lunes. 28 de feb¡erc de 2i?

2 06:17 Página 1/1

E.S.E. HOSPITAL NUESTRA SENORA DE LA CANDELARIA

,,..1
i-,. _; Nit:890981719

FACTURA PARCIAL
Datos Cliente
Nombre: SEGUROS DEL ESTADO S.A, Nit: 860009578-6

Dirección: CALLE 49 50-21 OF 902 ED DEL CAFE Teléfono: 51 15084

G. Atención: 004 - ATENCION ACCIDENTE DE TRANSITO SOAT Código EPS: 13-29
EAPB: OO1 53 - SEGUROS DEL ESTADO S.A.

Contrato:
Datos Paciente
Nombre: ANGIE ALEXANDRA RIVERA MESA Tipo Paciente: Otro lngreso: 85609
N" Documento:1040048412 Fecha Ingreso: 2810212022 1:54:19 a. m. Nivel: 01 - RANGO A 2022
24 años 10 meses 6
Dirección: CHAPARRAL - GUARNE Fecha Egreso: Edad: días
eléfono: 3023387996 - 0 Usuario: 1128399477 - AHITHEL GARCIA

uenrro At':
ESEHOSPITALNUESTRA OO1 -URGENCIASCONSULTAY .. -
- OOl -URGENCIASCONSULTAY
sEñoRADE LACANDELARTA u' F' lngreso: pRocEDrMrENTos u' F' Egreso: pRocEDrMrENTos

Código Fecha Nombre Autoriza. Gant. VR. Unit. VR. Pac. VR. Ent.
Grupo: 01 . URGENCIAS
APLICACION O CAMBIO DE YESO PARA
93s304 28102/2022 INMOVI L¡ZACION EN MI E¡,/BRO INFERIOR 5 bZ,OJIJ ) bz.oJU
l'¡i'IUSLO PiER¡iA C TCB :-C
^^\c =-=.^,4:-lrr=-.^r.
89070 ''!
Gilr=i.Á,
Total Grupo: 5 128.340
Gnrpo: 12 - MEDICAMENTOS
SALINA 0e% 100 ML soLUCloN
. :9.lqc]g}
20055558-01 28t02t2022 INYECTABLE
1 $ 3.150 $0 $ 3.150
SOLUCION SALINA 09% 250 ML SOLUCION
20055558-07 2810212022 1 $ 3.975 $0 $ 3.975
INYECTABLE
20001615-02 28t02t2022 TRAMADOL 50 MG SOLUCION INYECTABLE 1 $ 705 $o $ 705
DIPIRONA SODICA 1 G/2 ML SOLUCION
19993036-08 2810212022 2 $ 472 $0 $ 944
INYECTABLE
Total Grupo: $ 8.774
Grupo: 17 - INSUMOS MEDICO QUIRURGICO
10341008s 28t02t2022 CATETER INTRAVENOSO NO 22 1 $ 2.286 $o $ 2.286
103412050 2810212022 EQUiPOMACROGOTEROVENOCLISIS 1 $ 1.323 $o $ 1.323
103421018 2810212022 JERINGA DESECHABLE 03 ML 2 $ 305 $o $ 610
Total Grupo: $ 4.219
Grupo: 20 - OTROS
sDSOO4 2810212022 DERECHOS DE SALA DE YESOS $ 77.380 $0 $ 77.380
Total Grupo: $ 77.380

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS s 218.713

VALOR DESCUENTO ENTIDAD $o
VALOR CUOTA RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE $0
VALOR DESCUENTO PACIENTE $0
VALOR TOTAL FACTURA $ 218.713

TOTAL: DOSCIENTOS DIECIOCHO MIL SETECIENTOS TRECE PESOS M/Cte.

Usuar¡o lmpresión '. 1036925422 - ADRIANA CARDONA

 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULARIO UNICO DE RECLAMAGION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOS PRESTADOS AVICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y DE ACCIDENTES DE
TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS FURIPS
Fecha Radicecion :
W RG: E NoRadicado:
No Radicado Anterior
(Respuesta a Glosas):

Datos De La Institución Prestadora De Servicios De Salud

Razón Social:
Cod¡go habilitac¡ón

Datos De La Victima Del Evento Catastrófico o Accidente De Transito

Tipo Documento: ldent¡ficac¡ón:

Fecha Nacim¡ento:

Direccion:
Depañamento:
Municipio:
Gondic¡on V¡ctima: "I
I Evento catastrófico

Datos Del Sitio Donde Ocurrio El Evento Catastrófico o el Accidente De Transito

Naturaleza Evento: i V: Accidente de Transito | *] Desplazados
Naturales S's-c Avatafch a Eruoción volcánica | ¡zcá.
, :-:-:.: ,:: t:- n_-: r:

* i:enorc Lj Ataques a Municipios

Otro i , Cual
Direccion Ocurrecia: IVEREDA CHAPARRAL
Fecha Evento: xora: JoiTf--___l
Departamento: cod: I¡s-----___l
Municipio: Cod: F18 -lZona Evento: üu i---rn
DESCRIPCION BREVE DEL EVENTO CATASTRÓFICO
PACIENTE DE 24 AÑOS DE EDAD, NO REFIERE ANTECEDENTES PERSoNALES ALERGICoS NIEGA, RESIDE EN EL [,4UNICIPIo DE
ABEJORRAL.OCUPACIONHOGAR. PACIENTEREFIEREELDIADEHOYALASoOTIOSUFREACCIDENTEDETRANSTTOENCALTDADDE
PASAJERO DE I\¡OTOCICLETA EN EL N/UNICIPIO DE GUARNE EN LAAUTOP]STA SENTIDO MEDELLIN R]ONEGRO A LAALTURA DE NEW
ESTETIC, INDICA QUE LA I\¡OTO SE RESBALO Y PACIENTE SUFRE CAIDA CON TRAUI\iIA EN HEI\¡ICUERPO ZQUIERDO, SIN PERDIDA
DEL CONOCIMIENTO, INDICAN QUE CONTABAN CON TODOS LOS ELEI\¡ENTOS DE SEGURIDAD LNGRESAAL SERVICIO DE URGENCIA
CON DOLOR EN ANTEBRAZO RODILLA Y PIE IZQUIERDO, AL EXAI\¡EN FISICO CON ESCORIACION A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA Y
NUDILLOS DE IVANO DERECF]A. L I\TIifAC]ON FUNCIONAL PARA LA FLEXION DE RODITLA Y PRIMER DEDO DEL PIE IZQUIERDo,
ADECUADO LLENADO CAP]LAR S]N S GNOS DE FRACTURA, SE INGRESA PAC ENTE SE INGRESA PACIENTE PARA MANEJO
ANALGESICO

Datos Del Vehiculo Del Accidente De Transito

Estado Aseguramiento: 7;.segurado "- i No Asegurado flvehicuto Faniasra poliza Falsa Fuga
- , Ivehiculo

H'i:"-, Vehiculo Transporte Masivo

,::"j","
Vehicuio Escolar
Codigo Aseguradora: tnteruencion Autor¡dad: I-la, V_ rO
Numero Poliza: potiza:
Cobro Excede
l_] r, k rO
*----1
Vigencia Desde:
arqawrorl ---1 v¡genc¡a Hasta: antoqron
Datos Del Propietario Del Vehiculo

2er Apellido

Tipo Documento: ldent¡ficac¡ón:

D¡reccion: I\I EDELLIN
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FORMULAR,IO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR
SERVICIOS PRESTADOS AVICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y DE ACCIDENTES DE
TRANSITO

w
PERSONAS JURIDICAS FURIPS
Departamecto cod: I¡s------lTelefono:
Municipic:

