Tema de investigación Med Crit 2019;33(1):15-20

Papel del índice de choque en embarazadas del tercer trimestre

con hemorragia obstétrica para requerimiento transfusional
atendidas en el Hospital General «Las Américas»
María de Lourdes Gutiérrez López,* Aurea Carmona Domínguez,* Felipe de Jesús Montelongo*

RESUMEN RESUMO
La hemorragia obstétrica sigue siendo la causa más importante de muertes A hemorragia obstétrica continua sendo a causa mais importante de mortes
maternas en todo el mundo. Una mujer en el tercer trimestre puede perder maternas no mundo. Uma mulher no terceiro trimestre pode perder até 30%
hasta 30% del volumen sanguíneo antes de que disminuya la presión arterial do volume de sangue antes que a PAS descenda, levando à supor uma
sistólica, lo que lleva a suponer una estabilidad hemodinámica y retraso en la estabilidade hemodinâmica e ao atraso da atenção. O índice de choque (IC),
atención. El índice de choque (IC), calculado como la frecuencia cardiaca dividi- calculado como uma freqüência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica,
da por la presión arterial sistólica, se ha propuesto para predecir la hipovolemia foi proposto para prever a hipovolemia precoce. Nas populações não gestantes,
temprana. En las poblaciones no embarazadas, el IC normal se ha sugerido o IC normal foi sugerido como 0.5-0.7 e o IC ≥ 0.9 corresponde a maior
como 0.5-0.7 y el IC ≥ 0.9 corresponde con mayor mortalidad y morbilidad. mortalidade e morbidade. Até agora, apenas um pequeno estudo obstétrico
Hasta el momento, sólo un pequeño estudio obstétrico ha definido IC normal definiu o IC normal, como 0.7-0.9.
como 0.7-0.9. Desenho do estudo: A taxa de choque foi calculada em pacientes gestantes
Diseño del estudio: Se calculó el índice de choque en pacientes gestantes en no terceiro trimestre que chegaram com hemorragia obstétrica, das quais
el tercer trimestre que llegaron con hemorragia obstétrica, las cuales llegaron atingiram o choque hipovolêmico grau III. Avaliou-se o efeito do ajuste dos
a choque hipovolémico grado III. Se evaluó el efecto del ajuste de los factores fatores de confusão na relação entre os limiares do IC e o resultado, utilizando
de confusión en la relación entre los umbrales del IC y el resultado, utilizando métodos de regressão logística.
métodos de regresión logística. Resultados: Nosso estudo é o primeiro a avaliar a capacidade preditiva da
Resultados: Nuestro estudio es el primero en evaluar la capacidad predictiva taxa de choque em mulheres gestantes com história de hemorragia no terceiro
de índice de choque en mujeres gestantes con antecedente de hemorragia en trimestre, demonstrando que não ajuda a tomar decisões sobre o tratamento
el tercer trimestre, demostrando que no ayuda a la toma de decisiones sobre final e eventos adversos, já que as alterações hemodinâmicas da gestacão e
tratamiento final y eventos adversos, ya que los cambios hemodinámicos del o pós-parto podem retardar o reconhecimento da hipovolemia subestimando a
embarazo y el postparto pueden retrasar el reconocimiento de la hipovolemia, ressuscitação e o encaminhamento precoces.
subestimando la reanimación y derivación tempranas. Conclusão: O índice de choque não é um preditor valioso da deterioração materna,
Conclusiones: El índice de choque no es un valioso predictor del deterioro mas tem impacto sobre a necessidade de transfusão ou intervenção cirúrgica no
materno, pero sí impacta sobre la necesidad de transfusión o la intervención contexto da hemorragia no terceiro trimestre. Propomos um limiar de IS ≥ 0.9 para
quirúrgica en el contexto de hemorragia del tercer trimestre. Proponemos un identificar mulheres que necessitam de cuidados urgentes de alto nível. Isso é mais
umbral de IC ≥ 0.9 para identificar mujeres que requieren atención urgente alto que o limite superior da normalidade nas populações não gestantes, refletindo
de alto nivel. Esto es más alto que el límite superior de la normalidad en las as alterações hemodinâmicas da gestação e do período pós-parto.
poblaciones no embarazadas, lo que refleja los cambios hemodinámicos del Palavras-chave: Choque hipovolêmico, hemorragia pós-parto, índice de
embarazo y el periodo postparto. choque.
Palabras clave: Shock hipovolémico, hemorragia postparto, índice de choque.

