Hemorroides.

Las características cardinales de la enfermedad hemorroidal incluyen sangrado, prurito

anal, prolapso y dolor debido a la trombosis.
Terminología
Las hemorroides son estructuras vasculares normales en el canal anal, que surgen de
un canal de tejido conectivo arteriovenoso que drena hacia las venas hemorroidales
superior e inferior.
 Las hemorroides externas se encuentran distalmente a la línea dentada.
 Las hemorroides internas se encuentran próximas a la línea dentada.
 Las hemorroides mixtas se localizan tanto proximales como distales a la línea
dentada.
Clasificación: aunque no existe un sistema de clasificación de hemorroides externas
ampliamente utilizado, las hemorroides internas se clasifican según el grado en que
prolapsan del canal anal:
 Las hemorroides de grado I se visualizan en la anoscopia y pueden sobresalir en
la luz, pero no prolapsan por debajo de la línea dentada.
 Las hemorroides de grado II prolapsan fuera del canal anal con la defecación o
con esfuerzo, pero se reducen espontáneamente.
 Las hemorroides de grado III prolapsan fuera del canal anal con defecación o
esfuerzo, y requieren reducción manual.
 Las hemorroides de grado IV son irreducibles y pueden estrangularse.

Epidemiología
La verdadera prevalencia de hemorroides es incierta ya que el malestar anorrectal a
menudo se atribuye a hemorroides sintomáticas. En una gran encuesta transversal
realizada en los Estados Unidos, la prevalencia autoinformada de hemorroides
sintomáticas fue del 4,4 por ciento (10 millones de personas). La prevalencia fue igual
en ambos sexos, alcanzó su punto máximo entre las edades de 45 y 65 y disminuyó a
partir de entonces. El desarrollo de síntomas antes de los 20 años fue inusual.
Patogénesis
Las venas hemorroidales son estructuras anatómicas normales ubicadas en la capa
submucosa en la parte inferior del recto y pueden ser externas o internas según estén
por debajo o por encima de la línea dentada. Ambos tipos de hemorroides coexisten a
menudo.
Las hemorroides surgen de un plexo o cojín de canales arteriovenosos dilatados y
tejido conectivo. Las hemorroides internas surgen del cojín hemorroidal superior. Sus
tres ubicaciones principales (lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha)
corresponden a las ramas terminales de las venas hemorroidales media y superior. El
epitelio cilíndrico suprayacente está inervado visceralmente; por lo tanto, estas
hemorroides no son sensibles al dolor, al tacto ni a la temperatura.
Las hemorroides externas surgen del plexo hemorroidal inferior. Están cubiertos por
un epitelio escamoso modificado (anodermo), que contiene numerosos receptores de
dolor somático, lo que hace que las hemorroides externas sean extremadamente
dolorosas en la trombosis. Las hemorroides internas y externas se comunican entre sí y
drenan hacia las venas pudendo internas y, finalmente, hacia la vena cava inferior.
Factores de riesgo.
El desarrollo de hemorroides sintomáticas se ha asociado con la edad avanzada,
diarrea, embarazo, tumores pélvicos, estar sentado durante mucho tiempo, hacer
esfuerzos, estreñimiento crónico y pacientes en tratamiento anticoagulante y
antiplaquetario, aunque no está claro si la asociación es causal.
La patogenia de las hemorroides internas sintomáticas no se comprende bien, pero
puede deberse a los siguientes factores:
 Deterioro del tejido conectivo que ancla las hemorroides. Se ha planteado la
hipótesis de que, con el avance de la edad o las condiciones agravantes, las
hemorroides débilmente ancladas comienzan a abultarse gradualmente y
"deslizarse" hacia el canal anal provocando síntomas progresivos.
 Hipertrofia o aumento del tono del esfínter anal interno. Durante la defecación,
el bolo fecal fuerza al plexo hemorroidal contra el esfínter interno, lo que hace
que se agrande y se vuelva sintomático.
 Distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas dentro de las
almohadillas hemorroidales. En apoyo de esta hipótesis está la observación de
que las hemorroides retroceden después de la ligadura de las arterias
hemorroidales.
 Dilatación anormal de las venas del plexo venoso hemorroidal interno.
Manifestaciones clínicas
Aproximadamente el 40 por ciento de las personas con hemorroides son
asintomáticas. Los pacientes sintomáticos suelen buscar tratamiento para la
hematoquecia, el dolor asociado con hemorroides trombosadas, prurito perianal o
suciedad fecal.
 El sangrado hemorroidal casi siempre es indoloro y generalmente se asocia con
una evacuación intestinal, aunque puede ser espontáneo. La sangre es
típicamente de color rojo brillante y recubre las heces al final de la defecación o
 puede gotear en el inodoro. Ocasionalmente, el sangrado puede ser abundante
y exacerbarse con el esfuerzo. En casos raros, la pérdida crónica de sangre
puede causar anemia por deficiencia de hierro con síntomas asociados de
debilidad, dolor de cabeza, irritabilidad y diversos grados de fatiga e
intolerancia al ejercicio.
 Los pacientes pueden quejarse de incontinencia fecal leve, secreción de moco,
humedad o una sensación de plenitud en el área perianal debido a una
hemorroide interna prolapsada.
 La irritación o picazón de la piel perianal es un síntoma común de la
enfermedad hemorroidal.
Estos síntomas son el resultado de una combinación de factores:
Las hemorroides internas están cubiertas con un epitelio columnar que conduce a una
deposición mucosa en la piel perianal que puede causar prurito.
El prolapso de las hemorroides internas puede permitir la fuga del contenido rectal.

 Los acrocordones asociados con hemorroides externas pueden ser difíciles de

limpiar, lo que resulta en un contacto prolongado de la materia fecal con la piel
perianal e irritación local.
 Los pacientes con fugas pueden limpiar agresivamente, irritando el perineo y
permitiendo también el contacto de la materia fecal con la piel desnuda.
 Los pacientes pueden presentar un inicio agudo de dolor perianal y un "bulto"
perianal palpable por trombosis. La trombosis es más común con las
hemorroides externas en comparación con las internas. Las trombosis de las
hemorroides externas pueden estar asociadas con un dolor insoportable, ya
que la piel perianal suprayacente está muy inervada y se distiende e inflama.

 Las hemorroides internas trombosadas también pueden causar dolor, pero en

menor grado que las hemorroides externas. Una excepción es cuando las
hemorroides internas se prolapsan, estrangulan y desarrollan cambios
gangrenosos debido a la falta asociada de suministro de sangre.
Diagnóstico
Debe sospecharse hemorroides sintomáticas en pacientes con sangre roja brillante en
el recto, prurito anal y / o inicio agudo de dolor perianal. El diagnóstico se establece
mediante la exclusión de otras causas de síntomas similares y mediante la visualización
de hemorroides.
Evaluación diagnóstica
Interrogatorio: el sangrado hemorroidal se caracteriza por el paso indoloro de sangre
roja brillante por el recto con una evacuación intestinal. La defecación dolorosa no se
asocia con hemorroides, a menos que esté trombosada, y sugiere una fisura
anorrectal, proctitis, fístula perirrectal, absceso, síndrome de úlcera rectal solitaria,
cáncer de recto o pólipo anal. El inicio agudo de dolor perianal con inflamación
perianal sugiere la presencia de una hemorroide trombosada.
Los síntomas sistémicos como sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso y dolor
abdominal no están asociados con las hemorroides y sugieren una neoplasia maligna
subyacente, una infección crónica o una inflamación. La presencia de diarrea crónica
con hematoquecia y tenesmo sugiere colitis. Un cambio en la frecuencia, calibre o
consistencia de las heces sugiere una neoplasia maligna colorrectal.
