Manual CTO Nefrología 12o
Manual CTO Nefrología 12o
Manual CTO Nefrología 12o
t~
.. Grupo
~
eTO Editorial
o
) A.D\{ O
I
"
\ .
., -
,, •
'. _
•
o
o
o O
0
' ...
::;:;.;' .., :
.,
~.
..' .
~
e
/ ,i
. >~I
~ ' o
~ ~o •.
~1 ? , ....
°m'Ck-M. ' ,' ,
.. . .
Man'u al CTO
12° Ed.
de Medicina y Cirugía
Dedicamos esta 12 edición del Manual de Nefrología a nuestro mentor y amigo Alberto Tejedor Jorge,
fallecido a causa de la COVID-19 en Mayo de 2020. Gracias por enseñarnos a amar y a enseñar la Nefrología
NOTA
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de
ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros
medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
eTO Editorial
G:... 2.+
"t" v..
" D.
~
t -Pí+i
..
.~-
'.- tfé ~. -t
~~ ~w)05.'í~ ~Ñ4\
/1 ~:~."Jc)W:-c>.J1\
'" O
A.D\{ O
'._0
• O
O
" O
, I
"
. I
,, --..
,/ '"
~ .o •
?f'
.
",<
{
¡oJ,,'"
~ .
~
"'.0
.
.'
~i .,,~
~Ii'\.'\
'\'ttO~# .
.. '
Autores
Inés Aragoncillo Sauco Esther Torres Aguilera
Isabel Galán Carrillo David Arroyo Rueda
Tania Linares Gravalos Alba Santos García
Ana María García Prieto Francisco Javier Díaz Crespo
Erika Lozano Rincón Alejandro García Álvarez
Luis Sánchez Cámara
Con especial agradecimiento a los autores que han participado en anteriores ediciones del manual:
Alberto Tejedor Jorge Abraham Rincón Bello
Almudena Vega Martínez Ma Laura Bucalo
Nicolás Macías Carmona Pablo Javier Cannata Ortiz
Claudia Yuste Lozano Antonio Barat Cascante
Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
índice
01. Repaso anatomofisiológico .................................................... 1 1 07. Glomerulonefritis ............................................................................. 45
1.1. Relación estructura-función .................................................................1 7.1. Definición ........................................................................................................45
1.2. Vascularización del riñón ........................................................................1 1 7.2. Clasificación ..................................................................................................45
1.3. Estructura y función del glomérulo .................................................1 7.3. Nefropatía IgA ..............................................................................................45
1.4. Estructura y función del túbulo renal ............................................5 1 7.4. Nefropatía membranosa ......................................................................47
1.5. Regulación hormonal de la nefrona ...............................................9 7.5. Glomerulonefritis postestreptocócica .......................................48
7.6. Glomerulonefritis extracapilares
o rápidamente progresivas ................................................................50
02. Trastornos hidroelectrolíticos específiCOS .... 11 7.7. Enfermedad por cambios mínimos .............................................50
2.1. Trastornos hidroelectrolíticos específiCOS .............................. 11 1
7.8. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria ...............................51
2.2. EquilibriO ácido-base .............................................................................. 17 1
7.9. Glomeru lonefritis mem branoprol iferativa
o mesangiocapilar ....................................................................................52
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Para llevar a cabo su función, cada riñón está organizado en un millón de Figura 1.1. Esquema funcional de la nefrona
estructuras llamadas nefronas (Figura 1.1), cada una de las cuales cuenta
con un elemento filtrante, el glomérulo, que filtra el 20% del agua y los solu- La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por
tos del plasma (filtración), seguido de un elemento de procesado, el túbulo, lo que una trombosis de la vena renal izquierda produce un varicocele
que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar (secreción), izquierdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal
recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera eliminar por orina (reab- derecha desemboca directamente en la vena cava.
sorción) y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio,
potasio, calcio, magnesio, cloro ..., a las que se han ingerido para mantener
el balance. Estas funciones se hallan repartidas a lo largo del túbulo; por 1.3. Estructura y función
eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones para entender cómo cada
del glomérulo
segmento contribuye a la función global del mismo.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Túbulo dista l
Arteria rena l
Vena rena l
I;:ij¡¡¡¡¡¡¡i~~"..~~~~~~ ;.- ---=:;-- Pelvis rena l -.......~--
Vena rena l
Arteria
Capi lares rena l
peritubu lares
Uréter
Túbu lo
colector
Asa de Hen le _ - --F-tt""""
medular
Epitelio parietal La barrera de permeabilidad está compuesta por la pared del capilar, la
A. aferente
membrana basal, el epitelio visceral (podocitos) y los espacios que hay
Epitelio visceral
Células entre ellos (subepitelio -entre membrana basal y epitelio y subendotelio-
(podocitos)
productoras entre membrana basal y endotelio capilar) (Figura 1.48). Además, tanto la
de renina membrana basal glomerular (MBG) como el podocito presentan una carga
negativa que repele las proteínas. Por todo ello, la barrera de permeabilidad
consigue que no se filtren elementos de más de de 7.000 daltons (Da) de
Endotelio
(capilares) peso molecular, y con carga negativa, como las proteínas. En lesiones de
Lacis esta barrera, aparecerá proteinuria .
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
01. Repaso anatomofisiológico. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
glomerular (FG) tiene una composición similar a la del plasma, pero sin pro-
teínas (Na+, K+, CI', HCO;, Mg++, PO. 3., SOl', urea, creatinina, ácido úrico ... ).
Se forma en el espacio de Bowman y, posteriormente, atraviesa el túbulo
donde sufre los mecanismos de absorción y secreción hasta llegar a la pel-
vis renal en forma de orina definitiva .
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
NO
Peso
Talla
Edad - Cr - sexo
~
tí::J
Presión arterial
-+ El FG en un sujeto sano es de 120 ml/ min . ...Si baja tanto la PA que hay hipoperfusión renal
FG
..l--!-J., PA
Presión de filtración.
Mecanismo de autorregulación glomerular ~
La presión de filtración (Figura 1.6) depende de la presión arterial (presión
hidrostática) y en menor medida de la presión oncótica (MIR 13-14, 39). La
tí::J
Presión arterial
Angiotensina II/ prostaglandina
presión de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la Situación prerrenal
presión arterial sistémica ("autorregulación"). Esto se consigue regulando
el diámetro de las arteriolas aferente y eferente. ... adaptación a la hipoperfusión renal...
Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende ..l--!-J., PA
fundamentalmente de la arteriola aferente y está controlada por
~
endotelina y adenosina (vasoconstrictores) y péptido natriurético
atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilatadores). Si aumenta la presión de
la sangre que llega al riñón , aumentará la resistencia aferente, consi-
guiéndose mantener igual la la presión de filtrado en el ovillo capilar.
Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñón, se
tí::J
Presión arterial
Angiotensina II/ prostaglandina
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
01. Repaso anatomofisiológico. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Por ello, en hipoperfusión renal, el FG depende del equilibrio entre Independientemente del mecanismo de autorregulación, hay situaciones
angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente. La admi- en las que se activa de forma anómala y permanente el SRAA, dando lugar
nistración de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldoste- a hiperfiltración y aparición de proteinuria . La proteinuria es el mayor fac-
rona (BSRAA) [inhibidores de la enzima conversora de angiotensina tor de progresión a la enfermedad renal crónica terminal (p. ej., nefropatía
(lECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina 11 (ARA-II)] diabética) (MIR 16-17,139). Los BSRAA disminuyen la presión de filtrado
en estas circunstancias rompe este equilibrio y reduce bruscamente y mejoran la proteinuria, por lo que son los fármacos antiproteinúricos de
el FG, por lo que estos fármacos deben suspenderse en cualquier elección, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada .
situación de hipoperfusión renal transitoria (p. ej ., gastroenteritis). De Recuerda que no son fármacos nefrotóxicos, pero deben suspenderse en
la misma forma, la administración de AINE también puede alterar la situaciones de hipoperfusión transitoria.
autorregulación al inhibir las prostaglandinas provocando un efecto
vasoconstrictor a nivel de todo el ovillo. (Las PG mantienen un equi-
librio con ATII en la eferente pero también actúan en la aferente, el 1.4. Estructura y función
ovillo capilar y los capilares peritubulares) .
del túbulo renal (Figura 1.7)
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos carac-
-+ La angiotensina 11 es el vasoconstrictor más importante a nivel glo- terísticas:
merular, tanto en situaciones fisiológicas como patológicas, y es clave No hay moléculas de más de 7.000 Da (no hay proteínas).
en situaciones de hipoperfusión transitoria (MIR 14-15,213). Tiene la misma composición iónica que el plasma.
-+ Actúa fundamentalmente a nivel de la arteriola eferente (MIR 17-
18,48). Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado
porque :
Túbulo colector
medular
Reabsorción
de H,o
Regulado
por ADH
Asa de Henle
Reabsorción del 20-25% NaCI
Creación del mecanismo contracorriente
NaCI
Reabsorción del 60% del Mg
Reabsorción del 10-20% del bicarbonato filtrado
mOsm/1
Figura 1.7. Principales transportadores y funciones de cada segmento del túbulo renal
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Contiene sustancias que no se deben perder, pero que se han filtrado tosis. El transporte de solutos en el túbulo proximal es estimulado de
porque son pequeñas. Fundamentalmente son : glucosa, aminoácidos, forma directa por angiotensina 11.
bicarbonato, fosfato. Secreción de solutos. Existen varios sistemas basolaterales para
Contiene algunas sustancias que se quieren eliminar en mayor con- secretar hacia la luz sustancias orgánicas con distinta carga . Estos
centración a la filtrada : potasio, protones .. . transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no
La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y elec- se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
trolitos que el sujeto haya ingerido.
B. Movimiento de agua
Las funciones del túbulo serán :
Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorción. El túbulo proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
Secretar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido filtrado: secre- sorben solutos, el agua es arrastrada con ellos (mecanismo de convección) .
ción .
Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto. C. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal
en la clínica
Se habla de excreción como la resultante de:
Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH 3 a partir de la gluta-
Excreción =Filtrado + Secreción - Reabsorción mina para excretarlo y permitir que, más adelante, el túbulo colector
pueda excretar protones, que se unirán a este NH 3 eliminándose en
El tú bulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, forma de amonio (NH; ). Cuando hay alcalosis metabólica, el NH 3 no
hace una horquilla o asa que puede profundizar en mayor o menor medida se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido
hacia la médula (nefronas yuxtamedulares -más largas- frente a corti- en el hígado (ciclo de la urea).
cales), un nuevo recorrido cortical y baja finalmente hasta la papila con el Activación de vitamina D. La 1-a-hidroxilasa se encuentra en el
segmento conocido como túbulo colector, rodeado por las horquillas de las túbulo proximal, luego el riñón realiza la segunda hidroxilación en el
nefronas adyacentes. aminoácido 1 de la 25(OH)D3previamente hidroxilada en hígado, origi-
nando el metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(OH)2D3 (dihidroxi-
En cada segmento es importante conocer el funcionamiento de los princi- colecalciferol o calcitriol). En la enfermedad renal crónica (ERC), según
pales transportadores y la permeabilidad al agua para posteriormente poder disminuye el FG desciende la cantidad de vitamina D activa disponible
comprender el funcionamiento de los diuréticos y las consecuencias de las y contribuye a la aparición de las alteraciones del metabolismo óseo
diferentes patologías que afectan a cada segmento. El movimiento de solu- mineral asociadas a ERC (véase el Capítulo 05).
tos yagua en condiciones fisiológicas se puede ver en la Figura 1.7. Las Excreción de fosfato y hormona paratiroidea (PTH). El transporte
tubulopatías y diuréticos se estudiarán en profundidad en el Capítulo 11. de fosfato en el túbulo proximal está regulado por PTH . Cuando la PTH
está alta (hiperparatiroidismo primario), ésta inhibe la reabsorción de
Túbulo proximal P, causando hipofosforemia. Cuando la PTH está baja (hipoparatiroi-
dismo), aumenta la reabsorción de fosfato y aparece hiperfosforemia.
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado, en condiciones normales reabsorbe Por otra parte, cuando hay un acúmulo de fósforo por otros motivos,
aproximadamente el 60-70% del filtrado, el 80% del bicarbonato y el fósforo como en la ERC (disminución de la eliminación de fósforo en orina), se
y el 100% de la glucosa y los aminoácidos (MIR 12-13, 207). Se encuentra estimula la secreción de PTH para intentar inhibir la reabsorción tubu-
en la corteza renal. lar de fosfato. Esto es lo que conocemos como hiperparatiroidismo
secundario (véase el Capítulo 05) .
A. Movimiento de solutos
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
01. Repaso anatomofisiológico. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
A. Movimiento de solutos A
B. Movimiento de agua
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
de Na+ por el Na+-el' apical (si entra más Na+ apical, entra menos Na+ de medir la cantidad de Nael que llega a este segmento a través de
basolaterall, y funciona más si no hay entrada de Na+ por el Na+-el' sus cilios, regulando el FG en función de esta concentración. Al dis-
apical. Esto modifica la reabsorción de calcio. euanta mayor sea la minuir la llegada de Nael a la mácula densa, la nefrona lo interpreta
cantidad de Nael que alcanza el túbulo distal, mayor será la cantidad como una situación de hipoperfusión renal (posible situación prere-
de calcio perdida por la orina (ingestas importantes de sal en la dieta nal) y activa el eje RAA aumentando el FG (disminuye la síntesis de
se asocian a hipercalciuria), y a la inversa (MIR 20-21, 169-UR). adenosina y aumenta el estímulo sobre la síntesis de renina en la
arteriola aferente. Este estímulo se conduce a través de las células del
B. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal lacis) . Por el contrario, cuando la mácula densa detecta un aumento
en la clínica en la llegada de Nael (por hiperfiltración o disminución de la absor-
ción de Nael en segmentos previos), secreta adenosina y disminuye
Balance de calcio: el estímulo sobre la síntesis de renina. La adenosina actúa sobre los
La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio (MIR receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y disminuyendo
20-21, 169-UR). el FG (MIR 20-21, 29).
Las tiazidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta (véase el capítulo 11). Túbulo colector cortical
Se debe recordar que las alteraciones en la calciuria no suelen
condicionar modificaciones marcadas de la calcemia, pues los El túbulo colector cortical es impermeable al agua . Transporta pequeñas
niveles plasmáticos de calcio y fósforo están regulados por múl- cantidades de Na+ que le sirven para ajustar la cantidad de K+ y de H+ que
tiples vías (PTH, calcitonina, vitamina D... ). se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por la aldos-
Feedback tubuloglomerular. El aparato yuxtaglomerular se encarga terona (Figura 1.10), que puede activarse bien a través del eje RAA o de
de realizar el feedback tubuloglomerular. Está constituido por una forma directa en situaciones de hiperpotasemia. Algunos autores se refie-
serie de células ciliadas especializadas del túbulo distal (células de ren al túbulo distal y al túbulo cortical medular en su conjunto como "túbulo
la mácula densa), una parte de las células mesangiales que han que- contorneado distal" o "segmentos distales de la nefrona", ya que hay zonas
dado fuera del ovillo glomerular, entre la arteriola aferente y eferente que solapan sus funciones y comparten transportadores.
(células dellacis) y la propia arteriola aferente encargada de la síntesis
de renina, y otras sustancias como la adenosina (Figura 1.9). A. Movimiento de solutos
Túbulo distal En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales, que
Células yuxtaglomerulares reabsorben Na+ y secretan K+ y las intercaladas que secretan H+ (Figura
1.10).
Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apicales de Na+ que per-
miten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de el', por lo que
esta diferente permeabilidad para el Na+ y el el' hace que al reabsor-
berse el Na+, el el' se quede en la luz tubular, creando un gradiente
eléctrico negativo, que va a facilitar la salida de otros cationes (véase
Figura 1.10). La aldosterona activa fundamentalmente los canales
de Na+, aumentando la reabsorción de Na+ y creando el gradiente
de carga que favorece secundariamente la eliminación de K+ y de H+
hacia la orina . La hiperpotasemia estimula de forma directa la síntesis
de aldosterona (MIR 11 -12, 223).
En el hipoaldosteronismo está disminuida la reabsorción de Na+
(situación "pierde-sal", tendencia a la hipotensión) y la eliminación de
K+ y de H+ (acidosis metabólica hiperpotasémica) y en el hiperaldos-
Podocito
teronismo ocurre lo contrario, con hipertensión y alcalosis hipopota-
sémica a consecuencia de la mayor reabsorción de Na+ con creación
de mayor gradiente electronegativo de el' que favorece la salida a la
Espacio _ _-\--~~ orina de K+ y de H+.
de Bowman
Secreción de W. La existencia del gradiente eléctrico negativo en la
luz tubular generado por la permanencia del el' tras la reabsorción de
Na+ facilita también la secreción de H+ en la célula intercalada. Al tra-
tarse de una bomba, puede mantenerse la secreción de hidrogenio-
Células mesangiales nes incluso en ausencia de gradiente electronegativo. eada vez que
intraglomerulares
se bombea un H+ a la luz, se genera un HeO; en la célula intercalada,
Figura 1.9. Aparato yuxtaglomerular que es enviado hacia el capilar. Los H+ que se secretan son mayorita-
riamente atrapados por el NH 3 urinario procedente de la amoniogé-
Las células de la mácula densa del tú bulo distal están cerca de la arte- nesis proximal (véase Figura 1.10). Los pocos H+ que quedan libres
riola aferente, separadas por las células del lacis o células del mes- (acidez titulable) bajan el pH de la orina a sus valores normales, en
angio extraglomerular (véase Figura 1.2 y Figura 1.9) Y son capaces torno a 5.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
01. Repaso anatomofisiológico. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
B. Movimiento de agua Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
El colector cortical es impermeable al agua. Túbulo proximal. La angiotensina 11, además de ser un potente
vasoconstrictor de la arteriola eferente, aumenta la reabsorción de
Túbulo colector medular todos los solutos a nivel del túbulo proximal (HCO;, CI-, Na+, K+, agua,
urea ... ).
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical : Túbulo colector cortical. La aldosterona aumenta la actividad del
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+, y sigue habiendo canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción de Na+ y la elimina-
secreción de H+ para mantener el pH en orina ácido. Pero el efecto más ción de K+ y de W.
importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de
final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
concentración final de orina. El volumen puede variar entre 0,5-20 litros
al día, y la concentración entre 50-1.200 mOsm/kg. Ambos parámetros En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arte-
son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de ADH para rial activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmo-
adaptar el volumen y la concentración de la diuresis al líquido y solutos lar de la ADH) aumenta la reabsorción de HCO;, Na+ y H2 0 . En esta situación
ingeridos. se tendrá un volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada
y [Na+]o < 20 mEq/1.
A. Movimiento de solutos
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son :
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secre- PTH. Inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal y estimula
ción de Wa través de la bomba de W A medida que el túbulo colector la reabsorción de calcio en el distal.
entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el trans- Prostaglandinas. Actúan sobre toda la red capilar de la nefrona.
porte de Na+ y aumenta el de W . Hay un transporte activo de urea hacia Entre sus acciones más importantes estimulan la síntesis de renina
el intersticio que contribuye a aumentar la hipertonicidad del mismo, a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la actividad
favoreciendo la reabsorción de agua cuando se abren los canales de vasoconstrictora de la angiotensina 11, interfieren con el efecto vaso-
acuaporinas. constrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente y aumentan el
flujo sanguíneo en la médula renal, vasodilatando los vasa recta.
B. Movimiento de agua Eritropoyetina. Sintetizada fundamentalmente en las células de los
capilares peritubulares, es el principal estimulador de la eritropoyesis
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con del organismo.
una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja paralelo al El 90% de la eritropoyetina se sintetiza a nivel renal (10% restante a
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad nivel hepático) y la disminución de su síntesis es la principal causa de
intersticial hasta 1.200 mOsm/kg. anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica .
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
-+ Gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace hiper- -+ MIR 20-21, 29, 169-UR
tónico y la orina se diluye en el asa de Henle. -+ MIR 18-19, 139
-+ MIR 17-18, 48
-+ MIR 16-17, 43
-+ MIR 15-16, 112
-+ MIR 14-15, 213
-+ MIR 13-14, 39
-+ MIR 12-13, 206, 207
-+ MIR 11 -12, 223
t/ El riñón tiene tres funciones básicas: depurativa (eliminando las sustan- eferente es la hormona más importante para el mantenimiento del FG en
cias de desecho), homeostática (manteniendo el equilibrio hidroelec- situaciones de hipoperfusión renal.
trolítico y ácido-base) y endocrina (sintetizando eritropoyetina, renina y t/ En el túbulo proximal se absorbe entre el 60-80% de todo lo filtrado, sien-
1,25(OH)2vitamina D). do el único segmento capaz de reabsorber glucosa, aminoácidos y fosfa-
t/ El flujo sanguíneo renal es aproximadamente el 20% del gasto cardíaco, to (estimulado por angiotensina 11).
es decir, 1.200 ml/min. El flujo plasmático renal es la mitad del flujo san- t/ El mecanismo de contracorriente del asa de Henle es imprescindible
guíneo renal (600 ml/min). El FG normal es el 20% del flujo plasmático para crear un intersticio hipertónico que sea capaz de "arrastrar" agua
renal (120 ml/min). del túbulo colector medular a los capilares, y poder así concentrar la
t/ El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina . orina (mediado por ADH). Las patologías tubulointersticiales cursan con
El aclaramiento de creatinina puede sobrestimar el FG. El FG se puede poliuria por fallo de este mecanismo.
estimar mediante fórmulas sin que sea necesaria la recogida de orina t/ La reabsorción de magnesio se produce mayoritariamente en el asa de
de 24 horas. Henle.
t/ El mecanismo de autorregulación glomerular es fundamental para man- t/ En el túbulo distal se realiza el ajuste de la calciuria, mientras que en
tener el FG independientemente de los cambios en la tensión arterial. La túbulo colector cortical se ajusta la secreción de potasio e hidrogeniones
mácula densa estimula el eje RAA cuando disminuye la llegada de NaCI (mediado por aldosterona).
al túbulo distal y la angiotensina 11 como vasoconstrictor de la arteriola
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02
Trastornos
hid roelectrolíticos
específicos
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Sodio
A. Hiponatremia
Tema complejo, pero a la vez muy preguntado, debemos estudiarlo con
detenimiento para entender y recordar:
La hiponatremia, etiologías, diagnóstico y manejo, prestando especial Es la reducción del [Na+]p por debajo de 135 mEq/1. Se debe a un exceso
atención al SIADH que se tratará con detalle en el capítulo 11. de agua por retención o por pérdida de sodio mayor que de agua . El agua
La hiperpotasemia, su diagnóstico y manejo, así como los fármacos retenida se reparte entre el VEC (1/3 del agua corporal total) y el VIC (2/3 del
que provocan hiperpotasemia con mayor frecuencia. agua corporal total). La prevalencia en adultos hospitalizados es de 2,5% y
La lectura de gasometrías, haciendo hincapié en diferenciar las
es un factor de mal pronóstico.
acidosis metabólicas con anión gap normal y aquéllas con anión gap
alto. En los últimos años han aparecido preguntas sobre el concepto
de compensación adecuada y lo que significa un trastorno mixto. Causas
Es un tema muy rentable, ya que cada vez aparecen más preguntas
relacionadas con lectura de gasometrías que afectan también al
bloque de neumología. Hiponatremia con Osm p normal (pseudohiponatremia). Aparece
en la hiperproteinemia y en la hiperlipidemia por artefacto de labora-
torio. Habitualmente se mide la concentración de sodio en plasma (no
en agua plasmática). En estas situaciones la [Na+] en el agua plasmá-
2.1. Trastornos hidroelectrolíticos tica no varía, pero la medición en plasma total detecta un falso des-
específicos censo en la [Na+]. En las pseudohiponatremias no se produce edema
cerebral y no requieren tratamiento.
Hiponatremia con Osm p elevada. Se produce cuando se añade al
Regulación del agua espacio vascular un osmol que no entra en las células, por ejemplo,
glucosa, manitol, glicina o tras tratamiento con inmunoglobulinas
El agua cruza libremente la membrana celular según gradiente de concen- intravenosas. El exceso de osmoles plasmáticos favorece el paso de
tración con el objetivo de que la osmolalidad (Osm) del volumen intra y agua desde el VIC al VEC. La concentración de sodio se diluye por la
extracelular (VIC y VEC) sean idénticas. salida de agua desde el interior de las células. En situaciones de hiper-
glucemia, por cada 100 mg/dl que aumenta la glucosa en plasma, la
El acúmulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en concentración de sodio baja 1,6 mEq/1. El tratamiento consiste en tra-
el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la principal manifes- tar la hiperglucemia y el sodio volverá a su concentración habitual.
tación clínica. Hiponatremia con Osm p baja. Son las hiponatremias dilucionales o
hiponatremias verdaderas. Ocurren por un exceso de aporte de agua
libre o por una dificultad para la eliminación de la misma. Aquellas con
dificultad para la eliminación de agua libre se deben habitualmente a
un aumento en la ADH (que se estimula por descenso del volumen
-+ La natremia depende del agua (exceso de agua --> hiponatremia; dé-
ficit de agua --> hipernatremia). La presión arterial depende del sodio: circulante efectivo (VCE) o en a un SIADH).
(aumento de reabsorción o ingesta de NaCI --> hipertensión; pérdida SIADH. Exceso en la síntesis de hormona antidiurética. Provoca una
excesiva de NaCI --> hipotensión). orina inadecuadamente concentrada (habitualmente Osmo > osmp' y
en ocasiones Osmo > 100 mOsm/kg), una dilución del sodio plasmá-
tico y un sodio en orina inadecuadamente concentrado ([Na+]o > 40
A. Mecanismos reguladores del agua corporal mEq/l) (MIR 11-12, 106; MIR 10-11, 228). El paciente no presenta
datos de sobrecarga de volumen a la exploración física (ausencia de
Osmorreceptores de hipotálamo (los cambios en osm p se detec- edemas). Es una hiponatremia dilucional con VEC normal. Las etiolo-
tan por los osmorreceptores, que modifican la liberación de ADH y la gías de SIADH se estudiarán en el capítulO 11, pero conviene recordar
sensación de sed). que es una causa frecuente de hiponatremia en el paciente posquirúr-
Sensación de sed: se estimula por hipovolemia, hipotensión y ATII. gico. Las hiponatremias posquirúrgicas pueden aparecer hasta en el
ADH: se estimula por hiperosmolalidad, disminución del volumen cir- 10% de las cirugías. Se deben a la secreción inadecuada de ADH (por
culante eficaz, náuseas, estrés, dolor, temperatura, fármacos, entre el dolor, las náuseas o el uso de anestésicos) y la infusión de sueros
otros. glucosados sin suero salino acompañante.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reducciones Identificar sintomatología neurológica (emergencia médica) que pre-
iguales o superiores a un 10% en el volumen plasmático, se activa la cise tratamiento más intensivo. La hiponatremia asintomática se trata
síntesis de ADH, a la vez que se activa el eje RAA. Esta situación puede en función de su causa.
verse en sujetos con: Establecer la velocidad de corrección: corregir máximo 10-12 mEq/
Pérdidas de agua y sodio con VEC disminuido, asociadas a baja día en hiponatremias crónicas. corregir más rápido puede producir
ingesta hídrica. El origen puede ser intestinal (vómitos, diarreas) mielinólisis central o desmielinización osmótica.
o renal (tratamiento con diuréticos -sobre todo tiazidas-, espe- Restringir la ingesta de agua a cantidad inferior a las pérdidas (diuresis
cialmente cuando se acompañan de ingesta de agua libre sin sal). + pérdidas insensibles).
Situaciones de reducción del volumen circulante efectivo, pero Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
con VEC alto (insuficiencia cardíaca, cirrosis con descompensa- Si hay hipovolemia, corregirla con suero salino al 0,9%. Si existe hiper-
ción ascítica, síndrome nefrótico .. .). volemia (edemas): restricción hídrica. Se puede añadir un diurético
Pérdida cerebral de sodio (síndrome pierde-sal cerebral). Algu- de asa (al romper el mecanismo de contracorriente permite eliminar
nas patologías del SNC producen un exceso de factor natriuré- una orina isoosmótica). Los suplementos de hipertónico (NaCI 3%) se
tico cerebral (BNP) que provoca una pérdida neta de sodio. En utilizarán en casos de sintomatología neurológica grave.
estos casos la hiponatremia se acompaña siempre de hipovo- En la hiponatremia asociada a SIADH se puede recurrir al uso de urea
lemia. oral o tolvaptán . MIR 19-20, 103. (ver capítulo 11).
Otras. otras causas de hiponatremia son la aplicación de apósitos
hipotónicos en grandes superficies cruentas (quemados), alteraciones
endocrinas (enfermedad de Addison, hipotiroidismo, panhipopituita-
rismo), hiponatremia asociada al ejercicio físico, ingesta excesiva de
-+ No se debe subir la natremia > 10-12 mEq/l/día por el riesgo de
cerveza o mal nutrición. producir mielinólisis pontina.
Clínica
Existen fórmulas para calcular la reposición de sodio pero hay una gran
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de variabilidad individual y sólo nos dan un dato orientativo. Es necesario indi-
agua o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce un vidualizar la reposición a cada perfil de paciente (etiología, comorbilidad,
aumento del volumen intracelular que puede condicionar edema cerebral: velocidad de instauración, etc)
Disminución de la consciencia, bradipsiquia, bradilalia, obnubilación,
somnolencia, déficit de concentración. Déficit de Na =
Convulsiones. agua corporal x (140 - Na actual)
Coma.
Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, com- Déficit de Na =
presión de vasos espinales y muerte. (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Recuérdese que los sueros con NaCI más usados en la clínica diaria Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y
son: mucosas.
Suero fisiológico/isotónico 0,9%: con concentración de Na+ y Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depresibles,
osmolaridad similares a las del plasma. Su infusión no produce signo del pliegue.
cambios en Osm de VEC ni VIC, pero sí aumenta el volumen Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa (en
extracelular. Puede corregir las situaciones tanto de hiponatre- pacientes con centro de la sed conservado).
mia como de hipernatremia con VEC bajo Deshidratación del SNC: fiebre, vómitos, estupor, irritabilidad, riesgo
Suero hipotónico/hiposalino 0,45%: aporta cantidades de Na+ de hemorragia subaracnoidea, convulsiones, coma, muerte.
y osmolaridad inferiores al plasma. Su infusión produce des-
censo de Osm en VEC, con paso de agua hacia el interior de Diagnóstico
la célula. Útiles en hipernatremias con osm p alta y VEC normal
(MIR 11-12, 107). Se deben evitar en situaciones de hipotensión Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 2.2.
arterial.
Suero hipertónico 3%: aporta cantidades de Na+ y osmolaridad Tratamiento
superiores al plasma. Su infusión aumenta la Osm de VEC ~ sale
agua de las células a favor de gradiente osmótico. Útiles como El tratamiento de la hipernatremia se basa en la reposición de agua. El cál-
suplemento en hiponatremias con VEC alto o en hiponatre- culo del déficit de agua es:
mias graves con edema cerebral con necesidad de tratamiento
urgente. Déficit H2 0 =0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático - 140) / 140]
B. Hipernatremia Cuando se acompaña de depleción de VEC, se requiere también la expan-
sión con suero salino (si hipotensión arterial) o hiposalino (si normotensión
Es la elevación de la [Na+]p por encima de 145 mEq/1. Se debe a la pérdida o hipertensión) (Figura 2.2) (MIR 11-12, 107).
de agua (pérdida exclusiva de agua o pérdida de más agua que sodio) o a
la ingesta de solutos mayor que la de agua (difícil acceso al agua, deterioro Potasio
del centro de la sed ... ).
El 98% del K+ corporal es intracelular (- 140 mEq/I). La diferencia en su
concentración a ambos lados de la membrana celular (intracelular y extra-
celular) es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es
fundamental para la transmisión neuromuscular.
-+ La retención de agua en exceso se asocia a hiponatremia; la pérdida
de agua en exceso se asocia a hipernatremia.
A. Hipopotasemia
Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH. Dada la distribución del potasio, los niveles de K+ en plasma no siempre
Pérdidas gastrointestinales asociadas a baja ingesta hídrica. reflejan el estado de la reserva de K+ corporal. Por ejemplo, cuando se
Vómitos y/o diarreas con intolerancia oral o en pacientes añosos con pierde potasio por vía digestiva o urinaria, parte del potasio intracelular sale
el centro de la sed deteriorado.
Otras pérdidas:
Hiperhidrosis.
Golpe de calor.
Toxicodermia, quemaduras extensas.
Entradas de Na+ en exceso:
Uso de bicarbonato 1M en maniobras
de resucitación .
Error en la formulación de biberones.
Pérdida de H,D > Na
Ingesta de agua de mar u orina en
náufragos.
. Ahogados en el mar
Clínica Nap < Nao+ Ko . Administración
(pérdidas de soluciones
extrarrenales) hipertónicas ...
La hipernatremia se produce porque existe un
déficit de agua en el VEC, lo que eleva la con-
· Pérdidas digestivas . Diuréticos
centración de [Na+]p. Cuando se ve un descenso
· Grandes quemados . Diuresis osmótica
en el agua extracelular, significa que existe un · Diaforesis ... (hiperglucemia con glucosuria) ...
descenso aún mayor de agua intracelular. Esta
deshidratación intracelular causa: Figura 2.2. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
¡ Hipopotasemia
Kp < 3,5 mEq/1
I
Paso de K al interior
de la célula
I r- I Depleción de K ~ -+ La hiperpotasemia se asocia a acidosis me-
tabólica, pero la hipopotasemia se puede aso-
ciar tanto a acidosis metabólica (p. ej ., diarrea)
I J, ingesta I
como a alcalosis metabólica (p. ej ., vómitos).
t
· Desnutrición
severa
· Alcalosis
· ~2-agonistas
· Anorexia Causas
nerviosa
· Insulina
· Geofagia
· Descarga adrenérgica ... Hiperpotasemias por desplazamiento de
K+ al plasma:
Acidosis (metabólica o respirato-
ria): la acidosis (sobre todo la acido-
sis metabólica hiperclorémica) activa
el intercambiador protón/ potasio de
la membrana celular, favoreciendo
+ Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
la entrada de protones y la salida de
t potasio desde la célula al espacio
I I Presión arterial I
1 j j extracelular.
I
¡ t PA J, PA Este fenómeno es más fácil de objetivar
si la función renal está alterada.
· AT proximal 11 · Hiperaldosteronismo · Sd . Bartter · Diarrea . Vómitos Destrucción tisular: síndrome de lisis
· AT distal I · HTA maligna · Sd . Gitelman · Derivaciones . Adenoma tumoral, rabdomiólisis, grandes quema-
· Acetazolamida · Estenosis AR · Diuréticos · Estomas velloso
(de asa o tiazídicos) · Drenajes (si secreta duras ...
· Sd . Liddle
· Hipomagnesemia HCI) Fármacos: j3-bloqueantes, inhibidores
de la calcineurina, relajantes muscula-
Figura 2.4. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia res, digoxina .
Otros: déficit de insulina, rabdomiolisis,
En ciertas ocasiones puede ser útil frenar la pérdida renal de K+ con espi- hiperosmolaridad plasmática ...
ronolactona, triamtereno o amilorida . Sin embargo, hay que tener cuidado Hiperpotasemias por defectos en la eliminación renal de K+:
siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
de K+ por el riesgo de hiperpotasemia. crónica .
Disminución de la actividad de la aldosterona sobre el túbulo
colector cortical:
Inhibidores del eje RAA: lECA (MIR 13-14, 44-CD; MIR
12-13, 123), ARA-II, aliskiren (inhibidor de la renina, poco
Los trastornos de K+ afectan al músculo cardíaco, estriado y liso.
utilizado en la actualidad), AINE (efecto inhibidor sobre la
Los trastornos del Na+ afectan al SNC.
renina). entre otros.
Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona (MIR 12-13,
B. Hiperpotasemia 123), eplerenona, amilorida, triamtereno.
Hipoaldosteronismo primario, síndrome de Addison .
Se habla de hiperpotasemia cuando el [K+lp es superior a 5,5 mEq/ 1. La Acidosis tubular tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreniné-
excreción renal de K+ está estrechamente regulada por aldosterona . Por mico) .
ello, si la función renal es normal y el SRAA está intacto, es difícil ver hiper- Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+:
potasemias graves. Sin embargo, cuando hay fallo renal o la acción de la Aportes excesivos de K+ en pacientes con insuficiencia renal o
aldosterona está interferida (p. ej ., fármacos). es fácil que se pueda producir corrección demasiado rápida de hipopotasemias.
hiperpotasemia tóxica. Sal "de régimen" (KCI).
Transfusiones sanguíneas masivas
La gravedad de la hiperpotasemia varía en función de la velocidad de ins-
tauración y de la cifra de potasio plasmático: suele dar clínica por encima Clínica
de 6 mEq/ 1y por encima de 7 mEq/ 1es potencialmente letal.
La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la despolarización muscular,
Por ello, para valorar la gravedad hay que fijarse en la clínica, alteraciones que causa clínica a nivel cardíaco y de músculo esquelético.
electrocardiográficas y en la cifra de K+. Corazón: ondas T simétricas y picudas, ensanchamiento del P-R,
ensanchamiento del QT, asistolia, fibrilación ventricular u otras arrit-
La hiperpotasemia, en general, se asocia a acidosis metabólica. mias (Figura 2.5).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
En el momento inicial, cuando sólo se aprecian ondas T picudas, agudo pero muy útiles en los días posteriores y en la hipercale-
puede haber un acortamiento del QT transitorio, pero posteriormente mia crónica .
éste se ensancha .
Músculo esquelético: parálisis flácida, de predominio distal, en Hiperpotasemia
extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria . Kp > 5,5 mEq/1
Renal: estímulo directo de la síntesis de aldosterona en las suprarre-
nales. Leve inhibición de la síntesis de renina a modo de feedback. ~
I ¿Artefacto de laboratorio? Hemólisis de I
la muestra
A B e
t
¿Capacidad renal
~
para eliminar K?
¿Ko? ¿TIKG? ¡
Ko> 40 mEq/ 1 Ko < 40 mEq/ 1
Ko > 100 mEq/ día Ko < 100 mEq/ día
TIKG > 7 TIKG < 5-7
t
¿FG bajo?
I
I
1.
Y
Descenso de la actividad de aldosterona:
BSRAA (lECA, ARA-II ... )*
Sí
~
Figura 2.5. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica.
~
(A) [K]p = 6,8 mEq/l; (B) [K]p = 9,1 mEq/l; (e) Tras diálisis
En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple: Figura 2.6. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia TIKG:
(Ko / Kp) x (osm p / Osmo)
1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+:
Gluconato cálcico i.v. o cloruro cálcico iv: estabiliza la membrana
miocárdica. Es la primera medida cuando la hiperpotasemia aso- En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
cia alteraciones en el ECG (MIR 17-18, 14; MIR 19-20, 76, MIR Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras
20-21, 167). frescas) .
2. Reducir la [K+]p' desplazando el K+ temporalmente hacia las células: Diuréticos de asa . Los diuréticos tiazídicos también pueden darse en
Fármacos ~-agonistas : salbutamol, albuterol, inhalado o intra- algunos pacientes con FG mayor de 30 ml/ min, pero su efecto sobre
muscular. la calemia es mucho menor que con los diuréticos de asa.
Suero glucosado + insulina. En general se debe administrar insu- Quelantes orales de potasio (poliestireno sulfonato cálcico, patiromer
lina sólo si la glucemia plasmática es mayor de 250 mg/dl. y ciclosilicato de sodio y zirconio) .
Bicarbonato sódico. Debe restringirse a los pacientes con acido- Bicarbonato si asocian acidosis.
sis metabólica concomitante.
3. Eliminar K+ del organismo: otros iones
Diuréticos: furosemida . Las tiazidas, aunque producen hipopo-
tasemia en tratamiento crónico, no son útiles en el tratamiento Aunque lo más importante es conocer las claves sobre el sodio y el potasio,
agudo de la hiperpotasemia. también se han preguntado en el MIR conceptos básicos sobre cationes
Diálisis. Indicada ante hiperpotasemia aguda sin respuesta como el calcio o el magnesio. Aunque las alteraciones del calcio asociadas
inmediata a tratamiento farmacológico. a insuficiencia renal se tratarán en mayor profundidad en el capítulo 05,
Resinas de intercambio iónico (oral o rectal) . Se unen al pota- algunas de las ideas importantes sobre estos cationes para el MIR son las
sio intestinal, impidiendo su absorción . Poco útiles en el manejo siguientes:
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Calcio. La calcemia normal está entre 8,5-10,3 mg/dl. de trastorno. Posteriormente, averiguar si la respuesta compensadora es
La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal adecuada . Por último, hay que investigar en la historia clínica para saber
crónica (ERe) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihi- cuál es la causa del trastorno.
droxivitamina D. En pacientes con insuficiencia renal crónica el
patrón de alteración del metabolismo fosfocálcico más frecuente Para ello, se manejan habitualmente los siguientes parámetros en gasome-
es el correspondiente a un hiperparatiroidismo secundario, cur- tría arterial:
sando con PTH elevada, hiperfosforemia y déficit de 1,25-dihi- pH (normal = 7,35-7,45).
droxivitamina D con hipocalcemia leve (véase Capítulo 05). peo 2(normal = 35-45 mmHg).
En situación de acidosis metabólica aumenta el calcio libre y en Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l, aunque el rango de la normalidad
alcalosis metabólica aumenta la unión del calcio a la albúmina. varía ligeramente según el laboratorio).
Cuando un paciente presenta insuficiencia renal asociada a Anión gap: [Na+ - (el" + HeO;l] normal = 10 ± 2 mEq/1. Es la diferencia
hipercalcemia se debe descartar que exista un aporte exógeno entre el catión más prevalente (Na+) y los aniones más prevalentes en
de calcio, de vitamina D o que la enfermedad de base sea un el plasma (el' y HeOJ Estima la cantidad de aniones no medidos. En un
mieloma múltiple (véase Capítulo 08). sujeto sano se mantiene en 10 ± 2 mEq/1. Es especialmente útil en el
Las alteraciones del calcio relacionadas con alteraciones endo- diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas (véase más adelante).
crinas no asociadas a insuficiencia renal (p. ej., hiperparatiroi-
dismo primario) se tratarán en la Sección de Endocrinología. Las En nefrología se suele trabajar con gasometrías venosas (GV), en vez de
alteraciones del calcio en relación a patologías óseas se tratarán arteriales. Las GV tienen el inconveniente de que no proporcionan un valor
en la Sección de Reumatología. útil de la p02(de interés en neumología) y la peo 2 puede estar ligeramente
Magnesio. El magnesio en un sujeto sano se encuentra entre 1,7-2,2 sobreestimada. Como ventaja, tienen buena correlación con los valores de
mg/dl. pH y HeOi y su extracción es menos dolorosa.
El magnesio es fundamental para la actividad de numerosas
enzimas; interviene en la replicación y transcripción del ADN Los conceptos fundamentales para poder leer adecuadamente las gaso-
yen la traducción del ARNm. Un adecuado nivel de magnesio metrías son:
es esencial para el normal funcionamiento de la bomba Na-K- Trastorno puro. Un solo trastorno modifica el pH fisiológico. (p. ej .,
ATPasa, de tal forma que el magnesio plasmático influye sobre sepsis -- acidosis metabólica).
las concentraciones séricas de otros cationes. Es frecuente que Trastorno mixto. Presencia simultánea de más de un trastorno áci-
en situaciones de hipomagnesemia se vea hipopotasemia e do-base (p. ej ., sepsis + hiperventilación -- acidosis metabólica + alca-
hipocalcemia asociadas. En esos casos, hasta que no se corrija losis respiratoria) . Los trastornos mixtos se sospechan principalmente
la cifra de magnesio, no se conseguirá mejorar el resto de alte- en dos situaciones:
raciones iónicas (MIR 13-14, 97). Por la historia clínica: p. ej., paciente con EPoe (acidosis respira-
La causa más frecuente de hipomagnesemia es un descenso toria) + sepsis (acidosis metabólica).
de la ingesta (pacientes desnutridos o alcohólicos). También es Por una respuesta compensadora mayor o menor de la espe-
habitual ver hipomagnesemia en relación a pérdidas digesti- rada (véase más adelante).
vas de diferentes etiologías. El magnesio se reabsorbe entre el Respuesta compensadora. La presencia de un trastorno ácido-base
túbulo proximal (15-25%), el asa de Henle (60-70%) y el túbulo desencadena un mecanismo de compensación. En un trastorno puro
distal (5-10%), por lo que patologías o diuréticos que afecten a la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejem-
estos segmentos tubulares también asociarán hipomagnesemia. plo, una acidosis metabólica (descenso de HeOi ) se compensará con
un descenso de peo 2 .
La respuesta compensadora debe ser adecuada y proporcional y
es específica para cada tipo de trastorno (Tabla 2.1).
Una compensación inadecuada (compensación en exceso o
-+ En situación de hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia es
prioritario corregir el magnesio para poder corregir el resto de cationes. falta de compensación) implica un trastorno mixto, que supone
un factor de gravedad adicional al trastorno.
Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH. Si el pH
fuera normal, no existiría estímulo para la compensación . De
esta forma, las respuestas compensadoras acercan el pH a la
normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo. Por ello,
-+ Enfermedad renal crónica + hipercalcemia -- exceso de aportes de
calcio, vitamina D o sospechar mieloma múltiple. si un paciente tiene pH normal solo hay dos posibilidades: está
sano o tiene un trastorno mixto (MIR 20-21, 31).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Respuestas compensadoras La compensación respiratoria es por cada 1 mEq/ 1de descenso del bicarbo-
Trastorno primario Acidosis metabólica Acidosis respiratoria nato (desde un valor medio de 24 mmHg); la pCO, baja 1 mmHg (desde un
valor medio de 40 mmHg).
Por cada ... ¡ 1 mEq/1 HC0.l t 10 mmHg pco,
Se compensa con ... ¡ 1 mmHg pco, Aguda t 1 mEq/1 HC0.l A. Causas (Tabla 2.2)
Crónica t 3-4 mEq/1 HC0.l
Trastorno primario Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria La acidosis metabólica tiene dos causas diferenciadas: pérdida de bicarbo-
nato o aumento de generación de ácido.
Por cada ... t 1 mEq/1 HC0.l ¡ 10 mmHg pco,
1. Acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato. El bicarbonato
Se compensa con ... t 0,7 mmHg pco, Aguda ¡ 2,5 mEq/1 HCO, se pierde por heces (diarrea, drenajes, ostomías ... ) o por orina (Cual-
Crónica ¡ 5 mEq/1 HCO, quier disfunción tubular o fármaco que impida reabsorber bicarbo-
Tabla 2.1. Compensación de los trastornos ácido-base. Para aplicarlo, las nato o secretar hidrogeniones ...) (Tabla 2.2).
modificaciones de HCO; se cuentan desde su valor medio (24 mmol/I) y Cuando se pierde bicarbonato, éste arrastra consigo agua y cationes,
las modificaciones de pCO, desde su valor medio (40 mmHg). Se acepta pero no se pierde cloro. En este tipo de acidosis metabólica la can-
como normal una desviación de ± 2 mEq/1 o mmHg en la respuesta
tidad total de cloro prácticamente no cambia, pero queda disuelta
compensadora (MIR 18-19, 133; MIR 13-14, 140-NM).
en menor volumen de agua . Por tanto, la concentración de cloro sí
aumenta (acidosis metabólicas hiperclorémicas). El anión gap se man-
Acidosis metabólica tiene estable, pues el cloro aumenta aproximadamente lo que baja el
bicarbonato (acidosis metabólicas con anión gap normal).
Es el proceso por el que se produce una pérdida o una fabricación insu- Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis con anión gap
ficiente de bicarbonato (HCO;) que condiciona un pH ácido (acidemia) . El normal o hiperclorémicas.
descenso en el pH plasmático baja el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que Conviene conocer un tipo especial de acidosis metabólica : la acidosis
estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación . Esto por dilución . Un litro de suero salino isotónico al 0,9% aporta 154 mEq
reduce la pCO" produciéndose la compensación. de Na+ y 154 mEq de el" (equivale en plasma a 140 mEq/ 1de ambos
cationes, al mezclarse con las proteínas). Esta concentración es hiper-
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica pura por: clorémica con respecto al plasma. Cuando se administra gran canti-
pH acidémico < 7,35. Nunca llega a ser neutro a pesar de que se com- dad de suero salino 0,9% se produce hipercloremia, con descenso
pense respiratoriamente de la concentración de bicarbonato plasmático, produciendo acidosis
Bicarbonato bajo « 22 mEq/ l) de manera primaria . metabólica hiperclorémica o con anión gap normal. Este fenómeno se
pCO, baja « 35 mmHg) como respuesta compensadora. denomina acidosis por dilución (MIR 18-19, 197).
• lO .....
Por pérdida de bicarbonato: Por aparición de nuevo ácido:
Hiperclorémica Normoclorémica
Anión gap normal · Anión gap aumentado (MIR 10-11 , 101)
Hipopotasémicas: I Endógeno:
Pérdidas renales. · Lactoacidosls.
Acidosis tubular renal proximal (tipo 11) Shock séptico, hemorrágico, cardiogénico
- Acidosis tubular renal distal (tipo 1) Isquemia
- Acetazolamida Rabdomiólisis
Pérdidas intestinales: Quemaduras
Diarreas Cetoacidosis:
Ostomías - Diabética
Drenajes ... - De ayuno
Insuficiencia renal (MIR 13-14, 130)
otras:
- Enfermedades congénitas del metabolismo de los carbohidratos o de los aminoácidos ...
Hiperpotasémicas (Bloqueo del eje RAA): Exógeno:
Pérdidas renales: AAS: inicialmente produce alcalosis respiratoria por estímulo directo del centro respiratorio, posteriormente
Hipoaldosteronismo (primario y secundario) produce acidosis metabólica
Fármacos que inhiben SRAA: lECA, ARA-II · Metformina: origina lactoacidosis
AINE · Alcoholes
!3-bloqueantes
Acidosis tubular renal tipo IV
l
Diuréticos ahorradores de K+
Alcohol Ácido Clínica
Metanol Fórmico Deterioro neurológico grave
ceguera
Etanol Acético Hepatopatía
Deterioro neurológico
Etilenglicol Oxálico Cristaluria, fallo renal
Deterioro neurológico grave
Tabla 2.2. Causas de acidosis metabólica (MIR 13-14, 130; MIR 10-11, 101; MIR 19-20 114)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
2. Acidosis metabólica por ganancia de ácido. Todo ácido puede Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o pro-
representarse como un compuesto aniónico más un protón : teólisis.
Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-
sis y nefrocalcinosis.
Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de
Cuando aumenta la generación de un ácido nuevo, éste se disocia en su Kussmaul (MIR 11-12, 102).
parte aniónica (A) y un protón (W). El protón se neutraliza mediante el con- Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gás-
sumo de bicarbonato, transformándose en CO 2 yagua: trica .
H+ + HCO; -7 CO 2 + H2 0 C. Diagnóstico
La parte aniónica del ácido (A) se acumula en el plasma . Las concentra- Para el diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido-base se requie-
ciones de sodio y de cloro se mantienen estables, pero el bicarbonato ha ren dos pasos:
bajado. Por este motivo, el anión gap (cantidad de aniones no medidos) 1. Identificar el tipo de trastorno ácido-base (véase algoritmo diagnós-
aumenta. Estas acidosis se conocen como acidosis metabólicas normoclo- tico en la Figura 2.7).
rémicas o con anión gap aumentado (> 12 mEq/l) (MIR 10-11, 101). Es con- 2. Encontrar la causa que lo originó (véase Tabla 2.2).
veniente conocer las principales causas de acidosis metabólica con anión
gap alto (Tabla 2.2). Es clave calcular anión gap y Osmol gap para realizar adecuadamente el
diagnóstico diferencial y valorar si la compensación es adecuada para iden-
En las acidosis metabólicas normoclorémicas o con elevación de anión tificar trastornos mixtos:
gap conviene calcular el Osmol gap: es la diferencia entre la osmolaridad Alcalosis respiratoria asociada, por ejemplo, fiebre alta, momentos
medida en plasma por osmómetro y la calculada mediante fórmula. La iniciales de la intoxicación por salicilatos, lesión del tronco del encé-
osmolaridad calculada mediante fórmula incluye los principales determi- falo ...
nantes de la osmolaridad plasmática en situaciones de normalidad: Acidosis respiratoria asociada, por ejemplo, en broncopatía crónica,
obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasé-
Osmc =[(Na) x 2] + [glu] / 18 + [urea] / 5,6 mica.
Sin embargo, esta fórmula no incluye solutos osmótica mente activos no En las acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria
presentes en condiciones normales, como los alcoholes. Por este motivo, desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de [H+L el
cuando hay una intoxicación por un alcohol, la osmolaridad medida uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidemia
mediante osmómetro será mayor que la calculada por la fórmula (elevación brusca de resultados fatales.
de Osmol gap) (MIR 17-18, 144).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
1
respiratoria 1
metabólica 1 1 PC0 2 y HCO; 1 1 respiratoria 1
metabólica riamente.
en rango
Bicarbonato alto > 27 mEq/ 1.
I PC0 2 t HCO; ..l- I t I PC0 2 ..l- HCO; t I pC0 2 alta > 40 mmHg.
No hay alteaciones
f del equilibrio t
I Acidosis mixta I Ac-base I Alcalosis mixta I A. Causas
Intoxicación por litio (litemia > 2 mEq/ 1o síntomas neurológicos aso- Las causas más frecuentes son :
ciados): hemodiálisis urgente (MIR 16-17, 185-PQ). Pérdida digestiva de W: los vómitos/ aspiración nasogástrica hacen
que se pierda HCI del estómago. Además, la depleción de volumen
Administración de HCO; exógeno. En la acidosis metabólica aguda con por vómitos hace que a nivel renal se active el SRAA, estimulando la
anión gap elevado la administración de bicarbonato se reserva para casos eliminación de K+ y W.
graves (pH < 7,1) o con insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas Es la causa más frecuente de alcalosis hipoclorémica, ya que hay
agudas con anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos pérdida directa de CI' (MIR 15-16, 43-PQ). Aunque la diarrea habi-
restrictivo y se utiliza si el pH es < 7,20 con el objetivo de aumentar el pH tualmente produce acidosis metabólica, en raras ocasiones también
hasta esa cifra . puede producir alcalosis metabólica, por ejemplo, adenoma velloso
productor de HCI.
En estos casos, el tratamiento se puede realizar con infusión de bicarbo- Pérdida urinaria de W: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopa-
nato sódico i.v., del que hay dos concentraciones: 1/ 6 molar (M) y 1 molar. tías hereditarias (Bartter, Liddle, Gitelman), hiperaldosteronismo pri-
El riesgo más importante es la sobrecarga de volumen por la infusión de mario o secundario.
sodio. Hipovolemia de cualquier etiología. Cuando en el contexto de una
hipovolemia severa se produce una activación intensa del sistema
En la acidosis metabólica crónica el tratamiento con bicarbonato oral está RAA, el efecto de aldosterona aumenta la secreción de potasio e
más extendido, siempre que no genere otros problemas. hidrogeniones provocando alcalosis hipopotasémica. A este tipo de
alcalosis se le denomina "alcalosis por contracción de volumen". Este
efecto será más llamativo si la causa de la depleción no se asocia a
pérdida de bicarbonato y el bicarbonato plasmático queda más con-
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
origen intestinal (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma velloso .. .). Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pC0 2
Tienen buena respuesta a la administración de suero fisiológico. alta y HCO; alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda varios días
en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el bicarbonato
Las alcalosis metabólicas resistentes al cloro cursan con CI· en orina alto sube 1 mEq/1 por cada 10 mmHg que aumenta la pC0 2 (el pH estará muy
(CI· > 40 mEq/I): uso actual de diuréticos, hiperaldosteronismo, administra- bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumen-
ción de bicarbonato. tar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4 mEq/1 por cada 10
mmHg que aumenta la pC0 2 (el pH estará más cerca del rango normal).
C. Clínica
Entre las causas de acidosis respiratoria aguda las más frecuentes son las
La clínica suele producirse por la hipopotasemia acompañante o por la intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos ... ), aunque tam-
depleción de volumen . bién es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas (crisis
Efectos sobre el [K+lp : desplazamiento del [K+lp hacia la célula e hipo- de miastenia gravis, hipofosforemia grave, crisis asmática con agotamiento
potasemia . de la musculatura respiratoria tras un periodo de hiperventilación y otras
Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la causas de insuficiencia respiratoria grave ... ). Entre las causas más frecuen-
fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico (libre): tetania, espas- tes de hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar
mofilia, convulsiones. obstructiva crónica (EPOC) o el síndrome de apnea obstructiva del
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la sueño (SAOS) (MIR 14-15, 98). El tratamiento será el de la causa subya-
alcalosis activa la glucólisis). De hecho, en alcalosis metabólicas seve- cente (véase la Sección de Neumología).
ras (HCO; > 40 mmol/I) suele encontrarse una elevación moderada del
anión gap, entre otras causas, por elevación de lactato. B. Alcalosis respiratoria
Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstric-
ción intracraneal (cefalea). La alcalosis respiratoria ocurre por hiperventilación alveolar, con aumento
Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las de la eliminación de pC0 2 . Puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad,
arritmias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que inicio de una crisis asmática, intoxicación por AINE ... ) o subaguda/crónica
sólo responde a la reducción de la concentración de bicarbonato (mal de altura). Se detectará en la gasometría por pH alto, pC0 2 baja y bicar-
plasmático. bonato bajo.
cada trastorno.
-+ MIR 17-18, 14, 144
-+ MIR 16-17, 185-PQ
-+ MIR 15-16, 43-PQ
A. Acidosis respiratoria
-+ MIR 14-15, 98
-+ MIR 13-14, 44-CD, 97, 130, 140-NM
Se considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secunda-
-+ MIR 12-13, 118, 123
ria a una retención primaria de CO 2 . Implica siempre una alteración de la
-+ MIR 11-12, 102, 106, 107
ventilación alveolar.
-+ MIR 10-11, 101,228
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
t/ Los trastornos del agua repercuten en la concentración de Na+ y pro- t/ En hipopotasemias y/o hipocalcemias asociadas a hipomagnesemia es
ducen sintomatología a nivel del SNC. Los trastornos de K+ producen imprescindible corregir los niveles de Mg previamente a corregir los de
sintomatología en el muscular. K o Ca, respectivamente.
t/ En las hiponatremias con osmolaridad plasmática normal (pseudohipo- t/ Las respuestas compensadoras de los trastornos ácido-base puros acer-
natremias) o elevada no se produce edema cerebral. can el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo.
t/ La gravedad de las alteraciones en la natremia o la potasemia, depen- t/ Ante un pH neutro (cercano a 7,4) con alteraciones en bicarbonato y
derán más de la velocidad de instauración que de las cifras plasmáticas pC0 2 hay que sospechar un trastorno mixto.
alcanzadas. t/ Las acidosis metabólicas se dividen en dos grandes grupos: aquellas
t/ El tratamiento de la hiperpotasemia aguda es una urgencia e incluye producidas por pérdidas de bicarbonato (cursan con anión gap normal)
tres medidas fundamentales: proteger el corazón de la toxicidad del K, y aquellas producidas por la presencia de otro ácido (cursan con anión
reducir temporalmente el [K+lp desplazándolo al interior celular y elimi- gap aumentado).
narlo del organismo. t/ Ante una acidosis metabólica con anión gap aumentado hay que calcu-
t/ La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica lar el Osmol gap . Si está elevado, sospechar la presencia de un alcohol
(ERC) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihidroxivitamina D. en la sangre.
t/ El magnesio es esencial para el correcto funcionamiento de la bomba t/ Las principales causas de alcalosis metabólica son los vómitos y el uso
Na-K-ATPasa. crónico de diuréticos (de asa y tiazidas) .
En una tarde calurosa de un 23 de julio, le llaman al busca desde el Paciente de 71 años que acude a Urgencias por debilidad intensa en
cuarto de shock. Le informan que acaba de llegar una mujer de 63 miembros inferiores que le impiden la deambulación y malestar ge-
años, obesa, con antecedentes de HTA en tratamiento con lECA, dia- neral. Refiere que ha iniciado un fármaco nuevo hace 2 semanas tras
bética tipo 11 en tratamiento con sitagliptina y metformina, y dislipi- estar ingresado por un infarto de miocardio. A su llegada a Urgencias
demia en tratamiento con pitavastatina y ezetrol. Constantes vitales: se objetiva el siguiente electrocardiograma:
PA 90/40 mmHg; FC 104 Ipm; T.a 37,2 OC. A la exploración física graves
signos de deshidratación, taquipnea intensa y debilidad generalizada.
Le avisan por presentar la paciente el siguiente resultado en la gaso-
metría venosa: pH 7,34; pC0 2 27 mmHg; bicarbonato 13 mmol/I; Na
147 mmol/I; CI 100 mmol/I; K 6,2 mmol/I; Ca libre 1,21 mmol/1. ¿Qué
trastorno ácido-base presenta la paciente y qué parámetro analítico
se solicitaría ante dicho contexto clínico?
• • I l ,.
1) La paciente presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado ~ .... "-"'- . . .
~ .; ,-,- .., '----- ...
no compensado, ya que no presenta un pH neutro (7,4). Solicitaría niveles
de CK, ya que probablemente presente una rabdomiólisis por estatinas. ¿Qué fármaco ha podido haber iniciado y qué alteración hidroelectro-
2) Presenta un trastorno mixto, consistente en una alcalosis respiratoria lítica se sospecha?
secundaria a la hiperventilación por la febrícula y una acidosis metabó-
lica con anión gap normal. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en 1) Furosemida - hipopotasemia .
tratamiento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis. 2) Tiazidas - hipercalcemia .
3) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado compen- 3) Espironolactona - hiperpotasemia .
sada correctamente. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en trata- 4) Furosemida - hiperpotasemia.
miento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis.
4) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado no com- RC: 3
pensada correctamente. Solicitaría niveles de CK, ya que probablemente
presente una rabdomiólisis por estatinas.
RC: 3
72«~s,s ? *' c+
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
03
Alteraciones en
el sedimento urinario
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
3.3. Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias con bacteriuria, se
expresa en número de leucocitos por campo en la microscopía óptica . De
forma aislada es poco frecuente (piuria estéril), aunque puede aparecer en
la tuberculosis renal, las nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica.
En la Figura 3.2 se muestra un ejemplo de sedimento urinario con leuco-
cituria, agregados leucocitarios y hematuria en el contexto de una nefritis
intersticial aguda, y en la Figura 3.3 vemos leucocituria con bacteriuria en
una infección urinaria
3.2. Proteinuria
La valoración de la proteinuria en el sedimento urinario mediante tira reac-
tiva es un método semicuantitativo y se clasifica en leve (+) (microalbumi-
nuria), moderada (++) (macroalbuminuria) o intensa (+++) (más de 19/día
que se suele acompañar de espuma en la orina).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
acompañarse de eosinofiluria
En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de
secreción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del céreo El molde de proteína Nefropatía intersticial crónica
de Tamm-Horsfall está LES con predominio
túbulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa como un molde. En desestructurado por de daño tubulointersticial
función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente. deformidad en el túbulo
en el que se origina
La Figura 3.4 muestra un cilindro hialino y la Figura 3.5 representa los
principales tipos de cilindros. Las características más importantes de los Graso Contenido lipídico Síndrome nefrótico
principales cilindros se representan en la Tabla 3.1. (se acompañan de cuerpos
de Cruz de Malta)
C. leucocitario
C. hemático C. granuloso
Figura 3.5. Principales tipos de cilindros que se pueden ver en el sedimento urinario
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
03. Alteraciones en el sedimento urinario. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
t/ Albuminuria normal « 30 mg/día o < 30 mg/g Alb/Cr), microalbuminuria t/ Cilindros granulosos -- Necrosis tubular aguda .
(30-300 mg/día o 30-300 mg/g Alb/Cr), macroalbuminuria (> 300 mg/día
o más de 300 mg/g Alb/Cr). t/ Cilindros hemáticos -- Síndrome nefrítico (hematuria glomerular + oli-
guria).
t/ Hematuria glomerular: caracterizada por la presencia de hematíes dis-
mórficos. t/ Cilindros eosinófilos -- sugieren nefritis por hipersensibilidad.
Mujer de 29 años de edad que acude a la urgencia por disminución del Ante un cociente de Alb/Cr en la primera orina de la mañana de 220
volumen de diuresis, refiere un cuadro de 2 semanas de evolución de mg/g, se puede hablar de:
astenia, dolor articular con inflamación de codo y muñeca izquierdos,
lesiones cutáneas eritematosas en tórax y aftas orales. Al interroga- 1) Normoalbuminuria .
torio afirma presentar desde hace meses orinas espumosas y en la 2) Microalbuminuria.
exploración física presenta edemas maleolares de reciente aparición. 3) Macroalbuminuria .
Le extrañaría encontrar en el sedimento: 4) Proteinuria nefrótica .
RC: 2
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Fracaso renal agudo
04
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
04. Fracaso renal agudo. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
En situaciones de hipoperfusión renal ciertos fármacos pueden precipitar o 4.5. Insuficiencia renal aguda
empeorar el FRA al interferir con los mecanismos de autorregulación : lECA
o ARA-JI (inhiben angiotensina JI, impidiendo vasoconstricción de la arteriola
parenquimatosa
eferente); AINE (inhiben las prostaglandinas, produciendo vasoconstricción
renal a todos los niveles). Etiología
El FRA prerrenal debe sospecharse en cualquier paciente que presente ele- La necrosis celular tóxica o isquemlca produce el desprendimiento de
vación de los productos nitrogenados en sangre y clínica de hipovolemia, las células tubulares que caen hacia el interior de la luz. Los tóxicos sue-
ya sea real o por "bajo volumen efectivo" . len dañar predominantemente al túbulo proximal (ej . Aminoglicósidos,
AINEs ... ). Los detritus celulares obstruyen la luz, formando los cilindros
granulosos típicos de esta entidad y aumentando la presión intraluminal
de modo retrógrado hasta la cápsula de Bowman . Desde el punto de vista
histológico, la NTA isquémica se caracteriza por áreas tubulares necróti-
-+ En un FRA con hipoperfusión renal transitoria se debe suspender cas que alternan con áreas sanas, túbulos dilatados con células tubulares
temporalmente los bloqueantes del sistema RAA. muertas desprendidas a la luz tubular y edema intersticial (Figura 4.1). En
fase de recuperación se verán áreas de regeneración de células tubulares.
El FRA prerrenal se caracteriza por una recuperación muy rápida del FG tras
la reperfusión renal, por lo que el tratamiento se basará en evitar nefrotóxi-
cos, suspender temporalmente fármacos que interfieren con la autorregu-
lación renal (lECA, ARA-II) Y en la restitución de la volemia :
Pacientes con depleción de volumen global : administración de crista-
loides, en la mayoría de los casos suero fisiológico al 0,9%. La admi-
nistración de gran cantidad de suero fisiológico (p. ej ., en resucitación
de shock hipovolémico) puede producir acidosis metabólica hiperclo-
rémica (véase capítula 02), por lo que en ocasiones se utilizan otras
soluciones.
Pacientes con aumento de volumen extracelular (VEC) pero con
descenso de volumen circulante efectivo (S N, ICC, cirrosis ... ): tra-
tamiento diurético con furosemida + tratamiento etiológico espe-
cífico. Figura 4.1. NTA severa (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Clínica, diagnóstico y manejo Clásicamente, dentro de la NTA se distinguen tres fases o estadios:
1. Fase inicial o de instauración. Comprende el periodo entre el inicio
Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental realizar una eco- de la lesión renal (tóxica o isquémica) y la lesión tubular establecida con
grafía renal. Los hallazgos de la imagen permitirán hacer un diagnóstico muerte de células tubulares. Si la lesión es severa, cursa con oligoanuria.
diferencial con ERC y FRA obstructivo en la mayoría de los casos. 2. Fase de mantenimiento. Comprende hasta la restauración de la
diuresis. Es la fase más grave, debido al deterioro del FG. Pueden
En el FRA parenquimatoso los riñones tienen un tamaño conservado, aparecer complicaciones como clínica urémica, acidosis metabólica,
buena diferenciación corticomedular y suelen mostrar aumento de la hiperpotasemia o sobrecarga de volumen de difícil control que impli-
ecogenicidad. En la ERC en general los riñones estarán disminuidos de quen riesgo vital para el paciente y condicionen necesidad de diálisis.
tamaño, tendrán mala diferenciación corticomedular y escaso grosor cor- La diuresis en esta fase puede ser variable.
tical (Figura 4.2). 3. Fase de resolución. Periodo de poliuria "ineficaz" hasta que se recu-
pera la función renal y la capacidad de concentración de la diuresis.
En este momento, la orina todavía no es capaz de eliminar suficientes
productos nitrogenados ni sustancias tóxicas y el tú bulo todavía no
maneja bien el agua, el sodio y el resto de los iones.
osmolaridad o(mOsm/l)
Na+o(mEq/l) < 20 > 40
4.6. Insuficiencia renal aguda
Excreción fraccional Na+ <1 >2
postrenal
(EFNa+) (%)
BUN (nitrógeno ureico)/Cr > 20 < 20 La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infravesical (hiperplasia benigna
EFNa = (Nao x crp) / (Crox Na p) x 100 de próstata [HBPl, adenocarcinoma prostático), o supravesical por compre-
IFR = (Nao x crp) / Cro sión extrínseca (neoplasias digestivas y ginecológicas, fibrosis retro perito-
Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso neal. . .), o intrínseca/endoluminal (litiasis, coágulos, tumores urológicos .. .).
(MIR 18-19, 137; MIR 17-18, 128; MIR 12-13, 119) En los niños es fundamental descartar reflujo vesicoureteral.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
04. Fracaso renal agudo. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Reversibilidad
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
t Urea t Cr
No
Figura 4.4. Algoritmo de diagnóstico y manejo del FRA (VEC: volumen extracelular; NPC: nefrostomía percutánea)
V' Existen tres tipos de FRA: prerrenal, parenquimatoso y postrenal. ~ 2%, Osm orina < 450 mOsm/ kg H2 0 . El tratamiento es etiológico. Si
falla, se emplea diálisis.
V' El FRA prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al ri-
ñón. Datos típicos: Na+orina < 20 mEq/ l, EFNa+orina < 1%, Osm orina > V' El FRA postrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos
500 mosm/kg H2 0. El tratamiento es restaurar la perfusión glomerular, típicos: diuresis variable. El tratamiento es la descompresión de la vía
habitualmente corrigiendo la causa del FRA. Si no se soluciona: diálisis. urinaria.
V' El FRA parenquimatoso (NTA) es por lesión directa (tóxica o isquémica) V' La ecografía renal es clave para valorar la diferenciación corticomedular
o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na+ orina > 40 mEq/ l, EFNa+ orina y el tamaño renal, lo que ayuda a diferenciar FRA agudo y ERe.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
04. Fracaso renal agudo. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Varón de 75 años, con antecedentes de DM, HTA Y cardiopatía isqué- 3) En este caso la presencia de cilindros hialinos orienta a un probable
mica revascularizada, con FEVI 30%. Acude a Urgencias por aumento síndrome nefrítico.
de disnea habitual en los últimos días, ortopnea de 3 almohadas y 4) La presencia de sodio en orina tan elevado orienta a fracaso renal de
disnea paroxística nocturna, acompañado de edemas progresivos en tipo parenquimatoso.
la última semana en miembros inferiores, con fóvea hasta rodilla. A
la exploración física llaman la atención crepitantes bibasales. Hace 15 RC:2
días tenía analítica en su médico de Atención Primaria sin alteracio-
nes. Se realiza analítica de sangre, que muestra: Hb 14 g/dI, leucocitos Señale cuál de los siguientes índices urinarios no se corresponde con
5.000 (fórmula leucocitaria normal), Cr 4,2 mg/dl, urea 184 mg/dl, Na un FRA parenquimatoso:
135 mEq/1, K 4,9 mEq/1. En analítica de orina llama la atención: Na 14
mEq/1, EFNa 0,7% y cilindros hialinos. Sin hematuria ni proteinuria. 1) Urea orina/urea plasmática = 11.
Señale cuál de las siguientes es verdadera: 2) Na orina = 130 mmol/I.
3) Osm urinaria = 250 mOsm/kg.
1) El tratamiento consiste en la administración de suero salino. 4) EFNa = 4%.
2) Se trata de un fracaso renal agudo prerrenal en contexto de descompen-
sación de insuficiencia cardíaca congestiva . RC: 1
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
05
Enfermedad renal
, .
cronlca
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
05. Enfermedad renal crónica. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
5.4. Clínica (Tabla 5.2) de las reservas o de la absorción intestinal). y el mal funcionamiento de
otros sistemas, como empeoramiento de la anemia (la PTH es una toxina
Alteraciones endocrinas urémica). Estudios más recientes han observado también una elevación
precoz y progresiva de FGF23, molécula de acción fosfatúrica que dis-
A. Alteraciones del metabolismo mineral (Figura 5.1) minuye la síntesis de vitamina D activa y empeora el hiperparatiroidismo
secundario y la anemia. Además el FGF23 aumenta el riesgo cardiovascular
La ERC altera la regulación de calcio, fósforo y vitamina D, con aparición y puede acelerar la progresión de la enfermedad renal. Por último, en ERC
de hiperparatiroidismo secundario (elevación de PTH), enfermedad meta- se observa una disminución de la expresión del correceptor a-Klotho,
bólica ósea y calcificaciones vasculares, que incrementan la mortalidad una proteína transmembrana parte del complejo receptor de FGF23 que
cardiovascular de estos pacientes. se ha asociado con la sensibilidad a la insulina y la protección al envejeci-
miento.
Acidosis metabólica con anión Aportes de bicarbonato oral Las consecuencias comunes son, por tanto:
gap elevado (acúmulo de para mantener bicarbonato Musculoesqueléticas: dolor y fracturas óseas y tendinosas. Existen
aniones, lesión tubular, descenso sérico entre 22 y 27 mEq/1 (evitar
de atrapa protones tubulares) también alcalosis por riesgo diferentes tipos de lesiones óseas dependiendo del tipo de remode-
de calcificaciones) lado óseo predominante, del volumen óseo y de la mineralización:
< 14 signos y síntomas urémicos Manejo sintomático y si no hay Osteítis fibrosa . Enfermedad ósea de elevado remodelado, típi-
ml/min mejoría, inicio de diálisis camente asociada al hiperparatiroidismo secundario. Se acom-
Hiperpotasemia Tratamiento farmacológico y si no paña de cifras elevadas de PTH, con muchas zonas de resorción
hay respuesta, inicio de diálisis ósea, remodelado anormal y fibrosis. Por ejemplo, vértebras en
Retención H,D Y Na+ Diurético de asa y si no hay "jersey de rugby", tumores pardos en metáfisis de huesos lar-
respuesta, inicio de diálisis gos, o reabsorción ósea de las falanges distales en los dedos de
Tabla 5.2. Alteraciones según el estadio de ERC y tratamiento las manos.
de las mismas (MIR 17-18, 129) Osteomalacia. Defecto en la mineralización . Asociada a la defi-
ciencia de vitamina D y a otros factores como la toxicidad por
Por una parte, existe hipovitaminosis D, debida a una disminución de aluminio en pacientes en diálisis (MIR 18-19, 229).
la absorción intestinal de vitamina D (por el estado inflamatorio crónico Enfermedad ósea mixta urémica. Asociación de elevado
de la ERC) y al descenso en la última hidroxilación de la vitamina D en el remodelado y defecto en la mineralización .
riñón . Esto provoca menor absorción intestinal de calcio, siendo frecuente Enfermedad ósea adinámica. Bajo remodelado óseo sin
la hipocalcemia o calcio en límite bajo de la normalidad, y menor incorpo- defecto de mineralización . Asociada a cifras anormalmente
ración de calcio y fósforo a los huesos con aumento de la hormona parati- bajas de PTH y elevadas de calcio. Más frecuente en pacientes
roidea (PTH) (MIR 11-12,103). Por otra parte, con la disminución del FG ancianos y diabéticos.
existe una reducción de la fosfaturia, con tendencia a retener fósforo. El En todos estos casos puede existir además osteoporosis: dismi-
hiperparatiroidismo secundario consiste en una elevación precoz y mante- nución del volumen óseo.
nida de la PTH cuyo objetivo es disminuir la reabsorción tubular de fósforo, Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Debe
consiguiendo mantener niveles séricos normales de dicha molécula entenderse la enfermedad mineral ósea de la ERC como una enfer-
hasta estadios avanzados de ERC. Las consecuencias de esta elevación medad sistémica que afecta a tejidos blandos, sobre todo vasos san-
de PTH son el aumento de la destrucción ósea (la PTH trata de sacar calcio guíneos, válvulas cardiacas y piel (Figura 5.2). La uremia favorece la
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
aparición de calcificaciones vasculares, habitualmente aparecen es Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
estadio 5 de ERC y aumentan la mortalidad cardiovascular de estos amenorrea y disfunción eréctil.
pacientes. Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
Empeoramiento del control de la glucemia en pacientes diabéticos
por aumento de la resistencia periférica a la insulina y paralelamente
descenso de su eliminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias
(MIR 12-13, 58-ED).
Alteraciones hematológicas
A. Anemia
En un bajo porcentaje de pacientes puede desarrollarse una arteriolopatía En todo paciente con anemia ERC se debe hacer un estudio completo de
urémica calcémica, conocida como calcifilaxis, con extensas calcificacio- las causas de anemia. Se debe reponer, en primer lugar, el déficit de hierro,
nes de piel, músculo y tejido celular subcutáneo, y una elevada mortalidad indicado cuando 1ST < 20% o ferritina < 100 ng/ml. En pacientes en los que
relacionada con ulceraciones de la piel con mala respuesta a tratamiento se desea minimizar el uso de eritropoyetina se administrará hierro ante
antibiótico. Clínicamente son lesiones muy dolorosas. 1ST < 25% y/o ferritina < 200 ng/ ml. El objetivo será mantener niveles de
1ST en torno a 30% y ferritina 200-500 ng/ml. También se suplementará el
El tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral incluye: déficit de vitamina B'2 y ácido fólico, frecuente en estos pacientes. Si tras la
Restricción del consumo de fósforo en la dieta y quelantes de fós- correcta reposición de hierro y vitaminas, la hemoglobina (Hb) continúa por
foro con las comidas cuando lo primero no sea suficiente. Se prefieren debajo de 10 g/di, existe indicación de tratamiento con eritropoyetina sub-
los quelantes no cálcicos a los que llevan calcio en el principio activo. cutánea o intravenosa, con un objetivo de Hb de 10-12 g/di, rango en el que
Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre los pacientes están asintomáticos y tienen menos riesgo de efectos adver-
que las cifras de fósforo se consigan mantener por debajo de 5-5,5mg/dl. sos de la EPO: hipertensión arterial, accidente cerebrovascular o aumento
En el hiperparatiroidismo grave que no se controla con las medidas de la angiogénesis (MIR 12-13, 120). Actualmente están en estudio los
previas se utilizan moléculas que evitan la producción de PTH por la inhibidores de la prolilhidroxilasa, una nueva familia de fármacos para el
glándula paratiroidea: análogos de la vitamina D (como el paricalci- tratamiento de la anemia en ERC, capaces de prolongar la vida media del
tol) y calcimiméticos, que se unen al receptor de calcio estimulador factor inducible de la hipoxia (HIF) y favorecer la síntesis endógena de eri-
de PTH bloqueándolo (como cinacalcet o el recientemente aprobado tropoyetina en las células hepáticas.
para pacientes en diálisis etecalcetida).
Como última opción terapéutica en casos de persistencia de PTH ele- B. Alteraciones de la coagulación
vada que asocia hipercalcemia o hiperfosforemia, a pesar de todas las
medidas médicas mencionadas, puede realizarse paratiroidectomía, Se asocia disfunción plaquetaria (trombopatía urémica) y endotelial. Se
sobre todo en aquellos casos en los que se demuestra que la glándula deben descartar otras causas de trastorno de la coagulación que puedan
paratiroides ha desarrollado autonomía para secreción elevada de ser concomitantes.
PTH sin estímulos (hiperparatiroidismo terciario).
Retención hidrosalina y alteraciones
B. Otras alteraciones hormonales cardiovasculares
Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de las hormo- La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Existe una
nas, ya que asocia un déficit de las proteínas transportadoras habi- tendencia crónica a la retención de sodio yagua que, junto con las cal-
tuales. En niños condiciona un enlentecimiento del crecimiento y cificaciones cardiovasculares y la arterioesclerosis llevan a hiperten-
disminución de la talla. En adultos es frecuente observar alteracio- sión arterial e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía es frecuente
nes del ritmo sueño-vigilia o modificación del carácter. encontrar hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. Son
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
05. Enfermedad renal crónica. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
también habituales la enfermedad coronaria y vascular periférica en H+ en el túbulo distal y disminución del filtrado de aniones que aumentan el
relación a todo lo mencionado previamente. gap. Inicialmente pueden manejarse de forma conservadora con disminu-
ción de la ingesta de potasio (al igual que restringimos el fósforo en la dieta
Para el manejo de estas complicaciones es esencial la restricción de la en las alteraciones del metabolismo óseo mineral), quelantes del potasio
ingesta de sodio « 2 g/día), el uso de diuréticos para el control de con las comidas y bicarbonato oral, aunque su falta de control es indicación
la volemia y el empleo de otros antihipertensivos según las cifras de PA. de terapia renal sustitutiva. En algunas causas de ERC con predominio de
Los antihipertensivos de elección en todo paciente con proteinuria son los afectación túbulointersticial como las nefropatías tubulointersticiales cróni-
bloqueantes del SRAA; enlentecen la progresión y pueden usarse hasta cas o la ATIV en la diabetes avanzada pueden presentar acidosis metabólica
estadios finales, siempre vigilando el riesgo de hiperpotasemia y suspen- con AG normal.
diéndolos en situaciones de hipoperfusión renal transitoria o hiperpotase-
mia mal controlada (MIR 13-14, 44-CD). Se deben controlar el resto de
factores de riesgo cardiovascular.
-+ El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de sal y
Alteraciones digestivas tratar la HTA, control de la proteinuria con BSRAA, tratamiento de la
anemia y las alteraciones del metabolismo óseo-mineral. Cuando no
Son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secun- existe buen control médico en ERC avanzada, se programa la entrada
dario de la degradación de la urea en saliva), la anorexia (alteración urémica en diálisis.
que mejora muy rápido con la hemodiálisis), las náuseas, los vómitos y el
estreñimiento por enlentecimiento del tránsito intestinal. Además, la ure-
mia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes y se ha observado
que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo. 5.5. Terapia renal sustitutiva
Alteraciones neurológicas Con la terapia renal sustitutiva (TRS) se hace referencia a hemodiálisis,
diálisis peritoneal o trasplante renal. Mientras que la hemodiálisis y la diá-
Existe disfunción del sistema nervioso periférico (como mononeuropatía o lisis peritoneal sólo sustituyen la capacidad de filtrado de sustancias del
polineuropatía, frecuente el síndrome de piernas inquietas), pero también riñón, el trasplante renal es capaz de realizar todas las funciones renales
del central, sobre todo para cifras muy elevadas de urea: disminución del de nuevo.
nivel de consciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma. Estas com-
plicaciones son cada vez menos frecuentes por el inicio precoz de diálisis. En ERC, la indicación de inicio de TRS está relacionada con el FG y suele ser
necesaria por debajo de 10 ml/min de FG. Siempre se debe individualizar
Alteraciones cutáneas dependiendo de la rapidez de progresión de la ERC en los estadios avanza-
dos (p. ej., las nefropatías proteinúricas progresan rápido al final de la enfer-
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de uro- medad), según la tolerancia clínica a los síntomas urémicos y la respuesta
cromos); muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario al tratamiento conservador de la sobrecarga de volumen, la acidosis meta-
a hiperfosforemia, aumento de PTH y calcificaciones subcutáneas), y si las bólica y la hiperpotasemia. Un mal control clínico/analítico puede precipitar
cifras de urea son muy altas, se pOdría ver la escarcha urémica (polvo fino el inicio de TRS a pesar de un FG > 10 ml/min, mientras que una excelente
resultante tras la evaporación de un sudor con alta urea). tolerancia y respuesta con progresión lenta, puede permitir el inicio de TRS
con FG más bajos de 10 ml/min.
Alteraciones nutricionales
Hemodiálisis (Figura 5.3)
Actualmente, el sobre peso es el índice de masa corporal más frecuente en los
pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflamatorio cró- La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (san-
nico, la mayoría están malnutridos con aumento de masa grasa y descenso de gre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semi permeable,
masa magra, lo que les lleva a otras complicaciones, como la predisposición a llamada filtro o dializador. La sangre se extrae del paciente puncionando una
infecciones y el enlentecimiento de la cicatrización de las heridas. La ingesta vena arterial izada a través una fístula arteriovenosa (lo ideal) o mediante un
proteica debe estar en torno a 0,8 g/kg/día en situaciones de ERC avanzada. catéter (habitualmente un catéter permanente yugular tunelizado).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Las primeras sesiones de hemodiálisis se realizan con menor intensidad nales (basiliximab, timoglobulina). En la terapia de mantenimiento se man-
para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de síndrome de tienen habitualmente los tres fármacos y se intenta disminuir al máximo la
desequilibrio dialítico). dosis de corticoides. otro grupo de fármacos disponible es el de los anti-
proliferativos (conocidos como imTOR: everolimus o sirolimus), que pueden
utilizarse en casos de enfermedad tumoral o infecciones oportunistas con
Ti nte cetri no elevada replicación viral. En estos casos se recomienda sustituir el antime-
tabolito por este antiproliferativo, asociándole el inhibidor de la calcineu-
rina a menor dosis. Existen, por último, otros fármacos que se emplean en
pacientes seleccionados con alto riesgo de rechazo, como el belatacept.
Piel seca
Riñón
Figura 5.3. Paciente con ERC en hemodiá lisis. Sesión de hemodiálisis trasplantado
Diálisis peritoneal
Esta técnica permite una mayor autonomía del paciente y asocia un menor
coste sanitario, pero no todos los pacientes son candidatos a esta modali-
dad (contraindicado en pacientes con cirugías abdominales previas, EPOC Figura 5.4. Localización del trasplante renal
grave, limitaciones psicofísicas graves o pacientes con entorno personal,
social o familiar desfavorable, por riesgo de aumento de complicaciones
infecciosas). Infección activa patología sistémica que requiera
Enfermedad maligna activa intervención médica o quirúrgica
antes del trasplante
Trasplante renal Abuso de sustancias activo
Insuficiencia renal reversible
Enfermedad pSiquiátrica no controlada
Permite volver a una función renal normal, por lo que aporta mejor calidad Falta de adherencia al tratamiento
de vida, mayor supervivencia y menor coste sanitario. continua y documentada
Baja expectativa de vida
El injerto renal suele ser heterotópico, es decir, no se localiza en el lugar de Tabla 5.3. Contraindicaciones del trasplante renal
los riñones nativos (retroperitoneales), sino que se implanta en la fosa ilíaca
derecha (FID) o en la fosa ilíaca izquierda (FII), dependiendo de la longitud Entre los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores destaca
de los vasos del injerto y de las características anatómicas individuales del el riesgo de nefrotoxicidad asociado a los anticalcineurínicos y a los imTOR
receptor (calcificaciones vasculares, fibrosis) (Figura 5.4). (efecto vasoconstrictor) por lo que se deben monitorizar sus niveles plas-
máticos de forma periódica (MIR 18-19, 140). También se han descrito
Para el control de la HTA de los pacientes portadores de Tx renal debemos casos de microangiopatía trombótica asociados a estos fármacos.
usar de inicio bloqueantes del SRAA o antagonistas del calcio de forma indi-
vidualizada y dependiendo de la presencia o ausencia de microalbuminuria. Entre los efectos secundarios de los inhibidores de la síntesis de purinas
destacan la intolerancia gastrointestinal y la mielotoxicidad (MIR 15-16,
Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 5.3. 115; MIR 14-15, 105). Por último, se ha descrito desarrollo de proteinuria
y en casos raros neumonitis intersticial asociada a los imTOR (también se
El paciente trasplantado es inmunosuprimido farmacológicamente para deben monitorizar los niveles).
tratar de evitar el rechazo del órgano. La triple terapia estándar incluye:
prednisona + inhibidor de la calcineurina (tacrolimus, o menos utili- Dado que se trata de pacientes inmunosuprimidos, además de los riesgos
zado actualmente ciclosporina) + antimetabolito (micofenolato o menos asociados a la cirugía o el riesgo de rechazo, existe un elevado riesgo de
empleado actualmente azatioprina). En la terapia de inducción además se infecciones habituales y oportunistas. En la Tabla 5.4 se resumen las prin-
añaden con frecuencia anticuerpos antileucocitos monoclonales o policlo- cipales complicaciones del trasplante renal.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
05. Enfermedad renal crónica. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Plasmaféresis
Inmunológicas:
Rechazo hiperagudo: se evita con la prueba cruzada Aunque su fundamento es similar a la hemodiálisis (filtrar la sangre de un
Rechazo agudo: fiebre, deterioro de la función renal. Más frecuente en los paciente con una membrana semipermeable). el uso de la plasmaféresis
primeros 6 meses. Puede ser humoral o celular (MIR 13-14, 129-UR)
Glomerulopatia crónica del injerto: disfunción crónica por rechazo y otros es muy distinto. No se trata de una técnica de reemplazo renal , sino que
daños su objetivo es eliminar de la sangre moléculas que se hayan asociado a la
etiopatogenia de la enfermedad que padezca el paciente: autoanticuerpos
Vasculares:
Trombosis venosa: dolor en el injerto + hematuria macroscópica y otras moléculas inflamatorias (vasculitis ANCA. crioglobulinemia, púrpura
en el postoperatorio trombocitopénica trombótica, enfermedad de Goodpasture, miastenia gra-
Isquemia arterial o dehiscencia de suturas: inestabilidad hemodinámica,
oligoanuria, en el postoperatorio vis ...), lipoproteínas (hiperlipidemias familiares), etc. Estas moléculas son
Estenosis de arteria del injerto: hipertensión arterial, deterioro de la función de elevado tamaño, por ello los poros de los filtros de plasmaféresis son
renal con lECA. Puede aparecer meses-años tras el trasplante
mucho más grandes que los de hemodiálisis. Habitualmente es necesario
urológicas: reemplazar el plasma que es casi por completo retirado del paciente, y
Fístula en la vía urinaria: salida de la orina por el drenaje en vez de por la esto puede hacerse con plasma fresco congelado o con albúmina, según la
sonda vesical en la primera semana. Puede originar una colección de orina en
el abdomen (urinoma) etiología del paciente.
otras colecciones en el lecho quirúrgico: linfocele o hematoma.
Uropatía obstructiva (estenosis ureteral): deterioro de FG que suele aparecer
en los 3-6 meses tras el trasplante
Infecciosas:
Infecciones oportunistas (paciente inmunodeprimido) (CMV, pneumocistis, -+ MIR 19-20, 112
virus BK). Más frecuentes en el primer año postrasplante
-+ MIR 18-19, 140,229
Recidiva de glomerulopatía primaria de base: -+ MIR 17-18, 129
J
Las que recidivan con mayor frecuencia en el postrasplante renal
-+ MIR 16-17, 137, 139
son las glomerulopatías C3, especialmente la enfermedad de los depósitos
densos -+ MIR 15-16, 115
. La que recidiva más rápidO en el postrasplante renal es la GN focal y -+ MIR 14-15, 102, 105
I
~ segmentaria idiopática -+ MIR 13-14, 44-CD, 128, 129-UR
Efectos adversos de la medicación inmunosupresora (nefrotoxicidad por -+ MIR 12-13, 58-ED, 120
anticalcineurínicos e imTOR, diabetes esteroidea ... ) -+ MIR 11-12, 103
Tabla 5.4. Complicaciones del trasplante renal (MIR 18-19, 140) -+ MIR 10-11, 102
t/ Las alteraciones de sedimento o de iones por patología tubular, incluso t/ La anemia de la ERC es multifactorial. Para tratarla se deben reponer
con FG conservado, también se consideran ERC. primero hierro y vitaminas, y tras ello valorar inicio de eritropoyetina . El
objetivo de este tratamiento es una Hb 10-12 g/dI.
t/ La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.
t/ La sintomatología urémica, la acidosis metabólica, la hiperpotasemia y
t/ La proteinuria es el principal factor de progresión de la ERC, se trata con la sobrecarga de volumen aparecen en estadios avanzados de ERC, y si
bloqueantes del sistema RAA, que disminuyen la presión glomerular, la no se manejan correctamente con tratamiento conservador, son moti-
hiperfiltración y, por tanto, la proteinuria . vo de inicio de terapia renal sustitutiva (diálisis, trasplante) .
t/ En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la vitamina t/ El tratamiento estándar de inmunosupresión de mantenimiento del
D están descendidos. trasplante renal incluye prednisona + tacrolimus + micofenolato.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Mujer de 48 años de edad, trasplantada renal desde hace un año, con 3) G3b A2.
función renal estable en 65 ml/min. Sigue tratamiento de forma cró- 4) G3b A3.
nica con prednisona 5 mg al día, tacrolimus de liberación retardada 4
mg/día y micofenolato de mofetilo 250 mg cada 12 horas. Ha tenido RC:2
varias infecciones por CMV, con respuestas al tratamiento sin enfer-
medad invasiva, pero que vuelven a recidivar. ¿Cómo optimizaría el Mujer de 65 años de edad con enfermedad renal crónica de etiolo-
tratamiento con el objetivo de evitar más recidivas? gía vascular, estadio 4 A2, en tratamiento con quelante de potasio
y bicarbonato oral. Acude a la revisión en la consulta con astenia y
1) No puede optimizarse, la terapia que lleva es la indicada en todo tras- algo de prurito, sin sintomatología gastrointestinal. En la analítica
plante renal. presenta: Hb 9,5 g/dI, plaquetas 250.000/mcl, leucocitos 8.000/mcl.
2) Podría bajarse o eliminarse la dosis de prednisona. Glucosa 100 mg/dl, Cr 3,1 mg/dl, urea 120 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4
3) Podría sustituirse el micofenolato por everolimus. mEq/l, HC0 3- 24 mEq/1. 1ST (índice de saturación de transferrina) 25%,
4) Podría disminuirse la dosis de tacrolimus. ferritina en rango, vitamina B'2 y ácido fólico en rango. Ca 8,5 mg/dl,
P 6 mg/dl, PTH 150 pg/ml, 1-25-dihidroxi-vitamina D 25 ng/ml. ¿Qué se
RC: 3 añadiría al tratamiento de esta paciente?
Varón de 58 años de edad diagnosticado de enfermedad renal crónica 1) Vitamina D3 en gotas y hierro oral.
secundaria a nefropatía diabética. Presenta FG estimado por CKD-EPI 2) Quelantes cálcicos de fósforo y hierro intravenoso.
de 50 ml/min e índice de albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g. 3) Quelantes de fósforo y eritropoyetina subcutánea.
¿En qué estadio clasificarías a este paciente? 4) Calcio oral separado de las comidas y hierro intravenoso.
1) G3aA1. RC:3
2) G3a A2 .
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
06
Introducción a la
patología glomerular
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Depósito de inmunoglobulinas. Se verá fundamentalmente en el En todas las biopsias renales se realizarán técnicas de microscopía óptica
mieloma múltiple cuando hay depósito de cadenas ligeras o cadenas y se procesará parte de la muestra para la realización de técnicas de inmu-
pesadas a nivel glomerular (enfermedad de cadenas ligeras cuando nofluorescencia directa (lFD) . En casos seleccionados se realizará además
el depósito es kappa, amiloidosis de tipo AL cuando el depósito es microscopía electrónica u otras técnicas.
lambda o enfermedad de cadenas pesadas cuando se depositan
cadenas pesadas) y en otras gammapatías monoclonales con afec- Las técnicas de microscopía óptica con diferentes tinciones permiten
tación renal. realizar una valoración global del parénquima renal y, a nivel glomerular,
Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se permite valorar la presencia o ausencia de proliferación celular, depósito
activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes en diferentes áreas, infiltración en el glomérulo por células inflamatorias,
cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig. zonas de engrosamiento de la membrana basal, zonas de hialinización o
Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de esclerosis, etc. En la Figura 6.2 se ven diferentes tinciones de microscopía
la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra ellos. óptica de glomérulos sanos.
Las enfermedades que presentan esta histología se denominan glo-
merulopatías C3.
Depósitos no inmunes. La nefropatía diabética es la entidad más Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ERCT
importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presen- Rechazo a la firma del consentimiento informado
tando depósito de productos finales de glicación avanzada. otras enti- Múltiples quistes bilaterales
Riesgo elevado de hemorragia
dades con depósitos no inmunes son la amiloidosis secundaria o la HTA severa mal controlada
enfermedad de Fabry. Hidronefrosis
Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en rela- Absceso-infección
Paciente no cooperador durante el proceso
ción a daño directo sobre la célula epitelial (GN de cambios mínimos y
glomeruloesclerosis focal y segmentaria), daño directo sobre la célula Tabla 6.3. Contraindicaciones para la realización de biopsia renal
(MIR 16-17, 138)
endotelial (ANCA vasculitis y microangiopatías trombóticas) o daño
estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).
En la Tabla 6.2 se pueden ver los tipos de daño glomerular y las principales
entidades asociadas a cada uno de ellos.
Nefropatía IgA
GN postestreptocócica
I
GN asociadas a la infección
Nefropatía membranosa
Nefropatía lúpica
Nefropatía asociada a la crioglobulinemia
Gammapatías monoclonales
Enfermedad de cadenas ligeras
Enfermedad de cadenas pesadas
Amiloidosis primaria (AL)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
06. Introducción a la patología glomerular. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Daño de la barrera de permeabilidad -7 proteinuria. Como se vio El hígado reacciona a la hipoproteinemia aumentando de forma indis-
en el Capítulo 01 , la membrana basal glomerular y el epitelio visce- criminada la síntesis de proteínas y lipoproteínas, lo que provoca
ral están cargados negativamente y presentan una permeabilidad hiperlipidemia y, en ocasiones, lipiduria con presencia de lípidos en
selectiva, que permite el paso del agua y determinados solutos de orina (cuerpos de cruz de malta) y presencia de grasa en las células
bajo peso molecular, pero evita el paso de proteínas a la orina primi- tubulares renales (nefrosis lipoidea).
tiva. La pérdida fisiológica de proteínas en orina debe ser menor de La pérdida de factores de coagulación por orina (más grave cuanto
150 mg al día y está compuesta fundamentalmente por proteinuria menos selectiva es la proteinuria) puede asociar complicaciones
tubular (Tamm-Horsfall) y cantidades de albúmina menores de 30 trombóticas como la trombosis de vena renal o hemorrágicas con
mg/ día . Cuando se produce una lesión sobre la membrana basal, aumento del tiempo de coagulación . La pérdida de inmunoglobulinas
sobre el podocito o sobre ambos, se daña la barrera de permeabi- por orina se ve sólo en síndromes nefróticos graves con proteinuria
lidad y aparece proteinuria patológica . Al hablar de proteinuria es no selectiva y conlleva mayor riesgo de infecciones.
importante definir: El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos de inicio, muchos
La cuantía de la proteinuria en gramos al día (g/ d) teniendo en síndromes nefróticos tienen el FG normal.
cuenta que por encima de 3,5 g/día se considerará proteinu-
ria en rango nefrótico. En la Figura 6.4 se muestra un resumen de las alteraciones que se produ-
El tamaño de las proteínas filtradas. Si la proteinuria es a expen- cen en el síndrome nefrótico.
sas de proteínas de bajo peso molecular, fundamentalmente
albúmina, se hablará de proteinuria selectiva y si, por el con-
Daño de la barrera de permeabilidad -+ Proteinuria
trario, se pierden por orina proteínas de todo tipo, se hablará de
proteinuria no selectiva.
Selectiva -+ PM bajo (albúmina) I No selectiva -+ todo tipo de PM
El daño de la barrera de permeabilidad puede deberse a:
Depósito (inmune o no inmune) a nivel subendotelio, subepitelio
o en el espesor de la MBG (p. ej ., nefropatía membranosa: depó- Si proteinuria > 3,5 g/ día -+ proteinuria nefrótica -+ síndrome nefrótico
sitos subepiteliales).
Alteración estructural de la MBG (p. ej ., enfermedades del colá-
geno IV).
Daño directo tóxico sobre la célula epitelial (VIH, heroína ... ).
Hiperfiltración mantenida : aumento de la presión de filtrado en
el ovillo capilar que provoca pérdida de proteínas por aumento
de la presión hidrostática (p. ej ., pérdida de masa renal).
Como se ha visto en el apartado anterior, la proteinuria mantenida
puede terminar dando lugar a lesiones de esclerosis, ya sea focal y
segmentaria (p. ej., obesidad mórbida, VIH, heroína) o global y difusa
(p. ej ., nefropatía diabética, nefroangioesclerosis). Por ello, la proteinu- Figura 6.4. Síndrome nefrótico (PM : peso molecular; VCE: volumen
ria es el mayor factor de progresión hacia la ERCT. circulante efectivo; TVR: trombosis de vena renal)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
06. Introducción a la patología glomerular. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
El síndrome nefrótico en general debe biopsiarse para llegar al diagnóstico. En la Figura 6.5 se muestra un resumen de las alteraciones que se produ-
Las excepciones más frecuentes para no biopsiar de inicio serán : cen en el síndrome nefrítico.
Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución,
con complemento normal, aparición progresiva y afectación a nivel de
otros órganos diana (retinopatía diabética).
Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o
mucosa rectal.
Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable
es la nefropatía de cambios mínimos. En ese caso se realizará trata-
miento empírico con corticoides y sólo en el caso de mala respuesta
a corticoides se realizará la biopsia renal.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
t/ El mecanismo de daño glomerular más frecuente es el depósito de in- t/ La lesión del mesangio se correlaciona habitualmente con hematuria,
munocomplejos (formados in situ o con mayor frecuencia circulantes) . mientras que la alteración de la barrera de permeabilidad da lugar a
Otros son el depósito de Ig, de C3, depósitos no inmunes o daño glo- proteinuria.
merular sin depósitos.
t/ El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria en rango ne-
t/ Existen distintos patrones de daño glomerular que se pueden distinguir frótico (> 3,5 g/día) que produce hipoalbuminemia, lo que da lugar a
en la biopsia renal, y que son comunes a distintas enfermedades: pa- edemas. Se acompaña de hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación
trón mesangial, mesangiocapilar, endocapilar, extracapilar y esclerosis y tendencia a infecciones por las proteínas perdidas por orina . Inicial-
focal y segmentaria. mente no suele existir disminución del FG.
t/ La albuminuria genera lesiones de esclerosis focal y segmentaria en t/ El síndrome nefrítico se caracteriza por un fracaso renal agudo que se
el glomérulo, lo que hace empeorar la pérdida de proteínas. Este fe- manifiesta como oliguria, HTA y edemas por retención hidrosalina . Se
nómeno suele estar relacionado con situaciones de hiperfiltración que acompaña de hematuria y proteinuria en rango subnefrótico.
provocan albuminuria, aunque también pueden desencadenarlo otros
tóxicos podocitarios.
Varón de 31 años de edad si antecedentes médicos que acude a Ur- Mujer de 61 años de edad sin antecedentes de interés que es deriva-
gencias por oliguria. Presenta PA 160/100 mmHg y edemas en MMII. da a la consulta de Nefrología por edemas de aparición en el último
En la analítica de sangre se observa Cr 3 mg/dl y U 120 mg/dl. En la mes, que han ido aumentando. En la analítica de sangre se encuentra
analítica de orina existe hematuria de 50 hematíes/campo y proteinu- Cr 1 mg/dl, U 40 mg/dl. Presenta elevación de LDL-colesterol. En la
ria con índice prot/Cr de 1 g/g. ¿Qué síndrome clínico presenta este analítica de orina de 24 horas se observa proteinuria de 6 g al día.
paciente? ¿Qué síndrome clínico y qué otro dato apoyaría el diagnóstico?
RC:4
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07
Glomerulonefritis
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Etiopatogenia
Es uno de los temas más preguntados y rentables para el examen. En
cada glomerulonefritis deberemos conocer el cuadro clínico y analítico El evento inicial en la patogénesis de la nefropatía IgA es el depósito mes-
típico prestando especial atención al complemento, la histología angial de IgA. Además, pueden observarse depósitos de IgG y complemento
característica, las indicaciones de biopsia y el tratamiento específico. (C3) que pOdrían tener implicación en la gravedad de la enfermedad.
También denominada como GN mesangiallgA o enfermedad de Berger. Microscopio óptico. Proliferación mesangial difusa y expansión de la
matriz (Figura 1A), es una GN proliferativa. Pueden observarse semi-
Epidemiología lunas en los casos de nefropatía IgA grave.
Inmunofluorescencia. Depósitos mesangiales de IgA+++, y C3+
Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más fre- (Figura 1B). En casos graves se puede ver depósito de IgG+ y en otras
cuente en la raza asiática y caucásica . Es más frecuente en varones (2 :1) y localizaciones como el subendotelio.
habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida. Microscopio electrónico. Depósitos mesangiales electrodensos.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Clínica
Glomerulonefritis 1' : Autoinmune -Mutaciones-Idiopática
2' : Relacionada con enfermedades sistémicas
Los pacientes con nefropatía IgA presentan típicamente uno de los siguien-
GN MesangiallgA l ' (>60%): Defecto en la glicosilación tes patrones clínicos:
2' : Cirrosis, celiaca, linfoma de cs T...
Remisión espontánea (5-15%).
Nefropatía l ' (>75%): Anticuerpos antiPLA2R o THSD7A
Membranosa 2' «25%): Tumores de órgano sólido (pulmón, próstata, El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección
cólon ... ), Infecciones (VHB, VHC, Sífilis, Malaria, respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la
Esquistosoma ... ), Fármacos (AINE, captopril, Interferón,
Infliximab, Metales pesados, Penicilamina, Fluconazol), hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia).
otras (LES, Sjógren, IgG4 ... ) Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas
GN postestreptocócica 2' : Infección por Estreptococo pyogenes o infecciones virales del sistema respiratorio superior (MIR 16-17,
Nefropatía de 1' : Idiopática (Relación con disfunción de Linfocitos 232; MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117).
Cambios Mínimos T.50%) Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria micros-
Mutaciones NPHS1, NPHS2 (10%).
2' : Atopia (30%), AINEs, neoplasias hematológicas cópica persistente, que se acompaña frecuentemente de proteinuria
leve-moderada. Suele detectarse en exámenes de rutina .
Glomeruloesclerosis 1' : Idiopática (Posible relación con CLCF1, suPAR)
Focal y segmentaria Mutaciones NPHS1, NPHS2. Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome
2' : Hiperfiltración por Obesidad (>50%) nefrótico (SN) o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma
(MIR 12-13, 229) ó pérdida de masa renal
funcionante (Reflujo, Pielonefritis crónica, ERC, excepcional pueden debutar como hipertensión maligna.
Nefrectomía ... ), Anemia de células falciformes.
Toxicidad directa sobre el podocito:
VIH, Heroína, Interferón, Anabolizantes, Bifosfonatos,
En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro-
Parásitos (Plasmodium Falciparum, Schistosoma patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio-
haematobium. ..)
nes que se deben conocer:
GN Mesangiocapilar 1' : Disregulación de la vía alterna (Glomerulopatías C3) Cirrosis (principalmente de etiología alcohólica) y otras formas de
2' : VHC, Crioglobulinemia, GMSR, Endocarditis ... (GNMC 1)
'-------- enfermedad hepática grave. Son la causa más frecuente de nefropa-
Tabla 7.1. Glomerulonefritis, etiopatogenia y principales asociaciones tía IgA secundaria . Se deben a un defecto en la eliminación de IC de
IgA a nivel hepático.
Enfermedad celíaca. Por formación de anticuerpos anti-gliadina de
tipo IgA.
otras. Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de
células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tubercu-
losis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria
intestinal y VIH .
Diagnóstico
Tratamiento
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
Los corticoides en monoterapia (prednisona o budesonida) están indica- con SN). El pico de incidencia es en la 4a -5 a década de la vida, y predomina
dos en pacientes con proteinuria > 1 g/ día, asociados al uso de BSRAA. La en varones (2:1).
inmunosupresión intensiva (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se
reserva para pacientes con deterioro rápido de la función renal. Etiopatogenia
El tratamiento con aceite de pescado ha demostrado reducir el riesgo car- La clave de esta entidad es la formación de le en la vertiente subepite-
diovascular en pacientes con Nefropatía IgA. lial del podocito. Aunque no es del todo conocido los depósitos inmunes
pOdrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG circulantes
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos podo-
repetición. citarios, o contra antígenos circulantes que han atravesado la membrana
basal glomerular y se han depositado en el subepitelio.
Pronóstico
Existen dos tipos de nefropatía membranosa :
Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari- NM primaria (70-80%). Antes denominada idiopática, en los últi-
ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria mos años se ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R),
persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión situado en la vertiente subepitelial del podocito, que ha supuesto un
a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20% avance enorme en la comprensión de esta entidad . Aproximadamente
a los 10 años del diagnóstico. el 70% de los pacientes con NM idiopática presentan anticuerpos diri-
gidos contra PLA2R. Otro pequeño porcentaje de NM (5-10%) presen-
En los hallazgos de la biopsia renal, la denominada clasificación de Oxford tan anticuerpos contra otros antígenos podocitarios como THSD7A.
identifica las principales variables que se correlacionan con el pronóstico Se trata por tanto de una enfermedad autoinmune (MIR 16-17, 135).
renal independientemente de la clínica, de los niveles de proteinuria y del NM secundaria (20-25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha
control de la presión arterial. En función de la presencia o ausencia de los asociado a una gran variedad de condiciones (Tabla 7.1). La elimi-
siguientes hallazgos histológicos en la biopsia renal cada paciente tendrá nación del agente inicial o el tratamiento de la condición basal suele
un determinado score pronóstico (O, 1 o 2). conllevar la resolución del síndrome nefrótico.
Hipercelularidad mesangial.
Glomeruloesclerosis segmentaria. El depósito de le subepiteliales activa de forma local el complemento, con
Hipercelularidad endocapilar. leve depósito de e3 en el subepitelio sin hipocomplementemia. El daño
Atrofia tubular/ fibrosis intersticial. podocitario mediado por complemento produce proteinuria y expansión de
la membrana basal glomerular.
La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía
mucho entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula Anatomía patológica
en un 60%, lo que pOdría estar sobreestimado por la mayor indicación de
biopsias renales en los pacientes trasplantados. Microscopio óptico. En etapas iniciales el glomérulo puede parecer
completamente normal. Posteriormente, la lesión principal observada
es engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta
7.4. Nefropatía membranosa a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelulari-
dad significativa . En etapas intermedias son característicos los spikes:
Epidemiología pequeñas prolongaciones de membrana basal extendiéndose entre
los depósitos inmunes. La tinción que mejor observa estas alteracio-
La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de SN fuera de la nes es la tinción de plata, ya que tiñe especialmente la membrana
edad infantil (20-35% de las biopsias renales de pacientes mayores de edad basal (Figura 7.2A).
Figura 7.2. (A) Microscopía óptica: tinción de plata . Se observa engrosamiento de membrana basal y sus prolongaciones o spikes (flechas azules).
En algunas zonas pueden verse los depósitos entre los spikes de membrana basal (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada con IgG.
Se observan depósitos subepiteliales de IgG (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat). (e) Microscopía electrónica, detalle de depósito subepitelial y spikes
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Inmunofluorescencia. Depósitos granular de IgG+++ y C3+ en la ver- bilidad en la biopsia (Esclerosis glomerular/fibrosis intersticial), insuficiencia
tiente subepitelial de la membrana basal (Figura 7.28) (MIR 15-16, renal, edad> 50 años y género masculino.
18).
Microscopio electrónico. Depósitos electrodensos en la vertiente La NM puede recurrir en el trasplante renal (alrededor del 40% de los casos).
subepitelial de la membrana basal y expansión de la membrana basal
glomerular por depósito de nueva matriz extracelular entre los depó- Tratamiento
sitos (spikes) (Figura 7.2C).
Todos los pacientes con NM deben recibir tratamiento del síndrome nefró-
Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa. Aunque los estadios tico, con antiproteinúricos (lECA/ARA-II), hipolipidemiantes y un adecuado
son progresivos, sin embargo, no hay correlación entre el estadio y el pro- control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una proteinuria
nóstico. Se han observado remisiones en cualquiera de los estadios y tam- < 1 g/día.
bién evolución a ERCT:
Estadio 1. Los glomérulos pueden ser de apariencia normal, aunque No se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica de rutina (si el
con ME pueden observase los depósitos subepiteliales. paciente no tiene otra razón para la anticoagulación).
Estadio 11. Engrosamiento de la membrana basal y aparición de los
típicos spikes. Si se trata de una NM secundaria es prioritario tratar la enfermedad de
Estadio 111. El nuevo material de membrana basal prácticamente eng- base.
loba los depósitos.
Estadio IV. Notable engrosamiento de la membrana basal que cubre El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes
prácticamente por completo los depósitos. con :
Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento anti-
En aquellos casos en que se observe la presencia de depósitos a otros proteinúrico.
niveles (mesangiales y/o subendoteliales) añadidos a los subepiteliales Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supon-
característicos, se debe sospechar una forma secundaria de nefropatía gan riesgo vital para el paciente.
membranosa. Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diag-
nóstico.
Clínica
No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30
La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un SN con ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o poten-
función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar microhe- cialmente mortales.
maturia (MIR 14-15, 99). La insuficiencia renal en el momento del diagnós-
tico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones (hipovolemia, En cuanto a los agentes inmunosupresores, se recomienda el uso de
trombosis de vena renal .. .) y obliga a realizar el diagnóstico diferencial con doble terapia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o
otras entidades causantes de SN. inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), combinados con
corticoides. La elección de uno u otro inmunosupresor se basará en la
decisión del clínico, teniendo en cuenta los efectos secundarios de los
mismos. No se recomienda el uso de corticoides en monoterapia (MIR
19-20,113). El rituximab está cobrando importancia en los últimos años,
-+ La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome
nefrótico fuera de la edad infantil. e incluso se está utilizando como tratamiento de primera línea en casos
seleccionados.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
estreptococo del grupo A es de aproximadamente el 5-10% en las faringi- o jorobas, constituidos por C3, y que pueden identificarse con este
tis y hasta el 25% en las infecciones cutáneas (impétigo o erisipela). Oca- microscopio (Figura 7.3C).
sionalmente puede aparecer en adultos mayores de 60 años (sobre todo
diabéticos).
Anatomía patológica
Diagnóstico
Microscopio óptico. Glomerulonefritis proliferativa difusa con proli-
feración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exuda- La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en
tiva) (Figura 7.3A). La formación de semilunas es poco común « 10%) la demostración de una infección reciente por estreptococo ~-hemolítico
y se asocia a peor pronóstico. del grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la
Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro
patrón difuso granular. Es característico el patrón en "cielo estrellado" comienza en 1-2 semanas desde la presentación .
cuando los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y
subepitelio (sobre todo en las fases tempranas) (Figura 7.3B). Las indicaciones de biopsia renal son :
Microscopio electrónico. Pueden observarse los depósitos y célu- Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica
las proliferando mencionadas previamente. Son además característi- Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
cos los depósitos electrodensos subepiteliales denominados humps Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
?- "':¡, •
.... '/..:
Figura 7.3. (A) Microscopio óptico: Tinción de hematoxilina eosina . Patrón proliferativo endocapilar (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada
con C3: depósitos a todos los niveles del glomérulo. (cortesía de Dr. Díaz Crespo). (C) Microscopía electrónica, detalle de humps
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor cir-
sérica. culante provocaría una inflamación local del slit podocitario, produciendo
una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría
Tratamiento se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infec-
ción por sarampión (que modifica la inmunidad mediada por células n, la
No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra- mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin
tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que o atopia, y la excelente respuesta a esteroides.
causa las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líqui-
dos y sal, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes La mayoría de casos de EeM son formas idiopáticas en relación con este
con fracaso renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuré- aumento de permeabilidad del slit podocitario (> 50%) aunque hay casos
ticos. Sólo aquellos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben familiares descritos por mutación de genes que codifican para proteí-
recibir antibiótico. nas del slit podocitario (NPHS1 codifica para nefrina y NPHS2 codifica
para podocina (10%) y hay casos secundarios en relación con fármacos
Pronóstico (p. ej ., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hematológicas),
infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y otros.
La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recupe- (Tabla 7.1)
ración completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde
el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de Anatomía patológica
pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinu-
ria o cierto grado de insuficiencia renal). Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mes-
angial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas
en el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se
7 .6. Glomerulonefritis extracapilares denominaba a esta entidad "nefrosis lipoidea" en relación a estos
7 .7. Enfermedad
por cambios mínimos
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
estar producido por uno o más factores circulantes. Entre los fac-
tores etiopatogénicos estudiados destacan el suPAR (soluble uroki-
nase plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like
-+ La enfermedad por cambios mínimos es la causa más frecuente de
cytokine factor 1), pero se desconoce si realmente están implica-
síndrome nefrótico en el niño.
dos en la etiopatogenia . También se han descrito formas genéticas
relacionadas con mutaciones de NPHS1 , que codifica la nefrina, yel
Diagnóstico gen NPHS2, que codifica la podocina, ambos fundamentales para el
correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria .
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es En estos casos habrá lesiones iniciales de ECM que evolucionan a
la ECM, se asume el diagnóstico de ECM y se inicia tratamiento. Si el curso GEFS.
no es el esperado y/ o no existe una buena respuesta al tratamiento, se En la GEFS secundaria (más frecuente) . Puede ocurrir por lesión
sospechará una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de tóxica directa del podocito (heroína, VIH ... l, pero en la mayoría de
biopsia renal (MIR 15-16, 155-PD). En los adultos con síndrome nefrótico los casos es el resultado de una respuesta adaptativa a la hiperfil-
de etiología incierta está indicada la realización de biopsia renal desde el tración. La hiperfiltración conduce a la hipertrofia glomerular con
primer momento. aparición de proteinuria. La albuminuria mantenida se comporta
como un tóxico contra el podocito y acaba provocando lesiones de
Tratamiento y pronóstico esclerosis.
El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remi- La lesión típica de la diabetes y la HTA tiene características comunes con
sión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes esta GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por
(MIR 20-21, 166). En las recidivas (muy frecuentes) también pueden la pérdida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen
ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin necesidad de ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioes-
biopsia renal , aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples clerosis).
se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con otros inmunosupre-
sores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrólimus y, como última opción,
rituximab).
Los casos familiares relacionados con mutaciones de NPHS1, NPHS2 no -+ La GEFS se asocia a la obesidad, al VIH y a la adicción a la heroína .
responden a inmunosupresión, tienen peor pronóstico y suelen evolucionar
a GEFS
Anatomía patológica
Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas
frecuentes, presencia de proteinuria no selectiva, alteración de la función Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri-
renal e hipercelularidad mesangial. marias de las secundarias.
Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomé-
rulos con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia)
7 .8.Glomeruloesclerosis focal (Figura 7.5). Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprome-
Epidemiología
Etiopatogenia
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
de depósitos densos (glomerulopatía C3) y la que lo hace a mayor ve- daño celular por la misma.
locidad es la GEFS idiopática. En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía
alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
con liberación de C3b y factores de la vía final que se depo- Ocasionalmente, la inmunofluorescencia puede orientar la etiolo-
sitan en el glomérulo. En este caso no existe depósito de Ig gía : IgM e IgG policlonales en VHC, Ig monotípicas con restricción de
y, por tanto, la inmunofluorescencia típicamente es positiva cadena kappa o lambda (una sola cadena ligera) en GMSR, patrón
para C3, pero negativa para C4, C1q o inmunoglobulinas. full house (IgG, IgM, IgA, c3, c1q ... ) en LES, o C3 intenso sin Ig en
Todas las GN con depósito predominante de C3 se deno- las GNMC asociadas a la disregulación de la vía alterna del com-
minan glomerulopatías C3 y se clasifican en enfermedad plemento
de los depósitos densos (EDD) o glomerulonefritis C3 (GNC3) La microscopía electrónica permite localizar los depósitos y se ha
según la localización de los depósitos. Podría existir depósito utilizado para clasificar las GNMC : mesangiales y subendoteliales
de Ig en mucha menor intensidad, pero siempre con predomi- en la tipo 1, intramembranosos en la tipo 11 o EDD, y subepitelia-
nancia del complemento; por ello también se denominan GN les (además de mesangiales y subendoteliales) en la tipo 111. Den-
"C3-dominantes" . tro de la glomerulopatía C3, además de la EDD mencionada (con
La disregulación de la vía alterna del complemento puede depósitos intramembranosos densos, en forma de salchicha o "en
deberse a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanti- cinta"), encontramos la GNC3 que se caracteriza por depósitos de
cuerpos contra proteínas reguladoras (p. ej ., IgG anti-c-3-conver- C3 mesangiales y subendoteliales y a veces también subepiteliales
tasa o C3 nefritic factor [C3Nefl, que estabilizan la C3convertasa e intramembranosos
y prolongan su vida media al impedir su inactivación y degrada-
ción) . Lo más habitual es la presencia de C3NeF o una pérdida
de actividad del factor H. Algunas de las mutaciones asociadas
con las glomerulopatías C3 también se asocian con el síndrome -+ Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso de C3
hemolítico urémico atípico. sin depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3 será intramem-
branoso en la EDD y mesangial y subendotelial en la GNC3.
Anatomía patológica
Figura 7.6. (A) Microscopía óptica, tinción HE. Patrón mesangiocapilar (lobulado); (B) Microscopía óptica, tinción de plata. Patrón mesangiocapilar (dobles
contornos); (C) IFD con IgG. Depósitos mesangiales y en contorno de membrana basal. (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
Biopsia renal. El diagnóstico de GNMC es por su patrón histológico Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis
en la biopsia . En función de los hallazgos de la inmunofluorescencia tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de trata-
se debe orientar el diagnóstico del trastorno responsable. miento inmunosupresor.
Algunas GNMC mediadas por complemento, en las que hay niveles eleva- A modo de resumen de todo lo estudiado en este capítulo, se exponen la
dos de factores del complejo de ataque a la membrana, pOdrían tratarse Tabla 7.2, la Figura 7.7 y la Figura 7.8.
con eculizumab pero no hay evidencia clara de beneficio. Existen diferentes
fármacos en estudio dirigidos contra la C3-Convertasa y C3b . Los pacientes
con anticuerpos anticomplemento pueden beneficiarse de la inmunosupre-
sión con corticoides y rituximab, o incluso de la plasmaféresis. Los pacien-
tes con déficit de factor H se pueden beneficiar de la infusión de plasma
-+ MIR 20-21, 74, 166
fresco o factor H recombinante.
-+ MIR 19-20,113
-+ MIR 17-18,131
Como en la mayoría de GN crónicas:
-+ MIR 16-17, 135,232
En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo
-+ MIR 15-16, 18, 155-PD
y proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y
-+ MIR 14-15, 99,101
pueden tratarse de forma conservadora con BSRAA. -+ MIR 13-14, 123
En pacientes con curso rápidamente progresivo y semi lunas en la -+ MIR 12-13, 117,229
biopsia se recomienda utilizar corticoides a altas dosis y ciclofos- -+ MIR 10-11, 103,217
famida .
GN primarias
cualquier GN con proliferación GEFS
extra capilar NMB GNMC tipo I
GNMC tipo I
EDD
Tabla 7.2. Principales entidades causantes de hipocomplementemia, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y hematuria macroscópica (MIR 17-18, 131)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
PODOCITOPATíAS
,--------------------------------------------------------------~
Sinequias
Icc
Mesangio
y proliferación Fusión pedicelar
mesangial
Glomerulonefritis membranosa
Glomérulo normal Glomerulonefritis extracapilar
le in situ subepiteliales
Humps
Extensión circunferencial
del mesangio
Imagen de "doble contorno"
Mesangiales
Depósitos lee+ IS Subendoteliales Mesangiales Depósito intramembranoso e3
{ Subepiteliales Depósitos lec Subendoteliales
{ ("asa de alambre")
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
n C'
:::
e ¡::;'
S ~
'O
~
~,
CIQ
S' s::
~
o
9 o...
(t)
::J
e
t"r1 "l'j
Q.
~
~
("¡
(t) ()
Depósitos no inmunes (nefropatía diabética, Fabry. amiloidosis secundarias" ,) O'" ~
GLOMERULONEFRITIS o O
o o.
Depósitos de inmunoglobulinas (gammapatias monoclonales, r. ro
amiloidosis primaria, GN fibrilar" ,) g: s::ro
~
r'
o.
-'< (i'
en V>
-----
O'"
S'
o... o
~
......
¡: -<
Sin depósitos Depósito de IC in situ Depósito de ICC y/o complemento ()
o:l
O 2'
<O
~ ,o'
::s MAT ECM GEFS ANCA vasculitis Enfermedad NM GNPE NlgA GNMC Otras ~ ~o
¡: GNRP 111 de Goodpasture 8
t t t ~ ~ ~ t t
~
~ ro
....
'"'1
l'ol
t t ~,
o.
(i'
6:
'O MO: patrón MC MO: normal MO: esclerosis Proliferación MO: proliferación MO: spikes MO : patrón MO: proliferación MO: patrón MC Nefropatía lúpica, (f]
::J
l'ol' extracapilar GN asociada o...
(fQ necrosis fibrinoide (± nefrosis segmentaria extracapilar IFD: IgG EBEBEB endocapilar y depósito IFD:
:r
.?-'
imagen en "capas
de cebolla"
lipoidea) < 50% de los
glomérulos
Vasculitis
necrotizante
IFD: IgG lineal
subepitelial
Y C3EB en subepitelio
ME: spikes
IFD: IgG EBEBEB mesangial
IFD: IgA EBEBEB
Depósito
subendotelial
a crioglobulinemia,
GNRP 11
(t)
-
¡:
~
IRA trombopenia
anemia hemolítica
SN niño
20% hematuria
SN 2/3
HTA
IRRP
Hem + Prot
IRRP
Hem + Prot
ISN adulto
30% hematuria
SNi Hematuria
macroscópica t
........
¡:
8
\ IR\
~
Y' Coombs G Variable SN 'O
impuro, o..:
g ~
\
SNi, HTA ... 8
(t)
'" :::
~
n 1t
~ <:
~
~
~
E. coli --> SHU Atopia e.
Ac's anti-ADAMTS13 --> PTI
Alteración vía alterna --> SHUa
AINE
Hodgkin
Obesidad
Reflujo
p-ANCA
c-ANCA
Infecciones virales
Inhalación
VHB
Tumores sólidos
Latencia
tras infección
Tras infección
faríngea, GI
VHC crio --> GNMC I
Alts VA --> EDD
ez
en (anticuerpos anti-factor H) Heroína de hidrocarburos D-Penicilamina faríngea o ejercicio ~
O, Captopril o cutánea o'
O
t"'"'
t 1 VIH
-J. masa renal
Ac anti-MBG
estrept. B-hem
físico intenso
Ef
¡:
::s Sintornático --> SHU Corticoides
90% remisión
j
grupo A
j 8
(t)
~
l'ol
'O
l'ol
PF --> PTI
Eculizurnab --> SHU atípico
completa
> 50% recidivas
1 :::
¡:
(t)
j
<ro
'1 q
@" BSRAA Tto. de la enfermedad
Pronóstico o
Tto. etiológico de base
-< Anatomía patológica Corticoides
variable según BSRAA EDD depende c'
corticoides + IS hallazgos corticoides E!) z
!
Clínica en casos graves + ciclofosfamida Sintomático de la alteración ......
en la biopsia ciclofosfamida Manejo si IR, prot > 1 g, ()
GEFS idiopática PF si hemorragia en la vía
Asociaciones clínicas y analíticas pulmonar
corticoides EB si IR o Prot > 3,5 g/d sintomático HTA --> corticoides alterna (> 90% O
rápidas recidivas ciclofosfamida E!) 6 meses tras el dx ()
en el postrasplante o IR grave buen pronóstico 70% buen pronóstico recidiva trasplante) (t)
plasmaféresis
Tratamiento y pronóstico 20% ERCT a-
¡¿ Ei
';1
z ~
~
~
'O
'O
\O
\O
N
6
O
0\
\O
00
0\
\JI
o
07. Glomerulonefritis. NF
Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp ~92698650
t/ La NlgA se caracteriza por brotes de hematuria macroscópica en el t/ La GEFS se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de
contexto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación
físico intenso. La biopsia presenta depósito de IgA y C3 de predominio a tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La forma idiopática
mesangial. Complemento normal. recidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequias con es-
clerosis parcheada en menos del 50% de los glomérulos. Complemento
t/ La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto. Se aso- normal.
cia con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada
por la presencia de anticuerpos anti PLA2R. Presenta depósito subepi- t/ La GNMC tipo I se asocia a VHC, crioglobulinemia y discrasias sanguí-
telial de IgG y C3. Complemento normal. neas. Presenta depósito de IgG, IgM, C3 Y C4 de predominio en mesan-
gio y subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica .
t/ La GNPE tiene presentación aguda, habitualmente en forma de SNi con
latencia tras infección faríngea o cutánea por s. pyogenes. Presenta t/ La EDD se asocia a alteraciones de la regulación en la vía alterna del
depósito a todos los niveles de IgG y C3 (destacan los humps) . Hipo- complemento. Presenta depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hi-
complementemia por la vía alterna. pocomplementemia por la vía alterna.
Varón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros infe-
En la analítica de sangre solicitada por su médico de atención prima- riores y en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5
ria presenta Cr 1,3 mg/dl. urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/di, Na 143 mEq/l, mg/dl, urea 35 mg/dl. pH 7,34, HC03 22 mEq/1. Na 133 mEq/1. K 4,2 mE-
K 3,8 mEq/1. En la analítica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/1 e q/1. Alb 2,0 g/di, Mg 2,5 mg/dl. P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas pre-
índice proteínas/creatinina en orina de 4.600 mg/g. En la exploración senta albuminuria de 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico
física presenta leves edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de secundario a enfermedad por cambios mínimos se decide ingreso en
las siguientes entidades es más probable? nefrología y se inicia tratamiento con corticoides. A los 15 días el niño
continúa con edemas generalizados y con índice proteínas/creatinina
1) Glomerulonefritis mesangiallgA. en orina de 5,8 mg/mg. ¿Cuál es la actitud más correcta?
2) Glomerunonefritis membranosa.
3) Glomerulonefritis postestreptocócica. 1) Inicio de terapia de depuración extrarrenal.
4) Glomerulonefritis por cambios mínimos. 2) Biopsia renal.
3) Continuar corticoterapia hasta completar 4 semanas.
RC: 2 4) Iniciar doble tratamiento inmunosupresor.
RC:3
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08
Afectación renal
en las enfermedades
sistémicas
patología DepÓSitos
Microangiopatías trombóticas Ausencia
Vasculitis ANCA Vasculitis e-ANCA, p-ANCA (Ausencia de Inmunoglobulinas o complemento)
de pequeño vaso
IgA (Schónlein-Henoch) IgA Policlonales + C3
Enfermedad por anti-MBG (enfermedad de Goodpasture) IgG LINEAL ± C3
Nefropatía lúpica IgG, IgA, IgM C3, C1q, C4
Crioglobulinemia 111 IgM + IgG policlonales C3,C1q,C4
IgM monoclonal + IgG policlonal
IgM monoclonal
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
La afectación renal en todas ellas suele ser una GN pauciinmune (sin La afectación renal puede ir desde alteraciones asintomáticas en el sedi-
depósitos) con necrosis focal y proliferación extracapilar con semi lunas mento (hematuria, proteinuria) a GNRP. La GNRP es la afectación típica del
(GNRP 111) (MIR 11-12, 21), aunque existen patrones atípicos como la brote de vasculitis ANCA con semilunas en la biopsia renal e IFD negativa
nefritis intersticial. Excepto en la PAM pueden existir granulomas en dis- (ausencia de depósito significativo de Ig o complemento) . El complejo de
tintas localizaciones, pero son infrecuentes en la biopsia renal. La micros- ataque a la membrana podría jugar un papel clave en el daño endotelial
copía óptica se utiliza para el diagnóstico, pero además tiene utilidad en estas entidades. Es más frecuente en PAM y GPA que en GEPA (80% vs.
pronóstica al establecer el número de glomérulos afectados, el tipo de 25%). La aparición de síndrome renopulmonar también puede aparecer en
semi lunas (celulares, fibrocelulares o fibrosas; Figura 8.2) y la esclerosis las tres entidades. Otras manifestaciones son más típicas (no necesaria-
glomerular. mente exclusivas) de cada una de las vasculitis.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
PAM. Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso típica del malo, especialmente en la GPA, con una mortalidad del 90% en los 2
paciente añoso, que se manifiesta con síntomas generales, GNRP y/o primeros años.
hemorragia pulmonar. Dos tercios de los pacientes presentan mono- En la GEPA sin afectación renal el tratamiento con corticoides sistémi-
neuritis múltiple. No hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la cos en monoterapia generalmente tiene buena respuesta.
mayoría anti-MPO. En todas las vasculitis ANCA se recomienda asociar plasmaféresis en
GPA. Es una vasculitis necrotizante de vaso pequeño y mediano con aquellos pacientes con rápido deterioro de función renal o daño renal
formación de granulomas a diversos niveles. Son más típicas las mani- grave (Cr > 4 mg/dl o que requieren diálisis), hemorragia pulmonar o
festaciones a nivel ORL (rinitis, sinusitis, úlceras nasales, nariz "en silla presencia concomitante de anti-MBG.
de montar") y respiratorias (en forma de granulomas e infiltrados pul-
monares que suelen estar cavitados). Más del 80% tiene ANCA, típi-
camente anti-PR3.
A excepción de la aparición de granulomas, el resto de síntomas de
-+ La plasmaféresis es clave en el tratamiento de la enfermedad de
PAM y GPA pueden cursar en ambas entidades, haciendo que sea difí-
Goodpasture y el brote de crioglobulinemia. En las vasculitis ANCA se
cil distinguirlas. Por ello, algunos autores abogan por dar más impor- asocia en casos de deterioro grave de FG o hemorragia pulmonar.
tancia a los anticuerpos, llamándolas vasculitis asociada a ANCA tipo
PR3 o tipo MPO independientemente de la clínica .
GEPA. Es una vasculitis, aunque a veces no aparece desde el inicio.
La clínica respiratoria aparece en el 90% de los pacientes, y puede 8.4. Enfermedad por anticuerpos
incluir rinitis alérgica, asma bronquial, neumonía eosinofílica, hemo-
rragia alveolar y aparición de infiltrados pulmonares migratorios o
anti-MBG (enfermedad
evanescentes. La eosinofilia en sangre periférica es característica, y de Goodpasture)
puede acompañarse de elevación de IgE. Puede haber clínica cutá-
nea (65%), cardiovascular, gastrointestinal o neurológica (tanto cen- Es un trastorno en el que existen anticuerpos contra el colágeno IV de la
tral como neuropatía periférica) . Histológicamente, los granulomas se membrana basal glomerular resultando en una GN rápidamente progresiva
acompañan de vasculitis eosinofílica. Sólo el 50% tienen ANCA, que con proliferación extracapilar. Es una enfermedad infrecuente « 5% de las
suelen ser anti-MPO. biopsias renales) y supone menos del 20% de GNRP.
Otras vasculitis. La vasculitis ANCA limitada al riñón es histológica-
mente similar a la PAM, la mayoría con ANCA que en un 80% son Etiopatogenia y clínica
anti-MPO. El diagnóstico suele ser más tardío por no existir manifes-
taciones extrarrenales. También se han reportado casos de vasculi- La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existen algunos factores rela-
tis por fármacos, que suelen ser ANCA positivas tipo anti-MPO. Los cionados:
fármacos más asociados son la hidralazina, el propiltiouracilo y otros En ocasiones se puede identificar un daño previo, a nivel pulmonar
antitiroideos, y la minociclina. (tabaco, infecciones respiratorias, inhalación de cocaína o hidro-
carburos, MIR 10-11, 217) o de la MBG (uropatía obstructiva, litotri-
Diagnóstico cia) . Se piensa que este daño expone un epítopo que desencadena
la respuesta inmunitaria y la producción de anticuerpos contra el
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica acompañada de positividad mismo.
de ANCA, pero el diagnóstico de confirmación es histológico, generalmente Algunas veces se asocia a vasculitis ANCA: 10-40% de los casos posi-
por biopsia cutánea o renal. Es importante recalcar que el título de ANCA tividad ANCA combinada con anti-MBG positivo.
no se correlaciona necesariamente con la gravedad del brote. Ocurre en algunos pacientes trasplantados con nefritis hereditaria o
síndrome de Alport (con anormalidades en las cadenas alfa del colá-
El diagnóstico de presunción permite iniciar tratamiento de forma precoz, geno IV) al recibir un riñón de un donante con el antígeno normal del
imprescindible en estas patologías, pero se debe obtener una biopsia lo colágeno IV.
antes posible para confirmarlo y evaluar el pronóstico. Existe susceptibilidad genética en pacientes con HLA DR4 Y DR15,
mientras que los pacientes con DR1 y DR7 están protegidos.
Tratamiento
Los anticuerpos generalmente son IgG1 e IgG3 frente al dominio NC1 de
En cualquier brote grave de GPA, PAM o GEPA con afectación renal la cadena alfa-3 del colágeno IV de la membrana basal, aunque también
el tratamiento inmunosupresor inicial se basa en la combinación de puede haber anticuerpos frente la cadena alfa-4 y alfa-S. El daño está limi-
corticoides con ciclofosfamida o corticoides con rituximab (se pre- tado al alveolo y al glomérulo por la distribución de las cadenas alfa. Las
fiere rituximab en pacientes en edad fértil con deseos de descen- cadenas alfa-3, alfa-4 y alfa-5 se expresan sobre todo en MB glomerular y
dencia, alopecia o toxicidad previa por ciclofosfamida) (MIR 19-20, MB alveolar, débilmente en MB tubular, y se detecta en la cóclea, el ojo y
161). Recientes estudios han demostrado que el tratamiento con inhi- el plexo coroideo.
bidores del receptor del C5a (avacopan) podría resultar beneficioso
en el tratamiento de inducción de estas entidades. El tratamiento de La presentación clínica en la mayoría de los casos es una insuficiencia renal
mantenimiento tras la remisión es con corticoides a dosis bajas y aza- rápidamente progresiva con síndrome nefrítico completo en el brote. En el
tioprina o rituximab. Este tratamiento se mantiene 1-2 años, vigilando 50% de los pacientes existe además hemorragia alveolar con disnea, tos,
la aparición de posibles recaídas. El pronóstico sin tratamiento es muy hemoptisis, infiltrados pulmonares en la radiología y un DLCO aumentado
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
por la presencia de hemoglobina en los alveolos. La afectación pulmonar enfermedad puede ser grave y existe un alto riesgo de daño renal irreversi-
aislada es excepcional. ble. Los pacientes que no toleran o rechazan ciclofosfamida pueden recibir
rituximab. Los anticuerpos anti-MBG pueden utilizarse para monitorizar la
Puede existir anemia por el sangrado pulmonar prolongado, y es típica la respuesta al tratamiento. El trasplante renal tiene buenos resultados con
ausencia de síntomas generales (como fiebre, pérdida de peso o artralgias baja tasa de recurrencia de la enfermedad .
que normalmente sugieren vasculitis ANCA). La presentación en jóvenes
menores de 30 años suele ser un síndrome renopulmonar completo con La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se ha incluido dentro de las vas-
hemorragia pulmonar, mientras que en los pacientes mayores es más fre- culitis de pequeño vaso por inmunocomplejos (clasificación de Chapel-Hill),
cuente la presencia de GN aislada. con la peculiaridad de que los inmunocomplejos se forman in situ al unirse
los anti-MBG al colágeno IV, y los vasos afectados son únicamente los capi-
Diagnóstico lares glomerulares y alveolares secundariamente al daño de la membrana
basal.
Debe sospecharse en todo paciente con GN aguda o GNRP, particularmente
si se acompaña de hemorragia pulmonar. El diagnóstico requiere demostrar
la presencia de anticuerpos anti-MBG en sangre o en el riñón. La biopsia 8.5. Vasculitis por IgA
renal debería hacerse en cualquier caso (salvo contraindicaciones) para
(púrpura de Schonlein-Henoch)
confirmar el diagnóstico (la sensibilidad de los anti-MBG en suero es varia-
ble) y evaluar el pronóstico (actividad/ cronicidad).
Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica de pequeño vaso asociada al
Biopsia renal. En la MO se observa una GN proliferativa extracapilar con depósito de inmunocomplejos de IgA-1, que se caracteriza por la presencia
semi lunas (GNRP 1) y la inmunofluorescencia muestra depósito lineal de púrpura, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Es la vasculi-
intenso de IgG+++ (raramente IgM o IgA) a lo largo de los capilares glo- tis más frecuente en niños, pues ocurre generalmente en la infancia (3-15
merulares, y ocasionalmente en los túbulos distales (asociado a nefritis años, media de 7 años), y a diferencia del resto de vasculitis, la mayoría son
intersticial y fibrosis) (Figura 8.3) (MIR 11-12, 22). autolimitadas.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la nefropatía diabética donde Clínica y etiopatogenia (MIR 10-11, 105)
también se puede ver depósito lineal de IgG pero en caso de aparecer será
débil e inespecífico. La afectación renal y la patogenia son similares a la nefropatía por IgA.
Tratamiento y pronóstico
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
La IgA sérica se encuentra elevada en el 50-70% de los casos. Puede haber Una misma paciente puede evolucionar en el tiempo de una clase a otra de
anemia por sangrado gastrointestinal, aumento de reactantes de fase nefritis lúpica, de forma espontánea o en respuesta al tratamiento.
aguda y muy raramente hipocomplementemia (15%). Clase 1. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de
nefropatía lúpica . La microscopía óptica es normal, pero se observan
La biopsia cutánea suele ser suficiente para el diagnóstico y muestra una depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia .
vasculitis de las vénulas posca pilares de la dermis papilar con depósito de La función renal está habitualmente conservada con sedimento nor-
IgA y C3. La histología renal es idéntica a la de la nefropatía por IgA (gene- malo alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria) .
ralmente proliferación mesangial con o sin proliferación extracapilar) y la Clase 11. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad
inmunofluorescencia muestra IgA+++, C3+ . mesangial y expansión de la matriz mesangial en la microscopía
óptica, con depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar con hematu-
Tratamiento ria y proteinuria moderada (rara vez produce SN) con FG conservado.
Clase 111. Nefritis proliferativa focal lúpica. Afectación de menos
La gran mayoría de vasculitis IgA tienen una evolución benigna y pueden del 50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con
manejarse con un tratamiento sintomático (hidratación, reposo y analgesia eventual proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
para las artralgias y el dolor abdominal). El tratamiento con corticoides a camente los depósitos inmunes son subendoteliales y mesangiales
altas dosis puede ser útil en casos de sangrado y dolor abdominal grave, en gran cantidad asociados a menor cantidad de depósitos subepi-
si existe enfermedad renal grave, o incluso en algunos casos de artritis teliales.
poliarticular severa, pero no se recomienda de forma generalizada . El uso Clínicamente suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome
de otros inmunosupresores está limitado a casos refractarios, con escasa nefrótico), hematuria e insuficiencia renal. Es frecuente su evolución
evidencia. a nefritis lúpica difusa (clase IV).
Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del
50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con fre-
8.6. Nefropatía lúpica cuente proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típica-
mente con depósitos inmunes subendoteliales y mesangiales difusos,
Generalidades con depósitos subepiteliales en muchos casos. Además, pueden apa-
recer zonas de necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxinófilos y asas de
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que alambre.
puede afectar a cualquier órgano. Es más prevalente en mujeres (9:1), con Es la forma más grave y la más frecuente en las pacientes biopsiadas
una incidencia máxima entre los 25-30 años. La prevalencia de LES y la en el contexto de un brote.
probabilidad de desarrollar nefropatía lúpica varía considerablemente entre Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, hematuria,
diferentes regiones. La raza afroamericana tiene una presentación más HTA e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
temprana y peor pronóstico. El pronóstico es malo, con evolución a enfermedad renal crónica ter-
minal en el 20% de los pacientes a pesar de tratamiento.
En su etiopatogenia parecen influir factores genéticos, infecciosos, hor- Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared
monales y otros factores medioambientales. Todos ellos relacionados capilar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepite-
con defectos en la apoptosis y el procesamiento de detritus celulares del liales, con o sin alteraciones mesangiales. En muchos casos pueden
núcleo, contra los que se forman autoanticuerpos. observarse spikes de forma similar a la nefropatía membranosa.
La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico.
Hay afectación renal en gran parte de los pacientes en algún momento de La función renal depende del momento de la evolución de la enferme-
su evolución (50%), siendo la nefropatía lúpica el mayor factor de riesgo de dad renal (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo
morbimortalidad global en el LES. El LES secundario a fármacos no suele a lo largo de los años).
afectar al riñón. El daño renal se produce por depósito de complejos inmu- Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de gloméru-
nes, tanto inmunocomplejos circulantes como inmunocomplejos in situ. los globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final
Estos inmunocomplejos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, de la nefropatía lúpica .
restos de núcleos celulares, incluso componentes de la membrana basal
glomerular). Se localizan en mesangio, subendotelio y subepitelio. Es posible que coexistan varias clases de nefropatía lúpica (p. ej ., 111 + V).
Además, se diferencian subtipos en función de la presencia/ausencia de
Anatomía patológica y clínica (MIR 14-15, 104) lesiones activas o crónicas ("A" frente a "("). La presencia de lesiones cró-
nicas irreversibles empeora el pronóstico (p. ej ., peor pronóstico si hay
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como semi lunas fibrosas que si se encuentra semilunas epiteliales). También se
la histología, difieren ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la debe diferenciar la lesión segmentaria de parte del glomérulo con lesiones
presencia de HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y dete- globales con afectación de todo el ovillo ("S" frente a "G").
rioro de función renal.
En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos
La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia e IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos.
renal. La clasificación tiene como objetivo la orientación en cuanto a pro- C4 es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres
nóstico y tratamiento. En la clasificación actual de la International Society inmunoglobulinas con C3 y C1q es conocida como patrón full house, carac-
of Nephrology/Renal Pathology Society (lSN/RPS) se diferencian seis clases. terístico de la nefropatía lúpica (Figura 8.5).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
Pronóstico
MO
Presencia de spikes
(tinción de plata)
IFD (fuI! house IgA, Mínímo depósito Depósito granular Depósito en todas las Depósito en todas las Depósitos subepiteliales Depósito no
IgM, IgG, C3, C4, C1q) mesangial mesangial localizaciones del glomérulo, localizaciones de glomérulo, valorable por
en < 50% de los glomérulos en > 50% de los glomérulos esclerosis
clínica Asintomática Alteraciones Alteraciones del sedimento HTA, hematuria, proteinuria Proteinuria en rango ERCT
del sedimento y deterioro de función renal importante y deterioro grave nefrótico.
con FG normal de FG FG conservado al inicio,
pero deterioro posterior
En la biopsia: según evolución: A (lesiones agudas) o C (lesiones crónicas); y según extensión: S (segmentaria) o G (global)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Ciclofosfamida (CF)
Manifestaciones clínicas + + + +
Micofenolato
(alternativa a CF) +
Las manifestaciones renales varían según el tipo de crioglobulinemia. Las
distintas causas subyacentes explican la alta variabilidad clínica . Rituximab En casos
(alternativa a CF) + refractarios +
Plasmaféresis Si IR grave Si anemia
La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el síndrome
o hemolítica
nefrótico, el síndrome nefrítico o el fracaso renal agudo, pero en pacien- + hemorragia o hemorragia +
tes hospitalizados la presentación más frecuente es el síndrome nefrótico pulmonar pulmonar
impuro con deterioro de FG, hematuria e hipocomplementemia por la vía Tabla 8.4. Resumen del tratamiento del brote de diferentes vasculitis
clásica . de pequeño vaso (MIR 19-20, 161)
Crioglobulinemia tipo 1.
Produce signos relacionados
con hiperviscosidad dando 8.8. Poliarteritis nodosa
lugar a fenómenos trombóti-
cos y/ o vasculitis por depó- Es una vasculitis necrotizante sistémica de arterias musculares de tamaño
sito de inmunocomplejos. mediano que puede afectar a la arteria renal o sus ramas principales con
Clínicamente produce fenó- inflamación mural del vaso y formación de aneurismas en las bifurcaciones.
meno de Raynaud, isquemia La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existe asociación con la infec-
digital, púrpura o síntomas ción por VHB (30%), VHC o tricoleucemia . Suele presentarse en adultos y es
neurológicos. más frecuente en varones (x 1,5).
Las crioglobulinemias tipo
11 y tipo 111 cursan con sín- La afectación renal aparece como HTA vasculorrenal (35%), infartos renales
drome constitucional, artral- (30%) y en ocasiones insuficiencia renal (nefropatía isquémica). También
gias, neuropatía periférica puede haber hematomas perirrenales por rotura de microaneurismas.
y púrpura trombopénica y
necrotizante (Figura 8.6). El tratamiento incluye corticoides asociados a otros inmunosupresores en
El fenómeno de Raynaud es función de la gravedad (ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato si la fun-
menos frecuente. Se carac- ción renal está conservada) y bloqueantes del SRAA para el tratamiento de
Figura 8.6. Púrpura necrotizante.
terizan por hipocomplemen- Crioglobulinemia la HTA.
temia por la vía clásica . (cortesía de Dra. Panizo)
El pronóstico generalmente se relaciona con la enfermedad de base o el El síndrome de Sjbgren se asocia típicamente a un infiltrado linfoplasmocí-
desarrollo de complicaciones. La media de supervivencia es de aproxi- tico en glándulas salivales y lacrimales que conduce a síndrome seco, pero
mada- mente el 50% a los 10 años desde el diagnóstico. Las principales puede afectar al riñón hasta en 2/ 3 de los pacientes en forma de nefritis
causas de muerte son la infección y la causa cardiovascular. intersticial y defectos de función tubular.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
La nefritis tubulointersticial crónica es la manifestación renal más fre- de inmunocomplejos circulantes o in situ, daño directo por el microorga-
cuente, caracterizada en la histología por un infiltrado tubulointersticial, nismo o también pueden actuar como desencadenantes de otras patolo-
a veces con granulomas, y en fases avanzadas fibrosis y atrofia tubular. gías subyacentes (Figura 8.7).
Se manifiesta con insuficiencia renal, leves alteraciones del sedimento y
defectos de función tubular (ATR tipo 1 hasta en el 25% de los pacientes, Respecto a las llamadas GN relacionadas con la infección :
síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica e hipopotasemia), pero La GN aguda postestreptocócica se entiende como una entidad
puede llegar a evolucionar a ERCT. Se trata con esteroides y azatioprina aparte por una característica diferencial que es el periodo de latencia
con resultados variables. La enfermedad glomerular es mucho menos fre- desde que ocurre la infección estreptocócica hasta que se desarrolla
cuente, generalmente GNMC o NM por inmunocomplejos, y se trata con el proceso inflamatorio del glomérulo.
corticoides más ciclofosfamida o rituximab. El resto de GN relacionadas con la infección ocurren por depósito
de ICC mientras la infección está activa (no son postinfecciosas sino
El diagnóstico es clínico y serológico: los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La coinfecciosas).
(SSB) son relativamente específicos del síndrome de Sjógren . El diagnós-
tico diferencial incluye otras patologías sistémicas que asocian nefropa- En la Tabla 8.5 aparece el diagnóstico diferencial entre la GNPE y otras GN
tía tubulointersticial: la enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad asociadas a la infección.
tubular autosómica dominante, la nefritis intersticial con uveítis (TINU) o la
sarcoidosis.
Endocarditis
Enfermedad relacionada con IgG4 Infecciones por S. aureus (piel y partes
blandas en diabéticos, neumonías
asociadas a VM)
Trastorno sistémico autoinmunitario de etiopatogenia desconocida carac- Osteomielitis ...
terizada por un aumento de IgG4 (subclase 4 de la IgG) en suero y tejidos Infancia Adultos de edad avanzada
afectados. La mayoría se asocia a lesiones esclerosantes sistémicas con Latencia (14-21 días) No latencia (infección ACTIVA)
sialoadenitis, pancreatitis autoinmunitaria, fibrosis retroperitoneal y linfa-
Hipocomplementemia C3 Variable
denopatías. (vía alterna)
síndrome nefrítico Variable (Síndrome nefrítico/nefrótico/
La manifestación renal más frecuente es la nefritis tubulointersticial con un alteraciones del sedimento)
infiltrado inflamatorio con células plasmáticas, fibrosis intersticial y depó- Diferentes patrones según el momento y la agresividad:
sitos de IgG4 en la membrana basal tubular. En ocasiones se acompaña de Patrón endocapilar (aguda) ± Proliferación extracapilar
Patrón mesangiocapilar (subaguda/crónica) ± Proliferación extracapilar
nefropatía membranosa por IgG4. Generalmente existe un aumento de IgG
IgG Y + C3 Variable
total e IgG4, y puede asociar aumento de IgE, hipocomplementemia por la
En S. aureus: depósitos predominantes
vía clásica yeosinofilia . de IgA e IgG (lgA dominante o
codominante con IgG) + C3
El tratamiento con corticoides suele ser eficaz, y en casos refractarios Autolimitada. Tratamiento Mejora al TRATAR LA INFECCiÓN
puede ser útil rituximab. sintomático
Tanto en el SAF primario como secundario lo más habitual suele ser la 8.11. Mieloma múltiple y
oclusión de los vasos renales con cambios isquémicos e infartos renales
(hematuria y dolor lumbar) o microangiopatía trombótica con afectación
gammapatías monoclonales
glomerular e HTA grave. En los casos de SAF secundario (LES, otras enfer-
medades autoinmunitarias, fármacos, infecciones ... ) además puede haber Toda proliferación de células plasmáticas o células B productoras de inmu-
daño glomerular por depósito de inmunocomplejos. La hipercoagulabilidad noglobulinas puede ser responsable de nefropatías relacionadas con el
del SAF se mantiene en los pacientes con enfermedad renal terminal (p. ej ., daño por inmunoglobulinas monoclonales o sus componentes, pero ade-
más trombosis del acceso vascular en hemodiálisis). más puede existir daño renal secundario a secreción de citoquinas, por
infiltración tumoral, por el tratamiento de la enfermedad, etc.
Los pacientes con microangiopatía trombótica (MAT) o trombosis deben
tratarse con anticoagulación, pero el tratamiento con corticoides o plasma- Aunque esta entidad se estudiará de forma más detallada en la Sección de
féresis no está bien establecido Hematología, no se debe olvidar el cuadro clínico típico del paciente con
mieloma múltiple y afectación renal. Ante un paciente que acude a urgen-
cia con dolor óseo generalizado, que presenta en la analítica anemia grave
8.10. Glomerulonefritis relacionadas (déficit de eritropoyetina + invasión tumoral en la médula ósea), aumento de
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
MAT
I EDD I GNC3 (PTI/ SHU, HTA maligna)
IgA-lgG (Depósitos de C3)
codominancia
(Staph aureus) ECM GEFS
(VIH, parásitos)
I SHU atipico I
Sin depósitos
Lo más frecuente es que el mieloma sea productor de una inmunoglobulina La toxicidad de las cadenas ligeras a nivel del túbulo proximal puede
monoclonal y, además, sintetice un exceso de cadenas ligeras, que serán dar lugar a acidosis tubular tipo 11 o síndrome de Fanconi completo.
las causantes del daño glomerular. Lo más habitual es que el pico monoclo- La proteinuria de Bence Jones aumenta la susceptibilidad a fármacos
nal sea de tipo IgG, con menor frecuencia de IgA o IgM y menos del 10% de nefrotóxicos y la administración de contraste yodado puede desenca-
los mielomas presentan producción de cadenas ligeras sin producción de denar un cuadro de FRA oligúrico.
inmunoglobulina, en estos casos se hablará de mieloma de cadenas ligeras Cuando se produce pérdida masiva de cadenas ligeras por orina, éstas
o mieloma de Bence Jones y se acompañará de hipogammaglobulinemia pueden llegar a precipitar dando lugar a un cuadro de FRA oligúrico
(MIR 13-14, 103). llamado riñón de mieloma que puede precisar hemodiálisis urgente
(Figura 8.8).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
Aunque la mayoría de los pacientes tienen daño tubular por cadenas lige- Daño de células Síndrome de Fanconi
tubulares
ras, la insuficiencia renal en un paciente con mieloma múltiple suele ser de
Orina Mayor sensibilidad
etiología multifactorial (MIR 10-11, 104) U)
ro (proteinuria a nefrotóxicos (p. ej.,
Q; de
Con mucha menor frecuencia es posible ver invasión renal por células contraste yodado)
~ BenCe-Jones)
U)
plasmáticas (2% de los mielomas), a diferencia de la infiltración linfoci- ro
e Depósito Riñón de mieloma (cilindros
al
taria, que suele ser difusa, en el mieloma ocurre predominantemente D en túbulo de cadenas ligeras, FRA)
ro
U
en el seno del hilio renal.
Lambda ~ amiloidosis de tipo AL
FRA por hipercalcemia secundaria a resorción ósea inducida por el
.....
factor activador de osteoclastos (lL-1), por hiperuricemia o por acido-
sis tubular renal. e
p
: . Kappa ~ enfermedad de cadenas ligeras
El tratamiento del mieloma múltiple se detallará en la Sección de Hemato- Algunas glomerulopatías son secundarias al depósito de estructuras fibri-
logía (candidatos frente a no candidatos a trasplante de médula ósea), pero lares en mesangio y/o capilares. Tradicionalmente se han clasificado en
cabe destacar que gracias a la aparición de nuevos fármacos quimioterápi- función de la tinción con rojo Congo en depósitos amiloides y no amiloi-
cos como lenalidomida o bortezomid la supervivencia de estos pacientes des, pero los hallazgos distintivos de cada una son ultraestructurales en la
ha aumentado de forma significativa en la última década. microscopía electrónica.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
El diagnóstico de confirmación requiere una biopsia tisular que demuestre Gb3 se acumula particularmente en el endotelio, células musculares lisas
la presencia de amiloide. Se sugiere la biopsia por aspiración de la grasa de los vasos y pericitos, dando lugar a oclusión vascular, isquemia e infar-
subcutánea por ser menos invasiva y tener menos complicaciones que las tos. También existe acumulación de Gb3 en ganglios dorsales y autonómi-
biopsias de órganos (MIR 12-13, 122). Debido a su menor sensibilidad, en cos, cardiomiocitos, válvulas cardíacas y fibras del sistema de conducción,
ocasiones se requiere biopsia de otros tejidos (recto, riñón, etc.). yen glomérulo, túbulo e intersticio.
En la biopsia renal, la amiloidosis AL presenta depósito de cadenas ligeras, Se manifiesta en la infancia o adolescencia con hiposudoración, dolor
rojo Congo +, birrefringencia verde manzana con luz polarizada (Figura 10). neuropático, telangiectasias y angioqueratomas. En los adultos existe
La tinción rojo Congo positiva con birrefringencia verde manzana permite afectación cardíaca y cerebral progresiva, con eventos cardiovasculares
hacer el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías nodulares (véase tempranos (MIR 16-17, 92).
Figura 10): nefropatía de Kimmelstiel-Wilson en la diabetes, glomerulonefri-
tis por otros depósitos fibrilares, entre otras. El diagnóstico específico del La enfermedad renal ocurre en el 50% de los varones y el 20% de mujeres
subtipo de amiloidosis con técnicas de inmunohistoquímica (AL, AA, otros) a los 35 años, y la incidencia aumenta con la edad (hasta más del 80%). En
es imprescindible de cara al tratamiento y el pronóstico. general se manifiesta con proteinuria (a veces en rango nefrótico) e insufi-
ciencia renal progresiva, y puede existir poliuria y polidipsia o quistes rena-
El tratamiento depende del tipo de amiloidosis y consiste en el tratamiento les sinusales en la ecografía. Sin tratamiento, una elevada proporción de
de la enfermedad de base (trasplante de progenitores hematopoyéticos pacientes desarrollan progresivamente ERCT.
[TPH], melfalán-corticoides o bortezomib en las primarias; en algunas gené-
ticas puede ser útil el trasplante hepático). En general, las amiloidosis sis- Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos o en jóvenes con
témicas tienen mal pronóstico: conducen a disfunción orgánica progresiva HVI, infartos, ictus, síndrome nefrótico o enfermedad renal sin otras cau-
(cardíaca, hepática, renal) y la principal causa de muerte es infecciosa. sas que lo justifiquen, y siempre que exista historia familiar. El diagnóstico
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
puede hacerse por niveles bajos de alfa-galactosidasa o por análisis de sustitutivo a los 15-35 años). La pérdida de audición neurosensorial bilateral
mutaciones. La biopsia renal puede ayudar al diagnóstico, pero no suele ser generalmente empieza en frecuencias altas y progresa de forma paralela
necesaria (a veces es un diagnóstico accidental en biopsias por proteinu- a la enfermedad renal. Las manifestaciones oculares pueden incluir altera-
ria o insuficiencia renal). En la microscopía óptica se aprecia vacuolización ciones del cristalino (20-30% tienen lenticono anterior, que es característico
de podocitos y células epiteliales del túbulo distal, y puede derivar en un de la enfermedad), catataras subcapsulares, alteraciones cornea les y de la
patrón de esclerosis focal y segmentaria, con intensa fibrosis tubulointers- retina . Los casos ligados al X pueden tener leiomiomas.
ticial. En la microscopía electrónica los depósitos aparecen como lisosomas
aumentados de tamaño con estructuras lamelares concéntricas "en capas El diagnóstico de sospecha suele ser por historia familiar de enfermedad
de cebolla" en su interior (Figura 8.11). renal y sordera, y se confirma con biopsia renal (a veces cutánea en ligados
al X) o diagnóstico genético. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
otras causas de hematuria glomerular como la nefropatía por IgA (general-
mente sin historia familiar) o la enfermedad de membranas basales finas
(con historia familiar de hematuria, sin sordera ni insuficiencia renal) .
8. 14. Nefropatías relacionadas Figura 8.12. Microscopía electrónica. Membrana basal "en capas de
hojaldre". Síndrome de Alport (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
con el colágeno IV
En la microscopía óptica los cambios son inespecíficos (hipercelularidad
Aunque clásicamente se han distinguido como entidades diferentes, hoy en glomerular, glomeruloesclerosis y un infiltrado intersticial con células espu-
día existe consenso en que la hematuria familiar benigna y el síndrome de mosas). Cuando no se observan los cambios característicos en el microsco-
Alport son fenotipos de diferente gravedad de un mismo proceso patogé- pio electrónico (los pacientes más jóvenes), la inmunohistoquímica puede
nico (la disrupción de la membrana basal por errores en el colágeno tipo IV). ser útil para el diagnóstico al demostrar la ausencia de cadenas alfa-3,
alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV.
Síndrome de Alport o nefritis hereditaria
No existe un tratamiento específico y se recomienda el control de los fac-
Es una glomerulopatía hereditaria progresiva que se acompaña de sordera tores de progresión, como la proteinuria con BSRAA y otras medidas gene-
neurosensorial y alteraciones oculares. Se debe a un trastorno primario de rales. El trasplante renal es curativo al recibir un injerto con colágeno IV
la membrana basal por mutaciones en genes que codifican las cadenas normal, y la enfermedad no recurre. Sin embargo, puede existir una enfer-
alfa-3, alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV, con una herencia variable. La mayoría medad por anti-MBG de novo en el trasplante (3-5%).
están ligadas al cromosoma X (COL4A5), pero existe herencia autosómica
recesiva en el 15% y autosómica dominante en el 20-30% (COL4A3 o A4) . Nefropatía de membrana basal fina
La enfermedad renal suele presentarse con microhematuria persistente Es un trastorno bastante frecuente (1 % de la población, aunque se cree
en la infancia, pero pueden existir episodios de hematuria macroscópica y que está infraestimado por su presentación y curso benigno) que se debe
con el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e insuficiencia renal progresiva a defectos parciales del colágeno IV de la membrana basal. El 40-50%
(más grave en los casos ligados al X o AR, que requieren tratamiento renal tiene mutaciones heterocigotas en COL4A3 o COL4A4 (son portadores del
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
La manifestación característica es la microhematuria asintomática inter- -+ MIR 20-21, 113-RM, 121 -RM
mitente (Se denominó inicialmente Hematuria Familiar Benigna), y lo más -+ MIR 19-20, 161
habitual es que no haya proteinuria ni HTA y que la función renal sea normal. -+ MIR 18-19, 138
El diagnóstico generalmente es clínico por la microhematuria con historia -+ MIR 17-18, 11
familiar de hematuria sin enfermedad renal ni sordera, y la mayoría de los -+ MIR 16-17, 92
pacientes tienen muy buen pronóstico. En general no se hace biopsia renal. -+ MIR 14-15, 104
-+ MIR 13-14, 103, 132
-+ MIR 12-13, 122
8.15. Neoplasias y daño renal -+ MIR 11 -12, 21, 22
-+ MIR 10-11, 104, 105, 217
Los tumores pueden asociarse a diferentes tipos de daño renal. En la Tabla
8.7 se pueden ver los diferentes tipos de daño renal que se pueden encon-
trar asociados a tumores.
ro Úrico y fosfatos (lisis tumoral) Linfomas de alto grado y leucemias (alta carga tumoral)
,~ .2: Intratubular
oo~
Ou
- :::J
Cadenas ligeras (nefropatía por cilindros) Mieloma y gammapatías
o
~~
~
ro'"
0...0
o Extrarrenal UPO Afectación tumoral del tracto urinario, fibrosis retroperitoneal ...
Tabla 8.7. Tipos de daño renal asociados a tumores o al tratamiento de los mismos
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
08_ Afectación renal en las enfermedades sistémicas_ NF
t/ La afectación renal de la púrpura de Schbnlein-Henoch es indistinguible t/ La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el mieloma múl-
de la nefropatía por IgA. tiple en ausencia de proteinuria de Bence-Jones es la amiloidosis
primaria, y la afectación renal más frecuente de la amiloidosis es la
t/ En el síndrome renopulmonar, siempre que exista hemorragia alveolar, proteinuria.
el tratamiento debe incluir plasmaféresis, además de corticoides y ci-
clofosfamida o rituximab. t/ La amiloidosis primaria se distingue de enfermedad por depósito de
cadenas ligeras (o pesadas) por teñirse con rojo Congo (birrefringencia
t/ En la enfermedad por anticuerpos anti-MBG existe un depósito de IgG verde manzana con luz polarizada) y tioflavina T.
lineal a lo largo de la membrana basal glomerular y alveolar, dando lugar
a una GNRP y hemorragia pulmonar. t/ La infección por VHC es la causa más frecuente de crioglobulinemia
mixta y provoca una GN membranoproliferativa por inmunocomplejos
t/ En la nefropatía lúpica existe depósito de todas las clases de Ig (lgG, con o sin proliferación extracapilar.
IgA,lgM) Y factores del complemento de la vía clásica (C1q, C3, C4 ... ).
t/ Las GN relacionadas con la infección no tienen periodo de latencia (no
t/ Los contrastes yodados y la deshidratación pueden precipitar FRA por obs- son postinfecciosas) y mejoran al tratar la infección .
trucción intratubular por cilindros de cadenas ligeras (riñón de mieloma).
t/ En el síndrome de Alport existen alteraciones oculares (Ienticono an-
t/ La GMSI en la que se demuestra afectación renal pasa a denominarse terior), sordera neurosensorial y afectación renal con hematuria, pro-
gammapatía monoclonal de significado renal y conlleva tratamiento tan teinuria e insuficiencia renal progresiva. No recidiva en el trasplante
agresivo como si de mieloma completo se tratase. renal.
Mujer de 33 años de edad con antecedentes de rash cutáneo con la Mujer de 73 años que acude a urgencias por lumbalgia de 2 meses
exposición al sol y episodios ocasionales de artritis poliarticular con- de evolución. El análisis de sangre muestra Hb 9,7 g/dI. VCM 98 ti,
sulta por empeoramiento de su clínica habitual, esta vez acompañada plaquetas 135.000, leucocitos 5.500 (fórmula normal), Cr 1,6 mg/dl.
de aparición de edemas maleolares. Analíticamente presenta deterio- Na 139 mEq/l, K 3,1 mEq/l, HC03'19 mEq/1. Ca++ 11,2 mg/dl. El estudio
ro de función renal con Cr 2,2 mg/dl. urea 84 mg/dl, con C3 24 mg/dl y mediante inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de IgG
C47 mg/dl. En la analítica de orina destaca la presencia de proteinuria lambda y la biopsia de médula ósea un 18% de células plasmáticas.
de 2 g/d con microhematuria en el sedimento. En este contexto se ¿Cuál de las siguientes alteraciones no sería esperable?
decide iniciar tratamiento empírico con bolos de metilprednisolona
i.v. y micofenolato v.o. A los 2 días del ingreso se realiza biopsia renal. 1) Síndrome nefrótico.
¿Cuál de los siguientes hallazgos le extrañaría encontrar en la anato- 2) Insuficiencia renal aguda.
mía patológica de esta paciente? 3) Glucosuria e hiperfosfaturia.
4) Brotes de hematuria macroscópica .
1) Semilunas epiteliales en más del 70% de los glomérulos.
2) Depósitos en asa de alambre. RC:4
3) Depósito aislado de IgA en mesangio, con negatividad para el resto de Ig
y fracciones del complemento.
4) Patrón de full house con positividad en la IFD para IgA, IgG, IgM, C3, C4
y C1q .
RC: 3
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
09
Microangiopatías
trombóticas
. .. Mecanismo lesIvo
cofactor protein] (CD46) .
PTI
SHU
Déficit en la actividad de ADAMTS13 « 5%)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
09_ Microangiopatías trombóticas_ NF
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Edad
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
09_ Microangiopatías trombóticas_ NF
t/ La microangiopatía trombótica (MAT) es un tipo de lesión histológica SHU atípico: diagnóstico de exclusión . Consiste en una disregu-
que a nivel clínico se evidencia por anemia hemolítica no autoinmunita- lación de la vía alterna del complemento con sobreactivación del
ria y trombopenia de consumo. complejo de ataque a la membrana, que da lugar a daño endotelial.
El paciente puede ser un niño o un adulto con una MAT junto a
t/ Hay muchas enfermedades que causan MAT. Entre ellas, destacan: coprocultivo negativo y actividad normal de ADAMTS13. Puede ha-
ber un desencadenante habitualmente infeccioso. Tratamiento con
PTI: adulto con trombopenia muy grave y actividad de ADAMST13 eculizumab.
muy baja.
Cuál de los siguientes NO es característico de la microangiopatía Una niña de 6 años acude a Urgencias por oliguria. No tenía histo-
trombótica? ria previa de diarrea ni fiebre. Se realiza una analítica que aprecia
una anemia (Hb 7 g/dI) con parámetros hemolíticos, una trombopenia
1) Anemia hemolítica autoinmune. (60.000 plaq/mm 3 ) y una alteración de la función renal de nueva apari-
2) Trombopenia de consumo. ción (Cr 3,5 mg/dl). El frotis de sangre periférica confirmó la presencia
3) Elevación de LDH. de esquistocitos. Se completó el estudio con un coprocultivo (negati-
4) Presencia de esquistocitos en sangre periférica . vo para enterobacterias) y un estudio del complemento, con niveles
de C3 bajos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
RC: 1
1) Se trata de un caso de SHU atípico con alta probabilidad .
Un niño de 5 años acude a Urgencias. Presenta cuadro de diarrea agu- 2) Pueden existir mutaciones genéticas heredadas en factores reguladores
da, insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopática. El diag- de la vía alterna del complemento que predispongan a los episodios de
nóstico más probable es: MAT.
3) La actividad de ADAMTS13 estará descendida, como en la PTI.
1) Glomerulonefritis aguda. 4) Previa vacunación contra el meningococo, el tratamiento de elección
2) Síndrome hemolítico urémico. será eculizumab.
3) Hepatopatía tóxica.
4) Gastroenteritis aguda sin signos de gravedad. RC:3
RC: 2
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
10
Nefropatía diabética
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
10. Nefropatía diabética. NF
en el glomérulo. Aunque es una lesión característica de la ND, puede Estadio 111. Nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi-
verse una lesión histológica similar en la nefropatía por cadenas lige- nuria persistente. Se precisa una determinación de microalbuminu-
ras (Figura 10.2). ria positiva, esto es, de 30-300 mg/ día en 2-3 muestras, recogidas en
un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microalbuminuria es el
En la ND también es posible ver típicamente depósito de material hialino, mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador inde-
eosinófilo, en la cápsula de Bowman ("gota capsular") o en el penacho capi- pendiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en
lar glomerular ("gorro de fibrina"). un 30% de los casos, empeorando el pronóstico de la ND.
