UCMB

M2 S3

Alumno : Dalvys Gomez Rios

ARTRITIS REUMATOIDEA

Enfermedad multiorgánica crónica de etiología desconocida.

Se caracteriza por una sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las
articulaciones periféricas con una distribución simétrica.

El signo principal de la inflamación sinovial es producir una destrucción del cartílago son
erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores.

Epidemiología

- Afecta con mayor frecuencia a las mujeres.

- Durante el cuarto y quinto decenio de vida.

- Estudios indican que existe una predisposición genética.

¿¿¿COMO DIAGNÓSTICO???

Manifestaciones Clínicas

- Pródromo: Generalmente inician con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y

síntomas musculoesqueléticos vagos hasta hacerse evidente la sinovitis. Suele persistir
semanas o meses.

- Los síntomas específicos comienzan a aparecer en forma gradual: afección

poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, en forma simétrica.

- Cuando es de inicio agudo; puede ir acompañado de fiebre, linfadenopatía y

esplenomegalia.

Signos y síntomas articulares

- Dolor de las articulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento.

- Rigidez matutina generalizada, que suele ser mayor tras los periodos de inactividad.

- Síntomas generales: fiebre, debilidad, fatiga, anorexia y pérdida de peso.

- La inflamación sinovial es causa de edema, hipersensibilidad y limitación de los

movimientos.

- Produce incapacidad, calor sobre la articulación, raro el eritema, tumefacción.

- La articulación inflamada suele permanecer en flexión (para alcanzar el grado máximo

de volumen articular y reducir al mínimo la distención de la cápsula).

- Afecta característicamente a las articulaciones interfalángicas proximales y

metacarpofalángicas.
 - Cuando la inflamación persiste, aparecen deformidades características: desviación
radial de la muñeca, desviación cubital de los dedos, subluxación palmar de las
falanges proximales (en forma de Z), hiperextensión de las articulaciones
interfalángicas proximales con flexión compensadora de las articulaciones
interfalángicas distales (deformidad en cuello de cisne), deformidad por flexión de las
articulaciones interfalángicas proximales y por extensión de las interfalángicas distales
(deformidad en botón).

- En los pies se suelen observar eversión de la mitad posterior del pie, subluxación
plantar de las cabezas de los metatarsianos, ensanchamiento de la mitad anterior del
pie, deformidad en valgo del dedo gordo y desviación lateral con subluxación dorsal de
los dedos de los pies.

Manifestaciones extraarticulares

- Vasculitis Reumatoide, Enfermedad intersticial pulmonar, Compromiso cardiovascular.

Datos de laboratorio

- Factor Reumatoideo: no es específica de la AR y existen otros trastornos que se

asocian con su positividad.

- Anticuerpos CCP (polipéptido citruliano cíclico): común en las personas con

enfermedad agresiva y manifestaciones extraarticulares.

- Anemia normocrómica y normocítica.

- Leucocitosis ligeramente elevada.

- VSG aumentada.

- Análisis del líquido sinovial.

Evaluación radiológica

- Estableciendo la intensidad de la destrucción del cartílago y de la erosión ósea en

particular controlando el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad.

- Gammagrafía ósea y RM para valoración sistemática.

Línea básica Se necesita 4 de los 7 criterios diagnósticos.

Los pacientes con 2 criterios no quedan excluidos.

Los criterios deben persistir durante por lo menos 6 semanas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Rigidez matutina Rigidez en las articulaciones que dura 1 hora y luego mejora.

Artritis de tres o más zonas Tumefacción de partes blandas, derrame articular, hipertrofia ósea.

Las 14 zonas son: articulaciones interfalángicas proximales derecha e

izquierda, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y
metatarsofalángicas.

Artritis de las manos Artritis de la muñeca, art. Metacarpofalángicas o interfalángicas

proximales.

Artritis simétrica Afección simultánea de las mismas articulaciones.

Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies

extensoras o regiones yuxtaarticulares.

Factor reumatoideo Concentraciones séricas anómalas.

Alteraciones radiológicas Radiografías de la muñeca y mano con erosione y descalcificaciones

¿¿¿COMO TRATO???

OBJETIVOS
1. Alivio del dolor.

2. Disminución de la inflamación.

3. Protección de las estructuras articulares.

4. Mantenimiento de la función.

5. Control de la afección diseminada.

Nivel I → ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Analgésicos simples para controlar los síntomas y signos del proceso inflamatorio local pero
poseen muy poco efecto sobre la evolución de la enfermedad.

- Aspirina 325 mg c/ 24 h

- Paracetamol 500mg - 1000mg c/6 a 12h

- Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h

- Naproxeno 275 - 550 mg c/12h

- Indometacina 50-150mg c/24h

Nivel II → GLUCOCORTICOIDES ORALES

A dosis bajas retrasan el desarrollo y la evolución de las erosiones óseas.

- Prednisona 2,5 mg a 10 mg c/ 24h

Nivel III → DMARD

Antireumáticos capaces de modificar la enfermedad.

