Resumen VariosautorescoincidenenelusodearcoTranspalatinoybotndeNance,comomximoanclaje,conlafinalidadde mantenerlaposicindelosprimerosmolaressuperiores.Otrosmencionan,queelanclajemximo,tienelafinalidad deminimizaraquellosmovimientossecundariosnodeseadosydecrearmovimientosunidireccionales.Respectoal controldelanclajeestenoslojuegaunpapelsignificativoalmomentodeformularelplandetratamiento,sinoque tambinindicalaposibilidaddelograrlosobjetivosdelmismo.

Elobjetivofuedeterminarlaperdidadeanclajeen pacientesconarcoTranspalaNance,usandolamedidadelaperpendiculardelafosaPterigomaxilarPTMael1er molar superior medidas en las radiografas laterales, durante la retraccin del segmento anterior, caninos y/o 4 anterioresenmasa.Elestudiofuedescriptivoytransversaldepacientesatendidosentre1998y2006,deununiverso de800pacientesSeestudiaronpacientesqueutilizaronelarcoTranspalaNancecomoanclajeensutratamiento.Se encontrqueel73%nomostrperdidadeanclaje.Deacuerdoaltotaldepacientesestudiados,encontramosquedel totaldelamuestrael61.1%fueronpacientesfemeninosyel22.2%masculinos,siendoelpacientedemayoredadde 29a1melcualrepresentael5.6%.EnconclusinpodemosdecirqueelusodelarcoTranspalaNanceresultaun aparatoefectivocomomximoanclajeencasosdeextraccionesdeprimerospremolares. Palabrasclave:BotondeNance,mximoanclaje,primerosmolaressuperiores.

Introduccin El control del anclaje en tratamientos con extracciones de primeros premolares siempre ha sido un objetivo difcil de lograr, se hace una referencia para lograr mantener la posicin de los primeros molares durante el tratamiento de ortodoncia con el empleo del arco TranspalaNance, reconociendo su eficacia en cuanto al control del anclaje durante la retraccin del segmento anterior (caninos y/o 4 anteriores en masa). El arco Transpala-Nance es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para el maxilar superior. Su funcin mecnica es sencilla y se utiliza para evitar la mesializacin de los molares en mecnicas de cierre de espacios en masa que involucran retraccin o protracciones. Conceptos de anclaje.- Anclar es asegurar o sostener en forma fuerte y segura o resistir un movimiento, sostener y prevenir el desplazamiento de un diente o grupo de dientes mientras otros se mueven. La mecnica tiene reacciones que el ortodoncista no desea en sentido contrario al movimiento y que deben ser controladas en forma efectiva por otros dientes o aparatos intraorales y extraorales,(3) es uno de los aspectos ms crticos del tratamiento activo de la ortodoncia y sus bases se originan de los conceptos de la fsica. (4,5) La resistencia al desplazamiento las piezas dentarias depende de varios factores: (6) Tamao y forma radicular, caractersticas topogrficas del hueso circundante, de la oclusion, musculatura del paciente, la implantacin de las piezas en el reborde alveolar es mayor en los pacientes con musculatura fuerte que en aquellos que presentan una musculatura dbil. Los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los pacientes dolifaciales. Se debe considerar por separado ambas arcadas; y para evaluarlo se debe en primer trmino, determinar cual es la superficie radicular enfrentada al movimiento dentario en sentido sagital: Sector anterior superior o inferior: la retrusion de este sector involucra las superficies palatinas de las races de incisivos centrales y laterales y la superficie distal de la raz del canino. Sector posterior superior e inferior, la superficie radicular expuesta al movimiento de mesializacin es, en molares y premolares, la cara mesial de las races. Para establecer la cantidad de anclaje necesaria, conocer cada uno de los detalles del caso clnico y en base a esto establecer el tipo de anclaje; evaluar la angulacin y posicin de los dientes superiores y anteriores, el ngulo del plano mandibular, profundidad de la curva de spee, discrepancia de apiamiento anterior y posterior. (7) El propsito de los aparatos de anclaje es:Mantener el permetro del arco.el ancho trasversal de los arcos, servir de sostn para corregir rotaciones individuales.Servir se sostn anteroposterior para corregir asimetras, ayudar a mantener el nivel del plano oclusal, incrementar resistencia a unidades de reaccin, prevenir inclinacin y rotacin de las molares en mecnicas de cierre, mantener distancia interpolar, tcnicas clnicas para incrementar el anclaje: (8) Sumar la mayor cantidad de dientes en el rea de reaccin, hacer dobleces de preparacin del anclaje, utilizar elsticos intermaxilares, utilizar fuerzas extraorales o

combinadas. Aparatos intraorales de anclajes. 1.- botn palatino: es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para el maxilar, su funcin mecnica es sencilla y el xito radica en la adaptacin de las bandas metlicas en los molares y del botn de acrlico en contra de las rugosidades palatinas, se puede poner semifijo con cajuelas linguales. 2.- arco lingual: es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para la mandbula. Puede ser con loop o sin loop en omega para activar y/o ajustar y su funcin mecnica depende de la necesidad clnica del paciente. Figura 1. Puede ser semifijo pegado con cajuelas lingual

Figura 1 Muestra. Arco Lingual. Fuente Propia

Usos del Arco Lingual (9) Anclaje para distalizar molares

Avance de incisivos inferiores Expansin y contraccin de arcos Corregir inclinacin de molares Corregir rotacin de molares Torque de molares Retenedor lingual Modifica Longitud de Arco Mantenedor de Espacio

3.- Barra traspalatina: es un sistema efectivo de anclaje transversal para el maxilar pero con poca accin antero posterior. Figura 2. Se utiliza para evitar la rotacin mesiodistal de los molares en mecnicas de cierre de espacios en masa que involucran retraccin o protraccin.

Figura 2 Muestra Arco Traspalatino. Fuente propia

4.- Boton de Nance Se usa para reforzar el anclaje de los molares superiores, para rotar molares y para expansin del maxilar superior. Figura 3. En la zona media palatina se unen los alambres que vienen de cada banda en una almohadilla de acrlico que va apoyada en el paladar. El aparato se coloca en el paladar del maxilar superior, es usado para mantener espacios en denticin mixta, y tambin cuando hay que realizar exodoncias de premolares superiores, permitiendo que no se pierdan los espacios para llevar los dientes anteriores hac

Figura 3 Muestra Botn de Nace. Fuente propia

5.- Arco Transpala-Nance: consiste en la unin del arco Transpalatino y un botn de Nance, la unin de ambos aparatos nos permite mayor anclaje o anclaje mximo: el arco Transpalatino nos otorga un anclaje transversal y el botn de Nance por su parte nos da un anclaje medial o antero-posterior. El botn de Nance, es sin duda uno de los aparatos de anclaje que ms se utilizan en la actualidad, representa el anclaje moderado de eleccin para los casos despus de la distalizacion de molares superiores

Figura 4 Muestra Transpala-Nance . Fuente propia

Medidas cefalomtricas tiles, para medir la efectividad en el control del anclaje durante un tratamiento de ortodoncia, en tal sentido Wendell Wylie y Ricketts dentro de su anlisis cefalomtrico mide la posicin del molar superior, por medio de la distancia desde la cara distal del primer molar superior permanente hasta la vertical Pterigoidea (PTV). (13,14) Al respecto Hoggan y Sadowsky, realizaron un estudio el cual compara la distancia del primer

molar superior hasta el incisivo teniendo en cuenta adems otros puntos cefalomtricos, tomando como referencia las arrugas palatinas. I.12 Medida Cefalomtrica. Entre los innumerables elementos necesarios para la documentacin ortodntica, la cefalometra ocupa un lugar destacado, permitiendo al ortodoncista elaborar un diagnostico correcto y planificar el tratamiento con mas seguridad y comparar cambios. I.13 Fosa Pterigomaxilar. Est formada en su porcin anterior por el lmite posterior de la tuberosidad del maxilar y en su parte posterior por el lmite anterior de la apfisis pterigoides del hueso esfenoides. Radiogrficamente tiene la forma de una gota invertida. (15) Figura 5.

Figura 5 Radiografa mostrando 1. Conducto Auditivo Interno 2. Conducto Auditivo Externo 3. Fosa Pterigomaxilar. Fuente propia

Ricketts describe la vertical Pterigoidea que se construye trazando una lnea perpendicular al plano de Frankfort tangente al borde posterior de la fisura pterigomaxilar. La interseccin de estos planos es muy estable, es decir, el cambio en la ubicacin de este punto como resultado del crecimiento es mnimo, por consiguiente, los trazados cefalomtricos seriados de un paciente pueden superponerse en este punto para obtener un panorama general del crecimiento.(16,17) Figura 6.