Oatos Oef Condgcfór Oel Vehículo fnvolucrado en el AccÍdente de Transíto

tii"""" r
1er Apellido 2erApellido

I er Nombre 2er Nombre

Tipo Documento: v CC . ,CE i-f, *-nc ]ns -nS ldentificación:
Direccion: M EDELLIN

Departamento: cod: F5------_lTetefono: Fr5g?r4x -----l

Municipio: Cod: I318
------l
Datos De Remision
'--,R"mrs,on
T¡poReferencia: i I Oroen"" de Seruic¡o
Fecha Rem¡sion:

Prestador que Remite:

Codigo lnscripc¡ón:
Profesional Remite;

Fecha Aceptac¡on:

Prestador que Rec¡be:

Codigo lnscripc¡ón:
Profesional Recibe: ---l cargo:

Ámo.arc !E f.anSg,Crte r ldg, ,:": Or l.E -:,, ::-.a

- ;:-:='-.-. :¿= = :=-::,:_= :.::::
= ::: :a a,.-::
--t-_- -a=-= ¿:---=
placa
Transporto Victima desde:
Fuasta:
T¡po Serv¡cio:
!-i sas¡"u ll Ambulancia Medicat¡zada zona Evento: if, l-]n

Certificación De La Atencion Medica De La Victima Como Prueba Del Accidente o Evento

Fecha lngreso: 2gto2tz0z2 Horai I¡1r4
_l Egreso: lx,rcux,rr.......""-_"."._l Hora: tCJ-
| | Fecha
código de Diagnostico Principal de lngreso: 15501
---_l
Cód¡go de Diagnost¡co principat de Egreso:
lssol
-----l
Otro Cód¡go de Diagnostico lngreso:
otro código de Diagnostico lngreso: Isrol
----l otro código de D¡agnost¡co Egreso: ---__l
Isrol
,,
1er Apell¡do Medico o Profes¡onal tratante 2er Apell¡do Medico o profesional tratante
r-- l

1er Nombre Medico o Profesional tratante 2er Nombre lúledico o profesional tratante

Tipo Documento:
i[cc '- ce -]ce ldentiflcación: l,O¡;SZ¿lOg

No Registro M"di.o,

Amoaros Que Reclama

Valor Total facturado Valor Reclamado al Fosyga
Gastos Medico Quirurjico:
Gastos Transporte:

El total facturado y reclamado descr¡to en este numeral se debe detallar y hacer descripcion
de las actividades, procedimientos,
medicamentos,insumos, sumin¡stros y materiales, dentro del anexo técnico número 2

REPRESENTANTE LEGAL O SU DELEGADO

FIRMA DEL REPRESENTANTE GERENTE O SU DELEGADO

 ,R.EPUBLICA DE EÜLÜfoiBiÁ
SBTNTIFICACION PERSONAL
¡Íit}i;?¡.-i
' CEDULA DE CIUDADANIA
' n,, ,nr=ra,
1.040.048.412
HIVERA MESA
APELLiDOS

FEcHA DE NACTMTENTo,,lrr22'ABH.19g7
ABEJORRAL
(ANTTOQUTA) ''
IUGAR DE NACIMIENTO
1.56
ESTATURA
O+
RH
G.S.
F
SEXO

13-MAY-2015 LA CEJA /
FECHA y LUGAR DE N ¿r"-t*l*'r-//l**'1'/*'
IN-IICE DERECHO =xpEDtcto FEGISTRADOH NACIONAL
cARLos ARIEL sANcTIEz foRRES

