Informe de Revisoría Fiscal Auditoria Habilitación, Acreditación Febrero 2020

CONTRATO No SISSS – 058–2019/REVISORIA FISCAL
CONTRATANTE SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E

CONTRATISTA CONSULCONTAF LTDA
SEÑORES
JUNTA DIRECTIVA
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR
E.S.E
Aten.: Dra. CRISTINA DE LOS ANGELES LOSADA
FORERO
Presidente de la Junta Directiva
Bogotá D.C.
INFORME DE REVISORIA FISCAL

AUDITORIA INTEGRAL DE SERVICIOS DE
HABILITACIÓN, ACREDITACIÓN PARA EL
MEJORAMIENTO DE CALIDAD Y ATENCIÓN EN
SALUD
FEBRERO 2020
CARRERA 7A N° 123 - 24 – Oficina 501. PBX: 6297285 – CENTRO EMPRESARIAL SANTA BARBARA. Bogotá D.C. Colombia
E-mail: [email protected] - www.consulcontaf.com.co
1
Señores
PRESIDENTE Y MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y GERENTE
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD DEL SUR E.S.E.
Bogotá D.C.
Asunto: Informe Final mes de Febrero 2020- Auditoria Integral Servicios

(Habilitación, Acreditación para el mejoramiento de Calidad y Atención en
Salud).
Respetados señores:
Me permito presentar el desarrollo de la revisión y análisis de la información

asistencial y gestión realizada por la Administración de la SUBRED INTEGRADA
DE SERVICIOS DE SALUD DEL SUR E.S.E., del mes de Febrero de 2020,
basada en la información suministrada por la Administración y relacionada con el
objeto de la Auditoria aplicada por el Equipo Auditor de la Revisoría Fiscal.
Es de anotar que la base documental fue la solicitada en el periodo establecido

de auditoría, también se tuvo en cuenta la información escrita o del sistema de
información, que nos suministraron los funcionarios responsables de atender al
equipo auditor y que por supuesto atendimos a sus observaciones y/o
aclaraciones en la medida que transcurría el análisis de la información y sus
respectivos procesos; presentamos a cada uno de los funcionarios entrevistados
los resultados de nuestras Auditorias con sus correspondientes evidencias
documentadas y detectadas en sus áreas en el momento de la auditoria en
campo.
Para mejor comprensión en cada Auditoria presentamos un listado de los

hallazgos y observaciones mas representativas, la norma relacionada con el tema
y observaciones complementarias.
De acuerdo a sus obsrvaciones, nos permitimos presentar las respuestas

relacionadas con las mismas en este informe final.
2
Atentamente,
PEDRO A. BARRETO ALFONSO

Revisor Fiscal; C.P.T. No. 23.617-T
CONSULCONTAF LTDA.
CR. 7ª Nº. 123 – 24 Of. 501
Bogotá D.C Marzo 20 de 2020

File-SUBRS-075-2020
C.C Dra. CLAUDIA ELENA PRIETO / GERENTE SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.
C.C Dr. MARTIN JAIMES / Subgerente de prestación de Servicios de Salud.
C.C Ing. ORLANDO ANGEL / Gerente Corporativo
C.C Dr. FABIAN ENCISO / COODINADOR CONTRATO REVISORIA FISCAL.
C.C Dra. ADRIANA LOAIZA/ Profesional Administrativo.
3
CONTENIDO PAGINAS
ANEXOS 06
OFICIO APERTURA AUDITORIA 07
ACTA APERTURA AUDITORIA 09
AUDITORIA INTEGRAL DEL SERVICIO DE (HABILITACION, ACREDITACION PARA EL

MEJORAMIENTO 10
DE CALIDAD Y ATENCION EN SALUD) FEBRERO 2020
OBJETIVO, ALCANCE Y METODOLOGÍA 11
1. AUDITORIA JURIDICA 12
1.1 AREAS AUDITADA 14
1.1.1 CONTRATACION 14
1.1.2 CONCEPTO 15
1.2 DESARROLLO DE LA AUDITORIA 18
1.3 DICTAMEN HALLAZGOS 18
CONCLUSIONES 19
RECOMENDACIONES 19
2. SEGUIMIENTO EJECUCION PLAN DE ACCIÓN AUDITORIA ADMINISTRATIVA 20

2.1 RECURSO HUMANO 21
2.1.1 SEGUIMIENTO 22
2.1.1.1. REVISION CONVENIOS DOCENCIA-SERVICIO 23
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES 27
3. AUDITORIA DE SISTEMAS DE INFORMACION 28

3.1. HALLAZGO 1 29
3.2. HALLAZGO 2 30
3.3. HALLAZGO 3 30
CONCLUSIONES 32
AUDITORIA DE SEGUIMIENTO, AGENDAMIENTO CITAS MEDICAS Y ENTREGA

4. 33
DE MEDICAMENTOS
4.1. ACREDITACION 34
4.2. AGENDAMIENTO DE CITAS MEDICAS 36
4.2.1. ESTANDAR INCUMPLIDO 36
4.2.1.1. TALENTO HUMANO 36
4.2.2. ENTREGA DE MEDICAMENTOS 40
4.2.2.1. ESTANDAR INCUMPLIDO (MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS 40
4.2.2.1.1. USS CANDELARIA 40
4.2.2.1.2. USS BETANIA 41
5. AUDITORIA MEDICA DE SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS REALIZADA EN EL AÑO 2019 43

5.1. HALLAZGOS INDICADORES DE GESTION-AREA ASISTENCIAL 44
5.1.1. HALLAZGO N° 1: NO EXISTE PROCESO DE CONSTRUCCION DE INDICADORES 44
5.1.2. HALLAZGO N° 2: FUENTE DE INFORMACION 44
5.1.3. HALLAZGO N°3: INDICADOR DE CANCELACION DE CIRUGIA 44
5.2. HALLAZGOS DE HISTORIAS CLINICAS 45
5.2.1. HALLAZGO: HISTORIA CLINICA EN FÍSICO 45
5.2.2. HALLAZGO: HISTORIAS CLINICAS INCOMPLETAS SALAS DE CIRUGIA 45
5.2.3. HALLAZGO: HISTORIA CLÍNICA SIN INTERFAZ CON IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y LABORATORIO 46
5.2.4. HALLAZGO: HISTORIA CLÍNICA MANUAL EN LAS UNIDADES RURALES 46
4
5.2.5. HALLAZGO AUSENCIA DE AUDITORIA INTERNA DE HISTORIA CLINICA 46

5.3. HALLAZGO DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 47
5.3.1. HALLAZGO DE LA ESE NO CUENTA CON TOMOGRAFIA 47
RECOMENDACIONES 48
6. AUDITORIA ASISTENCIAL SISTEMA UNICO DE HABILITACION (SUH) 49

6.1. PROCESOS PRIORITARIOS 50
6.1.1. HALLAZGOS 50
6.2. INFRAESTRUCTURA 53
7. AUDITORIA SEGUMIENTO DE PLANEACION 55

IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD 56
7.1 SEGURIDAD DEL PACIENTE 67
7.2 MECI 73
7.2.1 AUTOCONTROL 73
7.2.2 AUTOREGULACION 73
CONCLUSIONES 76
8. AUDITORIA AMBIENTAL 77
8.1 HALLAZGO DURANTE LA VIGENCIA Y SERVICIOS REVISADOS 78
8.2 SEGREGACION EN LA FUENTE 80
8.3 ORDEN Y ASEO 81
8.4 PLAN DE MEJORA Y SEGUMIENTO 82
9. AUDITORIA FINANCIERA 84
DIAGNOSTICO FINANCIERO 85
ESTADO FINANCIEROS 85
OBJETIVOS 85
9.1. INDICADORES DE ALTA LIQUIDEZ 86
9.2. INDICADORES DE ACTIVIDAD 87
9.3. ANALISIS A LOS ESTADOS FINANCIEROS A DICIEMBRE 31 DE 2019 89
10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES 95

10.1. ASISTENCIAL SISTEMA UNICO DE HABILITACION 96
10.1.1. RECOMENDACIONES 96
10.2. GESTION AMBIENTAL 96
10.2.1. RECOMENDACIONES 97
10.3. SISTEMA DE INFORMACION 97
10.4. FINANCIERA 97
10.4.1. AVANCE PLAN DE MEJORA SUBRED SUR DESDE VIGENCIA 2016 97
10.4.2. COMPORTAMIENTO DE INGRESOS, COSTOS Y GASTOS DE CADA SERVICIO 98
10.4.3. CAJA 99
10.4.4. BANCOS 99
10.4.5. DEUDORES 99
10.4.6. INVENTARIOS 100
10.4.7. PROPIEDAD PLANTA Y EQUIPO 100
10.4.8. CUENTAS POR PAGAR 100
10.4.9. RESULTADO DEL EJERCICIO 100
10.4.10 RECOMENDACIONES 101
10.5. IMPLEMENTACION DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD 102
AUDITORIA MEDICA DE SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS REALIZADOS EN LA AUDITORIA REALIZADA EN
10.6. 102
EL AÑO 2019
OBSERVACIONES DE LA ADMINISTRACION Y RESPUESTA DE LA REVISORÍA FISCAL 103
5
ANEXOS
OFICIO APERTURA AUDITORIA
ACTA DE APERTURA AUDITORIA
6
OFICIO APERTURA AUDITORIA
7
8
ACTA APERTURA AUDITORIA
FORMATO ACTA DE AUDITORIA ACTA N°

PROCESO: APERTURA AUDITORÍA FEBRERO FECHA:28-
02-2020
AREA: AUDITORÍA INTEGRAL

NORMA PARA Resolución 3100 de 2019
APLICAR
GRUPO AUDITOR USS
AUDITOR REVISORIA
FISCAL
Procesos de subred
AUDITADO (OS) CARGO
LOCALIZACIÓN Hospital tunal

NOMBRE Y PUESTO AUDITADO: Subred sur
FECHA Y HORA DE INICIO: 28 enero 2020 8:00 am HORA FINALIZACIÓN: 10:00
OBJETIVO DE LA AUDITORÍA: Evaluar la Gestión Institucional mediante Auditoria Integral de
seguimiento y evaluación de los procesos de implementación del sistema obligatorio de garantía de la
calidad como herramienta en la toma de decisiones.
Desde el seguimiento de hallazgos encontrados en las

auditorías realizadas, evaluación documental y concurrente de
ALCANCE DE LA Habilitación, Acreditación, Calidad, información de calidad,
AUDITORIA: Sistematización, Control Interno, Gestión Ambiental, Financiera,
Auditoría De Cuentas Contratos hasta análisis de la situación
actual, conclusiones y recomendaciones.
DESARROLLO DE LA Se realizó socialización de las evidencias identificadas durante el proceso

REUNIÓN de auditoría del
Mes de enero de cada uno de los procesos y áreas de evaluación, en esta se realizan aclaraciones, hallazgos,
observaciones, conclusiones y
Recomendaciones.
Posteriormente se realizó la apertura de la auditoría correspondiente al mes de febrero, donde se mostraron el
objetivo, alcance, fecha de
apertura, fecha de cierre y posible fecha para la socialización del informe preliminar.
FECHA OBJETIVO (AUDITOR):
ACCIONES DE SEGUIMIENTO:
9
AUDITORIA INTEGRAL DE SERVICIOS

(HABILITACIÓN, ACREDITACIÓN PARA EL
MEJORAMIENTO DE CALIDAD Y ATENCIÓN EN
SALUD)
FEBRERO 2020
10
OBJETIVO
Evaluar la Gestión Institucional mediante Auditoria Integral de seguimiento y

evaluación de los procesos de implementación del sistema obligatorio de garantía
de la calidad como herramienta en la toma de decisiones.
ALCANCE
Desde la evaluación documental y concurrente de Habilitación, Acreditación,

Calidad, Sistematización, Control Interno, Gestión Ambiental, Financiera,
Auditoría de contratación, seguimiento de hallazgos de anteriores auditorías y el
análisis de la situación actual de los procesos, conclusiones y recomendaciones.
METODOLOGÍA
• Evaluación de auditorías durante la vigencia 2019, mediante la revisión de

hallazgos de los diferentes servicios y unidades respectivas en el proceso de
auditoría concurrente.
• Verificación de los planes de mejoramiento suministrado por la administración

de la Sub Red Integrada de servicios de Salud Sur E.S.E.
• Análisis de hallazgos y planes de mejoramiento donde se verifica

cumplimiento y mediante la auditoría concurrente establecer el cierre de los
hallazgos durante las vigencias.
11
1. AUDITORIA JURIDICA
12
600. AUDITORIA DE JURIDICA Y CUMPLIMIENTO O

PLAN DE AUDITORIA LEGALIDAD
AUDITOR JURIDICO – Doctor LUIS CARLOS GALINDO
PARTICIPANTES
REVISOR FISCAL – Doctor PEDRO BARRETO
INTRODUCCION
El fin del Plan de Mejoramiento es el de definir un programa que mejore la

función administrativa de la Entidad, determinado acciones concretas, la
asignación de los recursos necesarios para la realización del plan, la definición
del nivel responsable, el seguimiento a las acciones trazadas, la fijación de las
fechas límite de implementación y la determinación de los indicadores de logro y
seguimiento de las mejoras, construyendo el desarrollo de medidas y estrategias
que aplicadas permitan contribuir al mejoramiento continuo de la Entidad en pro
del debido cumplimiento de su quehacer misional como es la salud y del logro de
la satisfacción del ciudadano cliente, que para nuestro caso, es satisfacer la
atención al usuario en los servicios médicos que brinda la SUBRED SUR ESE.
OBJETIVO GENERAL
Establecer los parámetros según matriz de seguimiento plan de mejoramiento y

la afectación al proceso auditor jurídico en la Dirección de Contratación,
evidenciar la elaboración, formulación, presentación, revisión y seguimiento del
plan de mejoramiento a las observaciones efectuadas durante el proceso
auditora. El cual contemplaba las acciones que se comprometió adelantar la
Entidad, con el propósito de subsanar y corregir las observaciones y/o hallazgos
generados.
ALCANCE
Se desarrolla para la vigencia 2018 - 2019 a la contratación suscrita por la

SUBRED en sus diferentes modalidades. La gestión desarrollada por los
funcionarios, supervisores a los contratistas, el manejo documental de soportes
entre las diferentes dependencias que afecta la ejecución del contrato.
PROCESO AUDITADO
Diagnostico a la gestión y cuantificación de la información en las dependencias

que se encuentran vinculadas y el acatamiento de los soportes documentales de
obligatorio cumplimiento como responsables de cada uno de estos procesos de
contratación.
13
HECHOS RELEVANTES
Por ser la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR ESE una Entidad
prestadora de servicios de salud integral que tiene como finalidad un servicio
social a sus usuarios y que se ve sujeta a realizar procesos de contratación. Y
que fueron sujetos de la auditoria, se verifico su cumplimiento como parte del
proceso auditor integral.
METODOLOGIA
Se utilizó el método inductivo partiendo de los siguientes aspectos:
- Determinación de los procedimientos de auditoria

- Elaboración de papeles de trabajo
- Obtención y análisis de evidencias
- Revisión documental
- Evaluación de adherencia a los requisitos del Manual de Supervisión e
interventoría de la entidad y al marco jurídico de contratación.
- Revisión de procedimientos
- Observación directa.
1.1 AREAS AUDITADAS
1.1.1 CONTRATACION
• Seguimiento al Plan de Mejoramiento por la Revisoría Fiscal lo concerniente a

contratación y su afectación directa en el proceso de supervisión e
interventoría a la contratación, manejo documental como soportes de la
ejecución factura, pago parafiscales, pólizas y cuenta de cobro y documentos
del área presupuestal.
• Se tienen antecedentes de la planeación donde ha prevalecido desde la

programación de capacitaciones a los supervisores para la ejecución de
informes parciales, como consta en sus informes desde 2018 y es evidente un
plan de mejoramiento.
• Se ha dado cumplimiento a la planeación con mesas de trabajo para el

subproceso de presupuesto, para tener el registro presupuestal para que sea
oportuno, como consta en sus informes.
14
• La acción en la realización de mesas de trabajo de acuerdo a una agenda para

los supervisores haciendo énfasis en el diligenciamiento del informe del
supervisor y se da una continuidad en 2019 y actualmente.
• Efectuado capacitaciones interactivas como producto de antecedentes que se

han tenido que ajustar procesos como los registros presupuestales, se
encuentran diligenciamientos de actas que fueron cuantificables desde 2018
hasta 2019.
• Se ha efectuado y realizado pruebas de cumplimiento de las directrices

entregadas a quienes realizan la función de supervisores de la contratación,
mediante pruebas.
• El manejo documental ha sido política de cumplimiento para su trámite ante

las diferentes dependencia que hacen parte de este movimiento de soportes
que deben estar en la carpeta del contrato.
• Cada contrato tiene una lista de chequeo – verificación de requisitos

contratistas, lo que permite tener información precisa en cada contrato que se
ha implementado.
1.1.2 CONCEPTO
• Después de la evaluación de las actas suscritas, capacitaciones realizadas y

planillas de asistencia, pruebas de conocimiento y los cronogramas de la
vigencia 2018 - 2019 donde constan los compromisos y las tareas de
mejoramiento continuo a la gestión del supervisor, documental y presupuesto
que se han realizado.
• Igualmente es de resaltar que se tiene una medición (evaluación) de

adherencia que le permite cuantificar los resultados en temas de
conocimiento de los diferentes manuales, instructivo supervisor en su
contenido formativo y temas que afectan los diferentes procesos.
• Se ha efectuado un seguimiento para evidenciar si se han presentado desvíos

o el incumplimiento en las funciones del supervisor como representante de la
entidad ante los contratistas.
• Se realizó seguimiento a la contratación suscrita que fue objeto de auditoria

durante la vigencia 2018 – 2019 como:
15
a. Suministro.
b. Prestación de Servicios en sus diferentes modalidades.
c. Arrendamiento.
d. Vigilancia.
e. Comités Institucionales Administrativos vigencia 2018 ( Conciliación y defensa
judicial, contratación)
f. Aseguradoras Salud
g. Seguros
h. Suministro medicamentos
i. Convenios Interadministrativos
j. Comodato
• Para un total de 150 contratos revisados y auditados por la revisoría fiscal,

como consta en los diferentes informes presentados.
• Durante la auditoría realizada durante este periodo lo más relevante era la

gestión deficiente del supervisor y los soportes documentales que faltaban.
Situación que ha sido subsanada a través del tiempo por diferentes medios
como capacitaciones, talleres, conferencias y recursos didácticos como
folletos instructivos de sus funciones.
• Según MATRIZ SEGUIMIENTO – Plan de Mejora Revisoría Fiscal donde se

encuentra claramente definido el hallazgo, oportunidad de mejora, hallazgo,
proceso responsable, cumplimiento primer orden: Responsable proceso,
indicador impacto, fecha de inicio, fecha fin, estado, acciones, soportes
cargados al aplicativo utilitario para su consulta, (modulo planes de mejora),
donde están descritas las observaciones que se evaluaron y que la Entidad a
través de la Dirección de Contratación ha fortalecido y minimizado sus riesgos
en la gestión de la supervisión de los contratos de bienes y servicios según el
manual y procedimiento de supervisión e interventoría. Se realizó una
homologación por corrección técnica con la OM 451 del Plan de Súper Salud,
en donde se han desarrollan las actividades formuladas.
• Se realizó el proceso de ajuste a la Resolución no.623 de2016 Manual de

