelular. Se origina a partir del ectodermo, el
endodermo y el mesodermo.
En cuanto a su función, este tejido reviste o cubre las superficies interna y externa del
organismo, por tanto actúa a manera de "barrera" entre el medio externo y el interno.
Realiza también funciones de secreción y absorción.
El tejido conjuntivo se distingue porque sus células se hallan separadas por cantidades
variables de matriz extracelular. Sus células derivan del mesodermo. Las funciones de
este tejido son de unión, sostén, relleno, almacenamiento de sustancias y de defensa.
El tejido muscular se caracteriza principalmente por la propiedad de contractilidad de sus

células. Las características morfológicas que las distinguen son la forma alargada, fibrilar
y las miofibrillas presentes en su citoplasma. Las células musculares derivan del
mesodermo.
El tejido nervioso consta, como elemento característico, de células nerviosas o neuronas,

que poseen prolongaciones y tienen la propiedad de generar y conducir el impulso
nervioso. También posee las llamadas neuroglías, células implicadas en diversas
funciones de soporte, nutrición y defensa muy específicas de este tipo de tejido. Su origen
es ectodérmico.
En capítulos anteriores estudiamos la célula como la unidad estructural y funcional de los

seres vivos, formando parte de todos los órganos de nuestro cuerpo. En estos, podemos
apreciar una organización estructural de las células conocidas como tejidos, y que
consiste en la agrupación de células de forma tal que les permite desarrollar funciones
específicas con mayor eficiencia.
En los organismos multicelulares la aparición de los tejidos permitió desarrollar funciones

especiales, pero a su vez, conllevó a las células en los tejidos a depender de otras
células (y tejidos) para cumplir estas funciones e incluso para poder vivir. Es por esto que
en la estructura histológica de los órganos observamos la presencia de dos o más tejidos
formando parte del mismo.
Aunque existe una amplia variedad de tipos celulares en los órganos de nuestro cuerpo,
un análisis de las mismas, en cuanto a origen embriológico, estructura celular y subcelular
y las funciones que éstas realizan nos permiten agrupar los tejidos para su estudio en
cuatro tipos fundamentales, también llamados tejidos básicos. Estos son: tejido
conjuntivo, tejido epitelial, tejido muscular y tejido nervioso.
La aparición de los tejidos como agrupaciones de células especializadas y sobretodo la

interdependencia de los mismos hace que el tejido conectivo tenga un papel
preponderante en las funciones de relación celular y tisular.
Una de las características de los tejidos es la presencia de células con estructura y

funciones comunes, aunque a veces pueden presentar otros tipos celulares que
complementan o favorecen las funciones de las células. Otro elemento que presentan los
tejidos es una sustancia intercelular que puede ser más o menos abundante y que realiza
las funciones de sostén, reconocimiento celular y de relación entre otras funciones.
En el tejido conectivo la sustancia intercelular es muy abundante formando la denominada

matriz extracelular que será motivo de estudio en este capítulo. Queremos señalar como
elemento distintivo en esta matriz la presencia de vasos sanguíneos y linfáticos (que no
están presentes en la sustancia intercelular de los otros tejidos sino, en el tejido conectivo
que sostiene sus células). Los vasos sanguíneos y linfáticos conjuntamente con la
sustancia amorfa de la matriz intercelular permiten el transporte de sustancias útiles y de
deshechos a través de todo nuestro cuerpo relacionando de esta forma todas las células
por muy distantes que estas se encuentren.
TEJIDO CONJUNTIVO.
El tejido conjuntivo es uno de los cuatro tejidos básicos del organismo. Se le designó con
este nombre porque conecta o mantiene unidos los otros tejidos relacionándolos entre sí,
evidenciándose de esta forma la dependencia y complementación tisular que existe a
nivel de los órganos. El término tejido conjuntivo agrupa a una variedad de tejidos,
ampliamente distribuidos en el organismo, que realizan diferentes funciones. Todos ellos
proceden del mesénquima, tejido embrionario que deriva del mesodermo y que
estudiaremos oportunamente en este capítulo. Sus funciones pueden resumirse
esencialmente en sostén, relleno, nutrición, transporte de metabolitos, almacenamiento de
sustancias y defensa del organismo.
Las funciones mecánicas: de sostén y relleno son muy evidentes en la mayoría de las
variedades de tejidos conjuntivos. Las cápsulas y tabiques que revisten y dividen los
órganos, respectivamente y la malla o red tridimensional situada entre sus células están
constituidas por tejido conjuntivo. También forma los tendones, ligamentos, fascias,
cartílagos, huesos y ocupa los espacios entre los órganos.
La función de nutrición está determinada por su íntima relación con los vasos sanguíneos.
Las sustancias nutritivas aportadas por la sangre a las células, así como, los productos de
desecho del metabolismo, que son conducidos a los órganos de eliminación, son
transportados en forma de metabolitos a través del tejido conjuntivo. Esto es posible,
debido a la difusión de estos elementos a través del líquido tisular y sustancia intercelular
amorfa contenidos en la sustancia intercelular situada entre las células, vasos sanguíneos
y linfáticos.
Existen células del tejido conjuntivo comprometidas con el almacenamiento de lípidos.

Otras que participan en la defensa por su función fagocitaria y en la producción de
anticuerpos. Las primeras engloban partículas inertes y microorganismos y las segundas
al combinarse con ciertas proteínas de los virus, bacterias o sus toxinas producen
proteínas específicas llamadas anticuerpos, que pueden desactivarlos y hacerlos inocuos
al organismo.
ELEMENTOS CONSTITUYENTES.
Antes de estudiar las diferentes formas que adopta el tejido conjuntivo, trataremos los
elementos que lo constituyen. Estos son: célula, sustancia intercelular y líquido tisular.
La matriz extracelular se explicó al principio del capítulo, por lo que a continuación

comenzaremos el estudio de las células de acuerdo a los modelos que correspondan.
MEMBRANA BASAL.
La membrana basal aparece en el sitio de contacto del tejido conjuntivo areolar laxo con
las células de los otros tejidos básicos: epitelial, muscular y nervioso, así como, alrededor
de los capilares.
La membrana basal, en su conjunto es visible al M/O y demostrable por las técnicas de

PAS y de plata, producto de la composición química de sus componentes, como se
analizará a continuación.
Está constituida por tres componentes, que se enumeran en orden desde la superficie de
las células epiteliales al tejido conjuntivo: lámina lúcida, lámina densa y lámina reticular,
que describiremos de inmediato.
1. La lámina lúcida se corresponde con el glicocálix que rodea las células,

observándose como una zona electrón lúcida al M/E que está constituida por
glucoproteínas y proteoglicanos.
2. La lámina densa es segregada por las células epiteliales, al igual que el componente
anterior, y está constituida por una asociación de filamentos, polisacáridos y
glucoproteínas.
3. La lámina reticular es segregada por el tejido conjuntivo y está constituida por una
red de fibras reticulares y polisacáridos neutros.
La lámina lúcida y la lámina densa cuando se observan al ME constituyen la lamina basal

y esta, conjuntamente con la lamina reticular, se observan al MO como la membrana
basal.
Algunos autores incluyen en la membrana basal solo los dos últimos componentes. Los
tres componentes son PAS+ y el último presenta argirofilia. En las uniones entre dos
estructuras epiteliales, como ocurre en la membrana de filtración del glomérulo renal, la
lámina reticular esta ausente.
Las membranas basales tienen dos funciones principales:
1. Constituyen barreras de filtración, que regulan selectivamente los ritmos de

intercambio iónico y molecular.
2. Constituyen medios de soporte y unión de las células epiteliales, musculares y
nerviosas con el tejido conjuntivo.
Rev Argent Microbiol. 2017;49(2):142---145
REVISTA ARGENTINA DE
MICROBIOLOGÍA
www.elsevier.es/ram
INFORME BREVE
Descripción de 3 casos de infecciones de piel y tejidos

blandos por Streptococcus pneumoniae
Mónica Elisabeth Martínez a,b , Sandra Liliana Grenón b , Oscar Herminio López c ,
Lorena Beatriz Leguizamón a , Marta Eugenia Mollerach d y Martha Helena von Specht a,b,∗
a
Laboratorio de Bacteriología, Hospital Provincial de Pediatría «Dr. F. Barreyro», CEDIT, CONICET, Posadas, Misiones, Argentina
b
Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Exactas Químicas y Naturales, Universidad Nacional de Misiones, Posadas,
Misiones, Argentina
c
Sector Infectología, Hospital Provincial de Pediatría «Dr. Fernando Barreyro», Posadas, Misiones, Argentina
d
Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Recibido el 6 de julio de 2016; aceptado el 19 de diciembre de 2016

Disponible en Internet el 14 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE Resumen El papel de Streptococcus pneumoniae como agente causal de infecciones de piel
Streptococcus y tejidos blandos (IPTB) es inusual y de difícil interpretación clínica. Describimos 3 casos docu-
pneumoniae; mentados (años 2010, 2011 y 2015) en pacientes internados en el Hospital Provincial de Pediatría
Infecciones de piel y de Misiones, detectados durante 10 años de vigilancia de enfermedades invasivas (EI). Estos
tejidos blandos; casos correspondieron a 2 niñas de 8 y 7 meses y a un varón de 2 años con diagnóstico de abs-
Niños ceso glúteo, celulitis preseptal y piodermitis, respectivamente. Todos eran eutróficos, con buen
estado general al ingreso, uno de ellos seropositivo para virus de la inmunodeficiencia humana.
Los aislamientos presentaron características de sensibilidad a antimicrobianos y serotipos que
se enmarcaron dentro de la epidemiología local de las EI neumocócicas.
A pesar de la baja frecuencia, la etiología de S. pneumoniae en IPTB debe considerarse. Nues-
tros hallazgos revalorizan el papel del laboratorio en el diagnóstico por cultivo y contribuyen a
documentar el comportamiento de este patógeno.
© 2017 Asociación Argentina de Microbiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Description of 3 cases of skin and soft tissue infections caused by Streptococcus
Streptococcus pneumoniae
pneumoniae;
Skin and soft tissue Abstract The role of Streptococcus pneumoniae as a causative agent of skin and soft tissue
infections; infections (SSTI) is unusual and its clinical interpretation is difficult. We describe here three
Children cases of SSTI due to S. pneumoniae in patients admitted to the Provincial Pediatric Hospital
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M.H. von Specht).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ram.2016.12.005
0325-7541/© 2017 Asociación Argentina de Microbiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Descripción de 3 casos de infecciones neumocócicas de piel y tejidos blandos 143
of Misiones, Argentina that were detected during 10 years of invasive disease (ID) surveillance
documented in 2010, 2011 and 2015. These cases involved two girls aged 8 and 7 months old, and
a two-year-old male child with diagnoses of gluteal abscess, preseptal cellulites and pyoderma
respectively. All the patients were eutrophic and in good general condition on admission; one
of them was seropositive for HIV. Antimicrobial susceptibility and serotypes were framed within
the local epidemiology of invasive pneumococcal disease.
Despite its low frequency, S. pneumoniae as an etiological agent of SSTI must be considered.
Our findings revalue the role of the diagnostic laboratory and contribute to document the
behavior of this pathogen.
© 2017 Asociación Argentina de Microbiologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
El papel de Streptococcus pneumoniae como agente cau- Caso 1. Niña de 8 meses que ingresó al hospital en mayo
sal de distintas infecciones invasivas, entre ellas neumonía, del 2010 por una tumefacción en el glúteo izquierdo de
meningitis y bacteriemias, o no invasivas, como otitis media 6 días de evolución. La madre relató que 12 días antes
aguda, es indiscutible. Sin embargo, su aislamiento en el de la internación, la niña presentaba rinorrea serosa y
contexto de infecciones de piel y tejidos blandos es un hecho fiebre no cuantificada, por lo que consultó en un centro de
inusual y de difícil interpretación clínica1 . En este trabajo atención primaria de la salud, donde se le indicó dipirona
presentamos 3 casos documentados de infección de piel y intramuscular. Tres días después, como la niña continuaba
tejidos blandos (entre un total de 236 episodios de infeccio- con fiebre y tos, realizó una nueva consulta. En esa ocasión,
nes invasivas) por S. pneumoniae en pacientes internados en se le indicaron nebulizaciones con solución fisiológica e
el Hospital Provincial de Pediatría «Dr. F. Barreyro», ubicado ibuprofeno, y amoxicilina a dosis suficientes. La paciente
en la ciudad de Posadas, Misiones, entre el 1 de enero del no tenía antecedentes perinatológicos, alimentarios,
2006 y el 31 de diciembre del 2015. madurativos ni heredofamiliares que resultaran relevantes.
Dicho hospital es el único hospital monoclínico de la pro- Al revisar el carnet de vacunación se evidenció esquema
vincia con nivel iii de complejidad. Atiende a niños de un mes incompleto, ya que faltaban las vacunas del sexto mes.
a 14 años del área capital y a pacientes derivados de la Red En el examen físico se observó una niña lúcida, afe-
de Atención Provincial de los 17 departamentos de Misiones, bril, eutrófica, con tumoración roja caliente de bordes
de localidades del norte correntino y del este de Paraguay. irregulares y centro fluctuante en la región superior del
El Laboratorio de Bacteriología del hospital, de referencia glúteo izquierdo. El resto del examen se enmarcó den-
provincial, forma parte de Redes de Vigilancia Nacionales. tro de parámetros normales. El cuadro se asumió como
Se realizó una búsqueda retrospectiva de casos de absceso de glúteo. Se realizó una interconsulta con el
enfermedad de piel y tejidos blandos donde se hubiera servicio de Cirugía y se decidió drenar el absceso; se
aislado S. pneumoniae como agente causal. Se revisaron envió la muestra para cultivo. Se solicitó, además, aná-
los registros del laboratorio; a partir de ellos se identificó lisis de sangre, el cual arrojó los siguientes resultados:
a estos pacientes y se solicitaron sus historias clínicas. recuento de leucocitos, 29.600/mm3 (neutrófilos, 73%; lin-
Se definió como caso de infección de piel y tejidos blan- focitos, 24%; eosinófilos, 1%; monocitos 2%), hematocrito
dos la presencia de signos clínicos más el aislamiento de 32%, con una velocidad de sedimentación globular (VSG)
neumococo en cultivo de muestras recogidas por aspiración de 60 mm/h y proteína C reactiva de 48 mg/l. Se inició
con aguja fina, en intervención quirúrgica o de la sangre tratamiento antibiótico con cefalotina a 100 mg/kg/día. Al
del paciente (hemocultivos). segundo día de internación se confirmó el aislamiento de
Los datos de los pacientes y la información referida al S. pneumoniae sensible a penicilina (PEN) (concentración
episodio de infección se obtuvieron a partir de las historias inhibitoria mínima [CIM] ≤ 0,06 ␮g/ml), así como también
clínicas y se transcribieron a una ficha epidemiológica, a tetraciclina (TET), trimetoprima-sulfametoxazol (TMS),
que incluía datos personales (edad, género, procedencia) clindamicina (CLI), rifampicina (RIF), ciprofloxacina (CIP) y
y clínicos (fecha de aislamiento, cuidados requeridos, eritromicina (ERI) mediante técnica de difusión. No se deter-
tiempo de internación, enfermedad de base, tratamientos minó el serotipo. Por la buena evolución clínica, al tercer día
antibióticos, diagnóstico y estado al egreso). El estudio fue de internación se dio el alta a la paciente con el diagnós-
avalado por el Comité de Ética del hospital. tico de absceso glúteo por S. pneumoniae, con tratamiento
El procesamiento de las muestras en el laboratorio se rea- ambulatorio de cefalexina 100 mg/kg/día durante 7 días y
lizó según técnicas microbiológicas convencionales. Para la se la citó por consultorios externos para control a las 72 h.
interpretación del perfil de sensibilidad a los antibióticos se Caso 2. En septiembre del 2011 ingresó una niña de
consideraron los puntos de corte del Clinical and Laboratory 7 meses que, según el relato materno, 6 h antes había
Standards Institute 20153 . comenzado con fiebre e inflamación de ambos párpados del
144 M.E. Martínez et al.
ojo izquierdo. La paciente era seropositiva para el virus de para hemocultivos y análisis bioquímicos. Se le indicó dieta
la inmunodeficiencia humana (HIV), sin otros antecedentes liviana, baños con clorhexidina, dipirona 10 mg/kg/día y CLI
perinatológicos, alimentarios, madurativos o heredofami- 40 mg/kg/día. El análisis bioquímico arrojó los siguientes
liares que resultaran relevantes. Al revisar el carnet de resultados: leucocitos 23.390/mm3 (84% neutrófilos, 10%
vacunación se evidenció que el esquema de vacunación se linfocitos, 2% eosinófilos, 4% monocitos); hematocrito 32%;
encontraba incompleto, ya que faltaban las vacunas del hemoglobina 10,9 mg/dl; plaquetas 461.000/mm3 ; VSG
sexto mes. 85 mm/h. En muestras de piel y hemocultivos, se recuperó
La niña se encontraba con leve palidez cutánea y S. pneumoniae sensible a PEN (CIM ≤ 0,06 ␮g/ml), TET,
mucosa; afebril; eutrófica; con edema bipalpebral en el ojo ERI, CLI, VAN, RIF, CIP, TMS y cloranfenicol (CMP) (por
izquierdo, que se presentaba rojo, caliente y doloroso; con técnica de difusión). Este aislamiento correspondió al
imposibilidad de apertura palpebral; sin ganglios satélites. serotipo 18 A. En vista de la buena evolución clínica, al
La paciente se hallaba hemodinámicamente compensada, segundo día de internación se le dio el alta al paciente,
con rinorrea serosa. Se realizó radiografía de tórax, donde para continuar con tratamiento ambulatorio de cotri-
se observó infiltrado bilateral difuso. El resto del examen moxazol 10 mg/kg/día y baños de clorhexidina durante
se enmarcó dentro de parámetros normales. Por la clínica y 2 semanas.
la evaluación oftalmológica, el cuadro se interpretó como Las infecciones de piel y tejidos blandos son una causa
celulitis preseptal y virosis respiratoria de las vías aéreas frecuente de consulta en los centros de atención prima-
superiores. ria de la salud. Los principales agentes etiológicos son
Se extrajo sangre para análisis bioquímicos y hemocul- Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. El papel
tivos, y se tomó muestra de aspirado nasofaríngeo para atribuible a S. pneumoniae es excepcional, principalmente
diagnóstico de virus respiratorios mediante técnica de inmu- se relaciona con enfermedad neumocócica invasiva14 o
nofluorescencia directa: adenovirus, influenza (FluA, FluB), distintos grados de inmunosupresión8,10,12 .
parainfluenza (1-2-3). Se inició tratamiento antibiótico con Las comunicaciones en pacientes adultos suelen estar
cefotaxima a 100 mg/kg/día. Los estudios hematológicos relacionadas con enfermedad crónica subyacente o inmu-
presentaron los siguientes valores: recuento de glóbulos nocompromiso por el abuso de drogas o alcohol1 . En niños,
rojos 3.700.000/mm3 , leucocitos 18.200/mm3 (neutrófilos, las notificaciones son escasas. Entre las recientes, se des-
70%; linfocitos, 25%; eosinófilos, 3%; monocitos, 2%), con taca un caso de absceso subcutáneo posterior auricular, sin
una VSG de 50 mm/h. De los hemocultivos se aisló S. pneu- otro foco primario, en un niño seropositivo para HIV12 . Salvo
moniae. La CIM de PEN resultó ≤ 0,03 ␮g/ml y se detectó uno de los casos de nuestra serie, que presentaba este ante-
sensibilidad mediante técnica de difusión a TET, TMS, CLI, cedente, los pacientes afectados no tenían sospecha clínica
RIF y CIP, además de resistencia a ERI con D-test negativo. de inmunodeficiencias.
Este aislamiento correspondió al serotipo 14. El análisis viro- El segundo de los casos rescatados en este análisis retros-
lógico resultó negativo. pectivo es, quizás, el único en que la primera orientación
Por la buena evolución clínica, al cuarto día de interna- diagnóstica de la etiología recae sobre S. pneumoniae, ya
ción se dio de alta a la paciente con tratamiento ambulatorio que en la etiología de los casos relacionados con bacterie-
de amoxicilina a 90 mg/kg/día hasta completar 10 días, y se mia en los niños pequeños se incluyen los microorganismos
la citó por consultorios externos para un control a las 48 h. capsulados13 .
Caso 3. Paciente masculino de 2 años y 7 meses, que En cuanto a la paciente a la que se le diagnosticó absceso
ingresó al hospital en mayo del 2015. Según el relato de la glúteo, podría considerarse una infección relacionada con el
abuela materna, había comenzado 15 días antes con lesio- sistema sanitario4 , visto el antecedente de haber recibido
nes pustulosas en todo el cuerpo, que luego evolucionaron a una inyección intramuscular en el sitio de infección, algo
costras, por lo que consultó en la guardia del hospital, donde similar a lo descrito por otros investigadores11 .
se le indicaron baños con clorhexidina. El contacto directo de la piel previamente dañada con
Una hora antes de su internación, el paciente presentó un saliva o secreciones respiratorias o la extensión hasta la piel
episodio convulsivo tónico-clónico con retroversión ocular. desde un foco infeccioso respiratorio subyacente podrían
Se constató fiebre e indicó dipirona y su internación, para explicar las lesiones del tercer caso2,10 .
realizar el correspondiente estudio y tratamiento. La apariencia clínica de los cuadros suele ser indistin-
Se trataba de un niño con peso adecuado para la guible de la esperada cuando se trata de otros agentes
edad, sin antecedentes perinatológicos, alimentarios o etiológicos más comúnmente involucrados en infecciones
patológicos como para destacar. No presentó carnet de de piel y tejidos blandos en niños4 , razón por la cual los
vacunas. En el ingreso mostró regular estado general, tratamientos empíricos indicados obedecen a la epidemio-
febril (38,2 ◦ C), activo, reactivo, normohidratado, hemo- logía local15 . Los hallazgos reportados en el presente trabajo
dinámicamente estable, neurológicamente sin signos de revalorizan el papel del laboratorio en el diagnóstico por cul-
foco, ni déficit motor a la auscultación respiratoria, con tivo, práctica que no se realiza en forma rutinaria en nuestro
buena entrada de aire bilateral, no se auscultaban ruidos medio cuando se presentan niños con infección cutánea15 .
agregados. Los serotipos detectados y los perfiles de sensibilidad a
Se observó abdomen blando, depresible y no doloroso los antibióticos se encuadran dentro los encontrados en las
a la palpación. Se observaron lesiones costrosas en cuero invasiones invasivas reportadas en nuestro hospital5---7,9 .
cabelludo, labio inferior, cuello, tórax y miembros superio- Si bien son escasos los informes que involucran a
res e inferiores, algunas con signos de rascado. Por la clínica S. pneumoniae en infecciones de piel y tejidos blandos de
se asumió como piodermitis y síndrome convulsivo febril. pacientes pediátricos, los presentes hallazgos contribuyen
Se tomaron muestras de las lesiones y se extrajo sangre a conocer y vigilar el comportamiento de este patógeno
Descripción de 3 casos de infecciones neumocócicas de piel y tejidos blandos 145
en nuestra región; es así que debe considerarse entre los 5. Grenón SL, Ayala GZ, Leguizamón LB, Salvi Grabulosa MC, von
posibles agentes etiológicos de este tipo de infecciones, Specht MH. Enfermedad invasiva neumocócica (EISPn) en Pedia-
tanto en la comunidad como en el hospital. tría: cinco años de vigilancia de la resistencia a ␤-lactámicos en
Misiones. Rev Cienc Tecnol. 2010;12:34---40.
6. Grenon SL, Salvi Grabulosa MC, Regueira MM, Fossati MS, von
Responsabilidades éticas Specht MH. [Pneumococcal meningitis in children under 15 years
of age in Misiones (Argentina). Sixteen year’s epidemiological
Protección de personas y animales. Los autores declaran surveillance]. Rev Argent Microbiol. 2014;46:14---23.
que para esta investigación no se han realizado experimen- 7. Grenon S, von Specht M, Corso A, Pace J, Regueira M.
tos en seres humanos ni en animales. Distribution of serotypes and antibiotic susceptibility pat-
terns of Streptococcus pneumoniae strains isolated from
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que children in Misiones, Argentina. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2005;23:10---4.
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
8. Kalima PRiordan T. Streptococcus pneumoniae: A rare skin pat-
la publicación de datos de pacientes. hogen. J Infect. 2001;42:210---2.
9. Martinez M, Leguizamon L, Salvi M, von Specht M, Grenón
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los S. Epidemiologia de las infecciones invasivas pediátricas por
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de Streptococcus pneumoniae, entre 2005 y 2011, en el Hospi-
pacientes. tal Provincial de Pediatría de Posadas, Misiones. VII Congreso
SADEBAC. 2012.
10. Newman N, Dagan R, Reuveni H, Cohen Z, Melamed
Conflicto de intereses R, Greenberg D. Superficial skin infection caused by
Streptococcus pneumoniae in children. Pediatr Infect Dis
Los autores declaramos no presentar conflicto de intereses. J. 2005;24:937---9.
11. Peetermans WE, Buyse B, Vanhoof J. Pyogenic abscess of the
gluteal muscle due to Streptococcus pneumoniae. Clin Infect
Bibliografía Dis. 1993;17:939.
12. Shanthi M, Sekar U, Senthi K, Samuel J. Unusual presentation
1. Bouzat P, Broux C, Soriano E, Pavese P, Croize J, Stahl JP, Jacquot of Streptococcus pneumoniae in human immunodeficiency virus
C. Streptococcus pneumoniae cellulitis in a diabetic patient. infection. J Assoc Physicians India. 2013;61:203---5.
Med Mal Infect. 2007;37:290---2. 13. Shapiro ED, Wald ER, Brozanski BA. Periorbital cellulitis
2. Capdevila O, Grau I, Vadillo M, Cisnal M, Pallares R. Bacteremic and paranasal sinusitis: A reappraisal. Pediatr Infect Dis.
pneumococcal cellulitis compared with bacteremic cellulitis 1982;1:91---4.
caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes. 14. Suzuki K, Hayashi Y, Otsuka H, Hashimoto K, Kasamaki Y, Yanai
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:337---41. M, Kato K, Nagai Y, Soma M. Invasive pneumococcal disease of
3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance serotype 6 C with skin and soft tissue infections in an immuno-
standards for antimicrobial susceptibility testing; 25th Informa- competent adult. Kansenshogaku Zasshi. 2014;88:849---54.
tional Supplement 2015; M100-S25. Wayne, PA, EE.UU. 15. von Specht MH, Gardella N, Ubeda C, Grenon S, Gutkind
4. Garcia-Lechuz JM, Cuevas O, Castellares C, Perez-Fernandez G, Mollerach M. Community-associated methicillin-resistant
C, Cercenado E, Bouza E. Streptococcus pneumoniae skin and Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections in a
soft tissue infections: Characterization of causative strains and pediatric hospital in Argentina. J Infect Dev Ctries. 2014;8:
clinical illness. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26:247---53. 1119-28.
Síndrome de Guillain-Barré,
polineuropatía desmielinizante inflamatoria
aguda (PDIA) y sus variantes
Panorama general para la persona

sin conocimientos médicos
Servicios para los pacientes que padecen SGB, PDIA y sus variantes:
apoyo, educación, investigación e intercesión
Publicación de
GBS/CIDP
Foundation International
Décima edición, 2010
Financiado a través de una beca educativa de CSL Behring

Para
Susan, Adina y Jennifer
En honor de
Robert y Estelle Benson
i
Síndrome de Guillain-Barré
(Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda)
Panorama general para la persona sin conocimientos médicos
Contenido Página
Prefacio ........................................................................................................... 1
Panorama general............................................................................................. 3
Introducción .............................................................................................. 3
¿Qué es el síndrome de Guillain-Barré?
Antecedentes históricos y características clínicas..................................... 3
Los nombres diversos del SGB ................................................................... 4
¿Qué es un síndrome? ................................................................................ 4
Tipos de nervios periféricos ....................................................................... 5
La mielina ayuda a la conducción de las señales de los nervios periféricos..... 5
Daños neurales en el SGB........................................................................... 6
El SGB y otras neuropatías inflamatorias – una familia de trastornos ........ 7
Trastornos de aparición rápida (agudos) ............................................ 7
Trastornos de aparición lenta (crónicos) ........................................... 9
Causas del síndrome de Guillain-Barré....................................................... 10
La biología del SGB .................................................................................... 12
Manifestaciones tempranas del SGB ........................................................... 13
Diagnóstico ................................................................................................ 15
Atención hospitalaria.................................................................................. 17
Problemas con órganos internos ................................................................. 18
Problemas emocionales............................................................................... 22
Tratamiento específico:
terapia de modulación (modificación) del sistema inmunológico............ 23
Dolor y otras sensaciones anormales .......................................................... 28
Evolución intermedia y rehabilitación ........................................................ 31
Planes de largo plazo .................................................................................. 36
Fatiga ........................................................................................................ 37
Historia natural y pronóstico ..................................................................... 38
La vacunación y la seguridad; viajes al extranjero ..................................... 40
Resumen .......................................................................................................... 42
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica..................................... 44
(“Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica”)
Introducción............................................................................................... 44
Evolución clínica ........................................................................................ 44
Mecanismos de los daños neurales ............................................................. 45
Diagnóstico ................................................................................................ 45
Tratamiento ............................................................................................... 47
Neuropatía motora multifocal ......................................................................... 50
Introducción............................................................................................... 50
Diagnóstico ................................................................................................ 50
Causa ......................................................................................................... 51
Continued
ii
Tratamiento ................................................................................................ 52
Historia natural y pronóstico ...................................................................... 54
Comparación con otros trastornos ............................................................. 54
Apéndice ........................................................................................................... 55
Trastornos posiblemente similares al SGB .................................................. 55
Referencias ...................................................................................................... 59
Recursos para pacientes y sus familias .......................................................... 63
Una descripción breve sobre la Fundación ................................................... 64
Junta Médica Asesora ..................................................................................... 65
Agradecimientos, derechos de autor, etc. ...................................................... 66
Redacción:
Dr. Joel S. Steinberg, Ph.D.
Vicepresidente, GBS/CIDP Foundation International
y la
Dra. Carol Lee Koski
Directora Médica, GBS/CIDP Foundation International
PREFACIO DE LA DÉCIMA EDICIÓN
El origen de esta vista general se remonta al año 1982, año en el que
Estelle Benson — traumatizada emocionalmente por el ataque del
paralizador síndrome de Guillain-Barré (SGB) que le sobrevino a su esposo
Robert —, buscó la manera de ayudar a otras personas a sobrellevar dicho
trastorno. Reunió a algunos pacientes recuperados en un comedor de las
afueras de Filadelfia con la finalidad de establecer una organización de
apoyo. En dicha reunión se encontraban Joel Steinberg, médico en plena
recuperación, así como expertos en el SGB, el Dr. Arthur K. Asbury, Profesor
de Neurología en la Universidad de Pensilvania, y dos de sus pasantes, el
Dr. David Cornblath y el Dr. Gareth Parry. El grupo reconoció la necesidad
de que los pacientes y sus seres queridos tuvieran un apoyo emocional e
información precisa y fácil de comprender para ayudarles a superar la
terrible experiencia que a menudo supone el SGB. El fruto de tal reunión
fue un grupo de apoyo al SGB: una organización que actualmente presta sus
servicios en todo el mundo a pacientes afectados por el síndrome y
trastornos afines denominada GBS/CIDP (Síndrome de Guillain-
Barré/Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica) Foundation
International. La GBS/CIDP Foundation cuenta con más de 170 grupos
locales y organizaciones hermanas en cinco continentes a través de los
cuales se prestan servicios a los pacientes y sus familiares. Le invitamos a
usted, en calidad de lector, a comunicarse con la Fundación para continuar
con este desarrollo. La Fundación tiene por meta:
• Ampliar su red de grupos de apoyo mundiales y organizaciones locales
para brindar apoyo e información precisa a los pacientes y sus
cuidadores
• Ofrecer programas educativos para crear conciencia en el público y
mejorar el entendimiento y tratamiento del SGB, PDIC y sus variantes
• Ampliar el apoyo a la investigación y la intercesión a favor del paciente
El número de miembros de la Fundación asciende a más de 28 000 y sigue
creciendo. Gozamos del apoyo de una junta médica asesora integrada por
expertos mundialmente reconocidos que han realizado importantes aportes al
entendimiento sobre el SGB y sus variantes.
Como parte de la labor educativa de la Fundación, el Dr. Steinberg elaboró
un panorama general en 1982 con la finalidad de ofrecer una fuente completa
y detallada de información para el público en general y la comunidadmédica.
En el último decenio hemos sido testigos de avances significativos con relación
al entendimiento sobre el SGB y trastornos afines. Algunos de los avances
recibieron apoyo a través de becas de investigación recibidas por la Fundación.
La Dra. Carol Lee Koski, experta en el SGB, ha desempeñado un papel clave en
2
la facilitación una gran parte de dichas investigaciones. La presente edición

2010 del panorama general ha añadido los aportes realizados por la Dra. Lee
Koski que ayudan a explicar muchos de los avances logrados. Damos las gracias
a los diversos investigadores y médicos clínicos que contribuyeron al material
del folleto. Por último, queremos agradecer a Mary Beth Brooks por la
corrección profesional de la presente publicación.
Dr. Joel Steinberg, Ph.D

• Medicina interna y vascular, atención de heridas
• Médico hospitalista, Aria Health System
• Miembro fundador, GBS/CIDP Foundation International
• Condado de Montgomery, Pensilvania; 2010
Dra. Carol L. Koski

• Profesora de Neurología, Universidad de Maryland, Facultad de Medicina
Baltimore, Maryland (jubilada)
• Directora de Medicina, GBS/CIDP Foundation International
• Santa Fe, Nuevo México; 2010
PELANORAMA GENERAL:
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
Introducción
El trastorno denominado síndrome de Guillain-Barré o SGB es una
enfermedad poco común que se caracteriza por el debilitamiento rápido, a
menudo acompañado por sensaciones anormales, tales como sensación de
hormigueo o dolor, e incluso a veces precedido por los mismos síntomas. Estos
cambios diversos reflejan daños al sistema nervioso periférico, es decir, a los
nervios ubicados fuera del cerebro y la médula espinal. El sistema nervioso
periférico, que se tratará más detalladamente a continuación, está compuesto de
los nervios motores hacia los músculos que permiten el movimiento, los nervios
sensitivos desde la piel y las articulaciones que detectan textura, posición de las
extremidades, etc., y los nervios autónomos que regulan automáticamente
funciones diversas como ritmo cardiaco, tensión arterial, tamaño de las pupilas
y la sensación de llenado de la vejiga. El SGB puede presentarse en cualquier
momento sin aviso alguno. Afecta a ambos sexos, indistintamente de la edad o
grupo étnico. Su gravedad varía considerablemente: desde casos de
debilitamiento breve que podría pasar desapercibido ante el médico, hasta una
enfermedad devastadora y potencialmente fatal con parálisis completa,
insuficiencia respiratoria y la incapacidad de tragar. El SGB es poco común. La
mayoría de las personas no han oído hablar de él o, de lo contrario, saben muy
poco al respecto. El presente panorama general tiene por finalidad familiarizar
al lector con las características clínicas, las causas y los tratamientos del SGB y
sus variantes, así como los efectos de dichos trastornos en la vida de los
pacientes y sus familias. Las secciones en corchetes están dirigidas a los
profesionales médicos. Las referencias se han incluido al final del folleto.
¿Qué es el síndrome de Guillain-Barré?

Antecedentes históricos y características clínicas
En1859, el neurólogo francés Jean-Baptiste Landry describió a diez
pacientes quienes, en cuestión de días hasta dos semanas aproximadamente,
desarrollaron debilidad y parálisis ascendentes y en secuencia, de las piernas, los
brazos, el cuello y los músculos respiratorios del tórax (Landry, 1850). En
ocasiones, la debilidad se veía precedida por sensaciones anormales en los dedos
de las manos y de los pies. Los reflejos tendinosos profundos como el de la rodilla
—presentes en la mayoría de las personas—, estaban ausentes y, supuestamente,
se habían perdido. La mayoría de los pacientes se recuperó espontáneamente con
el tiempo. Algunos pacientes tenían problemas para respirar y un ritmo cardiaco
anormal. Durante la etapa de convalecencia, la parálisis desapareció en orden
inverso a su desarrollo: la mejoría de la parte superior del cuerpo primero,
seguida de la recuperación de la fuerza en las piernas. Landry denominó el
trastorno “parálisis ascendente aguda”. Se sumaron numerosos casos similares
provenientes de otros países. La demostración de Quinke en 1891, en la que
4
extrajo líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja hipodérmica

en la parte inferior de la espalda, preparó el camino para tres médicos parisinos:
Georges Guillain, Jean Alexander Barré y Andre Strohl. En 1916, estos médicos
reportaron la anomalía característica del SGB: concentración elevada de proteínas
en el líquido cefalorraquídeo con un recuento celular normal. Los neurólogos
llamaron a esto disociación albumino-citológica, lo que significa que el líquido
contiene una cantidad normal de células —indicado por el prefijo “cito” que se
refiere a células—, pero la cantidad de proteínas o de la albúmina en el líquido
es anormalmente elevada (Guillain, 1916). Los estudios han demostrado que el
trastorno puede afectar cualquiera de los nervios periféricos ya mencionados:
motores, sensitivos y autónomos. El SGB es generalmente auto limitarse; es decir,
la recuperación empieza espontáneamente. La mayoría de los pacientes suele
mejorar y a menudo se recupera por completo si, al debilitarse, sus funciones
vitales como la respiración, reciben los apoyos necesarios. El SGB suele ser una
enfermedad monofásica; es decir, se presenta una sola vez. Las recurrencias son
poco comunes. El problema subyacente en la mayoría de los pacientes es el daño
a la mielina que recubre los nervios periféricos (descrito a continuación).
Los nomb res diversos del SGB

Al SGB se le conoce por otros nombres, entre ellos polineuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA) (aguda se refiere a que su aparición
es súbita; inflamatoria porque produce inflamación en los nervios;
desmielinizante para indicar que daña la capa exterior del nervio denominada
mielina; polineuropatía, un trastorno que afecta a muchos nervios);
polineuropatía inflamatoria aguda, polineuritis idiopática aguda (inflamación,
por tanto “itis”, de muchos nervios debido a causas idiopáticas o
desconocidas), polirradiculoneuritis idiopática aguda, parálisis ascendente de
Landry, polineuropatía disinmune aguda (“dis” indica algo nocivo, como se
explica a continuación); poliomielitis francesa, en alusión a los neurólogos que
la reconocieron; y neuropatía post infección (en vista de que en muchos casos
se desarrolla después de una infección). No obstante, en la actualidad, a este
síndrome se le conoce comúnmente como síndrome de Guillain-Barré o SGB.
¿Qué es un síndrome?
El término “síndrome” indica que el SGB se diagnostica identificando una
combinación específica de manifestaciones características del trastorno. En el
caso del SGB, se incluyen los síntomas (lo que el paciente siente y describe,
tal como dificultad para caminar), señales (lo que se halla a través de la
exploración física, como por ejemplo la falta de reflejos en las rodillas u otros
reflejos tendinosos profundos), la evolución clínica (debilitamiento que
avanza de forma ascendente y rápida), junto con análisis y pruebas que
corroboran la enfermedad (por ejemplo, la conducción lenta de las señales
nerviosas, alta concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, etc.).
5
Tipos de nervios periféricos

Una explicación de la función del sistema nervioso periférico ayudará a
entender lo que le sucede al paciente que padece el SGB. Para que una
persona pueda realizar una actividad, tal como caminar, el cerebro transmite
señales eléctricas a través de conductos nerviosos para estimular las células
nerviosas o las neuronas de la médula espinal. Por su parte, las células
conducen el impulso eléctrico fuera de la médula y a lo largo del axón —una
prolongación cilíndrica y estrecha de la neurona— del nervio. El axón sale
de la médula en forma de raíces nerviosas, a través de los espacios entre los
huesos de la columna o vértebras adyacentes, y hacia el músculo en el que
el impulso estimula las fibras musculares. Los nervios que llevan las señales
a los músculos se denominan nervios motores. Si suficientes nervios motores
estimulan suficientes fibras musculares, el músculo se contrae o se acorta
produciendo el movimiento de la extremidad, como cuando uno camina.
Los axones individuales son muy pequeños y no pueden verse sin la ayuda
de un microscopio. Cientos de axones nerviosos agrupados forman un
nervio periférico. Un ejemplo es el nervio ciático. Si los axones del nervio
motor se dañan, los músculos no reciben una señal lo suficientemente fuerte
para contraerse, lo cual da lugar al debilitamiento e inclusive la parálisis.
Los nervios sensitivos llevan información desde diversas partes del cuerpo,
tales como la piel y las articulaciones, hacia la médula espinal y posteriormente
al cerebro, donde la señal se registra como una sensación. Entre los ejemplos de
sensaciones se hayan temperatura, dolor, texturas duras versus blandas, así
como la posición articular como un codo flexionado o extendido.
Los nervios autónomos llevan señales desde y hacia los órganos internos
para regular automáticamente sus actividades, tales como el ritmo cardiaco, la
tensión arterial y la sensación de tener que vaciar la vejiga.
La mielina ayuda a la conducción de las señales

de los nervios periféricos
Los nervios periféricos transmiten señales eléctricas desde la médula
espinal hasta el músculo, y desde la piel y las articulaciones hasta la médula
espinal y de allí hasta el cerebro. Muchos axones —el núcleo de la
conducción de señales de los nervios periféricos—, están recubiertos por
una vaina aislante llamada mielina. En el caso del SGB, la parte del nervio
que suele verse afectada inicialmente es ante todo la mielina. La mielina es
como la capa aislante de los cables eléctricos de uso doméstico y ayuda a que
las señales se conduzcan con rapidez y precisión, lo cual evita que la señal
del axón sufra un corto circuito o pierda velocidad. La mielina, producida
por las células de Schwann, envuelve segmentos de axones y se extiende a
todo lo largo. Las hendiduras pequeñas entre los segmentos se denominan
nódulos de Ranvier. En las hendiduras, una superficie delgada y porosa del
axón subyacente —una membrada llamada axolema—, carece de
6
Nódulo de Ranvier Neurona

Célula de
Schwann
Segmento
o internodo Mielina
mielinizado
Fibre nerveuse
ou axone
recubrimiento y está expuesta. Los iones, tales como el potasio y el sodio,

tienen carga eléctrica y pueden desplazarse rápidamente por los conductos
del axolema para crear un impulso eléctrico nervioso. El impulso salta de un
nódulo o hendidura hacia el siguiente, en un proceso denominado
conducción saltatoria. Si la mielina se daña o se pierde, la conducción del
impulso nervioso pierde velocidad o simplemente se pierde, lo cual produce
la debilidad muscular o los cambios en las sensaciones.
Daños neurales en el SGB

La característica principal en la mayoría de los pacientes que padece
SGB a nivel de tejido microscópico es el daño a la mielina en los nervios
periféricos. El sistema inmunológico del organismo, que normalmente
combate las infecciones, provoca este daño a través de glóbulos blancos
especiales denominados macrófagos. De hecho, la identificación de células
del sistema inmunológico —linfocitos y macrófagos— en los puntos de daño
mielítico en los pacientes con SGB dio origen al entendimiento actual de que
el SGB es producto de una reacción anormal o extrema del sistema
inmunológico (Asbury et al, 1969; Prineas, 1981).
Se considera que el SGB es un trastorno auto inmunológico dado que el
sistema inmunológico, que normalmente protege el tejido del paciente, lo
ataca o se ataca a sí mismo, por lo que se emplea el prefijo “auto” (contra “sí
mismo”). Se desconoce la razón exacta por la cual el sistema inmunológico
actúa fuera de control en ciertas personas, aunque no así no en otras. En
promedio, el daño a la mielina se produce en un periodo de tres semanas
aproximadamente, aunque es posible que se desarrolle en cuestión de horas o
días, tiempo durante el cual el paciente presenta debilidad y pérdida sensitiva
de forma progresiva. Si la velocidad de la conducción en el nervio disminuye
demasiado o la conducción se ve obstruida por completo, el músculo que
inerva se paraliza. Eso podría ser mortal si se trata de un músculo como el
diafragma que es imprescindible para respirar. Después de alcanzarse el punto
máximo de daño, los nervios suelen sanarse lentamente y vuelven a recubrirse
7
de mielina o a repararse; durante dicho proceso, el paciente recupera las

fuerzas y la sensibilidad. Sin embargo, en ciertos casos, la recuperación puede
ser lenta o incompleta, lo cual se traduce en una debilidad prolongada, sobre
todo si el axón nervioso ha sufrido daños. Los daños pueden ser de índole
primaria o secundaria y se tratarán más adelante. Como se ha indicado, los
nervios sensitivos nos permiten sentir la temperatura, la posición de las
extremidades, telas de superficies ásperas y suaves, etc. Cuando se dañan los
nervios sensitivos, el paciente podría presentar sensaciones disminuidas o
incluso anormales, un equilibrio deficiente y hasta dolor. Desde el punto de
vista clínico, el cerebro y la médula espinal parecen no sufrir daño alguno,
aunque las autopsias han demostrado daños a áreas pequeñas de mielina en el
cerebro y en la médula espinal. Rara vez, los pacientes desarrollan pérdida
visual además de la pérdida de mielina central en el nervio óptico (Lolekha y
Phanthumchinda, 2008; Nadkarni y Lisak, 1993) o la inflamación de tal nervio.
El SGB no es tan sólo un trastorno de parálisis y de sensaciones anormales. Los
daños a la mielina y a los axones de las fibras autónomas pueden causar
anomalías en el ritmo cardiaco, hipertensión (tensión arterial elevada) o
tensión arterial variable, impotencia, retención de la orina y parálisis intestinal.
El SGB y otras neuropatías inflamatorias – una familia de trastornos

Los trastornos que se tratan en este folleto tienen en común las
características principales del SGB: todos ellos 1) se adquieren más que se
heredan y 2) probablemente se deben a los daños que provoca el sistema
inmunológico en los nervios periféricos. Estos trastornos difieren en cuanto
su aparición, duración, simetría de las manifestaciones clínicas y si dañan
principalmente a la mielina, al axón o mayormente a las fibras de los nervios
periféricos que se dedican a las funciones motoras, sensitivas y autónomas.
El diagnóstico preciso de estos trastornos es importante ya que su
tratamiento y los resultados varían entre ellos (Koski, 2002).
Trastornos de aparición rápida (agudos)

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA). A este
trastorno se le conoce comúnmente como SGB. Se han indicado sus otros
nombres en los párrafos anteriores. Su incidencia es baja y se presenta en 1 a 2
por cada 100 000 personas cada año. En el mundo occidental, entre el 75% y
el 80% de los casos de neuropatías inflamatorias agudas adquiridas pertenecen
Macrófago
Neurona
Segmento de mielina
8
a esta categoría de PDIA o SGB “clásico”, en el cual el sistema inmunológico

ataca directamente la mielina (Vucic et al, 2009).
El patrón de los daños mielínicos conduce a la debilidad y pérdida
sensitiva simétricas o a cambios sensitivos (hormigueo, etc.). Nótese que en
la terminología médica, simétrico significa “igual en ambos lados del cuerpo”.
Esto se contrapone a ciertos trastornos, como diversos tipos de derrames
cerebrales, en los cuales sólo uno de los lados del cuerpo se ve afectado. Por
tanto, tales trastornos son asimétricos. El déficit máximo en la PDIA se
desarrolla en el transcurso de una a cuatro semanas. El diez por ciento de los
pacientes diagnosticados con una polineuropatía desmielinizante inflamatoria
sub-aguda siguen empeorando hasta la sexta semana, pero, por lo demás,
siguen la misma evolución de la PDIA.
Neuropatía axonal motora aguda (NAMA). Esta variante se reconoció
inicialmente al estudiar epidemias estivales anuales de parálisis en niños de
zonas rurales de China del Norte (McKhann et al, 1993). También se le ha
llamado síndrome de parálisis china. Desde el punto de vista clínico, es

similar al PDIA, con la aparición rápida de una parálisis relativamente
simétrica, pero sin cambios sensitivos. Asimismo, se han producido brotes de
NAMA en México y Sudamérica. Se han dado casos esporádicos por todo el
mundo, también en los Estados Unidos, Europa y Japón. En esta variante, los
daños a los nervios se producen en las áreas expuestas del axón, tal como las
hendiduras mielínicas en los nódulos de Ranvier y en el extremo del axón que
no está cubierto con mielina, justo antes de encontrarse con la fibra muscular.
Neuropatía sensitivo-motora axonal aguda (AMSAN). Se trata de una
forma grave y fulminante de SGB que se desarrolla en cuestión de días,
dando pie a parálisis y pérdida sensitiva debido a fuertes daños axonales. La
recuperación es difícil. Su reconocimiento como variante se remonta a un
9
informe presentado por Feasby en 1986 (Feasby y Brown, 1986). Esta variante
es más prevalente en Asia; Sudamérica y América Central y suele ser
provocada por una infección de Campylobacter jejuni (Vucic et al, 2009).
El síndrome de Miller Fisher, o simplemente síndrome de Fisher, recibe
su nombre del Dr. C. Miller Fisher. En su forma más pura, se caracteriza por
tres manifestaciones: 1) visión doble debido a la debilidad de los músculos
oculares, 2) una forma de andar tambaleante o atáxica, la cual se asemeja a la
pérdida de equilibrio y 3) la pérdida de los reflejos tendinosos profundos.
La lesión de la mielina de los nervios que controlan los músculos
oculares causa su debilitamiento de modo que los ojos no pueden moverse
al unísono, creando así una visión doble. Los nervios sensitivos de los
músculos detectan la longitud y la fuerza de los músculos y permiten que
uno camine normalmente, es decir, sin problemas. Anticuerpos específicos
para moléculas en estas fibras dañan estos nervios, lo cual produce ataxia
(andar tambaleante o inestablemente) y visión doble (S Kusunoki; Rinsho
Shinkeigaku; 2008; 48:1023). También puede presentarse visión borrosa
debido a la parálisis de la función pupilar. En algunos pacientes también se
observa debilidad en las extremidades, así como parálisis facial y dificultad
para tragar, síntomas que se traslapan con ciertas características del SGB. Lo
opuesto también es cierto; los pacientes con SGB también pueden presentar
debilidad en los músculos oculares y visión doble.
Trastornos de aparición lenta (crónicos)
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). Esta
versión crónica del SGB, descrita por Austin en 1958 (Austin, 1958), se
desarrolla lentamente en un lapso de dos meses o más y se caracteriza
también por debilidad simétrica y cambios sensitivos. Las extremidades
afectadas pierden los reflejos tendinosos profundos. Puede producirse como
enfermedad monofásica (de una sola fase) cuya duración fluctúa entre uno y
tres años. Si bien esta variedad se auto limita, de no tratarse, los daños a los
nervios pueden ser graves y éstos podrían no recuperarse por completo. En
la mayoría de los casos, la PDIC es recurrente, observándose recaídas y
remisiones una y otra vez a lo largo de los años. En ocasiones, el trastorno
puede evolucionar lentamente, caracterizado por deterioro progresivo a lo
largo de varios años sin mejoría alguna. A diferencia del SGB, la PDIC
frecuentemente suele responder al tratamiento con corticosteroides y otros
agentes inmunosupresores. En comparación con el SGB, la incidencia de
PDIC es poco común, pero en vista de que puede durar años, es quizá la
neuropatía inflamatoria crónica más común. Se calcula que su prevalencia —
el número de personas afectadas por el trastorno en un momento dado—, es
de hasta 8 pacientes por cada 100 000 personas.
Neuropatía motora multifocal (NMM). Esta neuropatía inflamatoria
asimétrica es poco común y afecta los nervios motores. Sus características
principales consisten en el desarrollo lento o gradual del debilitamiento
10
inicialmente de los músculos distales de las extremidades superiores, es

decir, las manos, más que las extremidades inferiores. Las fibras de los
nervios sensitivos no se ven afectadas.
Neuropatía sensitivo-motora desmielinizante multifocal adquirida
(MADSAM). Esta neuropatía, conocida también como síndrome de Lewis
Sumner en alusión a los dos neurólogos que la describieron, es otra variante
poco común de la PDIC. Presenta muchas de las mismas características de la
neuropatía motora multifocal, pero además de la debilidad asimétrica, el
paciente presenta cambios sensitivos, es decir, hormigueo o pérdida de
sensibilidad, en la distribución de los nervios dañados (Gorson et al, 1999;
Van den Berg-Vos et al, 2000).
El presente panorama general no describe las variantes menos comunes
del SGB o de la PDIC. Los ejemplos que abarcamos incluyen únicamente
trastornos con daños a los nervios autónomos, neuropatías axonales
autoinmunes agudas y trastornos autoinmunes focales que presentan
debilitamiento en los brazos o piernas.
Causas del síndrome de Guillain-Barré
No se tienen en claro los factores que contribuyen al desarrollo del
Síndrome de Guillain-Barré. Según los estudios realizados, son numerosos
los sucesos que pueden desencadenar el trastorno en personas saludables.
En vista de que el SGB se auto limita, la mayoría de pacientes se recupera si
se les brinda la atención de apoyo necesaria. Recaídas del SGB son poco
comunes; menos del 5% de los pacientes desarrollan un segundo episodio.
En los Estados Unidos y Europa, del 60% al 80% de los casos de SGB
ocurren dentro de las cuatro semanas de haberse padecido una enfermedad
infecciosa. De dichos porcentajes, las tres cuartas partes surgen tras una
infección de las vías respiratorias superiores o un “resfrío” (catarro) y el 25
por ciento pareciera haber sido producto de una enfermedad diarreica. El
Cuadro 1 muestra una lista de diversos agentes infecciosos que se sospecha
son responsables de ‘desencadenar’ la enfermedad.
Poco a poco se van entendiendo mejor los mecanismos por los cuales
estos microorganismos inducen el SGB. Otros casos parecen ocurrir durante el
embarazo o tras sucesos aparentemente no relacionados como cirugías,
picaduras de insectos y diversos tipos de inyecciones tales como la anestesia
raquídea y las vacunas. Uno de los grupos afectados más sorprendentes por
casos de SGB se dio en el otoño de 1976 en personas vacunadas contra la gripe
porcina. Por lo general, la incidencia del SGB es de 1 a 2 pacientes nuevos por
100 000 personas al año. Ciertos estimados sugirieron que la incidencia del
SGB aumentó 7 veces en las personas vacunadas. Se han reportado otros brotes
o grupos afectados por el SGB, entre ellos epidemias estivales en niños de las
zonas rurales norteñas de China (véase NAMA descrita anteriormente), un
brote en Jordania en 1978 tras la exposición a aguas contaminadas, así como
un brote en Finlandia tras una campaña nacional de vacunación oral contra el
11
Cuadro 1: Agentes infecciosos vinculados al SGB

VIRUS ADN BACTERIAS
Citomegalovirus Campylobacter jejuni
Virus de Epstein-Barr Legionella
Hepatitis B Salmonella typhi
Herpes zóster Shigella boydii
Herpes simplex Yersinia
Papovavirus
VIRUS ARN PARÁSITOS
VIH Malaria
Virus Echo
Virus Coxsackie OTROS ORGANISMOS
Parainfluenza Micoplasma
Influenza Creutzfeldt-Jakob
Psittacosis
virus de la polio, entre otros. La bacteria Campylobacter jejuni, la causa más

común de diarrea en el mundo, está implicada como factor desencadenante en
el caso del síndrome de parálisis china (NAMA); en otros grupos afectados, se
ha visto implicada la contaminación del suministro de agua con Salmonella o
Shigella. Rara vez, el SGB se presenta en pacientes con otras enfermedades
sistémicas, como ciertas afectaciones malignas, tales como la enfermedad de
Hodgkin, otros linfomas, mieloma múltiple, otras gammapatías monoclonales
y plasmocitomas solitarios, así como trastornos como lupus eritematoso
sistémico e infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) antes
de desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Si bien el SGB suele presentarse después de una enfermedad vírica o
diarreica, no hay pruebas de que el trastorno pueda transmitirse entre las
personas. De hecho, a menudo, el virus o la bacteria ya no están presentes en el
paciente cuando los nervios están siendo dañados. Cabe destacar que
literalmente millones de personas se ven expuestas a diversos sucesos como
infecciones, cirugías y vacunas que se han identificado como agentes
desencadenantes del SGB. Sin embargo, sólo un número muy reducido de
personas desarrolla el SGB. La causa no está clara. ¿Tienen quizá alguna
predisposición genética única? Dado que es poco común que más de un
miembro de la misma familia desarrolle el SGB, es probable que los factores
genéticos no desempeñen un papel importante. No obstante, ciertas
investigaciones indican que sí hay una correlación entre los factores genéticos y
la gravedad de la enfermedad (Geleijns et al, 2005; Geleijns et al, 2006; van Sorge
et al, 2005). De hecho, el SGB y sus variantes pueden reflejar una interacción
única entre ciertas cepas de un agente infeccioso (p.ej., C. jejuni, cepas Penner
0:19 y 0:41) y la composición inmunológica determinada genéticamente del
paciente (Hughes et al, 1999). Esperemos que las investigaciones futuras nos
ayuden a entender mejor cómo y por qué se produce el SGB.
12
La biología del SGB

Es probable que las diferentes variantes del SGB reflejen la reacción
inmunológica a las moléculas vinculadas a grupos específicos de nervios. Las
variantes del SGB se distinguen por características clínicas particulares. Entre
los ejemplos se hallan: la parálisis ascendente con cambios sensitivos en el
SGB clásico, visión doble en el Síndrome de Fisher y debilidad en NAMA y
NMM. Estas características particulares a cada variante parecen indicar daños
provocados por el sistema inmunológico a las fibras nerviosas que se dedican
a funciones específicas (como el movimiento de los músculos oculares).
Ciertos nervios concretos parecen ser atacados porque tienen moléculas en su
superficie que se asemejan al agente infeccioso desencadenante en el paciente.
Este estado de moléculas similares en el microbio y el nervio se denomina
“mimetismo molecular”. Se ilustra mejor en el caso de la NAMA, neuropatía
que puede ser desencadenada por una infección producto de la bacteria
Campylobacter jejuni (C. jejuni) que provoca diarrea. Por lo general, C. jejuni se
encuentra en las heces del pollo y en el lodo en el que juegan los niños en
aldeas rurales chinas. La capa externa del microorganismo contiene moléculas
de lípidos complejos. Los lípidos complejos de C. jejuni contienen un grupo
de glucosas que también están presentes en un lípido que contiene glucosa,
el GM1, que se halla en las membranas axonales de los nervios motores. Por
tanto, ciertas moléculas de los nervios se asimilan o imitan a las moléculas de
los microbios. Cuando se produce una infección, el sistema inmunológico
ataca no sólo al microbio, sino también a las moléculas similares en la fibra
nerviosa del paciente. El nervio del paciente se convierte en un espectador
inocente, lesionado por error por las propias defensas del paciente.
El sistema inmunológico, encargado de combatir infecciones, es complejo.
Consta de dos partes principales: un grupo de células especiales —el
componente celular — y grupos de moléculas especiales en los líquidos
corporales —el sistema humoral. Ambas partes funcionan en conjunto para
ayudar a combatir las infecciones. Entre los ejemplos de las células del sistema
inmunológico se hallan: los glóbulos blancos, los linfocitos y los macrófagos.
El sistema humoral está compuesto por diversos grupos de moléculas en los
compartimentos corporales de fluidos como el plasma. Por estar en la parte
líquida del organismo, se les denomina sistema “humoral” dado que,
antiguamente, se sospechaba que los humores —cierto material amorfo en los
líquidos corporales— eran los responsables de ciertas funciones corporales y
enfermedades. Tenían razón, incluso sin haber identificado los humores que
hoy en día reconocemos como familias específicas de moléculas. Ahora
sabemos que el sistema humoral consiste de anticuerpos, sustancias químicas
de señalización como las quimiocinas, y un grupo de moléculas proteínicas
que aceleran la actividad de los anticuerpos, denominado complemento. Esos
humores, “los buenos humores”, si se quiere, actúan con las células para
combatir las infecciones. Es probable que los anticuerpos y el complemento
inicien la actividad del sistema inmunológico al reconocer un agente infeccioso
13
o un microbio como cuerpos extraños. Es probable que su reconocimiento

selectivo de la mielina y su adhesión a la misma y a otras partes del nervio sea
un suceso temprano clave en los daños a los nervios en los trastornos del SGB.
Otro factor que probablemente determine el curso del SGB es el acceso
del sistema inmunológico a los nervios. Una barrera hematoencefálica (sangre
y nervios) protege el nervio periférico. La barrera está compuesta de células
endoteliales que recubren el lumen de los vasos sanguíneos (para abastecer
nutrientes al nervio) y tejido fibroso (tejido conectivo) que rodea cada una de
las fibras nerviosas y el conjunto de fibras nerviosas. Para poder ingresar al
nervio de los componentes del sistema inmunológico, células activadas como
los linfocitos y los macrófagos se adhieren a la superficie de las células
endoteliales y desprenden sustancias químicas de señalización —citocinas y
quimiocinas— para romper la barrera. La ruptura permite un acceso mayor
al nervio no sólo de las células, sino también de las proteínas, incluidos los
anticuerpos, el complemento y las citocinas. Se están estudiando los
mecanismos de la ruptura de la barrera como posibles oportunidades para
crear tratamientos que bloqueen la descomposición de la barrera
hematoencefálica como tratamiento para los trastornos del SGB.
El concepto de mimetismo molecular esbozado arriba no explica algunos
casos de SGB y sus variantes, tales como los que son desencadenados por
cirugías o que se producen durante el embarazo. Sin embargo, el mimetismo
molecular y el espectador inocente siguen siendo modelos de trabajo útiles en
la explicación de la mayoría de las neuropatías de la familia del SGB.
Manifestaciones tempranas del SGB

Los síntomas del SGB que presenta el paciente pueden variar e indicar la
afectación de nervios determinados. A menudo, los síntomas iniciales pueden
ser sensaciones anormales denominadas parestesias, las cuales se manifiestan
en formas diversas. Entre los ejemplos se hallan adormecimiento, hormigueo,
sensación de una zona “dormida”, sensación de hormigas o de algo que
camina debajo de la piel (formicación), electricidad o vibraciones.
Inicialmente podrían darse sólo en una de las extremidades, pero en poco
tiempo se vuelven simétricos y suelen afectar los extremos de las
extremidades —los aspectos distales—, los pies y los dedos de los pies, o las
manos y los dedos de las manos, antes de que la extremidad se debilite. El
debilitamiento puede afectar cualquiera de las extremidades. Sin embargo,
puede ser tan leve al principio que uno lo pasa por alto hasta que avanza lo
suficiente al punto de interferir con las funciones motoras que nos permiten
caminar, respirar, hablar, etc.; los cambios en las sensaciones indican daños a
los nervios sensitivos que detectan nuestro entorno (calor, frío, suave, áspero,
otras texturas, la posición de nuestras extremidades, etc.).
Un cuadro común en el desarrollo del SGB es la sensación de parestesias
primero, tal como hormigueo en los dedos de los pies y/o de las manos.
Seguidamente, al cabo de unas cuantas horas o un día, podría presentarse un
14
debilitamiento que avanza por el cuerpo en forma ascendente, desde las

piernas hacia las manos y luego al rostro, o, lo que es menos frecuente, un
debilitamiento descendente. El debilitamiento, leve inicialmente, se torna más
perceptible con los días, y el paciente acude en busca de atención médica. El
debilitamiento de los músculos de los muslos y de las caderas dificulta subir
y bajar escaleras o levantarse de una silla. Si los brazos o los hombros se
debilitan, quizá el paciente no pueda rasurarse, peinarse o levantar objetos
pesados. Si los dedos o las manos pierden fuerza o se adormecen, la
manipulación de objetos comunes como lápices, botones, etc. podría resultar
dificultoso. Las algias o calambres musculares suelen acompañar la debilidad
muscular. A partir de calambres musculares fuertes en la espalda, los glúteos
o las pantorrillas, el médico podría sospechar que se trata de diversos
trastornos —una distensión de la espalda, artritis, etc.—, aunque no de SGB.
Sin embargo, el desarrollo de un debilitamiento generalizado, la pérdida de
reflejos tendinosos profundos, etc. indican más probablemente el SGB. La
simetría del debilitamiento y los cambios sensitivos en el SGB y el desarrollo
de síntomas en unos cuantos días, y no en minutos u horas, son características
importantes que lo diferencian de un derrame cerebral. En la forma axonal
motora del SGB —NAMA—, el debilitamiento se desarrolla sin síntomas
sensitivos. En el 70% de los pacientes, los músculos que controlan la
respiración pueden debilitarse, razón por la cual el paciente siente que la falta
el aire. En el 40% de los pacientes, los músculos respiratorios se debilitan a
tal punto que el paciente debe ser conectado a un ventilador temporalmente.
Si los músculos de la garganta se debilitan demasiado o los nervios de la
garganta que sienten los líquidos pierden tal capacidad, el paciente podría
tener dificultad para hablar o tragar y podría ahogarse con sus propias
secreciones. El debilitamiento de los músculos faciales, si ocurre en un solo
lado (unilateral), puede causar una expresión facial asimétrica; si afecta ambos
lados (bilateral), provocará incapacidad para sonreír; los alimentos pueden
acumularse en la mejilla debilitada. Rara vez, la dificultad para orinar o para
contener la orina puede ser el problema inicial del paciente. Como se indicó
anteriormente, el síndrome puede también afectar los nervios automáticos o
autónomos del cuerpo y alterar la tensión arterial, el ritmo cardiaco, la
temperatura corporal y la vista. Incluso el control cerebral y hormonal de la
función renal puede verse afectada por el desprendimiento inadecuado de
hormonas anti diuréticas, lo cual induce una concentración baja de sodio en
el suero de la sangre.
Ocasionalmente, el paciente presenta un cuadro muy diferente de la
parálisis ascendente clásica del SGB. Más bien, los daños nerviosos se
producen en otra parte y las manifestaciones reflejan tales daños. Un ejemplo
sería el daño a ciertos nervios craneales que se traduce en debilidad facial,
dificultad para tragar y hablar, así como debilidad en el cuello. Muy rara vez
sólo los nervios frénicos que abastecen al diafragma —el músculo principal
de la respiración— se ven afectados. El síndrome de Miller Fisher es otro
15
ejemplo de la afectación atípica o limitada de los nervios; las manifestaciones

principales son la triada de visión doble, ataxia del caminar y pérdida de
reflejos. Ciertas variantes afectan únicamente las fibras sensitivas o
autónomas. Todos estos tipos de síndromes clínicos se diagnostican y se
tratan de la misma manera, salvo en ciertos casos, y los resultados son buenos.
Diagnóstico
El SGB no puede diagnosticarse mediante una sola prueba. Más bien, se
sospecha de su existencia cuando el paciente presenta manifestaciones típicas
del SGB, el principio sub-agudo del debilitamiento —primero en las piernas
y luego en los brazos—, a menudo acompañado de adormecimiento y/u
hormigueo en las extremidades afectadas. El examen neurológico que
muestra la pérdida de reflejos tendinosos profundos en áreas como tobillos o
rodillas, corrobora el diagnóstico de SGB que se sospechaba. Dichas
manifestaciones suelen ser suficientes para hospitalizar al paciente con un
diagnóstico probable de SGB. En el hospital, se realizarán pruebas adicionales
para confirmar el diagnóstico. Tales pruebas suelen incluir el análisis de las
proteínas y células en el líquido cefalorraquídeo, así como pruebas
electrofisiológicas de los nervios periféricos. Como se ha indicado, el cuadro
clínico puede variar. No obstante, dado que las vacunas se han conducido a
la erradicación casi total de la poliomielitis, el SGB es la causa más común de
la debilidad simétrica que se desarrolla en cuestión de días hasta tres o cuatro
semanas. En vista de la posibilidad de parálisis progresiva, insuficiencia
respiratoria y complicaciones cardiovasculares, el SGB se trata como una
emergencia médica. Incluso la sospecha de SGB podría bastar para justificar
la hospitalización del paciente para su observación.
Los reflejos tendinosos profundos (RTP) pueden obtenerse en la mayoría
de personas normales. En vista de que los nervios periféricos llevan la señal
de impulso necesaria para generar dichos reflejos, la ausencia de reflejos
tendinosos sugiere la presencia de daños a los nervios periféricos. En el SGB,
las extremidades débiles o paralizadas pierden sus RTP. (A diferencia del
tirón de la rodilla que indica daños a los nervios periféricos, los daños al
sistema nervioso central suelen provocar reflejos tendinosos profundos
bruscos o exagerados y reflejos anormales, como el alza de un dedo del pie
al estimularse la planta del pie: signo de Babinski).
A principios del curso clínico del SGB, el examen neurológico podría
también hallar la pérdida de sensaciones que transmiten los grandes nervios
sensitivos mielinizados susceptibles a la desmielinización. Así, podría perderse
el sentido de posición, así como el de vibración en los dedos de las manos y
de los pies. Es probable que el paciente todavía sienta dolor y temperatura ya
que ambos son posibles gracias a fibras finamente mielinizadas o amielinizadas
y, por tanto, suelen conservarse intactos al principio. Posteriormente, conforme
avanza el trastorno, las fibras amielinizadas pueden verse afectadas si se
producen daños a los axones.
16
Una vez que el médico diagnostique SGB basándose en la historia clínica

y los resultados de los exámenes, el trastorno puede confirmarse mediante
pruebas electrodiagnósticas de los nervios y el análisis del líquido
cefalorraquídeo. La técnica para evaluar la velocidad de conducción de los
nervios conocida como electromiografía (EMG) puede determinar si el daño es
desmielinizante, axonal o una combinación de ambos. La velocidad a la que el
nervio periférico transmite un impulso eléctrico (la velocidad de conducción
de la señal) y estimula la contracción del músculo disminuye a medida que la
mielina se daña; si el daño es fuerte, la conducción del impulso queda
totalmente obstruida. (A diferencia de la desaceleración de la conducción del
impulso presente en el SGB y otras neuropatías periféricas desmielinizantes,
cuando el axón es el blanco principal del daño, las pruebas electrodiagnósticas
muestran la disminución del tamaño del potencial de acción o del impulso
conducido, mientras que la velocidad de la conducción prácticamente sigue
siendo la misma.) Si bien la disminución de las velocidades de conducción
sigue empeorando a lo largo de la evolución clínica, la conducción podría no
verse significativamente desacelerada hasta la primera a cuarta semana de que
se manifestaron los síntomas neurológicos. Otro indicador de la función
nerviosa es la latencia distal. Un nervio que sale de la médula espinal conduce
un impulso eléctrico hacia su extremo donde el nervio se une con el músculo.
En dicha unión el nervio libera una sustancia química denominada acetilcolina
(ACh) dentro de un espacio pequeño o hendidura entre el nervio y el músculo.
La ACh se desplaza por el espacio hacia el músculo, haciendo que éste se
contraiga. El tiempo que demora el impulso eléctrico al final del nervio en
estimular el músculo para que éste se contraiga se denomina latencia (tiempo)
distal (final). Dicha latencia es anormalmente larga en el SGB, y el cambio
puede ser evidente en 1 a 3 días. De modo que la determinación de una
conducción desacelerada y/o prolongada de la latencia distal en un estudio
ENG confirma la desmielinización del nervio por lo que pueden descartarse
neuropatías causadas por trastornos metabólicos, tales como la diabetes o
toxinas, que dañan primero el axón y después la mielina.
Para la segunda y cuarta semana con síntomas, y frecuentemente al cabo
de 10 días, el líquido que baña la médula espinal suele contener una
concentración anormalmente alta de proteínas mientras que el recuento de
glóbulos blancos sigue siendo normal. Esta combinación de manifestaciones
apoya el diagnóstico de SGB y de otras neuropatías inflamatorias. Por tanto,
las mediciones del líquido cefalorraquídeo constituyen una prueba
importante para corroborar un diagnóstico de SGB.
Para obtener el líquido cefalorraquídeo, se introduce una aguja hipodérmica
larga y fina a través de la piel en la parte central de la parte inferior de la espalda,
entre dos vértebras lumbares, justo debajo de la cintura. El líquido se extrae del
canal medular que alberga la médula espinal y los nervios periféricos que salen
de ella. En gran parte, la concentración elevada de proteínas indica la
acumulación de albúmina en el líquido cefalorraquídeo debido a la inflamación
17
activa de los nervios periféricos en el canal. Si el recuento de glóbulos blancos es

elevado, se considerarán otros diagnósticos aparte del SGB, tales como
infecciones como la enfermedad de Lyme (borreliosis) o trastornos inflamatorios
en los vasos sanguíneos. Rara vez se detectan células cancerígenas, por lo que el
médico debe reconsiderar su diagnóstico.
Cuadro 2: Criterios diagnósticos para el Síndrome de Guillain-Barré
• Aparición rápida, en cuestión de días hasta 1 a 4 semanas de debilidad
simétrica en las extremidades
• Cambio de las sensaciones, adormecimiento, hormigueo o dolor, en las
extremidades afectadas
• Concentración elevada de proteínas en el líquido cefalorraquídeo,
usualmente 1 a 4 semanas después de presentarse los síntomas, siendo
normal el recuento celular
• La velocidad de conducción nerviosa-electromiografía (VCN-EMG)
corrobora la desaceleración de la conducción nerviosa o su obstrucción
1) antecedentes de inhalación de solventes orgánicos, absorción de
plomo o consumo de ciertos fármacos como nitrofurantoina o dapsona
2) evidencia de causas infecciosas de neuropatías, tales como enfermedad
de Lyme, VIH, difteria y poliomielitis en personas que no han sido vacunadas
3) manifestaciones de porfiria intermitente aguda demostradas por un perfil
normal de metabolitos de porfirinas en la orina (véase el Apéndice)
Manifestaciones que apoyan el diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré

• Evolución monofásica con la recuperación de la fuerza a partir de la
segunda a la octava semana aproximadamente
• Cambios afines en la tensión arterial como hipertensión leve o ritmo
cardiaco rápido
• Una infección precedente como una infección de las vías respiratorias
superiores o diarrea, de 1 a 6 semanas antes de presentarse síntomas
neurológicos
Atención hospitalaria
A menudo, el diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré se da o se
sospecha en el departamento de urgencias del hospital cuando el paciente acude
al mismo debido a una dificultad cada vez mayor para caminar. En ocasiones,
el paciente le expresa dichas quejas a su médico de cabecera quien lo manda
con un neurólogo para que le realice más evaluaciones, las cuales conducen al
diagnóstico. Por lo general, el SGB se auto limita, deteniéndose el
debilitamiento por sí solo, seguido de una recuperación más lenta. El patrón de
la enfermedad podría hacer que la persona que no está familiarizada con el SGB
crea que el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria para ver cómo le
va. Por lo general, no se recomienda pensar de esta manera ni este plan de
atención. Cuando el síntoma se presenta, su evolución temprana y subsiguiente
18
es impredecible. El debilitamiento progresivo acompañado de dificultad para

respirar o tragar puede producirse en cuestión de horas hasta tres o cuatro
semanas. La aparición de la disfunción del nervio autónomo puede provocar
cambios en la tensión arterial, el ritmo cardiaco, el aclaramiento de las vías
respiratorias y el control de la vejiga. Dado que dichas afecciones pueden ser
mortales, se considera que el SGB es una emergencia médica.
Salvo en casos muy leves, se indica la observación cautelosa del paciente
en el hospital, a menudo en la unidad de cuidados intensivos o intermedios
donde los cambios en el ritmo cardiaco, la tensión arterial y la respiración
pueden ser controlados. Si surgen problemas, podrán tratarse rápidamente.
Uno no puede subestimar la importancia del cuidado de apoyo de las
enfermeras durante la estadía del paciente en el hospital. Gran parte de dicho
cuidado se centra en prevenir las diversas complicaciones potenciales de la
parálisis, entre ellas úlceras por presión o escaras, neumonía, contracturas
articulares y trombosis venosa profunda en las piernas, entre muchas otras.
En resumen, el paciente con SGB necesita atención médica para las diversas
afectaciones que se describen detalladamente a continuación. Los numerosos
retos posibles a los que se enfrenta la atención del paciente pueden
categorizarse como 1) problemas con órganos internos, tal como el manejo
respiratorio, denominado atención paliativa, 2) problemas emocionales,
3) tratamientos que modulan o modifican el sistema inmunológico para que
se inviertan las causas auto inmunológicas del SGB y 4) rehabilitación.
Problemas con órganos internos

Deterioro respiratorio. Es un problema particularmente peligroso,
generalmente producto del debilitamiento del diafragma —el músculo principal
de la respiración— y otros músculos que se utilizan para respirar. La función
respiratoria puede determinarse al lado de la cama, en serie, cada 1 ó 2 horas,
midiendo la capacidad del paciente para respirar profundamente con un
medidor manual o un espirómetro. Si las pruebas de función respiratoria en serie
y la exploración física indican debilidad suficiente en los músculos respiratorios,
podría requerirse ventilación artificial. Por ejemplo, si la capacidad vital del
paciente adulto (la cantidad de aire que aspira con una inhalación máxima)
asciende a menos de 2 litros o cuartos, la insuficiencia respiratoria podría ser
inminente. Una disminución adicional de incluso 500 ml o medio cuarto podría
indicar la necesidad de intubar, es decir, de introducir un tubo endotraqueal por
la nariz o la boca hacia la tráquea, para asistir la respiración del paciente con un
ventilador. El incremento de la concentración de oxígeno y la disminución de la
concentración de bióxido de carbono en la sangre indican respiración deficiente
y pueden medirse para confirmar una respiración inadecuada. Por ejemplo: un
pulsioxímetro, un dispositivo pequeño de plástico con sensor que se coloca en
el dedo o en el lóbulo de la oreja del paciente, ofrece, de forma continua, los
datos de la saturación de oxígeno en la sangre del paciente y, por tanto, su
capacidad respiratoria. Los valores de saturación de oxígeno en la sangre
19
superiores al 92% son normales. Valores inferiores indican una función

pulmonar disminuida y sugieren la necesidad de conectar al paciente
urgentemente a un ventilador mecánico. Alrededor del 40% de los pacientes con
SGB desarrolla debilidad en los músculos respiratorios al grado de requerir
ventilación mecánica. El paciente debe ser intubado por un profesional que esté
bien capacitado en dicha técnica, tal como un anestesiólogo. La intubación es
mejor cuando es realizada por personas capacitadas. Las intubaciones de
emergencia realizadas en condiciones menos que óptimas podrían inducir
complicaciones, por lo que deben evitarse en la medida de lo posible.
La intubación y la ventilación mecánica, si bien suelen ser necesarias,
suponen ciertos riesgos. La ventilación mecánica no reproduce totalmente los
mecanismos naturales que emplea la persona sana para despejar sus vías
respiratorias y abrir sus pulmones (por ejemplo, tos, suspiros, bostezos, etc.) y
susceptibiliza al paciente a la neumonía. La intubación nasal restringe el
drenado del seno en el lado en que se coloca el tubo, lo cual puede ocasionar
sinusitis. Entre otras complicaciones se hallan: la expansión incompleta de los
pulmones acompañada del colapso de segmentos pulmonares —atelectasis—,
lo cual susceptibiliza al paciente a la neumonía, concentraciones bajas de
oxígeno en la sangre y concentración elevada de bióxido de carbono. Las
medidas que suelen adoptarse para disminuir tales complicaciones incluyen la
succión frecuente de las vías respiratorias o la tráquea, así como la percusión o
golpeteo de la pared torácica sobre las bases pulmonares para movilizar y soltar
el moco acumulado y facilitar su despejamiento. La percusión se realiza
acostando al paciente de lado y golpeteando la parte lateral de su caja torácica
con la mano o un aparato.
A pesar de los riesgos que supone la ventilación mecánica, ésta puede
salvar la vida del paciente. Por tanto, debe utilizarse sin titubear si el paciente
presenta una respiración muy dificultosa. Se continúa la asistencia respiratoria
mecánica hasta que los músculos respiratorios hayan recobrado fuerza
suficiente. Eso puede demorar días, en ocasiones, semanas y, rara vez, incluso
más tiempo. Se emplean diversos métodos para determinar cuándo hay
suficiente fuerza para permitir la respiración sin asistencia y desconectar al
paciente del respirador.
Protección de las vías respiratorias. Algunos pacientes podrían
necesitar ser intubados por no poder tragar. Eso podría resultar en la
aspiración de los contenidos de la boca o del estómago en los pulmones y,
por consiguiente, neumonía. De hecho, el sofocamiento, el babeo u otras
señales de un mal manejo de secreciones pueden indicar la necesidad de
intubar al paciente para proteger sus vías respiratorias de la aspiración,
incluso si su respiración es adecuada. (Es probable que el mal manejo de las
secreciones se deba a un daño de los nervios craneales que controlan la
lengua y el paladar, los cuales controlan el reflejo nauseoso y el de tos).
Úlceras por presión. El paciente paralizado que guarda cama por un
periodo prolongado es propenso a sufrir lesiones en el tejido sobre sus áreas
20
huesudas. Las lesiones cutáneas o úlceras de piel se conocen como escaras. Las
escaras pueden demorar en cicatrizar, de modo que es importante prevenirlas.
Los talones de los pies, el sacro de la espalda y las caderas son áreas comunes
en las que se producen escaras. Existen diversos métodos para ayudar a prevenir
y tratar las escaras. Entre ellas se hallan: cambiar de posición al paciente con
frecuencia, cada dos horas, para que no permanezca sobre las áreas huesudas,
así como el uso de un colchón de goma-espuma o gel para que el peso del
paciente se distribuya con una mayor uniformidad. En el caso de los pacientes
con parálisis prolongada, podría ser beneficioso emplear camas diseñadas
especialmente para reducir la presión local, conocidas como camas o colchones
de baja pérdida de aire y una cama con flujo de aire (p. ej., Clinitron®).
Contracturas. Los pacientes con SGB desarrollan debilidad en los
músculos que controlan los tobillos y las muñecas. Si la debilidad es
considerable, el pie y/o la muñeca caen porque el paciente no tiene la fuerza
suficiente para vencer la gravedad y mantener los pies y las manos en su
posición flexionada normal. Con el tiempo, el tendón de Aquiles y los
músculos de las pantorrillas se acortan. El acortamiento fijo del tendón de
Aquiles obstaculiza el movimiento hacia arriba del pie y la capacidad del
paciente para sostenerse de pie con los pies planos en el suelo; más bien, se
para sobre los dedos del pies, lo cual interfiere con la rehabilitación. Pueden
producirse problemas similares con los músculos del antebrazo y el
movimiento de las manos y de los hombros. Para evitar que los tendones y los
músculos se acorten, el terapeuta indica ejercicios pasivos para ampliar el
movimiento varias veces al día. Además se colocan férulas o tirantes
ortopédicos alrededor de las articulaciones que podrían sufrir contracturas
para que mantengan al tobillo y a la muñeca en una posición más funcional
o normal. El tirante es una pieza delgada y tiesa de plástico moldeado a la
forma de la extremidad que sostiene el pie o la mano en la posición deseada.
Para el pie, se prefiere un ángulo de 90º (ángulo recto) de la pierna; para la
mano, la posición normal es ligeramente elevada, unos 20º a 30º sobre el
antebrazo. La prevención de contracturas facilita la participación del paciente
en la rehabilitación y acorta el tiempo de su recuperación.
Trombosis venosa profunda (tromboflebitis). La parálisis e inactividad
de los músculos incrementa el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. La
disminución de la actividad del músculo de la pantorrilla debido a la parálisis
y al reposo en cama puede conducir a la inflamación de las venas (flebitis) y
la formación de coágulos sanguíneos (trombos) en las venas profundas de las
piernas y la pelvis. Una de las indicaciones de la presencia de coágulos
sanguíneos en las venas profundas, es decir, de la trombosis venosa profunda
(TVP), es la inflamación o edema de una o ambas piernas. Si los coágulos se
desprenden de las venas de las piernas, pueden pasar a los pulmones y causar
embolias pulmonares. De ser suficientemente grandes, las embolias pueden
impedir el flujo sanguíneo en los pulmones, disminuir la oxigenación de la
sangre y ser mortales.
21
Entre las medidas que se emplean para disminuir el desarrollo de la TVP

se destacan: anticoagulantes (inyecciones de heparina), calcetines elásticos
como calcetines anti embolia al muslo (p.ej., TED®) y el uso de una vejiga
inflable alrededor de las pantorrillas que se infla y desinfla intermitentemente
(terapia de compresión neumática de la extremidad) para ayudar la circulación
de la sangre en las venas de la pierna y disminuir el estancamiento del flujo
sanguíneo y el riesgo de coágulos.
Disautonomía. Pueden dañarse cualesquiera de los numerosos nervios
autónomos, tanto simpáticos como parasimpáticos, del cuerpo que sustentan el
funcionamiento del corazón, vasos sanguíneos, intestinos, etc. El daño a los
nervios autónomos que regulan la función de los órganos internos puede
provocar una reacción exagerada de dichos órganos a los medicamentos. La
reacción recibe el nombre de sensibilidad por denervación. En vista del riesgo que
representa la sensibilidad por denervación, debe emplearse la dosis más pequeña
de un fármaco eficaz. Por ejemplo, si se trata la hipertensión con una dosis
intermedia, podría correrse el riesgo de disminuir demasiado la tensión arterial.
La tensión arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con síndrome de
Guillain-Barré puede presentar hipertensión e hipotensión, así como un ritmo
cardiaco inusualmente lento o rápido. Cuando al paciente se encuentra en
posición vertical puede presentar hipotensión (denominada hipotensión
ortostática) debido a la expansión o dilatación de las venas de las piernas con
músculos flácidos. Como resultado de la dilatación y de la inactividad muscular,
la sangre podría acumularse en las venas dilatadas y no volver al corazón con la
rapidez acostumbrada. Para corregir este problema, pueden emplearse líquidos
intravenosos que incrementan el volumen total de la sangre, así como calcetines
elásticos, la elevación ligera de las piernas y, en ocasiones, medicamentos. Hay
otros medicamentos para tratar ritmos cardiacos lentos (p.ej., la atropina) y
acelerados (p.ej., bloqueadores beta, bloqueadores de canales de calcio y
digoxina), así como la elevación de la tensión arterial.
Retención de la orina. El daño a los nervios de la vejiga puede contribuir
a la eliminación tardía o insuficiente de la orina. La retención de orina podría
requerir el uso a corto plazo de un catéter de Foley, el cual se introduce por la
uretra a la vejiga para que ésta drene hasta que el paciente recobre la función
normal de la vejiga. Para que el catéter no se mueva, después de haberlo
introducido se infla un globo en el extremo del catéter dentro de la vejiga. Si
se emplea un catéter de Foley, el extremo exterior suelto se inmoviliza en el
muslo con una cinta adhesiva para evitar jalar el globo en el interior de la
vejiga. Si se jala el catéter, el extremo con el globo podría desplazarse hacia
abajo y penetrar la uretra. Esto podría traumatizar el conducto angosto de la
uretra con sus tejidos suaves y frágiles y obstruir el flujo de la orina. La
retención de orina pueda provocar abultamiento o llenura, así como malestar
en el vientre bajo, justo sobre el pubis. Si se desarrolla llenura a la altura de la
pelvis o un flujo urinario deficiente, el primer paso de la evaluación será
colocar un catéter de Foley para determinar si hay retención de orina. De otro
22
modo, podría realizarse un estudio de ultrasonido no invasor de la vejiga para

elaborar un plan de tratamiento. Si ya se ha introducido un catéter, éste debe
revisarse para constatar un buen flujo o una buena abertura.
Estreñimiento. Podría ser producto de diversos factores como reposo en
cama, falta de ejercicio, menos ingesta de fibra, disminución de la motilidad
intestinal debido a daños al nervio autónomo, un entorno hospitalario
extraño y cambio de alimentación. Pueden emplearse diversos métodos para
tratar el estreñimiento. Entre ellos se hallan: medidas sencillas como consumir
ciruelas pasas, leche de magnesio, ablandadores de las heces como ducosato
sódico (Colace®) o laxantes como semillas de psyllium (Metamucil®) y
lactulosa (Chronulac®). Se sugiere empezar con una dosis de lactulosa de 3
cucharadas soperas (45 cc) cuatro veces al día hasta que el paciente evacúe,
luego de 1 a 3 cucharadas soperas diariamente. Los estimulantes intestinales
pueden ser eficaces a corto plazo en los pacientes con afectaciones
neurológicas. Entre los ejemplos se hallan: supositorios de bisacodilo (Dulco-
Laxo®, Corectal®) y tabletas de sen (Ex-Lax®, Senekot®).
Químicas sanguíneas. Las químicas sanguíneas suelen ser normales al
menos que el paciente padezca otras enfermedades subyacentes, con la
excepción siguiente: en el SGB, el nivel de sodio en sangre puede verse
disminuido debido a la secreción excesiva de una hormona que disminuye la
producción de orina (hormona anti diurética o ADH). La secreción excesiva de
la ADH produce una mayor retención del plasma por parte de los riñones, con
su recirculación en el organismo, lo cual se traduce en el aumento del volumen
total de los líquidos corporales que diluye la concentración de sodio en sangre.
Los tratamientos para este trastorno pueden incluir la restricción de la ingesta
de agua y, en ocasiones, la administración intravenosa de soluciones salinas.
Problemas emocionales
Durante las primeras etapas de la enfermedad, sobre todo para el
paciente que se encuentra en cuidados intensivos, los acontecimientos
pueden ser atemorizantes. La mayoría de los pacientes con SGB solían ser
personas sanas. Encontrarse paralizadas de repente, impotentes, con suero a
la vena, un catéter en la vejiga y un monitor cardiaco con una señal audible,
continua y monótona, puede ser algo perturbador. Si los brazos están muy
débiles, algo tan sencillo como cepillarse los dientes, sostener los cubiertos
de mesa o rascarse se convierten en tareas prácticamente imposibles. Si el
paciente requiere un ventilador para respirar, la incapacidad de hablar y de
comunicarse le produce un sentimiento de aislamiento. La impotencia y la
idea de poder morir, la amenaza de una discapacidad permanente, la
dependencia y la pérdida de ingresos pueden ser abrumadoras. Es útil, tanto
para el paciente como para su familia, que tengan presente que la mayoría
de los pacientes con Guillain-Barré se recuperan, vuelven a caminar con el
tiempo y muchos de ellos vuelven a tener una vida normal. Durante su
23
estadía en el hospital, sería provechoso para el paciente seguir las sugerencias

siguientes (Cuadro 3) para sus familiares y el personal hospitalario.
Cuadro 3: Medidas que puede adoptar el personal de atención médica

para disminuir la ansiedad en el paciente paralizado
• Expresar optimismo y recalcar al paciente y a sus familiares que las
probabilidades de recuperación son buenas
• Ofrecer al paciente paralizado conectado a un respirador artificial un método
de comunicación para disminuir el sentimiento de frustración. Pueden obtenerse
tarjetas de comunicación de la GBS Foundation. Las tarjetas muestran, en letras
grandes, problemas comunes que el paciente podría presentar. Una enfermera
o un familiar pueden ir pasando las cartas, señalando los diversos problemas y
pedirle al paciente que indique “sí” o “no” con la cabeza, moviendo los ojos
hacia la derecha o izquierda o parpadeando.
• Explicar todos los procedimientos al paciente para aliviar la ansiedad
• Elegir a un familiar clave para que funja como persona-contacto con un
representante cordial del hospital (médico o enfermera), que proporcione
información precisa sobre el estado del paciente y los planes de atención.
Las llamadas por parte de diversos familiares les causan confusión y
agotamiento a los médicos.
• Recomendar que los familiares y amigos visiten al paciente con frecuencia
para brindarle el apoyo emocional que necesita
• Facilitar un reloj, un calendario electrónico y una luz de noche que ayuden
al paciente a saber qué hora del día es, a mantenerse al tanto del mundo
exterior y a disminuir al mínimo la confusión durante su estadía en la UCI
• Darle al paciente la oportunidad de expresar sus emociones (ira, frustración
y temor) y ayudarle a sobrellevar problemas
• Recomendar a los familiares y amigos que disminuyan el tiempo de
aislamiento del paciente durante una hospitalización prolongada
participando en las actividades que él realiza en su habitación (p.ej.,
acicalamiento, leyendo tarjetas de convalecencia, etc.)
Tratamiento específico: terapia de modulación (modificación)

del sistema inmunológico
Diversos estudios apoyan la eficacia de tratamientos dinámicos con
terapias que modifican el sistema inmunológico. Dos tipos de terapias que
han demostrado acortar el curso del SGB son el intercambio plasmático y la
inmunoglobulina intravenosa en dosis altas.
Intercambio plasmático (IP)
Introducción. El intercambio plasmático, también conocido como
plasmaféresis, fue la primera terapia inmunológica eficaz para el SGB. El
término plasmaféresis proviene del griego. Plasma significa algo moldeado, y
24
dado que el plasma es la parte líquida de la sangre, al igual que todos los
líquidos, se moldea automáticamente a la forma del envase que lo contiene.
La plasmaféresis consiste en extraer el plasma que contiene agentes causantes
de los daños a los nervios del paciente con SGB. Asimismo, el intercambio
plasmático puede emplearse para obtener plasma de donantes sanos,
procesarlo más e introducirlo en otros materiales de tratamiento
denominados productos biológicos. De hecho, este método se emplea para
producir inmunoglobulina, la cual se utiliza para tratar el SGB, como se
describe en una sección posterior.
El procedimiento. En el caso del SGB, la plasmaféresis (o intercambio
plasmático) se utiliza para extraer parte de la sangre del paciente de modo
para desechars la porción líquida o plasmática. El plasma contiene
anticuerpos que la mayoría de pruebas sugiere que contribuyen
decisivamente al ataque de las fibras nerviosas para dañarlas. Para realizar el
intercambio plasmático, se introduce primero uno o dos catéteres en una vena
grande del cuello o de la ingle a través de la cual se extrae la sangre.
Seguidamente, la sangre se agita en una centrífuga para separar y retirar el
plasma, y los glóbulos blancos y rojos se vuelven a introducir en el cuerpo.
Los estudios que se vienen realizando desde los años 80 demuestran que
la plasmaféresis acorta significativamente la enfermedad del paciente con SGB
(McKhann y Griffin, 1987). Entre los beneficios del intercambio plasmático se
hallan: el acortamiento del tiempo en el ventilador y del tiempo hasta que el
paciente puede volver a caminar por sí solo. Tales beneficios del intercambio
plasmático sustentan la idea de que el sistema inmunológico humoral
(anticuerpos) desempeña un papel importante en la desmielinización que se
observa en el SGB. Cinco estudios han evaluado los efectos del intercambio
plasmático en pacientes con SGB. En un ensayo clínico realizado en diversos
centros de EE.UU., cuando se inició el intercambio plasmático dentro de las
dos primeras semanas de la aparición de síntomas neurológicos, disminuyó
significativamente el número de días del paciente en el respirador y mejoró los
resultados de seis meses. Alrededor del 60 por ciento de los pacientes tratados
con IP mostró una mejoría mensurable al cabo de cuatro semanas, en
comparación con el 40 por ciento aproximadamente del grupo que sólo
recibió atención de apoyo o “convencional”. En el caso de los pacientes de la
tercera edad, alrededor de 60 años, que dependían de un respirador y que
presentaron una parálisis súbita (dependientes del ventilador al cabo de 7
días), el IP mejoró los resultados y acortó la duración de los déficits crónicos.
Los pacientes tratados con intercambio plasmático tuvieron el doble de
probabilidades de caminar independientemente a los tres y seis meses que los
que sólo recibieron terapias paliativas convencionales.
Por lo general, el IP se administra en series de cinco a seis tratamientos a
lo largo de 10 días a 3 semanas. En un ensayo realizado en América del Norte,
se empezó el tratamiento de los pacientes a los 11 días en promedio de haber
desarrollado síntomas neurológicos. En cada intercambio, se extrajo el
25
equivalente plasmático a 55 ml/kg de peso corporal y fue reemplazado con una

solución de cinco por ciento proteínas en una solución salina (albúmina en
suero fisiológico). Una tasa de intercambio normal es un total de 200 a 250
ml/kg de peso corporal a lo largo de 7 a 14 días. La plasmaféresis extrae el
plasma y, por ende, todas las moléculas en él, incluidos la inmunoglobulina o
anticuerpos, así como las proteínas del complemento, factores coagulantes y
citocinas (sustancias químicas de señalización producidas por los glóbulos
blancos). En teoría, si los factores que causan la desmielinización son
anticuerpos y el complemento, debería ser posible adaptar el traatamiento para
retirar solamente tales agentes. Sin embargo, tales procedimientos todavía no
están ampliamente difundidos. Más aún, es posible que el IP también sea
beneficioso porque elimina también citocinas que podrían ser igualmente
responsables del daño a los nervios y la disfunción de los mismos. De ser así,
los procedimientos de IP actuales podrían ser óptimos para tratar el SGB.
Para reducir las complicaciones al mínimo, lo más recomendable es que un
equipo médico experimentado realice el intercambio plasmático. En manos
expertas, los riesgos son infrecuentes. Entre los efectos secundarios y riesgos se
hallan: ritmo cardiaco irregular producto del desequilibrio de sales, nivel sérico
de calcio bajo provocado por citratos, infección y coágulos sanguíneos en el
punto de inserción del catéter a la vena, así como reacciones alérgicas que
pueden ser fuertes, con obstrucción de las vías respiratorias y el colapso de la
circulación (es decir, anafilaxia y la activación de la coagulación, el
complemento, cascadas fibrinolíticas y el agregado plaquetario). Durante los
tratamientos, los pacientes reciben anticoagulantes. El IP disminuye las
plaquetas que el organismo utiliza para coagular, y los factores coagulantes son
retirados, pero vuelven a sus concentración normal en un periodo de 24 horas,
salvo ocasionalmente en el caso de los pacientes con enfermedad hepática.
Debido al debilitamiento de las extremidades superiores, suele ser necesario
utilizar un catéter intravenoso rígido de calibre grande para realizar los
procedimientos. El emplazamiento del catéter en la vena central subclavia
(debajo de la clavícula) puede punzar o colapsar los pulmones
(neumotorácicos) y, rara vez, producir sangrado arterial o una conexión
anormal entre la arteria y la vena: una fistula arteriovenosa. En un ensayo
realizado en varios centros de los EE.UU., no se observó el incremento de las
complicaciones entre los grupos de intercambio plasmático y los de terapia
convencional. Por tanto, a pesar de las complicaciones potenciales, los riesgos
reales del IP plasmático son menores.
Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en dosis altas
Otro tratamiento para el SGB es la inmunoglobulina en dosis altas, es
decir, la administración por vía intravenosa de concentraciones elevadas de
anticuerpos normales purificados obtenidos del plasma de donantes sanos.
El tratamiento se conoce por el acrónimo inglés IVIG o IVIg.
Dos ensayos importantes en los que participaron casi 600 pacientes
compararon el IP con la IVIG en pacientes con SGB. En el ensayo realizado en
26
Holanda, se administró diariamente una dosis de 0,4 gramos de

inmunoglobulina/kg de peso corporal durante cinco días a pacientes
recientemente diagnosticados con SGB (van der Meche y Schmitz, 1992). En la
cuarta semana, el 54 por ciento de los pacientes tratados con IVIG mostraron un
grado funcional de mejoría (p.ej., la capacidad para caminar) en comparación con
el 33 por ciento en el grupo que se trató con intercambio plasmático. En el Reino
Unido se llevó a cabo un segundo ensayo en diversos centros con 383 pacientes,
a modo de determinar la eficacia de la IVIG con respecto al intercambio
plasmático (Plasma Exchange/Sando. SGB Study Group, 1997). Los pacientes fueron
tratados ya sea con intercambio plasmático (200-250 ml/kg de peso corporal en
5 tratamiento) o con la IVIG (dosis de 0,4 g inmunoglobulina/kg de peso
corporal en 5 días). Ambos estudios demostraron que la IVIG fue el
traatamiento preferido ya que las infusiones de inmunoglobulina eran bien
toleradas y podían administrarse fácilmente a través de una sonda intravenosa
periférica pequeña y segura. El segundo ensayo examinó también la
combinación de la IVIG seguida del IP. Los resultados obtenidos sugirieron que
el régimen secuencial fue ligeramente más eficaz que la IVIG por sí solo (la
mejoría a las cuatro semanas fue de 1,1 grados y de 0,8 grados
respectivamente), pero que la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las complicaciones y los efectos secundarios relativos a la IVIG son por lo
general leves. Es común tener temporalmente dolor de cabeza, escalofríos,
dolores musculares y náuseas, pero pueden controlarse con antiinflamatorios
no esteroideos (p.ej., ibuprofeno [Motrin®], etc.) y/o desacelerando la tasa de
infusión (Koski, 2005). Entre otros posibles efectos secundarios se encuentran:
fiebre, hipertensión, mareos y rubor facial. Los fuertes dolores de cabeza y
otros efectos secundarios intolerables pueden prevenirse o su intensidad
disminuirse mediante la administración de esteroides (p.ej., metilprednisolona
[60-100 mg IV] y difrenhidramina [Benadryl® 25-50 mg IV] 30 minutos antes
del tratamiento con la IVIG. En ocasiones, la administración de
inmunoglobulina induce meningitis aséptica la cual se caracteriza por fuerte
dolor de cabeza, rigidez del cuello, vómitos, fiebre y la elevación en la
concentración de leucocitos (glóbulos blancos) esosinófilos en el líquido
cefalorraquídeo. Es poco común contraindicar la administración de
inmunoglobulina, pero se hace si el paciente presenta deficiencia de
inmunoglobulina A (IgA), antecedentes de reacciones sistémicas a la infusión
de inmunoglobulina y una función renal deficiente. En los pacientes de edad
más avanzada que también presentan enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, el uso de IVIG puede contribuir posiblemente al espesamiento
excesivo (hiperviscosidad) de la sangre, el cual desacelera el flujo sanguíneo en
los vasos (aglutinación sanguínea) y podría suponer un riesgo mayor de ataque
cardiaco (infarto agudo de miocardio), dolor en el pecho debido a un flujo
sanguíneo insuficiente (angina de pecho) y una embolia o un derrame cerebral.
El modo en que actúa la IVIG es menos claro que el de la plasmaféresis. Se
han sugerido diversos mecanismos, tal como la supresión de glóbulos blancos
27
nocivos, el abastecimiento de un gran número de anticuerpos naturales e

inocuos para neutralizar los anticuerpos nocivos, la obstrucción de la
producción de anticuerpos nocivos, la interferencia de la cascada proteínica del
complemento del sistema inmunológico que en el SGB puede provocar daños
a los nervios e inhibir las citocinas que atraen los macrófagos que dañan la
mielina. Los médicos los denominan anticuerpos anti-idiotípicos. La IVIG
puede funcionar inhibiendo la función macrofágica mediante el aumento de los
receptores Fc IIb en las células-objetivo, conteniendo grupos de anticuerpos
naturales anti-idiotípicos, obstruyendo la generación de la célula B Ab a través
de mecanismos celulares B y T, o limitando la producción de IL-1. Podría
funcionar inhibiendo la actividad de las células citolíticas (NK) o mediante la
modulación de la activación de síntomas neurológicos de la cascada del
complemento que evita la formación de C5b-9 (Kuwabara, 2004).
Las recaídas de SGB pueden ocurrir después de haberse empleado IVIG o
el IP en el 5% al 10% de los pacientes aproximadamente. Por lo general, los
pacientes mejoran al completar el tratamiento (Farcas et al, 1997; Rudnicki et al,
1992). Por tanto, se justifica el control cuidadoso de la respiración, fuerza y
estado clínico general del paciente después de habérsele tratado con IVIG o IP
para observar si se produce un deterioro. El debilitamiento generalizado, la
dificultad para respirar, una voz más callada, la secreción o control deficientes
de moco y una baja en la oxigenación determinada mediante la pulsioximetría
son algunos de los indicadores que sugieren la reevaluación detenida del
paciente para evitar que recaiga y tener que volverlo a tratar en un centro de
atención aguda. Es sobre todo importante controlar cuidadosamente al paciente
durante las semanas posteriores de haber recibido éste IVIG o IP para observar
indicaciones de recaída tras una mejoría inicial, sobre todo si se le traslada en
poco tiempo a un centro de rehabilitación o a otro centro de atención.
Corticoesteroides. Los corticoesteroides —conocidos como esteroides—
son antiinflamatorios que se utilizaban anteriormente para tratar a los pacientes
con SGB. A esta clase de fármacos se le conoce por nombres diversos como
cortisol, prednisona, prednisolona y metilprednisolona. Dado que se entiende
que el SGB es un trastorno de inflamación de los nervios sería razonable
suponer que los esteroides constituyen un tratamiento eficaz. Para explorar
dicha posibilidad se llevaron a cabo más de seis ensayos controlados aleatorios
y los hallazgos fueron resumidos por el Colloquium Cochrane en una reseña.
(Hughes et al, 2006). La reseña señaló que los esteroides no contribuyen a una
recuperación rápida y que, de hecho, uno de los estudios sugería que los
esteroides quizá retrasen la mejoría (Hughes et al, 2001). Por ende, no suelen
recomendarse los corticoesteroides para el tratamiento del SGB.
Terapias inmunológicas recomendadas para los pacientes
recientemente diagnosticados con SGB
Las recomendaciones de la Sociedad de Neurología de los Estados Unidos
(AAN), basadas en el repaso de información, determinaron que la IVIG y el IP
son igualmente eficaces para tratar el SGB. Cualquiera de los dos debe iniciarse
28
dentro de las 4 semanas y preferentemente dentro de las 2 semanas de haberse

manifestado síntomas. Cualquiera de ellos puede utilizarse en menores. El uso
de ambos tratamientos, el IP seguido de IVIG, no ofrece un mayor beneficio
que emplear uno solo. No se recomiendan los corticoesteroides.
Tratamientos en investigación
Tanto el IP como la IVIG son, hasta cierto punto, métodos de
tratamiento generales. Han sido diseñados para inhibir el daño continuo a
los nervios por el sistema inmunológico mediante la obstrucción de su
actividad, tal como la desmielinización de los nervios por anticuerpos. No
todos los pacientes responden a estos tratamientos. Los fármacos que
obstruyen pasos específicos en la actividad del sistema inmunológico
podrían facilitar la mejoría en un mayor número de pacientes. Tales posibles
tratamientos se encuentran en etapa de investigación. Uno de los que se está
tratando actualmente para estudios en seres humanos es eculizumab (ELM)
(comercializado con la marca Soliris®) (G Parry; Boletín informativo del Grupo
de Apoyo al SGB, New Zealand Trust, sept. 2009). Es un anticuerpo único que
obstruye el sistema del complemento, la serie de moléculas proteínicas que
ayudan a los anticuerpos nocivos a dañar los nervios. En modelos de
laboratorio (ratones) el ELM impide que el complemento dañe a los nervios
(Halstead et al, 2008). El ELM ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de
otro trastorno auto inmunológico, no neurológico y poco común: la
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). En este trastorno, el
complemento daña los glóbulos rojos, lo cual se traduce en episodios
nocturnos de orina sanguinolenta y la disminución de glóbulos rojos. Se han
planificado estudios para determinar si el ELM restringirá el daño a los
nervios en el SGB y si agilizará la recuperación mediante la obstrucción de la
activación del complemento provocada por anticuerpos.
Dolor y otras sensaciones anormales

Durante las primeras etapas del SGB, así como durante toda su
evolución, el paciente puede tener dolor considerable. El dolor puede ser
fuerte, difícil de controlar y quizá no sea reconocido debidamente por el
personal médico. El paciente con SGB podría también sentir otras sensaciones
únicas. Un ejemplo es la sensación de vibración en las extremidades mientras
yace perfectamente inmóvil en la cama.
Más de la mitad de los pacientes recientemente diagnosticados con SGB
tiene dolor (Halstead et al, 2008; Moulin et al, 1997). Diversos mecanismos
están implicados en la causa del dolor tal como la inflamación del nervio, el
contacto mecánico de los nervios agrandados con rebordes huesudos y daño
al núcleo conductor del nervio: el axón. El dolor, por definición, es una
sensación perniciosa o desagradable. En el SGB puede ser un problema difícil
por varias razones, como la falta de conciencia por parte del médico respecto
del dolor que puede presentarse en el SGB, la incapacidad del paciente de
29
expresar dolor por estar intubado o la falta de respuesta del dolor a

tratamientos estándar. El dolor en el SGB puede desarrollarse en las primeras
etapas de la enfermedad, incluso antes de que se haga el diagnóstico, así como
durante el avance de la enfermedad y el periodo de recuperación.
El dolor al inicio del SGB suele darse en la parte inferior de la espalda,
los glúteos y/o los muslos y, en ocasiones, entre los hombros y los brazos. Puede
ser un dolor sordo tipo calambre o punzante, o a veces descrito como espasmo
muscular (Ropper and Shahani, 1984) con un dolor muscular profundo. La
intensidad puede fluctuar entre leve y fuerte y durar varias semanas. Resulta
interesante que el primer síntoma del SGB puede ser, en ocasiones, dolor en la
parte inferior de la espalda que corre hacia los glúteos y/o los muslos, lo cual se
asemeja a un síndrome tipo ciática con nervios comprimidos en la espalda, o al
dolor referido de un cálculo renal. Tal manifestación podría hacer pensar al
médico que se trata de estos trastornos o de otros, pero no del SGB, y dilatar el
diagnóstico correcto hasta que se desarrollen síntomas más típicos del SGB
como debilitamiento y pérdida de reflejos.
Pueden emplearse diversas opciones para tratar el dolor en la etapa inicial
o aguda del SGB. Podría mejorar con el IP o IVIG. El cambio de posición de
las extremidades y su movimiento pasivo podrían ser beneficiosos para aliviar
el dolor de espalda y de hombros. El dolor fuerte puede contribuir al aumento
o incluso a la baja de la tensión arterial o a la aceleración del ritmo cardiaco.
En tales circunstancias, el uso enérgico de analgésicos, incluso de narcóticos,
puede ayudar a aliviar la inestabilidad de los signos vitales [Parry, Boletín
Informativo de la SGB Foundation, verano de 1998]. El dolor puede disminuir
con la administración de medicamentos que suelen emplearse para tratar el
dolor neuropático, a saber: gabapentina, carbamazapina y amitriptilina
(obténgase información adicional más abajo). Rara vez el paciente desarrolla
síndrome ciático con dolor en la parte inferior de la espalda y/o dolor en los
muslos y puede beneficiarse de inyecciones locales de narcóticos o anestésicos
en el punto del dolor o alrededor de la capa externa de la médula espinal
(inyecciones epidurales) para obtener alivio. La inyección epidural se aplica
introduciendo una aguja hipodérmica en la parte inferior de la espalda para
proporcionar el medicamento. Este método evita los efectos secundarios
(estreñimiento, somnolencia, disminución de la respiración y tensión arterial
alterada) de los narcóticos que se suministran oralmente o a través de
inyecciones intramusculares (IM) o intravenosas (IV). Los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, denominados también AINES, tal como el
ibuprofeno que se comercializa como Motrin® y Advil®, son muy comunes
para tratar dolores artríticos, musculares y de otros tipos. Si bien a veces esta
clase de fármaco puede ser beneficiosa, la experiencia con el uso del fármaco
para el SGB es limitada. La determinación clínica podría ayudar a guiar su uso.
El tipo de dolor durante la recuperación del SGB puede diferir del que
se presentó durante la etapa aguda dado que refleja daño axonal producto del
proceso inflamatorio agudo. Suele ser un dolor con ardor aunque puede tener
30
una calidad punzante, o puede sentirse como incremento de la sensibilidad a

tal punto que el sólo roce de las sábanas provoca dolor. Ese tipo de dolor
puede perdurar semanas o, en ocasiones, años. A medida que los nervios
sensitivos dañados empiezan a sanar, la punta sensible del nervio que se está
regenerando genera, de forma espontánea, señales anormales que pueden ser
exacerbadas por el ejercicio y el apoyo del peso, y por tanto puede dificultar
la rehabilitación. Este tipo de dolor ocurre típicamente distalmente en los pies
y, en ocasiones, en las manos. Cabe destacar que ciertas sensaciones pueden
ser muy sutiles y difíciles de describir para el paciente. Cuando el autor (JSS)
tomaba agua helada, por ejemplo, empezaba a toser, se asfixiaba y la aspiraba,
pero toleraba fácilmente el agua a temperatura ambiente. Tales problemas, si
bien parecen ser triviales, pueden causar aspiración y neumonía. De modo
que el cambio de agua helada a agua a temperatura ambiente fue una
intervención simple pero importante.
La mayoría de problemas sensitivos se resuelven con el tiempo. El dolor
perseverante, de ser lo suficientemente molesto, podría responder a distintas
modalidades de tratamiento. La aspirina con capa entérica de venta libre,
acetaminofeno (paracetamol) (Tylenol®) o ibuprofeno, la aplicación local de
calor (sobre todo calor húmedo), frío o cremas como la capsaicina pueden ser
de provecho. La capsaicina es una crema elaborada de pimienta cayena y
comercializada como Zostrix® y otros nombres (Capzasin-P). La aplicación
tópica de la crema de capsaicina en áreas dolorosas puede reducir el dolor
local en el caso de la artritis y de neuropatías dolorosas. Viene en diferentes
dosis, de 0,025% a 0,075%. En ocasiones, el dolor local puede aliviarse
mediante una máquina de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).
TENS es un aparato portátil que funciona a base de pilas y emite toques
eléctricos a la piel y a los nervios subyacentes. La inmersión en una piscina
(alberca) terapéutica y el ejercicio pueden también aliviar el dolor. Si estas
medidas iniciales, relativamente seguras, resultasen insuficientes pueden
emplearse otros enfoques como la prescripción de fármacos.
No se han empleado extensamente medicamentos para la artritis de venta
con receta —antiinflamatorios no esteroideos— para tratar el dolor
neuropático y su beneficio podría ser modesto. Los efectos secundarios como
sangrado interno, daños al corazón o a los riñones, pueden limitar su uso
inocuo (Pandey et al, 2005). Los medicamentos de venta con receta que se
emplean comúnmente para el dolor neuropático son fármacos anticonvulsivos,
antidepresivos y narcóticos. Los anticonvulsivos estabilizan las membranas
nerviosas y suelen aliviar el dolor. En esta categoría se hallan dos fármacos
relativamente antiguos: fenitoína (Dilantin®) y carbamazepina (Tegretol®). La
gabapentina, que se desarrolló más recientemente para tratar la epilepsia, es
más segura y por tanto más utilizada para tratar el dolor neuropático. Entre sus
efectos secundarios posibles se hallan: mareos, obnubilación, edema en las
extremidades inferiores y aumento de peso. La dosis inicial es de 100 a 300
mg, tomada a la hora de acostarse. A los pocos días la dosis puede
31
incrementarse a dos veces al día, y posteriormente a 3 ó 4 veces al día, o

duplicarse la dosis de dos al día cada 3 a 5 días hasta que los síntomas del
paciente se alivien o los efectos secundarios empiecen a interferir con
incrementos subsiguientes de la dosis. Un aumento más gradual en la dosis
podría disminuir los efectos secundarios y permitir la tolerancia de una dosis
mayor. Se han tolerado dosis eficaces de hasta 2 700 a 3 600 mg al día. La
pregabilina (Lyrica®), que empezó a comercializarse más recientemente, es
parte de la misma familia farmacológica, pero requiere dosis más bajas dos
veces al día. Otros productos como levetiracetam (Keppra®) y lacosamida
(Vimpat®) pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático [D.S.
Saperstein, Communicator de la GBS/CIDP Foundation, edición verano 2009, p. 6].
Otros fármacos eficaces para controlar el dolor son los antidepresivos.
Tenemos como ejemplo los tricíclicos como la nortriptilina (Pamelor®) en dosis
de hasta 75 mg, a la hora de acostarse, y la amitriptilina (Elavil®) en dosis de
hasta 150 mg, a la hora de acostarse. Otra clase es el inhibidor de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (IRSN). El fármaco principal del grupo es la
duloxetina (Cymbalta®). Entre los posibles efectos secundarios se encuentran:
náuseas, sudoración, insomnio y sedación. No es inusual que la combinación
de fármacos, como un tricíclico con un anticonvulsivo como la gabapentina,
controle mejor el dolor en dosis menores que cualquiera de los dos fármacos
por sí solo. Si se emplean narcóticos, los productos de acción prolongada suelen
ser más inocuos como el parche de fentanilo de liberación lenta (Duragesic
Patch®), la morfina de liberación lenta (MS Contin®), etc. No obstante, es
importante recordar que los efectos secundarios como la confusión y el
estreñimiento son comunes, así como la necesidad de incrementar
paulatinamente la dosis del fármaco para obtener los mismos beneficios.
Cuando se tratan complicaciones relacionadas con el SGB, es importante
estar consciente de que quizá no sea posible prever los efectos de las
intervenciones terapéuticas. Las terapias deben adaptarse a cada paciente y
controlarse con detenimiento.
Evolución intermedia y rehabilitación
El avance de la discapacidad durante la etapa aguda del síndrome de
Guillain-Barré puede fluctuar entre unos cuantos días y cuatro semanas y,
rara vez, seis semanas. A esto le sigue un nivel estable y bajo de deficiencia
(parálisis, debilitamiento, etc.) que continúa por un tiempo variable desde
días hasta semanas, y con menos frecuencia, meses o más.
Una vez que el paciente se recupera de complicaciones agudas
potencialmente mortales como dificultad para respirar e infecciones, y la fuerza
muscular se estabiliza y quizá incluso empiece a recobrarse, el tratamiento en
un hospital de tercer nivel (cuidado agudo) suele dejar de ser necesario. Sin
embargo, muchos pacientes seguirán necesitando atención de rehabilitación
como fisioterapia y terapia ocupacional intensivas. El lugar en el que se
proporcione tal atención dependerá, en parte, de diversos factores. Entre las
32
opciones de las que se dispone para continuar con la rehabilitación se hallan:

1) Atención como paciente hospitalizado en un hospital de rehabilitación.
Un requisito común para justificar la rehabilitación intensiva es que el
paciente goce de la capacidad necesaria para participar en 3 horas de
terapia al día como mínimo.
2) Rehabilitación sub-aguda en un centro de convalecencia o de
rehabilitación.
3) Atención hospitalaria diurna. El paciente duerme en su casa y se le
transporta, en un vehículo apto para sillas de ruedas, a un hospital o
centro de rehabilitación para que reciba terapia durante del día.
4) Rehabilitación ambulatoria.
5) Terapia a domicilio recibida de terapeutas que visitan al paciente en su
casa o siguiendo las instrucciones de un terapeuta para seguir un
programa de rehabilitación en la casa.
La decisión en torno al tipo y al lugar de la rehabilitación debe tratarse de
forma individual tomando en cuenta las necesidades de cada paciente y
factores como el estado físico general, la fuerza, el aguante, el grado de
recuperación del uso de los brazos y piernas y el seguro médico. Por ejemplo,
el paciente que presente deficiencias leves, que puede caminar con la asistencia
de un bastón cuádruple (de cuatro puntos de apoyo) o recto quizá no requiera
ser internado en un centro de rehabilitación, y la atención que reciba como
paciente ambulatorio podría ser suficiente. Por otra parte, el paciente que no
puede caminar o que necesita ayuda considerable para hacerlo, pero que
muestra cierta mejoría, podría ser trasladado a un hospital de rehabilitación
como paciente interno para que reciba la atención adecuada para él.
En ocasiones, los médicos podrían no estar enteramente dispuestos a
internar a pacientes con síndrome de Guillain-Barré en hospitales de
rehabilitación por temor a que sufran de depresión o a que vuelvan los síntomas
por lo que podría ser necesario readmitirlos en un centro de tercer nivel para
que reciban más tratamiento. A pesar de todo, el traslado de un paciente a un
centro de rehabilitación debe considerarse un paso positivo hacia la
recuperación del paciente.
La rehabilitación en sí no mejora la regeneración de los nervios. Más bien,
la meta principal de la rehabilitación consiste en ayudar al paciente a usar
óptimamente sus músculos mientras recobra la integridad nerviosa, y a
adaptarse a un estilo de vida dentro de sus limitaciones funcionales. Además de
ayudar al paciente a recobrar el uso de sus músculos, el centro de rehabilitación
trata las complicaciones médicas restantes como control de la hipertensión,
antibióticos para las infecciones, tratamiento de coágulos sanguíneos, etc.
Por lo general, la fuerza vuelve en forma descendente de modo que la
fuerza de los brazos y las manos vuelve antes que la de las piernas. A menudo,
las personas diestras notan una recuperación más rápida en el lado izquierdo
y viceversa. A medida que el paciente recupera la fuerza en los brazos puede
33
nuevamente hacer las cosas que solía dar por sentado, como cepillarse los
dientes, acicalarse y vestirse por sí solo, cortar sus alimentos y cosas por el
estilo. Conforme mejora su capacidad para realizar las actividades de la vida
cotidiana, los logros obtenidos pueden darle satisfacción emocional.
En muchos centros la rehabilitación se realiza a través de los esfuerzos
coordinados de diversos grupos de profesionales que colaboran entre sí. Según
las necesidades particulares del paciente, el equipo puede estar compuesto de
un fisiatra (médico especializado en rehabilitación), un fisioterapeuta, un
terapeuta ocupacional, una enfermera titulada, un neurólogo, un médico
internista, un psicólogo, un trabajador social, etc. Cada miembro del equipo
aporta su propia pericia a la atención del paciente. El equipo puede reunirse con
cierta frecuencia, como semanalmente, para evaluar el estado del paciente,
determinar su avance y planificar atención adicional. La meta general del equipo
consiste en ayudar al paciente a aprovechar al máximo el uso de las funciones
recuperadas y, finalmente, su reintegración a la sociedad. Con el tiempo, la
mayoría de los pacientes vuelven a llevar una vida normal o casi normal. En el
caso de los pacientes que no se recuperan por completo, la meta consiste en
adaptar su estilo de vida a sus limitaciones funcionales permanentes.
El fisiatra (que no debe confundirse con psiquiatra) es un médico que
se especializa en medicina física y rehabilitación. El fisiatra suele coordinar y
supervisar el programa de rehabilitación en general.
Principios de rehabilitación para el paciente con SGB. Durante la
rehabilitación, debe tomarse en cuenta que ciertos aspectos son particulares
a los pacientes con SGB. A la mayoría de pacientes en rehabilitación, se les
somete a ejercicios hasta el máximo de su capacidad y hasta que quedan
exhaustos. Esto debe evitarse en los pacientes con SGB ya que el agotamiento
necesita cierto tiempo para superarse y ello dilatará el proceso de
rehabilitación sin beneficiar al paciente. El uso de los músculos más fuertes
en vez de los menos fuertes dilatará la recuperación uniforme de la fuerza y
de la función óptima. Así, el terapeuta debe estar consciente de la posibilidad
de sustituir o modificar ejercicios para fortalecer los músculos débiles. El
dolor neuropático puede restringir la capacidad del paciente para recibir
rehabilitación y debe reconocerse y tratarse debidamente.
Terapia ocupacional: El terapeuta ocupacional enseña ejercicios al paciente
para fortalecer las extremidades superiores (hombros, brazos, manos y dedos) y
le ayuda a prepararse para reincorporarse a su trabajo. Por lo general, la fuerza
en los brazos y su uso vuelven antes que la destreza de las manos y los dedos. Se
le ayuda al paciente a volver a aprender actividades que antes daba por sentado
como detener un lápiz, usar los cubiertos de mesa, etc. Podrían realizarse
exámenes musculares y diseñarse ejercicios para fortalecer los músculos más
débiles. Para mejorar la fuerza de agarre o prensión puede apretarse una y otra
vez una bola de goma o plastilina terapéutica; para incrementar la fuerza de los
dedos, el paciente puede estirar una liga entre los dedos de la mano.
Pueden realizarse pruebas para determinar el estado de la sensación en
34
las manos. Por ejemplo, puede indicarse al paciente que desvíe la mirada o
que cierre los ojos mientras se le colocan en la mano artículos de diversas
consistencias y formas como mármol, una llave, un borrador, una pluma, un
imperdible (o seguro) cerrado y otros objetos similares. La capacidad del
paciente para discernir, sin mirar, la presencia de estos objetos e
identificarlos indica que sus nervios sensitivos pueden discriminar mediante
el tacto fino. En otra prueba, con los ojos cerrados, el paciente introduce la
mano en una vasija de arena o arroz que contiene artículos como tiza (gis),
llaves, borradores, etc. La capacidad del paciente para ubicar y retirar dichos
objetos, identificar su forma y consistencia, indica la recuperación de la
sensibilidad táctil. Algunos pacientes podrían tener dificultades permanentes
en las manos y los dedos para realizar actividades como utilizar bolsas con
cierre, abotonarse la camisa, escribir, usar cubiertos de mesa y manipular
monedas. Hay métodos para compensar dichos problemas. Por ejemplo,
para evitar el problema de abotonarse (abrocharse) prendas de vestir puede
utilizarse un gancho para botones. Las tiras de Velcro® (pegapega) y las
cremalleras (los cierres) con tiradores grandes pueden ser alternativas
prácticas para los botones. En vista de la posibilidad de fatiga, se les enseña
a los pacientes muy afectados técnicas de conservación de energía como el
empleo de métodos rápidos para incrementar al máximo el uso de las manos
y los brazos. Pueden emplearse férulas para mantener la muñeca en flexión
dorsal leve y brindar apoyo al pulgar para optimizar el uso de la mano.
Fisioterapia: El fisioterapeuta se concentra en la fuerza y función de las
extremidades inferiores y, finalmente, enseña al paciente a caminar con la menor
ayuda posible. Se emplean diversos métodos para lograr dichas metas. Al
principio el paciente, dotado de un chaleco flotador, puede ser inmerso en una
piscina hasta llegar a una profundidad adecuada para que pueda caminar con
apoyo de peso parcial. El chaleco salvavidas y el agua le proporcionan la
flotabilidad necesaria para hacerlo. La inmersión en una piscina terapéutica
también puede aliviar el dolor muscular. A medida que va retornando la fuerza,
los ejercicios se realizan en colchonetas para ayudar a fortalecer diversos grupos
musculares contra la gravedad y la resistencia. Por ejemplo, el paciente puede
ser colocado boca arriba sobre la colchoneta con las rodillas elevadas sobre una
almohadilla triangular de goma-espuma de apoyo; se incrementan
progresivamente los pesos que se le colocan en los tobillos y se le indica al
paciente que estire y baje la pierna lentamente varias veces. Este ejercicio puede
ayudar al paciente a incrementar el aguante de los músculos de los muslos. Al
levantar y bajar lentamente la pierna, los músculos trabajan más y se facilita un
mejor desarrollo de la fuerza en vez de dejar que la pierna caiga por gravedad.
Se emplean otros ejercicios para fortalecer la musculatura de la cadera como
levantar la pierna mientras el paciente está acostado de lado, y conservarla en
tal posición combatiendo la gravedad. A medida que la innervación del nervio
vuelve, pueden utilizarse otros ejercicios para conservar la fuerza muscular.
Puede utilizarse una bicicleta estacionaria de rehabilitación para aplicar una
35
fuerza graduable a las piernas a medida que se pedalea la bicicleta, ofreciendo

así un ejercicio de resistencia progresiva para incrementar la fuerza y el aguante.
Conforme la fuerza de las piernas mejora lo suficiente para que el paciente
pueda apoyarse en ellas y empiece a caminar, las ayudas biomecánicas ofrecen
soporte y equilibrio adicionales. El paciente puede ser colocado entre dos barras
paralelas, posicionadas a la altura de su cadera. Las barras ofrecen al paciente
un soporte máximo cuando camina, sosteniéndose de las dos barras con ambas
manos. A medida que el equilibrio mejora, puede emplearse un andador
(caminador) con ruedas. El paciente se desplaza con el andador hacia adelante
apoyándose en él para caminar. Conforme sigue mejorando el equilibrio, el
paciente puede emplear un andador estándar que va levantando del piso y
colocando delante de sí a medida que camina. De allí puede pasar a las muletas
de antebrazo o directamente a las muletas para las axilas, y posteriormente a un
bastón. El bastón cuádruple, con cuatro puntos de apoyo pequeños, ofrece un
buen nivel de estabilidad. Si el paciente cuenta con la fuerza y el equilibrio
suficientes un bastón recto bastará. Con el tiempo, de ser posible, logrará
caminar de forma independiente sin la ayuda de apoyos biomecánicos. Durante
la rehabilitación se hace hincapié en la mecánica corporal correcta, en no
utilizar los músculos más fuertes en vez de los debilitados, en la seguridad, y en
la prevención de distensiones y fatiga de los músculos.
Para los pacientes con debilidad permanente en grupos musculares
pueden emplearse diversos métodos (aparatos ortopédicos) para incrementar
la función y la independencia. Por ejemplo, el pie caído puede tratarse con
una órtesis tobillo-pie (OTP): un plástico moldeado ligero y delgado que
encaja detrás de la pantorrilla y debajo del pie. Si el paciente tiene poca fuerza
de agarre, pueden recubrirse los mangos de los utensilios de cocina con una
pieza cilíndrica gruesa de goma-espuma para que sean más fáciles de asir;
puede colocarse un borde metálico alrededor del plato para que el paciente
pueda cargar su tenedor o cuchara empujando los alimentos contra el borde.
Una correa de Velcro® alrededor del mango del bastón puede detener la
mano del paciente que no agarra bien el mango y ayudarle a usar el bastón.
Pueden concebirse ejercicios de resistencia progresiva para fortalecer grupos
y funciones musculares específicos.
Además del fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional, otras personas
pueden participar también en la rehabilitación: logoterapeutas (terapeutas de
lenguaje), enfermeras, trabajadores sociales y psicólogos. Éstos últimos
pueden desempeñar un papel importante al ayudar al paciente y a su familia
con problemas nuevos y, en ocasiones, abrumadores: parálisis, dependencia,
pérdida de los ingresos y una multitud de problemas emocionales afines
como frustración, depresión, autocompasión, rechazo e ira. Dado que el
pronóstico para los pacientes con Guillain-Barré es positivo a pesar de la
gravedad potencial de la enfermedad, un enfoque práctico es vivir día a día.
Si bien la recuperación suele ser mayor durante el primer año, puede
continuar durante los siguientes dos hasta cinco años o incluso más. La
36
participación en fisioterapia activa puede ser un factor positivo en la

recuperación mental y física del paciente.
Logopedia (terapia del lenguaje): El lenguaje (habla) se ve disminuido
en alrededor del 40% de los pacientes con SGB. Los pacientes conectados a un
respirador no podrán hablar porque el tubo que se les introduce en las vías
respiratorias impide la vibración de las cuerdas vocales que es necesaria para
el habla. Por lo general, tales pacientes pueden comunicarse a través de tarjetas
de comunicación. Es común que después de habérsele retirado el tubo
endotraqueal el paciente recobre el habla al cabo de unos cuantos días. Incluso
cuando no está conectado a un respirador, el paciente podría tener dificultad
para hablar si los músculos que se utilizan para hablar están débiles. Dichos
músculos controlan las cuerdas vocales, la lengua, los labios y la boca. Puede
presenciarse balbuceo o dificultad para tragar. El logopeda puede ayudar al
paciente a aprender ejercicios para los músculos afectados para que mejore sus
patrones del habla y la claridad de su voz, así como recomendar cambios en la
alimentación para facilitar una deglución segura y una nutrición adecuada.
Planes de largo plazo
A medida que avanza el paciente en su programa de rehabilitación podría
ser oportuno planificar cómo abordar diversos problemas de largo plazo. Tales
problemas podrían ser: conducir y utilizar estacionamientos accesibles, la
reincorporación a la fuerza laboral, aprender a fijar el ritmo de actividades, la
actividad sexual, limitaciones del paciente confinado a una silla de ruedas, etc.
Un trabajador social podría ayudar a abordar muchos de estos problemas. La
mayoría de los pacientes que han estado en un centro de rehabilitación pueden
ingresar a un programa de terapia en calidad de pacientes ambulatorios una
vez que hayan recobrado la fuerza suficiente. En la casa sería útil vivir en una
sola planta con baño y cama temporalmente hasta que el paciente pueda subir
y bajar escaleras. A medida que el paciente recobre la fuerza suficiente, quizá
sea práctico volverlo a capacitar en la conducción de automóviles, sobre todo
si ha estado hospitalizado y no ha conducido por buen tiempo. A través de
ciertos centros de rehabilitación y hospitales, el conductor puede recibir
capacitación y su automóvil ser acondicionado con controles manuales.
La frustración del agotamiento físico o de la falta de aire que se relacionan
con caminatas prolongadas puede disminuirse en el paciente convaleciente si
se estaciona cerca de la entrada del edificio en un espacio para gente
discapacitada. En ciertos estados y ciudades hay tarjetas de estacionamiento
o placas especiales.
A medida que el paciente se acerca al final de su rehabilitación hospitalaria,
suele ser ventajoso planificar el retorno a su empleo o a la fuerza laboral. Lo
ideal sería que esto fuese un esfuerzo cooperativo entre el paciente, el trabajador
social, el empleador previo del paciente y, de haberla, una oficina de
rehabilitación vocacional. Un posible obstáculo para la reintegración al trabajo,
así como para reanudar un estilo de vida normal en general, es el inicio, tras
cierto volumen de actividad, de dolores musculares, agotamiento físico y
37
sensaciones anormales como hormigueo y dolor. Estos problemas pueden

evitarse empezando a trabajar medio tiempo y, de ser posible, programando la
actividad con tiempos de descanso intermitentes. Muchos pacientes aprenden
por ensayo y error el volumen de actividad que pueden tolerar.
Después de que el paciente es dado de alta de un programa de
rehabilitación formal en calidad de paciente interno o ambulatorio, a menudo
éste debe continuar haciendo ejercicios. Por lo general, algunos de los
ejercicios de fisioterapia y de terapia ocupacional que se hacen en calidad de
paciente interno pueden hacerse en la casa. Asimismo, las actividades de la
vida cotidiana como bañarse, vestirse, caminar y subir y bajar escaleras
pueden bastar como programa de ejercicio ambulatorio práctico. Si las
actividades provocasen calambres o dolores musculares o en las
articulaciones, puede obtenerse alivio con analgésicos suaves de venta libre
como la aspirina o el acetaminofeno (paracetamol) (Tylenol®). En vista de
que los analgésicos no alivian las distensiones de los músculos, tendones o
articulaciones, podría ser provechoso tomarse periodos de descanso o
disminuir la actividad de forma temporal.
Cabe mencionar que debe tenerse cautela con respecto a la institución
paulatina de los programas de ejercicios fuera del hospital, jogging (correr) y
deportes. Cada uno de los pacientes convalecientes debe ser evaluado para
determinar sus necesidades particulares. Debe tenerse cuidado en ampliar
paulatinamente las actividades para no lesionar tendones, articulaciones y
músculos. Una vez dado de alta el paciente puede, por lo general, reanudar la
actividad sexual. Las posiciones que reducen al mínimo el uso excesivo de los
músculos, como acostarse boca arriba, pueden prevenir el agotamiento hasta que
la fuerza del músculo pélvico y de otros músculos haya mejorado. El paciente
masculino que no sufría disfunción eréctil antes, pero que la presenta después de
haber padecido SGB, debe pedirle al médico que examine sus medicamentos
para determinar cuál de ellos podría estar impidiendo erecciones normales, o
debe acudir a un urólogo que tenga experiencia en estos problemas. En ciertos
casos, los fármacos como el sildenafilo (Viagra®) pueden ser beneficiosos.
Para los pacientes confinados a una silla de ruedas, los obstáculos
arquitectónicos (p.ej., escaleras) pueden superarse mediante la instalación de
rampas en la vivienda y otros edificios. Quizá sea necesario que el paciente
viva en una sola planta o que se instale una silla o un elevador salvaescaleras.
Una enfermera o un fisioterapeuta a domicilio pueden tratar al paciente en su
casa. Los pacientes muy discapacitados son enviados a un centro de
rehabilitación local o a otros lugares.
Fatiga
La fatiga es un problema común al principio de la etapa de recuperación y
puede persistir incluso en ciertos pacientes que parecen haberse recuperado
(Merkies et al, 1999). Tales pacientes pueden tener un nivel normal de fuerza —
según los resultados de las pruebas de función muscular—, y desempeñar
actividades normales como caminar. Sin embargo, con una actividad sostenida,
38
pueden desarrollar debilidad y fatiga e incluso agotamiento total y colapso. La

fatiga puede estar precedida o acompañada de episodios de dolor muscular o
de otras sensaciones anormales como hormigueo. Este problema de aguante
deficiente y fatigabilidad en pacientes que padecieron SGB fue documentado en
un estudio realizado a los miembros del Ejército de los Estados Unidos que
aparentemente ya se habían recuperado (Burrows and Cuetter, 1990). A pesar de
que algunos de ellos pudieron reanudar sus actividades normales, pruebas
formales de aptitud física (correr 3,2 km, abdominales y lagartijas) demostraron
que en algunos el aguante era menor del que habían tenido antes de padecer
SGB. En dos de los pacientes estudiados las pruebas electrodiagnósticas
(velocidad de la conducción nerviosa-electromiografía) arrojaron resultados
normales a pesar de la disminución de la capacidad de aguante. En resumen, el
paciente y el médico deben darse cuenta de que un aguante limitado es un
problema válido en los pacientes con SGB y que es difícil medirlo objetivamente
con las pruebas estandarizadas de la fuerza muscular que se realizan en un
consultorio. Por lo menos uno de los estudios sugiere que el entrenamiento
formal con ejercicios para el aguante puede ayudar a mejorar la capacidad
laboral del paciente (Pitetti et al, 1993). Otro estudio indicó que tres cursos
diarios de aeróbicos de 20 minutos cada uno también mejoran los síntomas de
la fatiga (Garssen et al, 2004).
Como se indicó en la sección titulada “Planes de largo plazo” si el
paciente de SGB siente que se debilita o por experiencia aprende a reconocer
un episodio de sensaciones anormales que señalan la fatiga inminente, el
tratamiento práctico es fijar el ritmo de las actividades tomando descansos,
según sea necesario, para evitar el agotamiento. La disminución del aguante
podría exigir una jornada laboral más corta o, en su defecto, un trabajo que
requiera menos esfuerzo físico.
Historia natural y pronóstico
El pronóstico general para la mayoría de pacientes con SGB es bueno. No
obstante, la evolución de la enfermedad puede ser bastante variable. En
ocasiones, el paciente podría tener una enfermedad leve con un periodo breve
—días o semanas— de andar como pato y quizá cierto hormigueo, así como
debilidad en las extremidades superiores. Al otro extremo, más probablemente
a una edad avanzada, podría desarrollar rápidamente una parálisis casi total,
dependencia de un respirador y complicaciones potencialmente mortales
como ritmo cardiaco o tensión arterial anormales, congestión pulmonar e
infecciones. Rara vez la parálisis puede ser tal que el paciente quizá no pueda
si quiera levantar los hombros ni parpadear para comunicarse. Se dice que el
paciente está “encerrado en sí mismo”. Afortunadamente, el paciente conserva
su audición lo cual le permite oír y entender a las personas a su alrededor. Por
tanto, es preferible conversar sobre los problemas del paciente lejos de él.
El pronóstico del paciente puede calcularse de forma aproximada a partir
de estudios diversos. Hasta el 80 por ciento de los pacientes podrá caminar
sin ayuda a los tres meses, y al cabo de un año sólo presentarán síntomas
39
residuales menores como adormecimiento en las plantas de los pies. Puede

esperarse una recuperación plena con el tiempo. El paciente podría tener
anomalías leves, aunque permanentes, que no interferirán con las funciones
de largo plazo. Entre los ejemplos se hallan: sensaciones anormales, tal como
hormigueo, algia muscular o debilidad en ciertos músculos que dificultan o
entorpecen el andar u otras actividades.
Por lo menos el 20% de los pacientes tienen afectaciones residuales
significativas y son estos pacientes los que más se benefician de tratamientos
que modifican el sistema inmunológico. Quizá entre el 5 y el 15 por ciento de
los pacientes con SGB presentarán una discapacidad grave y de largo plazo que
les impedirá volver a su antiguo estilo de vida u ocupación. Entre los factores
que frecuentemente contribuyen a una mayor gravedad del trastorno con una
evolución más larga y una recuperación incompleta figuran: edad avanzada, la
aparición más rápida de los síntomas, pasar a depender de un respirador
artificial dentro de los 7 días y diarrea previa. Tales pacientes tienen una mayor
probabilidad de permanecer más tiempo en el hospital, de recibir rehabilitación
por un periodo de 3 a 12 meses y quizá jamás vuelvan a caminar sin ayuda.
La fuerza se recobra a ritmos distintos. Pueden hacerse ciertas
generalizaciones acerca de la rapidez de la recuperación a partir de la información
publicada en 1988 por el Grupo de Estudio de SGB con sede en Johns Hopkins
y por el estudio Erasmus 2007 realizado en Holanda. En este último, los pacientes
del estudio recibieron un puntaje basado en su edad, diarrea previa y grado de
debilidad. Los pacientes que podían caminar fácilmente y sin ayuda recibieron un
índice de discapacidad de 1, aquéllos que no podían caminar recibieron un 5. El
índice total puede fluctuar entre 1 (el grado menor de deficiencia) y 7 (el grado
mayor de deficiencia). Los pacientes con puntajes bajos entre 1 y 3 tienen
excelentes probabilidades (95%) de recuperación y pueden caminar sin ayuda
dentro de los 3 meses de haberse manifestado la enfermedad. Los que recibieron
un 7 tienen menores probabilidades de tener una buena recuperación (van
Koningsveld, 2007). El sistema de puntuación se resume en el Cuadro 4:
Cuadro 4: Puntaje de pronóstico Erasmus
Factores que afectan el pronóstico Categoría Puntaje
Edad (año) ≤ 40 0
> 40 1
Diarrea (dentro de las 4 semanas ausente 0
antes de los síntomas de SGB) presente 1
Índice de discapacidad de SGB 0-1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
IPSE* 1-7
*Índice del pronóstico de SGB Erasmus

40
El pronóstico de los niños con SGB parece ser por lo menos tan bueno
como el de los adultos jóvenes, y algunos estudios sugieren que los pacientes
pediátricos se recuperan con mayor rapidez y más plenamente que los adultos
jóvenes quienes, por su parte, se recuperan más rápidamente que los
pacientes de mayor edad.
Si después de su recuperación el paciente desarrolla nuevamente
sensaciones anormales, suele ser aconsejable buscar otras causas no
relacionadas con el síndrome de Guillain-Barré. Podría ser necesario practicarle
una evaluación neurológica. A veces, por ejemplo, convendría repetir la prueba
de velocidad de conducción nerviosa, la de tolerancia de glucosa y otros
estudios para confirmar la presencia de daños a los nervios y determinar la
causa. La recurrencia o persistencia de sensaciones anormales o la debilidad
podrían indicar el desarrollo de una polineuritis idiopática recidivante o
progresiva crónica. Tales trastornos son poco comunes y la persistencia o
recurrencia de sensaciones anormales no deben interpretarse como indicación
de la presencia de este trastorno, a menos que un neurólogo que tenga
experiencia con la polineuritis recidivante crónica confirme el diagnóstico. Se
describe este trastorno más adelante, en la sección sobre la PDIC.
La vacunación y la seguridad; viajes al extranjero

En vista de que las enfermedades prevenidas por vacunas a menudo
conllevan considerables complicaciones médicas, los beneficios de la mayoría
de las vacunas superan los riesgos. La mayoría de las vacunas y los fármacos
que se emplean para viajar al extranjero (desde los EE.UU.) son inocuos y se
mencionan al final de la presente sección.
Vacuna contra la influenza (gripe). La vacuna contra la influenza que se
desarrolló en 1976 como parte de un programa de vacunación contra un virus
de influenza derivado de porcinos (gripe porcina) fue implicada como el factor
desencadenante de numerosos casos de SGB. Ciertos estudios indicaron la
septuplicación de los casos de SGB tras recibirse la vacuna. Debido al gran
número de casos de SGB, el programa fue descontinuado. Otro estudio indicó
un aumento menor en los casos de SGB (alrededor de 1 persona más por cada
1 000 000 de personas vacunadas al año) tras la administración de la vacuna
contra la influenza para las cepas de influenza más comunes en el ser humano
durante las temporadas de 1992 a 1993 y de 1993 a 1994 (Lasky et al, 1998).
El número de casos de SGB —mayor de lo esperado— relacionados con la
vacuna contra la gripe porcina de 1976 fue motivo de preocupación para ciertos
pacientes [de SGB] quienes creyeron que las vacunas contra la gripe y otras
vacunas los harían recaer. Si se compara el riesgo de desarrollar complicaciones
significativas relativas a la gripe, el riesgo de una nueva aparición de episodios
recurrentes de SGB debido a la vacuna contra la gripe es muy bajo. Entre los
pacientes de 65 años de edad en adelante —candidatos típicos para la vacuna
contra la gripe— 10 000 personas por cada millón, o 1 000 personas por cada
100 000 requieren ser hospitalizadas debido a la gripe, situándose la tasa de
41
mortalidad en hasta 1 500 por cada millón. Por el contrario, el promedio de

casos de SGB es tan sólo de 0,5 a 2 por cada 100 000 al año (del cual un
porcentaje muy reducido se relaciona con la vacuna contra la gripe) con una
tasa de mortalidad de tan sólo 3% a 5% en dicho grupo. Esto se traduce en 1
000 personas enfermas de gripe si no se les vacuna contra la gripe en
comparación con una o menos personas de la población general que desarrolla
SGB tras haber sido vacunada contra la gripe. Del mismo modo, el riesgo de
desarrollar una complicación significativa a raíz de la gripe es mucho mayor que
el riesgo de desarrollar SGB. Por estas razones, la mayoría de los expertos
recomienda que las personas que hayan padecido SGB y que reúnan los
criterios estándares para recibir la vacuna contra la gripe se vacunen.
Hay una excepción a esta directriz. Si el paciente desarrolló el SGB dentro
de los 6 meses de haber recibido la vacuna contra la gripe u otra vacuna, tal
relación de tiempo incrementa la posibilidad de que la vacuna haya
provocado el episodio original de SGB y, por lo tanto, si se repite, podría
causar una recaída. En tal situación, el paciente debe evitar la vacuna
indefinidamente y, de ser expuesto al virus, ser tratado de forma preventiva
con agentes antigripales como Tamiflu®.
El paciente con SGB todavía convaleciente presenta una situación
diferente de los pacientes que ya se han recuperado. Durante el periodo de
recuperación, el sistema inmunológico puede ser más vulnerable a la
exposición de proteínas extrañas. Es mejor aplazar la vacunación de dichos
pacientes hasta que estén estables, por lo menos hasta que transcurran seis
meses desde que comenzó su enfermedad.
Sanofi-Pasteur recibió aprobación de la FDA para comercializar la
vacuna contra la gripe porcina A (H1N1). La información sobre el producto
no incluye una contraindicación absoluta para las personas que hayan
padecido SGB y en la campaña de vacunación subsiguiente no se estableció
relación alguna entre la vacuna y el incremento inusual de los casos de SGB.
Se recomienda consultar su uso con el médico tratante del paciente.
Otras vacunas. Las vacunas que aparecen en la lista dada a continuación
son probablemente inocuas para las personas que han padecido SGB, sobre todo
si tienen una enfermedad crónica subyacente (diabetes, insuficiencia coronaria,
enfermedad pulmonar crónica, etc.) que las susceptibiliza a una infección, o si la
persona viaja a cualquier área en la que la enfermedad sea común.
- Vacunas contra el cáncer del cuello uterino o vacuna contra el virus del
papiloma humano (Gardasil®) [Oficina para la Seguridad de las Vacunas
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 8/15, 17/07]
- Vacuna antineumocócica para la neumonía neumocócica (Pneumovax®23)
- Vacuna contra el herpes zóster (Zastavax®)
- Vacunas contra la hepatitis A y B (Blumenthal et al, 2004) (McMahon et al,
1992) (Sindern et al, 2001) (Khamaisi et al, 2004)
- Vacuna contra la fiebre amarilla (YF-Vax® de Sanofi-Pasteur)
42
Se han reportado casos esporádicos de SGB tras la administración de estas

vacunas. Lo mejor es tratar los pros y los contras de emplear dichas vacunas
con el médico de cabecera del paciente, quien podrá tomar en consideración
la historia clínica completa del paciente.
Vacuna contra la meningitis (Menactra®). La meningitis bacteriana es
una infección poco común que afecta principalmente a niños y jóvenes, pero
que podría ser mortal. Puede ser causada por ciertas cepas de meningococo.
La vacuna polisacárida antimeningocócica combinada con la anatoxina
diftérica (comercializada por Sanofi-Pasteur con el nombre de Menactra®)
disminuye el riesgo de desarrollar meningitis. Sin embargo, en vista de que se
han reportado casos de SGB tras su administración, Menactra® está
contraindicada para las personas que han padecido SGB.
Pautas para la vacunación para viajes al extranjero. Los viajes a ciertas
partes del mundo como gran parte de Asia y África conllevan el riesgo de
contraer infecciones y otras enfermedades. A menudo, dicho riesgo requiere el
uso de vacunas y/o medicamentos. Gran parte de estos tratamientos son inocuos
para la mayoría de las personas que han padecido SGB. Los viajeros pueden
obtener recomendaciones relativas a la atención médica y precauciones sanitarias
del sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
ubicado en http://wwwn.cdc.gov/travel. Se ofrecen recomendaciones sobre las
vacunas y medicamentos, así como precauciones sanitarias durante el viaje
(“Staying Healthy during Your Trip”). Vacúnese con tiempo suficiente antes de
viajar para que las vacunas surtan efecto. Si se recomienda más de una vacuna,
por ejemplo contra la hepatitis B y la fiebre amarilla, lo mejor es que reciba una
a la vez, en consultas separadas, dejando pasar unos cuantos días entre ambas,
para determinar si alguna de ellas le produce alguna reacción. Esto último es una
sugerencia empírica del autor (JSS) y no una recomendación basada en
documentos formales referentes a este asunto.
Fuentes de medicamentos y vacunas para los viajes al extranjero. Los
médicos de cabecera no suelen tener en sus consultorios medicamentos para
viajes y podrían no estar al tanto de los regímenes recomendados. Como
alternativa, los CDC, las Páginas Amarillas locales y otras fuentes pueden
dirigir al viajero a centros médicos y a doctores que se especializan en medicina
para el viajero y que tienen acceso inmediato a regímenes de atención médica
y un consultorio que administra vacunas.
Resumen
El síndrome de Guillain-Barré, denominado también polineuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA), se caracteriza por la aparición
rápida de debilitamiento e incluso parálisis de los brazos, piernas y otras partes
del cuerpo, así como de sensaciones anormales. Al cabo de cuatro semanas la
enfermedad se estabiliza en el 90% de los pacientes y la recuperación prosigue
a lo largo de varias semanas a meses. Alrededor del 80% de los pacientes tendrá
una recuperación completa o casi completa. Las discapacidades fuertes
prolongadas son poco comunes. Con frecuencia, el SGB se presenta tras una
43
infección vírica o bacteriana. La enfermedad puede manifestarse de maneras

diversas, lo cual en ocasiones dificulta su diagnóstico en las primeras etapas. Al
principio suele prestarse atención médica en una unidad de cuidados intensivos
a modo de reconocer y tratar las posibles complicaciones rápidamente.
Entre los tratamientos para limitar el avance de la enfermedad y lograr una
recuperación rápida se encuentran: el intercambio plasmático (plasmaféresis) y
la inmunoglobulina intravenosa en dosis altas. La facilidad de la administración
de la inmunoglobulina con respecto al intercambio plasmático la convierte en
una opción más atractiva. En las primeras etapas de la enfermedad los
tratamientos también previenen las complicaciones de la parálisis. Si los
músculos respiratorios se tornan demasiado débiles, se emplea un ventilador
artificial para ayudar la respiración. Después de haber completado la atención
en un hospital de tercer nivel y de seguir presentando suficiente debilidad, el
paciente suele pasar a un programa de rehabilitación integral en un centro
adecuado. A medida que el paciente recobra la fuerza muscular se le ayuda a
volver a su estilo de vida anterior. La atención del paciente está en manos de los
esfuerzos coordinados de un neurólogo, un fisiatra (médico de rehabilitación),
un médico internista, un médico de cabecera, un fisioterapeuta, un terapeuta
ocupacional, un trabajador social, una enfermera y un psicólogo o psiquiatra.
El apoyo emocional por parte de la familia y amigos, así como información
sobre este trastorno poco común, pueden ayudar al paciente a sobrellevar esta
enfermedad frustrante, discapacitadora y potencialmente catastrófica.
Una de las consecuencias del trastorno que produce la mayor frustración
son las recaídas prolongadas de la fatiga y/o del agotamiento, así como
sensaciones anormales, además de dolor y algia muscular. Estos problemas
pueden ser agravados con el solo caminar o trabajar y pueden aliviarse o
prevenirse fijando el ritmo de actividades o tomando descansos.
Algunos datos pertinentes sobre el síndrome de Guillain-Barré:
• Incidencia: 1 ó 2 casos por cada 100 000 personas al año (0,001-0,002%).
• Más del 50% de los casos se producen tras una enfermedad vírica o bacteriana.
• El diagnóstico puede ser dificultoso durante las primeras etapas del síndrome.
• El trastorno no es contagioso.
• Alrededor del 50% de los pacientes desarrolla sensaciones anormales al
principio; 25% presenta debilitamiento muscular (a menudo, dificultad
para andar) al principio; el 25% presenta sensaciones anormales y
debilitamiento al principio.
• La infusión de inmunoglobulina en dosis altas o el intercambio plasmático
pueden agilizar la recuperación. La rehabilitación ayuda durante la etapa
de recuperación. Los corticoesteroides no surten efecto.
• La recuperación puede durar de 6 meses a 2 años o más.
• Entre el 10% y el 20% de los pacientes padece discapacidades prolongadas.
• La tasa de mortalidad es baja (3%), sobre todo en los centros especializados.
PINFLAMATORIA
OLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE
CRÓNICA (PDIC)
La PDIC y otras neuropatías inflamatorias crónicas

Los mecanismos inmunológicos e inflamatorios están implicados en
diversos trastornos crónicos que afectan el nervio periférico. Uno de los más
reconocidos es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica o
PDIC. Se calcula que la incidencia de casos nuevos de PDIC se sitúa entre
1,5 y 3,6 por cada millón de personas al año y, dado el aspecto crónico de la
enfermedad, hasta 40 000 personas en los Estados Unidos se ven afectadas a
la vez. Si bien el trastorno puede afectar a niños y adultos de cualquier edad,
el periodo pico durante el cual los pacientes desarrollan PDIC es la sexta y
séptima década de vida, y el trastorno afecta al doble de hombres que de
mujeres (Simmons et al, 1997; van Schaik, 2008).
Evolución clínica
La PDIC se caracteriza por debilidad y pérdida sensitiva que se
manifiestan de forma simétrica y progresiva, en las piernas y los brazos del
paciente, y que evolucionan continua y escalonadamente durante más de
ocho semanas. El debilitamiento es simétrico, afectando ambos lados
prácticamente de manera uniforme. El avance más prolongado de la PDIC
la distingue de neuropatías agudas como el síndrome de Guillain-Barré en
el cual el paciente desarrolla su debilidad pico al cabo de 1 a 4 semanas. En
el SGB, el 85% de los pacientes recobrará la fuerza y podrá caminar de
forma independiente al cabo de 3 meses. A diferencia del síndrome de
Guillain-Barré, la PDIC no suele auto limitarse y, de no ser tratada,
alrededor del 30% de los pacientes pasará a depender de una silla de
ruedas. El 60% de los pacientes puede seguir trabajando, pero la
discapacidad seguirá avanzando. El pronóstico y tratamiento tempranos
pueden prevenir discapacidades considerables. Los pacientes con PDIC
pueden tener distintos tipos de evoluciones clínicas.
La forma progresiva puede continuar por varios años. En su forma
recurrente, los pacientes presentan numerosos episodios de la enfermedad
separados por meses o incluso años. En el tercer tipo, un episodio único
(proceso monofásico de la enfermedad) continúa por uno a tres años sin
recaída. Se desconocen los factores que contribuyen al desarrollo de
polineuropatía inflamatoria crónica. Algunos investigadores sospechan
que ciertos pacientes podrían ser más propensos genéticamente a
desarrollar la PDIC que otros. Actualmente, hay cierta evidencia de una
base genética de susceptibilidad a la forma crónica y más progresiva de la
PDIC. No obstante, no hay pruebas de la transmisión entre padre e hijo
dado que sólo en muy raras ocasiones la PDIC afecta a más de un
miembro de la misma familia.
45
Mecanismo de los daños neurales

No se entiende plenamente el proceso que induce el desarrollo de la PDIC.
Sin embargo, la teoría de que se trata de un mecanismo del sistema inmunológico
se sustenta en la habilidad de mejorar su curso clínico a través de una amplia gama
de tratamientos inmunológicos. En este trastorno, la vaina de mielina que recubre
los nervios motores y sensitivos es destruida. La mielina es una capa rica en grasas
que rodea la fibra nerviosa o axón. La célula de Schwann produce la mielina que
envuelve un segmento de la fibra nerviosa, ayudando a que la corriente eléctrica
se desplace a lo largo del axón o fibra. La mielina es similar al material aislante que
recubre los cables
eléctricos. La destrucción
de los segmentos de
mielina causa la pérdida
de la capacidad del nervio
de conducir impulsos
eléctricos, lo cual provoca
el debilitamiento de los
músculos y la alteración de
la sensibilidad. Las células
inflamatorias en los
nervios del paciente con
PDIC destruyen la capa de
Vista transversal de un nervio periférico alrededor mielina que rodea los
del cual se ha formado un bulbo de cebolla. nervios, lo cual ocasiona
Azul = Células de Schwann y mielina, debilidad muscular y
verde = fibroblastos cambios sensitivos. Con el
tiempo y la gravedad de la enfermedad, la fibra nerviosa o el axón mismo pueden
dañarse lo que se traduce en una recuperación deficiente, incluso si se recibe el
tratamiento adecuado, sobre todo en el caso de los pacientes de edad avanzada.
Durante este proceso, el nervio periférico sigue tratando de repararse regenerando
las fibras nerviosas dañadas y reparando la vaina de mielina. Con el tiempo,
debido a la repetición de episodios de daños a la mielina y los intentos de su
reparación, capas de las células de Schwann que producen mielina y fibroblastos
que forman el tejido conectivo fibroso producen una dilatación denominada
“bulbo de cebolla” que se muestra en la ilustración anterior. La formación del
bulbo de cebolla limita la capacidad del nervio para trasmitir impulsos eléctricos.
Diagnóstico de la PDIC
Uno de los problemas más importantes que deben enfrentar el paciente
y el neurólogo es la detección y el tratamiento tempranos de la PDIC cuando
el paciente tiene una mayor probabilidad de responder a la terapia y, en
ciertos casos, entrar en remisión. Desgraciadamente no hay una prueba
diagnóstica fiable para este trastorno. Más bien el diagnóstico se basa en la
combinación de la historia clínica que proporciona el paciente, el examen
46
practicado por un neurólogo y estudios diagnósticos confirmatorios como la

prueba de velocidad de conducción nerviosa y un examen del líquido
cefalorraquídeo. También se estudian las muestras de sangre del paciente
para descartar otras afecciones como diabetes, infecciones, exposición a
toxinas y enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos. Rara vez, se
realiza una biopsia del nervio para confirmar el diagnóstico de PDIC o para
descartar otras enfermedades (Dyck et al, 1982; Koski et al, 2009).
Entre los síntomas que manifiesta el paciente y que el neurólogo
confirma a través de exámenes se encuentran: debilidad muscular, pérdida
de los reflejos tendinosos profundos, equilibrio deficiente y pérdida de la
sensibilidad, siendo los más afectados las manos y los pies. La sensibilidad
perdida incluye dolor, tacto leve, vibración y propriocepción (la habilidad
que tiene el cuerpo de saber dónde se encuentran sus partes en relación con
el resto). Si bien la mayoría de los pacientes siente debilidad al principio de
la enfermedad, puede ocurrir una forma predominantemente sensitiva que
se traduce en un equilibrio deficiente y caídas. La mayoría de los pacientes
con problemas principalmente sensitivos desarrollarán debilidad muscular
en los dos o tres años posteriores.
La PDIC es clínicamente diferente de otras neuropatías inflamatorias como
la neuropatía motora multifocal (NMM), la neuropatía sensitiva multifocal, la
neuropatía desmielinizante adquirida distal y simétrica (DADS) y la neuropatía
sensitivo-motora multifocal denominada neuropatía sensitivo-motora
desmielinizante multifocal adquirida (MADSAM) o síndrome de Lewis
Sumner. La NMM y el síndrome de Lewis Summer se distinguen de la PDIC al
producir debilidad asimétrica persistente a lo largo de su curso clínico. En el
caso de la NMM, los síntomas son principalmente debilitamiento con poca o
nula afectación sensitiva. Es importante distinguir estos trastornos de la PDIC
ya que el tratamiento para algunos de ellos es distinto.
Pruebas diagnósticas: Además de la historia clínica y exploración física,
una de las pruebas más importantes que ayuda a diagnosticar la PDIC es un
estudio que mide la capacidad de los nervios para transmitir impulsos
eléctricos. La prueba denominada prueba de velocidad de conducción nerviosa
(VCN), es realizada por un médico o técnico capacitado bajo la supervisión de
un médico. Para diagnosticar la PDIC, se emplea un impulso eléctrico corto
para estimular directamente tres nervios distintos de los brazos y piernas como
mínimo, en dos o más lugares a lo largo del paso de cada nervio. La
estimulación del nervio se detecta mediante la contracción del músculo que es
inervado por dicho nervio, y se mide la contracción del músculo con electrodos
planos que se aplican sobre la piel encima del músculo. Si la pérdida de mielina
es significativa, indicando desmielinización del nervio periférico, la capacidad
de conducir el impulso eléctrico se ve disminuida u obstruida. Para medir el
daño a los nervios, aparte de las velocidades de conducción nerviosa, el
examinador empleará una aguja hipodérmica delgada, similar a las que se
emplean en la acupuntura, que colocará en un músculo debilitado o con una
47
función deficiente para detectar indicios de fibras musculares que ya no son

inervadas por el nervio. Este estudio se denomina electromiografía (EMG).
También podría ser beneficioso analizar el líquido cefalorraquídeo para
confirmar el diagnóstico de PDIC. Para la punción lumbar el paciente se
acuesta de lado o se sienta. Se le limpia la espalda con una solución antiséptica
e inyecta una anestesia tópica como la que emplean los dentistas. Cuando la
anestesia ha surtido efecto, se introduce una aguja fina en el centro de la
espalda, a la altura nivel de la cadera, debajo de la parte inferior de la médula
espinal. Se empuja cuidadosamente la aguja hacia adentro hasta que el líquido
cefalorraquídeo aparece en la jeringa. Para los análisis se colectan de 2 a 3
cucharadas de líquido en tubos estériles que se estudian en el laboratorio. El
líquido cefalorraquídeo de los pacientes con PDIC muestra a menudo una alta
concentración de proteínas, pero no un incremento significativo de los
glóbulos blancos. Cifras elevadas de glóbulos blancos podrían indicar que una
infección u otras enfermedades son las causantes de los síntomas en el
paciente. Por lo general no se necesita la biopsia del nervio, pero puede
considerarse en los casos en que el diagnóstico se ha puesto en tela de juicio.
Entre los ejemplos se hallan pacientes que no presentan debilidad, sólo una
sensibilidad disminuida y pacientes en los cuales se sospechan otras causas
como la inflamación de los vasos sanguíneos. Al igual que los estudios para el
VCN-EMG y la punción lumbar, la biopsia del nervio puede ser un
procedimiento molesto, pero suele tolerarse bien.
Tratamiento
Hasta el ochenta por ciento de los pacientes con PDIC responde a una
o a más tratamientos que modifican el sistema inmunológico. Varios de estos
tratamientos han sido estudiados en ensayos aleatorios controlados. Como
medida inicial, los pacientes pueden ser tratados con corticoesteroides,
intercambio plasmático o inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (Dyck et al,
1982; Hughes R.A., 2002). Para ver la descripción del intercambio plasmático
y de la IVIG, véase la información incluida en la sección del SGB del presente
panorama general.
Los corticoesteroides son sustancias químicas que las glándulas
suprarrenales —las glándulas pequeñas situadas en la parte superior de los
riñones— producen de forma natural. En dosis elevadas, suprimen el sistema
inmunológico y mejoran los trastornos auto inmunológicos como la artritis
reumatoide y de otros tipos. Los corticoesteroides, comúnmente conocidos
como esteroides, son muy distintos a los esteroides androgénicos que, en
ocasiones, se utilizan de forma peligrosa para desarrollar masa muscular en
deportistas y animales. El cortisol es un tipo de corticoesteroide, y las
preparaciones comerciales incluyen la prednisona, la prednisolona y la
metilprednisolona. Dado que todos estos nombres pueden causar confusión,
se utiliza simplemente el término “esteroide”. Algunas de las preparaciones
pueden administrarse por vía oral (v.o.) y otras por vía intravenosa (IV).
48
Los resultados de un ensayo único aleatorio y controlado en 28 pacientes

arrojó ciertos indicios de que la prednisona oral (60-100 mg por día o 1
mg/kg/día), administrada en dosis decrecientes en un periodo de nueve meses,
inducía una mejoría pequeña pero significativa en los pacientes con PDIC como
se determinó a través de la mejora de la fuerza muscular y de los resultados de
los estudios de conducción nerviosa. Por lo general, el beneficio pleno de una
dosis fija de corticoesteroides no se aprecia por 5 a 8 semanas. Si bien el
tratamiento con corticoesteroides es relativamente económico, su uso crónico
está vinculado a una amplia gama de efectos secundarios. Dichos efectos
secundarios incluyen: irritabilidad, depresión, psicosis, concentración elevada de
la glucosa sanguínea, pérdida de calcio en los huesos (osteoporosis),
hipertensión, úlceras estomacales y aumento de peso. Dichos efectos secundarios
pueden conducir a una discapacidad persistente, así como en una carga
económica que aumenta con la duración de los tratamientos y el incremento de
las dosis farmacológicas. Se aplican otros métodos en el tratamiento con
corticoesteroides para limitar estos problemas, tal como la administración un día
sí y un día no de un esteroide o de una serie de dosis de metilprednisolona a
través de una vena periférica todos los meses. Sin embargo, con el tiempo,
algunos pacientes presentarán efectos secundarios de todos modos.
Los ensayos aleatorios controlados también han demostrado que, en la
mayoría de los pacientes, tanto el intercambio plasmático como la IVIG inducen
una mejoría rápida, aunque temporal, en la función neurológica en los estudios
de conducción nerviosa y en la fortaleza de los nervios al cabo de dos a seis
semanas. En el intercambio plasmático, el plasma que se extrae contiene
anticuerpos y otros agentes que se cree dañan la vaina de mielina y los nervios
periféricos en la PDIC. Un curso inicial de intercambio plasmático consiste en
cinco intercambios realizados en días alternos. La mejoría clínica se pierde si los
tratamientos no se repiten cada 4 a 6 semanas. Bajo la supervisión de un equipo
experto en plasmaféresis el procedimiento suele tolerarse bien. Entre las
complicaciones se hallan: ritmo cardiaco anormal debido al desequilibrio salino
de la sangre, baja concentración de calcio en la sangre, daños a los glóbulos rojos,
infección y coágulos en la zona del catéter, así como sangrado. Debido a estos
problemas, el intercambio plasmático puede emplearse para manejar inicialmente
al paciente y establecer su respuesta al tratamiento, o a corto plazo mientras se
empieza otra forma de tratamiento como los corticoesteroides. En vista de la
necesidad de colocar catéteres grandes y rígidos en las venas grandes con cierta
frecuencia, la mayoría de los pacientes terminan necesitando otros tratamientos
para el mantenimiento de largo plazo que quizá requieran durante varios años.
La inmunoglobulina intravenosa o IVIG es un producto que contiene
anticuerpos altamente purificados del plasma de varios miles de donantes
normales. Es tan eficaz como el intercambio plasmático en el tratamiento de
pacientes con PDIC. En la tanda inicial del tratamiento, se administra un total de
2 gramos de inmunoglobulina por kilogramo de peso corporal del paciente a
través de una vena periférica del brazo, en dosis divididas a lo largo de 2 a 5 días.
49
En vista de lo sencilla que es la administración de la IVIG, el poder administrar

el fármaco al paciente de forma ambulatoria y la respuesta rápida en un gran
número de pacientes, se emplea frecuentemente la IVIG como el tratamiento
inicial. En numerosos pacientes una respuesta inicial puede documentarse con el
incremento de la fuerza al cabo de 3 a 5 días de haberse iniciado las infusiones.
La mejoría puede continuar en el transcurso de 3 a 6 semanas antes de que los
síntomas, es decir, el debilitamiento, vuelvan. Sin embargo, el aumento de la
fuerza puede mantenerse con frecuencia a través de la administración mensual
de dosis más pequeñas de IVIG. Si se diagnosticó al paciente 2 ó 3 años después
de la manifestación de síntomas, y el daño al axón nervioso ya es significativo,
podrían necesitarse tres cursos de tratamiento en un periodo de 2 meses antes de
apreciar cualquier mejoría. La IVIG suele tolerarse bien, sobre todo en sus etapas
iniciales, y las preparaciones en el mercado son por lo general inocuas y no
presentan riesgos significativos de transmisión de virus.
Las complicaciones con el tratamiento de IVIG son poco comunes. La
aparición de coágulos de sangre es indicación de diversos factores como
antecedentes de derrame cerebral o ataque cardiaco, deshidratación y una alta
concentración de IVIG. Si se administra IVIG con regularidad a pacientes que
han presentado coágulos sanguíneos, las concentraciones de IVIG deben
disminuirse, los pacientes deben estar bien hidratados antes de la infusión y
estar recibiendo antiagregantes plaquetarios como aspirina diariamente. En
ciertas circunstancias (por ejemplo si el paciente ha padecido trombosis
venosa profunda), se le administrará una inyección subcutánea del
anticoagulante heparina antes, durante la infusión y por una semana después.
El paciente que padece enfermedad renal (insuficiencia renal crónica) deberá
evitar, a lo menos, productos de IVIG que tengan un alto contenido de azúcar
o evitar la IVIG del todo.
En algunos pacientes de edad avanzada que padecen una enfermedad
subyacente de los riñones o de los vasos sanguíneos, la IVIG o los
corticosteroides podrían estar contraindicados. En este caso, los fármacos
inmunosupresores como la ciclofosfamida, la ciclosporina, el tacrolimus, el
mofetil micofenolato, la azatioprina, el interferón tipo 1 (INF-1 ) y el
interferón beta (IFN-beta) pueden emplearse para reducir la dosis de
corticoesteroides e inmunoglobulina. Estos fármacos también pueden probarse
si la enfermedad avanza o no responde bien a los tratamientos establecidos. Los
fármacos inmunosupresores no se emplean con la misma frecuencia en los
pacientes más jóvenes porque su exposición a ellos podría incrementar el riesgo
de desarrollar cáncer, esterilidad o defectos congénitos de sus descendientes.
Se reconoce cada vez más que la PDIC es una de las causantes de la
neuropatía progresiva crónica y algunos expertos proponen que la incidencia de
este trastorno es mayor que la sugerida por las publicaciones médicas. La
mayoría de los pacientes con PDIC que recibe un tratamiento enérgico en las
primeras etapas responde bien a los tratamientos que limitan los daños a los
nervios periféricos y que contribuyen a una mejor función y calidad de vida.
NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL
Introducción
La neuropatía motora multifocal (NMM) es una neuropatía progresiva
crónica poco común que se caracteriza por la debilidad asimétrica
predominantemente distal en las extremidades, más frecuentemente en los
miembros superiores, con cambios sensitivos mínimos o sin ellos (Nobile-
Orazio, 2008). En el léxico médico, “distal” se refiere a la parte del cuerpo
que se encuentra más alejada del centro. Por tanto, en la NMM, las manos,
los antebrazos, los pies y las piernas suelen verse más afectados que los
hombros y las caderas. “Asimétrica” se refiere a que un lado del cuerpo —el
derecho o el izquierdo— se ve más afectado que el otro.
Diagnóstico
El diagnóstico de la NMM se basa en una combinación de las
manifestaciones clínicas del paciente, las pruebas eléctricas de la función
nerviosa y los resultados obtenidos del líquido cefalorraquídeo.
Cuadro: La NMM, un trastorno de los nervios periféricos, se caracteriza
por el desarrollo lento o gradual de debilitamiento asimétrico que puede
darse a lo largo de décadas (Biessels et al, 1997).
Los nervios sensitivos no son los más afectados. Los síntomas con
respecto a la velocidad del inicio y lugar del debilitamiento varían entre
pacientes. Por lo general, el debilitamiento empieza distalmente en las
extremidades superiores. La incidencia pico ocurre entre los hombres de 50
a 60 años de edad, aunque se han reportado casos en personas entre los 20
y 75 años de edad. Las mujeres se ven afectadas tres veces menos. El
debilitamiento inicial de la mano puede manifestarse al tener dificultad para
girar la llave del auto o abrir una puerta, o para manipular objetos pequeños.
Con el tiempo, el debilitamiento podría producirse en el tobillo de modo que
el pie queda caído y el paciente se ve obligado a levantar la pierna más alto
al caminar para no tropezarse con su propio pie.
El debilitamiento se debe a la inflamación localizada de nervios específicos
en puntos que no suelen ser objeto de lesiones por compresión como en la
muñeca (síndrome del túnel carpiano) o el codo (neuropatía cubital o parálisis
del ciclista). La inflamación del nervio mediano del antebrazo en un paciente
con NMM puede provocar el debilitamiento del pulgar y de la capacidad de
agarre. Esto se traduce en la disminución de la destreza motora fina. En las
piernas, el pie puede caer debido a daños al nervio peroneo. El paciente no
puede levantar el pie ni flexionar el tobillo contra la gravedad. Con el tiempo,
el debilitamiento continuo puede traducirse en atrofia muscular o
fasciculaciones (contracciones involuntarias del músculo). Los reflejos
tendinosos profundos disminuyen en la distribución de los nervios dañados.
51
La función de las fibras nerviosas sensitivas es normal en las extremidades

afectadas de los pacientes con NMM. No obstante, informes recientes sugieren
que después de 7 o más años de la enfermedad, el paciente podría desarrollar
hormigueo o parestesias en la distribución de los nervios afectados. De hecho,
la pérdida o retiro de las fibras sensitivas puede demostrarse en pruebas de
conducción nerviosa. A diferencia de los pacientes con SGB y de algunos con
PDIC, en la NMM no hay debilitamiento en la deglución ni balbuceos. Si el
paciente manifestase tales síntomas, no tendría una enfermedad de los nervios
periféricos, sino lo más probable, es que padezca una forma de enfermedad
motoneuronal denominada esclerosis lateral amiotrófica (ELA), conocida
comúnmente como enfermedad de Lou Gehrig.
En resumen, la NMM se presenta como una neuropatía (el trastorno
consiste de nervios enfermos) motora (el síntoma principal es la debilidad;
las sensaciones anormales son poco comunes) multifocal (el problema se
desarrolla en diversas partes del cuerpo) crónica (su desarrollo es lento o
gradual). El debilitamiento es asimétrico, es decir, los dos lados del cuerpo
no se ven afectados de manera uniforme.
Pruebas de conducción nerviosa
Las pruebas eléctricas de la función nerviosa suelen ser sumamente
útiles para esclarecer si el paciente padece NMM y no otro trastorno con
síntomas similares. Las pruebas se realizan para determinar si la conducción
de impulsos eléctricos en los nervios que abastecen los músculos debilitados
del paciente está obstruida. Las pruebas podrían indicar ciertos indicios de
daños a la mielina (como en el caso del SGB y de la PDIC) o incluso daño
axonal local (Katz et al, 1997).
Para diagnosticar la NMM, se requieren ciertas pruebas eléctricas con la
cartografía precisa de la conducción del nervio motor a lo largo del curso del
nervio o de varios nervios. Esta técnica identifica obstrucciones en la
conducción del nervio motor con la conducción del nervio sensitivo íntegra.
Las obstrucciones en la conducción en dos o más nervios motores que se
emplean para diagnosticar la NMM podrían no incluir puntos de lesiones por
compresión comunes como el síndrome del túnel carpiano en la muñeca.
Análisis del líquido cefalorraquídeo: En el SGB y la PDIC, la
concentración elevada de proteínas en el líquido cefalorraquídeo es la
norma, sin elevación del recuento celular en el líquido. Sin embargo, en la
NMM, la elevación de la concentración de las proteínas en el líquido
cefalorraquídeo es poco frecuente, observándose únicamente en tan sólo
10% de los casos aproximadamente.
Causa
Se desconoce la causa de la NMM. Diversos datos apoyan la idea de que los
daños provocados por el sistema inmunológico constituyen el proceso
subyacente de la enfermedad. Dichos datos incluyen: 1) desmielinización y
52
daños axonales en áreas de obstrucción de la conducción, 2) anticuerpos en los

nódulos de Ranvier y en mielina adyacente a los nervios motores de pacientes
con NMM, 3) los pacientes mejoran con tratamientos que suprimen la actividad
del sistema inmunológico. No obstante, a diferencia de otras neuropatías
desmielinizantes crónicas como la PDIC (consulte la sección anterior), las
células del sistema inmunológico (macrófagos, linfocitos) no suelen hallarse en
las lesiones de la NMM. Las moléculas GM1, compuestas de lípidos y azúcares
complejos, se encuentran en ciertos nervios. Los anticuerpos anti GM1 son un
marcador potencialmente útil de la NMM ya que se encuentran en el 30% al
80% de los pacientes. La desmielinización podría ser sólo una parte de la
explicación de los síntomas de NMM. Los anticuerpos anti GM1 se hallan en
canales de sodio que se agrupan en la membrana externa del axón, el axolema,
localizado en los nódulos de Ranvier, entre los segmentos de mielina, así como
al extremo de los nervios motores hacia los músculos denominados axones
terminales. Por tanto, los daños a estas partes del nervio podrían contribuir
también a los síntomas de la NMM. La importancia del GM1 se torna aún más
compleja al encontrarse también este anticuerpo en cantidades menores en los
nervios sensitivos, a pesar de que la NMM sólo afecta los nervios motores. Más
aún, los niveles del anticuerpo anti GM1 no disminuyen con la mejoría del
paciente tras recibir éste tratamiento con IVIG, pero sí con el aumento de la
fuerza tras administrarse ciclofosfamida y rituximab. Por ende, se considera que
el GM1es un marcador de enfermedad y no una de las causas de los daños a los
nervios. Todavía no se han encontrado otros anticuerpos a otros componentes
del nervio que puedan explicar este trastorno.
Tratamiento
IVIG: Con frecuencia, la NMM mejora a corto y largo plazo con la
administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (Umapathi et al,
2009). De hecho, las probabilidades de lograrse una mejoría con IVIG la
convierte en la primera línea de tratamiento para la NMM. Típicamente, los
pacientes responden a una tanda de IVIG al cabo de horas a días, con el
aumento de la fuerza que puede durar de 3 a 6 semanas y hasta meses.
Podrían requerirse varias dosis de IVIG si el paciente recobra fuerza al
principio con el tratamiento y luego la vuelve a perder. (Una pauta
posológica típica de IVIG es una dosis diaria de 0,4 g/kg de peso corporal
durante 5 días consecutivos para proporcionar en total, 2 g de
inmunoglobulina/kg de peso, o, como se prefiere, dividido en 2 a 5 días.) El
patrón de respuesta y recaída tras un tratamiento de IVIG permite al médico
planificar un programa ordinario de tratamientos de mantenimiento para
que el paciente pueda evitar un mayor deterioro y más daños a los nervios.
A menudo, la dosis de mantenimiento es de 1 a 2g/kg, cada 2 a 6 semanas.
La IVIG es costosa, pero usualmente bastante inocua. Suele ser tan eficaz
que, si el paciente no muestra mejoría alguna, quizá sea necesario
reconsiderar la precisión del diagnóstico.
53
Otros tratamientos: En los ensayos aleatorios controlados que se han

realizado, ningún otro tratamiento aparte de la IVIG ha demostrado ser tan
eficaz para la NMM. Algunos tratamientos que resultaron ser beneficiosos
para la CIDP, tal como el intercambio plasmático y los corticoesteroides, no
lo son para tratar la NMM y podrían contribuir a su empeoramiento. Sin
embargo, los resultados arrojados por varios ensayos clínicos no controlados
o series de casos sugieren que los beneficios pueden deberse a la terapia
auxiliar con numerosos fármacos inmunosupresores como azatioprina,
ciclosporina, ciclofosfamida, interferón, mofetil micofenolato y rituximab.
El grueso de las experiencias con inmunosupresores ha sido con
ciclofosfamida (CTX), lográndose quizá una tasa de mejoría del 50%. Sin
embargo, debido al riesgo de sus efectos secundarios, suele emplearse como
la segunda línea de tratamiento en los pacientes con NMM que no responden
a la IVIG. (Una de las pautas posológicas recomendadas es 3 g de CTX por
metro cuadrado del área de la superficie corporal en un lapso de 8 días
seguido al cabo de un mes por una dosis de 2 mg/kg/día por vía oral. Se han
utilizado dosis orales diarias, 100-150 mg/día, o administraciones
intravenosas periódicas [1-3 gm/M2] por un periodo de 6 meses.)
Entre los efectos secundarios potenciales de CTX se encuentran:
supresión de la médula ósea —lo que provoca la disminución de las
plaquetas y glóbulos blancos y un mayor riesgo de sangrado e infecciones—
, cistitis hemorrágica, infertilidad, desarrollo de teratógenos, alopecia o
pérdida del cabello, nauseas, vómitos y un riesgo mayor de desarrollar
cánceres hematológicos.
La combinación de ciclofosfamida con intercambio plasmático ha
demostrado ser eficaz, pero no así el intercambio plasmático por sí solo.
Informes de pacientes individuales indican que otros fármacos
inmunosupresores pueden ser útiles, tal como el rituximab, el interferón-
beta, la azatioprina y la ciclosporina. Por tanto, para poder planificar el
tratamiento óptimo, es necesario determinar con precisión el diagnóstico de
NMM. Entre los posibles diagnósticos —que podrían responder a los
esteroides y al intercambio plasmático— a tomarse en consideración figuran:
la neuropatía sensitivo-motora desmielinizante multifocal adquirida
(MADSAM) o el síndrome de Lewis Sumner, una variante de la PDIC.
Recomendaciones: Un grupo de trabajo de la Federación Europea de
Sociedades Neurológicas y la Sociedad Europea de Neurología (EFNS-PNS)
publicó las recomendaciones siguientes: la IVIG es la terapia predilecta para
los pacientes que presentan diversas discapacidades secundarias a la NMM.
Los pacientes deben recibir 2 g/kg de peso corporal en un periodo de dos a
cinco días. Si la terapia inicial de IVIG surte efecto, debe considerarse una
dosis adicional. La frecuencia de IVIG debe adaptarse a las necesidades del
paciente, por lo general 1 g/kg de peso corporal cada dos a cuatro semanas,
o 2 g/kg cada dos a ocho semanas. Si la eficacia de la IVIG no es la suficiente,
deben considerarse inmunosupresores como ciclofosfamida, ciclosporina,
54
azatioprina, interferón beta-1 y rituximab. La ciclosporina y la ciclofosfamida

son menos recomendables ya que pueden ser tóxicas para los riñones y la
médula ósea (Fuerza de trabajo conjunta de EFNS-PNS, 2006).
Historia natural y pronóstico
La duración de la NMM sin tratamiento es muy difícil de pronosticar.
Según los informes recibidos, su duración varía considerablemente: desde 2
años como mínimo hasta 20 años o más. En el caso de los pacientes que
padecen la enfermedad durante décadas, la IVIG, aunque eficaz, no elimina
por completo el avance del daño axonal. Se necesitan investigaciones
adicionales sobre las pautas posloógicas y combinaciones del tratamiento.
Comparación con otros trastornos
La NMM tiene características similares a las de la versión crónica del
SGB: la PDIC (polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica). En
ambos, la aparición es lenta y la enfermedad puede durar años. Sin embargo,
a diferencia de la PDIC, la NMM es asimétrica, es decir afecta el lado derecho
y el izquierdo del cuerpo de forma distinta. La NMM tiene una mayor
similitud con la variante poco común de PDIC, la PDIC multifocal
(predominantemente en las extremidades superiores) o la neuropatía
sensitivo-motora desmielinizante multifocal adquirida (MADSAM), que
Lewis y Sumner describieron en la literatura médica de 1999 (véase más
información al respecto bajo el encabezado de variantes de la PDIC). La
NMM presenta características de otros trastornos neurológicos. Puede
confundirse con otras enfermedades de las neuronas motoras inferiores
(LMND) que presentan daños a las células neuromotoras de la médula
espinal, tal como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) conocida también
como enfermedad de Lou Gehrig. Un estudio de la velocidad de conducción
nerviosa-electromiografía (VCN-EMG) mostrará la obstrucción de la
conducción nerviosa que comprueba que la afectación es una enfermedad
del nervio periférico, y ayudará a distinguirla de otros trastornos
neurológicos. La NMM es una afectación tratable mientras que la ELA no lo
es. Por tanto, es de suma importancia hacer el diagnóstico correcto para
proporcionar el tratamiento adecuado e instruir al paciente.
APÉNDICE
Trastornos posiblemente similares al SGB
Esta sección podría ser de interés solamente para los pacientes
diagnosticados con el síndrome de Guillain-Barré, pero que todavía están
considerando otras enfermedades. Diversos trastornos pueden afectar el sistema
nervioso o los músculos y provocar síntomas similares a los del síndrome de
Guillain-Barré. Algunos de dichos trastornos son incluso menos comunes que
el síndrome de Guillain-Barré de modo que su existencia no debe causar
preocupación en la mayoría de los pacientes. No obstante, si las manifestaciones
expuestas por el paciente son motivo de preocupación, el médico podría querer
realizar ciertos estudios para descartar su presencia. Varios de estos trastornos
no presentan ciertas manifestaciones típicas del síndrome de Guillain-Barré.
Entre ellas se hallan: mayor concentración de proteínas en el líquido
cefalorraquídeo, debilidad en los músculos respiratorios, faciales y oculares, así
como pérdida de los reflejos tendinosos profundos. La presencia de tales
anormalidades respalda el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Su
ausencia ayuda a diferenciar entre el síndrome de Guillain-Barré y otras
enfermedades posibles. Los párrafos a continuación ofrecen descripciones
breves de ciertos trastornos con cuadros clínicos similares a los del SGB.
La enfermedad de Lyme es más prevalente en ciertas partes de los
Estados Unidos que en otras. Es causada por la espiroqueta Borrelia
burgdorferi, transmitida por garrapatas, y su nombre proviene de un pueblo
en el estado de Connecticut en el que identificaron los primeros casos. Entre
las manifestaciones de la enfermedad figuran: un cuadro parecido al del SGB
con neuropatía periférica acompañada de dolor. Análisis de sangre adecuados
y el estudio del líquido cefalorraquídeo pueden establecer el diagnóstico de
modo que se instituya el tratamiento con antibióticos correspondiente.
La intoxicación causada por metales pesados como el arsénico
(presente en ciertos insecticidas), plomo y mercurio puede provocar
sensaciones anormales y/o debilitamiento. Dichos síntomas también
pueden ser producto de otras sustancias industriales y ambientales tal
como el talio, presente en ciertos plaguicidas y venenos para roedores;
solventes orgánicos incluyendo el n-hexano inhalados junto con adhesivo;
metil n-butil cetona, un solvente para ciertos adhesivos; acrilamida y
compuestos organofósforos. Una historia clínica adecuada y análisis de
orina y/o de sangre pueden ayudar a identificar tales sustancias como la
fuente de los síntomas.
En ocasiones, los ataques de porfiria intermitente aguda —un trastorno
metabólico genético— incluyen el debilitamiento de los músculos y la
pérdida de sensibilidad y de los reflejos tendinosos. Por tanto, los ataques de
porfiria pueden provocar síntomas similares a los del síndrome de Guillain-
56
Barré. No obstante, con porfiria, el dolor abdominal, la aceleración del ritmo

cardiaco, convulsiones y los cambios del comportamiento son síntomas
comunes. Los estudios de detección en sangre y/o en orina correspondientes
pueden ayudar a determinar la presencia de este trastorno poco común.
Se emplea el término síndrome post polio para describir la reaparición
del debilitamiento en ciertos pacientes que desarrollaron poliomielitis
paralítica en la década de los 40 y 50. Se considera que el síndrome
representa la muerte dilatada de las motoneuronas de la médula espinal que
fueron lastimadas previamente durante una infección de polio aguda. Por
tanto, la historia de poliomielitis en estos pacientes años antes ayuda a
distinguir la causa de su debilitamiento del síndrome de Guillain-Barré.
Además con la poliomielitis, así como con el síndrome de post polio, el
debilitamiento puede afectar las piernas y los brazos desuniformemente, los
problemas sensitivos son pocos, si es que los hay, y la concetración de
proteínas en el líquido cefalorraquídeo no está elevada.
Un trastorno similar o idéntico al síndrome de Guillain-Barré desde el
punto de vista sintomatológico, con ambas características de sensaciones
anormales y debilitamiento, puede ocurrir con ciertos tumores malignos
como los que afectan las glándulas linfáticas (como en la enfermedad de
Hodgkin y linfoma) y ciertos glóbulos blancos (como en la leucemia
linfocítica crónica). Otros tumores malignos en los que cambios
neurológicos similares pueden ocurrir son los que afectan a los pulmones, al
estómago y a los glóbulos blancos especiales (células plasmáticas) que
producen sustancias proteínicas anormales (mieloma múltiple).
Al igual que con el síndrome de Guillain-Barré, el trastorno denominado
mielitis transversa —afección inflamatoria de la médula espinal— puede
ocurrir después de una enfermedad vírica y vacunas. Se caracteriza por la
aparición de debilidad y sensaciones anormales en las piernas en un periodo
de horas hasta varios días. Entre otras manifestaciones comunes se hallan:
dificultad para controlar la orina, trastornos intestinales y dolor de espalda.
Por lo general, desaparece la sensibilidad por debajo de cierto nivel del
cuerpo lo cual indica afección de la médula espinal. A diferencia del
síndrome de Guillain-Barré, la mielitis transversa no afecta las extremidades
superiores ni el rostro. Además, a diferencia del síndrome de Guillain-Barré,
en el cual la pérdida de los reflejos tendinosos profundos es común, en la
mielitis transversa los reflejos de la rodilla y del tobillo son enérgicos o
exagerados. En la mielitis transversa, la concentración de proteínas en el
líquido cefalorraquídeo puede estar elevada.
Los diabéticos pueden desarrollar sensaciones anormales en los pies y
en los dedos de las manos. Además, pueden presentar debilidad muscular
(amiotrofia diabética). A menudo, el debilitamiento es asimétrico, afecta una
de las piernas más que la otra y no involucra a los músculos de la
respiración, como podría ser el caso con el síndrome de Guillain-Barré.
Los efectos secundarios de ciertos fármacos pueden causar daños a los
57
nervios. Por ejemplo, la nitrofurantoina (Macrodantin®), que se emplea para

combatir las infecciones de las vías urinarias, ha sido vinculada a fuertes
daños incluso irreversibles del nervio periférico. La dapsona, que se utiliza
en el tratamiento de la lepra y de ciertos trastornos dérmicos, ha sido
vinculada al debilitamiento muscular relacionado con daños a los nervios.
Por lo general, la fuerza muscular se recobra si se suspende el medicamento.
Ciertas químicas sanguíneas anormales pueden provocar debilidad. Un
ejemplo de ello es una baja concentración de potasio causada por el uso de
diversos diuréticos y, en ocasiones, por un trastorno genético: la parálisis
periódica hipocalémica. Una historia clínica simple y un análisis de sangre
para detectar electrolitos pueden bastar para determinar el diagnóstico. Por
lo general, medicamentos suplementarios con potasio o la modificación del
medicamento diurético suelen corregir la debilidad.
Ciertas conectivopatías autoinmunes o colagenosis vasculares, incluida la
poliarteritis nodosa, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjogren y
la esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), pueden verse complicadas
por sensaciones anormales relacionadas con cambios en los nervios.
La polimiositis y la dermatomiositis agudas son afecciones inflamatorias
del músculo que provocan su debilitamiento y dolor. Sin embargo, la
conducción de las señales nerviosas no se ve afectada, los reflejos se
conservan y la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo no
se eleva. Las anormalidades vistas en los análisis de sangre (elevación de la
creatina-cinasa fracción MM y aldolasa) sustentan el diagnóstico de necrosis
muscular, lo cual puede confirmarse mediante una biopsia del músculo.
Otras afecciones que producen necrosis y debilidad muscular son la
tirotoxicosis aguda y la hipertermia maligna con sensibilidad a la anestesia.
En la parálisis por garrapatas, el debilitamiento de las piernas es
seguido por la parálisis del resto del cuerpo, incluidos los músculos para la
respiración y deglución al cabo de unos cuantos días le sigue. Los reflejos
tendinosos profundos disminuyen, como es el caso en el síndrome de
Guillain-Barré, pero la concentración de proteínas en el líquido
cefalorraquídeo no se eleva y las pruebas de VCN muestran enfermedad en
la unión neuromuscular. Diversos tipos de garrapatas, incluidas la garrapata
hembra, la garrapata de Colorado de la región occidental de Norteamérica,
la garrapata canina común de la región este de Norteamérica y la garrapata
australiana, ixódidos, han sido vinculadas a la parálisis. Si el paciente se
recupera tras habérsele retirado la garrapata, es probable que no padezca
síndrome de Guillain-Barré.
El botulismo puede asemejarse a una forma descendiente del síndrome
de Guillain-Barré. Es un trastorno paralizador causado por una intoxicación
alimentaria con la bacteria Clostridium botulinum, que se halla rara vez en
alimentos enlatados y carnes. Por lo general, después de 12 a 36 horas de
haber ingerido alimentos contaminados, el paciente desarrolla debilidad en
los músculos oculares, visión doble y dificultad para tragar, así como
58
problemas gastrointestinales. El debilitamiento avanza en forma descendente

y puede afectar los músculos respiratorios.
La polio, enfermedad provocada por los virus de la poliomielitis, ha
sido prácticamente erradicada en los EE.UU. gracias a un programa de
vacunación exitoso. La persona no vacunada podría presentar debilitamiento
el cual, en esta enfermedad es más prevalente que las anormalidades
sensitivas. El debilitamiento puede afectar un lado del cuerpo más que el
otro, y los músculos respiratorios también podrían debilitarse. El virus del
Nilo puede también ocasionar daños severos, y en ocasiones, irreversibles a
las neuronas de la médula espinal, lo cual produce una parálisis rápida
posiblemente asimétrica. Por fortuna, como es el caso con la difteria (ver a
continuación), en los países con programas de vacunación ampliamente
difundidos, la polio es una enfermedad muy poco común.
Pocas semanas después de la aparición de la difteria, podría
desarrollarse debilidad muscular en forma descendente, y es posible que ésta
afecte la garganta y los ojos (provocando una visión borrosa) y luego otros
músculos faciales. Por tanto, con el tiempo, produce un fenómeno
descendiente parecido al del síndrome de Guillain-Barré. Afortunadamente,
esta enfermedad es poco común en los Estados Unidos y otros países que
cuentan con programas de vacunación ampliamente difundidos.
Hay muchas causs de debilitamiento como anemia; baja concentración
de potasio en la sangre (hipocalemia) causada por ciertos diuréticos (p. ej., la
hidroclorotiazida [HCTZ], que se utilizan para tratar la hipertensión; o la
furosemida [Lasix®], que se emplea para tratar corazones débiles
[insuficiencia cardiaca]); y la producción hormonal de la glándula tiroides
perezosa (hipotiroidismo). La presencia de esta última afectación puede
confirmarse si se halla una concentración elevada de la hormona estimulante
de la tiroides (TSH) y una concentración baja o disminuida de la hormona
tiroidea (T4) en la sangre. Por lo general, los diagnósticos de las causas
enumerables del debilitamiento pueden lograrse a través de la historia clínica
adecuada del paciente, su exploración física y estudios de laboratorio.
REFERENCIAS
SGB
Asbury AK, Arnason BG, Adams RD. The inflammatory lesion in idiopathic
polyneuritis. Its role in pathogenesis. Medicine (Baltimore) 1969; 48:
173-215.
Austin JH. Recurrent polyneuropathies and their corticosteroid treatment;
with five-year observations of a placebo-controlled case treated with
corticotrophin, cortisone, and prednisone. Brain 1958; 81: 157-92.
Blumenthal D, Prais D, Bron-Harlev E, Amir J. Possible association of
Guillain-Barre syndrome and hepatitis A vaccination. Pediatr Infect Dis
J 2004; 23: 586-8.
Burrows DS, Cuetter AC. Residual subclinical impairment in patients who
totally recovered from Guillain-Barre syndrome: impact on military
performance. Mil Med 1990; 155: 438-40.
Dyck PJ, O'Brien PC, Oviatt KF, Dinapoli RP, Daube JR, Bartleson JD, et
al,.Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy more than no treatment. Ann Neurol 1982; 11:
136-41.
Farcas P, Avnun L, Frisher S, Herishanu YO, Wirguin I. Efficacy of repeated
intravenous immunoglobulin in severe unresponsive Guillain-Barre
syndrome. Lancet 1997; 350: 1747.
Feasby TE, Brown WF. Conduction block in early Guillain-Barre syndrome.
Lancet 1986; 1: 332.
Garssen MP, Bussmann JB, Schmitz PI, Zandbergen A, Welter TG, Merkies
IS, et al. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in
Guillain-Barre syndrome and CIDP. Neurology 2004; 63: 2393-5.
Geleijns K, Laman JD, van Rijs W, Tio-Gillen AP, Hintzen RQ, van Doorn PA,
et al. Fas polymorphisms are associated with the presence of anti-
ganglioside antibodies in Guillain-Barre syndrome. J Neuroimmunol
2005; 161: 183-9.
Geleijns K, Roos A, Houwing-Duistermaat JJ, van Rijs W, Tio-Gillen AP,
Laman JD, et al. Mannose-binding lectin contributes to the severity of
Guillain-Barre syndrome. J Immunol 2006; 177: 4211-7.
Gorson KC, Ropper AH, Weinberg DH. Upper limb predominant, multifocal
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve
1999; 22: 758-65.
Guillain G, Barré, J.A., Strohl, A. Sur un Syndrome de radiculonévrite avec
hyperalbuinose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire.
Bull. Soc. Med. Hop. 1916; 40: 1462.
60
Halstead SK, Zitman FM, Humphreys PD, Greenshields K, Verschuuren JJ,

Jacobs BC, et al. Eculizumab prevents anti-ganglioside antibody-
mediated neuropathy in a murine model. Brain 2008; 131: 1197-208.
Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P, Comi G, Illa I, et al.
Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral
prednisolone in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001; 50: 195-201.
Hughes RA, Hadden RD, Gregson NA, Smith KJ. Pathogenesis of Guillain-
Barre syndrome. J Neuroimmunol 1999; 100: 74-97.
Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for
Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001446.
Khamaisi M, Shoenfeld Y, Orbach H. Guillain-Barre syndrome following
hepatitis B vaccination. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 767-70.
Koski CL. Therapy of CIDP and related immune-mediated neuropathies.
Neurology 2002; 59: S22-7.
Koski CL. Initial and long-term management of autoimmune neuropathies.
CNS Drugs 2005; 19: 1033-48.
Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, Barohn RJ, Goldstein J, Graves M, et al.
Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci 2009; 277: 1-8.
Kuwabara S. Guillain-Barre syndrome: epidemiology, pathophysiology and
management. Drugs 2004; 64: 597-610.
Landry J-B, Gaz, O. Note sur la paralysie ascedante aigue. Hebdom du Med,
et de Chir. 1850; 6: 472-4.
Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, Koski CL, Ballesteros M, Nash D, et al.
The Guillain-Barre syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994
influenza vaccines. N Engl J Med 1998; 339: 1797-802.
Lolekha P, Phanthumchinda K. Optic neuritis in a patient with Miller-Fisher
syndrome. J Med Assoc Thai 2008; 91: 1909-13.
McKhann GM, Cornblath DR, Griffin JW, Ho TW, Li CY, Jiang Z, et al. Acute
motor axonal neuropathy: a frequent cause of acute flaccid paralysis in
China. Ann Neurol 1993; 33: 333-42.
McKhann GM, Griffin JW. Plasmapheresis and the Guillain-Barre syndrome.
Ann Neurol 1987; 22: 762-3.
McMahon BJ, Helminiak C, Wainwright RB, Bulkow L, Trimble BA,
Wainwright K. Frequency of adverse reactions to hepatitis B vaccine in
43,618 persons. Am J Med 1992; 92: 254-6.
Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Meche FG, van Doorn PA. Fatigue in
immune-mediated polyneuropathies. European Inflammatory Neuropathy
Cause and Treatment (INCAT) Group. Neurology 1999; 53: 1648-54.
Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, Amireh R, Hahn A. Pain in Guillain-Barre
syndrome. Neurology 1997; 48: 328-31.
61
Nadkarni N, Lisak RP. Guillain-Barre syndrome (GBS) with bilateral optic

neuritis and central white matter disease. Neurology 1993; 43: 842-3.
Pandey CK, Raza M, Tripathi M, Navkar DV, Kumar A, Singh UK. The
comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain
management in Guillain-Barre syndrome patients in the intensive care
unit. Anesth Analg 2005; 101: 220-5, table of contents.
Pitetti KH, Barrett PJ, Abbas D. Endurance exercise training in Guillain-Barre
syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 761-5.
Plasma Exchange (PE)/Sandoglobulin GBS Trial Group. Randomised trial of
PE, intraven. immunoglob., and combined treatments in Guillain-Barré
Syndrome. Lancet 1997; 349: 225-30.
Prineas JW. Pathology of the Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 1981; 9
Suppl: 6-19.
Ropper AH, Shahani BT. Pain in Guillain-Barre syndrome. Arch Neurol
1984; 41: 511-4.
Rudnicki S, Vriesendorp F, Koski CL, Mayer RF. Electrophysiologic studies in
the Guillain-Barre syndrome: effects of plasma exchange and antibody
rebound. Muscle Nerve 1992; 15: 57-62.
Simmons Z, Wald JJ, Albers JW. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy in children: I. Presentation, electrodiagnostic
studies, and initial clinical course, with comparison to adults. Muscle
Nerve 1997; 20: 1008-15.
Sindern E, Schroder JM, Krismann M, Malin JP. Inflammatory
polyradiculoneuropathy with spinal cord involvement and lethal
[correction of letal] outcome after hepatitis B vaccination. J Neurol Sci
2001; 186: 81-5.
Van den Berg-Vos RM, Van den Berg LH, Franssen H, Vermeulen M,
Witkamp TD, Jansen GH, et al. Multifocal inflammatory demyelinating
neuropathy: a distinct clinical entity? Neurology 2000; 54: 26-32.
van der Meche FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing intravenous
immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome.
Dutch Guillain-Barre Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1123-9.
van Koningsveld R, Steyerberg, E.W., Hughes, R.A.C., Swan, A.V. van Doorn,
P.A., Jacobs, B.C. A clinical prognostic scoring system for GBS. lLancet
Neurol 2007; 6: 589-94.
van Schaik IN. What's new in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy in 2007-2008? J Peripher Nerv Syst 2008; 13:
258-60.
van Sorge NM, van der Pol WL, Jansen MD, Geleijns KP, Kalmijn S, Hughes
RA, et al. Severity of Guillain-Barre syndrome is associated with Fc gamma
Receptor III polymorphisms. J Neuroimmunol 2005; 162: 157-64.
Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome: an update. J
Clin Neurosci 2009; 16: 733-41.
62
PCID
Dyck PJ, O'Brien PC, Oviatt KF, Dinapoli RP, Daube JR, Bartleson JD, et al.
Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy more than no treatment. Ann Neurol 1982; 11:
136-41.
Hughes RA. Systematic reviews of treatment for inflammatory demyelinating
neuropathy. J Anat 2002; 200: 331-9.
Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, Barohn RJ, Goldstein J, Graves M, et al.
Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci 2009; 277: 1-8.
Simmons Z, Wald JJ, Albers JW. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy in children: I. Presentation, electrodiagnostic
studies, and initial clinical course, with comparison to adults. Muscle
Nerve 1997; 20: 1008-15.
van Schaik IN. What's new in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy in 2007-2008? J Peripher Nerv Syst 2008; 13:
258-60.
NMM
Biessels GJ, Franssen H, van den Berg LH, Gibson A, Kappelle LJ, Venables
GS, et al. Multifocal motor neuropathy. J Neurol 1997; 244: 143-52.
Joint Task Force of the EFNS-PNS. European Federation of Neurological
Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of
multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst.2006 11:1-8
Katz JS, Wolfe GI, Bryan WW, Jackson CE, Amato AA, Barohn RJ.
Electrophysiologic findings in multifocal motor neuropathy. Neurology
1997; 48: 700-7.
Nobile-Orazio E. What's new in multifocal motor neuropathy in 2007-2008?
J Peripher Nerv Syst 2008; 13: 261-3.
Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E, Leger JM. Immunosuppressant
and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy.
Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003217.
RECURSOS PARA PACIENTES Y SUS FAMILIAS
GBS-CIDP Foundation International
104 ½ Forrest Ave.
Narberth, PA 19072-2215
EE.UU.
Teléfono: 1.610.667.0131
Número gratuito: 1.866.224.3301
Fax: 1.610.667.7036
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www.gbs-cidp.org
UNA DESCRIPCIÓN BREVE SOBRE LA FUNDACIÓN
En 1988 Robert y Estelle Benson fundaron la GBS/CIDP Foundation
International con el anhelo de ayudar a las víctimas de esta singular
enfermedad paralizadora y posiblemente catastrófica para los nervios
periféricos. La Fundación:
• Brinda apoyo emocional a los pacientes del SGB y a sus seres queridos
• Brinda, en la medida de lo posible, visitas por parte de ex pacientes a
personas actualmente internas en hospitales y centros de rehabilitación
• Crea grupos de apoyo en todo el mundo
• Facilita información impresa sobre el síndrome, un PANORAMA
GENERAL PARA LA PERSONA SIN CONOCIMIENTOS MÉDICOS, de
modo que los pacientes y sus familias sepan a qué atenerse durante la
enfermedad
• Instruye al público y a la colectividad médica sobre la Fundación y los
concientiza sobre el trastorno
• Respalda y fomenta la investigación sobre la causa, el tratamiento y otros
aspectos de las neuropatías periféricas inflamatorias y provocadas por el
sistema inmunológico
• Orienta a pacientes con discapacidades de largo plazo hacia recursos de
ayuda vocacional y de otra índole
• Celebra simposios internacionales
• Fomenta el apoyo económico de las actividades de la Fundación
• Apoya el diagnóstico temprano, así como tratamientos eficaces y
económicamente asequibles para los pacientes
La Junta Médica Asesora de la Fundación está integrada por neurólogos
que llevan a cabo investigaciones sobre el SGB y la PDIC, médicos destacados
en la medicina de rehabilitación y médicos que han padecido el síndrome. Los
grupos locales de apoyo de la Fundación celebran reuniones para presentar a
los pacientes recientemente diagnosticados y a conferenciantes conocedores
del trastorno. Acogemos todas las aportaciones que nos ayuden a ayudar a
otras personas. La GBS/CIDP Foundation International es una organización
501(c)(3) sin fines de lucro, integrada por voluntarios, y legalmente
constituida en la Mancomunidad de Pensilvania, EE.UU.
65
Junta Médica Asesora

(vigente a mayo de 2011)
Dr. Arthur K. Asbury Prof. Richard A.C. Hughes
Van Meter, Profesor Emérito de Neurología Neurólogo-Asesor
Instituto Mahoney de Ciencias Neurológicas Hospital Guy’s y St. Thomas
Hospital y Facultad de Medicina de la Londres, Inglaterra
Universidad de of Pensilvania Dr. Jonathan Katz
Filadelfia, Pensilvania Director de Enfermedades Neuromusculares
Dr. Richard J. Barohn Centro Forbes Norris
Presidente y Profesor Centro Médico California Pacific
Departamento de Neurología San Francisco, California
Centro Médico de la Universidad de Kansas Dra. Carol Lee Koski
Kansas City, Kansas Profesora, Departamento de Neurología (jubilada)
Dr. Mark J. Brown Universidad de Maryland
Profesor de Neurología Baltimore, Maryland
Director, División Neuromuscular Directora Médica,
Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania SGB/CIDP Foundation International
Filadelfia, Pensilvania Sante Fe, Nuevo México
Dr. David R. Cornblath Dr. Richard A. Lewis
Profesor de Neurología y Neurocirugía Profesor y Co-director, Neurología Clínica
Facultad de Medicina de la Universidad de Johns Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne
Hopkins Detroit, Michigan
Baltimore, Maryland Dr. Robert Lisak
Dr. Marinos C. Dalaka Parker Webber Chair en Neurología
Profesor, Depto. de Neurología Profesor y Presidente de Neurología
Director, División Neuromuscular Profesor de Inmunología y Microbiología
Facultad de Medicina de la Universidad Thomas Jefferson Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne
Filadelfia, Pensilvania Detroit, Michigan
Dr. Peter D. Donofrio Dr. Gareth Parry
Profesor de Neurología Profesor de Neurología
Centro Médico de Universidad de Vanderbilt Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota
Nashville, Tennessee Director Médico, Unidad de Investigación en
Dr. Jonathan Goldstein Neurociencias Clínicas
Profesor Adjunto de Neurología Minneapolis, Minnesota
Facultad de Medicina de la Universidad de Yale Dr. David S. Saperstein
New Haven, Connecticut Phoenix Neurological Associates
Dr. Clifton Gooch Phoenix, Arizona
Presidente y Profesor, Depto. de Neurología Dr. Kazim A. Sheikh
Facultad de Medicina de la Universidad del Sur de la Florida Profesor de Neurología
Tampa, Florida Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Houston
Dr. Kenneth C. Gorson Houston, Texas
Profesor de Neurología Dr. John T. Sladky
Departamento de Neurología Profesor y Director de Neurología Pediátrica
Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts Facultad de Medicina de la Universidad de Emory
Centro Médico de St. Elizabeth Atlanta, Georgia
Boston, Massachusetts Dr. Joel S. Steinberg, Ph.D.*
Dr. Michael C. Graves Medicina Interna y Vascular
Profesor de Neurología Médico hospitalista, Aria Health (anteriormente
Facultad de Medicina de la Univ. de California en Los Ángeles Frankford Hospital)
Los Ángeles, California Filadelfia, Pensilvania
Dra. Angelika F. Hahn Dr. Pieter A. van Doorn
Profesora de Neurología Profesor, Departamento de Neurología
University of Ontario Occidental Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus
Universidad de Ciencias de la Salud en London, Rotterdam, Holanda
Hospital Victoria Profesor Dr. Hugh J. Willison, Junta Médica
London, Ontario, Canadá Departamento de Neurología
Dr. Hans-Peter Hartung Instituto de Ciencias Neurológicas
Profesor y Presidente, Departamento de Neurología Universidad de Glasgow
Universidad Heinrich Heine Glasgow, Escocia
Duesseldorf, Alemania
Dr. Thomas Hedge, Jr.*
Director Médico, Centro de Rehabilitación *Ex pacientes de SGB
Centro Médico del Hospital Northridge
Northridge, California
66
Agradecimientos, derechos de autor, etc.

