Servicio de Nefro-urología

Hosp. De niños . Tuc.

 La clase de IU tiene como objetivos
• Generales. Proporcionar recomendaciones
• para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
• de la ITU del niño en nuestro ámbito,
• excluyendo la ITU del recién nacido (RN) y la asociada a
inmunodef.,
• Protocolos Diagnósticos y Terapeúticos.
• uropatía obstructiva o malformativa grave y de origen nosocomial.
• Específicos.
• Identificar niños pequeños y niñas escolares con riesgo de iTU/PNA.
• Definir criterios diagnósticos y empleo de “muestra adecuada de
orina”.
• Proporcionar recomendaciones respecto:
• a) hospitalización, vigilancia ambulatoria y consulta con Nefrol
/Urología b)antibioterapia empírica oral y parenteral;
• c) estudios de imagen iniciales y evolutivos;
• d) seguimiento clínico y microbiológico;
• e) vigilancia de complicaciones tardías.
 DEFINICiONES INCIDENCIA

INFECCION DEL TRACTO URINARIO El 4-7% de las consultas por

Bacterias,reacción inflamatoria, con Fiebre
o sin síntomas
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA En menores de 3m
+frecuente en varones
Cultivo 105 sedimento normal sin
sintomas En menores de 1 año se
IU BAJA O CISTITIS iguala
Infección localizada con síntomas Mayores de 12 meses más
específicos
frec en mujeres
IU ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA
Infección del parénquima Edad escolar y
ITU COMPLICADA adolescencia. mas frec en
mujeres.
Asociada Uropatía, RVU, Tx renal,
disfunciones vesicales
La recurrencia es frecuente
ITU NO COMPLICADA
Vía urinaria normal sin factores de 1/3 de ellas son
riesgo asociados asintomáticas
 ITU en Pediatría
FACTORES BACTERIANOS

BACTERIAS •CAPACIDAD DE INVADIR

invasión de la submucosa
Escherichia coli 80-90% vesical o parenquima renal
Gram negativos aeróbicos
Enterobacterias: Proteus CAPACIDAD DE SOBREVIVIR
Enterobacter,Citrobacter,Klebsi • Pueden permanecer en el
ella
uroepitelio tiempo prolongado,
Gram-negativos aeróbicos no
reproduciéndose a ritmo muy
entéricos: Pseudomonas lento y nutriéndose del medio.
Se protegen de los neutrófilos
Gram-positivos aeróbicos por la leucocidina. En buenas
:Enterococos condiciones,  la veloc de
preproducción, incrementando
En neonatos: Streptococos el inóculo y superando la
grupoB fagocitosis
 FACTORES BACTERIANOS ITU en Pediatría

•CAPACIDAD DE COLONIZAR •CAPACIDAD DE LESIONAR

• Polisacárido capsular: • Las Fimbrias expolian los

adherencia y penetración nutrientes o bloquean los
uroepitelio receptores de intercambio
metabólico.
•Lipopolisacárido: endotoxina •Las Hemolisinas producen
bacteriana microulceraciones.
•Los Ag bacterianos se unen a
•Fimbrias: unión selectiva a receptores CD14 y activan los
receptores especificos, inhiben macrófagos y el factor citotóxico
la peristalsis ureteral (tipo 1MS, necrotizante
2MR subtipo P) pn
Reacción inflamatoria entre Lípido A,
•Ligandinas: se distribuyen en los PMN y liberación de enzimas y
citoquinas, participan en formación
forma difusa en la superficie de cicatrices
los gérmenes, son citotóxicas
lentas
 Patogenia de una Infección urinaria ascendente

E. coli uropatógeno coloniza Los microorganismos son

región periuretral impulsados a vejiga (mala
(uretra, vagina, vulva) higiene, micción incompleta)

Cistitis (deseo fuerte Microorganismos ascienden

de orinar, dolor) por uréteres a vías urinarias
altas

Invaden mucosa Penetran al tejido intersticial

de riñones

PIELONEFRITIS SEPSIS
 Bacterias(fimbrias)
Adherencias a receptores
Glicolipídicos Superficie de Motilidad ureteral alterada
células uroepiteliales
Bacterias ascienden al riñón
Activan complemento.
Respuesta sistémica(fiebre)
Liberan IL-6, FNT
Producción de prot. de fase
Aguda (PCR- eritrosedim.) Estimula quimiotaxis y
fagocitosis de bacterias

Obturación de capilares Acumulación de leucocitos

(microabcesos)

Isquemia y aumento metabolismo Fagocitosis y reperfusión

cel. anaerobio Producción de superóxidos y
radicales O2 tóxicos

Daño de tejidos, muerte celular,formación de

cicatrices, pérdida funcional del tejido renal
 ITU en Pediatría

FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED

INTEGRIDAD DE LA VIA URINARIA

FLUJO URINARIO Y VACIAMIENTO VESICAL ADECUADO

PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA ORINA: Osm, urea, ác.

Orgánicos, Zn etc

MECANISMOS DE ANTIADHERENCIA: prot. Tamm Horsfald, glicoproteínas,

IgA secretoria que compiten por los receptores específicos y atrapan los
germenes eliminandolos por descamación

REACCION INFLAMATORIA: con la colonización se liberan IL 6 y 8,

activación del complemento y produccion de Ac. Limitan la infección

INMUNOLOGICOS: Ac.sistémicos, Anti lipopolisacáridos, anti fimbrias, o

locales IgG IgA monoméra y diméra en orina
 ITU en Pediatría
FACTORES DE RIESGO DE IU

SEXO FEMENINO

VARÓN NO CIRCUNCIDADO

APRENDIZAJE DEL CONTROL DE ESFÍNTERES

UROPATÌAS : RVU, HIDRONEFROSIS

HIGIENE DE ATRÁS PARA ADELANTE

OXIURUS

CONSTIPACIÓN

,ADHERENCIAS DE LABIOS MENORES

ACTIVIDADSEXUAL.

EMBARAZO
 HISTORIA NATURAL ITU en Pediatría

• Niños manifiestan síntomas RECURRENCIA DE ITU

IMPRECISOS de cistitis o PN
ITU < 1 año: 18 % otro
• Winberg y col : 6.4% episodio dentro del primer año
presentaron escaras luego
primera ITU ITU 1 año: varones 32% niñas
• Jodal: relación directa entre N° 26%
de PN y escaras, 58% luego de ITU >1 año: riesgo 40%
4 o más PN
La probabilidad es igual tanto si
• Cantidad de escaras relación el primer episodio fue febril o no
directa con la edad: más fctes
en menores de 2 años (33%
versus 17%)
• Riesgo de nuevas escaras con
ITU es menor a partir de los 5 a Seguimiento a largo plazo de una
población pediátrica con escaras:
• Asociación entre escaras y RVU
10% IRC y 23% HTA
 ITU en Pediatría

DIAGNOSTICO : Manifestaciones clínicas

NEONATO LACTANTES NIÑOS MAYORES

Rechazo alimentación Episodios de fiebre Fiebre o febrícula

reiterados
Síndrome febril Mal desarrollo Dolor en flanco
ponderal
Hiperbilirrubinemia Retardo del Dolor abdominal
crecimiento
Sepsis Fiebres sin foco Disuria-Polaquiuria
evidente
No aumento de peso Palidez - Anorexia Poliuria

Hipotermia Diarrea prolongada Vómitos

Acidosis metabólica Sepsis Alteración del hábito

Irritabilidad miccional
Trastornos digestivos Espleno- Urgencia miccional
hepatomegalia
Deshidratación constipación Incontinencia
Marcadores clínicos de PN en un niño
pequeño

La fiebre 39·C o más

+o
Lanto al orinar
+o
Mal olor en orina
+o
Patrón miccional alterado
Inespecíficos s/d
Diarrea, vómitos ,irritabilidad
Los objetivos del tto de la IUA aguda son:

