VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO CON

BASE A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DATOS GENERALES

DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES

FECHA: FECHA DE INGRESO:

NOMBR EDAD
E: : GÉNERO:

EDO. CIVIL: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD:

RELIGIÓN: DOMICILIO:

TELÉFONO: INGRESO ECONÓMICO MENSUAL:

SERVICIO DE SALUD: IMSS ISSSTE SS OTRO ESPECIFICAR:

SERVICIO
: NÚMERO DE CAMA:

MOTIVO DE LA VISITA O PRINCIPAL PROBLEMA:

DIAGNÓSTICO
MÉDICO:

ANTECEDENTES

ENFERMEDADES
ANTERIORES:

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES:

PADECIMIENTO ACTUAL:

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN MANTENIMIENTO / PERCEPCIÓN DE LA SALUD

SERVICIOS PÚBLICOS CON LOS QUE CUENTA LA COMUNIDAD Especifica

r:

1
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA LA CASA HABITACIÓN Especificar:

C A R A C T E R Í S T I C A S H I G I É N I C A S D E L A Especificar:
VIVIENDA

HÁBITOS HIGIÉNICOS QUE PRÁCTICA EL USUARIO EN EL HOGAR Especificar:

C O N TA C TO CON ENFERMOS SI NO Especificar

INFECTOCONTAGIOSOS :

CONTACTO CON ANIMALES DOMÉSTICOS SI NO Especificar

:

HACINAMIENTO EN EL HOGAR SI NO

COMUNIDAD SI NO Especificar
:

HOGAR SI NO Especificar
EXISTENCIA DE FACTORES DE :
RIESGO EN:

TRABAJO SI NO Especificar
:

PATRÓN MANTENIMIENTO / PERCEPCIÓN DE LA SALUD

EXISTENCIA DE ALTERACIONES FÍSICAS O MENTALES EN EL USUARIO QUE PUEDAN DESENCADENAR UN ACCIDENTE

Especifi
SI NO
car:

PERCEPCIÓN DE SU ESTADO DE SALUD

Especificar:
HABITUAL

INTERÉS DEL USUARIO POR SU ESTADO DE

SI NO Especificar:
SALUD

ASISTENCIA PERIÓDICA AL
SI NO Especificar:
MÉDICO

TRATAMIENTO MÉDICO SI NO Especificar:

2
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
SI NO Especificar:
MÉDICO

EXISTENCIA DE AUTOMEDICACIÓN SI NO Especificar:

REALIZA CUIDADOS PARA CONSERVAR

SI NO Especificar:
Y RECUPERAR LA SALUD

EXISTENCIA DE ALGÚN TIPO DE

SI NO Especificar:
ALERGIAS

EXISTENCIA DE TOXICOMANÍAS SI NO Especificar:

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

ESTADO FÍSICO ACTUAL

PES TALLA: Torácico: Abdominal:

PERÍMETROS: Cefálico:
O:

TEMPERATURA GLICEMIA CAPILAR:

CORPORAL:

Especificar:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________

PI CARACTERÍSTICAS
C ULCERA HERIDAS QUEMADURA
E LESIÓN
A L
R ESTADIO / TIPO
A
LOCALIZACIÓN
C
T
CARACTERÍSTICAS
E
RÍ
S CABELLO:
TI
C
A UÑAS:
S
D
E:
MUCOSAS:

DENTADURA:

INDICIOS:

ANOREXI NÁUSE REGURGITACIO

○ ○ VÓMITO ○ PIROSIS ○ ○
A AS NES

3
POLIFAGI DISFAGI
○ ○ EDEMA ○ Especificar:
A A

DOLOR
○ Especificar localización y tipo:
GASTROINTESTINAL

CRECIMIENTO Especifica
○ r:
GANGLIONAR

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

TIPO:
NUTRICIÓ ○ ENTERAL DIETA
CANTIDAD:
N
○ PARENTERAL Especificar:

ORALES Especific
ar:
INGRESOS
PARENTERALES Especific
ar

○ Esofagostomía Características
OSTOMÍAS CON FINES DE
○ Gastrostomía
ALIMENTACIÓN
○ Yeyunostomía

○ Nasogástrica / Orogástrica Especificar:

SONDA
○ Nasointestinal / Orointestinal Especificar:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

