ACERCAMIENTO AL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA, DETERIORO

COGNITIVO LEVE O DEMENCIA

una aproximación en dos pasos:

1. Determinar si hay deterioro cognitivo leve o demencia presente.
2. determinar la enfermedad o enfermedades que la causan.

nota: para esto es esencial poder distinguir entre los cambios de la memoria y la cognición que son esperables con la edad
y aquellos que son considerados patológicos.

¿HAY DEMENCIA PRESENTE?

La Demencia no es una enfermedad sino un

término utilizado para referirse a la pérdida
habilidades cognitivas y funcionales de un
paciente.

Para determinar la presencia de demencia se

deben examinar 3 áreas:
1. cognición.
2. funcionamiento.
3. estado de ánimo y comportamiento.

Se comparan los criterios del DSM-5 y del

Instituto Nacional de Alzheimer, los cuales son
similares y ambos incluyen:
● Declinamiento cognitivo importante referido
por el paciente, por un informante confiable u
observable por el examinador.
● Interfiere con las actividades del dia a dia
● No se puede explicar por delirium u otro desorden psiquiátrico mayor

¿ES UN DETERIORO COGNITIVO LEVE

MGI?

Que no se tenga una demencia presente no

significa que el paciente esté sano pues
dentro del espectro de estas patologías
podemos encontrar deterioros cognitivos
que se encuentran entre la severidad
máxima y la salud, que se conocen como
deterioros cognitivos leves. Son una versión
menos severa de la enfermedad particular
que está causando demencia. Es común
 que se especifique cual es la causa del deterioro
cognitivo leve, como por ejemplo deterioro
cognitivo leve debido a la enfermedad de
Alzheimer.

¿Cuál es la causa de Demencia o del Deterioro

cognitivo leve?

De los pacientes que presentan alteraciones en la

memoria. el 75% de demencia está asociado a
enfermedad de Alzheimer, por lo que se busca la
relación con el deterioro cognitivo.

Causas de progresión de demencia a Alzheimer:

● Demencia con cuerpos de Lewy.
● Demencia vascular
● Demencia del lóbulo frontal

mDiagnóstico Fisiopatológico:
● El paciente puede no cumplir con los criterios de demencia pero si presentar un
deterioro cognitivo leve, pero no se puede dejar a un lado la probabilidad de tener
posteriormente la enfermedad de Alzheimer.
● Biomarcadores: sirven para hacer el dx antes de presentar la sintomatología.
● LCR
● PET amiloide
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Parte de la definición de demencia es que el paciente ha tenido una disminución notable de

su nivel anterior de funcionamiento. Para evaluar esa funcionalidad del paciente se hacen
diferentes preguntas dependiendo de qué tan afectados estén, por ejemplo:
- levemente afectados: capacidad para cocinar, hacer trabajo voluntario u otro, pagar
facturas e ir de compras.
- Más discapacitados: preguntar si pueden tomar sus medicamentos de forma
independiente, si hay alguna dificultad para bañarse, vestirse o ir al baño.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Es importante que el médico realice una revisión de sistemas que incluya signos y
síntomas de trastornos en el diagnóstico diferencial de pérdida de memoria. Se debe
preguntar si les ha ocurrido alguna vez:

• Una infección cerebral importante como la meningitis o encefalitis

• Una lesión importante en la cabeza en la que el paciente
pérdida de consciencia
• Lesiones repetitivas leves en la cabeza por deportes u otras causas
• Un derrame cerebral o un ataque isquémico transitorio
• Convulsiones
• Niveles fluctuantes de alerta o períodos de estar relativamente desconectado
• Alucinaciones visuales
• Una alteración de la marcha.
• Caídas
• Temblor
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo.
• Un cambio dramático en la personalidad
• Cualquier problema psiquiátrico mayor
• Cualquier debilidad o entumecimiento en la cara o de un brazo o una pierna
• Problemas con fiebre, escalofríos o sudores nocturnos.
• Problemas con náuseas, vómitos o diarrea.
• Problemas con dolor en el pecho o dificultad para respirar.
• Incontinencias
• Problemas para conciliar el sueño (insomnio
• Movimientos anormales mientras duerme
• Dificultad para distinguir los sueños de la realidad.

