Gastos Médicos Mayores

Solicitud de Programación de Servicios Médicos

Instrucciones
1.Es necesario llenar el presente formato en su totalidad, sin dejar espacios en blanco. Utilice letra de molde, legible y tinta negra.
2.Este documento es inválido si presenta tachaduras y/o enmendaduras.
3.Debe ser firmado por el Asegurado afectado y/o titular de la Póliza, o por su representante legal en caso de ser menor de
edad. A partir de la sección “Información médica” debe llenar el médico tratante.
4.La recepción de este formato no obliga a AXA Seguros a admitir la procedencia de la reclamación, esta será evaluada
conforme al contrato de seguro.
5.Para programación de medicamentos debe entregarse cada 6 meses.
Información general de la Póliza
No. de Póliza Individual No. de Tipo de reclamación
■ Colectivo certificado ■ Inicial (cuando es la primera vez que se presentan gastos por este evento)
______________ Complementario (cuando ya se han presentado gastos por este evento)
No. de siniestro ____________________________
Tipo de programación
■ Cirugía Biopsia Radioterapia Estudios de gabinete
Análisis de laboratorio Estudios de alta Hemodiálisis Medicamentos
Maternidad especialidad
Otro Describir___________________________________________________________________________________
Información general del Asegurado y/o Contratante
Datos del Asegurado afectado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Sexo Masculino Fecha de Día Mes Año RFC

■ Femenino nacimiento
V
Correo electrónico del Asegurado afectado o titular Teléfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 044
Nota: es importante que nos proporcione los datos del Asegurado afectado para poder informarle del estatus y seguimiento a
su siniestro.
En caso de que los datos del contacto sean diferentes al Asegurado afectado
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s), en el orden que se muestra en la Carátula de Póliza o credencial del Asegurado)

Correo electrónico del Asegurado afectado o titular Teléfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 044
Especifique cuál es la relación con el Asegurado afectado
Asegurado titular Agente Tercero (familiar, otro)
Datos del Contratante
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) / Razón social

Tipo de padecimiento
Congénito ■ Adquirido Agudo Crónico
Información médica (llenar por el médico tratante)
AI - 345 • MARZO 2018

Descripción del diagnóstico

Diagnóstico(s), indicando la zona afectada y si es unilateral o bilateral

AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México • Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx
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Causa o etiología del padecimiento. En caso de accidente, describa cuándo y cómo ocurrió y el mecanismo de lesión

Fecha de los primeros síntomas Fecha de diagnóstico Fecha de inicio del tratamiento

Estudios de laboratorio y gabinete que realizaron para confirmar el diagnóstico

Tiene relación con otro padecimiento Sí No ■ ¿Cuál? ______________________________________________
Tratamiento médico y/o quirúrgico a realizar

Estudios realizados que respaldan el procedimiento

Fecha de programación del evento Horario de ingreso del paciente

Matutino ■ Vespertino
Maternidad
Antecedentes ginecobstétricos (número de partos, cesáreas, etc.):

Sitio en el cual se realizará el procedimiento:

Consultorio ■ Hospital Gabinete Otro Especifique: _________________________________
En caso de haber seleccionado hospital
Indique el nombre del hospital
Noches de estancia hospitalaria contempladas ■ Ninguna de 1 a 2 de 2 a 3 Más de 3
Programación de medicamentos
Especifique la enfermedad o diagnóstico
Nombre del medicamento Cantidad Dosis Duración
que corresponde
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
AI - 345 • MARZO 2018

11.
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AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México • Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx
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Programación de tratamiento
Especificar tratamiento ____________________________ Días __________ No. de sesiones __________
Programación de sesiones de quimioterapia o radioterapia
Medicamento ___________________ No. de sesiones__________ Dosis____________ Intervalo_______________
Programación de sesiones de rehabilitación física
Días _______________________ No. de sesiones __________________________
Se requiere servicio de enfermería
Días requeridos __________ Matutino Vespertino Nocturno 24 horas
Información del Médico y/o proveedor
Datos del Médico tratante
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Médico en convenio Sí ■ No
Cédula profesional Especialidad Cédula de especialidad

RFC Teléfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
P 01 044
Correo electrónico
Nota: como Médico tratante y de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de los Particulares, he
obtenido del paciente su autorización para transferir sus datos médicos, todos los informes que se refieran a la salud del mismo,
inclusive todos los datos de padecimientos anteriores a AXA Seguros, S.A. de C.V. Bajo protesta de decir verdad manifiesto
que la información proporcionada en este formato fue tomada directamente tanto del paciente Asegurado o de los familiares
responsables, en el caso de los menores o discapacitados, como del expediente clínico que obra en mi poder y cualquier
declaración inexacta o falsa en este cuestionario exentará de toda responsabilidad a la Aseguradora.
Datos personales
Tus datos serán tratados de conformidad con lo establecido en nuestro Aviso de Privacidad, ubicado en axa.mx, y para todos
los fines del Contrato de Seguro.
Sí ■ No, otorgo mi consentimiento para que AXA transfiera con mi agente de seguros todos los datos relacionados con la
siniestralidad de mi Póliza. En ese sentido el intermediario/ejecutivo/agente tendrá carácter de responsable en términos de
la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de los Particulares de los datos personales y datos personales sensibles
que AXA le transfiera.
Transferencia de datos a terceros
Para ser llenado por el Asegurado afectado, o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad
¿Autoriza que AXA Seguros S.A. de C.V., al inscribirlo en alguno de los programas que incluye su Póliza de gastos médicos
mayores, con la finalidad de ofrecerle los servicios de asistencia que le permitan dar seguimiento específico a su padecimiento,
así como solicitar una segunda opinión médica y en su caso se le ofrezcan alternativas para el tratamiento de su Enfermedad,
esté facultada para transferir sus datos personales y sensibles a médicos especialistas en México y/o en el extranjero, así
como a prestadores de servicios médicos con los que tenga convenio?

Sí acepto Fecha y firma del Asegurado______________ No acepto ■ Fecha y firma del Asegurado______________

Firma del Asegurado afectado Firma del Asegurado titular

Firma del médico tratante Lugar y fecha
o representante legal y/o Contratante
AI - 345 • MARZO 2018

Ciudad de México a
12 de noviembre del 2021

Documentación a anexar a esta solicitud:

• Copia de recetas médicas señalando nombre del Asegurado afectado, fecha de elaboración, nombre del medicamento
(presentación, dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento).
• Copia de resultados de estudios que confirman el diagnóstico y/o respaldan el tratamiento indicado.

AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México • Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx