Historia

N° Historia Clínica 1071631847
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA

Fecha de Registro: 01/10/21 17:41
832001411
Folio: 30
HISTORIA CLÍNICA Ingreso. 1355034
EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
Nombre del Paciente: ZILENNY JENERY RAMOS AVILA Identificación 1071631847 Sexo. Femenino
Fecha de Nacimiento. 20/05/1998 12:00:00 Edad. 23 Años \ 5 Meses \ 13 Procedencia. BOGOTA D.C. Telefono 3134798991
a.m. Días
Dirección. VILLAVICENCNIO Ocupacion Regimen. Regimen_Simplificado
DATOS DEL INGRESO
Aseguradora EPS03714 - NUEVA EPS SUBSIDIADO Cama. 220
Acudiente. Ingreso. 1355034 Fecha Ingreso 28/09/2021
09:51:13 p.m.
Telefono Acudiente Parentesco Plan. NUEVA EPS SUBSIDIADO
Revision por sistemas
Especialidad: 80
IMPRESION DIAGNOSTICA
PACIENTE DE 23 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS1. EMBARAZO DE 7.4 SEMANAS 2. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJAS
COMPLICADA.
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO ASOCIADO A NÁUSEAS, SIN VÓMITO. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS, BUEN
PATRÓN DE SUEÑO, BUEN PATRÓN ALIMENTARIO. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.
Estado General BUENO Sistolica: 102 Diastólica: 64 Media: 76,6667 F.C. 72 F.R. 22
Temperatura: 36,00 Peso: 0,00 Talla 0,0000 IMC 0,0000 SO2 96 Etnia:
OBJETIVO
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO. CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA.
CUELLO SIMETRICO, MOVIL, NO DOLOROSO A LA PALPACION NI A LA MOVILIZACION, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX
SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NI EXTRATONOS. RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS,
SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO LEVE A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOGASTRIO, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO DISTENSION ABDOMINAL, NO MASAS, NO MEGALIAS. NO SANGRADO VAGINAL. NO SE REALIZA TV. GENITALES
EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS CON ERITEMA, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS. ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, NO MOVIMIENTOS ANORMALES, GLASGOW 15/15.
PARACLINICOS
29/09/2021 CH LEUCO 9.16 NEU 59.6 LYM% 30.3 HB 12.8 HCT 38.6 PLT 248 GRAM CBGN ESCASOS FFV NO CELULAS GUIA BACTERIAS +++
LEUCOCITOS 4-6XC NO MICELIOS NO LEVADURAS REACCION LEUCO ESCASA BGP + GARDENERELLA VAGINALIS ++//ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL QUE EVIDENCIA UTERO EN AVF DE TAMAÑO, ECOGENICIDAD Y CONTORNOS NORMALES, SINL ESIONES FOCALES NI
DIFUSAS. EN CAVIDAD SACO GESTACIONAL DE 14.6 MM NORMOTONICO CON ADECUADA REACCION CORIODECIDUAL BIEN IMPLANTADO EN
SU INTERIOR SE APRECIA EMBRION UNICO CON LCC DE 9.2 MM, NO HAY LIQUIDO EN FONDO DE SACO POSTERIOR. OPINION: EMBARAZO DE
7.0 SEMANAS.UROCULTIVO: ESCHERICHIA COLI PATRON BLEE(Grupo A), fármaco de primera elección, si se prefiere sensibles Cefazolin >4 R
Gentamicin * <=1 S Ampicillin >16 R(Grupo B), fármaco de primera elección, si es resistente al grupo A Cefuroxime sodium >16 R Cefepime =8 I Cefoxitin *
<=8 S Ceftriaxone >32 R Piperacillin/tazobactam * <=4/4 S Ticarcillin/clavulanin acid * <=4/2 S Ampicillin/sulbactam * <=2/1 SMeropenem * <=1 S Imipenem
* <=1 S Amikacin * <=4 S Trimethoprim/sulfamethoxazole >4/76 RLevofloxacin >4 R Ciprofloxacin >2 R(Grupo C),agentes antimicrobianos alternativos, si es
resistente a los grupos A y B, usarlos para alternativo Ceftazidime =16 RChloramphenicol * <=8 S (Grupo U), Sólo para el tratamiento de la infección del
tracto urinarioNitrofurantoin * <=16 S (Grupo O),Otra Polymyxin B 2 21/09/2021 BHCG > 8979.520/09/2021 CUADRO HEMATICO: WBC 9.35 NEUTR%
61.3 HB 12.0 HCTO 35.5 PLAQ 218 FFV GARDENELLA +++ PDO SEDIMENTO URINARIO LEUCITOS 8-10XC BACTERIAS + HCG POSITIVA PCR <3//
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: UTERO AVF DE TAMAÑO, ECOGENICIDAD Y CONTORNOS NORMALES. EN CAVIDAD DE SACO GESTACIONAL DE
9.4 MM NORMOTONICO DE ADECUADA REACCION CORIODECIDUAL, BIEN IMPLANTADO. EN SU INTERIOR NO SE APRECIA EMBRION. NO
LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR. OPINION: EMBARAZO DE 5.6 SEMANAS, NO SE OBSERVA EMBRION EN ESTE MOMENTO
ROCULTIVO: NEGATIVO
ANALISIS
PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD, PRIMIGESTANTE, CON EMBARAZO DE 7.4 SEMANAS Y DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
CON HALLAZGO DE E.COLI PATRÓN BLEE EN UROCULTIVO, MOTIVO POR EL CUÁL SE ENCUENTRA EN DÍA 5 DE MANEJO ANTIBIÓTICO CON
CARBAPENÉMICO. PACIENTE REINGRESÓ A URGENCIAS POSTERIOR A HABER SOLICITADO ALTA VOLUNTARIA EL DÍA 26 DE SEPTIEMBRE.
REPORTE DE PARACLÍNICOS DE CONTROL NO EVIDENCIAN ALTERACIONES EN ALGUNO DE LOS 3 LINAJES CELULARES SANGUÍNEOS Y
UROANÁLISIS NO PATOLÓGICO, FROTIS VAGINAL CON BACILOS GRAM POSITIVOS + Y COCOBACILOS GRAM VARIABLES ++. SE REVISA
UROCULTIVO CONTROL NEGATIVO A LAS 48 HORAS, POR ADECUADA EVOLUCION CLINICA SE DEFINE EGRESO CON CEFALEXINA 500 MG
CADA NOCHE DURANTE TODO EL EMBARAZO, UROCULTIVO EN 10 DIAS, CONTROLPOR GINECOLOGIA, SE DAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE MANEJO
SALIDA
Diagnósticos
O234 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO Ppal F
Plan de Manejo
Medicamento Dosis Via Frec Prior Cant.
LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA] NIT [832001411-7]