(Resultados)

OBSERVACIONES
:

PATRÓN ELIMINACIÓN

CARACTERÍSTICAS

EXCRECIÓN FREC
COLOR OLOR CONSISTENCIA/ASPECTO CANTIDAD/VOLUMEN UENCI
A

ORINA

HECES

SUDOR

¿Ha cambiado el patrón de eliminación intestinal en los últimos días? SI NO Especificar:

¿Ha cambiado el patrón de eliminación urinaria en los últimos días? Especificar

SI NO
:

¿Utiliza laxantes/enemas/supositorios? SI NO Especificar:

4
¿Utiliza algún medio para facilitar la micción? SI NO Especificar:

¿Utiliza medicamentos que alteren la función gastrointestinal? SI NO Especificar:

¿Utiliza medicamentos que alteren la función urinaria? SI NO Especificar:

INDICIOS

HALITOSIS ○ NICTURIA ○ GOTEO Y SALIDA DE ORINA

FLATULENCIA ○ DISURIA ○ TENESMO URINARIO

MASA RECTAL PALPABLE ○ ANURIA ○ INCONTINENCIA URINARIA

ESFUERZO AL DEFECAR ○ OLIGURIA ○ URGENCIA PARA ORINAR

SONDA DE DRENAJE
CONSTIPACIÓN ○ POLIURIA ○ URINARIO

HEMORROIDES ○ HEMATURIA ○

DOLOR AL EVACUAR ○ COLURIA ○

URGENCIA PARA DEFECAR ○ PIURIA ○ DIÁLISIS PERITONEAL ○

DISTENCIÓN ABDOMINAL ○ PROTEINURIA ○

FISURAS ○ GLUCOSURIA ○

INCONTINENCIA FECAL ○ POLAQUIURIA ○

INTESTINA
L ○ Especificar:
OSTOMÍAS CON FINES DE
ELIMINACIÓN URINARIA ○ Especificar:

TIPO: LOCALIZACIÓN:
DRENAJ
ES CARACTERÍSTICAS DE LA EXCRECIÓN:

TOTAL DE EGRESOS: BALANCE: Positivo Negativo

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Especificar:

OBSERVACIONES
:

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

5
 TENSIÓN
FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA DEL PULSO: ARTERIAL:

PRESIÓN DE LA ARTERIA
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: PULMONAR: P. V. C:

PULSO:
CARACTERÍSTICAS
LLENADO CAPILAR:
DE
RITMO CARDIACO:

DISPOSITIVOS

Fecha
Periférico
ACCESOS Arterioveno instalación:
Venoso Arterial
VASCULARES so Localizació
Central
n:

Temporal Especificar:
MARCAPASOS Invasivo No invasivo
Permanente

MONITOREO CARDIACO NO N Especificar

SI
INVASIVO O :

OTRO
S:

INDICIOS:

LIPOTIMIA
ARRITMIAS
○ S ○

SOPLOS ○ VÉRTIGO ○

ACUFENO
PIEL MARMÓREA
○ S ○

SUDORACIÓN FOSFENO
FRÍA ○ S ○

PALPITACIONES ○ VENAS VARICOSAS ○

DISTENSIÓN VENOSA
YUGULAR ○

FRECUENCIA CARACTERÍSTICAS DE LA
RESPIRATORIA: RESPIRACIÓN:

AUSCULTACIÓN DE CAMPOS
PULMONARES:

SECRECION OROFARÍNGEAS:
ES
BRONCOPULMONARES:

DISPOSITIVOS

6
OXIGENOTER BAJO FLUJO Especificar:
APIA
ALTO FLUJO Especificar:

Nasotraque
MODALIDAD VENTILATORIA:
al

CÁNUL PARÁMETROS
INVASIVA
VENTILACIÓN A VENTILATORIOS:
Orotraqueal
MECÁNICA PRESIÓN
NEUMOTAPONAMIENTO:

Especifi
NO INVASIVA
car:

OXIMETRÍA DE Especifica SatO2

SI NO
PULSO r: :

Especifica
CAPNOMETRÍA SI NO CO2:
r:

OTR
OS:

INDICIOS:

