Medical Brief
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Informe Médico
This document has to be filled out by the patient’s current physician Policy No.: Certificate No.
Este documento debe ser llenado por el médico tratante Núm. de Póliza Núm. de Certificado
Patient’s Name: Last Name Middle Name First Name
Nombre del Paciente:
Age: Gender: Male Female Claim Cause: Illness Accident Pregnacy
Edad Sexo Masculino Femenino Causa Enfermedad Accidente Embarazo
Date of the first consultation for this event: M M D D Y Y Y Y Is this a referred patient? Yes No
Fecha de inicio de los primeros síntomas ¿Paciente Referido?
Name of the referral physician: Last Name Middle Name First Name
Nombre del médico que refiere:
Addess: Telephone:
Dirección: Teléfono:
Importante: Como médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente a que se otorgue a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos los informes que se
refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, del
secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene le mismo valor que el original. Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información
proporcionada en esta forma fue tomada tanto del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder.
Physician’s Information: Datos del Médico:
Physician’s name: Specialty:
Nombre del Médico: Especialidad:
Address Telephone:( ) Register #
Dirección Teléfono Cédula Profesional
Diciembre 2008
Physician’s Signature
Dated in: ,on ,20
AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx