EDITORIAL

Hiperglucemia en el recién
nacido prematuro
R. Closa Monasterolo y J. Carretero Bellón
Unidad de Neonatología. Hospital Universitari Joan XXIII.
Facultat de Medicina i Ciencias de la Salut. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.
(An Esp Pediatr 2001; 54: 431-434)

Existen dos grandes causas de hiperglucemia en el re- maturos, ya que requiere tiempos prolongados de ayuno
cién nacido: la prematuridad y, mucho menos frecuente, y hoy todavía es un valor desconocido.
la diabetes mellitus neonatal transitoria o permanente, Diferentes grupos de investigadores han intentado es-
por una situación de hipoinsulinismo o resistencia a la in- tudiar la producción a través de distintas metodologías:
sulina. En relación con esta última causa, el lector puede perfusión continua de glucosa en dosis crecientes; dife-
consultar los artículos que se publican en este número de rentes concentraciones plasmáticas de glucosa y median-
ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. te diferentes concentraciones plasmáticas de insulina3.
A pesar de las diferencias en peso, semanas de gestación,
concentración de glucosa, ritmo de perfusión, etc., de
Véanse las páginas 497-505 los diferentes estudios, existe acuerdo general en que los
grandes prematuros son capaces de reducir la producción
endógena de glucosa cuando reciben perfusión de gluco-
La hiperglucemia del prematuro es, sin duda, la altera- sa y que esta reducción es aún más incompleta cuando
ción metabólica más frecuente del período neonatal, y es más inmaduro es el prematuro, lo que indica que los re-
consecuencia de una mala regulación de la glucosa exó- querimientos en estas circunstancias son superiores4.
gena y/o de algunos de los tratamientos usados habitual- Así, considerando estos resultados, la producción de
mente en estos pacientes. A medida que asistimos a re- glucosa estimada probablemente infravalore el grado ver-
cién nacidos más inmaduros constituye un hallazgo casi dadero de producción de glucosa, que podría situarse en-
cotidiano. tre 6 y 10 mg/kg/min, dependiendo de la inmadurez3.
Como pediatras neonatólogos que cada día y con más
frecuencia nos enfrentamos a este problema, aprovecha- ¿Cuál es la cifra de glucemia “normal”
mos la posibilidad de escribir esta editorial para intentar en el prematuro?
responder, según los conocimientos actuales, a las pre- Con los conocimientos actuales no podemos estar se-
guntas que nos formulamos a diario y cuya respuesta guros de la cifra “normal” en todos los prematuros. Para
pueden ayudar en el cuidado de estos pacientes. acercarnos a este valor debemos referirnos a estudios rea-
lizados intraútero por cordocentesis5 o en sangre de cor-
¿Cuáles son los requerimientos de glucosa dón6 inmediatamente al nacimiento, ya que posterior-
en los prematuros? mente los valores se encuentran condicionados por las
Intentar responder a esta pregunta parece de vital im- diferentes y necesarias formas de manejo, tratamiento y
portancia, ya que la glucosa es crítica para aportar ener- situaciones patológicas (perfusión y/o absorción intesti-
gía al cerebro del prematuro, cuyos requerimientos son nal, lípidos parenterales, hipotermia, dificultad respirato-
mayores cuando más inmaduro es1. La medida real de la ria, asfixia, infección, etc.). Según estos estudios, puede
producción de glucosa hepática es, en condiciones basa- pensarse que los valores normales en sangre se sitúan en-
les, una buena estimación de los requerimientos2. Por ra- tre 3 y 6 mmol/l (54 a 108 mg/dl) en prematuros menores
zones éticas obvias, la producción endógena de glucosa de 28 semanas de gestación, teniendo en cuenta que los
no puede ser medida en condiciones basales en los pre- valores plasmáticos son el 18 % más elevados7.
Correspondencia: Dr. R. Closa Monasterolo.
Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.
Dr. Mallafré Guasch, 4. 43007 Tarragona.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en febrero de 2001.

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¿Cuáles son los valores de glucemia que definen cemia en prematuros como un indicador de problemas
la hiperglucemia en el prematuro? clínicos no relacionados primariamente con el metabolis-
Aunque la definición de hiperglucemia no es clara en mo de la glucosa: perfusión intravenosa de lípidos con o
el prematuro, estadísticamente puede considerarse cuan- sin aminoácidos que produce una reducción del uso de
do los valores de glucosa en sangre son superiores o glucosa; drogas como la cafeína, dexametasona y dopa-
iguales a 125 mg/dl o en plasma superiores o iguales a mina; enfermedades sistémicas graves y recién nacidos
150 mg/dl3,8. Este valor de glucemia está relacionado con sometidos a inducción anestésica y procedimientos qui-
el umbral renal de la glucosa a partir del cual aparece rúrgicos que actúan como factores estresantes producien-
glucosuria en los prematuros9. do una elevación de los valores circulantes de cortisol,
Esta definición estadística no tiene en cuenta variables glucagón y catecolaminas. Una vez descartados estos fac-
biológicas u otras enfermedades que pueden alterar la tores conocidos, hay que considerar que la causa de la hi-
respuesta del neonato a la glucosa exógena8. perglucemia pueda ser un incremento de la producción
de glucosa o una disminución de su uso.
¿Cuál es la frecuencia de la hiperglucemia En los prematuros de menos de 1.000 g, la producción
en el prematuro? de glucosa hepática no se suprime durante la perfusión de
La incidencia de hiperglucemia está relacionada con el glucosa ni de insulina intravenosa3,15, situación que se con-
peso al nacimiento, la cantidad de glucosa intravenosa sigue al aumentar la maduración16. Hay una producción
perfundida y el grado de estrés. El riesgo de hipergluce- persistente de glucosa (superior a 1 mg/kg/min) durante la
mia es 18 veces mayor en prematuros menores de 1.000 g perfusión de glucosa intravenosa a un ritmo similar o lige-
que en los de más de 2.000 g, presentando hasta el 86 % ramente superior al ritmo de producción de glucosa basal
de ellos glucemias plasmáticas superiores a 125 mg/dl y en el recién nacido a término (4-7 mg/kg/min). Por el con-
el 72 % glucemias sanguíneas superiores a 300 mg/dl10. trario, en adultos la producción de glucosa puede ser
Esta incidencia contrasta con la del recién nacido a tér- suprimida con perfusión de glucosa a ritmo igual o lige-
mino, que es inferior al 5 %11. ramente mayor que el ritmo de producción endógena
El peso es determinante con relación a la presencia de hi- (2-3 mg/kg/min)12.
perglucemia. Se ha descrito que el promedio de las con- En el recién nacido pretérmino, por lo tanto, la falta de
centraciones plasmáticas de glucosa en los prematuros na- respuesta hepática y la disminución de la respuesta de la
cidos con pesos entre 500 y 599 g es de 218 mg/dl, mientras célula b-pancreática explican la predisposición a las hi-
que en los de 900 a 999 g el promedio es de 124 mg/dl12. perglucemias. Esto podría relacionarse con los transpor-
tadores de glucosa (GLUT). Hay 7 isoformas de GLUT
¿Qué consecuencias puede tener la hiperglucemia con diferente afinidad y distribución en el organismo y
en el prematuro? cuya distribución también depende de la maduración12,16.
La hiperglucemia causa diuresis osmótica, deshidrata- Hay predominio de GLUT-1 en el feto y en el recién na-
ción y pérdida de peso. Probablemente, la consecuencia cido prematuro, que se encuentra virtualmente en todos
más temible de la hiperglucemia sea el aumento de la los tejidos, tiene alta afinidad por la glucosa y puede atra-
osmolaridad y la contracción del espacio intracelular, so- vesar fácilmente la barrera hematoencefálica3,17. Este
bre todo del cerebro de los de más bajo peso, con el ries- transportador es crucial para alcanzar los requerimientos
go potencial de hemorragia. altos de glucosa por parte del cerebro durante la vida fe-
Varios estudios han intentado demostrar un incremento tal e inmediatamente al nacimiento de los prematuros. El
de la mortalidad y un aumento de hemorragia intraventri- GLUT-2 (que es un transportador de baja afinidad por la
cular y déficit neurológicos posteriores graves1,10,13. La- glucosa que se encuentra en la célula hepática y pan-
mentablemente no se ha evaluado la hiperglucemia como creática), el GLUT-3 (responsable de la entrada de gluco-
variable independiente sin tener en cuenta los factores sa a la neurona) y el GLUT-4 (isoforma que se encuentra
distorsionantes, como el estrés producido por las dife- en tejido adiposo, músculo esquelético y cardíaco, con
rentes situaciones propias de su inmadurez. Probable- moderada afinidad por la glucosa), aumentan después
mente, el efecto sea dependiente de concentraciones san- del nacimiento3. Esta disminución de la expresión de
guíneas diferentes según el grado de inmadurez y, GLUT-2 en los prematuros limita la sensibilidad y la falta
aunque no se sabe, resulta razonable pensar que hiper- de respuesta del hepatocito al aumento de las concentra-
glucemias intensas (superiores a 400 mg/dl) pueden oca- ciones de glucosa e insulina durante la hiperglucemia18.
sionar hemorragias en el sistema nervioso central (SNC)14. Los prematuros tienen pocos GLUT-4 comparado con
el adulto, lo que produce una disminución de la sensibi-
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico lidad periférica a la insulina. Como consecuencia, se pro-
de la hiperglucemia? duce una disminución de la captación de glucosa perifé-
No siempre es el mismo y depende del factor etiológi- rica en músculo esquelético y cardíaco19. Por lo tanto,
co. En general, deben considerarse las cifras altas de glu- ante moderados incrementos en la concentración de in-

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sulina plasmática la utilización de glucosa periférica no de glucemia (100-150 mg/kg/dl), ya que glucemias supe-
aumenta de manera significativa, lo que requiere la per- riores a 150 mg/dl por períodos prolongados en estos
fusión exógena de insulina de 6 a 10 veces la concentra- momentos del desarrollo alteran la programación de los
ción basal12. sensores de glucosa de diferentes órganos, en particular
del páncreas, que se produce en etapas tempranas del
¿Cuáles son las opciones terapéuticas? desarrollo25 y aumentar el riesgo futuro de diabetes25,26.
Las opciones son tratamiento de la enfermedad subya- En conclusión, creemos que en los prematuros siempre
cente que probablemente motiva la hiperglucemia, re- debería mantenerse un aporte adecuado de glucosa (6 a
ducción del aporte de glucosa y la administración de in- 10 mg/kg/min) para asegurar un buen desarrollo cere-
sulina. bral. Este aporte ocasiona, en los extremadamente pre-
El tratamiento y, más aún, la prevención del proceso maturos, hiperglucemias en algún momento de su desa-
subyacente (asfixia, hipotermia, dificultad respiratoria, in- rrollo que debemos acostumbrarnos a tratar con insulina.
fección, etc.) es básico en el tratamiento de la hiperglu-
cemia.
La velocidad de administración de glucosa en mg/kg/min BIBLIOGRAFÍA
es uno de los factores principales de hiperglucemia en los 1. Stephan Pildes R, Pyati PS. Hypoglycemia and hyperglycemia
grandes prematuros, sobre todo cuando se añade la ad- in tiny infants. Clin Perinatol 1986; 13: 351-375.
ministración de lípidos por vía parenteral. La reducción 2. Bier DM, Leake RD, Haymond MW, Arnold KJ, Gruenke LD,
Sperling MA et al. Measurement of “true” glucose production
del aporte de glucosa exógena es una práctica habitual y rules in infancy and childhood with 6,6 dideutero glucose. Dia-
constituía el tratamiento de elección años atrás20. Esta op- betes 1977; 26: 1016-1023.
ción disminuye el aporte calórico, en algunos casos has- 3. Farrag HM, Cowett RM. Glucose homeostasis in the micropre-
ta límites peligrosos para el desarrollo futuro de estos pre- mie. Clin Perinatol 2000; 27: 1-22.
maturos, teniendo en cuenta el momento de crecimiento 4. Sunehag A, Guftafsson J, Ewald U. Very inmature infants
rápido, sobre todo del SNC. Creemos que esta forma de (< 30 wk) respond to glucose infusion with incomplete supres-
sion of glucose production. Pediatr Res 1994; 36: 550-555.
tratamiento puede ser útil en casos transitorios y en las
primeras 24-48 h de vida. 5. Battaglia FC, Thureen PJ. Nutrition of the fetus and premature
infant. Nutrition 1997; 13: 903-906.
Creemos que es necesario tratar de mantener un apor-
6. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley Green A. Pattern of meta-
te de glucosa entre 6 y 10 mg/kg/min y si la hipergluce- bolic adaptation for preterm and term infants in the first neo-
mia persiste y la concentración plasmática es superior a natal week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-365.
250 mg/dl, se debe iniciar insulina intravenosa en perfu- 7. Williams AF. Hypoglycaemia of the newborn: a review. Bull
sión continua12. Ésta incrementa de forma eficaz la to- World Health Organ 1997; 75: 261-290.
lerancia a la glucosa intravenosa perfundida y facilita el 8. Pildes RS. Neonatal hyperglycemia. J Pediatr 1986; 109: 905-907.
incremento ponderal en grandes prematuros hiperglucé- 9. Cowett RM, Oh W, Pollak A, Stonestreet BS. Glucose disposal
micos21-23. Otros estudios sólo demuestran mejoría en la of low birth weight infants: steady state hyperglycemia produ-
tolerancia a la glucosa, pero no observan ningún impac- ced by constant glucose infusion. Pediatrics 1979; 63: 389-396.
to en el aporte de energía o peso24. La capacidad de res- 10. Dweck HS, Cassady G. Glucose intolerance in infants of very
low birth weight: incidence of hyperglycemia in birth weights
puesta frente a la perfusión continua de insulina consti- 1100 gms or less. Pediatrics 1974; 53: 189-195.
tuye una prueba más de que los prematuros pueden
11. Hay WW. Glucose metabolism, hypoglycemia, and hypergly-
precisar relaciones insulina/glucosa mayores, pero que cemia. Owerview. Semin Neonatal Nutrit Metabol 1997; 4: 1-2.
son capaces de responder frente a dosis mayores. La per- 12. Farrag HM, Cowett RM. Glucose homeostasis in the micropre-
fusión de insulina en dosis de 2-4 mU/kg/min incremen- mie. Clin Perinatol 2000; 27: 1-22.
ta de manera significativa el uso periférico de glucosa 13. Lilien LD, Rosenfield RL, Pildes RS. Hyperglycemia in stressed
(mejor que si se utilizan dosis bajas de 0,5-1 mU/kg/min)18. small premature neonates. J Pediatr 1979; 94: 454.
Para el tratamiento prolongado de la hiperglucemia, 14. Arant BS Jr, Gooch WN. Effect of acute hyperglycemia on brain
una pauta útil de tratamiento con perfusión continua de of neonatal puppies. Pediatr Res 1979; 13: 488A.
insulina es comenzar con una dosis de 1 mU/kg/min que 15. Lane RH, Simmons RA. Hyperglycemia and other consequen-
puede ser incrementada gradualmente a 2 mU/kg/min se- ces of aggressive intravenous glucose administration. Semin
Neonatal Nutrit Metabol 1997; 4: 3-7.
gún necesidades3. Es conveniente iniciar la perfusión en
16. Simmons R. Glucose transports: Molecular, biochemical, and
dosis bajas para probar la sensibilidad individual. physiologic aspects. En: Cowett RM, ed. Principles of Perina-
La perfusión debe hacerse con suero salino mezclado tal-Neonatal Metabolism, 2.ª ed. Nueva York: Springer-Verlag,
con albumina al 1 % para prevenir la adherencia al plásti- 1998.
co de las jeringas24. 17. Santalucia T, Camps M, Castello A, Muñoz P, Nuel A, Testar X et
Si bien cifras de glucemia de 250 mg/dl o superiores al. Developmental regulation of Glut 1 (erythroid/Help2) and
Glut 4 glucose transporter expression in rat heart, skeletal
son indicativas de iniciar tratamiento con insulina, el ob- muscle, and brown adipose tissue. Endocrinology 1992; 130:
jetivo del tratamiento debe ser mantener valores normales 837-846.

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 54, N.o 5, 2001 433

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