FISIOPATOLOGÍA

No. Teórica: 10 Rote: 3 PROPIEDADES Y COMPOSICION DE LA BILIS

Fecha: 18/10/18 En la bilis también es importante su contenido en sodio,
Docente: Edgar Cabrera potasio, calcio y magnesio, siendo este líquido el más
SÍNDROME ICTÉRICO isotónico en relación al plasma y en comparación con
los otros líquidos.
GENERALIDADES. -
La ictericia es uno de los signos más frecuentes en
nuestro medio, mayormente por la presencia de
cálculos en el colédoco, colédoco-litiasis, es decir
obstrucción al drenaje normal de la bilirrubina que se
transporte en la bilis.
Es importante recordar que el hígado es el órgano más
grande del organismo, cuyas dimensiones son: 35 cm
de largo, 15 cm de ancho y 8 cm de espesor; su peso 1
fluctúa entre 1300 a 1500g, está en una situación entre
el tórax y el abdomen, por lo que hace que este órgano
actúe como un filtro del contenido del territorio La vena esplénica nace del hilio del bazo y corre por la
intestinal, lo que previene el estado de sepsis, de otro cara superior del páncreas uniéndose a la mesentérica
modo la sangre tóxica llegaría al corazón. superior y formando la vena porta, llegando al lobulillo
Su peso y tamaño le confiere capacidad de hepático uniéndose para formar las venas supra
regeneración (lesionarse le tomará años) y su lesión hepáticas, las cuales se reúnen y forman la vena cava
puede terminar en una fibrosis, es una afección inferior.
progresiva, irreversible, denominada cirrosis, para Ictericia. -Coloración amarillenta de la piel y las
llegar a este estado la lesión debe persistir durante mucosas que es más perceptible en la esclera de los
años ya sea por el consumo excesivo de alcohol o ojos por su gran contenido en fibras elásticas,
ayuno muy prolongado. secundario a la acumulación de bilirrubina en el suero
Además, el hígado es el principal órgano del >2mg/dl ya sea directa o conjugada o indirecta o no
metabolismo y por lo tanto se encarga de formar conjugada
muchas sustancias, por ejemplo: en el shock forma La hipertensión portal podrá ser pre sinusoidal, intra-
reactantes de fase aguda, en la inflamación proteínas sinusoidal o post sinusoidal, y la ictericia se clasificará
de respuesta rápida como la transferrina o una de las en:
más importantes de sus funciones que es la síntesis de  Ictericia prehepática o extrahepática
la albúmina de manera exclusiva.  Ictericia intrahepática
A su vez recibe irrigación en un 20 a 35% de la arteria  Ictericia posthepática
hepática (rama del tronco celiaco) y en un 65 a 80% de Antes había una clasificación de acuerdo al tipo de bilis:
la vena porta (unión de la mesentérica superior y de la bilis hepática, bilis del colédoco, bilis negra, pero ahora
esplénica), esta sangre tanto venosa como arterial va a ya no tiene mayor importancia; el principal reservorio es
llegar al hígado y va a circular dentro de la estructura la vesícula.
que conocemos como sinusoide y este está formado CONCEPTO DE KIERNAN
por las paredes de los hepatocitos que la hacen un Es importante recordar en cuanto a su composición
canal por el cual va a irrigar al hígado; cuya oxigenación histológica, la estructura principal era el lobulillo
de los hepatocitos vendrá de un 50% de ambos. hepático, conformado por la vena centrolobulillar y los
BILIS HEPÁTICA. - espacios porta en la periferia, estos comunicados por
Otra de las funciones del hígado es la formación de bilis los sinusoides hepáticos.
en un volumen de 600 a 1000 ml día, este líquido es En el año 1958, por los estudios histológicos y
importante por su contenido alto en ácidos biliares, anatómicos de Rapapport, se dice que la estructura
colesterol y fosfolípidos; dichos ácidos biliares son funcional del hígado es el acino hepático, formado por
importantes para la absorción de vitaminas liposolubles el espacio porta al centro y las venas centro lobulillares
sobre todo vitamina K, que es uno de los principales en la periferia.
factores para una correcta coagulación, ya que influye
en la producción de los factores de coagulación
vitamino-K dependientes, que son los factores ll, Vll, lX
y X. El déficit de líquido biliar ocasionará una alteración
en el tiempo de protrombina (alargándose),
predisponiendo al paciente a hemorragias.
