Manual CTO Traumatología 12 Edición

A~~
..Grupo
eTO Editorial
Coordinador
Manuel Monteagudo de la Rosa
Autores
Félix Chivato Vivanco Pablo Checa Betegón Rosa Romero Passas
Joan Vilanova Laguna Alejandro Cuenca Copete Alfonso Prada Cañizares
Iván Copete González José Ángel Tomás Amérigo Sergio López Hervás
Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
índice
01. Fracturas ...................................................... 1 I 06. Ortopedia infantil y del adolescente ............ 62
1.1. concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico ....................1 6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia ...............................62
1.2. Proceso de consolidación de las fracturas. Injertos y 6.2. Tortícolis muscular congénita ................................................................64
sustitutivos óseos ........................................................................................1 6.3. Deformidades de la cintura escapular y del miembro
1.3. Principios generales del tratamiento ...................................................4 I superior ............................................................................................................65
1.4. Complicaciones generales de las fracturas ....................................6 I 6.4. Cadera infantil y del adolescente ........................................................65
1.5. Fracturas del miembro superior .............................................................9 I 6.5. Rodilla ......................................................................................................................71
1.6. Fracturas de pelviS y miembro inferior ........................................... 17 I 6.6. Pie infantil .............................................................................................................72
1.7. Extremo proximal del quinto metatarsiano ................................. 24 I 6.7. Osteocondrosis ................................................................................................73
02. Luxaciones .................................................. 28 I 07. Cirugía reconstructiva del adulto .............................. 77

2.1. Principios generales ...................................................................................... 28 I 7.1. Principios generales ......................................................................................77
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular ........................... 28 7.2. Artrodesis ..............................................................................................................77
2.3. Luxación glenohumeral .............................................................................. 29 I 7.3. patología articular degenerativa e inflamatoria ........................79
2.4. Luxación de codo ............................................................................................ 31 7.4. Necrosis avascular de la cabeza femoral ......................................81
2.5. Luxaciones del carpo ................................................................................... 32 I 7.5. Osteonecrosis de la rodilla .......................................................................82
2.6. Luxaciones de cadera .................................................................................. 32 I 7.6. Hallux valgus .......................................................................................................82
2.7. Luxación de rótula .......................................................................................... 32 I
2.8. Luxación de rodilla ......................................................................................... 32 I
2.9. Luxaciones del mediopié ........................................................................... 33 I

I
08. Patología de la
columna vertebral ................................ 84
8.1. Fracturas vertebrales ...................................................................................84
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias de
8.2. Escoliosis ...............................................................................................................87
partes blandas ...................................................................................... 36 I
8.3. otras deformidades de la columna vertebral .............................90
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales ............................................... 36 8.4. Espondilolistesis y espondilólisis .........................................................91
3.2. Tendinitis, tenosinovitis,bursitis y entesitis .................................. 40 I
3.3. Enfermedad de Dupuytren ....................................................................... 43

3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles ........................................... 44 : Bibliografía .................................................................................................................. 93
04. Sistema nervioso

periférico ...................................................................................................... 46 I
4.1. Principios generales ...................................................................................... 46 I
4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto .............. 47 I
4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las

extremidades ............................................................................................... 47 I
05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.

Tumores de partes blandas ............................................................ 53 I
5.1. Incidencia y clasificación ........................................................................... 53 I
5.2. Orientación diagnóstica .............................................................................. 54 I
5.3. Orientación terapéutica .............................................................................. 56 I
5.4. Características de los principales tumores óseos

y lesiones pseudotumorales ............................................................. 56
01
Fracturas
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una RM que mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria

del hueso. El callo óseo es habitualmente visible hacia las 6-8 semanas
Es, sin duda, el tema más importante de la asignatura, y debe ocupar un desde el inicio del dolor.
porcentaje proporcional de tiempo de estudio. Está dividido en varios
subtemas: la parte de principios generales, sobre todo la que hace
referencia al tratamiento, será de gran ayuda para resumir y entender el
resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas
como la parte de las fracturas; de éstas, las más preguntadas, con
diferencia, son la fractura de cadera, y en menor medida, las de diáfisis
femoral, húmero, radio distal y escafoides. Es necesario repasar la
Figura 1.26 y la Figura 1.41.
1.1. concepto, manifestaciones

clínicas y diagnóstico
Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea

y/o cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un
traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede
soportar. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquéllas que
aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre Figura 1.1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano con callo
el hueso patológicamente alterado por procesos generales (osteogénesis óseo con 2 meses de evolución (proyección AP [A] Y lateral [B]). Puede
imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, observarse la formación de callo óseo
lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis es actualmente la causa
subyacente más frecuente en las fracturas patológicas, especialmente
en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis no diagnosticada o diag- 1.2. Proceso de consolidación de las
nosticada, pero no tratada. Las fracturas por fatiga o estrés se deben a
exigencias mecánicas cíclicas inversas (como cuando se quiere romper
fracturas. Injertos y sustitutivos óseos
la anilla de una lata de refresco con las manos, girando a un lado y a
otro) o a fuerzas de compresión repetidas; éstas pueden afectar a hueso Tipos de consolidación
patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteo-
malacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico yestruc-
de Deutschlander de la diáfisis del segundo metatarsiano, pero pueden tural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco
presentarse en otras localizaciones como cuello femoral, diáfisis tibial, de fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación
etc.) (Figura 1.1). de forma directa o indirecta. La consolidación directa, cortical o prima-
ria (per primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción
Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformi- anatómica de los fragmentos y una ausencia prácticamente completa de
dad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la función movimiento (situación que se logra, por ejemplo, con una osteosíntesis con
neurovascular distal a la fractura . El diagnóstico se confirma mediante placas y tornillos). La consolidación tiene lugar por el paso de conos per-
radiografía simple en, al menos, dos proyecciones (generalmente, antero- forantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso
posterior y lateral). Una fractura es conminuta cuando en el foco se apre- nuevo en las zonas de no contacto, sin la participación de tejido cartilagi-
cian varios fragmentos óseos. En determinadas fracturas (húmero proximal, noso ni la formación de callo de fractura. La consolidación indirecta o
pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar indicada la realización secundaria es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgi-
de una TC para un mejor diagnóstico y planificación del tratamiento. Las camente o en las que hay una cierta movilidad interfragmentaria (osteosín-
fracturas por fatiga no se aprecian en la radiografía inicial; en dicha fase, tesis con clavos intramedulares o fijadores externos). En esta modalidad de
puede ser de ayuda el empleo de una gammagrafía, que revelaría hipercap- consolidación hay una participación importante del periostio. Éste atraviesa
tación en el foco de fractura, traduciendo actividad inflamatoria en éste, o por cuatro fases (Figura 1.2):
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1 2 adulto, únicamente puede encontrarse precisamente en el callo de

fractura. Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va
Callo duro (osificación siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el
endomembranosa) proceso de remodelación . En el hueso maduro, a diferencia del hueso
fibrilar con una disposición trabecular desorganizada, las trabéculas
se orientan en función de los requerimientos mecánicos, siguiendo
la llamada ley de Wolff (la forma y estructura de los huesos en creci-
miento y de los adultos dependen del estrés y la tensión -esfuerzos/
carga- a los que están sometidos).
Callo blando
-+ El hueso fibrilar sólo se encuentra en el feto y en el callo de la

Formación Formación fractura .
del hematoma del callo de fractura
Regulación del proceso de consolidación
3 4
Invasión vascular El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y bio-
del cartílago
físicos (Tabla 1.1).
Factores que promueven Factores que dificultan

la consolidación la consolidación
Hormonas: Alteraciones endocnnas:
Hormona de crecimiento Diabetes
Insulina · Déficit de hormona de crecimiento
Esteroides anabolizantes . Tratamiento con corticoides
Hueso fibrilar Hormonas tiroideas
Calcitonina l
Vitaminas: Malnutrición
. VitaminaA
Osificación Remodelación . Vitamina D
del callo de fractura
Factores de crecimiento: Perturbación del hematoma de la fractura
Figura 1.2. Proceso de consolidación de las fracturas Tratamiento con indometacina/AINE/corticoides
IL-1, IL-6, BMPs, TGF- ~,
FGFs, IGF, PDGF, etc.
1. Impacto y formación de hematoma. Actualmente se considera que
el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir Factores físicos: Factores físicos:
Ejercicio y carga Distracción, compresión o cizallamiento
como un armazón de fibrina que proporcione una cierta estabilidad controlados excesivos en el foco de fractura
inicial, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cas- campos electromagnéticos Interposición de partes blandas
Ultrasonidos de baja en el foco de la fractura
cada de eventos de la consolidación . frecuencia Radioterapia
2. Formación del callo de fractura . La tensión de oxígeno en diferen-
tes regiones del foco de la fractura es uno de los factores determinan- Oxígeno hiperbárico Hipoxia local, reducción de la vascularización
local, lesión de partes blandas, anemia,
tes de la diferenciación tisular que se produce. En la zona periférica, consumo de tabaco
junto al periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la formación
Tratamiento con citostáticos
directa de hueso por osificación endomembranosa, formándose ellla-
Infección
mado callo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central Denervación
existe hipoxia, y consecuentemente se forma un armazón de tejido
cartilaginoso -el callo blando-, con colágeno tipo 11 y condroblastos en Edad avanzada
-~-
proliferación . El callo blando a continuación se osifica, por un proceso Tabla 1.1. Factores que influyen en el proceso de consolidación
de las fracturas
de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de creci-
miento de los niños.
3. Osificación del callo de fractura . A las 2 semanas de la fractura, los A. Factores bioquímicos
condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular predominante es el
condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a liberar las llamadas La fibronectina, osteonectina, osteopontina y osteocalcina son proteínas
vesículas de matriz, que contienen proteasas, para degradar la matriz que se encargan de la regulación del trabajo inicial de los osteoblastos al
cartilaginosa, y fosfatasas, para liberar iones fosfato que puedan pre- inicio de la osificación del callo de la fractura . Ciertos factores de creci-
cipitar con el calcio contenido en las mitocondrias de los condrocitos miento (lL-1, IL-6, TFG-~ , PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamentalmente qui-
hipertróficos. miotácticos y/ o mitogénicos, y parecen regular la acumulación de células
4. Remodelación . El hueso inicialmente formado, tanto en el callo y su proliferación en las fases iniciales de la consolidación . Otros factores
blando como en el callo duro, es hueso inmaduro o fibrilar (woven (proteínas óseas morfogenéticas [BMPl, IGF-I, IGF-II) regulan la diferencia-
bone). Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales y, en el ción celular en sentido osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas
01. Fracturas. TM
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más implicadas en el proceso de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 toroSus ventajas con respecto al autoinjerto son su mayor disponibilidad y
(proteína osteogénica 1 [OP-1]) . ausencia de morbilidad sobre el paciente. Sin embargo, es menos eficaz y
tiene un cierto riesgo de transmisión de enfermedades e inmunogenicidad .
-+ En general, cualquier enfermedad sistémica dificulta la consolidación .

.. ...
Osteogénico
B. Factores biofísicos (mecánicos)
Osteoinductor Estimula sí Sólo si es sí
la formación hueso
Las tensiones a las que se ve sometido el foco de la fractura también influ- de hueso esponjoso
yen en el proceso de consolidación. Como se ha mencionado previamente,
la consolidación directa o cortical precisa de la estabilización rígida de la Osteoconductor Dirige sí sí sí
la formación
fractura . La aplicación controlada de tensiones en compresión, distracción ósea
y cizalla miento (carga controlada del foco de la fractura) favorece la forma-
Tabla 1.2. Tipos de injertos óseos
ción de hueso; sin embargo, un exceso de compresión induce la formación
de cartílago en lugar de hueso, y un exceso de distracción o cizallamiento,
la formación de tejido fibroso. La aplicación de campos electromagnéticos
y de ultrasonido de baja intensidad también favorece la consolidación de
las fracturas. -+ El mejor injerto de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya que es
osteogénico, osteinductor y osteoconductor.
Alteraciones del proceso de consolidación

-+ Las fuerzas de compresión axial moderada promueven la consoli-
dación de las fracturas. Existen diferentes factores que pueden influir de forma positiva o negativa
en el proceso de consolidación (Tabla 1.2). La vascularización del foco de
Injertos y sustitutivos óseos la fractura es uno de los factores críticos para el proceso de consolidación.
Huesos con vascularización precaria (cabeza humeral, escafoides carpiano,
Aunque el tejido óseo tiene una magnífica capacidad de regeneración , exis- cabeza y cuello femorales, cuerpo del astrágalo) o en los que la vasculari-
ten situaciones en las que la capacidad del hueso nativo no es suficiente zación se ve amenazada por el traumatismo (fracturas abiertas o con gran
para generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria para conseguir destrucción de partes blandas) o la cirugía (desperiostización demasiado
el objetivo terapéutico que se persigue. En estas situaciones es necesario extensa) desarrollan con facilidad alteraciones del proceso de consolida-
trasplantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar algún mate- ción (y/o necrosis isquémica de alguno de los fragmentos).
rial alternativo. Las indicaciones a la hora de realizar estos procedimientos
incluyen el tratamiento de defectos óseos tras traumatismos, infecciones, Se habla de retardo o retraso de consolidación cuando una fractura
resección de tumores o recambio de implantes articulares (prótesis) y la consolida pasado más tiempo del habitual para el hueso del que se trate
realización de fusiones óseas. (unos 3 meses desde la fractura). El término ausencia de consolidación se
emplea para aquellas situaciones en las que se anticipa que la fractura
Existen algunos términos relacionados con el injerto óseo y sus sustituti- no va a consolidar, a menos que se intervenga desde el exterior (unos 6
vos cuyas definiciones conviene conocer. Un material es osteogénico si meses desde la fractura) . Existen dos tipos: atrófica (hipotrófica) e hiper-
posee tanto las células, como los factores de crecimiento necesarios para trófica . En la ausencia de consolidación atrófica, radiológicamente se apre-
la formación autónoma de hueso (p. ej., la cresta ilíaca constituye un buen cia que los extremos óseos se encuentran adelgazados y afilados; este tipo
ejemplo de injerto osteogénico); osteoinductor, si añadido a un tejido esti- se debe fundamentalmente a la reducción del potencial osteogénico por
mula sus células para que formen hueso (p.ej ., proteínas morfogenéticas mala vascularización y lesión de partes blandas. En la ausencia de consoli-
del hueso); y osteoconductor, si facilita su progresiva sustitución por el dación hipertrófica, radiológicamente se aprecia que los extremos óseos
tejido óseo que lo penetra (p. ej., un aloinjerto). Dependiendo de sus pro- están ensanchados (la imagen radiológica se compara con la silueta de la
piedades biomecánicas, diferentes materiales pueden proporcionar mayor "pata de un elefante"); este tipo se debe básicamente a una excesiva movi-
o menor soporte estructural (Tabla 1.2). lidad del foco de la fractura por falta de estabilidad (inmovilización inco-
rrecta). Se denomina pseudoartrosis a aquella ausencia de consolidación
El autoinjerto es el material ideal para tratar defectos óseos y realizar fusio- en la que se forma una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido
nes óseas: es osteogénico, osteoinductor, osteoconductor, proporciona en su interior. Suele tratarse de ausencias de consolidación de larga evolu-
cierto soporte estructural, no es inmunogénico y no transmite enfermeda- ción . Con frecuencia, se emplean los términos ausencia de consolidación
des. Las zonas dadoras más frecuentemente empleadas son la cresta ilíaca y pseudoartrosis como sinónimos, aunque no es estrictamente correcto.
(para autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso) y el peroné (autoinjerto
cortical). Sin embargo, la cantidad de autoinjerto de la que se puede dis- El tratamiento de la ausencia de consolidación suele ser quirúrgico. En el
poner es limitada, y su obtención ocasiona una morbilidad añadida. Alter- tipo atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de la zona
nativamente al autoinjerto, puede utilizarse aloinjerto (hueso de cadáver afectada mediante autoinjerto o algún sustitutivo óseo o factor de cre-
obtenido en el momento de la donación de órganos). El aloinjerto es osteo- cimiento (fundamentalmente osteoinductor), generalmente asociado a
conductor y, en el caso del aloinjerto esponjoso, levemente osteoinduc- la estabilización rígida del foco (placa y tornillos) . En el tipo hipertrófico,
la estabilización rígida del foco (p. ej. , mediante enclavado intramedular) ticas empleadas en el tratamiento, tanto conservador como quirúrgico, de
puede ser suficiente para conseguir la consolidación, y en la mayoría de las fracturas.
los casos no es necesario abordar directamente el foco o añadir injerto o
sustitutivos (Tabla 1.3). Bajo el término tratamiento conservador, o tratamiento ortopédico, se
contemplan todos aquellos gestos terapéuticos (incluyendo la abstención)
que no requieren actuación quirúrgica.
Atrófica Hipertrófica
Determinadas fracturas precisan únicamente la estabilización mediante

Diáfisis húmero Diáfisis tibial
cerclaje o sindactilización (consiste en utilizar un dedo sano de la mano o
del pie para mantener alineado el adyacente lesionado mediante tiras de
Excesiva movilidad del foco esparadrapo); férulas (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre
parcialmente un segmento corporal, inmovilizándolo en una posición con-
Dolor y movilidad en el foco Similar a la atrófica
de fractura creta); vendajes enyesados circulares (proporcionan mayor inmovilización
y mantienen mejor la posición correcta del foco de la fractura); tracción
"Pata de elefante" cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción
esquelética (aplicación de peso con una cuerda y un estribo, mediante
Estabilización una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la
rígida del foco
(placa + tornillos, clavos) reducción (el término reducción hace referencia a restaurar las relaciones
anatómicas normales en el foco de fractura) por manipulación previa. Las
Tabla 1.3. Tipos de ausencia de consolidación fracturas por fatiga suelen consolidar simplemente con la reducción de la
actividad física o el reposo funcional.
1.3. principios generales del El tratamiento quirúrgico supone la estabilización de la fractura, que no
tratamiento siempre significa la apertura quirúrgica del foco de la fractura en sí. Esto
puede conseguirse mediante fijación externa (con el empleo de osteotaxos
o fijadores externos) o interna . El objetivo de un tratamiento quirúrgico en
El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recupe- una fractura es su reducción anatómica y la movilización precoz de las arti-
ración funcional del segmento involucrado mediante el establecimiento de culaciones adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces.
las condiciones que facilitan los procesos biológicos normales de consoli-
dación en una posición adecuada de los fragmentos fracturarios. Para ello, Los fijadores externos se componen de tornillos largos que se anclan al
no siempre es necesaria la reconstrucción anatómica del hueso fracturado. hueso en varios puntos fuera del foco de la fractura y que se conectan
Las consideraciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento. entre sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares (como el fijador
La Tabla 1.4 recoge las principales indicaciones y las modalidades terapéu- de lIizarov) o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratamiento
de las fracturas abiertas (para
evitar riesgo de infección local
Modalidad Principales indicaciones
con implante en el foco de frac-
Fractura costal aislada, algunas fracturas por fatiga
tura), en las fracturas de pelvis
Fracturas de los dedos (especialmente en presencia de
compromiso hemodinámico, en
Algunas fracturas vertebrales, de húmero, muñeca y tibia
Gran parte de las fracturas del niño las que se requiere estabiliza-
t,----'~=----1
Inmovilización provisional de fracturas de cadera ción urgente), en fracturas con

Fracturas de fémur del niño lesión vascular (se precisa fija-
Fracturas de acetábulo no desplazadas ción rápida y campo libre para la
Inmovilización provisional de fracturas de fémur del adulto
--~ ---~~ reparación del vaso), en algunas
Agujas ~ Fijación de pequeños fragmentos fracturas intraarticulares com-
de Kirschner Fracturas del niño
----r---- plejas con minutas (como las de
Cerclaje/obenque Fracturas de rotula y olecranon
pilón tibial), en las ausencias de
Tornillos Fracturas del antebrazo del adulto, consolidación infectadas, y en
1 y placas Fracturas del húmero proximal y distal
Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular los alargamientos óseos (Figura
Fractura extracapsular de cadera 1.3) (MIR 19-20, 142).
----~4-~~~-
Clavo intramedular Fracturas de fémur y tibia del adulto
Fracturas de húmero (transversas)
-~---+ La fijación interna puede con-
Fracturas abiertas (riesgo de infección) seguirse mediante el empleo
Fracturas con compromiso vascular
Fracturas de pelvis inestables de tornillos y placas o mediante
Fracturas intraarticulares complejas/conminutas (pilón tibial) clavos intramedulares. Estos
Ausencia de consolidación en fracturas infectadas
Fracturas en quemados últimos pueden ser flexibles
Alargamiento óseo (como los clavos de Ender o los
--~--
Tabla 1.4. Tratamiento de las fracturas de Rush) o rígidos (como el clavo
01. Fracturas. 1M
de Küntscher) . Previamente a la introducción de clavos rígidos, puede ser A pesar de que cada fractura tiene su "personalidad" y requiere un análisis
necesario fresar (agrandar la cavidad medular mediante brocas para ajus- pormenorizado antes de asentar la indicación de tratamiento, existe una
tar mejor el clavo al hueso) el interior de la cavidad medular. En fracturas serie de indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas,
inestables, y cuando no se fresa la cavidad medular, los clavos rígidos se entre las que se encuentran las que se exponen a continuación.
bloquean mediante tornillos que atraviesan el hueso y el clavo al mismo
nivel, para aumentar la estabilidad primaria del montaje. Los términos Por las lesiones asociadas
osteosíntesis y fijación interna son superponibles, si bien en ocasiones se
reserva el término osteosíntesis para la fijación con tornillos y/ o placas. Determinadas fracturas requieren tratamiento quirúrgico no sólo por la
La osteosíntesis con tornillos y placas está indicada fundamentalmente en naturaleza de la fractura en sí, sino por la presencia de lesiones asociadas.
las fracturas yuxtaarticulares y en las diáfisis de los huesos del antebrazo. En este grupo se incluyen : 1) fractura abierta, 2) lesión vascular asociada,
Los clavos intramedulares están especialmente indicados en las fracturas 3) lesión nerviosa asociada que requiera reparación , 4) síndrome compar-
diafisarias de huesos largos de la extremidad inferior (fémur y tibia). timental asociado, 5) paciente politraumatizado (en él pueden ser quirúrgi-
cas fracturas que de forma aislada no lo son), 6) codo flotante (fractura de
húmero y ambos huesos del antebrazo en la misma extremidad superior),
y 7) rodilla flotante (fractura de diáfisis femoral y tibial en la misma extre-
midad inferior).
Por la naturaleza de la fractura
Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias características. En este

grupo se incluyen :
Fracturas en las que es necesaria la reducción anatómica y
movilización precoz. El ejemplo clásico lo constituyen las fracturas
intraarticulares desplazadas de extremidad inferior; si no se recons-
truyen anatómicamente, se favorece el desarrollo de artrosis de
Figura 1.3. Fractura de pilón tibial que precisó de una fijación externa forma temprana, y si no se movilizan de manera precoz, se desarrolla
una rigidez difícil de tratar.
La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o cuando
la fractura tenga un riesgo elevado de infección (fracturas abiertas con gran
destrucción de partes blandas). Cuando se realiza una osteosíntesis con
placas y tornillos, la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para evitar una -+ Lasfracturas intraarticularesse consideran desplazadas a partirde los
excesiva lesión de las partes blandas durante la cirugía, en un intento de 2 mm, y deben tratarse quirúrgicamente para evitar artrosis precoz.
preservar la vascularización local y perturbar lo menos posible el proceso
biológico de consolidación . De hecho, existen actualmente sistemas dispo- Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizalla-
nibles (como las denominadas placas MIPO [del inglés minimally invasive miento. En fracturas como la transversa de rótula, la de olécranon,
plate osteosynthesis, cirugía mínimamente invasiva]) que permiten realizar la avulsión de la inserción en el calcáneo del tendón de Aquiles o la
en algunas localizaciones (sobre todo, fémur y tibia) la osteosíntesis con fractura de Bennett, entre otras, los fragmentos tienden a separarse
placa mediante incisiones mínimas, introduciendo las placas y tornillos per- debido a la tracción de músculos o tendones, impidiendo la consoli-
cutánea mente. dación espontánea.
Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo cons-
Los pacientes politraumatizados (con lesión en al menos una de las tres tituyen las fracturas de cadera, que de por sí son quirúrgicas, y lo
cajas -craneal, torácica, abdominal-) con fracturas y los polifracturados son aún más teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en
(con varias fracturas, pero sin lesión en las cajas) deben ser intervenidos el anciano. Tratar de forma conservadora estas fracturas supondría
de sus fracturas en las primeras horas después del traumatismo, para dis- mantener en cama durante mucho tiempo a pacientes que con faci-
minuir el sangrado, evitar complicaciones (como el síndrome de embolia lidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías
grasa) y facilitar la movilización (Figura 1.4). nosocomiales.
Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha frac-
turado por un debilitamiento patológico, difícilmente va a tener sufi-
ciente potencial como para consolidar la fractura (a excepción de
, - -_ _--,
En horas I Politraumatizado
L _ _ _ _ _ _ _--'
I-----,..- con
~ Lesión visceral
o
Sin fracturas
algunos tumores como el quiste óseo esencial, que puede incluso
curarse como consecuencia de la consolidación de una fractura pato-
lógica a su través). Por tanto, el tratamiento de la mayor parte de
[ las fracturas patológicas, especialmente las secundarias a metástasis,
Polifracturado I 2 o más fracturas
En días I
L _______ --' ---+- sin lesión visceral consiste en estabilizar quirúrgicamente el foco de la fractura yañadir
el tratamiento oncológico específico en función de la estirpe tumoral.
Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias bila-
Figura 1.4. Diferencias entre el riesgo vital de un politraumatizado y de terales de húmero o de tibia son indicación relativa de osteosíntesis,
un polifracturado ya que el tratamiento conservador condiciona una total dependencia
del paciente (en el primer caso, por la inmovilización prolongada de Estas fracturas se clasifican, siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente
ambas extremidades superiores, y en el segundo, por la necesidad de forma :
descarga inicial), que puede evitarse o acortarse con el tratamiento Grado 1. Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasionan la
quirúrgico. herida, por lo que se abre "de dentro a fuera" y la herida es menor
de 1 cm (Figura 1.5A). Presenta un grado de contaminación mínimo.
Grado 11. Existe un grado moderado de contaminación y destrucción
1.4. Complicaciones generales de las de partes blandas, pero sin llegar a constituir un grado 111. La herida
fracturas tiene entre 1 y 10 cm de longitud y es producida por un agente

externo sucio.
Grado 111. Generalmente, la herida tiene más de 10 cm y ocurre de
La Tabla 1.5 presenta los tipos de fracturas más frecuentes. De las diferen- "fuera hacia dentro". Tanto la contaminación como la destrucción de
tes complicaciones que pueden presentar las fracturas, se van a repasar partes blandas son importantes (Figura 1.5B). Según la afectación de
las más importantes. partes blandas, se subdivide en :
lilA. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con par-
tes blandas (cierre primario).
IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir
a procedimientos especiales, como colgajos o injertos (MIR
--+ Radio distal (a cualquier edad)
Cadera (en ancianos)
10-11, 124).
2.° --+
3.° --+ Vértebra lumbar (osteoporosis posmenopáusica) IIIG. Existe lesión vascular asociada.
Tabla 1.5. Fracturas más frecuentes y sus situaciones
Fractura abierta -+ Las fracturas por arma de fuego se clasifican directamente en grado
111, y las que implican lesión vascular, en grado IIIC, independientemente
Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de la fractura de la lesión de partes blandas.
comunica con el exterior a través de una herida (Figura 1.5). La herida no
tiene por qué estar localizada sobre el foco de fractura, pero sí en el mismo En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de la fractura está
segmento corporal (herida en pierna-fractura tibia y peroné). La tibia es la contaminado por microorganismos, y 2) se ha perdido parte de la cubierta
localización más frecuente de fractura abierta . muscular y perióstica en el foco, lo que reduce tanto la capacidad de
defensa frente a la infección, como el potencial de consolidación . Por ello,
las principales complicaciones que pueden presentar estas fracturas son
la infección y las alteraciones del proceso de consolidación . Cuanto
mayor sea el grado, mayores posibilidades existen de que se presenten
estas dos complicaciones. Las fracturas abiertas de grado I se tratan en
muchas ocasiones como si fueran cerradas, con la única precaución de
vigilar con curas frecuentes la evolución del paciente.
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia . Los objetivos de su tra-

tamiento son, en primer lugar, conseguir la curación de las partes blan-
das en ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura consolide
en un periodo de tiempo aceptable. Inicialmente, su tratamiento consiste
en realizar un desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrótico, admi-
nistrar antibióticos por vía intravenosa (generalmente una cefalosporina
de primera generación y un aminoglucósido -cobertura de microorganis-
mos cutáneos como Staphylococcus epidermidis-, añadiendo penicilina
si existe contaminación con tierra -anaerobios-), realizar una adecuada
profilaxis antitetánica y estabilizar rígidamente la fractura . Esto último se
puede conseguir con un fijador externo o, en determinadas localizaciones
(fémur, algunas fracturas de tibia), enclavado intramedular. La osteosín-
tesis con placa y tornillos casi siempre está contraindicada . Si la fractura
no consolida, curadas las partes blandas, puede ser necesario aportar un
injerto óseo y modificar el dispositivo de estabilización ósea . Las fracturas
abiertas de grado IIIC tienen una lesión arterial que requiere reparación,
con independencia del grado de lesión de los tejidos blandos. Determina-
das fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión vasculoner-
vi osa asociada no reconstruible) son subsidiarias de amputación precoz.
Figura 1.5. (A) Fractura abierta de tobillo grado 1, con herida puntiforme
en la región lateral. (B) Fractura abierta de tibia grado 111 con herida La decisión de amputar o no una extremidad catastrófica es una de las
medial y exposición ósea de la tibia más difíciles de tomar, y de hecho se han desarrollado escalas de valora-
01. Fracturas. 1M
ción (como la escala MESS: mangled extremity severity score) para optar Presión
intracompartimental
o no por la amputación, según la puntuación obtenida al aplicar dichas
> 30-40 mmHg
escalas. En general, se opta por la preservación del miembro catastrófico
en pacientes jóvenes, en la extremidad superior y en situaciones en las
que el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes de edad o
I
más avanzada, que se presentan con hipotensión grave, con lesiones de
extremidad inferior y un tiempo de evolución largo (mayor de 6 o 12 h
desde el traumatismo), existe mayor tendencia a optar por la amputa-
ción (MIR 17-18, 173).
-+ Las medidas más importantes en el inicio del tratamiento de una Etiología:

fractura abierta son la antibioterapia intravenosa en bolo y la cobertura . Traumática
antitetánica . . latrógena (yesos ... ) Fase de secuelas:
retracciones
importantes por fibrosis
Síndrome compartimental Tratamiento: fasciotomía urgente y malposiciones articulares
+ fracaso renal por
mioglobinuria
Se define como el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular
en el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la Figura 1.6. Resumen del síndrome compartimental. Desde la etiología
circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a circunstan- hasta el tratamiento
cias que aumenten el contenido del compartimento (edema resultante de
un traumatismo, quemadura o reperfusión postisquemia; hematoma pro-
cedente de un foco de fractura; infusión intracompartimental accidental
de líquido, etc.) y/ o reduzcan la distensibilidad del mismo (yeso o vendaje
muy apretado, sutura de fascias a tensión, entre otras). Las fracturas más
frecuentemente asociadas a síndrome compartimental son las de tibia,
antebrazo y codo (especialmente las fracturas supracondíleas infantiles). El
hecho de que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse
un síndrome compartimental. También puede aparecer en fracturas trata-
das quirúrgica mente.
La isquemia consecutiva al aumento de presión, si se mantiene dema-

siado tiempo, desencadena fenómenos de necrosis muscular y nerviosa.
Inicialmente, el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión
que presenta; el dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los múscu-
los contenidos en dicho compartimento. Posteriormente aparecen altera-
ciones sensitivas. El pulso distal puede y suele estar conservado, ya que Figura 1.7. Fasciotomía del compartimento medial en un síndrome
sólo se afecta la circulación muscular. La medición de la presión intracompartimental de la pierna tras una fractura cerrada de tibia
y peroné
compartimental revela valores por encima de 30-40 mmHg, y la diferen-
cia entre la presión compartimental y la diastólica suele ser menor de 30
mmHg (Figura 1.6).
A pesar de que el aumento de la presión en un compartimento es el único

dato definitorio de síndrome compartimenta!. la simple sospecha clínica
requiere la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afec-
tada elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es
necesaria la apertura quirúrgica urgente del compartimento o comparti-
mentos afectados mediante fasciotomía (Figura 1.7) (MIR 09-10, 86).
En caso de existir una fractura asociada, se puede realizar al mismo tiempo

(o diferida de 12 a 24 horas) la estabilización quirúrgica de la misma. Si
la descompresión del compartimento no se realiza a tiempo, pueden pre-
sentarse en la fase aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección y
de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria y, en fase crónica, retraccio-
nes musculares y alteraciones tróficas. El término contractura isquémica de Figura 1.8. Contractura isquémica de Volkman, con flexo de muñeca
Volkmann (Figura 1.8) hace referencia a la fase de secuelas del síndrome rígido tras un síndrome compartimental en el antebrazo en el que no se
compartimental volar o anterior profundo del antebrazo. realizaron fasciotomías a tiempo
Ocasionalmente, algunos pacientes pueden presentarse con un síndrome cardio, lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radiculitis, etc.),
compartimental crónico. Suele tratarse de deportistas con gran hipertrofia infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), tratamiento con ciertos fár-
muscular que, cuando realizan ejercicio, presentan dolor en la musculatura macos (tuberculostáticos, barbitúricos y ciclosporina A) y trastornos muscu-
que les impide continuar con la actividad. Este dolor se atribuye al aumento loesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofasciales). Cuando el
de presión con el ejercicio en un compartimento que ya se encuentra al origen es traumático, suele tratarse de lesiones aparentemente banales en
límite por la gran hipertrofia muscular. Suele afectar a los compartimentos regiones ricas en terminaciones nerviosas (como la piel de dedos y mano, y
de la pierna, y se resuelve bien renunciando a continuar con una actividad estructuras periarticulares de interfalángicas, muñeca y tobillo) o de inyec-
deportiva intensa, o bien realizando una fasciotomía de los compartimen- ciones en nervios periféricos. Con frecuencia, la causa es desconocida.
tos afectados.
La fisiopatología del SDRC no se conoce por completo, si bien existen varias
teorías. Clásicamente, el SDRC se ha atribuido a una alteración del sistema
nervioso simpático, pero otros autores lo atribuyen a hipersensibilidad local
-+ El tratamiento del síndrome compartimental es la fasciotomía, que a catecolaminas, factores inflamatorios locales, una respuesta exagerada
constituye una emergencia en aquellos casos en los que está indicada. del sistema nervioso central (médula espinal o vías espinotalámicas) a una
lesión nerviosa o a la creación de conexiones aberrantes entre fibras nervio-
Necrosis isquémica o avascular sas sensitivas y simpáticas como resultado de una lesión nerviosa.
En ocasiones, una fractura conduce a la interrupción de la vascularización El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no existe
de alguno de los fragmentos fracturarios y, como consecuencia, a una ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda confirmar o
necrosis. Las localizaciones típicas de esta complicación, por su vascu- excluir el diagnóstico de forma definitiva. Tradicionalmente, el curso clínico
larización ya de por sí "precaria", son el polo proximal del escafoides car- del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 1.6).
piano, el cuerpo del astrágalo, la cabeza femoral en las fracturas del cuello
y la cabeza humeral en las fracturas del cuello anatómico o conminutas. En
esas localizaciones, si existe una fractura desplazada es fundamental su
osteosíntesis precoz (en las primeras horas) para evitar la necrosis futura . El Aguda Extremidad caliente, Radiografías
roja, edematosa; dolor prácticamente
riesgo de necrosis aumenta de forma exponencial al tiempo que transcurre quemante; hiperestesia; normales;
desde la fractura hasta la cirugía . alteraciones generalmente
del sudor; intolerancia aumento
al frío; rigidez articular de captación
Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión sin contracturas fijas en la gammagrafía
no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de den-
sidad, y posteriormente, fragmentación . El tratamiento varía en función de Distrófica 3-6 Extremidad fría, osteoporosis
cianótica, edematosa; moteada o parcheada,
la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides suele requerir hiperestesia cutánea; osteoporosis
extirpación del fragmento o aporte de injerto; en el fémur y húmero proxi- contracturas fijas subcondral; hallazgos
gammagráficos
males, la colocación de una prótesis; y en el astrágalo, una artrodesis tibio- variables
talocalcánea con injerto.
Atrófica 6-12 Pérdida de vello, uñas osteoporosis difusa
y pliegues cutáneos;
Síndrome de dolor regional complejo contracturas fijas;
(SDRC o distrofia simpaticorrefleja atrofia muscular
o síndrome de Sudeck) Tabla 1.6. Curso clínico del síndrome de dolor regional complejo
Este término se aplica a una variedad de entidades aparentemente no rela-

cionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causalgia, El dolor suele ser quemante, no corresponde al territorio de ningún derma-
síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan fisiopatológicamente por toma o nervio periférico, y tiende a progresar proximal mente. Se acompaña
hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión de hiperestesia (el paciente habitualmente protege el miembro afectado de
tisular, y clínicamente, por dolor, alteraciones sensitivas, disregulación auto- cualquier contacto).
nómica, cambios tróficos e importante repercusión psíquica. Debido a la
confusión terminológica que existe en relación con esta entidad, la Asocia-
ción Internacional para el Estudio del Dolor ha decidido denominar el cua-
dro síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y dividirlo en dos tipos: -+ Tanto el síndrome compartimental como el SDRC pueden aparecer
en el SDRC tipo I no hay una lesión de nervio periférico identificable, mien- incluso sin fractura.
tras que en el SDRC tipo 11 existe una lesión de nervio periférico definida.
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando se
afecta la mano, y requiere un abordaje multidisciplinar, combinando un
programa de rehabilitación con tratamientos farmacológicos, bloqueos en
-+ La causa más frecuente de desarrollo de un SDRC es la idiopática. la Unidad de Dolor y psicoterapia. En ocasiones se recurre a la realización
de simpatectomías quirúrgicas o químicas. A pesar del tratamiento, algunos
Puede ser el resultado de lesiones traumáticas (accidentales o iatrogéni- pacientes continúan con molestias residuales y sufren secuelas funciona-
ca s) o de enfermedades diversas, entre las que se incluyen infarto de mio- les (MIR 17-18, 176).
01. Fracturas. 1M
. Alteración fluctuante
del nivel de consciencia
-+ El dolor es el síntoma presente durante el mayor tiempo de evolu- . Intervalo lúcido 24-36 h
ción del SDRC.
Petequias en tórax superior,
cara y conjuntivas
Síndrome de embolia grasa
Habitualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de

miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes,
aunque se ha descrito asociado a situaciones tan diversas como enclavado
intramedular, artroplastia y una gran variedad de enfermedades (hemo-
globinopatías, colagenopatías, diabetes mellitus, quemaduras, entre
otras) . La fractura más frecuentemente asociada a síndrome de embolia · Disnea, taquipnea y taquicardia
· Rx de tórax típica
grasa es la de la diáfisis femoral. El riesgo de síndrome de embolia grasa en "tormenta de nieve"
es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisarias, especialmente · PO z baja
de extremidades inferiores, y aumenta si se difiere la fijación quirúrgica
definitiva.
Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "intervalo

lúcido" de horas o días durante los que el paciente permanece estable,
de forma brusca de: 1) insuficiencia respiratoria a raíz de un SDRA (sín-
drome de distrés respiratorio del adulto), 2) sintomatología neurológica
cambiante (con predominio de afectación del nivel de consciencia), y 3)
petequias en tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva . El parámetro ana-
lítico de mayor valor es la presencia de hipoxemia (generalmente PO z
< 60 mmHg), habitualmente acompañada de anemia y trombocitopenia.
La radiografía de tórax presenta característicamente una imagen en "tor-
menta de nieve" progresiva (Figura 1.9). Es usual que el cuadro clínico se Tratamiento:
instaure tras el traslado por carretera del paciente con sus fracturas sin · Soporte cardiorrespiratorio
· Glucocorticoides en dosis altas
estabilizar quirúrgicamente. · Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva
Las medidas terapéuticas actualmente aceptadas son las siguientes: 1)
oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, 2) corticoides
en dosis altas por vía intravenosa (30 mg/kg de metilprednisolona en
Figura 1.9. Resumen de embolia grasa, desde la etiología hasta
dos dosis separadas entre sí 4 h), Y 3) estabilización precoz de la/s frac- el tratamiento
turas asociadas. El tratamiento debe realizarse en una unidad de cui-
dados intensivos, por el alto riesgo de complicaciones potencialmente La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en
mortales. ocho de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las
axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada)
si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de Vel-
peau (vendaje de tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que
-+ Lo principal en la profilaxis del síndrome de embolia grasa es la rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula
correcta y precoz fijación de la fractura (en la mayoría de los casos un fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproximadamente
enclavado de fémur). 4 o 5 semanas en el adulto, y 2 o 3 semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su
principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas reper-
El conocimiento de las complicaciones generales de las fracturas permite cusiones son casi exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones
mejorar el tratamiento de estas lesiones (Figura 1.10). puede ocasionar una compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo
la clavícula. La compresión vasculonerviosa en la axila por los bordes del
vendaje en ocho ocasiona una molesta sensación de hormigueo, que dismi-
1.5. Fracturas del miembro superior nuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no es deletéreo para
la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente inmovili-
Clavícula zado con vendajes de este tipo.
Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por

traumatismos directos. La mayor parte se localizan en el tercio medio.
El fragmento medial se desplaza posterosuperiormente por la acción del -+ La fractura de clavícula es susceptible de tratamiento conservador
esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el mediante vendaje en ocho en la gran mayoría de los casos.
peso de la extremidad superior.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edic ión
Necrosis isquémica avascular
1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur
Tratamiento
Artrodesis o injerto
Prótesis
2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero
Tratamiento
Ortesis de descarga
o artrodesis
Ausencia de consolidación Síndrome del dolor regional complejo
Ausencia de consolidación Etiología: inmovilización prolongada

con la formación de una e idiopática
"articulación" en el foco de fractura Clínica:
F. aguda: dolor, rubefacción, edema
Tratamiento: refrescar bordes + F. distrófica: edema, rigidez
injerto + osteosíntesis (atrófica y amoratamiento
o avascular) y clavo intramedular Complicaciones
F. atrófica
generales
(hipertrófica)
de las fracturas
Rx: osteoporosis moteada; posteriormente
difusa
Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterapia + Fármacos
Bloqueos anestésicos
Calcitonina
Psicofármacos
Simpatectomia
Síndrome de embolia grasa Síndrome compartimental
· Etiología: fracturas de huesos largos, retraso Etiología: aumento de presión

en enclavados intramedulares Clínica:
· Cuadro clínico con intervalo lúcido, petequias en - Dolor desproporcionado
tórax superior y conjuntiva, hipoxemia - Se localiza principalmente en tibia, antebrazo y codo
· Rx: "tormenta de nieve"
Tratamiento:
- Apertura de vendaje + elevación
. Tratamiento (en UCI): - Fasciotomia
Oxigenoterapia
Corticoides intravenosos en dosis altas Secuelas:
- Estabilización precoz de la fractura Retracciones importantes
Contractura isquémica
por fibrosis
de Volkmann
y mal posiciones articulares
Fracaso renal por mioglobinuria
Figura 1.10. Esquema de las complicaciones generales de las fracturas
01. Fracturas. 1M
El tratamiento quirúrgico (en casos muy contados) está indicado si se trata de Para el tratamiento de estas fracturas, se dispone de tres alternativas: trata-
fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace miento conservador, osteosíntesis y artroplastia . El tratamiento conser-
la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura asociada vador está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas (Figura
del cuello de la escápula y ausencia de consolidación; también puede estar 1.12). Consiste en inmovilizar el hombro con un vendaje de Velpeau o un
indicado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados. La técnica de inmovilizador de hombro ortopédico durante 10-15 días, y aplicar después
elección es la osteosíntesis con placa y tornillos (MIR 16-17, 200). un régimen intensivo de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse esta-
blecido un hematoma característico de las fracturas de húmero proximal
Escápula que ocupa la cara medial del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hen-
nequin), y ante el que no es necesaria ninguna medida específica.
Son fracturas poco frecuentes y, particularmente las del cuerpo suelen
deberse a traumatismos de alta energía; por ello, se asocian a fracturas cos-
tales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de forma con-
servadora. De hecho, cuando se diagnostica una fractura del cuerpo de la
escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y
pulmonares asociadas (recuérdese la asociación fractura cuerpo de escápula
+ fracturas costales + neumotóraxJhemotórax). Las fracturas de acromion se
tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, si
condicionan inestabilidad acromioclavicular (véase Lesiones de la articula-
ción acromioclavicular en el Capítulo 02); las del cuello, cuando están muy
anguladas; y las de glenoides, si condicionan inestabilidad de la articulación
glenohumeral o incongruencia articular. Las fracturas de escápula pueden
asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular.
Figura 1.12. (A) Radiografía de fractura de húmero proximal no

