Tratamiento Farmacológico de Los Trastornos de Ansiedad
Tratamiento Farmacológico de Los Trastornos de Ansiedad
Tratamiento Farmacológico de Los Trastornos de Ansiedad
Los trastornos de ansiedad son los que más contribuyen a la morbi-mortalidad a través del
malestar subjetivo que generan. Llevan a un deterioro psicosocial que impacta en el
bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo. Las
mujeres tienen más riesgo de presentarlo y empieza antes que los trastornos depresivos
(un trastorno de ansiedad puede derivar en un trastorno depresivo mayor en edad adulta).
Los trastornos de ansiedad son con frecuencia comórbidos con otros trastornos mentales
(trastorno depresivo mayor, abuso de sustancias, trastornos de personalidad y déficit de
atención e hiperactividad)
Los psicofármacos más utilizados son los IRSS, este debe estar limitado a la dosis mínima
efectiva durante el tiempo más corto posible. Debe durar como mínimo 6 meses y controlar
el tiempo de administración por los efectos adversos.
En la ansiedad social simple/fobia social limitada; (en situaciones sociales bien definidas)
se usa propanolol, es un betabloqueante que se usa para la hipertensión y
manifestaciones físicas de la ansiedad (30 mins antes de la situación se da). También se
puede dar BZD o psicoterapia con técnicas de exposición.
Generalidades
Actuar sobre la crisis de pánico para impedir que aparezca o para disminuir la
intensidad y frecuencia
Actuar sobre la ansiedad anticipatoria
Actuar sobre las conductas fóbicas de evitación (hasta la de agorafobia)
Benzodiacepinas:
Es importante que para tratar la sintomatología del pánico, el paciente tiene que estar
cubierto con una concentración efectiva de esta droga en plasma de manera permanente.
Si las dosis están separadas por más de 6 horas, puede aparecer una ventana en la
cobertura antipánico y aparecer síntomas de ansiedad entre dosis. Esta situación se evita
si se usa una BZ de alta potencia y de larga duración como el clonazepam.
Antidepresivos:
Se usan los IRSS. Tienen efecto sobre los ataques de pánico, la ansiedad anticipatoria,
temores agorafóbicos y sobre posibles sintomas de depresion acompañante. Los que se
utilizan son: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. La
venlafaxina en dosis bajas también es efectiva en los trastornos de pánico.
Psicofarmacos:
En el DSM 5 está en otra sección que los trastornos de ansiedad. Estos presentan
obsesiones, compulsiones o ambas:
Los temores obsesivos caen dentro de dos tipos principales: Temor al daño (a sí mismo o
a los demás) o sensación de intranquilidad (Amenaza inminente)
El sujeto reconoce que estas obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Las
mismas interfieren en las relaciones laborales de los pacientes, en sus vínculos
interpersonales, aislandolo de la sociedad y alterando el funcionamiento cotidiano. Puede
indicarse en los primeros años de la vida adulta como también en la infancia. Si hay otro
trastorno (por ejemplo trastorno de alimentación), el contenido de las O/C, no se limitan a
el.
Este trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una
enfermedad médica. Los pacientes pueden resistirse a escribir sus síntomas por
vergüenza.
Se debe especificar si son con introspección buena o aceptable (el sujeto reconoce que las
creencias del TOC no son ciertas), con poca introspección (reconoce de menor manera
que las creencias no son ciertas), con ausencia de introspección/con creencias delirantes
(el sujeto está completamente convencido de que las creencias son ciertas).
Hay una fuerte relación entre la depresión mayor y los síntomas obsesivo-compulsivos. En
estudios de neuroimágenes cerebrales (PET) de TOC, se vio elevado el metabolismo de la
glucosa y aumento del flujo sanguíneo cerebral en la corteza orbitofrontal, cabeza del
caudado, tálamo y corteza cingular anterior.