El Dr. Joel Steinberg, con doctorado en fisiología y biofísica, es especialista en
enfermedades vasculares periféricas (trastornos de la circulación sanguínea) y
medicina, se integró a la GBS/CIDP Foundation International después de
desarrollar el síndrome de Guillain-Barré. Su neurólogo le sugirió que escribiese
acerca de su experiencia. Robert y Estelle Benson, los fundadores de la
Fundación estaban conscientes de la necesidad de proporcionar información a
los pacientes y lo animaron también a elaborar este Panorama general.
La Dra. Carol Lee Koski es la Directora Médica e integrante de la Junta
Médica Asesora de la Fundación Internacional de síndrome de Guillain-Barré
y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (GBS/CIDP Foundation
International).
En abril de 2006, se jubiló de la Facultada de Medicina de la Universidad de
Maryland, situada en Baltimore, en la cual fungió como Profesora de Neurología
y Directora de la División Neuromuscular y la Physicians Infusion Clinic (clínica
para infusiones) en el Departamento de Neurología.
La Dra. Koski obtuvo su título médico de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Maryland. Completó residencias hospitalarias en el Sistema
Médico de la Universidad de Maryland y en el Hospital Jackson Memorial de
Miami, Florida, y recibió becas para ampliar sus estudios en enfermedades
neuromusculares, neuroquímica y neuroinmunología en el Hospital Universitario
en Baltimore; en el Centro Eunice Kennedy Shriver en Waltham, Massachusetts;
y en la rama de neuroinmunología de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
ubicados en Bethesda, Maryland, respectivamente.
Pueden solicitarse copias del Panorama general, tarjetas de comunicación y otros

documentos de:
GBS/CIDP Foundation International
The Holly Building
104 1/2 Forrest Avenue
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Teléfono: 1.610.667.0131
Número gratuito: 1.866.224.3301
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Traducción de Affinity Language Services

(Traductora: Mariella Durand-Romberger, Corrector: Dennis Brehme)
© 1982, 1983, 1984, 1987, 1989, 1990, 1995, 1998, 2000 Joel S. Steinberg
© 2010, 2011 Joel S. Steinberg y Carol Lee Koski
Si desea más información, sírvase comunicarse con:
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501(c)(3) sin fines de lucro

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(3) 363-379]
ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
PARKINSON’S DISEASE: A REVIEW
DR. RAÚL MARTÍNEZ-FERNÁNDEZ. (1), DRA. CARMEN GASCA-SALAS C. (1), DR. ÁLVARO SÁNCHEZ-FERRO (1), DR. JOSÉ ÁNGEL
OBESO (1).
(1) HM CINAC. Hospital Universitario HM Puerta del Sur, Móstoles, Universidad CEU San Pablo, Madrid, España.
RESUMEN of the unavailabilty of a drug to slow disease progresion,

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurode- there is a wide and effective battery of symptomatic
generativo complejo y de presentación heterogénea. treatments for each stage of the condition. Therefore, an
Aunque aún no se dispone de ningún fármaco que enlen- accurate diagnosis and an appropriate management is
tezca la progresión de la enfermedad, existe un arsenal mandatory to ensure an optimal state of the patients
terapéutico extenso y eficaz para el control sintomá- in order to improve their quality of life. In addition,
tico en cada una de sus fases, por lo que es importante Parkinson’s disease is the second most frequent
realizar un diagnóstico preciso así como un correcto neurodegenerative condition after Alzheimer’s disease
manejo de fármacos que garantice un estado óptimo en and aging is its main risk factor. For these reasons, it
los paciente que la sufren, lo que resultará en una mejora has become a sociosanitary challenge in occidental
en su calidad de vida. Además, dado que es el trastorno gradually aging societies. This review aims to update the
neurodegenerativo más frecuente tras la enfermedad de principal clinical and diagnostic aspects of Parkinson
Alzheimer y que su factor de riesgo principal es la edad, disease as well as the main therapeutic strategies
la enfermedad de Parkinson supone, cada vez más, un available.
reto de salud pública en nuestras sociedades occiden-
tales progresivamente envejecidas. Esta revisión pretende Key words: Parkinson’s disease, motor features, non-motor
actualizar los aspectos clínicos y diagnósticos funda- features, diagnosis, treatment, levodopa.
mentales de la enfermedad de Parkinson así como las
principales estrategias terapéuticas disponibles.
INTRODUCCIÓN
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, manifestaciones La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso
motoras, síntomas no motores, diagnóstico, tratamiento, neurodegenerativo complejo de aparición en la edad adulta
levodopa. y que constituye la segunda enfermedad neurodegenerativa
más frecuente por detrás de la demencia tipo Alzheimer. Su
etiología es desconocida y, en términos generales, la causa
SUMMARY subyacente sería la combinación de factores ambientales y
Parkinson’s disease is a complex and clinically genéticos. Su base anatomopatológica se caracteriza por
heterogeneous neurodegenerative disturbance. In spite la pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas de la
Artículo recibido: 14-04-2016

Artículo aprobado para publicación: 19-05-2016 363
sustancia negra pars compacta (SNpc) del mesencéfalo, ese momento eran consideradas diferentes entidades.
así como la presencia de inclusiones intracelulares llamadas Años más tarde, el eminente neurólogo francés Charcot
cuerpos de Lewy, que están formados por agregados será quién atribuirá a la enfermedad el epónimo ‘maladie
insolubles de proteína alfa-sinucleina anormalmente plegada. de Parkinson’ y, además, enriquecerá la descripción de los
El resultado de dicha neurodegeneración es la denervación aspectos clínicos (3).
dopaminérgica de las proyecciones de la SNpc hacia el núcleo
estriado, lo que condiciona una alteración en la fisiología A inicios del siglo XX se empiezan a dilucidar parte de
normal de los ganglios basales (GB) que origina las principales sus mecanismos patogénicos con la descripción, en
manifestaciones de la enfermedad. 1913, por el patólogo Friederich Lewy de las inclusiones
citoplasmáticas denominadas cuerpos de Lewy, que
La EP se caracteriza clínicamente por la presencia de contienen principalmente alfa-sinucleína y seis años
la tríada motora acinesia o lentitud de movimientos, después, de la degeneración de la SNpc por el neuropatólogo
temblor de reposo y rigidez y por ello ha sido clásicamente Konstantin Tretiakoff (4). Décadas más tarde, Arvid Carlsson
considerada y estudiada como un trastorno motor. Sin demostrará que el déficit de dopamina constituye el
embargo, en las últimas décadas, ha aumentado el trastorno neuroquímico subyacente a la enfermedad (5),
reconocimiento de manifestaciones no motoras como la lo cual servirá de base para los ensayos con levodopa de
apatía, el deterioro cognitivo o los síntomas disautonómicos Birmakmayer y Hornykievicz (6) y, posteriormente, Cotzias
entre otros. Estos síntomas han recibido especial atención (7), que convertirán al precursor oral de la dopamina en el
por parte de neurólogos e investigadores debido a su eje del tratamiento de la EP hasta nuestros días.
elevada frecuencia e impacto en la calidad de vida de los
pacientes y familiares, siendo actualmente considerados El “milagro” de la levodopa llevó al progresivo abandono
parte integral de la enfermedad. El diagnóstico de sospecha de las técnicas ablativas quirúrgicas que habían proliferado
es clínico y actualmente no disponemos de marcadores desde los años 50 (8), pero fue precisamente la aparición de
biológicos específicos. Exploraciones complementarias complicaciones derivadas de su uso crónico lo que resultó
como la Resonancia Magnética de cáneo (RMc) o el en una revitalización de las técnicas neuroquirúrgicas,
DaTSCAN permiten excluir otras causas de parkinsonismo inicialmente de las palidotomías realizadas por Laitinen
y aportan apoyo al diagnóstico de EP. (9) y, algo más tarde, de la neurocirugía funcional con la
aparición de la estimulación cerebral profunda (10). El
A pesar de que no existe tratamiento curativo, disponemos reciente desarrollo del ultrasonido focal de alta intensidad
de un arsenal terapéutico amplio que permite un buen (High Intensity Focused Ultrasound, “HIFU”, siglas en inglés)
control sintomático en cada una de las fases de progresión (11), abre la puerta a un renacimiento del abordaje lesional
de la enfermedad. mediante una estrategia no quirúrgica.
El objetivo de este artículo es actualizar los aspectos Estamos por tanto a punto de cumplir 200 años desde
clínico-diagnósticos y terapéuticos de una enfermedad que la descripción moderna de la EP y no cabe duda que
condiciona la calidad de vida de los que la padecen y que las últimas décadas han sido las más fructíferas en
constituye un problema creciente de salud pública debido al cuanto a conocimiento y mejoría en el tratamiento de la
envejecimiento de la población. enfermedad.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON FISIOLOGÍA DE LOS GANGLIOS BASALES

Ya 2500 años aC se describen diferentes tipos de La base fisiológica de la enfermedad de Parkinson es la
temblores y parálisis en textos de la Medicina Ayurvérdica, disfunción del sistema de los ganglios de la base (GB) debido
que probablemente hicieran referencia a EP. Varios siglos a la depleción de dopamina, su principal modulador. Los
más tarde, el médico griego Galeno se refiere en sus trabajos que trazaron las primeras líneas del modelo actual
compendios a temblores y alteraciones de la marcha con de los GB vieron luz a finales de los años ochenta (12, 13). Los
descripciones que dominarán la literatura médica hasta la GB son núcleos subcorticales que incluyen el núcleo estriado
Edad Media (1). Sin embargo, la EP tal y como la entendemos (caudado y putamen), núcleo subtalámico (NST) y el globo
actualmente nace en 1817, cuando el cirujano británico pálido externo (Gpe) e interno (Gpi), con sus conexiones
James Parkinson publica su famosa monografía “An essay con la SNpc, la substancia negra pars reticulata (SNr) y
on the shacking palsy” (2). El mérito de Parkinson radicó en el núcleo ventro-lateral del tálamo. Estos núcleos están
integrar en un único trastorno manifestaciones que hasta interconectados anatómica y funcionalmente y, mediante
364
[ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON - Dr. Raúl Martínez-Fernández y cols.]
proyecciones al tálamo y tronco cerebral (desde su output EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE

principal, el complejo Gpi/SNr), constituyen una intrincada PARKINSON
red córtico-subcortical. Los GB están anatómicamente La frecuencia reportada de la EP varía dependiendo de los
segregados en tres circuitos: motor, límbico y asociativo o criterios diagnósticos empleados, la población estudiada o
cognitivo. La porción dorso-lateral de los GB constituye el los métodos epidemiológicos utilizados. La prevalencia de
circuito motor proyectando sobre el córtex motor primario esta enfermedad se estima en 0,3% de la población general
y área motora suplementaria, la porción ventromedial de y siendo aproximadamente el 1% en mayores de 60 años. La
los núcleos, forma el circuito límbico y conecta con áreas incidencia estimada es de 8 a 18 por 100.000 habitantes/año
límbicas corticales, y la porción anatómicamente localizada (20). Casi todos los estudios epidemiológicos han mostrado
entre ambas proyecta sobre el córtex prefrontral formando el que tanto la incidencia como la prevalencia de la EP es de
circuito asociativo (14). 1,5 a 2 veces mayor en hombres que en mujeres, lo que ha
sugerido un posible efecto protector de los estrógenos (21).
Alteraciones de los ganglios basales características de Por otro lado, se trata de una enfermedad de distribución
la enfermedad de Parkinson universal aunque se han sugerido diferencias interétnicas
La depleción dopaminérgica resulta en alteraciones como un mayor riesgo en poblaciones hispanas (22).
neurofisiológicas de la actividad de los GB que subyacen a los
síntomas cardinales de la enfermedad. La mayoría de los casos de la enfermedad de Parkinson son
esporádicos, siendo el envejecimiento el principal factor de
Debido a la pérdida de estimulación dopaminérgica se riesgo. Por otra parte, son conocidas algunas formas de EP
produce una potenciación de la llamada vía indirecta o causadas por una mutación genética específica. En el caso de
“inhibidora” de la selección del programa motor sobre la EP de inicio joven (<40 años) que representan alrededor
la directa o “facilitadora” de movimiento. La falta de del 5% de los pacientes con EP (23), la probabilidad de un
dopamina se traduce en una hiperactividad (incremento de origen genético es mayor que en los de inicio más tardío
la tasa de descarga) del NST y del complejo Gpi/SNr y por y principalmente se asocian a una herencia autosómica
lo tanto una inhibición tálamo-cortical. Este aumento en la recesiva. En los pacientes con EP de inicio anterior a los 45
tasa de descarga ha sido asociado a estados de depleción años, la mutación más común es la del gen de la parkina,
dopaminérgica tanto en modelos animales de EP como presente en el 50% de los casos familiares y en el 15% de
en registro intraoperatorio de pacientes implantados con los esporádicos (24). Además, algunos factores ambientales
electrodos de estimulación cerebral profunda (15-17). como la exposición a pesticidas o traumatismos cráneo-
Consistente con estos hallazgos, las discinesias inducidas por encefálicos repetidos han sido asociados a un aumento de
levodopa (es decir, la manifestación clínica opuesta al estado riesgo, mientras que otros como el consumo de cafeína,
motor parkinsoniano) se asocian a una menor actividad en tabaco o alcohol, o la toma de antiinflamatorios no esteroides
Gpi y NST (18). Además, la falta de dopamina produce una podrían ser factores protectores (25).
tendencia de las neuronas en los GB a descargar de manera
oscilatoria en lugar de la activación tónica fisiológica. Debido El pronóstico es muy variable aunque, en términos
a las múltiples interconexiones entre los GB y la de estos generales, la edad avanzada en el momento del diagnóstico
con tálamo y córtex, este patrón de descarga patológico se y la presentación como forma rígido-acinética serían factores
sincroniza en todo el sistema, a diferencia de lo que sucede predictores de una progresión más rápida, mientras que
en condiciones fisiológicas normales en que el patrón la forma de inicio tremórico tiene mejor pronóstico (26).
de descarga neuronal es funcionalmente específico para Aunque el arsenal terapéutico disponible ha mejorado
cada núcleo (19). Estudios de registro de potenciales de sustancialmente la comorbilidad de la enfermedad y alargado
campo locales en los GB han relacionado el estado motor la supervivencia de los pacientes con EP, la mortalidad sigue
parkinsoniano con un patrón de descarga de predominio siendo ligeramente mayor que la de la población general (27).
en banda beta (11-30Hz) y su reversión a banda gamma
(60-80Hz) tras la toma de levodopa y consecuente mejoría
clínica. CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Manifestaciones motoras
A pesar de los avances en el conocimiento del modelo de La EP se caracteriza por alteraciones fundamentalmente
los GB, persisten algunos “gaps” y paradojas sin esclarecer motoras (2, 28). Los signos cardinales típicos son el temblor
como el origen del temblor o la contraintuitiva mejoría de de reposo que se presenta en el 70% de los casos y es
las discinesias al realizar una lesión o estimulación palidal típicamente grosero y de gran amplitud, con una frecuencia
que no tiene explicación en el modelo actual. de entre 4 y 6Hz; la rigidez que es característicamente
365
en rueda dentada; y la acinesia, que se presenta tanto TABLA 1. SÍNTOMAS NO MOTORES MÁS COMUNES EN LA
en movimientos espontáneos como en voluntarios, y ENFERMEDAD DE PARKINSON
típicamente, manifiesta con fatigabilidad y decremento - Síntomas neuropsiquiátricos: Depresión, ansiedad,
progresivo de la amplitud durante movimientos repetitivos apatía. Alucinaciones (sobre todo visuales), ilusiones y
(29). Estas manifestaciones serían consecuencia de la pérdida delirios que pueden ser inducidos por la medicación.
de inervación dopaminérgica en el estriado (30). Debido a Deterioro cognitivo leve y demencia. Trastorno del control
de impulsos y síndrome de disregulación dopaminérgica
la heterogeneidad clínica de presentación, se ha intentado
(relacionados con agentes dopaminérgicos). Ataques de
clasificar la enfermedad en subtipos, aunque no existe un pánico.
consenso generalizado. Así, existiría la forma de predominio
tremórico, con una ausencia relativa de otros síntomas, y la - Ataques de pánico que pueden aparecer en los episodios
de predominio no tremórico que incluiría el fenotipo rigido- “OFF”.
acinético y aquellos con inestabilidad y trastorno de la marcha
(conocido como PIGD: “postural instability and gait disorder”). - Trastornos del sueño: Trastornos de conducta del sueño
Además, podría definirse otro subgrupo con un fenotipo REM, hipersomnia diurna excesiva, ataques de sueño,
clínico mixto o indeterminado (31). Esta diferenciación tendría insomnio, síndrome de piernas inquietas y movimientos
periódicos de las piernas.
implicaciones pronósticas ya que el curso de la enfermedad
difiere entre los subtipos, siendo los de predominio tremórico
- Síntomas sensitivos: Dolor, hiposmia, trastornos visuales
de evolución más lenta, menor incapacidad y menor riesgo
(visión borrosa, diplopia, alteración en la visión de los
de deterioro cognitivo que aquellos no tremóricos (32, 33).
colores).
Manifestaciones no motoras
- Fatiga.
El reconocimiento de los síntomas no motores ha ganado
relevancia en los últimos años debido a su elevada prevalencia
- Disfunción autonómica: Urgencia y frecuencia
que se incrementa conforme la enfermedad progresa (hasta
miccional, nicturia, disfunción sexual, hiperhidrosis e
el 90% según la serie) y un impacto negativo sobre la calidad hipotensión ortostática.
de vida de los pacientes que puede ser mayor que el de las
manifestaciones motoras (34, 35). Éstos incluyen síntomas - Síntomas gastrointestinales: Sialorrea, disfagia,
muy variados como apatía o depresión, alteraciones del estreñimiento.
sueño, disfunción autonómica o síntomas sensitivos (Tabla 1).
Algunos síntomas como la hiposmia, el estreñimiento, la
depresión, y el trastorno de conducta de sueño REM pueden embargo, en el origen de muchos otros estarían implicados
preceder en varios años a las manifestaciones motoras otros sistemas de neurotransmisores como la serotonina,
clásicas y por lo tanto al diagnóstico de la enfermedad (36). noradrenalina y acetilcolina y requieren de un tratamiento
Otros estudios sugieren también, la hipersomnia diurna, la específico (Tabla 2) (34).
alteración en la visión de los colores, la apatía, la fatiga y el
dolor de origen “central” como posibles síntomas premotores. A pesar de su relevancia, los síntomas no motores en la EP son
Es por ello que la existencia de este periodo prodrómico es frecuentemente poco reconocidos, probablemente porque
importante a nivel terapéutico ya que podría aportar una la consulta médica se centra fundamentalmente en las
potencial ventana temporal para terapias modificadoras de la manifestaciones motoras, pero también porque el profesional
progresión en el momento en el que estén disponibles, y así sanitario puede no ser consciente de que estos síntomas son
prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad (37). propios de la enfermedad. Existen escalas validadas como el
NMS-Quest, SCOPA o la escala UPDRS que son de utilidad
La aparición de estos síntomas se ha relacionado con la para el reconocimiento y valoración de estos síntomas (34).
distribución de los cuerpos de Lewy en el sistema nervioso
(sistema nervioso periférico, bulbo olfatorio, tronco Progresión de la enfermedad
cerebral, sistema límbico y corteza cerebral) según el mapa Conforme la enfermedad avanza, las manifestaciones
de sinucleopatía descrito por Braak y Braak. Sin embargo, motoras cardinales, que habitualmente se presentan
su sustrato patológico no se explica completamente por inicialmente en un solo hemicuerpo, se generalizan
esta hipótesis que, además, no define la extensión de la afectando también al lado contralateral, aunque la
neurodegeneración (38). Algunos de estos síntomas pueden enfermedad suele mantener cierto grado de asimetría
responder a la medicación dopaminérgica como puede a lo largo de su evolución. Además, mayor denervación
observarse en la fluctuaciones no motoras (ver abajo), sin dopaminérgica resulta en una peor capacidad para
366
TABLA 2. FÁRMACOS COMÚNMENTE EMPLEADOS EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

DOSIS DE
DOSIS INICIAL POSOLOGÍA EFECTOS ADVERSOS
INDICACIÓN MANTENIMIENTO
(MG) HABITUAL MÁS RELEVANTES
(MG/DÍA)
Manifestaciones motoras
Rasagilina* 1 cada 24h 1 cefaleas, náuseas, pesadillas, TCI
Levodopa/ náuseas, hipotensión,

50/12.5 cada 8h 300/75 - 1000/100
Carbidopa* fluctuaciones motoras
náuseas, edema EE.II,
Rotigotina* 2 cada 24h 6-8
somnolencia, TCI, rash
cada 8h SR | cada 24h náuseas, edema EE.II,
Ropinirol* 0,25 SR | 2 ER,0 1,5 - 3 | 8 - 24
ER omnolencia, TCI
cada 8h SR | cada 24h náuseas, edema EE.II,
Pramipexol* 0,088 SR | 0,26 ER 1,1 – 3,3 | 1,05 – 3,15
ER somnolencia, TCI
Apomorfina
1 - 10 según prescripción 3 - 30 náuseas, hipotensión, TCI, nódulos
subcutánea*
Entacapona* 200 cada 8h 600 - 2000 clínica gastro-intestinal, orina rojiza
hepatotoxicidad (vigilar),
Tolcapona* 100 cada 8h 300 - 600
gastrointestinales
deterioro cognitivo,
Trihexifenidilo*¶ 1 cada 8h 5 - 15
gastrointestinales,
Disquinesias/Fluctuaciones
edema, livedo reticularis, insomnio,

Amantadina* 100 cada 24h 200 (2 tomas)
TCI
Safinamida 50 cada 24h 50-100 náusea, mareo, fatiga, cefalea
Depresión/Ansiedad
sequedad de boca, estreñimiento,

Nortriptilina 20 - 40 cada 8h 30 - 150
hipotensión
astenia, gastrointestinales,
Venlafaxina 75 cada 12h 150 -375
disfunción sexual
hipotensión, gastrointestinales,
Paroxetina 20 cada 24h 60
disfunción sexual
Psicosis/TCI1
Clozapina 12.5 cada 12h 200 - 300 agranulocitosis (vigilar), somnolencia
somnolencia, hipotensión,
Quetiapina 25 cada 12/24h 150
gastrointestinales
RBD2
Clonazepam 0,25 – 0,5 por la noche 0,5 - 4 somnolencia, fatiga, mareo
Melatonina 3 por la noche 3-12 somnolencia, fatiga, mareo
Continúa en página siguiente.
367
DOSIS INICIAL POSOLOGÍA DOSIS DE EFECTOS ADVERSOS

INDICACIÓN MANTENIMIENTO
(MG) HABITUAL (MG/DÍA) MÁS RELEVANTES
Hipotensión ortostática
hipokalemia, edema, insuficiencia

Fludrocortisona 0,1 cada 24h 0,1-0,2
cardiaca, hipertensión supina
parestesias, prurito, hipertensión
Midodrina 2,5 cada 8h 7,5-30
supina
Piridogstismina 30 cada 8h 90-180 dolor abdominal, náuseas, sialorrea
Disfunción genitourinaria
Sildenafilo
30’-60’ antes de cefalea, rubefacción, percepción
(disfunción 50 100
relación anormal de colores
eréctil)
Trospio (vejiga sequedad de boca, glaucoma,

20 cada 12h 40
hiperactiva) taquicardia
Darifenacina
sequedad de boca, estreñimiento,
(vejiga 7,5 cada 24h 15
visión borrosa
hiperactiva)
Mirabegron
hipertensión arterial, taquicardia y
(vejiga 25 cada 24h 50
cefalea
hiperactiva)
Deterioro cognitivo
1,5 (oral)/4,6 náuseas, vómitos, bradicardia,

Rivastigmina cada 12/24h 3-12/ 4,6-13,3
(parche) cefalea
Estreñimiento
Macrogol/
4gr por la mañana 8gr diarrea, dolor y distensión abdominal
Polietilenglicol
Lactulosa 10-20 día 60 diarrea, dolor y distensión abdominal
1TCI: Trastorno de control de impulsos. Se suele recomendar reducir o eliminar lentamente agonistas dopaminérgicos primero si el paciente toma, antes
de empezar con los fármacos descritos 2RBD: Trastorno de conducta de sueño en la fase REM; SR: liberación estándar (standard release); ER: liberación
retardada (extended reléase) ; EE.II: Extremidades inferiores *Pueden inducir alucinaciones y/o psicosis ¶ Usado para el tratamiento del temblor princi-
palmente.
almacenar, recaptar y liberar la levodopa ingerida, por de bloqueo al estado ON o viceversa y la concentración de
lo que la concentración de dopamina en el cerebro se dopamina está en ascenso o descenso.
vuelve progresivamente más errática resultando en las
típicas complicaciones en relación con el tratamiento Con la progresión de la enfermedad aparece el deterioro
dopaminérgico. Éstas incluyen las fluctuaciones motoras: de las llamadas manifestaciones axiales, que incluyen
deterioro fin de dosis cuando la toma de dopamina no manifestaciones motoras que pueden ser gravemente
mantiene el efecto hasta la toma sucesiva, fallo del efecto incapacitantes como son la alteración de los reflejos posturales
de una dosis, o bloqueos repentinos; las fluctuaciones no y la imantación de la marcha, la hipofonía, la disartria y la
motoras, entre los que destacan ansiedad, sudoración disfagia. Los estudios prospectivos muestran que, tras 20
profusa, bradipsiquia, fatiga y acatisia y las disquinesias: años de evolución, el 87% de los pacientes sufre caídas y el
la distonia dolorosa del bloqueo matutino, las disquinesias 81% imantación (39). Estas alteraciones constituyen uno de
de pico de dosis cuando el nivel de dopamina es máximo los principales problemas en la EP avanzada ya que no suelen
o las difásicas cuando el paciente está pasando del estado responder al tratamiento dopaminérgico en igual medida
368
que las manifestaciones motoras cardinales. Mientras que publicado unos nuevos criterios que están pendientes de
las alteraciones del equilibrio pueden resultar en caídas ser formalmente validados (51) y que se fundamentan en
y complicaciones secundarias a éstas, la disfagia, que los mismos principios que los criterios “clásicos” del Banco
inicialmente es a líquidos, puede aumentar el riesgo de de Cerebros del Reino Unido.
neumonías por aspiración (27).
Los elementos fundamentales para llegar a este diagnóstico
Finalmente, cabe destacar la prevalencia de la demencia clínico son una anamnesis y una exploración neurológica
en la EP, que ocurre en el 83% de los pacientes tras 20 detalladas. En la anamnesis, debemos resaltar como
años de enfermedad (39). Esta demencia se caracteriza por elementos sugestivos de EP el curso lentamente progresivo de
el deterioro en diferentes dominios cognitivos como son la clínica cardinal motora (o parkinsonismo) y su distribución
la atención, la función ejecutiva, la memoria y la función típicamente asimétrica (52). Es fundamental interrogar
visuoespacial, junto con síntomas neuropsiquiátricos como respecto a la medicación actual, ya que muchos fármacos
cambios afectivos, las alucinaciones (de predominio visual), debido a su acción bloqueante dopaminérgica pueden
y la apatía (40). Este estadio contribuye de manera marcada inducir un parkinsonismo farmacológico: los neurolépticos
a la pérdida de autonomía del paciente, lo que conlleva un con la excepción de la clozapina y la quetiapina (53),
alto impacto tanto en su calidad de vida como la de sus algunos antieméticos como la metoclopramida, fármacos
familiares (41). El deterioro cognitivo leve (DCL) en la EP para tratar la flatulencia (cleboprida) y antivertiginosos
se considera un factor de riesgo de demencia (42-44) y (sulpiride y tietilperazina) entre otros (54). El parkinsonismo
afecta al 26.7% de los pacientes con EP no dementes (45). secundario a fármacos suele tener características distintas
Este estadio es heterogéneo y a pesar de no conocerse a la EP idiopática ya que la clínica es predominantemente
con exactitud qué subtipo de DCL predice la progresión a rígido-acinética y su presentación simétrica.
demencia, algunos estudios apuntan a que una disfunción
cortical posterior (principalmente alteración en función En la exploración neurológica, aparte de objetivar las
visuoespacial y fluencia verbal semántica) implica mayor manifestaciones motoras características de la EP (temblor de
riesgo de demencia (46, 47). Se han descrito otros reposo, rigidez, bradicinesia) para apoyar la sospecha clínica,
factores de riesgo de la demencia en la EP, siendo los más se debe descartar la presencia de signos atípicos sugestivos de
importantes la edad, la presencia de alucinaciones visuales otras causas parkinsonismos, como son parálisis supranuclear
y además el endofenotipo rígido-acinético ya mencionado de la mirada (característico de la parálisis supranuclear
previamente (48, 49). progresiva o PSP), la existencia de alteraciones cerebelosas o
del equilibrio (típicas de la atrofia multisistema o AMS y de la
PSP), déficits cognitivos clínicamente significativos de inicio
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON precoz, signos corticales como apraxia motora o alteraciones
El diagnóstico de la EP en vida es un diagnóstico de de la sensibilidad cortical (especialmente en el síndrome/
sospecha clínica. El diagnóstico “definitivo” precisa degeneración córtico basal gangliónica o DCB) y disfunción
de la confirmación de los hallazgos neuropatológicos autonómica (propio de la AMS) (55). Un “ensayo terapéutico”
característicos, es decir, pérdida neuronal a nivel de la con levodopa puede también ayudar al diagnóstico en casos
SNc y la presencia de cuerpos y neuritas de Lewy, y solo dudosos, ya que la EP responde de forma significativa al
puede hacerse una vez que el sujeto ha fallecido (50). No tratamiento mientras que en los parkinsonismos secundarios
obstante, los criterios clínicos más empleados son los del y atípicos la respuesta suele ser más limitada.
Banco de Cerebros del Reino Unido (Tabla 3) y permiten
definir con una precisión elevada, cercana al 75-95%, que Aunque no es estrictamente necesario para el diagnóstico,
realmente se trata de una enfermedad de Parkinson (51). a todo paciente con sospecha de EP se le debería realizar
Se fundamentan en: una analítica general básica con medición de hormonas
i. La presencia de un parkinsonismo (definido por tiroideas. Las guías NICE elaboradas por el instituto de salud
bradicinesia -o lentitud de movimiento- y al menos otro Británico desaconsejan realizar pruebas complementarias
signo motor). de forma rutinaria (Royal College of Physicians (UK), 2006),
ii. La exclusión de otras causas justificantes, generalmente sin embargo, realizar una Resonancia Magnética de cráneo
descartadas por los antecedentes del paciente y el examen puede ser de utilidad para descartar lesiones isquémicas
físico neurológico (ver más adelante) crónicas cuando hay sospecha de un parkinsonismo
iii. La existencia de datos característicos de la enfermedad vascular o en casos en que se sospeche el diagnóstico
de Parkinson que apoyen este diagnóstico (50). de parkinsonismo atípico, ya que existen hallazgos
Recientemente, la Movement Disorder Society (MDS) ha característicos de cada entidad que permiten orientar el
369
TABLA 3. CRITERIOS DEL BANCO DE CEREBROS DE REINO UNIDO PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE
PARKINSON IDIOPÁTICA
1er paso – Diagnóstico del síndrome parkinsoniano
¥ Bradicinesia (lentitud en el inicio del movimiento voluntario con reduccin progresiva de la velocidad y la amplitud del
mismo tras una acción repetida).
¥ Adems uno de los siguientes signos:
– Rigidez muscular.
– Temblor de reposo a 4-6 hercios.
– Inestabilidad postural no debida a afectación visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva primaria.
2o paso – Criterios de exclusión de enfermedad de Parkinson
¥ Antecedente de ictus de repetición con una progresión escalonada de los signos parkinsonianos.
¥ Antecedente de traumatismos craneoenceflicos repetidos.
¥ Antecedente de encefalitis.
¥ Antecedente de crisis oculgiras.
¥ Tratamiento con neurolpticos al inicio de la sintomatologa.
¥ Existencia de ms de un familiar afecto.
¥ La enfermedad remite de forma sostenida.
¥ Afectacin estrictamente unilateral despus de tres aos.
¥ Paresia supranuclear de la mirada.
¥ Signos cerebelosos.
¥ Afectacin autonmica importante de forma precoz.
¥ Aparicin de demencia de forma precoz con alteracin en memoria, lenguaje y praxias.
¥ Signo de Babinski.
¥ Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en un scanner cerebral.
¥ Respuesta negativa a una dosis suficiente de levodopa (una vez excluida malabsorcin).
¥ Exposicin a MPTP
3er paso – Datos de apoyo positivos durante el seguimiento de la enfermedad

(Se requieren tres o más para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson establecida)
¥ Inicio unilateral.
¥ Presencia de temblor de reposo.
¥ Curso progresivo.
¥ Asimetra mantenida con predominio de la afectacin en un lado del cuerpo
¥ Respuesta excelente a levodopa (70Ð100%)
¥ Presencia de discinesias marcadas inducidas por levodopa.
¥ Respuesta a levodopa tras cinco o ms aos.
¥ Duracin de la enfermedad diez o ms aos
MPTP: 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine.
N.B. Estos criterios están siendo revisados y mejorados por la Movement Disorders Society actualmente (Berg 2015).
370
diagnóstico. Estudios de neuroimagen funcional como el los ensayos clínicos realizados hasta la fecha (62). El
SPECT de transportadores de dopamina o DaTSCAN o el PET tratamiento de los síntomas debe estar adaptado al
con el trazador [18F]-L-6-fluorodopa, evalúan la integridad tiempo de evolución, fase de la enfermedad (precoz
de la vía dopaminérgica (Figura 1) y pueden ayudar en casos versus avanzada), al tipo de sintomatología presente y la
en que exista la duda entre una EP tremórica o temblor discapacidad que conlleva (motora y no motora).
esencial (Royal College of Physicians (UK), 2006). Este tipo de
pruebas también son útiles para descartar parkinsonismos Enfermedad de Parkinson precoz
farmacológicos (56) y en el diagnostico diferencial de EP Aspectos motores
con parkinsonismos atípicos, sobre todo si se complementan La levodopa o precursor oral de la dopamina es el gold-
con estudios del transportador de dopamina postsináptico standard y fármaco más eficaz para el tratamiento de
o IBZM (57). En algunos pacientes concretos pueden ser las manifestaciones motoras de la EP (63). Sin embargo,
de utilidad otros estudios específicos como una valoración actualmente existen otras múltiples estrategias
urológica (ecografía y/o estudio urodinámico) en el caso terapéuticas farmacológicas que están resumidas en la
de sospecharse una disfunción vesical (58), un estudio del Tabla 2.
sistema nervioso autónomo en el caso de existir hipotensión
ortostática (59) o un estudio electromiográfico en el caso de Desde la aparición de la levodopa, otros fármacos que
sospecharse una polineuropatía concomitante (60). demostrado eficacia de le enfermedad tanto en cuánto
a la clínica motora como a algunos aspectos no motores.
Finalmente, los estudios genéticos con análisis del Entre ellos destacan la rasagilina (IMAO-B) y los agonistas
probando para las mutaciones más frecuentes sólo se dopaminérgicos no ergóticos como la rotigotina,
recomienda en casos con clara transmisión familiar con pramipexol o ropinirol. Éstos últimos tiene un perfil similar
varios familiares de primer grado afectados (24). sin claros efectos de clase aunque se han propugnado
algunas diferencias entre ellos especialmente en cuánto a
efectos adversos. Los agonistas dopaminérgicos ergóticos
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (cabergolina, bromocriptina, lisuride) han caído en desuso
Los tratamientos actualmente disponibles tienen un debido a un posible aumento de riesgo de fibrosis valvular
efecto estrictamente sintomático (61). Ningún fármaco cardíaca, por lo que si se utilizan, requieren controles
ha demostrado efecto curativo (o neuroprotector) en ecográficos rutinarios (64).
FIGURA 1. PET DE FLUORODOPA QUE MUESTRA UN PATRÓN DE DENERVACIÓN ESTRIATAL CARACTERÍSTICO DE LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Déficit de captación a nivel posterior de ambos putámenes de distribución claramente asimétrica (en este caso de predominio en el estriado izquierdo).
371
Normalmente, la decisión de empezar el tratamiento se un mes) (71). Este antiemético no presenta efectos
debe individualizar y consensuar con el paciente, aunque secundarios motores a diferencia de otros como la
no debiera aplazarse sino existe razón para ello (65). En metoclopramida, que pueden empeorar el parkinsonismo.
estadios iniciales de la enfermedad puede comenzarse con Tras 30 años de experiencia clínica no se han observado
rasagilina en monoterapia. Sin embargo, debido a que su efectos secundarios importantes, sin embargo, en
efecto sintomático es relativamente reducido, ante una los últimos años existe una alarma en algunos países
afectación clínica con repercusión en la vida del paciente, se por un posible riesgo de cardiotoxicidad. Por ello, es
puede combinar con agonistas dopaminérgicos o levodopa recomendable mantener la dosis mínima necesaria y retirar
o empezar directamente con éstos como tratamiento. la medicación progresivamente cuando el paciente tolere
bien la medicación dopaminérgica (72). La somnolencia
Le elección de iniciar agonistas o levodopa suele hacerse diurna secundaria a la levodopa también es relativamente
en función de la edad. Los primeros se usan de inicio sobre frecuente y puede ser consecuencia de su efecto hipotensor.
todo en personas menores de sesenta años, mientras que Por ello, en pacientes que la sufran se recomienda realizar
la levodopa de inicio se reservaría para sujetos de mayor tomas sistemáticas de la presión arterial y si se objetiva
edad. Esta práctica buscaría diferir las complicaciones una disminución significativa, reducir hipotensores en el
motoras inherentes al uso de esta última (65). Sin caso que el paciente los esté tomando, utilizar medias
embargo, recientemente, se ha demostrado que el compresivas y/o asociar domperidona.
desarrollo de complicaciones motoras depende del tiempo
de evolución de la enfermedad y no del tiempo desde el Aspectos no motores
inicio de la levodopa (66), por lo que no se debe retrasar En general, antes de iniciar un medicamento específico
su administración si el paciente lo requiere para un buen para el tratamiento de manifestaciones no motoras, la
control clínico (67). primera medida a tomar es la optimización de los fármacos
dopaminérgicos. Algunos síntomas no motores como
A medida que la enfermedad va progresando y en la apatía o el dolor pueden estar causados a un estado
función del beneficio sintomático obtenido, la dosis se hipodopaminérgico en el contexto de una pauta de
va optimizando según el rango terapéutico habitual de tratamiento insuficiente y se ha demostrado que pueden
cada fármaco (Tabla 2) y, cuando esto ya no es posible mejoran tras administrar agonistas o levodopa (73, 74). Si
en monoterapia, es habitual asociar otro fármaco o, en el la clínica no mejora tras un ajuste terapéutico con fármacos
caso que no se esté administrando, iniciar tratamiento con dopaminérgicos, se debe iniciar tratamiento específico. La
levodopa (61). Existen fórmulas publicadas que determinan Tabla 2 recoge los fármacos generalmente empleados para
las dosis de todos estos fármacos en dosis equivalente de cada problema.
levodopa y que ayudan a la hora de ajustar el tratamiento
(68). Enfermedad de Parkinson avanzada
Como se ha comentado anteriormente, a medida que
Es recomendable advertir a los pacientes que deben la enfermedad progresa la ventana terapéutica para
ingerir la levodopa antes de las comidas y sin contenido conseguir un buen control sintómatico sin efectos
gástrico ya que la digestión interfiriere con su absorción adversos o complicaciones derivadas del tratamiento
pudiendo volverla más errática y consecuentemente médico se estrecha (75). En un primer momento, el uso
afectar su eficacia (69). Si no se obtiene beneficio a pesar de fármacos de liberación prolongada, la fragmentación de
de haber alcanzado una dosis adecuada durante un periodo las dosis de levodopa oral o añadir terapias potenciadores
de tiempo suficiente (p.e. 600mg de levodopa por un del efecto de la levodopa como tolcapona, entacapona,
periodo al menos de 12 semanas) es razonable considerar selegilina o rasagilina pueden aminorar las fluctuaciones,
un diagnóstico alternativo y realizar exploraciones disminuyendo los estados de “on” con discinesias o
complementarias si es necesario (70). alteraciones comportamentales y los “off” o deterioro de
fin de dosis (76-79). Más recientemente, el safinamida ha
En la Tabla 2 se pueden encontrar las complicaciones más mostrado aumentar en tiempo en “on” sin un incremento
frecuentemente asociadas a los tratamientos médicos de las disciniesas (80), por lo que podría ser útil como
utilizados en la EP. El efecto adverso más frecuente en tratamiento adyuvante a la levodopa en pacientes
fármacos con efecto dopaminérgico son las náuseas fluctuantes. Para los bloqueos, especialmente si se
o vómitos. Para evitarlos, se aconseja premedicar con presentan de manera impredecible o repentina, también es
domperidona cada ocho horas al inicio del tratamiento y útil la administración puntual de inyecciones subcutáneas
durante el periodo de aumento de dosis (generalmente de apomorfina, un potente agonista dopaminérgico de
372
efecto rápido pero corta duración (81). Sin embargo, esta tipos de temblor (incluido el temblor de la EP) a principios
mejoría suele ser temporal y, a los pocos meses, se requiere de los 90 (91), la estimulación bilateral del NST mostró
un enfoque terapéutico distinto con lo que llamamos mejoría de todas las manifestaciones motoras de la EP (92).
terapias “avanzadas”. Actualmente, la ECP es un tratamiento aceptado y aplicado
en todo el mundo, y ha mostrado, en ensayos randomizados
Actualmente existen cuatro tratamientos que se pueden y controlados, superioridad frente al tratamiento médico en
aplicar a pacientes que no son óptimamente controlables cuánto a mejoría de manifestaciones motoras y calidad de
con terapia médica convencional. La tabla 4 recoge estos vida (93-95). Por otro lado, la ECP del GPi, aunque tendría
tratamientos y sus indicaciones principales. una eficacia menor que la del NST para las manifestaciones
motoras, tiene un mayor efecto directo sobre las discinesias,
Del que existe una experiencia clínica más dilatada es de que en el caso de la ECP del NST mejoran secundariamente
la bomba de perfusión subcutánea de apomorfina. Se trata al decremento de levodopa (96). Aunque se ha considerado
de un dispositivo que aporta de manera continua una dosis que la estimulación del GPi presenta menor tasa de
regulable de apomorfina a través de una aguja subcutánea complicaciones neuropsiquiátricas, evidencias recientes
que normalmente se coloca a nivel del abdomen. Este ponen en tela de juicio esa conclusión (97, 98). Entre las
tratamiento ha mostrado eficacia tanto en el tratamiento de posibles complicaciones, las potencialmente más graves
la clínica motora de la EP (82) como de las complicaciones son la hemorragia cerebral sintomática y la infección
derivadas del uso de levodopa (83), así como aspectos no del material implantado. Su frecuencia de presentación,
motores como el sueño (84), síntomas gastrointestinales es sin embargo, relativamente baja, con unas tasas del
(85) o urinarios (86). Sus principales complicaciones 2,1% y 1,2-15,2% respectivamente (99). La mortalidad
potenciales son la inducción de síndrome confusional, periprocedimiento se sitúa aproximadamente en el
alucinaciones y trastorno del control de impulsos, por lo 1,1% (99), incluyendo un leve aumento del riesgo de
que debe evitarse en pacientes con alteración cognitiva y suicidio especialmente cuando se presenta depresión
utilizarse con precaución en pacientes con antecedente de postoperatoria (100). Un efecto adverso potencialmente
trastorno del control de impulsos; y la aparición de nódulos importante tras la cirugía es la aparición del llamado
subcutáneos en los lugares de punción, para evitarlos se “síndrome hipodopaminérgico” que manifiesta en forma
recomienda variar diariamente la posición de la aguja y de apatía, depresión y ansiedad y que es secundario a la
una buena higiene de la zona de punción. Éstos pueden disminución de fármacos dopaminérgicos permitida por
ser tratados realizando masajes o con ultrasonidos en los la mejoría motora de la estimulación (101, 102). Para
lugares de inyección (87). Otro tratamiento “avanzado” es la revertirlo es necesario reintroducir o volver a aumentar
bomba de infusión intestinal de gel de levodopa/carbidopa las dosis de fármacos con acción dopaminérgica ya que el
(LCIG de su acrónimo en inglés). Tras la realización de una aumento de parámetros de estimulación tiene poco o nulo
gastrostomía percutánea para la colocación de una sonda efecto sobre dicha sintomatología (73).
a nivel del duodeno, ésta se conecta con una bomba de
perfusión que administra de manera continua levodopa en Finalmente, es posible que estemos viviendo un renacer de
forma de gel. El fundamento de este tratamiento es evitar los abordajes cerebrales lesionales para el tratamiento de la
el paso de la medicación por el estómago, permitiendo una EP gracias al reciente desarrollo del ultrasonido focal de alta
absorción menos errática del fármaco y, por lo tanto, una intensidad guiado por RM (HIFU). Este procedimiento, basado
estimulación dopaminérgica continua. Basándose en este en la realización de termolesiones por confluencia de haces
mecanismo, la LCIG ha mostrado mejorar las fluctuaciones de ultrasonido en un punto del cerebro guiadas por RM, ha
motoras y reducir discinesias (88), así como ser eficaz en mostrado ser seguro y eficaz para el tratamiento del temblor
el tratamiento de síntomas no motores como el sueño, esencial y parkinsoniano con la realización de talamotomía
la fatiga o síntomas gastrointestinales (89). La principal (11, 103, 104) y, actualmente, se están realizando lesiones en
limitación de esta terapia son las complicaciones locales el NST con resultados prometedores. Las principales ventajas
o de funcionamiento del dispositivo como la migración de de esta técnica son que, al no tratarse de un tratamiento
la sonda o infección de punto de entrada, que, aunque son quirúrgico, se reduce drásticamente la invasividad y las
tratables y poco graves, pueden llegar a tasas de hasta el posibles complicaciones derivadas de un acto quirúrgico,
63% (90). así como la duración del periodo de convalecencia post-
tratamiento, que es virtualmente inexistente. Además, el
Un abordaje conceptualmente distinto es la estimulación ultrasonido permite incrementar la temperatura de la diana
cerebral profunda (ECP) de núcleos del cerebro. Tras elegida en un rango en que se observa el efecto clínico
mostrar eficacia en el talámo para el control de distintos transitorio sin provocar una lesión definitiva. Con esto se
373
TABLA 4. TERAPIAS AVANZADAS EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
TRATAMIENTO AVANZADO CANDIDATO CLÍNICO IDEAL
ESTIMULACIÓN CEREBRAL Paciente con enfermedad de Parkinson con buena respuesta a levodopa que presenta
PROFUNDA síntomas motores o complicaciones derivadas del tratamiento dopaminérgico que no son
controlables con fármacos.
Contraindicaciones:
- Edad mayor de 70 años (no es contraindicación absoluta)
- Deterioro cognitivo.
- Alteración psiquiátrica activa (indicado en pacientes con trastorno del control de
impulsos secundario a los agonistas dopaminérgicos aunque con previa retirada de los
mismos).
- Parkinsonismos que no sean enfermedad de Parkinson.
BOMBA DE APOMORFINA Paciente con enfermedad de Parkinson que presenta fluctuaciones motoras y no motoras
no controlables con tratamiento médico. Puede ser utilizada en espera de la cirugía.
Precauciones:
- Pacientes que han presentado alucinaciones.
- Pacientes con deterioro cognitivo.
- Pacientes sin soporte social o familiar para colocación/mantenimiento de la bomba.
- Pacientes con poco tejido subcutáneo (mayor riesgo de intolerancia a punciones diarias).
- No recomendado para tratar temblor farmacoresistente.
BOMBA DE LEVODOPA/ Paciente con enfermedad de Parkinson que presenta fluctuaciones motoras y no motoras
CARBIDOPA ENTERAL y discinesias. De elección ante pacientes con deterioro cognitivo leve-moderado.
Precauciones:
- Pacientes sin soporte social o familiar para colocación/mantenimiento de la bomba.
- No recomendado para tratar temblor farmacoresistente.
ULTRASONIDO FOCAL DE ALTA 1. Subtalamotomía: paciente con enfermedad de Parkinson que presenta manifesta-
INTENSIDAD* ciones motoras de distribución asimétrica no suficientemente controlados con trata-
miento farmacológico.
2. Talamotomía: pacientes con enfermedad de Parkinson marcadamente tremórica
(temblor significativamente más severo que el resto de manifestaciones motoras).
Consideraciones:
- A valorar conveniencia en pacientes con marcada clínica bilateral.
- Contraindicado en pacientes con alteración psiquiátrica activa o deterioro cognitivo
establecido.
*Tratamiento no aprobado y en fase de estudio clínico. Las recomendaciones están basadas en consideraciones clínicas.
374
monitorizan en tiempo real tanto los efectos beneficiosos CONCLUSIÓN

como los adversos, antes de provocar la ablación, por lo La EP condiciona la calidad de vida de las personas que
que, en caso necesario, se reajusta el lugar de sonicación la sufren y se está convirtiendo en un problema de salud
y se localiza la diana terapéutica óptima minimizando el pública progresivamente mayor debido a su elevada
riesgo de secuelas neurológicas permanentes. La principal frecuencia. Conocer los aspectos clínicos de la enfermedad,
limitación actual es la unilateralidad de los abordajes así como el manejo diagnóstico y estrategias terapéuticas
lesionales, dado que, como muestra la experiencia previa aparece como una obligación del neurólogo, con el objetivo
con cirugía esteroatáxica clásica, las ablaciones bilaterales de ofrecer la mejor asistencia a sus pacientes con un menor
podrían llegar a un aumento del riesgo de complicaciones coste sobre el conjunto de la sociedad. A pesar de que una
neurológicas permanentes como disartria (105). Sin posible curación se vislumbra lejana, el enlentecimiento
embargo, al no tener un abordaje quirúrgico, la menor de la progresión o un mejor control terapéutico con nuevas
invasividad de esta técnica podría potencialmente permitir terapias farmacológicas o avanzadas como el HIFU son el
la realización de lesiones bilaterales sin efectos adversos objetivo para el futuro a corto plazo.
neurológicos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
1. Stern G. Did parkinsonism occur before 1817? J Neurol 11. Elias WJ, Huss D, Voss T, Loomba J, Khaled M, Zadicario E,
Neurosurg Psychiatry. 1989;Suppl:11-2. et al. A pilot study of focused ultrasound thalamotomy for
2. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. London: Sherwood essential tremor. The New England journal of medicine.
Neely & Jones; 1817. 2013;369(7):640-8.
3. Goetz CG. Charcot on Parkinson’s disease. Mov Disord. 12. Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of
1986;1(1):27-32. functionally segregated circuits linking basal ganglia and
4. Lees AJ, Selikhova M, Andrade LA, Duyckaerts C. The black cortex. Annu Rev Neurosci. 1986;9:357-81.
stuff and Konstantin Nikolaevich Tretiakoff. Mov Disord. 13. DeLong MR. Primate models of movement disorders of basal
2008;23(6):777-83. ganglia origin. Trends Neurosci. 1990;13(7):281-5.
5. Carlsson A, Lindqvist M, Magnusson T. 3,4-Dihydroxyphenylalanine 14. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Benitez-Temino B, Blesa FJ,
and 5-hydroxytryptophan as reserpine antagonists. Nature. Guridi J, Marin C, et al. Functional organization of the basal
1957;180(4596):1200. ganglia: therapeutic implications for Parkinson’s disease.
6. Birkmayer W, Hornykiewicz O. [The L-3,4-dioxyphenylalanine Movement disorders : official journal of the Movement
(DOPA)-effect in Parkinson-akinesia.]. Wien Klin Wochenschr. Disorder Society. 2008;23 Suppl 3:S548-59.
1961;73:787-8. 15. Leblois A, Meissner W, Bezard E, Bioulac B, Gross CE, Boraud
7. Cotzias GC. L-Dopa for Parkinsonism. N Engl J Med. T. Temporal and spatial alterations in GPi neuronal encoding
1968;278(11):630. might contribute to slow down movement in Parkinsonian
8. Hassler R, Riechert T. [Symptomatology & surgery of monkeys. Eur J Neurosci. 2006;24(4):1201-8.
extrapyramidal movement disorders.]. Med Klin (Munich). 16. Dostrovsky JO, Hutchison WD, Lozano AM. The globus
1958;53(19):817-24. pallidus, deep brain stimulation, and Parkinson’s disease.
9. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell’s posteroventral Neuroscientist. 2002;8(3):284-90.
pallidotomy in the treatment of Parkinson’s disease. Journal 17. Zhang QJ, Liu X, Liu J, Wang S, Ali U, Wu ZH, et al.
of neurosurgery. 1992;76(1):53-61. Subthalamic neurons show increased firing to 5-HT2C
10. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Le Bas receptor activation in 6-hydroxydopamine-lesioned rats.
JF, Broussolle E, et al. Effect of parkinsonian signs and Brain Res. 2009;1256:180-9.
symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. 18. Papa SM, Desimone R, Fiorani M, Oldfield EH. Internal
Lancet. 1995;345(8942):91-5. globus pallidus discharge is nearly suppressed during
375
levodopa-induced dyskinesias. Annals of neurology. 33. Muslimovic D, Post B, Speelman JD, De Haan RJ, Schmand
1999;46(5):732-8. B. Cognitive decline in Parkinson’s disease: a prospective
19. Vitek JL, Giroux M. Physiology of hypokinetic and hyperkinetic longitudinal study. Journal of the International
movement disorders: model for dyskinesia. Ann Neurol. Neuropsychological Society : JINS. 2009;15(3):426-37.
2000;47(4 Suppl 1):S131-40. 34. Chaudhuri KR, Odin P, Antonini A, Martinez-Martin P.
20. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Parkinson’s disease: the non-motor issues. Parkinsonism
The Lancet Neurology. 2006;5(6):525-35. Relat Disord. 2011;17(10):717-23.
21. Haaxma CA, Bloem BR, Borm GF, Oyen WJ, Leenders KL, Eshuis 35. Duncan GW, Khoo TK, Yarnall AJ, O’Brien JT, Coleman SY,
S, et al. Gender differences in Parkinson’s disease. Journal of Brooks DJ, et al. Health-related quality of life in early
neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2007;78(8):819- Parkinson’s disease: the impact of nonmotor symptoms.
24. Movement disorders : official journal of the Movement
22. Van Den Eeden SK, Tanner CM, Bernstein AL, Fross RD, Disorder Society. 2014;29(2):195-202.
Leimpeter A, Bloch DA, et al. Incidence of Parkinson’s disease: 36. Tolosa E, Compta Y, Gaig C. The premotor phase of Parkinson’s
variation by age, gender, and race/ethnicity. American disease. Parkinsonism & related disorders. 2007;13
journal of epidemiology. 2003;157(11):1015-22. Suppl:S2-7.
23. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N. 37. Siderowf A, Lang AE. Premotor Parkinson’s disease: concepts
Young-onset Parkinson’s disease revisited--clinical features, and definitions. Movement disorders : official journal of the
natural history, and mortality. Movement disorders : official Movement Disorder Society. 2012;27(5):608-16.
journal of the Movement Disorder Society. 1998;13(6):885- 38. Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN,
94. Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic
24. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015. Parkinson’s disease. Neurobiol Aging. 2003;24(2):197-211.
25. Noyce AJ, Bestwick JP, Silveira-Moriyama L, Hawkes CH, 39. Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG.
Giovannoni G, Lees AJ, et al. Meta-analysis of early nonmotor The Sydney multicenter study of Parkinson’s disease:
features and risk factors for Parkinson disease. Annals of the inevitability of dementia at 20 years. Movement
neurology. 2012;72(6):893-901. disorders: official journal of the Movement Disorder Society.
26. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth 2008;23(6):837-44.
G, Weiner WJ. Practice Parameter: diagnosis and prognosis 40. Emre M. Clinical features, pathophysiology and treatment of
of new onset Parkinson disease (an evidence-based dementia associated with Parkinson’s disease. Handbook of
review): report of the Quality Standards Subcommittee clinical neurology. 2007;83:401-19.
of the American Academy of Neurology. Neurology. 41. Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E, Laake K. Predictors
2006;66(7):968-75. of nursing home placement in Parkinson’s disease: a
27. Driver JA, Kurth T, Buring JE, Gaziano JM, Logroscino G. population-based, prospective study. Journal of the
Parkinson disease and risk of mortality: a prospective American Geriatrics Society. 2000;48(8):938-42.
comorbidity-matched cohort study. Neurology. 2008;70(16 42. Litvan I, Goldman JG, Troster AI, Schmand BA, Weintraub
Pt 2):1423-30. D, Petersen RC, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive
28. Lang AE, Lozano AM. Parkinson’s disease. First of two parts. impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder
The New England journal of medicine. 1998;339(15):1044- Society Task Force guidelines. Movement disorders : official
53. journal of the Movement Disorder Society. 2012;27(3):349-
29. Rodriguez-Oroz MC, Jahanshahi M, Krack P, Litvan I, 56.
Macias R, Bezard E, et al. Initial clinical manifestations 43. Janvin CC, Larsen JP, Aarsland D, Hugdahl K. Subtypes of mild
of Parkinson’s disease: features and pathophysiological cognitive impairment in Parkinson’s disease: progression
mechanisms. Lancet Neurol. 2009;8(12):1128-39. to dementia. Movement disorders : official journal of the
30. Fahn S, Libsch LR, Cutler RW. Monoamines in the human Movement Disorder Society. 2006;21(9):1343-9.
neostriatum: topographic distribution in normals and 44. Gasca-Salas C, Clavero P, Garcia-Garcia D, Obeso JA,
in Parkinson’s disease and their role in akinesia, rigidity, Rodriguez-Oroz MC. Significance of visual hallucinations
chorea, and tremor. Journal of the neurological sciences. and cerebral hypometabolism in the risk of dementia in
1971;14(4):427-55. Parkinson’s disease patients with mild cognitive impairment.
31. Marras C, Lang A. Parkinson’s disease subtypes: lost in Human brain mapping. 2015.
translation? Journal of neurology, neurosurgery, and 45. Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, Weintraub D,
psychiatry. 2013;84(4):409-15. Marder K, Kulisevsky J, et al. Mild cognitive impairment in
32. Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Goetz C, Parkinson disease: a multicenter pooled analysis. Neurology.
Golbe L, et al. Variable expression of Parkinson’s disease: 2010;75(12):1062-9.
a base-line analysis of the DATATOP cohort. The Parkinson 46. Williams-Gray CH, Evans JR, Goris A, Foltynie T, Ban M,
Study Group. Neurology. 1990;40(10):1529-34. Robbins TW, et al. The distinct cognitive syndromes of
376
Parkinson’s disease: 5 year follow-up of the CamPaIGN 61. Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, Bonuccelli U, Burn
cohort. Brain. 2009;132(Pt 11):2958-69. D, Deuschl G, et al. Summary of the recommendations of
47. Hobson P, Meara J. Mild cognitive impairment in Parkinson’s the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management
disease and its progression onto dementia: a 16-year outcome of Parkinson’s disease. European journal of neurology.
evaluation of the Denbighshire cohort. International journal 2013;20(1):5-15.
of geriatric psychiatry. 2015;30(10):1048-55. 62. Meissner WG, Frasier M, Gasser T, Goetz CG, Lozano A, Piccini
48. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P, et al. Priorities in Parkinson’s disease research. Nature
P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson reviews Drug discovery. 2011;10(5):377-93.
disease: an 8-year prospective study. Archives of neurology. 63. Hornykiewicz O. 50 years of levodopa. Movement disorders:
2003;60(3):387-92. official journal of the Movement Disorder Society.
49. Kempster PA, O’Sullivan SS, Holton JL, Revesz T, Lees 2015;30(7):1008.
AJ. Relationships between age and late progression of 64. Tran T, Brophy JM, Suissa S, Renoux C. Risks of Cardiac Valve
Parkinson’s disease: a clinico-pathological study. Brain : a Regurgitation and Heart Failure Associated with Ergot- and
journal of neurology. 2010;133(Pt 6):1755-62. Non-Ergot-Derived Dopamine Agonist Use in Patients with
50. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What Parkinson’s Disease: A Systematic Review of Observational
features improve the accuracy of clinical diagnosis in Studies. CNS drugs. 2015;29(12):985-98.
Parkinson’s disease: a clinicopathologic study. Neurology. 65. Nutt JG, Wooten GF. Clinical practice. Diagnosis and initial
1992;42(6):1142-6. management of Parkinson’s disease. The New England
51. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, journal of medicine. 2005;353(10):1021-7.
et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. 66. Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS, Cham M, Amboni M, Cereda E,
Movement disorders : official journal of the Movement et al. The modern pre-levodopa era of Parkinson’s disease:
Disorder Society. 2015;30(12):1591-601. insights into motor complications from sub-Saharan Africa.
52. Djaldetti R, Ziv I, Melamed E. The mystery of motor Brain. 2014;137(Pt 10):2731-42.
asymmetry in Parkinson’s disease. The Lancet Neurology. 67. Fox SH, Lang AE. ‘Don’t delay, start today’: delaying levodopa
2006;5(9):796-802. does not delay motor complications. Brain. 2014;137(Pt
53. Group TPS. Low-dose clozapine for the treatment of drug- 10):2628-30.
induced psychosis in Parkinson’s disease. . The New England 68. Tomlinson CL, Stowe R, Patel S, Rick C, Gray R, Clarke CE.
journal of medicine. 1999;340(10):757-63. Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in
54. Bondon-Guitton E, Perez-Lloret S, Bagheri H, Brefel C, Rascol Parkinson’s disease. Movement disorders : official journal of
O, Montastruc JL. Drug-induced parkinsonism: a review of the Movement Disorder Society. 2010;25(15):2649-53.
17 years’ experience in a regional pharmacovigilance center 69. Muller T, Erdmann C, Bremen D, Schmidt WE, Muhlack S,
in France. Movement disorders : official journal of the Woitalla D, et al. Impact of gastric emptying on levodopa
Movement Disorder Society. 2011;26(12):2226-31. pharmacokinetics in Parkinson disease patients. Clinical
55. Williams DR, Litvan I. Parkinsonian syndromes. Continuum. neuropharmacology. 2006;29(2):61-7.
2013;19(5 Movement Disorders):1189-212. 70. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinson’s disease. Lancet.
56. Lorberboym M, Treves TA, Melamed E, Lampl Y, Hellmann M, 2009;373(9680):2055-66.
Djaldetti R. [123I]-FP/CIT SPECT imaging for distinguishing 71. Quinn N, Illas A, Lhermitte F, Agid Y. Bromocriptine and
drug-induced parkinsonism from Parkinson’s disease. Mov domperidone in the treatment of Parkinson disease.
Disord. 2006;21(4):510-4. Neurology. 1981;31(6):662-7.
57. Plotkin M, Amthauer H, Klaffke S, Kuhn A, Ludemann L, Arnold 72. Doggrell SA, Hancox JC. Cardiac safety concerns for
G, et al. Combined 123I-FP-CIT and 123I-IBZM SPECT domperidone, an antiemetic and prokinetic, and
for the diagnosis of parkinsonian syndromes: study on 72 galactogogue medicine. Expert opinion on drug safety.
patients. Journal of neural transmission. 2005;112(5):677- 2014;13(1):131-8.
92. 73. Thobois S, Lhommee E, Klinger H, Ardouin C, Schmitt
58. Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, Kishi M. E, Bichon A, et al. Parkinsonian apathy responds to
Genitourinary dysfunction in Parkinson’s disease. Movement dopaminergic stimulation of D2/D3 receptors with piribedil.
disorders : official journal of the Movement Disorder Society. Brain. 2013;136(Pt 5):1568-77.
2010;25(1):2-12. 74. Brefel-Courbon C, Payoux P, Thalamas C, Ory F, Quelven
59. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic I, Chollet F, et al. Effect of levodopa on pain threshold
hypotension. The New England journal of medicine. in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission
2008;358(6):615-24. tomography study. Mov Disord. 2005;20(12):1557-63.
60. Rajabally YA, Martey J. Neuropathy in Parkinson 75. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Chana P, Lera G, Rodriguez M,
disease: prevalence and determinants. Neurology. Olanow CW. The evolution and origin of motor complications
2011;77(22):1947-50. in Parkinson’s disease. Neurology. 2000;55(11 Suppl
377
4):S13-20; discussion S1-3. Fernandez HH, et al. Continuous intrajejunal infusion of

76. Chaudhuri KR, Rizos A, Sethi KD. Motor and nonmotor levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced
complications in Parkinson’s disease: an argument Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind,
for continuous drug delivery? J Neural Transm. double-dummy study. Lancet Neurol. 2014;13(2):141-9.
2013;120(9):1305-20. 89. Caceres-Redondo MT, Carrillo F, Lama MJ, Huertas-
77. Hauser RA, Hsu A, Kell S, Espay AJ, Sethi K, Stacy M, et al. Fernandez I, Vargas-Gonzalez L, Carballo M, et al. Long-term
Extended-release carbidopa-levodopa (IPX066) compared levodopa/carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson’s
with immediate-release carbidopa-levodopa in patients disease. J Neurol. 2014;261(3):561-9.
with Parkinson’s disease and motor fluctuations: a 90. Nyholm D. Duodopa(R) treatment for advanced Parkinson’s
phase 3 randomised, double-blind trial. Lancet Neurol. disease: a review of efficacy and safety. Parkinsonism &
2013;12(4):346-56. related disorders. 2012;18(8):916-29.
78. Nutt JG, Woodward WR, Beckner RM, Stone CK, Berggren 91. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D, Gao DM,
K, Carter JH, et al. Effect of peripheral catechol-O- Hommel M, et al. Long-term suppression of tremor by
methyltransferase inhibition on the pharmacokinetics and chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic
pharmacodynamics of levodopa in parkinsonian patients. nucleus. Lancet. 1991;337(8738):403-6.
Neurology. 1994;44(5):913-9. 92. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Broussolle E,
79. Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi Perret JE, et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for
F, et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients severe Parkinson’s disease. Mov Disord. 1995;10(5):672-4.
with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, 93. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, Volkmann J,
Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Schafer H, Botzel K, et al. A randomized trial of deep-
Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel- brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med.
group trial. Lancet. 2005;365(9463):947-54. 2006;355(9):896-908.
80. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, Meshram C, Bhatt MH, 94. Williams A, Gill S, Varma T, Jenkinson C, Quinn N, Mitchell
Chirilineau D, et al. Two-year, randomized, controlled R, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy
study of safinamide as add-on to levodopa in mid to late versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s
Parkinson’s disease. Movement disorders : official journal of disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial.
the Movement Disorder Society. 2014;29(10):1273-80. Lancet Neurol. 2010;9(6):581-91.
81. Swope DM. Rapid treatment of “wearing off ” in Parkinson’s 95. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, Volkmann J, Krack P,
disease. Neurology. 2004;62(6 Suppl 4):S27-31. Timmermann L, et al. Neurostimulation for Parkinson’s
82. Pahwa R, Koller WC, Trosch RM, Sherry JH. Subcutaneous disease with early motor complications. N Engl J Med.
apomorphine in patients with advanced Parkinson’s disease: 2013;368(7):610-22.
a dose-escalation study with randomized, double-blind, 96. Rodriguez-Oroz MC, Obeso JA, Lang AE, Houeto JL, Pollak
placebo-controlled crossover evaluation of a single dose. J P, Rehncrona S, et al. Bilateral deep brain stimulation
Neurol Sci. 2007;258(1-2):137-43. in Parkinson’s disease: a multicentre study with 4 years
83. Garcia Ruiz PJ, Sesar Ignacio A, Ares Pensado B, Castro Garcia follow-up. Brain. 2005;128(Pt 10):2240-9.
A, Alonso Frech F, Alvarez Lopez M, et al. Efficacy of long- 97. Castrioto A, Lhommee E, Moro E, Krack P. Mood and
term continuous subcutaneous apomorphine infusion in behavioural effects of subthalamic stimulation in
advanced Parkinson’s disease with motor fluctuations: a Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2014;13(3):287-305.
multicenter study. Mov Disord. 2008;23(8):1130-6. 98. Odekerken VJ, Boel JA, Schmand BA, de Haan RJ, Figee
84. Garcia Ruiz PJ. Nocturnal subcutaneous apomorphine M, van den Munckhof P, et al. GPi vs STN deep brain
infusion for severe insomnia in Parkinson’s disease. Mov stimulation for Parkinson disease: Three-year follow-up.
Disord. 2006;21(5):727-8. Neurology. 2016.
85. Martinez-Martin P, Rodriguez-Blazquez C, Kurtis MM, 99. Okun MS. Deep-brain stimulation for Parkinson’s disease.
Chaudhuri KR. The impact of non-motor symptoms on The New England journal of medicine. 2012;367(16):1529-
health-related quality of life of patients with Parkinson’s 38.
disease. Mov Disord. 2011;26(3):399-406. 100.Voon V, Krack P, Lang AE, Lozano AM, Dujardin K, Schupbach
86. Christmas TJ, Kempster PA, Chapple CR, Frankel JP, Lees M, et al. A multicentre study on suicide outcomes following
AJ, Stern GM, et al. Role of subcutaneous apomorphine in subthalamic stimulation for Parkinson’s disease. Brain.
parkinsonian voiding dysfunction. Lancet. 1988;2(8626- 2008;131(Pt 10):2720-8.
8627):1451-3. 101.Thobois S, Ardouin C, Lhommee E, Klinger H, Lagrange C,
87. Todd A, James CA. Apomorphine nodules in Parkinson’s Xie J, et al. Non-motor dopamine withdrawal syndrome
disease: best practice considerations. British journal of after surgery for Parkinson’s disease: predictors and
community nursing. 2008;13(10):457-63. underlying mesolimbic denervation. Brain. 2010;133(Pt
88. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, Espay AJ, Standaert DG, 4):1111-27.
378
102. Martinez-Fernandez R, Pelissier P, Quesada JL, Klinger H,

Lhommee E, Schmitt E, et al. Postoperative apathy can
neutralise benefits in quality of life after subthalamic
stimulation for Parkinson’s disease. Journal of neurology,
neurosurgery, and psychiatry. 2015.
103. Lipsman N, Schwartz ML, Huang Y, Lee L, Sankar T, Chapman
M, et al. MR-guided focused ultrasound thalamotomy for
essential tremor: a proof-of-concept study. The Lancet
Neurology. 2013;12(5):462-8.
104. Schlesinger I, Eran A, Sinai A, Erikh I, Nassar M, Goldsher
D, et al. MRI Guided Focused Ultrasound Thalamotomy
for Moderate-to-Severe Tremor in Parkinson’s Disease.
Parkinson’s disease. 2015;2015:219149.
105. Alvarez L, Macias R, Lopez G, Alvarez E, Pavon N,
Rodriguez-Oroz MC, et al. Bilateral subthalamotomy in
Parkinson’s disease: initial and long-term response. Brain.
2005;128(Pt 3):570-83.
379
Gaceta Médica de México. 2017;153
Contents available at PubMed

www.anmm.org.mx PERMANYER Gac Med Mex. 2017;153:214-28
www.permanyer.com
GACETA MÉDICA DE MÉXICO ARTÍCULO DE REVISIÓN
Mecanismos Moleculares de la Resistencia a la Insulina:

Una Actualización
Citlaly Gutiérrez-Rodelo, Adriana Roura-Guiberna y Jesús Alberto Olivares-Reyes*
Laboratorio de Transducción de Señales, Departamento de Bioquímica, Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico
Nacional (IPN), Ciudad de México, México
Resumen
Las acciones biológicas de la insulina se inician al activar su receptor de membrana, el cual desencadena múltiples vías
de señalización que median sus acciones biológicas. Debido a la importancia de la regulación de funciones metabólicas
promotoras del crecimiento y la proliferación celulares, las acciones de la insulina son altamente reguladas para promover
el adecuado funcionamiento metabólico y el balance energético. Si estos mecanismos se ven alterados, se puede producir
una condición conocida como resistencia a la insulina, que es la consecuencia de una señalización deficiente de la insuli-
na causada por mutaciones o modificaciones postraduccionales de su receptor o de moléculas efectoras localizadas río
abajo del mismo. La resistencia a la insulina es una de las principales características de las manifestaciones patológicas
asociadas con la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), una de las primeras causas de muerte en México y en todo el mundo. En
años recientes, se ha identificado que condiciones como la inflamación, el estrés del retículo endoplásmico (ER) y la dis-
función mitocondrial promueven la resistencia a la insulina. El objetivo de la presente revisión es dilucidar los aspectos
moleculares de la resistencia a la insulina, con particular énfasis en el papel que juegan la inflamación, el estrés del retículo
y la disfunción mitocondrial.
PALABRAS CLAVE: Insulina. Resistencia a la insulina. Inflamación. Estrés del retículo endoplásmico. Disfunción mitocondrial.
Abstract
The biological actions of insulin are initiated by activating its membrane receptor, which triggers multiple signaling pathways
to mediate their biological actions. Due to the importance of metabolic regulation and promoting functions of cell growth and
proliferation, insulin actions are highly regulated to promote proper metabolic functioning and energy balance. If these
mechanisms are altered, this can lead to a condition known as insulin resistance, which is the consequence of a deficient
insulin signaling caused by mutations or post-translational modifications of the receptor or effector molecules located down-
stream. Insulin resistance is one of the main characteristics of pathological manifestations associated with type 2 diabetes
mellitus, one of the leading causes of death in Mexico and worldwide. In recent years, it has been found that conditions such
Correspondencia:
*Jesús Alberto Olivares-Reyes
Laboratorio de Transducción de Señales
Departamento de Bioquímica
Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del IPN
Av. Instituto Politécnico Nacional, 2508
Col. San Pedro Zacatenco
C.P. 07360, Ciudad de México, México
E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 02-10-2015
Fecha de aceptación: 12-10-2015
214
C. Gutiérrez-Rodelo, et al.: Mecanismos de la resistencia a insulina
as inflammation, endoplasmic reticulum stress, and mitochondrial dysfunction promote insulin resistance.The aim of this review
is to elucidate the molecular aspects of insulin resistance and the mechanisms involved in regulating its effects, with par-
ticular emphasis on the role of inflammation, endoplasmic reticulum stress, and mitochondrial dysfunction. (Gac Med Mex.
2017;153:214-28)
Corresponding author: Jesús Alberto Olivares-Reyes, [email protected]
KEY WORDS: Insulin. Insulin resistance. Inflammation. Endoplasmic reticulum stress. Mitochondrial dysfunction.
Introducción factores responsables, en particular de la resistencia

a la insulina inducida por la obesidad. En general, se
han identificado varios mecanismos celulares extrínse-
La DM2 es el trastorno endocrino más común en el cos e intrínsecos que presentan una relación de cau-
ser humano; de acuerdo a la Federación Internacional sa-efecto entre el aumento de peso y la resistencia
de Diabetes (IDF), afecta actualmente a más de 387 periférica a la insulina5. Las vías celulares intrínsecas
millones de personas en todo el mundo y para el año incluyen la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo
2035 potencialmente afectará a más de 592 millones y el estrés del ER, mientras que las alteraciones en los
(http://www.idf.org ). La DM2, también conocida como niveles de adipocinas y ácidos grasos y la aparición
«diabetes no dependiente de insulina» o «diabetes del de inflamación en el tejido metabólico son los meca-
adulto», es una enfermedad crónico-degenerativa que nismos extrínsecos dominantes que modulan las ac-
se caracteriza por la presencia de resistencia a la in- ciones periféricas de la insulina5. El objetivo de la
sulina, condición en la que las células que habitual- presente revisión se centra en el papel que desempe-
mente responden a la insulina dejan de hacerlo, y/o ñan estos mecanismos en su desarrollo. Para ello,
por una deficiencia relativa de esta hormona en el primero se abordan los mecanismos moleculares de
organismo. La insulina, que desempeña funciones vila señalización, regulación y resistencia a la insulina,
tales principalmente en el metabolismo energético, y posteriormente se revisan los aspectos moleculares
participa, además, en la regulación de diversos pro- de la inflamación, el estrés del ER y la disfunción mi-
cesos a nivel cardiovascular y en el sistema nervioso tocondrial y su asociación con la resistencia.
central (SNC)1,2.
Estudios clínicos y experimentales han evidenciado Acciones de la insulina
que la resistencia a la insulina en los tejidos metabó-
licos, como el adiposo, el hepático y el muscular, La insulina afecta de manera directa o indirecta a la
constituye un rasgo característico de la disfunción me- función de prácticamente todos los tejidos en el cuer-
tabólica inducida principalmente por la obesidad3. po, provocando una notable variedad de respuestas
Esta resistencia periférica a la insulina causa que las biológicas; sus acciones metabólicas en el hígado, el
células β pancreáticas secreten más insulina, un pro- músculo y el tejido adiposo son el objetivo de una in-
ceso conocido como hiperinsulinemia compensatoria. tensa investigación a nivel global, puesto que estos
Sin embargo, junto con el empeoramiento de la resis- tejidos son los responsables del metabolismo y alma-
tencia a la insulina, ocurre a menudo el agotamiento cenamiento de energía en el organismo, y desempe-
de las células β, lo que da lugar a una hiperglucemia ñan funciones importantes en el desarrollo de resisten-
sostenida y a DM21,3. Además, la resistencia a la insu- cia a la insulina, obesidad y DM2. La insulina es la
lina contribuye de forma importante al desarrollo de principal responsable de controlar la captación, utili-
otras condiciones, como dislipidemia, hipertensión y zación y almacenamiento de nutrientes celulares; au-
aterosclerosis. A nivel molecular, la resistencia a la menta la absorción de glucosa de la sangre, principal-
insulina es la consecuencia de las alteraciones en la mente en el músculo y el tejido adiposo, en donde
señalización de esta hormona, debido a mutaciones o promueve su conversión a glucógeno y triglicéridos,
modificaciones postraduccionales de su receptor o de respectivamente, inhibiendo al mismo tiempo su de-
proteínas efectoras localizadas río abajo del mismo4. gradación. Además, en el hígado inhibe la gluconeo-
Dado que la resistencia a la insulina desempeña un génesis, la glucogenólisis y la cetogénesis, y promue-
papel fundamental en la patogénesis de la DM2, se ve la síntesis de proteínas principalmente en el
han hecho esfuerzos considerables para dilucidar sus músculo. Estas acciones se llevan a cabo gracias a
215
una combinación de efectos rápidos, como la estimu- receptor, una glucoproteína integral de membrana, el
lación del transporte de glucosa en las células adipo- cual está formado por dos subunidades α y dos sub
sas y musculares y la regulación de la actividad de unidades β. La subunidad α, de 135 kDa, que contie-
enzimas clave en el metabolismo, y de mecanismos a ne el sitio de unión para la insulina, es totalmente ex-
largo plazo que implican cambios en la expresión gé- tracelular y se une a la región extracelular de la
nica6,7. subunidad β, así como a la otra subunidad α, a través
Dentro de la fisiología cardiovascular, la insulina tie- de puentes disulfuro. La subunidad β, de 95 KDa, se
ne un papel clave en la regulación de la contractilidad compone de un dominio extracelular, uno transmem-
cardíaca, el tono vascular y el metabolismo de los lí- branal y uno intracelular de cinasa, que es activado
pidos, la glucosa y las proteínas8,9. Una de sus princi- por autofosforilación17.
pales funciones es la activación de la enzima sintasa El receptor de insulina pertenece a la familia de re-
de óxido nítrico endotelial (eNOS), que conduce a la ceptores con actividad intrínseca de cinasa de tirosi-
producción de óxido nítrico (NO) en el endotelio vas- nas (Tyr). La unión de la insulina a la subunidad α del
cular10,11. La producción de NO inducida por la insuli- receptor genera cambios conformacionales que indu-
na en el endotelio se difunde tanto en el lumen como cen su activación catalítica y la autofosforilación de
en las células del músculo liso vascular, donde activa varios residuos de Tyr localizados en la región citosó-
la enzima guanilato ciclasa para aumentar los niveles lica de la subunidad β17,18. Los residuos autofosforila-
de GMPc, que induce la relajación vascular. De esta dos son entonces reconocidos por diferentes proteínas
forma, el aumento del flujo sanguíneo por acción de la adaptadoras, entre las que se incluyen miembros de
insulina induce un aumento posterior de la utilización la familia del sustrato del receptor de insulina (IRS), de
de glucosa en los tejidos blanco8,9. En los cardiomio- los cuales el IRS-1 y el IRS-2 constituyen los dos prin-
citos la insulina también regula el transporte de gluco- cipales sustratos e intermediarios más comunes en la
sa, principalmente a través del transportador de glu- etapa inicial de propagación de la señal de insulina.
cosa de tipo 4 (GLUT-4), la glucólisis, la síntesis de El IRS actúa como una molécula adaptadora que or-
glucógeno, el metabolismo de los lípidos, la síntesis ganiza la formación de complejos moleculares y des-
de proteínas, el crecimiento, la contractilidad y la encadena cascadas de señalización intracelular19,20.
apoptosis8,9. La mayoría de las acciones de la insulina se llevan a
La insulina también desempeña funciones relevantes cabo mediante la activación de dos vías principales
en el SNC. Su presencia en el cerebro fue detectada de señalización: la vía de la fosfatidilinositol-3-cinasa
por primera vez por Havrankova, et al.12, quienes des- (PI3K)/Akt también llamada proteína cinasa B (PKB),
cubrieron altos niveles de insulina, no sólo en huma- responsable de la mayoría de sus acciones metabóli-
nos, sino también en diversos modelos animales13. La cas, y la vía de las cinasas activadas por mitógeno/Ras
insulina tiene un papel neuromodulador muy importan- (MAPK/Ras), que regula la expresión genética y los
te y se han identificado receptores de insulina y diver- efectos mitogénicos asociados a la insulina (Fig. 1)21.
sas vías de señalización asociadas a ésta en distintas En el caso de la vía PI3K/Akt, la cinasa Akt desem-
regiones del cerebro, las cuales regulan efectos fisio- peña un papel central en la señalización de la insulina,
lógicos como el desarrollo neuronal, la regulación del ya que su activación lleva a la fosforilación de un im-
metabolismo de la glucosa, el peso corporal y las portante número de sustratos con funciones clave en
conductas de alimentación; también participa en pro- un amplia variedad de procesos biológicos, entre los
cesos cognitivos como la atención, el aprendizaje y la que se incluyen enzimas, factores de transcripción,
memoria14. proteínas reguladoras del ciclo celular y proteínas de
apoptosis y sobrevivencia22. A la fecha se han identi-
Mecanismos moleculares de las acciones ficado tres isoformas de Akt (Akt1, 2 y 3), de las cua-
de la insulina les Akt2 parece desempeñar un papel importante en
las acciones metabólicas de la insulina, incluyendo la
La insulina es un péptido de 51 aminoácidos produ- incorporación de glucosa en el músculo y el tejido
cido y secretado por las células β de los islotes pan- adiposo a través de la translocación de GLUT-4 de
creáticos. Consiste de dos cadenas polipeptídicas, A compartimentos intracelulares a la membrana celular,
y B, de 21 y 30 aminoácidos, respectivamente, que para aumentar la captación de glucosa en la célula.
están conectadas por puentes disulfuro4,15,16. Sus ac- Además, Akt participa en la síntesis de glucógeno a
ciones biológicas se inician cuando se une con su través de la inhibición de GSK-3β, de proteínas vía
216
Ins
Receptor
de insulina
Membrana
PIP2 PIP3
plasmática
pY pY pY pY p110 PDK1 Akt
Ras Grb2 pY
SCH
IRS
pY pY pY T308 S473
SOS pY pY pY pY p85 PDK2
GTP
GDP
Transporte de
Raf-1 Adipogénesis
glucosa
MEK
Akt
ERK1/2
Síntesis de Síntesis de
Expresión génica glucógeno proteínas
Proliferación
Diferenciación
Crecimiento celular
Figura 1. Vías de señalización de la insulina. Después de interaccionar con su receptor, éste recluta y fosforila principalmente dos proteí-
nas adaptadoras: IRS, el principal mediador de las acciones metabólicas de la insulina, y SHC, que media las acciones de proliferación
y crecimiento celulares. Ambas proteínas funcionan organizando complejos moleculares que desencadenan cascadas de señalización
intracelular. Entre las principales vías mediadas por el IRS se encuentran la vía de PI3K/Akt, que tiene un papel central en la activación y
regulación de diversos procesos metabólicos entre los que se incluyen la estimulación del transporte de glucosa, la síntesis de glucógeno
y de proteínas, y la adipogénesis. En el caso de la SHC, ésta se asocia a la activación de la vía de las MAP cinasas para regular sus
funciones proliferativas y de crecimiento.
blanco de rapamicina en mamiferos/cinasa de la pro- Ras-GTP opera como un switch molecular, estimulando
teína ribosomal S6 de 70 kDa (kilodaltons) y de lípidos la activación de la cascada de MAPK, a través de la
(Fig. 1)22,23. activación secuencial de Raf, MEK y ERK1/224,26. Una
Por otra parte, se sabe que la insulina es un potente vez activas, ERK1/2 se translocan al núcleo y catalizan
factor de crecimiento; sus efectos promotores del cre- la fosforilación de factores de transcripción que regulan
cimiento son mediados a través de la activación de la la expresión génica y promueven el crecimiento, la pro-
vía de las MAPK/Ras24,25. La activación de esta vía in- liferación y la diferenciación celulares (Fig. 1)24,27. Re-
volucra la fosforilación en Tyr de las proteínas IRS y/o sulta interesante que el bloqueo de la vía de MAPK,
proteína que contiene el dominio SH2, las cuales,a su mediante el empleo de dominantes negativas o inhibi-
vez, interactúan con la proteína unida al receptor del dores farmacológicos, prevenga la estimulación de los
factor de crecimiento 2 (Grb2), que recluta a factor re- efectos promotores del crecimiento mediados por la
cambiador de nucleótidos de guanina Son of Sevenless insulina sin que se vean afectadas sus acciones meta-
(SOS) a la membrana plasmática para la activación de bólicas28. Sin embargo, un estudio realizado por Bost,
la proteína G pequeña Ras, catalizando el intercambio et al. demostró que la cinasa ERK1 es necesaria para
de difosfato de guanosina (GDP) por trifosfato de gua- la adipogénesis, lo que sugiere la participación de esta
nosina (GTP) en Ras, lo que permite su activación. El vía en las acciones metabólicas de la insulina25,29.
217
Ins Glucosa
Glucosa Glucosa
Receptor Glucosa
de insulina Glucosa
Membrana
PIP2 PIP3 GLUT-4
plasmática
PKC pY IRS pY p110 PDK1 Akt

pY pY p85 PTEN/ T308 S473
Glucosa
PTP1B pY pY SHIP-2
PDK2
PP2A GLUT-4
Cinasas de
SOCS
Ser/Thr
pS Expresión
de GLUT-4
AS160
Rab-GDP inh. Rab-GTP act.
Figura 2. Regulación de las acciones de la insulina. Las acciones de la insulina son altamente reguladas para promover el adecuado
funcionamiento de sus acciones metabólicas, promotoras del crecimiento y la proliferación celulares. A nivel del receptor, se han descrito
varios mecanismos de regulación entre los que se incluyen su endocitosis y reciclamiento; la desfosforilación de residuos de Tyr clave
que participan en la activación del receptor y en su asociación con proteínas adaptadoras, por acción de la PTP-1B, y la fosforilación del
receptor en residuos de Ser/Thr por la PKC y otras cinasas de Ser/Thr que afecta a la actividad enzimática del receptor de insulina. Estos
mecanismos alteran la actividad del receptor, desacoplando la formación de complejos proteicos y regulando su número y localización
celular. Existen otros puntos de regulación de la señalización de insulina, río abajo de su receptor: a nivel de las proteínas IRS, por la
fosforilación de residuos de Ser/Thr y por acción de SOCS; a nivel de Akt, por la acción de la fosfatasa PP2A, y, a nivel de la síntesis de
PIP3, por la acción de las fosfatasas de lípidos PTEN y SHIP-2, que antagonizan de manera específica la señalización de PI3K/Akt. Las
flechas y líneas en gris indican las vías de regulación negativa.
Regulación de la señal de la insulina Se han identificado diferentes mecanismos de regu-

lación homeostática a nivel del receptor, del IRS y de
Las acciones metabólicas y promotoras del crecimien- proteínas localizadas río abajo de ambas, entre las
to y proliferación celulares de la insulina son reguladas que se encuentran PI3K, Akt o GLUT-4 (Fig. 2).
de manera precisa a través de mecanismos de auto- Diversos estudios han demostrado que la actividad
rregulación (regulación homóloga), en donde las enzi- del receptor de insulina es regulada por la acción de
mas activadas por la propia vía inhiben la actividad de fosfatasas de fosfotirosinas que desfosforilan residuos
proteínas claves de la señalización de la insulina4,30. específicos de Tyr del receptor activo, reduciendo de
Adicionalmente, existen mecanismos moleculares ho- este modo su actividad. En particular, se tiene eviden-
meostáticos, no relacionados con los activados por la cia de que la fosfatasa de fosfotirosinas 1B (PTP-1B)
insulina, que pueden inhibir también la señalización de es un componente esencial de los mecanismos regu-
esta hormona (regulación heteróloga)4,30. Ambos me- ladores de las acciones de la insulina32-34. Estudios de
canismos son de suma importancia, ya que mantienen PTP-1B realizados con el ratón knock-out dan eviden-
el estado de homeostasis celular, definiendo la dura- cia del papel de esta fosfatasa, ya que estos animales
ción y el alcance de la señal y las acciones de la in- muestran un aumento en la sensibilidad a la insulina
sulina31. y en la fosforilación en Tyr del receptor, y son resis-
218
tentes a desarrollar obesidad y resistencia a la insuli- señalización de la insulina, por la activación tanto fi-
na por una dieta alta en grasa32-34. Por el contrario, la siológica como fisiopatológica. Diversos estudios han
sobreexpresión de la PTP-1B en la línea de células β demostrado que la fosforilación de estos residuos se
pancreáticas INS-1 disminuyó la fosforilación en Tyr asocia con la atenuación de la señal de la insulina, ya
estimulada por insulina, tanto del receptor como del que se altera la capacidad del IRS de ser fosforilado
IRS-1, la fosforilación de Akt y la secreción de insulina en residuos de Tyr, se disminuye la actividad de PI3K
estimulada por glucosa35. y se promueve su degradación25,39.
Otro mecanismo molecular asociado a la regulación Por otra parte, se han identificado diversas proteínas
del receptor de insulina es la fosforilación de la subu- adaptadoras que, al interaccionar con el receptor de
nidad β en residuos de Ser/Thr. Existe evidencia que insulina o con el IRS, disminuyen su actividad. Por
indica que esta fosforilación afecta a la actividad de ejemplo, las proteínas supresoras de proteínas de se-
cinasa del receptor en respuesta a la unión de la insu- ñalización de citocinas (SOCS), específicamente
lina, alteración que se ha observado en estados de SOCS-1 y SOCS-3, son potentes represores de la vía
resistencia y obesidad, tanto en roedores como en hu- de señalización de la insulina, cuya expresión se indu-
manos. La principal cinasa asociada a la fosforilación ce por acción de la insulina en diferentes tejidos y lí-
del receptor es la proteína cinasa C (PKC), que lo neas celulares25,40,41. Se ha propuesto que las SOCS
fosforila en diferentes regiones intracelulares de la su- regulan la señal de la insulina por su interacción direc-
bunidad β36. Sin embargo, también se ha visto la parti- ta tanto con el receptor de insulina como con el IRS,
cipación de otras cinasas que fosforilan al receptor y cuando ambos se encuentran activos25,41. La interac-
disminuyen su actividad, como proteína cinasa A (PKA), ción receptor de insulina-IRS/SOCS inhibe la fosforila-
la cinasa aminoterminal de c-Jun (JNK) y cinasa acti- ción en Tyr del IRS al competir por el mismo sitio de
vada por mitógenos de 38 KDa (kilodaltons)32,36. Varios interacción en el receptor de insulina, promueve la
de los posibles sitios de fosforilación se encuentran degradación proteosomal del IRS e inhibe la actividad
próximos a los sitios de autofosforilación o dentro del de cinasa del receptor de insulina25,41. Las proteínas
dominio catalítico, lo cual podría afectar a la conforma- Grb10 y Grb14 son proteínas adaptadoras citoplásmi-
ción del receptor o al acceso a los residuos de Tyr36. cas que se unen directamente a las fosfotirosinas del
La regulación a nivel de la expresión del receptor de receptor de insulina (en el asa de activación) a través
insulina representa otro mecanismo regulador de las de dominios de homología al dominio 2 de la proteína
acciones de la insulina. En presencia de insulina, la Src (SH2); esta interacción disminuye la actividad ca-
cinasa Akt fosforila al factor transcripcional FoxO1 en talítica del receptor e impide su interacción con el IRS.
al menos tres residuos, lo cual facilita su interacción Se ha demostrado que la expresión de ambas proteínas
con la proteína 14-3-3. Esta interacción promueve la en células adiposas o musculares bajo condiciones de
exclusión de FoxO1 del núcleo celular y su eventual obesidad disminuye la sensibilidad a la insulina42,43.
degradación proteosomal dependiente de ubiquitina- Además de la regulación a nivel del receptor de
ción, impidiendo de esta forma la transcripción del gen insulina y del IRS, existen puntos de regulación por
del receptor de insulina. Por el contrario, en ausencia debajo de ambas proteínas que también influyen en la
de insulina, como en los periodos de ayuno, el factor modulación de la señal de insulina. En este contexto,
transcripcional de Fox (forkhead box) O1 se une a la las fosfatasas de lípidos pueden regular la señaliza-
región promotora del receptor de insulina, estimulando ción de insulina mediante la modulación de los niveles
su transcripción36-38. de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PIP3), los cuales se
En cuanto a la regulación del IRS, su fosforilación en generan por acción de la PI3K. Homólogo de la fosfa-
residuos de Ser/Thr se ha considerado uno de los tasa y tensina (PTEN) desfosforila a PIP3, antagonizan-
principales mecanismos de regulación tanto homóloga do así de manera específica la señalización de PI3K/
como heteróloga de la señal de insulina. De los 230 Akt44,45. De manera por demás interesante, un estu-
residuos de Ser/Thr localizados en el IRS, se han iden- dio reciente de Shi, et al.46 ha demostrado que,
tificado más de 70 sitios potenciales de fosforilación además de disminuir los niveles de PIP3, PTEN
para diferentes cinasas, entre las que se encuentran también puede desfosforilar a IRS-1 alterando de
JNK, mTOR, ERK1/2, SIK-2 y diferentes isoformas de esta forma la señalización de insulina a través de la
PKC39. Se tiene evidencia experimental de que la vía PI3K/Akt a través de estos dos mecanismos46. Por
fosforilación de múltiples residuos de Ser/Thr del IRS otra parte, las fosfatasa-2 del inositol en posición 5’
representa un mecanismo clave en la inhibición de la que contiene un dominio SH2 (SHIP-2) también des-
219
fosforila a PIP3 y desempeña un papel importante en lada por la insulina52. Este nivel de inhibición es sufi-
la regulación de la señal de insulina47,48. ciente para causar una intolerancia a la glucosa que
progresa a DM2, especialmente si las células β pan-
Mecanismos moleculares de la resistencia creáticas fallan en proporcionar una adecuada hipe-
a la insulina rinsulinemia compensatoria53. Por otro lado, la hiperin-
sulinemia en sí puede agravar la fosforilación en Ser/
Una característica central de la DM2 es la resisten- Thr del IRS-1 a través de la activación de las vías PI3K/
cia a la insulina, condición en la que las células no Akt, PKC-τ/-λ, o mTORC1/p70S6k, las cuales partici-
responden de manera adecuada a la insulina32. Esta pan en la regulación de la señal de insulina.
deficiente señalización de la insulina es causada por Por otra parte, se han identificado mecanismos re-
distintas alteraciones, entre las que se incluyen muta- guladores de la señal de insulina a nivel de Akt. En
ciones y/o modificaciones postraduccionales del re- este sentido, la producción de ceramidas, por un in-
ceptor de insulina, del IRS o de moléculas efectoras cremento en el metabolismo de AGS como el palmita-
localizadas río abajo del mismo. Entre las alteraciones to, puede regular la actividad de Akt, modulando
más comunes de la resistencia a la insulina se encuen- directamente la actividad de la fosfatasa de fosfopro-
tran la disminución en el número de receptores de teína 2A (PP2A), que la desfosforila e inactiva54,55, y de
insulina y de su actividad catalítica, el aumento en el la proteína cinasa C ζ (PKC-ζ), que la fosforila en la
estado de fosforilación en residuos de Ser/Thr del re- Ser34 e inhibe su translocación a la membrana para ser
ceptor de insulina y del IRS, el aumento en la actividad activada56-58.
de fosfatasas de residuos de Tyr, principalmente PTP-
1B, que participan en la desfosforilación del receptor Inflamación y resistencia a la insulina
y del IRS, la disminución de la actividad de las cinasas
PI3K y Akt, y defectos en la expresión y función del La inflamación, una respuesta fisiológica de protec-
GLUT-425. Estas alteraciones reducen la incorporación ción del organismo, se presenta para controlar las
de glucosa en el tejido muscular y adiposo y promue- agresiones físicas, químicas o biológicas, y se carac-
ven alteraciones a nivel metabólico. teriza por un elevado número de leucocitos y/o un in-
Un factor esencial que contribuye al desarrollo de la cremento en los niveles de citocinas proinflamatorias
resistencia a la insulina es la hiperfosforilación de re- en la circulación o en los tejidos59. Existe evidencia
siduos de Ser/Thr de las proteínas IRS. La hiperfosfo- experimental y clínica que indica que la obesidad in-
rilación del IRS disminuye su fosforilación en Tyr y reduce alteraciones en el tejido adiposo, hepático y mus-
duce su interacción con la PI3K, alterando la cular que conllevan una respuesta inflamatoria crónica
fosforilación y activación de la cinasa Akt. Adicional- de bajo grado, la cual contribuye a la resistencia a la
mente, se ha reportado que la fosforilación en residuos insulina y a la disfunción metabólica sistémica. La obe-
de Ser/Thr del IRS acelera su degradación. Diversos sidad se define como la presencia de una cantidad
agentes como las citocinas proinflamatorias, los ácidos excesiva de grasa corporal o tejido adiposo, que se
grasos saturados (AGS), los aminoácidos, la endotelina manifiesta por un incremento del peso corporal aso-
1, la angiotensina II (Ang II) y los estados de hiperin- ciado a una mayor distribución de tejido adiposo vis-
sulinemia49-51 aumentan la actividad de las cinasas, ceral25. En pacientes que sufren obesidad se ha de-
como varias isoformas de PKC, la cinasa de estrés tectado un nivel elevado de marcadores inflamatorios
JNK, mTOR, cinasa de la proteína ribosomal S6 de 70 y una correlación entre estos marcadores y la presen-
kDa (kilodaltons), PKA y MAPK, que fosforilan a IRS4. cia de adiposidad abdominal60,61.
Se ha documentado la importancia del aumento en En el estado de obesidad existe un incremento en
el estado de fosforilación de las proteínas IRS en es- la acumulación de lípidos, particularmente en el tejido
tudios clínicos realizados con pacientes obesos, en adiposo, lo cual provoca el aumento en el tamaño de
donde la expresión del IRS-1 disminuye alrededor del las células adiposas, la expansión del tejido adiposo
54%; este aumento en su degradación puede ser ge- y la alteración en la secreción de adipocinas y citoci-
nerado por el aumento en la fosforilación en residuos nas proinflamatorias, así como la liberación aberrante
de Ser/Thr4. Por otra parte, evidencias bioquímicas y de ácidos grasos libres (AGL). Los AGL y las citocinas
genéticas indican que la hiperfosforilación de residuos proinflamatorias actúan en los tejidos metabólicos,
de Ser/Thr a lo largo de la estructura del IRS-1 puede como el tejido hepático y el muscular, modificando la
reducir hasta en un 50% la fosforilación en Tyr estimu- respuesta inflamatoria, así como el metabolismo de los
220
lípidos, contribuyendo, por tanto, al síndrome metabó- activación de JNK, cinasa del inhibidor de NF-κB (IKK)
lico. Además, se ha demostrado que la obesidad in- y MAPK74,76. También se ha reportado que la activa-
crementa la infiltración de macrófagos en el tejido ción de la vía TLR-4/NF-κB en los macrófagos por
adiposo y que esto contribuye de manera sustancial a acción de AGL promueve la síntesis y secreción de
la producción y secreción de citocinas en respuesta a citocinas como IL-6, TNF-α IL-1β e IL-18, las cuales
la obesidad62,63. contribuyen al estado inflamatorio del tejido adiposo
Entre las citocinas proinflamatorias secretadas en el durante la obesidad77,78. La expresión de SOCS-3 y de
tejido adiposo y por macrófagos se incluyen la resisti- PTP-1B, que se consideran reguladores negativos de
na, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), las inter- la señalización de insulina, también se induce por la
leucinas (IL) 6, 18 y 1β, la proteína quimiotáctica de activación del TLR-478. Finalmente, también son impor-
monocitos 1 y la Ang II64-66. Estos factores, por una tantes los hallazgos descritos por Holland, et al.79,
parte, contribuyen al estado local y generalizado de la quienes demostraron que, independientemente de su
inflamación asociada a la obesidad y, por otra, como papel como precursores de ceramidas, los AGS, a
en el caso del TNF-α, la IL-6, la IL-18, la IL-1β y la Ang través de la activación de los TLR-4, incrementan la
II, directamente pueden inducir resistencia a la insuli- expresión de enzimas que participan en la biosíntesis
na25,67-69. Lo más interesante de estos hallazgos es que de las ceramidas. El incremento en los niveles intrace-
la contribución del proceso inflamatorio a la resistencia lulares de ceramidas lleva a la activación de la fosfa-
a la insulina en el tejido adiposo no sólo es local, sino tasa PP2A, que defosforila e inactiva a Akt, inhibiendo
también sistémica. En el caso de citocinas como el la señal de insulina57. Estos datos en su conjunto re-
TNF-α, la IL-6 y la IL-1β, la resistencia a la insulina se fuerzan la idea de que el sistema inmune desempeña
induce a través de múltiples mecanismos, como la un papel crucial en el desarrollo de la resistencia a la
activación de cinasas de Ser/Thr, la disminución en la insulina y de la DM2.
expresión de IRS-1, GLUT-4 y receptor gamma activa-
do por el proliferador de peroxisomas, o la expresión Estrés del ER y resistencia a la insulina
y activación de SOCS-3 (Fig. 3)32,70-73.
Otro factor importante en la inflamación asociada a En el ER, un organelo celular, se realizan importan-
la obesidad es la activación de los receptores de tipo tes funciones celulares, como el almacenamiento del
toll (TLR), en particular la de TLR-2 y TLR-432 . Los TLR calcio intracelular, el ensamblaje y plegamiento de
son una familia de receptores que pertenecen al sis- proteínas y modificaciones postraduccionales. En
tema inmune innato, que generalmente son activados condiciones de estrés celular, que incrementa la de-
por patrones moleculares asociados a patógenos manda del ER y conlleva una sobrecarga de su ca-
como el lipopolisacárido (LPS) y que inducen inflama- pacidad funcional, se generan alteraciones en su
ción a través de la vía del factor nuclear κB (NF-κB). función y en la disminución del transporte de proteí-
A pesar de que los TLR se expresan de manera ubi- nas hacia el aparato de Golgi, la expresión de pro-
cua, se ha observado que la expresión de los TLR-4 teínas mal plegadas y la depleción del calcio de este
se encuentra elevada en el tejido muscular y adiposo reservorio, que en su conjunto reciben el nombre de
en condiciones de obesidad. Un hallazgo interesante «estrés del retículo»80-82. Como mecanismo compen-
indica que los AGS son agonistas de los TLR-4, lo que satorio al estrés del ER y específicamente al mal
sugiere un papel potencial de estos receptores en la plegamiento de las proteínas, se activa en el mismo
inflamación crónica de bajo grado inducida por la obe- organelo un mecanismo conocido como respuesta a
sidad. En este contexto, los estudios realizados en las proteínas mal plegadas (unfolding protein respon-
ratones con una expresión disminuida de TLR-2 y de se [UPR]), que permite restablecer la homeostasis de
proteínas de señalización del TLR-4 muestran que las funciones del ER, mediante la inhibición de la
estos animales quedan protegidos del desarrollo de síntesis de proteínas y el aumento tanto de la degra-
obesidad, resistencia a la insulina y síndrome meta- dación de las proteínas del ER como del nivel de
bólico por una dieta alta en grasa74,75. A la fecha se chaperonas para ayudar en el plegamiento protei-
han descrito diferentes mecanismos por los que los co83. Si estos mecanismos de adaptación son insufi-
TLR-4, al ser activados por los ácidos grasos, regu- cientes para restaurar la homeostasis del ER, la cé-
lan la señal de insulina. Por ejemplo, existe eviden- lula experimenta la muerte celular programada84,85.
cia de que la activación de los TLR-4 promueve la La UPR incluye la activación de tres cinasas sensoras
fosforilación directa del IRS en Ser/Thr a través de la de estrés: cinasa de proteína del retículo parecida a
221
Disfunción del tejido adiposo Infiltración de