SUMMARY Introducción
Obstetric hemorrhage remains the most important cause of maternal deaths
worldwide. A woman in the third trimester may lose up to 30% of the blood
volume before the SBP falls, leading to hemodynamic stability and delayed La elevación de la frecuencia cardiaca ha sido un pre-
attention. The shock index (SI), calculated as a heart rate divided by systolic dictor insensible de hipovolemia en poblaciones previa-
blood pressure, has been proposed to predict early hypovolemia. In non-
pregnant population, normal SI has been suggested as 0.5-0.7 and SI ≥ 0.9
mente estudiadas.
corresponds with higher mortality and morbidity. So far, only a small obstetric La inexactitud de la frecuencia cardiaca (FC) y la pre-
study has defined normal SI, such as 0.7-0.9.
Study design: The shock index was calculated in pregnant patients in the third
sión arterial sistólica (PAS) probablemente se deba al
trimester who arrived with obstetric hemorrhage in the third trimester, of which hecho de que la PAS se compensa al inicio de la he-
they reached grade III hypovolemic shock. The effect of the adjustment of the morragia y la FC está influenciada por una variedad de
confounding factors on the relationship between the SI thresholds and the result
was evaluated, using logistic regression methods. factores internos y externos.
Results: Our study is the first to evaluate the predictive capacity of shock Para explicar esto, un grupo de autores sugirió ob-
rate in pregnant women with a history of hemorrhage in the third trimester
demonstrating that it does not help to make decisions about final treatment and
servar el índice de choque (IC), el compuesto de FC y
adverse events, since the hemodynamic changes of pregnancy and postpartum PAS (FC/PAS), para identificar la hemorragia aguda.1
may delay the recognition of hypovolemia by underestimating early resuscitation
and referral.
El índice de choque (IC), presión arterial sistólica
(PAS)/frecuencia cardiaca (FC) se ha propuesto como
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Conclusion: The shock index is not a valuable predictor of maternal
deterioration, but it does impact on the need for transfusion or surgical un marcador de compromiso más temprano que los
intervention in the context of third trimester hemorrhage. We propose an SI
threshold ≥ 0.9 to identify women who require urgent high-level care. This is signos vitales convencionales en las poblaciones no
higher than the upper limit of normality in non-pregnant populations, reflecting embarazadas. Se ha estudiado en choque inespecífico,
the hemodynamic changes of pregnancy and the postpartum period.
Key words: Hypovolemic shock, postpartum hemorrhage, shock index.
trauma y sepsis.1,2
El rango normal de IC es 0.5-0.7 para adultos sa-
nos,2 y una IC de ≥ 0.9 se ha asociado con una mayor
* Instituto de Salud del Estado de México (ISEM), Hospital General «Las Améri- mortalidad. En la población obstétrica IC también se ha
cas», Ecatepec. propuesto como un confiable marcador de compromiso
Recepción: 03/09/2018. Aceptación: 07/02/2019. hemodinámico.
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
La IC identifica a las mujeres en riesgo de resultados
http://www.medigraphic.com/medicinacritica adversos secundarias a la hemorragia postparto (HPP)
16 Med Crit 2019;33(1):15-20

y se compara favorablemente con los signos vitales hemorragia postparto, calculando el índice de shock en
convencionales. Para la admisión en la Unidad de Cui- los primeros minutos de ingresado el paciente, obser-
dados Intensivos (UCI), el IC y la frecuencia cardiaca vando que 89% de los pacientes con índice de shock
fueron significativamente mejores predictores que todos mayor a 1.1 requirieron transfusión mientras que sólo
los demás signos vitales. 64% de los pacientes con un índice de shock no eleva-
Nathan H et al.3,4 refieren que el índice de choque es do tuvieron necesidad de transfusión, siendo esta dife-
el predictor de resultados más consistentemente útil, y rencia significativa (p < 0.05).10
podría ayudar en el reconocimiento más temprano del Globalmente, la hemorragia postparto sigue siendo la
compromiso hemodinámico, antes de los cambios en la causa principal de muertes maternas, 99% de las cua-
FC o la PAS sola, el cual propone un umbral de IC ≥ les ocurren en países de ingresos bajos y medianos. La