El historial médico anterior debe incluir un historial de pérdida de sangre
gastrointestinal previa y la evaluación realizada, así como cáncer colorrectal o pólipos
resecados previamente, enfermedad inflamatoria intestinal y radioterapia pélvica. Se
deben buscar antecedentes familiares detallados que incluyan antecedentes de
enfermedad inflamatoria intestinal y antecedentes de cáncer detallados para
estratificar el riesgo de cáncer colorrectal. Esto debe incluir no solo un historial de
cánceres colorrectales confirmados, sino también un historial de miembros de la
familia que se sabe que tienen pólipos colónicos u otras neoplasias malignas que
podrían estar asociadas con síndromes de cáncer de colon familiar.
Examen físico: comenzamos inspeccionando cuidadosamente el borde anal y el área
perianal en busca de hemorroides externas, hemorroides internas prolapsadas,
papilomas cutáneos, fisuras.

Fístulas.

Abscesos.
Neoplasias.

Condilomas.

El tacto rectal debe realizarse en decúbito prono o lateral izquierdo en reposo y con
esfuerzo.
El tacto rectal debe incluir palpación de masas, fluctuación, dolor a la palpación y
caracterización del tono del esfínter anal. Las hemorroides internas generalmente no
son palpables en el examen digital en ausencia de trombosis. Una hemorroide
trombosada es extremadamente sensible a la palpación y puede palparse un trombo
dentro de la hemorroide. La presencia de un engrosamiento o una cicatriz en la línea
media posterior o un endurecimiento del anodermo por lo demás liso sugiere una
fisura anal parcialmente curada. Las etiquetas cutáneas hipertróficas, edematosas y
sensibles deben suscitar sospechas de enfermedad de Crohn subyacente.

Anoscopia: en pacientes con sangre roja brillante por recto o con sospecha de
hemorroides trombosadas, en quienes no se detectaron hemorroides en el tacto
rectal, realizamos una anoscopia para evaluar el canal anal y el recto distal. Los haces
de hemorroides internas aparecen como venas abultadas de color azul violáceo. Las
hemorroides internas prolapsadas aparecen como masas de color rosa oscuro,
brillantes y, a veces, sensibles en el margen anal. Las hemorroides externas
trombosadas son muy sensibles y tienen un tono violáceo. La anoscopia tiene la
ventaja de ser un procedimiento rápido, relativamente indoloro y económico que
puede realizarse en un paciente no preparado para diagnosticar hemorroides y excluir
trastornos anorrectales distales.
Evaluación de laboratorio: las pruebas de laboratorio contribuyen poco y no se
recomiendan de manera rutinaria, pero si se realizan y se identifica anemia o
deficiencia de hierro, se debe realizar una evaluación endoscópica.
Evaluación endoscópica: en pacientes menores de 40 años con un mínimo de sangre
roja brillante por recto y sin anemia, deficiencia de hierro, dolor abdominal, diarrea,
síntomas sistémicos o factores de riesgo de cáncer colorrectal o enfermedad
inflamatoria intestinal, no realizamos ninguna evaluación endoscópica adicional. si se
encuentran hemorroides en el examen físico o anoscopia. En pacientes mayores de 40
años, realizamos una sigmoidoscopia o colonoscopia flexible en función de la presencia
de síntomas asociados y factores de riesgo de cáncer colorrectal.
Mientras se realiza una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible, el recto distal y el
borde anal deben inspeccionarse en retroflexión con el recto parcialmente insuflado.
Se debe evitar la insuflación completa ya que esto hace que la bóveda rectal se
distienda y se estire, aplanando así las hemorroides internas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las hemorroides cuando se presentan con sangre roja
brillante por el recto incluye fisuras anales, síndrome de úlcera rectal solitaria, pólipos,
prolapso rectal, cáncer colorrectal y anal y proctitis. Estos se discuten en detalle, por
separado.
El prurito anal puede deberse a hemorroides u otras enfermedades anorrectales (p. Ej.,
Absceso anal, fisuras, fístula y carcinoma anal de células escamosas), enfermedades
dermatológicas o infecciones del anodermo.
Cuando referir
Los pacientes con un mínimo de sangre de color rojo brillante por recto en las
siguientes categorías deben ser remitidos para una evaluación endoscópica
independientemente de la edad si presentan alguno de los siguientes síntomas:
 Los pacientes con antecedentes de melena, sangre de color rojo oscuro por el
recto o anomalías de los signos vitales posturales deben evaluarse primero para
detectar patología del tracto gastrointestinal superior. Incluso si se considera
posible una fuente del tracto GI inferior, estos pacientes tienen más
probabilidades de tener lesiones colónicas proximales que distales y deben
someterse a una colonoscopia después de las investigaciones del tracto GI
superior.
 Los pacientes con síntomas que sugieran malignidad, como síntomas
constitucionales, anemia o cambios en la frecuencia, el calibre o la consistencia
de las heces, deben someterse a una colonoscopia.
 Se sabe que los pacientes con heces positivas para sangre oculta en heces
obtienen beneficios de mortalidad de la investigación con colonoscopia. Las
hemorroides no afectan la prevalencia de análisis de sangre oculta positivos.
 Los pacientes con antecedentes familiares que sugieran poliposis familiar o
síndromes hereditarios de cáncer de colon sin poliposis que presenten
sangrado por el recto deben ser investigados con colonoscopia.
 Los pacientes con un mínimo de sangre roja brillante por el recto que se
consideró que no necesitaban una colonoscopia o sigmoidoscopia inicial y que
luego desarrollan nuevos síntomas constitucionales o un cambio en los hábitos
intestinales deben someterse a una colonoscopia.
Tratamiento en el hogar y en el consultorio.
las hemorroides son conjuntos de sinusoides arteriovenosos, fibrovasculares y
submucosos que forman parte del anorrecto normal. 
Debido a que hay una gran variedad de productos de venta libre disponibles y
comercializados para el tratamiento de las hemorroides, los pacientes a menudo se
autodiagnostican y se tratan antes de buscar atención médica. Por cierto, la calidad de
la información sobre las hemorroides en Internet es muy variable y una proporción
significativa de los sitios web evaluados están mal informados (40%).
Hay varias opciones disponibles para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas, y
la mayoría de los pacientes con hemorroides internas de bajo grado sentirán alivio con
el tratamiento conservador en el hogar o los procedimientos en el consultorio que se
revisan en este tema. La cirugía está indicada para hemorroides de bajo grado que son
refractarias a tratamientos en el hogar o en el consultorio, hemorroides de alto grado y
hemorroides complicadas. 
Clasificación de las hemorroides
las hemorroides se clasifican en función de su relación con la línea dentada.
 Por lo tanto, las hemorroides internas son susceptibles de una variedad de
procedimientos en el consultorio que se pueden llevar a cabo con mínima
anestesia o sin ella. 
 Las hemorroides externas son distales o por debajo de la línea dentada, donde
los tejidos están inervados somáticamente y, por lo tanto, son más sensibles al
dolor y la irritación. Como resultado, las hemorroides externas sintomáticas
que son refractarias al tratamiento conservador generalmente se tratan
quirúrgicamente con anestesia, con la excepción de las pequeñas hemorroides
externas con trombosis aguda, que a veces pueden tratarse en el consultorio.
 Las hemorroides internas y externas mixtas se extienden a ambos lados de la
línea dentada y generalmente se tratan de la misma manera que las
hemorroides externas.
Enfoques de tratamiento por síntomas
Irritación o prurito. se pueden tratar con una variedad de cremas
analgésicas, supositorios de hidrocortisona y baños de asiento tibios.
