Piel y esclerosis sistémica

Artículo Rev Asoc Colomb Dermatol

de revisión

La piel: un testigo silencioso en la esclerosis

sistémica
The skin: A silent witness in systemic sclerosis

Claudia Marcela Arenas1, Paola Andrea Olaya2

1. Médica dermatóloga, especialista en Docencia Universitaria, Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá, D.C., Colombia.
2. Médica, residente de tercer año de Dermatología, Fundación Universitaria Sanitas-Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta,
Bogotá, D.C., Colombia.

Resumen Correspondencia:
Claudia Marcela Arenas
Son varios los hallazgos cutáneos que sugieren al dermatólogo el diagnóstico de
esclerosis sistémica; entre ellos, se describen: disminución de la apertura oral, Email:
pérdida de arrugas faciales, fenómeno de Raynaud, megacutícula, esclerodac- [email protected]
tilia, calcificaciones y cambios en la pigmentación de la piel, esclerosis cutánea y
alteraciones en la capilaroscopia. Muchos de estos hallazgos dermatológicos nos Recibido: 25 de marzo de 2015
permiten orientar el diagnóstico, clasificar la enfermedad, indicar un tratamiento Aceptado: 17 de junio de 2016
oportuno y evaluar el pronóstico, por lo cual es importante conocerlos.
Se revisan los hallazgos dermatológicos en pacientes con esclerosis sistémica. No se reportan conflictos de
interés.
Palabras clave: esclerosis, tejido conjuntivo, esclerodermia, esclero-
dermia limitada, esclerodermia difusa.

Summary
There are various cutaneous findings that suggest the diagnosis of systemic scle-
rosis to the dermatologist; among them are described the limitation of mouth ope-
ning, reduction of facial wrinkles, Raynaud´s phenomenon, sclerodactyly, nail-
fold capillaroscopy changes, calcifications and changes in the skin pigmentation
and cutaneous sclerosis. It is important to know many of these dermatological
findings since they allow us to guide the diagnosis, staging the disease, indica-
ting early treatment and assess the prognosis.
In this article we review the dermatological findings in patients with systemic
sclerosis.
Key words: Sclerosis, connective tissue, systemic scleroderma, limited scle-
roderma, diffuse scleroderma.

Introducción
La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica, multisistémica, de curso clínico
variable, con pobre pronóstico y con las mayores tasas de morbimortalidad entre
las enfermedades reumáticas autoinmunitarias.
Se caracteriza por fibrosis cutánea, alteraciones vasculares y autoanticuerpos
contra varios antígenos celulares1-4.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 279

Piel y esclerosis sistémica

Categoría Subítem Score

• Engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos
que se extiende proximal a las articulaciones MTCF 9
Piel
• Dedos edematosos 2
• Esclerodactilia 4

• Úlceras digitales 2
Lesiones en pulpejo de dedos
• Cicatrices en punta de los dedos 3
Telangiectasias --- 2

Capilaroscopia anormal --- 2

Hipertensión pulmonar y/o enfermedad

--- 2
pulmonar intersticial

Fenómeno de Raynaud --- 3

Anticuerpos (anti centrómero, anti-
topoisomerasa-I (anti-Scl-70), anti- RNA --- 3
polimerasa -3)

Tabla 1. Criterios diagnósticos en la clasificación de la esclerosis sistémica11.

La piel es un marcador de la seriedad y del pronós- témica11 (Tabla 1). En otras formas de presentación
tico en la esclerosis sistémica. Los signos cutáneos son de la esclerosis sistémica, como en aquella sin esclero-
unas de sus primeras manifestaciones; de ahí, la im- dermia, en los estados iniciales de la enfermedad y en
portancia de identificarlos para hacer un diagnóstico la pre-esclerodermia, estos criterios no son útiles12,13
temprano y brindar un tratamiento oportuno que per- (tabla 2).
mita modificar el curso natural de la enfermedad.

Etiología
Epidemiología La esclerosis sistémica es una enfermedad multifacto-
La esclerosis sistémica es una enfermedad poco fre- rial en la que no se ha identificado un antígeno espe-
cuente, con una prevalencia de 1 a 15 casos por 100.000 cífico desencadenante; sin embargo, se considera que
habitantes y una incidencia anual de 0,3 a 2,8 casos un estímulo ambiental o infeccioso en un individuo
por 100.000 habitantes en los Estados Unidos. La edad predispuesto genéticamente activa al sistema inmuno-
media de aparición es entre los 30 y 50 años, y la su- lógico14,15. Esta activación estimula la liberación de cito-
pervivencia media desde el diagnóstico es de 12 años5-7. cinas proinflamatorias, como IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, de
factor de necrosis tumoral α, de factor de crecimiento
Esta entidad afecta a mujeres y a hombres con una
transformante β, de endotelina-1 y de autoanticuerpos,
proporción de 3:1; es más frecuente en personas de raza
como antitopoisomerasa-I (SCl-70), anti-ARN polime-
negra e infrecuente en los niños2,8-10.
rasa III y anticentrómero, que inician, mantienen y am-
plifican la reacción inmunógica y, en general, inducen
Clasificación disfunción endotelial, proliferación de fibroblastos y
síntesis de colágeno5,16,17.
La esclerosis sistémica tiene dos subtipos principales:
la cutánea limitada y la cutánea difusa.
Para la clasificación de la esclerosis sistémica Hallazgos dermatológicos
existen criterios diagnósticos actualizados por el Co-
Fenómeno de Raynaud
legio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Eu-
ropea Contra el Reumatismo (EULAR) en el año 2013, Corresponde al vasoespasmo arteriolar paroxístico como
un puntaje de 9 o más es diagnóstico de esclerosis sis- reacción a un estímulo emocional o por frío18,19. Ocurre