Estadio IV. Nefropatía establecida. Caracterizada por una albumi-
En la IFD se pueden ver depósitos pseudolineales de IgG (adhesión inespe- nuria > 300 mg/día. A partir de este momento, se produce un des-
cífica, no hay mecanismo inmunológico implicado), de menor intensidad censo progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir
que los presentes en la enfermedad por anti-MBG. paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal.
A pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele requerir biopsia renal,
A nivel del túbulo renal se pueden ver células de Armani-Ebstein (patogno- ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde esta-
mónicas de nefropatía diabética) que corresponden a células PAS (+) carga- dios más tempranos, con afectación paralela de otros órganos diana.
das de glucógeno, situadas en el túbulo contorneado distal yen la porción La gran mayoría de los pacientes con DM1 que alcanzan proteinuria
recta del tú bulo contorneado proximal. nefrótica por ND presentan retinopatía proliferativa, sin embargo, esta
asociación es menos constante en los pacientes con DM2.
En estadios de vasculopatía diabética avanzada se suele asociar acidosis Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacien-
tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hiporreninémico por hialiniza- tes diabéticos suelen iniciar diálisis antes que el resto de los pacientes
ció n de la arteriola aferente (con importante rigidez de la misma). También con ERCA, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad
es bastante frecuente la presencia de hialinización de la arteriola eferente. de progresión, ya la presencia frecuente de hiperpotasemia y acido-
En estadios finales de ND se verá fibrosis tubulointersticial progresiva . sis (AT IV).
En algunos pacientes diabéticos con importante vasculopatía puede pre- Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infec-
dominar la afectación vascular e intersticial incluso con ausencia de daño ciones urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicacio-
glomerular. En estos pacientes hablaríamos de enfermedad renal diabética nes secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o
no proteinúrica y el papel de los BSRAA como antiproteinúricos en estos la necrosis de papila .
casos es controvertido.
Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminu-
ria o cociente Alb/ Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento
del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la
enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, espe-
cialmente con la NM (Tabla 10.1).
A favor En contra
Afectación de sí No
microvasculatura a nivel
de otros órganos diana
Datos de otra No Hipocomplementemia,
Figura 10.2. Glomeruloesclerosis nodular diabética . Nódulos de enfermedad renal hematuria macroscópica,
Kimmelstiel-Wilson (cortesía de Dr. Díaz Crespo) cilindros, etc.
-~-
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
10.4. Tratamiento sos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los jóvenes con buen
cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a una HbA1c < 6,5-7%.
Control de la proteinuria, la hipertensión arterial y
la glucemia Cuando el FG baja de 30 ml/min, muchos de los antidiabéticos orales están
contraindicados (metformina, sulfonilureas ... ). Entre los que sí se pueden seguir
Son los principales factores de riesgo de progresión de la ND (MIR 16-17, 139). utilizando destacan las glitazonas, la repaglinida, los agonistas de la GLP-1 (redu-
cen peso y de forma indirecta pOdrían reducir la proteinuria) y los inhibidores
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para en lentecer de la DPP4 (gliptinas). Es importante recordar que la insulina tiene eliminación
la progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14-15, 102). Todos los anti- renal, por lo que en situación de insuficiencia renal disminuyen los requerimien-
hipertensivos son útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hiper- tos de insulina para evitar situaciones de hipoglucemia (MIR 12-13, 58-ED).
tensión intraglomerular y la proteinuria, mejorando la supervivencia renal.
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (lECA/ARA-II) Por último debemos destacar el papel de los inhibidores del SGLT-2 (dapa-
reducen de forma directa la presión de filtrado y la proteinuria, siendo los gliflozina, canagliflozina y empagliflozina). La Canagliflozina ya ha sido apro-
más efectivos (Figura 10.1). También tienen un efecto antiproteinúrico los bada para su uso en pacientes con ERC hasta estadio IlIb y se puede iniciar
antagonistas del calcio, aunque menor que los BSRAA. Se debe emplear siempre que el FG sea mayor a 30 ml/min. Actúan bloqueando el cotranspor-
IECA/ARA-II en todo paciente con proteinuria, incluso en ausencia de HTA, tador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del túbulo proximal, donde se reabsorbe
vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios avanzados y siempre un 90% de la glucosa filtrada en el glomérulo (el resto lo hace a través del
que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona también es un buen cotransportador SGLT-1). Aumentan la glucosuria y la natriuresis mejorando
antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos ahorradores de pota- la HbA1c con poco riesgo de hipoglucemia. Estudios recientes han demos-
sio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente cuando el FG baja de trado que reducen el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y
30 ml/min . Desde estadios precoces se debe restringir la sal y en estadios además asocian un efecto antiproteinúrico potente que retrasaría la progre-
avanzados se deben restringir los alimentos ricos en potasio (frutas, fru- sión hacia ERCA (MIR 20-21, 164-ED). Sus principales efectos secundarios
tos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resinas de intercambio son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias.
iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con ATIV.
t/ En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con- t/ La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva.
duce a hiperfiltración. t/ El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de
t/ Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos- glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri-
clerosis difusa y nodular. mera elección .
Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los si- Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el
guientes no haría sospechar nefropatía diabética? tratamiento con IECA/ARA-II:
Re: 3 RC: 1
72«~s,s ~ ? c+
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
11
Trastornos
tubulointersticiales del
riñón. Fármacos y riñón
~- -
por dificultad de reabsorción de sodio a nivel tubular; por ello es excepcio-
nal la hipertensión arterial. Del mismo modo, existe pérdida renal de otros
iones, por lo que es frecuente que estos pacientes presenten tendencia a
Es clave conocer la nefritis tubulointersticial aguda (concepto, etiología
la hipopotasemia, hipomagnesemia, etc.
y fármacos implicados), así como las diferencias clínicas entre las
patologías glomerulares y tubulointersticiales. Hay que estudiar los
efectos de los AINEs sobre el riñón. Debemos conocer a fondo las Existe frecuentemente una reducción del filtrado glomerular por fibrosis
características y los efectos secundarios de cada diurético. progresiva y afectación de la microcirculación renal. Cuando la afectación
Es fundamental conocer la clínica y analítica de SIADH y la diabetes es crónica, la evolución es muy lenta. A medida que disminuye el número
insípida. Las tubulopatías hereditarias y las acidosis tubulares son de nefronas funcionantes, las lesiones TI pueden asociarse a lesiones glo-
enfermedades poco frecuentes y se han preguntado poco en la última
merulares de esclerosis focal y segmentaria por hipertrofia e hiperfiltración
década, pero debemos recordar el perfil de paciente típico de cada una
de ellas, especialmente AT IV Y síndrome de Fanconi. de las nefronas restantes.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Nefropatías tubulolnterstlclales
Histología Infiltrado inflamatorio (eosinófilos) y edema intersticial Fibrosis intersticial y atrofia tubular
Citología urinaria con eosinofiluria Necrosis papilar ("signo del anillo")
Etiología
patogenia
Eosinofilia Fiebre
Se produce una reacción inmunológica habitualmente tras la segunda
exposición al alérgeno. El cuadro es dosis-independiente del mismo.
Suele apreciarse:
*'
;<
Macroscópicamente, riñones discretamente aumentados de NIA
tamaño.
Microscópicamente:
Infiltrado inflamatorio intersticial compuesto característica-
Dolor lumbar alto
mente por eosinófilos, linfocitos T y macrófagos. También pue-
den aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas. Los
túbulos renales aparecen separados entre sí a causa del infil-
trado (Figura 11.1). Figura 11.1. Nefritis tubulointersticial aguda. Histología
El edema intersticial es un hallazgo típico. (cortesía de Dr. Díaz Crespo) y clínica
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón. NF
Clínica (MIR 16·17, 136; MIR 14-15, 100) más frecuente es la farmacológica (analgésicos [MIR 15-16, 1111. litio,
platinos). aunque también puede deberse a uropatía obstructiva, infec-
Independientemente de la causa, la nefritis intersticial aguda se manifiesta ciones (pielonefritis crónica). nefropatías congénitas, hiperuricemia de
como un fracaso renal agudo o subagudo, a menudo acompañado de sín- larga evolución (nefropatía gotosa, presenta HTA asociada a diferencia del
tomas extrarrenales (malestar general, náuseas, vómitos ... ). Clásicamente resto), mieloma múltiple y exposiciones prolongadas a metales (plomo,
se ha descrito una asociación clínica típica constituida por la presencia de mercurio), entre otros.
eosinofilia, fiebre, rash cutáneo y artralgias, aunque la clínica completa
se ve en menos de un 25% de los casos. El paciente puede referir dolor Puede verse necrosis de papila con pérdida de parénquima renal en la
lumbar sordo en ambas fosas renales por distensión de la cápsula renal a papila y aumento de los cálices dando lugar a imágenes radiológicas
causa del infiltrado inflamatorio. características en la urografía i.v. o la uro-TC ("signo de copa" o "signo
del anillo") . Cursa con dolor lumbar y hematuria . La necrosis de papila es
En orina se suele observar hematuria microscópica, con proteinuria mode- más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía intersticial por
rada, eosinofiluria y leucocituria estéril. Es extremadamente excepcional analgésicos (MIR 16-17, 140).
encontrar cilindros hemáticos o proteinuria que alcance rango nefrótico
(MIR 20-21, 168 ; MIR 18-19, 134). La NTI crónica se asocia a mayor riesgo de desarrollar carcinomas uro-
teliales a largo plazo. El tratamiento se basa en corregir la causa cuando
Como en el resto de patologías intersticiales, el volumen de diuresis sea posible (p. ej., suspender analgésicos) y en el tratamiento de soporte
suele estar conservado o incluso aumentado debido a un defecto en de la ERe.
la concentración de la orina, si bien ocasionalmente puede cursar con
oliguria. Recientemente se ha acuñado el término nefritis intersticial autosómica
dominante (NTAD) para englobar aquellas entidades con patrón de heren-
cia autosómico dominante que tienen en común el daño tubulointersticial
crónico con fibrosis lenta y progresiva, aparición de insuficiencia renal en
la edad adulta, anemia desproporcionada respecto al grado de insuficien-
-+ Antecedente de fármaco + FRA + Eosinofilia + Rash + Artralgias +
Fiebre + Dolor lumbar alto = NIA. cia renal y presencia de quistes corticomedulares de pequeño tamaño (no
siempre presentes). Destaca gran variabilidad clínica inter e intrafamiliar.
La más importante dentro de estas entidades es la enfermedad quística
Diagnóstico medular (Tabla 12.2 del capítulo 12). La NTAD se ha descrito asociada a
mutaciones de diferentes genes, entre los que destacan UMOD (u romo-
Debe sospecharse en todo paciente que presente fracaso renal agudo dulina, frecuente asociación con hiperuricemia y gota) y MUC-1 (mucina,
con sedimento urinario poco expresivo y haya recibido tratamiento con habitualmente sin manifestaciones extrarrenales) . Con menor frecuencia
algunos de los fármacos frecuentemente implicados. Para ello es necesa- se asocia a mutaciones de REN (renina) o HNF1 B (factor nuclear hepático
rio revisar el tratamiento del paciente e identificar el posible fármaco cau- 1b).
sal. La presencia de eosinofilia plasmática y eosinofiluria, así como de las
manifestaciones típicas apoya el diagnóstico, si bien su ausencia no debe En los últimos años se ha descrito un nuevo tipo de NTI crónica, la Nefro-
excluirlo. Puede aparecer además elevación de IgE sérica. El diagnóstico patía mesoamericana. Se trata de una afectación renal de predominio
definitivo es por biopsia renal, que se hará en casos de duda diagnóstica túbulointersticial que aparece sobretodo en varones, dedicados a tareas
o mala evolución . La biopsia en ningún caso debe retrasar el inicio del agrícolas que habitan las regiones costeras del Pacífico (Honduras, El Sal-
tratamiento. vador, México y también descrita en Indonesia y otros lugares como Sri
Lanka). La etiología es desconocida pero se ha relacionado con un compo-
Tratamiento nente de deshidratación mantenida durante las jornadas laborales a eleva-
das temperaturas, especialmente cuando se asocia a consumo de alcohol.
La primera medida a tomar es la retirada del fármaco. El uso de corticoi- No se ha podido demostrar la relación con productos agroquímicos aunque
des instaurado precozmente a dosis altas (0,5-1 mg/kg/día) durante 2-3 se sigue estudiando.
semanas, seguido de un periodo de retirada progresiva de los mismos sin
exceder un total de 8 semanas de tratamiento, ha demostrado mejorar el La Tabla 11.2 muestra el diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubu-
pronóstico de esta entidad. lointersticial aguda y la crónica.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Diabetes
insipida
nefrogénica
Disfunción
Acidosis tubular tipo 11
deV2
o proximal
Disfunción de la anhidrasa
carbónica Diurético
vaptanes
Inhiben
el receptor
deV2
Diurético acetazolamida
Inhibe la anhidrasa carbónica
Diurético
furosemida
inhibe el H,o
cotransportador
Na+/2CI-/K+
Síndrome de Bartter mOsm/1
Disfunción del cotransportador
Na/2CI/K
Figura 11.2. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón. NF
han descrito formas congénitas. Asocia una ATII y también entra dentro debajo de 30 ml/min. Son los diuréticos de elección en pacientes con
de las causas de acidosis hipopotasémica . El paciente presentará bicar- importante sobrecarga de volumen, especialmente aquéllos que pre-
bonaturia con acidosis metabólica, glucosuria con aumento del riesgo de sentan HTA volumen dependiente. En los pacientes con importante
infecciones urinarias, aminoaciduria con déficit de aminoácidos esenciales sobrecarga de volumen, pero con hipotensión arterial (p. ej ., síndrome
y fosfaturia con hipofosforemia asociada . nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardíaca ...) deberá administrarse a una
dosis ajustada a la capacidad de relleno intravascular del paciente para
El tratamiento se basa en tratar la causa y administrar suplementos orales evitar la hipoperfusión renal. Tanto furosemida como torasemida blo-
de bicarbonato, aminoácidos esenciales y fosfato. quean el cotransportador Na+/2C1"/K+del asa de Henle (similar al síndrome
de Bartter), aumentando de forma importante la diuresis. Al afectarse el
B. Diuréticos mecanismo contracorriente, por ser este transportador el principal res-
ponsable del mismo, la diuresis tendrá una osmolaridad similar a la plas-
Acetazolamida. Diurético proximal que bloquea la acción de la anhi- mática (isostenuria). Los efectos secundarios que se deben vigilar son los
drasa carbónica (provocando una ATII) aumentando la eliminación de derivados del bloqueo del cotransportador y de la mayor llegada de NaCI
sodio y, por tanto, la natriuresis. Sus efectos secundarios más impor- a los segmentos más distales (hipotensión, hipomagnesemia, hipercalciu-
tantes son acidosis metabólica e hipopotasemia, por lo que es un diu- ria con riesgo de litiasis y alcalosis hipopotasémica). Aunque pueden ser
rético poco utilizado. Está indicado en aquellos casos en los que es causa de hiponatremia, ésta es menos frecuente que con otros diuréticos,
necesario alcalinizar la orina, en el mal de altura (mejora el grado de ya que al romperse el mecanismo contracorriente, disminuye la capaci-
alcalosis respiratoria por hiperventilación produciendo acidosis meta- dad del túbulo colector medular para reabsorber agua que compensa la
bólica) y en el glaucoma, ya que disminuye la producción de humor pérdida total de sodio.
acuoso.
Inhibidores de la SGLT-2 (gliflozinas). Son fármacos que bloquean el Túbulo distal
cotransportador principal de sodio/glucosa de túbulo proximal SGLT-2.
Tienen un efecto glucosúrico y natriurético. Además, al aumentar la A. Tubulopatías
llegada de NaCI a la mácula densa también actúan como antiprotei-
núricos. (véase capítulo 10). Síndrome de Gitelman. Tubulopatía congénita autosómica recesiva que
afecta al cotranspotador Na+/CI+ del túbulo distal. La consecuencia directa
Asa de Henle es un aumento de la natriuresis con poliuria y leve tendencia a la hipoten-
sión . Se acompaña hipocalciuria (con normocalcemia o muy discreta hiper-
A. Tubulopatías calcemia) e hipermagnesiuria (con hipomagnesemia), ya que el bloqueo del
cotransportador Na+/CI+ facilita de forma indirecta la reabsorción de calcio
Síndrome de Bartter. conjunto de tubulopatías congénitas (la mayo- a este nivel, pero empeora la reabsorción paracelular de magnesio. La lle-
ría autosómicas recesivas) que afectan al transporte de solutos en el asa gada de mayor cantidad de NaCI al colector cortical favorecerá la secre-
ascendente de Henle. La mayoría de los tipos de síndrome de Bartter alte- ción de protones y de potasio, por lo que se verá alcalosis hipopotasémica,
ran de forma directa o indirecta el funcionamiento del cotransportador de similar al síndrome de Bartter, pero de forma menos marcada y sin litiasis
Na+/2CI'/K+ asociando un aumento muy significativo en la eliminación de acompañante. Es frecuente que estos pacientes permanezcan asintomáti-
sal y alterando el funcionamiento del mecanismo contracorriente. A conse- cos hasta la edad adulta diagnosticándose con frecuencia en la tercera o
cuencia de ello estos pacientes presentarán poliuria marcada con tendencia cuarta décadas de la vida .
a la hipotensión, especialmente en situaciones de ejercicio físico o calor
intenso. Suelen ser diagnosticados en la infancia o, a más tardar, en la ado- El tratamiento se basa en la reposición oral de cloruro sódico, suplementos
lescencia por clínica de intensa astenia frente al ejercicio físico. La llegada de magnesio y potasio. Estos pacientes se pueden beneficiar también de un
masiva de cloruro sódico a los segmentos más distales provocará mayor diurético ahorrador de potasio.
pérdida de calcio en el túbulo distal y mayor eliminación de potasio y proto-
nes en el colector cortical asociando hipercalciuria, con frecuente aparición B. Diuréticos
de litiasis, hipopotasemia y alcalosis metabólica. La hipopotasemia mante-
nida aumenta la síntesis de prostaglandinas (mecanismo desconocido). lo Tiazidas. Los diuréticos tiazídicos bloquean el cotransportador de Na+/
que empeora aún más la hipotensión de estos pacientes. El bloqueo del CI+ del túbulo distal (similar al síndrome de Gitelman). Son de menor
cotransportador Na+/2CI"/K+ dificulta la reabsorción de magnesio en el asa potencia que los diuréticos de asa, pero son ideales para el tratamiento
de Henle, por lo que estos pacientes presentarán además hipomagnesemia. de la HTA moderada, especialmente en pacientes con problemas de
osteoporosis o litiasis asociados a hipercalciuria, ya que reducen la pér-
El tratamiento se basa en suplementos de sal, potasio y magnesio. El tra- dida de calcio urinario. Además de los efectos secundarios que apa-
tamiento con diuréticos ahorradores de potasio puede ayudar a mejorar la recen por el bloqueo del cotransportador y la mayor llegada de sal a
alcalosis hipopotasémica y la indometacina puede mejorar la PA al inhibir los segmentos más distales (hipotensión, hipocalciuria, hipomagnese-
las prostaglandinas, aunque su uso continuado puede empeorar el FG. mia y alcalosis hipopotasémica) pueden producir con frecuencia hipo-
natremia (causa más frecuente de hiponatremia extrahospitalaria en
B. Diuréticos adultos). especialmente cuando el paciente realiza adecuadamente la
restricción de sal, pero bebe más agua de la prescrita. Son menos efica-
Diuréticos de asa. Son los más potentes y los únicos que se pueden ces cuando el FG baja de 30 ml/min (aunque no están contraindicados)
seguir utilizando de forma segura y eficaz cuando el FG se reduce por (MIR 12-13, 118).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
Túbulo colector cortical Consiste en una disfunción de la bomba secretora de hidrogeniones a nivel
de la célula intercalada del colector cortical. El descenso de la secreción
A. Tubulopatías de protones provoca orinas persistentemente alcalinas y acidosis meta-
bólica crónica. Desde la primera infancia asocia importante retraso del
Síndrome de Liddle. Tubulopatía hereditaria (autosómica dominante) en crecimiento porque el carbonato de calcio del hueso es usado como meca-
la que el canal de sodio permanece en configuración abierta independien- nismo tamponador de protones. El exceso de calcio que sale del hueso
temente de la concentración de aldosterona sérica . Las consecuencias será eliminado por orina con hipercalciuria grave y aparición de litiasis,
son aumento en la reabsorción de sodio con hipertensión y aumento del llegando a aparecer nefrocalcinosis con insuficiencia renal progresiva. En
gradiente electronegativo del cloro que condiciona mayor secreción de estos pacientes el gradiente electronegativo del cloro, que habitualmente
protones y potasio causando alcalosis hipopotasémica. Habitualmente es neutralizado por la secreción de potasio y protones, será neutralizado
se diagnostica en la infancia o en la adolescencia temprana y suele haber sólo a través de la secreción de potasio, por lo que se verá hipopotasemia
varios miembros de la familia afectados. El tratamiento se basa en inhibir el asociada .
canal de sodio con amilorida o triamtereno.
El tratamiento se basa en suplementos orales de bicarbonato y potasio.
La clínica y la analítica son superponibles a las del hiperaldosteronismo,
pudiendo denominarse pseudohiperaldosteronismo, pero se diferencian en Acidosis tubular tipo IV. Disfunción del túbulo colector cortical con dificul-
la edad de presentación y en que en el síndrome de Liddle, tanto renina tad para eliminar potasio e hidrogeniones. Suele ser un trastorno adquirido
como aldosterona están bajas, mientras que en el hiperaldosteronismo la en el contexto de nefropatías tubulointersticiales crónicas o situaciones
renina está suprimida, pero la aldosterona estará elevada . En la Tabla 11.3 de hipoaldosteronismo primario o secundario. Tiene especial relevancia en
se puede ver el diagnóstico diferencial con el resto de tubulopatías here- pacientes diabéticos de tipo 2 con vasculopatía avanzada en los que se
ditarias. combina una menor llegada de nutrientes y oxígeno a este segmento tubu-
lar con una progresiva hialinización de la arteriola aferente que reduce su
Acidosis tubular tipo I o distal (ATI). Trastorno que suele ser congénito capacidad de síntesis de renina con el consiguiente hipoaldosteronismo
(autosómico dominante o autosómico recesivo), aunque puede ser adqui- hiporreninémico. En estos pacientes es típico ver acidosis hiperpotasé-
rido en relación a hipercalciuria de diferentes etiologías, asociado a enfer- mica en mayor medida de la que correspondería al FG que presentan . En la
medades autoinmunitarias (síndrome de Sjbgren, artritis reumatoide ... ) o a Tabla 11.4 se pueden ver las similitudes y diferencias de los tres tipos de
toxicidad por fármacos (ifosfamida, ibuprofeno ... l, etc. acidosis tubulares renales.
Trastomo
Tratamiento suplementos de potasio, magnesio y sal. Suplementos de potasio, magnesio y sal Triamtereno/amilorida
Hidratación abundante Diuréticos ahorradores de potasio Dieta sin sal
Diuréticos ahorradores de potasio
Indometacina
Tabla 11.3. Tubulopatías hereditarias
Defecto
pH en orina tras sobrecarga ácida > 5,5 (no puede acidificar) < 5,5 (pueden acidificar la orina)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón. NF
El tratamiento se basa en restricción de potasio, administración de diuréti- 275 mOsm/I), que conlleva la aparición de edema cerebral, con la clínica
cos de asa y bicarbonato oral. característica (puede cursar con sintomatología leve-moderada: bradipsi-
quia, bradilalia, tendencia al sueño; y con sintomatología grave como con-
B. Diuréticos vulsiones, coma y riesgo de muerte en casos graves), que se acompañará
de orina concentrada (Osm o > 100 mOsm/l) y sodio en orina inadecua-
Diuréticos ahorradores de potasio. Todos ellos bloquean la absorción de damente alto para una situación de hiponatremia ([Na+]o > 40 mEq/I). Es
sodio a nivel del túbulo colector cortical (similar a una AT IV), pero lo hacen importante recordar que el paciente ha de estar euvolémico para diagnos-
por diferentes mecanismos: ticar esta entidad .
Espironolactona y eplerenona. Impiden la acción de aldosterona
uniéndose al su receptor. Tienen especial indicación en pacientes con Además de intentar corregir la etiología del SIADH, el tratamiento especí-
hipertensión arterial, hiperaldosteronismo, tras un episodio de IAM fico se basará en :
(mejoran el remodelado del ventrículo), en pacientes con ICC grave Hiponatremia leve asintomática (Na 130-135 mEq/L): no precisa tra-
y en aquellos con alto riesgo cardiovascular asociado. La eplerenona tamiento específico.
tiene mayor coste por lo que quedará reservada para aquellos casos Hiponatremia moderada-grave sintomática (Na<130 mEq/L):
en los que espironolactona provoque ginecomastia como efecto 1. Primera línea: restricción hídrica y aporte de cloruro sódico oral.
secundario. 2. Segunda línea: aumentar la ingesta de soluto, ya sea con urea
Amilorida y triamtereno. Bloquean de forma directa el canal de (soluto osmótica mente activo que facilitará la eliminación de
sodio. Actualmente su uso queda limitado al síndrome de Liddle, y a agua libre) o combinando diuréticos de asa (que rompen el
aquellos pacientes con intolerancia a espironolactona yeplerenona. mecanismo de contracorriente y dificultan la reabsorción de
agua a nivel del túbulo colector medular) con sal oral.
Todos ellos comparten como efectos secundarios la acidosis metabólica 3. En pacientes refractarios a las medidas mencionadas, puede
(suele ser leve porque la bomba de protones es capaz de seguir funcio- considerarse el uso de vaptanes (acuaréticos que actúan de
nando de forma parcial aún en contra de gradiente) y la hiperpotasemia que forma competitiva con el receptor V2 de la ADH). Debido al ele-
requiere monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Estos vado coste y a los posibles efectos secundarios de los vaptanes
diuréticos no se recomiendan cuando el FG baja de 30 ml/min por el riesgo (riesgo de deshidratación, toxicidad hepática) las actuales guías
de hiperpotasemia tóxica . En la Tabla 11.5 se pueden estudiar los efectos europeas no recomiendan su uso en SIADH y las americanas
sobre el potasio y pH de los diferentes diuréticos. sólo en pacientes refractarios al resto de tratamientos.
4. Solo se considerará el uso de suero hipertónico solo si la sinto-
matología es grave independientemente de las cifras de sodio
(las manifestaciones graves son muy poco habituales en los
pacientes con SIADH, que suelen tener hiponatremias crónicas).
Hay que tener especial precaución con la sobrecorrección de las
cifras de sodio (no más de 10 mEq/L al día) por el riesgo de mie-
linolisis centropontina (especialmente importante en pacientes
Tabla 11.5. Diuréticos, pH y potasio
con hiponatremia crónica).
Túbulo colector medular Diabetes insípida (DI). Consiste en la incapacidad del túbulo colector
medular para reabsorber agua. Puede ser de origen:
A. Tubulopatías Central. No se sintetiza ADH . Puede ocurrir por cualquier lesión de
tipo isquémico a nivel de hipotálamo y/o neurohipófisis. Se ve en
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Se caracteriza lesiones vasculares, tumorales, meningitis, sarcoidosis, autoinmune ...
por un aumento patológico de la síntesis de hormona antidiurética . Es una Excepcionalmente puede ser hereditaria (AD).
de las causas más frecuentes de hiponatremia en el ámbito hospitalario. Nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no funcionan
Puede verse en (MIR 11-12, 106): adecuadamente los receptores V2. Puede ser congénita o adquirida,
Patología tumoral: típico del carcinoma microcítico de pulmón . asociada a enfermedades sistémicas (amiloidosis renal, síndrome de
Enfermedades pulmonares: neumonía, tuberculosis, micosis, abs- Sjbgren, mieloma ... ), a fármacos (asociación típica con la toma cró-
cesos (MIR 10-11, 228). nica de litio en el trastorno bipolar que produce internalización de los
Patología del SNC que asocie inflamación a nivel del hipotálamo: canales de acuaporinas [MIR 17-18, 132]) o a alteraciones iónicas
traumatismo, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, crónicas (hipopotasemia, hipercalcemia).
sarcoidosis, arteritis de la temporal ...