Extremidad proximal del húmero desplazada, y (B) desplazada
Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por

lo que presentan a menudo conminución. Para su clasificación, se reco-
nocen en el húmero proximal cuatro segmentos principales: la diáfisis, la
-+ En un adulto joven (edad laboral), el tratamiento de la fractura des-
cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 1.11). La clasificación de Neer dis-
plazada de húmero proximal debería ser la osteosíntesis (mantener
tingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor
la cabeza humeral original). En casos extremos puede considerarse la
de 1 cm y angulación inferior a 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o
artroplastia .
cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con
división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo
de fractura aísla la cabeza humeral del resto de segmentos (como en las La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irreconstrui-
fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico), existe un bies o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica . Son indicaciones
cierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis cefálica, especial- de artroplastia las fracturas con impactación o división de la cabeza, las
mente si hay luxación asociada . fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o
del cuello anatómico, si existe luxación asociada . La osteosíntesis (Figura
1.13) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, aunque algunos
autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes y las del cuello
anatómico con artroplastia en pacientes de edad avanzada . En pacientes
biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, independientemente
del tipo de fractura y de su conminución, debería intentarse siempre una
reducción y osteosíntesis como primera opción de tratamiento. La osteo-
;':"';'~......:l_ Cabeza humeral síntesis puede realizarse con agujas de Kirschner percutáneas asociadas a
vendaje de Velpeau, clavos intramedulares flexibles, clavos intramedulares
rígidos bloqueados o placas y tornillos. El resultado funcional , tanto de la
osteosíntesis como de la artroplastia, depende en gran medida de que las
Tuberosidad menor tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y

(troquín) troquín) consoliden y lo hagan en buena posición .
La principal complicación de las fracturas de húmero proximal es la limita-

Cuello quirúrgico ción de la movilidad del hombro. Por esta razón, cobra tanto interés en su
(diáfisis) tratamiento la rehabilitación precoz posoperatoria.
De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y

Figura 1.11. Las fracturas de húmero proximal pueden presentar varios
fragmentos (en este caso cuatro) que se representan en la figura y a los escasa demanda funcional, existen partidarios de ignorar conscientemente
que se refiere la clasificación de Neer la fractura (skillful neglect), administrar analgésicos y recuperar la movi-
lidad del hombro sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que conceptual- de Velpeau, para posteriormente emplear un yeso funcional. El yeso col-
mente pueden ser el tratamiento de elección, pero que funcionalmente gante de Caldwell (yeso muy grueso y pesado para favorecer la reducción
pueden proporcionar resultados inferiores. La Tabla 1.7 resume la estrate- por la fuerza de la gravedad) está indicado únicamente en fracturas espi-
gia de tratamiento en las fracturas de la extremidad proximal del húmero. roideas u oblicuas largas, anguladas y acortadas; en las fracturas trans-
versas está contraindicado, ya que mantiene la fractura permanentemente
sometida a distracción, amenazando su consolidación por lo que estaría
indicado un enclavado intramedular. Una indicación relativa de tratamiento
quirúrgico es la fractura transversa de tercio medio en el paciente joven,
que puede tratarse de forma conservadora, pero que precisa un segui-
miento muy estrecho para detectar y corregir su desplazamiento. También
puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad extrema, que
dificulta el control de la fractura con yeso y vendaje por el volumen de las
partes blandas del brazo y el tronco (Figura 1.14).
-+ Las lesiones neurológicas asociadas a fractura o luxación suelen

recuperar espontáneamente, por lo que no deben tratarse quirúrgica-
mente de entrada, en ausencia de complicaciones.
Figura 1.13. Fracturas. Extremidad proximal del húmero. (A) Fractura

en dos fragmentos del cuello humeral. (B) Tratamiento de dicha fractura
mediante osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado. (e) Fractura
en tres fragmentos en una mujer de 45 años. (D) Osteosíntesis con
placa y tornillos
Fragmentos Tratamiento
Figura 1.14. Fracturas diafisarias de húmero. (A) Fractura oblicua-
espiroidea de tercio medio con escaso desplazamiento y subsidiaria
No desplazados Conservador
de tratamiento conservador. (B) Fractura transversa inestable operada
Desplazados 2 Y 3 fragmentos Osteosíntesis mediante un enclavado intramedular
4 fragmentos Jóvenes-osteosíntesis La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es

Ancianos-prótesis
la lesión del nervio radial ; es más frecuente en la fractura oblicua de ter-
Tabla 1.7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero cio distal (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una
neuroapraxia que normalmente se recupera en 3 o 4 meses, y que sólo
requiere abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con
tratamiento conservador o en las fracturas abiertas (MIR 19-20, 140; MIR
13-14,157; MIR 12-13, 25, MIR 12-13, 26).
-+ En los pacientes ancianos que son dependientes para determinadas
actividades y en pacientes terminales por cualquier patología, las frac-
turas de húmero proximal suelen tratarse de manera conservadora, Extremidad distal del húmero
independientemente de sus fragmentos o desplazamiento.
Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: las fracturas supracon-
díleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral),
Diáfisis del húmero las fracturas del cóndilo humeral y las fracturas de epicóndilo o epitróclea:
Fracturas de paleta humeral. Suelen ser intraarticulares, práctica-
La mayor parte de estas fracturas se tratan de forma ortopédica : inicialmente siempre están desplazadas y presentan elevada conminución,
mente, la fractura se alinea y se contiene con férulas de escayola y vendaje bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en pacien-
01. Fracturas. 1M
tes jóvenes, bien por ocurrir en pacientes de edad avanzada con osteope-
nia. El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la
osteosíntesis con dos placas (medial y lateral), lo suficientemente esta-
ble como para permitir iniciar la rehabilitación de la movilidad del codo
de forma inmediata (Figura 1.15). En pacientes de edad avanzada con )
conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis obte-
nida no suele ser buena, la artroplastia de codo está surgiendo como
una opción de tratamiento con muy buenos resultados. En los niños,
estas fracturas se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con
agujas de Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante 3 semanas
(véase Lesiones traumáticas del codo infantil, en el Capítulo 06).
Las principales complicaciones de las fracturas de paleta humeral del
adulto son la rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente),
la ausencia de consolidación, la artrosis postraumática y la neuropatía
cubital.
Fractura de
Hahn-Steinthal
Figura 1.16. Fracturas del cóndilo humeral, de un fragmento

osteocondral (Kocher-Lorenz) o de todo el cóndilo (Hahn-Steinthal)
Cabeza del radio
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano.

El paciente refiere dolor y limitación de la movilidad en el codo. La clasi-
ficación de Mason distingue los tipos I (no desplazada), 11 (desplazada en
dos fragmentos, reconstruible) y 111 (con minuta). Cuando se asocian a una
luxación de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican
como tipo IV. El término lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación
de una fractura conminuta de la cabeza del radio con lesión concomitante
de la articulación radiocubital distal y la membrana interósea; esta lesión
supone la pérdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo (Figura 1.17).
Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora mediante inmovili-

zación con férula de yeso durante 1 o 2 semanas, seguida de rehabilita-
ción intensa. Las tipo 11 se tratan de manera conservadora (como las tipo
Figura 1.15. Fracturas de la extremidad distal del 1), únicamente si se mantiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto
húmero. (A) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea flexoextensión como pronosupinación) tras la infiltración intraarticular con
conminuta en un paciente de 36 años. (B) Radiografía anteroposterior
tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas y anestesia local; en los demás casos, se tratan mediante reducción abierta
tornillos. (C) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes y osteosíntesis. En las tipo 111 aisladas (sin luxación de codo o lesión de
ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena Essex-Lopresti asociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de
alternativa
conminución lo permite o, de lo contrario, resecar la cabeza del radio. Por
Fracturas del cóndilo humeral. Puede producirse una fractura el contrario, en los casos asociados a inestabilidad (luxación de codo [tipo
osteocondral (fractura de Kocher-Lorenz) o fracturarse todo el IV] o lesión de Essex-Loprestil. la participación de la cabeza del radio en
cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal). Debe intentarse la reducción el mantenimiento de la estabilidad es crítica, por lo que se debe intentar
abierta y osteosíntesis de la fractura pero, a veces, sobre todo en las la realización de una osteosíntesis o -si la complejidad de la fractura no lo
primeras fracturas, no es técnicamente posible, y debe optarse por la permite- sustituir la cabeza del radio por una prótesis.
extirpación del fragmento y movilización precoz (Figura 1.16).
Fracturas de epicóndilo y epitróclea. Son extremadamente raras Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radio son
en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se asocian limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabilidad del codo e
a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden tratarse de forma inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio, lo
conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una luxa- que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca . Esta última complicación
ción de codo, impidiendo su reducción, lo que obliga a una cirugía es especialmente frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su recons-
para su reducción anatómica . trucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes
con fracturas agudas de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la cutáneo) que, una vez consolidada la fractura, puede retirarse sin proble-
articulación radiocubital distal deben realizarse de forma sistemática. mas (MIR 15-16, 146).
Fracturas de cabeza radial Diáfisis del antebrazo

(clasificación de Mason)
Tipo I Tipo 11 Tipo 111 El antebrazo puede entenderse como un anillo cerrado (parecido a la pel-
vis) formado por cuatro elementos: la diáfisis del cúbito, la del radio, la
articulación radiocubital proximal (RCP) y la distal (RCD). Para que uno de
los elementos del anillo lesionado se desplace, tiene que existir lesión en al
1 menos dos puntos del anillo.
En la clínica, se aprecian básicamente cuatro tipos de lesiones:

Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura del bastonazo").
Se produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se
protege con el borde cubital del antebrazo de un golpe dirigido a la
cabeza . El impacto fractura el cúbito sin lesionar ninguna de las otras
tres estructuras mencionadas, siendo por tanto el desplazamiento
menor. El antebrazo es estable (se ha roto el anillo en un solo punto) y
2 la fractura puede tratarse de forma conservadora con yeso braquioan-
tebraquial, seguido de yeso funcional.
Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el
Fractura-luxación
adulto, se trata de una fractura quirúrgica, ya que si no se reestablece
de Monteggia
de forma anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos,
no se puede recuperar la pronosupinación . La osteosíntesis de ambas
diáfisis se realiza colocando en cada una de ellas una placa con tor-
nillos.
Lesión de Monteggia (Figura 1.17). Fractura de la diáfisis cubital
(proximal) asociada a luxación de la articulación RCP (cabeza del
3
radio). En el adulto, esta lesión requiere reducción anatómica de la
Fractura-luxación de Galeazzi diáfisis cubital y osteosíntesis con placa y tornillos. La cabeza del
radio generalmente se reduce espontáneamente una vez estabilizada
Fractura-luxación
la diáfisis cubital, si bien conviene la inmovilización provisional del
de Essex-lopresti
antebrazo con férula de escayola hasta que cicatricen las partes blan-
das de la articulación. Esta fractura-luxación se asocia característica-
Figura 1.17. Fracturas de cabeza del radio, con la clasificación de
Mason. Fractura-luxación de Monteggia (cúbito proximal y luxación mente a lesión del nervio interóseo posterior, en la rama profunda del
radiocubital proximal). Fractura-luxación de Galeazzi (radio distal y nervio radial.
luxación radiocubital distal). Fractura-luxación de Essex-Lopresti asocia Lesión de Galeazzi. Fractura de diáfisis radial (distal) asociada a luxa-
fractura conminuta de la cabeza del radio (1), con una migración ción de la articulación RCD (cabeza del cúbito) . Se comporta como la
proximal del radio (2), y una luxación de la radiocubital distal (3)
lesión de Monteggia: una vez reducida y sintetizada la fractura diafisa-
Olécranon ria, queda reducida la cabeza del cúbito, siendo conveniente, no obs-
tante, la inmovilización provisional transitoria por las mismas razones
Estas fracturas generalmente interrum- que en la lesión de Monteggia.
pen la continuidad del aparato extensor
del codo, por lo que son subsidiarias
de tratamiento quirúrgico. La técnica
de elección es la reducción abierta y -+ En las lesiones de Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata me-
osteosíntesis con dos agujas y un cer- diante osteosíntesis con placas y tornillos, mientras que la luxación no
claje de alambre (Figura 1.18). requiere ningún gesto quirúrgico especial.
La complicación más problemática de

estas fracturas es la pérdida de movi- Radio distal
lidad, por lo que es fundamental que
la síntesis obtenida sea lo suficien- Las fracturas de la extremidad distal de radio suelen darse en caídas sobre
temente estable como para comen- la mano y se producen en hueso metafisario y, por tanto, muy bien vas-
zar la rehabilitación cuanto antes. Sin cularizado. Ello significa que consolidan prácticamente siempre. Su prin-
embargo, la complicación más fre- cipal problema es que, dada la elevada conminución que presentan estas
Figura 1.18. Tratamiento
de fractura de olécranon cuente es la molestia del material de fracturas, al ocurrir preferentemente en hueso osteoporótico, son fracturas
con agujas y cerclaje osteosíntesis (al ser un hueso muy sub- muchas veces inestables (Figura 1.19) y, por ello, su principal complicación
01. Fracturas. 1M
es la consolidación en mala posición . Dependiendo del trazo de la fractura El pronóstico de estas fracturas empeora si existen trazos intraarticulares
y la posición del fragmento distal, se distinguen varios tipos (Figura 1.20): (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de mucha con-
Fractura de Pouteau-Colles. Es la fractura más frecuente del radio minución o angulación (fractura inestable). Los criterios más aceptados de
distal. El fragmento distal se desplaza a dorsal y radial con cierto inestabilidad son: angulación dorsal > 20°, acortamiento del radio > 10 mm
grado de supinación . La deformidad que produce se denomina "en e intensa conminución dorsal. En las fracturas tipo Colles, se suele intentar
dorso de tenedor" . una reducción cerrada y contención con yeso, realizando controles radio-
Fractura de Goyrand-Smith o de "Colles invertido". El fragmento lógicos periódicos hasta la consolidación de la fractura (6 semanas) (MIR
distal se desplaza hacia margen volar. La deformidad asociada se 18-19,34; MIR 10-11, 98) para detectar cualquier pérdida de reducción.
llama "en pala de jardinero" . Si la fractura se redesplaza , la remanipulación y nueva inmovilización con
Fractura-luxación de Rhea-Barton. La fractura desprende el mar- yeso suele ser insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabiliza-
gen dorsal (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de ción con agujas de Kirschner, fijador externo o placa con tornillos (Figura
Barton invertida), que se subluxa acompañada del carpo (con mayor 1.21). En ocasiones, el defecto trabecular se rellena con injerto o algún
frecuencia la subluxación es volar o palmar) . sustitutivo óseo con capacidad de soporte estructural (fundamentalmente
Fractura de Hutchinson o del "chauffeur" (típica de los conduc- algunas cerámicas o cementos óseos remodelables) (Figura 1.22). Las frac-
tores/ chóferes de los coches antiguos [sin airbag] que al chocar turas de alta energía del paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y
agarraban el volante con fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Hutchinson con frecuencia requieren reducción abierta y osteosíntesis. Las
Fractura de la estiloides radial. principales complicaciones de estas fracturas son la consolidación
viciosa (la más frecuente) que puede ocasionar una lesión secundaria
del nervio mediano, la algodistrofia simpático-refleja, la ruptura tardía del
tendón del extensor pollicis longus y la artrosis postraumática asociada a
consolidación en mala posición .
I Reducción cerrada-yeso I
Figura 1.19. Algunas fracturas de radio distal pueden tener un grado

de desplazamiento y conminución que las convierten en inestables
Figura 1.21. Actitud ante una fractura de Colles

-+ La fractura de Colles sufre una desviación en "SUDOR": SUpinación,
DOrsal y Radial.
-+ La única fractura de radio distal en la que se puede intentar el trata-

miento conservador es en la de Colles, el resto son inestables y requie-
ren tratamiento quirúrgico.
Fractura de Pouteau-Colles
Escafoides
Las principales características del escafoides carpiano son la vasculariza-

ció n precaria, sobre todo del polo proximal (está rodeado de cartílago en
todo su contorno, excepto el cuello, por el que acceden vasos que nutren
mal el tercio proximal), la importante movilidad y la escasa expresión radio-
lógica de sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes
que sufren una caída sobre el "talón" de la mano, forzando la extensión de
la muñeca.
Clínicamente, se aprecia dolor en la tabaquera anatómica, ocasionalmente

Fractura con tumefacción . Debido a la dificultad de diagnóstico, suelen realizarse
de Smith Fractura-luxación Fractura cuatro radiografías de muñeca (proyecciones del escafoides carpiano). Si se
(Col les invertido) de Rhea-Barton
de Hutchinson
visualiza una fractura sin desplazar de escafoides, es necesaria la inmovili-
Figura 1.20. Fracturas del extremo distal del radio zación con escayola, incluyendo el primer dedo durante 2 o 3 meses. Si no
se visualiza una fractura, pero la clínica es suficientemente sugerente, debe En las fracturas desplazadas de escafoides carpiano (con un riesgo ele-
inmovilizarse la muñeca y repetirse la radiografía a las 2 semanas, para vado de ausencia de consolidación o consolidación en mala posición) se
confirmar o descartar la fractura (Figura 1.23) (MIR 09-10, 85). recomienda el tratamiento mediante reducción y osteosíntesis, utilizando
preferentemente tornillos que apliquen compresión y queden enterrados
en posición subcondral (como los tornillos de Herbert-Whipple).
Las principales complicaciones de esta fractura son la ausencia de con-

solidación y la necrosis isquémica del polo proximal, el peor vasculari-
zado (Figura 1.24). La ausencia de consolidación suele manifestarse como
episodios de dolor en la muñeca con traumatismos relativamente banales;
con el paso del tiempo, se establece un patrón de artrosis secundaria de la
muñeca característico que se denomina SNAC (scaphoid non-union advan-
ced collapse).
El tratamiento de la
ausencia de consolida-
ción es quirúrgico y con-
siste en cruentar el foco
de pseudoartrosis, apor-
tar un injerto y estabilizar
el foco con agujas o tor-
nillos, inmovilizando pos-
teriormente la muñeca
con yeso.
Tradicionalmente se em-
plea autoinjerto proce-
dente de cresta ilíaca,
pero en la actualidad
se están consiguiendo
Figura 1.22. Fractura de radio distal. (A) En determinadas localizaciones, la resultados excelentes
conminución ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con con injertos vasculari-
injerto o algún sustitutivo óseo. (B) En este caso, se ha empleado un cemento
zados procedentes del
óseo remodelable. (e) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijación
extema, cuya principal complicación es la infección del trayecto de los tornillos radio distal. Cuando exis-
ten cambios degenera-
tivos, pueden realizarse
Dolor en tabaquera anatómica artrodesis parciales

o totales de muñeca,
pudiendo asociarse la Figura 1.24. Necrosis avascular y ausencia
de consolidación después de una fractura
resección de la apófisis de escafoides que pasó desapercibida
estiloides del radio (esti- como un esguince de muñeca y no fue
lodectomía) para des- inmovilizada
comprimir la articulación .
Metacarpianos y falanges
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre
Inmovilización y radiografía
a las 2 semanas propio:
Fractura de Bennett. Es una fractura oblicua intraarticular inestable
en la que existe desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción
fundamentalmente del separador largo del pulgar. Al ser inestable,
suele ser subsidiaria de reducción y osteosíntesis (Figura 1.25).
Fractura de Rolando. Es intraarticular y conminuta . Más infre-
cuente que la fractura de Bennett. En ocasiones presenta un trazo
en Y o en T con dos fragmentos que pueden operarse con fijación
Esguince Yeso con primer dedo
interna. Cuando es con minuta se opta por el tratamiento ortopé-
dico con un yeso durante unas 4 semanas y rehabilitación para
Figura 1.23. Actitud ante una fractura de escafoides carpiano mover después.
01. Fracturas. 1M
El cuello del quinto meta- En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en
carpiano suele fracturarse las que se insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca
al dar un puñetazo (fractura anterosuperior, recto femoral en espina ilíaca anteroinferior, isquioti-
del boxeador); una cierta biales en la tuberosidad isquiática ... ); su tratamiento es conservador.
angulación de esta fractura Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que
sólo ocasiona alteraciones sufren los pacientes de edad avanzada por caídas al suelo son tam-
estéticas, y habitualmente bién subsidiarias de tratamiento conservador, que suele consistir en
la fractura suele tratarse la administración de analgésicos, el reposo en cama durante unos
mediante reducción cerrada días y el reinicio de la marcha con andador o bastones hasta que des-
e inmovilización con yeso. aparecen los síntomas (generalmente 1 o 2 meses).
Las fracturas diafisarias de
los metacarpianos suelen Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de tráfico de
ser quirúrgicas cuando son pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, fracturas inestables en el
inestables y están excesiva- plano mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroilíacos
mente anguladas o rotadas, anteriores), y además pueden serlo en el plano vertical (si se lesionan los
cuando se trata de fracturas ligamentos sacroilíacos posteriores). Lo importante ante estas fracturas es,
de múltiples metacarpianos, y no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de que existan lesiones asociadas
en manos catastróficas en las de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lumbosacro, recto, vagina
que es necesario un soporte Figura 1.25. Fractura de Bennett o vía urinaria. La mortalidad, precisamente por este motivo, oscila entre el
desplazada de la base del primer
óseo estable para reconstruir 10-20%.
metacarpiano, subsidiaria de cirugía
las lesiones restantes de los mediante osteosíntesis
tendones, nervios y vasos. Suele tratarse de pacientes politraumatizados. La presencia de hipotensión,
en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen o extremidades, debe
Las fracturas de las falanges habitualmente se tratan de forma conser- sugerir la presencia de un sangrado retroperitoneal asociado a una fractura
vadora . Es importante comprobar que existe un buen alineamiento en de pelvis; en esta circunstancia, si el anillo pélvico está abierto, se debe
todos los planos; para detectar el malalineamiento rotacional, que puede cerrar con un fijador externo. La fijación externa debe ser urgente porque la
ser difícil de valorar, debe comprobarse si, en flexión, la punta de todos estabilización del anillo pélvico frena el sangrado y evita, en muchos casos,
los dedos apunta al tubérculo del escafoides. La principal complicación la muerte por un shock hipovolémico.
de las fracturas de los dedos es la rigidez. Por ello, resulta imperativo
iniciar la movilidad de los dedos precozmente, a las 2 o 3 semanas, sin El tratamiento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabiliza-
esperar a que radiológica mente se aprecie una consolidación completa ción con fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas inestables
de la fractura. en el plano mediolateral; la presencia de inestabilidad vertical suele reque-
rir, además, osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis (generalmente
con tornillos sacroilíacos introducidos de forma percutánea bajo control
radioscópico).
-+ Ciertas lesiones del miembro superior se asocian con riesgo de le-
sión neurológica: Acetábulo
Fracturas húmero proximal ~ nervio axilar o circunflejo.
Fracturas diáfisis humeral ~ nervio radial.
Fractura-luxación de Monteggia ~ nervio interóseo posterior En el esqueleto óseo del acetábulo se distinguen una columna anterior
(rama del nervio radial). (pubis y parte anterior del ilion) y una columna posterior (isquion y parte
Fractura distal radio ~ nervio mediano. posterior del ilion) que se disponen en forma de Y invertida, convergiendo
en la zona superior o techo. La cavidad acetabular en sí tiene una pared
La Figura 1.26 resume las lesiones traumáticas del miembro superior. anterior (parte de la columna anterior) y una pared posterior (parte de la
columna posterior) .
1.6. Fracturas de pelvis y miembro Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta ener-
inferior gía, y se asocian con cierta frecuencia a luxaciones de la cabeza femoral.

Su correcta valoración requiere proyecciones radiológicas anteroposterior
de pelvis, oblicua alar y oblicua obturatriz (las dos proyecciones oblicuas
Pelvis de Judet). Con frecuencia, es necesario realizar una TC para entender por
completo la morfología de la fractura; la TC es imprescindible para la plani-
La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se encuen- ficación si se opta por tratar la fractura de forma quirúrgica.
tran estabilizados por la sínfisis del pubis, el complejo de los ligamentos
sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables Las fracturas de acetábulo son fracturas intraarticulares de un segmento
dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico en uno o más puntos, del esqueleto que soporta la carga del organismo. Por tanto, sólo se tra-
como ocurre con las fracturas de antebrazo. Los ligamentos sacroilíacos tan de forma conservadora (tracción esquelética femoral) las fracturas no
posteriores son el elemento más importante de estabilidad del anillo pél- desplazadas. Las indicaciones de cirugía incluyen : 1) fracturas desplazadas,
vico. Existen dos tipos frecuentes de fracturas estables: 2) fracturas en las que la articulación de la cadera permanezca subluxada
Luxaciones de hombro
Luxación acromioclavicular
Anterior Recidivante
• La más frecuente. Lesión del nervio axilar
• Tto.: ortopédico • Caídas sobre el hombro
• Tto.: ortopédico
Posterior • Cirugía en grado 111, si gran demanda funcional o
• Tras pérdida de conocimiento motivos estéticos
• En descarga eléctrica o crisis epiléptica
• Rx AP y transtorácica
• Fractura troquín Fractura de clavícula
Lesión de Hill-Sachs Lesión de Bankart
• Tto.: ortopédico Tto.: ortopédico Tto.: quirúrgico
• Más frecuente: tercio medio
Inveterada • Tto.: ortopéd ico
• Más frecuente en posterior • Fx. más frecuente del recién nacido
• Tto.: quirúrgico (reducción abierta)
Fractura de escápula
Fracturas del tercio proximal de húmero
• cuerpo escápula
Tratamiento (según clasificación de Neer) • Tto.: ortopédico o cirugía, si desplaza-
Troquíter -------. ' \ Cabeza das o causan inestabilidad del hombro
Troquín ----r-:. . . . ;---- humeral
• Fx. costales y neumotórax
~ Cuello
quirúrgico
No desplazada ... Tto. conservador
Desplazada ........ 2 fragmentos (osteosíntesis)
Hematoma 3 y 4 fragmentos: /
- Jóvenes (osteosíntesis) Fracturas y luxaciones del codo
de Hennequin
- Ancianos (artroplastia)
Luxación
Fracturas diafisarias de húmero / • Más frecuente a posterolateral
Espiroideas/oblicuas Transversas Lesión nervio radial Fractura supracondílea

Tto . ortope' d'lco Tto.: conservador • Tto.: ortopédico (niños)
.. (fx. de Holstein-Lewis)
(yeso colgante de caldwell) o clavo intramedular • Osteosíntesis en adultos
• Sd. compartimental, neurovasculares,
consolidación viciosa y miositis
osificante
1.
~I Fracturas y luxaciones del antebrazo
Fx-Iuxación de Monteggia
• Fx. cúbito proximal + Lx. cabeza del radio
Fracturas base de 1."r MTC • Lesión nervio interóseo posterior Fx, de olécranon
• Tto.: osteosíntesls d~
el cúbito / . Transversal~s
Rolando • Tto.: osteoslntesls
Nervio Interóseo
Tto.: ortopédico
posterior
o quirúrgico
Bennett según
Tto.: osteosíntesis conminución
'""-
I Fx, de cúbito
I Fracturas de la mano I .,.y----- • "Del bastonazo"
• Tto.: ortopédico
Flexor común profundo (lFO)
FX.del boxeador ~ Fx, de cúbito y radio
(cuello 5.0 MTC) Flexor común superficial (lFP) • Tto.: osteosíntesis
Grado 1: Grado 11: Grado 111:
Fx. de falanges ortopédico osteosíntesis resección/ prótesis
/ ¡ _______
Sindactilia Grado IV: Fx. + luxación RCD
Fx,·luxación de Galeazzi
• Fx. radio distal + Lx. cabeza del cúbito
~ y movilización precoz (Essex-Lopresti). Osteosíntesis • Tto.: osteosíntesis del radio
pulgar
Fracturas de tercio distal radio
guardabosques
(ligamento Colles Rhea·Barton
colateral cubital MCF) • Desviación supinación-dorsal-radial • Fx. dorsal o palmar + luxación carpo
Luxación • Tto.: ortopédico o cirugía si inestable • Tto.: osteosíntesis
perilunar • Lesión tendón extensor largo del pulgar
Lesión ~ . I , Lesión de Stener Hutchinson o del "chauffeur"
(interposición de fascia Goyrand·Smith • Estiloides radial
nervio mediano ~
aproximador corto) • Desviación palmar (Colles invertido) • Cirugía, si desplazadas
• Tto.: osteosíntesis
Fx. escafoides
Tto. Ortopédico (yeso durante 8-12 semanas) si no desplaza- FX.Colles Fx. Smith
miento; Tto. Quirúrgico (osteosíntesis con tornillo) si desplazada (deformidad en dorso tenedo, } (deformidad en "pala de jardinera")
Figura 1,26. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembro superior
01. Fracturas. TM
(fracturas inestables), 3) luxación de cadera asociada que no pueda redu- nar cuanto antes. Su mortalidad en el primer año oscila entre un 20% y
cirse de forma cerrada, y 4) incarceración intraarticular de fragmentos un 30%. Existen dos grandes tipos de fracturas de fémur proximal, cuyas
óseos. características se recogen en la Tabla 1.8: las fracturas intracapsulares del
cuello femoral (comparables con las fracturas de escafoides) y las fracturas
La osteosíntesis de las fracturas de acetábulo es técnicamente muy com- extracapsulares del macizo trocantéreo (comparables con las fracturas de
pleja (Figura 1.27). Los resultados finales están directamente relacionados la extremidad distal del radio) (Figura 1.28).
con la calidad de la reducción de la fractura obtenida en la cirugía . Las
principales complicaciones que pueden presentarse son osificación hete-
rotópica (que puede tratar de prevenirse con indometacina o radioterapia
Problema Biológico (vascularización
local después de la cirugía) y artrosis postraumática. precaria de la cabeza
femoral interrumpida
por la fractura)
Clasificación según Desplazamiento Estabilidad

(clasificación de Garden) (estables o inestables)
Tratamiento Jóvenes: osteosíntesis con Osteosíntesis a cualquier

tornillos edad
Edad avanzada:
Osteosíntesis, si no está
desplazada
Artroplastia, si está
desplazada
Figura 1.27. Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando

ocasionan incongruencia y/o inestabilidad; el ejemplo presentado complicaciones Necrosis isquémica Consolidación
combina ambas circunstancias (A), por lo que fue tratado mediante Ausencia en mala posición
reducción abierta con osteosíntesis (B) de consolidación
Clínica Acortamiento, rotación Acortamiento, rotación

Extremidad proximal del fémur externa y abducción menor, externa muy marcada (con
o incluso borde lateral
en posición neutra del pie tocando la camilla) y
Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avan- o addución gran abducción
No hematoma visible Hematoma visible
zada, que desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un enca-
mamiento prolongado (escaras por presión, trombosis venosa profunda,
neumonía, entre otras). Por esta razón, el objetivo principal del tratamiento Tabla 1.8. Tipos de fractura de cadera (MIR 20-21, 20, MIR 20-21, 180;
es conseguir que el paciente pueda salir de la cama y comenzar a cami- MIR 10-20, 137-GR; MIR 10-11, 26, MIR 10-11, 119).
Intracapsulares Estas fracturas se producen habitualmente como

I 11( consecuencia de una caída . El paciente refiere,
\ salvo en determinadas fracturas no desplazadas
Extracapsulares " \
.. • I \ del cuello femoral, impotencia funcional absoluta
\
\ (no puede caminar) . En la exploración, la extremi-
\
Cápsula \ dad inferior se encuentra acortada, y en rotación
\
articular \ externa marcada, contactando el borde externo
del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una
, ________ Fracturas
equimosis sobre la cara lateral de la región de la
~ """" ,
- - - - - de la cabeza
• femoral cadera sobre el trocánter mayor, indicativo de la
zona de impacto, siendo éste un fenómeno carac-
Fracturas
del cuello femoral terístico de las fracturas extracapsulares.
Fractura " (subcapital,
pertrocantérea , transcervical Las fracturas intracapsulares del cuello femo-
y basicervical)
ral (fracturas subcapitales o intracapsulares) ocu-
A. circunfleja femoral medial rren en una zona de vascularización precaria. La
cabeza femoral se nutre fundamentalmente a
A. femoral profunda
expensas de vasos endostales, y sobre todo de las
A. circunfleja femoral medial arterias que discurren en la cortical superolateral
del cuello.
Fractura
subtrocantérea
Con la fractura, especialmente si es desplazada,
la vascularización del foco y de la cabeza se ven
Figura 1.28. Tipos de fractura de cadera comprometidas. Por tanto, estas fracturas plan-
tean un problema fundamentalmente biológico y pueden presentar bási- síntesis, generalmente con un clavo femoral proximal o un clavo intramedu-
camente dos complicaciones: necrosis isquémica de la cabeza femoral y lar de fémur bloqueado proximalmente. Sus principales complicaciones son
ausencia de consolidación . las alteraciones del proceso de consolidación y la rotura del implante.
Existen dos alternativas básicas de tratamiento, la osteosíntesis con torni-

llos y la artroplastia; optar por una u otra depende de dos circunstancias:
Grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractura,
más probabilidades existen de necrosis o alteraciones del proceso
de consolidación . El desplazamiento se evalúa con la clasificación de
Garden (Figura 1.29), que reconoce cuatro tipos: tipo I (incompleta,
no desplazada, impactada en valgo), tipo 11 (completa, no desplazada
ni impactada), tipo 111 (completa, desplazada parcialmente en varo) y
tipo IV (completa, totalmente desplazada).
Edad del paciente. Las complicaciones propias de la artroplastia de
sustitución aparecen con mayor facilidad en pacientes jóvenes, que van Garden I Garden 11
a usar su prótesis muchos más años y además desempeñando más Fracturas no desplazadas
actividad, lo que condiciona mayor desgaste del implante. Por tanto,
en los pacientes jóvenes hay que intentar conservar su propia cabeza
femoral y evitar la artroplastia (MIR 20-21, 180-UG; MIR 10-11,25). Osteosíntesis Artroplastia
En resumen, el tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y 11)

t
Joven
t
Anciano
Y de las desplazadas (grados 111 y IV) en jóvenes es la osteosíntesis con
tornillos canulados (MIR 10-11, 25), mientras que en las fracturas despla-
zadas de pacientes de edad avanzada es la artroplastia (Figura 1.29). El Fracturas desplazadas
problema es que no existe una definición clara de "joven" y "edad avan-
zada"; en general, la edad para pasar de una a otra indicación depende de
la actividad (laboral o jubilado) y oscila entre los 60 y los 75 años.
-+ En el paciente joven, siempre se prefiere la osteosíntesis frente a

la prótesis en los casos de fracturas intracapsulares de cadera despla-
zadas, así como en las de húmero proximal desplazadas en múltiples Garden 111 Garden IV
fragmentos.
Figura 1.29. Clasificación de Garden de las fracturas intracapsulares
Las fracturas extracapsulares del macizo trocantéreo (fracturas per- (subcapitales) del fémur proximal
trocantéreas, intertrocantéreas o extracapsulares) se producen en hueso
metafisario muy bien vascularizado, y con abundancia de inserciones mus- Diáfisis femoral
culares, por este motivo plantean fundamentalmente un problema mecá-
nico (por la intensa tracción muscular) por su frecuente conminución. La El tratamiento de estas fracturas varía en función de la edad del paciente.
conminución hace que sea más inestable la osteosíntesis, y que pueda En los niños menores de 6 años, en la mayoría de los casos, la tracción
resultar en una consolidación viciosa de la fractura y una alteración bio- 90°-90° durante unas 2 semanas seguida de otras dos semanas de yeso,
mecánica como consecuencia de los cambios de brazos de palanca de los es la mejor opción (Figura 1.31). Las fracturas de fémur del niño pequeño
músculos que se insertan en la región pertrocantérea. suponen un estímulo para el crecimiento del hueso en longitud, de forma
que, si el acortamiento inicial se corrige por completo mediante tracción, es
El tratamiento de elección de estas fracturas es la osteosíntesis a cual- posible que al final del tratamiento la extremidad inferior que ha sufrido la
quier edad (Figura 1.30). Los dispositivos de osteosíntesis más utilizados fractura sea más larga que la contralateral. En niños entre 6 y 13 años, la
en la actualidad son el tornillo deslizante de cadera (como el dynamic hip tracción es más complicada de mantener y la inestabilidad de la fractura es
screwo DHS) y el clavo intramedular femoral proximal. El tornillo deslizante mayor por lo que el tratamiento de elección es el enclavado intramedular
de cadera se utilizaba más frecuentemente en las fracturas puramente elástico que evita las fisis.
pertrocantéreas, y el clavo femoral proximal en las fracturas con trazo de
oblicuidad invertida y en aquéllas con extensión subtrocantérea, pero en En el adulto, las fracturas de fémur suelen producirse en accidentes de
los últimos años el uso del clavo corto de cadera tipo Gamma se ha uni- tráfico y afectan preferentemente a pacientes jóvenes. Pueden condi-
versalizado para cualquier tipo de fractura extracapsular de cadera. (MIR cionar la pérdida de hasta 500-800 mi de sangre en el foco de fractura y
20-21,20). están frecuentemente implicadas en el desarrollo de síndrome de embo-
lia grasa. Hasta su tratamiento definitivo, la fractura debe ser inmovilizada
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y constituyen un lugar mediante tracción transesquelética para evitar lesiones neurovasculares
frecuente de localización de fracturas patológicas. Se tratan mediante osteo- y aliviar el dolor.
01. Fracturas. 1M
El tratamiento de elección es el enclavado intramedular, incluyendo la

mayor parte de las fracturas abiertas (sólo en los grados 111 puede estar
indicado de forma transitoria el fijador externo). El tratamiento quirúrgico
estable en las primeras 24 horas reduce las complicaciones y facilita el
tratamiento y movilización precoz del paciente.
Tradicionalmente se han empleado clavos intramedulares que se introdu-

cen en sentido anterógrado (desde la cadera), y para cuya introducción es
necesario fresar el interior del hueso (aumentar su diámetro medial). En la
actualidad, se dispone de clavos no fresados, que se recomiendan espe-
cialmente en pacientes politraumatizados con patología torácica asociada
(cuando se fresa la cavidad medular, aumenta la embolización de material
graso, lo que puede ser especialmente peligroso en pacientes con función
pulmonar comprometida por otros motivos).
Fémur distal y meseta tibial
Se trata generalmente de fracturas intraarticulares, lo que significa que

siempre que estén desplazadas (las de fémur distal, por su frecuente exten-
sión diafisaria), suelen requerir reducción abierta y fijación interna.
Las fracturas de fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de

fémur) suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes o
en caídas casuales de pacientes con osteopenia por edad avanzada o por
otros motivos. La osteosíntesis tradicionalmente se realiza con una placa
o un tornillo-placa angulados, pero en la actualidad se usan cada vez más
clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produce
en un paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una fractura
extraarticular) y placas introducidas de forma percutánea, utilizando técni-
cas de cirugía mínimamente invasiva (Figura 1.32).
Figura 1.30. Fracturas de la extremidad proximal del fémur. (A) Fractura

pertrocantérea. (B) Tratamiento con clavo corto de cadera tipo Gamma.
(e) Fractura no desplazada del cuello femoral. (D) Osteosíntesis con
tornillos canulados
Figura 1.32. Fracturas supracondíleas de fémur. Se tratan con placa

y tornillos o clavo intramedular retrógrado. No es infrecuente que
ocurran en pacientes con artroplastia de rodilla previa (fracturas
periprotésicas) (A). La osteosíntesis con placas colocadas mediante
cirugía mínimamente invasiva proporciona una buena recuperación
funcional precoz (B)
Figura 1.31. Fractura diafisaria de fémur en un niño de 3 años tratada
con tracción 90°-900. La tracción se mantiene unas 2 semanas hasta Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen producirse por valgo for-
conseguir un callo óseo inicial y luego se cambia por un yeso hasta la zado (típicamente un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el
consolidación de la fractura, hacia las 4-5 semanas desde la lesión parachoques de un vehículo en un atropello) .
Las de la meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de fracturas conminutas se pueden tratar de manera conservadora o con
mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio peroneo por elonga- extirpación de fragmentos (patelectomía parcial) (MIR 17-18,23).
ción de este en el momento del traumatismo (MIR 15-16, 1).
Diáfisis tibial
Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, estas fracturas
se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y/ o Las fracturas de tibia pueden ser fracturas de baja energía (generalmente
placa (Figura 1.33). Con frecuencia, presentan zonas de defecto trabecular espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y conminutas).
que deben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que propor- Son, en la actualidad, las fracturas que más frecuentemente se presentan
cione soporte estructural. como abiertas. Las fracturas de tibia pueden tratarse de forma conserva-
dora o quirúrgica. El tratamiento conservador en fracturas no desplaza-
das consiste en inmovilizarlas con yeso inguinopédico en descarga, que
se cambia pasado un mes por un yeso u ortesis funcional (yeso u ortesis
corta que permite mantener protegida la parte central de la pierna, pero
deja libres las articulaciones de la rodilla y el tobillo), que permita la carga.
La reducción debe conseguir que haya menos de 1 cm de acortamiento,
menos de 10° de angulación, buen alineamiento rotacional y un contacto
de al menos el 50%.
Las indicaciones de cirugía son las mencionadas al hablar de las indicacio-

nes generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas, añadiendo, como
en el caso del húmero, las fracturas bifocales.
El tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas desplazadas es

el enclavado intramedular (Figura 1.35), exceptuando las fracturas abier-
tas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabilizarse con fijador
externo. No se recomienda la osteosíntesis con placa debido a la fragilidad
de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial, especialmente en el
tercio distal, lo que puede ocasionar defectos de cobertura e infecciones.
Figura 1.33. Fracturas de meseta tibial (izquierda, tratada con (MIR 19-20, 23).
osteosíntesis con placa y tornillos) y de rótula (derecha, tratada
con un cerclaje con agujas y alambre)
Rótula
La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato exten-

sor (Figura 1.34); en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los frag-
mentos permanentemente desplazados, y ello condiciona la necesidad de
osteosíntesis, generalmente con dos agujas y un cerclaje.
Figura 1.34. Fractura de rótula desplazada
Las fracturas no desplazadas y aquéllas en las que se mantenga la inte-

gridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las Figura 1.35. Clavo endomedular para fractura de tibia en un adulto
01. Fracturas. 1M
Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son la ausencia mayoría de las fracturas de tobillo están desplazadas y precisan de una
de consolidación, la consolidación en mala posición (que puede ocasionar cirugía mediante reducción abierta y fijación interna de los fragmentos con
cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y el síndrome com- placa y tornillos. Las infrasindesmales sin desplazar y sin lesión del com-
partimental (actualmente, las fracturas de tibia son la causa más fre- plejo medial pueden tratarse ortopédica mente.
cuente de síndrome compartimental). Las fracturas tratadas mediante
cirugía y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infección.
Suprasindesmal
-+ La tibia es el hueso "diana" para la mayoría de las fracturas de alta Transindesmal - - - - - -
Infrasindesmal
energía y también la localización más frecuente para la existencia de
una fractura abierta y para el desarrollo de un síndrome compartimental.
Tobillo
La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos

osteoligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea . Complejo Complejo
osteoligamentario osteoligamentario
lateral medial
El complejo medial lo forman el maléolo medial y el ligamento deltoideo,
mientras que el lateral lo forman el ligamento colateral lateral y el peroné
en toda su extensión. La superficie distal de carga de la tibia se denomina
"pilón" tibial, y el tercio posterior de dicha superficie se denomina "canto
posterior" o "tercer maléolo".
Fractura
de Maisonneuve
-+ Cuando se produce una eversión del pie, se puede lesionar el ma- Fractura
léolo medial o el ligamento lateral medial, combinándose a distancia de Dupuytren
con una fractura del peroné en la diáfisis (Dupuytren) o en la metáfisis
proximal (Maisonneuve).
Figura 1.36. Las fracturas de tobillo se referencia n a la sindesmosis (unión
tibioperonea distal) y se clasifican como infrasindesmales, transindesmales
La mayoría de las fracturas de tobillo suelen deberse a un traumatismo indi- y suprasindesmales. Entre las suprasindemales, las de Maisonneuve y las de
recto con giro, y se clasifican en función de la altura del trazo en el peroné Dupuytren combinan lesión medial distal con lesión lateral proximal
con respecto a la posición de la sindesmosis:
Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avulsiones aisladas Las fracturas de pilón tibial (Figura 1.37) suelen producirse en traumatismos
del peroné. Cuando hay lesión asociada en el complejo medial, suele axiales en los que el astrágalo impacta sobre dicha estructura tibial, provocando
tratarse de una fractura vertical de maléolo tibial. una fractura habitualmente conminuta y desplazada, en cuyo caso requerirá
Fracturas suprasindesmales. La fractura puede hallarse desde reducción abierta y osteosíntesis. En las fracturas muy complejas o cuando hay
encima de la sindesmosis hasta en el cuello del peroné. Prácticamente una lesión asociada importante de partes blandas, se combina la osteosínte-
siempre hay lesión asociada del complejo medial, pudiendo tratarse sis con tornillos de los fragmentos articulares principales con la aplicación de
de una lesión del ligamento deltoideo o de una avulsión del maléolo un fijador externo. Cuando el estado de las partes blandas mejora (hacia las
tibial. A veces sólo hay lesión del canto tibial posterior asociada a la 2 semanas de la lesión), se retira el fijador externo y se sintetiza la tibia con
fractura de peroné. Se denomina fractura de Maisonneuve a la frac- técnica miniinvasiva para evitar complicaciones cutáneas. Con frecuencia,
tura del tercio proximal del peroné asociada a lesión del ligamento se realiza una osteosíntesis de la fractura del peroné combinada con una
deltoideo. Las fracturas bimaleolares con frecuencia se presentan con fijación externa del tobillo para conseguir una buena reducción de la fractura
el tobillo luxado lateralmente, aplicándose entonces el epónimo de del pilón tibial.
fractura de Dupuytren (fractura-luxación de tobillo) (Figura 1.36).
Fracturas transindesmales. La fractura está a nivel de la sindesmo- Astrágalo
siso Aproximadamente la mitad son aisladas y la otra mitad se asocian
a fractura de maléolo tibial o lesión del ligamento deltoideo. Las fracturas de astrágalo, también llamadas "fracturas del aviador" (por
ser características de los antiguos aviadores que apretaban los pedales del
La edad avanzada es una contraindicación relativa para la osteosíntesis, de avión antes de un impacto contra el suelo o en aterrizajes bruscos, rom-
forma que una opción válida es tratar una fractura transindesmal o infra- piéndose sus astrágalos), suelen producirse por hiperflexión dorsal (Figura
sindesmal desplazada en un paciente de edad muy avanzada mediante 1.38). Este hueso comparte las características del escafoides carpiano y
reducción cerrada e inmovilización con yeso. La existencia de un fragmento del cuello femoral : su vascularización es precaria y su consolidación es
grande de maléolo posterior empeora el pronóstico. Las fracturas trima- problemática. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma con-
leolares son inherentemente inestables y el maléolo posterior roto (en la servadora . Las fracturas desplazadas de astrágalo deben tratarse urgente-
tibia) suele precisar de osteosíntesis en casi todos los casos. La inmensa mente con reducción abierta y osteosíntesis.
Figura 1.39. Osteosíntesis de una fractura desplazada intraarticular

del calcáneo
Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar, una vez consoli-

dadas, dolor crónico en el retropié, debido a artrosis postraumática, lesio-
nes asociadas de la almohadilla grasa plantar, tenosinovitis de los tendones
Figura 1.37. (A) Fractura de pilón tibial. (B) Tratamiento mediante
reducción y osteosíntesis peroneos, y compresión de ramas nerviosas sensitivas, entre otras causas.
Cuando la artrosis postraumática es invalidante, puede realizarse una artro-
Sus principales complicaciones son la necrosis avascular del cuerpo y la desis subastragalina. Una de las posibles complicaciones de la fractura de
ausencia de consolidación, que pueden requerir una artrodesis de tobi- calcáneo es el desarrollo de un síndrome compartimental.
llo (MIR 14-15, 117). El signo de Hawkins es la resorción subcondral en el
cuerpo del astrágalo, que ocurre en las fracturas en las que se mantiene una
buena vascularización, por lo que es un signo radiológico de buen pronóstico. 1.7. Extremo proximal del quinto
metatarsiano
La extremidad proximal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de

fracturas:
Fracturas por avulsión de la apófisis estiloides (arrancamiento de
la inserción del pero neo lateral corto y la fascia plantar). Conocida
como Zona 1., la vascularización es abundante. Son las más frecuen-
tes (>90% de las fracturas del quinto metatarsiano), consolidan prác-
ticamente siempre y se tratan mediante yeso u ortesis inicialmente
para pasar a carga precoz hacia las dos semanas de la fractura .
Fracturas por inflexión en la unión metafisodiafisaria (fracturas de
Jones). Conocida como Zona 2., la vascularización es precaria. Suelen
producirse al torcerse el tobillo en inversión. Tienen una incidencia
relativamente alta de ausencia de consolidación . Se tratan mediante
Figura 1.38. Fractura de cuello de astrágalo desplazada en TAC de
yeso en descarga durante unas 8 semanas, aunque cuando están muy
tobillo
desplazadas o afectan a deportistas de élite se recomienda la osteo-
Calcáneo síntesis con un tornillo intrame-
dular (Figura 1.40).
Las fracturas de calcáneo son las más frecuentes del tarso. Se producen Fracturas por fatiga (estrés)
por caídas desde altura con traumatismo axial, por lo que se pueden aso- de la diáfisis proximal. Cono-
ciar con fracturas de huesos esponjosos a otro nivel, como la meseta tibial cida como Zona 3., la vasculari-
y las vértebras lumbares (MIR 10-11, 92). Las fracturas por avulsión de la zación es precaria. Se producen
inserción del tendón de Aquiles requieren reducción y osteosíntesis, por en pacientes que realizan impor-
ser fracturas permanentemente sometidas a distracción, de forma análoga tante actividad física y tienen
a las de la rótula . pies cavovaros. Pueden presen-
tarse en fase aguda, en cuyo
caso responden al tratamiento
conservador con inmovilización,
-+ Las fracturas más frecuentemente asociadas a caídas desde altura descarga y tratamiento ortésico
son, en este orden, calcáneo, meseta tibial y vértebra lumbar. (plantillas), o en fase crónica (de
ausencia de consolidación), en
Figura 1.40. Fractura de la base
Actualmente se opta por un tratamiento quirúrgico en las fracturas despla- cuyo caso requieren osteosín- del quinto metatarsiano tipo
zadas con afectación subastragalina, aunque la cirugía no está exenta de tesis con tornillo intramedular, Jones
riesgos (infección, afectación del nervio sural) (Figura 1.39). generalmente asociada a injerto.
01. Fracturas. 1M
La Figura 1.41 resume las principales lesiones traumáticas del miembro

inferior.
Fracturas de acetábulo f-- - - - - - ,
Osteosintesis si > 2 mm o fragmento intraarticular
Luxaciones de cadera
Anterior I I Posterior (+ free.) I
~
t~
Lesión del
I
Avulsiones
\
Fx. de ramas · Pérdida de anillo pélvico
""~~ .J
(ancianos) en más de un punto
(jóvenes) · En traumatismo de alta
energia
· Más frecuente . Rot. interna
. Rot. externa . Aducción ("bañista
. Abducción sorprendido")
complicaciones
. Hemorragias · Rotura de uretra complicaciones
. Roturas vesicales · Lesión de nervio ciático · Necrosis avascular de cadera
· Lesión del nervio ciático (en la posterior)
· Afectación del paquete vasculonervioso femoral
Fracturas de cadera (en la anterior)
Dolor inguinal + rot. ext. + acortamiento + impotencia funcional + aducción

Fracturas tercio medio
diáfisis femoral f-- - -
complicaciones:
,, , ' ' __ Cefálica
· Importante sangrado (500-800 mi)
· Embolia grasa, pseudoartrosis
, ' '----- subcapital IJoven: osteosintesis · no.: enclavado endomedular; en
niños, se puede admitir tto.
, " ' '_____ . I Intracapsulares 11-11" osteosíntesis
, "Transcervlca Anciano . . . ortopédico mediante tracciones
" ' ' __ Basicervical III-IV: protesls blandas
, '----- Pertrocantérea I
' , Extracapsulares __ Osteosíntesis
_____ Subtrocantérea
Traumatismo
A",pI'~ Fracturas de tercio de rótula

distal de fémur
Fracturas de rótula:
· supracondíleas · Transversales (+ frec.)
· Posible afectación a. poplítea · no.: osteosíntesis
( · no.: osteosíntesis si desplazada
y/ o escalón articular Luxaciones de rótula:
· Desviación a lateral (+ frec.)
Fracturas tercio
Cerclaje en "obenque"
proximal de tibia
Fx. meseta tibial

· Lateral: valgo forzado Fracturas tercio medio diáfisis tibial
lesión meniscal/
ligamentos · Localización más frecuente de las fx. abiertas
· Medial: lesión N. CPE (varo · Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador
forzado) · Fx abiertas: fijador externo
· no.: osteosíntesis si desplazada
complicaciones
y/o escalón articular
· Síndrome compartimental
· Riesgo de pseudoartrosis
Fx. Maisonneuve Fracturas de tobillo f--------...
lJ
Tercio proximal
Fracturas de pie
perone o cuello
del peroné
I 1 ~ supraslndesmaj - -
Translndesmal /
OsteOSlntesls
OsteOSlntesls
Calcáneo:
· En precipitados
+ Leslon
membrana Interosea
Osteoslntesls
Infraslndesmal
I no Conservador
· complicaciones: síndrome compartimental
Se asocia a fx. meseta tibial vertebral y calcáneo contralateral
(salvo afectaclon
I Leslon del del comp
Astrágalo. no.:
TerCIO distal peroné ' /llg deltoldeo osteohgamentoso
· Osteosíntesis, si hay desplazamiento
Fx Dupuytren .j¡> o del maleol medial)
medial · signo de Hawkins: buen pronóstico
· Necrosis avascular
Fracturas de
Fx. metáfisis 5.° MTT metatarsianos Luxaciones del mediopié
(de Jones)
Fx. base 5.° M
~
nv Fx. cuello 2.° MTT por
IY l~estrés o fatiga ("del
Chopart (calcáneo/astragalina
cuboides/escafoides)
(peroneo lateral
recluta " o de . Estables
corto y fascia-- • Deustchlander) . no.: osteosíntesis . no.: conservador
plantar)
_ _o no.: osteosíntesis
Figura 1.41. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembro inferior
0c;t+ /l1Jl2
-+ MIR 20-21, 20, MIR 20-21, 180-UG
-+ MIR 19-20, 23, MIR 19-20, 137-GR, MIR 19-20, 140, MIR 19-20, 142
-+ MIR 18-19, 34
-+ MIR 17-18, 23, MIR 17-18, 173, MIR 17-18, 176
-+ MIR 16-17, 200
-+ MIR 15-16, 1, MIR 15-16, 146
-+ MIR14-15,117
-+ MIR13-14, 157
-+ MIR 12-13, 25, MIR 12-13,26
-+ MIR 10-11, 25, MIR 10-11, 26, MIR 10-11, 92, MIR 10-11, 98, MIR
10-11,119, MIR 10-11, 124
-+ MIR 09-10, 84, MIR 09-10, 85, MIR 09-10, 86
t/ Los factores más importantes en la consolidación de una fractura son t/ Las fracturas desplazadas de húmero proximal se tratan quirúrgicamen-
los biológicos, a través de una correcta vascularización y la estabilidad te, excepto en pacientes con deterioro previo. Éste consiste en osteosín-
mecánica (hay que repasar, en la Tabla 1.1, los más importantes de tesis para las fracturas simples de dos y tres fragmentos, sobre todo en
forma específica). < 60-65 años, y prótesis para las de tres y cuatro fragmentos del pa-
ciente anciano.
t/ Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son subsidiarias de
cirugía, mediante aporte de injerto seguido de fijación en las atróficas o t/ La lesión del nervio radial se asocia típicamente a las fracturas diafi-
estabilización mecánica exclusivamente en las hipertróficas. sarias de húmero y cursa con una "mano caída" que no puede realizar
extensión de muñeca.
t/ Las fracturas abiertas de grado 111 suelen ser indicación de fijación externa.
t/ El dolor crónico en la muñeca, secundario a resecar la cabeza radial en
t/ También son indicación de fijación externa la presencia de infección o fracturas conminutas de la misma, se debe a migración proximal del
riesgo de ésta (contraindica la osteosíntesis) y las lesiones graves que radio (lesión de Essex-Lopresti) generando un cúbito más prominente
tienen prioridad respecto a la fractura, como las fracturas inestables de (plusvalía cubital).
pelvis con compromiso hemodinámico.
t/ Entre las fracturas más importantes del miembro superior, se encuen-
t/ Las localizaciones más frecuentes para desarrollar necrosis después de tran la de radio distal con desviación dorsal o fractura de Colles y la de
una fractura son la cabeza femoral, la cabeza humeral, el astrágalo y el escafoides. Esta última, cuando hay dolor en la tabaquera anatómica,
escafoides carpiano. no puede descartarse, aunque la radiografía inicial sea negativa, por
lo que se ha de inmovilizar durante 2 semanas y repetir la prueba de
t/ El síndrome compartimental es un cuadro de isquemia muscular con imagen.
dolor precoz y desproporcionado, sobre todo al estiramiento pasivo, y
presencia de pulso; la fasciotomía es el tratamiento definitivo, pero pri- t/ La fractura de cadera cursa con acortamiento y rotación externa e im-
mero deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el miembro, potencia funcional. La presencia de un hematoma en el muslo, poco
sobre todo en las fracturas supracondíleas del niño y de tibia del adulto. después de la fractura, sugiere que la fractura es extracapsular (pertro-
cantérea o subtrocantérea).
t/ La rehabilitación, la terapia recalcificante y, en los casos más graves, los
bloqueos simpáticos, constituyen el arsenal terapéutico del síndrome t/ El tratamiento de las fracturas de cadera subcapitales depende de la
doloroso regional complejo (SDRC) o Sudeck. Característicamente, apa- edad y del desplazamiento. En adultos jóvenes debe intentarse siempre
rece tras una inmovilización poslesión y con un periodo ventana libre una reducción y osteosíntesis con tornillos canulados de manera pre-
de síntomas, sobre todo en manos y pies; la clínica cursa con dolor des- coz. En el anciano, la prótesis de cadera es el tratamiento de elección.
proporcionado y alteración trófica de la piel con edema, y en el hueso
es específica la osteoporosis moteada. t/ El clavo intramedular tiene su indicación en las fracturas diafisarias des-
plazadas de fémur, tibia, y en las transversas de húmero en los adultos.
t/ Un paciente politraumatizado, con fractura de fémur asociada que, al En los niños se evitan los clavos para no dañar la fisis y se tratan con
cabo de días, desarrolla cuadro pulmonar y neurológico es de alta sos- tracciones y/o yesos.
pecha para el síndrome de embolia grasa.
01. Fracturas. 1M
Paciente de 82 años, con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémi- RC:2

ca bajo control médico, es llevado a Urgencias tras sufrir una caída.
Radiográficamente, presenta una fractura pertrocantérea conminuta Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una
proximal de fémur. ¿Cuál será el tratamiento más adecuado? fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para
realizar la extensión de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al
1) Artroplastia parcial de cadera . igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la mencionada mano.
2) Artroplastia total de cadera cementada. Señale cuál de los siguientes mecanismos explica estos signos:
3) Osteosíntesis. 1) Retracción isquémica de Volkmann .
4) Artroplastia bipolar de cadera . 2) Lesión del plexo braquial.
RC: 3 3) Lesión de la arteria humeral.
4) Parálisis del nervio radial.
Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después
de haber sufrido una caída casual. En la exploración, se aprecia dolor RC:4
e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento de 2
cm, y en posición de abducción y rotación externa marcada, contac- Las fracturas de calcáneo y/o del tarso por caída de pie desde una
tando el borde externo del pie con la cama. Igualmente, es visible, altura se asocian, en un 5-10% de los casos, con fracturas de:
unas horas después, una equimosis en la cara externa de la región de
la cadera. El diagnóstico más probable es: 1) Cadera .
2) Pelvis.
1) Fractura de la región cervical de la cadera . 3) Columna vertebral.
2) Luxación anterior de la cadera . 4) Muñeca.
3) Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas.
RC:3
4) Fractura de la región trocantérica .
Respecto del caso de la imagen, señale la respuesta incorrecta:
RC:4
Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada

de cúbito y radio izquierdos que es tratada mediante inmoviliza-
ción con yeso cerrado, manteniendo el codo en 90° de flexión. A
las pocas horas, es traído a Urgencias debido a que se encuentra
irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploración, el re-
lleno capilar es normal. Las pruebas radiológicas no presentan va-
riaciones a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor
a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre las siguientes,
la actitud a seguir?
1) Mantener el miembro elevado y esperar.

2) Abrir el yeso longitudinalmente.
1) El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves.
3) Abrir la porción distal del yeso.
2) La fijación externa persigue evitar complicaciones infecciosas en las
4) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro. fracturas abiertas.
RC:4 3) Cuando hay una fractura abierta no puede desarrollarse un síndrome
compartimental.
Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, consulta tras haber sido
4) La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia clasifica la fractura como
tratada hace 3 meses en otro centro de una fractura de muñeca. La
mano y muñeca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con abierta grado IIlb.
sudor frío, y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los inten- RC:3
tos de movilización activa o pasiva. La radiología muestra osteoporosis
moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse en primer
lugar?
1) Síndrome compartimental evolucionado (contractura isquémica de Volk-

mann).
2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck).
3) Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización.
4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabili-
tación posterior.
02
Luxaciones
a la coracoides. Son responsables de la estabilidad vertical de la

clavícula con respecto de la escápUla: su lesión completa permite
Es un tema que no debe llevar demasiado tiempo, pero no hay que que la escápUla descienda arrastrada por el peso de la extremidad
dejar de repasarlo, pues a veces aparecen conceptos intercalados superior.
entre opciones de las preguntas de fracturas. Es conveniente repasar
las generalidades del tratamiento y centrar el estudio en la luxación
Las lesiones acromioclaviculares suelen producirse en caídas sobre el
glenohumeral. Del resto, sólo destacaría la luxación acromioclavicular
por su frecuencia, así como la de cadera y rodilla, por la gravedad de sus muñón del hombro, generalmente en accidentes de ciclismo o motoci-
complicaciones. clismo, con descenso brusco de la escápUla con respecto a la clavícula .
Los primeros ligamentos sometidos a tensión en este tipo de lesiones son
los acromioclaviculares, de tal modo que accidentes con poca energía sólo
lesionan dichos ligamentos, mientras que accidentes de mayor energía
2.1. principios generales producen una lesión concomitante de los ligamentos acromioclaviculares
y coracoclaviculares. Para valorar el grado de desplazamiento, suele reali-
Una luxación se define como la pérdida del contacto normalmente exis- zarse una radiografía anteroposterior de ambas acromioclaviculares con
tente entre dos superficies articulantes. Con excepción de las lesiones de la peso colgado de las muñecas. Debido a que la estabilidad vertical es la ver-
articulación acromioclavicular y de las luxaciones inveteradas (aquéllas que daderamente importante para la normal morfología y función de la cintura
han pasado desapercibidas durante tiempo), todas las luxaciones requieren escapular, la lesión de los ligamentos coracoclaviculares es la que puede
reducción urgente, si bien en ocasiones su tratamiento definitivo puede cambiar la presentación clínica y el tratamiento (Figura 2.1). Se pueden
realizarse de forma programada (MIR 14-15, 116). La urgencia viene con- distinguir, por tanto, dos grandes tipos de lesiones acromioclaviculares
dicionada tanto por la amenaza que para las partes blandas suele suponer (Tabla 2.1 y Figura 2.2):
la presión que ejercen los elementos desplazados, como por la necesidad
de ocupar cuanto antes la articulación para no perder el "derecho de espa-
cio"; en determinadas localizaciones (cabeza femoral) la aparición de com-
plicaciones isquémicas es menor cuanto antes se reduzca la luxación. Es
fundamental realizar una radiografía antes de manipular, para estar seguro
de reducir una luxación y no una fractura que puede empeorar con la mani-
pulación .
2.2. Lesiones de la articulación

acrom ioclavicu la r
La mejor forma de entender estas lesiones es comprendiendo que no se

está hablando exclusivamente de la articulación entre clavícula yacromion,
sino de la estabilidad de la cintura escapular. Efectivamente, estas lesiones
afectan al nexo de unión entre los dos elementos que la forman . La claví-
cula está unida a la escápUla a través de dos de los relieves óseos de esta Figura 2.1. TC 3D de luxación acromioclavicular grado 111
última:
Acromion. La articulación acromioclavicular presenta como engro- Ligamentos coracoclaviculares íntegros con lesión de los liga-
samiento de su cápSUla los ligamentos acromioclaviculares. Estos mentos acromioclaviculares. La lesión de estos últimos puede ser
ligamentos son responsables de la estabilidad horizontal de la cla- parcial (lesión grado 1) o total (lesión grado 11). El paciente refiere dolor
vícula con respecto a la escápula: su lesión completa permite el local y, radiológica mente, el desplazamiento vertical es mínimo o nulo.
desplazamiento del extremo distal de la clavícula en sentido ante- Son esguinces acromioclaviculares y se tratan de forma conservadora
roposterior. con cabestrillo, hielo y analgésicos.
Coracoides. Los ligamentos coracoclaviculares -conoide y tra- Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesiona-
pezoide- anclan la cara inferior del extremo distal de la clavícula dos. El desplazamiento vertical tanto clínico -signo de la tecla de
02. Luxaciones. TM
Grado I Grado 11 Grado 111

(esguince acromioclavicular) Conservador Conservador
Conservador Cirugía en caso de trabajo, estética, deporte
Figura 2.2. Grados de lesión acromioclavicular
piano- como radiológico justifica que se hable de luxación acromio- El paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa
clavicular o lesión grado 111. Si la lesión se deja evolucionar sin cirugía, fijas: cualquier intento de movilización del hombro resulta doloroso. En la
no se reduce espontáneamente, pero sólo limita para levantar obje- inspección, se aprecia la llamada "deformidad en charretera" por el afila-
tos por encima del nivel de los hombros y montar mucho tiempo en miento acromial que presenta el hombro al desaparecer el perfil redon-
bicicleta o motocicleta. La indicación quirúrgica puede realizarse en deado de la cabeza humeral (MIR 11-12, 13).
pacientes con actividades laborales de alta demanda funcional, que
precisen trabajar con el brazo en alto (mozos de almacén, electricis- La lesión neurológica característicamente asociada es la del nervio
tas, instaladores de techos .. .). La reconstrucción se realiza mediante axilar o circunflejo (MIR 20-21, 106; MIR 16-17, 33). Siempre debe rea-
la reducción acromioclavicular, la fijación provisional (unas 4 sema- lizarse una radiografía de hombro antes de proceder al tratamiento, para
nas) con agujas, y la sutura de los ligamentos rotos. Los resultados estar seguros de que no se manipula una fractura-luxación y poder agravar
son variables, debido a la mediocre capacidad de ganancia de resis- el desplazamiento o la fragmentación de la fractura (Figura 2.3).
tencia de los ligamentos reparados. Existen lesiones raras en las que
el desplazamiento es desmesurado (grados IV, V Y VI) Y la cirugía está
indicada de entrada.
Grado 1: ligamentos 111, IV, V o VI

acromioclaviculares
parcialmente lesionados
11: ligamentos
acromioclaviculares
totalmente lesionados
signo de la tecla No Sí
Tratamiento Conservador 111: quirúrgico por motivos

estéticos o si el paciente
levanta peso por encima
de los hombros
o desea montar
en bicicleta o motocicleta
con asiduidad
IV, V, VI: quirúrgico
Figura 2.3. Luxación anterior de hombro
Tabla 2.1. Lesiones de la articulación acromioclavicular
2.3. Luxación glenohumeral -+ El nervio axilar o circunflejo se encarga de inervar al deltoides y al

redondo menor, por lo que su lesión producirá un área de hipoestesia
Luxación anterior en la cara lateral del hombro y una dificultad a la abducción .
Es la forma más frecuente de luxación de hombro y la más habitual del El tratamiento de la luxación anteroinferior de hombro consiste en su
organismo. La luxación anterior es realmente anteroinferior. reducción por manipulación cerrada (MIR 11-12, 14) (generalmente se rea-
liza un primer intento sin anestesia o con anestesia local intraarticular), otra lesión típica de la luxación recidivante de hombro es la llamada lesión
y su posterior inmovilización con un inmovilizador de hombro entre 2 y de HiII-Sachs, consistente en una fractura por impactación posterolate-
4 semanas (menos tiempo cuanto mayor sea la edad del paciente), para ral de la cabeza humeral, pero sin implicación patológica posterior en el
pasado ese tiempo, realizar ejercicios de rehabilitación. Las maniobras más paciente (Figura 2.4 y Figura 2.5).
empleadas son la de Kocher (tracción y rotación externa, seguidas de apro-
ximación con rotación interna), Cooper (elevación progresiva bajo tracción)
y modificaciones de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la deformi- Espacio subacromial Músculo subescapular
dad y contratracción en la axila). Cápsula anterior
-+ Es obligada la realización de radiografías para certificar la luxación y

descartar la posible existencia de fractura asociada antes de proceder
a las maniobras de reducción .
A. Luxación posterior, inferior y superior
En la luxación posterior, el paciente presenta el brazo en aproximación

y rotación interna y, radiológica mente, la imagen es muy poco llamativa.
Tiene dificultad para la rotación externa y no puede separar el brazo más Rodete glenoideo
de 900. Como la posición descrita es aquélla en la que coloca el hombro
cualquier persona a la que le duela, es un tipo de luxación que pasa muchas
veces sin diagnosticar. Debe sospecharse la presencia de una luxación pos- Lesión de Bankart
terior cuando existan antecedentes de pérdida de conocimiento, des-
carga eléctrica o crisis convulsivas (la contracción enérgica y simultánea
de todos los grupos musculares del hombro en la descarga eléctrica o la
convulsión puede causar su luxación posterior) o fractura aparentemente
aislada de troquín. Requiere reducción cerrada e inmovilización en dis-
creta rotación externa. Figura 2.4. Lesiones de Bankart y Hill-Sachs
La luxación inferior es poco frecuente, y el brazo se encuentra en separa-

ción de unos 30°, en rotación interna y acortado, o en separación de hasta
160°, denominándose luxatio erecta. Se trata mediante reducción cerrada
e inmovilización con vendaje de Velpeau .
La luxación superior es muy poco común, y se asocia a fracturas de clavícu-

la, acromion o luxaciones acromioclaviculares.
Luxación recidivante
El hombro inestable se caracteriza generalmente por episodios de luxación

con traumatismos o movimientos aparentemente banales (al nadar, durante
el sueño, al ir a lanzar un balón ... ). Existen dos grandes tipos de luxación
recidivante de hombro: de origen traumático y de origen atraumático.
B. Luxación recidivante de origen traumático
Suele tratarse de pacientes jóvenes cuyo primer episodio de luxación fue

consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto más joven es el
paciente en la fecha de la primera luxación y cuanta mayor energía tenga
el traumatismo inicial, más alta es la incidencia de recidiva . El hombro es Figura 2.5. Imagen axial de resonancia magnética de hombro izquierdo
en la que se evidencia una lesión de Hill-Sachs
inestable sólo en una dirección, generalmente anteroinferior. Estos hom-
bros presentan mayor facilidad para luxarse que un hombro sano, porque
el primer traumatismo produce una avulsión del/abrum glenoideo y de los El tratamiento de este tipo de luxación recidivante es casi siempre quirúr-
ligamentos glenohumerales inferiores, que dejan la articulación inestable. gico y consiste en reparar la lesión de Bankart y la laxitud capsular aso-
Dicha avulsión, denominada lesión de Bankart, es el hallazgo morfológico ciada. Dicho procedimiento puede hacerse de forma abierta o, cada vez con
más frecuentemente encontrado en la luxación recidivante de hombro. mayor frecuencia, por vía artroscópica.
02. Luxaciones. 1M
D. Luxación recidivante de origen atraumático

Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de hombro
que no se relacionan con ningún traumatismo previo importante. El hombro
suele ser inestable en muchas direcciones, y con frecuencia ambos hom-
bros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud ligamentosa en
los que la luxación puede ser incluso voluntaria . En ocasiones, presentan
lesión de Hill-Sachs. Esta modalidad debe tratarse siempre inicialmente con
rehabilitación, recurriendo al tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.
Luxación inveterada
En el caso de que una luxación pase desapercibida en un primer momento

y no se reduzca, comienzan a producirse cambios en la articulación (ocupa-
ción de la misma por tejido fibroso, erosión de relieves óseos, elongación y
contractura capsulares), que dificultan la reducción cerrada y la estabilidad
articular a medida que pasa el tiempo. Esta situación se denomina luxación
inveterada. En el hombro, lo más frecuente es que se trate de una luxación
posterior con fractura por impactación de la cabeza humeral. Dependiendo
del tamaño de la fractura, existen tres opciones de tratamiento: fractura
pequeña « 20% superficie articular), reducción abierta; fractura mediana
(20-45%), transposición del subescapular (operación de McLaughlin) o del
troquín (modificación de Neer); y grande (> 45%), artroplastia de hom-
bro (Figura 2.6).
Figura 2.7. Luxación posterior de codo en una radiografía
en proyección lateral de la articulación
2.4. Luxación de codo en flexión un triángulo equilátero; en la luxación de codo, este triángulo es
escaleno. Es poco frecuente que se produzcan lesiones neurológicas aso-
Suele producirse en caídas sobre la extremidad superior que desplazan el ciadas del cubital, o más raramente, del mediano. Esta luxación se reduce
olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente con respecto a la paleta por manipulación, y se inmoviliza con una férula posterior entre 2 y 3 sema-
humeral (luxación posterior) (Figura 2.7). Puede asociarse a fracturas de nas; las fracturas asociadas pueden requerir osteosíntesis concomitante.
coronoides, cabeza del radio y, más raramente, olécranon . Clínicamente, el
signo típico es la desestructuración del triángulo de Nelaton: en condi- En ocasiones, el codo puede seguir siendo inestable tras un primer episodio
ciones normales, el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon forman entre sí de luxación. Lo primero que hay que analizar en el codo inestable es si exis-
Figura 2.6. Diferentes lesiones en el hombro. (A) Radiografía "casi normal" en un paciente con pérdida de conocimiento e impotencia funcional en el
hombro. (B) Con una tomografía el diagnóstico es de una fractura-luxación posterior de hombro. (e) Se procedió a una reducción de la luxación y una
osteosíntesis del troquín que estaba desplazado
ten fracturas asociadas (especialmente de coronoides o cabeza del radio), Luxaciones anteriores (10%). El paciente presenta el miembro inferior
sin cuya reconstrucción la estabilidad del codo va a ser difícil de conseguir. alargado (MIR 12-13, 109), en rotación externa y discreta separación,
pudiendo existir afectación del paquete vasculonervioso femoral.
2.5. Luxaciones del carpo Ambas luxaciones pueden asociarse a fracturas del acetábulo o de la
cabeza femoral y/o de rótula, según la posición de la pierna en el momento
De las diferentes luxaciones descritas, las más frecuentes están represen- del traumatismo. Se aplica el término fractura-luxación central, cuando la
tadas por las lesiones de los ligamentos perilunares, producidas en caídas cabeza impacta sobre el fondo del acetábulo, arrastrándolo hacia el interior
sobre la mano en hiperextensión. de la pelvis.
Si se rompen todos los ligamentos excepto el radiolunar dorsal, el semi- La luxación de cadera requiere de urgencia una reducción cerrada bajo
lunar mantiene su posición con respecto al radio, y el resto del carpo se anestesia y posterior estabilización transitoria con tracción, pasado lo cual
luxa a dorsal (luxación perilunar del carpo), con o sin fractura asociada de el paciente debe mantener carga parcial durante 2 o 3 meses. Las princi-
escafoides (fractura-luxación transescafoperilunar), estiloides radial (tran- pales indicaciones de cirugía en esta patología son : fractura asociada del
sestiloperilunar) o ambas (transescafo-tranestiloperilunar). acetábulo quirúrgica, fragmentos intraarticulares incarcerados o imposibili-
dad para conseguir la reducción cerrada . otras complicaciones que pueden
Si el ligamento radiolunar dorsal también se rompe, el carpo conserva su presentarse son, a medio plazo, una necrosis isquémica y, a largo plazo,
relación normal con el radio, pero el semilunar queda luxado volarmente coxartrosis postraumática secundaria al daño que puede sufrir el cartílago
(luxación aislada del semilunar) . La incidencia de lesiones asociadas del en el momento de la luxación.
nervio mediano es elevada. Estas luxaciones requieren reducción y esta-
bilización con agujas, asociadas a reconstrucción ligamentosa; en caso de
existir una fractura de escafoides, se debe ser especialmente cuidadoso 2.7. Luxación de rótula
con la calidad de la reducción y la síntesis de este hueso.
Cuando por un giro de la rodilla la rótula se luxa, suele hacerlo hacia late-
ral. Rara vez es consecuencia de un traumatismo de gran energía en un
2.6. Luxaciones de cadera paciente sin factores de riesgo, sino que en la mayor parte de los casos, se
encuentran factores predisponentes como rótula alta y displasia femoro-
Para que se produzca una luxación traumática de cadera, tiene que existir rrotuliana (Figura 2.9).
un traumatismo de gran energía:
Luxaciones posteriores (90%) . Suelen ocurrir en accidentes de trá- Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en la segunda
fico en los que el salpicadero impacta sobre la rodilla en un golpe década de la vida. Si se trata de un primer episodio de luxación, se reduce
frontal; el paciente presenta el miembro inferior acortado, en rota- la rótula por medialización de la misma asociada a extensión de la rodilla,
ción interna, aproximación y flexión; el trocánter mayor asciende y la y posteriormente se contiene con un yeso que permita el apoyo (calza de
cabeza femoral puede palparse en la región glútea, pudiendo existir Bbhler) o con un inmovilizador ortopédico de rodilla.
una lesión asociada del nervio ciático (Figura 2.8) (MIR 20-21, 108;
MIR 16-17, 198). La cirugía se considera indicada en una luxación aguda para la reduc-
ción y osteosíntesis o para la extirpación de fragmentos osteocondrales
(según su tamaño) que se hayan desprendido como consecuencia del
traumatismo.
En la luxación recidivante, debe intentarse siempre primero reducir la

frecuencia de episodios de luxación mediante un programa de rehabi-
litación intenso en el que se trabaje especialmente la mitad medial del
cuádriceps (vasto medial y vasto medial oblicuo); si no es efectivo, puede
realizarse un procedimiento quirúrgico para modificar la alineación del
aparato extensor (realineamiento proximal liberando el alerón externo,
distal con técnicas de transposición de la tuberosidad tibial hacia medial
o combinado).
2.8. Luxación de rodilla

Mucho menos frecuente que la luxación de rótula, esta lesión se define
como una separación de los extremos articulantes de fémur y tibia, siem-
pre consecuencia de traumatismos de gran energía. Se asocia carac-
terísticamente a lesiones de la arteria poplítea, bien secciones o más
frecuentemente lesiones de la íntima arterial que ocasionan una trombosis
Figura 2.8. Radiografía de luxación posterolateral de cadera
arterial aguda en las 24 horas siguientes al traumatismo.
02. Luxaciones. 1M
y meniscos lesionados, que suele realizarse de forma diferida, ya que las

reconstrucciones agudas parecen asociarse a una mayor incidencia de
rigidez.
-+ La principal complicación de la luxación de rodilla es la lesión vas-

cular de la arteria poplítea, inmediata o diferida que, incluso con la
reparación vascular adecuada, puede conllevar la necesidad de ampu-
tación unas horas o días después del traumatismo.
2.9. Luxaciones del mediopié

Las dos articulaciones del mediopié que sufren luxaciones con cierta fre-
cuencia son la de Lisfranc (articulación tarsometatarsiana) y, menos fre-
cuentemente, la de Chopart (articulación entre calcáneo y astrágalo con
cuboides y escafoides, respectivamente) :
Lesiones de la articulación de Lisfranc. Suelen ser debidas a
accidentes de tráfico, traspiés en los que se produce un trauma-
tismo axial sobre los metatarsianos (como al pisar mal en el bor-
dillo de una acera) o accidentes de equitación en los que el pie
queda enganchado en el estribo. Las subluxaciones pueden pasar
desapercibidas, a menos que se preste atención al alineamiento
de los metatarsianos segundo y cuarto con sus respectivos huesos
tarsianos, el desplazamiento dorsal de los metatarsianos o la pre-
sencia de fracturas asociadas. Son lesiones inestables que requie-
ren reducción anatómica y estabilización con agujas de Kirschner
o tornillos asociados a inmovilización con yeso y largo tiempo de
descarga (Figura 2.11).
Lesiones de la articulación de Chopart. Suelen deberse a acciden-
tes de tráfico o deportivos. La deformidad es llamativa y suelen diag-
Figura 2.9. Luxación aguda de rótula. (A) Imagen clínica. (B) Imagen
radiológica nosticarse fácilmente. A diferencia de las lesiones de la articulación
de Lisfranc, estas luxaciones son estables una vez reducidas, por lo
El diagnóstico clínico resulta evidente cuando la luxación se presenta que suelen tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con
sin reducir, pero existen numerosos casos en los que la luxación se yeso.
presenta ya reducida; debe sospecharse luxación de
rodilla en cualquier paciente con inestabilidad mul-
tidireccional de rodilla tras un traumatismo agudo. Si
en los casos que se presentan reducidos no se sos-
pecha que el paciente ha sufrido una luxación, dar de
alta al paciente con la rodilla inmovilizada puede ser
extremadamente peligroso, porque el paciente puede
desarrollar en su domicilio una oclusión de la poplí-
tea que, cuando llegue de nuevo al hospital, no tenga
otra alternativa que la amputación. De hecho, existen
partidarios de realizar una arteriografía sistemática en
todos los pacientes que han sufrido una luxación de
rodilla (Figura 2.10).
Otra asociación frecuente es la lesión del nervio pero-

neo. El tratamiento de urgencia de la luxación de rodi-
lla es la reducción cerrada e inmovilización de la rodilla
(bajo anestesia general), y la vigilancia estrecha de la
circulación distal con el paciente ingresado. Para conse-
Figura 2.10. (A) En proyección AP y lateral, luxación de rodilla. (B) Arteriografía que confirma una
guir la mejor recuperación funcional de la articulación, lesión de la arteria poplítea
suele ser necesaria la reconstrucción de los ligamentos
Fractura-luxación de Lisfranc Fractura-luxación

de Chopart
Figura 2.11. Fractura-luxación de Lisfranc. A la izquierda su representación, y a la derecha la imagen radiológica con una incongruencia de la articulación
tarsometatarsiana . La fractura-luxación de Chopart afecta a las articulaciones astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea
-+ MIR 20-21, 106, MIR 20-21, 108

-+ MIR 16-17, 33, MIR 16-17, 198
-+ MIR14-15,116
-+ MIR 12-13, 109
-+ MIR 11-12, 13, MIR 11-12, 14
V' La mayor parte de las luxaciones, a excepción de las recidivantes, se que pierden el conocimiento (crisis hipoglucémicas, crisis comiciales,
tratan de forma conservadora, aunque urgente. alcoholismo) . Una fractura aislada del troquín del húmero junto con el
antecedente de una pérdida de conocimiento debe hacer sospechar
V' La luxación acromioclavicular tipo 111 se caracteriza por mayor deformi- una luxación posterior de hombro.
dad y signo de la tecla frente a las de tipo I y 11 (sin lesión coracoclavicu-
lar), pudiéndose tratar de forma conservadora o quirúrgica en función V' La luxación de cadera más frecuente es la posterior, y puede compli-
de la actividad laboral del paciente. carse con necrosis ósea avascular, artrosis precoz y lesiones del nervio
ciático.
V' El hombro en charretera es la deformidad típica de la luxación anterior
de hombro, la más frecuente en términos generales, y a menudo de V' Dentro de las luxaciones, la más grave es la de rodilla por el riesgo de
tratamiento quirúrgico cuando hay recidivas; la desinserción de la por- lesión de la arteria poplítea. Después de la reducción bajo anestesia, la
ción anteroinferior del labrum o rodete glenoideo (lesión de Bankart) exploración de la arteria poplítea debe realizarse de manera urgente,
es lo característico, y lo que predispone a la recidiva en la luxación mediante la toma de pulso, una eco-Doppler y/ o una arteriografía. Al-
traumática . gunos pacientes sufren una lesión no recuperable de la arteria poplítea
que puede precisar de la amputación de la extremidad.
V' La luxación posterior glenohumeral es poco frecuente y de alta energía,
pudiendo pasar desapercibida en la radiología simple y convertirse en V' Hay que tener en cuenta que la lesión desplazada de Lisfranc es ines-
inveterada (más de 3 semanas), requiriendo entonces tratamiento qui- table y requiere una reducción y osteosíntesis, mientras que la de Cho-
rúrgico. La luxación glenohumeral posterior suele suceder en personas part es estable y su tratamiento es conservador.
02. Luxaciones. 1M
Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio, Respecto del caso de la imagen, señale la respuesta correcta:
presentando dolor en hombro derecho, brazo en abducción y rotación
interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología an-
teroposterior no parece mostrar alteraciones. ¿Qué lesión, de entre
las siguientes, es la más probable?
1) Luxación anterior de hombro.

