Articulo Fisioterapia Comunitaria
Articulo Fisioterapia Comunitaria
Articulo Fisioterapia Comunitaria
Macro proyect o fort aleciendo la promoción de la salud en la Universidad Sant iago de Cali
Diana Loaiza, myriam ort iz, Francisco Loboa
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
a
Departamento de Enfermerı́a y Fisioterapia, Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca, Illes Balears, España
b
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Publicado por Elsevier España, S.L.
doi:10.1016/j.ft.2008.09.006
ARTICLE IN PRESS
Fisioterapia comunitaria: el camino desde la conceptualización a la intervención con la comunidad 245
In any case, working with communities should lead the professional to a reflective process,
analysing the unhealthy living conditions and encouraging the community to make global
and intersectorial changes to increase people’s health levels.
& 2008 Publicado por Elsevier España, S.L.
La actitud de la sociedad ante la enfermedad y las causas tamiento de la persona. Son ejemplos los acontecimien-
sociales de la enfermedad también tienen gran relevancia. tos resultantes de los sistemas de normas en la Admi-
En la actualidad, se ha abierto el debate de los factores o nistración, educación y salud.
los determinantes sociales que intervienen en la salud. 4. Macrosistema: se relaciona con las consistencias cultu-
Se denominan determinantes sociales de la salud las rales de los aspectos de los sistemas anteriores, o sea
circunstancias sociales y económicas desfavorables que grupos poblacionales que presentan caracterı́sticas muy
afectan a la salud durante la vida. Personas que están más similares y pertenecen al mismo grupo.
abajo en la escala social normalmente tienen más riesgo de 5. Cronosistema: relacionado con la edad, fases de la vida,
contraer enfermedades graves y morir de forma prematura. épocas y transformaciones por las cuales el individuo
Causas materiales y psicológicas contribuyen con estas pasa durante la vida.
diferencias, y sus efectos se extienden a casi todas las
causas de enfermedades. Desde esta perspectiva, factores Se observa que la falta de una visión macro del proceso de
como la clase social, la pobreza, el trabajo, el estrés, etc., salud-enfermedad está implicando limitaciones para las
se consideran factores potentes que pueden determinar soluciones de problemas de salud, sobre todo en los paı́ses
desigualdades en salud entre las regiones, con frecuencia en desarrollo, que tienden, con el avance de los estudios
incluso dentro del mismo paı́s. Estas desigualdades, por sus moleculares y farmacológicos, a medicalizar problemas
caracterı́sticas, representan además una inequidad en el sociales históricos, como el hambre, la miseria, el sub-
acceso a la salud10–13. desarrollo, la falta de ocio y vivienda, entre otros. Los
aspectos psicosociales también están ajenos a la atención
Visión ecológica de la intervención en salud del profesional que no entiende cómo varios niveles de los
sistemas se interrelacionan y pueden afectar la condición
general del individuo.
Durante el último siglo, podemos afirmar que la atención a
Es importante, pues, comprender que no solamente los
la salud desde el paradigma del modelo biomédico centró su
ámbitos biológicos están envueltos en el binomio salud-
atención en los episodios relacionados a los ámbitos más
enfermedad, sino que los aspectos psicosociales también
orgánicos y celulares, lo cual caracterizó una atención
deben considerarse como lugar donde residen los riesgos
especializada y atomı́stica. Los modelos sistémicos, holı́sti-
para la salud y las posibilidades de desarrollo de los
cos por su naturaleza, consideran el proceso salud-enferme-
individuos, y que un acontecimiento en un ambiente puede
dad desde la visión biopsicosocial, es decir, factores
influir en los demás. A modo de ejemplo, la eficacia de los
biológicos y no biológicos tiene igual importancia y pasan,
programas de salud preventivos o curativos estará sujetas de
sobre todo en la actualidad, a interesar a un número mayor
forma importante a las posibilidades reales que tengan las
de profesionales. Esos modelos más holı́sticos y complejos
familias para intervenir en ellos, con la articulación del
son los más adecuados, ya que la realidad de salud es
saber y las prácticas oficiales con sus propios saberes y
compleja y de naturaleza multicausal.
prácticas culturales.
Actuar en salud comunitaria es comprender que el
proceso salud-enfermedad no ocurre de manera lineal de
causa-efecto, sino que debe observar las diversas interre- Los entornos saludables y las estrategias de
laciones entre las causas internas y externas de los desarrollo local
determinantes a la salud del individuo. Por eso, es necesario
basar la intervención según las consideraciones de los Se consideran entornos que apoyan la salud los que ofrecen
modelos sistémicos de comprensión del proceso salud- a las personas protección frente a las amenazas para la
enfermedad. De abordaje contextualizado y carácter sisté- salud, y les permiten ampliar sus capacidades y desarrollar
mico, la teorı́a ecológica del desarrollo humano14,15 esta- autonomı́a respecto a la salud16. Comprende los lugares
blece que hay una interrelación entre el ser en desarrollo y donde viven las personas, su comunidad local, su hogar, su
los diferentes ambientes en los cuales él participa. Ası́, para lugar de trabajo y esparcimiento, incluido el acceso a los
comprender mejor el estado de salud, es necesario recursos sanitarios y las oportunidades para su empode-
considerar, además de los aspectos individuales, los ámbitos ramiento. Por ello, una dimensión sustantiva del desarrollo
sociales en los cuales el individuo se inserta y su papel como local se refiere a la capacidad efectiva de participación de la
promotores de bienestar y cualidad de vida. ciudadanı́a, y las caracterı́sticas más importantes de este
Esta teorı́a considera el ambiente en grados crecientes e movimiento implican la articulación de 4 ejes para la
interrelacionados, que son los siguientes: promoción de la salud y el desarrollo local:
1. Microsistema: en el centro está el individuo en desarrollo 1. Ampliar la definición y el concepto de salud para
y éste presenta un patrón de actividades, papeles y incorporar los aspectos económicos y sociales que
relaciones interpersonales que constituyen las dı́adas, determinan la producción social de la salud y de las
trı́adas, tétradas y más, según el número de miembros. condiciones de la enfermedad que se basan en la
2. Mesosistema: consiste de la interrelación entre 2 o más determinación social del proceso salud-enfermedad.
microsistemas en los cuales el individuo en desarrollo 2. Avanzar más allá del énfasis en los estilos de vida
participa activamente, como familia, trabajo, vida saludables como estrategia para lograr la salud, y
social, comunidad y otros. examinar los aspectos sociales y polı́ticos más globales
3. Exosistema: incluye ambientes cuyos acontecimientos que permitan diseñar estrategias de mayor dimensión
ejercen alguna influencia o son influidos por el compor- social y polı́tica, que tengan en la equidad y en la
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es el único recurso o el más importante, y que el tema de la procesos de participación pueden alternarse en un proceso
salud es un tema principal dentro del interés comunitario. largo en el tiempo, dependiendo, entre otros factores, de
La salud, aunque muy importante, no es el único tema de las expectativas de la comunidad, la confianza en el éxito de
interés de la comunidad, hay otros muchos temas que las acciones emprendidas y las experiencias previas de los
preocupan a la sociedad, como el empleo, la educación, la resultados obtenidos con esta participación.
cultura o las relaciones sociales. Por lo tanto, y aunque,
como se ha dicho con anterioridad, estos factores tienen
relación con la salud de los ciudadanos, el hecho de ser un El fisioterapeuta en la intervención comunitaria
profesional sanitario no nos proporciona, a priori, ninguna
autoridad para salir a la comunidad con nuestros objetivos y Las conceptualizaciones de la fisioterapia aportadas por los
nuestras prioridades, sin una visión global de los problemas. diferentes organismos nacionales e internacionales han
Por eso, no podemos esperar de la comunidad una reacción enfatizado la intervención comunitaria, apenas considerada
abierta y sin condiciones a nuestras propuestas. en la definición de la Organización Mundial de la Salud. Las
actividades comunitarias desarrolladas desde la fisioterapia
La participación comunitaria en salud pueden entenderse ubicadas dentro del sistema de atención
primaria de salud u otras actividades directamente deman-
La implicación de la comunidad en la toma de decisiones dadas por la comunidad, la cual dota de sus propios recursos
sobre su salud se ha presentado como uno de los factores para dar respuesta a las necesidades de salud relacionadas
que puede determinar el éxito de un proceso de interven- con esta especialidad sanitaria. También los propios fisiote-
ción comunitaria. El estudio de los factores que favorecen la rapeutas pueden gestionar y plantear iniciativas de ı́ndole
implicación comunitaria y la participación en su propia comunitario, teniendo en cuenta las necesidades reales de
atención sanitaria es uno de los temas de interés de las la población y analizando los procesos desde una visión
ciencias sociales en relación con la sanidad. Por ello, el global.
