Diagnóstico e informe Psicológico 

Examen mental

Nombre y
J.J
Apellidos:

Genero: Masculino

Ocupación: Tecnólogo médico

Edad: 32 años

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PORTE Y ACTITUD

Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que
están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. De
igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante los síntomas que

ASPECTO FISICO OBSERVACIONES

Vestimenta Vestida con un polera ploma, jean azul

Higiene Corporal El evaluado presenta buena higiene y presencia

limpia y ordenada.
Posturas El evaluado presenta una postura relajada, se
encuentra sentado durante toda la evaluación.
Mirada y expresión Su expresión es cómoda, no presenta ninguna
facial distracción, cuando se le realiza las preguntas
responde tranquilamente sin ninguna dificultad.

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación
X
excesiva
Preocupación X Situación de conflicto que vive con la ex
acorde a la pareja
realidad

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Indiferencia X No presenta indiferencia ante la situación

que vive.

COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES

Seductor X No presento comportamiento

seductor.
Tímido X No se presento tímida, mas bien fue
colaboradora.
Agresivo X No se mostró agresivo en ningún
momento de la entrevista.
Burlón X Mostro una sonrisa, pero acorde a lo
que estaba relatando.
Desconfiado X No se presentó desconfiada.

Arrogante X Se mostro colaborador, no se mostró

arrogante.
Colaborador X Se muestra apta a responder las
preguntas que se le realizan.

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ATENCION

Es una función mediante la cual se

seleccionan de la multiplicidad de
estímulos, tanto internos como externos,
aquellos que van a ser procesados para
lograr una adecuada integración
mental.
Exploración

La exploración de la atención se realizara desde el inicio del

procedimiento del examen mental y durante el transcurso del mismo.
Se debe tener en cuenta la manera en que el sujeto responde a las
preguntas, hacia donde esta enfocada la atención y de que manera
es mantenida.

Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador: Si No

Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador: Si No

Nula
Orientación: Voluntaria Involuntaria

si
Focalización en uno o varios objetos determinados No
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador: Si No

Tiempo de Concentración:
Minutos 10 Segundos 30
Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los demás: No

Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno:No

Ausencia de atención: No

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Para un diagnostico mas objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalúen la
atención de manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden utilizar pero a
continuación haremos una descripción de cuatro por fácil aplicación.

Prueba de generación de palabras Se le pide al examinado que diga

palabras que empiecen con A, F y S en
un minuto. Promedio normal: 36
palabras.
Prueba de secuenciación En una hoja de papel una lista de 10 a
15 números diferentes, se le pide al
examinado que los una con una línea
Prueba señal de estimulo El examinado deberá levantar la mano
una vez escuche dos golpes realizados
por el examinador.
Prueba de desempeño continuo Se le dictan al examinado una lista de
letras, este debe levantar la mano cada
vez que escuche una letra específica la
cual debe estar en el 25%

 En generación de palabras presenta amplitud en su vocabulario, incluso al momento de

responder las premisas y en el entendimiento de las mismas
 En secuenciación logra realizar ejercicio de forma correcta, no se sale del patrón que se
le pidió que siga.
 En señal de estimulo la evaluada puede seguir las indicaciones correctamente,
asimismo reacciona ante los estímulos a los que se les expone.
 En desempeño continuo presenta buen entendimiento y atención en el desarrollo de la
entrevista, asimismo muestra disposición.

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ORIENTACIÓN

Función que capacita al individuo para tener

conocimiento de si mismo en función con el tiempo y el
espacio.

Exploración

AUTOSIQUICA (orientación en persona) Si No

Conoce su nombre: X

Conoce su edad: X

Conoce las generalidades de su historia de vida: X

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta: X

Conoce su ocupación o profesión: X

Su personalidad es acorde con su historia de vida: X

ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial) Si No

Sabe en que día / mes / año está: X

Conoce en que lugar se encuentra en ese momento: X

Sabe quienes son las personas que se encuentran a su alrededor: X

Sabe como llego al lugar de la consulta: X

Conoce donde queda su lugar de residencia: X

Sabe en que ciudad Y país se encuentra: X

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CONCIENCIA

Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los

aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al
individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del
espacio y el tiempo.
Exploración

En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar solo mediante la

observación, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta función la exploración se lleva a
cabo mediante una serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos.

SI NO

Se encuentra despierto / alerta X

Muestra signos de sueño: X

Responde a estímulos externos visuales: X

Responde a estímulos externos auditivos X

Responde a estímulos externos táctiles X

Tiene respuestas conductuales ante la estimulación: X

Tiende a quedarse dormido fácilmente: X

Se siente como cuando esta a punto de quedarse dormido X

constantemente:

Logra ubicarse en tiempo y lugar: X

Logra mantener la concentración: X

Tiene contacto con el entorno: X

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AFECTIVIDAD

Sensación placentera o displacentero que acompaña

toda idea, originada en percepciones del mundo
interno y del mundo externo, acompañada de un
componente cognoscitivo congruente con esas
percepciones.
Exploración

En la evaluación del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por
esto la exploración de esta área es bastante compleja, el examinador terminara haciendo una
inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploración se tienen en cuenta los
estímulos, las características del afecto, el componente somático y las manifestaciones en el
comportamiento.
Observaciones
Emoción que expresa en el momento: El evaluado menciona sentirse preocupado por su hijo

Situación que desencadeno el estado Conflicto con la madre de su hijo

de animo:

Momento en el que se intensifica su Cuando la madre de su hijo quiere pelear y hacer

estado de animo: escándalos envolviendo a su familia.

Pensamientos asociados a su estado Ansiedad, frustración y cólera

de animo:

 Expresiones faciales: Alegría Tristeza x Temor Desesperación

Otros:
 Las expresiones concuerdan con el afecto: Si X No
 Conductas observables:
El evaluado desde el inicio de la entrevista se muestra tranquilo, sentado en una postura recta, no
se muestra nervioso, incluso se muestra apto a seguir colaborando con lo que se pregunte o la
actividad que se le pida que realice.

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Diagnóstico e informe Psicológico 

SI NO

El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante:

X
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto:
X
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en
la que se encuentra: X

La expresión afectiva coincide con el contenido ideatorio

X
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos:
X
El sujeto se muestra temeroso o inhibido:
X
El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita:
X
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente
producen placer: X

Llanto persistente:
X
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación:
X
Incremento de la actividad psicomotora:
X
Sentimientos inusuales de autosuficiencia
X
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales:
X

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales:

X

Sensación de indefensión:
X
Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante:
X
Sentimientos de miedo, temor y aprehensión:
X
Sentimientos de temor a morir o enloquecer:
X

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PENSAMIENTO

Función mental que permite la construcción, elaboración y comunicación de

símbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e
ideologías.

Exploración

La evaluación del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado,
el lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve
para este propósito.

Si No

Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo,

molestarlo o están en su contra: X
Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial: X

Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas: X

Presenta fuga de ideas: X

Cambia de oración sin terminar la anterior: X

Lentitud al responder las preguntas del evaluador: X

Interrupción del discurso antes de terminar la idea X

Discurso impreciso: X

Discurso superficial X

Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia: X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

Logra comunicar lo que desea: X

Orden y relación entre las ideas que expresa: X

Discurso entendible: X

Se presentan palabras sueltas: X

Construye oraciones: X

Repite de manera monótona palabras X

Repite de manera monótona frases: X

Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u X

objetos poderosos:

Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos X

poderosos:

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás X

Creencia de que es engañado: X

Se atribuye patologías inexistentes: X

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en X

realidad posee:

Negativismo sobre su futuro: X

Se culpa de las dificultades de los demás: X

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor: X

Le da caracterizaciones a objetos inanimados X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

MEMORIA

Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una

experiencia ubicándola en el tiempo. Comprende 3 etapas: el
ingreso, el registro y almacenamiento y la evocación o
recuerdo.

Exploración
Si No
Recuerda su nombre: X

Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista: X

Recuerda lo que sucedió minutos antes de la entrevista X

Recuerda que hizo durante el día: X

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta: X

Recuerda las actividades que realizó el día anterior X

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor: X

Reconoce e identifica las personas a su alrededor X

Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata: X

Recuerda los datos de su infancia: X

Recuerda los datos de su juventud: X

Recuerda los datos de su adultez X

Hasta que edad recuerda: 22(edad actual) X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

Evoca información presentada casi de inmediato: X

Tiene un incremento en capacidad de memorización (registrar,

retener y evocar): X

Memoriza sin seguir reglas:

X
Disminución de la capacidad para memorizar:
X
Ausencia total de la capacidad para memorizar:
X
Recuerda lo que los sucesos antes del trauma:
X
Recuerda lo que los sucesos después del trauma:
X
Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma:
X

Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma:

X

Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma:

X
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales:
X
Incapacidad para recordar toda la historia de vida:
X
Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas:
X
Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez o
repetidas veces: X

Afirmación falsa de haber conocido a alguien:

X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

SUEÑO

Estado biológico y conductual del organismo,

regular, rítmico y transitorio, caracterizado por su
apariencia de quietud y reposo y por una
disminución de las respuestas a los estímulos
ambientales.
Exploración