Figura 6 Vertical Pterigoidea. Fuente propia

Esta medida puede ser utilizada para ubicar la posicin del molar superior y esta dada por la distancia entre el punto ms distal del primer molar superior permanente y la vertical pterigoidea medida en direccin paralela al plano oclusal. Figura 7. La norma es la edad del paciente en aos + 3mm con una desviacin estndard de +/- 3mm. La medida indica la protrusin o retrusin de la dentadura superior. Adems alerta sobre la impactacin de los terceros molares superiores; por ejem para un paciente adulto se necesitan 21mm para la correcta erupcin del segundo y tercer molar; puede ayudar a la decisin de un tratamiento especifico.(18) Si la distancia del molar a la vertical pterigoidea es inferior al promedio de acuerdo a la edad sera imposible llevar hacia atrs a los primeros molares superiores. (1

Figura 7 Distancia desde la cara distal del 1 molar superior hasta la vertical Pterigoidea. Fuente Propia

Objetivo general Determinar la perdida de anclaje en pacientes en edades comprendidas entre 9 y 30 aos con la utilizacin del arco Transpala-Nance, a travs del registro de medidas tomadas de la perndicular de la fosa pterigomaxilar PTM al 1er molar superior con radiografas laterales, durante la retraccin del segmento anterior (caninos y/o 4 anteriores en masa). Metodologa Tipo de Estudio: descriptivo y transversal. Poblacin de estudio. La poblacin de pacientes que acudieron a el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) para recibir tratamiento de ortodoncia, en un periodo de tiempo de 1998 a 2006, fue de 1000 expedientes en edades comprendidas entre 9 y 30 aos de edad. Tamao y seleccin de la muestra. La muestra seleccionada por conveniencia fue conformada por 30 pacientes, de los cuales 15 fueron nios y 15 adultos en un rango de edad comprendido entre 9 y 30 aos. Criterios de Inclusin Pacientes que no tuvieron tratamiento ortodntico previo.Pacientes que no presentaron ningn sndromePacientes que requirieron por lo menos extraccin de premolares superiores como parte de su plan de tratamientoPacientes que utilizaron arco Transpala-Nance como anclaje

Tcnica de Registro Para la realizacin de la investigacin, se procedi a la revisin de 1000 casos boards en CD, de los cuales se eligieron para este estudio 30 pacientes que utilizaron el arco Transpala-Nance de los aos 1998 - 2006. Se tom la radiografa ceflica lateral, se coloc sobre el negatoscopio, se identific los puntos anatmicos para trazar el plano de Franfork y una perpendicular de la fosa Pterigomaxilar. Se midi la distancia de la vertiente Pterigomaxilar a la regin ms distal del 1 molar superior radiogrficamente inicio y final del tratamient

Tabla 1 Fuente de datos propia, casos Boards

Resultados obtenidos La tabla 2 .- muestra la frecuencia y porcentaje de la distancia de inicio de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior de los sujetos de estudio, encontrndose en frecuencia 5 pacientes con una distancia 20 mm, lo cual representa el 13, 9 % del porcentaje total, 4 pacientes con una distancia de 18 mm lo cual representa el 11.1 %. Inicio final.

Tabla 2

Grfica 1 se observa de la muestra total al 73% de los pacientes sin perdida de anclaje

Grfica 1

Grfica 2 se observa un promedio de 2,5 mm de prdida de anclaje del total de la muestra estudiada

Grfica 2

Anlisis de resultados Los resultados muestran que de los 30 casos boards, la distancia encontrada de inicio de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior, se observ con mayor frecuencia en los pacientes una distancia comprendida entre 18 a 20mm y lo cual representa el 15 % de estra total, as tambin se encontr con menor frecuencia en los pacientes medidas comprendidas entre 8 a 17mm 25mm representando el 85 % restante de la muestra. Tabla 2. En cuanto al hallazgo respecto a la distancia final de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior de los sujetos de estudio, se encontr que 10 pacientes coincidieron en una distancia entre 18 a 20 mm, lo cual representa el 27.8 %. Se observ tambin con menor frecuencia a 20 pacientes con distancias entre 8 a 17mm y 21 a 25mm lo cual representa el 72.2 %. de acuerdo al total de pacientes estudiados, encontramos que del total de la muestra el 61.1 %fueron pacientes femeninos y el 22.2 % masculinos, siendo el paciente de mayor edad de 29 a 1m el cual representa el 5.6 %. Finalmente se observa en la muestra total de los pacientes el 73% sin perdida de anclaje con un promedio de 2,5 mm de prdida de anclaje .Grfica 1 -2 Discusin Durn, menciona que para lograr un buen anclaje a nivel de los molares superiores se ha generalizado, el uso clnico de la barra palatina y/o el botn de Nance.(25) Para Otao et.al, quienes afirman que se puede utilizar el arco transpalatino en caso de anclaje mximo, cuando se le combina con un botn de Nance soldado. (26) A este respecto Trochez, menciona que el

arco Transpalatino y/o el botn de Nance es un aparato que se coloca en el paladar del maxilar superior, el cual es usado para mantener espacios en denticin mixta, y tambin cuando hay que realizar exodoncias de premolares superiores, permitiendo que no se pierdan los espacios para llevar los dientes anteriores hacia atrs. (27) Para Barona, el sistema de anclaje empleado ha sido la combinacin de una barra palatina de Gosgharian y un botn de Nance. (28) Este sistema se ha mostrado efectivo en el mantenimiento del molar en su nueva posicin, despus del distalamiento con el pndulo. (28) Para el presente estudio, los autores anteriormente citados coinciden con que el uso de arco transpalatino y botn de Nance, son los que proporcionan mximo anclaje, con la finalidad de mantener la posicin de los primeros molares superiores, por lo que los resultados obtenidos concuerdan con lo mencionado en la literatura. Conclusin De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio se puede observar que el arco Transpalatino y botn de Nance, es un aparato efectivo para mantener la posicin de los primeros molares superiores en casos de pacientes a los cuales se les hayan realizado extracciones de premolares superiores. Por lo que se acepta la hiptesis de trabajo como valida, por lo cual se recomienda, el uso del arco Transpalatino como aparato efectivo de anclaje.El sistema de anclaje con el uso del transpala- Nance, es un sistema de anclaje para los tratamientos de pacientes con extracciones, mexicanos.

Bibliografa 1. Uribe.Gonzalo.Ortodonciatericayclnica.primeraedicin.2004 2. NandaRanindra.Biomecnicaenortodoncia.Editorialpanamericana.1997 3. Moyers.RobertE.ManualdeOrtodoncia.EditorialMdicaPanamericana.cuartaedicin

4. Kulhberg.Priebe.Spaceclosureandanchoragecontrol.Seminarsinorthodontics.2001:mar,4249 5. Burstone C.J. Precision adjustement of the transpalatal lingual arc: computer arch form determination.
Am.J.Orthod:79:1151331981 6. Gregoret.Jorge.EltratamientoortodoncicoconArcoRecto.2003 7. Rodriguez.Esequiel,etal.Ortodonciacomtempornea.2005 8. MoraDominicc.Controldeanclajeenortodoncia.2003. 9. Avalos.Victor,et.Al.Anclaje.Especialdeorotodonciayortopediacraneofacial8.Editorialcarma.marzo 2002 10. WickAlexander.LadisciplinadeAlexander.Conceptosyfilosofacontemporneos.Amolca.2005 11. Arango.Elsa.Tcnicamodulardewilsonconaparatologafija/removible. 12. Ricketts,rm.Tcnicabioprogresivadericketts.Buenosaires.Editorialmdicapanamericana,1999. 13. Lalucemauro.TerapiasortodnticasAMOLCA,Caracas,2002

14. Proffit.Ortodonciateoraypractica,2daedicin.Editorialmosby 15. Durn.Josep.biomecnica"mfs"eneltratamientodelasmaloclusionesdeclaseIconextraccionesdelos primerospremolarsortodonciaclnica2004

16. Otao. Gladys et al. Versatilidad de la barra palatina goshgarian http://www.ucmh.sld.cu/rhab/vol5_num3/rhcm13306.htm,