Estos tratamientos, en particular la hidrocortisona, no deben utilizarse durante más de
una semana ya que pueden producirse efectos secundarios, como dermatitis de
contacto con cremas analgésicas o atrofia de la mucosa con cremas esteroides. Si no
hay mejoría después de una semana, se pueden probar otras cremas no esteroides. 
Sangrado de las hemorroides
hemorroides externas generalmente no sangran, a menos que un paciente ha
evacuado espontáneamente una hemorroide trombosada; suele ser autolimitado. El
tratamiento de las hemorroides sangrantes es inicialmente conservador, por ejemplo,
con modificaciones en la dieta o cremas externas. Las hemorroides internas que
sangran de forma persistente pueden tratarse mediante procedimientos en el
consultorio (p. Ej., Ligadura con banda de goma). Para las hemorroides externas, la
única alternativa es la cirugía, ya que las hemorroides externas no son aptas para la
colocación de bandas. 
Hemorroides trombosadas: la trombosis generalmente se asocia con dolor. La
organización y reabsorción del coágulo se produce varios días después de la trombosis
de las hemorroides internas o externas, lo que disminuye el grado de dolor. El
tratamiento conservador de las hemorroides trombosadas suele ser suficiente. Las
excepciones incluyen aquellos con dolor severo y hemorroides externas trombosadas,
y el raro caso de trombosis concomitante de hemorroides externas e internas (a veces
visto después del parto). Es importante tener en cuenta que la trombosis de las
hemorroides internas de grados III y IV generalmente persiste después de las terapias
conservadoras descritas anteriormente y puede requerir un tratamiento definitivo. 
Prolapso de las hemorroides internas Las hemorroides internas se clasifican de I a IV
A medida que el grado empeora, hay un mayor beneficio para los procedimientos o la
cirugía en el consultorio. Para las hemorroides de grado III, primero se puede probar la
ligadura con banda de goma, que a menudo tiene éxito después de una o dos
aplicaciones. Si la ligadura con banda de goma no es eficaz, se recomienda la
cirugía. Para las hemorroides de grado IV, la cirugía es el mejor tratamiento. 
Tratamiento conservador para todos los pacientes.
El tratamiento para casi todos los pacientes sintomáticos es conservador.
Modificación de la dieta y el estilo de vida:  hay pruebas contundentes de múltiples
ensayos aleatorizados de que el aumento de la ingesta de fibra mejora los síntomas de
hemorragia hemorrágica y prolapso leve. Las otras recomendaciones para
modificaciones en la dieta y el estilo de vida se basan en el sentido común más que en
los datos.
 Los pacientes deben ingerir de 20 a 30 g de fibra insoluble por día y beba
mucha agua (1,5 a 2 litros por día). Ambos son necesarios para producir heces
blandas y regulares, que reducen el esfuerzo al defecar. Podría llevar seis
semanas darse cuenta del efecto beneficioso de la fibra. Hay muchos
suplementos de fibra disponibles comercialmente para reducir el
estreñimiento. Muchos contienen psyllium o metilcelulosa . Ninguno ha
demostrado tener una ventaja particular sobre el otro en el tratamiento de la
enfermedad hemorroidal. Para los pacientes que no están dispuestos a tomar
suplementos de fibra, puede resultar útil una lista detallada del contenido de
fibra de varios alimentos. Debido a que la fibra tiene otros efectos saludables,
es segura de usar y puede ayudar a prevenir la recurrencia, recomendamos el
aumento de fibra en la dieta de manera indefinida.
Un metanálisis Cochrane de 2005 de siete ensayos encontró que la suplementación
con fibra disminuyó el sangrado de hemorroides (reducción del riesgo [RR] 0,50; IC del
95%: 0,28 a 0,68) y los síntomas generales (p. Ej., Prolapso, dolor o prurito; RR 0,47, IC
del 95% 0,32-0,68).
 Los pacientes deben abstenerse de esforzarse o demorarse (p. Ej., Leer) en el
inodoro.
 Los pacientes deben hacer ejercicio físico con regularidad.
 Si es posible, los pacientes deben evitar los medicamentos que pueden causar
estreñimiento o diarrea.
 Los pacientes también deben limitar la ingesta de alimentos grasos y alcohol,
que pueden exacerbar el estreñimiento. Aunque es un mito popular, comer
alimentos picantes (p. Ej., Chiles rojos picantes) no tuvo ningún efecto sobre los
síntomas de las hemorroides como la irritación y el prurito en un estudio
controlado.
Medicamentos para el alivio de los síntomas: existen numerosos medicamentos,
muchos de los cuales se venden sin receta, para tratar las hemorroides. Los
medicamentos de uso común para las hemorroides incluyen analgésicos orales o
locales para tratar el dolor, agentes tópicos para reducir la hinchazón local o tratar la
dermatitis de contacto, terapias para reducir el espasmo del esfínter y agentes
venoactivos (flebotónicos) para aumentar el tono venoso de los tejidos
hemorroidales. Cada uno de estos puede ser eficaz para tratar uno o más de los
síntomas de la enfermedad hemorroidal (es decir, irritación, prurito, sangrado,
trombosis, dolor).
Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia a largo plazo o los efectos secundarios, con
algunas excepciones. Existe evidencia de alta calidad de que los flebotónicos (p. Ej.,
Flavonoide, hidroxietilrutósido, dobesilato de calcio) pueden mejorar los síntomas de
las hemorroides como prurito y sangrado. El uso de flebotónicos para las hemorroides
es común en Europa y Asia, pero no en América del Norte. Otras terapias médicas para
la enfermedad hemorroidal sintomática están poco estudiadas en la literatura
médica. La elección de estos medicamentos se basa más en el marketing y la
percepción del paciente que en la evidencia real.
Analgésicos tópicos y esteroides: los pacientes a menudo se autoprescriben pomadas
tópicas que contienen anestésicos, esteroides, emolientes y antisépticos para un alivio
rápido de los síntomas. Sin embargo, hay una falta de evidencia científica sólida que
respalde el uso de ungüentos tópicos.
Los ungüentos tópicos que incluyen analgésicos, como una mezcla
de hidrocortisona / lidocaína , son eficaces para aliviar el dolor agudo asociado con las
hemorroides. Sin embargo, los ungüentos tópicos no deben utilizarse durante más de
una semana para evitar efectos adversos como la dermatitis de contacto.
Los esteroides tópicos, como la crema o el supositorio de hidrocortisona , pueden
encoger las hemorroides y aliviar el prurito asociado, pero no se ha evaluado bien su
efectividad en el tratamiento de hemorroides trombosadas. Si se usan, algunos
expertos sugieren aplicar crema en lugar de supositorios. La crema con esteroides
debe aplicarse dos veces al día durante no más de siete días. Debe evitarse el uso a
largo plazo debido al posible adelgazamiento de la mucosa perianal y anal y al
aumento del riesgo de lesiones. Si los síntomas persisten, se debe utilizar un ungüento
alternativo no esteroideo. 
Agentes venoactivos: los flebotónicos se utilizan principalmente en Europa y Asia para
tratar hemorroides sangrantes e inflamadas de forma aguda. 
Los flebotónicos son una clase heterogénea de fármacos que consta de extractos de
plantas (es decir, flavonoides como el hidroxietilrutósido) y compuestos sintéticos (p.
Ej., Dobesilato de calcio). Dado que los flebotónicos mejoran el tono venoso, la
permeabilidad microvascular, la actividad linfática y el flujo nutritivo microcirculatorio,
pueden reducir el sangrado asociado con las hemorroides. 