 Tiene algún ritual antes de dormir: Si No X_

¿Cual?
 Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si No X
 Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si No X
 Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos 1 hora más x
 Pesadez en os ojos y bostezos: Si X No
 Disminución en las reacciones m. Si No x otras: Si No X
 Dificultad para quedarse dormido: Si x No
 Disminución de la cantidad total del sueño: Si x No
 Presenta interrupciones constantes del sueño: Si No X
 Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya concluido: Si
No X
 El sueño es reparador: Si X No
 Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): Si No X
 Aparición del sueño en horas inapropiadas: Si No X
 Insomnio: menos de 3 semanas mas de 3 semanas NO
 Perdida de la necesidad de sueño: Si No X
 Tiende a quedarse dormido durante el día: Si No X
 Presenta sobresaltos en medio del sueño: Si x No
 Presenta movimientos bruscos o violentos: Si No X
 Despierta con confusión: Si No X
 Presenta sonambulismo: Si No X
 Tiene pesadillas: Si x No
 Se despierta horrorizado: Si No X
 Incontinencia urinaria durante el sueño: Si No X
 Se despierta por afecciones físicas: Si No X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

LENGUAJE

Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear

signos y símbolos arbitrarios.

Exploración

Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar
su desempeño lingüístico. Los resultados pueden variar incluso tratándose de una misma
persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.

Compresión del lenguaje Para evaluar la comprensión del lenguaje se puede

utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre
Muéstreme su nariz Marie:

Muéstreme su oreja He aquí tres papeles, uno

izquierda pequeño, otro mediano y uno
Muestre mi lápiz grande. Tire al suelo el pequeño,
guarde el mediano y entrégueme
Quítese las gafas, sombrero
el grande.
Mire el techo Nominación: Se evalúa mostrándole al
evaluado una serie de objetos como
Muestre la puerta
libros, sillas, llaves, monedas y
Toque su oreja izquierda con pidiéndole que diga el nombre
su mano derecha correspondiente a cada uno.
Repetición del lenguaje: la repetición
Tome este lápiz y toque mi se evalúa pidiendo al examinado que
reloj repita palabras como: Carretera
Constitución, Mecánico Espectador

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Diagnóstico e informe Psicológico 

SI NO

Identifica los sonidos que percibe:

X
Interpreta los sonidos:
X
Comprende el significado de las palabras:
X
Comprende las oraciones:
X
Comprende palabras correspondiente a categorías:
X
Sustitución de los acentos habituales:
X
Dificultad en la emisión y el encadenamiento de los
fonemas: X

Dificultad para encontrar las palabras adecuadas:

X
Discurso incoherente:
X
Distorsiones en las palabras:
X
Inversión y desplazamiento de fonemas:
X
Omisión de palabras dentro del discurso:
X
Utilización de palabras inapropiadas:
X
Ausencia completa del habla:
X
Repetición de una o mas palabras:
X
Repetición de la ultima palabra pronunciada:
X
Repetición de una frase completa:
X
Dificultad para articular apropiadamente las palabras :
X

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Diagnóstico e informe Psicológico 

SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la

adquisición de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo
exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos,
externos e internos y la percepción de nuestro mundo mental.

Exploración

Se realiza a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie si ha tenido o no

experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene. Permite identificar
alteraciones en la autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la estimulación
interna y del mundo externo.

ILUSIONES Si No

¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas?

X
Alucinaciones visuales

¿Ha tenido visiones que usted solo ve?

X
Alucinaciones auditivas

¿Ha escuchado voces que le hablan? X

Otras ¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no los huelen? ¿Ha
sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no X
habiendo nadie presente?

Observaciones :
No presenta alucinaciones visuales y auditivas. Responde a estímulos.

Nota: en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae
tapones en los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.

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 Diagnóstico e informe Psicológico

Juicio

Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis

realiza una síntesis mental que permite llegar a una
conclusión entre las ideas o conocimientos.
Exploración

Permite identificar la validez del juicio crítico de la realidad y visualizar el conjunto del
funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización.

En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

¿Que hará usted al salir del consultorio, hospital?

Regresar a mi casa
¿Que hará si las cosas no salen como las ha
planteado?
Tendré que seguir buscando la manera de ver a
mi hijo y cuidar de él.
¿Como piensa afrontar su problema?
Llevara acompañamiento médico y psicológico
¿Que metas tiene a corto, mediano y largo
plazo?
Que legalmente pueda visitar a mi hijo con paz, poder casarme con mi novia y titularme.

Se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas

delirantes lo que indicaría perdida del juicio de la realidad.
2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales
habituales de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente
o la mas extraña observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si
no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicación de
la situación, indicaría perdida del juicio de la realidad

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