0.9 para identificar a las mujeres que requieren aten- mayoría de las muertes y morbilidades graves ocurren
ción urgente de alto nivel. Esto es más alto que el límite debido a la atención demorada y/o deficiente en el diag-
superior de la normalidad en las poblaciones no emba- nóstico y tratamiento del choque hipovolémico.10
razadas, lo que refleja los cambios hemodinámicos del Los cambios hemodinámicos del embarazo y el pos-
embarazo y el periodo de postparto. Y el IC ≥ 1.7 para tparto pueden retrasar el reconocimiento de hipovole-
indicar la necesidad de una intervención urgente. mia. La hemorragia obstétrica sigue siendo la causa
Birkhann RH,5 determinó el rango de valor del IC ob- individual más importante de muertes maternas en todo
servado en pacientes del primer trimestre que se pre- el mundo. Una mujer sana puede perder hasta 30% de
sentan en el Servicio de Urgencias, y estima la capa- su volumen sanguíneo antes de que disminuya la PAS,
cidad del IC para predecir el embarazo ectópico roto. lo que lleva a suponer estabilidad hemodinámica y de-
El rango de valores de IC para las pacientes que se mora en la atención.11
evalúan para el dolor y/o sangrado vaginal dentro del El embarazo implica cambios hemodinámicos signifi-
primer trimestre del embarazo, que no tienen un em- cativos.12 A medida que se administra la placenta, la au-
barazo ectópico roto, se encuentran dentro del rango totransfusión aumenta el gasto cardiaco hasta un máximo
previamente informado de 0.5-0.7 para pacientes no de 80% por encima de los valores previos al embarazo.13
embarazadas. Un IC > 0.85 hizo que el diagnóstico de Es en este dinámico periodo intraparto e inmediato en
rotura de embarazo ectópico 15.0 (IC de 95% = 5.6 a el que la hemorragia y la sepsis son más prevalentes,
40.4) fuera más probable. Este estudio sugiere que la los mecanismos compensatorios pueden enmascarar la
IC podría impactar directamente en el curso diagnós- hipovolemia y los cambios sutiles en la medición de los
tico y terapéutico del paciente. Es una medida válida signos vitales pueden alertar a los proveedores de aten-
en el primer trimestre del embarazo para pacientes con ción médica antes de un compromiso severo, limitando a
dolor abdominal y/o sangrado vaginal que no tienen un corto y largo plazo la morbilidad materna.13
embarazo ectópico roto, y es más predictivo de ruptura La hemorragia obstétrica se asocia con un mayor
embarazo ectópico. Encontraron que el IC en el primer riesgo de morbilidad y mortalidad materna grave.
trimestre del embarazo se encuentra dentro del rango La hemorragia postparto es la forma más común de
normal previamente informado de 0.5 a 0.7 observado hemorragia obstétrica; en todo el mundo, una mujer
en pacientes no embarazadas.6 muere debido a una hemorragia postparto masiva
Pacagnella R et al.7,8 llevaron a cabo un estudio con aproximadamente cada cuatro minutos. Además, mu-
la finalidad de precisar la utilidad del índice de choque chos experimentan morbilidad grave, como insuficien-
respecto al pronóstico de requerimiento de transfusión cia multiorgánica, complicaciones de transfusiones
sanguínea y evolución intrahospitalaria en pacientes con múltiples de sangre, histerectomía periparto y daño
hemorragia postparto por medio de un metaanálisis en el no intencionado a los órganos pélvicos, pérdida de
cual se tomaron en cuenta 30 estudios observacionales fertilidad y secuelas psicológicas, incluidos los tras-
analíticos, que consideraron como desenlaces la nece- tornos de estrés postraumático.
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sidad de transfusión y la mortalidad, observando que la
exactitud pronóstica del índice valorado en las primeras
La hemorragia postparto se refiere al sangrado exce-
sivo (más de 500 mL) del tracto genital posterior al par-
24 horas de ingreso de la paciente osciló entre 77 a 84%, to. Sin embargo, las mujeres que dan a luz por cesárea
siendo significativa en todos los casos (p < 0.05).7 generalmente pierden más sangre; por lo tanto, se usa
Le Bas A et al.9 desarrollaron una investigación con un valor de corte más alto de 1,000 mL para una pér-
el objetivo de precisar la utilidad del índice de choque dida de sangre significativa.14 La hemorragia postparto
en pacientes obstétricas con hemorragia postparto res- masiva se refiere a la pérdida de 30 a 40% del volumen
pecto al pronóstico de requerimiento transfusional por sanguíneo del paciente.
