F Inv 01

Formulario Investigación de Accidentes
I. Identificación del Accidentado

Nombre: RUT:
II. Descripción del Accidente
Fecha Accidente: Hora Accidente:
Sección: Proceso:
Testigo 1: Testigo 2:
Evaluación de las Circunstancias
Qué ocurrió:
Cómo ocurrió:
Por qué ocurrió:
Lugar:
Elemento que causó
Evaluación de la Tarea
Qué actividad realizaba:
Tipo de Tarea:  Tarea habitual normal  Tarea no habitual  Tarea habitual urgente
Grado atención requerido:  Alto  Normal
 Calificado  No estaba calificado  No existe siendo necesaria 
Evaluación de Estándares
Supervisión existente  Existe supervisión y es adecuada  No existe supervisión siendo necesaria

 Existe supervisión pero es inadecuada  No requería supervisión
Instrucciones impartidas  Se le dieron las correctas  Se le dieron equivocadas

 Se le dieron incompletas  No eran necesarias
Normas / Procedimientos /  No hubo transgresión  Intervención de terceras personas

 Hubo transgresión
Instrucciones
Experiencia o habilidad del  Suficiente experiencia o habilidad  Inexperto
trabajador
Condiciones físicas del  Normales  Cansado
 Débil o enfermo  Impedimento o defecto físico
trabajador
Condiciones mentales del  Normales  Distraído / descuidado
 Nervioso / tenso
trabajador
Equipo de protección  Se utilizó el correcto  Se utilizó equipo en forma inadecuada
 No se utilizó  No era necesaria su utilización
personal
 Se utilizó equipo inadecuado
Antecedentes del riesgo  Conocido  Desconocido
III. Determinación de Causas

Acción  Asumir posiciones o posturas inseguras  Operar máquinas/equipos sin autorización
subestándar  Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad  Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos
 Desviarse procedimientos de trabajo recomendados  Usar en forma insegura mater., Equip., herramientas
 Distraerse en juegos y otros  Usar herramientas instrumental y/o equipos inseguros
 No advertir o señalar riesgos según se requiera  No se detectó acción subestándar
 No utilizar elementos de protección personal  Otras acciones subestándar
Sistema Preven 2000.

 Operar a velocidad insegura
Condición  Almacenamiento deficiente  Falta de adecuados sistemas de seguridad
Subestándar  Congestión y espacio libre insuficiente  Falta de orden y aseo

 Construcciones o instalaciones inseguras  Objetos que sobresalen
 Defectos de maquinarias materiales o herramientas  Propensión a arder o explotar
 Equipos sin protección  No se detectó condición subestándar
 Falta de adecuados sistemas de advertencia  Otras condiciones subestándar
Causa  Inadaptabilidades físicas y/o mentales  Tenía poca experiencia
Base Acción  Motivaciones indebidas  Trató de evitar esfuerzos
Subestándar  No conocía el riesgo  Trató de ganar tiempo sin considerar los riesgos
 No conocía la manera correcta de trabajar  Otras causas origen de acciones subestándar
 No planeó el trabajo anticipadamente  No se detectó causa origen de acción subestándar
 Tenía lesión temporal que lo inhabilitaba
Causa  Supervisión deficiente  Limpieza requerida no se efectuó
Base  Problemas de diseño  Mal empleo o abuso de este por parte del usuario
Condición  Mantención inadecuada  Mala calidad de equipos maquinarias o herramientas
Subestándar  Normas/procedimientos de trabajo inadecuados  No se había requerido limpieza anteriormente

 Adquisiciones equivocadas  No se practicó inspección
 Condiciones climáticas  No se detectó causa origen de condición subestándar
 Gastado por exceso de uso normal  Otras causas origen de condiciones subestándar
Potencial de gravedad: (1 min. - 10 max.): Probabilidad de repetición: (1 min. - 10 max.)
IV. Proposición Medidas de Control:

Medida Prioridad
V. Observaciones

Investigado por: Revisado por: Fecha reporte:

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Formulario Investigación de Accidentes

I. Identificación del Accidentado

Supervisión existente  Existe supervisión y es adecuada  No existe supervisión siendo necesaria

Instrucciones impartidas  Se le dieron las correctas  Se le dieron equivocadas

Normas / Procedimientos /  No hubo transgresión  Intervención de terceras personas

III. Determinación de Causas

Sistema Preven 2000.

Condición  Almacenamiento deficiente  Falta de adecuados sistemas de seguridad

Subestándar  Congestión y espacio libre insuficiente  Falta de orden y aseo

Causa  Inadaptabilidades físicas y/o mentales  Tenía poca experiencia

Base Acción  Motivaciones indebidas  Trató de evitar esfuerzos

Causa  Supervisión deficiente  Limpieza requerida no se efectuó

Condición  Mantención inadecuada  Mala calidad de equipos maquinarias o herramientas

Subestándar  Normas/procedimientos de trabajo inadecuados  No se había requerido limpieza anteriormente

Potencial de gravedad: (1 min. - 10 max.): Probabilidad de repetición: (1 min. - 10 max.)

IV. Proposición Medidas de Control:

Sistema Preven 2000.

Sistema Preven 2000.

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