280 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289

 Arenas CM, Olaya PA

Esclerosis sistémica Esclerosis sistémica Esclerosis sistémica

Hallazgos clínicos Pre- esclerodermia
cutánea limitada cutánea difusa sin esclerodermia

De pocos meses de
Precede en años a la
duración e incluso
Fenómeno de Raynaud aparición de la clínica Sí Sí
posterior a la aparición
cutánea
de la clínica cutánea
Localización de la Limitada a la cara y Tronco y parte proximal
Sin esclerosis Sin esclerosis
esclerosis zonas distales (acral) de las extremidades
Cambios en la
Dilatación capilar y capilaroscopia
Capilares periungulares Capilaroscopia
Cambios capilares pérdida de capilares periungular y
dilatados anormal
periungulares evidencia de
isquemia digital
Sí, con mayor
Úlceras digitales Sí Sí Sí
frecuencia

Compromiso
Hipertensión arterial Hipertensión arterial
pulmonar intersticial
pulmonar tardía pulmonar (sin
con fibrosis
Pulmonares (10-15 %) con fibrosis)
enfermedad intersticial
Hipertensión
pulmonar o sin ella. Fibrosis pulmonar
pulmonar secundaria

Calcificaciones Sí, con mayor

Sí No No
cutáneas frecuencia
Hipomotilidad
Con compromiso o
Gastrointestinales Compromiso difuso esofágica distal y del No
sin él
intestino delgado
Temprano y
Renales Raro Crisis renal
significativo

Con compromiso o Compromiso Afectación cardíaca

Cardíacos
sin él miocárdico típica

Perfil inmunológico
ACA 60 % 2% Autoanticuerpos
Anti Scl - 70 15 % 40 % ANA positivos específicos
(antitopoisomerasa-I, circulantes
Anti-RNA polimerasa III - 40 %
ACA o anti antitopoisomeras
RNA-polimerasa I, II - I (scl-70),
Anti PM-Scl 2% 25 % o III) ACA o anti RNA
polimerasa I, II o III

Tabla 2. Clasificación de la esclerosis sistémica.

en el 95 % de los pacientes con esclerosis sistémica y en de la piel. La hipoperfusión intermitente causa necrosis
menos del 10 % de la población general20. Se debe a tres en los pulpejos y pliegues ungulares, que habitualmente
mecanismos patogénicos: vasoconstricción, isquemia y conduce a ulceraciones y formación de cicatrices, con
reperfusión. El fenómeno de Raynaud se caracteriza por pérdida de tejido de los pulpejos y reducción gradual de
palidez brusca seguida de cianosis y, a veces, de eritema su tamaño, lo cual resulta en atrofia digital2,22-24. Otros
doloroso secundario a reperfusión vascular. Por lo ge- cambios cutáneos que se pueden observar en la escle-
neral, afecta zonas distales (acral)2,5,20,21 y puede aparecer rosis sistémica son onicólisis, onicodistrofía y megacu-
meses e incluso años antes del desarrollo de la esclerosis tícula5 (figura 1A).

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 281

Piel y esclerosis sistémica

A B

C D E

Figura 1. Hallazgos dermatológicos en pacientes con esclerosis sistémica. A. Fenómeno de Raynaud donde se observa cianosis
distal. B. Necrosis y cicatrices digitales secundarias a la enfermedad microvascular. C. Úlcera digital. D. Megacutícula. E.
Acortamiento de las falanges distales y deformidad ungular como resultado de la resorción ósea. Amputación digital y también se
observa esclerodactilia.

A B C D

E F G

Figura 2. Hallazgos dermatológicos en pacientes con esclerosis sistémica. A, B y C. En esta paciente se observan telangiectasias
en mejillas, V del escote y mucosa labial, características del anteriormente denominado síndrome CREST (calcinosis, Raynaud
phenomenon, esophageal dismotility, sclerodactily and telangiectasia). Estas telangiectasias pueden blanquearse por la presión.
Pueden ser confundidas con telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu). D. Placas atróficas
hiperpigmentadas. E y F. Paciente con esclerosis sistémica cutánea difusa. Se observan placas escleróticas con hiperpigmentación
e hipopigmentación que dan el aspecto de sal y pimienta. G. Máculas acrómicas que dan un aspecto similar al vitiligo.

282 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289

 Arenas CM, Olaya PA

Úlceras digitales pueden resolverse al drenarse el material calcificado

después de un daño en la piel5,16.
Aparecen aproximadamente en el 58 % de los pacientes, Los pacientes con esclerosis sistémica cutánea limi-
32 % son crónicas y 25 % pueden ser múltiples20,25. Su tada desarrollan con más frecuencia calcinosis distró-
etiología es multifactorial por microtrauma repetido, fica, la cual se produce por la hipoxia de los tejidos
adelgazamiento cutáneo, piel seca y calcinosis subya- comprometidos, pero, con un metabolismo fosfocál-
cente, pero, el factor principal es la isquemia digital cico normal. La disminución de la perfusión se acom-
prolongada como expresión del fenómeno de Raynaud, paña de actividad inflamatoria celular con activación
que produce fibroproliferación de la íntima y trombosis de los macrófagos y desequilibrio entre diversos me-
de las arterias digitales20,21,26. Se localizan principal- diadores que producen un aumento del ingreso de
mente en los pulpejos de los dedos de las manos, deno- calcio en las células20,30,31.
minadas “úlceras por mordedura de rata”, y también, Fibrosis cutánea. Es el hallazgo cardinal de la es-
en las articulaciones interfalángicas27. Son lesiones clerosis sistémica y frecuentemente se inicia en los
muy dolorosas y de difícil curación5,20,21,28 (figura 1C). dedos de las manos. La fibrosis cutánea se produce
Además, se han descrito las denominadas úlceras no en tres fases: edematosa, indurada y atrófica. Se
digitales, que se localizan en la región pretibial, los inicia con edema sin fóvea y tirantez de intensidad
tobillos, los codos y el dorso de los pies. Las úlceras variable en los dedos y en las manos, que es mayor en
pueden ocasionar dolor, sobreinfección, osteomielitis, las mañanas; normalmente es indoloro y produce la
gangrena, resorción digital y autoamputación, produ- apariencia de “dedos en salchicha” (figura 3E). Este
ciendo discapacidad transitoria o permanente. Son más cambio aparece temprano durante la enfermedad,
frecuentes en casos de esclerosis sistémica cutánea di- usualmente se inicia en la parte distal de las extre-
fusa con afectación cutánea extensa2 (figura 1E). midades y avanza proximalmente2,5,23. Tras un tiempo
variable (más prolongado en la esclerosis sistémica
cutánea limitada), la piel se endurece, se torna bri-
Telangiectasias llante, tirante y fuertemente adherida a los tejidos
subcutáneos. Los dedos toman una apariencia de
Son otro signo de vasculopatía caracterizado por di- huso, llamados “dedos de madonna”, que son pun-
lataciones capilares usualmente redondeadas, que tiagudos, con la piel casi inamovible por su fijación al
se encuentran principalmente en la cara, la V del es- hueso subyacente2,5,23 (figura 3F).
cote, las manos y los labios (figura 2, A-C). Estos
cambios son más frecuentes en la esclerosis sistémica Otras manifestaciones. Los pacientes también
cutánea limitada2,5,23. pueden presentar una apariencia facial en máscara
por pérdida de las líneas de expresión, con nariz afi-
Cambios en la pigmentación de la piel. En la escle- lada, microstomía, disminución de la apertura oral con
rosis sistémica hay cambios en la coloración de la piel surcos radiales peribucales que dan la apariencia de
con áreas de hiperpigmentación o áreas de hiperpig- boca en “bolsa de tabaco” y movilidad limitada de la
mentación e hipopigmentación que dan el aspecto de lengua por esclerosis del frenillo lingual2,5,23 (figura
sal y pimienta, y otras similares a lesiones de vitiligo5 3G). Otros hallazgos descritos son alopecia, anhidrosis
(figura 2, D, E, F, G). El mecanismo de la pigmenta- y xerosis mucocutánea, que se producen por la pérdida
ción difusa es desconocido. Algunos autores proponen de los anexos cutáneos (folículos pilosos, glándulas su-
que la IL-1 se produce en exceso en pacientes con es- doríparas y sebáceas)2,5,23.
clerosis sistémica, lo que promueve la síntesis de en- El prurito se presenta por la piel seca, usualmente
dotelina 1 por parte de los queratinocitos, lo cual esti- aparece en etapas iniciales de la esclerosis sistémica
mula la metalogénesis16,29. cutánea difusa y puede ser muy intenso, pero tiende a
mejorar con el tiempo32.
Calcinosis. Son depósitos de calcio que se localizan en
la piel o en el tejido subcutáneo20. El depósito se pro-
duce sobre todo en los pulpejos, en las articulaciones
interfalángicas proximales, las superficies extensoras
Manifestaciones músculo-
de codos, las rodillas y en las zonas con traumatismos esqueléticas
por presión (figura 3, A-D). Se presentan como nó-
dulos de tamaño variable, que se pueden manifestar Los síntomas más frecuentes son debilidad muscular,
con inflamación local, ulceración o sobreinfección, y artralgias y artritis. También, se puede encontrar in-