medio de un estudio de casos y controles retrospectivo La estimación de la pérdida de sangre puede ser
en el que se incluyeron a 100 pacientes, los cuales fue- inexacta y, por lo tanto, el Colegio Estadounidense de
ron divididos en dos grupos según la severidad de la Obstetricia y Ginecología la ha definido como una caída
Gutiérrez LML et al. Papel del índice de choque en embarazadas del tercer trimestre con hemorragia obstétrica para requerimiento transfusional 17

de más de 10% en el valor del hematocrito en compara- 4. Anormalidades de la coagulación: los trastornos de la
ción con la preentrega. coagulación pueden conducir a hemorragia postparto
La hemorragia postparto se clasifica como primaria solos o en combinación con otros factores.13
si el sangrado ocurre dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto del feto. La hemorragia postparto La hemorragia postparto sigue siendo una de las
secundaria ocurre entre 24 y 12 semanas después de causas principales de morbilidad y mortalidad mater-
la entrega. na en todo el mundo. A menudo es posible anticipar
Aunque los valores arbitrarios anteriores guían el y tomar medidas para prevenirla. En el año 2007, en
manejo clínico, se deben considerar factores que pue- el Hospital General de Ecatepec «Las Américas», fue
den predisponer a las mujeres a la descompensación creado el código máter como un proceso de atención
hemodinámica a pesar de perder menos sangre, por inmediata y multidisciplinaria, por el Doctor Felipe de
ejemplo, mujeres con anemia precedente o aquéllas Jesús Montelongo y el Doctor José Alfredo Vite Vargas,
con bajo índice de masa corporal (IMC).15,16 El diagnós- representando las Unidades de Cuidados Intensivos
tico de hemorragia postparto, por lo tanto, sigue siendo Adultos y de Ginecobstetricia, respectivamente, con el
una evaluación clínica subjetiva, que incluye cualquier fin de disminuir la morbimortalidad intrahospitalaria de
grado de pérdida de sangre que amenace la estabilidad la paciente obstétrica grave; actualmente, consolidado
hemodinámica de la mujer. como lineamiento técnico federal.14,15 Siendo las pa-
Las mujeres con cesárea previa y placenta previa tie- cientes tambien fuente de nuestro estudio.
nen una alta incidencia de anormalidades placentarias, El reconocimiento temprano de la inestabilidad he-
incluyendo placenta acreta, increta y percreta; la ubica- modinámica después de la hemorragia postparto es
ción placentaria y la anatomía deben, por lo tanto, ser in- necesario para instigar intervenciones para prevenir la
vestigadas completamente en estas mujeres con un alto morbilidad y mortalidad materna. Los marcadores con-
índice de sospecha de anormalidad, invasión placentaria. vencionales de compromiso hemodinámico son relati-
Aquéllas que tienen diagnóstico sospechoso de in- vamente insensibles.
vasión placentaria anormal deben ser transferidas a un El confiar únicamente en los cambios en la PAS y la
entorno multidisciplinario con el nivel de experiencia FC como parámetros individuales puede retrasar inter-
adecuado. venciones vitales en mujeres con hemorragia postparto, y
La hemorragia postparto también puede ocurrir en puede contribuir a una mortalidad y morbilidad evitables.
mujeres sin factores de riesgo identificables; por lo tan- El IC es un parámetro que puede calcularse fácil-
to, los médicos deben estar preparados para manejar mente y está disponible con facilidad. Es la relación
esta complicación en cada parto y la anticipación es de FC y la presión arterial sistólica (PAS) la cual se ha
esencial para salvar vidas. La estimación visual a me- propuesto como una medida alternativa de compromiso
nudo subestima la pérdida de sangre; por lo que los temprano y se compara favorablemente con los signos
signos vitales de la presión arterial sistólica (PAS) y la vitales convencionales para predecir el riesgo de re-
frecuencia cardiaca (FC) se utilizan para determinar sultados clínicos adversos en mujeres con hemorragia
la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, los meca- postparto. A pesar de esto, los rangos normales de IC y
nismos compensatorios fisiológicos del embarazo y el los signos vitales convencionales en el periodo postpar-
puerperio pueden enmascarar la descompensación to inmediato (es decir, una hora después de la entrega)
hasta tarde en el choque hipovolémico. aún no se han definido adecuadamente.