N° Historia Clínica 1071631847
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA
Fecha de Registro: 01/10/21 17:41
832001411
Folio: 30
HISTORIA CLÍNICA Ingreso. 1355034
EVOLUCION DIARIA DE HOSPITALIZACION
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Observaciones
CEFALEXINA CAPSULA500MG 30
1 TAB CADA DIA FORMULA POR 30 DIAS
Exámenes
19966 UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA DE DISCO] 1 EN 10 DIAS
39143DD CONSULTA DE GINECOLOGIA CONTROL 1 EN 20 DIAS
Incapacidad Médica
Causa Externa Diagnóstico Días Inc. Inicio Finalización
Enfermedad_General O234 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS 10 28/09/2021 07/10/2021
URINARIAS EN EL EMBARAZO
Motivo de la Expedicion_Directa
Incapacidad:
Profesional BARRERO MONTOYA IVAN RICARDO

Registro Profesional 80041123
Especialidad GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Fecha Actual : martes, 02 noviembre 2021
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante
códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con
exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.”
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1 TAB CADA DIA FORMULA POR 30 DIAS

39143DD CONSULTA DE GINECOLOGIA CONTROL 1 EN 20 DIAS

Profesional BARRERO MONTOYA IVAN RICARDO

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA] NIT [832001411-7]

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