Supervisión a partir de 2018-10-25 a 2019-01-14
• Se evidencia la normalización y modificación efectuada a la Resolución 623 de

2016 y cambio en su contenido al formato que tiene que desarrollar el
supervisor comisionado a un contrato.
16
• Se acierta en un concepto jurídico y de procedimientos en la Dirección de

Contratación desarrollado concerniente al contrato realidad para mitigar sus
efectos legales en la entidad como:
• Interrupción de contrato de una vigencia a otra, por un periodo de un mes o

más.
• En cuanto a las minutas contractuales: El objeto contractual se encuentra de

forma general sin perfiles específicos, se encuentran como Apoyo a la Gestión
Administrativa y Asistencial.
• Se eliminó de las obligaciones la asistencia a reuniones y capacitaciones.
1.1.1.1 MINUTA CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS
• Reseña de algunas cláusulas del contrato y su viabilidad jurídica legal.
• Estipulaciones contractuales
CONSIDERACIONES: Justificación legal, procedimental y acreditación de la

necesidad para contratar.
CLAUSULA PRIMERA: Prestar servicios de apoyo a la Gestión Asistencial en la

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD ESE.
CLAUSULA SEGUNDA: Va de las especificaciones técnicas, su contenido temático

se suscribe con claridad y tiene un marco jurídico que lo regula desde la Ley 828
de 2003, Decreto 1703 de 2002, Circular 001 de 2004, Decreto 1011 de 2006,
Resolución 2082 de 2014, Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006,
Resolución 2003 de 2014, ley 1273 de 2009, ley 1581 de 2013 que lo regulan
para su ejecución.
CLAUSULA DECIMA TERCERA: liquidación del contrato, automática cuando se

ejecute el valor del contrato establece procedimientos claros.
CLAUSULA DECIMA CUARTA REGIMEN APLICABLE E INTERPRETACIÓN DE El

presente contrato se regirá por las disposiciones comerciales y civiles
pertinentes, de acuerdo a lo establecido en el manual de contratación interno de
la Subred.”
CLAUSULA DECIMA QUINTA: VINCULACION LABORAL: “El presente contrato,

excluye de manera expresa la relación laboral por lo tanto en ningún caso será
17
considerado como contrato de trabajo y en desarrollo del CONTRATISTA no

tendrá ninguna relación laboral con el CONTRATANTE, por tanto, el contratista
renuncia a cualquier ejercicio de acción judicial por dicho concepto en contra de
la Entidad.” Hace una aclaración clara y objetiva que el contratista suscribe
libremente al firmar. Igualmente ha sido revisado y ajustado legalmente, por un
grupo de abogados y profesionales de la entidad que ha elaborado, revisado y
aprobado.
Fortalecimiento en las capacitaciones a los supervisores con el fin de mitigar el

riesgo se ha enfatizado en: Los mensajes enviados por wassap, terminología,
responsabilidades en sus conceptos en los informes sobre el contratista.
Acciones que tienen una buena concepción jurídica (Apoyo a la Gestión

Administrativa y Asistencial) sin vulnerar los derechos del trabajador y su trabajo
en la entidad como contratista. Toda la información evaluada ha sido facilitada,
soportada y sustentada por la Dirección de Contratación de la SUBRED SUR ESE.
1.1.1.2 FORTALEZAS
Se hallan definidos y ejecución los principios de riesgo, controles y acciones para

el desarrollo de sus funciones como entidad prestadora de servicios de salud.
1.2 DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Se efectuó un análisis y valoración de acuerdo a su rol institucional a que hace

referencia este informe, encontrándose unos lineamientos definidos en sus
procesos de contratación.
1.3 DICTAMEN HALLAZGOS
Levantar las observaciones a la gestión del supervisor en el área de contratación,

porque a través de tiempo desde la vigencia 2019 a la fecha se puede evidenciar
que se han tenido en cuenta las observaciones, recomendaciones y al manejo
documental es más completo e integral, se ha visto reflejado actualmente
cuando se solicita información sobre la contratación que cuenta con la
información pertinente a la ejecución de un contrato en la SUBRED SUR ESE.
18
CONCLUSIONES
• La revisoría fiscal y como resultado de la auditoria adelantada en la Dirección

de Contratación - SUBRED INTEGRADA DE SERVIOS DE SALUD SUR ESE,
conceptúa que los diferentes procesos jurídicos revisados como la
contratación y auditados tienen buena gestión conceptual y de procedimiento.
• Por ser responsable en sus diferentes procesos jurídicos y constitucionales

debe continuar planeando y ejecutando las acciones de mejoramiento
continuo necesario para subsanar las debilidades que pueda encontrar en sus
actos administrativos y conforme a la norma que lo regula, con directrices y
responsabilidad de todos los funcionarios que hacen parte de la Entidad en
sus diferentes actuaciones como una entidad del estado.
RECOMENDACIONES
• Es recomendable que las propuestas, informes y comunicaciones varias del

contratista estén radicadas y adjuntas en cada contrato que tiene por objeto
una información objetiva y clara que puede ser evaluada por cualquier
instancia en tiempo actual o futuro.
• La observancia y seguimiento son una buena metodología para corregir las

inconsistencias que se pueden presentar, porque todos los procesos a través
del tiempo tienen que ser modificados y la tecnología los puede ajustar y
hacerlos más efectivos.
19
2. SEGUIMIENTO EJECUCIÓN
PLAN DE ACCIÓN
AUDITORIA
ADMINISTRATIVA
20
AUDITORIA ADMINISTRATIVA – DE GESTION

PLAN DE AUDITORIA
AUDITOR ADMINISTRATIVO - Wendy Ropaín
PARTICIPANTES
REVISOR FISCAL - Pedro Barreto
OBJETIVO
Revisar el cumplimiento a la ejecución de planes de acción a los hallazgos de

auditorías administrativas de Revisoría Fiscal, catalogados como riesgo alto y
medio; respecto a las revisiones correspondientes a los estándares de
habilitación para el recurso humano e historia clínica y la adecuación al
seguimiento de los convenios docencia-servicio que se desarrollan en los
diferentes servicios.
2.1 RECURSO HUMANO
Para este aspecto se seleccionaron diferentes muestras de hojas de vidas que

fueron validadas frente a la Resolución 2003 de 2014 y la Resolución 3100 de
2019 a partir de su entrada en vigencia.
Durante el primer semestre del año 2019, se determinó el hallazgo que se

presenta a continuación:
Hallazgo Riesgo Observaciones

• Reforzar los temas relacionados al apoyo a
la supervisión de contratos, teniendo en
Debilidades en el control cuenta las inconsistencias presentadas en la
sobre las horas y liquidación de pago de aportes a seguridad
actividades ejecutadas Desviaciones en el social, de una persona en el servicio que
por el personal que realiza proceso de apoya en la supervisión de contratos. Este
actividades en Servicios supervisión de apoyo debe blindar a la administración en
complementarios, así contrato por parte materia de contratación y por tanto procurar
como reforzar los de los referentes ser conocedores y propulsores de mantener
requerimientos sobre el funcionales de los la documentación soporte de manera
pago de aportes de diferentes servicios completa y con el estándar requerido.
seguridad social. asistenciales en la • Se reitera el fortalecimiento del
(Transversal para los Subred sur diligenciamiento de las novedades
subprocesos auditados en especificando número de horas y servicio
el servicio) cubierto, con el fin de analizar la dinámica
del servicio y los requerimientos de personal
que son subsanados.
21
2.1.1 SEGUIMIENTO
Como principal acción para el abordaje del hallazgo, desde la Subdirección de

Contratación, se lideraron jornadas de capacitaciones sobre supervisión de
contratos y seguimiento a actividades del personal vinculado por prestación de
servicios. Estas sesiones se realizaron a finales del mes de mayo de 2019 y como
evidencia se presentaron Actas de reunión y Listados de asistencia
correspondientes. En total se presentaron evidencias de 4 capacitaciones, como
se muestra a continuación.
22
El plan de remediación del hallazgo correspondiente se realizó de manera

pronta una vez detectado. Sin embargo, se recomienda mantener una
periodicidad recurrente frente al proceso, dad los distintos movimientos que
se presentan en los roles de los profesionales de enlace.
2.1.1.1 REVISIÓN CONVENIOS DOCENCIA-SERVICIO
Nº Hallazgo Riesgo Observaciones

Se recomienda tener en cuenta la falta
de capacidad operativa de la Oficina de
gestión del conocimiento, ya que debe
En el comité Docencia-servicio se
priorizar el cumplimiento de los
evidenció una carencia en la
compromisos contractuales derivados de
estructuración del mismo teniendo en
Falta de consistencia los convenios con las instituciones
cuenta que no se encuentra
1 en la gestión esencial académicas.
claramente definido el objetivo, el
del comité. Se debe estructurar el comité para
alcance y la meta del comité, así
ejecutar las funciones propias de su
como su indicador de seguimiento
institucionalidad, acorde a los estándares
(gestión).
propuestos por MinSalud.
Revisar detalle en el informe
correspondiente.
Es necesario ajustar los
procedimientos asociados al proceso
acorde con las recomendaciones
derivada de la auditoria previa al Falta de Adherencia a
Se recomienda actualizar los
proceso Gestión del conocimiento, así los procedimientos
2 procedimientos bajo las observaciones de
como la normatividad aplicable a los establecidos en el
auditoria previa.
cambios derivados de la actualización proceso.
de los convenios docencia-servicio
que serán gestionados de manera
transversal para la subred sur.
23
Nº Hallazgo Riesgo Observaciones
Falta de oficialización y debilidades en

la socialización del Reglamento
General para estudiantes de pregrado
• Oficializar el Reglamento general para
y postgrado, del cual se derivan las
estudiantes de pregrado y postgrado,
normas comportamentales, derechos
como soporte documental de la gestión
y deberes de los estudiantes para el
de convenios docencia servicio con el
desarrollo de las prácticas formativas
enfoque administrativo de la subred sur
en la sub red sur.
• Realizar las respectivas socializaciones,
Para este documento se cuenta con
Falta de Adherencia a no sólo con los estudiantes de prácticas
una base documental del antiguo
los lineamientos formativas sino con todos los
Hospital El Tunal, a la fecha no ha
establecidos por la profesionales de la subred sur, pues esto
3 sido actualizado y oficializado en el
subred para el se convierte en el mapa de ruta para
contexto y bajo la estructura de la
desarrollo del definir las normas y lineamientos
subred sur. Adicionalmente, este
convenio. comportamentales y académicos de las
documento debe ser socializado no
prácticas de formación.
únicamente a los estudiantes en
Lo anterior, teniendo en cuenta lo
inducción sino a los profesionales de
establecido en el artículo 10, literal c del
enlace en las diferentes USS; el
Decreto 2376 de 2010 y demás
profesional especializado de enlace en
disposiciones de este. Así como lo que
la USS manifestó no tener
establezca el Decreto 780 de 2016.
conocimiento y haber recibido
socialización del reglamente en
mención.
Verificar específicamente los soportes de

inducción de los internos que rotan en
Los internos no los diferentes servicios. Para el caso de
cuenten con la revisión, los convenios docencia servicio
Debilidades en los soportes de
información completa de la Universidad Antonio Nariño y
inducción y de afiliación de ARL, de
y apropiada para el Universidad Militar Nueva Granada.
4 los internos que rotan por los
desarrollo de su año Revisar los mecanismos que permitan
diferentes servicios de las USS Tunal
de internado en los generar una adecuada certificación de la
y Meissen.
diferentes servicios de afiliación de ARL de los estudiantes para
la subred sur el caso del convenio Universidad Militar
Nueva Granada(Ver informe Auditoría
Cirugía)
24
Se realizó la creación de formato para seguimiento a comités Docencia Servicio,

el cual ya fue normalizado por el área de Calidad con código GC-DYS-OD-01-V1.
Este formato contiene los planes de acción a desarrollar con la IES durante la
vigencia, así como la relación de los indicadores correspondientes para la
ejecución de cada actividad. Los componentes de verificación se encuentran:
Administrativos, Aspectos de bienestar, Académicos y la Evaluación al anexo
técnico por programa académico. Igualmente en el formato se determina la
ponderación de los porcentajes de evaluación de cada componente y la
disposición/almacenamiento de la información y documentación asociada a las
validaciones realizadas por la –subred sur, a través de la Oficina de Gestión del
conocimiento.
Se logra evidenciar que durante los meses noviembre y diciembre del año 2019,
se normaliza mediante la Oficina de calidad un total de 7 procedimientos, 2
protocolos y una caracterización sobre distintos temas transversales enfocados al
mejoramiento y control de la administración de los convenios docencia servicio
en la subred sur. En la documentación se establecieron los puntos de control
asociado y se determinaron las actividades a desarrollar en cada aspecto acorde
con el avance de ejecución con corte a vigencia 2019, sobre la estandarización
de los convenios con las IES y la subred sur de manera oficial.
25
Respecto al Reglamento Interno para personal en formación, es necesario

confirmar la fecha de oficialización del mismo; teniendo en cuenta que, en el
proceso evaluado en agosto de 2019 se evidenció el hallazgo correspondiente y
el documento normalizado tiene fecha de febrero de 2019. Lo anterior,
obedecería a dos puntos de relevancia: sea un error de digitación en la fecha de
normalización o al desconocimiento de la oficialización al momento de la
auditoría.
Para validación de los soportes documentales para inicio a las prácticas de los
estudiantes de diferentes programas e IES se mantiene la validación de forma
manual; por lo cual se reitera la observación del hallazgo.
26
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
a) En cuanto al componente de Talento Humano:
Se recomienda mantener las capacitaciones recurrentes sobre el proceso de

supervisión de contratos en las diferentes USS y servicios de la subred sur.
b) En cuanto a la gestión de convenios Docencia–Servicio:
• Desarrollar el proceso de revisión/actualización de los procedimientos y

protocolos asociados a la gestión del conocimiento por lo menos una vez al
año, a fin de garantizar que se encuentren acordes con la realidad de las
actividades ejecutadas y a los avances que se presenten frente a la
estandarización de los convenios de docencia- servicio con las diferentes IES,
no como los antiguos hospitales sino como subred sur.
• Validar la fecha de normalización del Reglamento Interno para personal en

formación.
• Revisar los mecanismos que permitan generar una adecuada certificación de

la afiliación de ARL de los estudiantes por parte de la IES en la validación y
presentación de dichos soportes.
27
3. AUDITORIA DE SISTEMAS
DE INFORMACION
28
PLAN DE AUDITORIA AUDITORIA INTEGRAL CONTRATO 058-2019

AUDITOR DE SISTEMAS – Yency Quintero
PARTICIPANTES
Se realizó validación de la matriz adjunta al informe donde se valida su plan de
acción ejecutado y terminado.
De las cuales de 28 hallazgos: Aún no se han culminado 8 y si se han ejecutado

y terminado 17. Y faltan 3 por determinar
Recomendación: Se recomienda validar los 8 hallazgos que aun se encuentran

en proceso ya que se especifica que en algunos casos ya se inició su ejecución
pero aún no su culminación por lo tanto no se puede evaluar aun.
3.1 HALLAZGOS 1
Los hallazgos por planes de contingencia de servidores, de data center por

siniestros y demás, hallazgos de cableado estructurado que no cumplen con la
norma, de red y demás se han venido trabajando con el siguiente proyecto de la
Secretaria junto con el Fondo Distrital lo cual tienen un cronograma general
liderado por la secretaria.
Se adjuntan algunas fotografías de los avances en equipos en el
Datacenter ubicado en Vista hermosa:
Recomendación: Se recomienda llevar una bitácora detallada, un control o un

informe donde se evidencie por escrito que procesos han realizado en que
unidades, clasificar las actividades con avances como lo del cableado, validando
porcentajes totales del proyecto y controlando internamente como se ha
ejecutado dentro de la Subred Sur para contar con un control adicional con
fechas de dichas actividades, responsables entre otros.
29
3.2 HALLAZGO 2
• Se validó el avance de un hallazgo importante y reiterativo el cual era el de

la interfaz de Dinámica gerencial y Compronet en exámenes con resultados
seriados y la respectiva orden, donde se evidencia que efectivamente en las
pruebas realizadas con la oficina de sistemas se tiene acceso por parte de los
médicos validar y revisar en “resultados a procedimiento” se realizó todo el
proceso en nuestra visita y se pudo verificar satisfactoriamente en Dinámica
gerencial (Adjunto ejemplo en los papeles de trabajo).
• Se evidencian las actas con laboratorio: Donde se realizó solución pero en las
visitas en las unidades se evidencia que pocos médicos revisan los resultados
en Dinámica gerencial la mayoría se soporta con Compronet directamente por
la página web.
Recomendación: En este proceso se utilizó horas de recursos tanto de sistemas

como asistencial, además horas del proveedor SYAC para este tipo de exámenes
seriados para que apareciera la trazabilidad en Dinámica gerencial, su orden
respectiva.
Se recomienda que tanto los servicios asistenciales como las áreas de apoyo y la
Oficina de Sistemas TICS se encuentren alineadas, articuladas y que exista un
trabajo en equipo, se recomienda tener una personas tanto de la Oficina de
Sistemas como de los servicios como responsables y líderes de cada proyecto
informático y/o de mejora del Sistema Dinámica gerencial, que se realice para
que la participación y responsabilidad sea de los servicios quien valida finalmente
el sistema Dinámica gerencial, ya que en lagunas ocasiones se implementan
soluciones en Dinámica gerencial y los servicios no prueban dichos cambios o
mejoras, o no validan y no retroalimentan a la oficina de sistemas los resultados
y quedan trabajos sin su finalización oficial y satisfactoria para todos.
3.3 HALLAZGO 3
DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS QUE NO SE ENCUENTRAN EN DINÁMICA

GERENCIAL.
En el mes de febrero DE 2020 empezó el proveedor DDigital con el software

SIRA para Imágenes diagnosticas las cuales los médicos y parte asistencial entra
por la página principal http://www.subredsur.gov.co, solo las lecturas de los
exámenes se evidencian en Dinámica gerencial como tal las imágenes no.
30
Imagen donde se ingresa al link de Imagen del acceso a DDigital.