ESTERTOR
DISNEA TOS
○ ES ○ ○

SIBILANCIA
CIANOSIS DISFONÍA
○ S ○ ○

CREPITANT
ALETEO NASAL EPISTAXIS
○ ES ○ ○

TIROS
ESTRIDOR ORTOPNEA
INTERCOSTALES ○ ○ ○

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

(Resultados)

OBSERVACIONES:

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

FUERZA
MUSCULAR:

MALESTAR Y DEBILIDAD CON EL

EJERCICIO: ○ Especificar:

INFLAMACIÓN DE ARTICULACIONES ○ Especificar:

CONTRACTURAS MUSCULARES ○ Especificar:

7
LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO ○ Especificar:

OTROS (Especificar):

DISPOSITIVOS AUXILIARES PARA LA

SI NO Especificar:
DEAMBULACIÓN

¿Realiza actividades de la vida

SI NO Especificar:
diaria?

¿Realiza actividades instrumentales de la vida

SI NO Especificar:
diaria?

Actividades recreativas y deportivas

Especificar:
habituales

Actividades recreativas durante la

Especificar:
hospitalización

N
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable SI Especificar:
O

OBSERVACION
ES:

PATRÓN REPOSO-SUEÑO

Horas habituales de sueño en 24

Hrs:

Periodos habituales de descanso al

día:

Prácticas habituales para conciliar el

sueño:

Horas de sueño en 24 Hrs. durante la estancia

hospitalaria:

Existe dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria:

Considera confortable el lugar donde

duerme:

Calidad del
sueño:

INDICIOS:

CANSANCIO ○ EXPRESIÓN VACÍA ○ PARPADOS INFLAMADOS ○

○ ○ ENROJECIMIENTO DE ○
BOSTEZOS HABLA PAUSADA
CONJUNTIVAS

OJERAS ○ HABLA DIFICULTOSA ○ OTROS:

8
INDIFERENCI ○ ○
TEMBLOR DE MANOS
A

CONFUSIÓN ○ POSTURA DE CANSANCIO ○

IRRITABILIDA ○ ○
FALTA DE CONCENTRACIÓN
D

OBSERVACIO
NES:

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

NIVEL DE
CONCIENCIA

ORIENTACIÓN (Persona, tiempo,

espacio)

GLASGO MOVIMIENTOS
DIÁMETRO PUPILAR FOTORREACCIÓN
ESCALA W OCULARES
S
(Puntuación RAMSAY O. DER.
)
EVA O. IZQ.

PATRÓN
RESPIRATORIO Especificar:

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

LA MEMORIA Especificar
○ :

LA Especificar
CONCENTRACIÓN ○ :
P
R EL RAZONAMIENTO Especificar
O ○ :
B
L VISTA Especificar: ¿Usa gafas? Fecha última
SI NO
E ○ revisión:
M
A
OLFATO ○ Especificar:
S
AUDICIÓ Especificar: ¿Usa Fecha última
C SI NO
N ○ dispositivo? revisión:
O
N: GUSTO ○ Especificar:

EQUILIBR Especificar:
IO ○

9
 Cremastéri ○ Especificar
co características:
SUPERFICIAL
ES Abdominal ○
Plantar ○
R
E Rotuliano ○ Especificar
F características:
L
E PROFUNDOS Aquileo ○
J
O Bicipital ○
S
Otros: ○

Corneal ○ Especificar
características:
MUCOSOS
Faríngeo ○

M TONO Especificar:
U
S VOLUM
Especificar:
C EN
U
L FUERZ
Especificar:
O A

P DECORTICACIÓN Especificar:
O
S DESCEREBRACI
Especificar:
T ÓN
U
R OTRA: Especificar:
A

INDICIOS:

ANISOCORI ○ HIPERESTESI ○ Especifica

A A r:

MIDRIASIS ○ HIPOESTESIA ○ Especifica

r:

MIOSIS ○ PARESTESIA ○ Especifica

r:

NISTAGMO ○ PARÁLISIS ○ Especifica

S r:

APRAXIA ○ AFASIA ○ Especifica

r:

ATAXIA ○ AGNOSIA ○ Especifica

r:

MIOCLONIA ○ DOLOR ○ Especifica

S r:

IRRITABILI ○ SIGNOS ○ Especificar:

DAD MENÍNGEOS

10
CRISIS CONVULSIVAS ○ OTRO
S:

Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados Especificar:

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones SI NO Especificar:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
(Resultados)