El IC se propuso por primera vez como un marcador
En una guía sobre la prevención y el tratamiento de la temprano de inestabilidad hemodinámica en el choque
hemorragia postparto, la Sociedad de Obstetras y Gine- no obstétrico en 1967. Se ha estudiado extensamente
cólogos de Canadá resumió las causas de hemorragia en choque no específico, trauma y sepsis como un iden-
postparto como uno o más de cuatro procesos simples: tificador anterior de choque circulatorio como los signos
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1. Atonía uterina: la hemorragia postparto ocurrirá si el
vitales convencionales. En una población no obstétrica,
el rango normal se ha definido y validado como 0.5 a
útero no se contrae lo suficiente como para detener 0.7, con un IC > 0.9 que indica un mayor riesgo de mor-
el sangrado en el sitio de la placenta. talidad y morbilidad. En el embarazo, los estudios sugi-
2. Productos retenidos: los productos retenidos de la rieron un límite superior de la normalidad de 0.7, 0.81
concepción o coágulos de sangre contribuirán a la y 0.85, basado en la predicción de embarazo ectópico
hemorragia postparto. roto, y 0.9 según la predicción de embarazo.16
3. Traumatismos: los traumatismos del tracto genital Admisión de mujeres con hemorragia postparto en
pueden causar hemorragias y conducir a un volumen la UCI. Sólo un estudio ha intentado definir el rango
elevado de hemorragia postparto, especialmente si normal de IC en un análisis retrospectivo de casos y
no se identifican con prontitud. controles de mujeres con hemorragia postparto. En un
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grupo de control de sólo 50 mujeres con pérdida de en poblaciones no obstétricas y obstétricas. Monitorear
sangre normal, la media de IC fue de 0.74 con un rango a las mujeres gestantes en el tercer trimestre con índice
de 0.4-1.1, 10 minutos después del nacimiento. de choque puede ayudar a adaptar las decisiones de
Aunque la metodología no estaba clara, a partir de tratamiento y reducir los eventos adversos, a través de
estos datos se propuso un rango normal de 0.7-0.9 para la resucitación y derivación oportuna.20
una población obstétrica. Ambos son más altos que el Los cambios hemodinámicos del embarazo y el pos-
límite superior de la normal de 0.7 en una población no tparto pueden retrasar el reconocimiento de hipovole-
obstétrica. mia. Hasta la fecha, sólo pequeños estudios obstétricos
La diferencia puede explicarse por los cambios hemo- han definido índice de choque normal, como 0.7-0.9,
dinámicos del embarazo y el parto, es decir, un aumento para pacientes obstétricas pero sólo basándose en po-
de la FC en reposo, que a menudo aumenta durante el blación con hemorragia en el puerperio y como predictor
periodo postparto inmediato debido al dolor y al esfuerzo. de ruptura en embarazo ectópico del primer trimestre.
Se ha informado que un índice de choque obstétrico El IC puede ser un índice útil en la evaluación del
(ICO) > 1 se asocia con un aumento en la probabilidad trauma obstétrico tardío con hemorragia o abrupción
de requerir una transfusión de sangre luego de la he- placentaria. Nuestro estudio es el primero en evaluar la
morragia postparto. Por lo tanto, el ICO se puede usar capacidad predictiva21 del índice de choque en gestan-
como una simple prueba clínica «de cabecera» para tes del tercer trimestre que se presenten en el Servicio
evaluar el grado de pérdida de sangre, ya que la es- de Urgencias Obstetricias y de Terapia Intensiva.22
timación visual de la pérdida de sangre se asocia con Con base en lo señalado, se realizó este estudio cu-
errores significativos entre observadores e intraobser- yos objetivos fueron:
vadores. La última guía Green Topline publicada por el Determinar la sensibilidad del índice de choque (IC)
Royal College of Obstetricians and Gynecologists tam- como predictor de requerimiento transfusional en ges-
bién destaca la importancia del ICO para identificar a tantes del tercer trimestre con hemorragia masiva.
las mujeres con riesgo de resultados adversos.17 Determinar el valor predictivo del IC y establecer um-
El aumento en el valor observado probablemente se brales de «alerta» para su uso en pacientes gestantes
deba a los cambios fisiológicos normales en el siste- del tercer trimestre.
ma cardiovascular durante el embarazo. A término, la Identificar y a si manejar rápidamente el choque obs-
frecuencia del pulso sigue siendo más alta que en el tétrico para reducir los eventos adversos maternos y
estado normal, mientras que la presión arterial sistólica minimizar recursos.
puede haberse normalizado en el tercer trimestre. Comparar los promedios del índice de choque obsté-
El índice de choque refleja la estabilidad hemodiná- trico entre gestantes del tercer trimestre con hemorragia
mica e indica que el ICO es un marcador valioso de la postparto con hipotensión y sin ella.
inestabilidad hemodinámica en los casos de hemorra-
gia postparto masiva. Material y métodos
Cuando el ICO es mayor que el rango normal (es
decir, ≥ 1.1), el uso de productos sanguíneos también Población de estudio: Pacientes en el tercer trimes-
aumenta, con 89% de posibilidades de transfusión de tre del embarazo que se presentan para valoración de
sangre a los 10 minutos.18 emergencia con diagnóstico de hemorragia obstétrica.