Radiología DDigital.
Adicional se evidencia que son paginas no seguras y se evidencia
donde se debe validar la seguridad

en estas páginas.
Los resultados de terceros ejemplo los tacs de urgencias o hospitalización que se

están realizando con el tercero llamado Tac-medical Proinfo les envían la imagen
en un CD y las lecturas a un correo especifico del servicio, pero ni la lectura ni
la imagen se evidencian en Dinámica gerencial no se podría llevar trazabilidad.
Recomendación: Se recomienda validar los procesos para este tipo de

exámenes por terceros como Tac-Medical, donde no se tiene la información
centralizada en la Historia clínica de cada paciente, se debe evaluar y diseñar
procesos del servicio conjuntamente para mitigar riesgos en la privacidad e
información de dichos exámenes.
Se recomienda validar la seguridad de las páginas y la información que allí

comparte.
31
CONCLUSIONES
• Se resalta el trabajo de mejora que ha realizado la Oficina de sistemas de

información Tics en varios procesos de la Sub red sur, sin embargo se hace
énfasis que falta por parte de algunos servicios el trabajo en equipo, enlace
y articulación que debe existir para mejores resultados.
• Se recomienda levantar procesos y procedimientos en algunos servicios para

mejorar y controlar la información, seguimiento control y oportunidad.
• Mejorar en el control interno por parte de la Oficina de sistemas respecto al

proyecto de la Secretaria Distrital de salud distrital de mejoramiento de TICs
ya que en el momento de la visita nos informaron que se habían iniciado en 4
unidades trabajos de cableado y demás pero no se evidencia detalle
documentado de los trabajos actividades, equipos, instalaciones cableados
fechas y demás como porcentajes de avance ya que dependen 100% de la
secretaria como tal dicho proyecto y no se tiene un documento de
seguimiento interno a estas instalaciones y demás.
32
4. AUDITORIA DE
SEGUMIENTO, ACREDITACION
AGEDAMIENTO CITAS
MEDICAS Y ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
33

AUDITOR DE CALIDAD – Dr. Jaime Godoy
PARTICIPANTES
4.1 ACREDITACIÓN
• Al Realizar seguimiento al proceso que se lleva de acreditación en la sub red

sur, podemos evidenciar lo trabajado desde la ruta critica desde el interior de
la institución, las auto evaluaciones cualitativa y cuantitativa (160 estándares
de acuerdo al manual de acreditación 3.1), con la conformación de los
diferentes grupos de trabajo institucional (estratégico táctico y operativo).
• se estructuran 10 mesas de trabajo las cuales fueron las encargadas de

ejecutar el plan de acción derivado de la auto evaluación realizada en 2018.
• se observó un progreso continuo en el cumplimiento de las tareas o

actividades realizadas por cada mesa de trabajo, donde se plantearon 83
oportunidades de mejora las cuales cuentan con 366 acciones, este plan da
inicio a la ejecución en el mes de marzo con una proyección de cierre para el
mes de diciembre; realizando seguimientos de manera mensual desde el mes
de julio en los cuales de evidencia incremento progresivo de las acciones
finalizada.
• Podemos evidenciar el progreso en el resultado de las auto evaluaciones

desde el año 2017 al año 2019
Descripción Resultado Resultado Resultado

2017 2018 2019
Resultado Auto evaluaciones S.U.A

Subred Integrada de Servicios de 1.32 2.36 3.38
Salud Sur.
34
Podemos evidenciar el progreso en las auto evaluaciones por grupo de

estándares en la Sub Red Sur. 2018 - 2019
AUTOEVALUACION
GRUPOS DE ESTÁNDARES AUTOEVALUCION SRS 2019
2018
AMBIENTE FÍSICO 2,4 2,9
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA 2,2 3,1
TALENTO HUMANO 2,4 3,2
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 2,3 3,9
DIRECCIONAMIENTO 3,4 3,8
GERENCIA 3,3 3,6
MEJORAMIENTO 3,0 3,5
CLIENTE ASISTENCIAL 2,9 3,1
PROMEDIO GENERAL 2,36 3,38
AUTOEVALUCION
ACREDITADAS Y
GRUPOS DE ESTÁNDARES POSTULADAS 2019
AMBIENTE FÍSICO 3,1
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA 3,2
TALENTO HUMANO 3,2
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 3,9
DIRECCIONAMIENTO 3,8
GERENCIA 3,6
MEJORAMIENTO 3,5
35
CLIENTE ASISTENCIAL 3,2
PROMEDIO GENERAL 3,5
• Es de observar un progreso notable en el trabajo realizado en cuanto al SUA

sin embargo el modelo de evaluación permite que algunos criterios de los
estándares no tengan la importancia o el valor que este criterio debería tener,
obteniendo como resultado una calificación promedio en el estándar.
• Resaltamos la certificación en Acreditación obtenida para las USS San Juan y
Nazareth y el reconocimiento del modelo de prestación de servicios en la
Ruralidad.
• Uno de los retos más importantes para la Sub Red es el fortalecer y
desarrollar estrategias de sensibilización, socialización, capacitación y
motivación con miras al aprendizaje organizacional además de trascender en
la atención de la prestación de servicios de Salud con niveles superiores de
Calidad, en todas las unidades de la Subred.
• En el momento no cuentan con ninguna entidad acreditadora Contratada
Jefe Oficina de Calidad la Dr. GLORIA AMANDA SALINAS PIRAJAN
4.2 AGENDAMIENTO DE CITAS MEDICAS
4.2.1 ESTÁNDAR INCUMPLIDO
4.2.1.1 TALENTO HUMANO
• El prestador de servicios de salud determina la cantidad necesaria de talento

humano requerido para cada uno de los servicios ofertados y prestados, de
acuerdo con la capacidad instalada, la relación entre oferta y demanda, la
oportunidad en la prestación, tiempo de la atención.
• En auditorías realizadas previas a esta hemos podido evidenciar la falta de

oportunidad y accesibilidad que tienen los diferentes usuarios para poder
obtener sus citas médicas o exámenes diagnósticos que la Sub Red oferta.
(descritos en informes anteriores).
• Se puede evidenciar a los usuarios esperando asignación de citas en la USS

del Tunal, los cuales manifiestan haber llegado tipo 4.30 am. a 5 am. para
poder obtener la asignación de la cita según la especialidad requerida.
36
• Observamos que a la fecha del 18 de febrero no hay agendas abiertas para

las siguientes especialidades:
Urologia
Neumologia
Terapias Neural
Biometrias
Oftalmologia
Ecografias
Rayos X
Endocrinologia
Clínica de Dolor
Ortopedia
Dermatologia
Espirometrias
Neurologia
Tomografías
• Verificamos la apertura de agendas para los meses de Noviembre – Diciembre

de 2019 y Enero de 2020 para algunas especialidades como son:
Cardiologia
Cirugía General
Gastroenterologia
Medicina Interna
Terapia Respiratoria
Urologia
Identificando que cantidad de días al mes se tenían abiertas las agendas y que
cantidad de días no para asignación de citas podemos concluir lo siguiente
promedio 22 días al mes.
Nombre USS Especialidad Nombre Especialidad Fecha Agenda color

USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 15. noviembre 2019 11 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 18. noviembre 2019 10 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 9. diciembre 2019 9 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 11. diciembre 2019 12 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 22. enero 2020 8 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 120 CARDIOLOGIA 24. enero 2020 14 DIAS NO AGENDADOS
37

USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 13. noviembre 2019 4 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 20. noviembre 2019 17 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 4. diciembre 2019 3 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 11. diciembre 2019 18 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 15. enero 2020 4 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 017 TERAPIA RESPIRATORIA 22. enero 2020 18 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 017 TERAPIA RESPIRATORIA 14. noviembre 2019 21 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 017 TERAPIA RESPIRATORIA 13. diciembre 2019 16 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL Nombre USS 017
Especialidad TERAPIA RESPIRATORIA
NombreEspecialidad
Especialidad 16.Fecha
diciembre
Agenda2019 5 DIAS
colorNO AGENDADOS
Nombre USS Especialidad Nombre Fecha Agenda color
USS TUNAL
USSTUNAL
TUNAL 017
310 TERAPIA RESPIRATORIA
GASTROENTEROLOGIA 17. enero
12. noviembre 2020
noviembre 2019 15 DIASAGENDADOS
2019 421DIAS
DIAS AGENDADOS
USS 750 UROLOGIA 20. AGENDADOS
USS TUNAL 017 TERAPIA RESPIRATORIA 20. enero 2020 7 DIAS NO AGENDADOS
USSTUNAL
USS TUNAL 310
750 GASTROENTEROLOGIA
UROLOGIA 12.noviembre
22. diciembre 2019 17 22 DIAS NO
AGENDADOS
AGENDADOS
USSTUNAL
USS TUNAL 310
750 GASTROENTEROLOGIA
UROLOGIA 12.15. enero 2020
diciembre 2019 521DIAS
DIASAGENDADOS
AGENDADOS
USS TUNAL 750 UROLOGIA 13. diciembre 2019 16 DIAS NO AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 13. noviembre 2019 4 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 750 UROLOGIA 22. enero 2020 5 DIAS AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 20. noviembre 2019 17 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 750 UROLOGIA 23. enero 2020 17 DIAS NO AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 4. diciembre 2019 3 DIAS AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 11. diciembre 2019 18 DIAS AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 15. enero 2020 4 DIAS AGENDADOS
USS SAN BENITO 137 CIRUGIA GENERAL 22. enero 2020 18 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 14. noviembre 2019 19 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 15. noviembre 2019 2 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 6. diciembre 2019 15 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 9. diciembre 2019 6 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 15. enero 2020 16 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 137 CIRUGIA GENERAL 16. enero 2020 6 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 8. noviembre 2019 11 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 12. noviembre 2019 10 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 10. diciembre 2019 8 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 13. diciembre 2019 13 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 17. enero 2020 10 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 137 CIRUGIA GENERAL 21. enero 2020 12 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 18. noviembre 2019 2 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 25. noviembre 2019 19 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 9. diciembre 2019 3 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 16. diciembre 2019 18 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 20. enero 2020 3 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 137 CIRUGIA GENERAL 27. enero 2020 19 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 18. noviembre 2019 2 DIAS AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 25. noviembre 2019 19 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 9. diciembre 2019 3 DIAS AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 16. diciembre 2019 18 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 20. enero 2020 3 DIAS AGENDADOS
USS MARICHUELA 137 CIRUGIA GENERAL 27. enero 2020 19 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 13. noviembre 2019 4 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 20. noviembre 2019 17 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 11. diciembre 2019 3 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 18. diciembre 2019 18 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 22. enero 2020 3 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 137 CIRUGIA GENERAL 29. enero 2020 19 DIAS NO AGENDADOS
USS CANDELARIA
CARRERA II - 24 – Oficina 501. PBX:
7A N° 123 1376297285CIRUGIA GENERALEMPRESARIAL SANTA
– CENTRO 14. noviembre
BARBARA. 2019Bogotá
7 DIASD.C.
AGENDADOS
Colombia
USS CANDELARIA II 137 CIRUGIA GENERAL
E-mail: [email protected] 20. noviembre 2019 14 DIAS NO AGENDADOS
- www.consulcontaf.com.co
USS CANDELARIA II 137 CIRUGIA GENERAL 11. diciembre 2019 6 DIAS AGENDADOS
USS CANDELARIA II 137 38
CIRUGIA GENERAL 12. diciembre 2019 15 DIAS NO AGENDADOS
USS CANDELARIA II 137 CIRUGIA GENERAL 15. enero 2020 8 DIAS AGENDADOS
USS CANDELARIA II 137 CIRUGIA GENERAL 16. enero 2020 14 DIAS NO AGENDADOS

USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 15. noviembre 2019 8 DIAS AGENDADOS
USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 19. noviembre 2019 13 DIAS NO AGENDADOS
USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 19. diciembre 2019 9 DIAS AGENDADOS
USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 20. diciembre 2019 12 DIAS NO AGENDADOS
USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 13. enero 2020 3 DIAS NO AGENDADOS
USS EL CARMEN - MATERNO INFANTIL 387 MEDICINA INTERNA 22. enero 2020 19 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 387 MEDICINA INTERNA 12. noviembre 2019 19 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 387 MEDICINA INTERNA 13. noviembre 2019 2 DIAS NO AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 387 MEDICINA INTERNA 10. diciembre 2019 21 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 387 MEDICINA INTERNA 20. enero 2020 17 DIAS AGENDADOS
USS AMBULATORIA ABRAHAM LINCON 387 MEDICINA INTERNA 21. enero 2020 5 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 14. noviembre 2019 18 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 15. noviembre 2019 3 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 11. diciembre 2019 19 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 12. diciembre 2019 2 DIAS NO AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 16. enero 2020 18 DIAS AGENDADOS
USS MEISSEN 387 MEDICINA INTERNA 17. enero 2020 4 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 14. noviembre 2019 8 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 20. noviembre 2019 13 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 18. diciembre 2019 11 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 19. diciembre 2019 11 DIAS NO AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 21. enero 2020 8 DIAS AGENDADOS
USS TUNAL 387 MEDICINA INTERNA 23. enero 2020 13 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 387 MEDICINA INTERNA 12. noviembre 2019 16 DIAS AGENDADOS
USS MARICHUELA 387 MEDICINA INTERNA 13. noviembre 2019 5 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 387 MEDICINA INTERNA 10. diciembre 2019 17 DIAS AGENDADOS
USS MARICHUELA 387 MEDICINA INTERNA 11. diciembre 2019 4 DIAS NO AGENDADOS
USS MARICHUELA 387 MEDICINA INTERNA 16. enero 2020 21 DIAS AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 14. noviembre 2019 14 DIAS AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 18. noviembre 2019 7 DIAS NO AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 17. diciembre 2019 12 DIAS AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 18. diciembre 2019 9 DIAS NO AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 16. enero 2020 15 DIAS AGENDADOS
USS BETANIA 387 MEDICINA INTERNA 20. enero 2020 7 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 14. noviembre 2019 10 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 18. noviembre 2019 11 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 10. diciembre 2019 16 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 11. diciembre 2019 5 DIAS NO AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 16. enero 2020 17 DIAS AGENDADOS
USS VISTA HERMOSA 387 MEDICINA INTERNA 20. enero 2020 5 DIAS NO AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 18. noviembre 2019 12 DIAS AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 19. noviembre 2019 9 DIAS NO AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 9. diciembre 2019 14 DIAS AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 11. diciembre 2019 7 DIAS NO AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 23. enero 2020 10 DIAS AGENDADOS
USS CANDELARIA II 387 MEDICINA INTERNA 24. enero 2020 12 DIAS NO AGENDADOS
39
• Podemos observar sedes que en el mes son más los días que no se tienen agendas cerradas que
días con agendas abiertas
• Solicitamos los registros de demanda insatisfecha del mes de enero donde
• Se observa que hay 3812 pacientes a los cuales no se les asignaron citas.
• Evidenciamos que este dato presenta un subregistro muy importante ya que

en su mayoría se toman de los usuarios que llaman al call center.
• En auditoria concurrente observamos que los usuarios que llegan a los

diferentes puntos para asignación de citas en forma presencial 4:30 am –
9:00 am (hora en la cual se realizó seguimiento) el 100% de los pacientes a
quienes no se les asigno citas medica no son registrados para estudios de
demanda insatisfecha. En estas horas son más de 100 pacientes que son
devueltos razón principal (no agenda abierta).
• Los días que se tienen agendas abiertas son insuficientes para la demanda de
los servicios ofertados.
4.2.2 ENTREGA DE MEDICAMENTOS
4.2.2.1 ESTÁNDAR INCUMPLIDO
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
• En las auditoria realizadas desde su inicio por la revisoría fiscal en lo

relacionado con medicamentos siempre se han encontrado serios hallazgos de
no conformidad
• Relacionamos 2 hallazgos de la última auditoria del mes de enero 2020.
4.2.2.1.1 USS CANDELARIA
CRITERIO INCUMPLIDO
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones técnicas para

la selección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación,
control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribución,
40
dispensación, devolución, disposición final y seguimiento al uso de

medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
componentes anatómicos, dispositivos médicos.
Al realizar la auditoria podemos evidenciar que en el mes de diciembre 2019 se

cuenta con registros de 22.732 medicamentos pendientes de los cuales no se
entregó ni el 90% y en lo transcurrido del mes de Enero 2020 se tienen 14.559
medicamentos pendientes de los cuales no se ha entregado ninguno.
En el momento de la auditoria no se cuenta con:
Losartan potásico x 50 mg
Genfibrocilo 600mg tableta
Metronidazol tabletas x 500mg
Metronidazol óvulos x 500mg
Enalapril maleato 20 mg
Enalapril maleato 5 mg tab
Amoxicilina 500 mg
Ranitidina 150 mg tab.
Vitamina a 50.000 ui cap.
Alopurinol 300 mg tableta
Carbamazepina 200mg tableta
Hierro elemental 40 mg / 5 ml jarabe frasco x 120ml
Levonorgestrel 0.75 mg implante subdermico mebendazol susp oral 100mg-5ml
fcox30ml
Medroxiprogesterona acetato 25 mg + estradiol cipionato 5 mg
Metoclopramida (clorhidrato) tableta 10mg de base
Noretisterona enantato 50mg + valerato estradiol 5mg sol in
4.2.2.1.2 USS BETANIA
ESTÁNDAR INCUMPLIDO
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
41
CRITERIO INCUMPLIDO
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones técnicas para

la selección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación,
control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribución,
dispensación, devolución, disposición final y seguimiento al uso de
medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
componentes anatómicos, dispositivos médicos.
Al realizar la auditoria podemos evidenciar que en el mes de diciembre 2019 se

cuenta con registros de 6.705 medicamentos pendientes de los cuales se
entregaron 229 medicamentos, en lo transcurrido del mes de enero hay
pendientes 14.589 de los cuales se han entregado 233 medicamentos.
En el momento de la auditoria no se cuenta con:
Losartan potásico x 50 mg
Gemfibrozil 600mg tableta
Metformina
Amoxicilina 500 mg
Loratadina tbl
Levotiroxina tbl
Furosemida tbl
Ranitidina 150 mg tab.
Esomeprazol tbl
Cefalexina 500 mg
Si realizamos verificación de informes anteriores encontraremos

reiteración en estos hallazgos.
42
5. AUDITORIA MEDICA DE
SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS
REALIZADA EN EL AÑO 2019
43
AUDITOR MEDICO – Dra. Martha Blanco
PARTICIPANTES
5.1 HALLAZGOS INDICADORES DE GESTION- AREA ASISTENCIAL
Se revisa los hallazgos evidenciados durante la auditoria los cuales son:
5.1.1 HALLAZGO N° 1: NO EXISTE PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE

INDICADORES.
La ESE a llega documento de procedimiento análisis de la información

asistencial GI-PR-16 V1: En auditoria concurrente se evidencia que no se
encuentran socializados con todos los referentes de las diferentes unidades,
encontrando desconocimiento de la construcción de los indicadores y el resultado
de estos, con lo cual se concluye que existe persistencia de este hallazgo, Es
importante aclarar que los indicadores para los servicios de pediatría,
neonatología, cirugía y hospitalización, son construidos y conocidos por los
referentes del servicio, lo cual se debe ver aplicado en todos los servicios de la
Subred para dar cumplimiento a la Normatividad Resolución 408 de 2018,
Resolución 1097 de 2018, es importante resaltar que el resultado de estos
indicadores le permite a la subred tomar decisiones en los diferentes servicios,
mejorar la oportunidad y calidad del servicio a los usuarios que son atendidos
en las diferente s unidades de la Sub red Integrada del sur.
5.1.2 HALLAZGO N° 2: FUENTE DE INFORMACIÓN
Para la revisión de los indicadores de gestión del área asistencia se solicitó vía
correo electrónico a la Subred Integrada del sur, el resultado del año 2019, con
sus respectivas fichas, fuentes de información, resultado y análisis el cual no fue
allegado por la Subred Integrada del Sur. Persiste el hallazgo
5.1.3 HALLAZGO N° 3: INDICADOR DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA
No se evidencia una adecuada clasificación en las causas de cancelación de

cirugía, la ESE frente a este hallazgo se encuentra implementando un control en
donde se pueda aclarar cuál es la causa interna y cuál es la externa, La ESE
implementa proceso para identificar la causa de la cancelación, para plantear
planes de mejora. Este hallazgo está en proceso de mejora.
44
PARA ESTOS HALLAZGOS SE CONCLUYE:
La persistencia del hallazgo en los indicadores de gestión, generando una

oportunidad de mejora en este proceso para garantizar una adecuada prestación
del servicio que se vea reflejada en la oportunidad y la calidad en la atención ya
sea consulta externa (agendas abiertas), urgencias, hospitalización y el área
quirúrgica
5.2 HALLAZGOS DE HISTORIAS CLINICAS
5.2.1 HALLAZGO: HISTORIA CLÍNICA EN FÍSICO
En la Subred Integrada se evidencia historias clínicas en físico para los

diferentes servicios, de lo cual se encuentra: Consentimiento informado, kardex,
récord anestésico, hoja de sala de recuperación en cirugía, listas de chequeo en
salas de cirugía, consentimiento informado (toma de VIH,
citología)consentimiento informado en odontología recomendaciones
posquirúrgicas en odontología, desistimiento de traslado a otra unidad en UCI
toma de signos vitales, de lo cual se evidencia que se encuentra en proceso de
implementación en el sistema integra el récord de anestesia, y los otros
soportes en físico son digitalizados y subidos a la historia clínica de Dinámica
Gerencial.
De este hallazgo hay que resaltar que a pesar de no conocer soportes de

socialización del procedimiento manejo de historias clínicas GI_GDO_PR_ 06 V5,
durante la auditoria concurrente se evidencia un adecuado conocimiento y
manejo de estas.
Es importante aclarar que, para algunos servicios como UCI, Salas de Cirugía,
para su implementación total en el sistema de Dinámica gerencial se requiere
inversión de recursos y tiempo, actualmente se cuenta con un adecuado manejo
y archivo de historias clínicas.
5.2.2 HALLAZGO: HISTORIAS CLÍNICAS INCOMPLETAS SALAS DE

CIRUGÍA
En este hallazgo se evidencio el compromiso del Referente para realizar

seguimiento a un adecuado diligenciamiento de la historia clínica, evidenciando
en la auditoria concurrente que se subsana ese hallazgo.
45
5.2.3 HALLAZGO: HISTORIA CLÍNICA SIN INTERFAZ CON IMÁGENES

DIAGNÓSTICAS Y LABORATORIO
Este hallazgo persiste no se evidencia implementado el interfaz de imágenes

diagnosticas con dinámica gerencial, la consulta de estas se realiza en la página
web, por lo cual se considera la persistencia del hallazgo. Laboratorio se
encuentra en proceso de implementación e interfaz con dinámica gerencial.
5.2.4 HALLAZGO HISTORIA CLÍNICA MANUAL EN LAS UNIDADES

RURALES
Este hallazgo evidencia durante la auditoría concurrente realizada a las unidades

de Sumapaz, hallazgos que se espera sea subsanado en el tiempo mejorando la
conectividad de internet lo cual no permite realizar los registros en línea en el
sistema de Dinámica Gerencial.
5.2.5 HALLAZGO AUSENCIA DE AUDITORÍA INTERNA DE HISTORIA

CLÍNICA
Se desconoce proceso, seguimiento, evaluación y planes de mejora de auditoria

interna de Historia clínica en la ESE.
Durante la auditoria concurrente se evidencia auditoria de autocontrol en
pediatría, neonatología y cirugía y el cumplimiento de la Auditoria de materno
perinatal.
• Es importante contar con historia clínica integrada en el sistema de Dinámica

gerencial.
• Se tiene conocimiento del manejo de la historia clínica en físico.
• Se debe mejorar la conectividad de internet para las USS rurales.
• Se desconoce proceso, seguimiento, evaluación y planes de mejora de

auditoria de historias clínicas en la ESE.
46
5.3 HALLAZGOS DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
5.3.1 HALLAZGO LA ESE NO CUENTA CON TOMOGRAFÍA
Desde el mes de diciembre de 2019 se evidencia daño del Tomógrafo, lo cual no

permitió la continuidad y definición de conducta de los pacientes, generando
estancias inactivas, la ESE inicialmente se apoyó con el Hospital de Kennedy.
Durante el mes de enero de 2020 se realizó convenio con la IPS Medical
Proinfo,(tercerización externa). para la realización de tomografías encontrando
que al día se están realizando 10 tomografías las cuales son priorizadas según la
patología de los pacientes, no siendo insuficiente para la demanda de este
servicio, para definir conducta y continuidad de tratamiento. La ESE proyecta la
compra de tomógrafo debido a que el daño presentado en el actual es muy alto,
y es mejor comprarlo que arreglarlo.
La oportunidad de las lecturas de estos exámenes que se llevan a Medical Proinfo
está en 8 horas lo cual no garantiza una toma de conducta de urgencia y una
adecuada oportunidad y continuidad en el manejo de los pacientes.
Desde enero del 2020 la ESE realizo convenio con Ddigital quienes realizan Rx,
las lecturas de estos no se encuentran en Dinámica Gerencial.
Durante la auditoría realizada se evidencio que se encuentran los procesos

establecidos y el conocimiento de estos para los servicios de consulta externa,
hospitalización y quirúrgicos para: interconsultas (proceso interno de la subred
Integrada del Sur), banco de Sangre, laboratorio, imágenes diagnosticas,
traslados internos y referencia y contrarreferencia.
Que la ESE debe buscar una solución urgente al daño del tomógrafo debido a que
este no está garantizando la continuidad, oportunidad y pertinencia del manejo
de los usuarios que consultan a la Subred Integrada del sur, inconveniente que
podría tener un impacto económico y legal para la ESE.
La ESE debe realizar seguimiento de oportunidad y calidad de los servicios
prestados por las entidades con las cuales establecido convenio para imágenes
diagnósticas.
Se concluye que la ESE no cumple criterios de habilitación normatizado

(Resolución 3001 del 2019) para imágenes diagnósticas.
47
RECOMENDACIONES
• Se recomienda a la ESE la entrega de la información oportuna, completa e

identificada según las solicitudes realizadas por revisoría fiscal.
• Se recomienda a la ESE implementar proceso de auditoria de historias

clínicas, con su respectiva evaluación seguimiento y planes de mejora.
• Se recomienda a la ESE realizar la interfaz entre Dinámica gerencial y los

aplicativos de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas.
• Se recomienda a la ESE evaluar la posibilidad de mejorar la conexión de

internet en el área rural
• Se recomienda a la ESE realizar un adecuado seguimiento a los convenios

realizados para el área de imágenes diagnosticas en donde se pueda evaluar
la calidad de los reportes, la oportunidad de estos, garantizando siempre la
atención oportuna y pertinente del usuario.
• La subred debe garantizar la prestación de tomografía interna las 24 horas,

así como la oportunidad de la Resonancia Nuclear Magnética, evitando a
futuro que este se vea reflejado en un daño económico y jurídico para la ESE.
48
6. AUDITORIA ASISTENCIAL
SISTEMA UNICO DE
HABILITACION (SUH)
49
AUDITOR ASISTENCIAL: Dr. Edith Ramírez
PARTICIPANTES
A la realización de la auditoria de seguimiento a los hallazgos presentados en los
informes por la revisoría fiscal en las vigencias 2017, 2018 y 2019, se evidencia:
6.1 PROCESOS PRIORITARIOS
6.1.1 HALLAZGOS
• Se observa diligenciamiento incompleto de los formatos para la revisión del

carro de paro y control de su contenido, se continúa evidenciando
incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en el diligenciamiento de los
formatos de la revisión del carro de paro y el control de su contenido.
• Diligenciamiento incompleto en cada turno del formato de la prueba del

desfibrilador, se sigue evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres
vigencias en el diligenciamiento de los tres turnos en los formatos de la
prueba del desfibrilador.
• Se observa que el sistema de llamado (timbre) de las habitaciones y de los

baños en urgencias y hospitalización o no se encuentra instalado o se
encuentra fuera de servicio, se sigue evidenciando incumplimiento en la
instalación del timbre de llamado a enfermería, a lo largo de las vigencias.
Hasta ahora se está empezando a ejecutar el proceso de instalación de los
timbres en cada unidad hospitalaria y baños.
• Se observa que la dotación de ropa hospitalaria es insuficiente para la

atención a los usuarios, durante las tres vigencias se sigue evidenciando los
faltantes de ropa hospitalaria en urgencias y hospitalización (sabanas y
cobijas).
• No cuenta con procedimiento socializado en el momento del egreso del

usuario sobre la información sobre recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y
en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos de procedimientos sin hospitalización.
• Se evidencia que están trabajando en la construcción, aprobación e

implementación de dicho procedimiento, no se observa continuidad en el
proceso de instalación de cortinas separadoras entre unidad y unidad en las
habitaciones, se sigue incumpliendo la instalación de las cortinas entre unidad
y unidad del paciente a lo largo de las tres vigencias.
50
• La inconformidad de parte de los usuarios sobre la información que el médico

tratante debe suminístrale en el momento que pasan haciendo la revista
médica o en la entrega de turno y de la forma en que se dirigen a ellos, a
pesar de que los médicos escriben en la historia clínica que se suministra la
información correspondiente al diagnóstico, tratamiento y evolución tanto al
paciente como al familiar si lo hay, y quienes dicen entender la información,
se sigue evidenciando ese incumplimiento, no se observa soporte de dicho
suministro de información, por lo tanto se sugiere seguir trabajando
conjuntamente con el área de calidad para el diseño de dicho soporte.
• No se observa que el personal asistencial en cada turno practique el protocolo

de saludo y trato amable con los usuarios. Mas sin embargo se evidencia una
leve mejoría en este hallazgo a lo largo de las vigencias, pero se sugiere se
siga trabajando sobre el tema para el cumplimiento total.
• Se observa que en las habitaciones donde están los usuarios protegidos no se

colocan las medidas preventivas en la puerta, aumentando el riesgo de
incumplimiento y aumento de eventos adversos por desconocimiento del
protocolo, existe una leve mejoría en este hallazgo por esta razón se sugiere
seguir trabajando con estrategias de alto impacto para este tema con los
funcionarios y los familiares de los pacientes para el cumplimiento total.
• No se evidencia socialización del protocolo de Control de líquidos, se sigue

evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en la falta de
socialización, medición de adherencia y seguimiento del protocolo de control
de líquidos.
• No hay socialización, medición de adherencia y seguimiento del protocolo de

administración de los 5 correctos de los medicamentos.
• Se sigue evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en la
falta de socialización, medición de adherencia y seguimiento del protocolo de
administración de los 5 correctos de los medicamentos.
• Para el momento de la visita de la auditoria no se evidencia socialización del

protocolo de canalización y mantenimiento de vía venosa con el fin de
prevenir las flebitis infecciosas, y mecánicas, aunque se evidencia una leve
mejoría, es importante y se sugiere establecer un cronograma de estricto
cumplimiento para la socialización, medición de adherencia y Seguimiento a
este protocolo en todas las áreas que componen la Subred.
51
• No se evidencia socialización del protocolo de Introducción y mantenimiento

de sondas vesicales, para evitar la infección asociada al dispositivo y otros
eventos que afectan la seguridad del paciente, se sigue verificando
incumplimiento a lo largo de las tres vigencias por esta razón se sugiere
establecer una estrategia de alto impacto para el cubrimiento total de la
socialización, medición de adherencia y seguimiento del protocolo de
introducción y mantenimiento de sondas vesicales.
• No se evidencia manual socializado y verificado de procedimientos para el
traslado del paciente, que contemple: Estabilización del paciente antes del
traslado, Medidas para el traslado y Lista de chequeo de los documentos
necesarios, continuando con el incumplimiento a lo largo de las tres vigencias
por la falta de socialización, medición de adherencia y seguimiento del manual
para el traslado del paciente.
• No se evidencia protocolo claro, socializado con medición de adherencia y

seguimiento para identificar pacientes que carezcan de identificación y para
distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre, se puede ver
una leve mejoría en este protocolo de identificación a usuarios que carezcan,
pero se sigue evidenciando incumplimiento en la socialización, medición de
adherencia y seguimiento a tal protocolo.
• No se evidencia el Protocolo socializado para el manejo de heridas y

