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    Formulación Clínica Caso TP

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    Rocío Temprano
    Este documento describe el proceso de formulación clínica de casos de trastorno de personalidad desde un enfoque cognitivo-conductual. La formulación incluye 4 fases: 1) fase descriptiva que recoge la definición del problema, un análisis funcional y de la adquisición; 2) fase diagnóstica con diagnóstico DSM/CIE y modelo psicopatológico; 3) fase de tratamiento con objetivos y técnicas; 4) fase de evaluación de resultados. El documento se centra en la primera fase descriptiva y

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    Este documento describe el proceso de formulación clínica de casos de trastorno de personalidad desde un enfoque cognitivo-conductual. La formulación incluye 4 fases: 1) fase descriptiva que recoge la definición del problema, un análisis funcional y de la adquisición; 2) fase diagnóstica con diagnóstico DSM/CIE y modelo psicopatológico; 3) fase de tratamiento con objetivos y técnicas; 4) fase de evaluación de resultados. El documento se centra en la primera fase descriptiva y

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    Este documento describe el proceso de formulación clínica de casos de trastorno de personalidad desde un enfoque cognitivo-conductual. La formulación incluye 4 fases: 1) fase descriptiva que recoge la definición del problema, un análisis funcional y de la adquisición; 2) fase diagnóstica con diagnóstico DSM/CIE y modelo psicopatológico; 3) fase de tratamiento con objetivos y técnicas; 4) fase de evaluación de resultados. El documento se centra en la primera fase descriptiva y

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    Este documento describe el proceso de formulación clínica de casos de trastorno de personalidad desde un enfoque cognitivo-conductual. La formulación incluye 4 fases: 1) fase descriptiva que recoge la definición del problema, un análisis funcional y de la adquisición; 2) fase diagnóstica con diagnóstico DSM/CIE y modelo psicopatológico; 3) fase de tratamiento con objetivos y técnicas; 4) fase de evaluación de resultados. El documento se centra en la primera fase descriptiva y

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    Formulación clínica de un caso de Trastorno de Personalidad

    *Tomado de Graña Gómez, JL., et al. Formulación clínica de los Trastornos de Personalidad, en
    Caballo, V. et al (2004). Manual de Trastornos de Personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento.
    Madrid: Ed. Síntesis.

    Para llevar a cabo la formulación clínica de casos, el principal método de investigación


    utilizado es la entrevista clínica, que nos sirve para obtener datos descriptivos relevantes
    y significativos que nos ayudan a formular una teoría y/o modelo psicopatológico para
    explicar los problemas que afectan a la vida del paciente. Las principales cuestiones que
    debemos plantearnos inicialmente son:

    - ¿Cuáles son los problemas que presenta el paciente?


    - ¿Cuándo, dónde y por qué empezaron estos problemas?, es decir, los
    antecedentes y los consecuentes de éstos.
    - ¿Cómo se relacionan los distintos problemas que presenta el paciente?
    - ¿Cuáles son los aspectos relevantes de la evolución del paciente con respecto a
    los problemas que presenta?
    - ¿Cuáles fueron los factores de predisposición al desarrollo del problema?.

    La formulación del caso dependerá, así mismo, del enfoque teórico que posea el clínico.
    Aquí vamos a proponer un enfoque basado en una aproximación cognitivo-conductual,
    fundamentalmente. Desde esta aproximación, la formulación clínica del caso se
    desarrollaría a lo largo de 4 fases: fase descriptiva, fase inferencial, fase de tratamiento
    y fase de evaluación de resultados.

    FASE DESCRIPTIVA
     Clarificación inicial de
    objetivos
    1. Definición del problema  Hipótesis sobre adquisición
    y mantenimiento del
    2. Análisis funcional del mantenimiento problema
    (análisis de las secuencias)  Recopilar datos para probar
    hipótesis
    3. Análisis funcional de la adquisición
    (factores de predisposición)

    FASE DE DIAGNÓSTICO
     Diagnóstico Eje I y Eje II
     Relación funcional entre
    1. Diagnóstico DSM-IV ó CIE-10
    problemas
     Probar hipótesis hasta
    2. Formulación clínica y modelo
    obtener una explicación
    psicopatológico
    comprensible
     Discutir la formulación con
    3. Contraste de hipótesis
    el paciente
    FASE DE TRATAMIENTO
     Convergencia de objetivos
    del paciente y de la
    1. Operativización de objetivos derivados
    formulación para el
    de la formulación
    tratamiento
     ¿Está el paciente preparado
    2. Especificar técnicas de intervención
    para recibir el tratamiento?
     Retomar descripciones
    3. Determinar motivación al cambio
    funcionales para aplicar el
    tratamiento

    FASE DE EVALUACIÓN DE
    RESULTADOS
     Evaluar el cambio a lo largo
    1. Definir medidas específicas por del tratamiento de forma
    trastornos y/o problemas específica y general.

    2. Definir medidas generales de


    funcionamiento del paciente (salud, calidad
    de vida, bienestar social y de satisfacción)

    1.- Fase descriptiva de la formulación clínica

    Esta fase recoge una correcta definición del/los problema/s, un análisis funcional de los
    mismos, y un análisis de la adquisición y predisposición y exploración psicopatológica
    del paciente.

    - Definición del problema

    De todos los problemas que en la entrevista de exploración puede plantear el


    paciente, el clínico debe priorizar cuál de ellos es más importante en el momento
    actual. El clínico además, debe determinar la forma en que varios problemas se
    relacionan entre sí o se organizan funcionalmente. Este análisis ayudará a
    operativizar la información y a organizar mejor el proceso terapéutico. Ejs de
    problemas: dificultades en la relación con los demás, pérdida de control con
    sentimientos de irritabilidad, problemas en el trabajo, pensamientos negativos
    con autocrítica y culpabilidad, inseguridad y falta de confianza en sí mismo…

    - Análisis funcional descriptivo

    El clínico debe prestar atención a los antecedentes, las respuestas del paciente y
    los consecuentes, tanto a largo como a corto plazo.
    Los antecedentes pueden ser:

    o Ambientales/contextuales del problema (lugar, tiempo y sucesos


    desencadenantes): Es importante describir situaciones recientes en las
    que haya surgido el problema: ¿dónde estabas?, ¿con quién?, ¿uándo
    fue?, normalmente ¿cuándo suele surgir?, ¿dónde suele ocurrir?, ¿ocurre
    siempre en los mismos lugares o en los mismos momentos del día?...
    o Cognitivos:¿qué tipo de imágenes sueles tener antes de que surja el
    problema?, ¿qué pensamientos tienes antes de que surja?, ¿puedes
    identificar algún pensamiento que provoque o desencadene el
    problema?...
    o Conductuales: ¿puedes identificar alguna conducta o patrón de conducta
    que ocurra antes de que aparezca el problema?
    o Somáticos: ¿qué sucede en tu interior justo antes de que suceda el
    problema?, ¿eres consciente de alguna molestia o sensación interna que
    aparezca antes de iniciarse?, ¿existe alguna sensación orgánica que suela
    ocurrir antes de que aparezca el problema o cuando empieza, que
    aumente o disminuya la probabilidad de su aparición?

    Las respuestas pueden ser:

    o Cogniciones, creencias o diálogo interno (pensamientos útiles/inútiles,


    racionales/irracionales, percepciones/falsas percepciones): ¿Podrías
    describir qué tipo de pensamientos o imágenes pasan por tu mente
    cuando ocurre esto?, ¿qué te dices a ti mismo cuando ocurre algo así?...
    o Sensaciones somáticas (sensaciones físicas, respuestas
    psicofisiológicas): ¿qué suele pasar dentro de ti en esos momentos?, ¿de
    qué sueles ser consciente en esa situación?
    o Afecto, sentimientos, emociones y estados de ánimo: ¿qué sientes cuando
    esto ocurre?, ¿qué sentimientos sueles tener cuando te enfrentas a esa
    situación?, ¿ qué sentimientos esconde o cubre ese problema?
    o Conductas manifiestas o respuestas motoras (comportamientos
    observables, acciones, excesos y déficit): ¿qué haces cuando esto
    ocurre?, describe lo que hiciste las últimas veces que has estado en esta
    situación…

    Las consecuencias pueden ser:

    o Ambientales/contextuales: ¿puedes identificar algún lugar o momento en


    particular que parezca mantener, eliminar o mejorar el problema?
    o Cognitivas: ¿en qué sueles pensar cuando ha terminado el problema?,
    ¿puedes identificar algún pensamiento/imagen que mejore/empeore el
    problema?
    o Somáticas: ¿de qué sensaciones eres consciente justo después de que
    termine el problema?, ¿cómo influye esto sobre el problema?, ¿se
    produce alguna sensación orgánica después del problema que parezca
    fortalecerlo o debilitarlo?, ¿existe alguna molestia, enfermedad o
    condición física que suela ocurrir después del problema?¿cómo influye
    sobre él?...
    o Afectivas: ¿cómo te sientes después de que ocurra el problema?
    o Relacionales del problema: ¿qué efectos produce este problema en tu
    vida relacional?, ¿cómo afecta a la relación con tus amigos y familiares?,
    ¿quién más está implicado en el problema?, ¿cómo?, ¿de quién crees que
    has aprendido a reaccionar de ese modo?...

    - Análisis histórico

    Con este tipo de análisis se obtiene información que ayuda a aclarar la


    adquisición del problema, la evolución de la conducta del paciente antes del
    inicio de la/s conducta/s problema, detectando posibles factores genéticos,
    orgánicos y ambientales, así como la experiencia que ha tenido el sujeto con
    distintos modelos de conducta (predisposición).

    o Adquisición y curso

    Investigamos sobre las variables que han precipitado o desencadenado


    cada uno de los problemas preguntado al paciente por la primera vez que
    le ocurrió el problema y su evolución a lo largo del tiempo. Se analiza el
    curso y progresión de cada conducta desde su inicio hasta la situación
    actual, intentando averiguar: ¿cuándo ocurrió el problema por primera
    vez?, ¿bajo qué circunstancias apareció (antecedentes)?, ¿cuáles fueron
    las consecuencias de la conducta para el individuo?, ¿cómo fue
    evolucionando la conducta-problema hasta la actualidad?. Aquí de nuevo
    es importante el análisis funcional descriptivo para determinar con
    precisión los antecedentes, las respuestas del sujeto en aquel momento y
    las consecuencias (¿puedes describir la situación de forma detallada?,
    ¿qué pensaste en aquel momento y cómo te sentiste?, ¿cómo reaccionó tu
    cuerpo, qué hiciste?

    o Factores de predisposición

    Se analiza la situación de cada sujeto antes del inicio del problema para
    obtener información sobre variables genéticas, orgánicas,
    ambientales(contexto social/familiar/comunitario) y los modelos a los
    que ha sido expuesto. Es importante analizar las relaciones familiares en
    la infancia y adolescencia, investigar su historial médico, psiquiátrico y/o
    psicoterapéutico previo, el desarrollo académico y/o profesional y
    evolutivo social (infancia, niñez, adolescencia, madurez), las
    experiencias sexuales, su formación religiosa, las relaciones sociales y
    otras variables relacionadas de interés (estilo de ida, autocontrol,
    autoimagen ideal y real, recursos personales, aficiones…). Los factores
    de predisposición pueden agruparse en :

    • Factores personales: Esquemas cognitivos o sistemas de


    creencias del sujeto, aprendidos a una edad temprana,
    profundamente enraizados y que parecen fomentar el
    desarrollo de esquemas estables sobre uno mismo. Estos
    esquemas son muy importantes para los procesos de
    autorregulación, especialmente con respecto a las
    conductas interpersonales, a las de logro y a las de
    afrontamiento. El sistema de creencias personal o los
    esquemas sobre uno mismo pueden constituir directrices
    de los estilos de vida y ser causa de los problemas
    psicológicos posteriores.

    • Factores familiares: Variables relacionadas con la


    historia y la interacción familiar

    • Factores sociales: Cómo influyen los distintos contextos


    sociales en los que ha vivido el paciente a lo largo de su
    vida en el desarrollo del problema/s psicológico/s que le
    afecta/n en la actualidad.

    2.- Fase inferencial de la formulación clínica

    En esta fase, el clínico debe inferir las principales variables que pueden explicar,
    de forma operativa, el/los problema/s psicólógico/s que afecta/n al paciente.

    ADQUISICIÓN MANTENIMIENTO
    (predisposición)

    Variables independientes Variables independientes

    Trastorno de personalidad V. dependiente

    Se formula un diagnóstico según el DSM- IV-TR (APA, 2000) y7o según la CIE-10
    (OMS, 1992) y se desarrolla una teoría psicológica o modelo psicopatológico sobre los
    distintos problemas que afectan al paciente, intentando encontrar las relaciones
    funcionales entre las distintas variables tanto de predisposición y adquisición como de
    mantenimiento.

    Una vez desarrollado el modelo psicopatológico se establecen una serie de hipóetisis


    sobre lo que puede estar sucediendo.

    3.- Fase de tratamiento

    A partir de la formulación clínica del caso, se establecerán unos objetivos a


    alcanzar, consensuados con el paciente (que debe estar lo suficientemente motivado)
    para que pueda llevarse a cabo el tratamiento psicoterapéutico. En función de los
    objetivos y del modelo teórico en el que se base el clínico, se utilizarán diferentes
    técnicas.

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