primer principio en la organización de la comunidad es Hemos de entender, pues, por fisioterapia comunitaria21
comenzar con las personas tal como son, y con la comunidad aquella parte de la salud comunitaria que está relacionada
tal como es7. con los contenidos cientı́ficos y profesionales de la fisiote-
La implicación de la comunidad en la toma de decisiones rapia o, expresado de otra forma, la parte de la fisioterapia
sobre sus necesidades y servicios sanitarios favorece la que se encarga de promover actividades comunitarias, es
probabilidad de que estas decisiones sean apropiadas y decir, actividades de actuación y participación que se
aceptables, al tiempo que también favorece la confianza de realizan con grupos que presentan caracterı́sticas, necesi-
la comunidad. La participación de la comunidad como dades o intereses comunes, y dirigidas a promover la salud,
instrumento tiene como meta fundamental llevar a las prevenir la enfermedad, tratar la enfermedad e incrementar
comunidades a la apropiación de sus propios recursos y la calidad de vida y el bienestar social, con la potenciación
acciones (empoderamiento). Éste es uno de los requisitos de la capacidad de las personas y de los grupos para el
fundamentales de la promoción de la salud, la hace posible y tratamiento de sus propios problemas, demandas o necesi-
debe ser el producto final de la participación social. dades de salud relacionadas con esta especialidad.
Si la salud se refiere a la calidad de vida, la promoción de Las conductas que nos permiten mejorar la salud se
la participación de la comunidad no tiene sólo el propósito desarrollan a través de la promoción de la salud, la
de obtener unos objetivos especı́ficos. La implicación de la prevención de la enfermedad y el tratamiento de los
comunidad es en sı́ misma una actividad sanitaria que problemas de salud. Estos 3 niveles pueden abordarse desde
promociona el bienestar social y la salud mental. El la fisioterapia: orientar en la realización de ejercicio fı́sico
sentimiento de ser capaz de influir en el desarrollo de la como hábito de vida, higiene postural y adaptación
propia comunidad es especialmente importante en comuni- ergonómica, identificación de factores de riesgo en las
dades marginadas. Pero también puede ser difı́cil conseguir desviaciones vertebrales, prevención de deficiencias por
la implicación de la comunidad en sociedades más desarro- hipomovilidad, etc. Pero, además, la intervención del
lladas, en las que servicios muy organizados se dirigen en el fisioterapeuta en este ámbito ha de tener en cuenta los
marco de una toma de decisiones y una dirección burocrá- factores biológicos, psicológicos y sociales de la persona, ası́
tica. como también el contexto social y el entorno. Por lo tanto,
Se pueden definir 3 tipos de participación de la la proximidad del fisioterapeuta al entorno ha de buscar la
comunidad20: a) participación pasiva (aceptación de los comprensión del contexto del problema y el diseño de
programas e instrucciones por parte de la Administración); planes globales de actuación. La intersectorialidad y la
b) participación activa reactiva (toma parte de las tareas o interdisciplinariedad son aspectos cruciales para tener una
actividades planteadas, con o sin supervisión de los perspectiva integradora. Los profesionales de la salud han
profesionales de la salud, pero la participación surge como de trabajar conjuntamente con la comunidad, tanto en la
respuesta a la iniciativa de un agente externo), y c) planificación, como en la puesta en práctica y la evaluación
participación activa (diseña el programa de acción y le de las distintas iniciativas.
asigna un papel a la Administración o a cualquier otra En las últimas décadas se ha observado un cambio de
agencia gubernamental o no). Son escalas distintas de tendencia del profesional fisioterapeuta: desde estar cen-
participación con balances distintos de acción y decisión. trado en la terapéutica y a actuar sólo cuando está presente
Lo singular es que cada una de estas modalidades implica, un proceso patológico determinado, a un profesional que
de alguna manera, un proceso de negociación, es decir, de puede intervenir también en otros ámbitos relacionados con
diálogo y compromiso entre las partes. Al tiempo, estos la promoción, la prevención, etc. Cada vez es más frecuente
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la demanda, por parte de la sociedad, de un fisioterapeuta social, el cual durante mucho tiempo en la historia se ha
que le oriente y le acompañe tanto para el mantenimiento considerado aislado de las cuestiones de salud y de la
de la salud, como para evitar la presencia de secuelas de formación de los profesionales de la salud.
una enfermedad. Muy a menudo, las demandas provienen de El tratamiento o la curación de las enfermedades tienen
grupos de la tercera edad que realizan ejercicio fı́sico o relación con la perspectiva y la concepción que la propia
grupos infantiles en las piscinas y en las escuelas, pero sociedad o el individuo tenga de las enfermedades. Para los
también las demandas provienen de grupos de personas que profesionales que realizan intervención comunitaria, es
buscan ese fisioterapeuta que no sólo le ayude en sus importante conocer las estrategias que la propia comunidad
situaciones de discapacidad y dependencia, sino que utiliza en la prevención de la enfermedad y la curación. La
también le ayude a desarrollar al máximo su autonomı́a22–27. manera en que la población elige uno u otro medio para
En este sentido, en los espacios comunitarios, como las cuidarse depende de una construcción social tanto de las
instalaciones municipales, centros sociales, centros veci- causas y significado de la enfermedad, como del proceso de
nales y juveniles, asociaciones, encontramos con frecuencia tratamiento y profesionales que han de intervenir.