HISTORIA MÉDICA:
Para la historia clínica (además de que sea completa, clara ,etc) es importante preguntar
específicamente sobre los trastornos que puede predisponer a un individuo a la pérdida de
memoria. Estas incluyen los siguientes, que están principalmente relacionados con
enfermedad cerebrovascular
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Enfermedad arterial coronaria
• Fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas.
• Apnea obstructiva del sueño.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
Es importante tener en cuenta los antecedentes alérgicos, sobretodo a los fármacos.
Hay medicamentos que pueden causar confusión o agitación y hay pacientes que tienen
susceptibilidad a hacer dichos efectos adversos (por ejemplo narcóticos como Percocet o
Darvocet, benzodiazepinas como diazepam y lorazepam, antihistamínicos como Benadryl y
Tylenol PM y anticolinérgicos como escopolamina y meclizina). En el caso de la medicación
para el alzheimer, si se presentaran efectos secundarios a la posible medicación de
tratamiento (como náuseas a un inhibidor de colinesterasa), estos deben tenerse en cuenta
cuidadosamente.

HISTORIA SOCIAL:
Hábitos:
- Fumar cigarrillo, ya sea pasado o presente, es, por supuesto, un factor de riesgo
para la enfermedad cerebrovascular.
- El consumo de alcohol es importante para determinar una causa de pérdida de
memoria por el síndrome de Wernicke-Korsakoff o por disfunción frontal / ejecutiva.
El alcohol también puede exacerbar la dificultad de memoria.
- El uso o abuso de medicamentos recetados y otras drogas también debe ser
estudiado. Las benzodiacepinas y los narcóticos se abusan con demasiada
frecuencia y pueden explicar una aparente demencia, particularmente cuando hay
fluctuaciones en el estado de ánimo, el comportamiento y la cognición.
EDUCACIÓN Y OCUPACIÓN:
Al hacer un diagnóstico de pérdida de memoria, de deterioro cognitivo o demencia, cuando
los síntomas son muy leves, es fundamental tener en cuenta la educación y la ocupación
previa del paciente. Tener esto en cuenta es particularmente importante al interpretar las
pruebas cognitivas estándar. También hay que saber si el paciente tiene problemas previos
de larga data con la atención, la memoria u otra función cognitiva (dislexia, otra
discapacidad de aprendizaje o trastorno por déficit de atención e hiperactividad) saber sobre
cómo era la memoria inicial del paciente y otras habilidades cognitivas puede ayudar a
interpretar los síntomas actuales y los resultados de las pruebas cognitivas de manera
adecuada.

APOYOS SOCIALES
Los pacientes con pérdida de memoria necesitan una red de apoyo. Saber qué apoyo tiene
el paciente ayudará a guiar las opciones de tratamiento (medicamentos recetados
complicados, opciones disponibles, programas diurnos, mudarse con un miembro de la
familia o mudarse a un centro de vida asistida).

HISTORIA FAMILIAR:
Los estudios sugieren que del 25 al 40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
tienen un familiar de primer grado con el trastorno.
Los antecedentes familiares de la enfermedad de Alzheimer pueden ser una pista en un
paciente que presenta pérdida de memoria. Además, los antecedentes familiares pueden
indicar un trastorno distinto de la enfermedad de Alzheimer, como la enfermedad vascular,
la enfermedad de Parkinson o la demencia frontotemporal.
En la historia familiar se debe preguntar tanto por la presencia de Alzheimer, como de un
historial de pérdida de memoria, senilidad o demencia al final de la vida.
La historia de un padre o abuelo con una psicosis de inicio tardío es mucho más probable
que sea una demencia (más comúnmente debido a la enfermedad de Alzheimer, demencia
frontotemporal o demencia con cuerpos de Lewy) que un verdadero trastorno psicótico
primario que se presenta para el primera vez en la vejez.

EXÁMEN FÍSICO:
General: Muchas patologías pueden contribuir a las dificultades de memoria, incluida la
insuficiencia cardíaca congestiva, la neumonía y similares. Un soplo carotídeo auscultado
en cuello puede sugerir enfermedad vascular.
Neurológico: se deben buscar 3 tipos diferentes de anomalias: signos de lesiones
cerebrales focales, signos de otros trastornos neurodegenerativos y signos de liberación
frontal.
● Si bien la lesión cerebral anatómica se ve en estudio de imagen, es mejor
buscar signos de patología cerebral, como debilidad focal, reflejos rápidos o
asimétricos, y el signo de Babinski. Estos signos focales pueden indicar un
 accidente cerebrovascular, tumor, lesión de esclerosis múltiple u otra
patología.
● Buscar signos que sugieran otras enfermedades neurodegenerativas:
(Parkinson) temblor, rigidez de las extremidades, marcha lenta, tendencia a
caer hacia atrás o todos estos signos. (La parálisis supranuclear progresiva,
un síndrome parkinsoniano atípico, a menudo se presenta con caídas
frecuentes, rigidez del cuello y la columna vertebral, dificultad para tragar y
alteración de la mirada voluntaria).
● Ya hablando de los diferentes signos…
○ Temblor: puede ser “esencial”, le cual es hereditario, lento, a menudo
en reposo, no relacionado con otras afecciones. Otra causa común es
un temblor fisiológico mejorado, todos lo tenemos y se puede notar
cuando se está nervioso o cargando algo pesado.
○ Rigidez: Hay dos tipos principales de rigidez: uno que afecta
principalmente a las extremidades (rigidez apendicular) y otro
que afecta principalmente el cuello y el tronco (rigidez axial)
la rigidez a menudo se describe como "rueda dentada" cuando
el temblor está presente y "tubería de plomo" cuando no lo está. Axial
la rigidez se prueba comúnmente flexionando suavemente el
cuello del paciente.
○ Los trastornos de la marcha: son muy comunes en los ancianos, son
a menudo multifactoriales, y a veces son inescrutables. Una marcha
parkinsoniana consiste en pasos lentos y aleatorios, que aumentan en
velocidad después del inicio.
● Signos de liberación frontal: Es más probable que estos signos estén
presentes con una disfunción cerebral bilateral significativa, no
necesariamente limitada a los lóbulos frontales. Los signos de liberación
frontal son de poca importancia clínica aislada, pero puede ser evidencia útil
y de apoyo de una demencia cuando un paciente se presenta con pérdida de
memoria.

TEST DE COGNICIÓN:
Se debe complementar la historia con los resultados de las pruebas cognitivas y los
cuestionarios. Con estos tests se puede detectar disfunciones cognitivas sutiles como la
pérdida leve de memoria que podría deberse a la enfermedad de Alzheimer.También se usa
para determinar el grado de deterioro cognitivo y puede ayudar con el diagnóstico (por
patrones de resultados). En general, el uso de pruebas cognitivas para el diagnóstico
diferencial no se hace, con especialistas si. Estos tests evalúan rápidamente dominios
cognitivos que pueden verse afectados por la demencia, incluida la orientación, la memoria,
la atención y la concentración.
● The Mini-Mental State Examination:
○ evalúa la orientación hacia el tiempo y el lugar, la memoria reciente, la
atención / concentración, la praxis y el lenguaje.
○ Se califica en una escala de 30 puntos.
 ○ Pacientes con enfermedad de Alzheimer que no reciben tratamiento
disminuyen a una tasa de aproximadamente dos o tres puntos al año.
○ El MMSE no es sensible para detectar disfunción frontal / ejecutiva.
○ Puntajes que preocupan: <d e 29 para adultos menores de 50 años, < de 28
para los que tienen entre 50 y 79 años y < de 26 para los que tienen entre 80
y 89 años.
● The Blessed Dementia Scale:
○ The Blessed Information-Memory-Concentration mide la orientación del
tiempo y el lugar, la memoria reciente y la atención y concentración, la
orientación y la información personal (memoria autobiográfica). → se junta
con el blessed Dementia Scale
○ Breve cuestionario para cuidadores
○ una puntuación < a 4 → paciente no está afectado; una puntuación de 4 a 9
→ deterioro leve; puntajes > a 10 → deterioro moderado a severo.
● The Montreal Cognitive Assessment (MoCA):
○ evalúa la orientación, la memoria, la atención, el lenguaje (denominación), la
función ejecutiva y la función visoespacial.
○ MoCA parece más sensible para detectar pacientes con deterioro cognitivo
leve (MCI) (18% para el MMSE frente al 90% para el MoCA) y demencia leve
por enfermedad de Alzheimer (78% para el MMSE vs. 100% para el MoCA)

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS INDIVIDUALES

● Clock drawing test:
○ se le pide al paciente que dibuje un reloj y que ponga las manecillas
marcando una hora determinada
○ Sensible a la demencia porque involucra muchas áreas cognitivas (función
ejecutiva, las habilidades visoespaciales, la programación motora y la
atención y concentración).
● The category fluency test
○ el paciente debe nombrar tantos miembros de una categoría semántica como
sea posible en un período fijo de tiempo (1min).
○ Sensible a enfermedad de Alzheimer
● Delayed Word Recall
○ aprovecha el hallazgo de que las personas mayores sanas se benefician de
las estrategias mnemónicas que facilitan el almacenamiento y la
recuperación de información, mientras que los pacientes con demencia
muestran un beneficio sustancialmente menor de estas estrategias.
○ se le da una lista de 10 palabras y cn cada una debe formar una frase, luego
les preguntaban todas las palabras de nuevo.
● Trailmaking A and B
○ tiene dos partes
○ A: se le da al paciente una sola hoja de papel que contiene 25 círculos
pequeños numerados consecutivamente del 1 al 25. Los círculos se colocan
 al azar en la página. Se le pide al paciente que dibuje líneas para unir los
círculos numerados consecutivamente.
○ B: la mitad de los círculos contienen números y la otra mitad letras, y el
trabajo del paciente es conectar números y letras consecutivos alternativos.
○ La puntuación es el tiempo.
○ La parte A requieren atención, búsqueda visual y velocidad psicomotora y la
parte B agregan secuenciación, memoria de trabajo y cambios de conjunto,
que son sensibles al funcionamiento del lóbulo ejecutivo / frontal.

PRUEBAS QUE COMBINAN PRUEBAS INDIVIDUALES:

● The Mini-Cog:
○ 3 palabras memorizadas y recordarlas después de hacer el dibujo del reloj
(que marque las 11:10)
○ Para demencia: prueba se considera negativa (es decir, no
○ demencia) si se recuerdan las 3 palabras o al se recuerda al menos 1
palabra con un reloj normal
○ la prueba se considera positivo (es decir, indicativo de demencia) si no se
recuerdan palabras o si son menos de tres palabras recordadas con un reloj
anormal.
● The 7 minutes screen:
○ específica para demencia
○ consta de cuatro subpruebas:
■ orientación (mes, fecha, año, día, hora)
■ memoria (16 ítems, cuatro a la vez, con o sin señal)
■ dibujo de reloj
■ fluidez verbal (nombrar animales en un minuto)
○ su puntaje es con una calculadora especial (La fórmula calculada se basa en
los resultados de una regresión logística que compara 60 pacientes con
demencia de la enfermedad de Alzheimer y 60 sujetos de control sanos).

CUESTIONARIOS COMPLETADOS POR EL CUIDADOR

Los cuestionarios basados en informantes se prefieren, últimamente, sobre a otros métodos
de detección.
1. no requieren tiempo de parte de profesionales médicos
2. no requieren la cooperación del paciente
3. pueden completarse por teléfono, correo o Internet
4. el informante puede completarlos de manera confidencial.
cuestionarios: IQCODE, Alzheimer’s Disease Caregiver Questionnaire, AD8 Dementia
Screening Interview.

EVALUACIÓN CLÍNICA
CUÁNDO Y A QUIÉN EVALUAR:
Anteriormente se sugirió un conjunto de pautas
● El examen de detección debe ser rutinario para las personas mayores de 65 años o
para quienes tienen problemas de memoria, planteados por el paciente o la familia
● La frecuencia del examen debe aumentar a medida que las personas envejecen y
aumenta la probabilidad de una enfermedad demencial.

● Utilizar 1 o 2 instrumentos para sentirse familiarizado con la administración e

interpretación del instrumento. complementar uno para el paciente y uno para el
cuidador.
● Combinaciones sugeridas:
a. The 7 Minute Screen and the Alzheimer’s Disease Caregiver Questionnaire
(ADCQ)
b. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the AD8 Dementia
Screening Interview (AD8)