Esta evidencia parece respaldar la utilidad del ICO, El estudio se realizó durante un periodo de 18 meses
no sólo para identificar una pérdida significativa de de 2017 a 2018 en el Área de Obstetricia y Terapia In-
sangre en casos de hemorragia postparto masiva, sino tensiva del Hospital General «Las Américas» del Insti-
también para predecir la necesidad de sangre y produc- tuto de Salud del Estado de México (ISEM).
tos sanguíneos. Criterios de inclusión: 1) Pacientes que ingresen al
Con el fin de simplificar el uso del ICO en una emer- Servicio de Ginecología cumpliendo el tercer trimestre
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gencia obstétrica aguda, se propone que un ICO supe-
rior a 1 es un marcador de gravedad clínica.
con diagnóstico de hemorragia obstétrica. 2) Mujeres
sin antecedente de anemia detectada en el control pre-
Una limitación del ICO es su uso en casos de pree- natal. 3) Paciente que fue transfundida entre el periodo
clampsia porque la presión arterial sistólica en reposo de sangrado y el puerperio inmediato.
sería elevada y, por lo tanto, podría producir un ICO Criterios de exclusión: 1) Mujeres previamente trata-
falsamente negativo. das en otras unidades. 2) Paciente con transfusión de
El uso del ICO en la práctica clínica se basa en una concentrado eritrocitario durante las 24 horas previas.
respuesta fisiológica normal a la hipovolemia y, por lo tan- 3) Mujeres gestantes que no cumplieran la edad ges-
to, siempre debe considerarse en el contexto clínico.19 tacional requerida. 4) Pacientes sin el diagnóstico de
Los signos vitales convencionales han demostrado hemorragia obstétrica. 5) Mujeres que solicitaron su alta
ser marcadores tardíos de compromiso hemodinámico del servicio.
Gutiérrez LML et al. Papel del índice de choque en embarazadas del tercer trimestre con hemorragia obstétrica para requerimiento transfusional 19

Tipo de estudio: Observacional, analítico, prospec- 40% se ubicaron en el grupo de 15 a 25 años; el restan-
tivo, longitudinal. te 5% fueron mujeres con edades entre 37 y 47 años.
Las variables analizadas fueron: independiente: índice Las comorbilidades más comunes fueron hiperten-
de choque; dependiente: requerimiento transfusional. La sión arterial (42.5%), diabetes mellitus tipo 2 (39.7%) y
operacionalización de variables se muestra en la Tabla 1. asma (17.8%). Se observa que la causa primaria fue la
Métodos: Se midió la presión arterial sistólica (PA), hipertensión arterial
y la frecuencia cardiaca (FC) posteriormente se obtuvo Los factores de riesgo analizados fueron placenta-
el índice de choque (FC/PA sistólica) durante el ingreso rios y no placentarios, la frecuencia fue 49.32 y 50.68%
posterior a las seis horas, y finalmente a las 24 horas respectivamente. La diferencia entre ambos fue sólo
después de la hemorragia obstétrica en pacientes ges- de 1.35%; diferencia mínima en el análisis de factor de
tantes del tercer trimestre. riesgo, lo que iguala el comportamiento, en ambos fac-
Estadística: Para el análisis estadístico se usaron tores precipitantes.
pruebas no paramétricas como χ2 para determinar aso- Respecto a la relación de índice de choque y trans-
ciaciones entre variables nominales dicotómicas o poli- fusión, se observó que con índice mayor de 2, 49.32%
cotómicas. Se asumió un error alfa de 5%. requirieron paquetes globulares; con índice de entre
Aspectos éticos: El presente estudio se rigió bajo los 1.5-1.9, en 13.7% fue necesaria la transfusión de pa-
acuerdos y clarificaciones de la Declaración de Helsin- quetes globulares; con índice de 1.0-1.4, 19.18% ne-
ki, el Código de Nüremberg, Informe Belmont, Normas cesitó transfusión y finalmente, con índice de 0.5-0.9,
CIOMS, buenas prácticas clínicas para «Las Américas» y 17.81% requirió transfusiones.
el reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en Ma- Se observó que desde el índice de choque 0.5 en
teria de Investigación para la Salud (MIS); en particular adelante se requiere transfusión de concentrados eri-
por los artículos 13 respecto al respeto, dignidad y protec- trocitarios. Estos datos señalan que no procede nuestra
ción de los derechos del paciente; 20 y 21 regulando el teoría de que el punto de corte es de ≥ 0.9.
consentimiento informado por; así como la Norma Oficial
Mexicana NOM-012-SS3-2012 para la ejecución de pro- Discusión
yectos de investigación para la salud en seres humanos.