OBSERVACION
ES:

PATRÓN AUTOCONCEPTO-AUTOPERCEPCIÓN

Percepción que tiene el usuario sobre si

mismo Especificar:

Aceptación de su imagen N
corporal SI O Especificar:

Preocupación por su N
aspecto físico SI O Especificar:

Satisfacción en el cumplimiento de su
cometido SI NO Especificar:

Existencia de
preocupaciones SI NO Especificar:

Existencia de algún temor SI NO Especificar:

Estado de ánimo del

usuario Especificar:

Cooperación en sus
cuidados SI NO Especificar:

INDICIOS

NERVIOSISM ○ CONDUCTA VIOLENTA ○ OBSERVACI

O ONES:

SUSPIROS ○ SENTIMIENTO DE CULPA ○

11
TEMBLORES ○ MAL CONTACTO OCULAR ○

APATÍA ○ DIFICULTAD PARA RELAJARSE ○

OTRO:

PATRÓN ROL-RELACIONES

Personas con las que convive

diariamente Especificar:

Personas significativas para

el usuario Especificar:

Dificultades para el
cumplimiento del rol SI NO Especificar:

Existencia de sentimientos de
pérdida SI NO Especificar:

Existencia de dificultades en la
familia SI NO Especificar:

N Especific
SI
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario O ar:

Existencia de abandono del

usuario SI NO Especificar:

Personas que dependen del

usuario Especificar:

Persona que juega el rol de cuidador

primario Especificar:

INDICIOS:

TRISTEZA ○ REMEMORACIONES ○ OTRO

S:

LLANTO ○ DIFICULTAD PARA LA COMUNICACIÓN ○ OBSERVACI

ONES:

CÓLERA ○ DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE ○

AISLAMIEN ○ CAMBIOS EN EL ESTADO DE ANIMO ○

TO

INTROVER ○ DIFICULTAD EN LA PARTICIPACIÓN ○

SIÓN

EXTROVER ○ INCAPACIDAD PARA LLORAR ○

SIÓN

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

12
 Presencia de alteraciones en N
genitales SI O Especificar:

Presencia de alteraciones en glándulas

mamarias SI NO Especificar:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

MUJER:

MENARQUI DÍAS POR CICLO: F. U. M. : GESTACIONE

A: S:

PARTOS: ABORTOS: CESÁREAS:

Métodos de planificación familiar que utiliza Especificar:

Práctica autoexploración de glándula Especificar:

mamaria SI NO

Existencia de flujo/hemorragia transvaginal SI NO Especificar:

Ultima citología
cervical:

HOMBRE:

NÚMERO DE FECHA DE ULTIMO EXAMEN DE PRÓSTATA:

HIJOS:

Práctica autoexamen testicular SI NO Especificar:

Existencia con problemas de la Especificar:

próstata SI NO

Prácticas sexuales inseguras N Especificar:

SI O

Infecciones de transmisión sexual que ha padecido Especificar:

Limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual Especificar:

Inquietudes relacionadas con el sexo SI NO Especificar:

13
OBSERVACIONE
S:

PATRÓN AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Cómo afecta la enfermedad su estilo de vida?

¿Cómo ha vivido su estancia hospitalaria?

Respuesta personal ante una situación causante de estrés Especificar:

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud Esp
eci
fica
SI NO r:

Respuesta familiar ante una situación de estrés Especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario N Especificar:
SI O

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud N Especificar:

SI O

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud N

SI O

INDICIOS:

INQUIETUD ○ NEGACIÓN DEL PROBLEMA ○ OBSERVACIONES:

TENSIÓN ○ HIPERSENSIBILIDAD A LA CRÍTICA ○

MUSCULAR

POSTURA RÍGIDA ○ CONDUCTA MANIPULADORA ○

MANOS HÚMEDAS ○ AUTOCOMPASIÓN ○

BOCA SECA ○ OTRO

S:

PATRÓN VALORES-CREENCIAS

Actitud religiosa del Especificar:

usuario

Existencia de conflictos internos sobre creencias SI NO Especificar:

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales Especificar

SI NO :

Demanda servicios Especificar:

religiosos SI NO

14
Mitos y creencia del usuario/familia relacionados con el cuidado de la salud Especificar:

OBSERVACIONES:

15