Prevención de ulceras por presión, no se está realizando ni registrando
correctamente los cambios de posición para la prevención de las ulceras por
presión en la historia clínica Se recomienda estrategias de alto impacto para
el cumplimiento total de la socialización, medición de adherencia y
seguimiento del protocolo en mención.
• No se observa Protocolo socializado, medición de adherencia y seguimiento

para formulación de sangre y hemocomponentes, pero si se evidencia una
bastante mejoría desde el año 2019 cuando se contrató el médico encargado
del tema de hemovigilancia, se debe seguir trabajando para cumplir con el
100% de la cobertura.
• No se evidencia Protocolo socializado para manejo de transfusiones y sus

complicaciones, para lo cual se debe utilizar los lineamientos del Ministerio de
Salud y Protección Social y el manual de hemovigilancia del Instituto Nacional
de Salud, existe una bastante mejoría desde el año 2019 cuando se contrató
el médico encargado del tema de hemovigilancia, se debe seguir trabajando
para cumplir con el 100% de la cobertura.
52
• Se observa que los usuarios clasificados en riesgo de caída alto están con la
baranda de la cama abajo, dentro del tema de seguridad del paciente, se
continua evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en el
seguimiento al riesgo de caída, se sugiere implementar estrategias de alto
impacto para reducir el riesgo de caída y cumplir con el 100% de la cobertura
intra institucionalmente.
• No se evidencia diligenciamiento completo del formato de limpieza y

desinfección de áreas y superficies. Cotinua el incumplimiento a lo largo de
las tres vigencias en el diligenciamiento del formato de limpieza y
desinfección, se sugiere implementar estrategias de alto impacto para reducir
el riesgo de infecciones por el no cumplimiento con el 100% de la cobertura
intra institucionalmente.
• No existe soporte de actividades donde se ilustre al paciente y sus allegados

en el auto cuidado de su seguridad, continuando con el incumplimiento en la
ejecución de estas actividades para las tres vigencias.
• Es incompleto el diligenciamiento del libro de entrega de turno de enfermería

y se sigue evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en el
diligenciamiento en los tres turnos del libro de entrega de turno.
• El diligenciamiento incompleto del formato de: temperatura ambiente y

humedad, continúan incumpliendo a lo largo de las tres vigencias en el
diligenciamiento de los formatos de temperatura ambiente y humedad.
• Las áreas no están separadas entre si por barrera física o móvil, se sigue
evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres vigencias en la instalación
de barreras físicas o móviles entre las áreas de entrevista y examen en los
consultorios.
6.2 INFRAESTRUCTURA
• Se pueden observar mesones en madera en deterioro y mal funcionamiento

en el laboratorio clínico, se continua con el incumplimiento a lo largo de las
tres vigencias.
• No se cuenta con área de recuperación contigua al área de procedimientos,

con disponibilidad de succión y oxígeno en radiología, existe incumplimiento a
lo largo de las tres vigencias.
53
• El ambiente administrativo no está independiente del ambiente técnico en el

área de orinas en el laboratorio clínico, incumplimiento a lo largo de las tres
vigencias.
• Las áreas del servicio de urgencias no cuentan con ventilación e iluminación

natura, se continua evidenciando incumplimiento a lo largo de las tres
vigencias.
• Las paredes de las habitaciones y de los baños están en muy mal estado,
aumentado el riesgo de incumplimiento de la Normatividad y deficiencias en
el proceso de aseo, limpieza y desinfección del área debido a las inadecuadas
condiciones de infraestructura, lo que puede llegar a ocasionar la proliferación
de colonias de microorganismos que pueden provocar infecciones tanto al
personal asistencial como a los usuarios. Aunque existe una leve mejoría en
este hallazgo ya que se encuentra en ejecución de un Plan de mantenimiento
preventivo diseñado por el área correspondiente que incluye el resane y
pintura de todas las paredes de las sedes.
• Dilataciones en las escaleras, las cuales no están selladas para ofrecer

continuidad en la superficie de material antideslizante y un correcto proceso
de lavado y desinfección, se sigue evidenciando incumplimiento a lo largo de
las tres vigencias
54
7. AUDITORIA
SEGUIMIENTO DE
PLANEACION
55

AUDITOR MEDICO – Dr. Gabriel Alexander Ramirez Gómez
PARTICIPANTES
IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA

CALIDAD.
BASADO EN EL DECRETO 780 DE 2016 EN DONDE SE DETERMINA:
Artículo 2.5.1.4.1 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de

salud. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales,

Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
• La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.
• La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe

estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
• La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir

las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
• Parágrafo. Para todos los efectos de este Título debe entenderse que la
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye
el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100
de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan.
56
Dado lo anterior se determinó en la auditoria concurrente:
RUTA CRÍTICA DEL NO

CUMPLE OBSERVACIONES
PAMEC CUMPLE
ALCANCE DEL
MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA
CALIDAD
El alcance del mejoramiento
de la calidad de la entidad,
debe ser explícito y se debe
orientar en uno o varios de
los siguientes temas:
1. Sistema Único de
Acreditación
2. Mejoramiento del Dentro de la auditoria concurrente se
resultado de los indicadores evidencio en el documento PAMEC el alcance
del Sistema de Información y propósito del mejoramiento de la calidad
para la Calidad emprendido por la entidad, basado en
x
3. Fortalecimiento de la cronogramas de actividades que atañen lo
gestión del riesgo para los propio de los proceso misionales, y lo
procesos misionales respectivo al desarrollo de seguridad del
4. Fortalecimiento del paciente.
Programa de Seguridad del
paciente documentado en la
entidad e implementación de
las buenas prácticas de
seguridad del paciente
recomendadas en la Guía
Técnica correspondiente
Duración de la
Se evidencia en auditoria de concurrencia el
implementación del PAMEC,
periodo de implementación y evaluación del
evidenciando el periodo en
PAMEC, debidamente documentado mediante
el que se estará x
actas y soportes de capacitación y
implementando el plan de
actividades propias durante el periodo de
auditoría para el
ejecución.
mejoramiento de la calidad
1. AUTOEVALAUCIÓN

PAMEC CUMPLE
Evidencia del análisis de la
siguiente información, como
base del inicio del PAMEC:
57
Si el enfoque es el Sistema
Único de Acreditación:
1. La conformación de los
equipos de autoevaluación
por grupos de estándares
2. La metodología a
implementar para efectuar la
autoevaluación con En auditoria concurrente se evidencia
x
estándares del SUA. PAMEC enfocado a acreditación.
3. Los formatos adoptados
para la realización de la
autoevaluación
4. Los resultados de la
autoevaluación con
estándares del SUA si hay
una previa
Resultado de las auditorías
Internas que realiza la IPS,
que deben tener el objetivo
de monitorizar y verificar el
avance de la entidad en el En auditoria de concurrencia se evidencian
aseguramiento de los hallazgos de las actividades realizadas en el
procesos misionales, periodo, dentro de las cuales se encuentran
x
estratégicos y de apoyo. Los adherencias a guías y protocolos
resultados de dichas institucionales, con sus respectivos planes de
auditorías proveerán acciones en la adherencia.
información para cada uno
de los procesos sobre la
consistencia del
mejoramiento implementado
Resultado de las Auditorías
externas que proveen
información de las partes
interesadas y/o clientes y
que reflejan la medición En auditoria de concurrencia no se
objetiva de aspectos claves x evidenciaron hallazgos de auditorías externas
en la prestación de servicios realizadas en el periodo de ejecución.
de salud de índole legal que
también orientan a la IPS en
la mejora continua de la
calidad
Resultados de la gestión de
los Comités Institucionales a En auditoria de concurrencia no se evidencia
partir de sus planes de x el análisis de la gestión de los comités
acción definidos para cada institucionales.
vigencia. El cumplimiento de
58
dichos planes reflejará el

compromiso de la entidad
en el mejoramiento continuo
de la calidad
Análisis de los resultados de
los indicadores
En auditoria de concurrencia se evidenciaron
reglamentarios y de los
los resultados de los indicadores
institucionales que reflejen x
establecidos, análisis no socializado al
el estado de los mismos
personal operativo.
frente a unos estándares o
metas definidas.
Análisis de la escucha de la
voz del cliente que arroja
resultados sobre el impacto
en el usuario y su familia de En auditoria de concurrencia se evidenciaron
todas las acciones de los resultados de los indicadores
x
mejoramiento emprendidas establecidos, análisis no socializado al
en la institución y es el personal operativo.
medidor por excelencia del
enfoque en el cliente de una
entidad
2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
PAMEC CUMPLE
Si el alcance del PAMEC es
la preparación para la
acreditación, se debe
evidenciar la correlación de
los grupos de estándares de
acreditación con los
Se evidencia existencia de la matriz de
procesos del mapa de
x correlación de estándares de Acreditación
procesos de la entidad, a fin
con procesos institucionales.
de evidenciar el compromiso
de cada proceso
institucional con la
implementación de los
estándares de calidad
superior que apliquen
Si el alcance del PAMEC no
es acreditación, la entidad
debe contar con una
Se evidencia listado de procesos
evidencia del listado de los
x seleccionados a mejorar durante la ejecución
procesos que fueron
del pamec.
seleccionados para mejorar,
debidamente justificada y
con base en el diagnóstico o
59
autoevaluación realizada en
el primer paso de la ruta
crítica del PAMEC
3. PRIORIZACIÓN DE
PROCESOS
PAMEC CUMPLE
evidenciar la priorización de
El pamec está enfocado a la acreditación, en
oportunidades de
auditoria de concurrencia se evidencio el
mejoramiento para cada uno
instrumento técnico con la priorización de
de los grupos y subgrupos x
oportunidades de mejoramiento formuladas
de estándares de
en la autoevaluación de estándares de
acreditación. Se sugiere
acreditación.
utilizar el documento ABC
de planes de mejoramiento
de la calidad.
es acreditación, se debe
evidenciar una metodología Se evidencio metodología validada y aplicada
x
validada de priorización de para la priorización de procesos
procesos, como la matriz de
factor crítico de éxito
4. DEFINICIÓN DE LA
CALIDAD ESPERADA
PAMEC CUMPLE
la preparación para la
Si bien el pamec está enfocado en
evidenciar en él, a qué nivel
acreditación, no se evidencio la definición de
de la calificación cuantitativa
x la calificación cuantitativa de los estándares
de los estándares de
de acreditación en el periodo de vigencia del
acreditación que le apliquen
PAMEC
se espera llegar en el
período de implementación
de dicho PAMEC.
es la acreditación, se debe
No se evidencio la definición explícita del
evidenciar a dónde se
x nivel esperado a alcanzar en cada uno de los
espera llegar con la
alcances definidos del PAMEC
implementación del PAMEC
en la vigencia así:
60
1. Si el alcance es el
Mejoramiento del resultado
de los indicadores del
Sistema de Información
para la Calidad, indicar la
meta a cumplir
fortalecimiento de la gestión
del riesgo para los procesos
misionales, indicar el nivel
deseado de riesgo al que se
espera llegar.
fortalecimiento del Programa
de Seguridad de paciente
documentado en la entidad e
implementación de las
buenas prácticas de
seguridad del paciente
recomendadas en la Guía
Técnica correspondiente,
indicar el logro esperado
5. CALIDAD OBSERVADA
PAMEC CUMPLE
Listado de las auditorías Se evidencio el listado de las auditorías
planeadas en la vigencia del internas realizadas en el periodo del PAMEC,
PAMEC, para evidenciar los x sin embargo se podría considerar no
avances logrados en su procesos de auditoria sino actividades
implementación realizadas en el periodo de ejecución.
Evidencia gradual de la
implementación de las
auditorías planeadas con la
Se evidencia el informe de las auditorías
identificación de hallazgos y X
realizadas frente a las planeadas
oportunidades de
mejoramiento
recomendadas
Si el enfoque es la
preparación para la
acreditación, además de lo
anterior, evidencia de los
Se evidencia la autoevaluación de los
resultados de la x
estándares de acreditación que le aplican
autoevaluación de
estándares de acreditación
si en el periodo se realizó la
misma
61
6. FORMULACIÓN DE
PLANES DE
MEJORAMIENTO PARA
ALCANZAR LA CALIDAD
ESPERADA
PAMEC CUMPLE
Evidencia documental de la
formulación de planes de
mejoramiento tendientes a
alcanzar la calidad
esperada. Si el alcance del
PAMEC es la acreditación, se
debe contar con planes de
mejoramiento para cada
En la auditoria de concurrencia se
grupo de estándares de
x evidenciaron planes de mejoramiento
acreditación, a saber,
formulados en la ejecución del pamec.
direccionamiento, gerencia,
proceso de atención al
cliente asistencial, gerencia
de la información, gerencia
del talento humano,
gerencia del ambiente físico,
gestión de la tecnología y
mejoramiento de la calidad
7. IMPLEMENTACIÓN DE
PLANES DE
MEJORAMIENTO PARA
ALCANZAR LA CALIDAD
ESPERADA
PAMEC CUMPLE
Evidencia documental de la
implementación de las Se auditoria de concurrencia se evidencia la
acciones de mejora documentación de la implementación de las
documentadas en los planes x acciones de mejora documentadas en los
de mejoramientos planes de mejoramientos formulados para
formulados para alcanzar la alcanzar la calidad esperada
calidad esperada
8. EVALUACIÓN DE LA
EJECUACIÓN DE LOS
PLANES DE
MEJORAMIENTO PARA
ALCANZAR LA CALIDAD
ESPERADA
RUTA CRÍTICA DEL CUMPLE NO OBSERVACIONES
62
PAMEC CUMPLE
Evidencia documental del
seguimiento realizado a la
ejecución de las acciones de
mejoramiento Se evidencio el seguimiento realizado a la
documentadas en los planes ejecución de las acciones de mejoramiento
de mejoramiento x documentadas en los planes de
formulados para alcanzar la mejoramiento formulados para alcanzar la
calidad esperada. Incluye el calidad esperada.
seguimientos desde el
autocontrol y de la auditoría
interna.
9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
RUTA CRÍTICA DEL PAMEC CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
Documento que evidencie el análisis de

la ejecución del PAMEC, luego de
finalizado el periodo de implementación No se evidencia el documento de análisis de las acciones que
x
definido, con el fin de identificar las deben estandarizarse en la entidad
acciones que deben estandarizarse en
la entidad
Basado en la información anterior se considera:
• Se cuenta con Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

(PAMEC), en donde se determinó como objetivo principal implementar y
consolidar el componente de auditoria para la mejora continua institucional,
desarrollando procesos de evaluación y seguimiento, que permiten comparar
la calidad observada frente a la calidad esperada y contribuir al aprendizaje
organizacional y la articulación de los procesos.
• La formulación del PAMEC vigencia 2019 se articuló con el plan de

acreditación, incluyéndose guías y protocolos nuevos a evaluar dentro del
plan de auditoria con enfoque en acreditación y el compromiso con la mejora
continua institucional.
• Para la ejecución del PAMEC 2019 se establecieron 284 acciones, las cuales se
derivan del plan de mejoramiento de Acreditación (250 acciones) y 34
acciones derivadas del plan de auditorías con ejecución hasta el 31 de
diciembre de 2019, evidenciando un cumplimiento del total de las actividades
planteadas en un 96%, de acuerdo con seguimiento realizado al mes de
diciembre. (se anexa plan de PAMEC 2019).
63
• La formulación del PAMEC vigencia 2019 se enfocó con el plan de

mejoramiento de acreditación, basado en el número de acciones de la
autoevaluación, manejando cobertura de direcciones y servicios en la
planeación de las auditorias, incluyendo guías y protocolos nuevos a evaluar
dentro del plan de auditoría.
• La evaluación de la Auditoria para el Mejoramiento de la calidad (PAMEC)

vigencia 2019, se conformó con 284 acciones (250 acciones del plan de
mejoramiento de Acreditación y 34 acciones del plan de auditorías) logrando
un cumplimiento del 96% con la ejecución de las 270 acciones de las 284
planeadas, lo que permitió mejora en el aprendizaje institucional de la mejora
continua.
• Dentro de la evidencia de las auditorias de control, se evidencio el

cumplimiento del plan de auditoría ejecutado al 100% con 43 auditorías
ejecutadas de 43 programadas (se anexan muestras de algunos de los
instrumentos con los cuales se realiza la evaluación de la adherencia y
cronograma de auditorías programadas).
• Es importante aclarar que para la adherencia a las guías materno-perinatales

se realizaron mediante los instrumentos enviados por la SDS.
• Para las demás guías, protocolos y/o procedimientos evaluados, la medición

se realizó mediante la aplicación de herramientas institucionales elaboradas
de acuerdo a los criterios y recomendaciones establecidos en los protocolos
y/o procedimientos las Guías de Práctica clínica que fueron adoptadas del
ministerio y/o SDS mediante Resolución y/o elaboradas por un grupo de
Expertos de la Subred Sur aplicando la metodología AGREE.
64
65
66
7.1 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias, lo que implica la evaluación permanente
de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar las
barreras de seguridad necesaria.
Dado lo anterior se verifica en auditoria de concurrencia que la institución cuenta

con:
• Programa de Seguridad del Paciente que provee una adecuada caja de

herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
• Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
• Detección, prevención y reducción del riesgo de infecciones asociadas con la

atención.
• Mejora de la seguridad en la utilización de medicamentos.
• Correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
• Prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de

sangre y componentes y a la transfusión sanguínea.
• Atención segura del binomio madre – hijo.
• Mejoramiento de la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
• Prevención de escaras o ulceras por presión.
• Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
67
68
Se realizó además como medida de dispersión del programa capacitación virtual

del programa de seguridad del paciente, con evidencia de una cobertura de 2565
trabajadores capacitados de la siguiente manera:
En el tema relacionado con reporte de eventos adversos, se notificaron 1873

posibles sucesos de seguridad, dentro de los cuales no se especifica cuáles
fueron catalogados como eventos adversos, de la misma manera no se evidencia
cual es la herramienta de estudio de los mismos, y además, dentro de los
eventos analizados no se evidencian las acciones de mejora derivadas de cada
atención estudiada, se relacionan algunas muestras de estos:
NOTIFICACION SUCESOS DE SEGURIDAD
Mes 2019
Enero 173
Febrero 128
Marzo 234
ABRIL 145
MAYO 140
JUNIO 131
69
JULIO 170
AGOSTO 169
SEPTIEMBRE 187
OCTUBRE 175
NOVIEMBRE 99
DICIEMBRE 122
TOTAL 1873
70
71
72
7.2 MECI
Los principios del MECI constituyen el fundamento y pilar básico que garantizan
la efectividad del Sistema de Control Interno y deben ser aplicados en cada uno
de los aspectos que enmarcan el modelo institucional. En consecuencia, la
organización en la implementación o revisión o fortalecimiento continuo del
Sistema de Control Interno deben incluir estos principios de manera permanente
en su actuar:
7.2.1 AUTOCONTROL
Capacidad que deben desarrollar todos y cada uno de los servidores de la

organización, independientemente de su nivel jerárquico, para evaluar y
controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos de manera
oportuna para el adecuado cumplimiento de los resultados que se esperan en el
ejercicio de su función, de tal manera que la ejecución de los procesos,
actividades y/o tareas bajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento en
los principios establecidos en la Constitución Política.
7.2.2 AUTOREGULACIÓN
Capacidad de la organización para desarrollar y aplicar en su interior métodos,

normas y procedimientos que permitan el desarrollo, implementación y
fortalecimiento continuo del Sistema de Control Interno, en concordancia con la
normatividad vigente.
7.2.3 AUTOGESTIÓN
Capacidad de la organización para interpretar, coordinar, aplicar y evaluar de

manera efectiva, eficiente y eficaz la función administrativa que le ha sido
asignada por la Constitución, la ley y sus reglamentos.
Basado en lo anterior, en el proceso de auditoria concurrente no se evidencio la

ejecución del programa de control interno en los servicios auditados en 2019, sin
embargo, dentro de los reportes de la oficina de control interno existen reportes
del MECI para los siguientes procesos: programa de seguridad del paciente,
cuentas médicas, servicios ambulatorios, laboratorio clínico y farmacia.
73
74
75
CONCLUSIONES
• Se ejecutó progresivamente el número de acciones del PAMEC, Alcanzando un

cumplimiento superior al 90% en la ejecución de lo planeado.
• En el programa de control interno se evidencio en la auditoria concurrente

que no se ejecutó en los servicios auditados en vigencia 2019, sin embargo
existe reporte de intervenciones de control interno, lo que genera algún tipo
de duda frente a lo reportado Vs lo auditado.
• Se cuenta con plan institucional y política de seguridad del paciente, sin

embargo a pesar de ser un proceso transversal no es conocido por todos los
trabajadores asistenciales ni administrativos de la institución.
76
8. AUDITORIA AMBIENTAL
77