Obesidad macrófagos en
Umcremento en AGS tejido adiposo
Secreción de citocinas
proinflamatorias
Inflamación crónica
– Fosforilación en Ser del IRIS

– Expresión de SOCS-3 y PTP-1B
– Producción de citocinas proinflamatorias
– Producción de ceramidas
– Disminución de la expresión de GLUT-4
Resistencia a la insulina sistémica
Consecuencias clínicas
(enfermedad cardiovascular, DM2, Cáncer, etc.)
Figura 3. Inflamación y resistencia a la insulina. La obesidad promueve un estado de inflamación crónica de bajo grado, por un aumento
en el número de macrófagos infiltrados en el tejido adiposo, que promueve la secreción de mediadores de la inflamación. Estos factores,
por una parte, contribuyen al estado local y generalizado de inflamación asociada a la obesidad y, por otra, pueden inducir directamente
resistencia a la insulina al promover la fosforilación en Ser del IRS, la expresión de SOCS-3, la producción citocinas proinflamatorias y
ceramidas y la disminución de la expresión de GLUT-4 y el transporte de glucosa. La resistencia a la insulina se asocia al desarrollo de
enfermedad cardiovascular, DM2 y cáncer, entre otras enfermedades.
la cinasa que se activa por el ARN de doble cadena como el TNF-α, la IL-1β y la IL-684,87,88, que activan
(PERK), cinasa endorribonucleasa 1 que requiere ino- cinasas de Ser como JNK89, IKK-β90 y PKC-θ91. La
sitol (IRE-1) y factor activador de la transcripción 6 activación de estas cinasas tiene como resultado la
(ATF-6), las cuales detectan el mal plegamiento pro- fosforilación en Ser del receptor o del IRS-1, lo que
teico y desencadenan la UPR. Entre las respuestas conlleva resistencia a la insulina. En el caso de la ci-
que genera la UPR se encuentra el aumento en el nasa IRE, a través de su interacción con el factor 2
nivel de chaperonas y enzimas de plegamiento que asociado al receptor del TNF-α (TRAF-2), lleva a la
ayudan en el plegado proteico y evitan la agregación activación de IKK-β y JNK, las cuales a su vez fosfo-
de proteínas no plegadas o mal plegadas86. rilan a IRS-1. Esta fosforilación se ha asociado a una
Diversos estudios han demostrado una asociación disminución en el estado de fosforilación en Tyr del
estrecha entre el estrés del ER, la respuesta inflama- IRS, lo que reduce su capacidad para interactuar con
toria y la resistencia a la insulina. En este contexto, la otras proteínas de señalización, alterándose principal-
activación de PERK promueve la activación de NF-κB, mente las vías de PI3K/Akt y de MAP cinasas82,86,92.
por la supresión de la traducción de su inhibidor de Por su parte, el ATF-6 también permite la activación
NF-κB (IκB), ocasionando su translocación hacia el del NF-κB, que, como se ha mencionado, tiene un
núcleo, en donde promueve la expresión de una va- papel importante en la expresión de citocinas inflama-
riedad de genes involucrados en vías inflamatorias torias (Fig. 4).
222
Ins
Receptor
de insulina
Membrana
plasmática
Estrés del retículo pS IRS pS
PI3K
Akt
IKK
IRE
ATF-6
JNK Regulación del
PERK metabolismo
Activación de
TRAF-2
JNK, IKKβ, PKC
IkB Citocinas inflamatorias

TNF-α, IL-1β , IL-6
IKK-β
Figura 4. Estrés del retículo y su asociación con el desarrollo de resistencia a la insulina. En respuesta al mal plegamiento de proteínas,
en el RE se induce la activación de tres cinasas sensoras de estrés: PERK, IRE-1 y ATF-6, las cuales detectan el mal plegamiento protei-
co y desencadenan un mecanismo conocido como UPR. Estas cinasas también promueven mecanismos que llevan a la síntesis de cito-
cinas inflamatorias o a la activación de cinasas que regulan la activación de IRS. La PERK promueve la liberación de NF-κB de su inhi-
bidor IκB, ocasionando su translocación hacia el núcleo y estimulando la síntesis de citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-1β e IL-6. Como
consecuencia, se activan distintas cinasas de Ser, tales como la JNK y la PKC-θ, lo que conlleva la fosforilación en Ser de IRS-1, que
produce resistencia a la insulina. La cinasa IRE-1 fosforila y activa a JNK, la cual su vez fosforila en Ser a IRS-1, efecto que reduce su
capacidad para interaccionar con otras proteínas de señalización, alterándose principalmente las vías de PI3K/Akt y de MAP cinasas, lo
que conlleva resistencia a la insulina. La vía de ATF-6 también activa el NF-κB, lo que resulta en la misma respuesta proinflamatoria. Las
flechas y líneas en gris indican vías de regulación negativa .
De manera interesante, diversos estudios en mode- de las proteínas, además de evitar la agregación de
los animales con obesidad han demostrado la existen- proteínas no plegadas o mal plegadas97. Las chapero-
cia de estrés del retículo en el hígado, las células β nas se encuentran asociadas a la membrana o en el
pancreáticas, el cerebro y el tejido adiposo92-94. Adi- lumen del ER y recientemente han adquirido un gran
cionalmente, esta condición se ha detectado en el interés por su relación con el síndrome metabólico. En
tejido adiposo y hepático de humanos con obesi- este contexto, la utilización de chaperonas de naturaleza
dad95,96, la cual fue revertida en los indicadores de proteica o química, en diferentes modelos animales, dis-
estrés del ER en pacientes sometidos a una pérdida minuye el estrés del ER, lo que se refleja en un aumento
de peso por procedimiento quirúrgico96. en la sensibilidad a la insulina98-100. Por ejemplo, la ex-
Las chaperonas del ER y las enzimas de plegamiento presión de la chaperonina proteína regulada por oxígeno
como las proteínas reguladas por glucosa (GRP) 78 y de 150 kDa (kilodaltons]) reduce la hiperglucemia y el
94, la proteína disulfuro isomerasa, la calnexina y la estado de resistencia a la insulina93,100. Por su parte, la
calreticulina tienen como principal función asegurar el sobreexpresión de GRP-78 restaura la sensibilidad sis-
ensamblaje adecuado y organizar la estructura terciaria témica a la insulina y mejora la esteatosis hepática99.
223
La administración crónica de chaperonas químicas Aunque la definición de disfunción mitocondrial es

como el 4-fenilbutirato (PBA) y el ácido tauroursodeoxi- motivo de controversia entre diferentes autores, en
cólico (TUDCA) a ratones obesos ob/ob es capaz de términos generales se puede referir a una disminución
normalizar su hiperglucemia y de reducir el estado en la oxidación de sustratos, incluyendo lípidos y car-
de resistencia a la insulina presente en estos anima- bohidratos, como resultado de una disminución gene-
les98. Además, se reduce de manera importante la ral de la fosforilación oxidativa. Asociada a esta pér-
activación de PERK e IRE-1 con el tratamiento de dida de función, también puede hallarse una
ambas chaperonas químicas, aunque no se puede disminución en el número de mitocondrias. De esta
descartar que ésta sea la única acción de estos com- forma, la disfunción mitocondrial puede ser el resulta-
puestos98. En estudios realizados en humanos con do de una disminución en la biogénesis de este orga-
obesidad, la administración de TUDCA y PBA incre- nelo, una reducción del contenido proteico mitocon-
mentó la sensibilidad a la insulina y redujo el estado drial y/o una disminución de la actividad de las enzimas
de resistencia101,102. que participan en el proceso oxidativo. Todos estos
Recientemente, se ha demostrado que las alteracio- cambios presumiblemente serían los responsables de
nes en los niveles de expresión de la bomba de Ca2+ conducir a una disminución en la oxidación de sustra-
del retículo sarco/endoplásmico (SERCA), que tienen tos. Debido a que las mitocondrias son un organelo
como función remover el calcio del citosol y devolver- primario para la oxidación y el metabolismo de ácidos
lo al ER, se asocian al desarrollo de estrés del ER y grasos y glucosa, la reducción en la función mitocon-
posteriormente a resistencia a la insulina. Bajo condi- drial puede contribuir a la acumulación de AGL y de
ciones que reducen la actividad del SERCA, se pro- lípidos que favorece el desarrollo de resistencia a la
duce un ambiente de calcio luminal que conlleva la insulina106. En el caso de la acumulación de AGL, ésta
baja actividad de las chaperonas del retículo103. En el se acompaña de un incremento en los niveles de dia-
año 2010 Park, et al. reportaron que en el tejido hepá- cilglicerol (DG) y ceramidas, que inhiben la señal de
tico de ratones obesos (ob/ob), al compararlo con el insulina, el DG promoviendo la activación de la PKC,
de ratones control, se presentaba una reducción sus- que fosforila e inhibe al receptor de insulina, y las
tancial de la expresión de la bomba SERCA104. Por otro ceramidas regulando negativamente la activación de
lado, el tratamiento de personas diabéticas con rosi- Akt. De esta forma, la acumulación de DG y ceramidas
glitazona, un fármaco antidiabético miembro de la fa- constituye un posible lazo de unión entre la disfunción
milia de las tiazolidinedionas, incrementó la expresión mitocondrial y la resistencia a la insulina (Fig. 5).
de SERCA, restaurando la reducción de la expresión De manera controversial, las evidencias recientes
de la bomba observada en los pacientes diabéticos indican que la disfunción mitocondrial es más bien el
con hiperglucemia alterada105. Todos estos datos su- resultado de la propia resistencia107,108, en lugar de ser
gieren que hay una relación entre el estado de resis- su causa109. La manipulación genética de diferentes
tencia a la insulina y los niveles reducidos de la bom- componentes de la señalización de la insulina, como
ba SERCA. En conjunto, estos resultados indican que el doble knockout (KO) del IRS-1 y el IRS-2 de manera
la disfunción del ER contribuye de manera importante específica en el hígado110,111 y el músculo esqueléti-
al deterioro metabólico crónico. co112, además de generar ratones con resistencia a la
insulina, una marcada intolerancia a la glucosa y
Disfunción mitocondrial en la resistencia DM2111,112, ha mostrado una disminución en el número
a la insulina y la DM2 de mitocondrias, una regulación alterada de genes que
participan en el control de la función mitocondrial y en
La mitocondria, un organelo celular que juega un su biogénesis, y alteraciones a nivel de la fosforilación
papel importante en el metabolismo energético, se oxidativa y de la producción de ATP110,112. Los efectos
encarga de proporcionar la mayor parte de la energía observados en estos trabajos se deben, probablemen-
necesaria en forma de trifosfato de adenosina (ATP), te, a que, al generarse la desregulación de la señal de
a partir de moléculas orgánicas que son oxidadas en insulina por la ausencia del IRS-1 y el IRS-2, el factor
presencia de oxígeno. En los últimos años se ha pro- transcripcional FoxO1, que participa en la regulación
puesto que las alteraciones a nivel mitocondrial se de genes que controlan funciones como la producción
asocian a la resistencia a la insulina, pero los meca- de glucosa y el metabolismo de lípidos, ya no puede
nismos por los que el daño o disfunción mitocondrial ser regulado por la fosforilación específica de Akt. Esto
conlleva la resistencia son causa de debate. indica que el FoxO1 se encuentra activo en los ratones
224
Ins
Receptor
de insulina
Membrana
plasmática
pS
PKC pS IRS pS
DGA PI3K
Disfunción mitocondrial
PP2A Akt
Acumulación
de lípidos Ceramidas
Regulación del
Diminución de la
metabolismo
oxidación de lípidos
Estrés oxidativo
ROS
Activación de
cinasas de Ser/Thr
Mitofagia y apoptosis
Figura 5. Disfunción mitocondrial y resistencia a la insulina. La disfunción mitocondrial promueve una disminución en la oxidación de lípi-
dos, como resultado de una disminución general de la fosforilación oxidativa; esto contribuye a una acumulación de AGL y lípidos que
favorece el desarrollo de resistencia a la insulina. La acumulación de FFA se acompaña de un incremento en los niveles de DG y cerami-
das, los cuales inhiben la señal de insulina, el DG promoviendo la activación de la PKC, la cual fosforila e inhibe al receptor de insulina,
y las ceramidas regulando la desfosforilación e inactivación de Akt por la PP2A. La disminución en la oxidación de lípidos también pro-
mueve la generación de ROS, que provoca estrés oxidativo y diversos daños a nivel mitocondrial y celular, lo que potencialmente da lugar
a mitofagia o, bajo altos niveles de estrés, apoptosis. La eliminación de las mitocondrias por mitofagia podría reducir su número, lo que
conllevaría una disminución en la oxidación de sustratos y la consecuente acumulación de lípidos. Las ROS también causan la activación
de cinasas de Ser/Thr, entre las que se incluyen IKK-β, JNK y PKC, que incrementan la fosforilación en Ser de las proteínas IRS y la
subsecuente resistencia a la insulina.
KO y que posiblemente es el responsable de regular grasos, si la energía adicional no puede ser liberada
los genes que participan en la disfunción mitocondrial, en forma de calor. Cuando el nivel de ATP excede el
ya que la supresión adicional de FoxO1 (triple KO) ha umbral, el exceso de energía da lugar a una reacción
sido capaz de rescatar el fenotipo metabólico y la de retroalimentación negativa para atenuar la función
función mitocondrial110. Estos resultados sugieren que mitocondrial inducida por el sustrato. En este meca-
la inducción genética directa de la resistencia que se nismo, el ATP inactiva a la enzima proteína cinasa
presenta en estos modelos de estudio es capaz de activada por AMP (monofosfato de adenosina) para
conducir al desarrollo de la disfunción mitocondrial. reducir la captación de glucosa inducida por la insu-
También existe evidencia de que el incremento en lina con el fin de disminuir la producción de ATP113.
las concentraciones de ácidos grasos libres (FFA) du- De esta forma, la resistencia a la insulina representa
rante la obesidad, condición que induce una sobreac- un mecanismo protector celular que tiene como obje-
tivación mitocondrial, promueve un aumento en la tivo controlar la respuesta al estrés inducido por ATP
β-oxidación para incrementar la disponibilidad de en el músculo y el hígado. En este contexto, los agen-
energía, especialmente en el músculo, el hígado y la tes sensibilizadores de la señal de insulina son capa-
grasa parda. Como consecuencia, se genera una gran ces de rescatar al tejido de la resistencia a la insulina
cantidad de ATP a partir del catabolismo de los ácidos mediante la inhibición de la β-oxidación mitocondrial59.
225
Por otra parte, existe evidencia experimental cada cuando se presentan alteraciones en su función. La
vez más convincente de que las especies reactivas de resistencia a la insulina, considerada como la platafor-
oxígeno (ROS) generadas por la mitocondria tienen un ma más constante para el síndrome metabólico y el
papel importante en la patogénesis, progresión y com- desarrollo de DM2, es un mecanismo complejo y mul-
plicaciones a largo plazo de la DM2. Se ha propuesto tifactorial que se asocia con múltiples alteraciones en
que la disminución en la oxidación de sustratos afecta diferentes niveles de la señalización de la insulina.
al flujo de electrones a través de su cadena de trans- Procesos como la inflamación, el estrés del retículo y
porte, provocando una fuga de éstos hacia el oxígeno la disfunción mitocondrial constituyen en la actualidad
formando aniones superóxido. La generación de estos mecanismos clave asociados al desarrollo de resisten-
ROS provoca diversos daños a nivel mitocondrial y cia a la insulina. Por lo tanto, una mayor comprensión
celular, entre los que se encuentran el daño oxidativo de los mecanismos moleculares en estas vías y la in-
en el ADN mitocondrial, la agregación de proteínas y terconexión que existe entre ellas y la resistencia a la
la peroxidación lipídica, lo que potencialmente da lu- insulina constituye un reto actual para la investigación
gar a mitofagia (eliminación de las mitocondrias daña- científica, ya que puede conducir al descubrimiento
das y prevención de la muerte celular) o, bajo altos de nuevos blancos terapéuticos.
niveles de estrés, apoptosis. La eliminación de las
mitocondrias por mitofagia podría reducir el número de Agradecimientos
éstas, lo que conllevaría una disminución en la oxida-
ción de sustratos y la consecuente acumulación de Los autores agradecen al Consejo Nacional de
lípidos. Adicionalmente, se ha reportado que la forma- iencia y Tecnología (CONACYT) el apoyo recibido
C
ción de ROS afecta a la liberación de insulina por JAO-R ([Jesús Alberto Olivares-Reyes], proyecto de
parte de las células β pancreáticas y a la sensibilidad investigación SEP/CONA-CYT-CB, n.o 167673; CG-R y
a esta hormona. Por otra parte, se sabe que la produc- AR-G , becarias CONACYT n.os 261975 y 245147, res-
ción de ROS causa la activación de cinasas de Ser/ pectivamente). También dan las gracias a Diego Al-
Thr, entre las que se incluyen IKK-β, JNK y PKC, que berto Olivares Hernández por la revisión y las suge-
incrementan la fosforilación en Ser de las proteínas IRS rencias para mejorar la redacción del texto y a Norma
y la subsecuente resistencia a la insulina (Fig. 5)108. Cirnes por su ayuda en la edición de las figuras.
En estudios realizados tanto en humanos como en
modelos animales se ha demostrado que las hormonas
que contribuyen a la resistencia a la insulina, como la
Bibliografía
Ang II, aumentan la actividad de la oxidasa de dinu- 1. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest.
cleótido fosfato de nicotinamida adenina (NADPH) y la 2000;106(2):171-6.
2. Brown MS, Goldstein JL. Selective versus total insulin resistance: a
consecuente producción de ROS, lo que se asocia con pathogenic paradox. Cell Metab. 2008;7(2):95-6.
3. Kahn BB, Flier JS. Obesity and insulin resistance. J Clin Invest.
anormalidades en la estructura y función mitocondrial. 2000;106(4):473-81.
El empleo de fármacos que reducen las acciones de 4. Olivares-Reyes JA, Arellano-Plancarte A. Bases moleculares de las ac-
ciones de la insulina. Rev Edu Bioq. 2008;27:9-18.
la Ang II, como los inhibidores de la enzima converti- 5. Odegaard JI, Chawla A. Pleiotropic actions of insulin resistance and
dora de Ang II y los antagonistas del receptor AT1, inflammation in metabolic homeostasis. Science. 2013;339(6116):172-7.
6. Gribble FM. Metabolism: a higher power for insulin. Nature. 2005;434
incrementa la sensibilidad a la insulina, reduce la pro- (7036):965-6.
7. Heesom KJ, Harbeck M, Kahn CR, Denton RM. Insulin action on metab-
ducción de ROS y mejora la función mitocondrial y su olism. Diabetologia. 1997;40 Suppl 3:B3-9.
biogénesis114-116. 8. Bertrand L, Horman S, Beauloye C, Vanoverschelde JL. Insulin signalling
in the heart. Cardiovasc Res. 2008;79(2):238-48.
9. Muniyappa R, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Cardiovascular actions
Conclusiones of insulin. Endocr Rev. 2007;28(5):463-91.
10. Kahn AM, Husid A, Odebunmi T, Allen JC, Seidel CL, Song T. Insulin
inhibits vascular smooth muscle contraction at a site distal to intracellu-
lar Ca2+ concentration. Am J Physiol. 1998;274(5 Pt 1):E885-92.
La insulina desempeña acciones vitales en el meta- 11. Zeng G, Nystrom FH, Ravichandran LV, et al. Roles for insulin receptor,
bolismo energético, la proliferación y la sobrevivencia PI3-kinase, and Akt in insulin-signaling pathways related to production
of nitric oxide in human vascular endothelial cells. Circulation. 2000;
celulares en tejidos periféricos y centrales. En la pre- 101(13):1539-45.
12. Havrankova J, Roth J, Brownstein MJ. Concentrations of insulin and
sente revisión se han abordado diferentes aspectos insulin receptors in the brain are independent of peripheral insulin levels.
relacionados con su función y señalización, así como Studies of obese and streptozotocin-treated rodents. J Clin Invest.
1979;64(2):636-42.
los mecanismos moleculares asociados a la regulación 13. Blazquez E, Velazquez E, Hurtado-Carneiro V, Ruiz-Albusac JM. Insulin
de sus acciones. De igual forma, se ha puesto de in the brain: its pathophysiological implications for States related with
central insulin resistance, type 2 diabetes and Alzheimer’s disease. Front
manifiesto el papel que desempeña esta hormona Endocrinol. 2014;5:161.
226
14. Kleinridders A, Ferris HA, Cai W, Kahn CR. Insulin action in brain regulates 45. Carracedo A, Pandolfi PP. The PTEN-PI3K pathway: of feedbacks and
systemic metabolism and brain function. Diabetes. 2014;63(7):2232-43. cross-talks. Oncogene. 2008;27(41):5527-41.
15. Davis SN, Granner DK. Insulin, Oral Hypoglycemic Agents, and the 46. Shi Y, Wang J, Chandarlapaty S, et al. PTEN is a protein tyrosine phos-
Pharmacology of the Endocrine Pancreas. En: Hardman JG, Limbird LE, phatase for IRS1. Nat Struct Mol Biol. 2014;21(6):522-27.
Gilman AG, eds. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of 47. Suwa A, Kurama T, Shimokawa T. SHIP2 and its involvement in various
Therapeutics. 10.a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2001. p. 1679-714. diseases. Expert Opin Ther Targets. 2010;14(7):727-37.
16. de Luca C, Olefsky JM. Inflammation and insulin resistance. FEBS Lett. 48. Dyson JM, Fedele CG, Davies EM, Becanovic J, Mitchell CA. Phospho-
2008;582(1):97-105. inositide phosphatases: just as important as the kinases. Subcell Bio-
17. Hubbard SR. The insulin receptor: both a prototypical and atypical re- chem. 2012;58:215-79.
ceptor tyrosine kinase. Cold Spring Harb Perspect Biol. 49. Montagnani M, Ravichandran LV, Chen H, Esposito DL, Quon MJ. Insu-
2013;5(3):a008946. lin receptor substrate-1 and phosphoinositide-dependent kinase-1 are
18. Hubbard SR. Crystal structure of the activated insulin receptor tyrosine required for insulin-stimulated production of nitric oxide in endothelial
kinase in complex with peptide substrate and ATP analog. EMBO J. cells. Mol Endocrinol. 2002;16(8):1931-42.
1997;16(18):5572-81. 50. Dimmeler S, Fleming I, Fisslthaler B, Hermann C, Busse R, Zeiher AM.
19. Myers MG Jr, White MF. The Molecular Basis of Insulin Action. En: Activation of nitric oxide synthase in endothelial cells by Akt-dependent
Gruenberg G, Zick Y, eds. Insulin Signaling: From cultured cells to ani- phosphorylation. Nature. 1999;399(6736):601-5.
mal models. Nueva York: Taylor & Francis; 2002. p. 55-87. 51. Lee JH, Ragolia L. AKT phosphorylation is essential for insulin-induced
20. Jensen M, De Meyts P. Molecular mechanisms of differential intracellu- relaxation of rat vascular smooth muscle cells. Am J Physiol Cell Physiol.
lar signaling from the insulin receptor. Vitam Horm. 2009;80:51-75. 2006;291(6):C1355-65.
21. White MF. Insulin signaling in health and disease. Science. 2003;302 52. Zick Y. Ser/Thr phosphorylation of IRS proteins: a molecular basis for
(5651):1710-11. insulin resistance. Sci STKE. 2005;2005(268):pe4.
22. Manning BD, Cantley LC. AKT/PKB signaling: navigating downstream. 53. Kido Y, Burks DJ, Withers D, et al. Tissue-specific insulin resistance in
Cell. 2007;129(7):1261-74. mice with mutations in the insulin receptor, IRS-1, and IRS-2. J Clin In-
23. Patel N, Huang C, Klip A. Cellular location of insulin-triggered signals vest. 2000;105(2):199-205.
and implications for glucose uptake. Pflugers Arch. 2006;451(4): 54. Chavez JA, Knotts TA, Wang LP, et al. A role for ceramide, but not di-
499-510. acylglycerol, in the antagonism of insulin signal transduction by satu-
24. Taniguchi CM, Emanuelli B, Kahn CR. Critical nodes in signalling path- rated fatty acids. J Biol Chem. 2003;278(12):10297-303.
ways: insights into insulin action. Nat Rev Mol Cell Biol. 2006;7(2):85-96. 55. Salinas M, López-Valdaliso R, Martín D, Alvarez A, Cuadrado A. Inhibition
25. Olivares-Reyes JA. Bases moleculares del síndrome metabólico y resist- of PKB/Akt1 by C2-Ceramide Involves Activation of Ceramide-Activated
encia a la insulina. En: Garibay Nieto GN, García Velasco S, eds. Obe- Protein Phosphatase in PC12 Cells. Mol Cell Neurosci. 2000;15(2):156-69.
sidad en la edad pediátrica: prevención y tratamiento. Ciudad de Méx- 56. Chavez Jose A, Summers Scott A. A Ceramide-Centric View of Insulin
ico: Corinter; 2012. p. 185-214. Resistance. Cell Metab. 2012;15(5):585-94.
26. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and 57. Stratford S, Hoehn KL, Liu F, Summers SA. Regulation of insulin action
lipid metabolism. Nature. 2001;414(6865):799-806. by ceramide: dual mechanisms linking ceramide accumulation to the
27. Boulton TG, Nye SH, Robbins DJ, et al. ERKs: A family of protein-serine/ inhibition of Akt/protein kinase B. J Biol Chem. 2004;27935):36608-15.
threonine kinases that are activated and tyrosine phosphorylated in re- 58. Bourbon NA, Sandirasegarane L, Kester M. Ceramide-induced Inhibition
sponse to insulin and NGF. Cell. 1991;65(4):663-75. of Akt Is Mediated through Protein Kinase Cζ: IMPLICATIONS FOR
28. Lazar DF, Wiese RJ, Brady MJ, et al. Mitogen-activated Protein Kinase GROWTH ARREST. J Biol Chem. 2002;277(5):3286-92.
Kinase Inhibition Does Not Block the Stimulation of Glucose Utilization 59. Ye J. Mechanisms of insulin resistance in obesity. Front Med. 2013;
by Insulin. J Biol Chem. 1995;270(35):20801-7. 7(1):14-24.
29. Bost F, Aouadi M, Caron L, et al. The extracellular signal-regulated ki- 60. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, Wener MH, Harris TB. Elevated
nase isoform ERK1 is specifically required for in vitro and in vivo adipo- C-reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA.
genesis. Diabetes. 2005;54(2):402-11. 1999;282(22):2131-5.
30. Boura-Halfon S, Zick Y. Phosphorylation of IRS proteins, insulin action, and 61. Park HS, Park JY, Yu R. Relationship of obesity and visceral adiposity
insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009;296(4):E581-91. with serum concentrations of CRP, TNF-alpha and IL-6. Diabetes Res
31. Zick Y. Insulin resistance: a phosphorylation-based uncoupling of insu- Clin Pract. 2005;69(1):29-35.
lin signaling. Trends Cell Biol. 2001;11:437-441. 62. Xu H, Barnes GT, Yang Q, et al. Chronic inflammation in fat plays a
32. Boucher J, Kleinridders A, Kahn CR. Insulin receptor signaling in normal crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J
and insulin-resistant states. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2014;6(1). Clin Invest. 2003;112(12):1821-30.
pii: a009191. 63. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante
33. Elchebly M, Payette P, Michaliszyn E, et al. Increased insulin sensitivity AW Jr. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose
and obesity resistance in mice lacking the protein tyrosine phos- tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1796-808.
phatase-1B gene. Science. 1999;283(5407):1544-8. 64. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role
34. Klaman LD, Boss O, Peroni OD, et al. Increased energy expenditure, of white adipose tissue. Br J Nutr. 2004;92(3):347-55.
decreased adiposity, and tissue-specific insulin sensitivity in protein-ty- 65. Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance. J
rosine phosphatase 1B-deficient mice. Mol Cell Biol. 2000;20(15): Clin Invest. 2006;116(7):1793-801.
5479-89. 66. Ouchi N, Parker JL, Lugus JJ, Walsh K. Adipokines in inflammation and
35. Lu B, Gu P, Xu Y, et al. Overexpression of protein tyrosine phosphatase metabolic disease. Nat Rev Immunol. 2011;11(2):85-97.
1B impairs glucose-stimulated insulin secretion in INS-1 cells. Minerva 67. Soumaya K. Molecular Mechanisms of Insulin Resistance in Diabetes.
Endocrinol. 2016;41(1):1-9. En: Ahmad S, ed. Diabetes. Nueva York: Springer; 2013. p. 240-51.
36. Youngren J. Regulation of insulin receptor function. Cell Mol Life Sci. 68. Esposito K, Pontillo A, Ciotola M, et al. Weight loss reduces interleukin-18
2007;64(7-8):873-91. levels in obese women. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(8):3864-6.
37. Puig O, Tjian R. Transcriptional feedback control of insulin receptor by 69. Kalupahana NS, Moustaid-Moussa N. The renin-angiotensin system: a
dFOXO/FOXO1. Genes Dev. 2005;19(20):2435-46. link between obesity, inflammation and insulin resistance. Obes Rev.
38. Ciaraldi TP. Cellular Mechanisms of Insulin Action. En: Poretsky L, ed. 2012;13(2):136-49.
Principles of Diabetes Mellitus. Nueva York: Springer; 2010. p. 75-87. 70. Steppan CM, Wang J, Whiteman EL, Birnbaum MJ, Lazar MA. Activation
39. Copps KD, White MF. Regulation of insulin sensitivity by serine/threonine of SOCS-3 by resistin. Mol Cell Biol. 2005;25(4):1569-75.
phosphorylation of insulin receptor substrate proteins IRS1 and IRS2. 71. Plomgaard P, Bouzakri K, Krogh-Madsen R, Mittendorfer B, Zierath JR,
Diabetologia. 2012;55(10):2565-82. Pedersen BK. Tumor necrosis factor-alpha induces skeletal muscle in-
40. Emanuelli B, Peraldi P, Filloux C, Sawka-Verhelle D, Hilton D, Van Ob- sulin resistance in healthy human subjects via inhibition of Akt substrate
berghen E. SOCS-3 Is an Insulin-induced Negative Regulator of Insulin 160 phosphorylation. Diabetes. 2005;54(10):2939-45.
Signaling. J Biol Chem. 2000;275(21):15985-91. 72. Senn JJ, Klover PJ, Nowak IA, et al. Suppressor of cytokine signaling-3
41. Lebrun P, Van Obberghen E. SOCS proteins causing trouble in insulin (SOCS-3), a potential mediator of interleukin-6-dependent insulin resis-
action. Acta Physiol. 2008;192(1):29-36. tance in hepatocytes. J Biol Chem. 2003;278(16):13740-6.
42. Desbuquois B, Carre N, Burnol AF. Regulation of insulin and type 1 in- 73. Kwon H, Pessin JE. Adipokines mediate inflammation and insulin resis-
sulin-like growth factor signaling and action by the Grb10/14 and SH2B1/ tance. Front Endocrinol (Lausanne). 2013;4:71.
B2 adaptor proteins. FEBS J. 2013;280(3):794-816. 74. Shi H, Kokoeva MV, Inouye K, Tzameli I, Yin H, Flier JS. TLR4 links innate
43. Cariou B, Capitaine N, Le Marcis V, et al. Increased adipose tissue immunity and fatty acid-induced insulin resistance. J Clin Invest.
expression of Grb14 in several models of insulin resistance. FASEB J. 2006;116(11):3015-25.
2004;18(9):965-7. 75. Himes RW, Smith CW. Tlr2 is critical for diet-induced metabolic syn-
44. Cantley LC, Neel BG. New insights into tumor suppression: PTEN sup- drome in a murine model. FASEB J. 2010;24(3):731-9.
presses tumor formation by restraining the phosphoinositide 3-kinase/ 76. Johnson AM, Olefsky JM. The origins and drivers of insulin resistance.
AKT pathway. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96(8):4240-5. Cell. 2013;152(4):673-84.
227
77. Suganami T, Mieda T, Itoh M, Shimoda Y, Kamei Y, Ogawa Y. Attenua- 97. Yoshida H. ER stress and diseases. FEBS J. 2007;274(3):630-58.
tion of obesity-induced adipose tissue inflammation in C3H/HeJ mice 98. Ozcan U, Yilmaz E, Ozcan L, et al. Chemical chaperones reduce ER
carrying a Toll-like receptor 4 mutation. Biochem Biophys Res Commun. stress and restore glucose homeostasis in a mouse model of type 2
2007;354(1):45-9. diabetes. Science. 2006;313(5790):1137-40.
78. Watanabe Y, Nagai Y, Takatsu K. Activation and regulation of the pattern 99. Kammoun HL, Chabanon H, Hainault I, et al. GRP78 expression inhibits
recognition receptors in obesity-induced adipose tissue inflammation insulin and ER stress-induced SREBP-1c activation and reduces hepatic
and insulin resistance. Nutrients. 2013;5(9):3757-78. steatosis in mice. J Clin Invest. 2009;119(5):1201-15.
79. Holland WL, Bikman BT, Wang LP, et al. Lipid-induced insulin resistance 100. Ozawa K, Miyazaki M, Matsuhisa M, et al. The Endoplasmic Reticulum
mediated by the proinflammatory receptor TLR4 requires saturated fatty Chaperone Improves Insulin Resistance in Type 2 Diabetes. Diabetes.
acid-induced ceramide biosynthesis in mice. J Clin Invest. 2011; 2005;54(3):657-63.
121(5):1858-70. 101. Xiao C, Giacca A, Lewis GF. Sodium Phenylbutyrate, a Drug With Known
80. Banhegyi G, Baumeister P, Benedetti A, et al. Endoplasmic reticulum Capacity to Reduce Endoplasmic Reticulum Stress, Partially Alleviates
stress. Ann N Y Acad Sci. 2007;1113:58-71. Lipid-Induced Insulin Resistance and β-Cell Dysfunction in Humans.
81. Eizirik DL, Cardozo AK, Cnop M. The role for endoplasmic reticulum Diabetes. 2011;60(3):918-24.
stress in diabetes mellitus. Endocr Rev. 2008;29(1):42-61. 102. Kars M, Yang L, Gregor MF, et al. Tauroursodeoxycholic Acid May Im-
82. Guerrero-Hernandez A, Leon-Aparicio D, Chavez-Reyes J, Oliva- prove Liver and Muscle but Not Adipose Tissue Insulin Sensitivity in
res-Reyes JA, DeJesus S. Endoplasmic reticulum stress in insulin resis- Obese Men and Women. Diabetes. 2010;59(8):1899-905.
tance and diabetes. Cell Calcium. 2014;56(5):311-22. 103. Caspersen C, Pedersen PS, Treiman M. The sarco/endoplasmic reticu-
83. Yalcin A, Hotamisligil GS. Impact of ER protein homeostasis on metab- lum calcium-ATPase 2b is an endoplasmic reticulum stress-inducible
olism. Diabetes. 2013;62(3):691-93. protein. J Biol Chem. 2000;275(29):22363-72.
84. Fu S, Watkins SM, Hotamisligil GS. The role of endoplasmic reticulum in 104. Park SW, Zhou Y, Lee J, Ozcan U. Sarco(endo)plasmic reticulum
hepatic lipid homeostasis and stress signaling. Cell Metab. 2012; Ca2+-ATPase 2b is a major regulator of endoplasmic reticulum stress
15(5):623-34. and glucose homeostasis in obesity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;
85. Sommerweiss D, Gorski T, Richter S, Garten A, Kiess W. Oleate rescues 107(45):19320-5.
INS-1E β-cells from palmitate-induced apoptosis by preventing activa- 105. Randriamboavonjy V, Pistrosch F, Bolck B, et al. Platelet sarcoplasmic
tion of the unfolded protein response. Biochem Biophys Res Commun. endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase and mu-calpain activity are altered
2013;441(4):770-6. in type 2 diabetes mellitus and restored by rosiglitazone. Circulation.
86. Hotamisligil GS. Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory 2008;117(1):52-60.
basis of metabolic disease. Cell. 2010;140(6):900-17. 106. Lowell BB, Shulman GI. Mitochondrial dysfunction and type 2 diabetes.
87. Hu P, Han Z, Couvillon AD, Kaufman RJ, Exton JH. Autocrine tumor Science. 2005;307(5708):384-7.
necrosis factor alpha links endoplasmic reticulum stress to the mem- 107. Pagel-Langenickel I, Bao J, Pang L, Sack MN. The role of mitochondria
brane death receptor pathway through IRE1alpha-mediated NF-kappaB in the pathophysiology of skeletal muscle insulin resistance. Endocr Rev.
activation and down-regulation of TRAF2 expression. Mol Cell Biol. 2010;31(1):25-51.
2006;26(8):3071-84. 108. Montgomery MK, Turner N. Mitochondrial dysfunction and insulin resis-
88. Urano F, Wang X, Bertolotti A, et al. Coupling of stress in the ER to tance: an update. Endocrine Connect. 2015;4(1):R1-R15.
activation of JNK protein kinases by transmembrane protein kinase IRE1. 109. Morino K, Petersen KF, Dufour S, et al. Reduced mitochondrial density
Science. 2000;287(5453):664-6. and increased IRS-1 serine phosphorylation in muscle of insulin-resistant
89. Hirosumi J, Tuncman G, Chang L, et al. A central role for JNK in obesity offspring of type 2 diabetic parents. J Clin Invest. 2005;115(12):
and insulin resistance. Nature. 2002;420(6913):333-6. 3587-93.
90. Yuan M, Konstantopoulos N, Lee J, et al. Reversal of obesity- and di- 110. Cheng Z, Guo S, Copps K, et al. Foxo1 integrates insulin signaling with
et-induced insulin resistance with salicylates or targeted disruption of mitochondrial function in the liver. Nat Med. 2009;15(11):1307-11.
Ikkbeta. Science. 2001;293(5535):1673-7. 111. Dong XC, Copps KD, Guo S, et al. Inactivation of hepatic Foxo1 by in-
91. Perseghin G, Petersen K, Shulman GI. Cellular mechanism of insulin sulin signaling is required for adaptive nutrient homeostasis and endo-
resistance: potential links with inflammation. Int J Obes Relat Metab crine growth regulation. Cell Metab. 2008;8(1):65-76.
Disord. 2003;27 Suppl 3:S6-11. 112. Long YC, Cheng Z, Copps KD, White MF. Insulin receptor substrates
92. Ozcan U, Cao Q, Yilmaz E, et al. Endoplasmic reticulum stress links obesity, Irs1 and Irs2 coordinate skeletal muscle growth and metabolism via the
insulin action, and type 2 diabetes. Science. 2004;306(5695):457-61. Akt and AMPK pathways. Mol Cell Biol. 2011;31(3):430-41.
93. Nakatani Y, Kaneto H, Kawamori D, et al. Involvement of endoplasmic 113. Ruderman NB, Carling D, Prentki M, Cacicedo JM. AMPK, insulin resis-
reticulum stress in insulin resistance and diabetes. J Biol Chem. 2005; tance, and the metabolic syndrome. J Clin Invest. 2013;123(7):
280(1):847-51. 2764-72.
94. Boden G, Song W, Duan X, et al. Infusion of glucose and lipids at 114. Wei Y, Sowers JR, Nistala R, et al. Angiotensin II-induced NADPH Oxi-
physiological rates causes acute endoplasmic reticulum stress in rat dase Activation Impairs Insulin Signaling in Skeletal Muscle Cells. J Biol
liver. Obesity. 2011;19(7):1366-73. Chem. 2006;281(46):35137-46.
95. Sharma NK, Das SK, Mondal AK, et al. Endoplasmic reticulum stress 115. Wei Y, Sowers JR, Clark SE, Li W, Ferrario CM, Stump CS. Angiotensin
markers are associated with obesity in nondiabetic subjects. J Clin II-induced skeletal muscle insulin resistance mediated by NF-kappaB
Endocrinol Metab. 2008;93(11):4532-41. activation via NADPH oxidase. Am J Physiol Endocrinol Metab.
96. Gregor MF, Yang L, Fabbrini E, et al. Endoplasmic reticulum stress is 2008;294(2):E345-51.
reduced in tissues of obese subjects after weight loss. Diabetes. 116. Kim JA, Wei Y, Sowers JR. Role of Mitochondrial Dysfunction in Insulin
2009;58(3):693-700. Resistance. Circ Res. 2008;102(4):401-14.
228
Archivos de Medicina (Col)
ISSN: 1657-320X
[email protected]
Universidad de Manizales
Colombia
Ramirez Pulgarín, Sergio; Martínez Sánches, Lina María; Jaramillo Jaramillo, Laura Isabel
Enfermedad tirodea: una aproximación clínica y genética
Archivos de Medicina (Col), vol. 16, núm. 2, julio-diciembre, 2016, pp. 359-372
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359
T ema
Enfermedad
tiroidea: Una
aproximación clínica y genética
Sergio Ramírez Pulgarín1, Lina María Martínez Sánchez1,
Laura Isabel Jaramillo Jaramillo1
Recibido para publicación: 09-10-2016 - Versión corregida: 10-10-2016 - Aprobado para publicación: 15-10-2016
Resumen
La glándula tiroides, es uno de los órganos endocrinos encargado de la regulación de
diferentes procesos metabólicos, sintetiza las hormonas tiroideas, tiroxina y triyodo-
tironina, necesarias para el funcionamiento del organismo. El hipotiroidismo, es una
condición en la cual la glándula tiroides no puede producir la suficiente cantidad de
hormonas tiroideas necesarias para cumplir con el requerimiento tisular, es el desor-
den más común de la tiroides y una de las principales alteraciones endocrinas. Las
causas más comunes son la deficiencia de yodo y la tiroiditis autoinmune linfocítica
crónica. El cuadro clínico del hipotiroidismo es bastante amplio afectando diferentes
órganos y sistemas. El manejo de esta patología se hace con reemplazo hormonal,
para ello levotiroxina es la indicación. El hipertiroidismo por su parte, hace referencia
al incremento sostenido de las hormonas tiroideas debido al aumento de biosíntesis
y secreción de la tiroides. Entre las principales causas se encuentra la enfermedad
de Graves Basedow (EG). Su presentación clínica es amplia y varía de asintomática
a una tormenta tiroidea que compromete la vida del paciente. El tratamiento está ba-
sado en medicamentos antitiroideos pero también se han diseñado otras alternativas
como yodo radioactivo y tiroidectomía. También las enfermedades que afectan direc-
tamente la tiroides, como el cáncer, son de gran importancia; la evidencia obtenida
en numerosos estudios sugiere que los polimorfismos genéticos influencian el riesgo
de carcinogénesis y que la susceptibilidad genética es un factor importante para el
desarrollo del cáncer. Los avances genéticos en esta patología han permitido una
compresión mas a fondo de las diferencias en el comportamiento de los trastornos
tiroideos entre una persona y otra, así mismo han generado un nuevo punto de partida
para el tratamiento farmacológico.
Palabras clave: hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedades de la tiroides, genética.
Ramírez-Pulgarín S, Martínez-Sánchez LM, Jaramillo-Jaramillo LI. Enfermedad

tiroi-dea: Una aproximación clínica y genética. Arch Med (Manizales) 2016;
16(2):359-72.
Archivos de Medicina (Manizales), Volumen 16 N° 2, Julio-Diciembre 2016, ISSN versión impresa 1657-320X, ISSN
versión en línea 2339-3874. Ramírez Pulgarín S.; Martínez Sánchez L.M.; Jaramillo Jaramillo L.I.
1 Universidad Pontificia Bolivariana, Sede Central Medellín, Circular 1 No. 70-01, Medellín, Colombia. Escuela de
Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Teléfono: +57(4) 4936300 fax: +57(4) 2572428 (linam.martinez@
upb.edu.co)
Enfermedad tiroidea: una aproximación clínica y genética pp 359-372

360
A rchivos de Medicina Volumen 16 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2016
Thyroid disease: A clinical and genetic approach

Summary
The thyroid gland is one of the endocrine organs responsible for regulating different
metabolic processes, synthesizes thyroid hormones, thyroxine and triiodothyronine,
necessary for the functioning of the body. Hypothyroidism, a condition in which the
thyroid gland cannot produce enough thyroid hormone to meet the requirement for
tissue, is the most common thyroid disorder and one of the major endocrine alterations.
The most common causes are iodine deficiency and autoimmune chronic lymphocytic
thyroiditis. The clinical picture of hypothyroidism is quite broad, affecting different organs
and systems. The management of this pathology is made with hormone replacement,
levothyroxine is the indication for this. Hyperthyroidism on the other hand, refers to
the sustained increase in thyroid hormones due to the increase of biosynthesis and
secretion of the thyroid. The main causes include disease Graves Basedow (EG). Its
clinical presentation is wide and varies from asymptomatic to a thyroid storm, which
compromises the life of the patient. The treatment is based on anti-thyroid medications
but other alternatives such as radioactive iodine and thyroidectomy have also desig-
ned. Diseases that directly affect the thyroid, such as cancer, are also of importance.
Also diseases that directly affect the thyroid, including cancer, are of great importance;
evidence from numerous studies suggests that genetic polymorphisms influence the
risk of carcinogenesis and the genetic susceptibility is an important factor in cancer
development. Genetic advances in this disease have allowed more thorough unders-
tanding of the differences in the behavior of thyroid disorders between one person and
another, also have created a new starting point for drug treatment.
Key words: hypothyroidism, hyperthyroidism, thyroid diseases, genetics.
Introducción triyodotironina (T3), en los folículos tiroideos

a partir de glicoproteínas ionizadas y resi-
La glándula tiroidea, es uno de los tantos duos de tirosina con procesos establecidos
órganos endocrinos encargado de la regula- de almacenamiento, proteólisis y secreción.
ción de diferentes procesos metabólicos [1]. Estos procesos están dirigidos por el sistema
Esta glándula consta de dos lóbulos tiroideos nervioso-endocrino y el eje hipotálamo-hipofi-
conectados por un itsmo, localizada en la re- siario-tiroideo; el producto de estos procesos
gión anterior de la tráquea entre el cartílago es la liberación de hormonas tiroideas al flujo
cricoides y la escotadura supraesternal, posee sanguíneo, donde por medio de unión a pro-
una consistencia suave y es altamente vascula- teínas plasmáticas, como la globulina fijadora
rizada, con un peso aproximado entre 12 y 20 de tiroxina (TBG) por sus siglas en inglés,
g. En su parte posterior, se encuentran las glán- son transportadas a sus diferentes sitios de
dulas paratiroides ubicadas en ambos polos, acción [1]. Las funciones que desempeñan
este es otro órgano endocrino encargado de las hormonas tiroideas son bastantes amplias
la regulación de los procesos metabólicos [2]. y necesarias para el funcionamiento del orga-
Esta glándula se encarga de la síntesis de nismo, participando así en la regulación del
hormonas tiroideas como la tiroxina (T4) y la metabolismo de los hidratos de carbono y lípi-
Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

Revisión de
361
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dos, con efecto en el crecimiento, en el sistema de hipotiroidismo manifiesto y un poco mayor

cardiovascular, respiratorio, digestivo, sistema de hipotiroidismo subclínico siendo hasta de
nervioso central, sexual e incluso se describen un 10% [10]; Según “The National Health and
efectos sobre otras glándulas endocrinas [2]. Nutrition Examination Survey III” realizado en
Los desórdenes de la tiroides pueden ser ca- Estados Unidos entre 1988 y 1994 reportó una
tegorizados en dos grupos generales, aquellos prevalencia de 0,3% para el hipotiroidismo ma-
relacionados con la producción de hormonas nifiesto y de 4,3% para la enfermedad subclíni-
tiroideas, tales como, hipotiroidismo e hiperti- ca [8, 11]. Por otro lado, estudios realizados en
roidismo y aquellos con compromiso estructu- Colombia, arrojaron una prevalencia del 18,6%
ral, como el bocio y las neoplasias, siendo las de hipotiroidismo tanto clínico como subclínico
relacionadas con la producción hormonal las en la población estudiada [12]. La prevalencia
más representativas estadísticamente [3]. aumenta con la edad y se encuentra de 5 a 10
veces más en las mujeres debido a su relación
La glándula tiroides es controlada por un es- con autoinmunidad [8, 10].
trecho proceso de vías endocrinas y nerviosas,
sin embargo en algunos casos este sistema Múltiples causas y condiciones se han aso-
sofisticado de regulación falla y surgen las ciado al desarrollo de esta alteración endocrina.
alteraciones [2]. La disfunción tiroidea se en- Las causas más comunes son la deficiencia de
cuentra entre los desórdenes más comunes del yodo y en adultos de áreas con suficiente apor-
sistema endocrino con un impacto sustancial te de yodo la tiroiditis autoinmune linfocítica
debido a su alta prevalencia a nivel mundial y crónica, conocida como tiroiditis de Hashimoto
su relación con altas tasas de morbi-mortalidad, , en honor a Hakaru Hashimoto quien realizó
por ello se convierten en un tema de gran rele- la primera descripción de esta afección, entre
vancia para el área de la salud [2]. No solo por otras muchas causas se encuentra la ablación
su frecuencia estas alteraciones cobran rele- tiroidea con radioyodo, tiroidectomía, medica-
vancia, sino que también por su compromiso mentos, tumores, entre otros [7,8].
multisistémico, riesgoso y sobretodo variado en El hipotiroidismo se puede presentar como
el cual se puede desarrollar desde síntomas y un compromiso central, el cual se acompaña de
signos leves e inespecíficos hasta desarrollar
alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisiario,
alteraciones importantes como arritmias cardía-
llevando a una reducción en la síntesis y se-
cas, alteraciones óseas y minerales, síndrome
creción de TSH, disminuyendo a su vez su
metabólico, depresión, enfermedad cerebro
actividad biológica en la glándula tiroides. El
vascular, entre otras [2, 4-6].
hipotiroidismo primario es otra presentación
de esta patología en la cual existe una alte-
Hipotiroidismo ración propiamente de la tiroides y conlleva a
El hipotiroidismo, es una condición en la cual una disminución en la síntesis y secreción de
la glándula tiroides no puede producir la sufi- hormonas tiroideas, a pesar de la integridad
ciente cantidad de hormonas tiroideas nece- del eje hipotalámo-hipófisis y su secreción
sarias para cumplir con el requerimiento tisular de TSH [10]. Además de estas dos anteriores
[7]. Esta patología se ubica como el desorden presentaciones existe el hipotiroidismo congé-
más común de la tiroides y como una de las nito, importante por ser el desorden congénito
principales alteraciones endocrinas [7-9], por endocrino más común. La síntesis hormonal en
lo que es encontrada comúnmente en la prác- este grupo de pacientes presenta alteraciones
tica clínica. La prevalencia del hipotiroidismo genéticas generalmente hereditarias en un
varía ampliamente entre los diferentes estu- patrón autosómico recesivo [3,13]. Para las di-
dios, reportándose un promedio de 0,1 a 2% ferentes presentaciones el diagnóstico y trata-
362
miento oportuno y eficaz, mejora el pronóstico realizar pruebas de laboratorio para identificar
y la gran morbilidad asociada a esta entidad. la patología. Ante la sospecha de hipotiroidismo
primario la primera ideal es TSH. El incremento
El hipotiroidismo subclínico es el término
de esta hormona lleva al siguiente paso, la
usado para definir la condición en la cual los
medición de T4 libre, y si está sale por debajo
niveles séricos de las hormonas tiroideas se en-
de los valores de referencia, se establece el
cuentran dentro del rango normal, pero existe
diagnóstico de hipotiroidismo primario. Cabe
una falla tiroidea adyacente, evidenciada por un
resaltar que la mayoría de pacientes con hipo-
incremento en la TSH. Está condición también
tiroidismo sintomático generalmente presentan
se le conoce como compensada, temprana,
valores de TSH > 10 mU/l, sin embargo muchos
latente, preclínica, entre otros. Su etiología es
de los pacientes se encuentran con TSH en
similar a la del hipotiroidismo como tal, siendo
el rango de 5 a 10 mU/l. Ante la sospecha de
la tiroiditis crónica autoinmune la principal cau-
hipotiroidismo central la prueba de elección es
sa [10]. El hipotiroidismo subclínico no es una
la T4 ya que la TSH no debe ser interpretada en
presentación menos importante, se conoce su
esta situación. Si se identifica dicha patología,
relación con otras entidades como la enferme-
una resonancia magnética o tomografía com-
dad coronaria e incluso actualmente se está
putarizada debe ser realizada, para observar el
hablando de su asociación con la enfermedad
hipotálamo y la glándula hipófisis [7,9].
cerebro vascular [14].
Se ha estudiado mucho el papel de la T3 en
El cuadro clínico que engloba el hipotiroidis-
el diagnóstico, sin embargo se conoce que los
mo es bastante amplio y engloba diferentes
valores de esta hormona se encuentra dentro
órganos y sistemas. Los signos y síntomas del
de rangos normales incluso en hipotiroidismo
hipotiroidismo son muchos y poco específicos,
grave, por lo cual no es una prueba rutinaria.
además que su presentación interindividual
puede ser tan variable e ir de un espectro Para completar el diagnóstico la detección
asintomático, síntomas leves, moderados o en de anticuerpos circulantes anti peroxidasa o
algunos casos de mayor gravedad, pero por lo anti-tiroglobulina pueden orientar a una causa
general tienden a ser más sutiles que los del de origen autoinmune, estos anticuerpos se
hipertiroidismo. Pelo seco, intolerancia al frío, encuentran en el 90% y 70% de los casos
fatiga, calambres musculares y estreñimiento respectivamente [7,9].
se encuentran entre los más comunes. Además
La levotiroxina es el tratamiento de elección,
de estos los pacientes con frecuencia consultan
ya que es seguro, efectivo, normaliza los ni-
por cambios en el estado de humor, alteracio-
veles de laboratorio y mejora los síntomas en
nes del sueño, baja energía, cambios en la
la mayoría de pacientes. Todos las personas
memoria y ganancia de peso, la cual no debe
sintomáticas con niveles de TSH > 10 mU/l
ser mayor del 5% del peso normal [10,11].
con o sin T4 libre disminuida deben ser trata-
Para realizar el diagnóstico de hipotiroi- das. Aquellas personas con TSH entre 5 y 10
dismo, se debe hacer un enfoque total del mU/l con T4 libre disminuida también entran
paciente, con una buena historia clínica y al esquema de tratamiento con levotiroxina.
un examen físico completo. Se inicia con la La mayor controversia existe en el enfoque
sospecha clínica tras escuchar al paciente los terapéutico de los pacientes con hipotiroidismo
síntomas que padece. Dentro de los hallazgos sublínico, sin embargo la mayor parte de indi-
comunes al examen físico se encuentra hiper- caciones y revisiones expresan que esta con-
tensión arterial, bradicardia, bocio, hinchazón dición debe ser tratada una vez se presenten
periorbital, hiporreflexia, piel seca y/o fría, entre síntomas, con dosis de levotiroxina menores a
otros. Posterior a estos hallazgos se deben las de uso normal [7,9].

Revisión de
363
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Exámenes de control deben ser llevados a mencionada se encontró una prevalencia de

cabo con el objetivo de observar la respuesta 1,2% de tirotoxicosis [16].
al tratamiento y definir conductas respecto a la
Entre las principales causas de hiperfunción
dosis del medicamento u optar por otra alterna-
de la glándula tiroides se puede encontrar la
tiva terapéutica. Estos exámenes se hacen a
enfermedad de Graves Basedow (EG), causal
las 8 a 12 semanas de iniciado el tratamiento y
del 60-80% de los hipertiroidismos, de igual
después de lograr una estabilidad se puede rea-
manera, el bocio multinodular tóxico, los ade-
lizar el monitoreo anualmente, sin dejar de lado
que existen condiciones especiales en las que nomas, el cáncer, entre otros (Ver Tabla 1) son
el control debe ser más estricto y seguido [7, 9]. causas que desencadenan la elevación de T3
y/o T4 en el torrente sanguíneo [15,17,18].
Los requerimientos de levotiroxina varían
según la persona e incluso su masa corporal, La presentación clínica de la tirotoxicosis es
la dosis es de 1,6µg/Kg día, que por lo general amplia y varía de asintomática o subclínica a
vuelve eutiroideos a los pacientes, sin embargo una tormenta tiroidea que compromete seria-
es de utilidad seguir al paciente para observar mente la vida del paciente [18].
la respuesta al tratamiento.
Tabla 1. Causas de tirotoxicosis
A pesar de que es un medicamento seguro,
existen dos excepciones fundamentales en las Hipertiroidismo Primario
que este tratamiento no es de elección y son las Enfermedad de Graves
personas mayores de 60 años y los pacientes Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
con enfermedad cardíaca isquémica [9].
Carcinoma metastásico funcional de tiroides
¿Tirotoxicosis o Mutación activadora del receptor de TSH

Síndrome de McCune-Albright
hipertiroidismo? Estroma ovárico

Fenómeno de Jod-Basedow
El hipertiroidismo es un término específico Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
que hace referencia al incremento sostenido de Tiroiditis subaguda
las hormonas tiroideas debido a un aumento Tiroiditis silente
en la biosíntesis y secreción por la glándula Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona,
radiación, infarto de un adenoma
tiroides que desencadena un estado de hiper- Ingestión excesiva de hormonas
metabolismo [15,16]; esta entidad debe ser tiroideas (tirotoxicosis facticia)
diferenciada de la tirotoxicosis, la cual se define Hipertiroidismo secundario
como el exceso de hormonas tiroideas circu- Adenoma pituitario secretor de TSH
lantes, sea tiroxina (T4), triyodotironina (T3) o Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas
ambas; es por tanto que el hipertiroidismo es Tumores secretores de gonadotropina coriónica
un estado de tirotoxicosis, pero no siempre es Tirotoxicosis gestacional
el factor causal de ésta [16,17]. Fuente: Principios de Medicina Interna de Harrison. 19 edición.
Desórdenes de la glándula tiroides.
Múltiples estudios se han enfocado en la ca-
racterización epidemiológica de la enfermedad
Enfermedad de Graves Basedow
tiroidea, el NHANES III (National Health and
Nutrition Examination Survey III) estudió la Como ya se mencionó anteriormente, es la
población civil norteamericana no instituciona- causa más frecuente de la elevación de hor-
lizada, encontrando que 0,7% de la población monas tiroideas [21]. Ésta es una patología de
presentaba un hipertiroidismo subclínico y carácter autoinmune en la cual se presenta una
entre las personas > 12 años de la población sobre estimulación de la glándula tiroides por
364
parte de anticuerpos dirigidos contra el receptor del flujo sanguíneo que recibe la tiroides y por
de TSH (Hormona estimulante de la tiroides) tanto en ocasiones durante la auscultación
que mimetizan la acción de dicha hormona, puede haber presencia de un soplo o frémito
de igual manera los anticuerpos circulantes mejor identificado en los bordes
impiden una retroalimentación negativa ade- inferolaterales de los lóbulos tiroideos [17,19].
cuada, todo esto conlleva al cuadro clínico que
Otro síntoma presente en la EG es la dermo-
caracteriza dicha enfermedad. Los individuos
patía tiroidea, que se manifiesta en <5% de los
con antecedentes familiares de enfermedades
pacientes; usualmente aparece en presencia
autoinmunes (hipertiroidismo, anemia perni-
de oftalmopatías moderadas a severas, con
ciosa, miastenia gravis, entre otras) presentan
localización principalmente en la cara anterior y
mayor riesgo de desarrollar una EG [17,18].
lateral de los miembros inferiores entre el tobillo
Comúnmente la EG se caracteriza por una y rodilla, esta manifestación recibe el nombre
triada compuesta por tirotoxicosis, bocio y of- de mixedema pretibial [17]. Típicamente esta
talmopatía, la cual en muchas ocasiones puede lesión se caracteriza por una placa indurada no
ser la única sintomatología encontrada en inflamatoria con apariencia de piel de naranja y
los pacientes con EG [19,20]. en ocasiones con presencia de pápulas [17,19].
La oftalmopatía es la característica clínica Bocio multinodular tóxico (BMT)
extra tiroidea más común de la enfermedad,
presentándose en aproximadamente 50% de Esta entidad constituye otra importante
los pacientes [18]. Esta está caracterizada por forma de hiperfunción de la glándula tiroidea,
inflamación de la grasa retro orbitaria y los teji- caracterizada por la presencia de múltiples
dos circundantes, lo cual provoca un aumento nódulos autónomos funcionantes que causan
del contenido de la cavidad orbitaria con una un hipertiroidismo subclínico o franco [16,23].
consecuente proptosis, esto recibe el nombre Es la causa más común de tirotoxicosis en
de exoftalmos tipo I, por otra parte, el tipo II es los ancianos [18]. El BMT se caracteriza más
causado igualmente por aumento del contenido comúnmente por una progresión indolente y
de la cavidad, pero en este caso secundario a síntomas muy leves , sin embargo en ciertas
un alargamiento o hipertrofia de los músculos ocasiones el paciente presenta taquicardia,
extra oculares, este último tipo cursa con mayor falla cardíaca, arritmias, pérdida de peso,
riesgo neuropatía óptica compresiva [19,21]. nerviosismo, debilidad, entre otros [18,24]. La
La fisiopatología de la oftalmopatía tiroidea es fisiopatología se desarrolla por un proceso de
atribuida a linfocitos T auto-reactivos que ata- múltiples pasos, que inicia con el desarrollo de
can antígenos en la órbita que son compartidos hiperplasia tiroidea consecuente con deficien-
con la tiroides, este ataque desencadena una cia de iodina, alimentos bociógenos o autoin-
cascada de citoquinas pro inflamatorias que es- munidad [16]. Los hallazgos durante el examen
timulan la secreción de glucosaminoglucanos físico incluyen un aumento heterogéneo del
por parte de los fibroblastos y la diferenciación tamaño de la glándula tiroides con nódulos
de pre-adipocitos en adipocitos, generando palpables en algunas ocasiones y mediante los
retención de agua, hipertrofia y el edema men- estudios imagenológicos se puede evidenciar
cionado previamente [21,22]. la captación heterogénea con regiones de au-
mento y disminución en la captación [16,17].
El bocio es descrito como un aumento difuso
del volumen de la glándula tiroides que puede Hipertiroidismo subclínico
doblar o triplicar el tamaño normal de esta y con Esta entidad se caracteriza por niveles de
una consistencia firme característica de la en- TSH <0.5mU/L en ausencia de síntomas y
fermedad [17]; lo cual conlleva a un incremento signos clínicos de hipertiroidismo y con niveles

Revisión de
365
T ema
fisiológicos de T3 y T4, sin embargo en algunos sistema nervioso central (SNC), desarrollo
pacientes puede encontrarse un incremento y maduración cerebrales, procesamiento e
en la frecuencia cardíaca promedio, pero esto integración neuronales y por tanto la influen-
requiere mediciones de 24 horas , así mismo cia que estas tienen en el comportamiento y
puede causar arritmias y/o insuficiencia car- estado de ánimo del ser humano [27]. Algu-
díaca, principalmente en mayores de 60 años nas de las manifestaciones psiquiátricas que
con niveles de TSH <0.1mU/L [25,26]. Otras pueden presentarse en la tirotoxicosis son:
manifestaciones que en ocasiones pueden ansiedad, irritabilidad, depresión, manía o
presentarse son alteraciones mentales, pérdida hipomanía, psicosis, entre otros. Sin embar-
ósea y fluctuaciones del estado de ánimo, las go estas son manifestaciones poco comunes
cuales son evaluadas por el clínico en el mo- que se evidencias en muy poco porcentaje
mento de decidir si el hipotiroidismo subclínico de los pacientes con niveles elevados de T3
debe recibir tratamiento [26]. Las causas de y T4 circulantes y por tanto la alteración en el
este tipo de hipertiroidismo son divididas en funcionamiento de la glándula puede pasar
exógenas y endógenas [25]: desapercibida inicialmente [27].
Exógenas: administración excesiva de El diagnóstico de la hiperfunción de la glán-
levotiroxina sódica (LT4), supresión de TSH dula tiroidea debe partir de un abordaje clínico
en el paciente operado de cáncer de tiroides, completo; se debe hacer un interrogatorio
entre otras. enfocado en detectar los diferentes síntomas
antes mencionados que puedan indicar que
Endógenas: EG y Bocio multinodular tóxico.
el paciente tiene una u otra patología, gene-
Tormenta tiroidea ralmente el cuadro clínico proveerá informa-
ción suficiente para establecer una sospecha
Esta no es una etiología de la tirotoxicosis,
diagnóstica; en pacientes que se presentan
sino que es una presentación clínica grave o
con síntomas de inicio súbito, que indican una
extrema de dicha entidad que compromete la
hiperactividad simpática e incluso inestabilidad
vida del paciente. La tormenta tiroidea gene-
hemodinámica y cuentan con un antecedente
ralmente está desencadenada por un factor
infeccioso o traumático se debe sospechar la
gatillo, los más comunes son infección o sep-
posibilidad de una tormenta tiroidea [24]. Por
sis. Aún con tratamiento la mortalidad es de
otra parte, pacientes que se presentan con un
un 20-50% [18]. Esta exacerbación aguda de
cuadro un poco más larvado, con síntomas
los signos y síntomas de la tirotoxicosis cursa
de una evolución más subaguda o crónica y
con síntomas de disfunción autonómica (fie-
que durante el examen físico se palpa una
bre de 38°C a 41°C, hipertensión, diaforesis),
glándula aumentada de tamaño y presentan
cardiovasculares (taquicardia, fibrilación auri-
oftalmopatía tiroidea, se debe considerar la EG
cular), de sistema nervioso central (agitación,
[17,19]. A diferencia de la EG, el BMT también
delirium, coma) y gastrointestinales (náuseas,
presenta alteraciones anatómicas de la tiroides,
vómito, diarrea). La falla cardíaca y el choque
sin embargo, en este último, los hallazgos al
cardiogénico son los principales responsables
examen físico son más de tipo heterogéneo y
del desenlace fatal de la tormenta tiroidea [24].
nodular, y comúnmente están asintomáticos o
con síntomas leves [16-18]. El cuadro clínico
Manifestaciones atípicas debe complementarse con ayudas diagnósticas
de laboratorio e imagenológicas de acuerdo a
de la tirotoxicosis la principal sospecha que se tenga, niveles de
Es bien conocida la importancia de las TSH, T3 y T4 circulantes, permiten confirmar
hormonas tiroideas en el control normal del la hiperfunción de la glándula y hacer una

366
confirmación diagnóstica; en otras ocasiones, estabilizadores del ánimo, que han demostrado
es necesario evaluar la captación de un medio mejorar los resultados frente a la terapia [27].
de contraste por parte de la glándula para es-
tablecer los patrones heterogéneos y detectar Genética en los
los nódulos hiperfuncionantes en caso de que
la sospecha principal sea por ejemplo un BMT trastornos tiroideos
[16,26,27].
El cáncer tiroideo es la malignidad endo-
¿Cómo tratar una crina más común, así mismo, se le atribuye
anualmente un mayor número de muertes
tirotoxicosis? que a todas las otras malignidades endocrinas
combinadas [29]. El National Cancer Institute’s
El tratamiento está enfocado a alcanzar ni- Surveillance, Epidemiology, and End Results
veles seguros de las hormonas tiroideas y así (SEER), se encarga de un rastreo epidemioló-
llevar al paciente a un estado eutiroideo. Las gico de las diferentes patologías oncológicas;
modalidades de tratamiento más comúnmente durante el período comprendido entre el 2006
empleadas incluyen medicamentos antitiroi- y 2010, un seguimiento de las diferentes malig-
deos (propiltiuracilo, metimazol), yodo radio- nidades arrojó que el cáncer tiroideo fue aquél
activo y tiroidectomía, sin embargo la elección con más rápido incremento en incidencia, con
estará basada en la etiología de la tirotoxicosis un 5.4 y 6.5% en hombres y mujeres respecti-
y la gravedad del cuadro clínico [28]. vamente [29]. En nuestro medio, los trastornos
En general, el tratamiento de primera línea malignos tiroideos son patologías comunes, la
está basado en medicamentos antitiroideos; se incidencia aproximada en el país es de 16,0 y
recomienda el uso de la dosis mínima eficaz 0,7 por 100 000 mujeres y hombres, respecti-
una vez se ha alcanzado el objetivo terapéuti- vamente, y alcanzando una mortalidad de 0,52
co. Los medicamentos deben ser empleados muertes por 100 000 personas [30].
por un mínimo de 12 semanas a dosis máxi- El cáncer de tiroides puede clasificarse
mas recomendadas antes de ser considerados con base a su histopatología, los principales
como ineficaces. Otras terapias incluyen yodo subtipos histológicos son medular, anaplá-
radioactivo, betabloqueadores e intervención sico y diferenciado, este último comprende
quirúrgica [23]. así mismo, el papilar, folicular y de células de
Cuando el clínico se encuentra frente a un Hürthle, siendo el papilar el subtipo más común
hipertiroidismo subclínico, como se explicó de cáncer tiroideo [29,31]. Comúnmente, los
anteriormente, la decisión de proporcionar o subtipos bien diferenciados se acompañan
no tratamiento está condicionada por múltiples de un buen pronóstico para el paciente, una
factores de cada paciente, sin embargo, se pequeña minoría muere de la enfermedad a
recomienda que la decisión sea tomada por un causa de recurrencia o metástasis a distancia;
equipo multidisciplinario (endocrinólogo, mé- por otro lado, el anaplásico es extremadamente
dico de medicina nuclear y otros especialistas agresivo, por lo cual no cuenta con un buen
según corresponda), usualmente se emplea el pronóstico y la tasa de supervivencia a 5 años
yodo 131 para realizar una ablación radioactiva es de 3 a 5 meses desde el diagnóstico [32].
de la glándula tiroides [25,26]. Como se ha dilucidado a lo largo del artículo,
En el caso de un cuadro clínico atípico ca- los trastornos tiroideos son condiciones clínicas
racterizado por manifestaciones psiquiátricas, comunes que afectan a un gran número de pa-
se recomienda emplear junto con la terapia cientes bajo un muy amplio espectro de diferen-
elegida adyuvante de tipo antidepresivos o tes enfermedades que pueden comprometer la

Revisión de
367
T ema
glándula, el cáncer de tiroides pertenece a esta y sus respectivos receptores, también son sus-
lista y a pesar de su baja incidencia general (1% ceptibles a presentar polimorfismos y por tanto
de todos los tumores), es el tumor maligno en- un disbalance en estos procesos puede con-
docrino más común, llegando a superar el 90% siderarse oncogénico; esto ha sido soportado
de estos y contribuyendo fuertemente a la mor- con los oncogenes ya estudiados BRAF, RET/
talidad por cáncer de origen endocrino [33,34]. PTC y RAS, los cuales se encuentran activados
La tendencia en los últimos años en el abordaje en el cáncer tiroideo y son fundamentales en el
clínico del paciente ha estado enfocada a programa transcripcional autónomo de la célula
la detección e intervención de factores de de moléculas proinflamatorias [38].
riesgo para las diversas enfermedades y el BRAF
cáncer tiroideo no es la excepción; se sabe
que la susceptibilidad genética, los factores Es una quinasa serina/treonina y miembro
ambientales y las interacciones entre los genes de una familia de genes RAF, los cuales son
y el ambiente contribuyen a la activación de parte integral de una importante vía de control
numerosas vías moleculares que conducen de crecimiento y diferenciación celular [39]. La
al desarrollo del carcinoma y por tanto son un mutación V600E compuesta por una sustitución
factor de riesgo importante [34]. en la posición 600 de una valina por ácido glu-
támico es hallada en aproximadamente 50% de
La evidencia obtenida en numerosos estu- las neoplasias malignas tiroideas y diferentes
dios sugiere que los polimorfismos genéticos autores han demostrado que una excesiva
influencian el riesgo de carcinogénesis y de activación en la vía de señalización del BRAF/
igual manera la susceptibilidad genética es un MAPK secundaria a la mutación representa un
factor importante para el desarrollo del cáncer papel importante en la génesis y el desarrollo
[35]. Una gran cantidad de genes expresados del carcinoma [40].
anormalmente en los seres humanos con cáncer
codifican para proteínas secretadas y receptores Numerosos estudios han sido dirigidos a
con efectos paracrinos y autocrinos en las célu- establecer la relación existente entre las carac-
las estromales y la matriz extracelular que com- terísticas clinicopatológicas del carcinoma tiroi-
ponen el tumor, contribuyendo a la evolución del deo y el BRAF, de los cuales un gran número
reporta una asociación significativa con etapas
mismo [36]. La contribución a la patogénesis del
avanzadas de la enfermedad y un fenotipo
cáncer no solo viene de los polimorfismos, el
agresivo pobremente diferenciado [41]. Yang
daño en el genoma que causa mutaciones en el
et al estudió 302 casos de un subtipo de
Ácido Desoxirribunocleico (ADN) puede reducir
cáncer tiroideo, en los cuales mediante
la capacidad de este para reparar los genes lo
Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)
cual es también un aporte a la carcinogénesis
en tiempo real detectó mutación del BRAF
[37]. Este daño inducido en el ADN puede
en 265 de dichos casos logrando relacionarla
presentarse por diferentes vías que incluyen
con el carcinoma, además el estudio mostró
carcinógenos exógenos y especies reactivas
asociación signifi-cativa con metástasis a
de oxígeno (ROS – Reactive Oxigen Species)
nódulos linfáticos [42]. Este mismo patrón se
producidas endógenamente que pueden des-
detecta en los estudios de Zagzag et al y en
encadenar apoptosis (muerte celular progra-
Ju et al, en el primero se halló por
mada) o proliferación celular no controlada [37].
secuenciación directa 28 (76%) tumores
Otro concepto importante a resaltar en el positivos para la mutación en BRAF de 37
contexto de la carcinogénesis es la inflamación estudiados, en la segunda 135 (95,1%) de
ya que los genes codificantes para mediadores 142 nódulos estudiados fueron malignos y
proinflamatorios como citoquinas, quimoquinas además se encontraban asociados a la muta-
ción (P=0,002) [43,44].
368
Contrario a lo anteriormente presentado de evidencia de dicha asociación, en los cuales

Yang et al, Kleiman et al, no encontró asocia- se ha encontrado relación con los carcinomas
ción entre la metástasis a nódulos linfáticos y en pacientes con historia de radiación, con la
la mutación en BRAF, de igual manera tampoco penetrancia del desarrollo de cáncer según
la halló con la edad, sexo, tamaño del tumor, la edad y con metástasis a ganglios [46-50];
invasión angiolinfática y multifocalidad, sin em- de igual manera RET/PTC, específicamente
bargo, concordante a los estudios previamente la mutación somática 918 está implicada en
mencionados si encontró asociación entre la un comportamiento agresivo, extensión de la
malignidad de los tumores y la mutación, que enfermedad y reducción de la supervivencia
estuvo presente en 24 de los 47 analizados en mayor medida que otras mutaciones, factor
[45]. que genera preocupación [49]. Sin embargo,
A pesar del gran número de estudios lle- al igual que sucede con BRAF es poca la
vados a cabo y de la concordancia en los información y la evidencia existente, y estas
resultados de algunos de estos, no se cuenta asociaciones aún son controversiales en el
con información suficiente para garantizar la medio [46].
magnitud de la asociación entre la malignidad RAS
de la neoplasia y otras variables relacionadas
Son proteínas Guanin Trifosfato (GTPasas)
con la mutación V600E del BRAF, por tanto a
de bajo peso molecular que se encargan del
pesar que gran parte de la evidencia establece
acoplamiento de señales extracelulares a vías
relación entre la mutación y la carcinogénesis,
efectoras intracelulares, mediante estos proce-
los resultados aún son controversiales y se
sos se convierte en una clave para la regulación
requiere mayor evidencia [40].
de aspectos importantes como la proliferación
RET/PTC celular, diferenciación y supervivencia [50,
51]. Esta hace parte junto con sus dos regula-
El RET es un protooncogen, receptor tirosina
dores: factores de intercambio de nucleótidos
quinasa con una alta expresión en las células
de guanina (GEFs) y proteínas activadoras de
C (parafoliculares) y baja en las foliculares;
GTPasas (GAPs) de unos interruptores mole-
este puede ser activado por rearreglos cro-
culares relevantes para los diferentes procesos
mosómicos mediante uniones del promotor a
celulares ya mencionados [51].
los dominios del gen, lo que conduce a una
producción aberrante de formas quiméricas Estas proteínas presentan una expresión
del receptor que reciben el nombre de RET/ aberrante en los tumores humanos, que se
PTC [40]. Estos rearreglos son una de las más activa constantemente por mutaciones que se
comunes alteraciones moleculares en los car- encuentran en aproximadamente 20% de los
cinomas papilares de tiroides además fue uno tumores humanos y ya han sido demostradas
de los primeros receptores tirosina quinasa a en las neoplasias tiroideas, en quienes además
quienes se les descubrió un importante rol en tienen un rol de potencial oncogénico eviden-
el desarrollo de las neoplasias [46,47]. ciado in vivo e in vitro [46,50,52].
Los estudios moleculares han evaluado am- HRAS, NRAS y KRAS son los tres protoon-
pliamente al promotor RET y han establecido cogenes más comunes en las neoplasias tiroi-
que este permanece silente en las células deas [49]; Milosevic et al encontró que NRAS
foliculares normales, esto llevó a considerar se encontraba mutada en 75% de los pacientes
que la aparición de RET/PTC podría tener (12 personas) sugiriendo que este es clave en
representatividad en los tumores tiroideos el desarrollo tumoral [53,54]. Así mismo, mu-
foliculares, por tanto comenzaron a desarro- taciones RAS han sido encontradas en adeno-
llarse numerosos ensayos dirigidos a obtener mas tiroideos y diferentes tipos de carcinomas,

Revisión de
369
T ema
con una representación más importante en el Los estudios de asociación del genoma com-
cáncer folicular de tiroides [52, 55]. pleto (GWAS por sus siglas en inglés), los cua-
La malignidad tiroidea no es la única enti- les analizan la variación genética a lo largo del
dad influenciada por las variantes genéticas, genoma y que suelen encontrar asociaciones
también, las enfermedades autoinmunes, en entre SNP, apoyan la hipótesis genética como
donde ha probado la existencia de una inte- causa etiológica, ya que se han identificado
racción entre la predisposición genética y el 5 locus que confieren susceptibilidad para
ambiente, el cual produce una alteración en este tipo de patologías, entre ellos se inclu-
la tolerancia inmune. Se conocen diversos ye: el complejo mayor de histocompatibilidad
polimorfismos genéticos relacionados con la (CMH) clase II, el antígeno 4 de los linfocitos
enfermedad autoinmune tiroidea, entre estos T citotóxicos, la proteína tirosin-fosfatasa tipo
se encuentran cambios a nivel del receptor de 22, el receptor acoplado a proteína G 103 y el
la hormona estimulante de la tiroides (TSHR), gen Controlador maestro de la generación y
que contribuye con la susceptibilidad para función de las células reguladoras naturales
sufrir enfermedad de Graves. Recientemente, FOXP3 [57].
se ha identificado un polimorfismo de un solo En los últimos años los estudios se han
nucleótido (SNP por sus siglas en inglés) en centrado en comprender, identificar y enfo-
el gen TSHR relacionado con la tolerancia, car los diversos tipos de enfermedad tiroidea
su presentación homocigótica o heterocigóti- autoinmune, basándose en las diferentes
ca muestra una disminución de la expresión variantes genéticas, lo cual permite individua-
intratímica lo que estaría relacionado con el lizar el diagnóstico, manejo y pronóstico del
aumento de sufrir enfermedad de Graves [56]. paciente [56].
Por otro lado, en el hipotiroidismo, más es-
pecíficamente en la enfermedad de Hashimoto, Conclusión
estas variantes genéticas por lo general llevan
Las funciones desarrolladas por la glándula
a la producción de autoanticuerpos los cuales
están dirigidos contra los TSHR y consecutiva- tiroidea son de gran importancia para los di-
mente al desarrollo de la patología; hace poco ferentes procesos metabólicos que se desa-
fue identificada una nueva proteína relacio- rrollan constantemente en el cuerpo humano;
nada con dicha condición, la inmunoglobulina es por esto que las patologías tiroideas por su
G4 relacionada con un subtipo de tiroiditis de alta frecuencia y variabilidad se sitúan como un
Hashimoto [56]. tema de gran preocupación en la práctica clíni-
ca, que requiere un abordaje adecuado desde
Estos trastornos endocrinos de tipo autoin- diferentes puntos que permita una detección
mune son diversos y ocurren frecuentemente precoz y un tratamiento eficaz y oportuno.
en un mismo individuo. Dicha presentación,
se asocia a un síndrome poliglandular autoin- Desde el desarrollo de un hipotiroidismo,
mune (SPA) en la mayoría de ocasiones y de como la alteración endocrina más común de
estos síndromes lo más común es encontrar la tiroides, hasta una tirotoxicosis, pueden
enfermedad tiroidea autoinmune sobrepuesta conducir a la aparición de complicaciones de
a diabetes mellitus tipo 1. En esta condición gran importancia las cuales afectan de manera
patológica existe una respuesta inmunológi- significativa a los pacientes en incluso puede
ca alterada en la que se generan infiltrados asociarse a la mortalidad.
linfocitarios y producción de auto-anticuerpos Hay un importante factor que aún no se en-
dirigidos contras las glándulas comprometidas, cuentra totalmente dilucidado y que requiere
en este caso tiroides y páncreas [57]. técnicas más complejas para su detección,
370
se habla de la predisposición genética de los mayor evidencia para fundamentar el actuar

individuos a las patologías tiroideas y la mayor clínico y tener un punto de partida para bus-
mortalidad asociada a ellas. A pesar de que car diferentes técnicas costo-efectivas que
hasta la fecha son numerosos los estudios ofrezcan una herramienta útil al médico para
desarrollados con el fin de establecer las la detección rápida en sus pacientes.
asociaciones entre los diferentes oncogenes
Conflictos de interés: los autores de esta
y las patologías tiroideas, aún hay un largo
investigación declaran no tener conflicto de
camino por recorrer que permita comprobar de
intereses.
manera estadísticamente significativa el grado
en el cual estos se encuentran implicados en Fuentes de financiación: no se contó con
el desarrollo y la gravedad de las afecciones fuentes de financiación externa a los autores
de la glándula tiroides; así mismo se requiere para la realización del presente manuscrito.
Literatura citada
1. Jameson J, Weetman AP. Chapter 341. Disorders of 12. Londoño AL, Gallego ML., Bayona A, Landázuri P.
the Thyroid Gland. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper Prevalencia de hipotiroidismo y relación con
DL, Hauser SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Har- niveles elevados de anticuerpos antiperoxidasa y
rison’s Principles of Internal Medicine. 18° ed. New yoduria en población de 35 y más años en Armenia,
York: McGraw-Hill; 2012. 2009-2010. Rev Salud Pública 2011;13(6):998-1009.
2. Iwen KA, Schröder E, Brabant G. Thyroid hormones 13. Léger J. Congenital hypothyroidism: a clinical
and the metabolic syndrome. Eur Thyroid J 2013; update of long-term outcome in young adults.
2(2):83-92. Eur J Endocrinol 2015; 172(2):67-77.
3. Huang CJ, Jap TS. A systematic review of genetic 14. Chaker L, Baumgartner C, Ikram MA, Dehghan A,
studies of thyroid disorders in Taiwan. J Chin Med Medici M, Visser WE, et al. Subclinical thyroid
Assoc 2015; 78(3):145-53. dysfunction and the risk of stroke: a systematic
4. Marrakchi S, Kanoun F, Idriss S, Kammoun I, Kach- review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2014;
boura S. Arrhythmia and thyroid dysfunction. Herz 29(11):791-800.
2015; 40(Suppl 2):101-9. 15. Godoy C, Acevedo M, Barrera A, Yismeyian A, Ugarte
5. Cardoso LF, Maciel LM, Paula FJ. The multiple F. Hipertiroidismo en niños y adolescentes. Rev
effects of thyroid disorders on bone and mineral Chil Pediatr 2009; 80 (1):21-9.
metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014; 16. Seigel S, Hodak S. Thyrotoxicosis. Med Clin N Am
58(5):452-63. 2012; (96):175-201.
6. Dayan CM, Panicker V. Hypothyroidism and de- 17. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson
pression. Eur Thyroid J 2013; 2(3):168-79. JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal
7. McDermot MT. Hypothyroidism. Ann Intern Med medicine. 19a ed. Estados Unidos de América:
2009;151(11):6-1. McGraw-Hill; 2015.
8. Dubbs SB, Spangler R. Hypothyroidism: causes, 18. Devereaux D, Tewelde SZ. Hyperthyroidism and
killers, and life-saving treatments. Emerg Med Clin thyrotoxicosis. Emerg Med Clin North Am 2014;
North Am 2014; 32(2):303-17. 32(2):277-92.
9. Vaidya B, Pearce SH. Management of hypothyroid- 19. Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and
ism in adults. BMJ 2008; 337:a801. classification of Grave’s disease. Autoinmun Rev
10. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothy- 2014; (13):398-402.
roidism. Endocrinol Metab. Clin North Am 2007; 20. Yanes M, Leal L, Iglesias I, Rodriguez L, Maciques
36(3):595-615. JE. Frecuencia y características clínicas de la
11. American Association Of Clinical Endocrinologists orbitopatía asociada al tiroides en pacientes hi-
And American Thyroid Association, Taskforce pertiroideos de reciente diagnóstico. Rev Cubana
On Hypothyroidism In Adults. Thyroid 2012; Endocrinol 2013; 24(2):258-269.
22(12):1200-35. 21. Yang D, Gonzalez MO, Durairaj VD. Medical man-
agement of thyroid eye disease. Saudi J Ophthal-
mol 2011; (25):3–13.

Revisión de
371
T ema
22. Vargas-Uricoechea H, Maya DE. Eficacia del tra- 37. Gyu Y, Kang S, Chung JH, Hwan K. Association
tamiento con esteroides para la oftalmopatía study of integrins beta 1 and beta 2 gene poly-
tiroidea. Rev Venez Endocrinol Metab 2014;12(3): morphism and papillary thyroid cancer. Am J Surg
157-166. Pathol 2013; 205:631-5
23. Infante A, Turcios SE. Hipertiroidismo. Rev Cubana 38. Hu Z, Hu X, Long J, Su L, Wei B. XRCC1 polymor-
Endocrinol 2012; 23(3):213-20. phisms and differentiated thyroid arcinoma risk:
24. Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic & A meta-analysis. Gene 2013; 528:67-73.
Clinical Endocrinology. 9 ed. Estados Unidos de 39. Chan Y, Chung JH, Kang S, Youl S, Chon S, Joon
América: McGraw-Hill 2011. S, et al. Association between interleukin 17/in-
25. Liberman C. Enfermedad tiroidea subclínica: terleukin 17 receptor gene polymorphisms and
revisión y enfoque clínico. Rev Med Clin Condes papillary thyroid cancer in Korean population.
2013; 24(5):748-53. Cytokine 2015; 71:283-8.
26. Wiersinga WM. Should we treat mild subclinical/ 40. Smith RA, Salajegheh A, Weinstein S, Nassiri M,
mild hyperthyroidism? Yes. Eur J Intern Med 2011; Lam AK. Correlation between BRAF mutation
(22):324–9. and the clinicopathological parameters in papil-
27. Velasquez MP, Bernal J. Presentación atípica de lary thyroid carcinoma with particular reference
un hipertiroidismo inducido. Rev Colomb Psiquiat to follicular variant. Hum Pathol 2011; 42(4):500-
2013; 42(1):144-50. 6.
28. Rajaii F, Gupta S, Douglas RS. Endocrinologic 41. Pelizzo MR, Dobrinja C, Casal Ide E, Zane M, Lora
management of hyperthyroidism and the impact O, Toniato A, et al. The role of BRAF(V600E) mu-
on thyroid eye disease. Taiwan J Ophtalmol 2014; tation as poor prognostic factor for the outcome
(4):69-72. of patients with intrathyroid papillary thyroid
29. Ernani V, Kumar M, Chen AY, Owonikoko TK. Sys- carcinoma. Biomed Pharmacother 2014; 68(4):413-
temic treatment and management approaches for 7.
medullary thyroid cáncer. Cancer Treat Rev 2016; 42. Tang KT, Lee CH. BRAF mutation in papillary
50:89-98. thyroid carcinoma: pathogenic role and clinical
30. Castro-Jimenez MA, Lopez-Daza DF. Estabilidad de implications. J Chin Med Assoc 2010; 73(3):113-28.
la mortalidad por cáncer de tiroides en un país 43. Jung YY, Yoo JH, Park ES, Kim MK, Lee TJ, Cho
emergente. Rev salud pública 2015; 17(1):1-11. BY, et al. Clinicopathologic correlations of the
31. Swierniak M, Pfeifer A, Stokowy T, Rusinek D. BRAFV600E mutation, BRAF V600E immunohis-
Chekan M, Lange D, et al. Somatic mutation profil- tochemistry, and BRAF RNA in situ hybridization
ing of follicular thyroid cancer by next generation in papillary thyroid carcinoma. Pathol Res Pract
sequencing. Mol Cell Endocrinol 2016; 433:130-7. 2015; 211(2):162-70.
32. Zhang L, Liu L, He X, Shen Y, Liu X, Wei L, et al. 44. Zagzag J, Pollack A, Dultz L, Dhar S, Ogilvie JB,
CHIP promotes thyroid cancer proliferation via Heller KS, et al. Clinical utility of immunohisto-
activation of the MAPK and AKT pathways. Bio- chemistry for the detection of the BRAF v600e
chem Biophys Res Commun 2016; 477:356-62. mutation in papillary thyroid carcinoma. Surgery
33. García WA, Pérez G, Akdia A, Pastora S, Galofrec P, 2013; 154(6):1199-204.
Biarnésd F. Association studies of OGG1, XRCC1, 45. Kwon HJ, Kim EK, Kwak JY. Cytomorphologic
XRCC2 and XRCC3 polymorphisms with differen- features in thyroid nodules read as “suspicious
tiated thyroid cancer. Mutat Res Fund Mol Mech for malignancy” on cytology may predict thyroid
Mut 2011; 709:67-72. cancers with the BRAF mutation. Pathol Res Pract
34. Yazdania N, Sayahpourb FA, Haghpanahb V, Amirib 2015; 211(9):671-6.
P, Shahrabi-Farahanib M, Moradia M, et al. Survivin 46. Kleiman DA, Buitrago D, Crowley MJ, Beninato T,
gene polymorphism association with papillary Veach AJ, Zanzonico PB, et al. Thyroid stimulat-
thyroid carcinoma. Pathol Res Pract 2012; 208:100- ing hormone increases iodine uptake by thyroid
3. cancer cells during BRAF silencing. J Surg Res
35. Xiao M, Hu S, Tang J, Zhang L, Jiang H. Interleukin 2013; 182(1):85-93.
(IL)-21 promoter polymorphism ncreases the risk 47. Zitzelsberger H, Bauer V, Thomas G, Unger K.
of thyroid cancer in Chinese population. Gene Molecular rearrangements in papillary thyroid
2014; 537:15-9. carcinomas. Clin Chim Acta 2010; 411(5-6):301-8.
36. Wang YX, Li ML, Yu SG, Liu CM, Han Y, Wang XY. 48. Figlioli G, Landi S, Romei C, Elisei R, Gemignani
The association between the Survivin A9194G F. Medullary thyroid carcinoma (MTC) and RET
exon polymorphisms and papillary thyroid carci- proto-oncogene: mutation spectrum in the famil-
noma risk in the Han Chinese population. Pathol ial cases and a meta-analysis of studies on the
Res Pract 2013; 209:151-4. sporadic form. Mutat Res 2013; 752(1):36-44.