P-ú1 1 530C-007148?2. ::. 1 04iA4¡j-. 2-2C".5 )612 il04/í4S6837A I /r.3998076

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1 00659i7630As 16254821i9

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RBPUBLICA DP Coi;0i'iiÉ'-iA,i, rrctsA D¿ \4c,N,l,ENr o 22-ABR-1997
- ABEJORFIAL
irr ErlT¡f iCAClON PERSONAL::-i (ANTtOQUtA)
CEDü!-/\ DE CIUDADAIilAll::,':: : ;
I -GAq DL N4CiMIE\TO
1.56 O+ F
ESIA;UR¡ G.S. R, I SEyo
,1 3.MAY"2O1 5 LA CEJA
ETIEB¡} MES,A :

f e t -, 2'. -, -' -
r ECHA y LLic¡R DE ÉxplDtc)aN /-
iI{OiCE D§FECHO
FEGISTNADOB NAC]OIIAL
CÁF(OS ANIEL qAN'ILE7 fÓFFF'
A¡JGIE ALEXANDBA
\O -'5qLS

P-oi16300"00714822-F-1040048412-20150612 oó4¿qsoaezal 43998076

ESÍA IICET]CIA ES VALIEA EÑfODO EI EMIIORO MCIOML

lr::D:lEtf,r-la iEr 1 É1¡1-

RHPÚ B LICA'}E ;i}L$Nfi BIÉ'X

W t-lCEl',¡CiA DE TRA'rlSrrO i\'ic'

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CLASE DÉ YÉIICULO
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c.(), l.q_q.|il"q]ijr 1L--.,:
í];:
 SEGUROS
DEL
ESTRDO S.H.
NrT. 860.009 578-6

VIGENCIA

LAS OO
2021-A9-28 2021-09-29 2A22-A9-28
SolAS

ro. oE PÓLta. : PUCA NO, CLASE VEHICULO

: SERVTCTO '
j
CILINDRAJEryATIOS i uooero
12641600028750 i wwN65F : MOTOS IPARTTCULAR ; 159 ) 2022
PASAJEROS
TVS : caRRocERIa

2 LINEA
VEHICULO . APACHE RTR 160 4V XCONNECT SIN CARROCERIA
No. MOTOR
i No- cHASIS ó No, SERIE
No. VtN : caPActDADToN
f
DE7AN27AB24O : 9FLT3l 609NEJ07557 r 9F1T31609NEJ07557 :

i 0.00
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TOMADOR
TELEFONO DEL TOMADOR ! TIPODEOOCUMENTO i No. DE DOCUMENTO CIUDAD RE§IOENCIA TOMADÓR
J DELTOMADOR DEL TOMADOR

MARIN ARANGO, EDWIN ALEXIS l

3215879425 , 1007460270 MEDELLIN
cóoJGo oE aSEGUMDoRA I cóo. sucuRsaL ExpEDtDoRA i CLAVE PRODUCTOR I No. FoRMULARto CIUoAD ExPEDIcIÓN

)) i c00 1 09050
¡"4EDE LLIN

!Ér i:.: : _: :.- to1

¡. 1:-:: EL': :! :¡-'e_:3r-=

:§flÁtr:--¡: :': . +:--rri.:s 800 SALARIOS
A. I¡CAPACIDAO PERMANENfE
, 180 MíNIMOS
s ¿95900 LEGALES
:750
C. MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS

DIARIOS
;
D GASTOS OE TRANSPORTE
Y MouLIacIÓN DE VIcTIMAS ;10 VIGENTES

Modificación uniraterar de ra vigencia por dupricidad de amparos:

con er fin de evitar duplicidad de amparos, en aquellos
eventos en que la aseguradora llegara a evidencrar que existe otra póliza
procederá a modificar la vigencia de
la (segunda) póriza expedida (expedida con posterioridad), iniciando ía vigencia de ésta
v¡gente,

póliza que ya se encuentra registrada en el RUNT.