La ausencia de sales biliares se observa principalmente
en los problemas obstructivos del colédoco, en las
cirugías, para tratar este problema, se prepara al
paciente con una inyección vía parenteral de vitamina
K previa a la intervención quirúrgica.

Encargado: Univ. Johnn Misael Colque Soria

Responsable: Katherin Fanny Ticona Quispe
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Entonces el acino hepático estaría conformado por el una mayor superficie de absorción similar a las células
espacio porta, que es un espacio triangular recubierto de los túbulos renales. Cuando se unen 2 hepatocitos
de tejido reticular epitelial que es parte de la capsula de forman el inicio del canalículo biliar
Glisón que recubre el hígado, rellenado por la presencia Las células de Kupffer se observan como células
de una de las ramas de la arteria hepática, una rama de grandes de trecho en trecho, mientras que las células
la vena porta y un conducto biliar de inicio, tres de Ito tienen forma de limones y las células endoteliales
elementos importantes del espacio porta. tienen tanto polos intracelulares como intercelulares y
Luego tenemos a los hepatocitos que se disponen en transcelulares.
forma de hileras dejando un espacio que es el MICROSCOPIA DEL HEPATOCITO. -
sinusoide, apuntando estas células hacia el espacio El hepatocito como toda célula tiene organelos
portal, así la sangre pasa por las sinusoides hasta llegar intracitoplasmaticos, el más importante es el: retículo
a la vena centrolobulillar, las que se unen y forman las endoplasmico liso (REL) cuya principal función es la
venas suprahepáticas. conjugación de la bilirrubina gracias al ácido
Los componentes del sinusoide hepático son: glucoronico presente, por acción de la enzima UDPG 2
 Las células de Kuffer, se encargan de detoxificar. (uridinofosfoglucoronil transferasa). La mitocondria
 Células endoteliales dado que el sinusoide es un es importante para la formación de energía ATP, ciclo
vaso. de Krebs y si no hay oxigeno ciclo de Embden
 Células de Ito que producen vitamina A y son los Meyerhof.
precursores de los fibroblastos participando en la Es necesario conjugar a la bilirrubina, porque la
defensa del hígado bilirrubina como producto de la hemólisis de los
 Espacio de Disse lugar de inicio de la vía linfática. eritrocitos es bilirrubina indirecta, que es liposoluble y si
Por fuera del sinusoide hay tejido conjuntivo. La sangre se acumula en sangre a falta de conjugación en el
tanto de la arteria como de la vena llegan a la vena hepatocito, viaja por vía sanguínea llegando hacia el
centrolobulillar a través de los sinusoides hepáticos, cerebro, uniéndose a las células nerviosas, que en los
que están rodeados por los hepatocitos. niños puede provocar Kernicterus con deterioro
cerebral y deterioro mental.
Entonces el organismo reconoce este elemento tóxico
y decide volverlo hidrosoluble para que no se pegue a
las células. Cuando ya se ha conjugado, se combina
con el ácido glucorónico y se convierte en bilirrubina
conjugada o directa que es hidrosoluble.
Por eso los pacientes con un cálculo biliar estancado
en el colédoco hacen ictericia, pero no Kernicterus,
porque es bilirrubina conjugada, es decir esa bilirrubina
conjugada sale por el polo biliar, en cambio la otra que
no se ha conjugado sale a la sangre y produce
Kernicterus.
.
EL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. –
¿De dónde resulta la bilirrubina? Resulta de la
destrucción de los GR cuando estos han cumplido su
vida (de 90 a 120 días) van a morir al bazo. Cuando
esto sucede, los GR sueltan el grupo pirrol formado por
el grupo Hem y la globina.
Esa destrucción de GR hace que se libere bilirrubina a
través del catabolismo de la hemoglobina, bilirrubina no
conjugada o indirecta, es toxica, liposoluble, esta
bilirrubina es transportada en la sangre por la albumina
(valor normal 4,5 g/dl), hasta el borde sinusal del
hepatocito; si no hay albumina, como los pacientes
desnutridos o cirróticos con valores <4g/dl de albumina
en sangre, la bilirrubina aumenta sus niveles séricos.
Entonces el paciente puede tener ictericia, pero no
porque se produzca mayor destrucción de los GR, sino
porque no hay un transportador de la bilirrubina, la poca
albumina que hay lleva poca bilirrubina y el resto pasa
a la sangre.
Llega la bilirrubina indirecta y es transportada para
conjugarse en el REL, pero para que se produzca
Los hepatocitos tienen un polo biliar y un polo ictericia tiene que haber un aumento en la formación de
sinusoidal, el cual presenta un borde con pliegues para bilirrubina.

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 La bilirrubina en 85% proviene del catabolismo coluria, por lo tanto, una obstrucción de la vía
de los GR, mediada por el sistema extrahepática da como característica acolia y coluria.
reticuloendotelial
 El 15% restante viene de la eritropoyesis
ineficaz (quiere decir que los GR mueren antes
de los 90-120 días, como en la anemia
falciforme, anemia perniciosa, esferocitosis;
cuando hay anormalidades en la forma o en el
tamaño).
También la presencia de otros pigmentos como la
mioglobina, CYP 450, catalasas (liberadas en procesos
inflamatorios), mioglobina (pigmento que está en los
músculos liberado cuando hay un trauma en los
pacientes politraumatizados, el paciente se vuelve 3
amarillo).
Luego en el borde sinusoidal se produce la captación
de la bilirrubina y cumple con los siguientes pasos:
1. Origen y transporte (destrucción de GR y
albumina respectivamente).
2. Captación-transporte y conjugación. Se
transporta para la captación dentro el
hepatocito hay proteínas especiales que
captan la bilirrubina, aún no identificadas, se
supone que son proteínas especiales de
captación sinusoidal Una vez captada la
bilirrubina en el borde sinusoidal, es METABOLISMO INTRAHEPÁTICO
transportada hasta el REL, hasta el momento La bilirrubina no conjugada está siendo transportada
se habla de 2 globulinas: la proteína Y y la por la albumina, al llegar al polo sinusoidal (espacio de
proteína Z; llamadas también ligandinas. Estas Disse) del hepatocito, esta posee receptores no
globulinas van a transportar a la bilirrubina no conocidos que la transportan al interior y la albúmina
conjugada hasta el REL para que ahí se sigue su camino, ya adentro es transportado al REL
conjugue con el ácido glucoronico. Una vez por las ligandinas principalmente la familia glutatión s-
conjugada la bilirrubina (que puede ser con una
transferasa (uridin glutamil transferasa 1ª, especial
molécula o con 2 moléculas glucoronicas), se
para transportar bilirrubina) sin olvidarnos de la
cumple el último proceso que es:
3. Eliminación; una vez conjugada la bilirrubina proteína Y y Z. En el REL tiene que unirse al ácido
llega al polo biliar (inicio de la vía biliar) y se va glucorónico y lo hace gracias a la enzima UDP-
a eliminar, formando parte de la bilis, junto con glutamil transferasa, volviéndose así en bilirrubina
agua, colesterol, sales biliares. conjugada, pudiendo conjugarse ya sea con 1 o 2
moléculas de Ac, Glucoronico siendo monoglucorónico
Entonces, el conducto hepático se une con el conducto en un 80%, ahora la bilirrubina conjugada tiene que ir
cístico de la vesícula y forma el colédoco, que llega al hasta e polo biliar y aquí existe la proteína
intestino delgado y desemboca en la segunda porción MRP2(proteína multi-resistente) que transporta la
del duodeno en su cara interna, normalmente lo hace bilirrubina a la vía biliar.
junto al conducto principal del páncreas que es el
conducto de Wirsung. Cuando no existe un conducto
común desemboca a otro nivel; lo cual sería bueno
porque una enfermedad de la vía biliar (coledocolitiasis)
no daría inicio a una pancreatitis, porque las sales
biliares pueden estimular el desdoblamiento de las
enzimas pancreáticas (tripsina, quimiotripsina).
Entonces lo importante es que desemboca en la
segunda porción del duodeno, luego pasa al intestino
grueso y se reabsorbe, vuelve a la sangre, a esto se
llama circulación entero-hepática.
Llega pigmento al intestino y aquí se forman heces,
entonces la bilirrubina se convertirá en urobilinogeno Este es el ciclo que tenemos que aprender de la
debido al metabolismo por las bacterias, este pigmento bilirrubina, por tanto, bilirrubina no conjugada es
le dará color a las heces; pero si hay obstrucción de liposoluble y tóxica porque se pegan a las células que
vías biliares el paciente tendrá acolia. La bilis que está tienen lípidos como del cerebro (porque las células
en exceso pasa al riñón y la orina se vuelve más oscuro, nerviosas son ricas en esfingomielina, que liberan
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grandes cantidades de prostaglandinas, que derivan 2) ¿Cuánto es la concentración de CO3H en la
del metabolismo del ácido araquidónico que es una bilis?
grasa que está en la periferia de las células; por eso la a) 110 mEq/l
bilirrubina se pega en el cerebro. b) 15-60 mEq/l
Hay que diferenciar la ictericia fisiológica del recién c) 4.5-6 mEq/l
nacido que debe durar máximo 3 días, en este periodo d) 25-60 mEq/l
ya se ha conjugado y metabolizado, entonces se limpia e) 100-110 mEq/l
el niño. Pero si al tercer día sigue la ictericia, se debe f) Ninguno
hacer un laboratorio para hacerle un tratamiento con luz 3) En el sindrome de Crigler Najjar:
blanca, es el mejor inductor del metabolismo de a) No hay excreción
bilirrubina, sería bueno ponerlo al sol todo el día, pero b) No hay transporte o captación
se deshidrataría. c) No hay conjugación o transporte
TIPOS DE ICTERICIA.- d) Ninguno
- Ictericia prehepática: Cuando hay aumento de la e) Todos 4
bilirrubina no conjugada, antes de que llegue al
hepatocito: 4)Cual es el transportador de la bilirrubina conjugada
1. ↑ Hemolisis: destrucción excesiva de los GR hacia la vía biliar
(anemia hemolítica, mala transfusión a) MDR3
sanguínea y presencia de reacciones antígeno- b) MRP2
anticuerpo o presencia de GR anormales como c) CFTR
en la esferocitosis o anemia falciforme). d) ABCC7.
2. Desplazamiento: presencia de eritromicina, e) MDR1
cloranfenicol, sulfas y penicilinas (desplazan a
la albumina, es decir separan a la albúmina de 5) Respecto a los factores de coagulación, señale cuál
la bilirrubina). no se afectaría por una obstrucción coledociana que
- Ictericia hepática: cuando se altera el proceso de aún no ha comprometido a los hepatocitos
captación, transporte o conjugación, pueden ser:
1. Congénitas: falta una proteína captadora, a) Factor Stuart Power
(proteína Y-Z) o no hay ácido glucorónico. Las
b) Proconvertina c) Antihemofílico B
causas de la ictericia hepática las vemos en:
 sindrome de Gilbert: no hay captación. d) Antihemofilico A e) Protrombina
 Sindrome de Crigler Najjar: no hay transporte
o conjugación. f) Christmas g) Todo se afecta h) Ninguna
 Sindrome de Dubin Johnson: no hay
excreción.
 Sindrome de Rotor: no hay excreción.
2. Adquiridas: son lesiones del hepatocito,
como en la hepatitis A, B, C, D, etc. lo que nos
interesa es la diferencia entre hepatitis A
(infecciosa, con tiempo de incubación de 3
semanas) y B (parenquimatosa o sérica,
tiempo de incubación 3 meses), la hepatitis B
es más peligrosa porque puede producir
cáncer o fibrosis. La colangitis enfermedad de
inicio de la vía biliar intrahepática.
- Ictericia posthepática: una vez que pasan al polo
biliar.
 Congénitas: síndrome de Rotor (problema Patrón.
de excreción) o atresia del conducto.
 Adquiridas: cálculos o tumores de la cabeza 1. F
del páncreas. 2. B
3. C
PREGUNTAS 4. B
1) Excepto uno, son componentes del sinusoide 5. D
hepatico:
a) Células de Ito
b) Macrófagos hepaticos
c) Células endoteliales
d) Solo a y c
e) Ninguno
f) Todos

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