372
49. El-Abdallah AA, Junaid TA. Overexpression of 54. Moses W, Weng J, Khanafshar E, Duh QY, Clark
wild-type c-RET and zero prevalence of RET/PTC OH, Kebebew E. Multiple genetic alterations in
rearrangements are associated with papillary papillary thyroid cancer are associated with
thyroid cancer (PTC) in Kuwait. Exp Mol Pathol younger age at presentation. J Surg Res 2010;
2011; 90(1):61-5. 160(2):179-83.
50. Frank-Raue K, Rondot S, Raue F. Molecular ge- 55. Milosevic Z, Pesic M, Stankovic T, Dinic J, Milo-
netics and phenomics of RET mutations: Impact vanovic Z, Stojsic J, et al. Targeting RAS-MAPK-
on prognosis of MTC. Mol Cell Endocrinol 2010; ERK and PI3K-AKT-mTOR signal transduction
322(1-2):2-7. pathways to chemosensitize anaplastic thyroid
51. Chang YS, Lin IL, Yeh KT, Chang JG. Rapid detec- carcinoma. Transl Res 2014; 164(5):411-23.
tion of K-, N-, H-RAS, and BRAF hotspot muta- 56. Yoo WS, Chung HK. Recent Advances in Au-
tions in thyroid cancer using the multiplex primer toimmune Thyroid Diseases. Endocrinol Metab
extension. Clin Biochem 2013; 46(15):1572-7. 2016;31(3):379-385.
52. Maertens O, Cichowski K. An expanding role for 57. Li CW, Osman R, Menconi F, Concepcion ES, Tomer
RAS GTPase activating proteins (RAS GAPs) in Y. Flexible peptide recognition by HLA-DR trig-
cancer. Adv Biol Regul 2014; 55:1-14. gers specific autoimmune T-cell responses in
53. Guerra A, Carrano M, Angrisani E, Puzziello A, Izzo autoimmune thyroiditis and diabetes. J Autoimmun
G, Di Crescenzo V, et al. Detection of RAS mutation 2016, S0896-8411(16)30154-8.
by pyrosequencing in thyroid cytology samples.
Int J Surg. 2014; 12(1):91-4.

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
POLYCYSTIC OVARY SYNDROME: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
DRA. TERESA SIR P. (1), DRA. JESSICA PREISLER R. (2), DR. AMIRAM MAGENDZO N. (3)
1. Profesor de Medicina. Universidad de Chile. Jefe del Laboratorio de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de Medicina Occidente,
Universidad de Chile. Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.
2. Investigador Asociado Laboratorio de Endocrinología y Metabolismo, Facultad de Medicina Occidente, Universidad de Chile.
3. Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.
RESUMEN changes typical for the age and from other hyperandrogenic
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno en- disorders requiring specific therapy. Early diagnosis is
docrino metabólico altamente prevalente y se considera en important since this syndrome is associated with reproductive,
la actualidad una patología familiar. Su presencia debe sos- oncologic and metabolic risks. The above implies that these
pecharse en cualquier adolescente o mujer en edad repro- patients should be timely diagnosed and treated, they need to
ductiva con hirsutismo u otras manifestaciones cutáneas de be informed and educated about their pathology and, finally,
hiper-androgenismo, irregularidades menstruales y obesidad. followed up for a long term. Independent of the reason for
El síndrome de ovario poliquístico es un diagnóstico de exclu- patient consultation, the treatment should always begin with
sión y por lo tanto, debe diferenciarse de los cambios fisioló- correction of the metabolic derangements.
gicos propios de la edad y de otros trastornos hiperandrogé-
nicos que requieren de una terapia específica. El diagnóstico Key words: Polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism,
oportuno es importante ya que este síndrome se asocia a oligo-ovulation.
riesgos reproductivos, oncológicos y metabólicos. Lo anterior
implica que estas pacientes deben ser diagnosticadas y tra- INTRODUCCIÓN
tadas oportunamente, necesitan ser informadas y educadas El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperan-
sobre su patología y finalmente, ser controladas en forma drogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica,
prolongada. Independiente del motivo por el cual consulta la es una disfunción endocrino-metabólica de alta prevalencia. Es la causa
paciente, el tratamiento debe iniciarse siempre con la correc- más común de hiperandrogenismo con una incidencia de un 3% tanto
ción de las alteraciones metabólicas. en mujeres adolescentes como adultas. Se estima, que está presente en
el 75% de las mujeres hirsutas y en el 10% de las mujeres premeno-
Palabras clave: Síndrome de ovario poliquístico, paúsicas. En los últimos años se ha podido establecer, que este trastorno
hiperandrogenismo, oligo-ovulación. no sólo está limitado a la mujer en etapa reproductiva sino que puede
manifestarse desde el período prepuberal y quizás antes. Su etiología
es incierta y se manifiesta por síntomas y signos variados que afectan a
SUMMARY cada mujer en forma particular. Entre ellos destacan las irregularidades
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a highly prevalent endocrine menstruales, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo, la
metabolic disorder and it is presently considered as a family obesidad, la infertilidad, la resistencia insulínica (RI) y el aspecto poli-
pathology. Its presence should be suspected in any adolescent quístico de los ovarios en la ultrasonografía.
or woman in reproductive age with hirsutism or other skin
manifestations of hyperandrogenism, menstrual irregularities Además, la mayoría de las mujeres con SOP (60-80%) presentan RI y
and obesity. Polycystic ovary syndrome is an exclusion diagnosis una hiperinsulinemia compensatoria que puede presentarse en perso-
and, therefore, should be distinguished from the physiological nas de peso corporal normal (1). La RI juega un papel preponderante
818 Artículo recibido: 05-04-2013

Artículo aprobado para publicación: 17-06-2013
[SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO. DIAGNÓSTICO Y MANEJO - DRA. TERESA SIR P. Y COLS.]
en las consecuencias metabólicas a largo plazo del síndrome, entre las de morfología poliquística, dando origen a cuatro fenotipos (Figura 1).
que cabe destacar la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular y el Los fenotipos A y B cumplen con los criterios NIH y son considerados formas
hígado graso no alcohólico (2, 3). clásicas (7). Mientras que los fenotipos C y D están en discusión (8, 9). Por
lo tanto, de acuerdo al consenso de Rotterdam, los ovarios poliquísticos
no necesariamente deben estar presentes para definir la enfermedad y la
DEFINICIÓN presencia de ovarios poliquísticos por sí solo no establecen el diagnóstico.
En 1935 Stein y Leventhal, describieron una entidad clínica consistente
en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Además, los En las adolescentes no hay un criterio establecido para definir este sín-
ovarios de estas pacientes presentaban ciertas características morfológi- drome. El hirsutismo, las irregularidades menstruales, el acné y el sobre-
cas particulares tales como: aumento de tamaño, engrosamiento de la peso pueden representar cambios fisiológicos propios de la edad. Dos
túnica albugínea y microquistes múltiples situados periféricamente en la tercios de las adolescentes aparentemente normales desarrollan acné,
zona subcortical ovárica. Con el advenimiento de la ultrasonografía, se la mitad presenta irregularidades menstruales y un alto porcentaje se
pudo establecer que las mujeres sanas podían presentar imágenes ultra- hacen obesas y de ellas, un cuarto desarrolla un síndrome metabóli-
sonográficas sugerentes de ovarios poliquísticos sin el síndrome clínico, y co. Además, durante los dos años que siguen a la menarquia las niñas
por otro lado pacientes con el síndrome clínico florido no tenían las imá- pueden presentar en forma fisiológica ovarios multifoliculares que, aso-
genes típicas a la ultrasonografía (4), todo lo cual indicaría que el clásico ciados a los trastornos menstruales, pueden erróneamente confundirse
síndrome de Stein Leventhal sería una excepción. Debido a lo anterior, en con un síndrome de ovario poliquístico (10, 11). Debido a estas ca-
1990, en una conferencia de consenso de la National Institutes of Health racterísticas, se ha planteado que a esta edad, el diagnóstico debería
de los EE.UU., se lo definió como la “presencia de hiperandrogenismo basarse en el hiperandrogenismo bioquímico asociado a irregularidades
asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad menstruales y morfología de ovarios poliquísticos (12, 13).
adrenal o hipofisiaria que curse con irregularidades menstruales o exceso
de andrógenos” (5). No obstante, esta definición no incorporó el aspecto
morfológico de los ovarios. Posteriormente, la Sociedad Europea de Re- FISIOPATOLOGÍA
producción y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina En la compleja fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico, des-
Reproductiva (ASRM) en una conferencia de consenso realizada en Rot- tacan al menos tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí: una
terdam en el año 2003, propuso una nueva definición del síndrome que disfunción neuroendocrina (hipersecreción de LH), un trastorno meta-
incorporó la presencia de ovarios poliquísticos en la ultrasonografía como bólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia) y una disfunción de la
un criterio diagnóstico (6). Se propuso, que luego de excluir otras formas esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica.
de hiperandrogenismo, el SOP podía ser diagnosticado en pacientes que
presentaran a lo menos dos de las tres características siguientes: hiperan- Disfunción neuroendocrina.
neuroendocrina. Se Secaracteriza
caracterizapor
porununaumento
aumentodedela secre-
la se-
drogenismo clínico o bioquímico, oligo-ovulación
oligo-ovulación, y presencia de ovarios creción
ción de LH
de yLHuna
y una
secreción
secreción
de FSH
de FSH
normal
normal
o disminuida
o disminuida
(14). En
(14).
estas
En estas
FIGURA 1. CRITERIOS DEL CONSENSO DE ROTTERDAM 2003
CRITERIOS CRITERIOS
1- Oligo-ovulación
2- Signos clínicos o bioquímicos de Hiperandrogenismo
3- Ovarios poliquísticos a la ecografía transvaginal
* Exclusión de otras patologías que presenten hiperandrogenismo y/o oligo-ovulación
SUBFENOTIPO A: SUBFENOTIPO B: SUBFENOTIPO C: SUBFENOTIPO D:

SUBFENOTIPO C: SUBFENOTIPO D:
- Oligo-ovulación. - Oligo-ovulación. - Hiperandrogenismo. - Oligo-ovulación.
- Hiperandrogenismo. - Oligo-ovulación.
- Hiperandrogenismo clínico - Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio - Eco compatible con
clínico o de laboratorio - Eco compatible con
o de laboratorio. clínico o de labora- - Eco compatible con SOP.
- Eco compatible con SOP.
- Eco compatible con SOP. torio. SOP.
SOP.
819
pacientes se ha observado un aumento de la amplitud y frecuencia de los Disfunción de la foliculogénesis. Se ha podido establecer, median-
pulsos de LH, lo que reflejaría un aumento de los pulsos del factor liberador te estudios ultrasonográficos y biopsias ováricas, que las pacientes con
de gonadotrofinas (GnRH). No se han identificado alteraciones en neuro- SOP presentan un pool de folículos en crecimiento 2 a 3 veces superior
transmisores específicos que expliquen este trastorno y las evidencias actua- que las mujeres sanas. La histología del síndrome de ovario poliquís-
les sugieren que se trataría probablemente de una disfunción hipotalámica tico se caracteriza por un aumento de folículos preantrales y antrales
secundaria a los niveles elevados de andrógenos e insulina (15, 16). pequeños y un mayor reclutamiento folicular. Esta situación se acompa-
ña además de una detención del proceso de selección folicular, lo que
Disfunción metabólica. Está representada principalmente por una RI explica la ausencia de ovulación. Por lo tanto, en el síndrome de ovario
periférica que se expresa por una hipersecreción de insulina. Esta a su poliquístico habría mayor reclutamiento y una menor selección, lo que
vez, promueve una mayor secreción de andrógenos por el ovario y las mantiene un aumento del pool de folículos en crecimiento productores
suprarrenales; estimula la secreción de LH y además disminuye la síntesis de andrógenos (20, 21).
hepática de la SHBG (globulina trasportadora de hormonas sexuales) con
lo cual aumenta la fracción libre y actividad biológica de los andrógenos. En los últimos años se ha propuesto que la Hormona Antimülleriana
De acuerdo a estudios de nuestro grupo, la hipersecreción de insulina se (AMH) podría ser utilizada como un marcador sérico de la reserva foli-
manifiesta desde la pubertad temprana y precede al hiperandrogenismo cular. La AMH es una glicoproteína dimérica miembro de la superfamilia
bioquímico (17). Además, cabe hacer notar que la disfunción metabólica TGFȕ, producida exclusivamente por las células de la granulosa en la
se asocia fundamentalmente a los fenotipos clásicos que cursan con mujer. Su concentración es independiente de las gonadotrofinas y por
hiperandrogenemia (7). lo tanto refleja la reserva ovárica en cualquier momento de la vida de
la mujer. Además, recientemente hemos podido establecer que las hijas
El mecanismo por el cual se genera una resistencia insulínica en el sín- de mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen niveles significa-
drome de ovario poliquístico no está claro. En estas pacientes se ha tivamente mayores de AMH desde la infancia temprana (2 a 3 meses de
establecido, que no habría una alteración del receptor de insulina ni vida) hasta la peripubertad, lo que sugiere que estas niñas nacen con
del número de ellos sino que de los eventos post-receptor en cualquier una masa de folículos aumentada, lo que podría constituir un eslabón
punto de la señalización insulínica. En el síndrome de ovario poliquístico para el desarrollo ulterior de SOP (22, 23).
semejante a lo descrito en la diabetes 2, la RI precede a la disminución
de la tolerancia a la glucosa. No todas las pacientes con SOP y RI de-
sarrollan una intolerancia a la glucosa y una diabetes tipo 2, por lo que ETIOPATOGENIA
se ha sugerido que en estos casos, debe coexistir una disfunción de la El síndrome de ovario poliquístico tiene una base genética y puede
célula ȕ-pancreática la cual podría ser condicionada por el mismo defec- comprometer a otros miembros de la familia. Tanto las hijas como las
to que genera la resistencia insulínica o por otros factores (1). En la mi- hermanas así como los hijos y los hermanos del caso índice pueden
noría de los casos (20-30 %), el SOP puede manifestarse sin resistencia manifestar algún rasgo fenotípico de este síndrome, que es considerado
insulínica, lo que se debería a que por ser una enfermedad multigénica en la actualidad una enfermedad familiar multigénica compleja (24, 25),
compleja no siempre se heredan conjuntamente genes asociados a RI que afecta además al varón. Entre los factores ambientales destacan la
con genes asociados a la disfunción reproductiva. obesidad y los eventos que ocurren en la vida intrauterina (hiperandro-
genismo, diabetes gestacional y sobrepeso de la madre durante el em-
Disfunción de la esteroidogénesis ovárica/suprarrenal. Es un pi- barazo) (26). Por lo tanto, es de suma importancia el manejo adecuado
lar fundamental en este síndrome y se caracteriza por una alteración de la embarazada, ya que estudios epidemiológicos y clínicos sugieren
de la biosíntesis de los andrógenos, la cual tanto en el ovario como en una relación entre el ambiente prenatal y el riesgo de desarrollar enfer-
la suprarrenal está determinada por la actividad de una enzima deno- medades metabólicas durante la edad adulta (17, 27 - 30).
minada citocromo P450c17. En pacientes con síndrome de ovario po-
liquístico la actividad de esta enzima está aumentada, lo que lleva a ASPECTOS CLÍNICOS
una mayor producción de andrógenos ováricos y adrenales. El aumento El cuadro clínico es muy polimorfo y varía de acuerdo a la edad de la pa-
de los andrógenos intraováricos, alteran el desarrollo de los folículos y ciente. Por lo general las manifestaciones clínicas se inician en el período
la ovulación. El hiperandrogenismo adrenal funcional está presente en perimenárquico con la aparición de alteraciones menstruales en los dos
alrededor del 50% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, tercios de las adolescentes principalmente oligomenorrea (sangrados con
y se expresa por una elevación moderada de DHEAS. Se ha propuesto intervalos mayores de 45 días o menos de 9 sangrados al año) alterna-
que la disfunción de esta enzima (P450c17) sería exclusiva del síndrome dos con períodos de amenorrea secundaria (ausencia de sangrado por lo
de ovario poliquístico pudiendo ser un evento primario o secundario al menos en tres meses consecutivos), las que cursan con buen nivel estro-
exceso de LH y/o insulina; la cual potenciaría esta disfunción (18). Ade- génico y responden con sangrado a la administración de progesterona.
más, cabe destacar que el tejido adiposo juega un papel preponderante Ocasionalmente se presentan además episodios de metrorragia disfun-
en la fisiopatología del SOP ya que tiene una función esteroidogénica cional (sangramiento excesivo fuera de ciclo) por hiperplasia endometrial.
intrínseca y es un tejido blanco para los andrógenos (19). En raras oportunidades, una amenorrea primaria (ausencia de menarquia
820
a los 16 años), una adrenarquia prematura o una pubertad precoz pue- cushingoideo (obesidad central, dorso de búfalo y aumento de la grasa su-
den ser el debut del cuadro clínico. En forma excepcional, las pacientes praclavicular semejante a lo que se observa en el Cushing, pero sin atrofia
pueden presentar una eumenorrea. Los trastornos menstruales se asocian muscular) o acromegaloideo (aumento del grosor de los rasgos faciales
frecuentemente a la obesidad por lo general de tipo androide y a mani- por efecto trófico de la insulina, pero sin prognatismo) que muchas veces
festaciones del hiperandrogenismo siendo el hirsutismo la manifestación obliga a descartar estas patologías. El cuadro clínico constituido no regre-
más clásica. El hirsutismo por lo general es discreto o moderado (entre sa espontáneamente (no se mejora, sólo se compensa). Con el tiempo van
8 y 15 puntos en la escala de Ferriman y Gallowey) (31), se presenta en cambiando las manifestaciones fenotípicas. Durante la post- menarquía
dos tercios de las pacientes, aparece después de la pubertad y progresa y edad reproductiva temprana predominan alteraciones reproductivas,
lentamente o se detiene alcanzada la madurez sexual. La virilización es mientras que durante la edad reproductiva tardía y peri-menopausia se
rara y su presencia debe hacer sospechar otras etiologías como un tumor acentúan las alteraciones metabólicas (32). Los riesgos a largo plazo de-
secretor de andrógenos o una hiperplasia adrenal congénita. Entre las rivan del hiperestrogenismo relativo (por falta de ovulación) el cual se
manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo, sólo el hirsutismo, el asocia a cáncer endometrial y de la hiperinsulinemia crónica (diabetes 2
acné y la alopecía han sido aceptadas por ambos consensos como cri- y síndrome metabólico).
terio diagnóstico de hiperandrogenismo. La obesidad está presente en
alrededor de la mitad de las pacientes y es típicamente de tipo androide
o “forma de manzana” (índice cintura/cadera > 0.85); por lo general se EXAMEN FÍSICO
inicia en la niñez y se acentúa en la pubertad. En las pacientes obesas Debe ponerse especial atención a las manifestaciones clínicas del hipe-
y/o hiperinsulinémicas puede observarse acantosis nigricans que es un randrogenismo e hiperinsulinismo. Para consignar la distribución del vello
marcador cutáneo de resistencia insulínica, la que se presenta como una y su cuantificación se utiliza el score de Ferriman-Gallwey (Figura 2). Clási-
pigmentación verrucosa de color pardo oscuro que suele observarse en las camente en mujeres en edad reproductiva se considera que un cóm-
zonas de pliegues. Además, estas pacientes pueden adquirir un aspecto puto superior a 8 indicaría hirsutismo. No obstante, en poblaciones de
FIGURA 2. SCORE DE FERRIMAN-GALLWEY CRITERIOS DEL CONSENSO DE ROTTERDAM
Cada una de las áreas corporales andrógenos sensibles son asignadas con un score de 0 (sin vello) a 4 (francamente virilizado), y estos puntajes se suman en un score
final que traduce el grado de hirsutismo.
821
descendencia amerindia como Chile, debido a una menor actividad de centración sérica de DHEAS la cual raramente excede los 600 ng/dl.
la 5Į reductasa cutánea, el hirsutismo podría definirse con valores de
corte más bajos (mayor o igual a 6) sobre todo en las adolescentes (33). Androstenediona. Es un andrógeno fundamentalmente de origen
Debe consignarse además: el acné, la alopecia androgénica (pérdida del ovárico y puede ser el único andrógeno elevado en una mujer con SOP.
cabello de acuerdo al patrón masculino) y la acantosis nigricans en las En comparación a la testosterona, este andrógeno se mantiene eleva-
zonas de pliegues como cuello, nuca, axilas y cara interna de los muslos. do hasta etapas tardías de la transición menopáusica. Además, tiene
Debe calcularse el índice de masa corporal y la distribución de la grasa la ventaja que su determinación se realiza con un solo tipo de ensayo
(relación cintura mínima /cadera máxima). lo que no genera variabilidad de los resultados. Aunque no es un an-
Es aconsejable completar el examen físico con la medición de la presión drógeno de primera línea, puede ser determinado en caso de duda
arterial, el examen del tiroides y de las mamas y la inspección de los diagnóstica.
genitales externos en busca de clitoromegalia en las niñas y un examen
ginecológico en las mujeres sexualmente activas. 17 hidroxiprogesterona (17-OHP). Es el mejor metabolito para des-
En síntesis, debe documentarse el hiperandrogenismo, descartar otras cartar déficit de la enzima 21-hidroxilasa; su valor normal en ayunas en
patologías y establecer anormalidades metabólicas que comúnmente fase folicular temprana del ciclo menstrual es inferior a 2 ng/ml. Valores
acompañan a este síndrome. superiores a 6 son indicadores de bloqueo enzimático; Concentraciones
entre 2 y 4 ng/ml hacen necesario efectuar un test de ACTH, el cual
Recordar que el cuadro clínico es polimorfo. No todas las mujeres consiste en la administración endovenosa de 0,25 ug de ACTH (Valores
presentan la totalidad de los síntomas. Sin embargo es importante de OHP superiores a 10 ng/ml a los 60 minutos post ACTH establecen
conocerlos ya que pueden ser la pista que lleven a un diagnóstico el diagnóstico). Alrededor del 50% de las pacientes con SOP pueden
oportuno. presentar elevaciones muy discretas de esta hormona.
Relación LH/FSH. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico

INVESTIGACIÓN DEL LABORATORIO frecuentemente (60%) tienen una relación LH/FSH aumentada (mayor
Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen andrógenos de 2), la cual por lo general se observa en mujeres de peso corporal nor-
elevados en forma discreta o moderada ya sea testosterona, andros- mal. Originalmente se la consideró un marcador de síndrome de ovario
tenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, o todos ellos. Aunque el poliquístico. No obstante, debido a que su normalidad no descarta el
aumento de los andrógenos es muy frecuente, algunas determinaciones diagnóstico, no se la utiliza en la actualidad como parte de los criterios
caen dentro del rango de normalidad y ello no implica exclusión diag- de SOP, pero sigue siendo un elemento orientador.
nóstica. Debe considerarse además el método utilizado para medir los
andrógenos y recordar que a partir de los 35 años las concentraciones Debe completarse el estudio hormonal con la determinación de
de andrógenos disminuyen en un 50% en la mujer. prolactina y hormonas tiroideas cuyas alteraciones pueden cursar
con irregularidades menstruales.
Testosterona total. Es el andrógeno circulante más importante en
la mujer y es también el principal andrógeno causante de hirsutismo
en ella. No obstante, en el SOP la testosterona total sólo está eleva- EVALUACIÓN DEL COMPONENTE METABÓLICO DEL SOP
da discretamente en el 50% de los casos. Además existen numerosos La mayoría de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen
ensayos para medir esta hormona, lo que puede ser confundente para anormalidades metabólicas como resistencia insulínica con hiperinsu-
determinar su elevación. De acuerdo a nuestra experiencia, la testoste- linemia compensatoria, obesidad y dislipidemia (aumento de triglicé-
rona medida por RIA (Diagnostic System Labs, TX, USA) es la que da una ridos y colesterol-LDL y disminución del colesterol-HDL), por lo que es
mejor correlación con la espectrofotometría de masa que es el método aconsejable hacer en todas ellas, independiente del peso corporal, una
más fino para medir testosterona (29). Por esta razón, para establecer la evaluación de la enfermedad metabólica mediante un perfil lípídico para
presencia de hiperandrogenismo, el consenso de Rotterdam sugiere uti- descartar una dislipidemia y un test de tolerancia a la glucosa oral con
lizar el índice de andrógenos libres (IAL), el cual fue descrito inicialmente medición de insulina para evaluar tolerancia a la glucosa y resistencia
por Fox y cols (34) y consiste en la relación entre la testosterona total insulínica. Los siguientes valores son sugerentes de resistencia insulínica
y su proteína transportadora (SHBG) de acuerdo a la siguiente fórmu- en las niñas hasta dos años postmenarquia: una insulinemia basal > de
la: Testosterona (nmol)/ SHBG (nmol)x 100 (Valor normal < 4.5). Para 18 uU/ml y una insulinemia post carga de glucosa mayor de 100 uU/ml.
transformar la T en ng/ml a nmol/l debe multiplicarse el valor x 3.467. En las niñas postmenárquicas tardías (más de dos años post-menarquia)
se utilizan los valores de corte establecidos para los adultos: una insu-
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Esta hormona se ori- linemia basal > de 12.5 uU/ml, una insulinemia post-carga a los 60
gina exclusivamente en las suprarrenales por lo que se la utiliza como minutos mayor de 100 uU/ml y a los 120 minutos mayor de 60 uU/ml.
marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Aproximadamente entre Es importante destacar que estos valores de corte son válidos para las
25-40% de estas pacientes pueden presentar un aumento de la con- insulinemias medidas por radioinmunoensayo y no por otros métodos.
822
Además, cabe hacer notar que la determinación aislada de insulina ba- acromegalia y el uso de drogas como esteroides anabólicos y ácido
sal tiene escaso valor diagnóstico ya que suele ser normal. valproico.
El test de HOMA (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance)

es un modelo matemático desarrollado por Matthews para estudiar re- TRATAMIENTO
sistencia insulínica en una población y no para establecer resistencia Está orientado a corregir el hiperandrogenismo, los trastornos mens-
insulínica en un individuo determinado, debido a que su normalidad no truales, las alteraciones metabólicas asociadas (obesidad y RI) y la ovu-
permite descartar una RI (35). lación, en los casos en que la mujer desee embarazo.
Por ser el síndrome de ovario poliquístico una disfunción endocrino-
metabólica crónica, con un fuerte componente genético, su curación
ULTRASONOGRAFÍA espontánea es dudosa, por lo que los tratamientos deben iniciarse pre-
La ultrasonografía especialmente transvaginal es un procedimiento cozmente y ser prolongados.
útil para detectar morfología de ovarios poliquísticos. Se debe tener
en cuenta que la vía abdominal tiene limitaciones sobretodo en niñitas
obesas. Frente a un diagnóstico diferencial ominoso, se recomienda ac- Recordar que el tratamiento oportuno permite prevenir las gra-
tualmente realizar una resonancia nuclear magnética de abdomen (36). ves consecuencias que puede tener el SOP para la salud de las
En las mujeres sexualmente maduras el ovario alcanza un volumen mujeres, tales como: enfermedad cardiovascular e hipertensión,
aprox de 6cc y no excede los 8cc cuando contiene un cuerpo lúteo o resistencia insulínica, diabetes, diabetes gestacional, cáncer en-
un folículo maduro. En pacientes portadoras de SOP el volumen es sig- dometrial, mayor tasa de abortos y pre-eclampsia.
nificativamente mayor, superiores a 10cc. No obstante, un 30% de las
pacientes pueden presentar volúmenes ováricos normales. Tratamiento del hiperandrogenismo
Los criterios actualmente utilizados para definir ovarios poliquísticos Uno de los factores decisivos en la elección inicial de la terapia en la mu-
son: presencia de 12 o más folículos en cada ovario (barrido completo) jer en edad reproductiva es el deseo o no de embarazo, no obstante, la
que midan entre 2-9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico aumen- corrección de las alteraciones metabólicas debe preceder o acompañar
tado (> 10 ml) en fase folicular temprana. Esta definición no se aplica a las otras medidas terapéuticas.
a mujeres que toman anticonceptivos orales. Sólo un ovario afectado es En la mujer que no desea embarazo, el tratamiento está orientado a
suficiente para definir el síndrome. Si hay evidencia de un folículo domi- corregir la hiperandrogenemia, las manifestaciones cutáneas del hipe-
nante (>10 mm) o un cuerpo lúteo, el examen debe repetirse durante randrogenismo (hirsutismo, acné y alopecía androgénica), los trastornos
el próximo ciclo. menstruales y las alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia
insulínica y al hiperinsulinismo.
El estroma ovárico no está considerado en la definición ecográfica ac-
tual de SOP. No obstante, cabe destacar que hasta un 94% de los casos Tratamiento de las manifestaciones clínicas del HA y de la
de SOP presentan aumento de la ecogenicidad ovárica. hiperandrogenemia
EL SOP suele confundirse con los ovarios multifoliculares los que se ob- Basados en las recomendaciones del tratamiento del hiperandrogenis-
servan como ovarios aumentados de volumen con varios folículos en mo de la Soceidad Americana de Endocrinología (37).
desarrollo hasta 9 mm sin dominancia y que aparecen dispersos en el
estroma ovárico. Se presentan durante el desarrollo puberal y después Los métodos que se pueden utilizar para un adecuado manejo del
de la reanudación de la ciclicidad ovárica que sigue a una fase de ame- hiperandrogenismo están dirigidos a: inhibir la esteroidogénesis
norrea (lactancia, pubertad). ovárica, suprarrenal o ambas, aumentar la concentración de SHBG,
evitar la acción de andrógenos en tejidos blancos, bloqueando la
unión a sus receptores e inhibir la conversión periférica (5-Į re-
Enfoque diagnóstico. El diagnóstico del síndrome de ovario poliquís- ductasa) de testosterona a dihidrotestosterona (hormona 3 veces
tico se basa en la combinación de sus características clínicas, bioquími- más potente) y por último, actuar directamente sobre los tegu-
cas y ultrasonográficas. El diagnóstico debe ser planteado clínicamente mentos, utilizando recursos cosméticos.
y confirmado bioquímicamente. La ultrasonografía sugerente de síndro-
me de ovario poliquístico por si sola no permite establecer el diagnósti- Los anticonceptivos orales. Son considerados la primera alterna-
co y su normalidad no lo descarta. tiva terapéutica para mujeres en edad reproductiva, estos fármacos
suprimen la secreción de LH y, por lo tanto disminuyen la biosínte-
El diagnóstico diferencial del síndrome de ovario poliquístico debe es- sis de andrógenos ováricos, aumentan la concentración plasmática
tablecerse con otros cuadros clínicos que suelen presentar la asociación de SHBG disminuyendo los andrógenos libres y además permite una
de hirsutismo y trastornos menstruales como: hiperplasia adrenal con- descamación regular del endometrio, con lo que se evita el riesgo
génita, tumores virilizantes, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. El inconveniente
823
de los anticonceptivos orales es que pueden deteriorar la resistencia Se ha descrito que las pacientes con SOP tienen hasta 3 veces más
insulínica y aumentar la síntesis hepática de triglicéridos, lo que de- riesgo que la población general de desarrollar hiperplasia endometrial
penderá del tipo de progestina que contenga. Las progestinas que y cáncer de endometrio, lo que se debe a: hiperestrogenismo relativo
tienen actividad androgénica son el norgestrel y el levonorgestrel que por ausencia de ovulación, presencia de factores de crecimiento e infla-
no son recomendables, justamente porque exacerban las manifesta- matorios por obesidad, RI y diabetes; y nuliparidad (39). Las pacientes
ciones cutáneas del hiperandrogenismo. Otras progestinas como el que presentan amenorrea, metrorragias disfuncionales y engrosamiento
acetato de ciproterona, la drospirenona, el acetato de clormadinona endometrial a la ecografía deberían ser derivados a un especialista.
y el dienogest tienen efecto antiandrogénico. De éstas, el acetato de
ciproterona, por su actividad glucocorticoidea, tiene más efecto ana- Inducción de ovulación. Consiste en el tratamiento farmacológico o
bólico y puede producir aumento del peso corporal y de la resistencia quirúrgico destinado a inducir ciclos ovulatorios normales (mono folicu-
insulínica. Las progestinas más recomendables son, la drosperinona, lares) en pacientes con oligo-anovulación.
al ser un derivado de la espironolactona, tendría un efecto beneficioso Estos procedimientos son de resorte del especialista en medicina re-
sobre la resistencia insulínica y el dienogest y acetato de clormadino- productiva.
na tendrían la capacidad de reducir la actividad de la 5 alfa reductasa
a nivel de la piel (38).
Recordar que las mujeres con SOP que logran embarazarse
Las pacientes que más se benefician con los anticonceptivos orales son tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, síndrome hiper-
aquellas con anovulación crónica y niveles elevados de andrógenos y tensivo del embarazo, pre-eclampsia, parto prematuro y re-
de LH. cién nacidos pequeños para la edad gestacional, por lo que su
control endocrino-metabólico y sobre todo su control prenatal
Los antiandrógenos. Son compuestos de tipo esteroidal, como el son cruciales. Lo que se atenúa con el tratamiento de las alte-
acetato de ciproterona y la espironolactona, o no esteroidal, como la raciones metabólicas.
flutamida y el finasteride, que antagonizan al receptor de andrógenos
en el folículo piloso y la glándula sebácea. La elección del antian-
drógeno depende de cada caso en particular, tomando en cuenta el PERSPECTIVAS FUTURAS
mecanismo de acción y los efectos adversos de cada droga. Los dos Por ser una disfunción endocrino-metabólica con un variado espectro de
primeros son muy efectivos en suprimir la hiperandrogenemia, mien- anormalidades, muchas de las cuales son sutiles, las pacientes suelen
tras que la flutamida y el finasteride son efectivos como bloqueadores consultar en diversas especialidades donde, por lo general, se da énfasis
periféricos de la acción androgénica, pero no modifican el nivel de al motivo de consulta con lo cual el diagnóstico de SOP pasa desaper-
andrógenos. Los antiandrógenos, sin excepción, están contraindicados cibido y se pierde la visión global de lo que involucra su diagnóstico.
en el embarazo, ya que pueden provocar feminización de un feto mas-
culino. Por lo tanto, deben usarse en combinación con un anticoncep- El diagnóstico de SOP es particularmente importante debido a que
tivo en aquellas pacientes que tienen actividad sexual. La asociación identifica riesgos metabólicos y cardiovasculares así como el potencial
de un antiandrógeno con un anticonceptivo oral potencia el efecto reproductivo de estas pacientes. Lo anterior implica que las pacientes
antiandrogénico. Los antiandrógenos también pueden asociarse entre en las cuales se establece el diagnóstico de SOP deben ser informadas y
sí, como por ejemplo el acetato de ciproterona con finasteride o la educadas respecto a su patología, deben ser diagnosticadas y tratadas
espironolactona con flutamida. Sin embargo, la asociación de acetato oportunamente y deben ser controladas en forma prolongada.
de ciproterona con flutamida no es recomendada por el aumento en
el riesgo de compromiso hepático. El SOP es un trastorno común que afecta aproximadamente a 5 millo-
nes de mujeres en edad reproductiva en los EE.UU. y se estima que el
Los glucocorticoides no están indicados en el tratamiento del costo en salud para identificar y tratar a estas pacientes es de aprox.
hiperandrogenismo. Manejo de la oligo-ovulación crónica. 4 billones de dólares anuales. La causas del SOP aún no están bien
identificadas, algunos estudios sugieren que sería una alteración con
Debe corregirse en primer lugar la obesidad, ya que está demostrado un fuerte componente genético, mientras que otros sugieren que los
que esta sola medida en pacientes obesas disminuye los niveles de factores del ambiente intra o extrauterinos jugarían un rol importante.
insulina, testosterona y LH, permitiendo la reanudación espontánea En la actualidad se le considera una alteración endocrino-metabólica
de la ciclicidad ovárica y de la ovulación. En las pacientes que no familiar que comprometería al varón y que se asocia a la diabetes tipo 2.
menstrúan espontáneamente y que no desean embarazo se puede Debido a que esta implica una alta demanda en salud, las estrategias
utilizar progestinas en dosis bajas en forma cíclica o anticonceptivos están encaminadas a prevenir o por lo menos retrasar su inicio. Una de
orales, con el fin de lograr una protección endometrial. En las pacien- estas estrategias es identificar poblaciones con alto riesgo de desarrollar
tes que desean embarazo está indicado llevar a cabo una inducción diabetes 2 para permitir una intervención oportuna. Las pacientes con
de ovulación. SOP constituirían una de estas poblaciones, pero a diferencia de otras,
824
sería una población ideal para implementar medidas de prevención, ya El futuro de este síndrome estará en la prevención de los factores epi-
que por el inicio precoz de su sintomatología, las pacientes son identifi- genéticos y marcadores genéticos que permitan instaurar medidas pre-
cables a una edad temprana. ventivas precoces.
1. Diamanti-Kandarakis E, Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary 18. Rosenfield RL, Perovic N, Ehrmann DA, et al. Acute hormonal responses
syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. Endocr Rev to the gonadotropin releasing hormone agonist leuprolide: dose-response
2012; 33:981-1030. studies and comparison to nafarelin--a clinical research center study. J Clin
2. Atkin S. Cardiovascular disease in polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol Endocrinol Metab 1996; 81:3408-3411.
(Oxf) 2013; [Epub ahead of print]. 19. Homburg R. Androgen circle of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod
3. Cerda C, Pérez-Ayuso RM, Riquelme A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease 2009; 24:1548-1555.
in women with polycystic ovary syndrome. J Hepatol 2007; 47:412-417. 20. Webber LJ, Stubbs S, Stark J, et al. Formation and early development of
4. Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al. Polycystic ovaries: a common follicles in the polycystic ovary. Lancet 2003; 362:1017-1021.
finding in normal woman. Lancet 1988; 1:870-872. 21. Jonard S, Robert Y, Cortet-Rudelli C, Pigny P, Decanter C, Dewailly D.
5. Zawadski JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: Ultrasound examination of polycystic ovaries: is it worth counting the follicles?
towards a rationale approach. En: Polycystic Ovary Syndrome, ed. por Dunaif Hum Reprod 2003; 18:598-608.
A, Givens J R, Haseltine F, Merriam G R, Boston: Blackwell, 1992: 377-384. 22. Sir-Petermann T, Codner E, Maliqueo M, et al. Increased anti-Müllerian
6. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored SOP Consensus Workshop Group. hormone serum concentrations in prepubertal daughters of women with
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3105-3109.
related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:19-25. 23. Crisosto N, Codner E, Maliqueo M, et al. Anti-Müllerian hormone levels
7. Moghetti P, Tosi F, Bonin C, et al. Divergences in Insulin Resistance Between in peripubertal daughters of women with polycystic ovary syndrome. J Clin
the Different Phenotypes of the Polycystic Ovary Syndrome.. J Clin Endocrinol Endocrinol Metab 2007; 92:2739-2743.
Metab 2013; [Epub ahead of print]. 24. Escobar-Morreale HF, Luque-Ramírez M, San Millán JL. The molecular-
8. Franks S. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary
ovarian syndrome: in defense of the Rotterdam criteria. J Clin Endocrinol syndrome. Endocr Rev 2005; 26:251-282. Review.
Metab 2006; 91:786-789. 25. Goodarzi MO, Azziz R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the
9. Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;
ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature. J Clin Endocrinol 20:193-205. Review.
Metab 2006; 91:781-785. 26. Sir-Petermann T, Maliqueo M, Angel B, et al. Maternal serum androgens
10. Codner E, Villarroel C, Eyzaguirre FC, et al. Polycystic ovarian morphology in pregnant women with polycystic ovarian syndrome: possible implications in
in postmenarchal adolescents. Fertil Steril 2011; 95:702-6.e1-2. prenatal androgenization. Hum Reprod 2002; 17:2573-2579.
11. Villarroel C, Merino PM, López P, et al. Polycystic ovarian morphology in 27. Sir-Petermann T, Hitchsfeld C, Maliqueo M, et al. Birth weight in offspring
adolescents with regular menstrual cycles is associated with elevated anti- of mothers with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2005; 20:2122-
Mullerian hormone. Hum Reprod 2011; 26:2861-2868. 2126.
12. Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. The diagnosis of polycystic ovary 28. Recabarren SE, Sir-Petermann T, Rios R, et al. Pituitary and testicular
syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 201.e1-5. function in sons of women with polycystic ovary syndrome from infancy to
13. Roe AH, Dokras A. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adulthood. J Clin Endocrinol Metab 2008a; 93:3318-3324.
adolescents. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4:45-51. 29. Sir-Petermann T, Codner E, Pérez V, et al. Metabolic and reproductive
14. Rebar R., Judd H. L., Yen SS., et al. Characterization of the inappropriate features before and during puberty in daughters of women with polycystic
gonadotrophin secretion in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1923-1930.
1976; 57: 1320-1329. 30. Recabarren SE, Smith R, Rios R, et al. Metabolic profile in sons of women
15. Adashi EY, Hsueh AJ, Yen SS. Insulin enhancement of luteinizing with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008b; 93:1820-
hormone and follicle-stimulating hormone release by cultured pituitary cells. 1826.
Endocrinology 1981; 108:1441-1449. 31. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in
16. Sir Petermann T, Muñoz A, Candia M, et al. LH secretion by the female women. J Clin Endocrinol Metab 1961; 21:1440-1447.
pituitary: effect of testosterone and blockade of its receptor. Exp Clin 32. Pasquali R, Gambineri A. Polycystic ovary syndrome: a multifaceted
Endocrinol 1996; 104 (Suppl 1):20-22 disease from adolescence to adult age. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092:158-
17. Sir-Petermann T, Maliqueo M, Codner E, et al. Early metabolic 174. Review.
derangements in daughters of women with polycystic ovary syndrome. J Clin 33. Tellez R, Frenkel J. Evaluación clínica del vello corporal en mujeres sanas.
Endocrinol Metab 2007; 92:4637-4642. Rev Méd Chile 1995; 123:1349-1354.
825
34. Fox R, Corrigan E, Thomas PA, et al. The diagnosis of polycystic ovaries
in women with oligo-amenorrhoea: predictive power of endocrine tests. Clin
Endocrinol (Oxf) 1991; 34:127-131.
35. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model
assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma
glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28:412-419.
36. Brown M, Park AS, Shayya RF, Wolfson T, Su HI, Chang RJ. Ovarian imaging
by magnetic resonance in adolescent girls with polycystic ovary syndrome and
age-matched controls. J Magn Reson Imaging 2013; [Epub ahead of print]
37. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, et al. Evaluation and treatment of
hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1105-1120.
38. Raudrant D, Rabe T. Progestogens with antiandrogenic properties. Drugs
2003; 63:463-492.
39. Haoula Z, Salman M, Atiomo W. Evaluating the association between
endometrial cancer and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2012;
27:1327-1331.
Agradecimiento a los Proyectos Fondecyt 1030487, 1071007

y 1110864.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, relacionados

a este artículo.
826
CORREO CIENTÍFICO MÉDICO
DE HOLGUÍN
ISSN 1560-4381
CCM 2017; (3)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Actualización sobre cáncer de próstata
Update on Prostate Cancer
Ana Isabel Ruiz López 1, Juan Carlos Pérez Mesa 2, Yanelis Cruz Batista 3, Lienny Eliza
González Lorenzo 4
1. Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Universidad de

Ciencias Médicas de Holguín. Holguín. Cuba.
2. Especialista de Segundo Grado en Bioestadística. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas
de Holguín. Holguín. Cuba.
3. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Fisiología Normal y Patológica.
Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Holguín. Cuba.
4. Estudiante de Medicina. Segundo año. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Coello.
Holguín. Cuba.
RESUMEN
El cáncer de próstata es una neoplasia hormono-dependiente de importante heterogeneidad. El

comportamiento clínico, la respuesta a tratamientos y la supervivencia varían dependiendo de
cada paciente. Más del 95% de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, las variantes que
no lo son pueden dividirse en dos grupos con base en su origen celular: epitelial y no epitelial. Las
variantes epiteliales son más diferenciadas y biológicamente menos agresivas, mientras que las
no epiteliales tienen un comportamiento muy invasor. Su tratamiento está orientado al alivio de la
sintomatología, al control de su expansión y a elevar las probabilidades de curación.
Palabras clave: Neoplasias, neoplasias de próstata, tratamiento.
876
Correo Científico Médico de Holguín
ABSTRACT
Prostate cancer is a hormone-dependent neoplasm of significant heterogeneity. Clinical behavior,

response to treatments and survival vary depending on each patient. More than 95% of prostate
cancers are adenocarcinomas, variants that cannot be, are divided into two groups based on their
cellular origin: epithelial and non-epithelial.
Epithelial variants are more differentiated and biologically less aggressive, whereas non-epithelial
variants have a very invading behavior. Its treatment is oriented to the relief of the
symptomatology, the control of its expansion and to increase the probabilities of cure.
Keywords: neoplasms, prostate neoplasms, treatment.
INTRODUCCIÓN
La próstata es una glándula exocrina tubuloalveolar, de color gris y consistencia dura que rodea la
porción inicial de la uretra masculina; presenta interrelaciones endocrinas, testiculares e
hipotalámicas y un elevado grado de potencialidad oncogénica. El cáncer de próstata es una
neoplasia hormono-dependiente que constituye la segunda causa de muerte en el hombre a nivel
mundial y ocupa el quinto lugar de las causas por esta afección, con un estimado de 330 000
casos nuevos por años en el mundo1. Antes de los 50 años esta enfermedad no es frecuente, rara
vez se presenta antes de los 45 y su prevalencia se incrementa a partir de la quinta década de la
vida2.
Es considerada una “enfermedad silenciosa”, pues mientras las células se transforman y se

incrementan pueden pasar hasta 10 años sin que se presenten síntomas. La verdadera causa del
carcinoma prostático se desconoce, pero está bien claro que su crecimiento está influido por las
hormonas sexuales. Es común que los síntomas del carcinoma prostático aparezcan en la fase
tardía de su evolución y se deben habitualmente a la infiltración local obstructiva, a las metástasis
a distancia y a la infección urinaria condicionada por la estasis crónica.
Esta enfermedad cobra importancia por dos motivos principalmente: por un lado está su frecuente
aparición en todo el mundo, con tendencia a afectar a individuos menores de 50 años y por otro
lado, la ausencia de síntomas en su fase inicial, que unido al crecimiento lento del tumor, hace
que pase inadvertido para el paciente, por lo que su diagnóstico se realiza cuando ya se ha
877
propagado fuera de la glándula y esto disminuye marcadamente las posibilidades de una

evolución hacia la regresión tumoral3,4.
El tema del carcinoma prostático resulta poco conocido por una parte de la comunidad médica
ajena a la Especialidad de Oncología, tanto en la provincia de Holguín, como en Cuba. En la
presente revisión se pretendió brindar mayor información actualizada sobre este padecimiento, las
nuevas perspectivas en cuanto a su detección precoz y sus avances terapéuticos que garantizan
una mayor esperanza de vida para dichos enfermos.
DESARROLLO
El carcinoma prostático es un tumor maligno que deriva del epitelio acinar y ductal de la próstata,
que puede variar considerablemente en su diferenciación glandular, anaplasia, comportamiento,
patrones metastásicos y respuestas a la terapéutica5, 6.
Histología
Las características citológicas de esta neoplasia se caracterizan por presentar en sus células
núcleos hipercromáticos y agrandados, con citoplasma abundante y teñido de azul. La ausencia de
tinción de inmunohistoquímica de queratina en las células basales de la próstata es consistente
con un adenocarcinoma de próstata. Aunque este cáncer suele ser multifocal se presenta
mayormente en la zona periférica de la glándula. La penetración de la cápsula prostática es un
evento que sucede con mucha frecuencia y ocurre a lo largo de los espacios perineurales7, 8.
Clasificación por grados del cáncer de próstata
Los patólogos determinan el grado de los cánceres de próstata utilizando el sistema Gleason, el
cual asigna un grado Gleason usando números del uno al cinco, que dependen de cuánto se
parezcan las células en el tejido canceroso a las células en el tejido normal de la próstata.
 Si el tejido canceroso se asemeja mucho al tejido normal de la próstata, se le asigna el grado

1.
 Si las células cancerosas y sus patrones de crecimiento lucen muy anormales, se le llama
tumor de grado 5.
 Los grados del 2 al 4 tienen características entre estos extremos.
878
Debido a que los cánceres de próstata frecuentemente tienen áreas de diferentes grados, se
asigna un grado a las dos áreas que forman la mayor parte de este. Estos dos grados se suman
para dar como resultado la puntuación de Gleason (también conocida como suma de Gleason). La
puntuación de Gleason puede ser entre 2 y 10. A los cánceres con puntuación de Gleason de seis
o menos, se les llama frecuentemente cánceres bien diferenciados o de bajo grado. A los cánceres
con puntuación de Gleason 7 se les llama moderadamente diferenciados o de grado intermedio. A
los cánceres con puntuación de Gleason de ocho a diez se les llama cánceres pobremente
diferenciados o de alto grado. Cuanto mayor sea su puntuación Gleason, mayor es la probabilidad
de que el cáncer crezca y se propague rápidamente9-11.
Principales síntomas
La mayoría de los pacientes con esta neoplasia en etapas tempranas son asintomáticos. La
presencia de síntomas sugiere enfermedad con avance local o metástasis y estos son: irritativos u
obstructivos, afectando sobre todo la micción; esto se debe al crecimiento local del tumor en la
uretra o el cuello de la vejiga. Aparecen también síntomas propios de las metástasis a distancia 12.
Los síntomas obstructivos son secundarios al tamaño tumoral, con la progresión caudal de su
crecimiento se origina una disfunción esfinteriana que establece trastornos de vaciado, de
continencia y contracciones involuntarias de la vejiga, estos últimos darán lugar a síntomas
irritativos. Por otra parte, el crecimiento en volumen puede originar la disminución de la capacidad
vesical funcional, ser el origen de contracciones vesicales involuntarias y también de acomodación
vesical disminuida en algunos casos13, 14.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de esta enfermedad se realiza un examen físico general que está destinado a
detectar la presencia del tumor y su repercusión en el resto del organismo. Se debe hacer
hincapié en la columna lumbosacra, la pelvis, el hígado y el pulmón. Para su detección se emplea
el tacto rectal y la prueba sérica del antígeno prostático específico (PSA) 15.
El PSA es producido por el epitelio prostático, se encuentra normalmente en el semen y no es más

que una proteasa de serina que sirve para separar y licuar el coágulo seminal que se forma tras la
eyaculación. En los varones normales solo existe una cantidad mínima de PSA circulando en el
suero. Aparecen niveles elevados de PSA en formas localizadas y avanzadas de cáncer de próstata
y es actualmente el mejor factor predictivo que se dispone para diagnosticar dicho cáncer. Aunque
es un buen marcador tumoral dista bastante de ser el marcador ideal de cribado.
879
Actualmente, no se define el límite entre los pacientes con alto y bajo riesgo de enfermedad, ni el
límite a partir del cual no hay riesgo de cáncer. En la mayoría de estudios se utiliza un nivel de
PSA mayor de 4 ng/mL para la indicación de biopsia, aunque en los últimos años existe una
tendencia generalizada a disminuir este valor, sobre todo en varones jóvenes entre 50 y 66 años
.
16
La ecografía transrectal (ETR) puede ayudar al diagnóstico de tumores no palpables y es el

método de elección para realizar la biopsia de áreas intraprostáticas sospechosas. Pero, al igual
que el tacto rectal y el PSA, la ecografía transrectal tiene también sus limitaciones en términos de
un bajo valor predictivo positivo y especificidad. Por tanto, el principal papel de la escala de grises
en la ETR es dirigir la biopsia de próstata17.
La biopsia de próstata constituye la exploración esencial para el diagnóstico de este cáncer ya que
permite la obtención de tejido prostático para su estudio anatomopatológico, que determina la
existencia o no de células tumorales y gradación según la escala de Gleason. La biopsia puede
realizarse a través de un abordaje transrectal, con control ecográfico o con transductor de haz
oblicuo, esta última es la más aceptada, especialmente para las lesiones pequeñas y localizadas
en la periferia. Puede ser con aguja fina, perioperatoria o postoperatoria. Para confirmar el
diagnóstico se necesita una biopsia transperineal o transrectal, donde son utilizados el trocar Tru-
Cut calibre 14 o el más recientemente introducido de calibre 18 spring-driver biopty gun,
usualmente empleado en la biopsia transrectal, con o sin guía ultrasonográfica, el cual por su
calibre posibilita la toma de múltiples muestras 18.
Recientemente algunos investigadores demuestran que las biopsias dirigidas más lateralmente a
la zona periférica de la próstata (donde el 80% de los carcinomas prostáticos se originan) pueden
incrementar la detección en un rango del 9% al 30% más que con la técnica tradicional del
sextant. Se propone que sistemáticamente como mínimo ocho muestras deberían ser tomadas
para incluir bilateralmente el ápex, media glándula medio lobar, media glándula parasagital y base
bilateral. Desde que se describiese la biopsia de próstata sextante hasta la actualidad, se
desarrollan distintos esquemas de biopsia ampliados a 8-12 punciones con los que se consigue un
aumento en la tasa de detección de cáncer del 8%-15%, que reduce la tasa de falsos negativos
en la primera biopsia de próstata19.
A pesar de ello, existe un porcentaje de tumores que no se diagnostican, para la detección de

estos está indicada una segunda biopsia. Existen pacientes en los que, tras dos biopsias de
próstata negativas para cáncer, hay todavía una alta sospecha de la enfermedad pues persiste la
880
elevación del PSA o se ha diagnosticado histopatológicamente en una biopsia previa enfermedad

premaligna (neoplasia intraepitelial de alto grado -HGPIN- o proliferación microacinar atípica -
ASAP).
Existe un riesgo de detección de cáncer de próstata clínicamente no significativo tras la biopsia

prostática que oscila entre el 9% y el 48%. Otro problema que se plantea es si los tumores
diagnosticados en biopsias de repetición (a partir de la tercera biopsia) son más o menos
agresivos que los diagnosticados en la biopsia inicial. En un estudio en el que se compara las
características histopatológicas y bioquímicas de los tumores diagnosticados en primera, segunda,
tercera y cuarta biopsia se observa que los cánceres diagnosticados a partir de la tercera y cuarta
biopsia tienen menor grado de Gleason, volumen y estadio que aquellos diagnosticados en
primera y segunda biopsia, lo cual implica una menor agresividad biológica20.
Esto subraya el problema de realizar biopsia sucesivamente a pacientes que tienen un alto índice
de sospecha de padecer un tumor. ¿Hasta que punto es adecuado repetir biopsia a un paciente
que quizás tenga un cáncer de próstata que no le suponga una amenaza vital? El diagnóstico de
un cáncer de próstata clínicamente no significativo implica un sobrediagnóstico y el consiguiente
sobretratamiento en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, en la actualidad no se disponen de
factores predictivos clínicos, ni analíticos que ayuden a diferenciar aquellos pacientes que padecen
un cáncer clínicamente significativo o no significativo, es por ello, que el único factor disponible en
la actualidad es el estudio histopatológico de la biopsia prostática21.
Teniendo en cuenta los valores sanguíneos del PSA e histológicos de Gleason se determina la
estratificación de riesgo de esta enfermedad oncológica22:
Bajo riesgo: PSA por debajo de 10 ng/mL y Gleason por debajo de 7
Riesgo intermedio: PSA entre 10 – 20 ng/mL y Gleason en 7
Alto riesgo: PSA por encima de 20 ng/mL y Gleason entre 8 y 10
Tacto rectal: un tacto rectal meticuloso es un método directo y útil para descubrir precozmente el
carcinoma de próstata, ya que la localización posterior de la mayoría de estos tumores los vuelve
fácilmente palpables. Con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% es de suma
importancia para valorar tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la
glándula. Tiene el 50% de probabilidad de falsos positivos, pero es lo idóneo para el diagnóstico
precoz23.
881
El estudio es complementado con:
La fosfatasa ácida prostática, la fosfatasa alcalina ósea, pruebas funcionales hepáticas,

hemograma completo, parcial de orina, la biopsia de ganglios linfáticos (principalmente los
ganglios pélvicos, obturador, iliacos internos, iliacos comunes y paraórticos) la biopsia de
vesículas seminales y tejidos periprostáticos, la tomografía axial computarizada y resonancia
magnética nuclear y la gammagrafía ósea24.
Propagación
La diseminación de este cáncer comienza frecuentemente por las vesículas seminales y esto está
relacionado con una elevada probabilidad de enfermedad distante. La afectación rectal es rara y
con frecuencia se afecta el trígono de la vejiga. Las metástasis linfáticas son identificadas
mayormente en las cadenas de ganglios intrabdominales. Los huesos de la cabeza y el tronco son
el sitio más usual de metástasis a distancia y la espina lumbar es la más afectada, así como el
pulmón, hígado y glándulas suprarrenales25.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a incrementar la sobrevida del los pacientes diagnosticados, así como
su calidad de vida, en períodos largos, libres de recaídas y metástasis. El mismo depende también
de la etapa clínica de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Por tanto, en la mayoría de
los casos se realiza invariantemente la cirugía, prostectomía total, seguida de radioterapia,
quimioterapia y tratamiento hormonal según sea el caso26.
Como la mayoría de los adenocarcinomas de próstata son hormonodependientes la terapia

hormonal es la opción terapéutica principal para los pacientes con esta enfermedad. La finalidad
perseguida por la hormonoterapia es suprimir la testosterona para evitar que esta hormona llegue
a las células neoplásicas, ya que las células cancerosas necesitan hormonas masculinas para su
crecimiento, por esto es el tratamiento básico para combatir los carcinomas metastáticos
avanzados, se usa después de la cirugía o de la radioterapia, se crea dependencia y esta puede
cesar al cabo de los años y el paciente puede necesitar otra modalidad hormonal27. Esta terapia
puede consistir en orquiectomía, agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-
RH) como son leuprolide, goserelin o buserelin.
También se usan medicamentos antiandrogénicos como son la flutamida y la bicalutamida. Por

último, algunas previenen la formación de andrógenos por la suprarrenal como son el ketoconazol
882
y la aminoglutemida. La utilización de bloqueadores antiandrogénicos y agonistas LH-RH se

denomina bloqueo andrógenico total. El tratamiento antiandrógenico tiene un efecto paliativo en
el carcinoma prostático incurable mediante cirugía; induce remisiones, ofrece bastante alivio en
los pacientes que antes habían sufrido mucho27.
El crecimiento progresivo del tumor favorece la aparición de clones de células neoplásicas

insensibles a la testosterona, y se incrementan de forma importante la frecuencia de muertes
debida a fenómenos tromboembólicos; por lo que a pesar de todos los tratamientos, los pacientes
con formas diseminadas del cáncer tienen mal pronóstico. Cuando el grado de obstrucción es
grave o si la hormonoterapia o el tratamiento antiandrógenico no proporcionan alivio, será
necesaria la resección transuretral de la próstata. Puesto que el cáncer de la próstata invade el
tejido hiperplásico no habrá ningún plano de separación lo bastantemente amplio que permita la
enucleación intracapsular, como suele practicarse en la hiperplasia benigna 28.
En la práctica clínica se utilizan la castración quirúrgica (orquiectomía), la castración con

estrógenos o análogos de LH-RH y el uso de antiandrógenos. El bloqueo androgénico máximo o
total, utilizado con frecuencia, asocia un agonista de LH-RH y un antiandrógeno y busca la
supresión simultánea de los andrógenos de producción testicular y suprarrenal.
La cirugía, radioterapia y hormonoterapia, son los métodos más adecuados para tratar a los
pacientes con tumores localizados (estadios A y B). En la radioterapia se usan rayos x de alta
energía, los cuales matan a las células cancerosas. Puede realizarse con una máquina para dichos
fines (radiación externa) o a través de siembras de material radiactivo cerca del tumor (radiación
implantada). Esta puede ser usada antes o después de la cirugía.
La cirugía está indicada en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando aún no se ha

diseminado, puede usarse la técnica llamada Nerve-Sparing Surgery con vistas a producir menor
probabilidad de disfunción eréctil posteriormente, y se puede realizar prostatectomía parcial o
radical con los ganglios de la zona. Existen tres técnicas quirúrgicas básicas, la prostatectomía
radical retropúbica, la prostatectomía radical perineal y la resección prostática transuretral,
muchas veces realizada con carácter paliativo para aliviar la obstrucción producida por el tumor.
El método más común utilizado en al mundo, es la prostatectomía transuretral, en el que la
glándula es extirpada o reducida en tamaño pasando un instrumento óptico flexible, llamado
endoscopio, por la uretra. Es de esperar que más del 90% de los pacientes de este grupo vivan 15
años. La evolución y sobrevida, dependerán del control bioquímico, la dosis de radioterapia y la
hormono-terapia, así como, el estadio clínico e histológico de la enfermedad en el momento del
diagnóstico.
883
CONCLUSIONES
El cáncer de próstata es, a pesar de los numerosos estudios realizados, un desafío en la práctica
médica diaria por su tardía presentación y elevada incidencia. Es imperioso que los profesionales
de la salud conozcan los principales avances en el tema con el objetivo de contribuir al diagnóstico
oportuno de esta enfermedad que contribuirá, por tanto, a la aplicación de un mejor tratamiento,
a elevar las posibilidades de curación y a mejores pronósticos.
1. Matthew R. Neoplasias prostáticas. En: Smith DR. Urología General. 18 ed. México: Mc Grave
Hell; 2014.p.350-379.
2. Sagué Larrea JL. Urología. La Habana: Ciencias Médicas; 2012.
3. Ferrer Casero E. Morfofisiología del sistema urinario. En: Sagué Larrea JL. Urología. La Habana:
Ciencias Médicas; 2012.p.1-26.
4. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV. Laparoscopic vesus open simple prostatectomy:
a comparative study. J Urology. 2006[citado 10 jun 2013]; 175(5): 1691-1694.Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022534705009869
5. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, Kattan MW, Schrag D, Warren JL, et al .Variations in Morbidity
after Radical Prostatectomy. N Engl J Med. 2002 [citado 10 jun 2013]; 346(15):1138-
1144.Disponible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa011788
6. Bostwick DG. Evaluating prostate needle biopsy theraeutic and prognostic importance. CA
Cancer J Clin. 1997 [citado 10 jun 2013]; 47(5):297-319. Disponible en:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.47.5.297/full
7. Curiel L, Chavrier F, Souchon R, Birer A, Chapelon JY. 1.5-D high intensity focused ultrasound
array for non-invasive prostate cancer surgery. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control.
2002[citado 10 jun 2013]; 49(2):231-242.Disponible en:
http://ieeexplore.ieee.org/document/985707/
884
8. Dall'Oglio MF, Srougi M, Antunes AA, Crippa A, Cury J. An improved technique for controlling
bleeding during simple retropubic prostatectomy. A randomized controlled study. BJU Int. 2006
[citado 10 jun 2013]; 98(2): 384-387. Disponible en:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2006.06236.x/full
9. Djaladat H, Mehrsai A, Saraji A, Moosavi S, Djaladat Y, Pourmand G. Suprapubic prostatectomy

with a novel catheter. J Urol. 2006[citado 2 feb 2013]; 175(6): 2083-2086. Disponible en:
10. Baade PD, Youlden DR, Cramb SM, Dunn J, Gardiner RA. Epidemiology of prostate cancer in
the Asia-Pacific region. Prostate Int. 2013 [citado 2 feb 2014]; 1(2): 47–58. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3814115/
11 Huguet J. Actitud con la uretra antes y durante la cistectomía en el varón: de la uretrectomía

profiláctica a la biopsia por congelación del margen uretral. Actas Urol Españolas.
2011[citado 2 mar 2017]; 35(9): 552-558. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062011000900008&lng=es .
12. McNeal JE. The prostate and prostatic urethra: a morphologic synthesis. J Urol. 1972;
107(6):1008-1016.
13. Mireku-Boateng AO, Jackson AG. Prostate fossa packing: a simple, quick and effective method
of achieving hemostasis in suprapubic prostatectomy. Urol Int. 2005 [citado 2 may 2013];
74(2):180-182. Disponible en: https://www.karger.com/Article/Abstract/83291
14. Brawer MK. Prostate-specific antigen: status. CA Cancer J Clin. 1999[citado 2 may 2013];
49(5):264-281. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.49.5.264/full
15. Herranz Amo F, Verdú Tartajo F, Martínez Salamanca JI. Cáncer de próstata y ecografía
transrectal. Arch Españoles Urol. 2006[citado 2 mar 2017]; 59(4):361-375. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142006000400006&lng=es.
16. Talamini R, La Vecchia C, Decarli A, Negri E, Franceschi S. Nutrition, social factors and
prostatic cancer in a Northern Italian population. Br J Cancer. 1986[citado 5 abr 2013]; 53(6):
817–821.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2001412/
885
17. Bahílo Mateu MP, Ramírez Backhaus M, Trassierra Villa M, Di Capua Sacoto C, Arlandis
Guzmán S, Jiménez Cruz JF. Características clínicas e histopatológicas del cáncer de próstata
diagnosticado a partir de la tercera biopsia. Actas Urol Españolas. 2008[citado 2 mar 2017];
32(10): 961-967. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
48062008001000003&lng=es.
18. Katelaris N, Murphy D, Lawrentschuk N, Katelaris A, Moon D. Cytoreductive surgery for men
with metastatic prostate cancer. Prostate Int. 2016; 4(3):103–106. Disponible en:
19. Sturgeon CM, Diamandis EP.Guías de práctica del laboratorio clínico: Uso de marcadores
tumorales en cáncer de testículo, próstata, colorrectal, mama y ovario. Capítulo 3. Acta Bioquím
Clín Latinoam.2013 [citado 2 mar 2017]; 47(2):435-452. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572013000200020&lng=es.
20. Roth BJ.Preliminary experience with paclitaxel in advanced bladder cancer. Semin Oncol.
1995[citado 5 abr 2013]; 22(3 Suppl 6):1-5. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7541150
21. Moncada I. Testosterone and men's quality of life. Aging M. 2006[citado 14 sep 2014]; 9(4):
189-193. Disponible en: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13685530601003180
22. Stanworth RD, Jones TH. Testosterone for the aging male; current evidence and
recommended practice. Clin Interv Aging. 2008[citado 3 sep 2015]; 3(1): 25-44. Disponible en:
23. Pérez Martínez C, Ureta Sánchez SE, Vargas Díaz IB, Fragas R, Torres Luis O, Silva Herrera
JM. El síndrome de andropausia: ¿qué es? ¿cómo se trata? ¿a quién? Guía práctica de diagnóstico,
tratamiento y vigilancia. Rev Mex Urol. 2003; 63(2):65-74.
24. O'Connor DB, Lee DM, Corona G, Forti G, Tajar A, O'Neill TW.et al. The relationships between
sex hormones and sexual function in middle age and older European men. J Clin Endocrinol
Metab. 2011[citado 3 sep 2014]; 96(10):1577-1587. Disponible en:
https://academic.oup.com/jcem/article/96/10/E1577/2834760/The-Relationships-between-Sex-
Hormones-and-Sexual?searchresult=1
886
25. Córdava A. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. Madrid: McGraw-Hill,

Interamerica; 2014.
26. Regis L, Planas J, Celma A, de Torres IM, Ferrer R, Morote J. Comportamiento de la

testosterona total y libre en suero como predictores del riesgo de cáncer de próstata y de su
agresividad. Actas Urol Españolas.2015 [citado 24 may 2015]; 39(7): 573-581 Disponible en:
27. Vitry AI, Mintzes B. Disease mongering and low testosterone in men: the tale of two
regulatory failures. Med J Aust. 2012 [citado 13 sep 2013]; 196(10):619-621.Disponible en:
https://www.mja.com.au/journal/2012/196/10/disease-mongering-and-low-testosterone-men-
tale-two-regulatory-failures
28. Winter AG, Fujun Z, Lee RK. Androgen deficiency, diabetes, and the metabolic syndrome in
men. Transl Androl Urol. 2014[citado 24 may 2015]; 3(1): 50–58.Disponible en:
Recibido: 18 de enero de 2017

Aprobado: 29 de mayo 2017
Dr. Juan Carlos Pérez Mesa. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
887
REVISTA MÉDICO
UN CASO DE POLIARTRITIS Y PANCARDITIS SECUNDARIO A FARINGITIS NO TRATADA

A CASE OF POLYARTHRITIS AND PANCARDITIS SECUNDARY TO AN UNTREATED
PHARYNGITIS
Castillo, Keyla*; Nieto, Narciso*; Núñez, Aurelio*

*Estudiantes de X Semestre de la Carrera de Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
Asesor: Dr. Francisco Lagrutta†
†
Médico Funcionario – Pediatra. Hospital del Niño.
Recibido: 9 de marzo de 2010
Aceptado: 1 de septiembre de 2010
Keyla C, Nieto N, Núñez A. Un caso de poliartritis y pancarditis secundario a faringitis no tratada. Rev méd cient. 2010;23(1):48-55.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: la fiebre reumática es la causa más importante de Introduction: rheumatic fever is the most important cause of
cardiopatía en niños a nivel mundial por lo que es importante cardiopaties in children worldwide which is why it is very
reconocer los signos y síntomas para así prevenir las valvulopatías important to recognize the signs and symptoms to prevent long-
cardíacas a largo plazo. term valvular damage.
Caso Clínico: presentamos el caso de una paciente femenina de 8 Clinic Case: we present the case of an 8 year-old female patient
años quien acude por artritis en tobillo derecho de 24 horas de who came with right ankle arthritis of 24 hours of evolution with a
evolución con fiebre de 38°C no asociada a trauma. Historia 38°C fever not associated to trauma and a history of an untreated
previa de faringitis y fiebre no cuantificada hace dos semanas sin pharyngitis and non quantified fever two weeks prior to the visit.
evaluación médica. Dos días posteriores a su ingreso presenta At her second day in the hospital, she presented arthritis in left
artritis en muñeca izquierda, rodilla derecha, tercer y cuarto dedo wrist, right knee, third and fourth finger of the left hand, which
de mano izquierda que remitieron a los tres días; posteriormente resolved three days later, followed by arthritis in all fingers of
inició en todos los dedos de mano y de pie izquierdo asociados a right hand and left foot associated to fever higher than 38°C
fiebre mayor de 38°C que persistió hasta el décimo día which persisted for ten days. The next day, a holosystolic murmur
intrahospitalario. Al séptimo día intrahospitalario se auscultó II/VI on mitral area was ausculted. The laboratory results showed:
soplo holosistólico II/VI en el foco mitral. Los laboratorios negative anti-DNA, leukocytosis, positive titer of antistreptolysin
mostraron: anti-DNA negativo, leucocitosis, antiestreptolisina O+, O, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were
velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva elevated. The thorax radiography at the seventh day showed
aumentadas. La radiografía de tórax al séptimo día increase of the cardiac silhouette. The echocardiography showed
intrahospitalario presentó aumento de la silueta cardíaca. La moderate mitral insufficiency, dilatation of pulmonary veins and
ecocardiografía mostró insuficiencia mitral moderada, dilatación mild-moderate pericardial effusion. The electrocardiography
de venas pulmonares y efusión pericárdica leve-moderada. El showed prolonged PR interval.
electrocardiograma presentó prolongación del intervalo PR.
Discussion: The polyarthritis, pancarditis give us mayor Jones
Discusión: la poliartritis y pancarditis nos brindan criterios diagnostic criteria; fever, arthralgia, prolonged PR interval and
mayores de Jones; la fiebre, artralgia, prolongación del intervalo acute phase reactants give us minor diagnostic criteria which
PR y reactantes de fase aguda elevados nos brindan criterios associated to the history of untreated pharyngitis and positive
menores que junto a los niveles de antiestroptolisina O+ y la titer of antistreptolysin O suggest the diagnosis of rheumatic
historia de faringitis no tratada sugieren el diagnóstico de fiebre fever.
reumática.
Key words: Polyarthritis, Pancarditis, Pharyngitis, Rheumatic
Palabras clave: Poliartritis, Pancarditis, Faringitis, Fiebre fever.
reumática.
Un Caso de Poliartritis y Pancarditis Secundario a Faringitis No Tratada by Keyla Castillo, Narciso Nieto, Aurelio Nuñez is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Permissions beyond the scope of this license may be available at www.revistamedicocientifica.org.
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REVISTA MÉDICO
CIENTÍFICA Un caso de poliartritis y pancarditis secundario a faringitis no tratada
patología, desde su prevención primaria al

INTRODUCCIÓN momento de presentar un episodio de faringitis
causada por un estreptococo del grupo A hasta su
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad prevención secundaria (manejo) una vez instaurada
inflamatoria sistémica del tejido conectivo, cuya la fiebre reumática, radica en evitar a toda costa la
característica principal es el daño a las fibrillas de cardiopatía reumática en la edad adulta.
colágeno, que se expresa como una reacción
inflamatoria que compromete principalmente al CASO CLÍNICO
corazón, las articulaciones y el sistema nervioso Enfermedad actual
central, posterior a una infección faríngea o de la
amígdala por estreptococo del grupo A y luego de Paciente femenina de 8 años quien acude por
un período de latencia de aproximadamente 3 artritis en tobillo derecho de 24 horas de evolución
semanas. con fiebre de 38 °C no asociada a trauma o lesión,
con historia previa de faringitis y fiebre no
La incidencia de la fiebre reumática ha cambiado cuantificada hace dos semanas sin evaluación
notablemente en los países desarrollados en las médica y tratada en casa con aspirina infantil. Dos
últimas décadas (1). Después de 1950, la incidencia días posteriores a su ingreso presentó artritis en
de la fiebre reumática ha tenido una marcada muñeca izquierda, rodilla derecha, articulaciones
disminución, siendo actualmente menor a 1 por metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
100,000 habitantes en los Estados Unidos (2). del tercer y cuarto dedo de la mano izquierda, que
Desafortunadamente, la realidad es otra en los remitieron al quinto día intrahospitalario
países subdesarrollados en donde los problemas de persistiendo sólo el edema en los dedos de la mano
pobreza, el hacinamiento y la malnutrición izquierda, luego en el sexto día intrahospitalario
aumentan el riesgo. inicio artritis en dedos del pie izquierdo asociados a
En 1994 se estimó que 12 millones de individuos fiebre mayor de 38°C que persistió hasta el décimo
sufrían de fiebre y de cardiopatía reumática en el día intrahospitalario. Al sexto día intrahospitalario
mundo, que al menos tres millones fueron inicio aleteo nasal, taquipnea y dificultad
hospitalizados por insuficiencia cardíaca y respiratoria sobretodo en decúbito supino.
aproximadamente 90 mil personas mueren Historia anterior
anualmente por cardiopatía reumática (10). En el
2001, Panamá declara a la fiebre reumática como ANTECEDENTES PERINATALES
problema de salud de notificación obligatoria e
inmediata mediante el Decreto Ejecutivo 268 de  Producto N° 2 de madre de 35 años
2001.  G5 P5 C0 A0.
 Embarazo de 40 semanas sin complicaciones
La repercusión más grave de la fiebre reumática ni patologías.
ocurre en la edad adulta con el inicio de signos y  Lugar y fecha de parto: Hospital Santo
síntomas de cardiopatía reumática. La morbilidad y Tomás, el 24 de mayo de 2000.
mortalidad de la misma en el adulto puede ser  Vía: vaginal
prevenida con un diagnóstico y tratamiento  Parto: eutócico
oportuno de la fiebre reumática (13). La  Peso al nacer: 3170 gramos
importancia básica y principal de conocer esta  Talla: 49 cm.
Rev méd cient ISSN 2218‐8266. Año 2010, Volumen 23(1):48-55.
49
REVISTA MÉDICO
 Perímetro cefálico: 33 cm.  Presión Arterial: 120/60 mmHg

 APGAR: 1´ : 9 5´ : 9
 No presentó patologías neonatales. Antropometría:
HISTORIA NUTRICIONAL  Estatura: 1.37 m

 Peso: 49.55 kg
 Lactancia materna: hasta los tres años de  Índice de Masa Corporal: 26,40 kg/m2
edad.
 Otros tipos de leche recibida: leche entera. Apariencia y estado general: buena apariencia
 Ablactación con: verduras licuadas. A general, edad aparente conforme a su edad actual,
sobrepeso (Índice de masa corporal > del percentil
la edad de: 6 meses.
95), buen estado de conciencia, buena actitud.
 Tipo y cantidad de leche que toma
actualmente: leche entera 3 vasos por Cuello: simétrico, no se observan lesiones no se
semana. palpan masas ni adenopatías.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN Faringe: hidratada, amígdalas palatinas
normotroficas, no se observa presencia de material
Completo para su edad. Confirmado con tarjeta de
purulento.
vacunación.
Corazón: punto de máximo impulso no es visible.
ANTECEDENTES PERSONALES PATÓLOGICOS
Punto de máximo impulso palpable en el quinto
Niega patologías, hospitalizaciones o cirugías espacio intercostal a nivel de la línea medio
previas, traumas, transfusiones sanguíneas, clavicular. No se palpa frémito. Ruidos cardíacos
medicamentos de uso regular y alergia a disminuidos con soplo holosistólico II/VI en el foco
medicamentos o a alimentos. mitral sin galope.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Pulmones: ruidos respiratorios normales sin ruidos

agregados.
Niega antecedentes de importancia.
Extremidades, huesos y articulaciones: pulsos
EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA periféricos de igual intensidad en las cuatro
extremidades. Dolor y edema (++) en tobillo
Vive en casa con 2 habitaciones para dormir (1 para
derecho.
3 personas y 1 para 4 personas).
Neuromuscular: fuerza muscular 5/5 en las cuatro
La paciente presenta un índice de hacinamiento
extremidades.
medio (calculado por resultado del número de
personas por vivienda entre el número de camas Neurológico: conciente, alerta, orientada en tiempo
por vivienda). y lugar, cooperadora, lenguaje claro, bien adaptada
a la situación, tono afectivo normal. Pares craneales
Examen Físico:
sin alteración. Reflejos osteotendinosos
Signos vitales: conservados.
 Temperatura: 37,5ºC Resto del examen físico no es relevante.

 Frecuencia Cardíaca: 88 latidos/minuto
 Frecuencia Respiratoria: 28 ciclos/minuto
50
REVISTA MÉDICO
INTERCONSULTAS Y EXÁMENES REALIZADOS Tabla 2. Pruebas de Inmunoserología con resultados

alterados.
1. Interconsultas
Fecha Prueba Resultado
Ortopedia: colocación de férula posterior corta en
7/5/09 Antriestreptolisina O Positivo  800
pie derecho.
UI/mL
8/5/09 Anticuerpos antinucleares Positivo
Cardiología: frotes pericárdicos positivos.
método 1:40
Ecocardiograma control muestra insuficiencia mitral 8/5/09 Anti-DNA (nativo) Negativo
leve y derrame pericárdico mediano. Fracción de
eyección 68%. Electrocardiograma muestra 15/5/09 Proteína C reactiva Aumentada  9.0
arritmias ventriculares unifocales, hipertrofia de las (0.0 – 1.0 mg/dL) mg/dL
9/6/09 Proteína C reactiva Aumentada 1.4
cavidades izquierdas y bloqueo auriculoventricular (0.0 – 1.0 mg/dL) mg/dL
de primer grado (prolongación del intervalo PR).
Fuente: Expediente Clínico de la paciente.
Reumatología: el cuadro caracterizado por fiebre
de 38°C, pancarditis, artritis migratoria, velocidad 4. Imagenología
de eritrosedimentación aumentada, proteína C
Radiografía de tórax muestra silueta cardíaca
reactiva aumentada, leucocitosis y evidencia de
aumentada, cefalización de flujo y congestión
infección por el espreptococo beta hemolítico del
pleural importante.
grupo A mediante niveles de antiestreptolisina O
aumentados clínicamente indica como impresión DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
diagnóstica fiebre reumática.
2. Biometría Hemática Fiebre Reumática Aguda
Ver Tabla 1. Los criterios de Jones (ver Tabla 3) están indicados

para el diagnóstico de brote agudo de fiebre
Tabla 1. Biometría Hemática reumática, ya que ningún hallazgo clínico o de
Biometría Hemática Resultado laboratorio es patognomónico de fiebre reumática
aguda (1). Este método diagnóstico cuenta con
Hemoglobina Disminuida  5.5 g/dL cinco criterios mayores y cuatro criterios menores y
Hematocrito Disminuido 16.2 % se requiere de una evidencia absoluta
3
(microbiológica o serológica) de infección reciente
Leucocitos Aumentados  37.9 x 10 /μL por estreptococo grupo A (5). El diagnóstico de
Plaquetas Aumentadas  413000/μL fiebre reumática aguda según estos criterios, se
establece cuando un paciente reúne dos criterios
Velocidad de Aumentada  60 mm/h
eritrosedimentación mayores o uno mayor y dos menores y cumple con
el requerimiento de evidencia de infección por
Fuente: Expediente Clínico de la paciente. estreptococo del grupo A.
3. Inmunoserología Nuestra paciente presentó los siguientes criterios
mayores: poliartritis, carditis caracterizada por
Ver Tabla 2.
pancarditis con endocarditis evidenciada por un
soplo holosistólico en el foco mitral y el informe de

51
REVISTA MÉDICO
Tabla 3. Criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre reumática.
Evidencia de infección previa por estreptococo

Criterios Mayores Criterios Menores
grupo A
Artralgias
 Carditis Fiebre
 Cultivo faríngeo o prueba antigénica
 Poliartritis Elevación de reactantes de fase aguda: positiva.
 Eritema marginado  Proteína C Reactiva  Título de antiestreptolisina O alto o en
 Nódulos subcutáneos  Velocidad de Eritrosedimentación aumento.
 Corea de Sydenham  Leucocitosis
Prolongación del intervalo PR

Fuente: Directrices para el diagnóstico de Fiebre Reumática: Criterios de Jones actualizados en 1992.
ecocardiografía con insuficiencia mitral; miocarditis proteína C reactiva) y prolongación del intervalo PR
por hipertrofia de las cavidades izquierdas, además (bloqueo AV de primer grado) en el
de intervalo PR prolongado reportado en la electrocardiograma. Además, se obtuvo evidencia
electrocardiografía; y pericarditis por la efusión de infección por estreptococo del grupo A mediante
pericárdica informada en la ecocardiografía. los títulos de antiestreptolisina O (ASTO)
Presentó los siguientes criterios menores: artralgia, principalmente realizado por la historia de faringitis
fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda no tratada.
(leucocitosis, velocidad de eritrosedimentación,
Evidentemente, se cumplió a cabalidad con los diagnóstico se basa en la presencia de

criterios diagnósticos de Jones por lo que el autoanticuerpos antinucleares y el cuadro clínico
diagnóstico final es fiebre reumática aguda. característico (4).
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) La presencia de artritis, pericarditis y anemia

pueden sugerir esta patología en nuestra paciente.
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta En cambio, los títulos de 1:40 de anticuerpos
diversos órganos y tejidos por la presencia de antinucleares (ANA) a pesar de informarse positivos
autoanticuerpos (4). No existe predisposición de no son diagnósticos debido a que en el 32% de la
edad, grupo étnico o sexo; sin embargo, es mucho población sana se puede detectar este título sin que
más común en mujeres. tenga ningún valor patológico y los títulos
El cuadro clínico se caracteriza por manifestaciones permanecen relativamente estables a lo largo del
articulares como artritis no erosiva con dolor, tiempo. El anti-DNA nativo negativo junto a la
edema o derrame, manifestaciones cutáneas con leucocitosis y trombocitosis no característicos del
características y localización particular, signos LES nos hace excluir este diagnostico.
neurológicos, manifestaciones cardíacas siendo la Artritis Reactiva Postestreptocócica
pericarditis la más frecuente, alteraciones
hematológicas como anemia, leucopenia y Es un cuadro caracterizado por artritis aguda
trombocitopenia, además de múltiples posterior a un episodio de faringitis estreptocócica
manifestaciones generales inespecíficas. El del grupo A en pacientes cuya enfermedad no
52
REVISTA MÉDICO
cumple a cabalidad los Criterios de Jones para el estreptococo del grupo A, la cual precede a la fiebre
diagnóstico de fiebre reumática aguda (1). Al inicio reumática (1, 10, 13). Por otra parte, parece existir
del cuadro se abrió la posibilidad a este una predisposición genética a sufrir esta
diagnóstico; sin embargo, la obtención de evidencia enfermedad (10).
a través de la ecocardiografía, biometría hemática e
inmunoserología, permitió el cumplimiento de los Etiología
Criterios de Jones y consecuentemente el rechazo Existe considerable evidencia que apoya la relación
del diagnóstico de artritis reactiva entre las infecciones de la vía respiratoria superior
postestreptocócica. por estreptococo del grupo A, la fiebre reumática y
la enfermedad reumática cardíaca (1, 10, 13).
TRATAMIENTO
Después de un período de incubación de 2 a 4 días
 Benzetacil 1.2 millones I.M. 1 vez cada mes de del estreptococo, inicia una respuesta inflamatoria
por vida. aguda por 3 a 5 días. Sólo un pequeño porcentaje
 Aspirina 320 mg V.O. c/día los primeros 7 días, de los pacientes que no han sido tratados
luego 500 mg V.O. c/6 horas durante 8 días. apropiadamente, desarrollarán fiebre reumática dos
 Captopril 25 mg V.O. c/12 horas los primeros 36 o tres semanas después de que ha pasado la
días, luego c/día durante 8 días. faringitis aguda (1,10, 12, 13).
 Gentamicina 270 mg I.V. c/día por 12 días.
 Oxacilina 2 g I.V. c/6 horas por 12 días. Los principales factores de riesgo de fiebre
 Ranitidina 100 mg I.V. c/8 horas por 10 días. reumática son la magnitud de la respuesta
 Prednisona V.O. dos veces al día, primero 30 inmunitaria a la faringitis estreptocócica previa, la
mg por 4 días y luego 15 mg durante 4 días. persistencia del microorganismo durante la
convalecencia y las variaciones entre las cepas de
 Furosemida 100 mg I.V. c/6 horas por 6 días,
estreptococos, punto que constituye un factor
posteriormente 80 mg V.O. c/6 horas por 3
importante en la frecuencia de ataques de fiebre
días, luego 50 mg I.V. c/8 horas por 4 días y
reumática. Ciertos serotipos de estreptococos del
después 40 mg V.O. c/8 horas por 10 días.
grupo A son más frecuentes en pacientes con fiebre
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA reumática (M tipo 1, 3, 5, 6, 18 y 24). De hecho, no
todos los serotipos causan fiebre reumática (M tipo
Epidemiología 4) (1, 7).
A comienzos del siglo XX la incidencia anual de Fisiopatología
fiebre reumática en los Estados Unidos era de 100-
200 por cada 100000 habitantes (1, 6). Hacia el año El mecanismo etiopatogénico entre la infección
1940, esta incidencia había disminuido respiratoria y el ataque de fiebre reumática aguda,
notablemente inclusive en otros países caracterizado por afectación de órganos y tejidos
industrializados. La disminución de la incidencia de alejados de la faringe aun no se ha esclarecido.
fiebre reumática en la era preantibiótica en los Existen dos teorías, la primera de ellas es la teoría
países industrializados puede atribuirse a la mejoría de la citotoxicidad, que sugiere al estreptococo del
en las condiciones de vida ya que clásicamente la grupo A como el productor de varias enzimas que
fiebre reumática aguda se ha asociado a la pobreza son citotóxicas para las células cardíacas de los
(1). Se sugiere que entre las distintas mamíferos (1, 10). En cambio, la teoría
manifestaciones de la pobreza, el hacinamiento, inmunológica se basa en que ciertos componentes
contribuye a la transmisión de las infecciones por del estreptococo (proteína M y la membrana
53
REVISTA MÉDICO
protoplasmática) y tejidos específicos de mamíferos son indoloros, firmes, móviles y miden de 5 mm a 2

(corazón, cerebro y articulaciones) comparten cm (13, 15). Se localizan sobre las superficies
determinantes antigénicos comunes (1, 8, 12, 13). extensoras de las articulaciones, particularmente en
las rodillas, muñecas y codos (1, 13, 15).
Clínica
Cabe destacar que dentro del acápite evidencia de
El diagnóstico de fiebre reumática sigue siendo infección previa por estreptococo del grupo A se
clínico; es poco admisible en pacientes sin fiebre ni considera significativamente el diagnóstico si el
manifestaciones articulares y solamente se ASTO está por arriba de 400 UI/mL en niños y de
establece en base a un título alto de 300 UI/mL en adultos. La especificidad sube a 93 %
antiestreptolisinas (1, 10, 13). Los síntomas se si está por encima de 960 UI/mL (10).
inician con malestar general, astenia, adinamia,
mialgias, artralgias, hiporexia y fiebre de Tratamiento
predominio vespertino.
Una vez establecido el diagnóstico de fiebre
Como no existe ninguna prueba diagnóstica se reumática, e independientemente de los resultados
establecieron los Criterios de Jones en 1944. La del cultivo faríngeo, el paciente debe recibir
última vez que se revisaron fue en 1992 y son la penicilina o eritromicina vía oral durante 10 días, o
guía para el diagnóstico de esta enfermedad (1, 10). una única inyección intramuscular de penicilina
benzatinica para erradicar el estreptococo del grupo
La carditis se presenta en 50 – 70 % de los casos si a A de la vía respiratoria superior (1, 5, 10, 13, 14, 16).
todos se les valora con ecocardiografía (1, 9, 10). La Tras este primer ciclo antibiótico, el paciente debe
poliartritis está presente en 75 % de los pacientes recibir una profilaxis antibiótica a largo plazo (1, 10,
con fiebre reumática aguda. Las articulaciones más 11, 13). Los pacientes con carditis y cardiomegalia,
afectadas son las rodillas, tobillos, codos y muñecas como nuestra paciente, deben recibir corticoides. La
(rara vez afecta cadera y columna) (10). El carácter dosis habitual de Prednisona es de 2 mg/kg/24
migratorio de la artritis y la intensidad del dolor horas en cuatro tomas durante 2-3 semanas,
(muy dolorosa) sugieren fiebre reumática (1, 10, seguida de una pauta descendente reduciendo 5
13). No es consistentemente bilateral ni simétrica. mg/24 horas cada 2-3 días. Al inicio de la reducción
Frecuentemente hay artralgia, enrojecimiento, calor de dosis de Prednisona, se comenzará con aspirina a
e inflamación en las articulaciones afectadas. dosis de 75 mg/kg/24 horas en cuatro tomas
Usualmente resuelve espontáneamente en 2 o 3 durante 6 semanas (1, 10, 13). Si el paciente
semanas (1, 13). presenta poliartritis deberá iniciarse la aspirina de
La corea de Sydenham se presenta en 10-30 % de inmediato. Los tratamientos de mantenimiento en
los casos (1, 10, 13). Es una manifestación tardía los casos de carditis moderada-grave incluyen la
que, a veces, es el único signo de fiebre reumática. digoxina, la restricción de sal y de líquidos, los
diuréticos y la oxigenoterapia.
El eritema marginado (5 -15 %) es un brote
evanescente, eritematoso, no pruriginoso con el Pronóstico
centro pálido y márgenes redondeados o El pronóstico de los pacientes con fiebre reumática
serpiginosos (13). Aparece en el tronco y depende de las manifestaciones clínicas presentes
extremidades proximales (1,13). en el momento del episodio inicial, de la gravedad
Los nódulos subcutáneos rara vez se ven (0-8 %). Se de éste y de la presencia de recurrencias (12, 13). La
asocian frecuentemente con carditis severa. Estos enfermedad evoluciona en seis semanas en la
54
REVISTA MÉDICO
mayoría de los casos (75 %), y en 12 semanas (90 %) 9. Webb R, Wilson N, Lennon D. Rheumatic heart
generalmente ya ha terminado (13). disease detected by echocardiographic
Aproximadamente el 70 % de los pacientes con screening. NEJM. 2007;357(20):2088-89.
carditis durante el episodio inicial se recuperan, sin 10. Mas R, Faerron ÁJ, Castro A, Gutiérrez Á. Guía
cardiopatía residual (13); cuanto más grave es la de Consenso Fiebre reumática, Consenso
afectación cardíaca inicial, mayor es el riesgo de Nacional 2005. Revista Costarricense de
cardiopatía residual y el riesgo de cardiopatía Cardiología. 2005:1-14.
permanente aumenta con cada recurrencia. 11. Carapetis JR. Rheumatic Heart Disease in
REFERENCIAS Developing Countries. NEJM. 2007;357(5): 439-
41.
1. Gerber M. Estreptococo del grupo A. En: Nelson
12. Carceller E, Tapiero B, Rubin E, Miró J. Fiebre
tratado de pediatría. Behrman R, Kliegman R,
reumática aguda: 27 años de experiencia en los
Jenson H (editores). Madrid, España 2004:874-
hospitales pediátricos en Montreal. An Pediatr.
79.
2007; 67(1): 5-10.
2. Shulman S. Rheumatic Heart Disease in
13. Bernal M, Amador M. Fiebre reumática. Guías
Developing Countries. NEJM. 2007;357(20):
Para Manejo De Urgencias Santa Fe de Bogotá
2089.
2009;1083–87.
3. Cantor D. Rheumatic Fever in America and
14. Sagarin MJ, Roberts J, Varosy P, Newman TB,
Britain: A biological, epidemiological, and
Dickinson J. Acute pharyngitis. NEJM.
medical history. Bulletin of the History of
2001;344(19):1479-80.
Medicine. 2001;75(2):348-50.
15. Whelan JP, Zembowicz A. A 22-Month-Old Boy
4. Davidson A, Diamond B. Autoimmune Diseases.
with the Rapid Growth of Subcutaneous
NEJM. 2001;345(5):340-50.
Nodules. NEJM. 2006;354(25):2697-704.
5. Bisno A, Acute pharyngitis. NEJM
16. Nimishikavi S, Stead L. Streptococcal Pharyngitis.
2001;344(3):205-11.
NEJM 2005;352(11)10-45.
6. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al. Prevalence
of Rheumatic Heart Disease Detected by
Echocardiographic Screening. NEJM 2007; 357:
470–76.
7. Shulman ST, Stollerman G, Beall B, Dale JB, Tanz
RR. Temporal changes in streptococcal M
protein types and the near-disappearance of
acute rheumatic fever in the United States. Clin
Infect Dis. 2006;42(4):441-47.
8. Burns F, Kumar V. Heart pathologic En: Robbins
Pathologic Basis of Disease. Cotran RS, Kumar V,
Collins (editors) Meryland, USA 2004:375-77.