Una revisión Cochrane de 2012 de 24 ensayos aleatorizados mostró un efecto
beneficioso significativo de los flebotónicos para resultados como el prurito (odds ratio
[OR] 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,79), hemorragia (OR 0,12; IC del 95%: 0,04 a 0,37) y
mejoría sintomática general (OR 15,99; IC del 95%: 5,97-42,84) pero menor para el
dolor (OR 0,11; IC del 95%: 0,01-1,11). Además, los flebotónicos también aliviaron los
síntomas posteriores a la hemorroidectomía.
Agentes antiespasmódicos: varios tipos de agentes (donantes de óxido nítrico) pueden
ser útiles para reducir el espasmo del esfínter anal. Una pequeña serie sugirió que
la pomada tópica de nitroglicerina al 0,5% puede proporcionar analgesia temporal al
reducir el espasmo del esfínter anal interno. Esta dosis puede estar asociada con
efectos secundarios como dolor de cabeza. Se ha utilizado una dosis más baja de
nitroglicerina en pacientes con fisuras anales
En un informe, la pomada de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) (0,2%, rectogésico)
fue eficaz para controlar el sangrado, el dolor, la picazón, la irritación y la dificultad
para defecar. La pomada de dinitrato de isosorbida también se utilizó para tratar las
hemorroides sintomáticas con buenos resultados en un pequeño estudio. Un pequeño
ensayo controlado sugirió un beneficio de la nifedipina tópica. Otro ensayo pequeño
encontró que una sola inyección intraesfinteriana de toxina botulínica redujo
significativamente la intensidad del dolor en 24 horas.
Los baños de asiento Los baños de asiento son un tratamiento tópico intuitiva para los
brotes agudos de hemorroides para reducir la inflamación y el edema y relajar los
músculos del esfínter. Los pacientes con enfermedad hemorroidal significativa tienden
a tener un tono de esfínter elevado. Los estudios manométricos han confirmado que la
aplicación de calor húmedo en el área perianal puede reducir las presiones del esfínter
interno y del canal anal. Los baños de asiento pueden aliviar la irritación y el prurito,
así como el espasmo de los músculos del esfínter anal. Deben usarse con agua tibia, en
lugar de fría, dos o tres veces al día. Un recipiente portátil disponible comercialmente
permite su uso en el lugar de trabajo.
Razones para consultar un especialista
La mayoría de los pacientes con hemorroides internas de bajo grado (I o II) responden
favorablemente al tratamiento conservador. Estos pacientes no requieren ningún
tratamiento adicional. 
Derivación para procedimiento: los pacientes deben ser derivados a un cirujano
colorrectal o general para:
 Hemorroides internas sintomáticas de bajo grado (I o II) refractarias a seis a
ocho semanas de tratamiento médico.
 Hemorroides internas sintomáticas de alto grado (III o IV).
 Hemorroides trombosadas, con la excepción de las hemorroides externas
trombosadas subagudas (más de tres días), que pueden tratarse de forma
expectante con la resolución de los síntomas esperada en 7 a 10 días.
Derivar para colonoscopia:  para los pacientes que presentan sangrado rectal, la
colonoscopia generalmente se recomienda para aquellos ≥40 años para excluir una
enfermedad subyacente más grave (p. Ej., Neoplasia maligna). Para los pacientes
menores de 40 años que no tienen factores de riesgo de enfermedad del colon y no
hay evidencia de otras anomalías anorrectales, el tratamiento de las hemorroides se
puede administrar sin más endoscopia o estudios de imágenes. El sangrado persistente
después de un tratamiento local exitoso de las hemorroides debe impulsar la
derivación para una colonoscopia en esos pacientes.
Los pacientes con hemorroides y una de las siguientes afecciones deben ser remitidos
para una colonoscopia independientemente de la edad:
 Anemia
 Sangrado que es atípico de las hemorroides.
 Un cambio concomitante en los patrones intestinales
  Antecedentes personales de pólipos colorrectales.
 Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer
colorrectal en un familiar de primer grado
 Otros cambios pélvicos patológicos sospechosos que podrían contribuir a los
síntomas del paciente
Procedimientos en la oficina para las hemorroides sintomáticas
Los procedimientos en el consultorio generalmente se ofrecen a pacientes que tienen
hemorroides internas sintomáticas que son refractarias a tratamientos médicos
conservadores. El objetivo común de estas terapias es provocar el desprendimiento del
exceso de tejido hemorroidal; la curación y la cicatrización fijan el tejido residual al
anillo muscular anorrectal subyacente. 
Para los pacientes con hemorroides internas de grado I, II o III sintomáticas refractarias
al tratamiento conservador, recomendamos un procedimiento en el consultorio, en
lugar de una hemorroidectomía quirúrgica, como intervención inicial. 
Aunque algunos cirujanos creen que las hemorroides internas de grado III,
especialmente aquellas con múltiples pedículos, deben tratarse quirúrgicamente,
recomendamos intentar la ligadura con banda de goma al menos una vez. La
recuperación después de la ligadura con banda de goma es mucho más fácil que
después de una hemorroidectomía. Si la ligadura con banda de goma no logra
controlar los síntomas de manera adecuada, se puede ofrecer la cirugía.
Los pacientes con hemorroides internas de cualquier grado y problemas anorrectales
adicionales, hemorroides externas o hemorroides internas / externas mixtas deben
proceder directamente a la cirugía, ya que esas afecciones no son susceptibles de
tratamientos en el consultorio.
Elección de la técnica basada en la oficina La primera elección depende de la
disponibilidad local. Cuando la experiencia local está disponible para más de un
procedimiento, sugerimos lo siguiente:
 Para pacientes sanos con hemorroides internas de grado I, II o III,
recomendamos la ligadura con banda de goma en lugar de otro
procedimiento. 
 Para los pacientes que toman medicamentos anticoagulantes o
antiplaquetarios, están inmunodeprimidos o tienen hipertensión portal,
sugerimos escleroterapia en lugar de otro procedimiento. En tales pacientes, la
ligadura con bandas de goma está contraindicada debido al alto riesgo de
hemorragia tardía, y la escleroterapia está mejor estudiada que la coagulación
infrarroja en la literatura para este grupo de pacientes.
 Las hemorroides externas con trombosis aguda se pueden tratar mediante
escisión en el consultorio si el paciente se presenta dentro de los primeros tres
días de síntomas. Los síntomas generalmente comienzan a desaparecer
después de tres días y generalmente desaparecen en 7 a 10 días. Las
hemorroides externas trombosadas extensas o sangrantes pueden requerir
escisión quirúrgica en el quirófano. 
 Las hemorroides internas de grado IV requieren tratamiento quirúrgico
definitivo. Los procedimientos de oficina son ineficaces y no deben intentarse.
 Se debe informar a los pacientes antes del procedimiento que los
procedimientos en el consultorio no abordan ningún componente externo (p.
Ej., Etiqueta cutánea) de las hemorroides.
Técnicas
Ligadura con banda elástica: Las marcas externas y las hemorroides externas deben
tratarse con esta técnica, ya que causarían un dolor insoportable. Los procedimientos
de anillado suelen estar contraindicados en pacientes con coagulopatías y en pacientes
con anticoagulación o antiplaquetarios y pacientes con cirrosis y hipertensión portal,
debido al riesgo de hemorragia retardada significativa. En la experiencia de los autores,
los pacientes que toman aspirinala terapia puede someterse a una ligadura con banda
de goma de forma segura, con un bajo riesgo de hemorragia. La colocación de bandas
está relativamente contraindicada en pacientes inmunodeprimidos (p. Ej.,
Administración de quimioterapia, VIH / SIDA) debido a los riesgos de infección y sepsis.