Este estudio según el artículo 17 de la LGS en MIS está El índice de choque no es un valioso predictor del de-
catalogado como un estudio sin riesgo. El Comité de Éti- terioro materno, pero sí impacta en la necesidad de
ca de la institución fue informado del estudio y se solicitó transfusión o la intervención quirúrgica en el contexto
prescindir de solicitar consentimiento informado. de hemorragia del tercer trimestre. 23,24 Proponemos
un umbral de índice de choque de 1.1 para identificar
Resultados mujeres que requieren atención urgente de alto nivel.
Esto es más alto que el límite superior de la normali-
Las edades de las mujeres estudiadas oscilaron entre dad en las poblaciones no embarazadas, lo que refleja
15 y 47 años; 55% correspondieron al grupo de edad de los cambios hemodinámicos del embarazo y el periodo
entre 26 y 36 años (moda: 35 años, mediana: 28 años); postparto. Y un valor de 1.4 para establecer el valor

Tabla 1. Operacionalización de variables.

Variable Definición teórica Definición operacional Nivel de medición Indicadores
Índice de choque La integración de 2 variables fisiológicas Es utilizado en la evaluación de pacientes Cuantitativa A) 0.5-0.9
(frecuencia cardiaca/presión arterial con choque hemorrágico, en donde se B) 1-1.4
sistólica) ha asociado con parámetros de perfusión C) 1.5-1.9
tisular y desenlaces clínicos D) Mayor 2
Requerimiento
transfusional www.medigraphic.org.mx
Se considerará cuando la gestante
haya recibido transfusión sanguínea en
cualquier momento durante su estancia
Indicación médica de transfusión
sanguínea
Cualitativa A) Sí
B) No

hospitalaria
Factores de riesgo Toda circunstancia o situación que Circunstancia que presenta un paciente Cuantitativa A) Causa no placentaria
aumenta las probabilidades de una que podría aumentar la B) Causa placentaria
persona de contraer una enfermedad o probabilidad de presentar hiponatremia
cualquier otro problema de salud
Comorbilidad La presencia de uno o más trastornos Presencia de otras enfermedades. en Cualitativas A) Hipertensión
además de la enfermedad o trastorno este grupo de estudio, como ejemplo: B) DMT2
primario hipertensión, asma, EPOC, otros C) Asma
Grupo de edad Población comprendida entre ciertos Años de vida que presenta el paciente Cuantitativa A) 15-25
intervalos o clases de edad crónico B) 26-35
C) Más 36
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de estabilidad posterior a transfusión de concentrados 9. Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S. Use of

the “obstetric shock index” as an adjunct in identifying significant
eritrocitarios, ya que el pronóstico de los pacientes se blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. Int
agrave de manera importante, arriba de un índice de J Gynaecol Obstet. 2014;124(3):253-255.
choque de 2, y es necesaria una exploración quirúrgica 10. Rady MY, Nightingale P, Little RA, Edwards JD. Shock index:
a re-evaluation in acute circulatory failure. Resuscitation.
urgente. 1992;23(3):227-234.
Estos datos son similares a los obtenidos por Le Bas 11. Mutschler M, Nienaber U, Münzberg M, Wölfl C, Schoechl H,
A et al.9 Su estudio tuvo como objetivo el precisar la Paffrath T, et al. The Shock Index revisited - a fast guide to
transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853
utilidad del índice de choque en pacientes obstétricas patients derived from the TraumaRegister DGU. Crit Care.
con hemorragia postparto; respecto al pronóstico de re- 2013;17(4):R172.
querimiento transfusional por medio de un estudio de 12. Holler JG, Bech CN, Henriksen DP, Mikkelsen S, Pedersen
C, Lassen AT. Nontraumatic hypotension and shock in the
casos y controles retrospectivo en el que se incluye- emergency department and the prehospital setting, prevalence,
ron a 100 pacientes, los cuales fueron divididos en dos etiology, and mortality: a systematic review. PLoS One.
grupos según la severidad de la hemorragia postparto. 2015;10(3):e0119331.