2) Luxación posterior de hombro.
3) Parálisis del nervio circunflejo.
4) Parálisis del nervio supraescapular.
RC: 2
La lesión esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de
hombro es: 1) La luxación no recidiva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas,
haciendo necesaria la sustitución protésica .
1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) El tratamiento en el momento agudo casi siempre es quirúrgico median-
2) La deformidad de la cabeza del húmero producida por la primera lu- te artroscopia.
xación . 3) Es fundamental valorar el estado de la vena poplítea.
3) La distensión capsular. 4) Suele acompañarse de derrame en el momento agudo y precisa de rehabi
4) La desinserción del músculo supraespinoso. litación en diferido para evitar su recidiva.
RC: 1 RC:4
03
Lesiones traumáticas
e inflamatorias de
partes blandas
de determinados grupos musculares (como en el caso de las lesiones del

ligamento cruzado posterior) o proceder a la reconstrucción quirúrgica .
De nuevo, las generalidades sobre la clínica, el diagnóstico y el
tratamiento de estas lesiones serán muy útiles. Hay que centrar el
estudio en el diagnóstico diferencial de las lesiones de rodilla y otras
muy frecuentes, como el esguince de tobillo y la patología del manguito
rotador del hombro. El diagnóstico de las lesiones ligamentosas, así como del resto de las de
partes blandas, debe hacerse mediante la clínica y la exploración física,
siendo las pruebas de imagen "complementarias" .
3.1. Lesiones ligamentosas y

meniscales
principios generales
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función mecánica
(proporcionan estabilidad, y además, en algunos casos, guían el recorrido
articular) y propioceptiva . La mayor parte son extraarticulares, están bien
vascularizados e inmersos en un ambiente conjuntivo, factores que con-
ducen a su cicatrización de forma espontánea, con alguna excepción que
posteriormente se comentará (pulgar del esquiador).
Algunos, sin embargo, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, son

intracapsulares, lo que condiciona una vascularización más precaria y un
ambiente sinovial que dificulta su cicatrización .
Figura 3.1. Radiografía AP forzando el valgo de una rodilla izquierda

La lesión de un ligamento se denomina esguince, y se reconocen tres con un "bostezo" del ligamento lateral interno/medial tras una lesión
grados lesionales. El esguince grado 1 es una rotura intraligamentosa ligamentosa grado 111
de fibras que cursa con dolor selectivo en la zona de lesión, incapa-
cidad y tumefacción mínimas, y ausencia de inestabilidad. El grado 111 pulgar del guardabosques o del esquiador
es una lesión ligamentosa completa, con dolor extenso, tumefacción e
incapacidad marcadas e inestabilidad franca (Figura 3.1). El grado 11 es Un movimiento de separación forzada del primer dedo, como ocurre cuando
intermedio. en un accidente de esquí el bastón queda clavado en la nieve y el primer
dedo se ve forzado por el mango del bastón, lesiona el ligamento colateral
El objetivo del tratamiento de los esguinces en ligamentos extraarti- cubital de la metacarpofalángica del primer dedo; en ocasiones, se produce
culares es acortar la fase inflamatoria aguda mediante la aplicación una avulsión de su inserción. Este ligamento es fundamental para la pinza
de un vendaje compresivo y frío local , acompañado de reposo y ele- de precisión entre los dedos primero y segundo (requerida en la manipu-
vación del miembro afectado (medidas que se recuerdan con el acró- lación fina de objetos por parte de cirujanos, relojeros .. .). Si los cabos del
nimo RICE [Rest-/ce-Compression-ElevationJ), para proceder lo antes ligamento lesionado se separan lo suficiente, puede quedar interpuesta la
posible a un régimen de movilización controlada progresiva. General- aponeurosis del músculo aproximador corto del pulgar, dificultando la cica-
mente se añaden antiinflamatorios como tratamiento sintomático, pero trización; dicha interposición se denomina lesión de Stener. Por ambas
su eficacia para acortar la duración de la sintomatología no está demos- razones (importancia funcional y dificultad de cicatrización), la lesión
trada. conseguida la cicatrización, se aprecia en algunos casos inesta- completa de este ligamento es subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Las
bilidad residual que puede ser subsidiaria de reconstrucción quirúrgica. lesiones completas se detectan comparando clínica y radiológica mente,
Cuando se trata de un ligamento que por los motivos antes citados no con la mano contra lateral, la apertura de la interlínea metatarsofalángica
va a cicatrizar o va a generar inestabilidad aunque cicatrice, puede inten- (bostezo) al forzar la separación del dedo. Las lesiones parciales pueden
tarse suplir la función del ligamento deficitario mediante la potenciación tratarse de forma conservadora.
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas. TM
Lesiones de los meniscos B. Lesiones meniscales

y ligamentos de la rodilla
Las lesiones meniscales se producen en accidentes deportivos de pacien-
tes jóvenes y accidentes casuales de pacientes más ancianos con tejido
A. Valor del derrame articular meniscal degenerativo. Casi siempre suele existir un componente de rota-
ción de la rodilla apoyada . La localización más frecuente de lesión meniscal
La presencia de derrame articular es un dato importante en la exploración es el cuerno posterior del menisco medial o interno.
de la rodilla traumática aguda . No obstante, pueden existir lesiones gra-
ves de la rodilla sin derrame debido a rotura de la cápsula articular con En la lesión deportiva inicial, el paciente suele referir dolor difuso y pre-
extravasación del líquido intraarticular. El derrame articular se detecta por sentar derrame articular que tarda en instaurarse entre 18-24 h Y suele ser
inspección (la rodilla tiene un aspecto globuloso) y palpación (la rótula está seroso o sinovial.
separada del fémur por el aumento del volumen de líquido interpuesto, y
al presionar sobre ella con la rodilla en extensión, desciende suavemente Una vez cede el episodio agudo, el paciente suele desarrollar atrofia cuadrici-
hasta contactar de pronto con el fémur, lo que se denomina "signo del pital y presentar episodios repetidos de fallos y bloqueos de la rodilla, acom-
témpano"). pañados o no de nuevos episodios de derrame articular. En la exploración
se aprecia dolor, generalmente en la parte posterior de la interlínea articular.
Cuando existe un derrame importante, debe aspirarse (artrocentesis) no
sólo para mejorar los síntomas del paciente, sino también por el valor Existen multitud de pruebas descritas para detectar lesiones meniscales.
semiológico del aspecto del líquido. En las lesiones meniscales, lo más fre- En todas ellas se palpa la interlínea correspondiente y se comprueba la
cuente es encontrar un derrame seroso de aparición diferida. La causa más producción de chasquidos y/ o dolor con la flexión de la rodilla y rotación de
frecuente de hemartros en la rodilla traumática aguda es la lesión del liga- la pierna; el talón señala el menisco lesionado (la rotación externa explora
mento cruzado anterior. La presencia de gotas de grasa sobrenadando en el menisco medial y la interna el menisco lateral). En el test de McMurray
el líquido obtenido de la articulación debe hacer sospechar la existencia de se rota la pierna con diferentes grados de flexión de la rodilla; en el de
una fractura articular (espinas tibia les, meseta tibial, fracturas osteocondra- Steinmann, se rota la pierna con la rodilla flexionada a 90° y el paciente
les, etc.). La Tabla 3.1 resume los aspectos más destacados de las lesiones sentado en la camilla de exploración; el test de Apley aplica rotación de la
de ligamentos y meniscos que se desarrollarán a continuación. pierna con el paciente en decúbito prono con compresión sobre el talón
Meniscos
posterior
Dolor/chasquidos
con flexión de rodilla
y rotación de pierna
(externa-medial,
interna-lateral)
Colateral medial valgo forzado No Dolor e inestabilidad No indicada Conservador

al forzar el valgo a 30°
de flexión
Cruzado anterior Hiperextensión Hemático (1-2 h) Lachman Fractura de segond Indicada para: Conservador
o giro con valgo cajón anterior Confirmar inicialmente
Pivot-shift diagnóstico, si Quirúrgico,
Inestabilidad al forzar existen dudas si el paciente desea
valgo o varo con la Valorar lesiones continuar la práctica
rodilla asociadas deportiva y no puede
en extensión Planificar la cirugía por su inestabilidad
Colateral lateral Varo forzado No Dolor e inestabilidad al A veces, avulsión Conservador (aislado)
forzar el varo a 30° de de estiloides Quirúrgico
flexión del peroné (inestabilidad
Aumento posterolateral)
de rotación
externa pasiva si
hay inestabilidad
posterolateral
Cruzado posterior Translación tibial Variable cajón posterior A veces, avulsión ósea
posterior Recurvatum
Aumento
de rotación
externa pasiva si
hay inestabilidad
posterolateral
Tabla 3.1. Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla
(que ocasionará dolor en las lesiones tanto meniscales como ligamento- cedentes de meniscectomía total o subtotal, cambios degenerativos inci-
sas) o distracción de la pierna (que sólo ocasionará dolor en las lesiones pientes y dolor en la interlínea, puede estar indicado el trasplante meniscal.
ligamentosas) . Siempre debe valorarse la posibilidad de lesión asociada de
los ligamentos de la rodilla (especialmente el ligamento colateral medial y
el cruzado anterior, en el caso de las lesiones del menisco medial [tríada
desgraciada de o'Donoghue]) (MIR 14-15, 201).
La resonancia magnética se emplea en muchas ocasiones para confirmar el

diagnóstico y valorar lesiones asociadas (Figura 3.2).
Lesión radial Lesión circunferencial
Lesión en "asa de cubo" Lesión en "pico de loro"
Figura 3.2. Imagen de resonancia magnética de un corte sagital

Figura 3.3. Tipos de lesiones meniscales
de una rodilla que muestra una lesión del cuerpo posterior
del menisco interno/medial
Las lesiones meniscales pueden ser radiales, circunferenciales, en pico de

loro, y en asa de cubo, siendo estas últimas las que con mayor frecuencia
causan bloqueos e incapacidad (Figura 3.3).
-+ Hipoventilación es sinónimo de hipercapnia . La anatomía meniscal

tiene forma de "e" abierta para el interno y forma de "O" más cerrada
para el "externo", que tiene más movilidad por su menor adherencia
a la cápsula posterior, pues presenta un hiato para el paso del tendón
del poplíteo.
Los meniscos cumplen una función importante de transmisión de cargas. La

meniscectomía completa, tratamiento utilizado antiguamente para el trata-
miento de las lesiones meniscales, desencadena de forma casi inevitable la
aparición de cambios degenerativos a largo plazo (artrosis posmeniscecto-
mía o cambios de Fairbank). Por ello, en la actualidad se intenta preservar
el tejido meniscal siempre que sea posible. En las lesiones con posibilidad
de cicatrización (situadas en el tercio periférico bien vascularizado [lesiones
rojo-rojol o en la unión del tercio periférico con el central [lesiones rojo- Figura 3.4. Sutura meniscal artroscópica
blanco]), puede intentarse la sutura meniscal artroscópica (Figura 3.4). Los
resultados de la sutura son mejores en presencia de hemartros (que es un
signo indirecto de la buena vascularización de la zona lesionada), o si se
realiza una reconstrucción concomitante del ligamento cruzado anterior en
lesiones combinadas. -+ La lesión meniscal más frecuente es la del cuerno posterior del
menisco interno, que a menudo tiene características degenerativas,
En las lesiones sin posibilidad de cicatrización el tratamiento de elección pudiendo lesionarse con giros mínimos o posiciones de flexión máxima
de la rodilla .
es la meniscectomía parcial artroscópica . En pacientes jóvenes con ante-
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas. 1M
C. Lesiones ligamentosas rodilla se lo impide, está indicada la reconstrucción ligamentosa con plastia
tendinosa del propio paciente (generalmente utilizando el tercio central del
Ligamento colateral medial tendón rotuliano o los tendones de la pata de ganso [Figura 3.6 y Figura
3.7), o bien mediante aloinjerto criopreservado de cadáver, especialmente
Suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, muy frecuentemente indicado en caso de reintervención).
accidentes jugando al fútbol o practicando esquí. No suele haber derrame
articular, a menos que existan lesiones intraarticulares asociadas (lesión
del ligamento colateral medial y menisco interno). En la exploración existe
dolor en el trayecto ligamentoso que aumenta al forzar el valgo. -+ La maniobra de Lachman consiste en forzar un cajón anterior en
flexión de 30°, y se emplea en la exploración del cruzado anterior.
Dependiendo del grado (1 a 111), existirá o no inestabilidad (bostezo) con esta
maniobra (Figura 3.5). El tratamiento es conservador (inmovilización con
yeso u ortesis y descarga durante 4-6 semanas, dependiendo de la grave-
dad) . -+ La fractura de segond se localiza en el margen tibiallateral, y suele
ser indicativa de lesión del ligamento cruzado anterior.
Figura 3.6. Preparación de un injerto de semitendinoso-recto interno

Figura 3.5. Imagen de resonancia magnética de rodilla que muestra (pata de ganso) para una reparación de ligamento cruzado anterior roto
una lesión del ligamento colateral interno/medial
Ligamento cruzado anterior
Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y rotación

de la rodilla . El paciente con frecuencia percibe un chasquido (pop) en el
interior de la rodilla , y desarrolla hemartros en 1 o 2 horas. Radiológica-
mente, es característica, aunque poco frecuente, la asociación con una
fractura por avulsión del margen tibial anterolateral (fractura de segond
-asociada a rotura LCA y a lesión del menisco interno-l. La presencia de esta
lesión obliga a realizar una RM para valorar el estado del LCA y del menisco
interno. Tras la evacuación del hemartros, se aprecia desplazamiento exce-
sivo de la tibia hacia anterior con respecto al fémur, tanto a 30° de flexión
(maniobra de Lachman, más sensible). como a 90° de flexión (test del cajón
anterior, especialmente llamativo con la pierna en rotación externa) (MIR
14-15, 119; MIR 09-10, 88). Debe, asimismo, sospecharse lesión del liga-
mento cruzado anterior si existe bostezo al forzar el valgo o el varo, con la Figura 3.7. Injerto de semitendinoso-recto interno (pata de ganso) ya
preparado para la implantación en una reparación de ligamento cruzado
rodilla en extensión completa. En inestabilidades crónicas, puede detec-
anterior roto
tarse el fenómeno de resalte (pivot shift) por subluxación tibial rotatoria
al flexionar y extender la rodilla, forzando el valgo. Puede realizarse una
resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral
asociadas. Estas lesiones se tratan inicialmente de forma conservadora con e inestabilidad posterolateral
el objetivo de recuperar la movilidad por completo y potenciar la muscula-
tura, en un intento de compensar la lesión ligamentosa, que no cicatriza. El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos
Si el paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabilidad de la sobre la tibia con la rodilla en flexión . Se diagnostica detectando excesivo
desplazamiento de la tibia hacia posterior, con la rodilla en flexión de 90°

(test del cajón posterior) . En casos crónicos, puede detectarse una defor- 3.2. Tendinitis, tenosinovitis,
midad en recurvatum (la rodilla se hiperextiende al no existir el tope del
bursitis y entesitis
ligamento cruzado posterior) (MIR 12-13, 108). Las lesiones aisladas del
ligamento cruzado posterior suelen tratarse de forma conservadora (poten-
ciación del cuádriceps), salvo en pacientes cuya inestabilidad impida la Hombro doloroso
práctica deportiva o con diferencias por encima de 8-10 mm forzando el
cajón posterior, en cuyo caso se emplean plastias similares a las del cru- Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro constitu-
zado anterior. yen uno de los motivos de consulta más frecuentes de la especialidad. La
valoración del paciente con un hombro doloroso debe tratar de distinguir
Cuando la inestabilidad posterior se asocia a lesión de una o más de las en cuál de los diferentes procesos se encuadra . En primer lugar, deben des-
estructuras laterales (ligamento colateral lateral, cápsula posterolateral, cartarse procesos que causen dolor referido o irradiado hacia el hombro.
tendón del poplíteo, bíceps), puede producirse un patrón de inestabilidad Existe una gran variedad de procesos viscerales que pueden causar dolor
posterolateral más invalidante. En la exploración de estos pacientes se referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, esofagitis, entre
aprecia aumento de la rotación externa pasiva y cajón posterolateral. Suele otros). Además, es muy frecuente que los pacientes con patología de la
ser necesario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior como las columna cervical refieran dolor en el hombro; debe sospecharse patología
estructuras laterales lesionadas. cervical en pacientes con dolor en la zona superior del hombro y sintoma-
tología radicular. Una adecuada exploración y la realización de radiografías
Lesiones de los ligamentos del tobillo simples de columna cervical permiten confirmar el diagnóstico. Si se deter-
mina que el dolor procede del hombro, el siguiente paso es descartar pato-
Los esguinces de tobillo son lesiones extremadamente frecuentes. En la logía en la articulación glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias,
mayoría de los centros sanitarios constituyen la urgencia traumatológica osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), cuyo tratamiento se
más habitual. El término esguince de tobillo (o entorsis) se aplica habitual- expone en el capítula 07 (Cirugía reconstructiva del adulto). Sin embargo,
mente a las lesiones del complejo ligamentoso lateral. lo más frecuente es que el dolor se deba a alguno de los siguientes cuatro
procesos de las partes blandas periarticulares.
Generalmente, se trata de accidentes deportivos en los que el paciente
sufre un traumatismo por inversión forzada . Los ligamentos situados en A. Síndrome de rozamiento subacromial
la cara lateral del tobillo (peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y
peroneoastragalino posterior) se lesionan secuencialmente por ese orden, La patología del espacio subacromial constituye la causa más frecuente
de forma que, en los esguinces leves, sólo está lesionado el peroneoastra- de hombro doloroso. El espacio subacromial es el comprendido entre la
galino anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los tres componentes articulación glenohumeral, inferiormente, y el arco coracoacromial supe-
del complejo ligamentoso externo (MIR 10-11, 205). El ligamento colate- riormente. Dicho arco está formado por el acromion, la extremidad distal de
ral medial o deltoideo raramente se lesiona de forma aislada, y cuando la clavícula, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial.
un paciente presenta dolor y tumefacción en la cara medial del tobillo, es Por este espacio pasan los tendones del manguito de los rotado res, de
necesario descartar una fractura de peroné proximal asociada mediante anterior a posterior: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo
una adecuada exploración física y la obtención de radiografías simples en menor. El tendón de la porción larga del bíceps, que se sitúa en el "intervalo
las que se visualice el peroné en toda su longitud (por la posibilidad de que rotador" entre subescapular y supraespinoso, se considera funcionalmente
se haya producido una fractura de Maisonneuve). parte del manguito de los rotadores. La principal función del manguito de
los rotado res es mantener centrada la cabeza humeral sobre la glenoides
El paciente habitualmente refiere que, en el momento del traumatismo, durante los movimientos del hombro. La bolsa serosa subacromial se loca-
notó un dolor brusco que posteriormente cedió de forma casi completa, liza en la zona anterosuperior interpuesta entre manguito y techo del espa-
y comenzó a aumentar unas horas más tarde, manteniéndose de manera cio subacromial.
continua desde entonces. Esto lo diferencia de las fracturas de tobillo, en
las que el paciente experimenta dolor continuo desde el accidente, sin
periodo de latencia asintomático. En la exploración, se aprecia dolor selec-
tivo a la palpación en el trayecto ligamentoso asociado a edema y, en oca- -+ El manguito de los rotadores se encarga de la abducción y de las
siones, equimosis. También deben palparse la base del quinto metatarsiano, rotaciones del brazo. Está formado por los tendones de los músculos
el músculo pedio y la articulación de Lisfranc, para diferenciar el esguince supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.
de tobillo de lesiones a otros niveles. El tratamiento consiste en aplicar
las medidas generales expuestas en el apartado de introducción (vendaje Los tendones del manguito de los rotadores son asiento frecuente de
compresivo, reposo, elevación, frío local y antiinflamatorios), añadiendo la patología por cuatro motivos: 1) se ven sometidos con frecuencia a sobre-
inmovilización con férula, yeso, o tobillera estabilizadora en los casos con carga y microtraumatismos de repetición, especialmente cuando se reali-
mayor tumefacción e impotencia funcional. zan actividades repetidas por encima del nivel de la cabeza; 2) presentan
una cierta tendencia a desarrollar cambios degenerativos (tendinosis) con
Los esguinces graves de tobillo pueden, en algunos casos, ocasionar secue- el paso de los años (como la musculatura epicondílea del codo o el tendón
las en forma de inestabilidad crónica ligamentosa o de lesiones osteocon- de Aquiles); 3) presentan una zona de vascularización crítica entre 1 y 2 cm
drales dolorosas. En estos casos, la cirugía puede ser necesaria si la calidad antes de su inserción humeral; y 4) atraviesan un espacio que en algunas
de vida del paciente es mala . personas se estrecha a medida que envejecen por el desarrollo de osteo-
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas. TM
fitos en la articulación acromioclavicular y en la zona anteroinferior del En pacientes sin rotura del manguito, el tratamiento quirúrgico consiste
acromion . Anatomopatológicamente, los pacientes pueden tener tendinitis, en resecar aproximadamente 1 centímetro del margen anteroinferior del
roturas de espesor parcial o roturas de espesor completo. acromion (acromioplastia) con cirugía artroscópica (Figura 3.9).
Generalmente, las roturas suelen presentarse en pacientes de más edad y

ocasionar mayor debilidad cuanto mayor sea su tamaño. Suele existir una
bursitis subacromial asociada.
Clínicamente, se caracterizan por dolor de comienzo insidioso y predominio

nocturno (una característica compartida por todos los procesos que origi-
nan dolor crónico en el hombro) . Existen casos poco frecuentes de roturas
traumáticas agudas del manguito (generalmente roturas del subescapular
en pacientes de alrededor de 40 años que sufren una luxación de hombro).
En el síndrome de rozamiento subacromial, la movilidad pasiva suele estar
conservada, pero la movilidad activa está limitada por dolor y/ o debilidad.
Es típico que el dolor aumente cuando el paciente baja activamente el
brazo, especialmente entre los 120 y los 80 de elevación (arco doloroso).
0 0
El dolor aumenta con la elevación pasiva máxima del hombro al chocar el

manguito con la parte anteroinferior del acromion (signo de Neer) . La desa-
parición del dolor al realizar esta maniobra tras la infiltración subacromial
con anestésico local (test de Neer) confirma el diagnóstico.
Figura 3.8. Imagen de una resonancia magnética que muestra una
Las radiografías pueden mostrar una disminución del espacio subacromial. lesión del tendón del supraespinoso con retracción (flecha) hasta el
La ecografía y la resonancia magnética permiten un mejor diagnóstico de reborde glenoideo
las lesiones del manguito rotador del hombro y de la bursa subacromial.
En pacientes con rotura del manguito, debe intentarse la sutura de los ten-
Exceptuando las roturas agudas, en las que está indicada la reparación dones rotos asociada a acromioplastia, seguida de un periodo de rehabi-
quirúrgica precoz, el tratamiento inicial de los pacientes con síndrome de litación intenso. El factor pronóstico más importante para el éxito de la
rozamiento subacromial es el mismo, independientemente de que haya o sutura es el tamaño de la lesión . Si la lesión es tan grande que impide
no rotura del manguito. la sutura, puede optarse por el desbridamiento de los bordes tendinosos
en pacientes mayores y por la transferencia de tendones (pectoral mayor,
El tratamiento conservador inicial consiste en administrar analgésicos, dorsal ancho, tríceps) en pacientes jóvenes y activos. Algunos pacientes
antiinflamatorios, recomendar un periodo breve de reposo e iniciar un con lesiones muy extensas y largo tiempo de evolución pueden desarrollar
programa de rehabilitación dirigido a recuperar la movilidad del hombro cambios degenerativos secundarios (artropatía del manguito u hombro de
y fortalecer preferentemente la mitad inferior del manguito con ejercicios Milwaukee) que pueden requerir una artroplastia de hombro.
activos resistidos. En pacientes con cuadros de dolor muy intenso y en
aquéllos que no acaban de responder al régimen descrito, pueden reali-
zarse entre una y tres infiltraciones con corticoides y anestésicos en el
espacio subacromial.
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes que no respon-

den al tratamiento conservador correctamente realizado durante 3-6 meses
o en aquellos pacientes jóvenes (en los ancianos los tendones están muy
degenerados y no permiten una sutura resistente) que presenten una rotura
aguda de alguno de los músculos del manguito. Para planificar la cirugía, es
conveniente valorar la extensión de la lesión mediante ecografía o resonan-
cia magnética (Figura 3.8). La ecografía se emplea cada vez con mayor fre-
cuencia, es menos cara y más disponible, pero no permite valorar patología
asociada ni la presencia de atrofia muscular, y además depende mucho del
explorador para valorar la extensión de la lesión con precisión (Tabla 3.2).
Conservador: analgésicos,
antiinflamatorios, reposo Infiltraciones
Artroscopia para acromioplastia
2. Rehabilitación
Figura 3.9. Hombro doloroso. (A) La artroscopia de hombro permite
Tabla 3.2. Resumen del tratamiento del síndrome de rozamiento tratar multitud de lesiones. (8) Ganglión asociado a lesión tipo SLAP. (e)
subacromial Acromioplastia artroscópica
B. Tendinitis calcificante Entesitis y bursitis en el codo
Consiste en la formación de un depósito de calcio en el espesor de los Las entesitis, o inflamaciones en las regiones insercionales de tendones,
tendones del manguito de los rotadores. Ocasiona un cuadro de dolor muy tienen en el codo un sitio de localización frecuente.
intenso, de predominio nocturno, que puede durar entre unos días y varias
semanas. Después, el dolor mejora progresivamente hasta desaparecer, La epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en la inserción
aunque su duración total es muy variable. común proximal de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo;
debe distinguirse de la compresión del nervio interóseo posterior en la
El diagnóstico de este cuadro se confirma al visualizar la calcificación radio- arcada de Fróhse del supinador.
lógicamente, aunque puede ser necesario obtener radiografías en varias
posiciones de rotación del hombro para poder ver la calcificación. Inicial- La epitrocleítis (codo de golf) es un cuadro similar que afecta a la inser-
mente, el tratamiento es conservador (reposo, antiinflamatorios y rehabili- ción común proximal de la musculatura flexora-pronadora del antebrazo.
tación) . (MIR 19-20, 17). La mayor parte de los casos de epitrocleítis y epicondilitis responden al tra-
tamiento conservador (uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios orales
Si el paciente se presenta con un cuadro de dolor muy intenso, o si lleva y uso ocasional de infiltraciones locales con anestésicos y corticoides); sólo
mucho tiempo de evolución, puede realizarse una infiltración con anestési- ocasionalmente es necesaria la liberación quirúrgica.
cos y corticoides en el espacio subacromial; en ocasiones, resulta posible
aspirar parte de la calcificación a través de la aguja . En los casos poco fre- La bursitis olecraniana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente auto-
cuentes en los que los síntomas no ceden, el tratamiento consiste en rese- rresolutivo que sólo requiere tratamiento sintomático (MIR 10-11, 200).
car la calcificación, preferentemente por vía artroscópica (MIR 18-19, 198).
Tenosinovitis estenosante de DeQuervain
C. Capsulitis adhesiva y otras tenosinovitis en la muñeca
Es una inflamación y fibrosis espontánea de la articulación del hombro que La tenosinovitis estenosante de DeQuervain es una inflamación de la vaina
puede asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes mellitus) común de los tendones del extensor corto y separador largo del pulgar a su
o ser idiopática. Es especialmente frecuente en mujeres en torno a los paso sobre la estiloides radial, con estenosis progresiva de la misma. Ori-
50 años. Se caracteriza por un periodo de dolor bastante intenso seguido gina un cuadro de dolor y crepitación local que aumenta al desviar cubital-
por el desarrollo de rigidez del hombro en todos los planos. Está limitada mente la muñeca con el primer dedo sujeto en la palma de la mano (test de
la movilidad tanto activa como pasiva. Es un proceso autorresolutivo en Finkelstein). Si no responde al tratamiento conservador, puede estar indi-
la mayor parte de los casos, pero su duración total puede oscilar entre 6 cada la liberación de la vaina fibrosa, acompañada o no de sinovectomía .
meses y más de 2 años. Las pruebas complementarias son normales y el
tratamiento consiste en administrar antiinflamatorios, explicar al paciente La muñeca puede padecer también cuadros de tenosinovitis en sus com-
la naturaleza autorresolutiva pero prolongada del cuadro, e iniciar un partimentos dorsales/extensores (de radial a cubital : abductor largo del
programa de rehabilitación intensiva . Si el paciente no mejora, se puede pulgar, extensor corto del pulgar [DeQuervain], extensor largo del pulgar,
realizar una manipulación del hombro bajo anestesia, con cuidado de no extensor propio del índice, extensor común de los dedos, extensor propio
producir fracturas o luxaciones iatrogénicas. Puede asociarse a una capsu- del 5.° dedo, extensor cubital del carpo), y palmares o volares (de radial
lectomía artroscópica en los casos más graves (MIR 17-18, 174). a cubital : supinador largo, palmar mayor o flexor radial del carpo, palmar
menor, y flexor cubital del carpo [plano superficial], flexor superficial de los
D. Lesiones SLAP dedos [plano intermedio], flexor profundo de los dedos, y flexor largo del
pulgar [plano profundo]) (MIR 10-11, 200).
Son lesiones del/abrum desde su zona anterosuperior hasta su zona pos-
terosuperior, en torno a la inserción de la porción larga del bíceps (superior Gangliones
labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen ocurrir en deportistas
jóvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan dolor en la parte pos- Se aplica este término a dilataciones de la sinovial articular o tendinosa que
terosuperior del hombro, acompañado de chasquidos. Son similares a se "hernian" a través de cápsulas articulares y vainas. Clínicamente, apare-
las lesiones meniscales de la rodilla . Su diagnóstico puede confirmarse cen como tumoraciones de consistencia elástica que son especialmente
mediante resonancia magnética y su tratamiento consiste en el desbri- frecuentes en el dorso de la muñeca. Ocasionalmente causan dolor, y su
damiento o sutura de la lesión por vía artroscópica, dependiendo de su tamaño aumenta y disminuye a lo largo del tiempo. Si las molestias son
extensión. importantes, puede extirparse el ganglión. Determinados autores conside-
ran una alternativa la punción o estallido del mismo, siendo más frecuente
la recidiva con la punción que con la extirpación .
-+ La rotura de la porción larga del bíceps suele ser como la del Tendinitis y bursitis en la rodilla
tendón supraespinoso de origen degenerativo, y provoca la llamada
"caída de la bola bicipital" y una deformidad visible con un músculo Muchos de los cuadros de dolor en la rodilla son resultado de la inflamación
acortado y menos efectivo en lo que a la fuerza se refiere, por lo que de determinadas bolsas serosas o tendones. Los cuadros más comunes
en jóvenes se prefiere la reinserción quirúrgica, y en ancianos la re- son la bursitis prerrotuliana o "rodilla de beata" (dolor y tumefacción en
cuperación funcional. cara anterior de rodilla como resultado de presión en la zona); la tendinitis
y bursitis anserina o de la pata de ganso (dolor en zona medial de epífisis que ocasionan su contractura progresiva. Se caracteriza por una prolifera-
tibial proximal, sobre la inserción de los tendones de sartorio, semitendi- ción intensa de miofibroblastos (fase proliferativa) que se alinean con las
noso y grácil, que aumenta al subir y bajar escaleras); la tendinitis del bíceps líneas de tensión (fase involutiva) y depositan colágeno a lo largo de las
femoral; la del poplíteo, y el síndrome de fricción de la bandeleta iliotibial mismas, para finalmente desaparecer dejando sólo esas bandas de tejido
sobre el epicóndilo femoral. El tendón rotuliano y el tendón cuadricipital fibroso (fase residual).
pueden romperse de manera espontánea . La rotura tendinosa estaría faci-
litada por la toma de corticoides o los corticoides inyectados. Si se rompe Esta enfermedad es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente en
el tendón del cuádriceps, la rótula se "caería" y aparecería "descendida" en varones (de 7 a 15 veces), y su incidencia aumenta con la edad (suele pre-
una radiografía de rodilla en proyección lateral. Por el contrario, si se rompe sentarse en pacientes de 50 a 60 años, y es excepcional en niños). Se piensa
el rotuliano, la rótula "ascendería" en la radiografía. En ambos casos, sería que se hereda siguiendo un patrón autosómico dominante con penetrancia
necesario el tratamiento quirúrgico (MIR 16-17, 203). incompleta, aunque sobre esa base heredofamiliar se han descrito múlti-
ples factores de riesgo, entre los que se incluyen alcoholismo, consumo de
El quiste de Baker es una dilatación de la bolsa serosa asociada al semi- tabaco, EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, tratamiento con ciertos fárma-
membranoso, conectada con la articulación de la rodilla y localizada en cos anticonvulsivos y microtraumatismos de repetición (MIR 20-21, 107).
el hueco poplíteo. En el niño, es indoloro y autorresolutivo. En el adulto,
es secundario a alguna patología intraarticular (lesión meniscal, artrosis o El término diátesis de Dupuytren se introdujo para describir el desarro-
sinovitis crónicas, como la artritis reumatoide), y lo fundamental es identifi- llo de contracturas en diversas localizaciones rápidamente progresivas en
car y tratar la patología responsable, ya que la simple extirpación del mismo pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes familiares,
no resolverá el problema . En ocasiones, especialmente en los pacientes enfermedad bilateral, afectación de toda la mano o del lado radial, ten-
con artritis reumatoide, se produce rotura espontánea del quiste, apare- dencia a la recidiva y asociación con contracturas similares en las plan-
ciendo un cuadro clínico que simula una tromboflebitis; esta sintomatología tas de los pies (enfermedad de Ledderhose), el dorso de las articulaciones
cede con elevación del miembro, reposo, calor local y AINE (Figura 3.10). interfalángicas proximales (nódulos de Garrod) y el pene (enfermedad de
Peyronie).
Clínicamente, la enfermedad de Dupuytren se caracteriza por la aparición

de nódulos y bandas palpables asociados a contractura progresiva de los
dedos. Suele ser bilateral, afectando más a una mano que a la otra. Afecta
predominante e inicialmente al territorio cubital de la mano. El quinto dedo
es el más frecuentemente afectado (-70%), seguido, por orden, de los
dedos cuarto, tercero, primero y segundo. No existe dolor, salvo en fases
muy activas de retracción.
El tratamiento quirúrgico continúa siendo el tratamiento de elección . Aun-

que la indicación de cirugía debe valorarse en función de factores como
edad del paciente, incapacidad funcional y comorbilidades, suele conside-
rarse indicada cuando existen contracturas de las metacarpofalángicas de
30 o más grados o contracturas interfalángicas de 20 o más grados. En los
casos restantes, se puede optar por la vigilancia periódica del paciente.
Figura 3.10. Imagen de resonancia magnética que muestra un quiste De las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico, la extirpación de la
sinovial en la región posterior de la rodilla, conocido como quiste fascia o fasciectomía es la más habitual. Ésta puede ser limitada (resec-
de Baker ción de pequeñas porciones de fascia afectada), regional (resección de toda
la fascia afectada) o radical (extensa, resección de toda la fascia, tanto la
Fascitis plantar afectada como la sana) . A mayor agresividad, menor riesgo de recidiva,
pero mayor incidencia de complicaciones. La mayor parte de los pacien-
Una de las causas más frecuentes de dolor en el retropié (talalgia) es la tes se tratan mediante fasciectomía regional; al finalizar la resección, la
inflamación (como en la espondilitis anquilosante y otras artropatías serone- piel puede cerrarse de forma primaria en los casos menos graves, pero en
gativas) o irritación mecánica de la fascia plantar. El espolón calcáneo, que los pacientes con contracturas más intensas puede ser imposible cerrar la
no es causa del dolor, es una prominencia ósea que se forma sobre la inser- piel, pudiéndose optar por dejar que el defecto cutáneo cierre por segunda
ción calcánea de la fascia como respuesta a microtraumatismos repetidos e intención (técnica de palma abierta de McCash) o cubrirlo con un injerto.
inflamación. Habitualmente, el cuadro se trata con reposo relativo, plantillas En ocasiones, no es posible recuperar la extensión de los dedos sin realizar
de descarga y AINE; es excepcional que haya que recurrir a la cirugía. liberaciones capsulares asociadas.
Existen otras opciones quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste en

3.3. Enfermedad de Dupuytren seccionar las bandas fibrosas; se acompaña de tasas muy elevadas de reci-
diva, y únicamente se considera indicada en pacientes ancianos con mal
La enfermedad de Dupuytren es un proceso caracterizado por el desarrollo estado general e imposibilidad para ser sometidos a cirugía de mayor enver-
de nódulos y bandas de tejido fibroso en la fascia palmar y de los dedos, gadura . El tratamiento con inyecciones de colagenasa para producir la lisis
de los cordones fibrosos puede considerarse en casos de pacientes ancia- neutralización [cambio desde equino hasta posición plantígrada del pie
nos para evitar una cirugía. En pacientes con recidiva o diátesis de Dupuytren con diferentes yesos sucesivos] progresiva durante 6-8 semanas), pero el
puede estar justificada la realización de una dermofasciectomía, resección tratamiento quirúrgico (percutáneo o abierto) permite disminuir el riesgo
no sólo de la fascia, sino también de la piel suprayacente, seguida de cober- de rerroturas. En ambos tratamientos es conveniente una carga precoz en
tura de la palma con un injerto cutáneo de espesor parcial. En pacientes con cuanto lo permita la cicatrización tendinosa.
contracturas extremas en los que, al recuperar la extensión de los dedos, se
produzca isquemia por el acortamiento de las estructuras vasculares, puede
estar indicada la amputación, especialmente en el quinto dedo.
-+ En la lesión del tendón de Aquiles, en pacientes jóvenes y activos,
Las principales complicaciones del tratamiento quirúrgico de la enferme- el tratamiento conservador se asocia a un mayor número de rerrotu-
dad de Dupuytren son lesión de los nervios colaterales de los dedos, isque- ras y recuperación más tardía, por lo que se prefiere el tratamiento
mia por espasmo o lesión quirúrgica, hematomas, problemas cutáneos y de quirúrgico.
cicatrización, edema, reactivación de la enfermedad de Dupuytren, pérdida
de movilidad digital, distrofia simpaticorrefleja y recidiva . La incidencia de
complicaciones se sitúa en torno al 20%, y la de recidiva, del 25% al 80%, en
función de la técnica empleada y las características del paciente.
3.4. Roturas agudas

del tendón de Aquiles
La rotura aguda del tendón de Aquiles es una lesión típica de varones de

entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana . La etiolo-
Figura 3.11. Maniobra deThompson
gía es desconocida, salvo casos de infiltraciones previas con corticoides y
de ingesta prolongada de éstos o de quinolonas, aunque se debe suponer
siempre la presencia de una tendinosis previa a la rotura. La clínica se pre-
senta como un dolor intenso (similar al de recibir una pedrada; hablándose
de hecho del "signo de la pedrada"), acompañado en muchos casos de
un chasquido y de impotencia funcional para la flexión plantar activa . El -+ MIR 20-21, 107
diagnóstico es clínico, constatándose la inspección de un "hachazo" cutá- -+ MIR 19-20, 17
neo con la depresión a la palpación en la zona típica de rotura, a unos -+ MIR 18-19, 198
6-8 cm de la inserción calcánea. La maniobra de Thompson ayuda en -+ MIR 17-18, 174
el diagnóstico y se realiza colocando al paciente en decúbito prono y -+ MIR 16-17, 203
comprimiendo la masa gemelar, sin obtener una flexión plantar pasiva, -+ MIR 14-15, 119, MIR 14-15, 201
al estar roto el tendón de Aquiles, encargado de transmitir el movimiento -+ MIR 12-13, 108
del sistema aquíleo-calcáneo-plantar (Figura 3.11). El tratamiento puede

-+ MIR 10-11, 200, MIR 10-11, 205
ser ortopédico (inmovilización con yeso y/u ortesis en flexión plantar con
-+ MIR 09-10, 88
t/ El tratamiento de estas lesiones debe ser conservador al inicio median- t/ La lesión del ligamento cruzado anterior es la causa más frecuente de
te el acrónimo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation -reposo, frío, derrame rápido tipo hemartros, y cursa con una inestabilidad antero-
compresión, elevación). rrotatoria de la rodilla, que a menudo obliga a su reparación mediante
autoinjerto en jóvenes y deportistas.
t/ Se denomina esguince a la lesión del ligamento, siendo la más grave el
grado 111 o rotura completa, que presentará inestabilidad en la explora- t/ Las lesiones meniscales producen un derrame lento sinovial y clínica de
ción física y será evidenciable mediante radiografías forzadas, dinámi- dolor intenso referida a la interlínea articular con los giros y la flexión de
cas o de estrés. la rodilla . Si el dolor y la limitación funcional son importantes, es preciso
realizar una meniscectomía parcial por vía artroscópica .
t/ El esguince más frecuente es el del ligamento peroneo astragalino an-
terior (parte del ligamento lateral externo) de tobillo por mecanismo de t/ La tendinitis del supraespinoso es la causa más frecuente de hombro
inversión del mismo. doloroso y la tendinopatía más habitual; un arco doloroso de abducción
y el dolor nocturno deben hacer sospechar. La acromioplastia artroscó-
t/ Otra lesión ligamentosa frecuente es la de los ligamentos laterales de la pica puede resolver el cuadro en los casos que no responden al trata-
rodilla, al valgo el lateral interno, o al varo el lateral externo. miento conservador.
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta in-
muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 días de correcta:
evolución, que le impide dormir. La movilidad activa del hombro
es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la
región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza hume-
ral. La radiografía simple es rigurosamente normal. Nuestra actitud
deberá ser:
1) Infiltración local de corticoide y anestésico local.