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 283

Piel y esclerosis sistémica

A B C

D E

F G

Figura 3. Hallazgos dermatológicos en pacientes con esclerosis sistémica. A-D. Paciente con esclerosis sistémica cutánea limitada
con calcinosis cutánea en los pulpejos y en las articulaciones interfalángicas proximales de dedos de manos. La calcinosis puede
estar asociada con el síndrome CREST. E. Edema sin fóvea y tirantez en los dedos y en las manos que da la apariencia de “dedos
en salchicha”. F. Tras un tiempo variable, la piel se endurece y se torna brillante, tirante. Los dedos toman una apariencia de
huso, llamados “dedos de madonna”. G. Esta paciente tiene características de esclerosis sistémica, incluyendo piel brillante en las
mejillas y nariz, con disminución de líneas de expresión y de la apertura oral que le da apariencia facial en máscara.

movilidad y contracturas articulares que se deben a Diagnóstico

la fibrosis alrededor de los tendones y otras estruc-
turas periarticulares. Puede aparecer miopatía, con El diagnóstico se establece principalmente con los ha-
debilidad muscular proximal leve y usualmente no llazgos clínicos descritos y, para identificarlos, es ne-
progresiva, miositis y superposición con polimiositis, cesario hacer una anamnesis detallada y un examen
aunque es poco frecuente2,33,34. físico completo. La impresión diagnóstica debe confir-

284 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289

 Arenas CM, Olaya PA

marse con los estudios paraclínicos que se describen anticuerpos PM/Scl, compromiso muscular, y los anti-
a continuación2. cuerpos antifibrilina-1, fibrosis pulmonar40-42.
También, se observa elevación de la velocidad de
Biopsia de piel. Muestra fibrosis en la dermis reticular
sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva
y trabéculas fibrosas subcutáneas. Los haces de colá-
(PCR), así como la presencia de factor reumatoideo IgM
geno son pálidos, homogéneos y edematosos, y puede
en un tercio de los pacientes40-42.
haber un infiltrado linfocitario perivascular disperso
con dilatación de los capilares. En los estados iniciales Puntuación modificada de Rodnan. La gravedad de
se puede observar paniculitis con posterior reemplazo la esclerosis de la piel puede evaluarse mediante la
de la grasa subcutánea por tejido conjuntivo fibroso. palpación cutánea en 17 puntos diferentes. Según la
En los estados más avanzados, desaparecen los anexos localización y la extensión de la fibrosis, se asignan
y se observa aplanamiento de las crestas interpapi- puntos, así: 0, normal; 1, esclerosis leve; 2, esclerosis
lares. En los vasos hay proliferación endotelial y oclu- moderada, y 3, esclerosis grave con incapacidad de
sión completa de la luz35. flejar la piel. Si el puntaje obtenido al sumarlos es
Capilaroscopia. En más del 95 % de los pacientes mayor de 5, indica esclerodermia. Este puntaje se
con esclerosis sistémica, la microangiopatía periférica puede usar para evaluar la reacción terapéutica o la
sigue un típico patrón de esclerodermia, consistente en progresión de la enfermedad2,40,45,46.
las fases temprana, activa y tardía36.
Durometría. Es un método factible e indoloro para
La diferenciación de estos patrones es de gran im-
medir la dureza de la piel usando unidades durométricas
portancia clínica, dado que el patrón temprano puede
internacionalmente estandarizadas. Las mediciones du-
ser detectado muchos años antes de la manifestación
rométricas pueden discriminar entre la piel comprome-
clínica completa de la enfermedad, y la progresión a
tida y la sana. Su resultado se correlaciona adecuada-
patrones activo y tardío se correlaciona estrechamente
mente con la puntuación modificada de Rodnan y con la
con compromiso de órganos internos36,37.
medición del grosor de la piel por ecografía32.
La capilaroscopia puede ser útil para predecir el de-
sarrollo de ulceraciones digitales en pacientes con es- Ultrasonido con ondas de 20 MHz. se puede usar para
clerosis sistémica36. medir el engrosamiento de la piel en determinados si-
El índice de riesgo capilaroscópico de ulceración de tios y evaluar así la progresión de la enfermedad o la
la piel es una herramienta creada por Sebastiani, et al., reacción terapéutica40.
basada en la siguiente fórmula36,38: Estudios sistémicos. El estudio de los órganos in-
D x M / N2 ternos se utiliza para el diagnóstico y para hacer una
donde D es el diámetro del asa capilar gigante más correcta clasificación de la esclerosis sistémica47. Ini-
grande, M es el número de asas gigantes y N es el cialmente, se solicita una tomografía computadorizada
número de todas las asas. (TC) de tórax para determinar el compromiso pulmonar
En un ensayo clínico prospectivo, este índice de y, después anualmente, para hacer el seguimiento y
riesgo predijo correctamente la formación de nuevas detectar fibrosis pulmonar; además, se deben practicar
ulceraciones en los siguientes tres meses después de pruebas de función pulmonar, como capacidad vital y
la capilaroscopia, con un valor predictivo positivo de difusión de monóxido de carbono (CO)2,40.
81 % para un índice mayor de 2,96, y un valor predic- Para evaluar el compromiso cardíaco, se debe hacer
tivo negativo de 93 % para un índice menor de 2,9636,39. un electrocardiograma y un ecocardiograma, para eva-
Pruebas serológicas. Los anticuerpos antinucleares luar la presión de la arteria pulmonar, la función del
(ANA) están presentes en 75 a 90 % de los pacientes con ventrículo derecho y el compromiso pericárdico2,40.
esclerosis sistémica; no son específicos de ningún sub- La evaluación renal incluye medición de la presión
tipo de la enfermedad ni determinan un pronóstico2. arterial, creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre
La esclerosis sistémica cutánea difusa se caracteriza (BUN) y cistatina C sérica, depuración de creatinina
por la presencia de anticuerpos anti Scl 70 (topoi- en orina de 24 horas y proteinuria2,40. Cuando se sos-
somerasa I) y, la esclerosis sistémica cutánea limi- peche compromiso muscular, se debe solicitar creatina
tada, por la presencia de anticuerpos anticentrómero cinasa (CK), electromiografía, resonancia magnética de
(ACA)40-44 (tabla 2). hombro o de cintura pélvica y biopsia muscular2,40.
Se han descrito otros anticuerpos que sugieren com- Para evaluar el compromiso gastrointestinal, se soli-
promiso renal, muscular y pulmonar. Los anticuerpos cita manometría esofágica; si hay dolor retroesternal y
anti-ARN polimerasa indican compromiso renal, los reflujo gastroesofágico, se debe practicar una gastros-

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 285

Piel y esclerosis sistémica

Hallazgos
Modalidad terapéutica Dosis
dermatológicos
Esclerosis cutánea D-penicilamina 750 mg/día
Ciclofosfamida: en pacientes que también tengan compromiso 1-2 mg/kg por día
sistémico (por ejemplo, fibrosis pulmonar).
Ciclosporina: en casos seleccionados que no tengan compromiso 2,5-5 mg/kg por día
renal.
Metotrexato: mejora la esclerosis cutánea en la esclerosis sistémica 15-25 mg por semana, por vía oral
cutánea difusa precoz. No se han establecido los efectos positivos o subcutánea
sobre otros órganos,
También es útil en los síndromes de supersposición.
Azatioprina: se puede usar como mantenimiento, posterior a la 50-200 mg por día (2 mg/kg)
ciclofosfamida.
Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg por 4 días al mes
Fotoquimioterapia extracorpórea 2 días consecutivos cada mes
en pacientes con esclerosis sistémica de reciente inicio
Fototerapia UVA-1: mejora la esclerosis cutánea. Dosis medias a altas de UVA-1, 3
veces por semana

Fototerapia UVB-NB No ha demostrado ser más eficaz

que la fototerapia UVA-1.
Otros tratamientos descritos son: retinoides sistémicos combinados con otros tratamientos, 5FU, factor
XIII, mesilato de imatinib y rituximab. Sin embargo, se requieren más estudios clínicos para comprobar su
efectividad.
Fenómeno de Raynaud Primera línea
y úlceras digitales
Bloqueadores de canales de calcio (nifedipino): para el tratamiento 15-60 mg al día
del fenómeno de Raynaud y para la prevención de úlceras digitales
Análogos de prostaciclinas (iloprostol): para el tratamiento de 0,5-2 mg/kg/min por 5-8 horas por
úlceras digitales y fenómeno de Raynaud grave 3 a 5 días
Segunda línea
Antagonista del receptor de endotelina (bosentan): como 62,5 mg, 2 veces al día por 4
profiláctico para las úlceras digitales semanas; después, 125 mg, 2
veces al día por 20 semanas
Tercera línea
IECA (captopril, enalapril): mejoran el fenómeno de Raynaud y las 12,5-100 mg/día
úlceras digitales
Antagonista de los receptores de la angiotensina II (losartan): 50 mg/día
mejoran el fenómeno de Raynaud y las úlceras digitales
Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafil): mejoran el 50 mg, 2 veces al día por 4
fenómeno de Raynaud. semanas
Otros tratamientos: pentoxifilina para las úlceras digitales y nitratos 400-1.200 mg/día
para el fenómeno de Raynaud
Cirugía de nueva irrigación
Cambios en la Análogos de la vitamina D: calcitriol 0,75 µg/día por 6 meses seguido
pigmentación cutánea de 1,25 µg/día por 3 meses
Calcinosis Warfarina: para calcinosis recientes 1 mg/día
Minociclina 50-100 mg/día
Diltiazem 240-480 mg/día
Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg por 4 días al mes
Otros tratamientos: hidróxido de aluminio (15 ml 3 veces al día) combinado con otros tratamientos,
colchicina y bifosfonatos (etidronato, 800 mg/día por 3 meses cada 6 meses)
En pacientes resistentes a otros tratamientos: láser de CO2, litotripsia extracorpórea o resección
quirúrgica
Telangiectasias Láser decolorante pulsado e IPL (luz intensa pulsada)

Tabla 3. Opciones terapéuticas en los hallazgos dermatológicos en la esclerosis sistémica16, 26, 38, 46-49.

286 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289

 Arenas CM, Olaya PA

copia para excluir esofagitis por reflujo, varices esofá- Si no se ha presentado compromiso visceral durante
gicas y esófago de Barret2,40. los primeros seis años después de los síntomas ini-
ciales, la probabilidad de desarrollarlo es muy baja;
sólo el 10 % de todos los pacientes muestran deterioro
Diagnóstico diferencial a partir de este punto23.
La tasa de mortalidad depende del grupo de pa-
Entre los diagnósticos diferenciales se deben tener en
cientes y del compromiso orgánico: en la esclerosis
cuenta:
sistémica cutánea difusa es cinco a ocho veces supe-
• Morfea generalizada. rior a la de la población general y es dos veces mayor
• Trastornos infiltrativos: amiloidosis, escleromi- que en la esclerosis sistémica cutánea limitada. En
xedema (síndrome de Arndt-Gottron) y esclero- esta última, la presencia de anticuerpos anti-Th/To
dermia de Buschke. empeora el pronóstico2.
La combinación de varios factores de riesgo, como
• Trastornos metabólicos: mixedema y porfiria cu-
un puntaje alto de esclerosis cutánea, compromiso
tánea tardía.
pulmonar, síntomas inflamatorios y anemia, resulta
• Entidades inflamatorias: fascitis eosinofílica en una mayor mortalidad. Esta última es variable y co-
(síndrome de Shulman), enfermedad crónica in- rresponde al 2 % si no está asociada a ningún factor
jerto contra huésped, sarcoidosis y dermopatía de riesgo, a 26 % se asocia con dos factores de riesgo y
fibrosante nefrógenica asociada a gadolinio. hasta de 75 % si se asocian cuatro factores de riesgo23.
• Otros trastornos inmunitarios: lupus eritema- La supervivencia a 15 años en la esclerosis sistémica
toso sistémico, enfermedad reumatoidea, der- cutánea difusa es del 50 %, mientras que, en la limi-
matomiosistis y poliomiositis. tada, es del 70 %. De todas las muertes por causas rela-
• Se debe, también, hacer diagnóstico diferencial cionadas con la esclerosis sistémica, en el 50 % se trata
con síndromes de superposición con otras enfer- de compromiso pulmonar; de estas, el 50 % son por
medades autoinmunitarias2,35. hipertensión pulmonar y el 25 % son por fibrosis pul-
monar. Los pacientes con compromiso cardíaco tienen
peor pronóstico2, 51,52.
Tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones cutáneas de- Conclusión
pende del subtipo y la fase de la enfermedad (tabla 3).
La esclerosis sistémica es una enfermedad multisisté-
mica del tejido conjuntivo, en la cual el compromiso
Pronóstico cutáneo es un marcador de la gravedad y del pronós-
tico de la enfermedad. Por lo anterior, es importante
La piel es un marcador de la seriedad y del pronóstico conocer el espectro clínico de las manifestaciones cu-
de la enfermedad. Las principales diferencias entre la táneas, con el fin de hacer un diagnóstico certero y tem-
esclerosis sistémica cutánea limitada y la difusa son prano, e instaurar un tratamiento adecuado y oportuno
la velocidad de progresión de la enfermedad, la exten- que pueda modificar el curso de la enfermedad, mejo-
sión y la gravedad del compromiso cutáneo, y las del rando la calidad de vida de los pacientes.
compromiso visceral24,50.
La progresión de la enfermedad es muy variable y
difícil de predecir. Si los pacientes tienen esclerosis Referencias
sistémica cutánea difusa, en los tres primeros años 1. Balbir-Gurman A, Baun-Moscovici Y. Scleroderma – New
pueden estar en una fase inflamatoria; usualmente, aspects in pathogenesis and treatment. Best Pract Res Clin
durante este período la esclerosis cutánea progresa Rheumatol. 2012;26:13-24.
más. El tiempo que sigue a esta fase se caracteriza por 2. Unanue L, González MR, Gardeazábal J. Esclerodermia (scle-
rosis sistémica). Piel. 2010;25:252-66.
la estabilización de la esclerosis o, incluso, por mejoría
subjetiva; la terapia física y el ejercicio regular pueden 3. Katsumoto TR, Whitfield ML, Connolly MK. The pathogenesis
of systemic sclerosis. Annu Rev Pathol. 2011;6:509-37.
ayudar al paciente a mantener o, incluso, a recuperar
4. Szekanecz Z, Koch AE. Endothelial cells in inflammation and
la movilidad. Estos primeros tres años son los más crí- angiogenesis. Curr Drug Targets. 2005;4:319-23.
ticos para el desarrollo de complicaciones viscerales23.
5. Sticherling M. Systemic sclerosis - dermatological aspects.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 287

Piel y esclerosis sistémica

Part 1: Pathogenesis, epidemiology, clinical findings. J Dtsch festación inicial de esclerodermia sistémica cutánea límitada.
Dermatol Ges. 2012;10:705-16. Rev Asoc Colomb Dermatol.2013;21:360-3.
6. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North 27. Amanzi L, Braschi F, Fiori G, Galluccio F, Miniati I, Giudicci
Am. 2003;29:239-54. S, et al. Digital ulcers in scleroderma: Staging, characteristics
7. Chifflot H, Fautzi B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and sub-setting through observation of 1614 lesions. Rheuma-
and prevalence of systemic sclerosis: A systematic literature tology. 2010;49:1374-82.
review. Semin Arthritis Reum. 2008;37:223-35. 28. Alivernini S, De Santis M, Tolusso B, Mannocci A, Bosello
8. Laing TJ, Gillespie BW, Toth MB, Mayes MD, Gallavan Jr RH, SL, Peluso G, et al. Skin ulcers in systemic sclerosis: Determi-
Burns CJ, et al. Racial differences in scleroderma among nants of presence and predictive factors of healing. J Am Acad
women in Michigan. Arthritis Rheum. 1997;40:734-42. Dermatol. 2009;60:426-35.
9. Vancheeswaran R, Black CM, David J, Hasson N, Harper J, 29. Tabata H, Hara N, Otsuka S, Yamakage A, Yamazaki S,
Atherton D, et al. Childhood-onset scleroderma: Is it different Koibuchi N. Correlation between diffuse pigmentation and
from adult-onset disease. Arthritis Rheum. 1996;39:1041-9. keratinocyte derived endothelin-1 in systemic sclerosis. Int J
Dermatol. 2000;39:899-902.
10. Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, Fertig N, Helfrich DJ,
Londino Jr AV, et al. Childhood onset systemic sclerosis: 30. Boulman N, Slobodin G, Rozenbaum M, Rosner I. Calcinosis
Classification, clinical and serologic features, and survival in rheumatic diseases. Semin Artritis Rheum. 2005;34:805-12.
in comparison with adult onset disease. J Rheumatol.
2006;33:1004-13. 31. Davies CA, Jeziorska M, Freemont AJ, Herrick AL. Expression
of osteonectin and matrix Gla protein in scleroderma patients
11. Janet E. Pope, Sindhu R. Johnson. New Classification Criteria with and without calcinosis. Rheumatology.2006;45:1349-55.
for Systemic Sclerosis (Scleroderma). Rheum Dis Clin N Am 41.
2015; 383–98. 32. Czirjak L, Foeldvari I, Muller-Ladner U. Skin Involvement in
systemic sclerosis. Rheumatology. 2008;47:44-5.
12. LeRoy EC, Medsger Jr TA. Criteria for the classification of early
systemic sclerosis. J Rheumatol. 2001;28:1573. 33. Pope JE. Musculoskeletal involvement in scleroderma. Rheum
Dis Clin North Am.2003;29:391-408.
13. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger Jr TA. Systemic
sclerosis sine scleroderma: Demographic, clinical and sero- 34. Clements PJ, Furst DE, Campion DS, Bohan A, Harris R, Levy
logic features and survival in forty-eight patients. Arthritis J, Paulus HE. Muscle disease in progressive systemic scle-
Rheum. 2000;43:444-51. rosis: Diagnostic and therapeutic considerations. Arthritis
Rheum.1978;21:62-71.
14. Arnson Y, Amital H, Guiducci S, Matucci-Cerinic M, Valentini
G, Barzilai O, et al. The role of infections in the immuno- 35. Denton C, Black C. Scleroderma (Systemic sclerosis). In: Wolff
pathogenesis of systemic sclerosis evidence from serological K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,
studies. Ann N Y Acad Sci. 2009;1173:627-32. editors. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. Se-
venth edition. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1553-62.
15. Mora GF. Systemic sclerosis: Environmental factors. J Rheu-
matol. 2009;36:2383-96. 36. Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesinska M. Capillaros-
copy-a role in modern rheumatology. Rheum.2016;54:67-72.
16. Viswanath V, Phiske M, Gopalani V. Systemic sclerosis: Cu-
rrent concepts in pathogenesis and therapeutic aspects of der- 37. Cutulo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold videocapi-
matology manifestations. Indian J Dermatol. 2013;58:255-69. llaroscopy assesment of microvascular damage in systemic
sclerosis. J Rheumatol. 2000;27:155-160.
17. Mahoney WM Jr, Fleming JN, Schwartz SM. A unifying hy-
pothesis for scleroderma: identifying a target cell for sclero- 38. Sebastiani M, Manfredi A, Colaci M, D’amico R, Malagoli V,
derma. Curr Rheumatol Rep. 2011;13:28-36. Giuggioli D, Ferri C. Capillaroscopic skin ulcer risk index:
A new prognostic tool for digital skin ulcer development in
18. Wigley FM. Clinical practice. Raynaud’s phenomenon. N Engl systemic sclerosis patients. Arthritis Rheum.2009;61:688-94.
J Med. 2002;347:1001-8.
39. Sebastiani M, Manfredi A, Vukatana G, Moscatelli S, Riato L,
19. Tolosa C, Simeon C, Gabarro L. El fenómeno de Raynaud. Med Bocci M,et al. Predictive role of capillaroscopic skin ulcer risk
Clin. 2009;132:712-8. index in systemic sclerosis: A multicenter validation study.
20. Nietsche A. Raynaud, úlceras digitales y calcinosis en esclero- Ann Rheum Dis.2012;71:67-70.
dermia. Reumatol Clinic. 2012;8:270-7. 40. Sticherling M. Systemic sclerosis - focus on dermatological
aspects. Part 2: Diagnostics, therapy. J Dtsch Dermatol Ges.
21. Strange G, Nash P. The manifestation of vasculophaty in sys-
2012;10:783-91.
temic sclerosis and its evidence based therapy. Int J Rheum
Dis. 2009;12:192-206. 41. Klein-Weigel P, Opitz C, Riemekasten G. Systemic sclerosis: A
systematic overview. Part 1. Disease characteristics and clas-
22. Jones S. Skin manifestations of systemic disease. Medicine. sification, pathophysiologic concepts, and recommendations
2004;32:40-3. for diagnosis and surveillance. Vasa. 2011;40:6-19.
23. Chung L, Lin J, Furst D, Fiorentino D. Systemic and localizated 42. Grassegger A, Pohla-Gubo G, Frauscher M, Hintner H. Au-
scleroderma. Clin Dermatol. 2006;24:374-92. toantibodies in systemic sclerosis (scleroderma): Clues for
clinical evaluation, prognosis and pathogenesis. Wien Med
24. Krieg T, Takehara K. Skin disease: A cardinal feature of sys-
Wochenschr. 2008;158:19-28.
temic sclerosis. Rheumatology. 2009;48:14-8.
43. 43. Ho KT, Reveille JD. The clinical relevance of autoantibo-
25. Steen V, Denton CP, Pope JE, Matucci-Cerinic M. Digital ulcers: dies in scleroderma. Arthritis Res Ther. 2003;5:80-93
Overt vascular disease in systemic sclerosis. Rheumatology
(Oxford). 2009;4(Suppl.3):19-24. 44. Czömpóly T, Simon D, Czirják L, Németh P. Anti-topoisome-
rasa I autoantibodies in systemic sclerosis. Autoimmun Rev.
26. Arenas C, Jiménez J, González MI. Úlcera digital como mani- 2009;8:692-6.

288 Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289

 Arenas CM, Olaya PA

45. Black CM. Measurement of skin involvement in scleroderma. J

Rheumatol. 1995;22:1217-9.
46. Amjadi S, Maranian P, Furst DE, Clements PJ, Wong WK,
Postlethwaite AE, et al. Course of the modified Rodnan skin
thickness score in systemic sclerosis clinical trials: Analysis
of three large multicenter, double-blind, randomized con- tro-
lled trials. Arthritis Rheum. 2009;60:2490-8.
47. Walker UA, Tyndall A, Czirjak L, Denton C, Farge-Bancel D,
Kowal-Bielecka O, et al. Clinical risk assessment of organ ma-
nifestations in systemic sclerosis: A report from the EULAR
Scleroderma Trials and Research group database. Ann Rheum
Dis. 2007;66:754-63.
48. Vitiello M, Abuchar A, Santana N, Dehesa L, Kerdel FA. An
update on the treatment of the cutaneous manifestation of
systemic sclerosis: The dermatologist’s point of view. J Clin
Aesthet Dermatol. 2012;5:33-43.
49. Kowal-Bieleka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati
I, Czirjak L, et al. EULAR recommendations for the treatment
of systemic sclerosis: A report from the EULAR Scleroderma
Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis.
2009;68:620-8.
50. Meyer O. Prognostic markers for systemic sclerosis. Joint Bone
Spine. 2006;73:490-4.
51. Steen VD. The lung in systemic sclerosis. J Clin Rheumatol.
2005;11:40-6.
52. Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB, Medsger Jr
TA, Lucas M, Michet CJ, et al. Mortality in systemic sclerosis:
An international meta-analysis of individual patient data. Am
J Med. 2005;118:2-10.

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2016; 24: 4 (Octubre-Diciembre), 279-289 289