•Eliminar la infección aguda

•Prevenir la sepsis

•Reducir la probabilidad de lesión renal

 ITU en Pediatría
DIAGNOSTICO - Laboratorio
LOCALIZACIÓN DE IUA
Orina Completa:
densidad, pH, Score de localización:
Sedimento: leucocituria Hipertermia > 38°,Leucocitosis
,hematuria(+5), proteinuria(tubular), >10000
coloración Gram Neutrofilia > 65, VSG>25 ,
densidad< 1015
UROCULTIVO Recuento de
Cilindros leucocitarios, PCR > 20
Colonias y Antibiograma
•Al acecho, chorro medio, Cuantificación de IL 6 y 8 en orina
micción espontánea Títulos de Ac específicos
•Punción suprapúbica
•Cateterismo vesical Identificación de pacientes de
riesgo:
Hemocultivo Menores de 2 años
Uropatías o RVU
Hemograma, VSG leucocitosis,
neturofilia, eritro elevada Riñón transplantado
“Patrón de oro”
Urea Creatinina EAB.Ionograma Hipocaptación en DMSA
 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
De diagnóstico
Se realizará Ecografía Renal y Cistouretrografía miccional a todos los
pacientes con ITU confirmada

Rx simple del árbol urinario

Ecografía renal y vesical -Ecocistografía
CUG miccional
Centellograma renal con Tc 99 DMSA
Pielografía
EDR con Tc 99 DMSA y DTPA
CUG radioisotópica
Urodinamia
ITU en Pediatría
FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL

edad menor de 2 años

demora en iniciar el tratamiento adecuado

obstrucción de la vía urinaria o RVU

episodios recurrentes de Pielonefritis aguda

no puede ser diferenciada la IU entre alta o

baja, sin evaluación de la vía urinaria
 ITU en Pediatría
TRATAMIENTO
OBJETIVOS

•Curación ELECCION DEL ATB

•Prevención
•Disminución de recurrencias buena concentración en
sangre que impida la
•Actuar sobre factores bacteriemia
predisponentes
rápida concentración en
RECURSOS TERAPÉUTICOS parénquima renal para
controlar la reacción
Tratamiento farmacológico inflamatoria
Tratamiento de factores baja resistencia para
predisponentes gérmenes habituales
Medidas generales
Parasitos
RVU y otros
Procedimientos quirúrgicos
Tratamiento profiláctico
 ITU en Pediatría
CRITERIOS DE INTERNACION

RN y menores de 3 meses (bacteriemia 30%)

Niños de 3 meses a 2 años

cuadro tóxico
con sospecha de bacteriemia o pielonefritis severa
deshidratados o sin tolerancia oral
con posible fallo renal
factores sociales

Tomar UROCULTIVO (punción o cateterismo)

Iniciar ATB parenteral (48-72 hs) luego según clínica,
pasar a VO, completar 14 días
 ITU en Pediatría
TRATAMIENTO PARENTERAL

CEFALOSPORINAS DE 3° GENERACIÓN
Ceftriaxona 50-80 mg/k c/ 12-24 hs
Cefotaxima 100-150 mg/k c/8 hs
Cefatazidima 150 mg/k c/8 hs

AMINOGLUCOSIDOS
Gentamicina 3-5 mg/k c/12hs
Amikacina 15 mg/k c/12hs

AMINOPENICILINAS
Ampicilina 100-200 mg/k c/6 hs

CARBAPENEMES
Imipenem 50 mg/k c/12 hs (EV)
Meropenem 60 mg/k c/12 hs (EV)
 TRATAMIENTO ORAL ITU en Pediatría

Cefalexina 50-100 mg/kg c/ 8 hs

Cefadroxilo 30 mg/kg c/ 12 hs
Cefaclor 40 mg/kg c/ 12 hs
Cefixima 8 mg/kg c/ 12- 24 hs
Cefibuteno 5 mg/kg c/ 12 hs
Aminopenicilina+Sulbactam 20-40 mg/kg c/ 8 hs
Nitrofurantoína 5 mg/kg c/ 8-12 hs
Trimetroprima/Sulfametoxazol 6 /30 mg/ kg c/ 12 hs

QUIMIPROFILAXIS

Cefalexina 20 mg/kg dosis nocturna

Cefadroxilo 20 mg/kg dosis nocturna
Nitrofurantoína 2 mg/kg dosis nocturna *
Trímetro/Sulfametoxazol 2/15 mg/kg dosis nocturna
 TRATAMIENTO ITU en Pediatría

CRITERIOS A TENER EN CUENTA QUIMIOPROFILAXIS

En todo niño menor de 6 años
Gérmen resistente por que tuvo ITU hasta la realización
Antibiograma pero buena de Ecografía y CUG
respuesta al tto a las 48-72 hs
Diagnóstico de Uropatías o RVU
NO ROTAR ATB IUA recurrente (aún > de 6a) 6
Gérmen resistente y mala meses (reevaluar vía urinaria)
respuesta a 48-72 hs
IUB recurrente, periodos cortos
ROTAR ATB En RN con diagnóstico antenatal
Aminoglucósidos son de uronefrosis. Prevención de las
recurrencias
nefrotóxicos (control de FR)
BACTERIURIA ASINTOMATICA Ingesta abundante de líquidos
Adecuada higiene perineal
No hacer tratamiento,
Tto parasitosis y constipación
si hacer control y seguimiento Vaciado frecuente y completo
vejiga
 Diagnóstico de ITU ITU en Pediatría

Tratamiento inicial de ataque 15 días

Ecografía renal y vesical

Día 16: Urocultivo control

Seguir con QMP

URO (-) URO (+)

ECOGRAFIA Mejorar técnica
(+) o (-) recolección
CUG micional Repetir Urocultivo
Medicar con otro ATB
s/antibiograma hasta
Negativa Positiva para tener Uro(-)
QMP de 3 a 6 RVU y proceder igual
meses
Interconsulta especialista
 TRATAMIENTO ITU en Pediatría

Sedimento urinario Sedimento urinario

anormal normal

Tratamiento empírico
URO(+ URO (-)
Hasta resultado de URO
)
BEG MEG
Vía oral IM o EV 48hs Suspender ATB
Cefalexina Cefalo 1°o 3°

Continuar por
Vía Oral

Mejoría clínica con tto empírico Sin mejora clínica con tto.
completar 15 días empírico
Uro control intratto. Cambiar ATB s/antibiograma
ITU en Pediatría
Andrea, de 5 años de edad, consulta por presentar fiebre 38,5ªC de 48 hs de evolución
acompañada de vómitos alimenticios en Nª de 3 a 4 x día y dolor abdominal.
Constitución familiar: Vive con sus padres, una hermana menor de 3 años y 1 abuelo
en una vivienda de 2 habitaciones, donde el sostén familiar es el padre
(albañil).Ingreso mensual 700 pesos aprox.
Ant. Perinatológicos: embarazo con 7 controles, cursó con HTA, parto x cesárea a las
37s con peso de 3. kg ,APGAR 8/9.
Ant. Inmunitarios :no saben referir.
Ant. Alimentarios :lactancia materna exclusiva hasta el año;
6 meses comienza con extra lácteos. A los 8 meses incorpora gluten, carne
.Actualmente,reliza 5 comidas diarias, carnes 3veces por semana. No consume
verduras, salvo tomate. Leche 2 tazas diarias, yogourth y quesos , ocasionalmente.
Educación física en la escuela.
ANT. Psicomotrices dibuja persona completa . Aparea figuras; Evade; Inicio de la
sintaxis completa. Pregunta el significado de las palabras. Juega con consigna.
Ant. Patolog. Personales: Infección Urinaria a los 18m y 3 años
Ant.Pat.Familiares: + asma en abuelo + parasitosis en hermana
 EXAMEN FISICO
• Se constata:
• Peso:20 kg; talla:100cm.
• Temperatura axilar de 38ºC
• Hidratado limite
• Palidez cutanea mucosa generalizada
• Mala actitud alimentaria
• Mala tolerancia oral
• Fr. 20x’ B E de aire en ambos campos pulmonares
• Fr cardiaca: 120x’ r1 r2 normofoneticos silencios libres, P. perifericos+
• Abdomen blando , depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
y en ambas fosas ilíacas.
• Ap. Genito-urinario:acorde a edad y sexo.
• SNC lucido activo, sin rigidez cervico dorsal .
¿Cuales serian sus diagnósticos
presuntivos mas probable?

¿Qué estudio complementario

Solicitaría?
 Exámenes Complementarios
Hemograma Orina
• Hto 35% Color: ambar fuerte
• Leucocitos:12.700 Aspecto: turbio, Ph: 6.0
• C: 1% Densidad: 1030
• S: 82% Acetona: +++
• E: 0% Hb: trazas
• B: 0% Sedimento cel. escasas
• L:14% Leucocitos: 20x cpo
• M:3% Piocitos: regular
• VSG: 77mm Hematíes: 12 a 15 x cpo.
Cilindros: leucocitarios escasos
 ¿De acuerdo a los estudios realizados
considera que se trata de una infección
urinaria? ¿alta o baja?
¿Por qué?

¿Le solicitaría otros estudios o lo

medicaría?
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
IU ALTA IU BAJA

• Densidad urinaria baja • Densidad normal

• Presencia de cilindros • Hematuria
hialinos granulosos • Leucocitos
• Proteinuria • Piocitos
• Germen único en el cultivo • No proteinuria
• No cilindruria
• Disuria
• polaquiuria
 SEDIMENTO SOSPECHOSO

UROCULTIVO: Recuento de colonias

Identificación de gérmenes
Antibiograma (técnica del chorro
. medio al acecho)
INICIO ANTIBIOTICO EMPIRICO con

CEFALEXINA 50 MG/ KG /DÍA VO

RECIBE EL RESULTADO DE UROCULTIVO QUE INFORMA

 UROCULTIVO
• ph: 5.0 urobilina -
• densidad: 1030 glucosa -
• proteinuria: ++
• Hb: +
• sedimento: células escasas
leucocitos 10 a 15 x cpo
• cultivo: E. Coli + de 10 5 ufc/ml
• Antibiograma:
Sensible: ampicilina, cefalosporina de 1ª G,
cefalosp. de 3ª G, nitrofuradantina,

Resistente: TMP –SMX, Gentamicina

 ¿COMO INTERPRETA EL UROCULTIVO?

• Negativo o contaminación: menos de 10.000

colonias x ml
• Dudoso: 10.000 a 100.000 colonia x ml, se debe
repetir
• Positivo: más de 100.000 colonias por ml

¿Cuál es su conducta con respeto al tratamiento?

¿Qué haría luego?
 SEDIMENTO SOSPECHOSO

UROCULTIVO: Recuento de colonias

Identificación de gérmenes
Antibiograma (técnica del
. chorro medio al acecho)
INICIAR ANTIBIOTICO EMPIRICO

UROCULTIVO + UROCULTIVO –

CONTINUAR TRATAMIENTO INICIAL SUSPENDER ATB.

• Realizar urocultivo pos tratamiento

• Ecografía renal y de vejiga pre y pos miccional
• CUGM (RVUIII)

DMSA y/ o EDR
 ¿Qué otra indicación daría?
• MEDICACION SINTOMATICA
• ABUNDANTE INGESTA LIQUIDA
• VACIAMIENTO PERIODICO Y COMPLETO DE LA VEJIGA
• HIGIENE PERINEAL EN NIÑAS DE ADELANTE HACIA
ATRÁS
• ELIMINACIÓN DE OXIUROS
• COMBATIR CONSTIPACIÓN

¿DURANTE QUE TIEMPO REALIZARIA EL

TRATAMIENTO ATB.?

14 DÍAS