AUDITOR AMBIENTAL – Ing. Carmen Luisa Reyes Peña
PARTICIPANTES
Durante la vigencia 2019 y enero 2020, se realizó un proceso de auditoría

concurrente a los diferentes servicios que ofrece la Subred Integrada de
Servicios de Salud Sur, donde se analizó el cumplimiento Normativo tanto
nacional como regional y los lineamientos dados por la entidad.
NORMATIVIDAD APLICADA
• Resolución 1164 de 2002

• Resolución 242 de 2014.
Durante el proceso de evaluación de auditoría se realizó la revisión de los

diferentes temas documentales, así como los servicios de Odontología,
Complementarios I (laboratorio, Patología, e Imagenología). Complementarios II
(Farmacia, Terapias, servicio transfusional), Gineco Obstetricia, UCI adultos e
intermedios, hospitalización, UCI pediátrica y neonatal, Cirugía, Urgencias,
Consulta Externa, cuya finalidad es evaluar la gestión realizada en cada uno de
los servicios, así como el cumplimiento normativo y lineamientos establecidos
por la administración.
8.1 HALLAZGOS DURANTE LA VIGENCIA Y SERVICIOS REVISADOS
SERVICIO
Norma que Farmacia, UCI consulta
aspecto evaluado Laboratorio, UCI
incumple Terapias, Gineco Pediatría y externa,
odontología imagenología, hospitalizac Cirugía Urgencias
Servicio obstetricia Neonatologí odontología,
patología ión general
transfusion a enfermería
Resolución
Clasificación de
residuos
1164 de x x x x x x x x x
2002
Clasificación de Resolución
residuos 1164 de x x x x x x x x
cortopunzantes 2002
Galones y/o Resolución
guardianes 1164 de X x x
HALLAZGOS
vencidos 2002
Marcación de
Resolución
recipientes
(galones y
1164 de x x x x x x x
2002
guardianes)
Segregación Resolución
Agujas re-
enfundadas
1164 de x
2002
Resolución
Canecas sin tapa 1164 de x x
2002
Resolución
Canecas partidas 1164 de x X x x
2002
Resolución
Canecas sin
bolsa
1164 de X x
2002
Resolución
Soportes de
guardianes
1164 de x X x
2002
Resolución
Ruta Sanitaria 1164 de x x
2002
78
SERVICIO
Resolución
Recipientes
rebosados
1164 de x x x x
2002
Orden y aseo Resolución
Residuos en el
1164 de x x x x
HALLAZGOS
piso
2002
Lugares con
luminarias
encendidas sin Resolución
x x
Ahorro y uso
requerirse 242 de 2014
eficiente de
Equipos de
energía
cómputo
encendidos sin Resolución
x x x
uso 242 de 2014
Ahorro y uso
eficiente del fugas Resolución x x
agua 242 de 2014
Residuos de
cortopunzanes
Practicas
incorrectas
fuera x x
guarduanes y
galones
SERVICIO
En la Unidad de
patología, se observaron
restos de fetos de más
de 5 años, con un peso
superior a 500 gr., Durante el recorrido por
durante el diálogo con el la unidad de servicios de
personal encargado del Meissen, se observó en
servicio, se estableció el punto de acopio
que el distrito no cuenta intermedio de residuos
HALLAZGOS
con un protocolo de del servicio de urgencias,

manejo de estos en caso se observó
de que no se cuente con almacenamiento de
la documentación | residuos peligrosos sin
necesaria en el momento tapa al igual que los
de ingreso del paciente, residuos ordinarios, lo
se recomienda solicitar al que puede generar
ente encargado SDS, dar contaminación cruzada y
observaciones
lineamientos y establecer evitando que estos
un protocolo para poder cuenten con una barrera
realizar el descarte de física
estos y de esta manera
poder dar una disposición
final de manera
adecuada.
Se encontraron
elementos como
pertenencias (ropa,
celulares, entre otros)
que no pertenecen a la
cadena de custodia en el
servicio de patología,
estos implementos pasan
largos periodos de tiempo
en el servicio
79
8.2 SEGREGACIÓN EN LA FUENTE.
Durante el proceso de auditoría realizado a las diferentes unidades de servicio se

verificaron las prácticas de segregación en la fuente, donde se evalúa
clasificación de residuos peligrosos (anatomopatológicos, cortopunzantes y
biosanitarios y químicos), material reciclable, residuos ordinarios o comunes.
Manejo de recipientes como marcación de galones, guardianes, tiempo de
recolección, agujas re-enfundadas, canecas partidas, canecas sin bolsa, soportes
en guardianes, el incumplimiento a lo anteriormente mencionado no solo genera
incumplimiento normativo Resolución 1164 de 2002 Articulo 7.2.3 “Segregación
en la fuente”, también es una práctica incorrecta que puede generar
enfermedades intrahospitalarias y accidentes laborales en la manipulación de
estos.
Dentro de la evaluación realizada, se evidencia que TODOS los servicios

evaluados cuentan con incorrectas prácticas de clasificación de residuos, siendo
este el hallazgo recurrente en cada una de las visitas realizadas.
80
Así como la segregación de residuos cortopunzantes y marcación de guardianes,

estos corresponden a hallazgos evidenciados de manera recurrente y en las
diferentes unidades de servicio.
8.3 ORDEN Y ASEO
Este corresponde a un hallazgo evidenciado en el cual no solo afecta la

prestación del servicio, afecta la imagen de las unidades y genera riesgo de
enfermedades intrahospitalarias al encontrarse residuos en el piso, canecas
rebosadas.
81
Vale la pena recalcar, que durante el proceso de auditoría se evidenciaron

capacitaciones periódicas al personal que labora en las diferentes áreas y
servicios, seguimiento mediante auditorías internas y tablero mensual de control,
recorridos periódicos por parte de los referentes ambientales, sin embargo, no se
evidencia adherencia a los procesos y muestran desconocimiento por parte del
personal, es necesario realizar actividades de alto impacto que generen
recordación e interés por parte del personal y de esta manera dar cumplimiento
a los lineamientos dados por la subred en la búsqueda de cumplimiento
normativo.
8.4 PLAN DE MEJORA Y SEGUIMIENTO
• Dentro del plan de mejora y seguimiento suministrado por la Subred, se

evidencian actividades dentro del ciclo PHVA, sin embargo, se observan
actividades que se llevan recurrentemente y no han generado impacto
positivo con el personal, toda vez que los hallazgos son recurrentes y no se
evidencia mejora.
• Se observó hallazgo con vigencia 2017, donde se indica incumplimiento por la

inexistencia de planos de ruta sanitaria actualizados, este hallazgo fue
subsanado en un 100% puesto que durante los recorridos realizados a las
unidades se observaron planos actualizados y acorde a la reorganización de
servicios prestados en cada unidad.
• Publicidad exterior visual, hallazgo de vigencia 2017, durante el proceso de

verificación documental del área ambiental durante la vigencia 2019, se
observó solicitud de Publicidad exterior visual al 90% de los avisos
publicitarios, sin embargo, aún se encuentra faltante la actualización del 10%
82
de los permisos requeridos. Quedando pendiente la revisión y verificación del

cumplimiento del 100% del hallazgo.
• Cuartos de almacenamiento de residuos, se observa cumplimiento del 100%

sin embargo durante los recorridos se evidencian incumplimientos normativos
frente al estado actual de los cuartos de acopio, se continuará realizando
seguimiento a este hallazgo durante la presente vigencia.
• Frente al hallazgo relacionado en la vigencia 2017, basculas y dinamómetros,

se evidencia cumplimiento del 100% puesto que se realizó adquisición de
dinamómetros y básculas (de acuerdo con la generación de residuos)
encontrándose actualmente con correcto pesaje a los residuos generados
diariamente de acuerdo con su clasificación.
• Matriz de aspectos e impactos ambientales y Normograma, PIGA hallazgo
evidenciado en la vigencia 2017, durante la vigencia 2019, se observó
actualización documental, subsanando dicho hallazgo en un 100%
• Inventario luminarias y equipos ahorradores de agua, hallazgo evidenciado en

la vigencia 2017, durante la verificación del hallazgo en la vigencia 2019 no
fue suministrada la información razón por la cual no se levanta el presente
hallazgo.
• Fugas de agua en las diferentes unidades de atención, se evidencia plan de
mejora, sin embargo, durante los recorridos este hallazgo se evidencia en
algunos dispositivos, hallazgo no subsanado.
• Durante los recorridos se evidenció incumplimiento en la recolección de

residuos de acuerdo con su peligrosidad, este hallazgo fue evidenciado en el
área de cirugía en la presente vigencia, hallazgo no subsanado.
• Durante el proceso de auditoría de vigencia 2018, hallazgos frente a la
segregación de residuos (clasificación, marcación de guardianes y galones,
guardianes y galones vencidos, etc) hallazgo no subsanado pese a que se
evidencian medidas tomadas para la mejora, el hallazgo se presenta
recurrentemente.
83
9. AUDITORIA FINANCIERA
84

AUDITORIA FINANCIERA Y CONTABLE- Yeimy Montilla/ Viviana Cubillos
PARTICIPANTES
DIAGNÓSTICO FINANCIERO
El objetivo principal de la realización del Diagnóstico Financiero con corte al 31

de diciembre de 2019 es valorar y examinar la situación económica y financiera
en que se encuentra la Entidad, por ello es necesario usar este elemento en
búsqueda de optimización de los recursos existentes en el cual se puedan
identificar nuevas alternativas para la Subred que posibiliten alcanzar una
sostenibilidad tanto en la prestación de los servicios de salud como en la
rentabilidad esperada. Este diagnóstico pretende alcanzar dicho objetivo
mediante la identificación de debilidades y fortalezas con la intención de
proporcionar información a la Administración de la Subred Sur que sea útil y
base para la toma de decisiones y la mejora continua de la Entidad.
ESTADOS FINANCIEROS
Este análisis implica identificar el desempeño de la Subred con el objetivo de

detectar puntos fuertes y débiles a la actualidad donde esta Revisoría sugiera
acciones en las cuales la Subred explote sus fortalezas y repare las áreas que
presenten problemática alguna.
El objeto social de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E es la

prestación integrada de servicios de salud de todos los niveles de complejidad
enmarcados en el modelo innovador de atención en red con enfoque en la
gestión integral del riesgo, mejorando las condiciones de salud de nuestros
usuarios de las localidades de Usme, Ciudad Bolívar, Sumapaz y Tunjuelito,
manteniendo la participación ciudadana urbana y rural.
OBJETIVOS
• Analizar las variaciones financieras comparativamente entre el cuarto

trimestre de 2018 con el cuarto trimestre de 2019.
• Analizar la realidad económica y financiera de la Entidad y su capacidad para

asumir las diferentes responsabilidades derivadas del desarrollo del objeto
social.
• Verificar la coherencia de las cifras reveladas en los Estados Financieros con

la realidad económica de la Subred.
85
• Determinar los indicadores o razones financieras que permitan establecer la

rentabilidad y liquidez de la Subred, como también evaluar su capacidad de
para generar recursos.
9.1 INDICADORES DE ALTA LIQUIDEZ
Miden la capacidad que tiene las entidades para atender sus obligaciones y
demás compromisos que requieran desembolsos de efectivo a corto plazo, de
igual manera sirven para medir la facilidad o dificultad de generar efectivo que le
permita cancelar sus pasivos corrientes con los recursos producidos por sus
activos corrientes:
• Razón Corriente
ACTIVO DISPONIBLE
PASIVO CORRIENTE
VALORES A DICIEMBRE 31 DE 2019 Y 2018

(Cifras en miles de pesos)
RESULTADO
VIGENCIA ACTIVO DISPONIBLE PASIVO CORRIENTE INDICADOR
2019 116.616.861 265.183.645 0,44
2018 48.493.681 120.924.756 0,40
VARIACIÓN 68.123.180 144.258.889 0,04
% 140% 119% 10%
Este indicador establece que por cada $1 peso que la Entidad debe a corto plazo
a Diciembre de 2019 la Subred cuenta con $0.44 pesos para respaldar dicha
obligación.
• Prueba ácida
ACTIVO CORRIENTE - INVENTARIOS
PASIVO CORRIENTE
86

RESULTADO
VIGENCIA ACTIVO CORRIENTE INVENTARIO PASIVO CORRIENTE INDICADOR
2019 226.740.041 4.128.669 265.183.645 0,84
2018 193.656.853 9.264.800 120.924.756 1,52
VARIACIÓN 33.083.188 -5.136.131 144.258.889 -0,69
% 17% -55% 119% -45%
Este indicador revela la capacidad de la Subred para cancelar sus obligaciones

corrientes sin necesidad de vender sus inventarios, es decir, que con los saldos
de efectivo, el recaudo de cartera y algún otro activo de fácil liquidación que
pueda existir diferente a los inventarios.
• Capital Neto de Trabajo

ACTIVO CORRIENTE - PASIVO CORRIENTE

RESULTADO
VIGENCIA ACTIVO CORRIENTE PASIVO CORRIENTE INDICADOR
2019 226.740.041 265.183.645 -38.443.604
2018 193.656.853 120.924.756 72.732.097
VARIACIÓN 33.083.188 144.258.889 -111.175.701
% 17% 119% -153%
Este indicador muestra el valor que le daría a la Entidad después de haber

pagado sus pasivos de corto plazo, cuyo resultado indica la porción de activos
corrientes financiados con pasivos a largo plazo, es importante mantener un
capital de trabajo positivo.
9.2 INDICADORES DE ACTIVIDAD
Miden la eficiencia con la cual la entidad utiliza sus recursos.
87
• Rotación de Cartera
VENTAS
PROMEDIO DE CARTERA

VIGENCIA VENTAS PROMEDIO CARTERA RESULTADO INDICADOR

2019 326.406.556 105.117.255 3,11
2018 304.028.488 113.601.213 2,68
VARIACIÓN 22.378.068 -8.483.959 0,43
% 7% -7% 16%
La rotación de cartera a diciembre de 2019 para la Subred es de 3.11 veces.
• Periodo Promedio de Cobro

CARTERA PROMEDIO * 360
VENTAS
RESULTADO
VIGENCIA CARTERA PROMEDIO DIAS VENTAS INDICADOR
2019 105.117.255 326.406.556 116
360
2018 113.601.213 304.028.488 135
VARIACIÓN -8.483.959 22.378.068 -19
% -7% 7% -14%
Al dividir 360/3,11 se tiene que la Entidad rota su cartera A diciembre de 2019

cada 116 días, es decir la Subred tarda 116 días en promedio para recuperar su
cartera lo cual se interpreta como una dificultad alta.
OBSERVACIÓN: La rotación de cartera debe ser más rápida que la rotación de

cuentas por pagar o igual, pues se considera una desventaja financiera que los
valores en cartera estén por encima de las cuentas por pagar, la gestión de
cartera debe ser coherente con la gestión de cuentas por pagar, esta dinámica
sería muy favorable para la Subred.
88
• Rotación de Proveedores
CUENTAS X PAGAR PROMEDIO * 360
VENTAS

RESULTADO
VIGENCIA CXP PROMEDIO DIAS VENTAS INDICADOR
2019 47.558.086 326.406.556 52
360
2018 50.115.951 304.028.488 59
VARIACIÓN -2.557.865 22.378.068 -7
% -5% 7% -12%
Este indicador expresa el número de días en que la Subred tarda en saldar las
cuentas por pagar al tercero que para Diciembre de 2019 es de 52 días.
CONCLUSIÓN: Se puede evidenciar la desventaja que existe entre el tiempo

que tarda la Subred en pagar a sus proveedores y el tiempo que transcurre para
el recaudo de cartera de esta Entidad.
9.3 ANÁLISIS A LOS ESTADOS FINANCIEROS A DICIEMBRE 31 DE 2019
En el siguiente gráfico se puede observar el comportamiento del Activo, Pasivo y