2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local.
3) Resonancia magnética.
4) Ecografía.
RC: 2
La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de
Dupuytren puede estar indicada en: 1) Su inflamación produce dolor en el arco de abducción del brazo.
2) Su rotura precisa de tratamiento quirúrgico a cualquier edad .
1) Pacientes ancianos con mal estado general. 3) El tratamiento quirúrgico de su inflamación y rotura puede realizarse
2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años). por artroscopia .
3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo. 4) La tendinopatía crónica del manguito rotador y el síndrome de roza-
4) Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad. miento subacromial son términos equivalentes.
RC: 1 RC: 2
04
Sistema nervioso
periférico
íntegras las envolturas de tejido conjuntivo. Es muy probable que la función

se restablezca gracias a que los axones en proliferación tras la sección sólo
Es un tema que no hay que descuidar, pues son una constante en el MIR tienen que seguir los "túneles" de tejido conjuntivo vacíos para alcanzar su
las preguntas sobre las lesiones neurológicas más frecuentes asociadas órgano diana. Dado que los axones proliferan a una velocidad de 1 mm/ día,
a fracturas, su clínica, y los síndromes compresivos asociados más se puede estimar aproximadamente el tiempo que tardará en restablecerse
habituales a dichos nervios, en especial al nervio mediano. Hay que
la función .
repasar en Neurocirugía el plexo braquial y lumbosacro para dominar las
preguntas de patología raquimedular.
Piel
4.1. principios generales
El conocimiento de la estructura del nervio periférico es fundamental para
comprender los diferentes tipos de lesiones que puede sufrir, su pronóstico
y tratamiento. A su salida de la médula, los axones se agrupan en fascículos.
El tejido conjuntivo que delimita cada fascículo se denomina perineuro, y
el tejido conjuntivo laxo que forma la matriz en la que viajan los axones se
llama endoneuro. El nervio periférico es el resultado de la agrupación de
varios fascículos bajo una cubierta de tejido conjuntivo denominada epi-
neuro (Figura 4.1).
Si se secciona un axón, la porción distal del mismo se desintegra, fenómeno

denominado degeneración walleriana y, a continuación, el cabo proximal
empieza a regenerarse para tratar de alcanzar su órgano diana. El problema
estriba en que, por sí solo, el axón carece de la información necesaria para
encontrar el camino hasta dicho órgano diana . Por tanto, el éxito de la
Raíz anterior
reconstrucción estará en función de la continuidad de las envolturas de
tejido conjuntivo: si dicha continuidad se mantiene, los axones alcanzarán
su órgano diana y la función se restablecerá. Por consiguiente, la gravedad
de las lesiones del nervio periférico depende tanto de lo que les pase a los
axones, como del estado del tejido conjuntivo que forma el nervio.
Axón
Seddon clasificó las lesiones del nervio periférico en tres categorías de
gravedad creciente. En la lesión más leve, denominada neuroapraxia, una
contusión edematiza el nervio y produce a lo sumo desmielinización focal,
lo que enlentece de forma transitoria la conducción de impulsos a su tra-
Figura 4.1. Estructura y conexiones del nervio periférico
vés, pero no hay sección axonal ni del tejido conjuntivo, por tanto, el elec-
tromiograma no muestra lesión axonal, y característicamente todas las Por tanto, el tratamiento de todas las neuroapraxias y la mayor parte de
neuroapraxias se recuperan de forma espontánea . las axonotmesis es la observación del paciente y la realización de ejerci-
cios de rehabilitación, para mantener un rango de movilidad pasiva nor-
mal en las articulaciones paralizadas, de forma que cuando se recupere
la función motora no existan rigideces que limiten la movilidad activa. Un
-+ La neuroapraxia es la lesión neurológica más frecuente asociada a porcentaje pequeño de axonotmesis no conseguirá recuperarse por sí sólo,
fractura o luxación; su recuperación, espontánea en la mayoría de los debido a que, si el traumatismo inicial produjo mucha inflamación, se forma
casos, hace que la actitud terapéutica inicial sea expectante. en ocasiones tejido cicatricial que bloquea el acceso de los axones en pro-
liferación al tejido conjuntivo distal; en estos casos, el tratamiento consiste
La axonotmesis es aquella lesión en la que los axones, más frágiles, se han en extirpar quirúrgicamente este tejido cicatricial, este procedimiento se
seccionado como consecuencia de un traumatismo, pero se mantienen denomina neurólisis.
04. Sistema nervioso periférico. TM
El tercer grado lesional de Sed don se denomina neurotmesis, y consiste ganglionares, es necesario emplear procedimientos de transferencia ner-
en la sección de un nervio con interrupción tanto de los axones como del viosa indirecta, conectando un nervio funcionante de menor importancia al
tejido conjuntivo que forma el nervio, con la consiguiente dificultad para cabo distal de alguno de los nervios del plexo (por ejemplo, anastomosando
que los axones en proliferación encuentren su camino hacia el órgano un nervio intercostal con alguno de los cabos distales del plexo). En fase
diana. de secuelas, pueden realizarse transposiciones musculares o artrodesis en
posiciones adecuadas.
No es posible suturar axones, pero sí es posible restablecer la continuidad
del tejido conjuntivo nervioso mediante una sutura que se apoye en el peri-
neuro (sutura fascicular o perineural, deseable siempre que el calibre del
Inspección
nervio permita su realización técnica) o epineuro (sutura epineural). Por
tanto, el tratamiento de las neurotmesis es la sutura nerviosa, que debe
Grupos musculares Serrato anterior, romboides, Sólo extremidad superior
realizarse lo antes posible. El electromiograma (EMG) es la prueba de elec- paralizados diafragma, extremidad
ción para la confirmación diagnóstica y para el seguimiento de las lesiones superior
del nervio periférico. Signos de Tinel Ausente Presente
Mielografía Mielomeningoceles, Normal
obliteración de imágenes
4.2. Lesiones traumáticas
Electromiografía
radiculares
Denervación paravertebral Sólo denervación
del plexo braquial del adulto y de extremidad superior de extremidad superior
Conducción Puede haber conducción Ausencia tanto sensitiva

nerviosa sensitiva como motora
Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuentes. Las
cerradas suelen producirse por tracción en accidentes de motociclismo, Respuesta axonal Normal Ausentes
caídas de equitación o deportes de contacto con distracción forzada de Tabla 4.1. Lesiones preganglionar y posganglionar del plexo braquial
cabeza y hombro (en cuyo caso suelen lesionarse las raíces superiores,
C5 y C6, con o sin C7) o hiperabducción (lesión predominante de raíces Las lesiones/ parálisis obstétricas del plexo braquial constituyen una enti-
inferiores, C8 y D1); excepcionalmente, se deben a compresión (por el uso dad especial cuyas características se resumen en la Tabla 4.2.
de muletas de apoyo axilar, por ejemplo). El diagnóstico de lesión del plexo
braquial es clínico.
4.3. Lesiones de los troncos
Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquéllas en las que
se produce avulsión de las raíces en el trayecto entre la salida de la médula
nerviosos principales de las
y el ganglio raquídeo en el que se albergan los somas de las neuronas sensi- extremidades
tivas. Son lesiones en las que se produce frecuentemente necrosis neuronal
y, en ocasiones, piramidalismo, así como un desgarro dural que da lugar a A continuación se detallarán las principales neuropatías compresivas del
un pseudomielomeningocele. Las lesiones posganglionares, por el contra- miembro superior e inferior.
rio, se producen distalmente al ganglio raquídeo. Diferenciar si se trata de
una lesión preganglionar o posganglionar es fundamental, ya que las prime- Cuadros de compresión nerviosa
ras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden serlo. La Tabla del miembro superior
4.1 recoge las diferencias entre lesiones preganglionares y posganglionares.
El tratamiento ortopédico consiste en el empleo de: 1) férulas y ortesis A. Síndrome de compresión neurovascular en la
posicionales, 2) movilización articular pasiva y activa, 3) protección de las encrucijada cervicotorácica
zonas anestesiadas, y 4) control de los cuadros dolorosos. La exploración
quirúrgica del plexo braquial en el momento agudo (inmediatamente des- Consiste en la compresión del plexo braquial y los vasos subclavios en su
pués de la producción de la lesión) está indicada en lesiones abiertas y trayecto hacia la axila . Puede producirse en el triángulo de los escalenos,
en aquellas lesiones cerradas que se acompañen de
lesión vascular. Mientras se aprecie alguna mejoría
evolutiva, es recomendable esperar hasta comprobar
el techo de progresión. En los casos en los que no hay
mejoría (clínica ni electromiográfica). a los 3 meses Erb-Duchenne
desde la lesión se puede plantear una cirugía trasplan- (la más frec.) en extensión o ligera flexión, Prensión (+)
antebrazo en pronación y diafragmática
tando nervios intercostales al plexo braquial.
muñeca en flexión (postura
de "maitre")
Con respecto al tratamiento quirúrgico, en las lesiones
posganglionares sin continuidad se emplea la recons- Dejerine- C8-T1 Parto de nalgas Muñeca caída con dedos Moro (+) Sd. de Homer.
Klumpke con el brazo en semiabiertos Prensión (-) (peor pronóst: J
trucción con injertos nerviosos. En las lesiones en
hiperabducción
continuidad puede estar indicada la neurólisis interna - --'---
(disección interfascicular) . En caso de avulsiones pre- Tabla 4.2. Parálisis obstétricas del plexo braquial
en el espacio costoclavicular o en el espacio subcoracoideo-retropectoral, mediante percusión sobre la zona comprimida (signo de Tinel). Como
por detrás del tendón de inserción del pectoral menor (braquialgia paresté- métodos diagnósticos se emplean la radiología simple y la electromio-
sica nocturna). Se asocia a variaciones anatómicas, como la presencia de grafía . La aparición de atrofia en la eminencia tenar condiciona mal pro-
costillas cervicales rudimentarias. El cuadro clínico suele estar dominado nóstico. El tratamiento conservador consiste en la utilización de una
por manifestaciones neurológicas; la sintomatología vascular es menos muñequera ortopédica larga. Está justificado mantener el tratamiento
frecuente. Se han descrito algunas maniobras exploratorias que tratan de conservador cuando la causa es transitoria (hipotiroidismo, embarazo);
poner de manifiesto el lugar exacto de la compresión . en caso contrario, debe procederse a la sección quirúrgica del ligamento
Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la man- volar transverso del carpo (Figura 4.2) (MIR 19-20, 123).
díbula y la dirige hacia el lado afectado. Si con ello se reproduce la
sintomatología y/ o se atenúa el pulso radial, es probable que la com-
presión se deba a anomalías en los escalenos.
Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen -+ La clínica de la mayoría de los síndromes compresivos descritos
(como en la posición militar de "firmes") con la cabeza en neutro. Si cursa con dolor neuropático, a menudo parestesias, y Tinel positivo en
con ello se reproduce la sintomatología, probablemente la compre- el trayecto del nervio periférico.
sión se localiza a nivel costoclavicular.
Test de hiperabducción de wright. La colocación de la extremidad
superior en hiperabducción de forma repetida o mantenida desenca-
dena sintomatología neurovascular si la compresión se localiza a nivel
costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor.
Estos síndromes deben tratarse inicialmente siempre de forma conservadora

con fisioterapia . Si fracasa y el cuadro es limitante por dolor o limitación fun-
cional, puede realizarse la resección de la primera costilla por vía axilar.
B. Cuadros de compresión del nervio mediano (MIR 11-12,

209)
compresión proximal. Síndrome del pronador (o del escritor).

Proximalmente, el mediano puede ser comprimido en : 1) apófisis y
ligamento de Struthers (húmero distal), 2) lacerato fibroso bicipital, 3)
inserciones humeral y cubital del pronador redondo, o 4) arco fibroso Figura 4.2. Imagen intraoperatoria del nervio mediano
tras el destechamiento del ligamento anular del carpo
del flexor común superficial de los dedos. El tratamiento inicial es con-
en una paciente con un síndrome de túnel carpiano crónico
servador, sólo los casos refractarios o con déficit motor se tratan de que no había mejorado con tratamiento conservador
forma quirúrgica mediante sección de la estructura responsable de la
compresión y neurólisis externa .
Compresión distal. Síndrome del túnel del carpo. En la muñeca, el c. Cuadros de compresión del nervio cubital
nervio mediano acompaña a los ocho tendones flexores de los dedos
y al flexor propio del pulgar en un túnel rígido cuyas paredes están for- compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El nervio cubi-
madas por el tubérculo del escafoides y el trapecio radialmente, el pisi- tal atraviesa el codo en un túnel delimitado anteromedialmente por
forme y el ganchoso cubital mente, el carpo dorsalmente yelligamento el surco epitroclear, lateralmente por la cara medial del olécranon, y
transverso del carpo, volarmente. En este espacio restringido y super- posteriormente por una banda fibrosa transversa dispuesta desde la
poblado, un aumento (aún mínimo) del contenido por la presencia de epitróclea al olécranon. Más distal mente, el nervio transcurre entre
inflamación sinovial -debida a su vez a sobrecarga mecánica ocupa- los dos vientres del flexor cubital del carpo. Pueden darse cuadros
cional tendinosa, artritis reumatoide-, implantación distal anómala de compresivos en ambos niveles. De una forma análoga a la maniobra
vientres musculares, lipomas, gangliones, amiloidosis, hipotiroidismo y de Phalen, la flexión extrema del codo mantenida unos tres minu-
embarazo (aumento de retención hídrica), gota, o desviaciones óseas tos reproduce la sintomatología . La neuropatía cubital crónica puede
postraumáticas (consolidación viciosa con angulación hacia dorsal del originar una garra típica y una atrofia hipotenar (Figura 4.3). Si el
radio distal) compromete la vascularización del mediano. cuadro no responde al tratamiento conservador, debe realizarse la
El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión descompresión del nervio. Aunque algunos autores recomiendan la
más frecuente de todo el organismo. Su cuadro clínico clásico se realización únicamente de una descompresión in situ, el tratamiento
da en mujeres de edad media, y está dominado por la aparición de más aceptado es la transposición anterior del cubital, que puede
parestesias en primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo, recolocarse bajo la piel (transposición subcutánea (Figura 4.4) o junto
inicialmente de predominio nocturno y casi siempre en la mano domi- al nervio mediano profundamente al grupo flexor-pronador (transposi-
nante (si bien en muchos casos es bilateral). ción submuscular o procedimiento de Learmonth).
La asociación de una epicondilectomía medial se recomienda actual-
La maniobra de Phalen se realiza manteniendo una flexión máxima de mente sólo de forma excepcional.
la muñeca durante 1 minuto; es positiva si se reproducen las pareste- Compresión distal. Síndrome del canal de Guyón. El canal de
sias en el territorio del mediano. Las parestesias se reproducen también Guyón es un espacio en el borde cubital de la muñeca . Su techo está
04. Sistema nervioso periférico. 1M
constituido por fibras procedentes del ligamento volar transverso del otras zonas donde puede verse comprometido el nervio radial es a nivel
carpo que deben seccionarse si llegan a comprimir al nervio cubital (y del tabique intermuscular lateral del brazo por fracturas de diáfisis hume-
producir limitación funcional) a su paso junto al pisiforme. ral y en el tercio distal del antebrazo, donde se afecta la rama sensitiva
superficial, denominándose "cheiralgia parestésica" o síndrome de
Wartenberg.
Cuadros de compresión nerviosa

del miembro inferior
Aunque se han descrito cuadros compresivos crónicos de muchos de los
nervios de la extremidad inferior (peroneo común, pero neo superficial,
sural, rama para el separador del quinto dedo del pie, etc.), los más impor-
tantes son los que se exponen a continuación .
E. Meralgia parestésica
Compresión del nervio femorocutáneo o cutáneo femoral entre el liga-
mento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior. Es más frecuente en
personas con abdomen globuloso (pacientes con obesidad mórbida, emba-
razadas, entre otras), es responsable directo de la compresión, y también
puede ser una complicación de cirugía realizada cerca de la espina ilíaca
anterosuperior (obtención de injerto de la cresta ilíaca anterior). Clínica-
mente, cursa con dolor y parestesias en la cara anterolateral del muslo, que
generalmente aparecen cuando el paciente lleva un tiempo caminando, de
Figura 4.3. Mano que muestra una garra cubital y una atrofia hipotenar pie quieto o sentado con flexión forzada de la cadera. En pacientes con
en un paciente con una neuropatía crónica grave del nervio cubital sobrepeso o embarazadas, el cuadro remite al disminuir el volumen del
abdomen . Puede ser necesario realizar alguna infiltración local con anes-
tésicos y corticoides; en casos refractarios, se realiza una descompresión
quirúrgica del nervio. En el curso de un parto o después de una cirugía
ginecológica puede dañarse el nervio femoral, cursando con disestesias
en la región anterior del muslo, pero diferenciándose de la meralgia por
presentar clínica motora con debilidad para la flexión de la cadera y de la
extensión de la rodilla (MIR 19-20, 92).
F. Neuropatía del safeno
El nervio safeno puede verse comprimido o desarrollar neuromas en múl-

tiples puntos de su trayecto. Estos cuadros se manifiestan por dolor en la
cara anteromedial del muslo distal y la cara medial de la rodilla, irradiado a
la cara medial de la pierna . Existen dos cuadros algo más frecuentes:
El safeno, rama del nervio femoral, puede verse comprimido donde
perfora la fascia que recubre el canal de los aductores (de Hun-
ter). Este canal del tercio mediodistal del muslo está delimitado
anterolateralmente por el vasto medial, medialmente por el sartorio
y posterolateralmente por el aductor mayor. Conduce los vasos femo-
rales hacia el hueco poplíteo a través del hiato del aductor mayor. La
compresión del safeno a este nivel ha recibido las denominaciones de
Figura 4.4. Transposición subcutánea en paciente con neuropatía "rodilla del surfista" y "rodilla del corredor", mientras que el término
cubital. Nótese el estrechamiento del nervio como resultado de la
compresión mantenida "síndrome del canal de los aductores" se aplica a la claudicación vas-
cular secundaria a la compresión de los vasos femorales en el canal.
El nervio safeno cruza la cara anterior de la rodilla y sus ramas se ven
D. Cuadros de compresión del nervio radial seccionadas con frecuencia en diversas intervenciones quirúrgicas
de la rodilla. En algunos pacientes se desarrollan neuromas sobre
El lugar más frecuente de compresión del radial es el arco fibroso proximal incisiones, para realizar intervenciones tanto abiertas como artros-
del músculo supinador corto en el codo (la llamada arcada de Frohse). Se cópicas.
caracteriza por dolor sobre la masa muscular distal al epicóndilo, por lo que
puede confundirse con una epicondilitis. Tras una fase de tratamiento con- Este cuadro puede confundirse en ocasiones con lesiones meniscales o
servador, si no hay respuesta, puede procederse a la liberación quirúrgica . patología femororrotuliana, y suele tratarse inicialmente con antiinflama-
torios orales e infiltraciones con anestésico local y corticoide. En ocasio- del neuroma, si se encuentra formado, pues no es infrecuente no hallar un
nes, es necesaria la liberación quirúrgica del safeno o la resección del neuroma como tal, en cuyo caso la cirugía se limitaría a la descompresión
neuroma . dorsal de este túnel anatómico.
G. Síndromes del túnel del tarso La Figura 4.6 resume los cuadros compresivos más importantes del sis-
tema nervioso periférico.
El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el atrapamiento del nervio
tibial posterior en el canal retromaleolar medial (en el que se encuentra
acompañado por los tendones del tibial posterior, flexor largo común de los Neuroma de Morton
Rama comunicante
dedos y flexor largo del primer dedo). La mitad de los casos son idiopáticos
y el resto se debe a quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis y fracturas
consolidadas en mala posición, entre otros. Cursa con dolor y parestesias
en la planta del pie.
El diagnóstico es clínico (Tinel en región posteromedial del tobillo y ador-

mecimiento de la planta del pie) y electromiográfico. El tratamiento es con-
servador inicialmente (rehabilitación) y, caso de ser limitante y no mejorar, Nervio plantar medial
puede contemplarse la cirugía que consiste en la apertura del canal tar- Nervio tibial ------';----~
siano y la liberación del nervio tibial posterior y de sus ramas.
H. Neuroma interdigital de Morton
Es un síndrome canalicular con una analogía clara con el síndrome del

túnel del carpo. Consiste en la compresión del nervio interdigital entre el
ligamento intermetatarsiano dorsal y las cabezas de los metatarsianos con
posterior desarrollo de un neuroma. Se localiza en el espacio entre los
metatarsianos tercero y cuarto por una razón anatómica, como es la unión
de los nervios plantar externo y plantar interno a este nivel, provocando un
mayor volumen del tronco nervioso interdigital resultante (Figura 4.5). Es
más frecuente en mujeres, y suele presentarse en la quinta y sexta déca-
das de la vida. Clínicamente, se caracteriza por dolor quemante durante
la marcha y la bipedestación, localizado sobre el espacio afectado e irra-
diado hacia el pulpejo de los dos dedos colindantes. El dolor se agrava con
el calor y el uso de calzado estrecho. Si durante la exploración física se Figura 4.5. Representación esquemática de la localización del
realiza compresión lateral de los metatarsianos o se pinza con los dedos neuroma de Morton (tercer espacio interdigital, entre tercer y cuarto
el pliegue del espacio afectado, se reproduce la sintomatología. El diag- metatarsiano) e imagen quirúrgica del nervio engrosado
nóstico es clínico y puede confirmarse con una ecografía, o mejor con una
resonancia magnética . El tratamiento inicialmente es conservador, y con-
siste en el empleo de calzado ancho con suela rígida y plantilla blanda .
Si no es suficiente, pueden realizarse infiltraciones con anestésico local y
-+ MIR 19-20, 92, MIR 19-20, 123
corticoide. Frecuentemente es necesario recurrir al destrechamiento qui-
-+ MIR 11-12, 209
rúrgico del ligamento intermetatarsiano dorsal y a la resección quirúrgica
04. Sistema nervioso periférico. 1M
compresión del nervio mediano

compresión cervicotorácica
• Proximal: "síndrome del pronador"
• Compresión del plexo braquial en la axila • Distal: "síndrome del túnel del carpo"
• Afectación principalmente neurológica Neuropatía de mayor frecuencia
• Exploración de Adson, hiperabducción de wright Mujer de edad media
Dolor nocturno en los tres primeros dedos
Exploración con maniobra de Phalen
Tratamiento conservador, si hay causa
transitoria; si no, Qx
compresión del nervio radial
• Con mayor frecuencia se comprime en la arcada compresión del nervio cubital

de Frohse (epicóndilo)
• Síndrome de Wartenberg (afectación de la rama • Proximal : "síndrome del túnel cubital" en el codo
superficial) • Distal: "síndrome del canal de Guyón" en la muñeca
Meralgia parestésica
compresión del nervio obturador
Compresión del nervio femorocutáneo
Síndrome del túnel tarsiano posterior

Síndrome del canal de los aductores
de Hunter • Compresión del nervio tibial posterior
en el canal tarsiano posterior
• Compresión del nervio safeno y compresión • Dolor y parestesias en la planta del pie
vascular , ) \ J
- f \ I
• Dolor en cara medial de muslo y rodillas '-./( Neuroma de Morton
• Típico en mujeres entre el 3.0 y 4.0 metatarsiano

• Dolor quemante en la marcha
Síndrome del túnel del tarso anterior
• Tratamiento:
Conservador (plantillas y AINE)
• Compresión del nervio peroneo profundo Infiltraciones
• Dolor en el primer espacio interdigital Qx
Figura 4.6. Cuadros compresivos del sistema nervioso periférico
t/ Las lesiones del plexo braquial más frecuentes son, en el recién nacido, restesias en tres primeros dedos y borde radial del 4.°), y nervio cubital
las de Duchenne-Erb (C5-C6) y Déjerine-Klumpke (C8-T1), mientras que a nivel del codo (parestesias en 5.0 dedo) .
en el adulto son las completas. La distracción cabeza-hombro lesiona
las raíces altas (pérdida de abducción del brazo y ausencia de reflejo t/ Las asociaciones más frecuentes con el síndrome del túnel del carpo
de Moro en el recién nacido), mientras que la hiperabducción del brazo son las causas compresivas locales (fracturas de radio distal, tumores,
lesiona las raíces más bajas (pérdida de prensión). entre otras) y las causas sistémicas (trabajadores manuales, artritis reu-
matoide, hipotiroidismo, embarazo, etc.).
t/ Las neuropatías compresivas más frecuentes son la del nervio mediano
a nivel de la muñeca (síndrome de túnel carpiano: dolor nocturno y pa-
El neuroma de Morton es: 1) Una compresión de un nervio interdigital del pie.

2) Un tumor maligno agresivo del adolescente.
3) Subsidiario siempre de extirpación quirúrgica.
4) Una neuropatía del plexo braquial preganglionar.
Re: 1
05
Tumores y lesiones
óseas pseudotumorales.
Tumores de partes blandas
sarcoma de Ewing y condrosarcoma . Estas lesiones se clasifican habitual-

mente en función del tejido que predomina en la matriz tumoral y de su
Sobre todo, hay que saber manejar los casos clínicos; lo más práctico carácter benigno, agresivo localmente o maligno (que le viene dado por su
es conocer de forma general sus localizaciones más habituales, la capacidad de producir metástasis), como se recoge en la Tabla 5.1.
edad y las características radiológicas (generales y específicas de
algunos tumores). De forma más concreta, es conveniente repasar el
osteocondroma, las metástasis, el osteoma osteoide y el quiste óseo
esencial, y no hay que olvidarse de los malignos del niño: Ewing y
osteosarcoma
I Hueso
Los más frecuentes I '-----' 1-------'
5.1. Incidencia y clasificación t

Benignos I I Malignos I
Los tumores óseos y de partes blandas son, en general, lesiones poco fre-
t
I Osteocondroma I
cuentes. Los de partes blandas son más habituales que los óseos y las
lesiones benignas y pseudotumorales son más frecuentes que las malig-
1.° Metástasis: mama y próstata (blástico)
nas (Figura 5.1). 2.° > 50 años: mieloma
3.° Niños: osteosarcoma. Ewing
El tumor óseo benigno más frecuente es el osteocondroma, el tumor óseo
maligno más común lo constituyen las metástasis, y el tumor óseo maligno
Figura 5.1. Epidemiología de los tumores de partes blandas y hueso
primario más frecuente es el mieloma, seguido en orden por osteosarcoma,
Formadores
de hueso
Formadores Osteocondroma Condroblastoma Condrosarcoma
de cartílago Condroma (encondroma y condroma
perióstico)
Formadores Desmoide (fibromatosis agresiVa) - - r Histiocitoma fibroso maligno
de tejido fibroso I
Fibrosarcoma
De células redondas Sarcoma de Ewing
~r neuroectodérmico primitivo
Mielógenos Granuloma eosinófilo (histiocitosis X, Mieloma

de células de Langerhans) Reticulosarcoma (Iinfoma maligno del
hueso)
Lipogénicos Liposarcoma
Miogénicos Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Vasculares Angiosarcoma
Neurogénicos
De estirpe no filiada Tumor de células gigantes Cordoma
Adamantinoma
Lesiones Fibroma no osificante Osteomielitis
pseudotumorales Defecto fibroso cortical Enfermedad de paget
Quiste óseo esencial
Quiste óseo aneurismático
Displasia fibrosa
Infarto óseo
Miositis osificante
L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~Tumor pardO del hiperparatiroidismo
Tabla 5.1. Tumores y lesiones pseudotumorales
5.2. Orientación diagnóstica Patrón radiológico
Edad Geográfico con bordes bien Tumores y lesiones paratumorales benignas

delimitados, escleroso o no Osteomielitis
La edad del paciente es uno de los datos de mayor utilidad para el diagnós-
Geográfico con márgenes Fibroma no osificante
tico diferencial. Existen ciertos tumores que son típicos de ciertas edades festoneados Encondroma
de la vida:
Recién nacido: metástasis de neuroblastoma. Apolillado o moteado Metástasis
Infancia y adolescencia: quiste óseo unicameral, condroblas- Linfomas histiocíticos
Fibrosarcoma
toma. Osteomielitis
Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismático, Osteosarcoma (en ocasiones)
osteosarcoma, tumor de Ewing.

Permeativo Osteosarcoma
Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes. Sarcoma de Ewing
Adulto: condrosarcoma . Metástasis
Linfomas
Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma. Fibrosarcoma
Condrosarcoma
Osteomielitis (a veces)
Radiología simple otras lesiones muy agresivas
Es la técnica de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico de los Tabla 5.2. Patrones radiológicos típicos en los tumores óseos
tumores óseos. La imagen radiológica suele orientar hacia la benigni-
dad o malignidad de las lesiones. Las benignas suelen tener un patrón A. Localización
geográfico (bien delimitado) (Figura 5.2A), mientras que las agresivas
o malignas tienen un patrón permeativo (se mezclan difusamente La mayor parte de los tumores
con tejido sano) o destructivo (erosión de tejido y rotura de corti- asientan en las metáfisis de los
cales). Algunos tumores agresivos también pueden desencadenar la huesos, pero existen ciertas locali-
formación de hueso en el periostio en un intento de contener el tumor, zaciones que orientan hacia ciertos
apareciendo finas láminas superpuestas (imagen en capas de cebolla, tumores:
como en el tumor de Ewing y la osteomielitis) (Figura 5.28) o calcifi- Tumores típicamente epi-
caciones de las fibras de Sharpey (fibras colágenas de inserción ósea fisarios: condroblastoma
de ligamentos, músculos y tendones) (imagen en sol naciente) o de las (niños) y tumor de células
zonas de despegamiento perióstico (triángulo de Codman), como en el gigantes (adulto).
osteosarcoma . En muchas ocasiones se puede establecer un diagnós- Tumores típicamente dia-
tico de sospecha con base en la localización y aspecto radiológico de fisarios: sarcoma de Ewing,
la lesión (Tabla 5.2). granuloma eosinófilo, ada-
mantinoma (especialmente en Figura 5.3. Metástasis con
producción de fractura patológica
la tibia), mieloma y metástasis en fémur
(Figura 5.3).
Tumores característicos de la columna vertebral :
Cuerpo: hemangioma, metástasis, mieloma, granuloma eosinó-
filo.
Elementos posteriores: osteoma osteoide, osteoblastoma.
Tumor típico de las manos: encondroma.
Tumor característico del sacro y el clivus: cordoma.
B. Aspecto radiológico
Ciertas imágenes sugieren ciertos tumores:

Nidus (zona radiotransparente rodeada de un halo de formación de
hueso y engrosamiento cortical): osteoma osteoide.
Calcificaciones: tumores de estirpe condral (condroblastoma, encon-
droma, condrosarcoma).
Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de células
gigantes, displasia fibrosa .
Te, RM Y arteriografía
Figura 5.2. (A) Patrón geográfico de tumoración ósea benigna
en peroné. (8) Imagen radiológica de sarcoma de Ewing en fémur La TC es de utilidad únicamente en las lesiones corticales (como el osteoma
con reacción perióstica en capas de cebolla
osteoide) y las situadas en las superficies óseas (como el osteoma) . Sin
05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales. Tumores de partes blandas. TM
embargo, para la mayor parte de los tumores óseos y para los tumores : ... .... ... ... . ...
No comprometer la siguiente cirugía (evitar la contaminación)

de partes blandas, la resonancia magnética es de mayor utilidad. La
resonancia magnética puede ayudar a diferenciar tumores con aspecto Incisión longitudinal en una localización extirpable
Acceso a través del compartimento en el que ha surgido el tumor
radiológico similar (como sarcoma de Ewing versus granuloma eosinófilo Acceso a través del músculo, no entre dos músculos
y en condroma versus condrosarcoma). Además, es la técnica de elec- Evitar contaminación de vasos y nervios
Realizar hemostasia; valorar el uso de cemento, cera o colágeno
ción para el estudio y planificación quirúrgica de las lesiones tumorales Colocación de drenajes en línea con la incisión y cerca de ella
agresivas o malignas. Deben obtenerse imágenes de toda la longitud del
segmento (para valorar un tumor en el fémur no sólo es necesaria una rObtener
- una muestra representativa y procesarla adecuadamente ~
Contactar previamente con el servicio de anatomía patológica para coordinar
resonancia de rodilla), ya que de lo contrario pueden no detectarse focos la biopsia, valorando la necesidad de utilizar técnicas inmunohistoquímicas,
tumorales separados (metástasis satélites o skip metastasis) en tumores citogenéticas o de microscopia electrónica
Realizar biopsia preferentemente en partes blandas y zona periférica (la central
como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. Las imágenes con contraste puede estar necrosada y no proporcionar información)
(gadolinio) permiten : 1) delimitar la extensión intraarticular y periarticu- Estudiar siempre parte de la muestra intraoperatoriamente, mediante cortes por
congelación, para estar seguros de la calidad de la muestra
lar, 2) distinguir edema de tumor, y 3) valorar la respuesta del tumor a Enviar siempre muestras para cultivo (aerobios, anaerobios, hongos y I
la quimioterapia. La arteriografía resulta de utilidad para la planificación micobacterias)
preoperatoria, y existe una tendencia creciente a considerar este estudio Tabla 5.3. Recomendaciones para la realización de biopsias
sistemático (Figura 5.4).
Estudios de extensión
El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis de los tumores malig-

nos óseos y de partes blandas. En todos los pacientes con este diagnóstico,
se realizan radiografía simple y TC de tórax. La realización de TC abdomi-
nopélvica se recomienda para identificar afectación ganglionar en pacien-
tes con tumores malignos de partes blandas de extremidades inferiores. La
gammagrafía resulta de utilidad para valorar lesiones óseas con posibilidad
de ser multicéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing),
al igual que la realización de una serie ósea radiológica.
Estudios de laboratorio y citogenéticos
Resulta conveniente determinar los valores de fosfatasa alcalina (que se

correlaciona con el pronóstico del osteosarcoma), LDH (que se correlaciona
con el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma de Ewing) y de calcio, fos-
fato y PTH, si se sospecha tumor pardo por hiperparatiroidismo (difícil de
diferenciar histológica mente de un tumor de células gigantes).
Existen algunos tumores que presentan alteraciones citogenéticas carac-

terísticas cuya determinación puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Por
ejemplo, el 95% de los tumores de Ewing presentan una traslocación
Figura 5.4. Arteriografía preoperatoria de un tumor de partes blandas cromosómica t(11;22).
que muestra un gran crecimiento vascular. La embolización de los vasos
que nutren el tumor puede facilitar la cirugía
Estadificación
Biopsia El sistema más utilizado es el de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS),

propuesto por Enneking. La estadificación de los tumores óseos y de partes
El diagnóstico definitivo de un tumor musculoesquelético precisa de blandas malignos tiene en cuenta el grado histológico, la localización del
una biopsia. La muestra puede obtenerse mediante punción-aspira- tumor y la existencia de metástasis a distancia. En este sistema, la afecta-
ción con aguja fina (PAAF), trocar (tru-cut) o biopsia quirúrgica, que ción ganglionar no se considera metástasis.
puede ser incisional -obtención de una muestra o parte del tumor -o
excisional- resección de todo el tumor en el momento de la biopsia, Se denominan lesiones intracompartimentales (T1) las que no han tras-
únicamente en los tumores benignos. La biopsia quirúrgica siempre pasado las barreras naturales frente a la extensión del tumor (lesiones
debe realizarse con los objetivos de: 1) obtener una muestra repre- intraóseas, intraarticulares o en el interior de los compartimentos muscu-
sentativa y 2) no comprometer cirugías posteriores. Para no cometer lares principales).
errores, es muy importante seguir las recomendaciones expuestas en
la Tabla 5.3. Todos los estudios de imagen deben completarse antes Las lesiones extracompartimentales (T2) son las que se originan entre
de realizar la biopsia, ya que de lo contrario puede ocasionar imágenes dos compartimentos o las que atraviesan los márgenes compartimenta les
artefactuales. La biopsia debe realizarla el cirujano que vaya a realizar (penetración cortical, transgresión de un plano fascial , tumores de tejido
la resección definitiva del tumor y su trayecto no debe comprometer nervioso o lesiones localizadas en la axila, la ingle, el hueco poplíteo o el
zonas de difícil resección posterior. tejido celular subcutáneo).
5.3. Orientación terapéutica Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
Cirugía Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrolla de forma central (a

diferencia del quiste óseo aneurismático, que suele ser excéntrico) junto a
Los tumores benignos suelen tratarse mediante resección local o curetaje, las fisis. Su localización más frecuente es el húmero proximal, seguido del
salvo algunos tumores como los hemangiomas vertebrales, que pueden fémur proximal. Suele ser asintomático hasta que ocasiona la producción
tratarse con radioterapia . Los tumores malignos se tratan con amputación de una fractura patológica. En ocasiones, la fractura provoca la curación
o con resección, seguida de reconstrucción con injertos, prótesis o plastias del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas con patrón geográfico que
de rotación. Existe una terminología específica para referirse a los márge- adelgazan e insuflan las corticales. Tradicionalmente, se tratan con aspira-
nes de la resección quirúrgica: ción seguida de inyección de corticoides, o con curetaje y relleno con injerto.
Intralesional. Se reseca el tumor sin pretender llegar a tejido normal En la actualidad, existe mucho interés por tratar estas lesiones con médula
(curetaje, reducción de volumen, etc.). ósea autóloga, sustitutivos óseos osteoinductores (matriz ósea desminera-
Marginal. Se reseca todo el tumor sin incluir la zona reactiva . lizada) o de soporte estructural (cementos óseos, gránulos) (Figura 5.5).
Amplia. Se reseca todo el tumor rodeado de tejido normal que incluye
la zona reactiva .
Radical. Se reseca todo el compartimento que contiene el tumor.
Quimioterapia
La quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria y posoperatoria) ha sido

el factor que más ha contribuido a mejorar la supervivencia de pacientes
con osteosarcoma y sarcoma de Ewing. Los sarcomas óseos y de partes
blandas de los niños, y especialmente el rabdomiosarcoma, también res-
ponden a la quimioterapia .
Radioterapia
Se emplea fundamentalmente tras la resección quirúrgica del sarcoma de

Ewing y los sarcomas de partes blandas. También se utiliza tras la esta-
bilización quirúrgica de zonas con metástasis.
Figura 5.5. Quiste óseo. (Al Quiste óseo esencial en fémur proximal.
(Bl Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo
5.4. Características remodelable
de los principales tumores óseos

Quiste óseo aneurismático
y lesiones pseudotumorales
Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico, que aparece
Osteoma osteoide en las dos primeras décadas de la vida y se localiza más frecuentemente
en fémur distal y tibia proximal. En algunos casos puede relacionarse con
Tumor típico de adultos jóvenes que ocasiona dolor sordo e intenso, de traumatismos previos. Está compuesto por múltiples cavidades rellenas de
predominio nocturno, que cede con AAS y otros AINE. Radiológica- líquido hemático. Radiológicamente, se presenta como un área osteolítica
mente constan de un nidus lítico de pequeño tamaño « 1 cm), rodeado localizada de forma excéntrica en la cavidad medular de las metáfisis, y que
de una zona de hueso engrosado y denso. Su localización más frecuente afecta a la cortical, llegando a destruirla . Histológicamente, puede alber-
es el fémur proximal. otras localizaciones características son las falanges gar focos de otros tumores (células gigantes, condroblastoma, osteoblas-
de las manos y los elementos vertebrales posteriores. En los huesos lar- toma, osteosarcoma, entre otros). Se trata mediante resección o curetaje,
gos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la diáfisis. seguido de injerto si el defecto residual es grande.
Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre 5 y 7 años, de
forma que en los pacientes que consiguen un buen control del dolor con Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
AINE puede estar justificada la observación. En caso contrario, se opta
por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extirpación quirúrgica Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de frecuencia,
del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada con Te, utilizando fémur distal, tibia proximal, radio distal) de pacientes de 20 a 40 años. Es de los
electrodos de radiofrecuencia. pocos tumores óseos primarios más frecuentes en mujeres (MIR 13-14, 154).
-+ El osteoblastoma es como un osteoma osteoide, pero algo más

-+ El tumor de células gigantes suele afectar a mujeres, y e11% de los
grande; el dolor no cede tan bien con el AAS, y se localiza con más
pacientes al diagnóstico tiene metástasis pulmonares.
frecuencia en elementos vertebrales posteriores.
Radiológicamente, suele presentarse como un tumor con múltiples cavi-

dades (multiloculado) (Figura 5.6). Se considera un tumor de agresividad
intermedia porque presenta una elevada incidencia de recidiva local (10-
25%), generalmente en los primeros 2 años después del tratamiento, y
ocasionalmente origina metástasis pulmonares (2%). El tratamiento con-
siste en realizar un curetaje de la lesión y aplicar a continuación un tra-
tamiento coadyuvante para reducir la probabilidad de recidiva (fresado
de alta velocidad, fenol o nitrógeno líquido). La cavidad se rellena a con-
tinuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo que proporcione
soporte estructural.
-+ El aspecto multiloculado o en pompas de jabón es característico del

tumor de células gigantes u osteoclastoma, del quiste óseo aneurismá-
tico y del adamantinoma. Puede verse también en la displasia fibrosa Figura 5.7. Osteocondroma de fémur distal
poliostótica o enfermedad de McCune-Albright.
Condroblastoma
Tumor típico de la segunda década de la vida (casi exclusivo de los ado-

lescentes), que se sitúa centralmente en las epífisis de fémur distal, tibia
proximal y húmero proximal. La mayor parte de los pacientes tienen dolor,
y algunos de ellos limitación de la movilidad o derrame articular. Radiológi-
camente, aparecen como lesiones líticas situadas en el interior del hueso.
Tienen tendencia a atravesar la fisis y pueden ocasionar destrucción arti-
cular. Un tercio de los casos presenta calcificaciones en su interior. Debido
a su agresividad local y tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en
realizar un curetaje de la lesión, seguido de tratamiento adyuvante local
(fenol o nitrógeno líquido) y relleno con injerto o sustitutivos óseos.
condroma, enfermedad de Ollier

y síndrome de Maffucci
Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro que habitualmente se

localiza intramedularmente en huesos tubulares (encondroma), aunque
Figura 5.6. Radiografía y xerografía de un tumor de células gigantes en
tibia proximal ocasionalmente puede localizarse en la superficie ósea (se habla enton-
ces de condroma perióstico). La localización más frecuente del encon-
droma son las falanges de las manos. Generalmente son asintomáticos,
Osteocondroma (exostosis) y exostosis a menos que ocasionen una fractura patológica. Como otros tumores de
hereditaria múltiple estirpe condral, suelen presentar calcificaciones centrales. Únicamente
requieren observación, aunque las
Es el tumor óseo benigno más frecuente. Se interpreta como una zona lesiones más grandes y las que pro-
de la fisis que se independiza y genera una formación ósea recubierta ducen fracturas patológicas pueden
por un caparazón cartilaginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, tratarse mediante curetaje e injerto.
aunque su existencia puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. La aparición de múltiples condromas
Radiológicamente, tiene el aspecto de una excrecencia sésil o pedicu- (condromatosis múltiple) representa
lada. Generalmente deja de crecer cuando acaba el crecimiento y se una displasia ósea caracterizada por
cierran las fisis. Si la lesión no ocasiona síntomas por su prominencia una alteración del proceso de osifi-
(compresión vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes ten- cación endocondral normal, que oca-
dinosos o musculares), no requiere tratamiento. En caso contrario, se siona múltiples masas cartilaginosas
trata mediante resección; conviene retrasar la cirugía hasta acabado el con incurvación y acortamiento de los
crecimiento para: 1) reducir la incidencia de recidiva y 2) no ocasionar huesos. Cuando la condromatosis es
lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si un osteocondroma con- muy extensa y tiene predilección uni-
tinúa creciendo en la edad adulta, debe sospecharse su transformación lateral, se denomina enfermedad de
maligna, más frecuente en pacientes con una alteración autosómica Ollier (Figura 5.8). Cuando se asocia
Figura 5.8. Encondromatosis
dominante denominada exostosis u osteocondromatosis hereditaria con angiomas en las partes blandas, se
múltiple
múltiple (Figura 5.7). denomina síndrome de Maffucci. En
estos tres cuadros existe un mayor riesgo de malignización de los condro- grado (intramedular de bajo grado, periostal y parostal), que no requieren
mas (hasta un 10% en la condromatosis múltiple). habitualmente quimioterapia y raramente originan metástasis.
Condrosarcoma Sarcoma de Ewing

y tumor neuroectodérmico primitivo
Tumor maligno típico de pacientes entre la quinta y séptima década de la
vida, caracterizado por un crecimiento lento, pero una gran tendencia a Se trata de dos tumores de células redondas pequeñas que probablemente
presentar recidivas. Sus localizaciones más frecuentes son pelvis, fémur provienen de células de la cresta neural, se comportan de forma idéntica y
proximal y húmero proximal; es excepcional que ocurra en la parte distal se distinguen únicamente por la menor diferenciación del Ewing. Constitu-
de las extremidades. yen el tercer tumor óseo maligno primario más frecuente y suelen aparecer
en pacientes de 10 a 30 años. El 95% presenta la traslocación cromosó-
Clínicamente, suelen causar dolor local. Radiológicamente, suelen ser tumo- mica t(11;22) (MIR 15-16, 148). Se localizan preferentemente en metáfisis
res grandes con tendencia a amoldarse a la morfología del hueso en el que y diáfisis de huesos largos, aunque afectan a la pelvis en un 25% de los
asientan, presentan calcificaciones y no se acompañan de reacción perióstica . casos, es la localización con peor pronóstico. Clínicamente, se caracteri-
zan por presentar dolor, masa palpable (MIR 12-13, 203) y, con frecuencia,
El factor pronóstico más importante es el grado histológico del tumor; la repercusión sistémica (fiebre, malestar). Es frecuente que presenten reac-
mayor parte de los condrosarcomas son de bajo grado, y en ocasiones ción perióstica en "capas de cebolla". Pueden confundirse fácilmente
resultan difíciles de diferenciar histológicamente de los condromas. Estos con osteomielitis. El tratamiento clásico consistía en combinar radioterapia
tumores son resistentes a la radioterapia y quimioterapia, por lo que el y quimioterapia . Actualmente, se considera que el tratamiento de elección
tratamiento de elección es la resección quirúrgica. de estos tumores es la resección quirúrgica asociada a quimioterapia neo-
adyuvante (preoperatoria y posoperatoria), consiguiéndose supervivencias
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico) de -70%. Se asocia prácticamente siempre a radioterapia.
Este tumor presenta una incidencia bimodal: la segunda década de la vida es

la edad en la que más frecuentemente se diagnostican osteosarcomas, pero se
produce un segundo pico de incidencia en pacientes de edad avanzada (séptima
-+ El tumor de Ewing es un tumor radiosensible con una imagen radio-
década) con antecedentes de enfermedad de Paget o radioterapia. Se asocia gráfica típica en "capas de cebolla".
al retinoblastoma y al síndrome de Li-Fraumeni. Su localización más común
la constituyen las metáfisis de fémur
distal y tibia proximal. El tipo histológico Metástasis
más frecuente es el intramedular de
alto grado (-85%), tumor agresivo local- El esqueleto es una de las tres localizaciones más frecuentes de metásta-
mente y con elevada tendencia a metas- sis, y a su vez, las metástasis constituyen el tumor óseo más común
tatizar, fundamentalmente al pulmón, en pacientes mayores de 50 años. Su frecuencia de aparición es, por
y menos comúnmente al hueso (con orden, la siguiente: mama en la mujer, próstata en el varón, pulmón, riñón y
frecuencia el mismo hueso, las llama- tiroides. La mayor parte de las metástasis asientan en la columna vertebral,
das metástasis satélites o skip metas- seguida de fémur proximal y húmero proximal. Clínicamente, se manifies-
tasis). Clínicamente, cursa con dolor, tan con dolor, hipercalcemia, y si se afecta la columna, pueden ocasionar
síndrome constitucional y febrícula. alteraciones neurológicas. Pueden presentarse con fracturas patológicas.
Las pruebas de laboratorio muestran Radiológicamente, lo más frecuente es que ocasionen lesiones líticas; el
aumento de la fosfatasa alcalina, y radio- carcinoma de próstata es el más comúnmente responsable de lesiones
lógicamente aparece como una lesión osteoblásticas, y otros como el linfoma y el carcinoma de mama pueden
lítica con áreas blásticas, patrón permea- presentar lesiones con patrón mixto, blástico y lítico.
tivo y reacción perióstica (sol naciente,
triángulo de Codman) (Figura 5.9) (MIR Figura 5.9. Osteosarcoma El tratamiento con bifosfonatos (pamidronato intravenoso o alendronato
14-15,17; MIR 14-15, 18). de tibia con patrón apolillado por vía oral) mejora los síntomas y retrasa la aparición de complicaciones
óseas, especialmente en metástasis de cáncer de mama. Las metástasis
Con los regímenes actuales de resección quirúrgica con márgenes amplios, tiroideas responden al tratamiento farmacológico del cáncer de tiroides.
asociada a quimioterapia preoperatoria y posoperatoria, la supervivencia a En pacientes con criterios de fractura inminente (dolor al soportar peso,
los 5 años es del 70% . Aunque siempre que sea posible se intenta preservar tamaño superior a 2,5-3 cm y afectación de más del 50% de la cortical) y
el miembro, existen situaciones en las que debe considerarse la amputa- con fracturas patológicas, el tratamiento quirúrgico, asociado a radioterapia
ción (factores de mal pronóstico, recidiva, afectación de la parte distal de posoperatoria y al tratamiento oncológico específico del tumor, mejora la
las extremidades, fractura patológica) (MIR 17-18, 177). supervivencia y calidad de vida de estos pacientes (MIR 18-19, 202).
El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por un patrón osteolítico Displasia fibrosa

con escasa producción de osteoide y cavidades separadas por septos. No
está totalmente claro si esta variante tiene peor pronóstico que el intra- Alteración del proceso de osificación que da como resultado el desarrollo de
medular de alto grado. También existe una serie de osteosarcomas de bajo uno o varios defectos esqueléticos (MIR 19-20, 11). Puede asociarse a manchas
cutáneas hiperpigmentadas. El término síndrome de McCune-Albright se La Figura 5.11 estudia el diagnóstico diferencial de los tumores óseos más
aplica cuando, además de las lesiones poliostóticas y cutáneas, aparecen altera- frecuentes y la Figura 5.12 resume los principales tumores óseos.
ciones endocrinas (especialmente pubertad precoz en niñas). Las lesiones sue-
len diagnosticarse en la segunda y tercera décadas, y se localizan con mayor
frecuencia en el fémur proximal (deformidad en "cayado de pastor") y man-
díbula. Radiológicamente, son rarefacciones de patrón geográfico con borde
escleroso. Pueden tratarse de forma conservadora a menos que alcancen gran
tamaño, ocasionen molestias locales o se produzca una fractura patológica, en
cuyo caso se tratan con curetaje e injerto, a veces asociado a osteosíntesis.
Tumores benignos de partes blandas
Grupo heterogéneo que incluye desde tumores inactivos como los lipo-
mas subcutáneos (tumor benigno de partes blandas más frecuente), hasta
tumores agresivos como los desmoides (fibromatosis agresiva), que requie-
ren tratamiento mediante resección amplia, radioterapia y quimioterapia, y
tienen una elevada tendencia a recidivar.
Figura 5.10. Imagen de resonancia magnética que corresponde a un tumor

Sarcomas de partes blandas de partes blandas que, tras biopsia, resultó ser un histiocitoma fibroso
maligno (sarcoma indiferenciado) en la región inguinal derecha (flecha)
Son más frecuentes que los sarcomas óseos. Se clasifican en función del
tejido del que se supone que proceden (liposarcoma, sarcoma sinovial,
fibrosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma de células claras ... ). El rabdomio-
sarcoma es el más frecuente en los niños « 10 años) y el histiocitoma
fibroso maligno (ahora conocido como sarcoma pleomórfico indiferen- -+ MIR 20-21, 21
ciado) es el más común en los adultos (Figura 5.10) (MIR 20-21, 21). -+ MIR 19-20, 11
-+ MIR 18-19, 202
La supervivencia global de los sarcomas de partes blandas a los 5 años es -+ MIR 17-18, 177
del 50%, pero varía en función del tipo, grado y tamaño del tumor. Tienen -+ MIR 15-16, 120, MIR 15-16, 148
una incidencia de metástasis del 30% al 50% y una tasa de recidiva local del -+ MIR 14-15, 17, MIR 14-15, 18
5% al 40%. Se tratan mediante resección y radioterapia. La quimioterapia no -+ MIR 13-14, 154
parece ser eficaz, salvo en el rabdomiosarcoma. -+ MIR 12-13, 203
~ EPítisiS ~
=========,=n=
ta=n:c:ia=========:1 1
' --------~A-d-u-I-to---------, ¿Lesión maligna?
NO"--- ----~
.. Sí
· Dolor y derrame (ppal. rodilla) . ppal. en mujeres
· Rx:
"Lesión redondeada central
. Rx:
"Multifoculado en burbujas OSTEOCtNDROMA ~~
con calcificaciones" de jabón" 3"-6" década 11 10-20 años
t t . Rx: . Rx:
CONDROBLASTOMA T. DE CÉLULAS GIGANTES "Forma de cartílago" Perióstica en "sol naciente"
t
OSTEOSARCOMA
· Localización en cráneo
y esqueleto axial
· Rx: "Sacabocados"
t
. Rx:
"Perióstica en capas
de cebolla"
t
. Rx:
"Imagen de
osteoporosis"
t
"O'teob"";""~
- Enf. de paget
- Cá próstata
Rx:
t
1 "O,to.Ii';",,"
~ Cá "'.""
- Leucemlas
- Llnfomas
. Afecta tibia
. Rx:
"Lesiones en
burbujas"
G. EOSINÓFILO EWING MIELOMA
METÁSTASIS
"Mixtas"
El resto
t
ADAMANTINOMA
Figura 5.11. Diagnóstico diferencial de los tumores óseos más frecuentes
Granuloma eosinófilo
Cráneo, axial < 10 años. Maligno
Histiocitosis de células de Langerhans
Lesiones en "sacabocados", vértebra plana
Osteoma
Cráneo
20-30 años. Lesión
ósea madura
Mieloma óseo
Cráneo, raquis (ant.)
40-60 años. Tumor maligno más
frecuente. Osteoporosis (activa
Hemangioma osteoclastos)
Cráneo y raquis
(cuerpo)
40-60 años. Vascula
no.: curetaje Osteoblastoma
o radioterapia Raquis (posterior)
20-30 años. Benigno > 2 cm
Condrosarcoma
Cordoma
Cinturas y axial
Sacro, clivus
30-60 años. Malign Deformidad
40-70 años. Maligno
radiorresistente en "cayado de pastor"
Restos noto corda
y quimiorresistente
Calcificaciones en "sal y pimienta"

o "palomitas de maiz" Displasia fibrosa
Costillas, fémur...
(
Niñas. Se asocia
a sindromes
Osteoma osteoide endocrinos (S. Albright)
Nidus
Femorotibial. Raquis (post.)
20-30 años. Benigno. Frecuente.
Osteoblástico. Dolor nocturno ~
que cede con aspirina
V,
Encondroma
Falanges de la mano (90%)
20-30 años. Benigno
-
Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci
I Rodilla I Fibroma no osificante Malignizan 2% (10% si múltiples)
8-20 años. Desaparece
Tumores benigno en la adolescencia
Aposición
Quiste aneurismático Sarcoma de Ewing perióstica
8-20 años. Contenido hemático Diáfisis femoral en "capas
Dolor asociado a trauma 10-15 años. Maligno de cebolla"
Radiosensible
Tumor de células gigantes
20-40 años. Mujeres
Aumenta en el embarazo "Triángulo de Codman"
Puede metastatizar (pulmón 2%)
, ____ Condroblastoma
...-,-- 5-25 años. Cartilaginoso
Aspecto "algodonoso"
Quiste óseo esencial

5-20 años. Curación espontánea Imagen Imagen
de "sol naciente'eJe "fuego en hierba"
~ Osteocondroma
Durante crecimiento
Tumor óseo benigno primario más frecuente
Síndromes de compresión
Maligniza < 0,1 %
Adamantinoma
Diáfisis tibial (90%)
20-50 años. Maligno. Radiolúcido
en "pompa de jabón"
Figura 5.12. Principales tumores óseos
t/ Una edad por debajo de los 20 años debe hacer pensar en tumoracio- t/ Los tumores de estirpe condral se caracterizan por dar lugar a calci-
nes benignas, excepto si existen signos radiológicos que muestren lo ficaciones; en el joven, el más típico es el osteocondroma (da clíni-
contrario, en cuyo caso hay que pensar en el sarcoma de Ewing y el ca por compresión en la vecindad), mientras que por encima de los
osteosarcoma. 50 años, es el condrosarcoma.
t/ Por encima de 50 años, se debe pensar en tumoraciones malignas. Las t/ El osteoma osteoide es un tumor pequeño (aproximadamente de 1 cm),
metástasis son el tumor óseo más frecuente, en términos generales. de localización frecuente en el cuello femoral, y que cursa típicamente
En el varón, se debe pensar en un adenocarcinoma de próstata (osteocon dolor nocturno, que cede con AAS, y con una imagen de nidus en
blásticas) y pulmón; y en la mujer, en la mama y también en el pulmón . las pruebas de imagen.
Un paciente de 55 años, sin antecedentes de enfermedad grave, pa- capas de cebolla, así como espículas radiadas a partir del córtex óseo
dece dolores en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace en forma de púas de peine. ¿En cuál de los siguientes diagnósticos
un año, que ceden mal a los analgésicos comunes. En la inspección, debe pensarse en primer lugar?
se observa una discreta tumoración a dicho nivel. Realizada una ex-
ploración radiológica convencional. se aprecia una imagen en el tercio 1) Fibrosarcoma .
proximal de la diáfisis tibial, con patrón permeativo, junto con lisis de 2) Sarcoma parostal.
una cortical y focos de calcificación central. No existen alteraciones 3) Osteosarcoma.
de laboratorio significativas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha? 4) Sarcoma de Ewing.
1) Osteoma osteoide. RC:4

2) Osteosarcoma .
3) Condrosarcoma. Ante una fractura patológica en la diáfisis del fémur sobre una lesión
4) Metástasis. lítica, señale cuál sería su primera sospecha diagnóstica:
RC: 3 9) Condroblastoma.
10)Osteosarcoma.
Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna iz- 11)Condrosarcoma.
quierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni 12)Metástasis.
de otro tipo. Radiológicamente, se observa reacción perióstica que
afecta a la práctica totalidad de la diáfisis del peroné en forma de RC:4
Ortopedia infantil y
06
del adolescente
Lesiones del cartílago de crecimiento,

epifisiólisis o desprendimientos epifisarios
El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor
parte del tiempo de dedicación a este tema, por su gran número de Son fracturas cuyo trazo cursa, al menos en parte, a través de la fisis o
preguntas. También se deben repasar las patologías más frecuentes en cartílago de crecimiento, pudiendo o no desplazarse la epífisis con respecto
el niño, como son la epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay
a la metáfisis. Además de ocasionar sintomatología en el momento de la
que saber identificar las características morfológicas normales del niño
en función de la edad, frente a las patológicas. lesión, su principal importancia reside en la potencial aparición de epifisio-
desis (lesiones definitivas de todo o de parte del cartílago de crecimiento,
generalmente por formación de un puente óseo), con detención del creci-
6.1. Lesiones traumáticas propias de miento longitudinal del hueso o desviación angular del mismo. La localiza-
la infancia ción más frecuente para una epifisiolisis es el radio distal (MIR 19-20, 139).
Siguiendo la clasificación de Salter y Harris, se pueden distinguir cinco tipos
de epifisiólisis (Figura 6.1):
principios generales Tipo 1. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis.
Tipo 11. El trazo cursa por la fisis, pero asciende hacia la metáfisis
El esqueleto en desarrollo presenta varias peculiaridades importan- desprendiendo un fragmento metafisario triangular.
tes. En primer lugar, el hueso es más flexible que el del adulto, lo que Tipo 111. El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue a
condiciona la existencia de fracturas específicas del niño (fracturas en través de la fisis. En la fisis tibial distal, donde es muy frecuente, se
rodete, en tallo verde e incurvaciones plásticas). En segundo lugar, las denomina fractura de Chaput-Tillaux.
fisis o cartílagos de crecimiento son puntos débiles en los que pueden Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende hacia
producirse lesiones específicas (epifisiólisis) y pueden plantear proble- la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular, como
mas de diagnóstico, al ser radiotransparentes y poder confundirse con en las tipo 11. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.
trazos de fractura. En tercer lugar, la elevada capacidad de remodela- Tipo V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y
ción de los niños permite aceptar deformidades postraumáticas que en proliferativa.
el adulto serían intolerables; esta gran actividad ósea acorta el tiempo
de consolidación de las fracturas con respecto al adulto y convierte en
prácticamente inexistente la ausencia de consolidación . Finalmente, las
articulaciones de los niños toleran bien la inmovilización transitoria y
casi nunca desarrollan rigidez articular. Estos últimos dos hechos se tra-
ducen en la posibilidad de tratar de forma ortopédica la mayor parte de
las fracturas infantiles.
Tipo I Tipo 11 Tipo 111
-+ La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños

más pequeños, con fracturas cercanas a las fisis más activas (rodilla y
zonas alejadas al codo en miembro superior).
Fracturas asociadas con el parto
Una de las complicaciones que pueden presentar los partos distócicos es

la fractura de algún hueso en el momento del parto. El más frecuente es
la clavícula, cuya fractura se trata simplemente mediante inmovilización Tipo IV Tipo V
transitoria con la propia camiseta del niño. La segunda en frecuencia es
Figura 6.1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis
la fractura de húmero, que se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau . Ambas
plantean diagnóstico diferencial con las lesiones obstétricas del plexo Otros autores han añadido un sexto tipo que hace referencia a las lesio-
braquial. nes de las estructuras periféricas fibrocartilaginosas del cartílago de cre-
06.0rtopedia infantil y del adolescente. TM
cimiento, y también hay autores que ponen en duda la existencia real de Son muy frecuentes
lesiones tipo V. El tipo I es frecuente en niños pequeños, y los tipos restan- en metáfisis distal del
tes aparecen más cerca de la adolescencia. El tipo más frecuente es el 11, radio y son estables; se
localizado en la mayoría de las ocasiones en el radio distal. En determina- tratan mediante inmo-
das localizaciones (tibia distal, húmero distal, radio distal) se producen oca- vilización durante 3 o 4
sionalmente epifisiólisis tipo 111 en un plano y IV en otro plano, recibiendo el semanas.
calificativo de fracturas triplanares (Figura 6.2). Los tipos I y 11 se pueden
tratar de forma conservadora mediante reducción y escayola . Los tipos 111 Y Las fracturas en
IV (y por extensión, las fracturas triplanares desplazadas) son subsidiarios tallo verde ocurren
de tratamiento quirúrgico. El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto mayo- cuando una inflexión
res sean el grado de desplazamiento y el tipo de lesión. Las repercusio- rompe la cortical en
nes de una epifisiodesis son mayores cuando afecta a una fisis muy activa un lado, pero la cor-
(fémur distal, por ejemplo) y cuando el niño es muy pequeño (queda mucho tical contralateral se
hueso por formar). Si se establece una epifisiodesis, puede intentarse la arruga y abomba sin
resección del puente óseo, la distracción de la hemifisis o fisis afectada o romperse. Ocurren
la epifisiodesis de la fisis sana o de la fisis de la articulación contra lateral, con mucha frecuencia
según el crecimiento restante del niño (MIR 20-21, 109). en el antebrazo (diáfi-
sis de cúbito y radio).
presentan una mar-
cada angulación clí- Figura 6.4. Fractura en rodete en el radio
nica y son inestables;
requieren reducción y
una vigilancia estrecha para detectar y tratar redesplazamientos (Figura
6.5). Las incurvaciones plásticas son deformaciones sin fractura que pue-
den pasar desapercibidas en la radiografía . Requieren reducción e inmovi-
lización (MIR 17-18, 165).
Figura 6.2. Epifisiólisis tipo triplanar de tibia distal en un niño de 7 años

de edad
Figura 6.5. Fractura en tallo verde de antebrazo en un niño de 6 años

de edad
Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvación
plástica
Lesiones traumáticas del codo infantil
Las fracturas en rodete, torus o "caña de bambú" ocurren cuando una
compresión axial provoca la impactación del hueso cortical yuxtametafisa- A. Pronación dolorosa (codo de niñera, codo de
rio en las trabéculas metafisarias, que se separan bruscamente "insufladas" tracción, pulled elbow)
por el hueso cortical (Figura 6.3 y Figura 6.4).
Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular, que ocurre
en niños de entre 1 y 3 años como resultado de una tracción axial sobre el
Rodete Tallo verde Incurvación plástica
y
miembro superior (alzar al niño cogiéndole de las manos, sujetar brusca-
mente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc.) (Figura 6.6).
~
Estable Inestable
!J Estable
Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausen-
cia de movilidad activa de la extremidad superior afectada. La radiogra-
fía simple es normal. Requiere diagnóstico diferencial con las fracturas de
clavícula y las supracondíleas de codo. El tratamiento consiste en realizar
una maniobra de supinación-flexión (supinar forzadamente el antebrazo
Figura 6.3. Patrones típicos de fracturas en niños en extensión, y a continuación, flexionarlo) o de pronación forzada (rotar
internamente el antebrazo, al tiempo que se extiende o flexiona el codo

y se ejerce una presión suave sobre la cabeza del radio). No se requiere
inmovilización posterior.
Exploración abierta Fijación con agujas Agujas Yeso

arteria humeral de Kirschner
Figura 6.7. Actitud ante una fractura supracondílea del niño

Figura 6.6. Mecanismo de producción de la pronación dolorosa
B. Fractura supracondílea 6.2. Tortícolis muscular congénita

Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica en niños Fibromatosis del esternocleidomastoideo, de etiología desconocida, pre-
de 6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento distal se desplace hacia sente al nacimiento o a las pocas semanas de vida. Es más frecuente en el
posterior (fractura en extensión) en un grado variable. lado derecho, se asocia a luxación congénita de cadera (20% de los casos)
y cursa con desviación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación
Las fracturas desplazadas comprimen las estructuras vasculonerviosas del de la barbilla hacia el hombro contralateral (Figura 6.8). A la palpación, se
codo, pudiendo lesionarlas. La complicación aguda más frecuente de las aprecia un engrosamiento en el espesor muscular que suele localizarse
fracturas supracondíleas es la compresión de las estructuras vasculares cerca de la inserción clavicular; alcanza su tamaño máximo en 1 o 2 meses.
-arteria y vena braquial/humeral- por el acoda miento que sufren con el
desplazamiento del hueso roto. La lesión nerviosa aguda más frecuente- Durante el primer año de vida, debe tratarse de forma conservadora con
mente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama ejercicios de estiramiento pasivo, con lo que el problema se resuelve en
del mediano; su función se explora pidiendo al paciente que junte fuerte- un 85-90% de los casos. Si no es así, debe realizarse una tenotomía distal
mente los pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador del esternocleidomastoideo, entre los 18 meses y los 4 años, para evitar un
trata de separarlos. antiestético moldeamiento facial.
Así, la compresión de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta

el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión contribuye además el
hematoma procedente del foco de fractura . Por todo ello, estas fracturas
son las que con más frecuencia causan síndrome compartimental en el
niño, y su incidencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura
pase sin reducir.
El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con

yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente reducción cerrada
bajo anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La principal
complicación de la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas es la lesión
del nervio cubital por alguna de las agujas.
Es muy importante que la reducción sea rigurosa en todos los planos,

incluyendo el rotacional. De lo contrario, con el crecimiento, el codo puede
angularse hacia una deformidad residual en varo o en valgo con compre-
sión o estiramiento tardío del nervio cubital (Figura 6.7). Figura 6.8. Tortícolis muscular congénita
~ ./
6.3. Deformidades de la cintura 6.4. Cadera infantil y del adolescente

escapular y del miembro superior La Tabla 6.1 resume los cuadros patológicos de la cadera pediátrica .
Deformidad de sprengel (elevación congénita de Displasia del desarrollo de la cadera (enfermedad

la escápula) luxante de cadera o luxación congénita de cadera)
La deformidad de sprengel representa la anomalía congénita más fre- Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable congéni-
cuente del hombro. Consiste en la elevación de un omóplato hipoplásico tamente a pequeñas alteraciones de la conformación articular de la cadera
con respecto a la caja torácica. con escasa repercusión clínica .
En una tercera parte de los casos, existe un huesecillo anómalo, denomi- La etiología de la displasia del desarrollo de la cadera es multifactorial y se
nado hueso omovertebral, constituido por una placa romboidal de cartílago conocen factores hormonales, genéticos, y mecánicos. Es más frecuente en
y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurótica que se extiende desde la cadera izquierda y en el sexo femenino. Un 20% de los casos son bilate-
el ángulo superior del omóplato hasta la apófisis espinosa, apófisis trans- rales. La prevalencia estimable es de 1 a 1,5% de los recién nacidos vivos.
versa o lámina de una o varias vértebras cervicales distales. Son factores predisponentes para la displasia del desarrollo de la cadera:
presentación de nalgas, antecedentes familiares, sexo femenino, primogé-
Clínicamente, se caracteriza por una disminución indolora de la movilidad nito, oligohidramnios, elevado peso al nacer, embarazo múltiple, madre con
escapulocostal que limita la separación del hombro, si bien la movilidad talla baja, cadera izquierda, deformidades del miembro inferior (pie zambo)
escapulohumeral es normal. y tortícolis congénita. Sin embargo, la mayoría de niños con displasia del
desarrollo de la cadera no presentan factores de riesgo.
Si la deformidad e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el trata-
miento quirúrgico con especial cuidado para no lesionar el plexo braquial.
Deformidad de Madelung -+ Los cuadros de cadera infantil son más frecuentes en varones,
excepto la displasia de cadera en desarrollo, que lo es en niñas.
Angulación progresiva del radio hacia volar y cubital. Es más frecuente
en el sexo femenino y bilateral en el 60% de los casos. Se debe a hipo-
función de la porción cubital de la fisis radial distal, y generalmente se Se ha establecido un cribado universal de la displasia de la cadera usando
manifiesta al final de la niñez o en la adolescencia . Cursa con dolor insi- el examen clínico como parte del protocolo de exploración física del recién
dioso, prominencia dorsal progresiva de la cabeza del cúbito y limitación nacido. La cadera neonatal normal puede separarse 90°, hasta tocar con
de la movilidad . Los casos muy sintomáticos pueden tratarse mediante la cara lateral del muslo del niño en la camilla de exploración . Cuando la
osteotomía cuneiforme radial asociada a acortamiento de la extremidad cadera está luxada, no es posible separarla por completo. En tal caso, se
distal del cúbito. realiza la maniobra de Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la
Edad
Factores de riesgo Sexo femenino Distribución hematógena Sexo masculino Sexo masculino Sexo masculino
Laxitud familiar S. aureus Infección de la vía Alt. coagulabilidad sanguínea Obesidad
Presentación de nalgas Estreptococos del respiratoria Factores mecánicos Alt. maduración sexual
Macrosomia grupo B Alt. endocrinas
oligohidramnios
Clínica Barlow + Ortolani + Cuadro séptico Dolor irradiado Claudicación Dolor crónico
limitación Inmovilización a la rodilla Limitación de la rotación Limitación de la rotación
de la abducción del miembro afectado Marcha dolorosa interna y abducción interna y dolor
Asimetría de pliegues cojera Marcha dolorosa sin traumatismo previo
Diagnóstico Ecografía (elección) Ecografía De exclusión Rx RX

Rx a partir de los Artrotomía Ecografía
4 meses RM (diagnóstico precoz)
Tratamiento < 6 m: arnés de Pavlik Artrotomía urgente Sintomáticos Buen pronóstico: observación Epifisiodesis in situ
6 m-12 m: reducción + AB intravenosa y tto. sintomático < 1/3: sin reducción previa
cerrada con tracción Mal pronóstico: > 1/3: con reducción previa
seguida de yeso unas Conservador --> ortesis de osteotomía, si está muy
8 semanas (60-80% de
éxito). Si fracasa, reducción
abierta
l.
~'"tmj,
~Q,~,,_mr"
avanzado
y yeso
> 12 m: reducción abierta y
osteotomías
Tabla 6.1. Cadera infantil y adolescente
cara medial del muslo del recién nacido y los dedos índice y medio en su mite etiquetar la cadera como normal o displásica . otros hallazgos clínicos,
cara lateral, se realiza una abducción progresiva, acompañada de presión como la asimetría de pliegues glúteos, son menos valorables.
anterior sobre la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodilla a 90°
de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y se trata, con el
un chasquido, al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular posterior, y comienzo de la deambulación, el acortamiento aparente del miembro, la
revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más graves contractura en flexo y aproximación de la cadera, la rotación externa del
o evolucionados, la maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera. Si miembro y la insuficiencia del aparato abductor se traducirán en un caminar
la cadera tiene una separación completa, se realiza la maniobra de Bar- en el que destacará la marcha de Trendelenburg o "de pato" : al caminar, el
low; consiste en colocar la cadera en flexión y aproximación y la rodilla paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelen-
en flexión , para presionar con el dedo pulgar en la ingle sobre la extremi- burg se aprecia viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal: la
dad proximal del fémur, tratando de desplazarla en sentido posterior hasta pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora
percibir un resalte o chasquido que coincide con la luxación de la cabeza; del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo. El desarrollo
esto indica que una cadera es luxable. Por tanto, el diagnóstico clínico de de artrosis secundaria sintomática a largo plazo parece ser más frecuente
luxación congénita de cadera se realiza cuando se encuentre alguna de en las caderas con subluxación o displasia que en las luxaciones completas.
estas tres alteraciones: limitación de la abducción, maniobra de Ortolani o
maniobra de Barlow (Figura 6.9). La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera
neonatal, aun cuando todavía no se han osificado los elementos articula-
res, así como para detectar colecciones de líquido. El consenso actual es
Maniobra de Ortolani realizar una ecografía solamente en los casos donde existan dudas con la
exploración física o en los niños con factores de riesgo importante.
La radiografía simple es el método de elección para valorar la displasia

de cadera a partir de los 4 meses; para evaluar la posición de la cabeza
femoral, se toma como referencia la línea que une ambos cartílagos fisa-
rios trirradiados (línea de Hilgenreiner), la vertical tangente al reborde
acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de
Shenton); estas líneas permiten apreciar diferencias de posición entre la
cadera patológica y la normal (Figura 6.10). El ángulo o índice acetabular,
formado entre las líneas que, desde el reborde acetabular inferomedial se
dirigen una horizontalmente y la otra hacia el reborde acetabular supero-
~CIiC! iCIiCV
lateral, es el parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras
la reducción . La cadera normal tiene un índice acetabular de 20 a 25° a los
3 meses, y de 18 a 21 ° a los 2 años. Se consideran displásicas las caderas
I Maniobra de Barlow I con un índice mayor de 28° a los 3 meses, y mayor de 24° a los 2 años. Su
reducción en más de 10° durante el primer año de tratamiento es un signo
de buen pronóstico; por el contrario, si continúa siendo superior a 25° a los
2 años de seguimiento, es factor de mal pronóstico (Figura 6.11).
Línea vertical de Perkins Línea del techo

acetabular
índice
acetabular
iClic! iClic!
Figura 6.9. Maniobras de Ortolani y Barlow para el diagnóstico clínico

de la displasia del desarrollo de la cadera
Línea curva
Es aconsejable que esta exploración se repita a las 6 semanas y entre los de Shenton
6 y 10 primeros meses de vida. Existen algunos neonatos en los que la Cadera normal Luxación congénita
única alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o clic
de la cadera, que en muchas ocasiones carece de significado patológico. Figura 6.10. Líneas radiológicas de referencia en la displasia
La ecografía es la prueba de elección para valorar estos chasquidos, y per- del desarrollo de la cadera
06.0rtopedia infantil y del adolescente. 1M
El diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento de la displasia del Después de una reducción cerrada o abierta de una luxación congénita de
desarrollo de la cadera porque el tratamiento precoz se asocia a un mejor cadera se debe colocar un yeso pelvipédico durante unas 8 semanas para
pronóstico. Los objetivos del tratamiento de la displasia son la reducción mantener la reducción conseguida (Figura 6.13).
concéntrica y estable sin provocar una necrosis avascular, la vigilancia del
desarrollo acetabular tras la reducción, y la realización de osteotomías si Existen algunos detalles a destacar:
existe una displasia acetabular residual. La reducción cerrada puede requerir la asociación de tenotomía de
los aductores; el valor de la tracción preoperatoria es controvertido y
Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnostican en los pri- cada vez más cirujanos se decantan por no usarla .
meros 6 meses de vida, el uso de ortesis que mantengan la cadera en La reducción abierta suele requerirse especialmente a partir de los
abducción es bastante eficaz, tanto para conseguir como para mantener la 18 meses.
reducción de la cadera y favorecer su remodelación. El objetivo de las osteotomías femorales es fundamentalmente acor-
tar el fémur para facilitar la reducción y la incidencia de osteonecrosis
por exceso de presión . No obstante, también se aprovecha para redu-
cir la anteversión.
I Cadera inestable en el recién nacido I

sin mejoría tras arnés de Pavlik
t
Intento de reducción cerrada I
t t
I Reductible I I Irreductible I
t t
I Artrografía I Reducción abierta
y capsulorrafia .
Espica de yeso
+ +
< 5-7 mm > 5-7 mm
contraste medial contraste medial
acumulado acumulado
H Reducción inestablel L Reducción abierta

y capsulorrafia.
Reducción estable I Espica de yeso
en posición humana
(idealmente < 55° t
Figura 6.11 . Radiografía anteroposterior de la pelvis que muestra una
abducción) Espica de yeso
displasia del desarrollo de la cadera, con una luxación de la cadera
unos 3 meses
derecha
t
Espica de yeso unos 3 meses I ~
Rehabilitación
La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik. Cuando el tratamiento se t ..
(rango de movIlidad)
Ortesis (24 h/día) 1 mes
inicia al nacimiento y si la reducción es correcta, el arnés se mantiene a
tiempo completo durante 2 o 3 meses, y a tiempo parcial 1 o 2 meses más, Figura 6.12 . Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera
retirándolo cuando se consigue una abducción completa y simétrica, no cuando no funciona el arnés de Pavlik
hay inestabilidad y el índice acetabular es menor de 30°. Este régimen tiene
un porcentaje de fracaso del 15% al 20%.
En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en flexión

y separación puede aumentar el defecto acetabular posterolateral y la
dificultad para reducir la cadera, circunstancia denominada "enferme-
dad del arnés de pavlik". Además, existe riesgo de provocar una necro-
sis avascular de la cabeza femoral. Estas caderas no reductibles con
el arnés pueden tratarse generalmente mediante reducción cerrada
e inmovilización con espica de yeso. La cadera debe colocarse en no
más de 45° a 55° de abducción (posición humana) para reducir el riesgo
de necrosis avascular. La confirmación de la reducción se obtiene con
artrografía y/ o TC.
A partir de los 6 meses, resulta difícil inmovilizar a niños más grandes y Figura 6.13. Yeso pelvipédico en un caso de displasia de cadera
cada vez más activos en un arnés de Pavlik. Más aún, los cambios patoló- en desarrollo bilateral
gicos del niño mayor impiden la consecución de la reducción con el simple
uso del arnés y las tasas de fracaso superan el 50%, por lo que su uso de La osteotomía pélvica es la que realmente corrige la patología más impor-
forma aislada no se considera aceptable (Figura 6.12). tante de la displasia . La más empleada es la osteotomía innominada de
Salter, aunque muchos cirujanos se decantan por la realización de otras Sinovitis transitoria de cadera
osteotomías (Pemberton, Dega, etc.). Si no se consigue una reducción ade-
cuada de la cabeza femoral durante el desarrollo, se generará una displasia Esta inflamación aguda de la articulación de la cadera, de comienzo brusco
y una artrosis secundaria (Figura 6.14). y curso autolimitado, es la causa más frecuente de dolor coxofemoral en
niños de 3 a 8 años (con una mayor incidencia entre los 3 y los 5 años).
Parece relacionada con infecciones previas (generalmente de origen vírico)
de vías respiratorias altas. Cursa con dolor en la cadera irradiado a la rodilla
(irradiación compartida con cualquier afección de la cadera), limitación de
la movilidad y, ocasionalmente, flexo en ausencia de sintomatología sisté-
mica.
Los métodos complementarios de diagnóstico aportan pocos datos valo-

rabies, aunque ecográficamente puede apreciarse un aumento del líquido
intraarticular. El diagnóstico final se establece por exclusión una vez descar-
tadas mediante anamnesis, exploración y métodos complementarios, afec-
ciones de mayor gravedad como artritis séptica, tuberculosis, osteomielitis,
enfermedad de Perthes, artritis crónica juvenil, neoplasia, entre otras.
La mayor parte de los casos remiten en 1-4 semanas. El único tratamiento

Figura 6.14. Paciente adulto que sufrió una luxación congénita necesario es sintomático: observación, reposo y analgésicos o antiinfla-
de cadera izquierda con cambios degenerativos secundarios matorios.
Artritis séptica de cadera Enfermedad de Legg-Calvé-perthes

(pseudocoxalgia, osteocondritis deformante
Cuadro típico del recién nacido y lactante, si bien puede aparecer a cual- juvenil o coxa plana)
quier edad. Suele deberse a S. aureus (germen más frecuente), estreptoco-
cos del grupo B oH. influenzae. Clínicamente, cursa con un cuadro séptico Consiste en una isquemia de la extremidad proximal del fémur en creci-
sistémico, acompañado de inmovilidad (pseudoparálisis) del miembro miento, que condiciona su osteonecrosis parcial y posterior revasculariza-
afectado; el llanto aumenta considerablemente con la movilización de la ció n y reosificación . Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la mayor
cadera . Puede demostrarse la presencia de derrame articular por ecografía. parte de los casos ocurren entre los 4 y 8 años. Es unilateral en el 90% de
En la radiografía simple, la artritis séptica puede mostrar una repercusión los casos, de cuatro a cinco veces más frecuente en varones y poco común
sobre las partes blandas, pero la afectación ósea evidente se objetiva entre en niños afroamericanos. Se asocia con retraso de la edad ósea (y talla
2 y 3 semanas después del inicio del cuadro clínico. La sospecha de artritis baja que posteriormente se recupera), hiperactividad, tabaquismo pasivo y
séptica justifica la artrotomía urgente de la cadera para su adecuada des- alteraciones de las somatomedinas.
compresión, lavado y posterior drenaje; la artrocentesis con jeringa y aguja
es insuficiente. Simultáneamente, es necesario el empleo de antibioterapia En el estudio histológico, en las fases iniciales se observa osteonecrosis.
intravenosa. Sus principales complicaciones son la destrucción del fémur La posterior revascularización debilita la estructura ósea y facilita la pro-
proximal y las lesiones fisarias. ducción de una fractura subcondral que se asocia con el inicio de la cojera.
Las deformidades se producen durante la reosificación . El crecimiento del
La Tabla 6.2 resume el tratamiento de la displasia congénita de cadera . cartílago articular se ve estimulado, lo que puede contribuir al desarrollo de
una coxa magna.
La clínica se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, dolor

< 6 meses Reducción cerrada + arnés de Pavlik durante unos 6 meses moderado y limitación de la movilidad de la cadera, especialmente
con controles ecográficos
abducción y rotación interna . Los estudios de laboratorio son negativos.
6 meses- 2 Reducción cerrada y yeso. Si la reducción es inestable tras Radiológicamente, se aprecian cinco fases: inicial (radiografía normal u
años la artrografía, puede valorarse la reducción abierta y yeso osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la
posterior
fractura subcondral o signo de Waldenstrom), reosificación y remodela-
> 2 años Casi siempre requieren reducción abierta. A veces es necesario ción (Figura 6.15 y Figura 6.16) (MIR 20-21,19; MIR 15-16, 26). Cuando
asociar osteotomías a la reducción existe afectación bilateral, deben descartarse otras afecciones, como la
Tabla 6.2. Resumen del tratamiento de la displasia congénita de cadera displasia epifisaria múltiple, enfermedades inflamatorias, hipotiroidismo,
anemia de células falciformes o enfermedad de Gaucher. La resonancia
magnética define mejor la extensión de la osteonecrosis en fases ini-
ciales.
-+ Staphylococcus aureus es el germen más frecuente también en la Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la osteo-
artritis séptica del adulto. necrosis. Hoy, el más aceptado es el sistema del pilar lateral de Herring (A:
no colapso, B: colapso de menos del 50% del pilar lateral, C: colapso del
para favorecer su remodelación ,

aunque no parece existir nin-
Rarefacción guna modalidad que la contenga
d"'\ /
Abultamiento subcondral
por completo, Pueden emplearse
ortesis en abducción y rotación
interna (Atlanta, Newington, Sco-
ttish-Rite) o realizarse osteoto-
Cadera afectada Cadera normal

mías. No existe consenso sobre
cuándo plantearse la realización
~ :umentodedistancia
de osteotomías, si es mejor rea-
I
~ntre cabeza y cavidad lizar osteotomías femorales o
pélvicas, y si en ocasiones es
~ Densidad aumentada conveniente asociarlas. En los
pacientes con deformidad resi-
, Epífisis _ Engrosamiento dual, puede estar indicada la
mas pequena de la placa epifisaria realización de una osteotomía
pélvica de reconstrucción o
Figura 6.15, Representación de los cambios radiológicos que pueden producirse en la enfermedad de Perthes
femoral valguizante,
más del 50% del pilar lateral) (Figura 6,17), La clasificación de Catterall
(afectación del 25%, 50%,75% o 100% de la epífisis) ha perdido vigencia.
La Tabla 6,3 recoge los factores de mal pronóstico de la enfermedad de
Perthes (MIR 10-11, 159), El primer objetivo del tratamiento es recupe-
rar la movilidad completa de la cadera, especialmente la abducción (si no Pilar medial
se consigue, debe descartarse la existencia de una cadera en bisagra, por

deformidad de la cabeza femoral con una depresión que se encaja en el
borde del acetábulo produciendo un efecto de palanca o bisagra). Conse-
guido el restablecimiento del rango de movilidad, existen dos opciones de
tratamiento:
Altura conservada del pilar

lateral > 50%
Altura conservada del pilar

lateral < 50%
Figura 6,16, Enfermedad de Perthes izquierda con irregularidad

radiológica en la cadera
Figura 6,17. Clasificación de Herring para valorar la afectación

Observación, Indicada en pacientes en el grupo A de Herring o 1-11 de radiológica de la enfermedad de Perthes
Catterall, exceptuando niños mayores de 10 años. Algunos autores
defienden observar a todos los niños menores de 6 años, indepen-
dientemente de la extensión de la lesión .
Descarga inicial durante la fase de mucho dolor y carga controlada
-+ En el Perthes, el primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea
con medidas de contención (ortesis) y rehabilitación en la fase hiper-
y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo epi-
vascular. El acetábulo debería hacer de "molde" para intentar evitar la
sodio de dolor se produce por un aumento en la presión intraósea por
displasia de la cabeza femoral.
una hipervascularización y requiere ejercicio continuo para evitar el
Procedimientos de contención, El objetivo de estos procedi-
sobrecrecimiento óseo,
mientos es contener la cabeza femoral en el interior del acetábulo
Generales Edad de comienzo avanzada « 6 años, pronóstico

excelente; > 6 años, incidencia elevada de coxartrosis
secundaria)
Obesidad
Sexo femenino
Duración del cuadro
clínicos Limitación de movilidad

Flexo
Inicio brusco
Radiológicos Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados

de Catterall)
Subluxación lateral (> 20%)
otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción
metafisaria, horizontalización de la fisis, signo Figura 6.18. Epifisiólisis femoral proximal. (A) Línea de Klein-Trethowan .
de Courtney-Gage) (B) Desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral
en la epifisiólisis femoral proximal
Tabla 6.3. Factores de mal pronóstico en la enfermedad de Perthes
Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción

Epifisiólisis femoral proximal cerrada urgente y fijación con uno o dos tornillos (epifisiodesis). La demora
del tratamiento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular.
Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis femoral proximal, que- Sin embargo, en las epifisiólisis agudas estables y crónicas:
dando esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente de dolor, Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamiento
claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de la cadera del ado- < 50°), se tratan mediante fijación in situ, sin reducción (por riesgo
lescente. Es dos o tres veces más frecuente en pacientes afroamericanos de necrosis) con un tornillo canulado. El tornillo debe situarse en el
yen el sexo masculino (en el que se produce entre los 11 y los 16 años), centro de la cabeza femoral ya más de 5 mm de la superficie articu-
que en el femenino (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 70% están por lar, lo que favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración
encima del percentil 95), hiperactividad, retroversión femoral, alteraciones intraarticular del tornillo (Figura 6.19).
endocrinas que modifican la fisis (hipogonadismo, hipotiroidismo, déficit de
GH, hipopituitarismo), raquitismo renal y síndrome de Down . Clásicamente,
se pensaba que la incidencia de bilateralidad era del 25-30%, pero actual-
mente se reconocen cifras mayores (40-60%), especialmente cuando se
asocia a alguna endocrinopatía .
-+ Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque

es muy característico; lo frecuente es la afectación de varones preado-
lescentes con un retraso en la madurez sexual.
Figura 6.19. (A) Epifisiólisis femoral proximal aguda . (B) Estabilización

Se manifiesta por cojera y dolor con la actividad, que se localiza en la cara
con dos tornillos canulados
anterior del muslo proximal (2/ 3 de los casos) o la rodilla (1 / 3); los pacien-
tes con dolor en la rodilla se diagnostican de forma más tardía y, por tanto, Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50°), se tratan mediante
suelen presentar mayor desplazamiento. El miembro se encuentra en rota- osteotomía reorientadora.
ción externa y la limitación de la rotación interna aumenta a medida que
se flexiona la cadera, lo que supone un hallazgo muy característico. Desde Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente la cadera
el punto de vista clínico, se distinguen presentaciones crónicas (más de 3 contralateral, procedimiento recomendado especialmente en pacientes
semanas de duración) y agudas, que a su vez se dividen en estables (toleran con endocrinopatía. Las principales complicaciones de la epifisiólisis son : 1)
la carga) e inestables (no toleran la carga, incluso con bastones, su movi- necrosis avascular en las lesiones agudas no reducidas urgentemente y tras
lidad está muy limitada y tienen peor pronóstico) (MIR 13-14, 158; MIR la realización de algunos tipos de osteotomía, 2) condrólisis o coxitis laminar,
11-12,143). si el tornillo penetra intraarticulamente, y 3) coxartrosis en la edad adulta,
comenzando los cambios degenerativos en la parte anterior del acetábulo.
En el estudio radiológico, en la fase de predeslizamiento sólo se apre-
cian alteraciones fisarias y metafisarias. La existencia de deslizamiento
puede detectarse trazando la línea de Klein-Trethowan: la prolonga-
ción de la cortical superolateral del cuello corta un segmento cefálico -+ La bilateralidad en las patologías ortopédicas infantiles oscila entre
de menor tamaño que en la cadera contra lateral, o incluso no llega a un 20% en la displasia congénita de cadera y un 50% en la epifisiólisis
rozarla (Figura 6.18). femoral proximal y en el pie zambo.
06.0rtopedia infantil y del adolescente. 1M
Anteversión femoral persistente osteotomía valguizante tibial; en niños mayores, puede realizarse cirugía
sobre la fisis (distracción fisaria, hemiepifisiodesis del lado sano ... ).
El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que el
cuello y la cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje El genu valgo es fisiológico a partir de los 2 años y se corrige progresiva
de flexoextensión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que "apuntan ligera- y espontáneamente hasta los 7-8 años, momento en que ya adquiere los
mente hacia delante"; dicha anteversión es elevada al nacimiento y normal- valores normales de la edad adulta. Las alteraciones de este proceso pue-
mente involuciona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 15° den ser de origen congénito (hipoplasia y agenesia de peroné, hipoplasia
que suelen existir en la cadera del adulto. El término anteversión femoral de cóndilo femoral lateral, incurvación lateral de la tibia), postraumático
persistente se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución. (sobre todo, los secundarios a fracturas en tallo verde de la metáfisis proxi-
mal de la tibia) o idiopático del adolescente, en el que la deformidad no
Desde el punto de vista clínico, se aprecia que estos niños caminan con regresa e incluso aumenta de forma progresiva. Otros procesos pueden
las puntas de los pies hacia dentro (en la literatura anglosajona, este cua- dar lugar a genu valgo, como la artritis reumatoide juvenil, las infeccio-
dro clínico se denomina, de hecho, "in-toeing"). En la exploración existe nes y las metástasis, estas últimas dando lugar a la formación de puentes
un aumento de la rotación interna de las caderas con limitación de la rota- óseos fisarios . El genu valgo del adolescente consiste en la persistencia
ción externa. En bipedestación se observa cómo las rótulas se sitúan hacia o el aumento de la angulación de las rodillas en valgo, por encima de dos
medial, debiendo colocar los pies en rotación externa para conseguir que desviaciones estándar del ángulo femorotibial (9°) o de la distancia inter-
se orienten hacia anterior. Frecuentemente se encuentra que estos niños maleolar (10 cm). La deformidad suele ser simétrica, no apreciándose otras
se sientan sobre la cara medial de los muslos (sedestación en "W") y duer- alteraciones radiológicas ni neurológicas. La hemiepifisiodesis definitiva o
men boca abajo, con las caderas en rotación interna. La mejor prueba com- temporal está indicada en pacientes mayores de 8 años, con angulación
plementaria para evaluar la anteversión del cuello femoral es la TC, que superior a 15° y distancia intermaleolar mayor de 10 cm. Cuando la angu-
permitirá medir con exactitud la relación del eje del cuello femoral con la lación femorotibial supera los 20°, suele ser necesaria una osteotomía vari-
línea que une el borde posterior de ambos cóndilos femorales. zante femoral.
Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del pro- Osteocondritis disecante de Konig
blema en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose
espontáneamente, siempre y cuando se eviten vicios posturales; es reco- Demarcación y desprendimiento de un fragmento osteocondral en la rodi-
mendable que estos niños se sienten con las piernas cruzadas. El uso de lla, como consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares. Suele
aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la presentarse entre los 10 y 20 años, constituyendo la causa más frecuente
actitud plantea un problema en la marcha (caídas frecuentes por tropezar de cuerpos libres condrales a esta edad . Es más común en el sexo mascu-
un pie contra otro) o limitaciones para la práctica deportiva, está indicada lino. El 85% de los casos se localizan en el cóndilo femoral medial, y el 70%
la corrección quirúrgica mediante osteotomía femoral desrotatoria (casos lo hacen en el borde lateral del mismo, sobre la zona intercondílea, en la
excepcionales). llamada "área clásica" . Suele ser unilateral.
Antes de desprenderse el fragmento, el paciente refiere dolor de intensidad

6.5. Rodilla variable que puede acompañarse de derrame articular; suelen caminar con
la tibia en rotación externa y presentar dolor con la extensión de la rodilla
Genu varo y genu valgo en rotación interna. Cuando el fragmento se desprende, se forma un cuerpo
libre en la articulación (ratón articular) y aparecen episodios de bloqueo y
valgo significa que lo distal se desvía hacia lo medial y varo que se desvía derrame. La radiografía de elección es la anteroposterior en visión de túnel.
hacia lo lateral, pero siempre tomando un punto como referencia, que suele La resonancia es el método complementario que mejor delimita la exten-
ser una articulación (en este caso la rodilla), un foco de fractura ... Por tanto, sión de la lesión .
en el genu valgo las piernas se disponen en X y en el genu varo en paréntesis.
En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de
El genu varo es fisiológico al nacimiento y en el primer año de vida, para forma espontánea, por lo que debe realizarse inicialmente un tratamiento
corregirse espontáneamente pasando a genu valgo marcado, hacia los 2 conservador; si pasadas 8 o 10 semanas persiste la sintomatología, está
años. Esta actitud suele ser simétrica y no muy intensa, debiendo evaluar indicada la artroscopia para realizar perforaciones sobre las lesiones que
todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo, asimétricas. De resulten estables (estimulando la unión) o fijar con agujas aquéllas que
las muchas causas de genu varo patológico, las más frecuentes son la enfer- sean inestables.
medad de Blount y el raquitismo. La enfermedad de Blount (osteocondrosis
deformans tibiae o tibia vara) es una lesión de la porción posteromedial de la En pacientes de mayor edad la curación espontánea es, por el contra-
fisis tibial proximal con repercusión sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. rio, rara por lo que la artroscopia debe realizarse de forma precoz, y en
Existen formas infantiles « 3 años), juveniles (3-10 años) y del adolescente (> las lesiones inestables, extirpar el fragmento y tratar lo mejor posible el
10 años). La tibia vara es más frecuente en pacientes afroamericanos yobe- defecto osteocondral resultante. Para ello, existen varias opciones de tra-
sos. La forma infantil es bilateral en el 80% de los casos e indolora. Las formas tamiento: 1) perforar el hueso subcondral para estimular su recubrimiento
juvenil y del adolescente son bilaterales en el 50% de los casos y pueden con un tejido fibrocartilaginoso (microfracturas); 2) cubrir el defecto con
ocasionar dolor. La tibia vara infantil puede tratarse con éxito utilizando orte- injerto osteocondral procedente de zonas de no carga de la rodilla del
sis en más del 50% de los casos; cuando fracasa el tratamiento con ortesis paciente (mosaicoplastia) o con aloinjerto osteocondral de cadáver; o
yen niños de más de 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica mediante 3) cubrir el defecto con membranas de colágeno, geles o condrocitos autó-
logos, extraídos de la rodilla del paciente en una intervención previa y culti- 6.6. Pie infantil
vados in vitro (MIR 18-19, 201).
Pie zambo
Dolor femororrotuliano del adolescente
Pie que combina las deformidades de equino (flexión plantar del tobillo),
Es uno de los motivos más frecuentes de consulta entre mujeres adoles- varo (inclinación medial de la planta del pie) y aducto (incurvación medial de
centes. El cartílago articular rotuliano suele tener una consistencia discre- los metatarsianos con respecto al retropié (Figura 6.21). Es la deformidad
tamente inferior a la normal, por lo que, a veces, se emplea como sinónimo congénita más frecuente del pie. Afecta a 1/ 1.000 recién nacidos vivos, más
el término condromalacia rotuliana. El dolor es generalmente bilateral, de frecuentemente al sexo masculino (relación 2:1), y es bilateral en el 50% de
comienzo insidioso, localizado en la zona anteromedial o retrorrotuliano, los casos. Puede ser posicional, congénito, teratológico (como cuando se
aumenta o se desencadena con ciertas actividades como subir y bajar esca- asocia a artrogriposis múltiple congénita) o formar parte de un síndrome
leras o sentarse con las rodillas en flexión (signo del "cine" o claudicación de (presente en más del 50% de los niños con síndrome de bridas amnióticas
butaca) y puede acompañarse de sensación de fallo. El ángulo Q(formado por [displasia de Streeter]). Además de la deformidad en sí, clínicamente suele
la intersección de dos líneas, la primera desde la espina ilíaca anterosuperior apreciarse atrofia de la pantorrilla. El diagnóstico es clínico; aunque radioló-
hasta el centro de la rótula, y la segunda desde el centro de la rótula hasta la gicamente pueden apreciarse parte de las deformidades, la interpretación
tuberosidad tibial anterior) suele ser superior a 20° (Figura 6.20) y hay dolor de diferentes parámetros radiológicos es difícil y controvertida.
con la contracción cuadricipital contra resistencia. En algunos casos puede
constatarse hiperpresión en el compartimento femorotibiallateral por sublu- El tratamiento de esta deformidad debe comenzarse lo antes posible; si es
xación y/o inclinación lateral de la rótula. La mayor parte de los casos ceden posible, el primer día de vida. En los pies zambos flexibles, se realiza trata-
con el paso del tiempo, ayudados por la realización de ejercicios isométricos miento conservador con yesos sucesivos que progresivamente corrigen el
de cuádriceps en extensión. Ocasionalmente, debe realizarse una sección aducto, el varo y el equino ("método de Ponseti"); en ocasiones, es necesario
del retináculo lateral (liberación lateral) si existe inclinación rotuliana, o un recurrir a una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles. En los pies zam-
realineamiento quirúrgico del aparato extensor si existe subluxación. bos rígidos y los que no responden al tratamiento conservador o recidivan al
finalizar la corrección con yesos, está indicado el tratamiento quirúrgico, que
suele realizarse entre los 6 y 12 meses de vida mediante liberación de partes
blandas. A veces, es necesario añadir transferencias tendinosas u osteotomías.
~---- Ángulo Q: 15° en valgo

(14° en varones y 17° en mujeres)
patológico: > 20°
Figura 6.20. La dimensión del ángulo Q (intersección entre línea desde

Figura 6.21. Pie zambo (equino-varo-aducto) bilateral en un recién nacido
espina ilíaca anterosuperior hasta centro de rótula y desde
la tuberosidad tibial anterior hasta centro de rótula) puede suponer un
factor de riesgo para la patología femoropatelar
Pie plano
Apofisitis de tracción en la rodilla
Pie en el que se aprecia disminución de la altura del arco plantar longi-
Determinadas apófisis del adulto están constituidas en el niño por núcleos tudinal. Existen un pie calcáneo valgo congénito, un pie plano o convexo
de crecimiento independientes separados del núcleo principal por cartílagos congénito asociado a astrágalo vertical, una forma flexible en el niño y una
fisarios. La tracción muscular excesiva por sobrecarga sobre estos núcleos forma rígida en el adolescente. La presencia de un hueso supernumerario
apofisarios puede ocasionar una respuesta inflamatoria. El ejemplo clásico (escafoides accesorio) en el espesor del tendón del tibial posterior, y junto
es la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aparece generalmente en torno a al extremo medial del escafoides tarsiano, puede ocasionar síntomas en los
los 12 o 13 años, y es resultado de la repercusión negativa que ejerce el apa- niños con pies planos.
rato extensor de la rodilla sobre la placa fisaria de la tuberosidad tibial ante-
rior. Se caracteriza por dolor sobre la zona mencionada, durante y después A. Pie plano-valgo flexible
de la actividad recreativa o deportiva, acompañado en ocasiones de tume-
facción e irregularidades de osificación que se aprecian en la proyección Se debe a hiperlaxitud, y existen partidarios de considerarlo una variante de
radiológica lateral de rodilla . El reposo durante varias semanas, llegando en la normalidad. Generalmente es asintomático y se corrige con la maduración
casos extremos a la inmovilización con yeso en extensión, resuelve casi esquelética. La hiperextensión del primer dedo del pie generalmente corrige la
siempre el problema. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es deformidad (prueba de Jack). En la mayoría de los casos, el seguimiento perió-
otra apofisitis de tracción característica en niños algo más jóvenes (en torno dico en consulta es suficiente, pero en los casos con dolor o cansancio con la
a los 8 o 9 años) y está localizada en el polo inferior de la rótula; su trata- actividad física puede precisarse la utilización de plantillas (MIR 09-10,89). Rara
miento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter. vez su sintomatología justifica la estabilización quirúrgica subastragalina.
Pie zambo Pie plano Pie cavo
Tratamiento: . -!. del arco plantar longitudinal · t del arco plantar

. Dos tipos: · Dolor e hiperqueratosis
· Comenzar desde el 1.er día - Flexible (corrección plantar
· Si es flexible, corrección con de levantar el 1. er dedo) · Tratamiento conservador;
yesos (equino-varo-aducto) - Contracto doloroso si no cede, quirúrgico
· Si es rígido, tratamiento (pensar en coalición tarsal) · Pensar en origen neurológico
quirúrgico (EMG)
· Suele precisar tenotomía
de Aquiles
Figura 6.22. Características de distintos morfotipos de pie infantil
B. Pie plano-valgo contracto doloroso del adolescente ficación . Existen varios factores implicados en su génesis: alteraciones de
(coalición tarsal) la vascularización, factores mecánicos, núcleos accesorios de osificación,
influencia genética ... Algunos de estos cuadros han sido ya descritos con
Se debe al desarrollo de una fusión de dos o más huesos del tarso. Afecta anterioridad . La Figura 6.23 y la Figura 6.24 ofrecen imágenes radiológi-
al 1% de la población, y es bilateral en el 50-60% de los casos. Puede que cas del aspecto de diferentes osteocondrosis.
en algunos casos exista una tendencia familiar autosómica dominante. Las
coaliciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la talocalcánea.
Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al comple-

tarse la osificación de la coalición. Suelen presentar dolor en el retropié,
que aumenta con la actividad y la bipedestación prolongada, así como sen-
sación de inestabilidad con esguinces de tobillo frecuentes. En la explora-
ción, se aprecia valgo del retropié que no se corrige al ponerse el paciente
de puntillas, limitación de la movilidad subastragalina, dolor con la inversión
del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están
acortados como adaptación a la menor movilidad subastragalina y al valgo.
La coalición suele identificarse en radiografías oblicuas, pero puede ser Figura 6.23. Enfermedad de Sever en calcáneo. La enfermedad de
necesario el uso de TC. El tratamiento es inicialmente conservador, con Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una talalgia que se
acentúa al pellizcar el talón. El tratamiento es sintomático y deja de
ortesis/plantillas. Si fracasa, puede realizarse una resección de la fusión con doler una vez la apófisis posterior del calcáneo se une al resto del
interposición de tejido en la zona (más eficaz en las coaliciones calcaneoes- hueso
cafoideas) o realizar una artrodesis subastragalina (en las talocalcáneas).
Pie cavo
Se caracteriza por la elevación de la bóveda plantar que puede: 1) deberse a
una enfermedad neuromuscular, como distrofia muscular, neuropatías peri-
féricas, poliomielitis, parálisis cerebral, entre otras; 2) quedar como secuela
de un pie zambo; o 3) representar una forma idiopática. En la gran mayoría
de los casos, la etiología del pie cavo patológico es neurológica, siendo nece-
saria la realización de un electromiograma en estos niños, así como, por
supuesto, la realización de una exploración neurológica detallada. Cursa
con dolor e hiperqueratosis sobre las cabezas de metatarsianos y el dorso
de las interfalángicas. Su tratamiento debe ser inicialmente conservador con
plantillas; si no ceden las molestias, está indicado el tratamiento quirúrgico Figura 6.24. Imágenes de resonancia magnética de una muñeca con
una enfermedad de Kienbbck, necrosis del semilunar
mediante osteotomías y/o transferencias tendinosas.
La Figura 6.22 resume las características de los distintos morfotipos del

pie infantil.
-+ La única osteocondrosis que es más frecuente en la mujer es la de
6.7. Osteocondrosis Freiberg en el pie (Kbhler 11).
Las osteocondrosis son alteraciones de uno o más centros de osificación, La Tabla 6.4 y la Figura 6.25 recogen los epónimos empleados para desig-
caracterizados por degeneración secuencial o necrosis aséptica y recalci- nar las osteocondrosis más frecuentes.
Enfermedad de Kienback
Enfermedad de Scheuermann Localización: semilunar
Localización: platillos vertebrales Epidemiología: varón (80%), adulto joven
Epidemiología: varón, adolescente Clínica: • Dolor de muñeca
Clínica: • Cifosis dorsal que no corrige la postura • Disminución de fuerza de prensión
• Acuñamiento de más de 3 vértebras, más de 5. 0 • Relación con cubitus minus
• Tratamiento antes del fin del crecimiento
Enfermedad de Panner
Localización: cóndilo humeral
Epidemiología: varón, escolar (4-10 años)
Clínica: • Dolor y rigidez del codo,
que aumenta con la actividad
• Limitación dolorosa a la flexión
Enfermedad de Legg-Calvé-perthes
Localización: cabeza femoral
Epidemiología: varón (75%), escolar
Clínica: • Limitación rotación interna y abducción
Enfermedad de Preiser
• Marcha antiálgica
Localización: escafoides carpiano
• Típico: talla baja (edad ósea retardada)
Epidemiología: varón, adolescente/joven
Clínica: dolor en la muñeca con actividades de fuerza y giro
Enfermedad de Kanig
Localización: cóndilo femoral Enfermedad de Blount (tibia vara)
Epidemiología: varón, adolescente (> 21 años, mala evolución) Localización: platillo tibial medial
Clínica: • Crepitación y bloqueo de la rodilla \ ' Epidemiología: varón, infantil y adulto joven (más benigno)
• M', f""octe ,ó"dUo ;"te,"o \ Clínica: • Causa más frecuente de genu varo patológico
• Bilateral en niños, unilateral en jóvenes
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Localización: polo inferior de rótula
Epidemiología: varón 8-9 años
Clínica: dolor en polo inferior rótula
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Localización: tuberosidad tibial
Epidemiología: varón, adolescente
Clínica: hinchazón y dolor a la presión local
Enfermedad de Sever
Localización: calcáneo
Epidemiología: varón, escolar (6-9 años)
Clínica: dolor en el talón
Enfermedad de Freiberg (Kahler 11) Enfermedad de Kahler (1)

Localización: cabeza de metatarsianos Localización: escafoides tarsiano
Epidemiología: mujer, adolescente (12-15 años) Epidemiología: varón, infantil (2-9 años)
Clínica: • Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas Clínica: • Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie
• Más frecuente el 2.° • Unilateral
Figura 6.25. Características de las osteocondrosis
Cabeza del segundo metatarsiano
-+ MIR 20-21, 19, MIR 20-21, 109

-+ MIR 19-20, 139
Epífisis femoral distal (osteocondritis disecante) -+ MIR 18-19, 201
-+ MIR 17-18, 165
-+ MIR 15-16, 26
-+ MIR 13-14, 158
-+ MIR 11-12, 143
-+ MIR 10-11, 159
-+ MIR 09-10, 89
Tuberosidad posterior del calcáneo
Tabla 6.4. Osteocondrosis
t/ Las epifisiólisis son las fracturas que interesan al cartílago de creci- t/ Entre los antecedentes de los diversos cuadros de cadera infantil, se
miento del niño o fisis; son quirúrgicas las de tipo 111 y IV con desplaza- debe atender al antecedente de infección respiratoria alta en la sinovi-
mientos de más de 2 mm, para evitar su complicación más frecuente: tis transitoria, la talla corta del Perthes y el retraso en la madurez sexual
la epifisiodesis. del adolescente para la epifisiólisis femoral proximal.
t/ El codo de niñera, o subluxación de la cabeza del radio del ligamento t/ El pie zambo es un pie equino-varo-adducto y supinado, mientras que lo
anular, acontece tras un tironcito del brazo en niños por debajo de los fisiológico en el niño hasta aproximadamente los 7 años es el pie plano
4-5 años, quedando el miembro pronado y doloroso; debe procederse a valgo flexible.
supinación y flexión, sin necesidad de inmovilización posterior.
t/ La osteocondrosis más frecuente, el Osgood-Schlatter, es una apofisitis
t/ En la displasia de cadera en desarrollo, la ecografía es de elección para de la tuberosidad tibial anterior en niños deportivamente activos hacia
el diagnóstico los primeros 3 meses; después será la radiología simple. los 13-14 años.
Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de 41 Un niño de 5 años es traído al Servicio de Urgencias por dolor in-
años acude a consulta porque cada vez le resulta más difícil colocarle guinal de 48 h de evolución. Tres semanas antes, había presentado
el pañal a su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue por cesárea, una infección de vías respiratorias altas, tratada con antibióticos. La
y la niña ha seguido controles rutinarios del recién nacido sano. Al exploración abdominal es normal, y no se palpan hernias. La cadera
explorarla, se aprecia una marcada dificultad para la separación de presenta limitación dolorosa en todos sus movimientos, y el paciente
los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad activa de cojea. La analítica y la radiología son normales, y la ecografía indica
las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. un pequeño derrame articular de cadera, probablemente seroso. El
La actitud diagnóstica deberá ser: primer diagnóstico de sospecha debe ser:
1) Radiografía de caderas. 1) Artritis séptica de cadera .

2) Ecografía de caderas. 2) Artritis reumatoide juvenil.
3) Exploración neurológica exhaustiva . 3) Sinovitis transitoria de cadera .
4) Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo. 4) Enfermedad de Perthes.
RC: 1 RC:3
Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda haber ¿Cuál sería la prueba complementaria que proporcionaría más infor-
tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores mación sobre el pie cavo de este adolescente?
que se irradian desde la región inguinal izquierda hasta la rodilla e
incluso, en ocasiones, sólo los nota en esta articulación. También pre- 1) Radiografías simples.
senta una discreta cojera y limitación de la rotación interna del miem- 2) Tomografía .
bro. Al realizar la flexión de la cadera, tanto activa como pasivamente, 3) Resonancia magnética .
el muslo se desvía en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por 4) Electromiograma.
cuál de los siguientes diagnósticos debería decidirse?
RC:4
1) Osteocondritis de la rodilla .
2) Artropatía degenerativa de la cadera.
3) Displasia congénita de la cadera .
4) Epifisiólisis femoral proximal.
RC: 4
07
Cirugía reconstructiva
del adulto
De este tema, las preguntas versan siempre sobre aspectos muy

concretos: la necrosis ósea avascular, en general, y de cadera en
particular (como la más frecuente); las indicaciones, pero, sobre todo,
contraindicaciones de las prótesis (infección y artropatía neuropática),
y el manejo de la artrosis en términos generales.
7 .1. principios generales

El dolor y la incapacidad funcional, asociados al desarrollo de patología en las
articulaciones del miembro inferior y superior, constituyen en la actualidad
uno de los principales problemas de salud de la sociedad, y su prevalencia Figura 7.1. Varón de 45 años con gonartrosis medial aislada y genu varo
va a continuar aumentando a medida que se prolonga la esperanza de vida y tratado con osteotomía valguizante de tibia fijada con una grapa metálica
la población envejece. El término "cirugía reconstructiva del adulto" hace
referencia a la parcela de la cirugía ortopédica en la que se tratan de forma
quirúrgica los procesos dolorosos del aparato locomotor de las extremidades 7 .2. Artrodesis
del adulto (artrosis, enfermedades reumáticas, procesos degenerativos de
los tendones, entre otros). La cirugía de sustitución articular (prótesis) es una Es la fusión de una articulación, eliminando el dolor procedente de la misma,
de las cirugías más frecuentes en la especialidad . Existe una serie de térmi- pero también el rango de movilidad. Se emplea en aquellos diagnósticos
nos que conviene definir antes de analizar específicamente cada patología. (artropatía neuropática, infecciones activas) o localizaciones (columna lum-
bar, tobillo, pie, muñeca, primer dedo de la mano) en los que se puede fijar la
Sinovectomía articulación en una posición funcional y no existen otras alternativas, especial-
mente si el paciente necesita usar de forma muy activa el miembro afectado
Es la resección de la membrana sinovial. Está indicada en la patología pri- (trabajadores manuales, pacientes jóvenes ... ). Debe evitarse la realización de
maria de la sinovial (como la condromatosis sinovial o la sinovitis villonodu- artrodesis cuando se afectan articulaciones de forma bilateral o simétrica.
lar pigmentada), así como en las fases iniciales de aquellas enfermedades
en las que la inflamación sinovial es un componente importante (artritis Artroplastia de resección
reumatoide, por ejemplo).
Consiste en resecar los extremos articulares y dejar que el espacio entre
Osteotomía ambos se rellene de tejido fibroso para reducir el dolor y mantener cierto
grado de movilidad. Se emplea algunas veces para el tratamiento de las
Consiste en realizar uno o varios cortes en un hueso de forma controlada infecciones articulares activas y, en ocasiones, en el fracaso de la artroplas-
para cambiar su alineación. Completada la corrección, los fragmentos del tia de sustitución, especialmente en presencia de infección (en la cadera se
hueso se fijan en la posición deseada para que la osteotomía consolide en conoce como técnica de Girdlestone) (Figura 7.2).
esa posición y la corrección sea permanente. Puede usarse para corregir
deformidades pediátricas, postraumáticas o degenerativas, así como para Artroplastia de sustitución
modificar la transmisión de cargas en articulaciones con cambios degene-
rativos (Figura 7.1). Consiste en sustituir uno (prótesis parcial) o todos (prótesis total) los extre-
mos articulantes por implantes que se fijan al hueso con cemento acrílico,
o favoreciendo la penetración de tejido óseo en la superficie del implante.
Es el tratamiento más frecuentemente empleado para la patología articular
Las indicaciones más frecuentes de osteotomía son la de tibia valgui- degenerativa.
zante en el genu varo degenerativo y del primer metatarsiano en el hallux
valgus doloroso. La Tabla 7.1 recoge las principales indicaciones actuales de la artroplastia
de sustitución.
Cuando la indicación es correcta, los resultados de la artroplastia de sus-

titución son excelentes. La mayor parte de los pacientes no tienen dolor
y su rango de movilidad suele ser de al menos 2/ 3 del rango de movilidad
normal, lo que se traduce en una gran mejora funcional y de la calidad de
vida . Existen varios estudios que han demostrado que las artroplastias de
cadera, rodilla y hombro son intervenciones que proporcionan más años de
calidad de vida que otras intervenciones como la cirugía de revasculariza-
ció n coronaria o el trasplante renal.
En la actualidad, el principal factor limitante de la longevidad de las artro-

plastias es el desgaste de los componentes. La mayor parte de los implan-
tes incluyen un componente de plástico (polietileno de ultra alto peso
Figura 7.2. Artroplastia de resección en una cadera (articulación molecular) que con el paso de los años se desgasta; las partículas de des-
coxofemoral) mediante técnica de Girdlestone, tras infecciones gaste repercuten en la función de los osteoblastos y desencadenan una
recurrentes en una prótesis total de cadera en paciente anciano reacción inflamatoria que destruye el tejido óseo, bien formando cavidades
en el hueso adyacente (osteólisis), o bien erosionando la zona de hueso a la
Fractura desplazada cuello femoral edad avanzada que está fijo el implante (aflojamiento) (Figura 7.4).
Fractura húmero proximal (4 fragmentos, destrucción cefálica, edad
avanzada + luxación o 3 fragmentos)
Fractura supraintracondílea húmero distal conminuta si la edad es Prótesis dolorosa,
avanzada o existe patología previa Aflojamiento
pensar en:
Artrosis (cadera, rodilla, hombro, codo):
Primaria
Secundaria (enfermedades pediátricas [displasia, Perthes,
epifisiólisisl, artrosis postraumática, paget. ..)
Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (cadera,
rodilla, hombro, codo, muñeca, dedos de la mano) · Recambio en dos tiempos
Osteonecrosis del adulto (cadera, rodilla, hombro) · Quitar prótesis
otras (sinovitis villonodular pigmentada con destrucción articular, · Lavado quirúrgico
artrodesis previa con mala función o afectación · Espaciador de cemento con antibiótico
de otras articulaciones, artroplastia de resección previa, etc.)
Reconstrucción tras la resección del tumor en cirugía
de preservación del miembro
Tabla 7.1. Principales indicaciones de la artroplastia de sustitución
Figura 7.4. Actitud ante una prótesis de cadera dolorosa, con sospecha
articular
de aflojamiento de sus componentes
Las principales contraindicaciones son la infección activa y la artropatía Las principales complicaciones son : lesión vasculonerviosa, infección,
neuropática de Charcot (Figura 7.3). trombosis venosa profunda, inestabilidad, fracturas periprotésicas y dolor
persistente, a pesar de una artroplastia aparentemente bien realizada . El
tratamiento de la infección periprotésica casi siempre requiere reintervenir
al paciente para extraer los componentes y tratar la infección con antibióti-
cos intravenosos; en otra cirugía se puede reimplantar una nueva prótesis
(recambio en dos tiempos), realizar una artrodesis o dejar la articulación en
artroplastia de resección . En casos de infecciones agudas (primeras sema-
nas después de cirugía), está indicada la limpieza y desbridamiento de la
prótesis y el recambio del polietileno manteniendo los componentes metá-
licos. El tratamiento antibiótico es necesario también en estos casos (MIR
15-16,230).
-+ La artroplastia de resección o técnica de Girdlestone se prefiere a

la artrodesis en caso de fracaso (infeccioso o no) recalcitrante de una
prótesis de cadera.
Para reducir el desgaste, es esencial evitar la realización de artroplastias

en pacientes jóvenes y activos; siempre que sea posible, se deben utilizar
implantes bien diseñados, con materiales de calidad y cuidar la técnica qui-
rúrgica (alineamiento, grosor del plástico, entre otras). Además, existe gran
Figura 7.3. Radiografía que muestra una rodilla con una artropatía interés en utilizar materiales alternativos al polietileno (cerámica, metal)
neuropática de Charcot (subsidiaria de artrodesis y contraindicación que se desgastan menos, pero tienen otras complicaciones potenciales
para prótesis) (rotura de implantes, en el caso de la cerámica; liberación de iones tóxicos
07. Cirugía reconstructiva del adulto. 1M
en el caso del metal). La osteólisis y el aflojamiento pueden requerir tra- anestésico local; empíricamente, se recomienda no realizar más de
tamiento quirúrgico para rellenar las cavidades osteolíticas (generalmente tres al año. Otra alternativa es la infiltración con sustancias lubrican-
con aloinjerto) y recambiar o revisar uno o todos los componentes. tes como derivados de ácido hialurónico, que requieren la realización
de una o varias infiltraciones. Ambos tipos de infiltraciones suelen
proporcionar una mejoría transitoria, pero resulta difícil predecir la
7.3. patología articular respuesta y duración de la mejoría en cada paciente.
degenerativa e inflamatoria Tratamiento quirúrgico de la patología articular

degenerativa e inflamatoria
La artrosis, las enfermedades inflamatorias crónicas (AR, LES ... ) y la osteo-
necrosis son los procesos articulares que más frecuentemente trata el ciru- El tratamiento quirúrgico de la patología articular está indicado en aquellos
jano ortopédico. Las osteonecrosis de cadera y rodilla requieren apartados pacientes en los que el dolor y las limitaciones funcionales asociadas a los
específicos, y el tratamiento médico de las enfermedades inflamatorias lo cambios degenerativos interfieran de forma significativa con la calidad de
realizan los reumatólogos, así que en este apartado se exponen el trata- vida del paciente, y en los que se hayan agotado todas las posibilidades de
miento conservador de la artrosis y el tratamiento quirúrgico de la patolo- tratamiento conservador durante al menos 6 meses. Esto es especialmente
gía articular. importante para sentar la indicación de artroplastia de sustitución .
A. Cadera
-+ En general, los cuadros artrósicos son más frecuentes en mujeres a Aunque en centros especializados se realizan artroscopias de cadera
partir de los 55 años en una proporción aproximada de 2:1, sobre todo para patologías muy específica (patología del labrum con choque femo-
en interfalángicas y rodillas, y menos en caderas y metacarpofalángicas. roacetabular y sinovitis villonodular pigmentada), las intervenciones más
frecuentes son las osteotomías y la artroplastia. (MIR 20-21, 111). Las
Tratamiento conservador de la artrosis osteotomías se emplean sobre todo para el tratamiento de la displasia sin-
tomática, causa más frecuente de dolor mecánico y cambios degenerativos
Todo paciente con artrosis requiere un periodo de tratamiento conserva- en mujeres jóvenes. Suelen realizarse osteotomías acetabulares de recons-
dor antes de plantearse el tratamiento quirúrgico. Las principales medidas trucción (como la periacetabular de Ganz) o de rescate (como la de Chiari).
empleadas son : En ocasiones, es necesario realizar osteotomías femorales asociadas a
Reducción de las demandas articulares. Los pacientes con artrosis las aceta bula res o de forma aislada . El uso de osteotomías en pacientes
en la extremidad inferior deben evitar el sobrepeso, utilizar bastón y con coxartrosis ha perdido vigencia, excepto en niños. La indicación más
evitar actividades que supongan impactos sobre el terreno (saltos, frecuente en la reconstrucción de cadera es la artroplastia total (Figura
carrera ... ). En general, se deben evitar actividades repetitivas que 7.5). Las indicaciones de artroplastia de resección y artrodesis son excep-
sobrecarguen la articulación. cionales en la actualidad .
Tratamiento farmacológico sistémico:
El tratamiento sintomático de la artrosis se realiza con analgési-
cos (paracetamol) y AINE con gastroprotectores. Recientemente
se ha prestado mucha atención al uso de inhibidores selectivos
de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib), que producen menos altera-
ciones gastrointestinales. Sin embargo, en la actualidad, su uso
es controvertido porque: 1) no está claro que tengan un perfil
de seguridad y coste superior a la combinación de AINE conven-
cionales con protectores gástricos y, además, 2) en el caso del
rofecoxib, el riesgo de cardiopatía isquémica parece aumentar
si los pacientes no toman simultáneamente un antiagregante
(AAS), en cuyo caso el riesgo cardiovascular se iguala con el de
pacientes que consumen otros AINE, pero el riesgo digestivo
también se iguala.
Existen algunos preparados con combinaciones variables de
glucosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y
otras moléculas similares que, administrados por vía oral, pare-
cen mejorar los síntomas de la artrosis; su eficacia para en len-
tecer la progresión de la degeneración del cartílago articular se
ha estudiado sobre todo en las manos y la rodilla, pero no está
demostrada.
Administración intraarticular de fármacos. Cuando los síntomas
no responden al tratamiento oral, puede intentarse la administración
intraarticular de fármacos en articulaciones accesibles, como la rodi- Figura 7.5. Cadera. Paciente con coxartrosis avanzada y dolor
lla . Clásicamente, se han empleado infiltraciones con corticoides y invalidante (A) tratado mediante artroplastia total (B)
B. Rodilla
En los pacientes con cambios degenerativos o inflamatorios en la articula-

ción de la rodilla se contemplan cuatro intervenciones:
Artroscopia. Está indicada para la realización de sinovectomías en
pacientes con artritis reumatoide y escasa afectación ósea. En pacien-
tes con artrosis, el desbridamiento artroscópico no ofrece mejores
resultados que el placebo.
Osteotomía. En pacientes jóvenes con gonartrosis unicompartimen-
tal en varo, se pueden obtener buenos resultados con una osteoto-
mía tibial proximal valguizante. La osteotomía femoral varizante se
emplea con menos frecuencia.
Artroplastia total de rodilla (MIR 11-12, 75). Es la intervención más
frecuentemente empleada en pacientes con gonartrosis y con artri-
tis reumatoide e importante afectación ósea y cartilaginosa (Figura
7.6, Figura 7.7 y Figura 7.8).
Figura 7.8. Imagen intraoperatoria de gonartrosis
C. Tobillo y pie
Actualmente, las artroplastias de tobillo suponen una alternativa a las

artrodesis en pacientes con una demanda funcional intermedia o baja . La
artrodesis es la técnica de elección para el tratamiento de las afecciones
degenerativas e inflamatorias del tobillo y pie en pacientes jóvenes con
alta demanda funcional, aún asumiendo que las articulaciones adyacentes
(Chopart y rodilla) pueden sufrir una degeneración artrósica a medio-largo
plazo. La articulación del tobillo es mucho más compleja biomecánica-
mente que la de la cadera o la rodilla. Si se realizara una artroplastia de
tobillo en un paciente joven, la prótesis estaría sometida a una demanda
funcional torsional que causaría un desgaste y una osteólisis precoz, apare-
Figura 7.6. Genu varo y marcha cería dolor importante y precisaría de una cirugía de revisión después para
retirar la prótesis y realizar una artrodesis.
Artroplastia unicompartimental de rodilla. Aunque hace unos
años perdió vigencia, su uso ha vuelto a resurgir a medida que se D. Hombro
han desarrollado técnicas de cirugía mínimamente invasiva para su
implantación con menor morbilidad. Sus indicaciones son similares a La artroplastia de hombro es el tratamiento de elección de la patología
las de la osteotomía. articular degenerativa del hombro (Figura 7.9). Aunque existe cierto inte-
rés por los desbridamientos artroscópicos, es probable que proporcionen
resultados similares a los obtenidos en la rodilla. La artrodesis de hombro
es un procedimiento relativamente bien tolerado si el paciente desea rea-
lizar actividades importantes y está dispuesto a aceptar la reducción de
movilidad y función, pero ha perdido vigencia con el desarrollo de las pró-
tesis en los últimos años.
Figura 7.9. Hombro. (A) Artrosis primaria de hombro izquierdo. (B)

Figura 7.7. Rodilla . (A) Gonartrosis. (B) Artroplastia total de rodilla Artroplastia de hombro
07. Cirugía reconstructiva del adulto. TM
E. codo teral), puede establecerse el diagnóstico, si bien será necesaria la realiza-

ción de estudios de imagen adicionales para la correcta estadificación de
El desbridamiento artroscópico y la sinovectomía están indicados en la lesión . La imagen gammagráfica típica consiste en un área de hipocap-
pacientes con enfermedades inflamatorias en fases iniciales y en pacientes tación rodeada por un halo de hipercaptación. El hallazgo más precoz con
jóvenes con artrosis. Casi siempre se asocia a capsulectomía, para recupe- RM es una línea de hiposeñal en T1 . La imagen habitual aparece en T2 y se
rar la movilidad que el codo tiene tanta tendencia a perder. La artroplastia denomina signo de la doble línea: una línea de hipointensidad rodea a la
de codo está indicada preferentemente en pacientes con enfermedades zona de hiperintensidad .
inflamatorias. Su uso en pacientes con artrosis debe reservarse a pacien-
tes por encima de los 60 años; en pacientes jóvenes, puede realizarse una
artroplastia de interposición . La artrodesis de codo es muy mal tolerada y Idiopática (10-20%)
debe realizarse sólo en situaciones excepcionales. Traumática (fracturas y luxaciones)
Alcoholismo
Hipercortisolismo (enfermedad de cushing y tratamiento con corticoides)
F. Muñeca y mano Trasplante renal
Hemoglobinopatías (anemia falciforme y procesos afines)
Pancreatitis
En pacientes con cambios degenerativos suele optarse por la artrodesis, Disbarismo (enfermedad de Caisson o síndrome de descompresión de los
mientras que en las enfermedades inflamatorias existe mayor interés por buceadores)
Enfermedad de pequeños vasos (colagenopatías)
el uso de artroplastias de sustitución (Figura 7.10). Enfermedad de Gaucher
Gota e hiperuricemia
Radioterapia
I Sinovitis con elevación de la presión intraarticular
Enfermedades metabólicas
Tabla 7.2. Causas de osteonecrosis
Probablemente el proceso que más frecuentemente se confunda con la

necrosis avascular no traumática de la cabeza femoral sea la osteoporosis
transitoria de cadera (proceso autolimitado con buen pronóstico). La Tabla
7.3 recoge el diagnóstico diferencial entre estos dos procesos.
Incidencia
Relación VIH
Edad 20-40 años
Niños Como Perthes

Factores Tabla 7.2
Figura 7.10. Imagen radiológica de artrosis en la articulación de riesgo
trapeciometacarpiana (rizartrosis)
Bilateral Bilateral en más del 50%
Debut Insidioso
7.4. Necrosis avascular de la Síntomas Dolor muy intenso con

la marcha
Dolor en reposo
cabeza femoral Rx Esclerosis, radiolucencias y colapso

Gammagrafía Aumento homogéneo Lesión fotopénica localizada
de captación
La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto puede aparecer por
RM difuso Lesión focal hipointensa
traumatismos (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por
Pronóstico Bueno Progresivo
enfermedades que interfieren en la irrigación de la cabeza femoral (Tabla
Tratamiento Quirúrgico en muchos casos
7.2). Los factores de riesgo más frecuentes son el consumo elevado de -~-
alcohol y el tratamiento con corticoides (MIR 09-10, 87). Esta afección es Tabla 7.3. Diagnóstico diferencial entre la osteoporosis transitoria (OPT)
de cadera y la necrosis ósea avascular (NAV) de cadera
típica de varones de edad media. Los pacientes consultan por dolor sordo
e intermitente, de comienzo gradual y referido a ingle, nalgas y/ o rodilla. En
la exploración física suele apreciarse limitación dolorosa de la movilidad El sistema de estadificación de la necrosis avascular más extendido es el
de la cadera, especialmente en rotación interna. Ante la sospecha de este propuesto por Ficat y Arlet, que se basa en el aspecto radiológico e incluye
diagnóstico, se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados cuatro estadios. En el estadio I no existen cambios radiológicos en la radio-
y realizar radiografías simples anteroposterior y axial de ambas caderas, grafía simple normal. El estadio 11 se caracteriza por imágenes radiológicas
debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50-80%) (MIR 16-17, 201). indicativas de remodelamiento óseo: áreas quísticas de reabsorción y cam-
bios osteoescleróticos en las zonas de reparación . El estadio 111 viene defi-
Si se detectan cambios radiológicos patognomónicos (colapso de la cabeza nido por la aparición de colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza
femoral, radiolucencia subcondral [crescent signJ o secuestro anterola- femoral (Figura 7.11). El estadio IV se corresponde con la aparición de
cambios degenerativos indi-

cativos de artrosis secundaria.
A esta clasificación se le ha
añadido un estadio O, que se
corresponde con una radio-
grafía normal, en presencia
de imágenes por resonancia
magnética compatibles con
necrosis avascular.
En las fases en las que todavía

no existe colapso (estadios I
y 11), pueden intentarse trata-
mientos como el forage (per-
foración desde la cortical Figura 7.12. Imagen intraoperatoria de una necrosis ósea avascular de rodilla
femoral lateral para descom-
primir la cabeza isquémica,
tomar biopsias y promover la
Edad
vascularización) (MIR 18-19,
199; MIR 10-11, 88) asociada Sexo Masculino Femenino
o no a injerto (que puede ser Antecedente En aproximadamente el 50% Muy raro
Figura 7.11. Osteonecrosis de cadera vascularizado de peroné) o traumático
con fractura subcondral y colapso como osteotomías femorales, Comienzo Gradual Brusco
que raramente pueden inten- Localización Cóndido medial, intercondíleo Cóndilo medial, zona
tarse en casos con colapso poco extenso. En los casos con colapso (esta- de apoyo
dios 111 y IV) el único tratamiento actualmente indicado, cuando el dolor Anatomía Lecho vascular Lecho isquémico
interfiere en la vida normal del paciente, es la artroplastia total de cadera. patológica
Radiología Delimitación; cuerpos libres colapso; no cuerpos libres
Tabla 7.4. Diagnóstico diferencial entre la osteocondritis disecante

y la osteonecrosis de rodilla
-+ Las perforaciones de la cabeza femoral, con aporte de injerto óseo

Los casos con buen pronóstico y poca probabilidad de evolución a gonar-
autólogo de cresta ilíaca, pueden ser de ayuda para estimular la revas-
trosis deben tratarse de forma conservadora mediante descarga, AINE y
cularización en estadios iniciales de necrosis ósea avascular.
fisioterapia.
En los de mal pronóstico, los procedimientos locales (perforaciones, injertos

7.5. Osteonecrosis de la rodilla óseos retrógrados) por artroscopia o artrotomía convencional no ofrecen
resultados uniformemente satisfactorios ni previsibles; por esta razón , en
Predomina en el sexo femenino (con una relación 3:1) y en pacientes de pacientes jóvenes puede intentarse una osteotomía tibial, pero en pacien-
edad avanzada (mayores de 60 años en el 80% de los casos) . Uno de cada tes de edad avanzada se realiza una artroplastia unicompartimental o total.
cinco casos es bilateral. Lo habitual es que la lesión se localice en el área
inferior de apoyo del cóndilo femoral medial, pero ocasionalmente se loca-
liza en cóndilo femoral lateral o meseta tibial medial (Figura 7.12). 7 .6. Hallux valgus
Suele debutar en forma de dolor intenso y de comienzo brusco bien delimi- Es una deformidad consistente en la desviación en valgo del primer dedo en
tado en un área determinada, acompañado de derrame articular y marcada relación con el eje del primer metatarsiano y respecto de los sesamoideos.
limitación de la movilidad. En esta fase inicial, la radiología no proporciona
hallazgos (estadio radiológico 1) . Si se sospecha la lesión, debe solicitarse Es más frecuente en la mujer que en el hombre (con una relación de 5-10:1) .
una gammagrafía o una RM, que revelará la presencia de una lesión isqué- Se ha descrito la existencia de una predisposición familiar sobre la que inci-
mica en la localización correspondiente. Más adelante, se suceden como den factores mecánicos (uso de zapatos de punta estrecha), inflamatorios
hallazgos radiológicos un leve aplanamiento de la placa subcondral (esta- (artritis reumatoide), traumáticos o neurológicos con desequilibrios muscu-
dio 11), la aparición de una zona limitada de menor densidad (estadio 111), lares asociados (parálisis espástica).
un mayor aplanamiento con delimitación de la zona por un reborde denso
(estadio IV o de secuestro), y finalmente, artrosis secundaria del comparti- Se caracteriza por una prominencia ósea (bunion) y bursitis en la cara
mento femorotibial medial (estadio V) . La osteonecrosis de rodilla plantea medial del primer metatarsiano, dolor en la articulación metatarsofalán-
diagnóstico diferencial fundamentalmente con lesiones meniscales, gonar- gica del primer dedo, metatarsalgia de transferencia y deformidades en
trosis y osteocondritis disecante. La Tabla 7.4 expresa las principales dife- garra o martillo de los dedos adyacentes. Radiológicamente, se aprecia un
rencias entre la osteocondritis disecante y la osteonecrosis. aumento del ángulo entre primer y segundo metatarsiano.
07_ Cirugía reconstructiva del adulto_ 1M
El tratamiento debe ser inicialmente conservador. La cirugía está indicada

cuando el dolor limita la vida normal del paciente. Se realizan osteotomías
proximales, diafisarias o distales para conseguir una buena fórmula meta-
tarsal y la corrección del hallux valgus (Figura 7.13). En los casos asociados
a artritis reumatoide y a alteraciones neuromusculares, la artrodesis meta-
tarsofalángica proporciona mejores resultados.
-+ MIR 20-21,111
-+ MIR 18-19, 199
-+ MIR 16-17, 201
-+ MIR 15-16, 230
-+ MIR 11 -12, 75
Figura 7.13. Reconstrucción de antepié combinando varias osteotomías
-+ MIR 10-11, 88 para conseguir buena fórmula metatarsal y centrar el primer
-+ MIR 09-10, 87 metatarsiano sobre los sesamoideos
t/ Entre las causas más frecuentes de necrosis ósea avascular, se encuen- t/ Entre las localizaciones más frecuentes de necrosis avascular atraumá-
tran todas aquéllas que afectan a la vascularización, bien por traumatis- tica se encuentran la cabeza femoral, la humeral y el cóndilo femoral
mos (fracturas y luxaciones), microobstrucción (corticoides, obesidad, interno de la rodilla.
hipertrigliceridemias, alcoholismo, enfermedades hemáticas ... ) y otras.
t/ El hallux valgus es una deformidad del antepié con un aumento del án-
t/ Las contraindicaciones para la artroplastia de sustitución son la infec- gulo entre el 1.or y el 2.0 metatarsianos. Puede ocasionar dolor por pro-
ción activa y la artropatía neuropática de Charcot. minencia con el calzado, o puede colaborar a desarrollar dolor plantar
(metatarsalgia). Cuando existe dolor o limitación funcional importante,
t/ El manejo inicial de la artrosis debe incluir medidas conservadoras puede procederse a su alineación con osteotomías correctoras.
pero, si persisten el dolor y la limitación, se debe optar por el tratamien-
to quirúrgico, generalmente prótesis u osteotomías (especialmente en
el genu varo) .
¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una infección protésica?
1) Recambio de la prótesis en dos tiempos con antibioterapia asociada .

2) Antibioterapia oral.
3) Rehabilitación y calor seco local.
4) Lavados articulares por artroscopia.
RC: 1
08
patología de la
columna vertebral
Es quizá el tema más impredecible en cuanto al tipo de preguntas que -+ La lesión de la columna posterior origina una inestabilidad que se
han caído hasta ahora; el único bloque constante es el de la escoliosis, manifiesta con dolor mecánico y lesión neurológica .
sobre todo la idiopática, así que hay que estudiar bien la clínica y su
manejo. Del resto, es conveniente repasar el manejo general de las
fracturas y el concepto de espondilolistesis y espondilólisis.
Valoración neurológica
La valoración neurológica es una parte esencial del manejo de estas frac-

8.1. Fracturas vertebrales turas. Es importante recordar que el cono medular llega hasta el nivel ver-
tebral L1 (inmediatamente distal se encuentra la cola de caballo) y que la
Definición de inestabilidad médula ocupa el 50% del canal a nivel del atlas, y el 35% a nivel cervical y
dorsolumbar.
La columna vertebral suele describirse como un complejo formado por tres
columnas: anterior (hemivértebra y hemidisco anteriores), media (hemivér- El shock medular se define como la ausencia de función medular debida,
tebra y hemidisco posteriores) y posterior (arcos vertebrales y su soporte no a lesiones morfológicas, sino a disfunción . Se caracteriza por la ausen-
ligamentoso [Figura 8.1 ]). La lesión de los elementos posteriores condi- cia de reflejos medulares (el habitualmente explorado es el bulbocaver-
ciona la presencia de inestabilidad, que en las fracturas vertebrales se noso), suele ceder en las primeras 24 h (aunque puede persistir hasta
define como la probabilidad de conducir en el momento de la lesión o en el 1 mes), y hasta entonces no permite valorar la extensión y progresividad
futuro a dolor mecánico o alteraciones neurológicas. de la lesión. A diferencia del shock medular, el shock neurogénico es un
estado de hipotensión y bradicardia secundario a la regulación del sistema
nervioso autónomo, que puede asociarse a las lesiones medulares y reduce
Columna anterior Columna media Columna posterior la presión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica (MIR
NI iI'
13-14,226-CD).
Si el paciente presenta déficit neurológico y no está en shock medular, el

diagnóstico es de lesión neurológica asociada a la fractura vertebral. La
lesión neurológica puede ser completa (ausencia total de función sensi-
tiva y motora por debajo del nivel de la lesión) o incompleta. Si es incom-
pleta, hay que explorar periódicamente la función neurológica porque
la única indicación de cirugía urgente de las fracturas vertebrales es la
existencia de una lesión neurológica incompleta y progresiva. Algu-
nos autores consideran indicación de cirugía urgente la existencia de una
lesión neurológica incompleta de menos de 6 horas de evolución, sea o
no progresiva .
Lesiones traumáticas de la columna cervical
A. Lesiones occipitocervicales
Figura 8.1. Columnas del raquis La estabilidad entre el occipital y la columna cervical depende de las articu-
laciones entre los cóndilos occipitales y el atlas, y de la integridad de los
En la columna cervical, los criterios de inestabilidad más importantes son ligamentos alares y la membrana tectoria.
angulación interespinosa mayor de 11 ° Y traslación del cuerpo vertebral
mayor de 3,5 mm . En la columna dorsolumbar, los criterios de inestabili- Las lesiones traumáticas occipitocervicales son más frecuentes en niños y
dad más importantes son compresión de más del 50% de la altura de la suelen ser resultado de accidentes de tráfico. Tienen una elevada mortali-
columna anterior y cifosis angular mayor de 25-30°. dad y alta incidencia de lesiones neurológicas. Radiológicamente, se carac-
08. patología de la columna vertebral. TM
terizan por un aumento de la distancia entre odontoides y basión (parte C. Lesiones del ligamento transverso
inferior del clivus) y/ o una distracción vertical superior a 2 mm . Salvo que (inestabilidad atloaxoidea)
se trate de fracturas no desplazadas de cóndilos occipitales, que pueden
tratarse de forma conservadora, el tratamiento de las lesiones inestables Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicas de
occipitocervicales consiste en realizar una artrodesis desde el occipital pacientes mayores de 50 años. Radiológicamente, se caracterizan por una
hasta C2. distancia atlas-odontoides superior a 5 mm; se tratan con artrodesis pos-
terior e1-e2.
B. Fracturas de el
En pacientes con artritis reumatoide y síndrome de Down puede producirse
Aunque el atlas puede sufrir fracturas que afecten sólo a uno de los arcos una elongación crónica del ligamento que no requiere tratamiento quirúr-
o las masas laterales (ambas subsidiarias de tratamiento con ortesis cer- gico a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes
vical), la fractura típica de C1 es la fractura de Jefferson, o fractura en pueden sufrir complicaciones neurológicas con traumatismos cervicales
estallido (habitualmente en cuatro fragmentos) (Figura 8.2). Se produce relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa exploración neuro-
por traumatismos axiales y no suele asociarse a déficit neurológico. Si lógica en estas circunstancias.
en la proyección de boca abierta se aprecia un desplazamiento de las
masas laterales superior a 7 mm, se considera que existe una lesión aso- D. Fractura de apófisis odontoides
ciada del ligamento transverso, en cuyo caso se recomienda tracción con
halo durante 6-8 semanas, seguida de halo-chaleco hasta el tercer mes. Se clasifican en tres tipos (Figura 8.3):
El halo-chaleco permite la estabilización de la columna cervical en todos Tipo I (10%). Fractura de la punta (proximal al ligamento transverso).
los planos del espacio. En caso contrario, la fractura puede tratarse con Es estable y se trata con ortesis cervical, a menos que forme parte de
una ortesis cervical. una inestabilidad occipitocervical.
Tipo 11 (60%). Fractura de la base. Presenta una incidencia de ausencia
de consolidación de -20-40%. En pacientes jóvenes « 40 años) con
Fractura del ahorcado
o hangman 's fracture (e2) menos de 4-5 mm de desplazamiento y menos de 10° de angulación,
se tratan con halo-chaleco. En caso contrario, se realiza una osteosín-
Fractura de Jefferson
o en estallido del atlas (e1) tesis con tornillo (conserva más movilidad, pero tiene mayor inciden-
cia de fracaso) o una artrodesis C1-C2 .
Tipo 111 (30%). Fractura a través del cuerpo. Se trata con tracción cra-
neal, seguida de halo-chaleco.
_ - - - Tipol
Tipo 11
Figura 8.3. Tipos de fractura de apófisis odontoide
Fractura-acuñamiento Fractura de Chance E. Espondilolistesis traumática del axis (fractura del

o por flexión o por flexión-distracción ahorcado) (MIR 12-13, 107)
(dorsolumbares)
Esta fractura se produce a través de la pars interarticularis de C2 (Figura

Figura 8.2. Diferentes tipos de fracturas vertebrales 8.2). Se clasifica en tres tipos:
Tipo I (30%). Se produce por hiperextensión, es mínimamente des-
plazada « 3 mm, no angulación) y estable. Si mediante radiografías
en estrés se confirma que no es una lesión tipo 11, puede tratarse con
ortesis cervical o halo-chaleco.
-+ En la fractura de Jefferson no se produce lesión neurológica, mien-
Tipo 11 (60%). Se produce por hiperextensión seguida de flexión y
tras que en la de Hangman sí (fractura del ahorcado).
compresión axial, originando una lesión discal C2-C3 con traslación
y angulación de la fractura. Si la fractura tiene una angulación impor- Según el mecanismo de producción de la fractura, hay algunas lesiones
tante sin traslación, se clasifica como IIA. Estas fracturas se tratan con vertebrales con personalidad propia (Figura 8.2).
tracción craneal seguida de halo-chaleco.
Tipo 111 (10%). Se produce por flexión seguida de extensión y se carac- G, Por compresión (acuñamiento)
teriza por la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria. Se trata
mediante reducción abierta y osteosíntesis. Se definen como fracturas en las que la columna anterior está afectada
y la columna media preservada, por lo que no suelen presentar lesiones
F. Traumatismos cervicales bajos ((3-(7) neurológicas asociadas. Las lesiones estables (compresión de la columna
anterior < 50%, cifosis angular < 25°) se tratan de forma conservadora con
Esguince cervical. Los traumatismos de la columna cervical con reposo en cama, seguido de corsé. En lesiones inestables el tratamiento es
extensión seguida de flexión brusca (accidentes de tráfico en los que quirúrgico (Tabla 8.1). Las fracturas que se producen por una flexión del
se recibe un golpe por detrás) pueden ocasionar lesiones ligamen- tronco, sin traumatismo axial, se asocian con frecuencia a osteoporosis,
tosas de evolución muy variable. El tratamiento inicial consiste en el enfermedad en la que constituyen uno de los tipos más frecuentes de
uso de collarín blando, isométricos y AINE; suelen asociarse relajan- fractura . En la osteoporosis suele optarse por el tratamiento conserva-
tes musculares. Si a las 3-4 semanas persisten las molestias, deben dor (reposo en cama, seguido de ortesis) incluso en fracturas que reúnen
realizarse radiografías laterales, en flexión y extensión máximas, para criterios de inestabilidad; cuando el dolor asociado a fracturas en vérte-
valorar una posible inestabilidad residual. En caso de duda, puede bras osteopénicas no se controla con tratamiento conservador, puede
estar indicada una resonancia magnética . Un 10% de los pacientes realizarse una vertebroplastia percutánea (expansión del cuerpo ver-
presentan dolor residual. tebral, seguida de relleno del mismo con cemento acrílico o sustitutivos
Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas por com- óseos) (MIR 16-17, 202).
presión simple. Las fracturas del cuerpo vertebral por compresión
simple se tratan con ortesis cervical. Cuando se visualiza únicamente
una fractura de apófisis espinosa o transversa, es necesario reali-
zar una TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones
asociadas, se tratan con ortesis cervical. Se denomina "fractura del
paleador" (clay shoveler's fracture) a la avulsión de la apófisis espi- Tabla 8.1. Resumen del tratamiento quirúrgico de las fracturas
nosa de C7. de la columna dorsolumbar
Subluxaciones y luxaciones. Las luxaciones unifacetarias de la
columna cervical sin fracturas asociadas se intentan reducir de forma H, Estallido
cerrada utilizando un halo craneal, y con el paciente despierto, para
monitorizar el estatus neurológico. Si se consigue la reducción, se Se definen como fracturas que afectan tanto a la columna anterior, como a
tratan con tracción craneal, seguida de halo-chaleco; raramente la la columna media (Figura 8.4). En la radiografía anteroposterior, se aprecia
reducción cerrada no se consigue y hay que realizar una reducción un aumento de la distancia interpedicular, y en la lateral, invasión del canal
abierta . Las luxaciones unifacetarias con fractura y las bifacetarias medular por fragmentos de la mitad posterior del cuerpo vertebral. Se aso-
se tratan mediante reducción cerrada urgente, seguida de artrode- cian a lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Suele recomendarse
sis posterior; en las bifacetarias, conviene realizar una resonancia tratamiento quirúrgico en fracturas con déficit neurológico, cifosis angular
magnética para descartar una lesión discal asociada, en cuyo caso mayor de 25° o una ocupación del canal de más del 50% en imágenes de
es necesario asociar una artrodesis anterior a la artrodesis posterior. TC (tomografía axial).
Fracturas en estallido. Se producen por traumatismos axiales con
flexión, y se asocian con frecuencia a déficits neurológicos. Si radio-
lógicamente se aprecia la separación de un fragmento anteroinferior
del cuerpo (fractura en lágrima ["teardrop"]), existe inestabilidad
grave. Todas estas fracturas deben inmovilizarse de urgencia con una
tracción craneal. Si el paciente presenta alteraciones neurológicas, se
trata mediante corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadiendo
una artrodesis posterior si la columna posterior es inestable. En pre-
sencia de integridad neurológica y lesión de la columna posterior o
fragmentos en lágrima grandes, la fractura se trata mediante artro-
desis posterior.
Figura 8.4. Imagen de tomografía (TC) que muestra
Fracturas de la columna dorsolumbar una fractura-estallido vertebral
El 50% de las fracturas dorsolumbares asientan en la zona de transición L Flexión-distracción

D12-L 1. Una de sus complicaciones potenciales es el desarrollo de un íleo
paralítico, por lo que estos pacientes deben mantenerse a dieta durante Las también llamadas "fracturas del cinturón de seguridad" se caracterizan
un periodo prudencial y vigilar el tránsito intestinal. Las fracturas de la por lesiones por distracción de las columnas posterior y media, con com-
columna dorsal son más estables que las de la columna lumbar, pero sus presión de la columna anterior. Suelen ocurrir en la región de la charnela
lesiones neurológicas asociadas tienen peor pronóstico. dorsolumbar (en torno a D12) Tienen una incidencia baja de lesión neuroló-
gica « 10%). La lesión puede producirse a nivel óseo (fractura de Chance) o riesgo de progresión) . La existencia de alteraciones cutáneas (zonas de
ligamentoso (Figura 8.2). La fractura de Chance ósea puede tratarse con- pigmentación, neurofibromas ... ) puede orientar hacia la etiología de la
servadoramente mientras que la ligamentosa es inherentemente inestable deformidad (Tabla 8.2).
y suele precisar de cirugía . Un porcentaje de estas fracturas se asocian con
lesiones abdominales graves. Infantil (0-3 años)
Juvenil (4 años-comienzo pubertad)
Del adolescente (comienzo pubertad-cierre fisario)
J. Fracturas-luxaciones
Neuropática
Motoneurona superior: parálisis cerebral,
Se definen por lesión de las tres columnas como resultado de flexión-rota- Friedreich, Charcot-Marie-Tooth, siringomielia ...
ción, cizallamiento o flexión-distracción (estas últimas, llamadas luxaciones Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele
paralítico, atrofia muscular espinal, disautonomía familiar
facetarias bilaterales, se diferencian de la categoría anterior por la afec- de Riley-Day ...
tación de la columna anterior). Éste es el tipo de fractura con una mayor Miopática: artrogriposis, distrofias musculares
(p. ej., Duchenne), entre otras
incidencia de lesiones neurológicas asociadas. El tratamiento es siempre
quirúrgico. Malformaciones vertebrales (defectos de formación, defectos
de fusión)
Malformaciones costales (fusión costal)
8.2. Escoliosis
Asociados a déficit de tejido neural: mielomeningocele
no paralítico, diastematomielia
Neurofibromatosis
Valoración del paciente con escoliosis Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria, Ehler-
Danlos, osteogénesis imperfecta)
Traumática (fracturas, luxaciones)
La escoliosis se define como la desviación de la columna vertebral en los Por contractura de partes blandas (empiema, quemaduras)
Displasias óseas (acondroplasia, displasia
tres planos del espacio, frontal (curvas de convexidad derecha o izquierda),
espondiloepifisaria, enanismo distrófico,
lateral (disminuye la lordosis lumbar y la cifosis dorsal) y axial (componente mucopolisacaridosis)
de rotación vertebral). La escoliosis verdadera o estructurada debe distin- Tumores
Enfermedades inflamatorias (reumáticas)
guirse de la actitud escoliótica, no estructurada o funcional : Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis
En la escoliosis estructurada, la columna rota sobre su eje a la vez juvenil)
Asociada a espondilólisis y espondilolistesis ~
que se incurva. Esta rotación se detecta clínicamente con el test de
Adams (cuando el paciente flexiona su columna, existe una asimetría Tabla 8.2. Etiología de la escoliosis
de la posición de la parrilla costal y/ o los flancos lumbares) y radio-
lógicamente, valorando cambio de posición de los pedículos verte- Debe obtenerse una telerradiografía posteroanterior de columna en bipe-
brales. Las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad de la curva. destación en todo paciente con ART de más de 5°. La radiografía lateral sólo
La deformidad aumenta a medida que el esqueleto crece; por ello, la se obtiene en presencia de dolor, mala alineación clínica en el plano lateral
deformidad final es mucho mayor en pacientes en los que la escolio- o para la valoración preoperatoria .
sis comienza a una edad temprana o en los que queda mucho tiempo
para completar la maduración esquelética . Se debe obtener una resonancia magnética en pacientes con dolor, curvas
En la actitud escoliótica, no existe rotación vertebral. Suele ser pos- atípicas o déficit neurológico. En la radiografía posteroanterior, deben valo-
tural, antiálgica o secundaria a patología fuera de la columna (como rarse fundamentalmente tres parámetros:
diferencia de longitud de miembros inferiores). La escoliosis general- Magnitud de la curva. Se valora con el ángulo de Cobb (Figura
mente desaparece en decúbito supino. 8.5), formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por
el platillo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la
La escoliosis raramente ocasiona dolor; si existe dolor asociado, se deben vértebra más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de
sospechar ciertas etiologías, como infección o tumores (osteoblastoma). 10°, se considera dentro de la normalidad. También se mide el grado
Sin embargo, supone una alteración importante de la imagen corporal de rotación pedicular.
que es mal aceptada por el paciente, especialmente en la adolescencia. Localización de la curva. Las curvas se clasifican atendiendo a la
Además del problema estético, cuando la escoliosis es grave y se inicia a situación de la vértebra apical, la más alejada del eje vertical del
edades tempranas, se asocia a alteraciones del desarrollo de la caja torá- tronco. Existen cuatro patrones principales: dorsal (entre D2 y D11),
cica que pueden ocasionar en la edad adulta insuficiencia respiratoria con dorsolumbar (D12-L 1), lumbar (L2-L4) y doble curva mayor dorsal y
sobrecarga de las cámaras cardíacas derechas y progresar a insuficiencia lumbar. Habitualmente, las curvas dorsales son convexas hacia la
cardíaca derecha y cor pulmonale. derecha, y las dorsolumbares y lumbares hacia la izquierda . Las cur-
vas dorsales izquierdas deben hacer sospechar patología subyacente
En la exploración del paciente con escoliosis, debe prestarse atención a la neuromuscular.
magnitud de la deformidad. Al realizar el test de Adams, puede medirse Test de Risser. Valoración de la madurez esquelética en función del
el ángulo de rotación del tronco (ART) . Además, debe valorarse el equili- desarrollo del núcleo de crecimiento de la cresta ilíaca : O (ausente),
brio del tronco con el test de la plomada (suspendiendo un peso desde 1 (25% de su tamaño final), 2 (50%), 3 (75%), 4 (100%) Y 5 (cierre de
la apófisis espinosa de C7 y midiendo cuánto se aleja del pliegue inter- la fisis y fusión con la cresta ilíaca). Cuando se alcanzan los grados 4
glúteo) . Es necesario realizar una valoración neurológica, cardiorrespira- y 5, se considera que el crecimiento esquelético está terminando y,
toria y del desarrollo puberal de acuerdo con la escala de Tanner (para por tanto, que la escoliosis tiene poco riesgo de progresión (Figura
valorar el tiempo que queda para la madurez esquelética y, por tanto, el 8.6).
curvas más altas se tratan con corsé tipo Milwaukee, y las más bajas con
corsés tipo Boston; no obstante, el tratamiento con corsés carece de sen-
tido una vez finalizado el crecimiento de la columna .
-+ Los corsés detienen la progresión de la curva, pero no reducen la

de partida; además, sólo son útiles cuando todavía no ha finalizado el
crecimiento (Risser inferior a 4).
El tratamiento quirúrgico sí permite reducir la magnitud de la curva. Puede

realizarse una instrumentación sin artrodesis o una artrodesis posterior, ante-
rior o circunferencial. La instrumentación sin artrodesis está indicada cuando
es necesario operar a niños muy pequeños en los que una artrodesis oca-
sionaría un tronco muy corto. Cuando el niño ya tiene una talla aceptable, se
realizan artrodesis. La mayor parte de los casos se tratan mediante artrodesis
posterior, pero es necesario añadir una artrodesis anterior (artrodesis circun-
ferencial) en curvas muy rígidas (para liberar la columna anterior) o en niños
en crecimiento (de lo contrario, la deformidad torácica sigue progresando por
crecimiento asimétrico vertebral, el llamado fenómeno del cigüeñal).
Escoliosis idiopática
Es la modalidad más frecuente de escoliosis. Existen tres formas (Tabla 8.3):

Infantil (0-3 años, 1% de los casos). Suele diagnosticarse en los
primeros 6 meses de vida. Es más frecuente en varones (3,5:1). La
Figura 8.5. Determinación del ángulo de Cobb en la planificación curva suele ser dorsal o lumbar izquierda. Se asocia a edad materna
preoperatoria de una escoliosis idiopática del adolescente en la avanzada, antecedentes familiares de retraso mental, hernia inguinal,
radiografía posteroanterior de columna cardiopatías congénitas, luxación congénita de cadera y plagiocefa-
lia. En la radiografía, debe medirse el ángulo costovertebral (ACV) de
\2 3
,, 4 ,
,,
5
Mehta (Figura 8.7). Las curvas que comienzan antes de los 12 meses,
con ángulo de Cobb menor de 35°, una diferencia entre los ACV menor
l
, Y
'
. . de 20° y ausencia de curva compensadora, suelen resolverse espontá-
neamente sin tratamiento, lo que ocurre en el 85% de los casos. E115%
de las curvas que progresan requieren tratamiento. Suele comenzarse
con un programa de yesos correctores, seguido de un corsé, pero su
eficacia es discutida, y con frecuencia hay que recurrir al tratamiento
/ quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica sin fusión.
Juvenil (3-10 años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino, y
el patrón más común es dorsal derecho. Estas curvas no regresan
espontáneamente y requieren tratamiento en aproximadamente el
70% de los casos. Cuando la curva es mayor de 25°, debe iniciarse
tratamiento con corsé, precedido de yesos correctores si la curva
es rígida . El tratamiento quirúrgico (instrumentación sin artrodesis
o artrodesis circunferencial, según la talla alcanzada por el niño en
Figura 8.6. Test de Risser para la valoración de la madurez esquelética
el momento del tratamiento) está indicado cuando fracasa el trata-
en función del desarrollo del núcleo de crecimiento óseo en la cresta
ilíaca. 1: 25% del tamaño final. 2: 50%. 3: 75%. 4: 100%. 5: cierre de la miento con corsé o la curva supera los 45°.
fisis y fusión con la cresta ilíaca Del adolescente (10 años o cierre fisario, 80%). Es más frecuente en
el sexo femenino. Presentan mayor riesgo de progresión las curvas
Cuando se quiere valorar la flexibilidad de la curva, se obtiene una radio- que aparecen en el sexo femenino, a edades más tempranas, las de
grafía en decúbito supino, con el paciente inclinándose hacia el lado de la mayor magnitud, las dobles curvas y las diagnosticadas antes de la
convexidad (test de inclinación lateral) y se valora cómo cambia el ángulo madurez esquelética (antes de la menarquia, Risser 0-3). Cuando el
de Cobb. La escoliosis no estructurada se corrige por completo o incluso se ángulo de Cobb es menor de 30°, debe reevaluarse al paciente cada
invierte con el test de inclinación. 4-6 meses, hasta que alcance un Risser de 4. Cuando es mayor de 45°,
se recomienda tratamiento quirúrgico (artrodesis posterior) (Figura
La escoliosis puede tratarse mediante observación, corsés o cirugía . El tra- 8.8). Entre 30° y 45°, se realiza tratamiento con corsé, aunque en
tamiento con corsé tiene como objetivo detener la progresión de la defor- pacientes con Risser 0-2 y curvas de 40° a 45° se puede considerar el
midad, pero no consigue reducir la magnitud de la curva de partida. Las tratamiento quirúrgico (MIR 19-20, 91).
Edad
Localización Lumbar izquierda Torácica derecha Torácicas derechas
Tratamiento 85% recuperación Curva > 25° < 30°

espontánea Ortesis Observación
15% progresiva (Mehta Curva > 45° 30°-45°
> 20%; Cobb > 35%) Cirugía Corsé
Yesos correctores > 45°
y corsé Milwaukee Cirugía
Si refractario, Qx
Tabla 8.3. Formas clínicas y tratamiento de la escoliosis
Figura 8.7. Determinación del ángulo de Mehta para el estudio

de la escoliosis idiopática infantil
-+ Curvas por encima de 45° siguen progresando en la edad adulta,

por lo que han de intervenirse para evitar en el futuro curvas mayores
de 80-100° y su potencial complicación, la insuficiencia pulmonar y cor
pulmonale.
Algunos pacientes con escoliosis consultan en la edad adulta y, en estos

casos, la alteración resulta difícil de corregir desde el punto de vista téc-
nico, pero en pacientes con deformidades graves, puede estar indicada,
aunque con gran morbimortalidad posoperatoria . Figura 8.8. Telerradiografía anteroposterior de columna que muestra
el control posoperatorio de una escoliosis estabilizada quirúrgica mente
con una artrodesis (barras, alambres y tornillos)
Escoliosis congénita
Se asocia a otras malformaciones congénitas cardíacas, genitourinarias y

neurológicas, que requieren la realización de ecocardiografía, ecografía uri-
naria y resonancia magnética de la columna para su detección . La mayor
parte de los casos progresan y requieren tratamiento quirúrgico (hemifu-
sión vertebral o instrumentación sin artrodesis, [Figura 8.9]).
Escoliosis neuromuscular
La calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares

empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis. Estos pacientes
desarrollan una curva larga en C con colapso del tronco que impide la
sedestación y el mantenimiento del equilibrio. Muchos de estos pacientes
toleran mallos corsés, especialmente si no tienen una buena sensibilidad.
Es recomendable la realización de una artrodesis en cuanto el paciente
alcanza el desarrollo suficiente. Figura 8.9. Telerradiografía anteroposterior de columna vertebral
que muestra una escoliosis congénita secundaria a una hemivértebra
8.3. Otras deformidades de la tratamiento conservador o 3) progresión de la deformidad a pesar del tra-
columna vertebral tamiento con corsé.
Síndrome de Klippel-Feil
Cifosis de Scheuermann
Es una afección rara de la columna cervical que afecta por igual a ambos
Deformidad estructural (rígida) de la columna dorsal y/ o lumbar en el plano sexos y se presenta mayoritariamente de forma esporádica, aunque a
sagital, con aumento de cifosis y cambios radiológicos característicos. Tam- veces puede heredarse con carácter autosómico dominante o recesivo.
bién se conoce como hipercifosis. Es más frecuente en varones y suele
diagnosticarse en la adolescencia (MIR 15-16, 147). Su etiología es desco- El aspecto clínico es el de "hombres sin cuello", de forma que la cabeza
nocida, existiendo dos formas : parece incluida entre los hombros. Tienen brevedad y rigidez cervical,
La forma dorsal puede tener el ápex (o vértice de la deformidad) en implantación baja del cabello, anomalías faciales y tortícolis irreductible. Se
D7-D9 o en la unión dorsolumbar (D11-D12) . Estos pacientes suelen asocia con elevación de la escápula y aparición de un hueso omovertebral,
consultar por deformidad y tienen molestias en aproximadamente el y pueden aparecer trastornos neurológicos (sordera, alteraciones sensitivo-
20% de los casos. motoras de miembros superiores o afectación de pares craneales).
La forma lumbar tiene el ápex en L1-L2 Y suelen consultar fun-
damentalmente por dolor (80% de los casos), que aumenta con la En la radiografía se aprecia, a nivel cervical, uno o varios bloques verte-
actividad . brales que incluyen dos o más vértebras y hemivértebras laterales, que
determinan una actitud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener dos
En la exploración, la cifosis se hace especialmente evidente con el test de consecuencias funcionales : oblicuidad del cuello e inestabilidad cervical.
Adams. A diferencia de los pacientes con cifosis postural del adolescente, El número de agujeros de conjunción es correcto, y suelen tener defectos
la cifosis de Scheuermann no se corrige cuando el paciente intenta hipe- de cierre dorsal del canal raquídeo. Cuando hay menos de tres cuerpos
rextender la columna. vertebrales fusionados, los síntomas son más leves que si existe una fusión
cervicooccipital o de C2-C3 (Figura 8.11).
En la radiología, se aprecia cifosis superior a los 30-50° normales de la
columna dorsal; cualquier grado de cifosis es anormal en la transición Generalmente no necesita tratamiento, excepto en casos sintomáticos o
dorsolumbar o la columna lumbar. Para establecer el diagnóstico, deben con inestabilidad, precisando una fusión a ese nivel.
encontrarse tres o más vértebras adyacentes con un acuñamiento superior
a 5°. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los platillos verte-
brales, así como nódulos de Schmorl (Figura 8.10). Algunos pacientes
presentan también espondilolistesis o escoliosis.
Acuñamiento anterior Nódulos de Schmorl

mayor de 5°
~
Hipercifosis
-.
Irregularidad Estrechamiento
de los platillos vertebrales de los discos intervertebrales
Figura 8.10. Características anatómicas y radiológicas de la

enfermedad de Scheuermann
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador con

corsé de Milwaukee, que se utiliza durante 23 h al día hasta alcanzar la
madurez esquelética, precedido de yesos correctores si la deformidad es Figura 8.11. Radiografía en proyección lateral de columna vertebral
rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior) está indicada en el síndrome de Klippel-Feil con fusiones vertebrales congénitas
("hombres sin cuello")
en : 1) pacientes con cifosis superior a 75°, 2) dolor que no responda al
08_ patología de la columna vertebral. TM
8.4. Espondilolistesis y espondilólisis

(MIR 11-12, 11; MIR 11-12, 12)
de la columna si el desplazamiento es muy marcado y existe escoliosis aso-
ciada. La espondilólisis se aprecia en las radiografías oblicuas como "borra-
miento del cuello del perrito de LaChapelle" (Figura 8.12).
Definiciones y clasificación
El grado de desplazamiento se valora en la radiografía lateral utilizando la
La espondilolistesis se define como el desplazamiento de una vértebra con escala de Meyerding: grado 1 « 25%). 11 (25-50%). 111 (50-75%), IV (75-100%)
respecto a la adyacente. Aunque en ocasiones se aprecia desplazamiento Y V (> 100% o espondiloptosis) . La presentación clínica depende del grado.
vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele considerarse El grado 1 y 11 suelen cursar con dolor episódico local, y el grado 111 y el IV
equivalente a desplazamiento hacia anterior (anterolistesis). Se reconocen cursan con un dolor duradero y mantenido, acompañado de deformidad
varios tipos de espondilolistesis (Tabla 8.4): del tronco, con pérdida o inversión de la lordosis lumbar, alteración de la
Displásica (déficit congénito facetario) . marcha y contractura de isquiotibiales.
ístmica (por espondilólisis).
Degenerativa (inestabilidad).
Traumática (fracturas sin espondilólisis).
Patológica (Paget, osteoporosis). Interlínea articular
Apófisis
articular superior
-+ Las espondilolistesis ístmica y degenerativa son las más frecuentes.

Su diagnóstico diferencial incluye la edad, la clínica y la radiología.
ístmica Degenerativa
Lesión Fatiga por estrés de la pars Degenerativa

interarticularis
Paciente Joven deportista Mujer de edad avanzada
Nivel L5-S1 L4-L5
Cuerpo
Apófisis
vertebral
articular inferior
Figura 8.12. Representación de la radiología de una espondilolistesis

ístmica con "perritos escoceses" (borra miento del cuello del perrito
de LaChapelle)
En los grados 111 y IV, el dolor radicular y el compromiso neurológico son muy
clínica 1,11: dolor intermitente Dolor lumbar y claudicación infrecuentes si no coexisten con otras patologías como una hernia discal
111, IV: dolor constante, contractura neurógena concomitante. Puede utilizarse TC para valorar la zona de la pars y resonan-
de los isquiotibiales
y pérdida de la lordosis lumbar cia magnética en presencia de sintomatología neurológica. El tratamiento
1
Los casos graves cursan depende del grado:
con clínica neurológica Tratamiento conservador (ortesis y limitación de la actividad). Está
indicado en pacientes con dolor lumbar y espondilólisis sin listesis o
L - -_ _"""'--
grados 1y 11.
Tabla 8.4. Tipos de espondilolistesis Tratamiento quirúrgico (artrodesis con o sin reducción previa). Está
indicado en los grados 111 a V de los niños, cuando la listesis progresa
Espondilolistesis ístmica o cuando el dolor lumbar o los síntomas neurológicos no responden
al tratamiento con ortesis. Excepcionalmente, en las espondilólisis sin
Es la forma más frecuente. Suele afectar a varones jóvenes, habitualmente listesis refractarias al tratamiento conservador se puede reparar qui-
deportistas, y su localización más frecuente es L5-S1 . Se debe a espon- rúrgicamente la pars.
dilólisis, es decir, fractura (generalmente por fatiga) de la pars interarti-
cularis (porción vertebral que se encuentra entre las apófisis articulares
superior e inferior).
-+ La espondilólisis del joven por microtraumatismos repetidos no
Clínicamente se manifiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marcha y siempre ha de ir acompañada de una espondilolistesis; de hecho, lo
contractura de los músculos isquiotibiales, con limitación de la flexión del más frecuente es que curse simplemente con dolor; la gammagrafía
tronco (MIR 09-10, 90). Pueden existir síntomas neurológicos y deformidad SPECT es la prueba más sensible para el diagnóstico.
Espondilolistesis degenerativa
Es la segunda forma más frecuente. Suele afectar a mujeres de edad avan-

zada, y su localización más habitual es L4-L5. Se debe al desarrollo de cam-
bios degenerativos con inestabilidad . -+ MIR 19-20, 91
-+ MIR 16-17, 202
Suele manifestarse en forma de dolor lumbar y claudicación neurogénica

-+ MIR 15-16, 147
(estenosis de canal) (MIR 13-14, 155-NR).

-+ MIR 13-14, 155-NR, MIR 13-14, 226-CD
-+ MIR 12-13, 107
-+ MIR 11-12, 11, MIR 11-12, 12
El desplazamiento no suele superar el tercio del cuerpo vertebral. Si no
-+ MIR 09-10, 90
responde al tratamiento conservador con ortesis, está indicada la descom-
presión y artrodesis de la zona de estenosis.
t/ Las fracturas vertebrales estables se tratan mediante corsé a nivellum- t/ La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra sobre otra. La
bar, y las inestables mediante fijación-artrodesis con tornillos y barras, degenerativa del anciano se localiza en L4-L5, mientras que la ítsmica
seguido en ocasiones de descompresión neurológica . o postraumática del joven lo hace en L5-S1 (por la lesión de estrés de
la pars interarticularis o espondilólisis) .
t/ La escoliosis idiopática del adolescente (niñas-curvas torácicas dere-
chas) es la más frecuente y debe tratarse a partir de los 30° con corsé, y t/ Un acuñamiento de 5° en tres o más vértebras consecutivas o cifosis de
a partir de los 45° mediante cirugía, si no se ha completado la madurez más de 50° es sugerente de una cifosis de Scheuermann .
ósea (Risser 5).
Una adolescente de 13 años es diagnosticada de escoliosis idiopática, Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que
localizada en el segmento torácico, y con el vértice de la curva en T7. se ha realizado una artrodesis vertebral, señale qué criterio cumplía
Dicha curva es de 35° y se muestra flexible a la exploración. El signo dicha fractura:
de Risser corresponde al grado 11. El tratamiento correcto deberá ha-
cerse mediante: 1) < 25° de angulación .
2) > 50% de aplastamiento.
1) Corsé de Milwaukee. 3) > 25% de pérdida de calcio.
2) Observación periódica. 4) 25% de ocupación del canal raquídeo.
3) Reducción quirúrgica yartrodesis.
4) Lecho de reclinación. RC:2
RC: 1
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A~~

02. Luxaciones .................................................. 28 I 07. Cirugía reconstructiva del adulto .............................. 77

2.8. Luxación de rodilla ......................................................................................... 32 I

2.9. Luxaciones del mediopié ........................................................................... 33 I

3.3. Enfermedad de Dupuytren ....................................................................... 43

04. Sistema nervioso

4.1. Principios generales ...................................................................................... 46 I

4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto .............. 47 I

4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las

05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.

5.1. Incidencia y clasificación ........................................................................... 53 I

5.2. Orientación diagnóstica .............................................................................. 54 I

5.3. Orientación terapéutica .............................................................................. 56 I

5.4. Características de los principales tumores óseos

una RM que mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria

1.1. concepto, manifestaciones

Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea

1 2 adulto, únicamente puede encontrarse precisamente en el callo de

-+ El hueso fibrilar sólo se encuentra en el feto y en el callo de la

Factores que promueven Factores que dificultan

-+ En general, cualquier enfermedad sistémica dificulta la consolidación .

Alteraciones del proceso de consolidación

Determinadas fracturas precisan únicamente la estabilización mediante

Inmovilización provisional de fracturas de cadera ción urgente), en fracturas con

Tabla 1.4. Tratamiento de las fracturas de Rush) o rígidos (como el clavo

Por la naturaleza de la fractura

Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias características. En este

fracturas tiene entre 1 y 10 cm de longitud y es producida por un agente

Tabla 1.5. Fracturas más frecuentes y sus situaciones

Las fracturas abiertas constituyen una urgencia . Los objetivos de su tra-

-+ Las medidas más importantes en el inicio del tratamiento de una Etiología:

La isquemia consecutiva al aumento de presión, si se mantiene dema-

A pesar de que el aumento de la presión en un compartimento es el único

En caso de existir una fractura asociada, se puede realizar al mismo tiempo

Este término se aplica a una variedad de entidades aparentemente no rela-

Habitualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de

Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "intervalo

Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por

Necrosis isquémica avascular

1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur

2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero

Ausencia de consolidación Síndrome del dolor regional complejo

Ausencia de consolidación Etiología: inmovilización prolongada

Síndrome de embolia grasa Síndrome compartimental

· Etiología: fracturas de huesos largos, retraso Etiología: aumento de presión

Figura 1.10. Esquema de las complicaciones generales de las fracturas

Figura 1.12. (A) Radiografía de fractura de húmero proximal no

Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por

Tuberosidad menor tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y

La principal complicación de las fracturas de húmero proximal es la limita-

De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y

-+ Las lesiones neurológicas asociadas a fractura o luxación suelen

Figura 1.13. Fracturas. Extremidad proximal del húmero. (A) Fractura

4 fragmentos Jóvenes-osteosíntesis La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es

Figura 1.16. Fracturas del cóndilo humeral, de un fragmento

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano.

Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora mediante inmovili-

Fracturas de cabeza radial Diáfisis del antebrazo