la misma a partir del vencimiento de la

Seño¡ usuaro tenga eñ cuentá las s¡guientes recomenda.rones

.3querde pola¡ siempre su SOAT, tas bl iEc..¡ .:y;-- r É.5áatr m tnlormación co¡ su g¡up empresailat, fit¡átes o subsdiar¡as. cenrales de
autordades de ránsiio se lc ! J¿::_ ::i :,:a- en cuatquie¡ momenio. ié*3 f,':':ee._:s r:e¡ eria.os de seguros, ca¡ares de comercrarización
.re.uerde val dar que s! pól za está registada v okos encarg¿los der fatamienro
en et RUNf que -esJri€..:.É-ri.s p¿ra ta ceteb¡ación ejecuc¡ón o e(¡nción de
':sie alento al momenio en que d€ba renovar s! pt:a r,3:e:e- soA- lise¡te acarea seguros, y,o sot¡"ir¿ o,"ponu
letencióo del vehiculo y en caso de accide¡re de r.r.s muttas ecoúmica§. l¿ ¿ei cr.d nEiro ce r.s obtigacioñes conkaciuates, fnancieras o cred[icias aestadísticas
cenka]es de t¡lómacon v d-.
, cr T:s d¿l acc derle.
- . =.-. ¡. ,oo, i", t ta arenció¡ de tas
"*""
. r-:.. é.¿ ... so{- pl 1.9¿.es a.tor.¿aooc
cr P¿'3 r:s a.¡ás cónrempladas e¡ ras disposiciones
::* ¿. 2c. de.te de táns to.
regares vgenles v en ra política de Tfaram:enlo de Daros de
=-
': ¿LSr:r.eslha hertdo debe se. átéñdido po, el p,esr:ü:,
:::::- : I :-:.é ire le¡ga L¿ calacidad para brindar ta ¿te.ciér ,eiL:_:á c3. trs !¡ct de satud tus cerca.o at lugar del d, P:ra er e¡!io de nformacón, bene¡cios, oredas de producros ¡¡cr!ida su próroga recordar
.r,-,r,- ::::3::. .e seaicios de satud det pais puede mas. la pól:a ¡enovsció¡ o modircación, fne§ *mercrares v Fra ser conractadó orreir¿mente c ¿r venc¡m¡enro de
a ravés de sls
i{a.s. . .,."r", de accidenles de k¿¡s,o ca¡¿les de .omercialización.
'a--. a::...'..:.nilae1!93)[email protected]ñ.ea;:e¿Sr.einrende¡ciaNacionatdesalud.
"i"i_u"
.P¿G := :::::: eñie l: .secJ.¿1.-¿ . er a.s_g: b deb€ realizar ta in§tituoó¡ prestadora
de se¡á facuJraliva ra aulorizacrón de las respuesr¿s a ras pregunras sobre er karañienro
men.res de €dad. como Titurar de mis datos personáres tengo derecho a coñoceros.
de d¿1os se¡srbres o d€
act!afz¿nos. revocados, y
soliciar la supreslón cuando procéda, de conforñidad co¡ tas polftcás de Tr¿tamie¡ro
ProleE¡-.€ -:rs :=-r:-.:É: pégin¿s $ryw.segurosdeleslado.com y u/W.segurosdevidádetesl¿do.com Los de Dalos pubtic¿das en tás
respóñsabtes dei raramiento de sus
Como (Ds--rtr- dalos son as ASEGURADORAS.
debdamenle tacutrádo para e[o, aurori:c
d€ mañ¿:¿ !r€.,¿ , :=:--as ;:- E:iÁl¡ sa seéuÁos DE vrDA DEL ESTADo
S.A. ( as eeg:É..z! ::: : ;¿-.,.r-.i " El ri1!la. podrá ejercer sus de.echos a tavés de cuatqu €ra de tos canates
esrablecidos para iat iiñ como to son
=.- l,3ie.cs con l¿s siouienles ii¡atidadesl ' Olcinas de SEcUROS DEL ESfADO a nivet nacionál
a) La gestió¡ y qe,-J.c. f:s;,r s.j!.cs ar ,.,r.!ame conro ctaente, hacer kanste¡encia nacio¡at Slllo webi A tavés de ¡as pá9ina§ M.seguro§deteslado.com y M.segurosdevtdadetestado.com
o nternacional cuanac s€e .-E-{ r.-: b -,-<.:r. . Co¡láctenos Correo electrónico: [email protected]ádo
com