Patrimonio entre Diciembre de 2018 y 2019:
89
• Para el Activo se observa un incremento del 29%: Esto obedece

principalmente a dos (2) razones, la primera es por el incremento de
$68.123.180 miles de pesos con valor porcentual del 140% del Disponible
durante este periodo y la segunda razón es por el incremento del 175% en el
rubro de Otros Activos.
• En el Pasivo se observa un incremento del 88% por valor de

133.122.347miles de pesos, donde se evidencia que el valor de Recursos
Recibidos en Administración tuvo un incremento del 164% por valor de
$75.439.015 miles de pesos y Pasivos Estimados incrementó en $21.114.021
miles de pesos y porcentualmente 205%.
• Para el rubro del Patrimonio presenta disminución del 6% y esto se da

básicamente por la variación en el resultado del ejercicio que para ambos
periodos presentó pérdida.
COMPOSICIÓN DEL ACTIVO
Se observa un incremento del 140% en el Disponible por valor de $68.123.180

miles de pesos debido a que el valor en Cuentas de Uso Restringido presentó un
incremento del 243% por valor de $81.097.600 miles de pesos, en los Bancos se
evidencia una disminución del 86% debido a que a diciembre de 2019 solo siete
(7) cuentas de ahorro y corrientes permanecen en la cuenta contable 1110 y las
restantes 59 cuentas bancarias pasaron a la cuenta contable 1132 de Uso
Restringido.
Las Cuentas por Cobrar revelan disminución del 7% debido a: La Prestación por
Servicios de Salud presentó disminución del 11%, Otros Deudores con
disminución del 88%, Cuentas por Cobrar de Difícil Recaudo evidencia
incremento del 6% pasando de $136.329.200 miles de pesos en diciembre de
90
2018 a $144.615.529 miles de pesos para diciembre de 2019 y el Deterioro con

incremento del 3%.
Los Inventarios pasaron de $9.264.800 miles de pesos en diciembre de 2018 a

$4.128.669 miles de pesos a diciembre de 2019.
En Propiedad Planta y Equipo evidencia un incremento del 6%.
Las cifras registradas en los Estados Financieros en el rubro de inventarios

presentan razonabilidad; las existencias de estos en bodega especializada y cada
una de las farmacias de las USS están disponibles, pues los respectivos
proveedores realizan la entrega directamente en bodega Especializada (USS
Tunal) donde se realiza la distribución de los mismos de acuerdo a los
requerimientos de cada USS. Cabe resaltar que los insumos están disponibles en
la bodega pero que la compra y el suministro está ajustado a las necesidades
específicas del mes.
Durante la vigencia 2019 en los Estados Financieros en lo que corresponde al

rubro de Propiedad, Planta y Equipo se realizó la incorporación de nueve (9)
terrenos y ocho (8) edificaciones administrados por el DADEP en convenio con la
Subred Sur que estaban registrado en cuentas de Orden. 693 equipos de
cómputo, switch y servidores. Estas incorporaciones de activos a los Estados
Financieros de la Subred se encuentran debidamente identificadas, registrados y
soportados con las respectivas actas y mesas de trabajo adelantadas entre la
SUBRED y el DADEP y sus comprobantes contables.
COMPOSICIÓN DEL PASIVO
140.000.000
120.000.000
100.000.000
80.000.000
60.000.000
40.000.000
20.000.000 dic-18
0 dic-19
91
El rubro de Adquisición de Bienes y Servicios tuvo una disminución del 8%,

Descuentos de Nómina presentó disminución del 37%, Avances y Anticipos
Recibidos revela una disminución del 33%, Recursos Recibidos en Administración
presentó incremento del 164%, Depósitos Recibidos en Garantía presentó
incremento del 12%, Créditos Judiciales disminuyó un 92%, Obligaciones
Laborales disminuyó 5%, Pasivos Estimados incremento 205%, Otras Cuentas
por Pagar disminuyo en un 57% para Diciembre de 2019.
COMPOSICIÓN DEL PATRIMONIO
300.000.000
250.000.000
200.000.000
150.000.000
dic-18
100.000.000
dic-19
50.000.000
0
CAPITAL FISCAL RESULTADOS DE RESULTADO DEL IMPACTO POR LA
-50.000.000 EJERCICIOS EJERCICIO TRANSI. AL
ANTERIORES NUEVO MARCO
-100.000.000 REGU
En el rubro de Capital Fiscal presentó incremento del 55% a Diciembre del 2019
debido a lo recomendado por la Contaduría General de la Nación en el Instructivo
001 del 2018 (para el cierre contable vigencia 2018 e inicio periodo contable
2019) acerca de la reclasificación de los saldos registrados en las subcuentas de
Resultados del ejercicio, de las cuentas 3110 y 3230-Resultado del ejercicio, a
las subcuentas respectivas de las cuentas 3109 y 3225-resultados de ejercicios
anteriores. Y los saldos registrados en las subcuentas de las cuentas 3.1.45 y
3.2.68 - Impactos por la transición al nuevo marco de regulación, a las
subcuentas respectivas de las cuentas 3109 y 3225- Resultados de ejercicios
anteriores.
92
VENTAS CUARTO TRIMESTRE 2018 Y CUARTO TRIMESTRE 2019
Claramente se observa en el gráfico anterior que las ventas por servicios de

salud incrementaron durante este periodo en un 7%.
De igual manera el Costo de Ventas también incremento un 1% entre Diciembre

2018 y Diciembre 2019.
GASTOS CUARTO TRIMESTRE 2018 Y CUARTO TRIMESTRE 2019
Del gráfico anterior se observa incremento del 18% de los Gastos de

Administración principalmente por el rubro de Sueldos y Salarios que presentó
un incremento del 6%, Gastos de personal diversos que pasaron de $210.942
93
miles de pesos en diciembre de 2018 a $210.896 miles de pesos a diciembre de

2019 y Gastos Generales que también se incrementaron en un 23%.
Las Depreciaciones, Deterioro, Amortizaciones y Provisiones disminuyeron en un

47% para este periodo.
Y Otros Gastos que disminuyeron un 28%, principalmente porque los Gastos

Diversos (Financieros, Margen en la Contratación de Servicios de Salud, Pérdida
en Baja de Inventarios, Pérdida baja de CXC, Glosa aceptada, Multas, Gastos
extraordinarios USS Anteriores) pasaron de $44.139.598 miles de pesos en
diciembre de 2018 a $31.707.240 miles de pesos a diciembre de 2019 y
porcentualmente su disminución fue del 28%.
VENTAS / UTILIDADES
350.000.000
300.000.000
250.000.000
200.000.000
150.000.000
100.000.000
50.000.000 dic-18
- dic-19
(50.000.000)
(100.000.000)
(150.000.000)
Para los dos trimestres se presenta déficit del ejercicio básicamente porque los
ingresos no cubrieron satisfactoriamente los gastos generados por la Subred.
La Subred también registra Ingresos por Subvenciones que para diciembre de

2018 fue de $64.553.205 miles de pesos y para diciembre 2019 fue de
$63.183.971 miles de pesos y porcentualmente esta disminución fue del 2%.
94
10. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES GENERALES
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
95
10.1 ASISTENCIAL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
Realizada la auditoria de seguimiento a los hallazgos presentados en los informes

de la revisoría fiscal durante las vigencias 2017, 2018 y 2019, se evidencia que a
pesar que la normatividad que rige el sistema único de habilitación (Res 3100 de
2019) es de obligatorio cumplimiento, se observa que se siguen repitiendo los
mismos hallazgos durante todas las vigencias ya que no se cuenta con un
acompañamiento y supervisión ante la ejecución de la parte documental llevando
a incumplimientos reiterativos, evidenciando una gran debilidad en los estándar
de procesos prioritarios e infraestructura, a pesar del gran esfuerzo realizado por
la administración.
10.1.1 RECOMENDACIONES
• La auditoría de la revisoría fiscal recomienda a la administración de la Subred

Integrada de Servicios de Salud, el cumplimiento de la resolución 3100 de
2019, con el fin de evitar sanciones por el incumplimiento normativo,
aumentar la calidad en la prestación de los servicios de salud al usuario y
reducir al máximo el riesgo de eventos adversos dentro de la seguridad del
paciente.
• Se realice un diagnostico con un planteamiento de estrategias de alto

impacto, su ejecución y seguimiento para contribuir al cumplimiento de un
muy alto porcentaje de la Normatividad vigente.
10.2 GESTIÓN AMBIENTAL
• Dentro de los hallazgos evidenciados, se observan incorrectas prácticas en la

segregación de residuos, de igual manera en los planes de mejora se
observan acciones para la mitigación de esta no conformidad, se observan
capacitaciones, seguimiento y demás acciones sin embargo no se observa
adherencia a los procesos siendo un tema recurrente en las diferentes
vigencias y unidades de atención.
• Dentro del análisis documental, se subsanó el 90% de los hallazgos frente a

la vigencia 2017 y 2018, pendiente la nueva evaluación para definir la
corrección del 100% de los hallazgos.
• Los hallazgos evidenciados en los puntos de acopio de residuos en las

diferentes unidades se continúan presentando incumplimientos de
infraestructura, pendiente la nueva verificación para establecer el grado de
cumplimiento.
96
• Frente a los hallazgos de los programas de ahorro y uso eficiente del agua y
la energía, no se encuentran subsanados al 100%, pendiente evaluación
recurrente frente a este hallazgo.
10.2.1 RECOMENDACIÓN
Dentro de la recomendación realizada al presente informe se hace recurrente la

observación de establecer estrategias de alto impacto que generen recordación e
interés por parte del personal para subsanar el hallazgo, de igual manera se
recomienda tomar por medidas contractuales de cumplimiento y de esta manera
forzar al personal a tener buenas prácticas y seguir los lineamientos establecidos
por la subred en busca de cumplimiento normativo en materia ambiental.
10.3 SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Se resalta el trabajo de mejora que ha realizado la Oficina de Sistemas de

Información Tics en varios procesos de la Sub Red Sur, sin embargo, se hace
énfasis que falta por parte de algunos servicios el trabajo en equipo, enlace y
articulación que debe existir para mejores resultados.
Se recomienda levantar procesos y procedimientos en algunos servicios para

mejorar y controlar la información, seguimiento control y oportunidad.
Se recomienda mejorar en el control interno por parte de la Oficina de Sistemas

respecto al proyecto de la Secretaria Distrital de Salud respecto al mejoramiento
de TIC’s, ya que durante la evaluación fue suministrada la información que a la
fecha se inició en 4 unidades trabajos de cableado y demás sin embargo, no se
evidencia detalle documentado de los trabajos actividades, equipos, instalaciones
cableados fechas y demás como porcentajes de avance ya que dependen 100%
de la Secretaria Distrital de Salud, como tal dicho proyecto y no se tiene un
documento de seguimiento interno a estas instalaciones y demás.
10.4 FINANCIERA
10.4.1 AVANCE PLAN DE MEJORA SUBRED SUR DESDE VIGENCIA 2016
La Subred Sur presenta a la Revisoría Fiscal una matriz que contiene el plan de
mejora y su porcentaje de avance a una serie de hallazgos que en su momento
se evidencio en cada una de las auditorias y que se dejó evidencia en cada uno
de los informes.
97
Para el área financiera se presentó avance en los ID:
• ID 115 Glosa
• ID 133 falta de personal en área de facturación
• ID 151 Auditoría Interna en Facturación
• ID 229 Conciliaciones Bancarias
• ID 277 Cartera mayor a 360 días.
• ID432 Conciliación Tunal
• ID 766 costos
• ID 807 saldo caja Usme
• ID 808 Depuración cuenta Davivienda
• ID 810 Cartera mayor a 360 Días
• ID 815 Inventarios
• ID 817 Cuentas por pagar
Para los ID anteriormente revisados se evidencia que la Subred Sur ha venido

realizando las depuraciones correspondientes como se ha dejado evidencia en
cada uno de los Informes Financieros Trimestrales y en el Dictamen de cada una
de las Vigencias.
Se hace claridad que durante la vigencia 2019 se realizó auditorías a cada uno de
los servicios que presta la Subred y al área financiera donde se dejó claridad de
los hallazgos encontrados en cada uno de los informes presentados de manera
mensual y se espera sean subsanados a la mayor brevedad.
10.4.2 COMPORTAMIENTO DE INGRESOS, COSTOS Y GASTOS DE CADA

SERVICIO
Durante la vigencia 2019 la Revisoría Fiscal realizo auditorias Integrales a los

servicios que presta la Subred Sur, donde la Auditoría Financiera se enfocó en el
comportamiento de los Ingresos, costos y gastos de cada uno de ellos donde se
evidencia lo siguiente:
• Para la Subred estos servicios son facturados de acuerdo con el contrato por
el cual se atiende al usuario y por el cual se preste el servicio, por esta razón
las ventas de estos servicios son identificadas en los Estados financieros
plenamente y se observa la producción de las mismas.
• Los factores que inciden en que la rentabilidad de los servicios que presta la
Subred no sea la esperada y que en algunos de los servicios de presente
perdida o Déficit corresponde a la carga administrativa que se debe imputar a
estos servicios por ser parte integral para la puesta en marcha de las áreas.
98
10.4.3 CAJA
La cuenta de caja está debidamente conciliada mes a mes entre las áreas de
Contabilidad y Tesorería; el acta de conciliación fue revisada por esta Revisoría
Fiscal para verificar el procedimiento y validez de este.
10.4.4 BANCOS
El proceso de conciliaciones de las cuentas bancarias se encuentra al día, pues la

cuenta bancaria Davivienda No. 4800391056 es la única que presenta partidas
conciliatorias que corresponden a movimientos del mes de diciembre, lo cual es
normal que al cierre de cada mes queden algunas de dichas partidas.
10.4.5 DEUDORES
La dificultad de recuperación más representativa del área de Cartera, fue

encontrada en el proceso de Cartera mayor a 360 días en el cual se incluyen las
Entidades en liquidación, destacándose que el área de Cartera viene adelantando
gestiones y labores encaminadas al recaudo de la misma por la vía Jurídica por
valor de $17.873.347 miles de pesos.
Los terceros o Entidades que están en liquidación corresponde a $26.388.976

miles de pesos; sobre esta Facturación existen pagos pendientes por aplicar por
valor de $4.896 miles de pesos, cartera pendiente por radicar con valor
$297.314 miles de pesos, cartera de 0 a 30 días por valor de $167.935 miles de
pesos, cartera 31 a 60 días por $197.258 miles de pesos, cartera de 61 a 90 días
por valor de $199.591 miles de pesos, cartera entre 91 a 180 días por valor de
$619.382 miles de pesos, cartera entre 181 a 360 días por valor de $1.817.626
miles de pesos, cartera mayor a 360 días por valor de $23.234.767 miles de
pesos y Giro Directo por $140.000 miles de pesos.
Las (20) veinte entidades en medida especial presentan una cartera total a
diciembre 31 de 2019 de $113.028.844 miles de pesos. A estas entidades se les
factura mensualmente excepto a la EPS Cruz Blanca ya que se encuentra en
proceso de liquidación.
10.4.6 INVENTARIOS
Las cifras registradas en los Estados Financieros en el rubro de inventarios

presentan razonabilidad; las existencias de los mismos en bodega especializada y
99
cada una de las farmacias de las USS están disponibles, pues los respectivos
proveedores realizan la entrega directamente en bodega Especializada (USS
Tunal) donde se realiza la distribución de los mismos de acuerdo a los
requerimientos de cada USS. Cabe resaltar que los insumos están disponibles en
la bodega pero que la compra y el suministro está ajustado a las necesidades
específicas del mes.
10.4.7 PROPIEDAD PLANTA Y EQUIPO
Durante la vigencia 2019 en los Estados Financieros en lo que corresponde a este

rubro se realizó la incorporación de nueve (9) terrenos y ocho (8) edificaciones
administrados por el DADEP en convenio con la Subred Sur que estaban
registrado en cuentas de Orden. 693 equipos de cómputo, switch y servidores.
Estas incorporaciones de activos a los Estados Financieros de la Subred se
encuentran debidamente identificadas, registrados y soportados con las
respectivas actas y mesas de trabajo adelantadas entre la subred y el DADEP y
sus comprobantes contables.
10.4.8 CUENTAS POR PAGAR
Teniendo en cuenta el análisis de la información suministrada por la Subred Sur

se concluye que en los estados financieros se refleja un adecuado manejo de
este rubro, pues está claramente identificado el tercero y los valores que se le
adeudan a cada uno de los proveedores y además se evidencia claramente la
antigüedad de las cuentas. Como se ha venido reiterando en los informes de la
Revisoría Fiscal los pagos a proveedores y prestadores de servicios presentan
atraso en sus pagos por el bajo flujo de efectivo que está presentando la Subred
Sur. Aunque se ha disminuido el valor de estas cuentas este retraso origina que
los suministros de bienes y servicios se hayan visto interrumpidos o se hayan
presentado retardos en los suministros, lo cual afecta considerablemente el
adecuado proceso de atención a los usuarios de los servicios de salud de la
Subred, lo cual amerita una evaluación sobre la generación de recurso
financieros.
10.4.9 RESULTADO DEL EJERCICIO
El Resultado del ejercicio muestra un Déficit de $15.440.485 miles de pesos,

participando con un -6% en el total del Patrimonio a Diciembre 31 de 2019; se
presenta este Resultado básicamente porque el valor de Costos y Gastos superó
a los Ingresos en 3%, sin dejar de contemplar el comportamiento presentado por
los gastos correspondientes a glosa aceptada en conciliación por $18.596.833
miles de pesos, depreciaciones de Propiedad Planta y Equipo por valor de
100
$4.197.896 miles de pesos, Amortización de Activos Intangible por $817.176

miles de pesos y la provisión para Litigios y Demandas por $14.866.328 miles de
pesos generada por el reconocimiento del pasivo por la calificación del área de
Jurídica a los procesos relacionados en el Siproj en contra de la Entidad.
10.4.10 RECOMENDACIONES
Analizar las condiciones financieras correspondientes a los servicios que presta la