Cuando se realiza correctamente, este procedimiento no requiere anestesia (local o
intravenosa). Por lo general, solo se debe tratar una columna hemorroidal a la vez para
minimizar la necrosis tisular excesiva. Sin embargo, si el paciente tolera el
procedimiento con una incomodidad mínima, se pueden colocar bandas para varias
hemorroides durante la misma sesión. Se pueden realizar con seguridad hasta tres
bandas en una sola columna. Si se necesitan varias sesiones, entonces se pueden
repetir los procedimientos de bandas en intervalos de tres a cuatro semanas para
permitir que la hinchazón y las ulceraciones disminuyan. Muchos pacientes se quejan
de "opresión" anal o rectal después del procedimiento.
Como se realiza. Los pacientes se colocan en posición semi-invertida o en posición
lateral izquierda. El procedimiento se realiza a través del anoscopio y se colocan
pequeños anillos de goma en las hemorroides internas tradicionalmente con un
fórceps, pero se han desarrollado otros métodos.

Cuando se usa un ligador con fórceps para aplicar las bandas, se requiere un asistente
para estabilizar el anoscopio. Una vez que se identifica la hemorroide afectada a través
de un anoscopio, el anillo de goma que liga el tambor con dos anillos de goma se
coloca en el canal anal. La hemorroide interna más grande debe tratarse primero. La
hemorroide interna se sujeta con unas pinzas y el tejido sobrante se tira hacia la punta
o el tambor del aparato de pistola de ligadura de mano mientras que el gatillo provoca
la liberación de la banda elástica. Luego, los anillos de goma se hacen avanzar hasta el
cuello de la hemorroide. El punto técnico clave es asegurarse de que las bandas se
coloquen al menos 5 mm por encima de la línea dentada para evitar la colocación
sobre tejido inervado somáticamente. El dolor severo resultará de la aplicación
incorrecta de la banda debajo de la línea dentada o del espasmo asociado. Por lo
tanto, Antes de la liberación de la goma, se debe preguntar al paciente sobre la
presencia de dolor, lo que puede indicar la necesidad de seleccionar un punto más
proximal en el canal anal. Si un paciente experimenta un dolor intenso o insoportable
cuando se coloca la banda de goma, entonces la banda debe retirarse inmediatamente
cortando la banda de goma.
Se han descrito otras técnicas de aplicación. Cada uno utiliza los mismos principios que
el método de fórceps tradicional descrito anteriormente.
 Ligador de succión endoscópico: una técnica alternativa implica la succión de la
hemorroide sintomática en el tambor de ligadura, que se conecta a un
endoscopio. El anillo se despliega a través de un gatillo que se pasa a través del
canal de biopsia del endoscopio. Este enfoque puede permitir una ligadura
adecuada con menos sesiones de tratamiento. También se ha utilizado con
éxito un dispositivo de ligadura no endoscópico con una sola mano y es menos
costoso que el dispositivo endoscópico.
 Ligador de succión de pared Otra técnica utiliza un ligador de banda de succión
al vacío. La aplicación de la goma elástica mediante succión de la pared se
puede realizar en menos sesiones en comparación con la técnica de fórceps
estándar (1,2 frente a 2 sesiones). Los principios son los mismos, pero el ligador
con banda de goma está unido a la succión de la pared. El operador coloca el
tambor con la goma elástica contra la hemorroide. La succión empuja la
hemorroide hacia el tambor y se despliega la banda de goma. La ventaja
técnica es que el operador puede sostener el ligador y aplicar la banda con una
mano y sostener el anoscopio con la otra sin ayuda.
La ligadura exitosa da como resultado la trombosis de las hemorroides y el desarrollo
de cicatrices submucosas localizadas. Los tejidos hemorroidales en bandas se vuelven
isquémicos inmediatamente y luego necróticos en los siguientes tres a cinco días,
formando un lecho de tejido ulcerado. La curación completa ocurre varias semanas
después.
Después de la ligadura con banda de goma, la complicación más frecuente es el dolor,
que se presenta en aproximadamente el 8%. Otras complicaciones incluyen.
 Hemorragia retrasada: la hemorragia retrasada puede ocurrir cuando la banda
elástica se desprende, generalmente de dos a cuatro días después de la
aplicación o con ulceración y desprendimiento de la mucosa, que puede ocurrir
de cinco a siete días después del procedimiento. El sangrado puede ser
significativo en pacientes con anomalías de la coagulación.
 Trombosis hemorroidal: las hemorroides distales a las hemorroides tratadas
pueden producir trombosis y provocar dolor o una masa palpable.
 Infección localizada: puede producirse una infección localizada o un absceso en
el sitio de la ligadura con banda. El dolor persistente, la fiebre o el drenaje
rectal con mal olor pueden indicar el inicio de una infección. Puede ser
necesario un drenaje quirúrgico.
 Sepsis: la sepsis fulminante después de la ligadura de hemorroides es rara, pero
se ha informado.
 Retención urinaria.
Escleroterapia: las  soluciones esclerosantes inyectables también se pueden usar para
tratar las hemorroides internas sintomáticas. La solución más comúnmente utilizada es
fenol (5%) en aceite vegetal, aunque se han utilizado otros esclerosantes
como morrhuate de sodio , quinina , clorhidrato de urea, tetradecil sulfato de
sodio (Sotradecol) y solución salina hipertónica . El esclerosante provoca una intensa
reacción inflamatoria, destruyendo el tejido submucoso redundante asociado con el
prolapso hemorroidal.
Al igual que con la ligadura con banda de goma, la escleroterapia no requiere anestesia
(local o intravenosa). Los pacientes se colocan en posición de navaja semi-invertida o
lateral izquierda, y el procedimiento se realiza a través del anoscopio. Las hemorroides
internas destinadas al tratamiento se localizan y se inyectan con 1 a 3 cc del material
esclerosante en el plano submucosa utilizando una aguja intravenosa de calibre 21
larga o una aguja espinal. Se debe levantar una roncha con la solución. Si la inyección
es demasiado superficial, el área se tensa y palidece, y la inyección debe detenerse
inmediatamente para minimizar el riesgo de necrosis de la mucosa.
Este método se puede utilizar para tratar hemorroides internas sangrantes de grado I y
II con tasas de éxito notificadas del 75 al 89%, que tiene más recurrencias que la
ligadura con banda de goma. 
Por lo tanto, la escleroterapia es especialmente beneficiosa para los pacientes con un
riesgo elevado de hemorragia (p. Ej., Los que toman anticoagulantes o antiplaquetarios
y los que tienen hipertensión portal) debido a la falta de formación de escaras y los
pacientes inmunodeprimidos debido a un menor riesgo de sepsis anorrectal en
comparación con ligadura con banda de goma o hemorroidectomía.
Las complicaciones de la escleroterapia también son infrecuentes, siendo las más
frecuentes una leve molestia o sangrado con la inyección. Las fístulas rectouretrales,
las perforaciones rectales y la fascitis necrosante son complicaciones poco frecuentes,
pero pueden ocurrir con inyecciones mal colocadas en tejidos no hemorroidales o con
inyecciones sistémicas en la vasculatura.
Infrarrojos de coagulación infrarrojos coagulación consiste en la aplicación directa de
las ondas de luz infrarroja de los tejidos hemorroidales. Los pacientes con hemorroides
internas sangrantes de grado I o II son candidatos para este procedimiento.
La coagulación infrarroja a veces se denomina erróneamente terapia con láser. Las
ondas de luz infrarroja se convierten en calor, lo que resulta en una necrosis de
proteínas dentro de las hemorroides. Esto se ve como un efecto blanqueador blanco
en la mucosa de aproximadamente 3 mm de ancho por 3 mm de profundidad. Durante
un período de una a dos semanas, la mucosa blanca descolorida se convierte en una
costra oscura y finalmente conduce a un área arrugada o ablacionada, lo que provoca
la retracción de la mucosa hemorroidal redundante.
Se coloca al paciente en posición de navaja semi-invertida o en posición lateral
izquierda y se realiza una anoscopia. La punta del aplicador o sonda de coagulación
infrarroja se aplica a la base de la hemorroide interna durante dos segundos, con tres a
cinco aplicaciones por hemorroide.
En comparación con la ligadura con banda de goma, la coagulación infrarroja se asocia
con más recurrencias, pero menos complicaciones y causa menos molestias
inmediatamente después del procedimiento.
Cuidado postoperatorio y seguimiento Siguiendo los procedimientos basados en la
oficina, los pacientes son instruidos para evitar el estreñimiento mediante el uso de
ablandadores de heces y consumir una dieta alta en fibra y agua. Si el paciente
experimenta dolor o malestar anal o rectal, se recomiendan baños de asiento tibios y
analgésicos orales. Las instrucciones posteriores al procedimiento son similares a las
que se dan después de una hemorroidectomía quirúrgica.
Una complicación poco común pero potencialmente mortal de todos los
procedimientos realizados en el consultorio es la sepsis perineal, que suele ser
anunciada por una tríada de dolor intenso, retención urinaria y fiebre. Cualquier
paciente con estos síntomas debe someterse a un seguimiento inmediato para una
evaluación adicional.
Tras la resolución de los síntomas, es razonable sugerir una sigmoidoscopia si no se ha
realizado previamente. Se puede considerar la realización de una colonoscopia en
pacientes con factores de riesgo de cáncer colorrectal o en los mayores de 50 años, en
quienes tiene el propósito adicional de detectar el cáncer colorrectal. 
Poblaciones de pacientes especiales
Pacientes embarazadas: El tratamiento durante el embarazo es principalmente
conservador con énfasis en la modificación de la dieta y el estilo de vida, ejercicios de
Kegel, acostarse sobre el lado izquierdo y el uso de laxantes suaves y ablandadores de
heces para evitar el estreñimiento. 
Pacientes inmunodeprimidos: en general, las hemorroides en huéspedes
inmunodeprimidos deben tratarse de forma conservadora debido al riesgo de sepsis y
la mala cicatrización de las heridas asociadas con cualquier procedimiento anorrectal.
Si es absolutamente necesario, la escleroterapia es una opción más segura para las
hemorroides sangrantes en esta cohorte de pacientes que la ligadura con banda de
goma o la hemorroidectomía.
Pacientes que toman anticoagulantes o antiplaquetarios:   Para los pacientes raros
que tienen hemorragia persistente, se puede usar escleroterapia. 
Pacientes con hipertensión portal: los pacientes con hipertensión portal, más
comúnmente como resultado de cirrosis hepática, a menudo tienen sangrado rectal. El
médico debe distinguir entre sangrado por varices rectales y sangrado hemorroidal. El
primero se trata con ligadura con suturas, derivación portosistémica intrahepática
transyugular o medicamentos para controlar la hipertensión portal.
La hemorragia hemorroidal en pacientes con hipertensión portal se trata primero de
forma conservadora. Los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador suelen
ser tratados con escleroterapia. 
Paciente con enfermedad inflamatoria intestinal: se tratan de forma conservadora
con una dieta rica en fibra, hidratación oral, baño de asiento tibio y flebotónicos
orales. A los pacientes seleccionados con síntomas refractarios a la mejor terapia
médica se les puede ofrecer tratamiento quirúrgico si su enfermedad inflamatoria
intestinal está bajo control, y dichos pacientes deben recibir asesoramiento sobre la
naturaleza de alto riesgo de cualquier intervención.
Indicaciones tiene un orden por lo general se inicia con un tratamiento conservador,
luego se continua con un tratamiento en consultorio luego se continua con uno
quirúrgico.  Los pacientes con hemorroides de grado III o IV, y aquellos con
enfermedad externa grave, parecen beneficiarse más de la cirugía. Los pacientes que
no pueden tolerar los procedimientos en el consultorio debido a comorbilidades
importantes o que toman medicamentos anticoagulantes también pueden
beneficiarse de una hemorroidectomía por escisión. 
Un procedimiento quirúrgico generalmente se limita a aquellos con las siguientes
condiciones clínicas:
Hemorroides externas:
  Hemorroides externas sintomáticas (p. Ej., Dolor, trombosis) refractarias a
medidas conservadoras
 Hemorroides externas sintomáticas (p. Ej., Dolor, trombosis) resistentes a los
procedimientos en el consultorio o incapaces de tolerar los procedimientos en
el consultorio debido al dolor
 Hemorroides externas grandes o severamente sintomáticas (p. Ej., Dolor
intenso, interfieren con la higiene, irritación severa de la piel y picazón) *
 Pacientes con importantes etiquetas cutáneas externas
 Hemorroides internas y externas significativas combinadas
 Hemorroides externas sintomáticas en presencia de una condición anorrectal
concomitante que requiera cirugía.
* Es importante tener en cuenta que para algunas indicaciones, no se requiere un
tratamiento previo fallido antes de proceder con el tratamiento quirúrgico.
Hemorroides internas:  
 Hemorroides internas prolapsadas que se pueden reducir manualmente (Grado
III), especialmente si hay más de una columna involucrada *
 Hemorroides internas prolapsadas y encarceladas (Grado IV).
 Hemorroides internas sintomáticas (p. Ej., Dolor, trombosis) refractarias a
medidas conservadoras
 Hemorroides internas sintomáticas (p. Ej., Dolor, trombosis) resistentes a los
procedimientos en el consultorio o incapaces de tolerar los procedimientos en
el consultorio debido al dolor *
 Hemorroides internas y externas combinadas
 Hemorroides internas sintomáticas en presencia de una condición anorrectal
concomitante que requiera cirugía.
* Es importante tener en cuenta que, para algunas indicaciones, no se requiere un
tratamiento previo fallido antes de proceder con el tratamiento quirúrgico.
Evaluación y preparación preoperatoria
La evaluación preoperatoria incluye una historia detallada; examen físico, que incluye
una inspección externa del ano y un tacto rectal; y anoscopia. Los medicamentos, en
particular los que aumentan el riesgo de hemorragia (p.
Ej., Warfarina , aspirina , clopidogrel , antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), deben
revisarse y preferiblemente se mantienen en el período perioperatorio según las
indicaciones del tratamiento y el riesgo de abandono. Puede justificarse la consulta
con el médico de cabecera o el cardiólogo del paciente. 
En la mayoría de los casos, se indica al paciente que se someta a un enema de limpieza
antes del procedimiento. Una preparación intestinal mecánica completa no está
indicada y puede ser contraproducente.
Hay escasez de datos sobre la necesidad de profilaxis antibiótica. Los pacientes con
inmunosupresión subyacente o celulitis extensa pueden beneficiarse de antibióticos
perioperatorios, como metronidazol o una cefalosporina de segunda generación.
Inmediatamente antes de realizar el procedimiento, se debe repetir la anoscopia en la
posición de navaja semi-invertida o lateral izquierda. La evaluación incluye una
evaluación de la presencia de hemorroides externas, ubicación, volumen, redundancia
y grado de hemorroides internas. 
Anestesia.
Primero se anestesia al paciente (general, regional, intravenoso) y se lo coloca para el
procedimiento. Se realiza un bloqueo anal y se coloca un retractor de Hill-Ferguson en
el canal anal y el recto para facilitar la inspección adecuada de las columnas
individuales de hemorroides internas.
Posicionamiento los autores prefieren la posición de navaja en decúbito prono en la
mayoría de los casos, ya que proporciona una excelente vista y exposición de la región
perianal para el cirujano, así como para un asistente o aprendiz. La posición de
decúbito prono se puede utilizar para pacientes que necesitan controlar sus vías
respiratorias. 
Anestesia / bloqueo perianal:  debido a la frecuencia del dolor posoperatorio, se
administra un bloqueo perianal a la mayoría de los pacientes. En una revisión
sistemática que evaluó la analgesia después de una hemorroidectomía, la infiltración
perianal de anestésico local proporcionó un alivio significativo del dolor, ya sea
administrado solo o como complemento de otras formas de anestesia. Si se usa
anestesia espinal, no es necesaria la anestesia perianal. En ensayos aleatorizados,
la bupivacaína liposomal de acción prolongada (p. Ej., Exparel) se asoció con una
disminución significativamente mayor del dolor poshemorroidectomía en comparación
con la bupivacaína tradicional y una disminución del uso de opioides.
El bloqueo anal se realiza inyectando anestésico local (p. Ej., Lidocaína , bupivacaína ),
por lo general con epinefrina, en la grasa isquiorrectal inmediatamente periférica al
esfínter externo. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1 cc por 30 cc de lidocaína)
según el criterio del proveedor para ayudar a minimizar la irritación local con la
inyección si el paciente permanece despierto.
Hemorroidectomía externa
Hemorroides externas trombosadas: los pacientes con hemorroides externas
trombosadas presentan una masa violeta o azul muy dolorosa en el área
perianal. Algunos cirujanos abogan por la escisión de las hemorroides externas
trombosadas para prevenir la trombosis recurrente. Para aquellos pacientes que
presentan dolor persistente (típicamente dentro de las 72 horas desde el inicio), la
escisión de la hemorroide externa trombosada proporciona un alivio inmediato. El
tratamiento conservador sólo se recomienda cuando el paciente presenta síntomas
que disminuyen (por lo general, más tarde de este período de 72 horas). Después de
48 a 72 horas, el trombo se organiza y contrae, disminuyendo los síntomas y obviando
la necesidad de tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente, una hemorroide trombosada
se evacuará espontáneamente, dejando una pequeña úlcera con un coágulo residual
en la abertura anal.
Técnicas: cuando está indicado, las hemorroides externas trombosadas se tratan mejor
con escisión de hemorroides, en lugar de incisión y evacuación simple del coágulo, un
método que generalmente debe evitarse. Sin embargo, si no se dispone de una
evaluación oportuna por parte de un cirujano y el proveedor no se siente cómodo con
la escisión de la hemorroide trombosada, se puede realizar una incisión de la
hemorroide para eliminar el coágulo, lo que debería disminuir los síntomas. 
La tasa de recurrencia de una hemorroide trombosada completamente extirpada es
del 5 al 19 por ciento. En comparación, la simple incisión y evacuación del coágulo se
asocia con un 30 por ciento de riesgo de reacumulación y trombosis, que puede
diseminarse a columnas hemorroidales adyacentes.
Extirpación: La piel que recubre la hemorroide se prepara con una solución
de povidona yodada y se infiltra anestesia local en la piel en la base y que recubre el
área de escisión alrededor de la hemorroide. También se puede realizar un bloqueo
anal suplementario, además de esta infiltración, y es el preferido por los autores.
Escisión de una hemorroide trombosada se realiza haciendo una incisión elíptica en la
piel que recubre la hemorroide. La trombosis y el tejido edematoso resultante crean
un plano fácilmente identificable para la disección. La incisión se realiza alrededor de la
hemorroide y se diseca con cuidado de las fibras superficiales del esfínter anal,
asegurándose de evitar lesiones. Pacientes con trombosis extensa (imagen 4) tienen un
mayor riesgo de lesionarse si la piel perianal y el anodermo se resecan
agresivamente. La escisión se puede realizar con un bisturí, tijeras o un
electrocauterio, según la preferencia del cirujano. Los bordes de la piel pueden dejarse
abiertos y permitir que drene o reaproximarse con suturas absorbibles, también
dependiendo de la preferencia del cirujano. Se puede aplicar una pomada antibiótica
tópica a la herida; sin embargo, esto no es necesario, ya que la infección es rara en
este sitio bien vascularizado.
La escisión de una hemorroide no trombosada se realiza de la misma manera,
simplemente haciendo una incisión elíptica alrededor de la piel y el tejido hemorroidal
(en ausencia de un coágulo).
Después de la extirpación de una hemorroide externa, el área anal se cubre con un
vendaje para proteger la ropa de la suciedad. 
Incisión: para los no cirujanos que no se sienten cómodos al extirpar la piel
suprayacente de una hemorroide externa trombosada, una alternativa es simplemente
hacer una incisión en la piel suprayacente. La evacuación del trombo de la hemorroide
puede producir un alivio inmediato del dolor. Sin embargo, es menos probable que la
evacuación del coágulo sea beneficiosa si se atiende al paciente después de 48 horas
desde el inicio del dolor. En general, los autores no recomiendan esta técnica, ya que
cuando se usa una incisión de hemorroides, en lugar de una escisión, puede haber un
coágulo residual si la incisión es demasiado pequeña y puede ocurrir una
reacumulación de sangre y trombosis. Por lo tanto, generalmente se recomienda un
seguimiento dentro de las próximas 24 a 48 horas para la evaluación quirúrgica.
Hemorroidectomía interna
 La hemorroidectomía convencional tiene la tasa más alta de complicaciones
posoperatorias pero la tasa más baja de recurrencia.
 La ligadura de arterias hemorroidales (HAL) tiene la tasa más baja de
complicaciones posoperatorias pero la tasa más alta de recurrencia.
 La hemorroidectomía con grapas tiene una tasa modesta de complicaciones
posoperatorias y una tasa modesta de recurrencia.
 Las hemorroidectomías convencionales realizadas con uno de los dispositivos
electroquirúrgicos avanzados (p. Ej., Ligasure o bisturí armónico) pueden causar
un dolor menos intenso, pero cuestan más en comparación con las realizadas
con un bisturí o electrocauterio monopolar.
Hemorroidectomía abierta versus cerrada: los dos tipos principales de
hemorroidectomía convencional son la hemorroidectomía cerrada (Ferguson) y la
hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan) (escisión y ligadura sin cierre de la
mucosa). 
La hemorroidectomía cerrada, o una modificación de la técnica, es el procedimiento
que se realiza con más frecuencia para la hemorroidectomía interna. Esta técnica tiene
éxito en el 95% de los casos y tiene una tasa baja de infección de la herida. La
hemorroidectomía abierta se prefiere para las hemorroides gangrenosas agudas en las
que el edema tisular y la necrosis impiden el cierre de la mucosa sin una tensión
indebida. En la mayoría de los demás entornos clínicos, el manejo de la herida de la
mucosa se deja a criterio del cirujano, aunque los autores prefieren un enfoque
cerrado. En general, no parece haber una ventaja definitiva entre la hemorroidectomía
abierta o cerrada. Al realizar una hemorroidectomía, las tres columnas hemorroidales
generalmente se tratan simultáneamente. Para aquellos con menos experiencia en la
realización de una hemorroidectomía de tres columnas o en pacientes con la
preocupación de que esto pueda resultar en una estenosis anal, se puede realizar una
hemorroidectomía de una o dos columnas.
Convencional versus con grapas: la hemorroidectomía convencional se puede usar
para tratar hemorroides internas y externas. La hemorroide con grapas no se ocupa de
las hemorroides externas. Por tanto, en pacientes con hemorroides externas o
combinadas internas y externas, se prefiere la hemorroidectomía convencional.