55
CorSalud 2016 Ene-Mar;8(1):58-70
Sociedad Cubana de Cardiología
____________________________
Artículo de Revisión
Insuficiencia cardíaca: Aspectos básicos de una

epidemia en aumento
Dr. Javier E. Pereira-Rodríguez, Lic. Gina Rincón-González y Lic. Damaris R. Niño-Serrato
Grupo RehabilitarCI – Colciencias. Cúcuta, Colombia.
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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

La insuficiencia cardíaca representa un gran problema de salud pública en el mun-
Recibido: 1 de octubre de 2015 do, ya sea por su creciente prevalencia, como por el costo que implica el trata-
Modificado: 17 de noviembre de 2015 miento adecuado de los pacientes que la padecen. Esta afectación es un complejo
Aceptado: 22 de diciembre de 2015 problema que se origina de un desorden estructural o funcional y deteriora la
capacidad de llenado o expulsión ventricular de la sangre. Se caracteriza a su vez,
Conflictos de intereses
por la presencia de síntomas cardinales, como la disnea, fatiga y retención de lí-
Los autores declaran que no existen quido. Las principales causas de la insuficiencia cardíaca son la enfermedad isqué-
conflictos de intereses mica, la cardiopatía hipertensiva, las cardiomiopatías dilatadas y las valvulopatias.
En las etapas iniciales, la función cardíaca puede ser normal en reposo, pero no
aumenta adecuadamente con el ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anor-
Abreviaturas mal también en reposo. En esta revisión se resumen los aspectos básicos principa-
ACC: American College of Cardiology
les de este síndrome.
AHA: American Heart Association
IC: insuficiencia cardíaca Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, Miocardiopatía dilatada, Hipertensión,
IECA: enzima conversora de Enfermedades valvulares, Disnea
angiotensina
NYHA: New York Heart Association Heart Failure: Basic issues of a growing epidemic
TRC: terapia de resincronización
cardíaca
ABSTRACT
Heart failure is a great public health problem in the world, either by its increasing
prevalence, or the cost for a proper treatment. Heart Failure is a complex problem
resulting from a structural or functional disorder that impairs the ventricular filling
and ejection of blood ability. It is also characterized by the presence of cardinal
symptoms such as dyspnea, fatigue and fluid retention. The main causes of heart
failure are ischemic heart disease, hypertensive heart disease, dilated cardiomyo-
pathy and valvular heart disease. In the initial stages, cardiac function at rest may
Versiones On-Line: be regular but it does not properly increase with exercise; in advanced stages it
Español - Inglés becomes abnormal even at rest.
Key words: Heart failure, Dilated cardiomyopathy, Hypertension, Valvular heart
disease, Dyspnea
INTRODUCCIÓN
 JE Pereira-Rodríguez
Avenida 8E #4-105 Quinta Oriental.
Cúcuta, CP 540001, Colombia. Se define a la insuficiencia cardíaca (IC) como el estado fisiopatológico y
Correo electrónico: clínico en el cual el corazón es incapaz de aportar sangre de acuerdo a los
[email protected] requerimientos metabólicos periféricos1. La característica distintiva de
58 RNPS 2235-145 © 2009-2016 Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.
Pereira-Rodríguez JE, et al.
esta enfermedad es el progresivo remodelado desa- Se considera un término anatómico y topográfico

daptativo del miocardio2; se inicia a partir de un epi- al hablar de IC derecha e izquierda, donde predomi-
sodio que produce una disminución en la capacidad nan, en el primero, la congestión venosa sistémica y,
de bomba del corazón3 y en consecuencia, compro- en el segundo, la pulmonar18. En su evolución se
mete la capacidad de los ventrículos de llenarse y compromete la función de las dos cavidades, de
bombear sangre de manera satisfactoria4; de igual manera que en etapas avanzadas se encuentra una
forma, es considerada el extremo final común de IC llamada global, ya que retrógradamente se con-
muchas de las enfermedades más prevalentes, como gestionan los sistemas venosos sistémicos y pulmo-
son: la hipertensión arterial, la enfermedad corona- nares, lo que da lugar a los síntomas y signos del sín-
ria, la diabetes mellitus y las valvulopatías, entre drome19.
otras5. La IC puede clasificarse de diferentes formas20:
Las manifestaciones cardinales de la IC son dis- por disfunción sistólica hace referencia a un síndro-
nea y fatiga, que pueden limitar la capacidad de me clínico caracterizado por síntomas y signos de IC
realizar esfuerzo físico (intolerancia al ejercicio), y en el contexto de una enfermedad estructural car-
pueden culminar en procesos que conducen a la díaca, que provoca una disminución de la función
congestión pulmonar y sistémica, y al aumento de la contráctil del ventrículo izquierdo21. Cuando es por
resistencia vascular periférica6-8. Las limitaciones disfunción diastólica, hace referencia a cualquier
funcionales que va imponiendo repercuten desfavo- alteración de la relajación mecánica del ventrículo
rablemente sobre la capacidad productiva de los izquierdo, consecuencia de una disfunción a nivel
afectados9. El escenario es una alteración miocárdi- celular, o a cualquier alteración de las propiedades
ca que puede ser difusa o segmentaria y que habi- pasivas ventriculares por fibrosis, infiltración, o
tualmente se inicia sin síntomas o discapacidad10. interacción con el ventrículo derecho por constric-
El pronóstico de la disfunción cardíaca se ha ción pericárdica22.
comparado con las neoplasias más frecuentes, y ha Según su situación funcional, a fin de conocer el
demostrado mayor mortalidad que el cáncer de ma- grado en que la IC afecta a la actividad física del pa-
ma y ovario en mujeres, solo superado por el cáncer ciente, la New York Heart Association (NYHA) defi-
pulmonar11. nió cuatro clases en función de los síntomas y la
Su comportamiento epidemiológico dista de co- actividad física23. Clase I: tolerancia normal al ejerci-
rrelacionarse con los adelantos médicos de las últi- cio; Clase II: síntomas con ejercicio ordinario; Clase
mas décadas; en los Estados Unidos se estima que el III: síntomas con ejercicio leve y Clase IV: síntomas
2 % de la población (alrededor de 5,8 millones de en reposo24. La clasificación del American College of
personas) padecen de IC12; se estima que en España Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)
la prevalencia alcanza el 6 % en la población mayor en base al daño estructural es útil al definir las eta-
de 40 años13; pero también confirman que el enveje- pas de la IC16. Las guías del ACC/AHA16 proponen un
cimiento de la población aumentará la incidencia de nuevo esquema de clasificación con 4 categorías (A,
esta enfermedad en los próximos años, y demostra- B, C, D), lo que pretende reforzar las recomendacio-
rá que la IC presenta una relación lineal con la nes de carácter preventivo en los estadios A y B,
edad14. Aunque muchos avances en su tratamiento pues no corresponden a IC, sino que son estadios
han salvado, o al menos prolongado, la vida de mu- previos que no conducen inexorablemente a ella
chas personas, un número importante de pacientes (Tabla 1)25.
muere o tiene incapacidad grave debido a una
miocardiopatía irreversible15.
FISIOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA Desde el punto de vista fisiopatológico las alteracio-

nes de los miocitos ocasionan la IC, estos pierden su
Las 3 principales causas de IC son: la cardiopatía capacidad de contracción normal debido a cambios
hipertensiva, la cardiopatía isquémica asociada con bioquímicos, como en las miocardiopatías idiopáti-
un infarto previo y la miocardiopatía dilatada16. cas o debido a la alteración de los mecanismos
Otras causas son: arritmias, valvulopatías, infeccio- fisiológicos que disminuyen la liberación de oxígeno
nes, enfermedades por infiltración, alcoholismo, para el miocardio, lo que altera el funcionamiento
endocrinopatías y enfermedades genéticas17. celular, como en la enfermedad coronaria18. Esta
CorSalud 2016 Ene-Mar;8(1):58-70 59

Insuficiencia cardíaca: Aspectos básicos de una epidemia en aumento
Tabla 1. Clasificación de IC aguda y crónica. dificultad del vaciado del

IC aguda (SEC) IC crónica (ACC/AHA) ventrículo izquierdo du-
rante la sístole, lo que
IC aguda descompensada Estadio A. Sin daño estructural o alteración funcional. produce inicialmente un
Estadio B. Alteración estructural fuertemente aumento de la contracti-
IC aguda hipertensiva
relacionada con el desarrollo de IC. lidad cardíaca que final-
Estadio C. IC sintomática asociada con daño mente claudica, y lleva a
Edema agudo de pulmón
estructural cardíaco. la dilatación ventricular27
Estadio D. IC con sintomatología en reposo a pesar de y a la disminución del
Shock cardiogénico tratamiento máximo, alteración estructural cardíaca gasto cardíaco, todo lo
avanzada. cual se manifiesta en el
IC aguda con gasto elevado paciente con signos de
IC aguda derecha hipovolemia, disnea, fati-
ga, dificultad respiratoria,
ACC/AHA, American College of Cardiology/American Heart Association;
IC, insuficiencia cardíaca; SEC, Sociedad Española de Cardiología. diaforesis, alteraciones
de presiones, edema y
disminución de la mic-
ción28 (Figura 1).
causa y otras, como el infarto del ventrículo derecho Dichas alteraciones originan una lesión miocár-
por extensión de uno ínfero-posterior del izquierdo, dica que conlleva al remodelado ventricular, térmi-
sobrecarga de volumen como en el caso de la cono por el que se entiende “la expresión genómica
municación interventricular y, menos frecuentemen- que resulta en cambios moleculares, celulares e
te, por comunicación interauricular e hipertensión intersticiales, que se manifiestan clínicamente como
pulmonar, son las 4 causas principales de IC dere- cambios en el tamaño, la forma y la función del
cha (ICD)26, que junto a todas estas afectaciones oca- corazón, luego de una lesión”29.
sionan una alteración de la precarga, poscarga y la Este remodelado se acompaña de alteraciones
Figura 1. Esquema de la fisiopatología de la IC. IC, insuficiencia cardíaca; SNS, sistema nervioso simpático.
60 CorSalud 2016 Ene-Mar;8(1):58-70

en la forma del ventrículo izquierdo,

el cual se vuelve más esférico, en vez
de elíptico, por un crecimiento ma-
yor en el eje transverso30. Puede pre-
sentarse luego de un infarto de mio-
cardio, sobrecarga de presión (este-
nosis aórtica, hipertensión arterial) o
de volumen (regurgitación valvular),
enfermedad miocárdica inflamatoria
(miocarditis), o miocardiopatía dilat-
ada idiopática29,31 (Figura 2).
También, es importante resaltar
que en presencia de disfunción ven-
tricular, el corazón trata de mantener
su función, por lo que recurre a tres
mecanismos básicos: aumento en la
precarga (ley de Frank-Starling), hi-
pertrofia ventricular, y aumento de la
actividad del sistema simpático y la
activación neurohumoral; ya que los
cambios estructurales están modula-
dos principalmente por factores he-
modinámicos, mecánicos y humora-
les32. El aumento de las neurohormo-
nas produce taquicardia con aumen- Figura 2. Factores que influyen en la remodelación ventricular. HTA,
to del estado inotrópico (catecolami- hipertensión arterial.
nas) y vasoconstricción con reten-
ción de sodio y agua (angiotensina y
aldosterona). Las catecolaminas indu-
cen daño miocárdico directo, mien- Cardiología tienen IC35.
tras que la angiotensina y la aldosterona elevan las Los datos en Europa indican que la prevalencia
condiciones de carga, lo que genera el círculo vicio- de pacientes sintomáticos es de 0,4-2,0 %, pero este
so determinante de la progresión de la enfermedad5 porcentaje aumenta rápidamente con la edad36. Exis-
(Figura 3). te un grupo de pacientes, cerca del 30 % de la pobla-
ción general, que tienen disfunción ventricular y
permanecen asintomáticos37, tal condición larvada
PREVALENCIA de la IC se llamó en su momento, IC subclínica38.
Se conoce que alrededor de la mitad de los pa-
En el mundo, más de 20 millones de personas pacientes han fallecido a los 4 años después de diag-
decen de IC11,33 y, a pesar de los adelantos en el nosticados, pero si su situación clínica es grave, su
tratamiento de esta enfermedad, la mayoría de los mortalidad es mayor al 50 % dentro del primer año39,
pacientes con las formas avanzadas mueren un año tanto que se considera su condición muy letal, de
después de haber sido diagnosticados34. ahí que sea esta mayor que la comparada con algu-
Los datos epidemiológicos de IC disponibles en nas neoplasias40.
los Estados Unidos y Europa señalan que esta es la La disfunción cardíaca es la razón para 12 a 15
causa más frecuente de muerte cardiovascular y de millones de visitas al médico, y 6,5 millones de días
hospitalizaciones en mayores de 65 años17. de hospitalización, además de representar de 2-3 %
La prevalencia en los Estados Unidos está estima- de los ingresos hospitalarios41. Los países latinoame-
da en los 4 a 5 millones de pacientes al año, casi ricanos se enfrentan ante una epidemia de enferme-
500.000 casos nuevos son diagnosticados anualmen- dad coronaria que ha llevado a un aumento signifi-
te, y cerca de 10 millones de personas en los países cativo de la incidencia de disfunción cardíaca42.
que son representados por la Sociedad Europea de La IC es la tercera causa de muerte cardiovascu-

Figura 3. Mecanismos compensadores en la fisiopatología de la IC. FC, frecuencia cardíaca.
lar en España, por detrás de la cardiopatía isquémi- DIAGNÓSTICO

ca y la enfermedad cerebrovascular. El control de
los factores de riesgo, como la hipertensión y la La descripción sintomática de la IC es amplia y va-
cardiopatía isquémica, responsables del 75 % de las riable, se tienen signos y síntomas que son poco
IC, es el único medio para controlar el previsible exactos y otros más específicos. El grupo de trabajo
aumento de esta enfermedad en el futuro43. de IC de la Sociedad Europea de Cardiología propu-
so, para poder diagnosticar este problema, la pre-

Tabla 2. Criterios clínicos de Framingham.
Mayores Menores Mayores o menores

Adelgazamiento ≥4,5 kg después
Disnea paroxística nocturna Edema en miembros inferiores
de 5 días de tratamiento.
Distensión venosa yugular Tos nocturna
Crepitantes Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón Derrame pleural
Galope por S3 Capacidad vital disminuida 1/3
Presión venoso yugular > 16 cmH2O Taquicardia
Reflujo hepatoyugular
sencia de 3 criterios obligatorios y simultáneos44,45: zación vascular pulmonar; la aparición de líneas B

1. Síntomas de IC (en reposo o con ejercicio): dis- de Kerley y la presencia de derrame pleural6.
nea, edema, fatiga. Un análisis sistemático de los trabajos publica-
2. Evidencia de disfunción cardíaca sistólica o dias- dos, sobre el valor de la radiografía de tórax en el
tólica en reposo, preferiblemente por ecocardio- diagnóstico de IC, permite afirmar que la redistri-
grafía, que sería imprescindible para los casos bución del flujo vascular y la cardiomegalia son los
dudosos. mejores predictores del incremento de la precarga y
3. Mejoría con tratamiento para la IC. de la disminución de la fracción de eyección
ventricular izquierda48.
Los criterios clínicos de Framingham, presenta-
dos en 1971 son de los más aceptados para el diag- Electrocardiograma
nóstico (Tabla 2)45.Según Atamañuk y Bortman46, Las alteraciones electrocardiográficas que frecuente-
Michael R. Bristow propuso agrupar las causas de IC mente se pueden encontrar en IC incluyen: la pre-
según su situación fisiológica y anatómica en: a) co- sencia de cambios isquémicos o necróticos, las
ronarias, b) miocárdicas, c) arrítmicas, d) valvulares alteraciones del ritmo, la hipertrofia de cavidades y
y e) pericárdicas. los patrones de sobrecarga44.
Resonancia magnética cardíaca

Pruebas complementarias La resonancia magnética cardíaca es una técnica de
imagen versátil que permite evaluar con la mayor
Ecocardiografía exactitud y reproducibilidad los volúmenes, la masa,
Permite diferenciar 4 grupos de mecanismos fisiopa- y la función global y regional de ambos ventrícu-
tológicos44: disfunción sistólica, diastólica, alteracio- los49.
nes valvulares, y pericárdicas. La ecocardiografía
debe utilizarse en todo paciente con sospecha de IC, Laboratorio
pues puede brindar valiosa información sobre el La realización de pruebas de laboratorios permiten
grado de dilatación ventricular izquierda y el dete- determinar el cuadro hemático completo, los elec-
rioro de su función contráctil6. trolitos (sodio, potasio, magnesio), nitrógeno ureico
y creatinina, enzimas cardíacas (troponina, dímero
Radiografía de tórax D, creatinquinasa fracción MB), gasometría arterial,
La radiografía de tórax es útil como el primer méto- niveles de péptido natriurétrico tipo B, y pruebas de
do complementario a recurrir ante la sospecha de IC función tiroidea, todo lo cual permite confirmar o
en un paciente con disnea y permitirá descartar su excluir enfermedades subyacentes, precipitantes o
origen pulmonar47. Los hallazgos característicos son: coadyuvantes41,44.
el aumento del índice cardiotorácico > 0,50; la cefali-

TRATAMIENTO permiten controlar la sobrecarga de volumen y los

síntomas propios de la congestión52. La espironolac-
Tratamiento farmacológico tona, así como otros inhibidores de los receptores
El tratamiento de la IC clásicamente ha estado di- de aldosterona que están en estudio, evitan la reten-
rigido a disminuir la presión venosa central con ción de sal, la pérdida urinaria de potasio y, lo más
diuréticos, reducir la poscarga con vasodilatadores novedoso, disminuyen la fibrosis cardíaca53.
periféricos y aumentar la contractilidad cardíaca con Los digitálicos, además de su clásico efecto ino-
agentes inotrópicos50. Desafortunadamente, los estu- trópico positivo, aumentan la descarga de las afe-
dios clínicos realizados con estos fármacos han arro- rencias de los receptores de presión cardíaca, lo que
jado resultados desalentadores, ya que se ha logra- se acompaña de una disminución de la actividad
do poco en lo que respecta a la prolongación de la simpática sobre el corazón54. La amiodarona, más
sobrevida de estos pacientes33. que prolongar la repolarización, tiene efectos adicio-
Con respecto a los bloqueadores beta adrenér- nales en lo referente a las corrientes de entrada de
gicos, se ha informado que después de 3-4 meses de sodio y a las propiedades simpático-líticas. Este me-
su utilización, mejora la función sistólica y revierte dicamento ha demostrado tener efectos benéficos
la remodelación, lo cual se explica por el control sobre la mortalidad y ha reducido el número de
que ellos producen sobre la estimulación simpática muertes por arritmias en pacientes con compromiso
exacerbada en la IC crónica51. Sus efectos se asocian de la función ventricular izquierda41.
con un aumento en la fracción de eyección, una El tratamiento farmacológico de la IC ha sido bási-
disminución en el número de hospitalizaciones y en camente paliativo y poco dirigido a los mecanismos
la incidencia de muerte súbita, y en un aumento de moleculares afectados55. También se realizan investi-
la sobrevida52. gaciones con fármacos que evitan la apoptosis, que
Todos los pacientes con IC debido a disfunción sensibilizan los miofilamentos al calcio y que blo-
sistólica del ventrículo izquierdo, deberían recibir quean los receptores V 2 para la hormona antidiuré-
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina tica, ADH56.
(IECA), a menos que se demuestre intolerancia o
contraindicación al uso de estos medicamentos15 Tratamiento no farmacológico
(Tabla 3). El empleo de los IECA y los antagonistas Las medidas terapéuticas no farmacológicas consti-
de los receptores de angiotensina II ha mejorado la tuyen un pilar básico en el tratamiento de la IC. Los
sobrevida de los pacientes con IC50. Se ha visto que dos aspectos esenciales son el autocuidado del
estos tipos de fármacos, además de disminuir la pos- paciente y la adherencia al tratamiento; en ambos
carga, reducen la hipertrofia ventricular izquierda53. casos la herramienta básica para conseguirlos la
La terapia diurética, especialmente las tiazidas y proporciona la educación sanitaria. El autocuidado
los de asa, mantienen su lugar preponderante, pues debe contemplar los siguientes aspectos: a) acciones
Tabla 3. Estrategias de tratamiento de la IC.

Estadio A Estadio B Estadio C y D
Prevencion primaria Prevencion secundaria Prevencion terciaria
- Tratar HTA, diabetes y dislipidemias. - Medidas del estadio A - Medidas estadio A
- Tratar enfermedades tiroideas. - IECA - IECA + betabloqueadores
- Abandono de hábitos nocivos (taba- - Betabloqueadores - Restricción de sal
co, alcohol, otras drogas) - Diuréticos si hay retención de fluidos
- Ejercicio físico regular. - Persistencia de síntomas: ARA II,
- Control de frecuencia en taquiarrit- hidralacina y nitratos, digital.
mias. - TRC-DAI, en pacientes seleccionados.
- Uso de IECA en pacientes selecciona- - Transplante
dos. - DAI
- Infusión continua de inotrópicos
- Cuidados en centros especiales
DAI, desfibrilador automático implantable; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima
conversora de angiotensina; TRC, terapia de resincronización cardíaca.

destinadas a mantener la estabilidad física, b) evitar corporal, también es necesario un plan de ejercicio
comportamientos que pudieran empeorar la enfer- físico controlado, cese del tabaquismo, el alcoho-
medad, y c) favorecer el conocimiento e identifica- lismo y el empleo de una dieta hiposódica57.
ción precoz de síntomas o signos de deterioro o des- La restricción en el consumo de sodio se ha con-
compensación. Estas medidas, acompañadas de una siderado un componente fundamental en el trata-
dieta hipocalórica y restricción hídrica, son muy miento de la IC, incluso en presencia de un adecua-
útiles; sin embargo, la necesidad de restringir el do tratamiento con diuréticos. Las recomendaciones
consumo de líquidos es más controversial. Aunque sobre la restricción en el consumo de sodio son de 3
es muy recomendada, algunos solo la indican cuan- gramos de sal al día, y de menos de 2 gramos para
do el paciente está hiponatrémico, pero no existen pacientes con IC grave refractaria al tratamiento41.
estudios controlados que evalúen este aspecto; se
recomiendan restricciones de líquidos para pacien- Rehabilitación cardíaca
tes hospitalizados con IC grave desde 800 a 1.000 ml Los programas de rehabilitación cardíaca constan de
al día, y se controla estrictamente cualquier desequi- una fase inicial de aprendizaje de 2 a 6 meses de
librio de electrolitos o de la función renal. En el pa- duración, y una posterior de ejercicio, generalmente
ciente ambulatorio, la restricciones son entre 1.200 y no supervisado, durante el resto de la vida. El entre-
1.500 ml al día, para posteriormente liberar el consu- namiento físico, parte fundamental aunque no exclu-
mo de líquidos cuando el paciente haya alcanzado siva de los programas de rehabilitación cardíaca,
su peso «seco»; de ahí en adelante el control del con- incrementa la capacidad física, reduce la isquemia
sumo de líquidos y diuréticos se hace en dependen- miocárdica, ayuda a controlar la angina de esfuerzo,
cia del peso diario, de tal forma que si el paciente mejora la función endotelial por aumento local del
aumenta entre 1,5 y 2 kilogramos de peso en 24 ho- óxido nítrico secundario al efecto de cizallamiento,
ras, significaría retención de líquidos; en estos casos tiene acción antiinflamatoria, previene arritmias,
se ha instruido previamente al paciente para reini- mejora la adaptabilidad ventricular y vascular, la
ciar la restricción de líquidos y adicionar nuevamen- diabetes, la hipertensión arterial, y reúne otros múl-
te diuréticos41. Además del control diario del peso tiples beneficios a nivel de diferentes sistemas del
Figura 4. Efectos beneficiosos del entrenamiento físico. DM, diabetes mellitus; FC, frecuencia cardíaca; FE, fracción de eyec-
ción; HDL, lipoproteína de alta densidad (siglas en inglés); HTA, hipertensión arterial; IC, insuficiencia cardíaca; LDL, lipopro-
teína de baja densidad (siglas en inglés); ON, óxido nítrico; PNA, péptido natriurético auricular; PNC, péptido natriurético cere-
bral; TAP, tronco de la arteria pulmonar; VI, ventrículo izquierdo.

58,59
organismo (Figura 4). Estos y otros muchos efec-
tos inciden de forma muy positiva a nivel de la cali-
dad de vida y el pronóstico de los pacientes con IC. Mejoría
Terapia de resincronización cardíaca • Aumento de la función sistólica
Se basa en el implante de un marcapaso tricameral, • Capacidad de ejercicio
con o sin cardiodefibrilador, con la finalidad de • Metabolismo miocárdico
programar un intervalo aurículo-ventricular óptimo
para cada paciente con el que se logre resincronizar • Eficiencia en la respiración
a los ventrículos mediante su estimulación progra-
mada60. De acuerdo con las guías de práctica clínica
sobre estimulación cardíaca y terapia de resincroni-
zación cardíaca (TRC) de la Sociedad Europea de Reducción
Cardiología61, se considera indicación clase I con ni-
vel de evidencia A a la TRC para pacientes con IC • Consumo miocárdico de oxígeno
crónica y fracción de eyección del ventrículo iz- • Volúmenes ventriculares
quierdo ≤ 35 % que siguen en NYHA II, III o IV ambu-
latoria a pesar del tratamiento médico adecuado, • Hospitalizaciones
cuando presenten bloqueo de rama izquierda del • Mortalidad
haz de His y QRS > 150 ms. Para estos mismo pacien-
tes, pero con QRS entre 120 y 150 ms, la indicación Figura 5. Efectos de la TRC.
es clase I con nivel de evidencia B.
Es importante resaltar que la TRC mejora la fun-
ción sistólica sin aumentar el consumo de oxígeno
miocárdico, a diferencia de algunos fármacos inotró-
b) Según tiempo efectivo de uso
picos que sí lo incrementan de manera proporcional
al incremento del desempeño contráctil41. El objeti- - Corto plazo: < 7 días.
vo de la TRC es mejorar la sobrevida y disminuir el - Medio plazo: 7-30 días.
número de internaciones de los pacientes con IC - Largo plazo: >30 días
congestiva, al actuar sobre las disincronías aurículo- c) Según la cámara asistida
ventricular, inter e intraventricular62. En la figura 5 - Izquierda
se mencionan algunos de los efectos más importan- - Derecha
tes de la TRC. - Biventricular
d) Según el tipo de asistencia ventricular
Dispositivos de asistencia circulatoria - Parcial
Son dispositivos diseñados para suplir la función de - Total
uno o ambos ventrículos en diversas situaciones clí- e) Según el tipo de flujo generado
nicas, desde pacientes con disfunción biventricular - Continuo
irreversible en riesgo de muerte inminente y candi- - Pulsátil
datos a trasplante cardíaco, hasta aquellos con an- f) Según la ubicación del dispositivo
gioplastia de tronco coronario izquierdo no protegi- - Paracorpórea
do con baja fracción de eyección. Son capaces de - Intracorpórea
generar flujo circulatorio para sustituir parcial o to- g) Según la estrategia del tratamiento
talmente la función del corazón y pueden proporcio- - Profiláctico: Uso temporal para prevenir cual-
nar apoyo hemodinámico al ventrículo izquierdo, al quier complicación que tiene altas probabili-
derecho o a ambos63. Existen diversos tipos en fun- dades de presentarse en ausencia de un dis-
ción de sus características64 que pueden clasificarse positivo de asistencia ventricular.
en: - Puente al transplante: Se emplea para mante-
a) Según su duración ner la hemodinámica del paciente que de otra
- Temporal manera fallecería o empeoraría esperando el
- Definitiva trasplante.

- Puente a la recuperación: Mantener la hemodi- 4. Batista Júnior ML, Delascio Lopes R, Leite See-
námica del paciente, el tiempo necesario para laender MC, Lopes AC. Efecto antiinflamatorio del
que su corazón se recupere tras la cirugía. entrenamiento físico en la insuficiencia cardiaca:
- Puente a la decisión: Se utiliza el dispositivo Rol del TNF-α y de la IL-10. Arq Bras Cardiol.
de asistencia ventricular con el objetivo de 2009;93:692-700.
estabilizar al paciente para definir cuál es la 5. Cagide A. Evolución del tratamiento de la insufi-
estrategia terapéutica más adecuada; pero ciencia cardíaca. Insuf Card. 2015;10:49-55.
puede ser la solución mientras se completan 6. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Revisão das
los estudios de manera adecuada. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiolo-
- Puente al puente: El tipo de asistencia o la gia para o diagnóstico e tratamento da insuficiên-
intención de tratamiento se modifican con el cia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2002;79(Supl. 4):1-
tiempo. 30.
- Terapia definitiva: Cuando no existe posibili- 7. Larsen AI, Lindal S, Aukrust P, Toft I, Aarsland T,
dad de trasplante. Dickstein K. Effect of exercise training on skeletal
muscle fibre characteristics in men with chronic
Tratamiento quirúrgico heart failure. Correlation between skeletal muscle
En dependencia de la causa, los enfermos con grave alterations, cytokines and exercise capacity. Int J
compromiso de la función ventricular pueden bene- Cardiol. 2002;83:25-32.
ficiarse con diferentes estrategias quirúrgicas, como 8. Veiga Guimarães G, Vaz da Silva MS, Moraes
la cirugía valvular, el implante de marcapasos y des- d'Avila V, Ayub Ferreira SM, Pereira Silva C, Alci-
fibriladores automáticos, reconstrucción del ventrí- des Bocchi E. Peak VO 2 and VE/VCO 2 slope in
culo izquierdo, revascularización miocárdica y tras- betablockers era in patients with heart failure: a
plante cardíaco, entre otras. La revascularización es Brazilian experience. Arq Bras Cardiol. 2008;91:
muy beneficiosa en aquellos que presentan eviden- 39-48.
cia de isquemia65; sin embargo, hay muchos estu- 9. De la Serna F. Epidemiología de la IC. En: Insufi-
dios que han demostrado como la supervivencia a ciencia cardíaca crónica [Internet]. 3ra. ed. Ar-
largo plazo está disminuida comparada con los pa- gentina: FAC; 2010 [citado 5 Nov 2015]. Disponi-
cientes con función ventricular normal66. ble en:
La evidencia acumulada sobre el beneficio de http://www.fac.org.ar/edicion/inscac/cap01_2010.
esta revascularización comparada con el tratamiento pdf
médico ha sido la causa de que, desde 1999, las 10. LeJemtel TH, Sonnenblick EH. Heart failure:
guías de práctica clínica de la ACC/AHA estable- Adaptative and maladaptative processes. Intro-
cieran que la función ventricular izquierda anormal duction. Circulation. 1993;87(Supl. VII):VII-1-VII-4.
combinada con enfermedad coronaria de múltiples 11. Stewart S. Prognosis of patients with heart failure
vasos, es una indicación anatómica de tratamiento compared with common types of cancer. Heart
quirúrgico16,61,67. Fail Monit. 2003;3:87-94.
12. Writing Group Members, Lloyd-Jones D, Adams
RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, et al. Heart
BIBLIOGRAFÍA disease and stroke statistics - 2010 update: A re-
port from the American Heart Association. Circu-
1. Jalil J, de Petris V. Insuficiencia cardíaca I: Meca- lation. 2010;121:e46-215.
nismos [Internet]. Santiago de Chile: Escuela de 13. Sánchez E, Rodríguez C, Ortega T, Díaz-Molina B,
Medicina - Pontificia Universidad Católica de García-Cueto C. Papel de la diálisis peritoneal en
Chile; 2012 [citado 11 Nov 2015]. Disponible en: el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Insuf
http://medicina.uc.cl/docman/1432/cat- Card. 2010;5:105-12.
view/10/pagina-3 14. Conthe P. La insuficiencia cardíaca en el siglo
2. Terzic A, Pérez-Terzic C. Terapia celular para la XXI. Med Clin (Barc). 2001;2(Supl. 3):1-2.
insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2010;63: 15. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW,
1117-9. Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiol-
3. Francis GS, Tang WH. Pathophysiology of conges- ogy of heart failure. Eur Heart J. 1997;18:208-25.
tive heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2003; 16. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM,
4(Supl. 2):S14-20. Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005

Guideline update for the diagnosis and manage- 6(Supl. F):2-8.

ment of chronic heart failure in the adult: A re- 26. Sandoval Zárate J. Insuficiencia ventricular dere-
port of the American College of Cardiology/ cha en la hipertensión arterial pulmonar. Consi-
American Heart Association Task Force on Prac- deraciones fisiopatológicas. Arch Cardiol Mex.
tice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001;71(Supl. 1):164-7.
2001 Guidelines for the evaluation and manage- 27. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP,
ment of heart failure): Developed in collaboration Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA guide-
with the American College of Chest Physicians lines for the evaluation and management of
and the International Society for Heart and Lung chronic heart failure in the adult: executive sum-
Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm mary. A report of the American College of Cardi-
Society. Circulation. 2005;112:154-235. ology/American Heart Association Task Force on
17. Swynghedauw B. Phenotypic plasticity of adult Practice Guidelines (Committee to revise the 1995
myocardium: molecular mechanisms. J Exp Biol. Guidelines for the Evaluation and Management of
2006;209:2320-7. Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-13.
18. Navarrete Hurtado S. Clasificación y diagnóstico 28. Sokolow M. Cardiología Clínica. México: El Ma-
de la insuficiencia cardíaca. En: Charria García nual Moderno; 1992.
DJ, Guerra León PA, Manzur Jattin F, Llamas Ji- 29. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling
ménez A, Rodríguez Guerrero NI, Sandoval Reyes - Concepts and clinical implications: A consensus
NF, et al. Texto de Cardiología. Colombia: Socie- paper from an international forum on cardiac
dad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardio- remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569-82.
vascular; 2007. p. 704-11. 30. Mitchell GF, Lamas GA, Vaughan DE, Pfeffer MA.
19. Chávez RI. Cardiología. México DF: Médica Pana- Left ventricular remodeling in the year after first
mericana; 1993. anterior myocardial infarction: A quantitative
20. Rodríguez JA, Aldamiz-Echevarría B, Pereira S, analysis of contractile segment lengths and ventri-
Caeiro J. Insuficiencia cardíaca. Guías Clínicas cular shape. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1136-44.
[Internet]. 2005 [citado 3 Ago 2015];5. Disponible 31. Chatterjee K. Remodeling in systolic heart failure:
en: therapeutic implications. Indian Heart J. 2003;56:
http://www.clinicamedica1.fcm.unc.edu.ar/trabaj 99-109.
os/archivos/Insuficiencia%20Cardiaca.pdf 32. Brum PC, Rolim NP, Bacurau AV, Medeiros A.
21. Jiménez-Navarro MF, García-Pinilla JM, Montiel Neurohumoral activation in heart failure: the role
Trujillo Á, de Teresa Galván E. Tratamiento mé- of adrenergic receptors. An Acad Bras Cienc.
dico de la insuficiencia cardiaca por disfunción 2006;78:485-503.
sistólica. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl. F):46-52. 33. Farr MA, Basson CT. Sparking the failing heart. N
22. Muñoz Martínez L. Utilidad del ecocardiograma Engl J Med. 2004;351:185-7.
en la valoración del paciente con insuficiencia 34. Remme WJ, Swedberg K; Task Force for the Diag-
cardíaca diastólica. Rev Urug Cardiol. 2005;20:102- nosis and Treatment of Chronic Heart Failure,
15. European Society of Cardiology. Guidelines for
23. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Fol- the diagnosis and treatment of chronic heart fail-
lath F, Komajda M, et al. Guías de práctica clínica ure. Eur Heart J. 2001;22:1527-60.
sobre el diagnóstico y tratamiento de la insufi- 35. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers
ciencia cardíaca crónica. Versión resumida (ac- JW, Linker DT, Hofman A, et al. Prevalence of
tualización 2005). Rev Esp Cardiol. 2005;58:1062- heart failure and left ventricular dysfunction in
92. the general population; The Rotterdam Study. Eur
24. Koch F. La insuficiencia cardíaca en el adulto. Heart J. 1999;20:447-55.
Rev Fac Med Tucuman [Internet]. 2006 [citado 19 36. Doval HC, Tajer CD. Evidencias en Cardiología:
Jul 2015];7:27-33. Disponible en: De los ensayos clínicos a las conductas terapéuti-
http://www.fm.unt.edu.ar/Servicios/publicacione cas. 2da. ed. Buenos Aires: GEDIC; 2001.
s/revistafacultad/vol_7_n_1_2006/pag27-33.pdf 37. Petit GM. Suficiencia e insuficiencia cardíacas,
25. Muñiz García J, Crespo Leiro MG, Castro Beiras fisiología, fisiopatología y tratamiento. Barcelona:
A. Insuficiencia cardíaca en España. Epidemiolo- Salvat Editores SA; 1984.
gía e importancia del grado de adecuación a las 38. Cleland JG, Gemmell I, Khand A, Boddy A. Is the
guías de práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2006; prognosis of heart failure improving? Eur J Heart

Fail. 1999;1:229-41. plus amiloride in mild heart failure. Lancet. 1987;

39. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, 2:709-11.
McMurray JJ. More “malignant” than cancer? 50. Ulate-Montero G, Ulate-Campos A. Actualización
Five-years survival following a first admission for en los mecanismos fisiopatológicos de la insufi-
heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22. ciencia cardiaca. Acta Méd Costarric [Internet].
40. Grigioni F, Carinci V, Favero L, Bacchi Reggiani L, 2008 [citado 5 Ago 2015];50:5-12. Disponible en:
Magnani G, Potena L, et al. Hospitalization for http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v50n1/3698.pdf
congestive heart failure: is still a cardiology busi- 51. Goldberg LR, Jessup M. Stage B heart failure:
ness? Eur J Heart Fail. 2002;4:99-104. Management of asymptomatic left ventricular sys-
41. Vélez Peláez S, Navarrete Hurtado S, Gómez Ló- tolic dysfunction. Circulation. 2006;113:2851-60.
pez EA, Bermúdez Echeverry JJ, Gómez Echeve- 52. Bristow MR. β-Adrenergic receptor blockade in
rri CA, Restrepo Jaramillo CA, et al. Insuficiencia chronic heart failure. Circulation. 2000;101:558-69.
cardíaca. En: En: Charria García DJ, Guerra León 53. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemo-
PA, Manzur Jattin F, Llamas Jiménez A, Rodrí- dynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999;341:
guez Guerrero NI, Sandoval Reyes NF, et al. Tex- 577-85.
to de Cardiología. Colombia: Sociedad Colombia- 54. Cody RJ. Diuretic therapy. En: Poole-Wilson P,
na de Cardiología y Cirugía Cardiovascular;2007. Colucci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJ,
p. 694-785. editors. Heart Failure. New York: Churchil Living-
42. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Gua- stone; 1997. p. 635-48.
llar-Castillón P. Epidemiología de la insuficiencia 55. Dávila DF, Núñez TJ, Odreman R, Mazzei de Dávi-
cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-70. la CA. Mechanisms of neurohormonal activation
43. Agustí A, Danés I, Rodríguez D, Casas J. Noveda- in chronic congestive heart failure: pathophysiol-
des en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. ogy and therapeutic implications. Int J Cardiol.
Aten Primaria. 2006;38:107-15. 2005;101:343-6.
44. Vilches Moraga A, Rodríguez Pascual C. Insufi- 56. Minamisawa S, Sato Y, Cho MC. Calcium cycling
ciencia cardíaca congestiva. En: Tratado de geria- proteins in heart failure, cardiomyopathy and
tría para residentes. Madrid: SEGG; 2007. p. 313- arrhythmias. Exp Mol Med. 2004;36:193-203.
23. 57. González Juanatey JR, Varela Román A, Gómez
45. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel Otero I, Grigorian Shamagian L, Otero Barreiro
WB. The natural history of congestive heart fail- MC, Otero Fernández D. Manual de diagnóstico y
ure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971; tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica
285:1441-6. [Internet]. Santiago de Compostela: Complexo
46. Atamañuk N, Bortman G. Diagnóstico etiológico y Hospitalario Universitario de Santiago; 2011 [cita-
funcional de la insuficiencia cardíaca. Grados de do 2 Nov 2015]. Disponible en:
insuficiencia cardíaca. Insuf Card. 2009;4:59-65. http://www.sergas.es/gal/publicaciones/docs/ate
47. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Bel- specializada/pdf-2057-ga.pdf
ler GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ 58. Gielen S, Schuler G, Adams V. Cardiovascular
ASE 2003 Guideline update for the clinical appli- effects of exercise training: molecular mechan-
cation of echocardiography: Summary article. A isms. Circulation. 2010;122:1221-38.
report of the American College of Cardiology/ 59. Maroto-Montero JM, de Pablo Zarzosa C. Rehabili-
American Heart Association Task Force on Prac- tación Cardiovascular. Madrid: Panamericana;
tice Guidelines. (ACC/AHA/ASE Committee to Up- 2011.
date the 1997 Guidelines for the Clinical Applica- 60. Guevara E, Sánchez Lucero D, Casas JM, Galizio
tion of Echocardiography). Circulation. 2003;108; N, González JL, Favaloro LM, et al. Terapia de re-
1146-62. sincronización cardíaca. Rev Cubana Cardiol Cir
48. Badgett RG, Mulrow CD, Otto PM, Ramírez G. Cardiovasc [Internet]. 2010 [citado 13 Sept 2015];
How well can the chest radiograph diagnose left 16:224-40. Disponible en:
ventricular dysfunction? J Gen Intern Med. 1996; http://www.revcardiologia.sld.cu/index.php/revc
11:625-34. ardiologia/article/view/169/110
49. Richardson A, Bayliss J, Scriven AJ, Paramesh- 61. Gómez Bueno M, Segovia Cubero J, Alonso-Pul-
war J, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Double-blind pón L. Asistencia mecánica circulatoria y tras-
comparison of captopril alone against furosemide plante cardíaco. Indicaciones y situación en Espa-

ña. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl. F):82-94. dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol.
62. Consenso de Recuperación Cardiovascular SAC 2002;39:1151-8.
2012 (Versión resumida). Rev Argent Cardiol. 66. Caicedo Ayerbe VM, Sandoval Reyes NF, Santos
2014;82:425-45. Calderón H, Orjuela Lobo H. Tratamiento quirúr-
63. Jessup M, Núñez-Gil I. Insuficiencia cardíaca y gico de la insuficiencia cardíaca. En: Charria Gar-
asistencias ventriculares: nuevas respuestas para cía DJ, Guerra León PA, Manzur Jattin F, Llamas
antiguas preguntas. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1231- Jiménez A, Rodríguez Guerrero NI, Sandoval
5. Reyes NF, et al. Texto de Cardiología. Colombia:
64. Gheorghiade M, Teerlink JR, Mebazaa A. Pharma- Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
cology of new agents for acute heart failure Cardiovascular;2007. p. 764-7.
syndromes. Am J Cardiol. 2005;96(6 Supl.):68-73. 67. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bor-
65. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson dachar P, Boriani G, Breithardt OA, et al. Guía de
JE. Myocardial viability testing and impact of práctica clínica de la ESC 2013 sobre estimulación
revascularization on prognosis in patients with cardiaca y terapia de resincronización cardiaca.
coronary artery disease and left ventricular Rev Esp Cardiol. 2014;67:58.e1-e60.

Vol. 26–N.o 2-2002
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
34
Nuevos avances en el tratamiento Echave-Sustaeta JM*

de la EPOC Villena Garrido MV*
Pérez González V*
RESUMEN ABSTRACT
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es actual- Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the
mente la cuarta causa de morbilidad y mortalidad en el mundo forth-leading cause of chronic morbidity and mortality in deve-
desarrollado, y afecta al 9,1% de la población general con loping countries. Its prevalence is about 9,1% of the general
edades comprendidas entre los 40 y los 69 años. El tabaco es population between 40 and 69 years. Cigarette smoking in the
el factor de riesgo más importante para su desarrollo, y el mayor known risk factor, and smoking cessation is the single
abandono del mismo es la forma más efectiva de reducir el most effective way to reduce the risk of developing COPD and
riesgo de desarrollar la enfermedad y de frenar su progresión. stop its progression. None of the existing medications for
Ninguna de las medicaciones existentes ha demostrado modi- COPD has been shown to modify the long-term decline in lung
ficar el progresivo deterioro de la función pulmonar, por lo que function that is the hallmark of this disease, therefore, phar-
su objetivo será disminuir los síntomas y las complicaciones. macotherapy is used to decrease symptoms and complica-
En los pacientes con disnea episódica se recomienda emplear t i o n s . O n t h e p a t i e n t s w i t h e p i s o d i c d y s p n e a th e
un beta-2-agonista de rápido inicio de acción a demanda, recommendation is a beta-2-agonist on as-needed basis, and
mientras que en aquellos con disnea estable se debe empezar the patients with regular dyspnea should use a bronchodila-
con un broncodilatador pautada, bien el bromuro de ipratropio tador on a regular basis, ipratropium bromide or a long acting
o un beta-2-agonista de larga semivida, asociando ambos si la beta-2-agonist. If the improve is not enough, the best is to
mejoría es insuficiente. combine both drugs.
PALABRAS CLAVE: EPOC. Tratamiento. KEY WORDS: COPD. Treatment.
Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 34-43.
INTRODUCCIÓN gasto farmacéutico (36,6%), siendo la gravedad de la

enfermedad el factor que más influye en el coste.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
puede definirse como una enfermedad producida por El estudio epidemiológico de la EPOC en España3
una combinación variable de enfermedad de la peque- (IBERPOC) ha demostrado que en nuestro medio la
ña vía aérea (bronquiolitis obstructiva) y de destruc- prevalencia en la población general con edades com-
ción del parénquima pulmonar (enfisema), caracterizada prendidas entre los 40 y los 69 años es del 9,1%, y
por una limitación al flujo aéreo (disminución del FEV1 que puede llegar al 40% en el grupo de varones fuma-
y de la relación FEV1/FVC) que no es totalmente dores de más de 30 paquetes/año y con edades com-
reversible, puede acompañarse de hiperreactividad prendidas entre 60 y 69 años. Además, sólo el 22% de
bronquial y habitualmente es progresiva. los pacientes identificados habían sido diagnosticados
previamente.
La EPOC es un problema de salud pública de gran
importancia. En España origina, aproximadamente un El 90% de los pacientes con EPOC son fumadores,
10-12% de las consultas de medicina primaria y un y el tabaco se considera el factor de riesgo más impor-
35-40% de las de neumología, ocasiona un 35% de las tante para el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo,
incapacidades laborales definitivas y un 7% de los hay alrededor de un 10% de pacientes con EPOC que
ingresos hospitalarios siendo actualmente la cuarta no son fumadores, y sólo alrededor del 20% de los
causa de morbilidad y mortalidad en el mundo desa- fumadores desarrolla una EPOC, por lo que factores
rrollado1,2. La mayor parte del coste de la EPOC es genéticos y otros factores ambientales4 deben desa-
debido a la asistencia hospitalaria (41%), seguido del rrollar un papel, aunque de mucha menor importancia
que el tabaco. Recientemente se ha definido la EPOC
como la presencia de obstrucción crónica y poco
*
Facultativo especialista de área. Servicio de Neumología. reversible al flujo aéreo causada, principalmente por
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco5.
Vol. 26–N.o 2-2002
35
DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DE LA TABLA I

ENFERMEDAD
GRAVEDAD DE LA EPOC SEGÚN EL FEV1
El diagnóstico de EPOC debe sospecharse en todo Estadío SEPAR ERS Estadío ATS GOLD
paciente fumador que tiene síntomas de tos, expecto-
ración y/o disnea, y debe confirmarse con la realización
de una espirometría, que muestre una relación 0 Bronquitis crónica,
FEV1/ FVC < 70% mantenida a lo largo del tiempo. FEV1 normal
Las manifestaciones clínicas más características de la Leve >60 ≥ 70 I >50 >80
EPOC suelen aparecer a partir de los 45-50 años de
edad. Para el diagnóstico de la EPOC, la espirometría Moderada 40-59 50-69 IIA 35-49 50-79
es la prueba de referencia, siendo la forma más estan-
darizada, reproducible y objetiva de medir la obstrucción Grave <40 <50 IIB 30-49
al flujo aéreo1,2,5. III <35 <30 ó presencia de
insuficiencia
Los pacientes deben ser identificados antes de los respiratoria o signos
estadíos finales de la enfermedad, cuando la incapa- de insuficiencia
cardíaca derecha
cidad es muy importante. Para esto es muy útil con-
cienciar a pacientes y médicos que la tos, la expectoración,
y especialmente la disnea no son síntomas triviales, y SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
ERS. European Respiratory Society.
ante su presencia debería realizarse un diagnóstico ATS: American Thoracic Society.
apropiado1. No hay dudas que el FEV1 es un exce- GOLD: Global Obstructive Lung Disease.
lente marcador de salud general, y queda un largo
camino para concienciar a la población general
que al igual que se preocupan por conocer su peso,
su presión arterial y su valor de colesterol, el co- acompaña de bronquiectasias; y electrocardiograma.
nocimiento de su función pulmonar les puede aportar La realización de otras pruebas de función respiratoria
una información muy valiosa sobre su estado de más complejas (difusión alveolo-capilar de CO, volú-
salud6. menes pulmonares estáticos, etc.) sólo debe realizarse
en casos seleccionados5.
Si el diagnóstico de la EPOC exige la realización
de una espirometría, ésta también sirve para establecer Debe recordarse que la EPOC es una enfermedad
su gravedad, que viene definida por el valor del FEV1, progresiva, en la que es necesario un seguimiento
expresado como porcentaje del valor de referencia. Se periódico para monitorizar la progresión de la misma
han definido varios límites, que siempre son relativa- y detectar la aparición de complicaciones (tabla II).
mente arbitrarios, (tabla I). La frecuencia de las visitas en el seguimiento y la
estra-
El FEV1 es el mejor factor de predicción de la tegia del estudio en cada visita probablemente deben
expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del variar en relación con el área de salud o centro hospi-
riesgo operatorio. Es probable que en el futuro para la talario que se trate (tabla III).
graduación de la gravedad de la EPOC se utilicen
clasificaciones multidominio que incluyan la percep- La asistencia al paciente con EPOC es una respon-
ción de los síntomas, la capacidad de esfuerzo, las sabilidad compartida entre atención primaria y neu-
alteraciones gasométricas y la presencia de alteracio- mología. En determinadas circunstancias, los pacientes
nes nutricionales7. pueden beneficiarse de la valoración neumológica
especializada, con el objetivo de excluir otras enferme-
En el momento del diagnóstico es recomendable dades, diagnosticar y tratar las complicaciones, opti-
realizar una serie de pruebas complementarias1,2: espi- mizar el tratamiento o decidir la indicación de trata-
rometría con prueba broncodilatadora; radiografía de mientos más complejos en la enfermedad grave.
tórax; gasometría arterial basal, recomendada en los Recientemente se han publicado unas recomenda-
pacientes con enfermedad moderada-grave, disnea ciones para consultar al especialista en neumología5
moderada-intensa, hematocrito superior al 55%, signos (tabla IV).
de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca
derecha y cianosis; determinación de α1-antitripsina, A lo largo del texto figuran una serie de afirmaciones,
en pacientes que desarrollan una EPOC con menos de con un nivel de evidencia basada en la clasificación
45 años, con una fuerte historia familiar o cuando se del apéndice (ver página 41).
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36
TABLA II MEDIDAS PARA EVITAR LA PROGRESIÓN

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LA
DE LA ENFERMEDAD:
EVALUACIÓN INICIAL Y EN EL SEGUIMIENTO TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
CLÍNICO
El abandono del tabaco es la forma más efectiva de
– EVALUACIÓN INICIAL reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de frenar su
• Cuantificación de la disnea progresión (evidencia A), y junto con la oxigenote-
• Espirometría forzada rapia domiciliaria los únicos que han demostrado
• Prueba broncodilatadora
• Radiografía de tórax mejorar la supervivencia de esta enfermedad (evi-
• Si enfermedad moderada o grave: dencia A)1. Es importante recordar que en el estudio
Gasometría arterial ± IBERPOC, un 46% de los pacientes con diagnóstico
Difusión alveolo-capilar de CO
Volúmenes pulmonares estáticos. de EPOC seguían fumando3.
• Pacientes seleccionados: determinación de alfa-1-antitripsina
– SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE El abandono del tabaco no debe ser considerado
como un hecho puntual en la vida del fumador, sino
• Cuantificación de la disnea
• Espirometría forzada postbroncodilatador con periodicidad como un proceso que pasa por varias etapas8-10. Las
anual. posibilidades de un fumador para abandonar el tabaco
• Gasometría arterial, control periódico si es anormal en la dependen de la etapa en la que se encuentre, por tanto
evaluación inicial, o si se producen cambios clínicos o
funcionales destacados. del nivel de motivación, y del nivel de dependencia de
• Repasar tratamiento médico y cumplimiento. la nicotina.
• Repasar técnica de inhaladores.
• Número, gravedad y tratamiento utilizado en las exacerbaciones.
Existen dos tipos de intervención terapéutica sobre
fumadores:
TABLA III 1) intervención mínima, dirigida a fumadores en
PROPUESTA DE CALENDARIO EN EL SEGUIMIENTO
fase de precontemplación o en fase de contemplación
DEL PACIENTE CON UNA EPOC (mod. de ref. 2) con baja dependencia a la nicotina, y se baja en el
consejo médico personalizado dado con firmeza y
EPOC EPOC EPOC seriedad, y
leve moderada grave
2) tratamiento especializado dirigido a aquellas
Visita Anual 6-12 meses 3 meses
personas con alta dependencia de la nicotina, dis-
Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses puestos a dejar de fumar en el mes siguiente y con
Gasometría — 6-12 meses 6-12 meses intentos previos sin éxito en el último año. El tra-
tamiento especializado incluye el consejo médico,
Electrocardiograma — Anual 6-12 meses utilización de guías prácticas para dejar de fumar,
Sistemático de sangre — Anual 6-12 meses tratamiento farmacológico, terapia psicológica y un
programa de seguimiento intensivo.
TABLA IV
En el momento actual hay numerosos tratamien-
tos farmacológicos efectivos para el síndrome de
RECOMENDACIONES PARA CONSULTAR AL abstinencia de la nicotina1, 8-10 (evidencia A), cinco de
ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA EN PACIENTES ellos han sido aprobados por la FDA, cuatro de ellos
CON EPOC son diferentes tipos de terapia sustitutiva de la nico-
tina (parches, chicles, spray nasal e inhalador bucal) y
• Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos. el quinto el hidrocloruro de bupropion de liberación
• Presencia de cor pulmonale. sostenida. Excepto en circunstancias especiales, se
• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria. recomienda la utilización de tratamiento médico en
• Prescripción de rehabilitación. aquellos pacientes en los que el consejo simple no ha
• Disnea desproporcionada para la alteración funcional. sido eficaz. Sin embargo se deben tomar precaucio-
• Infecciones bronquiales y/o agudizaciones frecuentes.
nes especiales, antes de usar medicación en adoles-
centes, embarazadas y fumadores de <10 cigarrillos/día.
• Descenso acelerado del FEV1.
La utilización de un tipo de tratamiento farmacoló-
• Enfisema o bullas predominantes.
gico, o la combinación de ellos, dependerá de factores
• Sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina.
individuales de cada paciente, disponibilidad y expe-
• Valoración de incapacidad laboral o de riesgo preoperatorio. riencia con los mismos de los profesionales impli-
• Valoración de tratamiento quirúrgico del enfisema. cados.
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37
Estudios recientes han demostrado que los niveles para el manejo de los problemas de la vida diaria y
de nicotinemia que se obtienen a lo largo de un día, sobre como afrontar este tipo de dificultades12.
mediante la utilización de cualquiera de las formas de
terapia sustitutiva de nicotina a las dosis habitual-
mente prescritas, solo llega al 35-65% de los que TRATAMIENTO MÉDICO DEL PACIENTE CON
habitualmente tienen los fumadores. Tal vez sea ésta EPOC ESTABLE
una de las explicaciones del alto índice de recaídas
que se producen durante las primeras semanas de La aproximación general al paciente con EPOC
tratamiento. En los últimos años han aparecido traba- estable debe realizarse de forma individualizada y
jos que utilizan dosis altas de terapia sustitutiva de caracterizarse por un incremento progresivo en la
nicotina llegando a porcentajes de sustitución del intensidad del tratamiento, dependiendo de la severi-
90-100%. Con este planteamiento, los porcentajes de dad de los síntomas, la limitación al flujo aéreo, la
abstinencias llegan al 80%, con pocos efectos adversos. frecuencia y severidad de las exacerbaciones, compli-
Este tipo de tratamiento debería restringirse a unidades caciones, insuficiencia respiratoria, comorbilidad y de
especializadas, y estaría especialmente indicado en la situación general de salud del paciente (tabla V).
fumadores con alta dependencia, que han recaído con
intentos previos, y que están dispuestos a un intento
serio de abandono definitivo del tabaco15,16. TABLA V
Mientras que las posibilidades de un fumador de TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON EPOC EN FASE
abandonar el tabaco sin ningún tipo de ayuda se sitúan ESTABLE
por debajo del 2%, la intervención mínima consigue
éxitos alrededor del 5%, y que pueden llegar al 8-10% – MEDIDAS GENERALES
si se acompañan de una guía práctica para dejar de
fumar y un seguimiento, el tratamiento especializado • Abandono del tabaco. Inclusión en una consulta especializada
puede llegar a tasa de éxitos de hasta un 40%. Aunque si es preciso.
la intervención mínima obtiene un porcentaje de éxitos • Vacuna antigripal anual.
inferior al de la intervención especializada, al ir diri- • Practicar ejercicio de forma regular.
gido a una población mucho más numerosa, su impacto
sobre la salud es de gran importancia. – EPOC LEVE Y MODERADA
A. Pacientes poco sintomáticos:

EDUCACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC Agonistas β2 inhalados de rápido inicio y de acción a demanda.
B. Pacientes sintomáticos:
1. Anticolinérgicos inhalados vs agonistas β2 inhalados de
En la EPOC como patología crónica, es funda- acción prolongada.
mental que tanto el paciente como sus familiares 2. Combinación de ambos.
reciban información adecuada sobre la enfermedad, 3. Añadir teofilina, con control de teofilinemia. Retirar si no
sus factores de riesgo, los hábitos que facilitan la mejoría.
progresión y las medidas terapéuticas necesarias en 4. Valorar inicio de glucocorticoides inhalados.
cada momento de la enfermedad11. Es fundamental
revisar el cumplimiento del tratamiento y la técnica de – EPOC GRAVE
inhalación, y en los pacientes con insuficiencia respi-
ratoria crónica en tratamiento con oxigenoterapia 1. Si no mejoría con las pautas 1, 2 y 3 anteriores, añadir
domiciliaria, el objetivo de ésta, las distintas fuentes glucocorticoides inhalados.
existentes y como utilizarlas. No se debe en ningún 2. Ensayo terapéutico con glucocorticoides orales. Si se
caso menospreciar la importancia que tiene esta medida, produce mejoría del FEV1, aumentar la dosis de glucocor-
pues sin ella, será muy difícil un manejo adecuado de ticoides inhalados o añadir dosis bajas de glucocorticoides
la enfermedad. orales (≤ 10 mg/día de prednisona o similar).
3. Valorar la inclusión en un programa de rehabilitación
La EPOC es una enfermedad que produce un respiratoria.
impacto sustancial en las actividades habituales de la 4. Evaluar la indicación de oxigenoterapia domiciliaria.
5. En los pacientes con enfisema grave heterogéneo y de
vida diaria, muchas de las cuales pueden no ser
predominio en lóbulos superiores, valorar la posibilidad de
posibles en pacientes con enfermedad grave, o tendrán
cirugía reductora de volumen.
que ser modificadas y realizadas de forma diferente en
6. En pacientes menores de 65 años, considerar la posible
pacientes con enfermedad moderada. Puede ser de indicación de trasplante pulmonar.
gran utilidad el “instruir” a los pacientes en estrategias
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38
Ninguna de las medicaciones existentes para la TABLA VI

EPOC ha demostrado modificar la principal carac- INICIO DE ACCIÓN Y DURACIÓN DE LOS
terística de esta enfermedad: el progresivo deterioro BRONCODILATADORES INHALADOS
de la función pulmonar (evidencia A)1,2,5. Por tanto el
objetivo de la medicación será el disminuir los Inicio Efecto máximo Duración Efecto
síntomas y las complicaciones. FÁRMACO
(minutos) (horas) (horas)
Salbutamol 3-5 1-1,5 3-6

• -BRONCODILATADORES
------------------- Terbutalina 3-5 1-1,5 3-6
La mayor parte de los pacientes con EPOC mejoran Salmeterol 45-60 2-4 11-12
clínicamente tras la utilización de broncodilatadores, Formoterol 5 1-1,5 11-12
aunque en la mayoría de los casos no se produzca una
mejoría funcional muy significativa (evidencia A)1. Bromuro ipratropio 3-15 1-2 4-8
Dado que el objetivo de su uso es el alivio de la
disnea y la mejora de la tolerancia al esfuerzo, éstos
deben ser los parámetros para valorar su eficacia, y en Agonistas β2:
menor medida la mejoría funcional en la espirometría.
Los agonistas β2 de rápido inicio de acción por vía
Pueden utilizarse a demanda para el alivio de los inhalatoria (salbutamol, terbutalina y formoterol) son
síntomas agudos, o de forma habitual para actuar el tratamiento de elección en las crisis de disnea, por
sobre los síntomas persistentes. lo que se recomiendan para ser utilizados a demanda
(tabla VI ). Se debe recordar que en las crisis será
Hay 3 grupos de fármacos broncodilatadores dispo- necesario administrarlos con mayor dosis y frecuencia
nibles en la actualidad para el tratamiento de la EPOC: que en fase estable.
anticolinérgicos, agonistas beta-2-adrenérgicos y las
metilxantinas. Entre las vías de administración es la En la actualidad también se dispone de agonistas 2
inhalatoria (tabla VI ) la que reúne las mayores ven- de acción prolongada (salmeterol y formoterol), cuyo
tajas por su rápido inicio de acción y los menores efecto se extiende hasta las 12 horas (tabla VI ). Estu-
efectos secundarios. dios disponibles sugieren que permiten mejorar el
cumplimiento, el control de los síntomas nocturnos y
Anticolinérgicos: la calidad de vida14,15 (evidencia B).
Los derivados cuaternarios de la atropina tienen Metilxantinas:

una absorción prácticamente nula hacia el territorio
sistémico, por lo que carecen de los efectos secun- Su empleo en el tratamiento de la EPOC es
darios clásicos de estos fármacos. Su efecto se ejerce controvertido, su uso ha disminuido paulatinamente
en todo el árbol bronquial, aunque parece ser mayor desde la introducción de nuevos broncodilatadores, y
en las vías aéreas proximales. Los anticolinérgicos las guías más recientes cuestionan su utilización1,2,5.
actúan bloqueando los receptores muscarínicos del Sus principales inconvenientes son su débil efecto
músculo liso bronquial, inhibiendo el tono colinérgico broncodilatador, el que las dosis deben ajustarse de
vagal y produciendo broncodilatación. El bromuro de forma individual, dada la variabilidad existente entre
ipratropio, unico anticolinérgico comercializado en diferentes individuos en cuanto a su absorción y acla-
España, se puede administrar en dosis de 0,04-0,12 mg ramiento y a sus efectos secundarios. Entre los efectos
(2-6 inhalaciones) cada 4-8 horas, en función de la secundarios se destacan los gastrointestinales (anorexia,
disnea. No debe utilizarse para el alivio inmediato de epigastralgias, nauseas, vómitos y diarreas), cardiovascu-
la disnea, dado que su inicio de acción es a los 20-30 lares (arritmias, hipotensión) y neurológicos (ansiedad,
minutos, y existen otros broncodilatadores de inicio irritabilidad, insomnio, convulsiones).
más rápido (tabla VI ).
No hay dudas, que: 1) deben introducirse sólo
En el futuro próximo está previsto que se comer- después que los pacientes mantienen disnea pese a
cialice el bromuro de tiotropio, un nuevo y potente tratamiento regular con anticolinérgicos y agonistas
anticolinérgico de acción prolongada. Sus principales β2 inhalados, 2) se debe monitorizar sus niveles con
ventajas son la dosis única diaria y su mayor potencia13. teofilinemia, tanto para fijar la dosis inicial como al
Hay en marcha ensayos clínicos que comparan su efi- menos cada 6-12 meses y 3) deben retirarse en caso
cacia con la del salmeterol como tratamiento bronco- de presentar efectos secundarios apreciables y/o no
dilatador de primera linea en la EPOC estable. objetivar mejoría en los síntomas, aunque esto último
Vol. 26–N.o 2-2002
39
puede ser muy difícil de establecer en pacientes muy una recuperación más precoz de los síntomas y del
limitados. intercambio de gases, disminuyen la estancia hospi-
talaria y el número de recaídas en los primeros 3 me-
Asociación de varios broncodilatadores: ses, y permiten obtener una mayor recuperación del
Se recomienda iniciar el tratamiento de la disnea FEV1. Menos favorable es la información sobre el
en la EPOC con un solo fármaco (tabla V). En los papel de los corticoides sistémicos en la EPOC
pacientes con disnea episódica se debe empezar con estable. En un meta-análisis publicado hace 10 años,
un beta-2-agonista de rápido inicio de acción (salbu- sólo un 10% de los pacientes presentaban incrementos
tamol, terbutalina o formoterol) a demanda. En los del FEV1 superior al 20%17. En un trabajo posterior
pacientes con disnea estable lo más tradicional es tenían mejor respuesta los pacientes con elevada pre-
empezar con el bromuro de ipratropio, pero reciente- sencia de eosinófilos y proteina catiónica eosinófila
mente hay autores que recomiendan los beta-2-agonistas en el fluido bronquial, una población probablemente
de larga vida media (salmeterol y formoterol) como el con características intermedias con el asma.
tratamiento inicial de elección en la EPOC estable, Recientemente se ha informado que el tratamiento de
dado que los estudios iniciales que evidenciaron mantenimiento con esteroides sistémicos en pacientes
ventajas con el uso del bromuro de ipratropio utili- con EPOC grave podría asociarse en una forma
zaron beta-2-agonistas de vida media corta como el dosis-dependiente con un incremento de la
salbutamol y la terbutalina. mortalidad18. Integrando la información anterior, se
admite que la elevada incidencia de efectos
En los pacientes que mantengan disnea con el uso secundarios y la ausencia de estudios controlados que
de un solo fármaco se recomienda combinar 2 que justifiquen su eficacia, no hacen aconsejable su uso
tengan diferentes mecanismos de acción (tabla V): prolongado en los pacientes con EPOC estable1,2,5
un anticolinérgico y un beta-2-agonista, con lo que (evidencia A).
se obtiene un mayor y más sostenido incremento En los últimos años se han publicado numerosos
en el FEV1 que con cada uno de forma aislada, sin estudios sobre el papel de los esteroides inhalados en
evidencia de taquifilaxia16 (evidencia A). Con fre- la EPOC estable. Aunque los resultados no son
cuencia el efecto aditivo se debe a la utilización de uniformes, indican que éstos pueden tener utilidad en
dosis bajas de cada fármaco. el tratamiento del paciente con EPOC grave5, dado
que disminuyen el número de exacerbaciones,
En pacientes que mantengan disnea, pese a la mejoran los síntomas y disminuyen el declinar en la
combinación de un anticolinérgico y beta-2-agonista calidad de vida. No se ha demostrado que mejoren la
de larga vida media, puede considerarse la intro- evolución natural de la enfermedad. La respuesta a los
ducción de teofilinas con las precauciones referidas, mismos no es generalizada, y no existen criterios
manteniendo siempre los beta-2-agonistas de rápido absolutos que permitan seleccionar a los pacientes que
inicio de acción para su uso a demanda. van a presentar una respuesta favorable. El “ Consenso
GOLD1” recomienda su uso con un nivel de evidencia
Algunos pacientes en fase estable, demandan el
B en pacientes con EPOC grave que presentan exacer-
uso de broncodilatadores en nebulización de forma
baciones frecuentes en las que se requiera tratamiento
continuada, especialmente si han experimentado
antibiótico o glucocorticoides orales. En estos pacientes
mejorías con su uso en las agudizaciones. No existe
se recomienda hacer una prueba terapéutica con una
información que sustente esta actuación, y no se con-
duración que oscila entre 6 y 12 semanas, para iden-
sidera apropiado, salvo situaciones individulizadas, en
tificar a aquellos que se podrían beneficiar. La SEPAR5
las que se haya objetivado un beneficio superior al
amplía las indicaciones de los esteroides inhalados a
obtenido con inhaladores convencionales1.
los pacientes con prueba broncodilatadora significativa.
Glucocorticoides: Aunque muchas guías recomiendan una prueba de
2 semanas con esteroides orales a altas dosis para
En la EPOC es frecuente encontrar una inflama- identificar a aquellos pacientes que podrían benefi-
ción en la vías aéreas caracterizada por la presencia de ciarse con el uso a largo plazo de esteroides orales y/o
macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos inhalados, no hay información que apoye la capacidad
(CD8+). Esta inflamación, que estaría iniciada por el predictora de esta prueba de esteroides sistémicos.
tabaco, probablemente desempeñe un papel funda-
mental en la patogenia de la enfermedad. La existencia Las dosis de glucocorticoides inhalados no están
de este proceso inflamatorio puede sugerir la utiliza- bien establecidas, sin embargo en los ensayos clínicos
ción de glucocorticoides. Está admitido que el trata- realizados, las dosis más utilizadas fueron para la
miento con glucocorticoides sistémicos en los pa- budesonida de 400 µg/12 horas y para la fluticasona
cientes con exacerbación aguda de la EPOC, provoca de 250-500 µg/12 horas.
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40
• OTROS
- - - - - - -TRATAMIENTOS
-------------- que pudieran inducir o estimular la formación de
nuevos alveolos. Sin embargo, estudios realizados en
Se recomienda la vacuna antigripal de forma anual ratas con ácido retinoico, han obtenido incremento del
(evidencia A)1. Se ha utilizado la vacuna antineumocócica número de alveolos en modelos histológicos de enfi-
que contiene 23 serotipos, pero la información exis- sema inducido por elastasa22. Se desconoce aún si es
tente no permite recomendar su uso generalizado1,2,5 posible obtener esta proliferación alveolar en pulmo-
(evidencia B). nes de humanos adultos.
La información disponible en la actualidad no Tampoco se recomienda en el paciente con EPOC
apoya el empleo de estimulantes respiratorios como estable la utilización de vasodilatadores sistémicos,
el doxapram (evidencia D) o la almitrina (evidencia dado que la respuesta habitual suele ser la modifica-
B) en la EPOC estable1. ción de la relación ventilación/perfusión y el deterioro
del intercambio gaseoso1.
Se ha descrito que los agentes antioxidantes como
la N-acetilcisteina pueden disminuir el número de Aunque los pacientes con EPOC presentan con
exacerbaciones y mejorar aspectos clínicos subjeti- frecuencia cuadros de desnutrición, y ésta tiene un
vos1 (evidencia B), y por tanto tener un papel en los factor de impacto negativo sobre la supervivencia, no
pacientes con infecciones recurrentes. Sin embargo el se dispone de información suficiente para recomendar
nivel de información disponible es limitado19 y antes de forma generalizada una intervención de soporte nu-
de recomendar su uso generalizado, se debería esperar tricional para éstos pacientes.
al resultado de estudios en marcha20.
Aunque algunos pacientes con expectoración muy • -REHABILITACIÓN
---------------
viscosa pueden experimentar beneficios con el uso de
agentes mucolíticos, los beneficios resultantes son Se debe recomendar de forma generalizada la
escasos, y con la información disponible no se debe actividad física cotidiana y evitar el sedentarismo.
recomendar su uso1 (evidencia D). Los programas de rehabilitación controlados han
Tampoco es recomendable el empleo de antileuco- demostrado con evidencias firmes que mejoran la
trienos, nedocromilo sódico u otros fármacos con disnea, incrementan la tolerancia al esfuerzo y
acción antinflamatoria. La utilización en clínica de mejoran la calidad de vida1,23,24 (evidencia A). No
otros compuestos con capacidad antioxidante como la parece modificar la supervivencia, aunque existe
vitamina E y los betacarotenos ha sido decepcionante. información que sugiere la disminución del número
de exacerbaciones y de ingresos hospitalarios. La
En el futuro próximo se comercializarán los nuevos rehabilitación respiratoria debería ofrecerse a todos
inhibidores de la fosfodiesterasa de segunda genera- los pacientes que persistan con disnea pese a un tra-
ción, que pueden suponer un cambio significativo en tamiento farmacológico óptimo25. El FEV1 no es un
el tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador de la criterio de selección, aunque esta situación es más
EPOC. Los resultados preliminares de los ensayos frecuente en los pacientes con mayor afectación
clínicos en fase III, han demostrado una mejoría en la funcional. Los criterios de selección incluyen2,5,25:
calidad de vida, con buena tolerancia21. tratamiento médico completo, abstención del tabaco,
estabilidad clínica, motivación, ausencia de enferme-
Se están desarrollando nuevos fármacos que actúan dades asociadas que interfieran la rehabilitación y
como antagonistas de los receptores dopaminérgicos entorno social y familiar favorable. Se ha aconsejado
bronquiales. El bloqueo de estos receptores produciría indicarla antes de presentar disnea importante, pues
una reducción de los estímulos aferentes procedentes los resultados son mejores.
del pulmón. El resultado sería una reducción de la
broncoconstricción, producción de expectoración y
• OXIGENOTERAPIA
- - - - - - - - - - - - - - - - - CONTINUA
----------
posiblemente de la disnea, originando beneficios
adicionales sobre los de los broncodilatadores. -DOMICILIARIA
------------
clásicos.
La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) es
Uno de los mecanismos fundamentales de obstruc- junto a la abstención del tabaco, la única medida que
ción al flujo aéreo en la EPOC es la destrucción del ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacien-
parénquima pulmonar con pérdida de los soportes tes con EPOC (evidencia A), y el tratamiento más
alveolares sobre los bronquiolos terminales, y la importante en el manejo de la EPOC evolucionada. La
disminución de la presión de retracción elástica. Hasta OCD también ha demostrado reducción de la polici-
hace poco parecía inviable el desarrollo de agentes temia, evita la progresión de la hipertensión
Vol. 26–N.o 2-2002
41
pulmonar, parece mejorar la situación Una vez establecida la indicación de la OCD deben
neuropsicológica y la necesidad de hospitalización. realizarse controles periódicos: mensuales durante los
primeros 3 meses, trimestrales el resto del año y pos-
Para que el paciente se beneficie de la OCD se teriormente cada 6 meses. Sus objetivos son:
requiere que ésta sea correctamente indicada, que se reevaluar la indicación, objetivar el efecto, la
ajuste el flujo de oxígeno para que corrija la hipo- cumplimentación y la adaptación del paciente y ofrecer
xemia, se indique un número de horas suficiente al día el apoyo necesario para superar el cambio de vida que
y, finalmente que el cumplimiento del tratamiento por supone la entrada en un programa de OCD.
parte del paciente sea bueno26.
Las indicaciones de la OCD se hacen en la actua- • ASISTENCIA DOMICILIARIA
-------------------- -----
lidad con criterios bien definidos34 (tabla VII). Debe
Prestar atención sanitaria a un paciente en su
recordarse que su inicio no es una urgencia médica, y
domicilio es una alternativa asistencial, que se ha
en general no debe indicarse en los 3 meses siguientes
ofrecido siempre. Probablemente la novedad que ha
a una agudización, aunque de forma provisional puede
aparecido en los últimos años35 es que se ha desarro-
establecerse tras una fase de insuficiencia respiratoria
aguda, confirmándola posteriormente. No se ha de- llado una mayor conciencia sobre el tema, se ha am-
mostrado beneficio y no se recomienda el empleo de pliado el tipo de prestaciones sanitarias que pueden
la oxigenoterapia exclusivamente para el alivio de la realizarse en el domicilio, incluso se ha propuesto
hipoxemia con el sueño y el esfuerzo, en pacientes como una alternativa a la hospitalización, y se han
que no cumplen los criterios establecidos en vigilia, desarrollado equipos dedicados específicamente a este
así como tampoco en los pacientes con PaO2 entre 55 tema.
y 60 mmHg que no presentan repercusión orgánica. En el paciente respiratorio crónico, la asistencia
domiciliaria puede variar desde la hospitalización a
domicilio y los cuidados transicionales, cuyos obje-
TABLA VII tivos fundamentales serían descongestionar el hospital
UTILIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA CONTINUA y ofrecer al paciente la posibilidad de recuperarse en
DOMICILIARIA un ambiente más agradable; la atención a largo plazo,
destinada a reducir la necesidad de ingresos hospitala-
– Condiciones previas:
rios y a mejorar la eficacia de determinados tratamien-
tos como la oxigenoterapia y la ventilación mecánica
• Tratamiento médico correcto y completo. domiciliaria; la rehabilitación domiciliaria; el manejo
• Abandono del hábito tabáquico. de las fases terminales de la enfermedad, etc.
• Situación clínica estable.
En el futuro inmediato probablemente asistiremos
– Criterios de indicación:
a una expansión de la asistencia domiciliaria. Cada
• PaO2 < 55 mmHg grupo deberá, en función de sus necesidades, definir
• PaO2 entre 55-60 mmHg en presencia de: bien sus objetivos de forma concreta y cuantificable.
– Hipertensión arterial pulmonar Se deberán asignar recursos propios, pero también
– Cor pulmonale crónico dinamizar los ya existentes y estimular la formación
– Insuficiencia cardíaca congestiva específica en este tema.
– Arritmias graves
– Hematocrito > 55%
– Normas de prescripción y cumplimiento: APÉNDICE
• Flujo suficiente para alcanzar una SaO2 > 90% DESCRIPCIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA
• Utilización durante > 16 horas/día
• Cumplimiento correcto Categoría de
Sustrato para la evidencia
evidencia
Ensayos clínicos randomizados. Nivel de
En el momento de la indicación debe escogerse el • A
información abundante.
tipo de fuente de oxígeno más apropiada a las carac-
Ensayos clínicos randomizados. Nivel de
terísticas de vida del paciente, aunque como normal • B
información limitada
general se debe favorecer el uso de concentradores, y
en los pacientes con capacidad para realizar una vida • C Estudios observacionales no randomizados.
activa se debe favorecer el empleo de sistemas portátiles • D Panel de consenso.
de oxígeno líquido.
Vol. 26–N.o 2-2002
42
BIBILIOGRAFÍA 12. Coll Artés R. Estrategias para el manejo de los pro-

blemas de la vida diaria: terapia ocupacional, so-
porte psicosocial y sexualidad. En: Güell Rous R, de
1. Pauwels RA, Buist S, Calverley MA, Jenkins CR,
Lucas Ramos P (eds.). Rehabilitación respiratoria.
Hurd SS on behalf of the GOLD Commitee. Global
Medical & Marketing Comunications. Madrid 1999:
strategy for the diagnosis, management and prevention
217-31.
of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO
global iniciative for chronic obstructive lung disease 13. Barnes PJ. New therapies for chronic obstructive
(GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care pulmonary disease. Thorax 1998; 53: 137-147.
Med 2001; 163: 1256-1276.
14. Appleton S, Smith B, Veale A, Bara A. Regular
2. Álvarez Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miratvilles M, long-acting beta-2 adrenoceptor agonists in stable
Molina J, Naberan K, Simonet P, Viejo JL. Recomen- chronic obstructive airways disease; The Cochrane
daciones para la atención al paciente con enfermedad Library. 1999.
pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol
2001; 37: 269-278. 15. Cazzola M, Matera MG. Should long acting beta-2-
agonist be considered an alternative for the treatment
3. Sobradillo Peña V, Miratvilles M, Gabriel R, Jiménez- of stable COPD. Respir Med 1999; 93: 227-229.
Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, Viejo JL, Fernández-
Fau L. Geographic variations in prevalence and under- 16. Petty TL, Bone R, Boyars M. Combivent Inhalation
diagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary
epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989. disease, a combination of ipratropium and albuterol is
4. Sunyer J. Urban air pollution and chronic obstructive more effective than either agent alone. Chest 1994;
pulmonary disease. Eur Respir J 2001; 17: 1024-1033. 105: 1411-1419.
5. Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo 17. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid
JL, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. Guía clínica therapy for patients with stable chronic obstructive
para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Inter Med
pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1991; 114: 216-223.
2001; 37: 297-316. 18. Schols AMWJ, Wesseling G, Kester ADM, de Vries G,
6. Schünemann HJ, Dorn J, Grant BJB, Winkelstein W Jr, Mostert R, Slangen J, et al. Dose dependent increased
Trevisan M. Pulmonary function is a long-term mortality risk in patients treated with oral glucocorticoids.
predictor of mortality in the general population. 29 Eur Respir J 2001; 17: 337-342.
year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest
19. Stey C, Steiner S, Bachman S, Medici TC, Tramer MR.
2000; 118: 656-664.
The effect or oral N-acetylcisteine in chronic bronchitis: a
7. Celli B, Cote C, Marin J, Montes de Oca, Casanova C, quantitatitve systematic review. Eur Respir J 2000; 16:
Mendez R. The SCORE: A new COPD staging system 253-263.
combining 6MWD, MRC dyspnea, FEV1 and PaO2 as
predictor of health care resources utilization (HCUR). 20. Decramer M, Dekhuijzen PNR, Troosters T, van
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A749. Herwaarden C, Rutten-van-Mölken M, van Schayck CPO
et al. The bronchitis randomized on NAC cost-utility
8. Fiore MC, Bailey WC, Cohn SJ et al. The tobacco use study (BRONCUS): hypothesis and design. Eur Respir
and dependence clinical practice guideline panel, staff, J 2001; 17: 329-336).
and consortium representatives. A clinical practice gui-
deline for treating tobacco use and dependence. JAMA 21. Torphy TJ, Barnette MS, Underwood DC, et al. Ariflo
2000; 283: 3244-3254. (SB 207499), a second generation phophodiesterase 4
inhibitor for the treatment of asthma and COPD: From
9. Jiménez CA, Solano S, González de Vega JM, Ruiz concept to clinic. Pulmonary Pharmacology & Thera-
MJ, Flores P, Ramos A et al. Normativa para el trata- peutics 1999; 12: 131-135.
miento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35:
499-506. 22. Massaro G, Massaro D. Retinoic acid treatment abro-
gates elastase-induced pulmonary enphysema in rats.
10. Ramos Pinedo A, Jiménez Ruíz CA, Solano Reina S. Nature Med 1997; 3: 675-677.
Lineas de abordaje terapéutico. Factores higiénico
dietéticos. En: Enfermedad pulmonar obstructiva 23. Lacassse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ,
crónica. De Lucas Ramos P, Péces-Barba Romero G Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabi-
(eds). : Monografías Neumomadrid, 2001: 97-116. litation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet
1996; 1115-1119.
11. Giner Donaire J, Morante Vélez F. Educación del
paciente respiratorio crónico. En: Güell Rous R, de 24. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Gui-
Lucas Ramos P (eds.). Rehabilitación respiratoria. deline Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/
Medical & Marketing Comunications. Madrid 1999: AACVPR Evidence Based Guidelines. Chest 1997; 112:
107-120. 1363-1396.
Vol. 26–N.o 2-2002
43
25. de Lucas MP, Güell R, Sobradillo V, Jiménez C, 27. Sánchez Agudo L, Cornudella R, Estopá R, Molinos L,
Sangenís M, Montemayor T et al. Normativa sobre la Servera E. Normativa para la indicación y empleo de la
rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeumol 2000; oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Arch
36: 257-274. Bronconeumol 1998; 34: 87-94.
26. de Lucas Ramos P, Calle Rubio M, Echave-Sustaeta J, 28. Escarrabill Sanglas J, Casolivé V. Cuidados domicilia-
Zamora García E. Enfermedad pulmonar obstructiva rios en el paciente respiratorio crónico. Manejo en la
crónica. En: De Lucas Ramos P, Jiménez Ruíz CA, fase final de la enfermedad. En: Güell Rous R, de Lucas
Pérez Rodríguez E (eds.): Manual de Neumología Ramos P (eds.). Rehabilitación respiratoria. Medical
Clínica. Editorial Grupo Luzán. Madrid, 1999: 137-157. & Marketing Comunications. Madrid 1999: 329-344.
www.medigraphic.org.mx
Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015
pp 98-107
Aspectos básicos del manejo de la vía aérea:

anatomía y fisiología
Dr. Hans Fred García-Araque,* Dr. Sergio Esteban Gutiérrez-Vidal**
* Anestesiólogo Cardiovascular. Jefe de Postgra- Resumen

do en Anestesiología. Servicio de Anestesiolo-
gía y Reanimación, Hospital Militar Central. El conocimiento de la anatomía y la fisiología de la vía aérea son de suma
** Residente de Anestesiología y Medicina Pe- importancia para la atención inicial del paciente con descompensaciones
rioperatoria, Fundación Universitaria Sanitas- sistémicas. La revisión actual pretende mencionar las características más
Clínica Reina Sofía Bogotá D.C., Colombia. importantes de la vía aérea superior e inferior, desmembrando cada uno de los

órganos constituyentes y mostrando su rol en el funcionamiento del sistema
Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá D.C.,
respiratorio, sus determinantes en el proceso de emergencia de la vía aérea
Colombia.
y su importancia a la hora de manejar vía aérea avanzada. En la segunda
Solicitud de sobretiros: parte se evalúan las variables fisiológicas que hacen posible la ventilación y
Dr. Sergio Esteban Gutiérrez-Vidal respiración como elemento funcional del cuerpo humano, mostrando aspectos
Cra. 57 A, Número 128 B 91. relevantes los procesos de difusión del gas, distribución ventilación-perfusión,
Bogotá, Colombia. tono vascular y volúmenes pulmonares. El conocimiento tanto de la anatomía
Tel: +571 4024886. como de la fisiología es el complemento del manejo inicial por parte del personal
Cel: 3112884607 entrenado en manejo de la vía aérea.
E-mail: [email protected];
Palabras clave: Anatomía, manejo de la vía aérea, fisiología respiratoria,
Recibido para publicación: 24-11-14 ventilación pulmonar, sistema respiratorio.
Aceptado para publicación: 12-02-15
Summary
Este artículo puede ser consultado en versión
completa en Anatomy and physiology knowledge of the airway is important for the initial
http://www.medigraphic.com/rma care of the patient with systemic decompensations. The present review aims to
mention the most important features of upper and lower airway, dismembering
each of the constituent organs and their role in the functioning of the respira-
tory system, its relevance in the process of airway emergency and its impor-
tance for handling advanced airway. The second part evaluates physiological
variables that allow ventilation and respiration as a functional element of the
human body, showing relevant aspects of the processes of diffusion of gas,
ventilation-perfusion distribution, vascular tone and lung volumes. Knowledge
of anatomy and physiology is the complement to the initial handling by staff
trained in airway management.
Key words: Anatomy, airway management, respiratory physiological phenom-

ena, pulmonary ventilation, respiratory system.
Introducción de conocimiento y experiencia en el manejo de ésta por el
personal médico, incluyendo especialistas de ciertas áreas,
El manejo erróneo de la vía aérea en situaciones de emergen- creyendo que la «A» que corresponde a vía aérea se asocia
cia, estadísticamente se ha relacionado con incrementos en la más efectivamente a «anestesia»; pero realmente ¿cuál será
morbimortalidad de pacientes críticos asociados a trauma o el porcentaje de pacientes que reciben su atención inicial por
patologías médicas. Gran parte de esto se atribuye a la falta un anestesiólogo? Consideramos que es más responsable
98 Revista Mexicana de Anestesiología

García-Araque HF y col. Aspectos básicos del manejo de la vía aérea: anatomía y fisiología
procurar adquirir conocimientos y destreza en este tema, y por musculares, se encuentra situada en la porción anterior del
supuesto aprovechar los recursos actuales como los accesos cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo
disponibles en la red de la información, videos, blogs y por más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los
supuesto en la práctica en laboratorios de simulación, los niños(6). Está relacionada con los cuerpos vertebrales C3-C6.
cuales definitivamente impactan en los desenlaces de nuestros El hueso hioides es el encargado de mantener en posición
pacientes. «Un simulador permite repetir un error hasta lograr esta estructura, tiene forma de U con un ancho de 2.5 cm
perfeccionar la técnica… los pacientes no.» por un grosor de 1 cm, componiéndose de cuernos mayores
La importancia del manejo de la vía aérea sigue siendo y menores. Tiene tres zonas, supraglótica que contiene la
relevante en la atención inicial; una evaluación completa, epiglotis y los aritenoides, una segunda zona es la glotis que
manejo y aseguramiento de ésta de forma temprana y efectiva cuenta con las cuerdas vocales y las comisuras y la tercera
serán los objetivos a lograr. Revisaremos entonces conceptos es subglótica que abarca aproximadamente 1 cm hasta el
generales sobre toda la anatomía de las estructuras que inte- cartílago cricoides(7).
gran la vía aérea, pero sólo revisaremos la fisiología pulmonar Esta estructura se protege mediante la epiglotis durante la
para efectos más prácticos y relevantes para este texto. deglución, del paso de cuerpos extraños o alimentos a la vía
aérea inferior; otra función de las estructuras de la laringe se
Anatomía relación con la fonación, tema que no se tratará con profun-
didad en esta revisión.
Al describir la vía aérea hablamos de varios componentes, entre
ellos se encuentra la cavidad nasal, una estructura relevante Su estructura consta de nueve cartílagos, de los cuales tres
debido a la serie de funciones que tiene entre ellas la humidifi- son pares y tres impares:
cación, calentamiento y aumento de la resistencia de la vía aérea
permitiendo un mayor flujo respecto a la boca(1,2). Dicha cavidad • 1 cricoides.
generalmente localizada en línea media (de dos áreas que conflu- • 1 tiroides.
yen), la primera es la cavidad oral la cual se limita por el paladar • 1 epiglotis.
blando y duro, los dientes y la lengua la cual es la principal causa • 2 aritenoides.
de obstrucción en la orofaringe, en pacientes inconscientes. La • 2 corniculados o de Santorini.
orofaringe limita con la nasofaringe por arriba y por debajo con • 2 cuneiformes o de Wrisberg.
la punta de la epiglotis. La segunda es la cavidad nasal la cual se
extiende desde las narinas hasta las coanas, ésta ofrece una mayor Estas estructuras resultan ser útiles durante el manejo de la
resistencia al flujo de aire. La cavidad nasal está dividida en dos vía área para diferentes maniobras como la epiglotis durante
cámaras por el tabique nasal. Las paredes laterales tienen tres la incubación orotraqueal, o el cricoides y el tiroides para
proyecciones óseas denominadas cornetes, debajo de los cuales manejo invasivo de la vía aérea (Figura 1).
se sitúan las turbinas, el cornete inferior es de importancia para Tiroides (griego thyrus = escudo): el de mayor tamaño,
el paso de dispositivos para el manejo de vía aérea(3). formado por dos láminas que se fusionan y se prolongan en
el istmo tiroideo(8); en la porción superior se relaciona con el
Faringe hueso hioides con la membrana tirohioidea, y en la porción
inferior se relaciona con el cartílago cricoides mediante la
La faringe es una estructura que combina las funciones del membrana cricotiroidea, sitio de referencia para los accesos
aparato digestivo y el sistema respiratorio, extendiéndose en invasivos; como ya se mencionó, esta membrana ofrece un
un total de aproximadamente 12 a 15 centímetros desde la base mínimo riesgo de sangrado durante estos procedimientos
del cráneo hasta la porción anterior del cartílago cricoides y siendo el sitio de elección y dejando la tráquea sólo para
el borde inferior de la sexta vertebra torácica su sección más manejo de cirujanos(9-11).
ancha se encuentra a nivel del hueso hioides y el segmento Cricoides: es la única estructura de la laringe que tiene
más estrecho a nivel esofágico(4). A su vez la faringe se divide cartílago en toda su circunferencia, hacia la porción anterior
en nasofaringe que comunica con la fosa nasal, orofaringe
comunicación con cavidad oral y laringofaringe importante
se estrecha en forma de arco pero hacia posterior es una
lámina gruesa y cuadrada(12). El Dr. Brian Arthur Sellick,
en casos de obstrucción por cuerpo extraño(5). Anestesiólogo Británico, realizó la oclusión del esófago al
presionar este cartílago en 1961 para disminuir el riesgo de
Laringe broncoaspiración (maniobra de Sellick).
Epiglotis: es una delgada lámina, flexible localizada en la
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilagi- porción supraglótica, unida anteriormente al hioides mediante
noso al cual se unen un grupo importante de estructuras el ligamento hioepiglótico y en el segmento inferior al tiroi-
Volumen 38, No. 2, abril-junio 2015 99

des con el ligamento tiroepliglótico. Durante la deglución se La articulación cricotiroidea, conformada por el cuerno
desplaza y protege la vía aérea(13). inferior del cartílago tiroides y la superficie posterolateral del
Aritenoides (francés arytenoid = cucharón): se arti- cricoides, es una articulación sinovial rodeada por un liga-
culan con la región lateral y posterior del cartílago cri- mento capsular. El movimiento primario de esta articulación
coides, da soporte a los pliegues vocales con las apófisis es la rotación. La articulación cricoaritenoidea también es de
vocales y hacia atrás se insertan los músculos motores tipo sinovial y tiene forma de silla de montar permitiendo dos
de la glotis(14). tipos de movimiento, uno en sentido medial o lateral, llevando
Corniculados (Wrisberg): éstos están en los ápices de los a aducción o abducción respectivamente, y el segundo movi-
aritenoides y por su naturaleza elástica, ofrecen amortiguación miento, desplazamiento en sentido anteroposterior, encargado
al estar en completa aducción los pliegues vocales. de la tensión y relajación del pliegue vocal.
Cuneiformes (Santorini): no tienen función definida,
están submucosos en el borde libre de los ligamentos Músculos intrínsecos de la laringe
ariepiglóticos.
Su principal función está directamente relacionada con las
cuerdas vocales, cualquier alteración en estas estructuras o en
Membrana tirohioidea
los nervios encargados de la inervación de éstas alteran directa-
mente la integridad de la vía aérea y de la fonación (Cuadro I).
Al explicar cómo se cierran o abren la cuerdas vocales,
debemos mencionar principalmente dos músculos involu-
crados en esta acción: los cricoaritenoideos posteriores, los
cuales al contraerse realizan una rotación externa llevándolas
en abducción; es el único músculo que tiene esta función. Los
cricoaritenoideos laterales se insertan sobre la cara anterior
de los aritenoides, produciendo una rotación interna y de esta
manera cierra las cuerdas vocales ayudado por el interarite-
noideo, y la acción del tiroaritenoideo produciendo relajación
sobre las cuerdas vocales.
Irrigación e inervación de la laringe
El aporte sanguíneo de la laringe está derivado de ramas de la

arteria carótida externa superiormente y de la arteria subclavia
inferiormente(15,16).
La arteria laríngea superior se origina en la arteria tiroidea
superior (rama de la carótida externa) y penetra la membrana
tirohioidea en su aspecto posterior acompañada de la vena
tiroidea superior y los linfáticos. La arteria laríngea inferior es
una rama de la arteria tiroidea inferior del tronco tirocervical
Membrana cricotiroidea que se origina en la arteria subclavia. Aunque predominan-
temente la arteria laríngea superior irriga la supraglotis y la
arteria laríngea inferior irriga la subglotis, hay numerosas
Figura 1. Membranas cricotiroidea y tirohioidea. anastomosis entre ellas.
Cuadro I. Inervación y acción de músculos laríngeos.
Músculo Inervación Acción

Cricoaritenoideo posterior Laríngeo recurrente Abducción de las cuerdas vocales
Cricoaritenoideo lateral Laríngeo recurrente Abducción de las cuerdas vocales
Tiroaritenoides Laríngeo recurrente Relaja las cuerdas vocales
Interitenoideo y oblicuo Laríngeo recurrente Abducción de las cuerdas vocales
Cricotiroideo Laríngeo superior Tensor de las cuerdas vocales

En general se acepta que el drenaje linfático de la laringe se

Cartílago traqueal
puede dividir anatómicamente en supraglótico y subglótico y
en derecho e izquierdo, con el área de los pliegues vocales casi Mucosa
libre de linfáticos, aunque en un nivel mucoso los linfáticos
están conectados entre sí. El drenaje linfático superior va a Pared muscular
los ganglios cervicales profundos en la bifurcación carotídea.
Los linfáticos inferiores atraviesan la membrana cricotiroidea
para drenar en los ganglios anteriores y laterales de la tráquea
superior, que, a su vez, drenan en ganglios cervicales profun-
dos y mediastinales superiores.
La totalidad de la laringe está inervada por el nervio vago.
El nervio laríngeo superior se separa del vago a nivel del Anastomosis
ganglio nodoso y antes de entrar a la laringe se divide en sus
ramas interna y externa. La rama externa inerva el músculo
cricotiroideo. El nervio laríngeo interno perfora la membrana
tirohioidea para distribuirse en la mucosa de la laringe por
encima de las cuerdas vocales, dando inervación sensitiva y Esófago
secretora.
El nervio laríngeo inferior se origina del nervio laríngeo
Anillo traqueal
recurrente y entra a la laringe a través de la membrana crico- Longitudinal
tiroidea, acompañando a la arteria laríngea inferior. Es predo-
minantemente un nervio motor voluntario que inerva a todos Figura 2. Relaciones anatómicas de la tráquea.
los músculos intrínsecos con excepción del cricotiroideo. Se
divide en una rama anterior y una posterior. También lleva
inervación sensitiva y secretora de la mucosa por debajo de ción selectiva derecha por esta característica anatómica. El
las cuerdas vocales. bronquio derecho mide 3 cm es más ancho que el izquierdo
y tiene tres bronquios segmentarios el superior medio e infe-
Tráquea y bronquios rior. El bronquio fuente izquierdo es más largo 4-5 cm y más
estrecho; éste tiene dos bronquios segmentarios: el superior
Esta estructura inicia por debajo del cartílago cricoides a nivel y el inferior, se considera que el superior tiene una división
de la sexta vértebra cervical (C6) aproximadamente, hasta una adicional superior e inferior o língula (Figura 3).
porción intratorácicas a nivel mediastinal correlacionándose Son en total 23 ramificaciones que sufre la vía respiratoria;
con la quinta vértebra torácica (T5), donde se bifurca dando recordemos que tiene cartílago hasta la número 11 y que hasta
origen a los bronquios fuente, ésta es la carina(17). La tráquea la división número 16 no tenemos intercambio gaseoso; hacen
con una longitud de 20 cm3 y un diámetro de 12 mm está parte del espacio muerto anatómico, el cual es aproximada-
formada por 16-20 anillos cartilaginosos, cuya forma semeja mente 2 cm3 x kg de peso (70 kg-150 mL).
una «U», que se diferencian del cricoides por tener en su pared
posterior una estructura mucosa con fibras musculares longi- Los pulmones
tudinales y transversas que participan en algunas funciones
como la tos. La forma de la tráquea en la infancia es circular, Ubicados uno en cada hemitórax, con forma de cono de base
pero en la edad adulta tiende a ser ovalada. amplia y ápice que alcanza por delante 2 cm por arriba de la
La irrigación de la tráquea en su porción cervical está dada primera costilla y por detrás a nivel de la séptima vértebra
primordialmente por la arteria tiroidea inferior, la cual da tres cervical. Tiene una gran variedad de funciones, pero podría-
ramas traqueoesofágicas, mientras que la porción distal de la mos decir que la de mayor importancia es la relacionada con
tráquea, la carina y los bronquios fuente son irrigados por las
arterias bronquiales en especial por la bronquial superior y
el intercambio gaseoso y es en la cual nos centraremos.
Estas estructuras se encuentran protegidas o recubiertas por
algunas ramas de la arteria mamaria interna (Figura 2). una membrana denominada la pleura; como toda serosa posee
A medida que la tráquea avanza hacia la carina y los dos membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón
bronquios fuente, el diámetro interno se va estrechando. (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad
El bronquio derecho tiende a ser más paralelo a la tráquea, torácica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la
mientras el bronquio izquierdo es más perpendicular a ésta, cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido
predisponiendo de este modo a un mayor riesgo de intuba- pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento

intercambio gaseoso y el segundo encargado de la irrigación

Tráquea z de las vías de conducción.
La arteria pulmonar maneja presiones medias de 12-
Bronquios 0 20 mmHg; para recibir el gasto cardíaco de las cavidades
Zona de conducción
derechas, se ramifica progresivamente en conjunto con las

1 venas y los bronquios, diferenciándose a nivel periférico
donde las venas tienden a pasar entre los lóbulos mientras las
2 arterias pasan por el centro de éstos. Los capilares tendrán
Bronquiolos
un diámetro aproximado de 10 μm, dando paso a un glóbulo
3 rojo para el proceso de intercambio y el área de la barrera
hematogaseosa es de 0.3 μm, siendo alrededor de 1,000
segmentos de capilares los que se encuentran en contacto
Bronquiolos terminales
16 con un alveolo(18,19). Éstos están constituidos en un 80%
por células tipo I las cuales tienen una función metabólica
Zona de transición y respiratorias
Bronquiolos 17
limitada, facilitando su daño ante situaciones de lesión. Las
respiratorios 18 tipo II en estos eventos se replican y se tornan tipo I. Los
19 neumocitos tipo II son los responsables de la síntesis del
Conductos
20 surfactante el cual mantiene la tensión superficial adecuada
alveolares 21 para prevenir el colapso de éstos.
22
Sacos Fisiología pulmonar
alveolares 23
El conocimiento de la fisiología respiratoria es de suma im-
portancia para el adecuado manejo de la vía aérea, ya que de
Figura 3. Árbol traqueobronquial. estas variables respiratorias depende la vida del paciente y la
adecuada utilización de los recursos para el manejo de la misma.
de ambas hojas pleurales, entre éstas existe un espacio casi
virtual en el cual se encuentra el líquido pleural. Ventilación pulmonar
Los pulmones son fáciles de distender, y el proceso
retroelástico de la pared torácica le ayuda a recuperar su Esteuna
Hay documento
serie de es elaborado yporconceptos
definiciones Medigraphic
que se deben
volumen inicial de reposo. recordar al hablar de este tema. Una de las principales fun-
Éstos son los dos movimientos principales con relación al ciones tiene que ver con el intercambio de gases. La mezcla
intercambio de gases del sistema respiratorio, la inspiración de gases que tomamos de la atmósfera está compuesta de la
facilitada principalmente por el diafragma en un 75% y el siguiente manera: nitrógeno (78%), oxígeno (21%), otros
resto por los intercostales durante el reposo; la inspiración gases (1%). La cantidad de oxígeno es igual en todas las
inicia con una caída de las presiones intratorácicas haciendo partes del planeta; sin embargo, las presiones son las que
que sea aún mayor la atmosférica, facilitando de este modo la influyen en la mecánica respiratoria y varían según la altitud
entrada del aire; la espiración es casi un movimiento pasivo sobre el nivel del mar (msnm) a 0 msnm dicha presión es
de la pared torácica. de 760 mmHg pero a 5,000 msnm dicha presión disminuye
Como se mencionó previamente, las ramificaciones a a 560 mmHg; de acuerdo con lo anterior, es menor la con-
partir de la número 17 está en contacto con las capilares pul- centración de oxígeno pulmonar en zonas de mayor altitud,
monares donde se presenta la hematosis (proceso en el cual no por el hecho de una menor cantidad sino por una menor
los eritrocitos reciben el oxígeno de los alvéolos), a partir presión que ingrese dicho oxígeno a las zonas de intercambio
del bronquiolo terminal hasta los alvéolos la distancia es de gaseoso, por ello las poblaciones que viven en lugares de
milímetros; sin embargo, el volumen de esta área denominada
zona respiratoria varía entre 2.5 y 3 L. Los alveolos al naci- www.medigraphic.org.mx
bastante altitud durante largos períodos de tiempo generan
mecanismos compensatorios en la hemoglobina que les
miento son 24 millones de unidades, las cuales a la edad de 8 permitan una mayor captación de oxígeno.
años pueden llegar a los 300 millones. Éstos están en relación Pero para determinar la presión de oxígeno debemos cal-
con aproximadamente 250 millones de capilares dando a un cular ese porcentaje con relación a la presión atmosférica, por
área de intercambio de gases de 70 m2. ejemplo a nivel del mar sería 760 mmHg. Basado en ello y
La circulación tiene dos componentes, uno el encargado utilizando la composición de gases de la atmósfera se realizan
de llevar todo el gasto cardíaco a las redes capilares para las siguientes operaciones: 20.9 x 760 = 15,900/100 = 159

mmHg sería la presión de oxígeno a FiO2 ambiente para el ten, basado en un conocimiento teórico, realizar maniobras
nivel del mar, pero una vez que esta mezcla de gases ingresa de ventilación adecuadas y entender fisiopatológicamente
al sistema respiratorio debemos ajustar la presión de vapor de distintas enfermedades. La CRF oscila entre 3-4 L, aumenta
agua, la cual es de 47 mmHg, y pasa de ser 760 a 713 mmHg, con la altura y la edad, disminuye con el peso y es menor en
con lo cual tenemos una presión de oxígeno realmente inspi- mujeres respecto a los hombres(23), a medida que aumenta
rado que se aproxima a 149 mmHg. la ventilación el CFR disminuye. La CPT es de 6-8 L, dicho
La ventilación respiratoria como el gasto cardíaco de- valor está aumentado en pacientes con EPOC. El VR es de
pende de un volumen y una frecuencia, así de este modo la unos 2 L. La CV es de unos 4-6 L (Cuadro II).
ventilación minuto (Vm) es igual al volumen corriente (Vt)
por la frecuencia respiratoria (Fr) en un minuto. El Vt en la Difusión de los gases
población general se encuentra entre los valores 500 a 600
mL/resp y la frecuencia respiratoria se encuentra en un rango La vía aérea a medida que va avanzando hacia la inferior
que varía de 12 a 20 resp/min(20). Por ejemplo, con un Vt de aproximadamente hacia la generación 15, la vía aérea
500 cm3 y una Fr de 12 t la Vm es de 6,000 cm3, pero no todo comienza a tener alvéolos, con el fin de participar en el
este volumen de aire que moviliza el sistema respiratorio intercambio alveolocapilar; asimismo, el área transversal
participa en el intercambio gaseoso, luego el espacio muerto de intercambio aumenta considerablemente a medida que
ventilado (Vd) que podríamos considerar que es de 150 cm3 aumenta la generación, teniendo como referencia la tráquea
aproximadamente en este paciente, al multiplicarlo por una con 2.5 cm2 hasta la 14 generación donde dicho valor se
Fr de 12 serían 1,800 cm3, de este modo determinamos que acerca a 70 cm2.
la ventilación alveolar (Va) de este paciente es de 4,200 Este proceso pasivo rige la movilización de los gases
cm3. Este concepto es clave ya que la ventilación alveolar en el intercambio a nivel de la membrana hematogaseosa,
es realmente la que participará en el intercambio de gases. la ley de Fick describe las características que permiten
Pero no sólo el espacio muerto anatómico puede alterar que este proceso se facilite en el sistema respiratorio(24).
estos valores; el espacio muerto fisiológico el cual corresponde La velocidad de flujo disminuye a medida que aumenta
al tejido pulmonar que no produce CO2, durante la ventilación, el área. Un área entre 50 y 100 m2 de intercambio con un
el cual se determina funcionalmente, puede estar aumentado espesor de la barrera de 0.3 μm favorecen el intercambio
en los pacientes con patologías pulmonares(21,22) en los cuales gaseoso definitivamente.
la relación ventilación perfusión está alterada, éste se calcula Otro fenómeno relacionado con la tasa de transferencia de
con la ecuación de Bohr: las moléculas en el tejido es la constante de difusión, la cual
es directamente proporcional a la solubilidad de la molécula
VD = PaCO2 - PECO2 e inversamente proporcional al peso molecular, teniendo el
VT PaCO2 CO2 una solubilidad mayor que el oxígeno.
Volúmenes pulmonares Difusión a través de las membranas alvéolo capilares
Los volúmenes pulmonares son un concepto importante de La difusión como proceso pasivo consiste en este contexto
la fisiología pulmonar ya que son éstos los que nos permi- al paso de oxígeno de la fase gaseosa al plasma y los eri-
Cuadro II. Volúmenes pulmonares.

Volumen corriente Volumen de gas que se moviliza durante un ciclo respiratorio normal
Volumen de reserva inspiratoria Volumen de gas que puede ser inspirado después de una inspiración normal
Volumen de reserva espiratoria Volumen de gas que puede ser espirado después de una espiración normal
Volumen residual Volumen de gas que queda después de una espiración máxima
Volumen de cierre Capacidad de cierre menos la capacidad residual funcional
Capacidad pulmonar total Volumen de gas en el pulmón al final de una inspiración máxima. Suma de la
capacidad vital (CV) y del volumen residual (RV)
Capacidad vital respiratoria Volumen de gas exhalado después de una inspiración máxima y la inspiratoria
es el volumen que puede ser inspirado después de una espiración máxima
Capacidad vital La suma de la capacidad inspiratoria y del volumen de reserva espiratoria
Capacidad residual funcional Volumen de gas que queda en el pulmón después de una espiración normal
Capacidad de cierre Volumen pulmonar por debajo del cual se presenta el cierre de la vía aérea
durante la maniobra de una espiración máxima lenta

trocitos. Al mismo tiempo que difunde el CO2 del plasma a venosa pulmonar (PA > Ppa > Ppv); en esta zona, debido
los alvéolos. La cantidad que se puede difundir depende de a que no hay flujo no existe la posibilidad de intercambio
cuatro factores: el área superficial disponible para la difusión, gaseoso; esta zona puede incrementarse si por las razones
el espesor de las membranas, la diferencia de presión del gas anteriormente mencionadas disminuye considerablemente
de la barreas, el peso molecular del gas y la solubilidad del la Ppa o aumenta la PA; la zona 1 es conocida como un
gas(25), que se explicarán a continuación. espacio muerto; existe poca porción de esta zona bajo con-
En cuanto al área superficial, a menor valor menor será la diciones fisiológicas(28). Zona 2: a medida que se desciende
difusión con base en los estudios realizados con monóxido verticalmente, las presiones Ppa son mayores, razón por la
de carbono por Hughes y Bates(26). Respecto al espesor de cual en esta zona la Ppa es mayor a la PA permitiendo un
la membrana se refiere a mayor grosor de esta menor será la adecuado intercambio gaseoso (Ppa > PA > Ppv), el flujo
difusión tanto de O2 como de CO2 debido a la mayor distan- sanguíneo es determinado por la diferencia Ppa-PA más
cia que se genera; asimismo, estados de fibrosis no permiten que por la diferencia entre Ppa-Ppv. Por ello, a medida que
una adecuada difusión en determinadas patologías. Otra desciende verticalmente el pulmón, constantemente el flujo
de las variables es el gradiente de presión; al encontrar un sanguíneo del mismo aumenta. Sin embargo, las presiones
gradiente más amplio, mayor será la capacidad de difusión; pulmonares son dinámicas, por lo que en algún momento
cabe recordar que 1 g de hemoglobina (Hb) acarrea 1.34 mL la zona 1 puede corresponder a la zona 2 en determinado
de oxígeno; dicho valor multiplicado por la cantidad de Hb momento. A medida que el pulmón desciende, encontra-
en litros y aplicada al porcentaje de saturación nos da una mos que la Ppv aumenta hasta tal punto que es mayor que
acercamiento a la cantidad de oxígeno por litro de sangre. El Ppa, siendo éstas las principales presiones que gobiernan
peso molecular es un factor de bastante importancia ya que la zona 3 (Ppv > Ppa > PA), encontrando en ésta un flujo
por regla de gases, la difusión se relaciona inversamente con sanguíneo constante; otra presión presente que encontramos
la raíz cuadrada del peso molecular del gas, por lo que en es la presión pleural (Ppl) que se incrementa a medida que
teoría el O2 es más difusible que el CO2; sin embargo, en la desciende el sitio verticalmente del pulmón; sin embargo, el
práctica clínica es mucho más difusible el CO2. La solubilidad incremento en dicha presión es menor que la Ppa y Ppv, por
y explicando la mayor solubilidad del CO2 se relaciona con la lo que aun el flujo sanguíneo es de mayor cantidad que en
solubilidad en los tejidos, tomando como referencia el agua segmentos superiores; cuando la Ppa es demasiada alta, el
a partir de dichos test, el CO2 es 30 veces más soluble que flujo sanguíneo puede trasudarse hacia el espacio intersticial.
el O2 y difunde a una velocidad 20 veces mayor. Una de las En un individuo sano en la posición de pie, encontramos
leyes de relevancia es la ley de Fick que dicta: la difusión de diferencias con relación a la ventilación y perfusión, lo cual está
un gas es directamente proporcional al área de la superficie en influenciado por la gravedad. Cuando hay expansión del espacio
contacto así como a la diferencia de presión del gas a ambos pulmonar intersticial, origina una presión pulmonar intersticial
lados del tejido e inversamente proporcional a su espesor. que se convierte en positiva originando una zona 4 (Ppa > Pins >
Ppv > PA) cuyo flujo es menor al de la zona 3(29,30); de acuerdo
Distribución de la ventilación y la perfusión con lo anterior, y de forma general, a medida que aumenta la Ppa
y Ppv se aumenta el reclutamiento de vasos y/o trasudación del
La dinámica del corazón y principalmente la función del fluido desde vasos muy distendidos (Figura 4)(31).
ventrículo derecho es impartir flujos y presiones a la arteria
pulmonar, así como energía cinética que se traduce en fuerzas Distribución de la ventilación
hidrostáticas que son importantes al evaluar los segmentos
pulmonares ya que de estas fuerzas depende el intercambio Al hablar de la ventilación, es importante referir que el aire
alveolocapilar en los distintos segmentos pulmonares. De no se distribuye de manera homogénea y que esta distribu-
este modo, la presión en centímetros de H2O de la arteria ción va acorde con la gravedad; por tal razón, es importante
pulmonar disminuye 1 cm por cada centímetro de distancia considerar la posición del paciente según sea ésta, por ejem-
vertical del pulmón; basado en esto, a cierta altura la presión plo, en decúbito supino o en decúbito lateral; en procesos de
de la arteria pulmonar se iguala con la presión atmosférica,
originando zonas fisiológicas pulmonares en la cual las
ventilación unipulmonar(32) encontramos diferencias a nivel
de la presión pleural, la cual es más negativa hacia los ápex
dinámicas de las presiones juegan un rol importante en el donde encontramos alvéolos más distendidos que en otras
intercambio gaseoso(27). áreas inferiores, donde la presión pleural es más positiva
Las regiones pulmonares se dividen en cuatro zonas antes (menos negativa) 7.5 cmH2O(33), donde el volumen alveolar
clasificadas sólo en tres; las zonas se describen de la siguien- es menor(34). Esto nos lleva a concluir que el volumen de aire
te manera: Zona 1, es la zona en la cual la presión alveolar al entrar en este caso se distribuirá en una mayor cantidad
es mayor que la presión de la arteria pulmonar y la presión hacia las bases donde son más fáciles de expandir los alvéo-

ocurre cuando el gasto cardíaco cae de igual manera que la

Mucosa
PVR; como mecanismo compensatorio se genera una vaso-
constricción activa que en ciertos casos puede generar edema
1. Colapso
pulmonar(36). Otra determinante es el volumen pulmonar rela-
Zona 1 cionado con la FRC; cuando la PVR se incrementa por encima
PA > Ppa > Ppv Ppa = PA de la FRC, la resistencia aumenta en los vasos intraalveolares
2. Cascada alveolar Zona 2 Distancia pequeños, por el contrario cuando la PVR está por debajo de la
Ppa > PA > Ppv FRC, la resistencia aumenta en los vasos extra alveolares(37,38).
Tono vascular pulmonar

Ppv = PA
3. Distensión Como en todo el cuerpo humano, los vasos se ven afectados
Zona 3
Ppa > Ppv > Pa por distintas sustancias; dentro de las más relevantes están las
4. Presión intersticial vasoactivas, que son en parte controladoras del tono vascular y
de los efectos consecuentes del mismo. Entre ellas se encuen-
Zona 4
Ppa > Pisf > Ppv > Pa
tran sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. El óxido
nítrico (NO: oxid nitric) descubierto por Palmer(39) es la sus-
tancia endógena de carácter vasodilatador que se conoce(40), su
acción está relacionada con la conversión de GTP a GMPc que
Flujo
sanguíneo activa una proteína kinasa que defosforila las cadenas livianas
de miosina y causa vasodilatación(41). El NO es regulado por
Figura 4. Distribución de la ventilación y la perfusión. los niveles de calcio, calmodulina, así como factores como el
estrés y mediadores inflamatorios. El NO contribuye a man-
tener una PVR baja(42,43). La endotelina es el vasoconstrictor
los que hacia el ápex. En otros términos, podemos considerar más potente también producido en el pulmón(44,45). Otras
que al existir una mayor gradiente transpulmonar hacia las sustancias de menor relevancia son la prostaglandina PGI2
áreas dependientes de gravedad como las bases pulmonares, (vasodilatadora), el tromboxano y el leucotrieno, los cuales
los gases se desplazarán con mayor facilidad hacia éstas. son vasoconstrictores(46-48). Las concentraciones de CO2 y
O2 influyen en el tono vascular de manera breve; los estados
Radio ventilación-perfusión con concentraciones altas de oxígeno generan vasodilatación
pulmonar contrario a la vasoconstricción sistémica. Concen-
V/Q expresa la cantidad de ventilación respecto a la perfu- traciones bajas de oxígeno conducen a una vasoconstricción
sión, en términos generales se considera que dicho coeficien- pulmonar hipóxica; son varias las teorías alrededor de cómo
te es mayor en los ápices pulmonares y su valor disminuye se generan estos cambios(49-51); cuando nos referimos al
progresivamente a medida que nos acercamos a las bases CO2 elevadas concentraciones se relacionan con un efecto
pulmonares(35). A partir de ello se considera que las bases son vasoconstrictor. En los estados ácido-base, las acidosis res-
zonas relativamente hipóxicas e hipercápnicas comparadas piratorias o metabólicas tienen un efecto vasoconstrictor, las
con la porción superior de los pulmones. Las implicaciones alcalosis un efecto vasodilatador. Las arterias se ven reguladas
fisiológicas de dicho evento son importantes debido a que en por el sistema simpático que actúa sólo en aquellos vasos cuyo
vasos sanguíneos que pasan por zonas hipoventiladas no se diámetro es mayor de 60 μm, principalmente por receptores
permite una adecuada extracción de O2 y poca eliminación vasoconstrictor; sin embargo, también puede haber un efecto
de CO2, cuando por el contrario pasa por zonas sobreven- a α2 y β2 vasodilatador. El sistema parasimpático, por medio
tiladas se logra una eliminación de CO2 pero no se extrae del vago, establece una vasodilatación. Otro sistema menos
conocido pero no así menos importante es el sistema no
proporcionalmente O2 respecto a la eliminación de CO2.
adrenérgico no colinérgico (NANC) que está mediado por
Determinantes no gravitacionales de la distribución el ya mencionado óxido nítrico ocasionando vasodilatación.
del flujo sanguíneo
Conclusiones
La vasculatura pulmonar es por definición un circuito de baja
resistencia que se ve afectada por el gasto cardíaco. Un aumento El conocimiento de la anatomía y la fisiología de la vía aérea
en el gasto cardíaco genera una distensión de los vasos y una se constituye en uno de los pilares del médico y en especial del
caída en la resistencia vascular pulmonar (PVR); lo contrario anestesiólogo. El reconocimiento de un paciente con dificultad

respiratoria implica un manejo de vía aérea avanzada; conocer las cargo del profesional de la salud. El manejo perioperatorio con
estructuras, los dispositivos de vía aérea y la fisiología, garantiza base en la implementación del protocolo y guías ha demostrado
una mayor tasa de éxito en los procedimientos relacionados. El que mejora significativamente el desenlace perioperatorio y en
conocimiento teórico es fundamental, así como su aplicación urgencias, así como la calidad y seguridad de atención, por lo
en talleres y guías de manejo; la constante práctica afianza los que se recomienda el estudio y aplicación de talleres para obtener
conocimientos y permite un mayor control de la situación a mejores resultados en el manejo de la vía aérea.
Referencias
1. Isaacs RS, Sykes JM. Anatomy and physiology of the upper airway. 23. Roca J, Burgos F, Barberà JA, Sunyer J, Rodríguez-Roisin R, Castells-
Anesthesiol Clin North Am. 2002;20:733-745. agué J, et al. Prediction equations for plethysmographic lung volumes.
2. Reznik GK. Comparative anatomy, physiology, and function of the Respir Med. 1998;92:454-460.
upper respiratory tract. Environ Health Perspect.1990;85:171-176. 24. Haefeli-Bleuer B, Weibel ER. Morphometry of the human pulmonary
3. Brimabombe JR. Anatomy. In: Brimabombe JR (ed). 2nd ed. Philadel- acinus. Anat Rec. 1988;220(4):401-414.
phia: Elsevier Limited; 2005: pp. 73-104. 25. West JB. Respiratory physiology. The essentials. 4th ed. Philadelphia:
4. Beasley P. Anatomy of the pharynx and oesophagus. In: Kerr AG, edi- Lippincott Williams and Wilkins; 1990.
tor. Scott brown’s otolaryngology. Oxford: Butterworth-Heinemann; 26. Hughes JM, Bates DV. Historical review: the carbon monoxide
1997. diffusing capacity (DLCO) and its membrane (DM) and red cell
5. Sologuren CN. Anatomía de la vía aérea. Rev Chil Anest. 2009;38:78- (Theta.Vc) components. Respir Physiol Neurobiol. 2003;138(2-
83. 3):115-142.
6. Roberts J. Fundamentals of tracheal intubation. New York: Grune & 27. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in
Stratton; 1983: pp. 1-201. isolated lung: relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Phy-
7. Thurnher D. The glottis and subglottis: an otolaryngologist’s perspective. siol.1964;19:713.
Thorac Surg Clin. 2007;17:549-560. 28. Puri GD, Venkataranan RK, Singh H, et al. Physiological dead space and
8. Hanafee WN, Ward PH. Anatomy and physiology. In: Hanafee WN, arterial to end-tidal CO2 difference under controlled normocapnic ven-
Ward PH, editors. The larynx: radiology, surgery, pathology. New York: tilation in young anaesthetized subjects. Indian J Med Res. 1991;94:41.
Thieme Medical; 1990: pp. 3-12. 29. West JB, editor. Regional differences in the lung. Orlando, FL: Academic
9. Boon JM, Abrahams PH, Meiing JH, et al. Cricothyroidotomy: a clinical Press; 1977.
anatomy review. Clin Anat. 2004;17:478-486. 30. West JB, Dollery CT, Heard BE. Increased pulmonary vascular resistance
in the dependent zone of the isolated dog lung caused by perivascular
10. Rubiano A, Paz A. Fundamentos de atención prehospitalaria. Bogotá:
edema. Circ Res. 1965;17:191.
Edit. Distribuna; 2004.
31. Maseri A, Caldini P, Harward P, et al. Determinants of pulmonary vas-
11. Swaminatha VM. Emergency airway management. Chapter 19. 5th ed.
cular volume: recruitment versus distensibility. Circ Res. 1972;31:218.
Auerbach: Wilderness Medicine; 2007.
32. Milic-Emili J. Ventilation distribution. In: Hammid Q, Shannon J, Martin
12. Randestad A, Lindholm CE, Fabian P. Dimensions of the cricoid carti-
J (eds). Physiologic bases of respiratory disease. Hamilton: Ontario BC
lage and the trachea. Laryngoscope. 2000;110:1957-1961.
Decker; 2005.
13. Petcu LG, Sasaki CT. Laryngeal anatomy and physiology. Clin Chest
33. Hoppin FG Jr, Green ID, Mead J. Distribution of pleural surface pressure.
Med. 1991;12:415-423.
J Appl Physiol. 1969;27:863.
14. Fried MP, Meller SM. Adult laryngeal anatomy. In: Fried MP, editor. 34. Milic-Emili J, Henderson JAM, Dolovich MB, et al. Regional distribu-
The larynx: a multidisciplinary approach. Boston: Little, Brown; 1988: tion of inspired gas in the lung. J Appl Physiol. 1966;21:749.
pp. 41-50. 35. West JB. Ventilation/blood flow and gas exchange. 4th ed. Oxford:
15. Moore KL. Clinically oriented anatomy. Baltimore (MD): Williams & Blackwell Scientific; 1970.
Wilkins; 1992: pp. 33-125. 36. Zapol WM, Snider MT. Pulmonary hypertension in severe acute respi-
16. Netter FH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia: Saunders/ ratory failure. N Engl J Med. 1977;296:476.
Elsevier; 2006. 37. Simmons DH, Linde CM, Miller JH, et al. Relation of lung volume and
17. Minnich DJ. Anatomy of the trachea, carina, and bronchi. Thorac Surg pulmonary vascular resistance. Circ Res. 1961;9:465.
Clin. 2007;17:571-585. 38. Wittenberger JL, McGregor M, Berglund E, et al. Influence of state of
18. Nunn JF. Applied respiratory physiology. 4th ed. inflation of the lung on pulmonary vascular resistance. J Appl Physiol.
19. Barash P. Clinical anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & 1960;15:878.
Wilkins; 2009: p. 248. 39. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada A. Nitric oxide release accounts for
20. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature.
JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working party
1987;327:524.
standardization of lung function tests, European Community for Steel 40. Wang T, El Kebir D, Blaise G. Inhaled nitric oxide in 2003: a review
and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur of its mechanisms of action. Can J Anaesth. 2003;50:839.
Respir J. 1993;16:5-40. 41. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J
21. Aström E, Niklason L, Drefeldt B, Bajc M, Jonson B. Partitioning of Med. 1993;329:2002.
dead space-a method and reference values in the awake human. Eur 42. Brismer B, Hedenstierna G, Lundquist H, et al. Pulmonary densities
Respir J. 2000;16:659-664. during anesthesia with muscular relaxation: a proposal of atelectasis.
22. Hogg K, Dawson D, Tabor T, Tabor B, Mackway-Jones K. Anesthesiology. 1985;62:422.
Respiratory dead space measurement in the investigation of pul- 43. Stamler JS, Loh E, Roddy MA, et al. Nitric oxide regulated basal syste-
monary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Chest. mic and pulmonary vascular resistance in healthy humans. Circulation.
2005;128(4):2195-2202. 1994;89:2035.

44. Hosada K, Nakao K, Arai H, et al. Cloning and expression of human 48. Olschewski H, Rohde B, Behr J, et al. Pharmacodynamics and pharma-
endothelin-1 receptor cDNA. FEBS Lett. 1991;287:23. cokinetics of inhaled iloprost, aerosolized by three different devices, in
45. Yang Z, Krasnici N, Luscher TF. Endothelin-1 potentiates human smooth severe pulmonary hypertension. Chest. 2003;124:1294.
muscle cell growth to PDGF: effects of ETA and ETB receptor blockade. 49. Von Euler US, Liljestrand G. Observations on the pulmo-
Circulation. 1999;100:5. nary arterial blood pressure in the cat. Acta Physiol Scand.
46. Barnes PJ, Liu SF. Regulation of pulmonary vascular tone. Pharmacol 1946;12:301.
Rev. 1995;47:87. 50. Benumof JL, Mathers JM, Wahrenbrock EA. The pulmonary interstitial
47. Bendixen HH, Bullwinkel B, Hedley-Whyte J, et al. Atelectasis and compartment and the mediator of hypoxic pulmonary vasoconstriction.
shunting during spontaneous ventilation in anesthetized patients. Microvasc Res. 1978;15:69.
Anesthesiology. 1964;25:297. 51. Bohr D. The pulmonary hypoxic response. Chest. 1977;71:244.

Revista de Gastroenterología de México. 2018;83(4):414---423
REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx
Actualización sobre los medicamentos biocomparables

en la enfermedad inflamatoria intestinal: posición y
recomendación en México
A. Mayoral-Zavala a,∗ , A. Esquivel-Aguilar b , C.M. del Real-Calzada c ,
Y. Gutiérrez-Grobe d , J. Ramos-García a , J.L. Rocha-Ramírez e , M.F. Rojas-Illanes f ,
B. Rubio-Martínez f , X. Sánchez-Chávez g , J.K. Yamamoto-Furusho h
y Grupo Académico y de Investigación en Crohn y Colitis Ulcerosa Idiopática de México
(GAICCUM)
a
Departamento de Gastroenterología y Clínica de Intestino, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
b
Subdirección de Farmacovigilancia, Asociación Farmacéutica Mexicana AC, Ciudad de México, México
c
Departamento de Gastroenterología y Clínica del Colon, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, Ciudad de México, México
d
Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México, México
e
Práctica privada, Grupo GAICCUM, Ciudad de México, México
f
Servicio de Cirugía de Colon y Recto, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México
g
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México
h
Departamento de Gastroenterología, Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
Recibido el 21 de octubre de 2017; aceptado el 6 de marzo de 2018

Disponible en Internet el 22 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Resumen Los medicamentos biotecnológicos biocomparables son definidos como tratamientos
Biocomparables; no innovadores que han demostrado calidad, eficacia y seguridad comparable al medicamento
Enfermedad de referencia. Los estudios clínicos aleatorizados han demostrado que el biocomparable CT-P13
inflamatoria (infliximab) y los candidatos a biocomparables ABP 501 y ZRC 3197 (adalimumab) no difieren
intestinal; significativamente en la eficacia y seguridad respecto al medicamento innovador en pacientes
Intercambiabilidad; con otras enfermedades autoinmunes. Sin embargo, se ha generado una controversia sobre el
Extrapolación; uso de los biocomparables en la enfermedad inflamatoria intestinal ante la incipiente evidencia
Recomendaciones generada no solo en pacientes sin tratamiento biotecnológico previo sino también en remisión
y que podrían ser cambiados al biocomparable por razones no médicas.
∗ Autor para correspondencia. Clínica de Intestino, Departamento de Gastroenterología UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo
Sepúlveda Gutiérrez, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Avenida Cuauhtémoc 330, Cuauhtémoc, 06720 Ciudad de México, México.
Correo electrónico: [email protected] (A. Mayoral-Zavala).
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2018.03.003
0375-0906/© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Medicamentos biocomparables en la enfermedad inflamatoria intestinal 415
Esta revisión es el primer análisis crítico de diversos especialistas en el área de la gastroente-

rología sobre el uso de biocomparables en enfermedad inflamatoria intestinal, de la evidencia
de intercambiabilidad, la extrapolación de indicaciones, eficacia, seguridad, inmunogenicidad
y del impacto clínico de la regulación sanitaria en México. El objetivo es compartir el posicio-
namiento y recomendaciones con respecto a estas nuevas opciones terapéuticas que tienen un
potencial de costo-beneficio para el paciente y las instituciones de salud.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Update on biosimilars in inflammatory bowel disease: Position and recommendations

Biosimilars; in Mexico
Inflammatory bowel
Abstract The biotechnology-derived medicines known as biosimilars are defined as non-
disease;
originator treatments that have demonstrated quality, efficacy, and safety comparable to the
Interchangeability;
reference biologic drug. Clinical trials have shown that the infliximab biosimilar, CT-P13, and
Extrapolation;
the candidates for the adalimumab biosimilars, ABP 501 and ZRC 3197, are not significantly
Recommendations
different, with respect to efficacy and safety, from the originator drugs in patients with other
autoimmune diseases. However, controversy has arisen over the use of biosimilars in inflam-
matory bowel disease, due to the incipient evidence not only in patients with no previous
biotechnology treatment, but also in patients in remission, that could be switched to a biosimilar
for non-medical reasons.
The present review is the first critical analysis by different specialists in the area of
gastroenterology on the use of biosimilars in inflammatory bowel disease, the evidence on
interchangeability, the extrapolation of indications, efficacy, safety, immunogenicity, and the
clinical impact of the Mexican health regulations. The aim of our review was to make the posi-
tioning and recommendations of these new therapeutic options known, given that they have a
potential cost-benefit for both patients and healthcare institutions.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción y objetivos monoclonal de tipo quimérico aprobado para estas indica-

ciones; después lo fue el anticuerpo monoclonal humano
A mediados de los años setenta se realizó un rápido des- adalimumab (Humira® ), seguido por el fragmento del
arrollo de la ingeniería genética que permitió la producción anticuerpo monoclonal humanizado certolizumab pegilado
de proteínas recombinantes en cantidades suficientes para (Cimzia® ) y, finalmente, el anticuerpo monoclonal humano
utilizarlas terapéuticamente. Este proceso incorpora frag- golimumab (Simponi® ) para CUCI. Todos ellos inhiben el
mentos de ADN recombinante, el cual codifica la producción factor de necrosis tumoral ␣ (TNF␣ por sus siglas en inglés)
de proteínas específicas dentro de líneas celulares artificia- y han demostrado tener un perfil de eficacia y seguridad
les que han permitido la producción de biofármacos con fines aceptable en estudios clínicos específicos en EII3 .
terapéuticos, por ejemplo, los anticuerpos monoclonales1 . Tras el vencimiento de la patente de alguno de estos
La primera generación de medicamentos biotecnológicos medicamentos innovadores, se ha iniciado un esfuerzo
ha beneficiado a millones de pacientes en todo el mundo intenso para desarrollar versiones alternativas conocidas
para tratar o prevenir algunas enfermedades, por ejemplo, como «biocomparables», definidas como los medicamen-
la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ciertas ane- tos no innovadores que han demostrado calidad, eficacia y
mias, algunos tipos de cáncer, enfermedades autoinmunes, seguridad comparable a las del medicamento innovador. Los
deficiencias del crecimiento, problemas de reproducción, biocomparables pretenden ser estructuralmente idénticos a
diabetes dependiente de insulina y diversas enfermedades los medicamentos de referencia, pero ofreciendo un mejor
con un componente de inflamación crónica2 . Con el paso costo-beneficio para el paciente y la institución de salud4 .
de los años, los medicamentos biotecnológicos han demos- Es importante destacar que el término «biocomparable»
trado su eficacia y seguridad en la EII en múltiples estudios es sinónimo de «biosimilar», solo que en México la legislación
clínicos. tuvo que modificar su nomenclatura para no confundir al
En 1998 se aprobó la primera terapia biotecnológica prescriptor y al paciente con una marca de medicamentos
para el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) en nuestro país.
y en el 2006 para la colitis ulcerosa crónica idiopática A diferencia de los medicamentos genéricos, las proteí-
(CUCI). El infliximab (Remicade® ) fue el primer anticuerpo nas recombinantes como los anticuerpos monoclonales son
416 A. Mayoral-Zavala et al.
moléculas estructuralmente más complejas, por lo que no que no cumplieron estos 3 aspectos mencionados no fueron
hay «equivalencia absoluta» entre el medicamento innova- consideradas para la revisión. El tiempo límite de publica-
dor y el biocomparable: siempre presentarán diferencias, ción electrónica permitido fue de los últimos 5 años, hasta
aunque mínimas, que determinan la necesidad de solicitar agosto del 2017.
al fabricante los estudios de biocomparabilidad definidos La evidencia fue presentada en sesiones académicas,
como aquellos necesarios que demuestren calidad, eficacia sintetizada, discutida y consensuada con 9 de los 10 investi-
y seguridad. gadores. No se realizó un análisis sistemático ni estadístico
El biofármaco CT-P13 es el primer biocomparable del adicional ni se determinó metodológicamente el nivel de
infliximab aprobado para enfermedades inflamatorias auto- calidad de las publicaciones.
inmunes tanto en Europa y en Estados Unidos como,
recientemente, en México5 . El CT-P13 presentó estudios de
calidad, farmacológicos y 2 ensayos clínicos aleatorizados Resultados
denominados estudio PLANETAS6 (espondilitis anquilosante)
y estudio PLANETRA7 (artritis reumatoide) como evidencia. Se encontraron registrados un total de 918 artículos
En particular, la Food and Drug Administration y la Euro- en las bases de datos usando las palabras clave. Solo
pean Medicines Agency también autorizaron su uso en otras 254 publicaciones fueron relacionadas con medicamentos
indicaciones como psoriasis, artritis psoriásica y EII a tra- biocomparables, de las cuales 141 fueron manuscritos espe-
vés de un recurso regulatorio denominado «extrapolación cíficos de EII. Finalmente, de estos se consideraron 57
de indicaciones» que indica la exención de estudios clínicos publicaciones y solo 9 reunieron los criterios de los inves-
específicos para estas enfermedades tomando en cuenta el tigadores para ser revisados y discutidos.
total de la evidencia demostrada por el fabricante durante En el caso de ABP 501 (adalimumab) y ZRC 3197 (adalimu-
el proceso de registro8 . mab) no se encontró evidencia disponible sobre la eficacia y
En México, el CT-P13 (infliximab), conocido como seguridad después del cambio de formulación: solo en otras
Remsima® , también ha sido aprobado recientemente para enfermedades autoinmunes diferentes a la EII.
todas las indicaciones terapéuticas por medio de la extra- Asimismo, se encontraron 9 estudios de fase IV (farma-
polación de indicaciones. Por lo cual, Remsima® está covigilancia) que reportan el mantenimiento de la eficacia
autorizado para ser empleado en EII tanto en pacientes naïve y seguridad del CT-P13 en pacientes con EII en remisión.
como en aquellos en remisión. La controversia sobre esta Los estudios se muestran en la tabla 1 y son descritos a
práctica ----la extrapolación y la intercambiabilidad entre continuación.
medicamentos biotecnológicos---- ha ido en aumento en nues-
tro país y a nivel mundial.
El objetivo de este estudio es revisar la evidencia Evidencia clínica del CT-P13 en el mantenimiento
disponible con respecto a la eficacia y seguridad en la de la remisión
intercambiabilidad/sustitución de medicamentos biotecno-
lógicos innovadores y biocomparables en EII. Con base en La no inferioridad del tratamiento después del cambio entre
esto, compartimos la postura y recomendaciones sobre el infliximab de Remicade® y el CT-P13 de Remsima® en sus
uso y discutimos la normativa mexicana a este respecto. diferentes indicaciones terapéuticas fue reportada por Jor-
gensen et al. en el estudio NOR-SWITCH (fase IV): un ensayo
aleatorizado (razón 1:1), doble ciego, con 52 semanas de
Materiales y métodos seguimiento. El objetivo primario fue valorar el empeora-
miento de la enfermedad después del cambio de tratamiento
Se realizó una revisión técnica sobre la evidencia disponible al biocomparable con un margen de no inferioridad de hasta
con respecto al mantenimiento de la eficacia y seguridad de un 15%, asumiendo que no más del 30% de todos los pacien-
los medicamentos biocomparables en pacientes con EII en tes empeoraría durante el seguimiento. Se incluyeron 408
remisión. pacientes con enfermedad inflamatoria crónica (EC, CUCI,
Previamente, en una convocatoria académica para los artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilo-
autores del manuscrito, se programaron varias sesiones pre- sante y psoriasis en placa), que fueron evaluados mediante
senciales para desarrollar la investigación. Se definieron escalas clínicas respectivas en cada indicación. No se reali-
las siguientes palabras clave limitadas al idioma inglés: zaron análisis estadísticos por indicación terapéutica en este
biosimilar ulcerative colitis; biosimilar Crohn’s disease; estudio.
biosimilar inflammatory bowel disease; CT-P13; biosimilar Los resultados globales indican que 53 de 202 pacientes
infliximab; biosimilar adalimumab; ABP 501; ZRC 3197; bio- (26%) con EII empeoraron con el tratamiento innova-
similar interchangeability; biosimilar switch, que fueron dor (grupo sin cambiar al biocomparable) mientras que
buscadas en las bases de datos internacionales PubMed® y 61 de 206 pacientes (30%) empeoraron con el CT-P13
Ovid® . (grupo cambiado al biocomparable). No hubo diferencias
Se eligieron solo las publicaciones relevantes para el significativas en el análisis estadístico global ni en la fre-
objetivo de la investigación con base en lo siguiente: 1) cuencia de eventos adversos serios (cerca del 10%) y de
existe evidencia de cambio entre medicamento innovador inmunogenicidad9 .
y biocomparable específicamente en pacientes con EII en Por otro lado, Eberl et al. reportaron la ausencia de
remisión; 2) son publicaciones en extenso con metodología diferencias significativas en el porcentaje de anticuerpos
definida y 3) se evaluó un número relevante de pacientes (no antiinfliximab después del cambio de terapia. Sin embargo,
serie de casos ni comunicaciones breves). Las publicaciones un mayor número de pacientes con CUCI presentaron niveles
Tabla 1 Estudios de intercambiabilidad de CT-P13 en pacientes con diagnóstico de EII

Referencia Diseño País de Pacientes (n) Resultados clínicos
metodológico origen
Jorgensen, Prospectivo Noruega EC (155) No se realizó análisis estadístico en el
2017 CUCI (91) subgrupo con EII.
Con el cambio I→B se reportó el
empeoramiento de la enfermedad en el 26%
con el innovador frente al 30% con el
biocomparable. No se encontraron diferencias
significativas en los datos agrupados.
No hay diferencias significativas en eventos
adversos
Eberl, 2017 Prospectivo Finlandia EC (32) El cambio I→B disminuyó los niveles séricos de
CUCI o EII* (30) infliximab en pacientes con CUCI, mas no en
aquellos con EC.
Sin cambios en la actividad de la enfermedad
Farkas, 2017 Prospectivo Hungría EC (57) Eficacia y seguridad comparables en EII.
CUCI (57) Tasas de respuesta comparables en CUCI y EC a
la semana 54 (51%)
Smits, 2017 Cohorte Holanda EC (57) El cambio I→B a un año de seguimiento no
prospectiva CUCI (24) modificó la actividad de la enfermedad ni los
EIIa (2) marcadores de inflamación.
No se reportaron eventos adversos serios
Argüelles-Arias, Prospectivo España EC (67) Tras el cambio I→B, el 87.5% de los pacientes
2017 CUCI (31) con EC y el 92% con CUCI continuaron en
remisión clínica (66.7 y 50%, respectivamente).
El 7.5% de los pacientes presentaron eventos
adversos
Guerrero- Observacional España EC (36) El cambio de I→B en una cohorte de vida real
Puente, de pacientes con EII en remisión clínica no
2017 parece tener un impacto significativo en los
resultados clínicos a corto plazo. Los factores
asociados con la recidiva fueron comparables a
los esperados en pacientes que continúan con
el tratamiento previo
Fiorino, 2017 Cohorte Italia EII (97) No hubo comparaciones directas entre
prospectiva pacientes naïve y con el cambio I→B.
Datos preliminares en aproximadamente 5
meses de seguimiento indican la ausencia de
modificaciones en la actividad de la
enfermedad
Sieczkowska, Prospectivo Polonia EC pediátricos (32) El cambio I→B mantuvo la tasa de remisión
2016 CUCI pediátricos (7) cerca del 80% en ambos grupos a 10 semanas
de seguimiento.
No hubo cambios significativos en el perfil de
seguridad
Jung, 2015 Retrospectivo Corea EC (27) La eficacia después del cambio I→B fue
CUCI (9) mantenida en el 92.6% de los pacientes con EC
y en el 66.7% con CUCI.
Los eventos adversos relacionados con el
medicamento ocurrieron en el 11.8% de los
pacientes
Park, 2015 Farmacovigilancia Corea EC (25) El cambio I→B logró el mantenimiento en el
CUCI (11) control de la enfermedad en el 87% de los
pacientes y en la tasa de remisión clínica del
45.5%
I→B: del medicamento innovador al medicamento biocomparable; n: número de pacientes.
a Enfermedad inflamatoria intestinal no clasificable.
séricos de infliximab significativamente menores después Discusión

del cambio. Este fenómeno farmacológico no fue observado
en pacientes con EC10 . El objetivo de esta investigación fue revisar la evidencia
Asimismo, la experiencia clínica con CT-P13 fue repor- disponible con respecto al mantenimiento de la eficacia y
tada por Farkas et al. en un estudio de 54 semanas de seguridad de los medicamentos biocomparables en pacien-
seguimiento. Pacientes con EC y CUCI fueron monitoreados tes con EII en remisión. Previamente, se han descrito los
para evaluar el mantenimiento de la remisión después del estudios de eficacia y seguridad en pacientes naïve19 . Sin
cambio de terapia. La tasa de respuesta clínica (51%) se man- embargo, existe gran controversia sobre la evidencia en el
tuvo comparable en ambos grupos con aquellas alcanzadas mantenimiento después del cambio del medicamento bio-
a la semana 14 (65.5 y 75.5%, respectivamente)11 . tecnológico innovador al biocomparable, así como sobre el
Smits et al. reportaron la ausencia de cambios signi- vacío en la regulación sanitaria con respecto a la intercam-
ficativos en la escala de actividad de la enfermedad y biabilidad entre medicamentos biotecnológicos. En nuestro
en los marcadores inflamatorios en EII durante un año mejor conocimiento, no existe una publicación previa que
de seguimiento en 83 pacientes monitoreados después del aborde este tema en nuestro país.
intercambio y solo el 7% de los pacientes interrumpieron Debido a que los candidatos a biocomparables de
la terapia con CT-P13 debido a los eventos adversos. Adi- adalimumab ABP 501 y ZRC 3197 todavía no se comer-
cionalmente, se detectó que el 8% de los pacientes fueron cializan en México y no se encontraron estudios dispo-
positivos a anticuerpos antiinfliximab12 . nibles, no fue posible describir una discusión sobre su
Resultados semejantes fueron publicados por Jung et al. uso.
en un estudio retrospectivo y multicéntrico con 54 sema- En general, la experiencia clínica con el biocomparable
nas de seguimiento en pacientes con EC (n = 27) y CUCI Remsima® CT-P13 (infliximab) tiende a resultados positivos
(n = 9). Aquí, el 92.5% de los pacientes mantuvieron la que apoyan el uso en EII. De acuerdo a los resultados, el
tasa de respuesta clínica alcanzada con el tratamiento cambio de la terapia, al parecer, no modifica los marcadores
previo13 . inflamatorios de la enfermedad y tampoco impacta negati-
Recientemente, Argüelles-Arias et al. demostraron la vamente en el mantenimiento de la remisión lograda con
efectividad y seguridad del cambio a CT-P13 en 98 pacientes el tratamiento previo. No obstante, habrá que considerar
con EII a los 6 meses de seguimiento. Tanto en EC como en que en México aún no existe experiencia clínica suficiente
CUCI se mantuvo la remisión alcanzada con el tratamiento debido, al menos en parte, a la reciente aprobación de
previo (66.7 y 50%, respectivamente). No hubo diferencias Remsima® , por lo que es necesario generar experiencia y
significativas en el perfil de seguridad después del cambio14 . determinar la carga económica y social que implican estas
En el estudio poscomercialización realizado por Park enfermedades tanto para el paciente como para el sistema
et al., estos reportaron un total del 87% en control de la de salud.
enfermedad, del cual el 45.5% alcanzó o mantuvo la remisión Observamos que la información disponible es poca y que
clínica15 . sus criterios metodológicos son heterogéneos, lo que, en
En el estudio de farmacovigilancia PROSIT-BIO de Fio- parte, es comprensible, al tratarse de estudios en fase IV
rino et al. participaron 31 centros hospitalarios en Italia. (farmacovigilancia) y ante la falta de ensayos iniciales del
Los investigadores destacan datos relevantes con respecto CT-P13 en EII. Por lo tanto, nuestra investigación podría pre-
al mantenimiento de la eficacia y seguridad en 313 pacien- sentar la limitante de no haber determinado el nivel de la
tes con EC y en 234 con CUCI, de los cuales 97 pacientes evidencia mediante un análisis sistemático o estadístico adi-
habían sido cambiados al CT-P13. No se encontraron modifi- cional (por ejemplo, un metaanálisis) debido a que nuestra
caciones en la actividad de la enfermedad a los 5 meses de investigación es una revisión bibliográfica que aproximará al
seguimiento16 . especialista al tema de los biocomparables. Consideramos
En otro estudio observacional, Guerrero-Puente et al. que evaluaciones posteriores serían necesarias para profun-
evaluaron la eficacia, seguridad, biodisponibilidad y los dizar en la evidencia.
factores asociados con la recaída después del cambio al Sin embargo, las implicaciones médicas que ocasionaría
biocomparable. Se seleccionó a 36 pacientes con EC, no se la introducción de biocomparables en la EII las describimos
encontraron diferencias significativas en la respuesta clínica a continuación.
a corto plazo y no hubo modificaciones en la concentración
sérica del biofármaco17 .
Marco legal en México
Finalmente, en población pediátrica se encontró poca
información: solo destacó el estudio de Sieczkowska et al.,
En el artículo 222 bis del Reglamento de Insumos de la
quienes mostraron resultados con respecto a la intercam-
Ley General de Salud se define un medicamento biocom-
biabilidad al biocomparable en pacientes pediátricos con EII.
parable como aquel medicamento no innovador que ha
Fue un estudio prospectivo de colaboración con 3 hospitales:
demostrado tener calidad, eficacia y seguridad compa-
en total, se seleccionó a 32 pacientes con EC y a 7 con CUCI.
rables con el medicamento de referencia20 . Además, los
La edad osciló entre 3 y 15 años, con un promedio de 12 años.
requisitos técnicos de biocomparabilidad se encuentran des-
El mantenimiento de la remisión se conservó en el 80% de los
critos en las Normas Oficiales Mexicanas 257, 177 y 220,
pacientes, sin modificaciones significativas después del cam-
en las cuales se basa la autoridad sanitaria, al menos en
bio de tratamiento a las 10 semanas de monitoreo. El perfil
parte, para emitir el registro sanitario de un medicamento
de seguridad del CT-P13 fue consistente con el reportado
biocomparable21-23 .
por el medicamento de referencia18 .
No encontramos definido en un documento o guía oficial estudios prospectivos que evalúen la no inferioridad del tra-
los términos y criterios específicos para la intercambiabi- tamiento en al menos 2 cambios de formulación26 .
lidad y extrapolación entre medicamentos biotecnológicos El estudio de fase IV diseñado específicamente para
lo cual, potencialmente, provocaría incertidumbre sobre su demostrar la intercambiabilidad entre infliximab, el medica-
práctica. mento innovador, frente al CT-P13 en todas las indicaciones
terapéuticas fue el estudio NOR-SWITCH, un ensayo inde-
pendiente sin financiamiento del fabricante. Aunque los
Intercambiabilidad autores no realizaron comparaciones por subgrupos, noso-
tros analizamos los datos de manera puntual y encontramos
La intercambiabilidad se conoce como la sustitución de un que 14 de 78 pacientes (17.9%) con EC empeoraron con el
medicamento por otro de la misma composición farmacéu- tratamiento innovador (grupo no cambiado al biocompara-
tica, que se espera que tenga el mismo efecto terapéutico y ble) en contraste con 23 de 77 pacientes (29.8%) con CT-P13
que mantenga la eficacia y seguridad alcanzadas en pacien- (grupo cambiado al biocomparable) en un tiempo de segui-
tes estabilizados con el tratamiento previo24 . miento de 54 semanas. A su vez, 3 de 47 pacientes (6.3%) con
La intercambiabilidad entre medicamentos biotecnoló- CUCI empeoraron con el tratamiento innovador (grupo no
gicos es un tema controversial. En los Estados Unidos, cambiado) mientras que 5 de 46 pacientes (10.8%) empeo-
la Food and Drug Administration ha manifestado ofi- raron con CT-P13 (grupo cambiado al biocomparable). Más
cialmente que la intercambiabilidad compete a cada subanálisis estadísticos aportarían evidencia sobre la consis-
estado, y permanece neutral en el tema. Por otro tencia de las conclusiones del estudio.
lado, la European Medicines Agency tampoco indica reco- Los resultados NOR-SWITCH9 generaron controversias
mendaciones ni requiere estudios de intercambiabilidad durante la elaboración de este manuscrito. Por ejemplo, 1)
para el registro sanitario de biocomparables, dejando en la aleatorización de los pacientes no se consideró el feno-
la decisión a cada país miembro, al médico o al tipo de la enfermedad o la definición de «estable», lo cual
farmacéutico25 . se refleja en un mayor sesgo en la conclusión de los resul-
En la normativa mexicana no encontramos una clara tados; 2) no se definió qué pacientes estaban en remisión
definición del proceso para demostrar intercambiabilidad endoscópica; 3) los resultados estadísticos de no inferiori-
entre innovador y biocomparable, a diferencia de la defi- dad mostraron una alta variabilidad en la respuesta clínica
nición de medicamentos genéricos, en la que el Consejo de en cada subgrupo poblacional, no así en el conjunto total;
Salubridad General en México a través de la comisión de 4) cabe destacar que en EII la respuesta fue menos variable
expertos para las pruebas de intercambiabilidad determina comparada con las de las otras poblaciones; no obstante,
una serie de requisitos metodológicos para demostrar esta resulta controversial la decisión de tomar como objetivo pri-
cualidad entre medicamentos con la misma composición mario el empeoramiento de la enfermedad, ya que la no
cuali-cuantitativa22 . Sin embargo, la regulación sanitaria de inferioridad se refiere a un término estadístico y el empeo-
medicamentos genéricos no es aplicable a los biocompara- ramiento, a un término clínico; 5) las escalas utilizadas para
bles por las claras diferencias farmacológicas entre ellos y valorar la actividad de la enfermedad son clínicas, sin tomar
por los diferentes procesos de producción1,2 . en cuenta las escalas endoscópicasy 6) no se presenta estra-
Además, la adquisición del medicamento biotecnológico, tificación por subgrupos de los datos de seguridad después
en la mayoría de las ocasiones, es por medio de una institu- del cambio.
ción pública debido su alto costo y al control en la farmacia. Un estudio sólido que considerase estas variables aporta-
En este escenario, tanto el medicamento innovador como el ría un mayor nivel de evidencia y solidez para demostrar
biocomparable legalmente comparten la misma clave del la intercambiabilidad entre infliximab innovador y bio-
sector salud20 , no se hace distinción entre ellos, hecho por comparable. Los resultados de NOR-SWITCH no son aún
el cual una institución de salud puede promover el cambio concluyentes para demostrar intercambiabilidad y es con-
de la terapia sin consentimiento del paciente y del médico veniente esperar los resultados en su fase de extensión.
o con evidencia que demuestre su eficacia. Esto deja un
vacío importante en la trazabilidad real del tratamiento
y la eficiencia en la operatividad de la farmacovigilancia. Inmunogenicidad
No encontramos motivo válido para cambiar la terapia bio-
tecnológica de un paciente que se encuentra en remisión El proceso de inmunogenicidad, es decir, la producción de
gracias a un tratamiento previo, independientemente del anticuerpos antifármaco, es de relevancia clínica debido a
costo del tratamiento. Consideramos que esta práctica no que tienen el potencial de modificar la respuesta terapéu-
médica contrapone los principios bioéticos de la medicina y tica o ciertos aspectos farmacocinéticos-farmacodinámicos.
el derecho de protección a la salud. Por ahora, contamos con pruebas especiales de laborato-
Sin embargo, reconocemos que las ventajas de compartir rio para medir el nivel de anticuerpos antifármaco (por
la clave del sector salud recaen en mayor competitividad ejemplo, prueba de ELISA). Lamentablemente, es poco fre-
de precios en este tipo de insumos que potencialmente se cuente su medición rutinaria en la práctica clínica debido
traduciría en mayor acceso al paciente y en la minimización a la falta de esta tecnología en nuestros hospitales, ade-
en el desabasto de medicamentos. Por lo tanto, el cambio más de quela heterogeneidad en la estandarización de la
del tratamiento innovador al biocomparable es debatible. metodología analítica por parte de los laboratorios, la baja
La Food and Drug Administration publicó recientemente sensibilidad en presencia del biofármaco y la gran variabi-
una guía general para evaluar la intercambiabilidad de lidad de resultados reportados en la literatura son factores
productos biotecnológicos. En ella, recomienda realizar que nos limitan el uso frecuente.
Se ha demostrado que la inmunogenicidad depende en fase de extensión a 102 semanas, se reportó que el tra-
gran parte del grado de «humanización» genética de la tamiento no fue inferior después del cambio al CT-P13, al
proteína recombinante27 , independientemente de si es inno- igual que en la fase de extensión en el estudio PLANETRA
vadora o biocomparable, mientras los biofármacos sean (artritis reumatoide)35,36 . Cabe destacar que la frecuencia
semejantes en su estructura y conserven la calidad del medi- de eventos adversos en pacientes con espondilitis anquilo-
camento de manera consistente entre lote y lote28 . sante cambiados al biocomparable fue de 71.4% mientras
En teoría, los biocomparables no deberían producir mayor que en el grupo de pacientes naïve iniciados con CT-P13 fue
inmunogenicidad comparados con el innovador, debido a que de 48.9%. Se observa una diferencia del 22.5% entre grupos
conservan los mismos epítopos inmunodominantes, que son con el mismo CT-P13 y esto podría apoyar nuestra recomen-
regiones de aminoácidos que actúan como determinantes dación de generar evidencia específica en EII debido a que
antigénicos con la capacidad de producir anticuerpos. Ben- las variables clínicas en remisión y naïve son diferentes, no
Horin et al. demostraron que los anticuerpos antiinfliximab necesariamente extrapolables.
sistémicos (policlonales) que circulan en el paciente no son
diferentes y reconocen a la misma molécula, el infliximab29 .
También Baert et al. reportaron que la presencia sisté-
mica de anticuerpos antiinfliximab aumenta el riesgo de Extrapolación de indicaciones en enfermedad
reacciones adversas durante la infusión y se relaciona con inflamatoria intestinal
la pérdida de la respuesta en pacientes con EII30 . Del mismo
modo, Farrel et al. observaron que pacientes en remisión Se ha definido como extrapolación de indicaciones el recurso
resultaron con menor concentración sérica de anticuerpos regulatorio en el que se exenta de estudios clínicos al
antiinfliximab, de manera similar a los inmunosuprimidos medicamento biotecnológico en determinadas indicaciones
con premedicación, al contrario de aquellos que perdieron terapéuticas con el propósito de obtener un permiso de
la respuesta clínica31 . comercialización, tomando en cuenta el total de la evi-
En pacientes sensibilizados previamente con alguna tera- dencia demostrada por el fabricante durante el proceso de
pia biotecnológica existe poca información. Bálint et al. registro, en términos de calidad, eficacia y seguridad en las
hallaron que estos desarrollaron mayor frecuencia de reac- indicaciones principales8 .
ciones adversas periinfusión y presentaron un aumento En México, la extrapolación se decide en el ámbito regu-
significativo en la concentración sérica de anticuerpos latorio después de una evaluación «caso por caso» de los
antiinfliximab comparados con pacientes naïve32 . Estudios factores relacionados con la estructura bioquímica y la fun-
recientes han confirmado los mismos hallazgos y han sido ción de un biocomparable con base en la opinión de comités
descritos ampliamente por Hindryckx et al.33 . de expertos de la Comisión Federal para la Protección contra
Con base en lo anterior, proponemos que, en el caso Riesgos Sanitarios37 .
excepcional de encontrar aumento en la inmunogenici- Los criterios técnico-científicos en que se basan las agen-
dad con el intercambio de la terapia, debe existir algún cias sanitarias para conceder la extrapolación son: 1) que
mecanismo fisiopatológico, aún no entendido completa- ambos biofármacos tengan el mismo mecanismo farmaco-
mente, por el cual el sistema inmunológico «rompe su lógico; 2) que presenten la misma vía de administración y
tolerancia» al medicamento biocomparable y, por ende, el composición farmacéutica; 3) que la eliminación del bio-
cambio al biocomparable podría ser un factor de riesgo. fármaco sea lineal (dosis dependiente); 4) que presenten
Recomendamos, de ser posible, la medición de anticuer- estudios de bioequivalencia farmacocinética; 5) que presen-
pos antifármaco antes y después del intercambio en un ten estudios clínicos en modelos suficientemente sensibles
tiempo razonable con el propósito de descartar varia- y 6) que se haya caracterizado de manera sólida el per-
bles que afectarían la remisión clínica del tratamiento en fil de seguridad, no solo la inmunogenicidad, entre otros
pacientes previamente sensibilizados, además de tomar en aspectos38-41 .
cuenta las otras causas conocidas, tales como, la premedica- Sin embargo, la evidencia ha demostrado que el
ción/comedicación inmunosupresora, la concomitancia de mecanismo de acción farmacológico y el comportamiento
medicamentos no biotecnológicos, el esquema de optimiza- farmacocinético de los anti-TNF␣ no son lo mismo en todos
ción del tratamiento, el perfil de glicosilación heterogéneo ellos42 , lo cual explicaría, al menos en parte, las diferen-
del biocomparable con respecto al innovador y las posibles cias clínicas que encontramos en la práctica médica. Esto
inconsistencias en la calidad de la fabricación del medica- nos lleva a reflexionar seriamente sobre el impacto clínico
mento, entre otros factores. de la extrapolación de indicaciones en EII, debido a que el
Por otro lado, el tema de las infecciones oportunistas mecanismo no es estrictamente el mismo y en su momento
que aparecen por la inhibición del TNF␣ en el tratamiento no fue caracterizado de manera amplia por el fabricante del
a largo plazo también debe abordarse integralmente en los medicamento innovador.
ensayos clínicos, debido a que han sido reportados proble- No obstante, discutimos los potenciales beneficios de la
mas durante la infusión intravenosa o los derivados del uso extrapolación y concluimos que recaerían en varios aspec-
del dispositivo médico para aplicar la dosis subcutánea34 . tos: 1) el propósito de no exponer al paciente a riesgos
Sin embargo, los estudios del biocomparable abundan poco innecesarios que podrían presentarse en un estudio redun-
en este tema. dante, lo cual implica un debate bioético respecto al
Finalmente, el perfil de seguridad a largo plazo puede beneficio de la investigación clínica; 2) la dificultad de rea-
ser un diferenciador clave al momento de la intercambia- lizar un estudio sólido, por el limitado tamaño de la muestra
bilidad entre medicamentos biotecnológicos. Por ejemplo, en EII; 3) su financiamiento, lo que aumentaría el costo
en el estudio PLANETAS (espondilitis anquilosante) en su del tratamiento y 4) estimular la competencia económica
para favorecer el acceso a un mayor número de pacientes tema administrativo, sin tomar en cuenta la evidencia
mediante la aprobación expedita de biocomparables. médico-científica necesaria para establecer un pronós-
Concluimos que la extrapolación induce incertidumbre y tico preciso del paciente.
se origina debido a que el recurso regulatorio subyace en la 8. Estamos a favor de la intercambiabilidad entre produc-
evaluación del medicamento y no en las variables clínicas tos biotecnológicos, siempre y cuando la decisión sea
asociadas a la enfermedad, que modifican la respuesta del consensuada entre el médico y el paciente, además de
medicamento de manera importante y no son consideradas ser sustentada con el máximo nivel de evidencia cien-
en los estudios clínicos, necesarios para apoyar la prescrip- tífica.
ción. Esto implica una desventaja en la práctica médica, 9. No recomendamos la intercambiabilidad o sustitución
debido a que la toma de decisiones por parte del médico automática por indicaciones no médicas debido al riesgo
especialista siempre es basada en la evidencia clínica y en potencial de modificar la respuesta al tratamiento pre-
la experiencia generada con el medicamento previo. vio y a los dilemas bioéticos que se presentarían en la
La aceptación médica generalizada sobre la extrapola- relación médico-paciente.
ción de indicaciones como recurso regulatorio no será tarea 10. Recomendamos a los fabricantes de biocomparables que
fácil para los fabricantes de biocomparables en EII mientras realicen estudios de intercambiabilidad específicos en
no se procuren los canales de comunicación adecuados más EII desde el desarrollo clínico inicial.
allá de aspectos normativos de autorización de medicamen- 11. Se invita a la comunidad médica gastroenterológica y
tos, no siempre cercanos al prescriptor y al paciente. especialista en EII, así como a los profesionales de la
salud, a reportar todos los eventos adversos y la falta
de eficacia de todos los medicamentos para impulsar
Posicionamiento y recomendaciones la cultura de la farmacovigilancia dentro de la práctica
clínica.
1. Apoyamos la introducción de los medicamentos biocom-
parables en la enfermedad inflamatoria intestinal en Financiación
nuestro país.
2. Sin embargo, la biocomparabilidad sigue siendo un tema Ninguno de los autores recibió financiamiento ni pago de
con poca difusión dentro de la comunidad médica espe- ninguna especie para la realización del presente manuscrito.
cialista de la enfermedad.
3. Aunque no existe un registro epidemiológico sobre EII en
México, los centros de referencia nacional han obser- Responsabilidades éticas
vado una tendencia al alza en el número de casos,
lo cual implica un mayor requerimiento de terapias Protección de personas y animales. Los autores declaran
biotecnológicas o de nuevas opciones de tratamiento. que para esta investigación no se han realizado experimen-
Los medicamentos biocomparables son una alternativa tos en seres humanos ni en animales.
terapéutica para lograr un mayor acceso en beneficio
de los pacientes con EII. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
4. Debido a que la EII tiene variables clínicas diferentes este artículo no aparecen datos de pacientes.
a otras enfermedades inflamatorias autoinmunes, reco-
mendamos realizar estudios clínicos específicos en la Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
indicación. Lo anterior tiene como propósito recomen- autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
dar el uso de biocomparables con mayor certeza y con pacientes.
la máxima información a los pacientes que acuden a
consulta médica. Conflicto de intereses
5. En la actualidad, ningún medicamento biocomparable
tiene definida claramente la evidencia específica para La postura expresada por los expertos es de carácter uná-
ser extrapolable de la enfermedad reumática a EII, por nime y no refleja necesariamente la visión de la institución
lo tanto, su recomendación no debe ser generalizada. en que laboran cada uno.
Estaríamos de acuerdo con la extrapolación de indica- Los Drs. C.M. del Real, B. Rubio y M. Rojas declaran
ciones siempre y cuando la evidencia se haya definido haber recibido beca académica de Abbvie, Pfizer, Janssen
previamente bajo un consenso oficial o exista difusión y UCB para asistir al menos a un congreso médico. La Dra. Y.
por parte de las agencias sanitarias o el fabricante del Gutiérrez declara haber recibido honorarios de Takeda por
biocomparable sobre los criterios con los que sustenta- impartir conferencias y una beca académica de Abbvie para
ron el permiso de comercialización. la asistencia, al menos, a un congreso médico. La Dra. X.
6. México cuenta con una normativa líder en Latinoamé- Sánchez declara haber recibido beca académica de Janssen
rica para la evaluación de medicamentos biocompara- para la asistencia, al menos, a un congreso médico.
bles; no obstante, los criterios para la extrapolación de El Dr. A. Mayoral declara haber recibido honorarios de
enfermedades reumáticas a EII son aspectos con poca Abbvie, Pfizer y Janssen por impartir conferencias y una
claridad, por lo tanto, se necesita mayor evidencia para beca académica de Abbvie, Pfizer y UCB para la asistencia
su recomendación. a congresos médicos así como por servicios de consultoría
7. La falta de una definición clara de intercambiabili- de marca por parte de Janssen. El Dr. A. Esquivel declara
dad entre biotecnológicos en México es un vacío legal haber recibido honorarios profesionales de Abbvie y Pfi-
y provoca que el concepto clínico se vea como un zer por impartir conferencias y por consultoría de marca.
El Dr. J.L. Rocha declara haber recibido beca de Abbvie, 13. Jung YS, Park DI, Kim YH, et al. Efficacy and safety of CT-
Pfizer, Janssen y UCB para la asistencia, al menos, a un P13, a biosimilar of infliximab, in patients with inflammatory
congreso médico y honorarios profesionales de Abbvie, Pfi- bowel disease: A retrospective multicenter study. J Gastroen-
zer y Janssen por impartir conferencias. Finalmente, el Dr. terol Hepatol. 2015;30:1705---12.
14. Argüelles Arias F, Guerra Veloz MF, Perea Amarillo R, et al. Effec-
J. Yamamoto declara haber recibido honorarios de Abbvie,
tiveness and safety of CT-P13 (biosimilar infliximab) in patients
Pfizer, Janssen y UCB por impartir conferencias y una beca
with inflammatory bowel disease in real life at 6 months. Dig
académica de Abbvie para la asistencia, al menos, a un con- Dis Sci. 2017;62:1305---12.
greso médico así como honorarios profesionales por parte de 15. Park SH, Kim YH, Lee JH, et al. Post-marketing study of
Bristol por haber participado en un estudio clínico. El Dr. J. biosimilar infliximab (CT-P13) to evaluate its safety and
Ramos declara no tener conflictos de intereses. efficacy in Korea. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;
9:35---44.
16. Fiorino G, Manetti N, Armuzzi A, et al. The PROSIT-BIO cohort: A
Agradecimientos prospective observational study of patients with inflammatory
bowel disease treated with infliximab biosimilar. Inflamm Bowel
Los autores agradecen la valiosa participación de la Dra. Dis. 2017;23:233---43.
Azucena Casanova y del Dr. Alejandro García Martínez para 17. Guerrero Puente L, Iglesias Flores E, Benítez JM, et al. Evolution
la elaboración del manuscrito. after switching to biosimilar infliximab in inflammatory bowel
disease patients in clinical remission. Gastroenterol Hepatol.
2017;40:595---604.
Referencias 18. Sieczkowska J, Jarz˛ ebicka D, Banaszkiewicz A, et al. Swit-
ching between infliximab originator and biosimilar in paediatric
1. Gupta SK, Shukla P. Sophisticated cloning, fermentation, and patients with inflammatory bowel disease. Preliminary observa-
purification technologies for an enhanced therapeutic protein tions. J Crohnś Colitis. 2016;10:127---32.
production: A review. Front Pharmacol. 2017;8:419. 19. Komaki Y, Yamada A, Komaki F, et al. Systematic review with
2. Stryjewska A, Kiepura K, Librowski T, et al. Biotechnology meta-analysis: The efficacy and safety of CT-P13, a biosi-
and genetic engineering in the new drug development. Part milar of anti-tumour necrosis factor-␣ agent (infliximab), in
I. DNA technology and recombinant proteins. Pharmacol Rep. inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:
2013;65:1075---85. 1043---57.
3. Murdaca G, Colombo BM, Puppo F. Anti-TNF-alpha inhibitors: A 20. Ley General de Salud, art. 222 bis, título xii: Control sanita-
new therapeutic approach for inflammatory immune-mediated rio de productos y servicios y de su importación y exportación.
diseases: an update upon efficacy and adverse events. Int J Capítulo iv: Medicamentos.
Immunopathol Pharmacol. 2009;22:557---65. 21. NORMA Oficial Mexicana NOM-257-SSA1-2014, en materia de
4. Rinaudo Gaujous M, Paul S, Tedesco ED, et al. Review article: medicamentos biotecnológicos.
Biosimilars are the next generation of drugs for liver and gastro- 22. NORMA Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-2013, que establece las
intestinal diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38:914---24. pruebas y procedimientos para demostrar que un medicamento
5. Gabbani T, Deiana S, Annese V. CT-P13: Design, development, es intercambiable.
and place in therapy. Drug Des Devel Ther. 2017;11:1653---61. 23. NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2016, instalación y ope-
6. Park W, Hrycaj P, Jeka S, et al. A randomised, double-blind, ración de la farmacovigilancia.
multicentre, parallel-group, prospective study comparing the 24. Kurki P, van Aerts L, Wolff Holz E, et al. Interchangeability of
pharmacokinetics, safety, and efficacy of CT-P13 and innovator biosimilars: A European perspective. BioDrugs. 2017;31:83---91.
infliximab in patients with ankylosing spondylitis: The PLANETAS 25. Daller J. Biosimilars: A consideration of the regulations in the
study. Ann Rheum Dis. 2013;72:1605---12. United States and European Union. Regul Toxicol Pharmacol.
7. Yoo DH, Hrycaj P, Miranda P, et al. A randomised, double-blind, 2016;76:199---208.
parallel-group study to demonstrate equivalence in efficacy 26. US Department of Health and Human Services, Food and Drug
and safety of CT-P13 compared with innovator infliximab when Administration. Considerations in demonstrating interchangea-
coadministered with methotrexate in patients with active bility with a reference product. Guidance for industry. Food and
rheumatoid arthritis: The PLANETRA study. Ann Rheum Dis. Drug Administration; 2017.
2013;72:1613---20. 27. Pecoraro V, De Santis E, Melegari A, et al. The impact of
8. Ben-Horin S, Vande Casteele N, Schreiber S, et al. Biosimilars in immunogenicity of TNF␣ inhibitors in autoimmune inflammatory
inflammatory bowel disease: Facts and fears of extrapolation. disease. A systematic review and meta-analysis. Autoimmun
Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1685---96. Rev. 2017;16:564---75.
9. Jorgensen KK, Olsen IC, Goll GL, et al. Switching from origina- 28. Van Beers MM, Bardor M. Minimizing immunogenicity of biophar-
tor infliximab to biosimilar CT-P13 compared with maintained maceuticals by controlling critical quality attributes of proteins.
treatment with originator infliximab (NOR-SWITCH): A 52- Biotechnol J. 2012;7:1473---84.
week, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 29. Ben Horin S, Yavzori M, Benhar I, et al. Cross-immunogenicity:
2017;389:2304---16. Antibodies to infliximab in Remicade-treated patients
10. Eberl A, Huoponen S, Pahikkala T, et al. Switching mainte- with IBD similarly recognise the biosimilar Remsima. Gut.
nance infliximab therapy to biosimilar infliximab in inflam- 2016;65:1132---8.
matory bowel disease patients. Scand J Gastroenterol. 30. Baert F, Noman M, Vermeire S, et al. Influence of immunogeni-
2017;52:1378---453. city on the long-term efficacy of infliximab in Crohn’s disease.
11. Farkas K, Rutka M, Ferenci T, et al. Infliximab biosimilar CT-P13 N Engl J Med. 2003;348:601---8.
therapy is effective and safe in maintaining remission in Crohn’s 31. Farrell RJ, Alsahli M, Jeen YT, et al. Intravenous hydro-
disease and ulcerative colitis-experiences from a single center. cortisone premedication reduces antibodies to infliximab in
Expert Opin Biol Ther. 2017;17:1325---32. Crohn’s disease: A randomized controlled trial. Gastroentero-
12. Smits LJ, Grelack A, Derikx LA, et al. Long-term clinical out- logy. 2003;124:917---24.
comes after switching from Remicade® to biosimilar CT-P13 in 32. Bálint A, Rutka M, Végh Z, et al. Frequency and characteris-
inflammatory bowel disease. 2017;62:3117---22. tics of infusion reactions during biosimilar infliximab treatment
in inflammatory bowel diseases: Results from Central European 37. Ley General de Salud. Reglamento de insumos para la salud,
nationwide cohort. Expert Opin Drug Saf. 2017;16:885---90. título sexto: autorizaciones y avisos. Capítulo III: Registros. Art.
33. Hindryckx P, Novak G, Vande Casteele N, et al. Incidence, 177 bis-2, bis-5.
prevention and management of anti-drug antibodies against 38. Chang S, Hanauer S. Extrapolation and interchangeability of
therapeutic antibodies in inflammatory bowel disease: A prac- infliximab and adalimumab in inflammatory bowel disease. Curr
tical overview. Drugs. 2017;77:363---77. Treat Options Gastroenterol. 2017;15:53---70.
34. Giezen TJ, Mantel Teeuwisse AK, Meyboom RH, et al. Mapping 39. Schellekens H, Lietzan E, Faccin F, et al. Biosimilar monoclonal
the safety profile of biologicals: A disproportionality analysis antibodies: The scientific basis for extrapolation. Expert Opin
using the WHO adverse drug reaction database VigiBase. Drug Biol Ther. 2015;15:1633---46.
Saf. 2010;33:865---78. 40. McConachie S, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Biosimilars in
35. Park W, Yoo DH, Miranda P, et al. Efficacy and safety of switching inflammatory bowel disease-accumulating clinical evidence.
from reference infliximab to CT-P13 compared with mainte- Expert Rev Clin Pharmacol. 2017;10:391---400.
nance of CT-P13 in ankylosing spondylitis: 102-week data from 41. Ben Horin S, Vande Casteele N, Schreiber S, et al. Biosimilars in
the PLANETAS extension study. Ann Rheum Dis. 2017;76:346---54. inflammatory bowel disease: Facts and fears of extrapolation.
36. Yoo DH, Prodanovic N, Jaworski J, et al. Efficacy and safety of Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1685---96.
CT-P13 (biosimilar infliximab) in patients with rheumatoid arth- 42. Eder P, Linke K, Witowski J. Update on the mechanisms of
ritis: Comparison between switching from reference infliximab action of anti-TNF-␣ antibodies and their clinical implica-
to CT-P13 and continuing CT-P13 in the PLANETRA extension tions in inflammatory bowel disease. Pol Arch Med Wewn.
study. Ann Rheum Dis. 2017;76:355---63. 2016;126:772---80.
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(4):240---248
REVISTA DE
GASTROENTEROLOGIA´
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx
Microbiota intestinal en la salud y la enfermedad

M.E. Icaza-Chávez ∗
Titular de Gastroenterología, Universidad Anáhuac Mayab, Hospital Star Médica de Mérida, Mérida, Yucatán, México
Recibido el 25 de febrero de 2013; aceptado el 16 de abril de 2013

Disponible en Internet el 28 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Resumen La microbiota intestinal es la comunidad de microorganismos vivos residentes en

Microbiota; el tubo digestivo. Muchos grupos de investigadores a nivel mundial trabajan descifrando el
Disbiosis; genoma de la microbiota. Las técnicas modernas de estudio de la microbiota nos han acercado
Obesidad; al conocimiento de un número importante de bacterias que no son cultivables, y de la relación
Microbioma; entre los microorganismos que nos habitan y nuestra homeostasis. La microbiota es indispen-
Intestino; sable para el correcto crecimiento corporal, el desarrollo de la inmunidad y la nutrición. Las
Síndrome de intestino alteraciones en la microbiota podrían explicar, por lo menos en parte, algunas epidemias de
irritable la humanidad como el asma y la obesidad. La disbiosis se ha asociado a una serie de trastor-
nos gastrointestinales que incluyen el hígado graso no alcohólico, la enfermedad celíaca y el
síndrome de intestino irritable. En el presente trabajo trataremos sobre la nomenclatura, las
técnicas de estudio modernas, las funciones de la microbiota intestinal y la relación que tiene
con la salud y la enfermedad.
© 2013 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Gut microbiota in health and disease

Microbiota;
Dysbiosis; Abstract Gut microbiota is the community of live microorganisms residing in the digestive
Obesity; tract. There are many groups of researchers worldwide that are working at deciphering the
Microbiome; collective genome of the human microbiota. Modern techniques for studying the microbiota
Intestine; have made us aware of an important number of nonculturable bacteria and of the relation bet-
Irritable bowel ween the microorganisms that live inside us and our homeostasis. The microbiota is essential for
syndrome correct body growth, the development of immunity, and nutrition. Certain epidemics affecting
humanity such as asthma and obesity may possibly be explained, at least partially, by altera-
tions in the microbiota. Dysbiosis has been associated with a series of gastrointestinal disorders
that include non-alcoholic fatty liver disease, celiac disease, and irritable bowel syndrome. The
present article deals with the nomenclature, modern study techniques, and functions of gut
microbiota, and its relation to health and disease.
© 2013 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Published by Masson Doyma México S.A. All
rights reserved.
∗ Calle 26, No. 199 entre 15 y 7, Fraccionamiento Altabrisa, Mérida, Yucatán, México. Teléfono: 01(999)9435282.
Correo electrónico: [email protected]
0375-0906/$ – see front matter © 2013 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2013.04.004
Microbiota intestinal en la salud y la enfermedad 241
Introducción Tabla 1 Conceptos sobre la microbiota
Lo que sabemos de la interesante relación entre el ser Microbiota Comunidad de microorganismos

humano y los microorganismos que residen en él se ha vivos residentes en un nicho
multiplicado en los últimos años. Ya no denominamos a ecológico determinado
estos seres vivos «flora intestinal» ni los consideramos Microbioma Conjunto formado por los
simplemente comensales. Los humanos somos, de hecho, microorganismos, sus genes y sus
«superorganismos» gobernados, en parte, por los microor- metabolitos
ganismos que hospedamos1 . Los objetivos de esta revisión Microbioma humano Microorganismos, genes y
son acercarnos a los términos empleados actualmente en el metabolitos del cuerpo humano:
boyante campo de la microbiota humana, en particular de tracto gastrointestinal,
la microbiota intestinal, conocer las profundas implicacio- genitourinario, tracto respiratorio
nes de la dieta y el medio ambiente en la microbiota normal y piel
y anormal, y por último, esbozar un panorama de la relación Disbiosis Alteraciones de la microbiota
entre la microbiota y las enfermedades gastrointestinales. intestinal y la respuesta adversa
Se realizó una revisión de la literatura por medio de la del hospedero a estos cambios
consulta de las bases de datos de PubMed de los últimos Metagenoma Complejo formado por el material
15 años, así como de los estudios presentados en la Digestive genético del microbioma
Diseases Week en San Diego, California, en 2012, y en la y del hospedero
United European Gastroenterology Week en Amsterdam, en Metagenómica Análisis del material genético de
el mismo año. las bacterias, directamente de
una muestra del medio en estudio
Metatranscriptómica Estudio del ARN total transcrito
Microbiota y otros conceptos Metaproteómica Estudio de las proteínas
Metabolómica Estudio de los perfiles metabólicos
Actualmente se utilizan una serie de términos con los
cuales conviene que nos familiaricemos. El término micro-
biota hace referencia a la comunidad de microorganismos tradicionalmente no eran detectados o no se conocían. Por
vivos residentes en un nicho ecológico determinado. La ejemplo, la microbiota colónica tiene aproximadamente de
microbiota residente en el intestino humano es una de 800 a 1.000 especies por individuo, pero el 62% de ellas no
las comunidades más densamente pobladas2 , incluso más se conocían y el 80% de las bacterias identificadas por la
que el suelo, el subsuelo y los océanos. En el intestino metagenómica se consideran no cultivables9 .
grueso de los mamíferos la cifra de microorganismos se Los conceptos y avances en la «meta-ómica» aportan
eleva a 1012 -1014 . Este número es mayor, incluso, que el una ventana para comprender a la microbiota intestinal10
de células humanas3 . El ecosistema microbiano del intes- (tabla 1):
tino (microbiota intestinal) incluye muchas especies nativas
que colonizan permanentemente el tracto gastrointestinal, - La metagenómica es el análisis del material genético de
y una serie variable de microorganismos que solo lo hacen las bacterias, directamente de una muestra del medio en
de manera transitoria. Al conjunto formado por los micro- estudio, con lo que se puede identificar a las bacterias que
organismos, sus genes y sus metabolitos se le denomina no se detectan con los cultivos.
microbioma. El microbioma humano se refiere a la población - La metatranscriptómica estudia al ARN total transcrito.
total de microorganismos con sus genes y metabolitos que - La metaproteómica se enfoca en los niveles de proteínas.
colonizan el cuerpo humano, incluyendo el tracto gastroin- - La metabolómica estudia los perfiles metabólicos.
testinal, el genitourinario, la cavidad oral, la nasofaringe, - El metagenoma es el complejo formado por los genes del
el tracto respiratorio y la piel4 . El Proyecto del Micro- hospedero y el microbioma.
bioma Humano ha identificado aproximadamente al 30% de
la microbiota intestinal5 , y junto con el proyecto Metage- Se han descrito varios sistemas de clasificación de los
nómica del Tracto Intestinal Humano en Europa, y muchos reinos biológicos (tabla 2). En 1990 Woese et al. introduje-
otros grupos, trabaja activamente para identificar a todos ron el término «dominio» para sustituir al de «reino» como
los genes de la microbiota.
A las alteraciones de la microbiota intestinal y la res-
puesta adversa del hospedero a estos cambios se le ha Tabla 2 Dos de las clasificaciones de los seres vivos
denominado disbiosis. La disbiosis se ha asociado con Woese et al.11 Whittaker14
afecciones tan disímiles como el asma, las enfermedades
inflamatorias crónicas, la obesidad y la esteatohepatitis no Dominio Reino Imperio Reino
alcohólica (EHNA)6---8 . Archaea Archaea Prokaryota Monera
El estudio del microbioma ha presentado varios retos en Bacteria Bacteria Eukaryota Fungi
el pasado: no todos los microorganismos son fáciles de cul- Eukaria Protista Protista
tivar. Sin embargo, las técnicas modernas de estudio del Plantae Plantae
material genético han revolucionado nuestro conocimiento Fungi Animalia
del microbioma. Algunos componentes de la microbiota Animalia
requieren condiciones especiales para su cultivo, por lo que
242 M.E. Icaza-Chávez
orden taxonómico superior, dividiendo a todos los seres vivos AGCC24---26 . Además, parece ser que la microbiota es capaz
en Bacteria, Archaea y Eukarya11 . Las arqueas, organismos de modular los genes que afectan la disposición de la energía
unicelulares, antes agrupadas en el reino de las bacte- en los adipocitos2 . Los microbios y los vertebrados evolucio-
rias, tienen un material genético lo suficientemente distinto naron juntos a través de miles de años, y el funcionamiento
al de las bacterias como para clasificarlas en un dominio normal del sistema digestivo e inmunológico depende de la
separado12 . Un descubrimiento reciente es la presencia en presencia de la microbiota simbiótica27 .
la microbiota intestinal de miembros del dominio Archaea,
considerado actualmente distinto al dominio Bacteria. Un
ejemplo de arqueas es el Methanobrevibacter smithii, pro-
ductor de metano (CH4 ), implicado en estudios recientes en Factores que influyen sobre la microbiota
el síndrome de intestino irritable (SII) con estreñimiento13 .
El ARN ribosomal (ARNr) es la macromolécula más Evolutivamente, en los mamíferos, los organismos que com-
ampliamente usada en estudios de filogenia y taxonomía ponen la microbiota son determinados por los tipos de
bacteriana15 . La secuenciación de las regiones variables del fuentes nutricionales, siendo diferentes los perfiles de omní-
gen que codifica para la subunidad 16S del ARNr (ARNr 16S) voros, carnívoros y herbívoros28 . Las características de la
identifica el parecido filogenético de las bacterias y las dieta, junto con los factores genéticos, influyen en el predo-
arqueas, y permite clasificarlas sin el uso de cultivos. La minio de unos microorganismos sobre otros29 . Después de tan
información genética obtenida del microbioma por medio solo un día de dieta de tipo occidental (alta en grasa y azúcar
del ARNr 16S se agrupa en las llamadas unidades taxonómicas y baja en polisacáridos de las plantas), los ratones muestran
operacionales, de acuerdo con el porcentaje de semejanza cambios en su composición microbiana y en sus vías meta-
de sus ARNr 16S. Cuando hay una semejanza en el ARNr 16S bólicas, y en 2 semanas han desarrollado más adiposidad30 .
del 95% se habla de género, y cuando la semejanza es del La abundancia o escasez de alimento determinará la pre-
97%, se habla de especie16 . sencia o no de especies bacterianas que se reproducen bien
Alrededor del 50% de la masa fecal está constituida por cuando hay disponibilidad ilimitada de alimentos, o de espe-
bacterias. Esta población se compone de trillones de micro- cies más eficientes cuando los nutrientes son escasos29,31 .
organismos pertenecientes, fundamentalmente, a 4 filas: Los ratones sometidos a dietas de tipo occidental mues-
Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria y Proteobacte- tran un incremento de Firmicutes y una disminución de
ria, con un predomino de las 2 primeras (90%)17 . Bacteroidetes30 .
In utero, el ser humano carece de microbiota. Al nacer,
el tracto gastrointestinal se coloniza inmediatamente.
Funciones de la microbiota Hasta la vía de nacimiento (parto o cesárea) y el tipo de
alimentación (seno materno o fórmula) ha demostrado pro-
La microbiota intestinal ha pasado de considerarse un come- ducir diferencias en la microbiota intestinal32 . Los perfiles
nsal acompañante, a considerarse un «órgano metaból- fecales microbianos del lactante muestran un parecido
ico»18 , con funciones en la nutrición, la regulación de la marcado con los perfiles bacterianos del canal de parto
inmunidad y la inflamación sistémica19 . Los mamíferos que y de la leche materna33 . Durante la infancia y a lo largo
crecen libres de gérmenes (LG) tienen un desarrollo corporal de la vida, la composición microbiana también cambia de
anormal, con pared intestinal atrófica, corazón, pulmones e acuerdo con la edad y la dieta34 . En los primeros 2 años de
hígado de bajo peso y sistema inmune inmaduro con nive- vida, la microbiota está dominada por las bifidobacterias35 .
les bajos de inmunoglobulinas20 . Backhed et al. demostraron Posteriormente, la composición microbiana se diversifica y
que un grupo de ratones tenía un 40% más de grasa corporal alcanza su máxima complejidad en el adulto, con cientos
que sus contrapartes LG sometidos a la misma dieta21 , y que de filotipos dominados por Bacteroidetes y Firmicutes36 .
los ratones LG están protegidos de la obesidad ocasionada Aun cuando la microbiota intestinal cambia con el paso de
por dietas altas en grasa y azúcar22 . Cuando a los ratones LG los años, el medio ambiente y la microbiota materna durante
se les trasplanta microbiota obtenida del ciego de ratones el parto y la alimentación al seno parecen permanecer como
normales («convencionalizar») ocurre un incremento signi- factores muy importantes en el desarrollo de la microbiota
ficativo de su contenido de grasa corporal21 . La microbiota en el futuro. Una vez establecida la microbiota en un indi-
intestinal tiene enzimas que transforman a los polisacáridos viduo, es estable en el tiempo37 . En humanos, los miembros
complejos de la dieta, que el intestino humano no puede de la misma familia tuvieron comunidades bacterianas más
digerir ni absorber, en monosacáridos y ácidos grasos de parecidas entre ellos que en comparación con individuos no
cadena corta (AGCC), principalmente acético, propiónico y relacionados38 .
butírico. Los 2 primeros se absorben a la circulación portal y Arumugam et al. enunciaron recientemente el concepto
el tercero es empleado por los colonocitos como fuente de de los enterotipos, con la idea de clasificar las distintas
energía. Los AGCC pueden ser transportados al hígado para microbiotas de intestino humano, con base en la compo-
ser usados en la síntesis lipídica; de hecho, se estima que sición de sus comunidades bacterianas y de acuerdo con
las calorías derivadas de esta digestión bacteriana constitu- la abundancia de los diversos géneros bacterianos39 . Esto
yen alrededor del 10% de toda la energía que absorbemos23 . podrá facilitar la asociación de los distintos enterotipos con
La cantidad de AGCC en el colon y en la sangre son impor- las diversas condiciones asociadas a la disbiosis. Estudios
tantes para la inmunorregulación del hospedero. Algunos como este nos ayudarán a desenmarañar los datos con los
estudios reportan efectos positivos de los AGCC en pacien- que contamos, y poder correlacionar las distintas poblacio-
tes con alteraciones inflamatorias del intestino, de hecho, nes microbianas con las entidades clínicas producto de la
dichos individuos tienen concentraciones mucho menores de disbiosis.
Sin embargo, debemos tener cuidado al sacar conclusio- como de tolerancia inmunológica a los alimentos y a los
nes, y pensar que los cambios en la microbiota siempre son la microorganismos47 .
causa y no la consecuencia de las modificaciones en la fisiolo- Cuando los LPS se unen a los TLR-4 se produce una
gía de los organismos. Por ejemplo, Purna et al. demostraron respuesta inflamatoria intensa con daño al tejido blanco.
que los efectos en la microbiota asociados a la introducción Los LPS se detectan en la circulación de individuos sanos
de fibra en la dieta podrían estar relacionados con la velo- y sus niveles se incrementan después de la ingestión de
cidad del tránsito intestinal y no con la fibra misma, pues alimentos ricos en energía48 .
reprodujeron los mismos cambios en la microbiota al utilizar Hasta hace poco se consideraba al tejido adiposo como
laxantes inertes40 . un mero compartimento de almacenaje, sin embargo, el
adipocito es una célula endocrina activa productora de
adipocinas49 . En la obesidad, además del incremento del
Microbiota e inmunidad volumen del adipocito, el tejido adiposo está infiltrado de
macrófagos. Estos tienen 2 subpoblaciones: M1 , que produ-
La microbiota intestinal ejerce un importante efecto sobre cen citocinas inflamatorias, y M2 , que generan productos
la respuesta inmune del humano. En 1989, Strachan mos- antiinflamatorios50 . Los TLR promueven el fenotipo M1 , con
tró que la disminución en la carga microbiana debida a el consiguiente incremento de citocinas proinflamatorias.
la elevación de los estándares de higiene en los países La «teoría de la higiene» supone que el exceso de lim-
desarrollados podría conducir a un incremento de las enfer- pieza y la disminución en la exposición a las bacterias a
medades autoinmunes41 . La dieta y los efectos de esta en la temprana edad impide el correcto desarrollo de los meca-
microbiota intestinal y en la respuesta inmune se han pos- nismos inmunorreguladores, que previenen las respuestas
tulado como posibles explicaciones para el incremento en inapropiadas de las células T y las enfermedades inflamato-
la incidencia de enfermedades inflamatorias como el asma rias posteriores27 . Hansen et al. demostraron que los ratones
y la diabetes tipo 1 en los países desarrollados27 . Nuevos LG que se «convencionalizan» a las 3 semanas de edad
hallazgos sobre la microbiota intestinal y su capacidad inmu- con contenido cecal de ratones normales modifican perma-
nomoduladora coinciden con los datos epidemiológicos que nentemente la composición de su microbiota intestinal y
conectan la obesidad y el asma o la obesidad y la diabetes desarrollan una respuesta inmune proinflamatoria, es decir,
tipo 142,43 . el corto periodo posnatal libre de gérmenes ejerció cam-
La mucosa intestinal ejerce funciones de inmunidad bios adversos y permanentes en la inmunidad51 . De manera
adaptativa ya que su sistema inmune tiene la capacidad de interesante, si la convencionalización se realizaba en la pri-
responder a una infinidad de antígenos, pero también existe mera semana de vida, no se reproducían estos efectos, lo
la inmunidad innata que es el reconocimiento de deter- que hace pensar que hay una ventana de tiempo en la cual
minados antígenos, y que es heredada filogenéticamente se puede modificar permanentemente la inmunidad.
desde las plantas hasta los vertebrados. Estos antígenos Hay diferencias radicales entre la microbiota intestinal
se han llamado patrones moleculares asociados a pató- de niños en África y la de niños en zonas urbanas de Europa.
genos (PMAP) e incluyen lípidos, lipopolisacáridos (LPS) y Los niños de Burkina Faso (África) tienen una dieta muy alta
lipoproteínas. Los PMAP son reconocidos por los recepto- en fibra y su microbiota tiene grandes cantidades de Bacte-
res de reconocimiento de patrones. La interacción entre roidetes, que hidrolizan los polisacáridos complejos de las
estos y los PMAP induce la producción de citocinas e inter- plantas, y tienen mucha menor abundancia de Firmicutes
ferones. Entre otros, los receptores de reconocimiento de que la microbiota de una cohorte europea52 . Es interesante
patrones incluyen a los receptores tipo Toll (TLR), que son saber que las alergias y el asma son prácticamente inexis-
receptores transmembrana. Varios de los PMAP que tentes en las comunidades rurales de África.
son ligandos de los TLR contienen lípidos, indispensables La evidencia que apunta hacia una alteración de la micro-
para su actividad agonista, como los LPS bacterianos (endo- biota intestinal en personas con alergia y asma se acumula24 .
toxinas bacterianas), ligandos de los TLR-4. Los LPS son Los niños que viven en granjas tienen una incidencia menor
componentes esenciales de la pared celular bacteriana. de asma que los niños de la ciudad53 .
Aunque no son estrictamente factores de virulencia bacte-
rianos, despiertan una intensa respuesta de la inmunidad
innata. Los TLR se expresan en las células encargadas de Microbiota y metabolismo
la inmunidad innata, como macrófagos, células epiteliales,
células endoteliales y adipocitos, y en el parénquima de La obesidad resulta del incremento en el consumo de
algunos órganos44 , pero también en células de la inmuni- alimentos altos en energía, azúcares y grasas saturadas,
dad adaptativa, que incluyen a las células B, los mastocitos, sin embargo, parece ser que el simple incremento en la
las células T y las células dendríticas, las cuales son clave ingestión de calorías no explica completamente la actual
para el inicio de la inmunidad adaptativa44 . Las células epidemia de obesidad. Los ratones LG no aumentan su peso
dendríticas son un tipo de células presentadoras de antí- cuando se exponen a dietas altas en grasa y en hidratos de
genos, están ubicadas en la lámina propia, extienden sus carbono, lo que hace suponer que la dieta no es suficiente
apéndices entre las células epiteliales de la mucosa y mues- para inducir la obesidad.
tran patrones moleculares de microorganismos patógenos y Se ha descrito una microbiota humana de «tipo obeso»,
comensales45 . Las señales originadas en los TLR inducen a las asociada al exceso de peso y al síndrome metabólico, con
células dendríticas a diferenciarse y a producir citocinas46 . un incremento de la razón Firmicutes/Bacteroidetes54 . Las
Las células dendríticas presentan los antígenos a las célu- Bifidobacteria y los Bacteroides spp. parecen ser protecto-
las T y están implicadas tanto en funciones de defensa res contra el desarrollo de obesidad55 . Esta podría tener un
componente microbiano, con probables implicaciones tera- factor tipo iv parecido a la angiopoyetina, que es un inhi-
péuticas. bidor circulante de la lipasa lipoproteica, que favorece la
La colonización de ratones LG con la microbiota de rato- captura de los ácidos grasos y la expansión del tejido adi-
nes normales produce un incremento dramático de la grasa poso. El FIAF también induce al coactivador 1 del receptor
en 10-14 días, a pesar de una disminución en el consumo activado gamma de proliferación de peroxisomas, que
de alimentos. La capacidad para fermentar hidratos de regula la expresión de las enzimas encargadas de la oxida-
carbono de la dieta varía ampliamente entre microorga- ción de los ácidos grasos22 . De hecho, los ratones LG que
nismos y las evidencias apuntan hacia una mayor eficiencia carecen de los 2 alelos de FIAF tienen la misma cantidad de
de la microbiota intestinal de los individuos con sobrepeso grasa corporal que los ratones convencionales21 , por lo que
para degradar los hidratos de carbono no digeribles de los se piensa que FIAF puede ser un mediador de la regulación
vegetales23 . Turnbaugh et al.23 demostraron que los rato- microbiana de las reservas periféricas de grasa62 .
nes genéticamente obesos (ob/ob) tienen un 50% menos de - Los ratones obesos tienen un incremento de las arqueas
Bacteroidetes y más Firmicutes que sus hermanos delgados. metanogénicas, lo que se asocia con una presión parcial
Comprobaron que la microbiota de los ratones obesos libe- de hidrógeno menor, que optimiza la velocidad de fermen-
raba más calorías durante la digestión que la de los delgados. tación bacteriana63,64 .
El fenotipo generador de obesidad puede ser transmisible: - El incremento hepático de la captura de monosacáridos
la implantación de la microbiota intestinal obesogénica en de la circulación portal activa factores transcripcionales
ratones LG trae como resultado una adiposidad incremen- clave como ChREBP, que regulan la lipogénesis65 .
tada en el ratón receptor23 . - La microbiota incrementa la vascularización inducida por
Cuando se suministra a ratones con peso normal una inflamación y el flujo sanguíneo de la mucosa, lo que
dieta típica occidental elevada en calorías durante 8 sema- aumenta la absorción de nutrientes66 .
nas (aceptado mecanismo de generación de obesidad en - La microbiota intestinal es capaz de promover un estado
ratones) se observa también una marcada reducción de de inflamación sistémica de bajo grado, resistencia a la
Bacteroidetes y una manifiesta elevación de Firmicutes56 . insulina e incrementar el riesgo cardiovascular a través
Jumpertz et al. administraron a 12 personas delgadas y de mecanismos que incluyen la exposición a produc-
9 obesas dietas variables en contenido calórico y com- tos bacterianos, en particular, los LPS derivados de las
pararon las calorías ingeridas con las calorías fecales. La bacterias gramnegativas. A esto se le ha llamado endoto-
modificación en la microbiota secundaria a la dieta, con un xemia metabólica67 . Clemente-Postigo et al. demostraron
incremento del 20% de Firmicutes y la correspondiente dis- recientemente una asociación entre los niveles de tri-
minución de Bacteroidetes, se asoció con un incremento en glicéridos posprandiales y la elevación de endotoxinas
la recuperación de energía de aproximadamente 150 kcal57 . bacterianas después de una dieta alta en grasa68 . Los
Estos hallazgos han llevado a la hipótesis de que la micro- cambios en la microbiota intestinal, el aumento de la
biota de los individuos obesos puede ser más eficiente en la permeabilidad intestinal y la endotoxemia posiblemente
extracción de energía que la microbiota de los individuos juegan un papel en el desarrollo de un estado inflamatorio
delgados. crónico de bajo grado en el hospedero que contribuye al
Se sabe que situaciones que ocurren alrededor del naci- desarrollo de la obesidad y de enfermedades metabólicas
miento incrementan el riesgo de desarrollar obesidad, crónicas, como el hígado graso no alcohólico (HGNA)67,69 .
diabetes y enfermedad cardiovascular en la etapa adulta58 , y - En años recientes, se ha restado importancia al IMC como
la colonización inicial podría ser muy importante para deter- predictor del síndrome metabólico y ha ganado fuerza
minar la composición final de la microbiota permanente en el concepto de que la grasa visceral es la responsable
los adultos59 . de este problema. La grasa visceral secreta cerca de
Algunos de los múltiples mecanismos metabólicos que 250 proteínas2 , como el factor de crecimiento visce-
asocian la microbiota con la obesidad y con sus trastornos ral, la IL-6, el inhibidor del activador de plasminógeno,
relacionados, como la diabetes y el hígado graso, son los el TNF-␣ y la proteína C reactiva, todos implicados
siguientes: en la inflamación70 . Esto hace pensar que la obesi-
dad, con sus consecuencias metabólicas y enfermedades
- La fermentación bacteriana de los polisacáridos de la acompañantes, podría tener un importante componente
dieta, que no pueden ser digeridos por el hospedero, microbiano, con probables implicaciones terapéuticas.
con la consecuente producción de monosacáridos y AGCC.
Los AGCC son sustratos de los colonocitos y precurso-
res del colesterol y los ácidos grasos, son sustratos de Microbiota y enfermedades gastrointestinales
la gluconeogénesis en el hígado, todo lo cual optimiza el
aprovechamiento de la energía de la dieta. Síndrome de intestino irritable
- Los AGCC se unen a receptores específicos de células
intestinales endocrinas (GRP43 y GRP41) que incremen- Estudios recientes empiezan a perfilar la asociación entre
tan el péptido YY, el cual retarda el tránsito intestinal, la disbiosis y las enfermedades gastrointestinales. Se han
aumentando la absorción de nutrientes60 , e incrementan demostrado diferencias importantes en la microbiota de los
los niveles de leptina, una hormona orexigénica61 . pacientes con SII en comparación con los controles sanos;
- La regulación microbiana de algunos genes del hospedero en los pacientes se demostró un incremento de 2 veces
que promueven el depósito de lípidos en los adipocitos21 . en la relación Firmicutes/Bacteroidetes (P < .0002)71 . Los
- La disminución de la expresión intestinal del factor adi- pacientes con SII tienen menos Lactobacillus y Bifidobac-
poso inducido por el ayuno (FIAF), también conocido como terium spp. que los controles sanos72 . Las bacterias antes
mencionadas se unen a las células epiteliales e inhiben la individuos sanos, y mucho mayor que la de los pacientes con
adherencia de bacterias patógenas, no producen gas al fer- diarrea83 .
mentar los hidratos de carbono e inhiben a los Clostridia
spp.73 . Los probióticos modifican la fermentación colónica y
Enfermedad de Crohn
estabilizan la microbiota colónica. Varios estudios con pro-
bióticos han demostrado una mejoría en la flatulencia y la
distensión abdominal74 . Hay interesantes hallazgos en estu- Muchos estudios han mostrado la presencia de disbiosis en el
dios recientes sobre SII en adultos y en niños. Saulnier et al. intestino de pacientes con enfermedad de Crohn en compa-
encontraron un porcentaje significativamente mayor de pro- ración con los individuos sanos84 . Los gemelos sanos suelen
teobacterias en niños con SII. Pudieron clasificar los subtipos tener una microbiota intestinal muy parecida, pero cuando
de SII con base en una serie limitada de bacterias. De manera uno de los gemelos tiene enfermedad de Crohn, la composi-
interesante, un nuevo microbio parecido a Ruminococcus se ción intestinal cambia mucho, sobre todo en pacientes con
asoció con el SII75 . inflamación ileal85 .
Estudios realizados en la década pasada identificaron
una asociación entre el SII y la sobrepoblación bacteriana Enfermedad celíaca
detectada por medio de pruebas de aliento con adminis-
tración de lactulosa o glucosa por vía oral. Pimentel et al. Un marcador de la enfermedad celíaca activa es la pro-
demostraron, en pacientes con SII, un 35% de mejoría de ducción de citocinas por los linfocitos T intestinales en
los síntomas al administrar un antibiótico no absorbible individuos acarreadores de ciertos alelos del MHC clase ii. Se
(neomicina), en comparación con un 11.4% de mejoría al ha propuesto que la disbiosis es otro factor de riesgo para la
administrar placebo. Cuando tomaron en cuenta solamente enfermedad celíaca. De hecho, se describió una «epidemia
a los pacientes en quienes se demostró la eliminación de la sueca de enfermedad celíaca»86 , y se han aislado bacterias
sobrepoblación bacteriana después del uso del antibiótico, candidatas como factores etiológicos, que posteriormente
la mejoría ocurrió en el 75% de ellos76 . Esta línea de investi- se han podido aislar en pacientes nacidos durante la epide-
gación ha sido tomada con cautela, debido a las dificultades mia. La disbiosis y las bacterias asociadas a la enfermedad
para diagnosticar la sobrepoblación bacteriana por medio de celíaca pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo
pruebas de aliento. Además, el uso de antibióticos con poca del padecimiento, ya sea por influencia directa en las res-
absorción, como la neomicina, no está exento de efectos puestas inmunes de la mucosa o al incrementar la respuesta
secundarios. Más recientemente, se reportaron 2 estudios inflamatoria al gluten87 .
fase 3, doble ciego y controlados con placebo (TARGET 1
y TARGET 2) en pacientes con SII sin estreñimiento trata-
dos con rifaximina, un antibiótico no absorbible, a dosis de Esteatohepatitis no alcohólica/hígado graso no
550 mg 3 veces al día por 2 semanas, para investigar la mejo- alcohólico
ría de los síntomas del SII. Significativamente más pacientes
en el grupo de rifaximina tuvieron una mejoría global de Al convencionalizar ratones LG a partir del ciego de rato-
los síntomas de SII, 40.7 contra 31.7% (P = .01), y mejoría nes normales, Backhed et al. demostraron que aumenta
en la sensación de distensión abdominal, 40.2 contra 30.3% la grasa hepática21 . La EHNA y el HGNA se han asociado
(P = .001)77 . con la sobrepoblación bacteriana y el incremento de la
Son sorprendentes los estudios que demuestran que permeabilidad intestinal, aunque no todos los estudios son
existe un eje intestino-cerebro-microbiota78 . Se ha demos- concordantes62 .
trado que el contenido microbiano del tracto gastrointes- Varios productos bacterianos pueden ser potencialmente
tinal posnatal en ratones es crítico para el desarrollo de hepatotóxicos: fenoles, amoniaco, etanol y otros88 . Se ha
respuestas adecuadas al estrés en etapas posteriores de la descrito un incremento en la producción de etanol en
vida. También se ha demostrado que existe una ventana crí- pacientes obesos89 . Se piensa que el principal producto
tica en las etapas tempranas de la vida en la que debe ocurrir bacteriano implicado en la EHNA y el HGNA es el LPS,
la colonización para asegurar un desarrollo normal del eje componente activo de las endotoxinas de la pared bacte-
hipotálamo-hipófisis-adrenal79 . riana, liberado con la muerte bacteriana en el intestino. El
El CH4 es uno de los gases presentes en el intestino LPS sufre traslocación capilar por medio de un mecanismo
humano y es producido por la fermentación bacteriana anae- dependiente de TLR-4 y es absorbido junto con los lípidos
robia. Se ha descrito que el CH4 puede afectar la velocidad de la dieta90 . La absorción del LPS activa a su vez la pro-
del tránsito intestinal, reducir la secreción de serotonina ducción de TNF-␣, IL-1 e IL-6. Las señales que despierta el
y se ha asociado con el SII, la diverticulosis y el cáncer TLR-4 promueven la resistencia a la insulina, la esteatosis
de colon80 . El principal microorganismo productor de CH4 hepática, la inflamación y la fibrogénesis88 .
es Methanobrevibacter smithii, perteneciente al dominio La infusión crónica de dosis bajas de LPS en ratones pro-
Archaea81 . Se han demostrado tiempos de tránsito intesti- voca obesidad y un incremento en el porcentaje de grasa
nal prolongados en adultos productores de CH4 82 . Un estudio corporal, resistencia a la insulina, infiltración de macrófa-
reciente evaluó la producción de CH4 en 629 pacientes con gos en el tejido adiposo y esteatosis hepática91 . Estudios en
síntomas intestinales por medio de una prueba de aliento humanos también han demostrado que la endotoxemia es
con glucosa. El 32.3% de los pacientes eran productores un factor de riesgo para el desarrollo de EHNA/HGNA. Dos
de CH4 . La excreción de este gas se pudo correlacionar estudios con pacientes con HGNA diagnosticado con biopsia
significativamente con el estreñimiento crónico y fue más demostraron aumento de la endotoxemia en comparación
alta en pacientes con estreñimiento en comparación con los con individuos sanos92,93 .
En conclusión, el análisis moderno del genoma bacteriano 14. Whittaker RH. New concepts of kingdoms or organisms.
es sumamente interesante, y ha abierto un campo de inves- Evolutionary relations are better represented by new clas-
tigación que puede explicarnos la relación cercana entre sifications than by the traditional two kingdoms. Science.
el microbioma y el ser humano y puede ayudar a resolver 1969;163:150---60.
cuestionamientos sobre las «epidemias» modernas: enfer- 15. Olsen GJ, Woese CR. Ribosomal ARN: A key to phylogeny. FASEB
J. 1993;7:113---23.
medades autoinmunes, alérgicas y metabólicas, pero, sobre
16. Peterson DA, Frank DN, Pace NR, et al. Metagenomic approaches
todo, nos ofrece la posibilidad de intentar revertirlas por
for defining the pathogenesis of inflammatory bowel diseases.
medio de la manipulación de los componentes de la micro- Cell Host Microbe. 2008;12:417---27.
biota. La evidencia demuestra que la microbiota es estable 17. Draganov PV. Recent advances and remaining gaps in our
durante el tiempo, y que algunos efectos de la coloniza- knowledge of associations between gut microbiota and human
ción del ser humano en etapas tempranas no son reversibles. health. World J Gastroenterol. 2009;15:81---5.
Algunas preguntas: ¿tendremos la capacidad de evitar las 18. Frazier TH, DiBaise JK, McClain CJ. Gut microbiota, intesti-
alteraciones en la microbiota debidas al exceso de higiene nal permeability, obesity-induced inflammation and liver injury.
y la falta de contacto con los microorganismos saluda- JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35 5 Suppl:14S---20S.
bles?, ¿podemos manipular la microbiota de un individuo de 19. O’Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO
J. 2006;7:688---93.
manera permanente o por lo menos a largo plazo?
20. Macpherson AJ, Hunziker L, McCoy K, et al. IgA responses in
the intestinal mucosa against pathogenic and non-pathogenic
Financiación microorganisms. Microbes Infect. 2001;3:1021---35.
21. Backhed F, Ding H, Wang T, et al. The gut microbiota as an envi-
No hubo financiamiento para la realización de este artículo. ronmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci
U S A. 2004;101:15718---23.
22. Backhed F, Manchester JK, Semenkovich CF, et al. Mechanisms
Conflicto de intereses underlying the resistance to diet-induced obesity in germ-free
mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:979---84.
La autora no tiene conflicto de interés en relación con el 23. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-
artículo que se remite para publicación. associated gut microbiome with increased capacity for energy
harvest. Nature. 2006;444:1027---31.
24. Muller H, de Toledo FW, Resch KL. Fasting followed by vege-
Bibliografía tarian diet in patients with rheumatoid arthritis: A systematic
review. Scand J Rheumatol. 2001;30:1---10.
1. Korecka A, Arulampalam V. The gut microbiome: Scourge, sen- 25. Wolever TM, Spadafora P, Eshuis H. Interaction between colo-
tinel or spectator? J Oral Microbiol. 2012;4:9367. nic acetate and propionate in humans. Am J Clin Nutr.
2. Ruiz Alvarez V, Puig Peña Y, Rodríguez Acosta M. Microbiota 1991;53:681---7.
intestinal, sistema inmune y obesidad. Revista Cubana Invest 26. Scheppach W. Effects of short chain fatty acids on gut morpho-
Biomed. 2012:29. logy and function. Gut. 1994;35 1 Suppl:S35---8.
3. Whitman WB, Coleman DC, Wiebe WJ. Prokaryotes: The unseen 27. Maslowski KM, Mackay CR. Diet, gut microbiota and immune
majority. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95:6578---83. responses. Nat Immunol. 2011;12:5---9.
4. Petrosino JF, Highlander S, Luna RA, et al. Metageno- 28. Ley RE, Hamady M, Lozupone C, et al. Evolution of mammals
mic pyrosequencing and microbial identification. Clin Chem. and their gut microbes. Science. 2008;320:1647---51.
2009;55:856---66. 29. Duncan SH, Lobley GE, Holtrop G, et al. Human colonic micro-
5. Peterson J, Garges S, Giovanni M, et al., NIH HMP Working biota associated with diet, obesity and weight loss. Int J Obes.
Group. The NIH human microbiome project. Genome Res. 2008;32:1720---4.
2009;19:2317---23. 30. Turnbaugh PJ, Ridaura VK, Faith JJ, et al. The effect of diet on
6. Dumas ME, Barton RH, Toye A, et al. Metabolic profiling the human gut microbiome: A metagenomic analysis in huma-
reveals a contribution of gut microbiota to fatty liver phe- nized gnotobiotic mice. Sci Transl Med. 2009;1:6ra14.
notype in insulin-resistant mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 31. Mai V. Dietary modification of the intestinal microbiota. Nutr
2006;103:12511---6. Rev. 2004;62 6 Pt 1:235---42.
7. Wlasiuk G, Vercelli D. The farm effect, or: When, what and 32. Penders J, Thijs C, Vink C, et al. Factors influencing the compo-
how a farming environment protects from asthma and allergic sition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics.
disease. Curr Opin Alergy Clin Immnunol. 2012;12:461---6. 2006;118:511---21.
8. Loh G, Blaut M. Role of comensal gut bacteria in inflammatory 33. Palmer C, Bik EM, DiGiulio DB, et al. Development of the human
bowel diseases. Gut Microbes. 2012;3:544---55. infant intestinal microbiota. PLoS Biol. 2007;5:e177.
9. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human 34. Wu GD, Chen J, Hoffmann C, et al. Linking long-term
intestinal microbial flora. Science. 2005;308:1635---8. dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science.
10. Ottman N, Smidt H, de Vos WM, et al. The function of our micro- 2011;334:105---8.
biota: Who is out there and what do they do? Front Cell Infect 35. Koenig JE, Spor A, Scalfone N, et al. Succession of microbial
Microbiol. 2012:104. consortia in the developing infant gut microbiome. Proc Natl
11. Woese CR, Kandler O, Wheelis ML. Towards a natural system Acad Sci U S A. 2013;108 Suppl 1:4578---85.
of organisms: Proposal for the domains Archaea, Bacteria, and 36. Rajilic-Stojanovic M, Heilig HG, Molenaar D, et al. Development
Eukarya. Proc Natl Acad Sci U S A. 1990;87:4576---9. and application of the human intestinal tract chip, a phyloge-
12. Graham DE, Overbeek R, Olsen GJ, et al. An archaeal genomic netic microarray: Analysis of universally conserved phylotypes
signature. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:3304---8. in the abundant microbiota of young and elderly adults. Environ
13. Kim G, Deepinder F, Morales W, et al. Methanobrevibac- Microbiol. 2009;11:1736---51.
ter smithii is the predominant methanogen in patients with 37. Costello EK, Lauber CL, Hamady M, et al. Bacterial commu-
constipation-predominant IBS and methane on breath. Dig Dis nity variation in human body habitats across space and time.
Sci. 2012;57:3213---8. Science. 2009;326:1694---7.
38. Turnbaugh PJ, Hamady M, Yatsunenko T, et al. A core gut micro- 62. Machado MV, Cortez-Pinto H. Gut microbiota and nonalcoholic
biome in obese and lean twins. Nature. 2009;457:480---4. fatty liver disease. Ann Hepatol. 2012;11:440---9.
39. Arumugam M, Raes J, Pelletier E, et al. Enterotypes of the 63. Ley RE, Backhed F, Turnbaugh P, et al. Obesity alters gut micro-
human gut microbiome. Nature. 2011;473:174---80. bial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:11070---5.
40. Purna C, Kashyap C, Higginbottom S, et al. Diet-induced change 64. Murphy EF, Cotter PD, Healy S, et al. Composition and energy
in gastrointestinal transit significantly alters distal gut microbial harvesting capacity of the gut microbiota: Relationship to diet,
communities. Sesión de carteles presentada en: DDW, abril 19- obesity and time in mouse models. Gut. 2010;59:1635---42.
22 de 2012, San Diego, Ca. Domingo P8255. 65. Poupeau A, Postic C. Cross-regulation of hepatic glucose meta-
41. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. bolism via ChREBP and nuclear receptors. Biochim Biophys Acta.
1989;299:1259---60. 2011;1812:995---1006.
42. Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: 4. Obesity and 66. Ding S, Chi MM, Scull BP, et al. High-fat diet: Bacteria inte-
asthma. Thorax. 2008;63:1018---23. ractions promote intestinal inflammation which precedes and
43. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al. Incidence trends correlates with obesity and insulin resistance in mouse. PloS
for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and One. 2010;5:e12191.
predicted new cases 2005-20: A multicentre prospective regis- 67. Creely SJ, McTernan PG, Kusminski CM, et al. Lipopolysaccha-
tration study. Lancet. 2009;373:2027---33. ride activates an innate immune system response in human
44. Wolowczuk I, Verwaerde C, Viltart O, et al. Feeding our adipose tissue in obesity and type 2 diabetes. Am J Physiol
immune system: Impact on metabolism. Clin Dev Immunol. Endocrinol Metab. 2007;292:E740---7.
2008;2008:639803. 68. Clemente-Postigo M, Queipo-Ortuño MI, Murri M, et al. Endo-
45. Rescigno M, Urbano M, Valzasina B, et al. Dendritic cells express toxin increase after fat overload is related to postprandial
tight junction proteins and penetrate gut epithelial monolayers hypertriglyceridemia in morbidly obese patients. J Lipid Res.
to sample bacteria. Nat Immunol. 2001;2:361---7. 2012;53:973---8.
46. Watts C, Zaru R, Prescott AR, et al. Proximal effects of Toll- 69. Fontana L, Eagton C, Trujillo ME, et al. Visceral fat adipokine
like receptor activation in dendritic cells. Curr Opin Immunol. secretion is associated with systemic inflammation in obese
2007;19:73---8. humans. Diabetes. 2007;56:1010---3.
47. Rescigno M, Sabatino AD. Dendritic cells in intestinal homeos- 70. Alvarez-Llamas G, Szalowska E, de Vries MP. Characterization of
tasis and disease. J Clin Invest. 2009;119:2441---50. the human visceral adipose tissue secretome. Mol Cell Proteo-
48. Amar J, Burcelin R, Ruidavets JB, et al. Energy intake is asso- mics. 2007;6:589---600.
ciated with endotoxemia in apparently healthy men. Am J Clin 71. Rajilic-Stojanovic M, Biagi E, Heilig HGHJ, et al. Global and deep
Nutr. 2008;87:1219---23. molecular analysis of microbiota signatures in fecal samples
49. Desruisseaux MS, Nagajyothi F, Trujillo ME, et al. Adi- from patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology.
pocyte, adipose tissue, and infectious disease. Infect Immun. 2011;141:1792---801.
2007;75:1066---78. 72. Kassinen A, Krogius-Kurikka L, Makivuokko H, et al. The fecal
50. Gordon S. Alternative activation of macrophages. Nature Rev microbiota of irritable bowel syndrome patients differs sig-
Immunol. 2003;3:23---35. nificantly from that of healthy subjects. Gastroenterology.
51. Hansen CH, Nielsen DS, Kverka M, et al. Patterns of early gut 2007;133:24---33.
colonizacion shape future immune responses of the host. PLoS 73. Spiller R. Review article: Probiotics and prebiotics in irritable
One. 2012;7:e34043. bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:385---96.
52. De Filippo C, Cavalieri D, di Paola M, et al. Impact of diet in 74. Brenner DM, Moeller MJ, Chey WD, et al. The utility of probio-
shaping gut microbiota revealed by a comparative study in chil- tics in the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic
dren from Europe and rural Africa. Proc Natl Acad Sci U S A. review. Am J Gastroenterol. 2009;104:1033---49.
2010;107:14691---6. 75. Saulnier DM, Riele K, Mistretta TA, et al. Gastrointestinal micro-
53. Genuneit J, Büchele G, Waser M, et al. The GABRIEL Advan- biome signatures of pediatric patients with irritable bowel
ced Surveys: Study design, participation and evaluation of bias. syndrome. Gastroenterology. 2011;141:1782---91.
Pediatr Perinat Epidemiol. 2011;25:436---47. 76. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath
54. Raoult D. Obesity pandemics and the modification of digestive testing correlates with symptom improvement in irritable bowel
bacterial flora. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27:631---4. syndrome: A double-blind, randomized, placebo-controlled
55. Ley RE, Turnbaugh PJ, Klein S, et al. Microbial ecology: Human study. Am J Gastroenterol. 2003;98:412---9.
gut microbes associated with obesity. Nature. 2006;444:1022---3. 77. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for
56. Duncan SH, Belenguer A, Holtrop G, et al. Reduced dietary patients with irritable bowel syndrome without constipation.
intake of carbohydrates by obese subjects results in decreased N Engl J Med. 2011;364:22---32.
concentrations of butyrate and butyrate-producing bacteria in 78. Grenham S, Clarke G, Cryan J, et al. Brain-gut-microbe commu-
feces. Appl Environ Microbiol. 2007;73:1073---8. nication in health and disease. Front Physiol. 2011;2:94.
57. Jumpertz R, Le DS, Turnbaugh PJ, et al. Energy-balance stu- 79. Sudo N, Chida Y, Aiba Y, et al. Postnatal microbial colonization
dies reveal associations between gut microbes, caloric load, and programs the hypothalamic-pituitary-adrenal system for stress
nutrient absorption in humans. Am J Clin Nutr. 2011;94:58---65. response in mice. J Physiol. 2011;558:263---75.
58. Manco M, Putignani L, Bottazzo GF. Gut microbiota, lipopolysa- 80. Sahakian AB, Jee SR, Pimentel M. Methane and the gastrointes-
charides, and innate immunity in the pathogenesis of obesity tinal tract. Dig Dis Sci. 2010;55:2135---43.
and cardiovascular risk. Endocr Rev. 2010;31:817---44. 81. Pochart P, Lemann F, Flourie B, et al. Pyxigraphic sampling to
59. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lan- enumerate methanogens and anaerobes in the right colon of
cet. 2003;361:512---9. healthy humans. Gastroenterology. 1993;105:1281---5.
60. Delzenne NM, Cani PD. Interaction between obesity and 82. Stephen AM, Wiggins HS, Englyst HN, et al. The effect of age, sex
the gut microbiota: Relevance in nutrition. Annu Rev Nutr. and level of dietary fibre from wheat on large-bowel function
2011;31:15---31. in thirty healthy subjects. Br J Nutr. 1986;56:349---61.
61. Xiong Y, Miyamoto N, Shibata K, et al. Short-chain fatty 83. Furnari M, Savarino E, Bruzzone L, et al. Reassessment of
acids stimulate leptin production in adipocytes through the the role of methane production between irritable bowel syn-
G protein-coupled receptor GPR41. Proc Natl Acad Sci U S A. drome and functional constipation. J Gastrointestin Liver Dis.
2004;101:1045---50. 2012;21:157---63.
84. Joossens M, Huys G, Cnockaert M, et al. Dysbiosis of the faecal for the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gas-
microbiota in patients with Crohn’s disease and their unaffected troenterol. 2001;96:1200---4.
relatives. Gut. 2011;60:631---7. 90. Ghoshal S, Witta J, Zhong J, et al. Chylomicrons pro-
85. Dicksved J, Halfvarson J, Rosenquist M, et al. Molecular analysis mote intestinal absorption of lipopolysaccharides. J Lipid Res.
of the gut microbiota of identical twins with Crohn’s disease. 2009;50:90---7.
ISME J. 2008;2:716---27. 91. Rivera CA, Adegboyega P, van Rooijen N, et al. Toll-like
86. Ivarsson A, Persson LA, Nyström L, et al. Epidemic of coeliac receptor-4 signaling and Kupffer cells play pivotal roles in
disease in Swedish children. Acta Paediatr. 2000;89:165---71. the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol.
87. Sjöberg V, Sandström O, Hedberg M, et al. Intestinal T-cell res- 2007;47:571---9.
ponses in celiac disease - Impact of celiac disease associated 92. Thuy S, Ladurner R, Volynets V, et al. Nonalcoholic fatty liver
bacteria. PLoS One. 2013;8:e53414. disease in humans is associated with increased plasma endo-
88. Abu-Shanab A, Quigley EM. The role of the gut microbiota in toxin and plasminogen activator inhibitor 1 concentrations and
nonalcoholic fatty liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. with fructose intake. J Nutr. 2008;138:1452---5.
2010;7:691---701. 93. Harte AL, da Silva NF, Creely SJ, et al. Elevated endotoxin
89. Nair S, Cope K, Risby TH, Diehl AM. Obesity and female gender levels in non-alcoholic fatty liver disease. J Inflamma (Lond).
increase breath ethanol concentration: Potential implications 2010;7:15.
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Nanotecnología avances y expectativas en

urología
Article · January 2009

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Juan Guillermo Cataño Cataño Jeffer David Alvarez Villarraga

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urol.colomb. Vol. XVII, No. 2: pp 41-48, 2008
Artículo de Revisión
Nanotecnología avances y expectativas
en Urología
Álvarez Villarraga, Jeffer David; Hernández, Carlos(2) y Cataño, Juan Guillermo (3)
Unidad de Urología. Hospital San Ignacio. [email protected](1)
Unidad de Urología. Hospital San Ignacio. [email protected](2)
Unidad de Urología. Hospital San Ignacio. [email protected] (3)
Resumen
Nanotecnologia es la ciencia que estudia, diseña, sintetiza, manipula y
controla la materia en escala nanométrica. Esto incluye los conceptos de nano-
elementos, nanomateriales, nanosensores y nanotrazadores como elementos
de entrega de medicamentos a blancos específicos, elementos de detección
temprana de lesiones tumorales, su uso en imágenes diagnosticas y en procesos
terapéuticos para el tratamiento de distintas patologías urológicas.
Palabras clave: Nanotecnología, Nanopartícula, Liposoma, Nanomedicina
Nanotechnology advance and expectative in urology

Abstract
Nanotechnology is the science that studies, designs, synthesizes, manipu-
lates and controls matter in a nanometric scale. This includes concepts such as
nonoelements, nanomaterials, nanosensors and nanoarrisers as elements that
deliver medications to specific targets, elements used in the early detection of
41
tumor lesions, in diagnostic imaging and in therapeutic processes used in the
treatment of various urologic pathologies.
Key Words: Nanotechnology, Nanoparticle, Liposome, Nanomedicine.
Introducción deletéreos para las actividades de la vida dia-

ria, ha permitido que se introduzca este nuevo
Con el acelerado avance de los procesos
e interesante concepto tecnológico en el campo
tecnológicos, se considera que actualmente
Revista Urologia Colombiana
médico, lo que ha generado el desarrollado

hemos entrado en una nueva etapa de la his-
de investigaciones en detección temprana de
toria científica considerada como la era de la
tumores, desarrollo de nuevos blancos tera-
“nanotecnología”. El persistente interés del ser
péuticos y en el pronóstico y monitoreo de
humano por desarrollar elementos que sean
terapias farmacológicas entre muchas otras de
cada vez más efectivos, específicos y menos
sus aplicaciones.
En esta revisión se busca dar un enfoque
Recibido: 2 de junio de 2008
Aceptado: 18 de julio de 2008 global de este envolvente tema, iniciando por
ÁLvarez, J.D.; Hernández, C. y Cataño, J.G.
explicar en que consiste y como funciona, para

posteriormente evaluar sus potenciales apli-
caciones en el campo de la Urología y valorar
el impacto de estas nuevas tecnologías en el
futuro de esta rama de la medicina.
Materiales y Métodos:
Se realizo una revisión sistemática de la
literatura en medline de publicaciones que
incluyeran los términos (Nanomedicine Na-
noparticles Nanotechnology, Nanoscale). Se
revisaron importantes y diversas publicaciones
siendo seleccionadas, analizadas y referencia-
das en esta publicación.
¿Qué es la nanotecnología?
Una definición formal de nanotecnología
fue proporcionada y reportada por la “Agencia
de trabajo en nanociencia, ingeniería y tecnolo-
gía” en 1999, donde se definió como “aquellos
materiales y elementos cuyas estructuras y
componentes exhiben nuevas propiedades
físicas, químicas y biológicas, producto de su
tamaño a nanoescala”(1).
Figura 1. Tamaño relativo de objetos pequeños: (A)
La nanoescala es un rango de medida que Mariquita. (B) Pelo Humano (C) Grano de Polen. (D)
oscila entre 1 y 100 nanómetros, todo elemento Eritrocitos. (E) Nanopartícula (f) Molécula de Aspirina .
Modificado de Toward the emergence of nanoneurome-
que se encuentre en este rango de medida se dicine. Neurosurgery 57:606-634,2005
considerara como un elemento nanotecnologi-
co, ahora bien debe entenderse que la unidad Estructuras y componentes
representativa de esta nueva escala es el nanó-
esenciales en nanotecnología:
metro, que corresponde a la mil millonésima
42 parte de un metro (10^(-9) metros), que es
equivalente a decir que en 1 milímetro hay
1) Nanopartícula: hace referencia a partí-
culas con un diámetro entre 1 a 100 nm. Están
1.000.000 de nanómetros.(1) compuestas por polímeros biodegradables y
tienen la capacidad de cargar medicamentos
Para comprender la magnitud de este
o diferentes elementos en su interior.
concepto, basta con conocer que el tamaño
de un pelo humano es de aproximadamente • La ventaja de este desarrollo esta dada
150.000 nm y que esta es una de las estruc- por tres elementos fundamentales:
turas de menor tamaño que el ojo humano • Penetración directa en redes capilares.
es capaz de percibir. Es importante saber • Mayor acumulación del elemento en
Sociedad Colombiana de Urología
que las propiedades físicas y químicas de la los sitios blancos debido a su recubri-
materia cambian a escala nanométrica, esto miento polimérico.
traduce en comportamientos diferentes en
• Menor degradación por los sistemas
cuanto a conductividad eléctrica, térmica,
metabólicos específicamente sistema
resistencia y elasticidad, con respecto a las
reticuloendotelial.
escalas convencionales conocidas. Este tipo
de tecnología permite cambiar la percepción 2) Micelios poliméricos: Son estructuras
del concepto de materia existente en la ac- nanoméricas formadas por agregados de
tualidad. polímeros, cuyo centro es hidrofóbico y su
Nanotecnología avances y expectativas en urología
4) Dendrimeros: Es una estructura similar

a los micelios pero a diferencia de estos, tienen
una capacidad de carga mayor y sus unidades
de transporte no se encuentran en su centro,
si no incluidas en cada una de las ramificacio-
nes, lo cual multiplica exponencialmente su
capacidad de carga. Dada esta característica
no solo se ha explorado su campo de uso en
oncología si no que además se potencia como
elemento de transporte de medio de contraste
y otros elementos radioterapeuticos.
5) Nanotubos: Consisten en la unión
de átomos de carbono dispuestos de forma
regular y simétrica, que constituyen macro-
Figura 2. Dibujo esquemático de nanopartículas poli-
moléculas. La manipulación de estos átomos
méricas diseñadas como sistema de administración de y su configuración permite que este elemento
medicamentos (A) Nanoesferas y nanocápsulas con carga simple genere la creación de estructuras de ma-
de medicamentos en su interior (B) Micelios (C) Liposo- yor dureza y flexibilidad, a comparación de los
ma con medicamentos y anticuerpo de búsqueda en su materiales conocidos actualmente. Es así como
superficie (D) Dendrimeros. Modificado de Sahoo SK,
un nanotubo puede tener mayor dureza y re-
Labhasetwar V: Nanotech approaches to drug delivery
and imaging. Drug Disc Today 8:1112–1120, 2003. sistencia que un diamante a pesar de tener la
misma composición química. La unión de dos
nanotubos que se someten a cambios de voltaje
periferia es un manto hidrofílico. El centro de genera modificación estructural, que según
esta estructura constituye el punto de unión su disposición, dan movimientos de apertura
de sustancias hidrofóbicas, que normalmente o cierre, dando origen a las nanopinzas que
serían insolubles en el agua, como algunos me- permiten manipular partículas a nanoescala.
dicamentos. La porción hidrofílica permite que Los nanotubos han permitido el desarrollo de
los medicamentos cargados en ellas recirculen materiales como mallas y materiales quirúr-
y duren más, ya que minimizan la eliminación gicos de alta resistencia que empiezan a ser
por el sistema reticuloendotelial. Esta aplica- utilizados en el campo medico-quirúrgico.
ción es interesante para su uso, por ejemplo, 6) Quantum Dots: Son cristales fluorescen-
en el tratamiento de tumores; estos al poseer
un muy elevado porcentaje de vascularización,
tes a nanoescala compuesto por unos cientos
de átomos. Los electrones contenidos en los 43

facilitarían que dichos elementos, que poseen Qdots cuando son excitados producen luz. Esta
una propiedad innata de liposolubilidad, tras- característica la hace especialmente útil como
pasen en mayor cantidad y con más facilidad un marcador biológico.
hacia blancos terapéuticos.

3) Liposomas: Estructuras en escala nano- Aplicaciones de la nanotecnología
méricas producida por hidratación de fosfo- en urología
lípidos. Esta hidratación permite la creación La nanotecnología a generado un cambio
de una cavidad en su interior en donde se en las diferentes áreas del conocimiento cien-
localizan los medicamentos o elementos a tífico. Es así como los nuevos nanoelementos
transportar, que a comparación de otras na- han influenciado, mejorado y evolucionado

nopartículas, permite el transporte de mayores conceptos que hasta el momento eran consi-
cantidades. Este sistema ya tiene varios años derados inmutables.
en utilización; un ejemplo de esto son el Doxil
(Liposoma cargado de doxorubicina), Ambi- Nanoelementos para la entrega de medica-
some (Anfotericina liposomal) o el leuprolide mentos en cáncer
liposomal, elemento terapéutico en cáncer de Los nanoelementos expresan grandes
próstata estadio avanzado.(2) ventajas frente a las formas convencionales
de entrega de medicamentos conocidas hasta

el momento. Los sistemas de vascularicacion
tumoral expresan cambios importantes a los
observados en células normales. Los procesos
de angiogenesis generan que el entramado vas-
cular sea mucho mayor, la calidad del endo-
telio y los poros endoteliales sean aberrantes,
y el drenaje venosos y linfático, minoritario
para los requerimientos previstos. Esto tra-
duce en una dificultad para el accionar de los
medicamentos clásicos; primero su tamaño en
escalas convencionales dificulta el paso atreves
de las fenestraciones endoteliales aberrantes;
las características químicas hacen que sean
Figura 3. Representación esquemática del accionar de las
en mayor numero degradados por el sistema nanoparticulas mediante difusión simple (paso pasivo)
reticuloendotelial (su mayor tamaño facilita y Unión Activa ( Unión ligando receptor) Modificado de
su identificación marcación y depuración), nuevas fronteras en el tratamiento del cáncer Urology
además de no poseer selectividad únicamente Oncology Frank Alexis 26 (2008) 74:85.
hacia las células tumorales. Las nanoparticulas
debido a su tamaño a nanoescala tienen paso El sistema reticuloendotelial es uno de los
directo a las redes capilares aberrantes de la elementos principales en la de de los fármacos
vasculatura tumoral, ya que se ha demostrado antitumorales, es por ello que se ha generado
que las partículas que tienen la capacidad de la creación de recubrimientos nanomericos
paso directo por los poros endoteliales malfor- que eviten la identificación de la molécula y
mados deben tener tamaños menores a 200 nm, su posterior destrucción. Así se crearon las na-
escala imposible para los fármacos convencio- nopartículas con recubrimiento de Poliethylen
nales. Esto traduce en una mayor acumulación Glicol, elemento que al recubrir la superficie del
del fármaco en el blanco terapéutico.(3) nanofarmaco genera invisibilidad para el ma-
Otra enorme ventaja es la de poseer selec- crófago, traduciendo en una disminución en la
tividad hacia los conglomerados de células depuración del fármaco. Otra razón por la cual
tumorales, básicamente por dos mecanismos: el (SRE) es engañado es la creación de fármacos
con recubrimiento hidrofílico lo que reduce su
• PASIVO: Acumulación en los lechos opsonizacion pues las proteínas plasmáticas
44 hipervascularisados. encargadas de esta función son repelidas.
• ACTIVO: Unión directa al blanco por
La FDA a aprobado tratamientos nano
reconocimiento molecular: (receptores,
como terapias antitumorales. Las antraciclinas
Ligandos, anticuerpos, virus etc.)
(doxorubicina y daunorubicin) en su presenta-
Tabla ción farmacológica convencional, exhiben una
alta toxicidad a altas dosis y efecto acumulati-
vo, lo que generaba un importante incremento
del riesgo de cardiomiopatía. Estos problemas
son superados al encapsular las moléculas
en liposomas, dando origen a los primeros

medicamentos nano aprobados que son la
Doxorubicina Pegylada liposomal (Doxil), la
Daunorubicina Liposomal llamada (Daunoxo-
me), las cuales contrarrestan las desventajas de
entrega de los sistemas convencionales.
Estos dos medicamentos ya poseen es-
tudios de fase III para cáncer de seno entre
muchos otros.
Los taxanes (paclitaxel y docetaxel) son otros, siendo el tiempo el único limitante para
agentes quimioterapéutico que son usados contar con nuevos arsenales terapéuticos.
principalmente para el tratamiento de tumo-
res sólidos entre ellos los urológicos, poseen Nanotecnología en Imágenes
grandes efectos adversos, dado su carácter diagnósticas:
hidrofóbico que genera dificultades para su
administración y la necesidad de adicionar El diseño de este nuevo tipo de tecnología
solventes que producen daño tisular. Esta a permitido un gran desarrollo en el campo de
dificultad se ve superada con la creación de na- las imágenes diagnosticas, que han generado
nofarmacos con manto hidrofílico. Se eviden- una modificación en el abordaje, concepto y
cio además que al unirle albumina y generar tratamiento de algunas patologías principal-
un complejo albumina-taxane, este exhibía alta mente las oncologicas. Por ejemplo: el uso
afinidad por el receptor de albumina (GP60) de convencional de medios de contraste para rea-
la membrana del endotelio, que a su vez esta lizar diferentes procedimientos diagnósticos
unido al receptor caveolin 1 que al activarse posee grandes limitantes en cuanto al realce
induce la formación de caveolae el cual es el y a la penetración errática del mismo en los
principal transportador del fármaco del espa- diferentes tejidos, además de poseer efectos
cio intravascular al extravascular sin lesionar potencialmente deletéreos en la función renal
los tejidos adyacentes, contrarrestando los de los individuos a los que se le suministran.
efectos adversos antes descritos.(4) En el momento han surgido elementos nano
que permiten obviar los efectos erráticos de
La tecnología de polímeros nanotecnoló-
los elementos imagenológicos actuales. Así
gicos PLA y PLGA genero el desarrollo de
ha surgido la Resonancia nuclear magnética
decetaxel encapsulado cuyo blanco es el an-
con medio de contraste nanotecnológicos, a
tígeno prostático de membrana (PSMA) que
base de partículas supermagneticas de hierro
se expone en las celulas tumorales, las cuales
conocida como USPIOS por sus siglas en ingles
lo incorporan efectivamente. Al aplicar una
(ultrasmall superparamagnetic iron oxide).
inyección de este polímero intratumoral en
Estas moléculas por su tamaño a nano escala
ratones de laboratorio se evidencio una erra-
presentan una facilidad de extravasación al es-
dicación de 5/7 y los dos restantes sufrieron
pacio intersticial con una óptima distribución a
una citoreducion importante.(5)
nivel de los ganglios linfáticos; su composición
Los tumores sólidos entre ellos los de de hierro les confiere la característica mag-
vejiga y próstata exhiben una alta expresión
de la proteína acida rica en cisteína (SPARC
nética necesaria para contrastar en la RNM.
Además, dicho componente es reconocido 45
) o también conocida como osteonectina, que como un elemento extraño y fagocitado por
tiene la habilidad de ligar a la albumina au- los macrófagos en este centro de defensa
mentando la concentración del fármaco en el inmunológica primario; todo ganglio que se
blanco tumoral.(4) encontrase infiltrado por células tumorales, no
Basado en esto se ha demostrado mayor presentaría este comportamiento de inclusión
acumulación de los fármacos en el tumor con celular del las USPIOS, lo cual se traduce en
menores dosis sistémicas pero mayores con- un defecto de llenamiento imagenológico en
centraciones intratumorales. el ganglio afectado. Esto ha permitido modi-
ficar el abordaje del cáncer, principalmente de
En el momento no existen medicamentos próstata, ya que mejora la sensibilidad para

aprobados por la FDA para uso urológico a la detección de metástasis linfáticas ocultas.(6)
pesar de que ya lo están para cáncer de seno,
sarcoma de kaposi, cáncer de ovario entre En el 2003, Harisinghani y cols. utilizaron
otros, pero como conocemos que los taxanes como técnica la inyección intravenosa de US-
han demostrado eficacia en el tratamiento PIOS con resonancia magnética, en pacientes
del cáncer de próstata hormono refractario se con cáncer de próstata con nódulos linfáticos
adelantan estudios de fase I y II entre muchos positivos después de linfadenectomia retropu-
bica. Al comparar los pacientes con hallazgos
Figura 4. Esta imagen muestra el mecanismo de acción de las SPIOs linfotrópicas. Muestra como son inyectadas de
forma intravenosa, su extravasación, el posterior transporte a los vasos linfáticos, y dentro de los ganglios linfáticos
son internalizados por los macrófagos, para ser detectados por la RNM. Modificado de de European Journal of
Radiology 63 (2007) 369–372.
patológicos positivos para malignidad, fueron Este tipo de elementos pronostican cam-
detectadas el 100% con el uso de las USPIOS, bios importantes en estatificación y en los
comparado con tan solo el 45.4% usando la reso- abordajes terapéuticos de distintas patologías
nancia magnética simple.(7) En contraste este tipo tumorales, brindando mejores y más sensibles
de técnicas de imágenes están siendo utilizadas técnicas de detección tumoral.
en distintos tumores urológicos, como cáncer
de pene y cáncer de vejiga. Es así como en 32 Terapias Ablativas para patología
nódulos linfáticos positivos en casos de cistecto- Tumoral basada en Nanotcnologia
mía, 26 (81%) fue detectado por nanotecnología,
resultando en un 19% en falsos positivos. Se han desarrollado nuevas tecnologías
46 El uso de los Quantum Dots como mar-
basadas en calor o marcación tumoral para el
tratamiento de cáncer de próstata y riñón lo-
cadores biológicos esta siendo estudiado con
calizado, como la tecnología térmica ablasiva,
gran interés, la posibilidad de unión a diferen-
Crioterapia, Ultrasonido de alta intensidad o
tes biomoleculas (Peptidos, enzimas oligonu-
Ablación por radiofrecuencia, acompladolas
cleótidos, anticuerpos), que a diferencia de los
a las ventajas que ofrece la tecnología Nano.
sistemas de marcación convencionales permite
que estos sean los elementos de emisión del El grupo de la Universidad de Rice desa-
impulso espectral que al traducirse es reco- rrollaron NanoshellGold, que son partículas
nocido como imágenes, además de poseer la nano que al ser estimuladas con haces de luz
posibilidad de marcación multicolor en tiempo infrarroja de alta intensidad, generaban la

real. Se adelantan diferentes estudios en donde sobre exaltación de los electrones del nanoele-
se utiliza estos marcadores en la delimitación mento, produciendo energía térmica, lo que
de márgenes quirúrgicos, reconocimiento de inducia la lesión de la célula que la hubiese
metástasis ocultas, y compromiso linfático incorporado. En un estudio de Hirsch et al(9),
asociado, estudios adelantados para diferentes demostraron que al inyectar Nanoshellsgold
canceres urológicos (renal, próstata, vejiga, intratumoral y estimularla con el espectro
pene) que están pendiente de arrojar los pri- infrarrojo, se activaban la nanomoleculas
meros resultados.(8) alcanzando altas temperaturas, lesionando
solamente a las células que incorporaron el la transcripcion de oncogenes. Este tipo de te-
trazador. rapia se encuentra en estudio para el cáncer de
próstata y aportara resultados esperanzadores
Otra forma de activación de nanoelementos
importantes.
es la activación por diferentes espectros de
onda laser, O Neal y cols, usando un modelo
Nanotecnología en ingeniería de
de cáncer de colon de un Murino, demostraron
la necrosis del tumor 10 días después de la tejidos
activación del laser. Este mismo modelo se ha El desarrollo de la ingeniería de tejidos del
utilizado para modelos tumorales de cáncer tracto urinario a revolucionado, el tratamiento
de próstata y vejiga con resultados promete- de diferentes lesiones urinarias; es así como
dores.(10) han surgido la aparición del los nano anda-
El sayed y colaboradores utilizo nanopar- mios, que son compuestos nano que contienen
ticulas conjugadas con anticuerpos Anti EGFR factores de crecimiento de musculo liso de
receptor sobreexpresado en carcinoma de vejiga, embebidos en estructuras poliméricas
células escamosas, lo que genera la captación que permiten una pronta reparación y cohe-
de este nanofarmaco por la células tumorales, sión de los tejidos, mejorando los tiempos de
al ser estimulado con un laser de argón, con reparación, y solucionando teóricamente los
alta especificidad.(11) extensos defectos generados por las cirugías
reconstructivas.
Derycke y Witte investigan el uso de pen-
talocaina tetrasulfonato de aluminio conocido Conclusión
elemento fotosintentizador; al ser encapsulado
en un liposoma marcado con transferrina, este Esta revisión fue realizada para introducir
se une de manera ávida con las células tumo- el Nuevo concepto de la nanotecnologia en el
rales del cáncer de vejiga pues estas expresan campo urológico así como sus aplicaciones en el
una gran afinidad por la trasnferrina, ya que campo de la urología. En el futuro reciente este
incrementan los requerimientos de hierro tipo de tecnología tendrá un enorme impacto
como parte de proceso de replicación tumoral. en distintas áreas de la medicina en especial en
Al estimular las células que captaron esta partí- el campo urológico permitiendo a los urólogos
cula nano con un gama de luz especifica, dicho intervenir las distintas enfermedades desde el
elemento se activa y reacciona con moléculas campo molecular con enormes ventajas y ben-
de oxigeno emitiendo radicales libres y agentes eficios frente a las terapéuticas actuales. Esta
superoxido, generando un gran estrés oxidati- tecnología revolucionara el accionar del urólogo 47
vo que lesiona a la célula tumoral que capto la de manera significativa en poco tiempo.
molécula. Esta terapia fotodinámica con lipo-
somas conjugados mostro mayor efectividad
comparada con los controles no conjugados en Referencias
estudios en animales de laboratorio.
1. Leary SP, Liu CY, Apuzzo ML: Toward the emergence of
Estos nuevos tipos de terapia permiten nanoneurosurgery: Part I—nanomedicine: Diagnostics and
imaging at the nanoscale level. Neurosurgery 57:606-634,
ampliar el arsenal terapéutico y ser mucho mas 2005
específicos y menos deletéreos con los tejidos 2. Phase I study of weekly liposome-encapsulated doxoru-
circundantes a la enfermedad tumoral, es así bicin in patients with advanced, androgen-independent
prostate cancer. Flaherty KT, Malkowicz SB, Vaughn DJ

como este gran numero de ensayos aportaran American Journal of clinical Oncology.
en pocos años avanzes relevantes en el trata- 3. New frontiers in nanotechnology for cancer treatment,
miento de patología urológica. frank Alexis, June Wha Urologic Oncology: seminars and
original Investigations 26 (2008) 74-85
Otra opción terapéutica es la terapia génica 4. Nanoparticles for drug delivery in cancer treatment Barbara
nanotecnológica que aprovecha el pequeño Haley, Eugene Frenkel, Seminars and Original Investiga-
tamaño de las partículas nanos al utilizar den- tions 26 (2008) 57-64
drimeros que transportan oligonucleotidos o 5. Farokhzad OC Jon S Et. Al targeted nanoparticles aptamer
bioconjugated for cancer chemoteraphy in vivo Proc. Natl
plasmidos que codifican elemento que inhiben Acad Usa 2006: 103 6315. 20
6. Jelle O. Barentsz ∗, Jurgen J. Fütterer, Satoru Takahashi 12. Whitesides GM: The “right” size in nanobiotechnology.
European Journal of Radiology 63 (2007) 369–372 Use of Nat Biotechnol21:1161–1165, 2003
ultrasmall superparamagnetic iron oxide in lymph node 13. Curtis JE, Koss BA, Grier DG: Dynamic holographic optical
MR imaging in prostate cancer patients. tweezers. OptCommun 207:169–175, 2002.
7. Harisinghani MG,: Noninvasive detection of clinically 14. Sahoo SK, Labhasetwar V: Nanotech approaches to drug
occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J delivery and imaging. Drug Disc Today 8:1112–1120, 2003.
Med 348:2491–2499, 2003; Sensitive, Noninvasive Detection
of Lymph Node Metastases. PLoS Med 1:e66, 2004; MR 15. Kircher MF, Mahmood U, King RS, Weissleder R, Josephson
Lymphangiography for detection of minimal nodal disease L: A multimodal nanoparticle for preoperative magnetic
in patients with renal cancer. Supplement to Radiology resonance imaging and intraoperative optical brain tumor
225:441, 2002 delineation. Cancer Res 63:8122–8125, 2003.
8. Chunmeng Shi Ph.d Ying Zhu: Quantum Dots: emerging 16. Baughman RH, Zakhidov AA, de Heer WA: Carbon nano-
applications in urologic oncology. Urology oncology: tubes—the route toward applications. Science 297:787–792,
seminars and original investigations 26 (2008) 86 92 2002.
9. Hirsh Lr Stafford Rj bankson Ja et.al Nanoshells Mediated 17. Kim P, Lieber CM: Nanotube nanotweezers. Science
Thermal therapy of thumors under magnetic resonance 286:2148–2150, 1999.
guidance. Proc Natl Acad Sci usa 2003: 100:13549 18. Phase I study of weekly liposome-encapsulated doxoru-
10. O Neal Dp, Hirsch Lr halas NJ et. Al Phototermal tumor bicin in patients with advanced, androgen-independent
ablation in mice using near infrared absorbing nanoparti- prostate cancer. Flaherty KT, Malkowicz SB, Vaughn DJ
cles. Cancer Lett 2004:209:171 American Journal of clinical Oncology.
11. El sayed IH Huang X, selective laser photo’ Thermal thera-

py of epithelial carcinoma using EGFR antibody conjugated
gold nanoparticles Cancer Lett 2006:239:129
48
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365-374C06-12546.ANE-FORMACION-Monedero_365-374 30/06/11 13:10 Página 365
FORMACIÓN CONTINUADA
Insuficiencia renal aguda

P. Monederoa,1, N. García-Fernándezb,2, J. R. Pérez-Valdiviesoa,2, M. Vivesa,2, J. Lavillab,1
a
Departamento de Anestesiología y Reanimación de la Universidad de Navarra. bServicio de Nefrología de la Clínica Universidad de Navarra.
Acute kidney injury

Abstract
Acute kidney injury (AKI) is defined as an abrupt decline in the glomerular filtration rate with accumulation of nitrogenous waste products and the inability
to maintain fluid and electrolyte homeostasis. Occurring in 7% of all hospitalized patients and 28% to 35% of those in intensive care units, AKI increases
hospital mortality. Early evaluation should include differentiating prerenal and postrenal components from intrinsic renal disease. Biological markers can
give early warning of AKI and assist with differential diagnosis and assessment of prognosis. The most effective preventive measure is to maintain
adequate circulation and cardiac output, avoiding ischemia- or nephrotoxin-induced injury. To that end, patients and situations of risk must be identified,
hemodynamics and diuresis monitored, hypovolemia reversed, and nephrotoxins avoided. Protective agents such as sodium bicarbonate, mannitol,
prostaglandins, calcium channel blockers, N-acetyl-L-cysteine, sodium deoxycholate, allopurinol, and pentoxifylline should be used. Treatment includes
the elimination of prerenal and postrenal causes of AKI; adjustment of doses according to renal function; avoidance of both overhydration and low arterial
pressure; maintenance of electrolytic balance, avoiding hyperkalemia and correcting hyperglycemia; and nutritional support, assuring adequate protein
intake. For severe AKI, several modalities of renal replacement therapy, differentiated by mechanism and duration, are available. Timing—neither the best
moment to start dialysis nor the optimal duration—has been not established. Early detection of AKI is necessary for preventing progression and starting
renal replacement therapy at adjusted doses that reflect metabolic requirements.
Keywords: Acute kidney injury. Kidney failure, prevention. Biological markers, renal. Renal replacement therapy.
Resumen
La insuficiencia renal aguda se define como una disminución brusca en el filtrado glomerular con acúmulo de productos nitrogenados e incapacidad
de mantener la homeostasis hidroelectrolítica. Ocurre en un 7% de los pacientes hospitalizados y en un 28-35% de los ingresados en cuidados
intensivos, aumentando la mortalidad hospitalaria. En la evaluación inicial es importante diferenciar los componentes prerrenales y postrenales de los
propiamente renales. Los biomarcadores permiten su detección precoz, el diagnóstico diferencial y evaluar el pronóstico. La medida de prevención
más efectiva es garantizar un volumen intravascular y gasto cardiaco adecuados, y la eliminación de los desencadenantes isquémicos o nefrotóxicos.
Para ello hay que identificar a los pacientes y situaciones de riesgo renal, monitorizar la hemodinámica y la diuresis, corregir la hipovolemia, evitar los
nefrotóxicos, y usar fármacos protectores como el bicarbonato, manitol, prostaglandinas, antagonistas del calcio, N-acetilcisteína, deoxicolato sódico,
alopurinol y pentoxifilina. El tratamiento incluye la exclusión de causas prerrenales y postrenales, ajustar las dosis de fármacos según la función renal,
evitar la hipotensión arterial y sobrehidratación, hacer un balance electrolítico evitando la hiperkaliemia, corregir la hiperglicemia y administrar un aporte
calórico y proteico adecuado. Las técnicas de depuración extrarrenal son el tratamiento avanzado y existen diferentes modalidades que se diferencian
por el mecanismo utilizado y por su duración. No está definido ni el momento de inicio ni la dosis adecuada para cada técnica. Es necesario detectar
el daño inicial para evitar su progresión e iniciar en el momento oportuno las técnicas de depuración extrarrenal ajustándolas a las necesidades
metabólicas.
Palabras clave: Insuficiencia renal aguda. Prevención del fallo renal. Biomarcadores renales. Técnicas de depuración extrarrenal.
INTRODUCCIÓN cambios osmóticos como por ejemplo con hiperglicemia.

Podemos ver oliguria como una respuesta fisiológica a la
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como una depleción del volumen extracelular o a la disminución del
brusca disminución en el filtrado glomerular (FG), con acú- flujo sanguíneo renal. También existe daño renal no oligúri-
mulo de productos de degradación nitrogenada (azotemia) co. Por tanto, aunque para diagnosticar la afectación renal
e incapacidad de mantener la homeostasis hidroelectrolíti- no es ni necesaria ni suficiente per se la alteración de la
ca1-6. La IRA se define por la presencia de oliguria y/o azo- diuresis o de la creatinina, no disponemos todavía de mar-
temia. Sin embargo, la diuresis depende de muchos facto- cadores fiables de daño renal que sustituyan estos dos ele-
res independientes del daño renal, como la ingesta de mentos diagnósticos2.
líquidos, los cambios hormonales como por ejemplo la hor- Hasta hace pocos años no existía un consenso en los
mona antidiurética (ADH), las pérdidas de líquidos y los criterios diagnósticos o clasificación de la disfunción renal.
1
Consultor Clínico. 2Médico Adjunto. Aceptado para su publicación en junio de 2011.
Correspondencia: P. Monedero. Clínica Universidad de Navarra. Pio XII, 36. 31008 Pamplona. E-mail: [email protected]
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:365-374 365

P. Monedero et al
Tabla 1
Clasificación del daño renal agudo con los criterios de RIFLE
Categoría Criterios de filtrado glomerular Criterios de diuresis
Risk-Riesgo Creatinina x 1, 5 Diuresis < 0,5 mg/kg/h x 6 h
Injury-Daño Creatinina x 2 Diuresis < 0,5 mg/kg/h x 12 h
Failure-Fallo Creatinina x 3 o > 4 mg/dL Diuresis < 0,3 mg/kg/h x 24 h o anuria x 12 h
Loss-Pérdida Fallo > 4 semanas
ESRD-Terminal Estado terminal renal > 3 meses
Los aumentos de creatinina son respecto al valor basal.
Los criterios de RIFLE (acrónimo de Risk-Injury-Failure- Aunque el signo característico de IRA es una reduc-
Loss-End_Stage, riesgo-daño-fallo-pérdida-terminal) fue- ción en el FG, en la mayoría de los pacientes no existe
ron desarrollados para estandarizar el diagnóstico de la glomerulopatía, sino lesión túbulo-intersticial con reduc-
disfunción renal. Simultáneamente se introdujo el término ción secundaria del FG. De hecho, la necrosis tubular
IRA para incluir el amplio espectro de disfunción renal aguda (NTA) es la causa más frecuente, 80%, de IRA
desde cambios menores (daño renal sin oliguria ni azote- adquirida en el hospital, asociada a cirugía mayor, poli-
mia) a la necesidad de diálisis2,7-9. Los criterios de RIFLE traumatismo, sepsis, hipotensión arterial, reacciones
han sido validados en numerosos estudios y se muestran hemolíticas e intoxicaciones. La causa más frecuente de
en la Tabla 1. IRA en cuidados intensivos es la sepsis, hasta en el 50%
Una nueva clasificación de la IRA, basado en los crite- de los casos, seguido de la cirugía mayor, el bajo gasto
rios de RIFLE, ha sido propuesta por la Acute Kidney Injury cardiaco, la hipovolemia y la medicación nefrotóxica en
Network (AKIN) que define la IRA como el aumento de un 20%.
creatinina > 0,3 mg/dL en 48 horas y establece 3 estadios Las causas de IRA se pueden clasificar en los siguien-
(Tabla 2). tes grupos6:
La clasificación de RIFLE y AKIN tienen usos equivalen- 1. Necrosis tubular aguda: de causa isquémica por hipo-
tes y aunque AKIN es más sensible no varía la capacidad volemia absoluta o relativa mantenida en el tiempo, como
predictiva de muerte7-9. en hemorragia, hipotensión, shock, sepsis 17-18, cirugía
mayor13,19,20, síndrome compartimental abdominal, etc.; de
causa tóxica endógena, como bilirrubina, mioglobina 13,
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA10-20 hemoglobina-estroma eritrocitario, ácido úrico, calcio, etc.;
o de causa tóxica exógena, como contraste radiográfico15,16,
En la evaluación inicial del paciente con IRA es impor- aminoglucósidos, cisplatino, ciclosporina A, tracolimus,
tante diferenciar los componentes prerrenales y postrenales anfotericina B, solventes como etilenglicol, dextranos de
de los propiamente renales. bajo peso molecular, fluoruros de anestésicos inhalatorios,
La insuficiencia prerrenal se produce cuando la perfusión etc.
renal está comprometida: por una disminución absoluta en 2. Glomerulonefritis: tanto las primarias como las secun-
el volumen intravascular, como por ejemplo en hemorragia, darias a enfermedades autoinmunes, infecciones como
pérdidas hídricas gastrointestinales o renales y quemadu- endocarditis bacteriana, tumores, etc., y en especial las
ras; por una disminución en el volumen circulatorio efectivo proliferativas.
como en el fallo cardiaco, cirrosis/ascitis y PEEP; o por la 3. Alteración de la hemodinámica glomerular: síndrome
acumulación de líquido en un tercer espacio como por hepatorrenal21, sepsis y estados inflamatorios graves no
ejemplo en pancreatitis, abdomen agudo, cirugía intestinal, infecciosos, administración de antiinflamatorios no esteroi-
traumatismo muscular o hipoalbuminemia grave. La insufi- deos (AINE), o de inhibidores de la enzima de conversión
ciencia prerrenal no reconocida o no tratada puede evolu- de angiotensina (IECA) en determinadas situaciones.
cionar a mayor daño renal. La corrección del volumen intra- 4. Nefritis intersticial: infecciosa, alérgica, tóxica, altera-
vascular mejora la perfusión renal y corrige la insuficiencia. ciones metabólicas por ácido úrico o nefrocalcinosis, enfer-
La insuficiencia postrenal es también reversible si se medades hematológicas como mieloma, linfoma, leucemia;
corrige la obstrucción al flujo urinario, siempre que sea rela- y sarcoidosis.
tivamente reciente, de días o semanas, y que la creatinina 5. Enfermedad vascular: hipertensión maligna, trombo-
plasmática sea relativamente baja, inferior a 5 mg/dL. sis/tromboembolismo renal (ateroembolia), vasculitis como
Tabla 2
Clasificación del daño renal agudo con los criterios de AKIN
Estadio Criterios de filtrado glomerular Criterios de diuresis
1 Creatinina x 1, 5 o aumento > 0,3 mg/dL Diuresis < 0,5 mg/kg/h x 6 h
2 Creatinina x 2 Diuresis < 0,5 mg/kg/h x 12 h
3 Creatinina x 3 o > 4 mg/dL (con aumento > 0,5) Diuresis < 0,3 mg/kg/h x 24 h o anuria x 12 h
366 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:365-374

enfermedad de Wegener, panarteritis nodosa, etc.; o prolongados de isquemia inducen necrosis cortical con
microangiopatía en el síndrome hemolítico-urémico, púrpu- infarto, pérdida de la arquitectura renal e IRA irreversible.
ra trombótica trombocitopénica, síndrome HELLP en En la génesis de la IRA es frecuente la sinergia entre
embarazo, entre otras. hipoperfusión renal y agresiones tóxicas. La lesión medular
Para evitar la IRA, la prevención es lo más eficaz, por lo se produce al aumentar la concentración renal de toxinas
que hay que conocer su fisiopatología y las medidas pre- cuando la concentración urinaria y la reabsorción de sodio
ventivas de que disponemos. están elevadas y el aporte de oxígeno es reducido. Las
nefrotoxinas aumentan la demanda de oxígeno causando
lesión en las membranas y disfunción mitocondrial. El dete-
FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO RENAL ISQUÉMICO rioro en la vasodilatación en pacientes con diabetes melli-
tus, hipertensión y arteriosclerosis origina hipoxia regional.
Los riñones reciben el 20-25% del gasto cardiaco, que La interferencia de fármacos, como por ejemplo AINEs,
es el factor determinante del flujo sanguíneo renal (FSR). con los mecanismos de protección renal y la precipitación
Existe una marcada discrepancia entre el flujo sanguíneo intraluminal de cristales, como por ejemplo ácido úrico, o
medular y el cortical. El córtex recibe más del 90% del de toxinas, con las proteínas de Tamm-Horsfall contribuyen
FSR, para la filtración glomerular y la reabsorción de solu- a la IRA ante una agresión tóxica y/o hipóxica.
tos, pero extrae sólo un 18% del oxígeno de la sangre La presencia de disfunción renal produce una alteración
arterial. En contraste, la médula extrae el 79% del oxígeno de la homeostasis corporal, denominada síndrome urémico
de la sangre arterial y mantiene una presión parcial de oxí- agudo, y de la cinética de los fármacos con eliminación
geno tisular muy baja de 8 mmHg. El túbulo renal tiene dos renal. Las principales consecuencias fisiopatológicas de la
áreas con función metabólica extremadamente activa: el IRA son:
túbulo proximal y la porción gruesa del asa ascendente de 1. Alteración de la homeostasis hidroelectrolítica con
Henle (PGAAH). El principal determinante de los requeri- aumento del líquido extracelular, edema, hiponatremia dilu-
mientos de oxígeno en la médula es la reabsorción activa cional, hiperkaliemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiper-
de solutos en la PGAAH. Se puede mejorar la oxigenación magnesemia y acidosis metabólica hiperclorémica.
medular inhibiendo el transporte activo o reduciendo el fil- 2. Alteración cardiovascular con hipertensión arterial y/o
trado glomerular. Los mecanismos reguladores del flujo insuficiencia cardiaca congestiva por exceso de volemia y
sanguíneo y del transporte tubular en la médula incluyen la mayor riesgo de pericarditis y arritmias.
vasoconstricción neurohumoral, mediada por estímulos sim- 3. Alteración respiratoria con edema pulmonar e hiper-
páticos, vasopresina o angiotensina II, al que se opone en ventilación, siendo además este fallo orgánico uno de los
la médula la actividad paracrina local de las prostaglandi- principales factores pronósticos en el paciente con IRA.
nas, adenosina, óxido nítrico y dopamina. La autorregula- 4. Alteración neurológica en forma de encefalopatía uré-
ción túbulo-glomerular juega un papel en la protección mica con letargia, somnolencia, cambio del ritmo sueño-
renal modificando el FG a través del eje renina-angiotensi- vigilia y/o deterioro cognitivo.
na-aldosterona, que determina cambios específicos en el 5. Alteración gastrointestinal con anorexia, náuseas y
tono vascular de la arteriola aferente y eferente. vómitos, hemorragia digestiva y/o elevación de amilasa.
La autorregulación túbulo-glomerular juega también un 6. Alteración hematológica con anemia, disfunción pla-
papel en la protección renal: la renina-angiotensina constri- quetaria y desplazamiento de la curva de disociación de la
ñe la arteria aferente del glomérulo, reduciendo el FG y por hemoglobina.
lo tanto el aporte de solutos a los túbulos renales. 7. Alteración inmunitaria con defectos en la inmunidad
Para que se produzca lesión medular es necesario que celular y humoral, aumentando el riesgo de desarrollar
queden incapacitados varios de los mecanismos protecto- complicaciones infecciosas.
res o que la agresión, si es única, sea intensa. El daño 8. Alteración endocrina-metabólica con intolerancia a la
isquémico se inicia por un FSR inadecuado debido a la dis- glucosa.
minución del gasto cardiaco, estenosis u oclusión de la En los pacientes con hiperkaliemia deben tenerse en
arteria renal, o lesiones intrarrenales de los pequeños vasos cuenta los factores que pueden exacerbar el cuadro, como
como arteriosclerosis, ateroémbolos o vasculitis12. La lesión son el aumento de entradas por ingesta de potasio, fárma-
renal es directamente proporcional a la gravedad y duración cos con sales de potasio, transfusión sanguínea, hemorra-
de la isquemia. La necrosis tubular se caracteriza por la gia digestiva, etc., la liberación de depósitos intracelulares
conservación de la arquitectura renal con desprendimiento en hipercatabolismo, sepsis, acidosis metabólica, beta-blo-
de células tubulares hacia la luz que forman cilindros, obs- queantes, intoxicación digitálica, déficit insulina, succinilco-
truyen la luz tubular y aumentan la presión tubular con mar- lina, y otros; o la disminución de excreción por estreñi-
cada reducción del filtrado glomerular. Además, el edema miento, diuréticos ahorradores de potasio, IECA, heparina,
de las células tubulares produce congestión medular, con disminución del filtrado glomerular,...
reducción del flujo sanguíneo medular y más isquemia y Los principales fármacos que se afectan por la disfunción
lesión tubular. Generalmente la necrosis tubular es una for- renal son aquéllos que se eliminan de forma inalterada por
ma aguda reversible de daño renal, con oliguria y uremia, la orina como algunos antibióticos, digoxina, bloqueantes
que se produce con la disminución de un 40-50% en el neuromusculares no-despolarizantes y anticolinesterásicos.
FSR y se resuelve en 10-20 días. Sin embargo, periodos También los fármacos que se fijan a proteínas aumentan sus

P. Monedero et al
efectos clínicos en la uremia por una disminución de su fija- Tabla 3

ción a proteínas que aumenta la fracción libre de fármaco. Diagnóstico diferencial de oliguria renal o prerrenal
El aumento de volumen de distribución en la IRA prolonga la Índice Causa prerrenal Causa renal
vida media de eliminación de algunos fármacos. Na orina (mmol/L) < 20 > 40
Densidad orina > 1.020 < 1.010
FE Na (%) <1 >2
EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO22-33 FE urea (%) < 35 > 35
Creatinina O/P > 40 < 20
Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 400
La IRA ocurre en aproximadamente un 7% de todos los Osmolaridad O/P > 1,5 < 1,1
pacientes hospitalizados y en un 28-35% de los pacientes
ingresados en cuidados intensivos 24. Un 5-6% de los
pacientes con IRA van a requerir técnicas de depuración ción de excreción de urea mantiene en estos casos su inte-
extrarrenal (TDE), algunos de forma permanente31. rés diagnóstico. También se debe tener en cuenta las limi-
La presencia de IRA aumenta la mortalidad (36% de taciones de la urea y creatinina en determinadas circuns-
mortalidad en cuidados intensivos en presencia de IRA tancias: la creatinina depende de la masa muscular, dieta y
frente a 16% en su ausencia)8. La mortalidad de la IRA características del paciente (sexo, edad, peso), pudiendo
perioperatoria y post-traumática sigue siendo elevada, haber variaciones importantes en el FG con escasos cam-
mayor del 50%, en gran parte debido a su asociación con bios en el nivel de creatinina. La urea sufre incrementos no
sepsis y fracaso multiorgánico. La IRA es considerada por relacionados con una caída del FG en situaciones de
algunos como un epifenómeno que se observa frecuente- aumento de aporte proteico externo, como en la hemorra-
mente en pacientes que no se van a recuperar de su enfer- gia digestiva, catabolismo aumentado como con el uso de
medad crítica. Los pacientes que desarrollan IRA suponen corticoides, y reabsorción tubular.
además un gran gasto sanitario porque con frecuencia pre- En pacientes con IRA, una ecografía renal y un catéter
cisan cuidados intensivos y TDE. urinario son pasos diagnósticos imprescindibles para des-
La mortalidad hospitalaria en los pacientes con IRA que cartar las principales causas obstructivas.
requieren TDE está entre el 50-70%. Las variables predic- Están surgiendo nuevas técnicas para el estudio de la
tivas de mortalidad son edad avanzada, alteración previa del causa de IRA, como los biomarcadores35-40 y los estudios
estado de salud con disfunción orgánica, hospitalización con resonancia nuclear magnética con nuevos contrastes
previa al ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI), que identifican alteraciones en la hemodinámica intrarrenal,
IRA de comienzo después del ingreso en UCI, sepsis, oli- el nivel y extensión de la disfunción tubular proximal y la
guria y gravedad de la enfermedad al ingreso, valorada presencia de inflamación renal. Los biomarcadores tienen 3
mediante SAPS o APACHE. funciones de interés: la detección precoz de la IRA, el diag-
La supervivencia del paciente tiene más relación con la nóstico diferencial entre IRA funcional o parenquimatosa,
enfermedad de base y su gravedad que con la presencia de por ejemplo para diferenciar el síndrome hepatorrenal de la
disfunción renal. necrosis tubular; y el pronóstico, para predecir la necesidad
de TDE o la mortalidad. Los principales biomarcadores de
daño renal son la cistatina C plasmática y urinaria, la NGAL
DIAGNÓSTICO Y MARCADORES34-40 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) y la KIM-1 (kid-
La presentación clínica de la IRA es variable. Algunos ney injury molecule-1) que son marcadores precoces de
pacientes debutan con oliguria, definida como diuresis daño tubular. La cistatina C es una proteína básica no gli-
< 400 ml/d, mientras que otros sufren un deterioro de la cosilada sintetizada a ritmo constante por células nuclea-
función renal con diuresis mantenida. Los pasos en la eva- das, con libre filtración y catabolizada en tubulo proximal,
luación y diagnóstico incluyen la diferenciación entre daño más precoz y sensible que la creatinina, aunque con limita-
agudo o crónico, y funcional o prerrenal, parenquimatoso u ciones en pacientes con toma de esteroides y otras situa-
obstructivo34. Para ello revisaremos la historia clínica para ciones. La KIM-1 es una proteína transmembrana que no
poder diferenciar la disfunción crónica de la aguda y detec- se detecta en riñón normal y se expresa tras isquemia o
tar factores de riesgo, como hipertensión arterial o meta- toxicidad en túbulo proximal. La excreción de otras enzimas
bolopatías previas, consumo crónico de tóxicos, entre otras. urinarias (fosfatasa alcalina, gamma glutamil transaminasa,
Haremos un examen físico para valorar el estado de volu-
men del paciente y detectar cambios crónicos, además de Tabla 4
incluir un examen prostático y rectal para descartar causas Diagnóstico diferencial de AKI parenquimatosa
postrenales. El laboratorio nos ayuda en el diagnóstico dife- Causa AKI Sedimento orina FE Na Protei-
rencial evaluando el sedimento urinario, electrolitos, osmo- % nuria
laridad y creatinina en sangre y en orina, con la fracción de
NTA/Vasomotor Cilindros granulosos, epitelio renal > 3 +
excreción de sodio (FENa). En las Tablas 3 y 4 se mues- Nefritis intersticial Leucocitos, eosinófilos >3 +
tran los principales cambios en la analítica renal y el sedi- Vasculitis Hematíes, cilindros hemáticos Variable ++
mento de orina con interés en el diagnóstico diferencial de Glomerulonefritis Hematíes, cilindros hemáticos,
la causa de IRA. El uso de diuréticos puede alterar la utili- cuerpo grasos <1 ++
dad de las mediciones urinarias de sodio, aunque la frac- Hepatorrenal Bilirrubina <1 –

N-acetil-beta-d-glucosamina), enzimas transportadores rrenales, como la síntesis de prostaglandinas y de dopami-

(isoforma 3 del intercambiador sodio-hidrógeno) y citoqui- na. La IRA puede ser también atenuada o evitada con el uso
nas (IL-6, IL-8 y IL-18) pueden ser también útiles para la de contrastes radiológicos isoosmolares no-iónicos, valoran-
identificación precoz de la IRA. do en todo momento la menor dosis posible que no limite la
La IRA pasa por diferentes fases: inicial, extensión, man- utilidad diagnóstica de la prueba. También con formulacio-
tenimiento y recuperación. Las medidas terapéuticas actúan nes lipídicas de anfotericina B y con una adecuada monito-
a distinto nivel, en la prevención antes del inicio o extensión rización de fármacos nefrotóxicos, como aminoglucósidos,
del daño, limitando la extensión del daño ya iniciado y/o tra- anticalcineurínicos, cuando su uso es imprescindible.
tando el daño renal ya establecido. Las intervenciones que D) Monitorización hemodinámica, respiratoria (oxigena-
pudiendo ser útiles en fases precoces han demostrado su ción) y de diuresis, para optimizar el aporte de oxígeno,
ineficacia, o incluso que aumentan el daño, en la IRA ya central o tisular (hemoglobina), y la perfusión con una pre-
establecida son: los diuréticos de asa y osmóticos, la dopa- sión arterial media “adecuada” con inotropos y/o vasoacti-
mina en dosis renales, los péptidos natriuréticos atriales, el vos41.
IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina) y los anta- Si la hipoperfusión renal no puede ser corregida (por
gonistas de los receptores de endotelina. Por eso, es impor- bajo gasto cardiaco o ateromatosis), se deben evitar los
tante diferenciar las terapéuticas con interés preventivo de fármacos nefrotóxicos. Dado que las agresiones tienen
aquéllas utilizadas en IRA ya establecido. sinergismo, es crucial evitar la asociación de factores de
riesgo, como depleción de volumen con uso de AINE y/o
contrastes radiográficos.
PREVENCIÓN Y MEDIDAS GENERALES E) Profilaxis específica con fármacos protectores con
DE PROTECCIÓN RENAL41-52,95 efecto preventivo de la IRA, como la diuresis forzada con
bicarbonato o suero fisiológico, manitol, prostaglandinas,
El factor más importante para la prevención de la IRA es la antagonistas del calcio, antioxidantes como N-acetilcistei-
eliminación de los desencadenantes isquémicos o nefrotóxi- na51, hipotermia, deoxicolato sódico en hiperbilirrubinemia,
cos en pacientes y situaciones de riesgo. El medio de pre- alopurinol y rasburicasa en lisis tumoral, y pentoxifilina en
vención más efectivo es asegurar un volumen intravascular y síndrome hepatorrenal secundario a hepatitis alcohólica. La
gasto cardiaco adecuado41, ya que la deshidratación y la hipo- administración de insulina para lograr normoglicemia ha
perfusión renal son los principales estímulos de la concentra- demostrado también su eficacia en la disminución de com-
ción urinaria que predisponen a la lesión medular hipóxica. plicaciones sépticas postoperatorias con disminución de la
Por ello, la estrategia general preventiva básica de la IRA con- IRA secundaria. La dopamina y los diuréticos de asa no
siste en identificar los pacientes y situaciones de riesgo renal, afectan el pronóstico ni la evolución de la IRA establecida
monitorizar la hemodinámica y la diuresis, corregir la hipovole- en pacientes críticos.
mia con reposición hidroelectrolítica, evitar los nefrotóxicos y Algunas de las situaciones donde se han demostrado
usar fármacos protectores con efecto preventivo. medidas eficaces en la prevención del daño renal son:
A) Identificar pacientes de riesgo10: Los principales fac- a) Con los tóxicos renales49-51. Para evitar el daño renal
tores de riesgo de IRA son la disfunción renal previa, la por tóxicos como el contraste radiológico, cisplatino, ciclos-
anemia a través de su papel en el transporte de oxígeno, la porina, anfotericina B, AINE, rabdomiolisis/mioglobina,
hipovolemia absoluta o relativa, la insuficiencia cardiaca con mieloma múltiple e hipercalcemia, la mejor protección es la
bajo gasto que produce hipoperfusión renal, la edad avan- hidratación profiláctica con bicarbonato o salino. La admi-
zada, la presencia de diabetes mellitus, hipertensión o arte- nistración del antioxidante N-acetilcisteina podría, asociado
riosclerosis, la cirrosis hepática45-46, la ictericia, la sepsis y a hidratación, aumentar la protección frente al contraste
los estados inflamatorios agudos y crónicos, el síndrome radiológico aunque el beneficio no está demostrado en
nefrótico, la presencia de mio/hemoglobinuria, la hiperuri- todos los estudios. El manitol no presenta ventaja alguna
cemia, la hipercalcemia, el mieloma y la exposición a nefro- sobre las soluciones de cristaloides y puede ser perjudicial
tóxicos como AINE, contrastes radiográficos, antibióticos a grandes dosis, aunque ha mostrado beneficio clínico en
especialmente aminoglucósidos, vancomicina y anfotericina la toxicidad renal por bilirrubina, hemoglobina y mioglobina.
B, quimioterapia o inmunosupresores como cisplatino, El alopurinol, rasburicasa, hidratación y bicarbonato son
ciclosporina A, etc. beneficiosos cuando se espera sobrecarga de ácido úrico.
B) Identificar situaciones de riesgo aumentado de IRA, La toxicidad por aminoglucósidos puede ser reducida utili-
como son el shock hemorrágico, séptico o cardiogénico; el zando pautas de dosis diaria única y monitorizando los nive-
paciente politraumatizado, quemado o con rabdomiolisis; el les del fármaco.
postoperatorio de cirugía cardiovascular u otras mayores b) En el shock hemorrágico y cardiogénico. La lesión
como trasplantes o cirugía oncológica44, la lisis tumoral y el renal en el shock es directamente proporcional a la grave-
uso de contrastes radiográficos o ingesta de fármacos dad y duración de la isquemia. Por tanto, la detección pre-
nefrotóxicos. La corrección de una presión intraabdominal coz del shock y la intervención hemodinámica agresiva pue-
elevada es otra medida preventiva eficaz de la IRA. den disminuir la morbilidad y mortalidad de la IRA. Una
C) Evitar nefrotóxicos y corregir hipovolemia: la hidrata- presión arterial media > 65 mmHg se considera adecuada
ción47-49 y el aporte de sodio reducen el trabajo de concen- para mantener presión de perfusión renal en pacientes no
tración urinaria y estimulan los sistemas de protección intra- hipertensos.

P. Monedero et al
c) En el shock séptico. Una estrategia para proteger la pacientes oligúricos y con cuadros inflamatorios agudos
función renal en los pacientes sépticos debe incluir la eli- especialmente pulmonares, evitar la hipotensión con una
minación del foco séptico, el mantenimiento de un volumen hidratación adecuada y vasoactivos si es necesario60-62,
intravascular normal, la monitorización invasiva para el uso hacer un balance electrolítico evitando la hiperkaliemia por
adecuado precoz de fármacos vasoactivos como la nora- entradas a través de dieta o fluidoterapia, corregir la hiper-
drenalina que aumenta el FG y el débito urinario, y evitar glicemia y administrar un adecuado aporte calórico y pro-
los fármacos nefrotóxicos. En pacientes con hipotensión teico por vía enteral, necesario para la recuperación de la
arterial refractaria a noradrenalina la administración de función renal63,64. Un balance nitrogenado negativo puede
vasopresina mejora la hemodinámica y la diuresis. conducir a malnutrición con alteración de la función inmu-
d) En la cirugía aórtica. La medida profiláctica más nitaria y un aumento de la morbimortalidad. Las recomen-
importante para proteger la función renal en el pinzamiento daciones nutricionales63,64 para pacientes con IRA son un
aórtico es la disminución del tiempo de isquemia, el man- aporte calórico de 20-30 Kcal/kg/d con un aporte protei-
tenimiento de la euvolemia y de la función cardiaca posto- co de 1,5 g/kg/d. En pacientes sometidos a TDE convie-
peratorias. ne aumentar el aporte proteico a 2-2,5 g/kg/d1 y suple-
e) En la cirugía con circulación extracorpórea. Aunque la mentar con selenio y tiamina.
medida profiláctica más importante para proteger la función La conversión de la oliguria a IRA no-oligúrica con diu-
renal en la derivación cardiopulmonar es el mantenimiento réticos se considera beneficiosa por facilitar el manejo del
de la función cardiaca postoperatoria, se han utilizado con paciente, así como por proteger al riñón frente a la lesión
éxito algunas medidas farmacológicas como bicarbonato93, por isquemia, y permitir retrasar el inicio de las TDE, aun-
fenoldopam52, manitol y péptidos natriuréticos atriales94. que no ha mostrado ningún impacto en la mortalidad ni
f) En los trasplantes. Las medidas de prevención de IRA tampoco mejora la recuperación de la función renal56-59. El
en pacientes trasplantados incluyen una valoración del diurético de elección en la disfunción renal es un diurético
receptor antes y durante su permanencia en lista de espe- de asa. La máxima natriuresis se consigue con 160-200
ra, así como prequirúrgica, una esmerada técnica quirúrgica mg i.v. de furosemida o la dosis i.v. equivalente de torase-
que limite la duración de la intervención con normalidad mida, 80-100 mg, o bumetanida, 8-10 mg, aunque el tra-
hemodinámica y prevención de la hipovolemia, un manejo tamiento se inicia con dosis inferiores y crecientes,
adecuado de la inmunosupresión y antibióticos, especial- 40 mg/h, valorando respuesta. Si la respuesta es adecua-
mente de los fármacos nefrotóxicos como anticalcineuríni- da se puede mantener una perfusión continua, dosificada
cos o aminoglicósidos, y evitar las interacciones farmacoló- según la función renal. Si la respuesta es inadecuada tras
gicas nefrotóxicas. Las prostaglandinas han mostrado su alcanzar la dosis máxima, se puede valorar respuesta al
eficacia en la prevención del daño renal postoperatorio en añadir una tiazida. Si a pesar de ello la diuresis persiste ina-
trasplante hepático de pacientes con disfunción renal preo- decuada el único recurso son las TDE. Esta práctica del
peratoria. El uso de manitol y de antagonistas del calcio uso de diuréticos en pacientes críticos con IRA ha sido
mantiene el FG y reducen la necesidad de diálisis en el tras- cuestionada por existir una mayor mortalidad en aquéllos
plante renal. La dopamina, usada en el donante de riñón, con respuesta diurética pobre, atribuyéndolo al retraso en
puede mejora la función precoz del injerto trasplantado92. el inicio de las TDE.
g) En la ictericia. El manitol probablemente no es más
efectivo que la expansión de volumen con bicarbonato o
suero salino. El uso de deoxicolato sódico preoperatorio TRATAMIENTO CON DEPURACIÓN EXTRARRENAL65-91
disminuye la disfunción renal en pacientes ictéricos.
g) En el síndrome hepatorrenal. La albúmina disminuye Las TDE son el tratamiento avanzado de los pacientes
el riesgo de IRA en peritonitis espontánea, en paracentesis con IRA 65-66. Un 85% de pacientes oligúricos con IRA
de alto volumen y en síndrome hepatorrenal, asociada a requieren TDE, mientras que sólo el 30-40% de los
terlipresina o noradrenalina41-42. pacientes con IRA no oligúrica las necesitan. Las indicacio-
nes “absolutas” de las TDE en IRA son67: las cifras eleva-
TRATAMIENTO NO DIALÍTICO DE LA IRA53-64,95

Tabla 5
Una vez que la IRA se ha establecido el tratamiento se Comparación de las diferentes modalidades de depuración
reduce a medidas de soporte general y a la institución en extrarrenal continuas
el momento adecuado de TDE para normalizar el volumen
extracelular y la concentración de electrolitos, especialmen- Modalidad Dializado (D) Aclaramiento Aclaramiento
Reposición (R) urea (L/d) moléc. medias
te la hiperkaliemia y la acidosis metabólica. Las medidas
generales son útiles para disminuir la morbimortalidad y SCUF – 1-4 +
CVVHF R 22-24 +++
facilitar la recuperación de la función renal. Estas medidas CVVHD D 24-30 –
generales incluyen53-55: la exclusión de causas prerrenales y CVVHDF D+R 36-38 +++
postrenales, ajustar las dosis de los fármacos según la fun-
SCUF = ultrafiltración lenta continua, CVVHF = hemofiltración venovenosa continua,
ción renal, evitar sobrehidratación que puede producir ede- CVVHD = hemodiálisis venovenosa continua, CVVHDF <= hemodiafiltración veno-
ma pulmonar con insuficiencia respiratoria, sobre todo en venosa continua.

Tabla 6
Anticoagulación para las técnicas de depuración extrarrenal continua
Anticoagulación Ventajas Problemas Eficacia Monitorización
Heparina Buena anticoag. Hemorr, trombocitp Buena PTT/ACT
HBPM Menos trombopenia Hemorragia Buena Actividad antiXa
Heparina+Protamin Menos hemorragia Complejo Buena PTT/ACT
Citrato Menos hemorragia Alt. metabólica Excelente PTT/ACT
Prostaciclina +(hep) Menos hemorragia Hipotensión Insuficiente Tromboelastograma
Salino No hemorragia Filtro coagulado Insuficiente
HBPM = heparina de bajo peso molecular, PTT/ACT= tiempo parcial de tromboplastina/ tiempo de coagulación activado.
das de urea, ⱖ 1 g/L, con signos clínicos de pericarditis, el protocolo utilizado en la UCI de la Clínica de la Universi-
confusión o convulsiones, hemorragias por disfunción pla- dad de Navarra.
quetaria; hiperpotasemia grave con K+ⱖ 6 mEq/L; acido- El inicio y la dosis-intensidad de las TDE pueden afectar
sis metabólica grave con pH ⱕ 7,15; sobrecarga de líqui- al pronóstico de los pacientes76-86. El inicio precoz de las
dos 70 con edema pulmonar resistente a diuréticos, TDE parece mejorar el pronóstico pero hacen falta mejores
complicado con hipoxemia o shock cardiogénico; y altera- estudios para guiar al clínico en el momento óptimo de ini-
ciones electrolíticas graves como hiponatremia, hipercalce- cio76-79. Las cifras elevadas de urea empeoran el pronóstico
mia e hiperfosfatemia. de los pacientes1. Estudios recientes han puesto en duda
Existen diferentes modalidades de TDE diferenciándose que el tipo de TDE y la dosis “estandarizada” de diálisis ten-
por el mecanismo utilizado, difusión o convección, y por su ga beneficio sobre la mortalidad80,83,85, sino que hay que
duración, técnicas continuas o intermitentes68-69. Las TDE ajustarla a las necesidades del paciente. El mayor beneficio
continuas mediante circuitos venovenosos han ido exten- se puede obtener en aquellos pacientes con menor grave-
diéndose y reemplazando a las técnicas intermitentes, aun- dad, y en pacientes con catabolismo aumentado como sép-
que ambas son compatibles. Los estudios comparativos ticos y con rabdomiolisis.
entre técnicas continuas e intermitentes no han demostrado Se está investigando el uso de eritropoyetina y de riño-
superioridad en cuanto a la mortalidad73-75. Las ventajas de nes bioartificiales con células tubulares renales para mejo-
las TDE continuas, comparadas con las intermitentes, son rar el pronóstico y la evolución de estos pacientes65.
que evitan fluctuaciones hidroelectrolíticas y de urea, produ- En conclusión, las nuevas definiciones de IRA nos per-
cen cambios lentos de osmolaridad con mayor estabilidad miten usar un lenguaje común. Es necesario identificar pre-
hemodinámica, logran un balance líquido óptimo y nutrición cozmente los pacientes con riesgo de sufrir daño renal para
ilimitada, logran la eliminación de mediadores sépticos y no poder instaurar medidas preventivas, así como detectar la
aumenta la presión intracraneal. La comparación de las dis- IRA inicial para evitar su progresión e iniciar en el momen-
tintas técnicas continuas se establece en la Tabla 5. to oportuno las TDE ajustándolas a las necesidades meta-
La selección de las membranas de diálisis tiene interés bólicas de cada paciente.
pronóstico en el tratamiento de la IRA71. El uso de mem-
branas biocompatibles, como polimetilmetacrilato o polisul-
fona, parece reducir la incidencia de infecciones y mejorar Anexo
Protocolo provisional de terapia de sustitución renal de la
el pronóstico.
unidad de cuidados intensivos de la Clínica de la Universidad
Las TDE continuas modifican de forma importante la de Navarra
cinética de muchos fármacos utilizados en cuidados inten-
sivos90, por lo que es necesario ajustar su dosificación y Modalidades
Continuas:
monitorizar sus niveles plasmáticos si el rango terapéutico Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC), hemofiltración veno-
es estrecho. Además, otros inconvenientes de estas técni- venosa continua (HFVVC) y hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC).
cas son la necesidad de encamamiento, el mayor costo y Intermitentes:
la necesidad de utilizar anticoagulación con riesgo de Hemodiálisis intermitente (HDI), hemoperfusión con polimixina y hemodiá-
lisis con albúmina (Molecular Adsorbent Recycling System-MARS) (proto-
hemorragia y de plaquetopenia89. Las características de la colo independiente).
anticoagulación87,88 en las técnicas continuas se recogen en
la Tabla 6. Dosis e Indicaciones de cada modalidad
No está definido ni el momento de inicio ni la dosis ade- HDFVVC: 25 ml/kg/h (Qf) y 20 ml/kg/h (Qd)
cuada para cada técnica67. Los factores que influyen en la Inicio en las 1ºs 12 h del cuadro simultáneo a tratamiento médico
• Daño renal agudo-AKI (RIFLE = “Injury”: Creat x 2 o diur < 6 ml/kg/12 h)
decisión de iniciar las TDE son: dependientes del paciente + otro fallo orgánico.
como la gravedad y evolución de la IRA, diagnóstico etioló- • Sepsis grave o shock séptico: En 1ªs 24 h si no hay respuesta al trata-
gico y comorbilidades; dependientes del médico como miento (volumen, antibióticos e inotrópicos). Valorar Qf 50 ml/kg/h si no
prácticas locales, umbrales de inicio y objetivos de la TDE; mejoría en 12 h.
• Postoperatorio de cirugía extracorpórea con AKI (RIFLE = “Injury”) con
y dependientes de la organización como la disponibilidad y IRC previa.
costes72. Siempre es necesario valorar los riesgos89 compa- • Estados hipercatabólicos (rabdomiolisis y quemados).
rados con los beneficios a obtener. Adjuntamos en Anexo • Fallo multiorgánico (FMO).

P. Monedero et al
HDVVC: 25-30 ml/kg/h (Qd) Referencias: Yugular derecha (1315)/Yugular izquierdo o femoral (1320).
Inicio inmediato tras el diagnóstico
• AKI aislado (RIFLE = “Failure”: Creat x 3 o > 4 o anuria 12 h o Si duración previsible > 3 semanas: Catéter tunelizado con profilaxis anti-
diur < 7 ml/kg/24 h). biótica (cefazolina previa).
• Uremia (Urea > 1 g/L o complicaciones urémicas: encefalopatía, peri-
carditis, hemorragia). *Evitar especialmente coger VÍA TRILUMEN (menor calibre):
• Intoxicaciones: litio, metanol, etilenglicol, salicilatos. • Para HFVVC: 35 ml/kg/h (Qd).
• Distermia (hipotermia/hipertermia) sin respuesta a medidas físicas o • Perímetro abdominal elevado con aumento de presión intrabdominal (si
riesgo vital. se canula femoral).
• Hiperamonemia (tiempo entre sesiones MARS). • Técnicas sin posibilidad de anticoagular.
• Síndrome de lisis tumoral (válido tb HDI) con K+ ⱖ 6 y/o alteraciones
ECG. Anticoagulación
• Hipermagnesemia (Mg+ ⱖ 4 y/o anuria/ausencia reflejos tendinosos). A. Sin riesgo de sangrado o contraindicación
• Acidosis grave (pH ⱕ 7,15) que no responde a tampones o riesgo vital. – Heparina sódica en perfusión continua con control de TTPA.
Dosis: Heparina sódica: Bolus inicial 2.000 IU (30 IU/kg) e infusión con-
HFVVC: 35 ml/kg/h (Qd) tinua 5-10 IU/kg/h para TTPA x 1,5–2,0 veces el valor normal. Control
• Insuficiencia cardiaca descompensada con SIRS sin respuesta a trata- c/12 h.
miento en 24 h.
• Edema pulmonar/sobrecarga hídrica sin respuesta a diuréticos. B. Si riesgo de hemorragia (Plaquetas < 50.000 o Tº protrombina < 50%
o Cirugía cardiovascular o abdominal < 24 horas o hemorragia activa > 2
Hemoperfusión con polimixina: 2 h x 2 d consecutivos. Flujo bomba CH en 24 horas).
60-100 ml/min – Citrato (*) (no más de 24 h por la alcalosis. Contraindicado en hepato-
En las 1ªs 24 h si no hay respuesta al tratamiento médico (volumen, anti- patía severa).
bióticos e inotrópicos) – Heparina de bajo peso molecular (2500 U HIBOR/8 h).
• Sepsis grave o shock séptico por gérmenes Gram (–). – Heparina sódica (dosis bajas) y prostaciclina.
– Hepáticos: prostaciclina si no lo contraindica la plaquetopenia.
Extracción volumen
Según situación del paciente (intubación, edema pulmonar y vasopreso- (*) Citrato trisódico 46,7%: 3 viales (de 25 mL) en 1.000 mL glucosado
res) y se revisa al menos cada 8 h. 5% a 200 mL/h + Cloruro cálcico 10%: 5 viales (de 10 mL) en 100 mL
de S. fisiológico a 20 mL/h.
1. Paciente no intubado El citrato se infunde en la rama arterial del circuito y el calcio en la rama
1.a. Sin clínica de sobrecarga pulmonar (SaO2 y Rx) usar PVC –en ausen- venosa. Controles:
cia de HTP, ICC o restrictivos (hipertrofia, isquemia,...)–:
– eficacia: Ca iónico en circuito 0,3-0,4 mmol/L, TTPA < 60 s.
• ⱕ 3: NO extraer.
– seguridad: Ca iónico del paciente (0,95-1,35 mmol/L).
• 4-12: variable, para compensar entradas (si oliguria o anuria).
Limitación: El citrato lo convierte el hígado en bicarbonato y con las horas
• > 12: 70-150 ml/h (1-2 ml/kg/h).
se puede producir alcalosis. Solución parcial: Cuando se utilice citrato uti-
1.b. Con clínica de sobrecarga pulmonar:
lizar soluciones de reposición sin bicarbonato.
• Extracciones superiores a 2-3 ml/kg/h y revisando indicación cada 6 h.
En pacientes que han estado anticoagulados con Sintrom y que se les
2. Paciente intubado
suspende dicha medicación cuando se va a iniciar la técnica, puede
2.a. Con vasoactivos: Monitorización invasiva (PiCCO):
• GEDI ⱕ 700/ ITBI ⱕ 850: NO extracción requerirse de forma inicial una mayor cantidad de heparina (incluso una
• (GEDI > 700/ ITBI > 850) + EVLWI > 10 → 70-150 ml/h (1-2 perfusión de 1.000 U/h) por cierto efecto rebote que se puede presentar
ml/kg/h). al suspender esa medicación.
2.b. Sin fármacos vasoactivos: RESUMEN de pauta general TDE continuas:

• PVC < 12 con PEEP y mejoría hemodinámica con elevación EEII: NO – Iniciar las primeras 12-24 h de evolución del cuadro.
extraer. – Ajustar filtracion al peso (ml/kg/h).
• PVC 12-15 (valorar uso de bioimpedancia): probar respuesta a extrac- – Recambio de filtro a las 72 h.
ción. – Heparinización: 8 UI/kg/h con control de TTPA cada 12 h (30-40% por
• PVC > 15 con PEEP: extracción 1-2 ml/kg/h. encima del valor normal).
Nota: Valorar introducir bioimpedancia en UCI: no se puede hacer a – Lavados circuito: Cada 12 horas. Con 150 ml de bicarbonato 1/6 M o
pacientes con marcapasos o DAI ni parapléjicos o amputados. Valorar su salino. En caso de menor heparinización se aumentará la frecuencia
utilidad. c/4-6 horas sustituyendo el bicarbonato por glucosalino al 5% (total-
mente o parcialmente –alternándolos–) si sobrecarga de sodio.
CONEXIÓN – Ajustar todos los fármacos de acuerdo con las pautas más actuales.
En paciente hemodinámicamente inestable: vasopresores o PAM<70 – Establecer aporte nutricional, vitaminas y oligoelementos.
mmHg: – Monitorización:
- Infundir inmediatamente antes de la conexión al paciente 100-200 mL • Anticoagulación: cada 12 h las 1ªs 24 h y luego cada 24 h.
de coloide o el suero del cebado del circuito (si no existe contraindica- • Ionograma: c/6 h 1º día y luego c/8 h (por turno). Individualizar (si esta-
ción). ble y sin poliuria puede bastar c/12h).
- Subir 10-15% los fármacos vasopresores (si lleva). • Extracción de volumen: cada 8 h y cada 4 (si extracción elevada).
- Comenzar a un máximo de extracción 50 mL/h al menos los primeros • Evolución clínica:
60 min. a. Fallos orgánicos principales o proceso de base tras 72 h y luego cada
48 h con SOFA.
Catéter b. Indicación (mantener CRRT o pasar a HDI o retirar) a las 72 h y cada
Según duración prevista de la TDE. 48 h.
Si duración previsible ⱕ 3 semanas: Catéter Temporal*. c. Índices pronóstico: Basal, 72 h y luego cada 48 h: SOFA y si asocia
13 French y diseño coaxial (Prismaccess BILUMEN o similar). AKI: Liaño NTA-ISSN (0,032 (decadas de edad) - 0,086 (sexo) -
Yugular derecha: 15-16 cm. 0,109 (nefrotóxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensión) + 0,122
Femoral y yugular izquierda: 19–20 cm (en yugular izquierda no introducir (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (consciencia) + 0,182 (respiración
todo el de 20 cm si no es una persona corpulenta). asistida) + 0,21). NTA-ISSN (> 0,5) peor pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA 28. Cuhaci B. More data on epidemiology and outcome of acute kidney
injury with AKIN criteria: benefits of standardized definitions, AKIN
1. Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Acute kidney injury in the inten- and RIFLE classifications. Crit Care Med. 2009;37:2659-61.
sive care unit: An update and primer for the intensivist. Crit Care Med. 29. Ostermann M, Chang R; Riyadh ICU Program Users Group. Correla-
2010;38:261-75. tion between the AKI classification and outcome. Crit Care.
2. Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl): 2008;12:R144.
S141-5. 30. Barrantes F, Tian J, Vazquez R, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA.
3. Cruz DN, Ricci Z, Ronco C. Clinical review: RIFLE and AKIN-time for Acute kidney injury criteria predict outcomes of critically ill patients.
reappraisal. Crit Care. 2009;13: 211. Crit Care Med. 2008;36:1397-403.
4. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, 31. Wald R, Quinn RR, Luo J, Li P, Scales DC, Mamdani MM, Ray JG;
et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group. Chronic
outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:R31. dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring
5. Bell M. Acute kidney injury: new concepts, renal recovery. Nephron dialysis. JAMA. 2009;302:1179-85.
Clin Pract. 2008;109:224-8. 32. Lin YF, Ko WJ, Chu TS, Chen YS, Wu VC, Chen YM, et al. The 90-
6. Lameire N, van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet. day mortality and the subsequent renal recovery in critically ill surgical
2005;365:417-30. patients requiring acute renal replacement therapy. Am J Surg.
7. Lopes JA, Fernandes P, Jorge S, Gonçalves S, Alvarez A, Costa e 2009;198:325-32.
Silva Z, et al. Acute kidney injury in intensive care unit patients: a 33. Tian J, Barrantes F, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Rapid
comparison between the RIFLE and the Acute Kidney Injury Network reversal of acute kidney injury and hospital outcomes: a retrospective
classifications. Crit Care. 2008;12:R110. cohort study. Am J Kidney Dis. 2009;53:974-81.
8. Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, Schusterschitz N, Moreno R, Druml 34. Himmelfarb J, Joannidis M, Molitoris B, Schietz M, Okusa MD, War-
W, et al. Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN nock D, et al. Evaluation and initial management of acute kidney
versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med. injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:962-7.
2009;35:1692-702. 35. Coca SG, Yalavarthy R, Concato J, Parikh CR. Biomarkers for the
9. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: a systematic
AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol review. Kidney Int. 2008;73:1008-16.
Dial Transplant. 2008;23:1569-74. 36. Bagshaw SM, Gibney RT. Conventional markers of kidney function.
10. Leblanc M, Kellum JA, Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin J, Mehta R. Crit Care Med. 2008;36:S152-8.
Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr 37. Parikh CR, Devarajan P. New biomarkers of acute kidney injury. Crit
Opin Crit Care. 2005;11:533-6. Care Med. 2008;36:S159-65.
11. Tumlin JA. Impaired blood flow in acute kidney injury: pathophysiology 38. Dennen P, Parikh CR. Biomarkers of acute kidney injury: can we
and potential efficacy of intrarenal vasodilator therapy. Curr Opin Crit replace serum creatinine? Clin Nephrol. 2007;68:269-78.
Care. 2009;15:514-9. 39. Haase M, Bellomo R, Devarajan P, Ma Q, Bennett MR, Mackel M, et
12. Abuelo JG. Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med. al. Novel biomarkers early predict the severity of acute kidney injury
2007;357:797-805. after cardiac surgery in adults. Ann Thorac Surg. 2009;88:124-30.
13. Stafford-Smith M, Shaw A, Swaminathan M. Cardiac surgery and 40. Haase-Fielitz A, Bellomo R, Devajaran P, Story D, Matalanis G, Dra-
acute kidney injury: emerging concepts. Curr Opin Crit Care. gun D, et al. Novel and conventional serum biomarkers predicting
2009;15:498-502. acute kidney injury in adult cardiac surgery-A prospective cohort study.
14. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. Crit Care Med. 2009;37:553-60.
N Engl J Med. 2009;361:62-72. 41. Brienza N, Giglio MT, Marucci M, Fiore T. Does perioperative hemody-
15. Palevsky PM. Defining contrast-induced nephropathy. Clin J Am Soc namic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-
Nephrol. 2009;4:1151-3. analytic study. Crit Care Med. 2009;37:2079-90.
16. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Car- 42. Venkataraman R, Kellum JA. Prevention of acute renal failure. Chest.
diol. 2008;51:1419-28. 2007;131:300-8.
17. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med. 43. Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med.
2004;351:159-69. 2008;36:S166-71.
18. Reynvoet E, Vandijck DM, Blot SI, Dhondt AW, De Waele JJ, Claus 44. Jones DR, Lee HT. Perioperative renal protection. Best Pract Res
S, et al. Epidemiology of infection in critically ill patients with acute Clin Anaesthesiol. 2008;22:193-208.
renal failure. Crit Care Med. 2009;37:2203-9. 45. Slack AJ, Wendon J. The liver and kidney in critically ill patients. Blo-
19. Sear JW. Kidney dysfunction in the postoperative period. Br J Ana- od Purif. 2009;28:124-34.
esth. 2005;95:20-32. 46. Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis.
20. Abelha FJ, Botelho M, Fernandes V, Barros H. Determinants of pos- Hepatology. 2008;48:2064-77.
toperative acute kidney injury. Crit Care. 2009;13:R79. 47. Kellum JA, Ronco C, Mehta RL. Fluid management in acute kidney
21. Cardenas A. Hepatorenal syndrome: a dreaded complication of end- injury. Int J Artif Organs. 2008;31:94-5.
stage liver disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:460-7. 48. Kellum JA, Cerda J, Kaplan LJ, Nadim MK, Palevsky PM. Fluids for
22. Cerda J, Lameire N, Eggers P, Pannu N, Uchino S, Wang H, et al. prevention and management of acute kidney injury. Int J Artif Organs.
Epidemiology of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;31:96-110.
2008;3:881-6. 49. Meier P, Ko DT, Tamura A, Tamhane U, Gurm HS. Sodium bicarbo-
23. Pisoni R, Wille KM, Tolwani AJ. The epidemiology of severe acute kid- nate-based hydration prevents contrast-induced nephropathy: a meta-
ney injury: from BEST to PICARD, in acute kidney injury: new con- analysis. BMC Med. 2009;7:23-34.
cepts. Nephron Clin Pract. 2008;109:c188-91. 50. Asif A, Epstein M. Prevention of radiocontrast-induced nephropathy.
24. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Am J Kidney Dis. 2004;44:12-24.
et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST 51. Fishbane S. N-acetylcysteine in the prevention of contrast-induced
Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a mul- nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:281-7.
tinational, multicenter study. JAMA. 2005;294:813-8. 52. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Marino G, Bove T, Fochi O, Maj G, et
25. Hoste EA, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: how big al. Fenoldopam reduces the need for renal replacement therapy and
is the problem? Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl):S146-51. in-hospital death in cardiovascular surgery: a meta-analysis. J Car-
26. Thakar CV, Christianson A, Freyberg R, Almenoff P, Render ML. Inci- diothorac Vasc Anesth. 2008;22:27-33.
dence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units: a 53. Yalavarthy R, Edelstein CL. Therapeutic and predictive targets of AKI.
Veterans Administration study. Crit Care Med. 2009;37:2552-8. Clin Nephrol. 2008;70:453-63.
27. Zappitelli M. Epidemiology and diagnosis of acute kidney injury. Semin 54. Yohannes S, Chawla LS. Evolving practices in the management of
Nephrol. 2008;28:436-46. acute kidney injury in the ICU. Clin Nephrol. 2009;71:602-7.

P. Monedero et al
55. Zyga S, Sarafis P, Stathoulis J, Kolovos P, Theophilopoulos D. Acute M, et al; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney
renal failure: methods of treatment in the intensive care unit. J Ren (BEST Kidney) Investigators. Timing of renal replacement therapy and
Care. 2009;35:60-6. clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury.
56. Bagshaw SM, Bellomo R, Kellum JA. Oliguria, volume overload, and J Crit Care. 2009;24:129-40.
loop diuretics. Crit Care Med. 2008;36:S172-8. 78. Seabra VF, Balk EM, Liangos O, Sosa MA, Cendoroglo M, Jaber BL.
57. Townsend DR, Bagshaw SM. New insights on intravenous fluids, diure- Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a
tics and acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2008;109:c206-16. meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2008;52:272-84.
58. Sampath S, Moran JL, Graham PL, Rockliff S, Bersten AD, Abrams 79. Elahi M, Asopa S, Pflueger A, Hakim N, Matata B. Acute kidney
KR. The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: assessment injury following cardiac surgery: impact of early versus late haemofil-
using Bayesian evidence synthesis techniques. Crit Care Med. tration on morbidity and mortality. Eur J Cardiothorac Surg.
2007;35:2516-24. 2009;35:854-63.
59. Bagshaw SM, Delaney A, Haase M, Ghali WA, Bellomo R. Loop diu- 80. Renal Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A,
retics in the management of acute renal failure: a systematic review Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-
and meta-analysis. Crit Care Resusc. 2007;9:60-8. replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med.
60. Bellomo R, Wan L, May C. Vasoactive drugs and acute kidney injury. 2009;361:1627-38.
Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl):S179-86. 81. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, et
61. Nigwekar SU, Hix JK. The role of natriuretic peptide administration in al. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post
cardiovascular surgery-associated renal dysfunction: a systematic hoc analysis of a prospective multicenter observational study. Crit
review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiotho- Care Med. 2009;37:2576-82.
rac Vasc Anesth. 2009;23:151-60. 82. Faulhaber-Walter R, Hafer C, Jahr N, Vahlbruch J, Hoy L, Haller H,
62. Brienza N, Malcangi V, Dalfino L, Trerotoli P, Guagliardi C, Bortone D, et al. The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard
et al. A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acu-
early renal dysfunction of critically ill patients. Crit Care Med. te kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant.
2006;34:707-14. 2009;24:2179-86.
63. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiacca- 83. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, Kindgen-Milles D, Monti G, Manin-
dori E, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult renal ho A, et al. DOse REsponse Multicentre International collaborative Ini-
failure. Clin Nutr. 2009;28:401-14. tiative (DO-RE-MI Study Group). Delivered dose of renal replacement
64. Chan LN. Nutritional support in acute renal failure. Curr Opin Clin therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury.
Nutr Metab Care 2004;7:207-12. Crit Care. 2009;13:R57.
65. Fieghen H, Wald R, Jaber BL. Renal replacement therapy for acute 84. Palevsky PM. Intensity of continuous renal replacement therapy in
kidney injury. Nephron Clin Pract. 2009;112:c222-9. acute kidney injury. Semin Dial. 2009;22:151-4.
66. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; Alberta Kid- 85. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH,
ney Disease Network. Renal replacement therapy in patients with O'Connor TZ, et al P. Intensity of renal support in critically ill patients
acute renal failure: a systematic review. JAMA. 2008;299:793-805. with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7-20.
67. Bagshaw SM, Cruz DN, Gibney RTN, Ronco C. A proposed algorithm 86. Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, Lai KR, Oster RA, Wille KM.
for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal fai-
Crit Care. 2009;13:317-25. lure. J Am Soc Nephrol. 2008;19:1233-8.
68. Cerda J, Ronco C. Modalities of continuous renal replacement the- 87. Tolwani AJ, Wille KM. Anticoagulation for continuous renal replace-
rapy: technical and clinical considerations. Semin Dial. 2009;22:114- ment therapy. Semin Dial. 2009;22:141-5.
22. 88. Durao MS, Monte JC, Batista MC, Oliveira M, Iizuka IJ, Santos BF, et
69. Antoun TA, Palevsky PM. Selection of modality of renal replacement al. The use of regional citrate anticoagulation for continuous venovenous
therapy. Semin Dial. 2009;22:108-13. hemodiafiltration in acute kidney injury. Crit Care Med. 2008;36:3024-9.
70. Bouchard J, Mehta RL. Volume management in continuous renal 89. Finkel KW, Podoll AS. Complications of continuous renal replacement
replacement therapy. Semin Dial. 2009;22:146-50. therapy. Semin Dial. 2009;22:155-9.
71. Alonso A, Lau J, Jaber BL. Biocompatible hemodialysis membranes 90. Choi G, Gomersall CD, Tian Q, Joynt GM, Freebairn R, Lipman J.
for acute renal failure. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1): Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement the-
CD005283. rapy. Crit Care Med. 2009;37:2268-82.
72. Desai AA, Baras J, Berk BB, Nakajima A, Garber AM, Owens D, et 91. Joannidis M. Continuous renal replacement therapy in sepsis and mul-
al. Management of acute kidney injury in the intensive care unit: a tisystem organ failure. Semin Dial. 2009;22:160-4.
cost-effectiveness analysis of daily vs alternate-day hemodialysis. 92. Schnuelle P, Gottmann U, Hoeger S, Boesebeck D, Lauchart W,
Arch Intern Med. 2008;168:1761-7. Weiss C, et al. Effects of donor pretreatment with dopamine on graft
73. Rabindranath K, Adams J, Macleod AM, Muirhead N. Intermittent ver- function after kidney transplantation: a randomized controlled trial.
sus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in JAMA. 2009;302:1067-75.
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003773. 93. Haase M, Haase-Fielitz A, Bellomo R, Devarajan P, Story D, Matala-
74. Lins RL, Elseviers MM, Van der Niepen P, Hoste E, Malbrain ML, nis G, et al. Sodium bicarbonate to prevent increases in serum crea-
Damas P, et al. Intermittent versus continuous renal replacement the- tinine after cardiac surgery: a pilot double-blind, randomized controlled
rapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care trial. Crit Care Med. 2009;37:39-47.
unit: results of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 94. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld AB, Honore P, Oude-
2009;24:512-8. mans-van Straaten HM, et al. Prevention of acute kidney injury and
75. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R. Continuous protection of renal function in the intensive care unit. Intensive Care
versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients Med. 2010;36:392-411.
with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med. 95. Brochard L, Abroug F, Brenner M, Broccard AF, Danner RL, Ferrer
2008;36:610-7. M, et al. An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Pre-
76. Palevsky PM. Indications and timing of renal replacement therapy in vention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient:
acute kidney injury. Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl):S224-8. an international consensus conference in intensive care medicine. Am
77. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz J Respir Crit Care Med. 2010;181:1128-55.

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