- Metotrexato 7,5 a 10 mg aumentando la dosis en 5 mg c/ 2-4 semanas o por Vía

parenteral a dosis de 25 mg semanales cuando hay intolerancia oral.

OJO!! Los efectos adversos hepáticos y hematológicos justifican el chequeo regular de

laboratorio para detección precoz. RECOMENDADO!! Suplementar con Acido Fólico 1mg c/ 24
h.

- Sulfasalazina 40mg/kp/día.

- Hidroxicloroquina 400mg c/ 24 hs

OJO!!! Evaluación oftalmológica c/ 12 meses para campimetría y fondo de ojo.

Nivel IV → AGENTES BIOLÓGICOS

Agentes que se fijan y neutralizan el factor de necrosis tumoral TNF y generalmente son
utilizados en combinación con el Metrotexato. Prescripción de Reumatología. OJO!! Considerar
uso de profilaxis con Isoniacida para TBC.

- Infliximab 3mg/kp al inicio del tratamiento, semana 2 y semana 6, continuando luego con
infusiones cada 8 semanas.

- Etanercept 25 mg SC dos veces por semana o 50 mg cada semana.

- Rituximab 500 mg a 1000mg en los días 1 y 15 EV OJO!! con premedicación de

dexametasona o clorferinamina. Aprobado por la FDA para su uso en pacientes con AR
refractaria al tratamiento con MTX + Anti-TNF.

Nivel V → INMUNOSUPRESORES Y CITOTÓXICOS

- Leflunomida 20mg/d. Se ha demostrado su beneficio clínico, hubo evidencias de menor

daño radiológico a los 6 y 12 meses de tratamiento. Los eventos adversos más importantes
fueron síntomas GI, elevación de las pruebas hepáticas, alopecia e infecciones.
- Azatioprina 2 a 3 mg kg/peso c/24h solo en casos de AR severa.

- Ciclosporina 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente para compromiso ocular,

pero también usado para el componente articular.

- Ciclofosfamida 2 a 3 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente para compromiso extra

articular, su uso es excepcional, fundamentalmente en manifestaciones extra-articulares
severas.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la
adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.

¿¿¿COMO DIAGNOSTICO???

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones generales

- Síntomas constitucionales

- Linfadenopatías (más o menos generalizadas)

- Esplenomegalia.

- Fiebre: síntoma relevante, que suele acompañar a los brotes.

Manifestaciones articulares

Artritis (que en más del 90% de los casos no es erosiva, ni deformante) que afecta
principalmente las articulaciones: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos,
codos, rodillas.

Manifestaciones cutáneas

- Eritema malar (60%) “en alas de mariposa”, que es fotosensible, plano o elevado. No
deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar también en
mejillas, puente nasal, mentón y pabellones auriculares, respetando los surcos
nasogenianos.

- Lupus cutáneo crónico discoide (LCC) (<20%): lesiones con atrofia central, dejan
cicatriz, con pérdida permanente de apéndices. Pueden ser circulares, con un anillo
eritematoso elevado y se sitúan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones
auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. Menos del 5% de
pacientes con LCC aislado desarrollan LES.

- Lupus cutáneo subagudo (LECS): lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de

forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y
tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de los pacientes con LECS desarrollan
LES y un 10% de los LES tienen LECS. Están relacionadas con la presencia de
anticuerpos anti-Ro/SS-A.

Otras lesiones cutáneas y mucosas

 úlceras orales

 alopecia, alopecia areata

 lupus tumidus

 urticaria

 fenómeno de Raynaud
  vasculitis

 eritema multiforme

 liquen plano

 púrpura

 Vasculopatía livedoide

 nódulos subcutáneos

 infartos ungueales

 lesiones pioderma-like

 paniculitis (lupus profundo)

 calcinosis

Manifestaciones hematológicas

- Anemia de trastorno crónico

- Leucopenia, generalmente con linfopenia, que es característica de la enfermedad y

uno de los criterios de clasificación

- Anemia hemolítica autoinmune

- Trombocitopenia moderada; en un 5% de los casos puede ser grave y cursar con

púrpura y hemorragia.

- Aplasia pura de la serie roja, infrecuente.

Manifestaciones cardiopulmonares

- Afección pleural: la pleuritis y el derrame pleural, a menudo con escasa expresividad

radiológica, son frecuentes en los pacientes con LES y, pueden ser la forma de debut
de la enfermedad o una complicación durante los brotes.

Manifestaciones digestivas

- Los síntomas digestivos más comunes son: aftas, náuseas, diarrea, dolor abdominal y
malestar inespecífico, en ocasiones debidos a los tratamientos instaurados.

- La complicación más grave es la vasculitis intestinal.

- Otros cuadros gastrointestinales son la pseudo-obstrucción intestinal y la pancreatitis

aguda.

Manifestaciones renales

- Un 25-50% de pacientes desarrollarán nefropatía lúpica

 - Las principales manifestaciones: proteinuria (> 500 mg/24 horas), hematuria y
cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin insuficiencia renal.