Tanto la hemorroidectomía convencional como la hemorroidopexia con grapas se
utilizan con mayor frecuencia para tratar las hemorroides internas con prolapso
sintomático (grados II, III y IV). 
Técnicas
Convencional:  una variedad de dispositivos, incluidos bisturíes quirúrgicos, tijeras o
dispositivos electroquirúrgicos (p. Ej., Electrocauterio monopolar, sellado bipolar
avanzado [ligadura], desecación ultrasónica [bisturí armónico], láser), se pueden usar
para hacer la incisión y extirpar la hemorroide. Tejido.
Los objetivos de la resección de hemorroides son eliminar el tejido sobrante, evitar
dañar el esfínter y evitar tomar demasiado anodermo, que podría provocar estenosis
anal. Para la hemorroidectomía convencional, la unión del componente interno y
externo de la hemorroide se sujeta con una pinza pequeña (p. Ej., Allis, Babcock) para
retirar la hemorroide de los músculos del esfínter. Con un bisturí o un bolígrafo de
electrocauterización, se marca la mucosa rectal en forma elíptica o de diamante
alrededor del haz hemorroidal para delinear el plano para la escisión de la
hemorroide. La incisión se realiza más profundamente comenzando distalmente en el
tejido hemorroidal externo y extendiéndose proximalmente a través de la línea
dentada hasta la extensión más superior de la columna hemorroidal. El tejido
hemorroidal se diseca cuidadosamente desde los músculos del esfínter interno y
externo superficial hacia el pedículo vascular principal en el canal anal. Se debe tener
cuidado de no estrechar el canal anal cuando se realizan múltiples escisiones
hemorroidales. Solo se debe eliminar el anodermo redundante asociado con el tejido
hemorroidal, conservando un mínimo de 1 cm de anodermo entre columnas.
Se liga con sutura la base del pedículo y se extrae el tejido hemorroidal. Luego, el
defecto de la mucosa se deja abierto para que cicatrice por segunda intención, o se
cierra con una sutura absorbible continua 2-0 o 3-0 (p. Ej., Vicryl). Para minimizar la
posibilidad de estrechar el canal anal, debe dejarse un retractor de Hill-Ferguson hasta
que se complete toda la sutura. 
Con grapas: la hemorroidectomía con grapas es una alternativa a la hemorroidectomía
interna convencional. Este procedimiento no trata eficazmente la mayoría de las
hemorroides externas. La necesidad de un dispositivo especializado encarece este
procedimiento. La técnica utiliza un dispositivo de grapado circular para extirpar una
columna circunferencial de mucosa y submucosa del canal anal superior, lo que reduce
el tejido hemorroidal de vuelta al canal anal y lo fija en su posición. El dispositivo
también interrumpe parte del suministro de sangre hemorroidal, disminuyendo así la
vascularización.
Se proporciona un dilatador u obturador anal con la grapadora quirúrgica que
proporciona una dilatación suave del canal anal.
El dispositivo de grapado circular se introduce en el ano y el contenido de la mucosa /
submucosa se introduce en la grapadora. Antes de enganchar o disparar la grapadora,
se debe evaluar la pared posterior de la vagina para asegurarse de que la grapadora no
la haya enganchado inadvertidamente. Esto se puede notar moviendo la grapadora y
viendo que la pared vaginal posterior no se inclina ni se mueve con ella. Cuando se
dispara la grapadora, crea una fijación circular de todos los tejidos dentro de la sutura
circunferencial no absorbible en bolsa de tabaco a la pared rectal. En efecto, levantará
y suspenderá el tejido hemorroidal interno prolapsado. La línea de grapas debe
evaluarse por completo, ya que es una fuente potencial de sangrado temprano y
puede requerir una ligadura con sutura. El componente más crítico del procedimiento
es la colocación de la sutura en bolsa de tabaco en la mucosa / submucosa
aproximadamente a 4 cm de la línea dentada. Es importante que la sutura en bolsa de
tabaco se coloque lo suficientemente proximal para evitar involucrar los músculos del
esfínter dentro del dispositivo de grapado y minimizar otras complicaciones (p. Ej.,
Cambios en la continencia, estenosis, fístula).
Una de las funciones de los dispositivos para hemorroidopexia con grapas es tratar a
pacientes con hemorroides internas sangrantes o con prolapso de grado II a IV que no
han logrado la ligadura con banda de goma. Otra función puede ser la de los pacientes
que buscan una alternativa potencialmente menos dolorosa a la cirugía convencional,
pero el paciente debe estar dispuesto a aceptar un mayor riesgo de recurrencia.
Cuidados postoperatorios y seguimiento
Las instrucciones posoperatorias incluyen baños de asiento tibios, ablandadores de
heces y analgésicos, incluidos narcóticos orales y medicamentos antiinflamatorios. A
menudo, las heridas se abrirán después de tres a cinco días y los pacientes pueden
notar un drenaje de moco del área. Fiebre alta (> 101 ° F), eritema o necrosis en
expansión significativa o dolor incesante son aspectos preocupantes y merecen una
evaluación médica.
Manejo del dolor: el dolor que sigue a una hemorroidectomía es casi universal y puede
deberse en parte a un espasmo del esfínter interno. La infiltración anestésica perianal
en el momento de la hemorroidectomía es importante para reducir el dolor
posoperatorio. 
El tratamiento farmacológico inicial para controlar el dolor posoperatorio consiste en
analgésicos orales, como antiinflamatorios no esteroideos y / o acetaminofén. 
Atención local: la sensación de "opresión" después del procedimiento generalmente
se puede aliviar con un baño de asiento tibio que puede realizarse con la frecuencia
que necesite el paciente. Es de destacar que todo lo que se requiere es agua tibia
simple, y no es necesario agregar otro baño o sales de Epsom.
Evitar el estreñimiento:  un suplemento de fibra a granel y / o una mayor ingesta de
fibra y líquidos en la dieta ayudarán a reducir el estreñimiento posoperatorio y el dolor
al defecar. La impactación fecal después de una hemorroidectomía se asocia con dolor
posoperatorio y uso de opiáceos. La mayoría de los cirujanos recomiendan laxantes
estimulantes, ablandadores de heces y fibra a granel para prevenir este problema. Si se
desarrollara impactación, puede ser necesaria la desimpactación manual con
anestesia.
Complicaciones
 Después de la extirpación de una hemorroide externa trombosada, son
frecuentes las hemorragias menores (<1%) y la inflamación local, y también
pueden producirse abscesos o fístulas perianales (aproximadamente 2%). La
complicación más común son las hemorroides recurrentes que requieren otro
procedimiento (aproximadamente el 6 por ciento). La lesión del esfínter interno
ocurre con poca frecuencia (<1%) pero tiene consecuencias indeseables.
 Después de la extirpación de las hemorroides internas, las complicaciones más
frecuentes son el sangrado y la retención urinaria. Las complicaciones raras son
perforación rectal y sepsis, fístula rectovaginal, cambios menores en la
continencia y absceso retroperitoneal y pélvico.
 Sangrado: una hemorragia tardía, probablemente debido al desprendimiento
del coágulo primario, se desarrolla en el 1 al 2 por ciento de los pacientes; por
lo general, ocurre de 7 a 16 días después de la operación. Ningún tratamiento
específico es eficaz para prevenir esta complicación, que suele requerir el
regreso al quirófano para la ligadura con suturas.
 La incontinencia fecal Incontinencia fecal puede ocurrir en aproximadamente 2
a 10 por ciento de los pacientes.