13. International Confederation of Midwives, International Federation
Calculando el índice de shock en los primeros minutos of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of post-
de ingresado el paciente, observaron que 89% de las partum haemorrhage: new advances for low resource settings.
mujeres con índice de choque mayor a 1.1 requirieron Int J Gynecol Obstet. 2007;97(2):160-163.
14. Salinas-Arnaut A. Villegas--Jimenez M. Guia tecnica para el
transfusión, mientras que sólo 64% de las pacientes funcionamiento del Codigo Mater en las unidades hospitalarias
con un índice de choque no elevado tuvieron necesidad del segundo nivel de atencion medica, del Instituto de Salud del
de transfusión, siendo esta diferencia significativa (p < Estado de mexico. Toluca, Estado de Mexico. Diciembre 2009
(Acceso 26 de Febrero del 2012) Disponible en: http://bit.ly/
0.05).9 Krhxgl
Nuestro estudio es el primero en evaluar la capaci- 15. Secretaria de Salud, CNEGySR. Triage Obstetrico, Codigo
dad predictiva de índice de choque en mujeres gestan- Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstetrica. Lineamiento
tecnico. 1ra ed. Mexico: SS; 2016.
tes mexicanas con antecedente de hemorragia en el 16. Rady MY, Smithline HA, Blake H, Nowak R, Rivers E. A
tercer trimestre demostrando y comprobando nuestra comparison of the shock index and conventional vital signs to
hipótesis de que el índice de choque determina el uso identify acute, critical illness in the emergency department. Ann
Emerg Med. 1994;24(4):685-690.
de hemoderivados en la mujer gestante del tercer tri- 17. King RW, Plewa MC, Buderer NM, Knotts FB. Shock index as a
mestre. Ayuda a la toma de decisiones sobre tratamien- marker for significant injury in trauma patients. Acad Emerg Med.
to final y eventos adversos, ya que los cambios hemo- 1996;3(11):1041-1045.
18. Cameron CA, Roberts CL, Olive EC, Ford JB, Fischer WE.
dinámicos del embarazo y el postparto pueden retrasar Trends in postpartum haemorrhage. Aust N Z J Public Health.
el reconocimiento de la hipovolemia, subestimando la 2006;30(2):151-156.
reanimación y derivación tempranas. 19. Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(4):645-662.
20. Rath WH. Postpartum hemorrhage--update on problems
Bibliografía of definitions and diagnosis. Acta Obstet Gynecol Scand.
2011;90(5):421-428.
1. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, et 21. NSW Department of Health. Framework for prevention, early
al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH).
Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-e333. Circular No 2002/99. NSW Department of Health. November
2. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. 2002.
WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. 22. Abbas AE, Lester SJ, Connolly H. Pregnancy and the
Lancet. 2006;367(9516):1066-1074. cardiovascular system. Int J Cardiol. 2005;98(2):179-189.
3. World Health Organization. WHO guidelines for the management 23. Briley A, Seed PT, Tydeman G, Ballard H, Waterstone M,
of postpartum haemorrhage and retained placenta. Report of a Sandall J, et al. Reporting errors, incidence and risk factors for
Technical Working Group. Geneva: World Health Organization; 2009. postpartum haemorrhage and progression to severe PPH: a
4. Nathan HL, El Ayadi A, Hezelgrave NL, Seed P, Butrick E, prospective observational study. BJOG. 2014;121(7):876-888.
Miller S, et al. Shock index: an effective predictor of outcome in 24. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage:
postpartum haemorrhage? BJOG. 2015;122(2):268-275. Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):e106-e149.
5. Royal College of Obstetrics and Gynaecology. Guidelines and
Audit Committee of the Royal College of Obstetricians and
www.medigraphic.org.mx
Conflicto de intereses: Los costos fueron dados por el
Gynaecologists. Prevention and management of postpartum
haemorrhage: RCOG Green-top Guideline. London: Royal
investigador, con apoyo de la institución médica sede.
College of Obstetricians and Gynaecologists; No. 52. 2011.
6. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Bei R, Bove JJ. Shock index in the first Sin conflicto de intereses de alguna índole.
trimester of pregnancy and its relationship to ruptured ectopic
pregnancy. Acad Emerg Med. 2002;9(2):115-119.
7. Liu YC, Liu JH, Fang ZA, Shan GL, Xu J, Qi ZW, et al. Modified
shock index and mortality rate of emergency patients. World J
Emerg Med. 2012;3(2):114-117. Correspondencia:
8. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, Perel P, Blum J, Winikoff María de Lourdes Gutiérrez López
B, et al. A systematic review of the relationship between blood Teléfono celular: 044 55 6256 1026
loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594. E-mail: [email protected]