Tratamiento psicoterapéutico del Toc: Es importante que el terapeuta tenga una sólida
formación en psicodinámico y tratamiento conductual
Etiopatogenia:
Hipotesis multicausal
Factores geneticos
Factores ambientales
Familares: es significativo el antecedente de familiares con rasgos obsesivos
Desencadenantes fisicos: parkinson, encefalopatias, TBC
Descendants psiquicos: problemas laborales, de relacion, etc.
En estudios de neuroimagen se vio una disfunción orbitofrontal (hipermetabolismo
en PET), del cortex cingular y núcleo caudado. Se ha visto mejoría tras el
tratamiento con ISRS de esta disfuncionalidad
Enfermedad crónica
Asesorar al paciente
Escalas de valoración -gravedad- tipos clínicos
Evaluación de riesgo suicida -impulsividad-
Comorbilidad de depresión
Diagnostico diferencial: TB, TCI, TICS, trastorno alimentación, TAS, TP, TDAH
Si primero se dio clomi y no hay respuesta terapéutica, a las doce semanas se le indica un
ISRS. Si en este momento tampoco hay respuesta terapéutica de ninguno de los dos
fármacos, se prueba con otro ISRS también esperando las 12 semanas correspondientes.
Frente al fracaso de todas esas opciones, se piensa estrategias combinadas.
El tratamiento farmacológico del TOC es crónico, con altas dosis de antidepresivos. Tiene
un tiempo de latencia prolongado, alta tasa de recaídas del cuadro clínico y respuesta
farmacológica parcial.
Como primera opción farmacológica hay que pensar la monoterapia, ya que se eviten
efectos de interacciones medicamentosas. La comorbilidad complica el manejo
farmacológico.
En el DSM 5 está en otra sección que se llama “Trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés”, dentro de este está el “Trastorno de estrés post traumático”
El sujeto se expuso a la muerte, lesión grave o violencia sexual (real o amenaza) de los
cuales luego surgen síntomas de intrusión asociados a esos sucesos (los síntomas
comienzan después del suceso).
Trastorno de ansiedad porque la persona ha tenido una exposición a una situación
traumática y experimenta el acotamiento con síntomas de ansiedad y con síntomas de
evitación de los estímulos que estén en relación con el trauma; presenta tanto un
embotamiento general como un aumento de la activación o alerta.
Psicofarmacos:
Distimia: corre riesgo de padecer depresión crónica. Estrés crónico también puede llevar a
la depresión. Hay que definir si la depresión es una enfermedad o si es secundario
Evolucion:
En la fase aguda (6 a 12 semanas), se busca la respuesta del cuadro del tratamiento (que
mejoren 50% de remisión sintomática). Una vez que remitió (2 meses) hay recuperación.
El tratamiento en ese momento se debe mantener como mínimo 1 año a partir de la
creación.
Hay que tener en cuenta la edad del paciente, las otras medicaciones que utiliza, la
gravedad del cuadro depresivo, etc. Las más severas se comienzan con un dual.
Los imao jamás son de primera elección. En general se comienza con un IRSS o un
antidepresivo de otra clase. Si hay respuesta pero parcial: 1 Se puede llevar a dosis
máximo, 2 cambiar a otro IRSS o antidepresivo de otra clase. Si fracasa el IRSS cambiar a
un dual 3 potenciar con litio, antirrecurrenciales 4 potenciar con el agregado de otro
antidepresivo (ojo cuidado con las interacciones).
Fase de mantenimiento: se sugiere continuar a las mismas dosis que las terapéuticas. En
caso de reducirlas, hacerlo progresivamente. No hay garantías de recaídas, sólo
disminuimos el riesgo
Hay que esperar el periodo de lavado de cada antidepresivo para cambiar a otro, para
evitar interacciones peligrosas.
La bipolaridad limita con la depresión, hay que ver si es depresión unipolar o bipolar.
Trastorno bipolar
TBP tipo 1 y 2
Los trastornos bipolares (TBP) tienen en común ciclos alternantes de los estados afectivos
(manía y depresión).
Los que empezaron el trastorno con manía, responden mejor al litio (a diferencia de los
que empiezan con depresión).
TBP 1: de ciclo lento cuando padece menos de 4 ciclos por año (responden mejor
a tratamiento), ciclo rápido cuando padece más de 4 ciclos por año. Un paciente
puede comenzar como lento y luego evolucionar en rapido (tambien si es rápido,
con tratamiento puede volver a lento).
Los objetivos del tratamiento van a ser: Controlar síntomas en etapas agudas, que pueda
retornar al funcionamiento normal psicosocial, controlar la agitación, agresividad e
impulsividad, evitar recaídas y recurrencias, reducir riesgo suicida y evitar complicaciones
del cuadro.
En una manía aguda o estado mixto, el tratamiento comienza con un antipsicótico (atípico)
y una BZD. Luego el antirecurencial (tarda días a semanas). Cuando el paciente está
estabilizado, se retira despacio el antipsicótico y queda con el antirrecurrencial (en tipo 1
de por vida). Se agrega clona si se busca la sedación del paciente y mejorar el sueño
Litio: De primera elección, se absorbe muy bien, no tiene metabolismo hepático y
se elimina por riñón (debe funcionar bien). Ventana terapéutica estrecha (si toma
de más se muere), controles de litemia. Bien administrado es seguro y eficaz
contra la manía y su recurrencia. Solo pueden tomar aspirina (porque no aumenta
cc de litio en sangre, no intoxicación). Si no funciona el litio se da valproato y
carbamazepina.
Valproato: Adultos mayores más de magnesio sobre sodio
Carbamazepina: Para cicladores rápidos, realizar dosaje de sangre. Se puede
utilizar en diagnósticos con comorbilidad de abuso de sustancias.
Lamotrigina: Primera elección para bipolar con episodios depresivos. No está
contraindicado en embarazos pero causa síndrome Steven Johnson
Oxcarbazepina
Topiramato
Antipsicóticos: Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Ziprasidona,
Haloperidol, Clozapina, Asenapina, Lurasidona.
Los primeros síntomas que aparecen son los Cognitivos y/o negativos (deslizamientos,
fallos cognitivos, anhedonia, dificultades personales, etc).
Diagnosis: correcta elección de tratamiento y pronóstico del caso. Es importante hace una
diagnosis correcta y planificación terapéutica que coincida.
Pero para que sea efectivo también es necesario: Sostenimiento de una alianza
terapéutica y un trabajo que propicie que el sujeto se adhiera al tratamiento. La evolución
del caso involucra: métodos adecuados, alianza terapéutica y una red social.
En este pasaje (1° a 2°) incluye una lesión. Que hayan síntomas positivos, significa que
hay daño neuronal.
1. “Brotes” o episodios con sintomatología positiva que coexiste con los síntomas
negativos
2. Síntomas negativos residuales (De mayor magnitud que los observables
inicialmente)
Objetivos: Atención a corto plazo (resolver los episodios agudos) y a largo plazo
(estabilización, evitación de recidivas y disminución riesgo de déficits).
Remision sintomatica
Restablecimiento de las capacidades operativas
Prevencion de recidivas
Establecimiento de redes de contención.
Los modelos actuales agrupan a las esquizo dentro de los trastornos psicóticos. También
incluyen en los psicóticos a los trastornos límites, TB, y esquizotípico.
Esta descompensación implica: padecimiento psíquico del paciente y quiebre en las áreas
de su vida cotidiana. Presencia de riesgo de vida y deterioro sufriendo que se evidencia
post brote. Es importante disminuir rápido el daño, abreviando la duración e intensidad de
episodios.
Abordaje psicofarmacológico
La fase aguda puede involucrar situaciones de crisis o exitacion psicomotora que puedan
requiere usar antipsicóticos por vía parenteral, sublingual o combinación con otros
psicofármacos como BZD o Antiimpulsivos (estabilizadores del ánimo).
Fases:
1. Fase aguda:
1. Fase de estabilización:
Es el periodo que se comienza una vez que se resuelve la fase aguda (cuando responde
bien al tratamiento). Objetivo de evitar recaída y mejorar sintomatología (si hay recaídas
pero son más suaves y responden mejor a la medicación), el tiempo es de 3 a 6 meses y
se utilizan las mismas dosis que la fase aguda (Desventaja de usarlos por mucho tiempo y
tener mas EA). En Argentina se pasa de la fase aguda a la de mantenimiento directo.
Es importante el trabajo con el paciente y familia que posibilite mejor conocimiento sobre la
enfermedad y estrategias que faciliten una mejor evolucion.
1. Fase de mantemiento:
Objetivo: prevención de recidivas, mejor calidad de vida y reinserción del paciente (trabajar
sobre la vivencia subjetiva del paciente, sobre síntomas negativos y cognitivos).
Continuar la medicación antipsicótica por dos años luego del primer brote y por tiempo
indefinido después del segundo. Formas de depot de administración pueden ser útiles en
pacientes reticentes a cumplir con la toma.
- Argentina: Si se resolvió la fase aguda con un antipsi típico, se baja la dosis o se cambia
a un típico. Es distinto dependiendo cuantos episodios tuvo. Si es el primer episodio en la
vida o en los últimos 5 años: Se disminuye el antipsi al 20% de la dosis que fue efectiva.
Si no tiene recaídas, vamos a mantener esta misma dosis por un año (10% por mes).
Es importante el caso por caso, no existe tratamiento de “talla única”, pero sí tener en
cuenta que los principales inconvenientes están, para los antipsicóticos atípicos (aspectos
motores) y los atípicos (síndrome metabólico).
Esquizofrenia resistente: A pesar de haber sido tratada con dos antipsicóticos por 6
semanas cada uno (con dosis suficientes), no respondió de manera favorable. En este
caso se usa clozapina (tener en cuenta los EA, granulocitopenia o agranulocitosis y
realizar chequeos periódicos).
Características farmacológicas de los antipsicóticos (en Arg en muy frecuente usar típicos):
- Haloperidol: Se usa de manera más frecuente, para excitación psicomotriz, tiene pocos
EA (Extrapiramidales). A largo plazo produce disquinesia tardía.
- Risperidona: A dosis bajas se comporta como atípico. A dosis altas como típico.
- Olanzapina: Aumento de enzimas hepaticas, daño en el hígado. Con clozapina produce
sindrome metabolico.
Síndrome metabólico: Todos los atípicos pueden provocar este síndrome. Se caracteriza
por aumento de peso, aumento de triglicéridos, disminución colesterol “bueno”,
hipertensión e hiperglucemia en ayunas. Engorda, aumenta el riesgo de accidentes
cerebrovasculares e infartos cardíacos (es causa de abandono de tratamiento). Los que
más lo producen son: Clozapina y Olanzapina. Los que menos: Ziprasidona y Aripiprazol.
DSM 5
Son multideterminados, hay factores que predisponen, otros que desencadenan y otros
que mantienen. Cuando se combinan se da el TCA (no es universal, depende de cada
paciente).
Especificar si es:
El miedo a engordar conduce a pacientes a practicas para bajar peso (ayunos, reducir
comidas, etc) que tiene efectos en alteraciones del sueño y estados de ánimo. La
autoestima suele estar relacionada con el peso (siempre están insatisfechos con el peso
alcanzado qué lleva a controlarse más en todo).
También les da mucha preocupación comer en público (los demás observan y siempre
pendientes del otro), lo que lleva a evitar comer con otras personas qué conduce también
a conflictos familiares, pareja, amigos etc.
La comida empieza a ser el eje de lo que piensan y hacen, sus pensamientos son rígido,
inflexible, rumiante e irritables. Suelen ser perfeccionistas y autoexigentes.
Es necesario esperar a que el paciente recupere peso para ver si las alteraciones anímicas
se deben a un trastorno del estado de ánimo (puede ser consecuencia de la desnutrición).
La conciencia de la enfermedad es baja y dificulta la adherencia y cumplimiento al
tratamiento. Suelen ser llevadas a consultas por familiares, por lo que es fundamental
trabajar la alianza terapéutica para que logren cierta conciencia de riesgo.
Síntomas clínicos: anemia, arritmias, constipación, dolor abdominal, frío, mareos, caida de
pelo, fatiga, calambres, cefaleas, cayos en las manos, etc. Es por eso que la AN es un
trastorno con alto índice de mortalidad (por suicidio, desnutrición o desequilibrio
electrolítico).
Psicofármacos:
- Antipsicóticos: Se utiliza si hay una fuerte oposición a re nutrirse, cuando hay mucha
distorsión de la imagen corporal y rigidez cognitiva. Olanzapina, quetiapina, aripiprazol y
Risperidona (atípicos de primera elección) se da en dosis bajas.
Suelen tener una vida social activa (#AN) pero tienen un perfil de personalidad muy
impulsivo (propensos a meterse en situaciones de riesgo, autocortes, adicciones,etc). Se
asocia con trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar.
Psicofarmacos:
1 El litio para aquellos que tienen mucha inestabilidad afectiva que dificulta el tratamiento.
En estos pacientes es importante considerar la alta toxicidad (sobredosis, desequilibrio
electrolítico por vómitos, etc).
Sueño y vigilia
Sueño: estadio temporario, fisiológico y reversible, de desconexión parcial con la cc, con
aumento del umbral de respuestas a los estímulos exteriores.
Etapas:
Primario: No tiene otra causa, siempre dormir mal. No hay causa clara y conviene
hacer una interconsulta con un neurólogo (hacer polisomnografía). Hay apena del
sueño, obesos por lo general
Secundario: Es secundario a cuadros psiquiátricos o'médicos.
Insomnios:
De conciliación
De sueño interrumpido
Tardío o despertar precoz
Sexualidad y psicofármacos
dsifunción sexual.
Tratamiento por vía oral Sildenafil: Esta sustancia va a estimular a la enzima guanilato
ciclasa para que de GTPO forme GMPC que va a relajar el músculo de los cuerpos
cavernosos y se va a producir la erección con su llenado de sangre. Cuando la enzima
fosfodiesterasa 5 degrada al GMPC (que se transforma en 5 GMP) y este disminuye su
concentración, se produce la interrupción de la erección. El sildenafil actúa inhibiendo a la
enzima fosfodiesterasa 5, lo que lleva a que el GMPC permanezca mucho más tiempo en
su lugar de acción
Demencias
Existe el trastorno cognitivo: leve y mayor. Dentro del mayor se puede clasificar como leve,
moderado y grave.
Contraindicado: benzo.
Especificar si: Sin alteraciones del comportamiento, con alteraciones del comportamiento.
Diferencia entre el trastorno cognitivo leve y el trastorno cognitivo mayor especificador leve
es: Que en trastorno cognitivo leve no interfiere en la capacidad de independencia a las
actividades.
Enfermedad de Alzheimer.
b.Presenta inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios
cognitivos.
2. Depresores psicolépticos
. Heroína: de 3 a 5 veces más fuerte que la morfina, muy adictiva, más popular, dura de 6
a 12 horas. Descripta como muy agradable. Alivia el dolor, problemas de constipación
intestinal.
Intoxicación: se achican las pupilas, puede llevar al coma. Se revierten los efectos con un
fármaco. Complicaciones neurológicas: falta de oxígeno en el cerebro, lesiones en la
médula espinal, anoxia.
4. Psicodislèpticos- alucinógenos.
Adicciones
Intoxicación: se achican las pupilas, puede llevar al coma. Se revierten los efectos con un
fármaco. Complicaciones neurológicas: falta de oxígeno en el cerebro, lesiones en la
médula espinal, anoxia.
- Metadona
1. Barbituricos, BZD
2. Alcohol: Primera en adicciones en el país. Etanol es depresor cerebral.
1. Inhalantes
1. LSD
2. Mescalina
3. Peyote
Algunas de las técnicas empleadas son: exposición con prevención de respuesta, control
de estímulos, etc.
Drogodependencia