Subred Sur, para realizar los ajustes pertinentes y que sean posibles para que el
valor del servicio prestado sea equitativo al costo real del mismo y así disminuir
la perdida en la prestación de los mismos y se facilite el análisis de costos, para
que en futuras auditorias de seguimiento que efectué la Revisoría Fiscal se pueda
evaluar si las decisión tomadas por la Administración son las adecuadas o qué
medidas de mejoramiento se pueden implementar para la optimización del
servicio y los recursos.
Esta Revisoría Fiscal recomienda que, a TODAS las empresas o entidades de

carácter público o privado, que utilicen los servicios asistenciales de la SUBRED
INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR, en cualquiera de sus Unidades de
Servicio, cuando su cartera por pagar entre en una mora mayor a 180 días, o un
tiempo menor, se les inicie los respectivos procesos jurídicos de cobro de
cartera, dado que esta mora es la generadora de los permanentes déficits de
tesorería, que presenta la SUBRED en detrimento de la prestación de un servicio
de salud oportuno, de calidad y extensivo a un mayor número de usuarios.
Los Estados Financieros, que fueron fielmente tomados de los libros oficiales de
Contabilidad, presentan razonablemente en todos los aspectos importantes, la
situación financiera de la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD
SUR E.S.E. a 31 de diciembre de 2019 y el resultado de sus operaciones, los
cambios en el Patrimonio y sus flujos de efectivo correspondientes al año
terminado en dicha fecha, de conformidad con las Normas Internacionales de
Información Financiera. También en mi opinión, la SUBRED mantuvo, en todos
los aspectos importantes, un Control Interno adecuado sobre el reporte
financiero a 31 de diciembre de 2019 y los actos de la Administración de la
entidad durante el año indicado se ajustan a la normatividad nacional y local
vigente, a las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF),
directrices de la Junta Directiva y a la Políticas Contables debidamente
aprobadas e implementadas por la Entidad.
10.5 IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE

LA CALIDAD.
101
• Se ejecutó progresivamente el número de acciones del PAMEC, Alcanzando un

cumplimiento superior al 90% en la ejecución de lo planeado.
• En el programa de control interno se evidencio en la auditoria concurrente

que no se ejecutó en los servicios auditados en vigencia 2019, sin embargo,
existe reporte de intervenciones de control interno, lo que genera algún tipo
de duda frente a lo reportado Vs lo auditado.
• Se cuenta con plan institucional y política de seguridad del paciente, sin

embargo, a pesar de ser un proceso transversal no es conocido por todos los
trabajadores asistenciales ni administrativos de la institución.
10.6 AUDITORIA MEDICA DE SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS REALIZADOS

EN LA AUDITORIA REALIZADA EN EL AÑO 2019.
Se recomienda a la ESE la entrega de la información oportuna, completa e

identificada según las solicitudes realizadas por revisoría fiscal.
Se recomienda a la ESE implementar proceso de auditoria de historias clínicas,

con su respectiva evaluación seguimiento y planes de mejora.
Se recomienda a la ESE realizar la interfaz entre Dinámica gerencial y los

aplicativos de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas.
Se recomienda a la ESE evaluar la posibilidad de mejorar la conexión de internet

en el área rural
Se recomienda a la ESE realizar un adecuado seguimiento a los convenios

realizados para el área de imágenes diagnosticas en donde se pueda evaluar la
calidad de los reportes, la oportunidad de estos, garantizando siempre la
atención oportuna y pertinente del usuario.
La subred debe garantizar la prestación de tomografía interna las 24 horas, así

como la oportunidad de la Resonancia Nuclear Magnética, evitando a futuro que
este se vea reflejado en un daño económico y jurídico para la ESE.
102
OBSERVACIONES DE LA ADMINISTRACION Y RESPUESTA DE LA

REVISORÍA FISCAL
RETROALIMENTACIÓN INFORME PRELIMINAR REVISIORIA FISCAL
OBSERVACION ADMINISTRACIÓN
Respecto al “…informe de revisoría fiscal auditoría integral de servicios de habilitación,

acreditación para el mejoramiento de calidad y atención en salud de febrero 2020…” nos
permitimos retroalimentar:
En la página 44 en el punto: 5.1.1 en el hallazgo número 1: El hallazgo no es claro, pues

existe el proceso para la elaboración de indicadores y en el informe se refiere que: “…no
existe la divulgación de los indicadores...” y esa información no corresponde a la realidad
institucional, visto que en los comités institucionales se analizan todos los indicadores y los
resultados de las auditorías son analizadas por la subgerencia y las direcciones
asistenciales.
RESPUESTA REVISORIA FISCAL
El hallazgo se mantiene porque:
• Existe un proceso pero no existe la socialización a los alcances de los

indicadores. ( auditoría concurrente USS Abraham Lincon).
• Los referentes de las unidades no conocen los reultados de los

indivcadores. (auditoría concurrente USS Abraham Licon)
En el punto 7. AUDITORIA SEGUIMIENTO DE PLANEACION, en la página 58, se refiere:

“…En auditoria de concurrencia no se evidenciaron hallazgos de auditorías externas realizadas en
el periodo de ejecución…” donde la institución tiene la información de las auditorías externas
y reposa en el aplicativo utilitario del cual tiene acceso los actores de los planes de mejora
cuando así aplica, y las partes interesadas, respecto a las auditorías internas y externas.
en referencia a la observación se indica que en el proceso de auditoria de

concurrencia no se evidenciaron las auditorias externas, y sumado a esto,
dentro de la información suministrada por la subred no se encontraban los
documentos de soporte de las auditorias en mención. Las auditorias internas si
tienen soportes enviados por la subred.
103
Por otro lado, donde refieren: “…En auditoria de concurrencia no se evidencia el análisis de la
gestión de los comités institucionales…” respecto a este punto, existe el proceso de desarrollo
institucional el cual realiza seguimiento al cumplimento de los diferentes comités y se cuenta
con ese análisis en la oficina de desarrollo, así como sus porcentajes de cumplimiento, lo
cual evidencia la gestión de los comités.
Se indica que efectivamente la Subred cuenta con el seguimiento y cumplimiento

de los comités con su respectivo análisis y desarrollo, la observación hace
referencia al no envío de los soportes de los mismos.
Respecto a: “…Si bien el pamec está enfocado en acreditación, no se evidencio la definición de la

calificación cuantitativa de los estándares de acreditación en el periodo de vigencia del PAMEC…”
se debe aclarar que la definición de la calificación de la auto evaluación del sistema único
de acreditación NO se realiza antes de la auto evaluación, lo que se define es el estándar de
la calificación, y este estándar esta definido en el plan gerencial bajo la resolución 408 de
2018 en el indicador número 01.
Respuesta: en referencia a la observación se indica que da lugar a la

observación, ya que efectivamente el alcance del pamec es la preparación para la
acreditación, el cual se evidencia en el plan gerencial con la calificación de los
estándares de acreditación.
Respecto al punto: “…No se evidencio la definición explícita del nivel esperado a alcanzar
en cada uno de los alcances definidos del PAMEC…” nos permitimos informar qué: en el
sistema único de acreditación es explícito el nivel esperado a alcanzar, igualmente se envió
correo al revisor Jaime Godoy el 12 de febrero de 2020 a las 16:28,donde se les explico el
sistema y la metodología, igualmente en reunión en la oficina se expusó el PAMEC y se les
explicó que la calidad esperada esta en las oportunidades de mejora del PAMEC, y se les
entrego la matriz como soporte de la gestión. De tal manera el nivel esperado con enfoque
de acreditación es mantener la acreditación y de manera gradual acreditar las otras
unidades y este nivel es explicitó y expuesto en diversos escenarios.
104
En referencia a la observación se indica que da lugar a la observación.
En la página 69 del punto de seguridad del paciente, se refiere: “…En el tema relacionado
con reporte de eventos adversos, se notificaron 1873 posibles sucesos de seguridad, dentro
de los cuales no se especifica cuáles fueron catalogados como eventos adversos, de la
misma manera no se evidencia cual es la herramienta de estudio de los mismos, y además,
dentro de los eventos analizados no se evidencian las acciones de mejora derivadas de
cada atención estudiada…” nos permitimos informar que:
1. Es desacertado referir: “…se notificaron 1873 posibles sucesos de seguridad…”, pues no

son posibles, son sucesos de seguridad, de los cuales se clasificaron como eventos
adversos 604, esta información se le entrego al revisor Luis Carlos por parte de la referente
de seguridad del paciente.
2. Del mismo modo, se expuso de manera clara y explícita el modelo de análisis que es el
protocolo de Londres, el cual se encuentra en el programa de seguridad del paciente, y es la
herramienta usada desde la entrada en vigencia del acuerdo 641 de 2016, por el cual se
gestó la Subred.
3. Las acciones de mejora quedan registradas en el plan de mejora de seguridad del
paciente igualmente en el formato de análisis del protocolo de Londres con una análisis
multicausal en el diagrama de Ishikawa (espina de pescado), formato expuesto al revisor
Luis Carlos.
En referencia a la observación se indica que efectivamente se notificaron 1873

posibles casos de seguridad, los cuales 604 fueron catalogados como eventos
adversos, sin embargo en la información suministrada por la Subred no se
evidencio el protocolo de estudio de los mismos, y de la misma manera no se
recibió la información de los planes de mejora de los eventos adversos.
El diagrama de espina de pescado claramente muestra el análisis multicausal, sin

embargo no se recibieron en la información suministrada los planes de mejora.
OBSERVACION DE LA ADMINISTRACION
Con relación a la siguiente información las cifras son diferentes a las que se
encuentran en el informe, en el informe la cifra es por un valor de $110.797.624
y en esta relación corresponde a un valor por $113.028.844 relacionado así:
105
RELACIONENTIDADESVIGILADASADICIEMBREDE2019
NombreTercero Nit Total

CAPITAL SALUDENTIDADPROMOTORADE SALUDDEL REGIMENSUBSIDIADOS.A.S. 900298372 45.460.353.850
CAJADE COMPENSACIONFAMILIAR DE CUNDINAMARCA- COMFACUNDI 860045904 22.652.432.417
SALUDVIDAS.A. EMPRESAPROMOTORADE SALUDEPS 830074184 7.106.386.998
CRUZ BLANCAENTIDADPROMOTORADE SALUDS.A. 830009783 8.606.782.720
MEDIMAS EPS S.A.S 901097473 4.816.124.083
ENTIDADPROMOTORADE SALUDDEL REGIMENSUBSIDIADOEPSS CONVIDA 899999107 4.333.208.904
EMPRESAMUTUAL PARAEL DESARROLLOINTEGRAL DE LASALUDE.S.S. 811004055 2.983.710.504
901093846 1.972.888.732
EMPRESAPROMOTORADE SALUDECOOPSOS EPS S.A.S.
832000760 4.755.444.851
COOPERATIVADE SALUDCOMUNITARIAEMPRESAPROMOTORADESALUDSUBSIDIADACOMPARTAEPS-S 804002105 2.220.354.328
COOMEVAENTIDADPROMOTORADE SALUDS.A. 805000427 2.380.480.036
ASOCIACIONBARRIOS UNIDOS DE QUIBDO EPS-S AMBUQESS 818000140 1.365.717.378
CAJADE COMPENSACIONFAMILIAR DEL HUILA 891180008 980.997.819
CAPRESOCAEPS 891856000 887.886.790
ALIANZAMEDELLINANTIOQUIAEPS SAS 900604350 860.067.712
ASOCIACIONMUTUAL EMPRESASOLIDARIADE SALUDEMSSANAR ESS 814000337 318.082.806
900935126 564.266.243
ASMETSALUDEPS SAS
817000248 309.597.727
CAJADE COMPENSACIONFAMILIAR DE CARTAGENA 890480110 262.463.097
ENTIDADPROMOTORADE SALUDSERVICIO OCCIDENTAL DESALUDS.A. S.O.S. 805001157 116.402.186
ASOCIACIONDE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR DUSAKAWI EPSI 824001398 58.287.020
CAJADE COMPENSACIONFAMILIAR DE SUCRE 892200015 16.908.241
Total vigiladaadiciembre de 2019 113.028.844.442
Fuente información:Carteraedadesadiciembre de 2019
Por error de digitación, se ingreso un valor diferente al que nos envía la Subred,
el cual ya se encuentra modificado para este informe final.
106
Atentamente,
PEDRO A. BARRETO ALFONSO

Revisor Fiscal; C.P.T. No. 23.617-T
CONSULCONTAF LTDA.
CR. 7ª Nº. 123 – 24 Of. 501
Bogotá D.C Marzo 20 de 2020

File-SUBRS-075-2020
C.C Dra. CLAUDIA ELENA PRIETO / GERENTE SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.
C.C Dr. MARTIN JAIMES / Subgerente de prestación de Servicios de Salud.
C.C Ing. ORLANDO ANGEL / Gerente Corporativo
C.C Dr. FABIAN ENCISO / COODINADOR CONTRATO REVISORIA FISCAL.
C.C Dra. ADRIANA LOAIZA/ Profesional Administrativo.
107

Informe de Revisoría Fiscal Auditoria Habilitación, Acreditación Febrero 2020

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CONTRATO No SISSS – 058–2019/REVISORIA FISCAL

CONTRATANTE SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E

INFORME DE REVISORIA FISCAL

Asunto: Informe Final mes de Febrero 2020- Auditoria Integral Servicios

Me permito presentar el desarrollo de la revisión y análisis de la información

Es de anotar que la base documental fue la solicitada en el periodo establecido

Para mejor comprensión en cada Auditoria presentamos un listado de los

De acuerdo a sus obsrvaciones, nos permitimos presentar las respuestas

PEDRO A. BARRETO ALFONSO

Bogotá D.C Marzo 20 de 2020

AUDITORIA INTEGRAL DEL SERVICIO DE (HABILITACION, ACREDITACION PARA EL

OBJETIVO, ALCANCE Y METODOLOGÍA 11

2. SEGUIMIENTO EJECUCION PLAN DE ACCIÓN AUDITORIA ADMINISTRATIVA 20

3. AUDITORIA DE SISTEMAS DE INFORMACION 28

AUDITORIA DE SEGUIMIENTO, AGENDAMIENTO CITAS MEDICAS Y ENTREGA

5. AUDITORIA MEDICA DE SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS REALIZADA EN EL AÑO 2019 43

5.2.5. HALLAZGO AUSENCIA DE AUDITORIA INTERNA DE HISTORIA CLINICA 46

6. AUDITORIA ASISTENCIAL SISTEMA UNICO DE HABILITACION (SUH) 49

7. AUDITORIA SEGUMIENTO DE PLANEACION 55

10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES 95

OFICIO APERTURA AUDITORIA

ACTA APERTURA AUDITORIA

FORMATO ACTA DE AUDITORIA ACTA N°

AREA: AUDITORÍA INTEGRAL

LOCALIZACIÓN Hospital tunal

Desde el seguimiento de hallazgos encontrados en las

DESARROLLO DE LA Se realizó socialización de las evidencias identificadas durante el proceso

FECHA OBJETIVO (AUDITOR):

AUDITORIA INTEGRAL DE SERVICIOS

Evaluar la Gestión Institucional mediante Auditoria Integral de seguimiento y

Desde la evaluación documental y concurrente de Habilitación, Acreditación,

• Evaluación de auditorías durante la vigencia 2019, mediante la revisión de

• Verificación de los planes de mejoramiento suministrado por la administración

• Análisis de hallazgos y planes de mejoramiento donde se verifica

600. AUDITORIA DE JURIDICA Y CUMPLIMIENTO O

El fin del Plan de Mejoramiento es el de definir un programa que mejore la

Establecer los parámetros según matriz de seguimiento plan de mejoramiento y

Se desarrolla para la vigencia 2018 - 2019 a la contratación suscrita por la

Diagnostico a la gestión y cuantificación de la información en las dependencias

Se utilizó el método inductivo partiendo de los siguientes aspectos:

- Determinación de los procedimientos de auditoria

1.1 AREAS AUDITADAS

• Seguimiento al Plan de Mejoramiento por la Revisoría Fiscal lo concerniente a

• Se tienen antecedentes de la planeación donde ha prevalecido desde la

• Se ha dado cumplimiento a la planeación con mesas de trabajo para el

• La acción en la realización de mesas de trabajo de acuerdo a una agenda para

• Efectuado capacitaciones interactivas como producto de antecedentes que se

• Se ha efectuado y realizado pruebas de cumplimiento de las directrices

• El manejo documental ha sido política de cumplimiento para su trámite ante

• Cada contrato tiene una lista de chequeo – verificación de requisitos

• Después de la evaluación de las actas suscritas, capacitaciones realizadas y

• Igualmente es de resaltar que se tiene una medición (evaluación) de

• Se ha efectuado un seguimiento para evidenciar si se han presentado desvíos

• Se realizó seguimiento a la contratación suscrita que fue objeto de auditoria

• Para un total de 150 contratos revisados y auditados por la revisoría fiscal,

• Durante la auditoría realizada durante este periodo lo más relevante era la

• Según MATRIZ SEGUIMIENTO – Plan de Mejora Revisoría Fiscal donde se

• Se realizó el proceso de ajuste a la Resolución no.623 de2016 Manual de