Se necesita 4 criterios para hacer el diagnóstico.

Pruebas complementarias a realizar en todo paciente para confirmar el diagnóstico:

a) Hemograma con fórmula y VSG.

b) Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular, lipídico, glucemia y PCR.
Pruebas de coagulación básicas.

c) Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y cilindros) y cuantificación del

cociente Proteína/Creatinina.

d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-RNP,
anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico (ver tabla).

e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.

f) Test de Coombs, si sospecha de hemólisis

g) Proteinograma e Inmunoglobulinas.

h) Intradermoreacción de Mantoux, serología VHB y VHC, previendo vacunaciones y

medicación inmunosupresora posterior.

i) Rx de tórax y ECG.

Pruebas complementarias para descartar afectación de órgano, en función de la

sintomatología y/o evolución clínica:

1) Ecocardiograma basal para valoración de afección valvular y cálculo de la presión

arterial pulmonar.

2) Pruebas de función respiratoria si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de

alteración, TACAR de tórax.

3) Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica.

4) Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa.

5) Perfil tiroideo: TSH basal y niveles de T4 y T3 libres

6) Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de manos en

pacientes que presenten artritis simétrica, aditiva, de pequeñas articulaciones.

7) Anticuerpos AMA, anti-LKM, anti-músculo liso, cuando exista elevación de enzimas de

colestasis y/o citolisis; además de ecografía abdominal, estudio de coagulación. En
algunas ocasiones se valorará biopsia hepática.

8) RMN cerebral y electroencefalograma (ocasionalmente punción lumbar y estudio de

LCR) en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso central.

9) Electroneurograma o electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema

nervioso periférico o muscular.

10) Determinación de vitamina D y densitometría ósea.

ANTICUERPOS

ANA Es el mejor estudio de detección.

ADNn Ac. Marcador específico de LES. 40-70% en enfermedad activa y nefropatía lúpica.
Patrón de IFI homogéneo con refuerzo periférico.

Sm Ac. Marcador específico de LES.15-30% de todos los casos. Patrón de IFI moteado grueso
nucleoplásmico.

U1RNP 30-40% de todos los casos de lupus. Se asocia a fenómeno de Raynaud y enfermedad
mixta de tejido conectivo (EMTC). Patrón de IFI moteado grueso nucleoplásmico.

Ro/SS-A 24-60%. Se asocia a LCSA (70-90%), fotosensibilidad, lupus neonatal (>90%),

deficiencias de C2 y C4 (90%) y en la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren (SS)
asociado a LES. Patrón de IFI moteado fino, a veces ANAs negativos.

La/ SS-B 9-35%; síndrome de lupus neonatal (75%). Patrón de IFI moteado fino.

Histonas 95% en Lupus inducido por fármacos; 50-70% resto lupus; bajo título en AR (5-
14%); Patrón de IFI homogéneo nucleoplásmico.

Ribosomal P Dudosa asociación con psicosis; 10% de todos los casos de lupus. Patrón de IFI
denso citoplasmático.

Antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2 glicoproteína I) : 25-30%;

asociados a trombosis, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia, livedo reticularis y
anemia hemolítica.

¿¿¿COMO TRATO???

Medidas generales

- Protección solar: cremas solares con factor de protección que bloqueen UVA y UVB

- Control de factores metabólicos: pacientes con tratamiento prolongado de

Glucocorticoides deben recibir suplementos de 1500 mg/día de Calcio y 800 UI/ día de
Vitamina D.

- Evitar el sobrepeso: seguir una dieta balanceada.

- Prohibición de bebidas alcohólicas y el consumo del tabaco.

- Consultar al ginecólogo para tratamiento anti-conceptivos.

- Embarazo programado.

- Vacunación con virus inactivos.

Tratamiento médico

- Hidroxicloroquina 400 mg/día de inicio y 200 mg/día de mantenimiento.

- Glucocorticoides tópicos (hidrocortisona 1-2%) en lesiones localizadas.

- Prednisona 5-20 mg en pautas cortas descendentes.

- Metrotexato 7,5 – 25 mg/ semanal, asociar con 5mg semanal de Acido fólico.

- Azatioprina 50 – 150 mg/día en casos refractarios o cuando se precisen dosis de

prednisona mayores de 5 mg/día. Otras alternativas: talidomida o sulfonas, en casos
que no responden a terapia habitual, incluyendo inmunodepresores.

- En enfermedad grave con importante riesgo vital: Bolos EV de Metilprednisolona 20

mg/kg por 3 días consecutivos.

- INTERCONSULTA con Dermatología.

Bibliografía

- Rubinstein, Adolfo. Terrasa, Sergio. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2ª ed. 2ª

reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2008.

- Principios de Medicina Interna. Harriron. 17° edición. Ediciones Mc Graw Hill. Año
2009.

http://www.chospab.es/biblioteca/libros/GUIA_LUPUS_ERITOMASO.pdf