Valoracion de Enfermeria en El Adulto Con Base A Los Patrones Funcionales de Salud
Valoracion de Enfermeria en El Adulto Con Base A Los Patrones Funcionales de Salud
Valoracion de Enfermeria en El Adulto Con Base A Los Patrones Funcionales de Salud
DATOS GENERALES
NOMBR EDAD
E: : GÉNERO:
RELIGIÓN: DOMICILIO:
SERVICIO
: NÚMERO DE CAMA:
DIAGNÓSTICO
MÉDICO:
ANTECEDENTES
ENFERMEDADES
ANTERIORES:
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES:
PADECIMIENTO ACTUAL:
1
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA LA CASA HABITACIÓN Especificar:
C A R A C T E R Í S T I C A S H I G I É N I C A S D E L A Especificar:
VIVIENDA
HACINAMIENTO EN EL HOGAR SI NO
COMUNIDAD SI NO Especificar
:
HOGAR SI NO Especificar
EXISTENCIA DE FACTORES DE :
RIESGO EN:
TRABAJO SI NO Especificar
:
Especifi
SI NO
car:
ASISTENCIA PERIÓDICA AL
SI NO Especificar:
MÉDICO
2
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
SI NO Especificar:
MÉDICO
Especificar:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________
PI CARACTERÍSTICAS
C ULCERA HERIDAS QUEMADURA
E LESIÓN
A L
R ESTADIO / TIPO
A
LOCALIZACIÓN
C
T
CARACTERÍSTICAS
E
RÍ
S CABELLO:
TI
C
A UÑAS:
S
D
E:
MUCOSAS:
DENTADURA:
INDICIOS:
3
POLIFAGI DISFAGI
○ ○ EDEMA ○ Especificar:
A A
DOLOR
○ Especificar localización y tipo:
GASTROINTESTINAL
CRECIMIENTO Especifica
○ r:
GANGLIONAR
TIPO:
NUTRICIÓ ○ ENTERAL DIETA
CANTIDAD:
N
○ PARENTERAL Especificar:
ORALES Especific
ar:
INGRESOS
PARENTERALES Especific
ar
○ Esofagostomía Características
OSTOMÍAS CON FINES DE
○ Gastrostomía
ALIMENTACIÓN
○ Yeyunostomía
OBSERVACIONES
:
PATRÓN ELIMINACIÓN
CARACTERÍSTICAS
EXCRECIÓN FREC
COLOR OLOR CONSISTENCIA/ASPECTO CANTIDAD/VOLUMEN UENCI
A
ORINA
HECES
SUDOR
4
¿Utiliza algún medio para facilitar la micción? SI NO Especificar:
INDICIOS
SONDA DE DRENAJE
CONSTIPACIÓN ○ POLIURIA ○ URINARIO
HEMORROIDES ○ HEMATURIA ○
FISURAS ○ GLUCOSURIA ○
INTESTINA
L ○ Especificar:
OSTOMÍAS CON FINES DE
ELIMINACIÓN URINARIA ○ Especificar:
TIPO: LOCALIZACIÓN:
DRENAJ
ES CARACTERÍSTICAS DE LA EXCRECIÓN:
OBSERVACIONES
:
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
5
TENSIÓN
FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA DEL PULSO: ARTERIAL:
PRESIÓN DE LA ARTERIA
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: PULMONAR: P. V. C:
PULSO:
CARACTERÍSTICAS
LLENADO CAPILAR:
DE
RITMO CARDIACO:
DISPOSITIVOS
Fecha
Periférico
ACCESOS Arterioveno instalación:
Venoso Arterial
VASCULARES so Localizació
Central
n:
Temporal Especificar:
MARCAPASOS Invasivo No invasivo
Permanente
OTRO
S:
INDICIOS:
LIPOTIMIA
ARRITMIAS
○ S ○
SOPLOS ○ VÉRTIGO ○
ACUFENO
PIEL MARMÓREA
○ S ○
SUDORACIÓN FOSFENO
FRÍA ○ S ○
DISTENSIÓN VENOSA
YUGULAR ○
FRECUENCIA CARACTERÍSTICAS DE LA
RESPIRATORIA: RESPIRACIÓN:
AUSCULTACIÓN DE CAMPOS
PULMONARES:
SECRECION OROFARÍNGEAS:
ES
BRONCOPULMONARES:
DISPOSITIVOS
6
OXIGENOTER BAJO FLUJO Especificar:
APIA
ALTO FLUJO Especificar:
Nasotraque
MODALIDAD VENTILATORIA:
al
CÁNUL PARÁMETROS
INVASIVA
VENTILACIÓN A VENTILATORIOS:
Orotraqueal
MECÁNICA PRESIÓN
NEUMOTAPONAMIENTO:
Especifi
NO INVASIVA
car:
Especifica
CAPNOMETRÍA SI NO CO2:
r:
OTR
OS:
INDICIOS:
ESTERTOR
DISNEA TOS
○ ES ○ ○
SIBILANCIA
CIANOSIS DISFONÍA
○ S ○ ○
CREPITANT
ALETEO NASAL EPISTAXIS
○ ES ○ ○
TIROS
ESTRIDOR ORTOPNEA
INTERCOSTALES ○ ○ ○
OBSERVACIONES:
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
FUERZA
MUSCULAR:
7
LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO ○ Especificar:
OTROS (Especificar):
N
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable SI Especificar:
O
OBSERVACION
ES:
PATRÓN REPOSO-SUEÑO
Calidad del
sueño:
INDICIOS:
○ ○ ENROJECIMIENTO DE ○
BOSTEZOS HABLA PAUSADA
CONJUNTIVAS
8
INDIFERENCI ○ ○
TEMBLOR DE MANOS
A
OBSERVACIO
NES:
PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL
NIVEL DE
CONCIENCIA
GLASGO MOVIMIENTOS
DIÁMETRO PUPILAR FOTORREACCIÓN
ESCALA W OCULARES
S
(Puntuación RAMSAY O. DER.
)
EVA O. IZQ.
PATRÓN
RESPIRATORIO Especificar:
PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL
LA MEMORIA Especificar
○ :
LA Especificar
CONCENTRACIÓN ○ :
P
R EL RAZONAMIENTO Especificar
O ○ :
B
L VISTA Especificar: ¿Usa gafas? Fecha última
SI NO
E ○ revisión:
M
A
OLFATO ○ Especificar:
S
AUDICIÓ Especificar: ¿Usa Fecha última
C SI NO
N ○ dispositivo? revisión:
O
N: GUSTO ○ Especificar:
EQUILIBR Especificar:
IO ○
9
Cremastéri ○ Especificar
co características:
SUPERFICIAL
ES Abdominal ○
Plantar ○
R
E Rotuliano ○ Especificar
F características:
L
E PROFUNDOS Aquileo ○
J
O Bicipital ○
S
Otros: ○
Corneal ○ Especificar
características:
MUCOSOS
Faríngeo ○
M TONO Especificar:
U
S VOLUM
Especificar:
C EN
U
L FUERZ
Especificar:
O A
P DECORTICACIÓN Especificar:
O
S DESCEREBRACI
Especificar:
T ÓN
U
R OTRA: Especificar:
A
INDICIOS:
10
CRISIS CONVULSIVAS ○ OTRO
S:
Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados Especificar:
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
(Resultados)
OBSERVACION
ES:
PATRÓN AUTOCONCEPTO-AUTOPERCEPCIÓN
Aceptación de su imagen N
corporal SI O Especificar:
Preocupación por su N
aspecto físico SI O Especificar:
Satisfacción en el cumplimiento de su
cometido SI NO Especificar:
Existencia de
preocupaciones SI NO Especificar:
Cooperación en sus
cuidados SI NO Especificar:
INDICIOS
11
TEMBLORES ○ MAL CONTACTO OCULAR ○
PATRÓN ROL-RELACIONES
Dificultades para el
cumplimiento del rol SI NO Especificar:
Existencia de sentimientos de
pérdida SI NO Especificar:
Existencia de dificultades en la
familia SI NO Especificar:
N Especific
SI
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario O ar:
INDICIOS:
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
12
Presencia de alteraciones en N
genitales SI O Especificar:
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
MUJER:
Ultima citología
cervical:
HOMBRE:
13
OBSERVACIONE
S:
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud Esp
eci
fica
SI NO r:
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario N Especificar:
SI O
INDICIOS:
PATRÓN VALORES-CREENCIAS
14
Mitos y creencia del usuario/familia relacionados con el cuidado de la salud Especificar:
OBSERVACIONES:
15