grupos de población que busca estrategias relacionadas con El papel del fisioterapeuta en la comunidad puede
la movilidad para mantener su salud. desarrollarse desde múltiples ámbitos. El propio sistema
La intervención del fisioterapeuta en la comunidad parece de atención primaria de salud reconoce –al menos en teorı́a–
proporcionarle una situación ideal para implicarse activa- el papel comunitario de los profesionales. Pero también
mente en los procesos de educación para la salud dirigidas a desde otros entornos sociales y comunitarios pueden surgir
la prevención. Por ejemplo, participando en el proceso de estrategias comunitarias que requieran los conocimientos
rehabilitación cardı́aca, ejercicio terapéutico, intervención especializados de los fisioterapeutas, bien en programas
posnatal, etc. Sin embargo, incluso en experiencias en que especı́ficos, bien desde programas interdisciplinarios que
el fisioterapeuta está ubicado en la comunidad, la mayor buscan mejorar el ı́ndice de salud de las personas con una
parte de la actividad desarrollada se centra en el trata- participación activa de éstas.
miento de los problemas especı́ficos que presentan deter- Por lo tanto, el trabajo del fisioterapeuta en la comunidad
minados individuos o grupos, más que dirigir estrategias más no es una actividad de tipo voluntarista o una actividad de
amplias de prevención y promoción28. menor relevancia que otros ámbitos de desarrollo profe-
Por tanto, los fisioterapeutas están formados para sional. En la actualidad muchos fisioterapeutas desarrollan
trabajar en zonas urbanas y rurales, contribuyendo de su profesión desde ámbitos comunitarios, sin duda muchos
manera relevante a la salud comunitaria. Pueden propor- más que en épocas pasadas, donde el destino final parecı́a
cionar intervenciones de promoción, prevención y atención siempre ligado a un centro hospitalario. La fisioterapia debe
directa en salud; formar a otros profesionales y comunidad; contar con profesionales capaces de trabajar con las
ofrecer consejo, apoyo y supervisión a otros profesionales de condiciones de salud de la población y, para ello, son
la salud y sociales; emprender, coordinar o gestionar necesarias actividades de promoción y de prevención,
programas de intervención; asesorar a la Administración, además de unas condiciones de vida saludables.
asociaciones no gubernamentales, etc. Por ello, es muy Trabajar en la comunidad requiere una formación
necesario desarrollar esta dimensión del campo cientı́fico y especı́fica que enriquezca sus conocimientos, actitudes y
profesional de la fisioterapia, que se abre como consecuen- habilidades, pero éstos no son aspectos aislados de la propia
cia de la demanda social de mejorar su calidad de vida, lo identidad del fisioterapeuta como profesional. Sin embargo,
que hace que se requieran más prestaciones de salud, es necesario implementar una educación basada en la
nuevos requerimientos que rompan los moldes tradicionales comunidad que facilite el desarrollo de habilidades y
de la atención sanitaria. competencias, como el liderazgo, el trabajo en equipo
multiprofesional, la interacción con la comunidad, la
comunicación y la planificación30.
Consideraciones finales El propio desarrollo de la fisioterapia ha hecho que se
haya visto comúnmente como un tipo de intervención
El estado de la salud depende, sobre todo, de las exclusivamente individual y que las intervenciones comuni-
condiciones de vida. Las principales causas de muerte en tarias son más propias de otros profesionales del ámbito de
el mundo occidental (las enfermedades cardiovasculares, el la salud, social, etc. Sin embargo, a la vista de las
cáncer, las enfermedades pulmonares y los accidentes) implicaciones sociales de la enfermedad y de los propios
están ı́ntimamente relacionados con estilos de vida no factores sociales que intervienen en la salud, es innegable el
saludables. Para adoptar un estilo de vida sano se debe papel del fisioterapeuta en la comunidad. Ello hace de este
contar con los conocimientos aportados, en parte, por la profesional un pilar más de interacción comunitaria, que ha
educación para la salud, pero también se requiere de un de estar en relación estrecha con los otros protagonistas, y
entorno adecuado, ası́ como la voluntad y la posibilidad real participar en procesos globales e integrales.
de hacerlo, sin olvidar las distintas realidades materiales,
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