Fármacos: AINEs, opiáceos, benzodiacepinas, carbamazepina, clor- La DI provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida
propamida, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, Osmo < osmp' El sujeto pierde gran cantidad de agua, aumentando de forma
antidepresivos, anestésicos ... transitoria su osmp< lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
Otras situaciones: dolor, náuseas, respiración asistida, porfiria, sín- suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen cambios en
drome de Guillain-Barré .. . la natremia. Si el paciente no repone la pérdida de agua, aparece hiperna-
tremia (MIR 20-21, 160-ED, MIR 15-16, 109-ED; MIR 14-15, 9-CD) (más
La principal consecuencia del aumento en la reabsorción de agua en el frecuente en pacientes ancianos y en neonatos) . La clínica es la típica de
tú bulo colector medular es la aparición de hiponatremia dilucional (osm p< la hipernatremia con irritabilidad, temblor, cefalea y en casos graves hemo-
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
rragia cerebral o mielinolisis centropontina . Cuando es congénita, la madre 11.6. Ajuste de dosificación de
puede presentar polihidramnios durante el embarazo debido a la poliuria
fármacos en la insuficiencia renal
del feto.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características clínicas La enfermedad renal y sus comorbilidades asociadas pueden interferir en
y analíticas. El test de la deprivación de agua permite realizar el diagnóstico la absorción, distribución, metabolismo y excreción de muchos fármacos,
diferencial de la potomanía (el paciente potómano será capaz de concen- aumentando habitualmente su vida media (VM), y el tiempo de estado esta-
trar la diuresis y el paciente con diabetes insípida no), y la administración cionario (4-5 veces la VM) (MIR 14-15, 209). Es poco frecuente que sea
de desmopresina (ADH sintética) permitirá diferenciar la DI central de la necesario ajustar la dosis de un fármaco cuando el FG es > 50-60 ml/ min
nefrogénica (la central mejorará tras administrar desmopresina, pero la (MIR 10-11,206).
nefrogénica no).
Los fármacos con eliminación de predominio renal tienden a acumularse en
El tratamiento consistirá en acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidro- situación de insuficiencia renal, por lo que habitualmente hay que disminuir
clorotiazida o amiloride (a pesar de su efecto diurético, pueden ser bene- la dosis y aumentar los intervalos de administración de fármacos como
ficiosos en esta patología, ya que cuando se combinan con leve restricción glucopéptidos, aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, fos-
de sodio se produce una cierta depleción de volumen que activa el eje RAA carnet, ganciclovir, etambutol, rifampicina, insulina, digoxina, etc. (MIR
con aumento de la absorción de sodio yagua a nivel del túbulo proximal, 12-13, 58-ED). Esto se debe individualizar para cada fármaco, que se debe
y disminuyendo la poliuria de estos pacientes). La DI central se tratará con ajustar en función del FG y el peso de cada paciente. Además, depende
desmopresina inhalada. de otras características del paciente (p. ej ., el síndrome nefrótico puede
aumentar la porción libre de fármaco por hipoproteinemia), por eso hay
B. Diuréticos ciertos fármacos como, por ejemplo, vancomicina, gentamicina, digoxina,
anticoagulantes (warfarina, acenocumarol) o tacrolimus, en los que además
Vaptanes. Bloquean el receptorV2 de la vasopresina, impidiendo su acción . de ajustar la dosis y el intervalo se debe monitorizar periódicamente las
Son los únicos fármacos que actúan a nivel tubular capaces de eliminar concentraciones del fármaco.
agua libre sin afectar la excreción de electrolitos, por lo que también se
denominan acuaréticos. El único comercializado en España hasta la fecha Además, la insuficiencia renal cronlca reduce de forma significativa la
es el tolvaptán, cuyo uso está aprobado actualmente con dos indicaciones : expresión de los citocromos CyP2c19 y CyP3A4, disminuyendo el metabo-
SIADH en pacientes no candidatos a restricción hídrica ni a furose- lismo hepático esperado de algunos fármacos como tacrolimus, captopril,
mida, que no toleren la urea, y cuyo cuadro previsiblemente dure cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, carbapenémicos, isoniacida, calcioan-
varios días o SIADH crónico. tagonistas, macrólidos, etc.
Enfermedad poliquística del adulto: en pacientes con estadios 1-111
(excepcionalmente IV) de ERC al inicio del tratamiento y signos de En estos casos también habría que tener en cuenta el efecto de ciertos
progresión rápida de la enfermedad . inhibidores enzimáticos (cimetidina, ketoconazol, eritromicina, valproato,
etc.), que aumentarían aún más la toxicidad de estos fármacos o de induc-
tores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, alcohol, tabaco, etc.)
11.5. Daño renal asociado a AINE que por el contrario reducirían los niveles plasmáticos de los mismos (MIR
10-11,198).
Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubu-
lointersticial agudo (NIA, NTA) o crónico, no hay que olvidar que también
pueden producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria .
En la Tabla 11.6 se muestran los principales tipos de daño renal asociados -+ MIR 20-21,168, 160-ED.
-+ MIR 18-19, 134, 136
al consumo de AINE.
-+ MIR 17-18, 132
-+ MIR 16-17, 136, 140
Alteración de autorregulación glomerular -+ MIR 15-16, 109-ED, 111, 113
Necrosis tubular aguda -+ MIR 14-15, 9-CD, 100, 103, 209
HTA (inhibición de PG) -+ MIR 12-13, 58-ED, 118
Nefritis tubulointersticial aguda -+ MIR 11-12, 106
Nefritis tubulointersticial crónica (alta dosis acumulada) (MIR 15-16, 111)
-+ MIR 10-11, 198,206,228
Necrosis de papila (pacientes diabéticos) (MIR 16-17, 140)
Nefropatía por cambios mínimos
I Nefropatía membranosa
Uroteliomas
Tabla 11.6. Formas de afectación renal secundarias al consumo de
antiinflamatorios
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón. NF
t/ Los hallazgos propios de las enfermedades intersticiales son poliuria, t/ En pacientes con diabetes de larga evolución y mayor grado de hiper-
polidipsia, nicturia, leucocituria y acidosis metabólica con AG normal. potasemia y acidosis metabólica del esperado, se debe sospechar ATIV.
t/ Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son hematuria, t/ El SIADH es una causa frecuente de hiponatremia en el ámbito hospita-
proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y cilindros hemáticos. lario. El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatremia dilucional
con Osm p baja, Osm oelevada y Nao> 40 mEq/1. El paciente ha de estar
t/ La causa más frecuente de síndrome de Fanconi y de ATII es la toxicidad euvolémico.
por cadenas ligeras en el mieloma múltiple.
t/ Los fármacos con eliminación renal deben ajustarse y, ocasionalmente,
t/ La nefritis tubulointersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda o monitorizarse en situación de insuficiencia renal.
subaguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema, artralgias y
eosinofilia). Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-in-
dependiente.
Un paciente de 38 años acude a urgencias por dolor lumbar bilateral, 3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
para el cual ha estado consumiendo Ibuprofeno cada 8 horas las últi· 4) Glomerulopatía membranosa.
mas 48 horas, sin clara mejoría de la sintomatología. En la analítica de
sangre realizada a su llegada a urgencias destaca eosinofilia y creati· RC: 2
nina de 4 mg/dl con urea 118 mg/dl. La diuresis se encuentra conser·
vada y en orina presenta un Na 170 mmol/I y leucocituria. ¿Cuál cree Solicitan valoración por un paciente de 82 años ingresado en la planta
que es la etiología más probable del cuadro que presenta el paciente? de Traumatología tras ser intervenido de una fractura femoral, por
presentar en el control analítico de hoy Cr 2,5 mg/dl. El paciente está
1) uropatía osbtructiva. sondado y presentabuen ritmo diurético. A la exploración, presenta
2) Fracaso renal agudo prerrenal por consumo de AINE. PA 140/80 mmHg y un rash de predominio en tronco y miembros su·
3) Nefritis interstiticial aguda inmunoalérgica por AINE. periores. Revisando su tratamiento, hace 72 horas se inició tratamien·
4) Ateroembolia renal. to con levofloxacino por una infección respiratoria y ha recibido AINE
para el dolor. En función de la patología que se sospecha, ¿cuál sería
RC: 3 la actitud terapéutica más aconsejable?
Una paciente de 67 años con antecedentes de infecciones urinarias 1) Administrar sueroterapia, ya que probablemente se trate de un fracaso
de repetición es derivada a la consulta de Nefrología por presentar renal agudo prerrenal por deshidratación.
insuficiencia renal crónica con Cr 1,7 mg/dl. En el análisis de orina de 2) Solicitar un estudio inmunológico e iniciar doble terapia inmunosupreso-
24 horas presenta proteinuria 600 mg/día y en el sedimento de orina ra, puesto que parece tratarse de un cuadro glomerular.
leucocituria con nitritos negativos. A la exploración no presenta ede· 3) Modificar la antibioterapia y suspender los AINE, ya que lo más probable
mas ni hipertensión arterial. El estudio inmunológico solicitado, que es que nos encontremos ante una NIIA.
incluye niveles de complemento, es normal. De entre las siguientes, 4) Modificar la antibioterapia, suspender los AINE e iniciar tratamiento con
¿cuál cree que es la etiología más probable de la insuficiencia renal? corticoides de manera precoz, ya que han demostrado mejorar el pro-
nóstico de esta entidad.
1) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
2) Nefritis tubulointersticial crónica. RC:4
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
12
Enfermedades
quísticas hereditarias
El debut clínico se produce entre los 40-50 años Quistes en otras localizaciones (hígado, bazo, páncreas ... )
Poliuria, polidipsia, nicturia (por alteraciones en la capacidad de concentración de la orina) Dilataciones aneurismáticas intracraneales (polígono de Willis)
Evolución lenta a ERC Hernias inguinales
El 50% presenta ERCT a los 60 años Divertículos en colon
Hematuria macro o microscópica prolapso de válvula mitral
HTA (hiperactivación del eje RAA por isquemia secundaria a la ocupación del parénquima por los quistes) Insuficiencia tricuspídea y aórtica
Poliglobulia (compresión de los quistes ~ detección de concentración baja de O, en las células que
producen EPO ~ aumento de producción de EPO)
Riñones muy grandes y con muchos quistes de predominio cortical (véase Figura 12.1)
COMPLICACIONES ~ litiasis renales, infecciones o sangrado de los quistes con dolor en fosas renales,
hematuria macroscópica, fiebre ...
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
12. Enfermedades quísticas hereditarias. NF
Herencia
Alteración genética NPHP1 a NPHP13 UMOD/MUC1 TSC1/TSC2 VHL
Edad de aparición Infancia. Causa más frecuente Adolescencia Periodo neonatal Adolescencia
de los quistes de ERC parenquimatosa antes
de los 30 años
Progresión a ERCT Adolescencia Edad adulta Edad adulta Edad adulta
Afectación Retinitis pigmentaria Hiperuricemia, gota Angiomiolipomas Hemangioblastomas en SNC
extrarrenal Retraso mental (afectación tubulointersticial) (MIR 19-20, 20), angiofibromas, Feocromocitoma
Epífisis en conos angioqueratomas en otros órganos.
Fibrosis hepática Retraso mental
Convulsiones.
Ecografía Riñones pequeños o normales Riñones pequeños o normales Tamaño renal normal Tamaño renal normal. Escasos quistes
con quistes medulares Quistes medulares (no siempre Angiomiolipomas y múltiples bilaterales pero con riesgo de malignizar
presentes) quistes bilaterales Riñones de tamaño normal
Tratamiento Sintomático Sintomático Inhibidores m-TOR Quirúrgico en caso de malignización
Tabla 12.2. otras poliquistosis renales hereditarias (MIR 19-20, 20)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
máticos, pero conviene su vigilancia ecográfica periódica dado que existe valencia de litiasis cálcicas. Se puede realizar el diagnóstico por TC o uro-
un mínimo riesgo de malignización « 1%). grafía i.v. (MIR 16-17, 144).
t/ Poliquistosis renal del adulto: AD Cr 16 y 4. Poliuria, hematuria, HTA, t/ Enfermedad quística medular: asocia hiperuricemia.
masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales, t/ Esclerosis tuberosa: Inhibidores de la m-TOR para reducir el tamaño de
quistes hepáticos, diverticulosis colónica. los angiomiolipomas.
t/ Diagnóstico ecográfico en el adulto o genético en el niño/perinatal. El t/ Von Hippel Lindau: alto riesgo de malignización de los quistes.
tolvaptán en casos seleccionados puede retrasar la progresión . t/ Quistes simples: benignos.
t/ Poliquistosis autosómica recesiva: AR Cr 6. Mal pronóstico. Perinatal. t/ Riñón en esponja : benigna . No hereditaria. Litiasis e infecciones uri-
t/ Nefronoptisis: causa más frecuente de ERC parenquimatosa en las tres narias.
primeras décadas de vida.
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, Una mujer de 54 años de edad es derivada a la consulta de Nefrología
que acude a urgencias por cuadro de dolor lumbar y hematuria ma- desde su médico de Atención Primaria por presentar en una ecografía
croscópica. En la analítica de sangre destaca Cr 1,7 mg/dl y urea 75 abdominal realizada en un chequeo de empresa dos quistes cortica-
mg/dl, siendo el resto de los parámetros nno"m;,',,!;: les de 16 y 39 mm en el riñón derecho y uno de 22 mm en el riñón
orina se objetiva hematuria y proteinuria izquierdo. La función renal es normal y la paciente se encuentra asin-
+++. Se realiza TC abdominal (véase ima- tomática desde el punto de vista nefrourológico, pero está preocupa-
gen). Reinterrogado refiere que su padre da por los hallazgos ecográficos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable
es portador de un trasplante renal y que y qué recomendaciones se le darían a la paciente?
su abuela paterna falleció de insuficiencia
renal, pero él nunca había acudido al mé- 1) Probablemente se trate de una enfermedad poliquística del adulto, dada
dico previamente. Respecto a la entidad la presencia de quistes corticales bilaterales, sería necesario realizar un
que se sospecha como causa de la insuficiencia renal de este pacien- cribado ecográfico en los familiares de primer grado dada la herencia
te, señalar la respuesta falsa: autosómica dominante y advertiría a la paciente de que probablemente
vaya a necesitar diálisis en el futuro.
1) Suele cursar con anemia desproporcionada en relación con el grado de 2) Lo más probable es que se trate de quistes renales simples, de curso
insuficiencia renal. habitualmente benigno; sin embargo, recomendaría seguimiento eco-
2) En algunos casos pOdría ser útil el tratamiento con tolvaptán . gráfico periódico, ya que de forma muy infrecuente se ha descrito ma-
3) Es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal con lignización de los mismos.
necesidad de tratamiento renal sustitutivo. 3) Con mayor probabilidad nos encontramos ante un síndrome de Cac-
4) Se ha descrito la asociación con la presencia de aneurismas en el polí- chi-Ricci y habrá que advertir a la paciente de que presenta un mayor
gono arterial de Willis. riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas.
4) Posiblemente se trate de una enfermedad quística medular. Habrá que
RC: 1 investigar antecedentes de hiperuricemia y gota, y es de esperar que la
paciente evolucione a enfermedad renal crónica terminal.
RC:2
72«wsos t ? ~~ . :
CUIDADO, ESTAFADOREf¡MI~AN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
13
Hipertensión y riñón.
Enfermedades
vasculares renales
~- -
El objetivo de tensión arterial en pacientes con ERC es menor al de la pobla-
ción general, especialmente si hay microalbuminuria, se recomienda PA <
130/80 mmHg. En pacientes con ERC no diabéticos se sugiere buscar el
Debemos conocer la clínica, diagnóstico y manejo de la HTA objetivo de TAS por debajo de 120 mmHg si se tolera adecuadamente y hay
vasculorrenal. Debemos recordar el diagnóstico diferencial entre
bajo riesgo de hipotensión (Guías KDIGO 2021).
trombosis de vena renal, embolia de arteria renal y cólico renal.
Es fundamental recordar el cuadro clínico de la ateroembolia renal,
repetidamente preguntado en el MIR.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
mmHg de PA tras iniciar tratamiento con lECA o ARA-II. de la función renal con su uso independientemente del grado
de estenosis.
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales. NF
A B
Figura 13.1. (A) Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha). (B) Angioplastia: dilatación con balón. (C) Angiografía: colocación de stent
(flecha)
Los calcioantagonistas se han asociado con mejoría de la Embolia en la arteria renal. Procedente casi siempre de las cavida-
supervivencia y disminución de la mortalidad cardiovascular en des cardíacas izquierdas. La fibrilación auricular es el principal factor
pacientes con hipertensión renovascular. Tienen la ventaja de causal en más del 60% de los casos. otros factores de riesgo para la
que no producen deterioro de función renal. embolia cardiogénica son: valvulopatía reumática, prótesis valvulares,
otros hipotensores recomendados: f3-bloqueantes y diuréticos endocarditis, dilatación de la aurícula izquierda, edad> 65 años y ciru-
ahorradores de potasio. gía cardíaca .
Revascularización. De elección en:
Estenosis severa bilateral o unilateral sobre riñón único funcio- Típicamente produce dolor lumbar intenso, similar al de un cólico renal, con
nante (MIR 12-13, 82-CD). elevación marcada de LDH (> del doble de lo normal), pero mínima o nula
HTA refractaria a tratamiento antihipertensivo óptimo con IECA/ elevación de GOT. Suele haber hipertensión brusca por liberación de renina
ARA-II . desde el territorio isquémico o por el dolor, y fiebre por el extenso daño
Deterioro grave del FG tras inicio de lECA o ARA-II (caída de FG tisular. En el sedimento puede haber hematuria (30%) y proteinuria (15%),
> 50% o Cr x 2). pero la función renal y la diuresis se mantienen gracias al riñón contra late-
Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón. ral (excepto que sea bilateral, que ocurre hasta en el 30% de los casos, o en
Las técnicas de revascularización son: el paciente monorreno).
Angioplastia transluminal percutánea de arteria/s renal/
es. Habitualmente con colocación de stent (la ATP simple aso- La primera prueba diagnóstica será una ecografía doppler (no invasiva)
cia reestenosis > 30%). Si la lesión arterioesclerótica afecta al pero, si hay dudas diagnósticas, se debe realizar una angio-Tc (más sensi-
ostium renal de la aorta abdominal hay mayor tasa de fracaso ble; permite realizar un diagnóstico de certeza) (MIR 11-12, 111).
terapéutico.
Cirugía. Reservada para aquellos pacientes con lesiones ana-
tómicas complejas, necesidad de cirugías mayores (aneurisma
de aorta abdominal) o fallo de las técnicas de revascularización -+ De forma general, en las enfermedades vasculares renales:
percutánea. La ecografía Doppler es la primera prueba a realizar; la prueba ideal
para el cribado o diagnóstico de sospecha .
La angio-Tc es la prueba más sensible, más útil para llegar al diag-
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
cayado o la aorta descendente, con suelta de cristales de colesterol (micro- Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son (Figura 13.3) (MIR
gotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o más 14-15,106; MIR 12-13, 81):
regiones del cuerpo. Sospecha clínica:
Arterioesclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicación).
Es más frecuente en varones mayores de 60 años, con HTA, obesidad y Cateterismo previo reciente con deterioro de función renal de
enfermedad arterioesclerótica grave (eventos cardiovasculares, claudica- aparición variable (desde FRA agudo en las primeras 24 h hasta
ción intermitente). Generalmente se produce tras manipulaciones vascu- la aparición subaguda semanas después de la intervención).
lares (cateterismos, cirugía cardíaca o aórtica) o en relación con el uso de Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
anticoagulantes orales crónicos o trombolíticos. Edad superior a 50 años.
Datos de la exploración:
La placa de ateroma puede romperse durante el procedimiento endovascu- Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la eviden-
lar (ateroembolia aguda) o quedar inestable rompiéndose días o semanas cia de émbolos de colesterol en el fondo de ojo. Se ven con fre-
después (ateroembolia subaguda). Al romperse la placa, las gotas micros- cuencia lesiones cianóticas en los pulpejos de los dedos de los pies.
cópicas de colesterol viajan hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel Datos de laboratorio:
de pequeñas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan típi- Elevación de la velocidad de sedimentación.
camente en las arterias arcuatas o interlobulares (calibre 150-200 micras), Leucocitosis y trombocitopenia.
en las que son visibles con microscopía óptica, los cristales de colesterol. Eosinofilia y eosinofiluria. Proteinuria.
Estos cristales provocan granulomas por reacción de cuerpo extraño con Puede haber hipocomplementemia por activación local del com-
células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. plemento en los vasos afectados.
Biopsia de las lesiones cutáneas o de músculo: se puede obser-
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órganos var cristales de colesterol de morfología biconvexa, rodeados de gra-
y tejidos afectados: nulomas de cuerpo extraño. Con la fijación histológica, el cristal de
Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden colesterol desaparece, siendo visible únicamente el molde dejado por
localizarse, además de en el riñón, en la piel, en el SNC, retina, bazo, el mismo en el tejido. Cuando no se evidencian lesiones de ateroem-
páncreas, hígado y, potencialmente, en cualquier parte del organismo: bolia en piel o músculo, o no queda clara la etiología del FRA, se debe
Afectación cutánea: es la más frecuente (> 50%) y tiende a afec- realizar biopsia renal (Figura 13.4).
tar a los dedos de manos y pies, donde puede verse frecuente
livedo reticularis (Figura 13.2), gangrena, cianosis acra, necrosis Livedo reticularis
Placas de Hollenhorst
cutánea y ulceración, nódulos cutáneos (granulomas de células Amaurosis fugax Necrosis de los pulpejos
gigantes alrededor de los émbolos de colesterol) y púrpura dis- de los dedos, pero
pulsos periféricos
tal y hemorragias cutáneas en astilla. Es frecuente que dichas conservados
lesiones ocurran en presencia de pulsos distales conservados.
En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (ama-
rillos) enclavados en la bifurcación de las arteriolas (placas de
Hollenhorst).
\
Las manifestaciones gastrointestinales o neurológicas son menos
frecuentes, pero pueden aparecer hasta en el 25% de los casos.
Eosinofilia
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales. NF
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de FRA con un descenso en el flujo y filtrado renal. La clínica depende de la veloci-
hipocomplementemia como la GN postestreptocócica (típico antecedente dad de instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto más
infeccioso y SNi), otras patologías con FRA y eosinofilia como la nefritis aguda sea la trombosis. La presentación aguda tanto en niños como en
inmunoalérgica (antecedente de un fármaco y clínica característica con adultos suele cursar con dolor cólico, hematuria y proteinuria intensa, en
rash cutáneo, artralgias y dolor lumbar alto) y también con la nefrotoxicidad adultos, y sobre todo en ancianos, la clínica puede ser más insidiosa con
por contraste yodado (Tabla 13.1). deterioro subagudo de la función renal acompañado de alteraciones del
sedimento.
• lO .. .... .. .
Dolor lumbar de tipo cólico e inicio brusco en fosa renal ± hematuria acompañante
J
Perfil de paciente Hipercoagulabilidad/ SN 65 años/ FA/alto RCV < 60 años/CRU previos
Tratamiento Anticoagulación sistémica (bomba de heparina sódica) Fibrinólisis (ideal en las primeras 6 horas) Hidratación/ espasmolíticos/analgesia
Tabla 13.2. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa renal, embolia arterial renal y cólico nefrítico (MIR 17-18, 133)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
T
_r_o_m_b_o_s_is__
L -_ _ _ _ _ _ ve_n
_a__
re_n_a_I ________ ~1 L I_ _ _ _ ~~~E~m~b-o-li-a-a-rt-e-r-ia--re-n-a-I--------~1 I
L C_Ó
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I_
i c_o_n_e_f _
r n_i_
c o________ ~
. Fibrilación auricular · Antecedente de CRU previos
Varicocele . Trombo aurícula izquierda
izquierdo · Náuseas
· Vómitos
/
Dilatación
pielocalicial------+-;-
· Leucocituria
Anuria si embolia · Cristaliuria
bilateral · Bacteriuria
Proteinuria
Figura 13.5. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa central, embolia arterial renal y cólico nefrítico
En la arteriola aferente, en la capa muscular, aparece un material El tratamiento es el control de la presión arterial y de los factores de pro-
homogéneo PAS positivo (a esto se le denomina hialinosis de la arte- gresión de la enfermedad renal.
riola aferente).
En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hialinosis,
hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e
hipertrofia de las células musculares lisas.
Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arru-
gados con membranas basales "fruncidas" y engrosadas, aumento
de la matriz mesangial sin proliferación celular, esclerosis seg-
mentaria de las asas capilares más próximas al polo vascular del
glomérulo y evolución de la lesión hacia la esclerosis global (glo-
meruloesclerosis).
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales. NF
t/ La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la arteria t/ La EAR es típica en pacientes con FA y la TVR es típica en pacientes
renal. con SN .
t/ Recuerda que en varones mayores de 60 años, la causa más habitual de t/ La ateroembolia renal suele aparecer de forma subaguda tras un proce-
estenosis de la arteria renal es la arterioesclerosis y en mujeres meno- dimiento endovascular. Se caracteriza por deterioro del FG acompaña-
res de 50 a la fibrodisplasia . do de lesiones cutáneas, eosinofilia e hipocomplementemia.
Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial en tra- Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de inte-
tamiento con enalapril y dislipidemia en tratamiento con atorvasta- rés que acude a Urgencias tras presentar cefalea holocraneal intensa
tina. Acude a urgencias derivado desde consulta de alergología tras opresiva no pulsátil de 2 horas de evolución. Constantes al ingreso:
objetivarse una creatinina de 2,4 mg/dl en análisis de sangre, solici- PA 190/110 mmHg, FC 85 Ipm, T.a 35,9 oC. A la exploración física úni-
tada para estudio de rash cutáneo de 10 días de evolución. Además, camente destaca soplo abdominal en flanco izquierdo, con pulsos
destaca elevación de velocidad de sedimentación e hipocomplemen- femorales presentes y simétricos, sin signos meníngeos asociados.
temia (C3 30 mg/dl, C4 9 mg/dl), con resto de parámetros normales, Analíticamente destaca Cr 1,7 mg/dl y presencia de alcalosis hipopo-
incluyendo fórmula leucocitaria. Ingreso reciente hace 3 semanas por tasémica. Señalar la respuesta INCORRECTA en relación a la patología
SCASEST. con realización de cateterismo de arterias coronarias donde paciente:
se descartó lesiones de las mismas, así como ecocardiografía trans-
torácica con FEVI normal. con hipertrofia ventricular izquierda. Fun- 1) Es una patología más frecuente en mujeres jóvenes y de edad media .
ción renal al alta con creatinina de 1,2 mg/dl, que corresponde con su 2) La arteria con mayor probabilidad de estar afectada es la arteria renal
función renal basal. Señalar la respuesta CORRECTA en relación a la derecha.
probable causa de fracaso renal agudo de este paciente: 3) Hay una mayor incidencia de cardiopatía isquémica e ictus isquémico,
respecto a la población general.
1) Se debe de iniciar rápidamente tratamiento con bolos de metilpredniso- 4) En niños varones se asocia a neurofibromatosis.
lona ante probable cuadro de nefritis inmunoalérgica.
2) La N-acetilcisteína no ha demostrado ser eficaz como profilaxis primaria RC: 2
para evitar esta patología, siendo más útil la expansión con sueroterapia
previa al procedimiento diagnóstico.
3) Sería conveniente realizar un fondo de ojo al paciente, así como explo-
rar adecuadamente zonas acras en busca de lesiones que apoyen el
diagnóstico.
4) Es esperable encontrar ausencia de pulsos distales.
RC: 3
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
óil Arias Rodríguez M. Hernando. Nefrologia clínica, 4.a ed . Editorial óil Nefrología al día. Tratado electrónico con actualización periódica
Médica Panamericana, 2013 . temática y de libre acceso. Navegador temático del conocimiento
óil Eaton DC, Pooler JP. Fisiología renal de Vander, 8.a ed. Serie Lange de nefrológico. Edición del Grupo Editorial Nefrología de la Sociedad
Fisiología . Mc Graw-Hill, 2015. Española de Nefrología. www.nefrologiaaldia .org.
óil Feehally J, Floege J, Johnson RJ. Comprehensive Clinical Nephrology, óil Up to date. On line. Clinical decision support resource associated with
6a ed, Elsevier, 2018 . improved outcomes. Wolters Kluwer Health. www.uptodate.com
óil Jennette JC, D' Agati V, Olson JL, Silva FG. Heptinstal/'s Pathology of the óil Registros SEN (Sociedad Española de Nefrología). Diálisis y Trasplante.
Kidney, 7a ed . Wolters Kluwer, 2015 . Glomerulonefritis. (Registros 2019)
óil Yu, A. Skorecki, K. Chertow, G. Marsden, P. Tall, M. Luyckx, V. Brenner óil Guías SEN (Sociedad Española de Nefrología). Enfermedad Poliquística
and Rector's The Kidney, 11th ed. Elsevier, 2019. del adulto (2020) .
óil Rose BD, Post TW. Trastorno de los electrolitos y del equilibrio ácido
base, 5. a ed. Marbán, 2002.
óil KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Clinica Prac-
tice Guidelines. Diabetes (Updated 2020). CKD-MBD (Updated 2017).
Transplant candidate (Updated 2020). Blood pressure in CKD (Updated
2021)
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO