Atls Traumatismo Abdominal
Atls Traumatismo Abdominal
Atls Traumatismo Abdominal
Mecanismo de Lesión
• Trauma Cerrado
• Trauma Penetrante
• Trauma por Explosión
Evaluación y Manejo
• Historia
• Examen Físico
• Anexos al Examen Físico
• Evaluación de Lesiones Penetrantes Específicas
• Indicaciones de Laparotomía
• Evaluación de Otras Lesiones Específicas
OBJETIVOS
Luego de leer este capítulo y comprender los conceptos del 3. Identificar a los pacientes que requieren consulta
curso para proveedores de ATLS, usted podrá: quirúrgica y posible cirugías y/o intervenciones
angiográficas.
1. Identificar las regiones anatómicas del abdomen que
son críticas en la evaluación y el manejo de pacientes 4. Utilizar los procedimientos de diagnóstico apropiados
traumatizados. para determinar si un paciente tiene una hemorragia en
curso u otras lesiones que pueden causar morbilidad y
2. Reconocer al paciente que está en riesgo de lesiones mortalidad tardías.
abdominales y pélvicas basado en el mecanismo de
lesión. 5. Describir el manejo agudo de las lesiones abdominales
y pélvicas.
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84 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal y Pélvico
L
a evaluación de la circulación durante la revisión y la sínfisis púbica por debajo y las líneas axilares anteriores
primaria incluye la detección precoz de una posible lateralmente. La mayoría de las vísceras huecas están en
hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de riesgo cuando hay una lesión al abdomen anterior.
cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. Las La región toracoabdominal es el área delimitada
heridas penetrantes del torso entre el nivel de la tetilla y el anteriormente por el área inferior a la línea mamilar, por
periné también deben considerarse como causas potenciales detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la
de lesiones intraabdominales. El mecanismo de lesión, la línea inferior que pasa por los rebordes costales. Esta región
intensidad de la energía recibida, la localización de la herida y se encuentra protegida, en parte, por los huesos del tórax e
el estado hemodinámico del paciente determinan la prioridad incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago. Dado
y el mejor método de evaluación del abdomen y la pelvis que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal
Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen durante la espiración completa, las fracturas de las costillas
siendo una causa de muerte prevenible después de un trauma inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea
del tronco. La ruptura de una víscera hueca, el sangrado de mamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
un órgano sólido o el sangrado de una fractura pélvica El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores
pueden no ser fácilmente reconocidos. Adicionalmente, la y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta la
evaluación del paciente muchas veces está comprometida cresta ilíaca.
por intoxicación alcohólica, uso de drogas ilícitas, trauma El dorso es el área localizada entre las líneas axilares
craneoencefálico o de la médula espinal o lesiones de posteriores, desde la punta de las escápulas hasta las
estructuras adyacentes como las costillas o la columna. La crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. La
cavidad abdominal puede alojar cantidades importantes musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal
de sangre sin que se adviertan cambios evidentes en el actúa como protección parcial contra la lesión visceral.
aspecto o las dimensiones del abdomen o signos obvios de El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal.
irritación peritoneal. En todo paciente que haya sufrido un Este espacio virtual es el área posterior al revestimiento
trauma cerrado importante en el torso por golpe directo, por peritoneal del abdomen. Contiene la aorta abdominal,
desaceleración o que tenga una herida penetrante, se debe la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el
sospechar una lesión visceral o vascular abdominal o una páncreas, los riñones y uréteres, la parte posterior del colon
lesión pélvica hasta que se pruebe lo contrario. ascendente y del colon descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones de
las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles
ANATOMÍ A DEL A BDOMEN de reconocer porque ocurren en la parte profunda del
abdomen y pueden no presentar al inicio signos o síntomas
de peritonitis. Además, el espacio retroperitoneal no puede
En la n FIGURA 5-1 se presenta una revisión de la anatomía ser evaluado por lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y
del abdomen que enfatiza las estructuras críticas en la es inadecuadamente visualizado con la Evaluación por
evaluación y manejo de los pacientes traumatizados. Ecografía Focalizada en Trauma (FAST).
El abdomen está parcialmente incluido en el tórax La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos,
inferior. El abdomen anterior se define como el área entre contiene la parte inferior del espacio retroperitoneal e
los rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos
(A) Abdomen anterior (B) Flancos (C) Dorso (D) Cavidad pélvica
y región toracoabdominal
n FIGURA 5-1 Anatomía del abdomen. A. Abdomen anterior y toracoabdominal. B. Flanco. C. Dorso. D. Cavidad pélvica.
MECANISMO DE LESIÓN 85
MECANISMO DE LESIÓN
TRAUMA CERRADO
Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del
volante o una puerta que se deforma por el impacto y golpea
fuertemente a los pasajeros en una colisión vehicular lateral,
puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las
vísceras abdominales y los huesos pélvicos. Tales fuerzas
deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar
ruptura con hemorragia secundaria y contaminación por
contenido visceral, que conlleva a peritonitis.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por
aplastamiento que puede ocurrir cuando un cinturón de
seguridad es utilizado incorrectamente (■ FIGURA 5-2A). Los
pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que B
caen de gran altura pueden sufrir lesiones por desaceleración,
en las que ocurre un movimiento diferencial entre las n FIGURA 5-2 Lesiones por cinturón de seguridad y del mesenterio.
partes fijas y móviles del cuerpo. Ejemplo de ello son A. Las lesiones pueden ser más frecuentes cuando un dispositivo
las laceraciones del hígado y del bazo, ambos órganos de sujeción no se utiliza en su posición óptima. B. Lesión del
móviles que están fijos a nivel de sus ligamentos de soporte. mesenterio del intestino delgado.
Lesiones del mesenterio del intestino delgado son otros
ejemplos de lesiones por desaceleración (■ FIGURA 5-2B). Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras
En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos abdominales adyacentes, más comúnmente el hígado
lesionados con mayor frecuencia incluyen el bazo (40%- (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el
55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%- colon (15%) (n FIGURA 5-3).
10%). Además, hay una incidencia del 15% de hematoma Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones
retroperitoneal en pacientes que se someten a una intraabdominales adicionales basadas en la trayectoria,
laparotomía por trauma cerrado. Aunque los dispositivos de el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala.
seguridad previenen un número mayor de lesiones graves, Las heridas por arma de fuego frecuentemente lesionan el
pueden producir patrones específicos de lesiones, como intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%)
se muestra en la n TABLA 5-1. El despliegue del airbag no y las estructuras vasculares abdominales (25%). El tipo de
excluye la presencia de lesiones abdominales. arma, la velocidad de salida y el tipo de munición son
determinantes clave del grado de lesión tisular. En el caso de
las escopetas, la distancia entre la escopeta y el paciente
TRAUMA PENETRANTE determina la gravedad de las lesiones sufridas.
EVALUACIÓN Y MANEJO
escrotal o sangre en el meato uretral), diferencia en el largo Examen Uretral, Perineal, Rectal, Vaginal,
de las extremidades inferiores y deformidad rotacional de y de Glúteos
la pierna en ausencia obvia de fracturas. En estos pacientes,
se debe evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que La presencia de sangre en el meato uretral sugiere una alta
hacerlo puede desplazar los coágulos que se hayan formado posibilidad de una lesión uretral. La equimosis o hematoma
provocando mayor hemorragia. del escroto y el periné también sugiere lesión uretral,
La palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor aunque estos signos pueden estar ausentes inmediatamente
puede proporcionar información útil sobre la presencia de después de la lesión. En los pacientes que han sufrido un
fractura pélvica. Las maniobras de distracción de la pelvis traumatismo cerrado, los objetivos del examen rectal son
no son recomendadas durante la evaluación temprana de evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa
lesiones debido a que puede empeorar o causar sangrado rectal e identificar cualquier fractura palpable de la pelvis.
pélvico recurrente. La palpación de la glándula prostática no es un signo
La hemipelvis mecánicamente inestable se desplaza confiable de lesión uretral. En los pacientes con heridas
en sentido cefálico a causa de las fuerzas musculares y penetrantes, el examen rectal se utiliza para evaluar el
gira hacia afuera debido al efecto de la gravedad sobre tono del esfínter y buscar sangre evidente, lo que puede
ella. La rotación externa de la pelvis inestable acarrea indicar una perforación intestinal. No coloque un catéter
un aumento del volumen pélvico que puede contener un urinario en un paciente con hematoma perineal o sangre
mayor volumen de sangre. La pelvis se puede estabilizar en el meato uretral antes de una evaluación definitiva de
con un dispositivo o sábana para limitar esta expansión. la lesión uretral.
El estabilizador pélvico debe estar centrado sobre los Los fragmentos óseos de fractura pélvica o heridas
trocánteres mayores en vez de sobre las crestas ilíacas. La penetrantes pueden lacerar la vagina. Se debe realizar un
presencia de anomalías neurológicas de las extremidades examen vaginal cuando se sospecha una lesión, como en
inferiores o heridas abiertas en el flanco, el perineo, la presencia de laceración perineal compleja, fractura pélvica o
vagina o el recto puede ser evidencia de inestabilidad del una herida trans-pélvica por arma de fuego. En las mujeres
anillo pélvico. Una radiografía anteroposterior (AP) de la inconscientes que estén menstruando, se debe examinar la
pelvis es un complemento útil para identificar una fractura vagina para descartar la presencia de tampones, si se dejan
pélvica, dadas las limitaciones del examen clínico. (Véase en su lugar, pueden causar sepsis tardía.
Apéndice G: Circulación). La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas
hasta los pliegues glúteos. Las lesiones penetrantes
en esta zona están asociadas con una incidencia de
PELIGROS PREVENCIÓN hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas,
LATENTES incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión
La manipulación • La palpación suave de la pelvis peritoneal. Estas heridas requieren una evaluación para
ósea puede proporcionar tales lesiones.
repetida de una pelvis
fracturada puede información útil sobre la
presencia de fracturas pélvicas;
agravar la hemorragia
evite examinar múltiples
ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
veces y realizar maniobras de
Después de diagnosticar y tratar los problemas de la vía
distracción de la pelvis.
aérea, la respiración y la circulación del paciente, se suelen
• Aplique correcta y tempranamente
insertar catéteres gástricos y urinarios como anexos a la
el dispositivo de estabilización
valoración primaria.
pélvico para limitar el sangrado.
Los pliegues cutáneos • Examine los pliegues cutáneos Tubos Gástricos y Urinarios
en pacientes obesos buscando heridas, cuerpos
pueden enmascarar extraños y lesiones. Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente
lesiones penetrantes y
una sonda gástrica durante la revisión primaria incluyen
aliviar una dilatación gástrica aguda y descomprimir el
aumentar la dificultad
estómago antes de efectuar un LPD (si es necesario). La
de la evaluación
colocación de una sonda gástrica puede disminuir el riesgo
abdominal y pélvica de aspiración. Sin embargo, pueden provocar vómitos en
El examen abdominal • Utilice estudios diagnósticos el paciente con reflejo nauseoso presente. La presencia de
de los pacientes (por ejemplo, FAST, TAC u otras sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica
pediátricos puede ser imágenes) según sea necesario o del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado de la
para evaluar hallazgos nasofaringe y/o orofaringe. Si un paciente tiene fracturas
difícil de interpretar
equivocados. faciales severas o posible fractura del cráneo basilar, inserte
el tubo gástrico a través de la boca para evitar el paso
EVALUACIÓN Y MANEJO 89
del tubo nasal a través de la placa cribiforme hacia el tiempo. En pacientes con un estado hemodinámico alterado,
cerebro. la exclusión rápida de hemorragia intra-abdominal es
Un catéter urinario colocado durante la reanimación necesario y puede ser realizado con un FAST o LPD. La única
aliviará la retención urinaria, identificará el sangrado, contraindicación para hacer estos estudios es la existencia
permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de de una indicación de laparotomía.
perfusión tisular y descomprimirá la vejiga antes del LPD Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una
(si se realiza). Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas evaluación abdominal adicional para identificar o excluir
del FAST. Por lo tanto, si se está considerando realizar FAST, la lesión intraabdominal:
se debe retrasar la colocación de un catéter urinario hasta
que se complete la prueba. La hematuria evidente indica •• Sensorio alterado
traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo los •• Sensibilidad alterada
riñones, los uréteres y la vejiga. La ausencia de hematuria
no excluye una lesión del tracto genitourinario. Un •• Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas
uretrograma retrógrado es imprescindible cuando el inferiores, la pelvis y la columna lumbar
paciente no puede orinar, requiere un estabilizador pélvico •• Examen físico equivoco
o tiene sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis
•• Anticipación de perdida prolongada de contacto
perineal. Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad
con el paciente, como anestesia general para
de una lesión uretral, confirme que la uretra esté intacta
lesiones extraabdominales o estudios radiográficos
antes de insertar un catéter urinario. Una uretra lesionada
prolongados
detectada durante la revisión primaria o secundaria puede
requerir la inserción de una sonda suprapúbica por un •• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de
médico calificado. lesión intestinal
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma pelvis o saco de Douglas (n FIGURA 5-5A). Después de realizar
(FAST) una exploración inicial, los médicos pueden realizar el
estudio una o varias veces para detectar un hemoperitoneo
Cuando lo realizan individuos debidamente capacitados, progresivo (n FIGURA 5-5B). El FAST se puede realizar a la
el FAST es un estudio aceptado, rápido y confiable para cabecera del paciente en la sala de reanimación al mismo
identificar el fluido intraperitoneal (n FIGURA 5-4). Tiene tiempo que se realizan otros procedimientos diagnósticos
la ventaja de ser repetible y también puede detectar el o terapéuticos. Ver Apéndice G: Circulación y video FAST
taponamiento cardíaco, una de las causas no hipovolémicas en la aplicación móvil.
de hipotensión.
El FAST incluye el examen de cuatro regiones: el saco
pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la Lavado Peritoneal Diagnóstico
n FIGUA 5-4 Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST). n FIGURA 5-6 Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD). LPD se realiza
En FAST, la tecnología de ecografía se utiliza para detectar la rápidamente, es un procedimiento invasivo pero sensible para la
presencia de hemoperitoneo. detección de hemorragia intraperitoneal.
Tomografía Computarizada
de la lesión y pueden diagnosticar lesiones de órganos orine espontáneamente o el paciente refiera molestia. Se
retroperitoneales y pélvicos que son difíciles de evaluar instilan 50 ml adicionales para asegurar la distensión de la
con el examen físico, FAST y LPD. Las contraindicaciones vejiga. Para descartar una lesión son necesarias radiografías
relativas para el uso de TAC incluyen demora en la anteroposterior y post-miccional. La evaluación de la vejiga
disponibilidad del tomógrafo, un paciente que no coopera y pelvis por TAC es un estudio alternativo que proporciona
y que no puede ser sedado de forma segura y alergia al información adicional de los riñones y de los huesos de la
medio de contraste. Algunas lesiones gastrointestinales, pelvis.
diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas Las lesiones del aparato urinario se estudian mejor a través
en la TAC. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, de una TAC con contraste. Si la TAC no esta disponible, una
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal pielografía intravenosa (PIV) provee una alternativa. Se aplica
sugiere una lesión en el tracto gastrointestinal y/o en su una inyección rápida con una dosis alta (200 mg de iodo/kg
mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran de peso) de contraste renal. Los cálices renales deben verse en
que este hallazgo es una indicación para una intervención una radiografía de abdomen a los dos minutos de completada
quirúrgica temprana. la inyección. La falta de visualización unilateral de un riñón
ocurre en la ausencia de un riñón, trombosis o avulsión de
la arteria renal, o destrucción masiva del parénquima. La no
Laparoscopía Diagnóstica o Toracoscopía visualización puede justificar una evaluación radiológica
adicional.
La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado para Las lesiones aisladas de las estructuras gastrointestinales
evaluar un paciente hemodinámicamente normal con retroperitoneales (por ejemplo, duodeno, colon ascendente
trauma penetrante y potencialmente con una lesión o descendente, recto, vías biliares y páncreas) pueden
tangencial y sin indicación de laparotomía. La laparoscopía no causar peritonitis inmediatamente, y pueden no ser
es útil para diagnosticar la lesión diafragmática y la detectadas en el LPD o el FAST. Cuando se sospecha
penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general
limita su utilidad. PELIGROS PREVENCIÓN
LATENTES
Estudios con Contraste Identificación tardía de • Reconozca los mecanismos de
la lesión intraabdominal lesión que pueden resultar en
Los estudios con contraste pueden ayudar en el diagnóstico o pélvica, que provoca lesiones intraabdominales.
de lesiones específicas que se sospechan, pero no deben una muerte precoz por • Reconozca los factores que
retrasar la atención de pacientes hemodinámicamente pueden limitar la utilidad del
hemorragia o muerte
inestables. Estos estudios incluyen examen físico.
tardía por lesión
• Utilice anexos de diagnóstico
visceral.
•• Uretrografía tales como FAST, LPD y TAC
para ayudar al diagnóstico de
•• Cistografía
lesión.
•• Pielograma intravenoso
La evaluación con • Mantenga un alto índice de
•• Estudios gastrointestinales con contraste examen físico y anexos sospecha de lesión abdominal/
tales como ecografía pélvica en pacientes obesos con
y radiografías pueden el potencial de lesión abdominal,
La uretrografía debe realizarse antes de insertar un independientemente del
catéter urinario cuando se sospecha una lesión uretral. El verse comprometidas en
mecanismo.
uretrograma se realiza con un catéter urinario de 8 French pacientes obesos.
• Reconozca las limitaciones
asegurado en el meato por inflado de balón a 1,5 a 2 ml.
potenciales de los anexos de
Se instilan aproximadamente 30 a 35 ml de material de
imagen.
contraste sin diluir con presión suave. En los varones, se
realiza una radiografía con proyección anteroposterior y Lesiones aparentemente • Un tratamiento temprano
con ligero estiramiento del pene hacia uno de los hombros menores de abdomen y agresivo es esencial para
del paciente. Un estudio adecuado muestra el reflujo del y pelvis pueden ser obtener resultados óptimos.
contraste en la vejiga. la causa de sangrado • Realice una determinación
Un cistograma o cistografía por TAC es el método más eficaz temprana del grado de
severo en individuos
para diagnosticar una ruptura de la vejiga intraperitoneal o coagulopatía e inicie la
más ancianos y
extraperitoneal. Se conecta una jeringa, sin su émbolo, a la reversión cuando sea
frágiles, así como en
sonda vesical manteniéndola a 40 cm por encima del paciente apropiado.
quienes reciben terapia
y se deja fluir 350 ml de medio de contraste hidrosoluble
anticoagulante.
hacia la vejiga hasta que el flujo se detenga, el paciente
EVALUACIÓN Y MANEJO 93
arma de fuego. Para los que no presentan indicaciones de con contraste. El seguimiento ambulatorio temprano es
laparotomía inmediata, las opciones diagnósticas menos obligatorio, después del período de 24 horas de observación
invasivas incluyen exámenes físicos seriados (con o sin en el hospital debido a la sutil presentación de ciertas
FAST seriados), tomografías computarizadas con doble o lesiones del colon.
triple contraste y LPD. En pacientes con heridas posteriores El LPD también se puede utilizar en estos pacientes como
a la línea axilar anterior, el examen físico seriado para el una prueba de detección precoz. Un LPD positivo es una
desarrollo de peritonitis es muy preciso en la detección de indicación para una laparotomía urgente. Sin embargo, el
lesiones retro e intraperitoneales. LPD puede no detectar lesiones del colon retroperitoneal.
La TAC con doble o triple contraste es un estudio
que demanda tiempo pero que puede evaluar más
completamente el colon retroperitoneal al lado de la herida. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
La precisión es comparable a la de los exámenes físicos
seriados. Sin embargo, la TAC permite un diagnóstico de Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el
lesión más precoz cuando se realiza correctamente. momento y la necesidad de laparotomía (n FIGURA 5-7). Las
En raras ocasiones, las lesiones retroperitoneales siguientes son las indicaciones que se utilizan comúnmente
pueden no ser detectadas por exámenes seriados y TAC para facilitar el proceso de toma de decisiones a este
respecto:
•• Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con elevada a partir de fuentes no pancreáticas La TAC con
aspiración de contenido gastrointestinal, fibras doble contraste puede no identificar una lesión pancreática
vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o significativa en el período inmediatamente posterior a la
más de sangre en pacientes hemodinámicamente lesión (hasta 8 horas). Puede repetirse, o realizarse otra
inestables imagen pancreática, si se sospecha lesión. La exploración
quirúrgica del páncreas puede justificarse después de
estudios diagnósticos equívocos.
EVALUACIÓN DE OTRAS LESIONES
ESPECÍFICAS Lesiones Urogenitales
El hígado, el bazo y el riñón son los órganos Las contusiones, los hematomas y las equimosis del dorso
predominantemente implicados tras el traumatismo o el flanco son marcadores de posibles lesiones renales
cerrado, aunque hay un aumento en la incidencia relativa subyacentes y justifican una evaluación (TAC o pielografía
de perforación de la víscera hueca y las lesiones de IV) del tracto urinario. La hematuria macroscópica es
la columna lumbar con el uso incorrecto del cinturón una indicación para la solicitud de una imagen del tracto
de seguridad (n TABLA 5-1). El diagnóstico de lesiones de urinario. La hematuria macroscópica y la hematuria
diafragma, duodeno, páncreas, sistema genitourinario microscópica en pacientes con un episodio de shock son
y el intestino delgado puede ser difícil. La mayoría de marcadores de un mayor riesgo de lesiones renales. Una
las lesiones penetrantes se diagnostican durante la TAC abdominal con contraste IV puede documentar la
laparotomía. presencia y la extensión de una lesión renal contusa, que
con frecuencia puede tratarse de manera no operatoria. La
Lesiones Diafragmáticas trombosis de la arteria renal y la alteración del pedículo
renal secundaria a la desaceleración son lesiones poco
El desgarro del diafragma puede producirse en cualquier frecuentes en las que la hematuria puede estar ausente,
porción de este, aunque el hemidiafragma izquierdo se aunque el paciente puede presentar dolor abdominal
lesiona con mayor frecuencia. Una lesión común es de 5 a 10 intenso. Con cualquiera de estas lesiones, una pielografía
cm de longitud e involucra el hemidiafragma posterolateral IV, una TAC, o una arteriografía renal puede ser útil en el
izquierdo. Las anormalidades en la radiografía de tórax diagnóstico.
inicial incluyen elevación o apariencia “borrosa” del Una fractura pélvica anterior suele estar presente en
hemidiafragma, hemotórax, una sombra de gas anormal que pacientes con lesiones uretrales. Las disrupciones uretrales
oscurece el hemidiafragma o un tubo gástrico situado en el se dividen en las de arriba (posterior) o por debajo (anterior)
tórax. Sin embargo, la radiografía de tórax inicial puede ser del diafragma urogenital. Una lesión uretral posterior suele
normal en un pequeño porcentaje de pacientes. Sospeche estar asociada con lesiones multisistémicas y fracturas
este diagnóstico para cualquier herida penetrante del tórax pélvicas, mientras que una lesión uretral anterior es
y confírmelo a través de una laparotomía, toracoscopía o consecuencia de un impacto a horcajadas y puede ser una
laparoscopía. lesión aislada.
n FIGURA 5-8 Fracturas pélvicas. A. Fractura por compresión AP. B. Fractura por compresión lateral. C. Fractura por cizallamiento vertical.
EVALUACIÓN Y MANEJO 97
ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y genera una establecimientos que no disponen de los recursos necesarios
inestabilidad pélvica importante. Una caída de una altura para manejar definitivamente la hemorragia asociada. En
mayor de 12 pies (3,66 metros) suele dar lugar a una lesión tales casos, los miembros del equipo de trauma pueden usar
por cizallamiento vertical. técnicas sencillas para estabilizar la pelvis antes del traslado
La mortalidad en pacientes con todo tipo de fracturas del paciente. Debido a que las lesiones pélvicas asociadas
pélvicas es de aproximadamente uno de cada seis (rango con hemorragia mayor giran externamente la hemipelvis, la
5%-30%). La mortalidad se eleva a aproximadamente a rotación interna de las extremidades inferiores puede ayudar
uno de cada cuatro (rango 10%-42%) en pacientes con al control de la hemorragia reduciendo el volumen pélvico.
fracturas pélvicas cerradas e hipotensión. En pacientes Mediante la aplicación de un soporte directamente sobre la
con fracturas pélvicas abiertas, la mortalidad es de cerca del pelvis del paciente, los médicos pueden fijarla y reducir aún más
50%. La hemorragia es el principal factor potencialmente una posible hemorragia pélvica. Se puede lograr una fijación
reversible que contribuye a la mortalidad. (Ver Apéndice temporal suficiente de la pelvis inestable con una sábana,
G: Circulación). un inmovilizador pélvico u otro dispositivo al nivel de los
trocánteres mayores del fémur (n FIGURA 5-9). (Véase también
video Inmovilizador Pélvico en la aplicación móvil MyATLS).
Manejo En los casos de lesiones por cizallamiento vertical, la tracción
longitudinal aplicada a través de la piel o el esqueleto también
El manejo inicial del shock hipovolémico asociado a una puede ayudar a proporcionar estabilidad. Esto debe hacerse
disrupción pélvica mayor requiere un control rápido de consultando a un especialista en ortopedia.
la hemorragia y reanimación con líquidos. El control de la La utilización de inmovilizadores pélvicos externos es un
hemorragia se logra mediante la estabilización mecánica procedimiento de emergencia temporal. La aplicación apropiada
del anillo pélvico y la compresión externa. Los pacientes con es obligatoria, y los pacientes con inmovilizadores pélvicos
estas lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmente en requieren un monitoreo cuidadoso. Los inmovilizadores
A B
C D
n FIGURA 5-9 Estabilización pélvica. A. Inmovilizador pélvico. B. Inmovilización pélvica usando una sábana. C. Antes de la aplicación del
inmovilizador pélvico. D. Después de la aplicación del inmovilizador pélvico.
98 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal y Pélvico
PELIGROS PREVENCIÓN
LATENTES
Demora en el • Logre un control temprano
tratamiento de la de la hemorragia aplicando
hemorragia pélvica un inmovilizador pélvico,
angioembolización y/o
medidas quirúrgicas.