Documento Técnico Modelo de Intervención

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Modelo de Intervención para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los Establecimientos que
cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales: Documento Técnico / Ministerio de Salud. Dirección
General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva -- Lima:
Ministerio de Salud; 2010.
58 p.; ilus.
ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD, normas / CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD,
organización & administración / INSTITUCIONES DE SALUD, utilización / POLÍTICA DE SALUD / SALUD
PÚBLICA / SERVICIOS DE SALUD DEL NIÑO / MORTALIDAD MATERNA, tendencias / MORTALIDAD
PERINATAL / NEONATAL, tendencias / GESTIÓN EN SALUD
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2010-07615

ISBN: 978-9972-776-26-7
“Documento Técnico Modelo de Intervención para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los Establecimientos que
cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales”
Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva.
© MINSA, Setiembre 2010
Fotografías: MINSA, CARE Perú-Hospital Regional de Ayacucho, UNICEF
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N° 801, Jesús María
Lima 11 - Perú
Teléfono: (511) 315 6600
http://www.minsa.gob.pe
[email protected]
Primera edición, 2009

Primera reimpresión: Setiembre 2010
Tiraje: 1000 ejemplares
Diseño, diagramación e impresión

Publimagen ABC sac
Calle Collasuyo 125, Lima 28
[email protected]
Teléfono: (511) 526 9392
Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp

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Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de las agencias de Cooperación Internacional que trabajan en el Perú. Tiene además
la generosa contribución del pueblo de los Estados Unidos de América, USAID Perú; a través del Proyecto Calidad en Salud/USAID.
USAID no comparte necesariamente las opiniones vertidas en esta publicación.
Derechos reservados.
La reproducción total o parcial de esta publicación está permitida siempre que se cite su procedencia y no tenga fines comerciales
o de lucro.
Dr. ÓSCAR RAÚL UGARTE UBILLUZ
Ministro de Salud
Dr. ELÍAS MELITÓN ARCE RODRÍGUEZ

Vice Ministro de Salud
Dr. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL

Director General
Dirección General de Salud de las Personas
Dra. LUCY VIRGINIA DEL CARPIO ANCAYA

Coordinadora Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva
2010
EL MODELO DE INTERVENCIÓN FUE ELABORADO CON LA PARTICIPACIÓN DE:
MINISTERIO DE SALUD SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

Dr. Carlos Manuel Acosta Saal Dra. Luz Dodobara Sadamori
Dr. Orlando Martín Clendenes Alvarado Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
Dr. Edward Cruz Sánchez
Dr. Pedro Abad Barredo SOCIEDAD PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Dr. Esteban Chiotti Kaneshima Dr. Nazario Carrasco Izquierdo
Dra. Lucy del Carpio Ancaya Dr. Alfonso Villacorta Bazán
Lic. Carmen Julia Carpio Becerra Dr. Eduardo Maradiegue Méndez
Lic. Carmen Mayurí Morón REGIÓN AYACUCHO
Lic. Marisol Campos Fanola DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE AYACUCHO
Lic. Ulalia Cárdenas Cruzatti Lic. Walter Bedriñana Carrasco
Lic. Marita de los Ríos Guevara
Dr. Percy Barrios Ramos
Lic. Neri Fernández Michuy
Dra. Flor de María Melgar Salcedo
Lic. Sandra Barraza Soto
Lic. Doris Valdez Robles Lic. Amadea Huamaní Palomino
Lic. Tatiana Ramírez Aldea Lic. Ricardo Alcarraz Curi
Dr. Manuel Núñez Vergara Lic. Liliana Vásquez Zárate
Dr. Luis García Corcuera Lic. Rosa Pomasonco Pomasonco
Dr. Víctor Correa Tineo Lic. Milagritos Carrasco Arones
Dr. Luis Alfonso Meza Santibañez Lic. María Cleofé Cárdenas Cora
Dr. Luis Miguel León García Lic. Janet Arce Hernández
Dra. Fresia Cárdenas García Lic. Cleymer Bautista Prado
Dra. Rosa Vilca Bengoa Lic. Absel Acori Tinoco
Dra. Graciela Zacarías Aguirre HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO
Dra. María Pereyra Quiros
Ing. Dulcinea Zúñiga Abregú Dr. Jorge Rodríguez Rivas
Dra. Ariela Luna Flores Dr. Máximo Vega Alcázar
Dra. Janet Apac Robles Dr. Pablo Salinas Alvarado
Dr. José Bolarte Espinoza Dr. Sergio Mena Mujica
Dr. José Fernando Arias Robles Dr. Víctor Hugo Salcedo
Dra. Nadia Martínez Jiménez Dr. Jorge Cevallos Sáez
Dra. Ana Carmela Vásquez Quispe Gonzáles Dra. Marilú Obando Corzo
Lic. Jessica Graña Espinoza Dra. María Moquillaza Barrios
Lic. Elva Edith Huamán Ávila Dra. Irene Valencia Anglas
Lic. Miriam Solis Rojas Dr. Juan Rondinelli Zaga
Ing. Luis Enrique de la Cruz Dr. Alfonso Parra Aybar
Ing. Enrique Gómez Reyes
Dr. Héctor Pari Pari
Lic. William Anchiraico Agudo
Dr. Antonio Sulca Báez
Lic. Judith Fabián Manzano
Lic. Janet Peñaloza Vargas
Lic. Olinda Yaringaño Quispe
Lic. Haydeé Alarcón Castilla
Lic. Mila Villegas Pérez
Lic. Bacilia Vivanco Garfias
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Lic. Norma Córdova Flores
OFICINA GENERAL DE INVESTIGACIÓN Y Lic. Cresencia Palomino Mayhua
TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA Lic. Elena Miranda Vilca
Lic. Gladys Garro Núñez Lic. Luce Morán Martínez
Lic. Narda Acosta Tello
CENTRO DE SALUD INTERCULTURAL
Lic. Lidia Janampa Gutiérrez
Dr. Neptalí Cueva Maza
Lic. Yolanda Cueto Sulca
Dr. Pedro Ipanaque Luyo
Lic. Martha Hurtado Ramírez
Lic. Aura Rivas Chiroque
Lic. Haydee Bonifacio Fernández
Lic. Doris Meneses Tutaya
Lic. Martha Carrasco Soto
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO Lic. Abigaíl Aramburú Castilla
Dr. Jorge Corimanya Paredes Lic. Luz Muñoz Lázaro
Lic. Demetria Accpucclla Noriega
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Lic. Celia Palomino Martínez
Dr. Pedro Mascaro Sánchez
Lic. Zenaida Gutiérrez Fuentes
Dr. Julio E. Portella Mendoza
Lic. Serafina Pimentel Godoy
Dra. Tania Paredes Quiliche
Lic. Ana Mávila Velarde - Álvarez
Dra. Julia Rosmery Hinojosa Pérez
Lic. Fredy Fernández Valdivia
Dra. María Mur Dueñas
Lic. Rubén Achallma Galindo
Dra. Marta Santillán Mercado
Lic. Judith Gutiérrez Sulca
Dra. Carmen Rosa Dávila Aliaga
Lic. Catherine Rodríguez
Dr. Juan Carlos Olivos Rengifo
Lic. María Fernández Cuti
Lic. Reyna Aranda Guillén
Lic. Víctor Anchay Vergara
SEGURO INTEGRAL DE SALUD Lic. María Estela Solano Inca
Dr. Ángelo Pino Cárdenas Lic. Sabina Díaz Medina
Lic. María Bautista Gómez
HOSPITAL SAN BARTOLOMÉ
Téc. Justiniano Barrientos
Dr. Santiago Cabrera Ramos
REDES DE SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Lic. Josefina Montes Pérez, C.S. Vilcashuamán Dr. Manuel Hermilio Acosta Chávez
Lic. Zulema Urbina Carrasco, C.S. de San José de Secce
UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES
Lic. Graciela Alca de la Cruz, Hospital de Apoyo San Miguel
Lic. Tula Zegarra Samamé
Lic. Edith Toro Quinto, Centro de Salud Huancapi
UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
REGIÓN ANCASH
Lic. Mayela Cajachagua Castro
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE ANCASH
Dr. Edgar Caballero Cano UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR
Dr. Javier Revilla Aguilar Dr. Jorge Gutarra Canchucaja
Lic. Sonia Rodríguez Soto
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Lic. Hugo Valentín Rodríguez
Dr. Héctor Mala Derix
Lic. Mónica Luján Rodríguez
Lic. Tula Marilú Sáenz Uribe COLEGIO DE OBSTETRAS DEL PERÚ
Lic. Guisell Espinoza Castromonte Lic. Elsa Contreras Canorio
HOSPITALES ASOCIACIÓN PERUANA DE OBSTETRICES
Dr. Alberto Peñaranda Tarazona, Hospital V. Ramos Guardia Lic. Mónica Vidalón Mayor
Lic. Judith Dávila Bonilla, Hospital La Caleta Lic. Nelly Moreno Gutiérrez
Lic. Rocío Coral Oliva Paredes, Hospital Sihuas
Lic. Jenny Cabrera Aquiño, Hospital Sihuas UNFPA
Dra. Celia J. Mendoza Loyola, Hospital Sihuas Dra. Gracia Subiria Franco
Lic. Nancy Lozano Flores, Hospital Wari Dra. Milagros Sánchez Torrejón
Lic. María Bartolomé Maguiña, Hospital de Huari Lic. Armando Medina Ibáñez
Lic. Marlitt M. Huané Alvarado, Hospital Carhuaz CALIDAD EN SALUD/USAID
Lic. Katia Dávila Dávila, Hospital de Casma Dra. Beatriz Ugaz Estrada
Lic. Amelia Dextre Rosales, Hospital de Huarmey
Lic. Nancy López Vargas, Hospital La Caleta PATHFINDER INTERNATIONAL
Lic. Maritza Carranza Aguilar, Hospital La Caleta Dr. Miguel Gutiérrez Ramos
Lic. Carmen Navarro Cáceres, Hospital E. Guzmán Barrón INSTITUTO DE SALUD REPRODUCTIVA
Lic. Miriam Ramos Tapia, Hospital E. Guzmán Barrón Dra. Luisa Sacieta Carbajo
Lic. Julia Díaz Rosas, Hospital Yungay
Lic. Rosa Sáenz Durán, Hospital de Caraz MÉDICOS MUNDI NAVARRA
Lic. Galo Pachas Ríos, Hospital Pomabamba Dr. Fernando Carbone Campoverde
Lic. Edith Salomé Vásquez de la Cruz, Hospital La Caleta SALUD SIN LÍMITES
Lic. Zulema Alva Zurita, Hospital de Pombamba Katerine Ludeña Egoavil
Lic. Silvia Untiveros Palacios, Hospital Recuay
Lic. Zita Saavedra Alva, Hospital La Caleta PARSALUD II
Lic. Cirila Cano Herrera, Hospital E. Guzmán Barrón Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Lic. Rubén Blácido Gonzáles, Hospital Recuay Dr. Miguel Garabito Farro
Lic. Noé Alva de la Cruz, Hospital de Casma Dra. Nidia Guardia Aguirre
Lic. Miguel Santisteban Cárdenas, Hospital Casma CARE PERÚ
Lic. Flor Lezama Zavaleta, Hospital de Caraz Jay Goulden
Lic. Jessi Cóndor Villanueva, Hospital de Carhuaz Elena Esquiche León
Lic. Sandra Alvarado Tineo, Hospital de Yungay Ariel Frisancho Arroyo
REDES DE SALUD Danilo Fernández Borjas
Dr. Juan Carlos Peña Donayre, Red Conchucos Sur
OPS - OMS
Lic. Jorge Luis Cárdenas Díaz, MR. San Marcos
Dr. Alfredo Guzmán Changanaqui
Lic. Reyna Margarita Escobedo Zarzosa, MR. Yugoslavia
Lic. Amparo Soledad Maza Neyra, Red Pacífico Sur REVISORES TÉCNICOS
Lic. María del Pilar Horna López, Red Pacífico Norte Dra. Lucy del Carpio Ancaya
Lic. Karin Príncipe Orosco, Red Conchucos Norte Dr. Luis Alfonso Meza Santibáñez
Lic. Rina Marilú Horna Gonzáles, Red Conchucos Sur Lic. Carmen Mayurí Morón
Lic. Claudia Rodríguez Airac, Red Conchucos Norte Lic. Elva Edith Huamán Ávila
Lic. Amador Rojas Cárdenas, Red Pacífico Sur Lic. Elena Esquiche León
Lic. Mercedes Miranda Vargas, Red Conchucos Sur
COLABORADORES
CARE ANCASH Dra. María del Pilar Torres Lévano
PROYECTO EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y NEONATALES Deborah Caro, Cultural Practice, LLC / USA
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
CONSULTORES
Lic. Flor de Liz Guerrero Milla
Lic. Jessica Niño de Guzmán
Lic. Víctor Olaza Maguiña
Lic. Eva Miranda Ramón
Lic. Carmen Rosa Gonzáles Reyes
Dr. Julio Mayca Pérez
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
APOYO
Dr. Jorge Díaz Herrera
Cesibel Granda Calagua
Lic. Elizabeth Ahumada Ledesma
Fiorella Oneeglio Repetto
Jossy Romero Villanueva
CONTENIDO
PRESENTACIÓN 11
INTRODUCCIÓN 13
FINALIDAD 15
OBJETIVO 15
BASE LEGAL 16
ÁMBITO DE APLICACIÓN 17
MODELO DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA DISPONIBILIDAD, CALIDAD Y USO DE LOS 19

ESTABLECIMIENTOS QUE CUMPLEN FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
I. MARCO DE REFERENCIA 19
1.1 Abordaje de la mortalidad materna y neonatal 19
a) Oferta de servicios 19
b) Demanda de servicios 21
II. ANTECEDENTES 21
2.1 La intervención del Proyecto FEMME 22
III. ANÁLISIS CAUSAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 23

3.1 Diagrama de causalidad 24
a) Principales cadenas de riesgo y trayectorias de causalidad 26
b) Principales resultados sanitarios en el diagrama de causalidad 26
c) Modelos explicativos de los principales resultados sanitarios en cada etapa de vida 28
IV. MODELO DE INTERVENCIÓN 33

4.1 Estructura del Modelo de Intervención 34
4.2 Bases conceptuales 36
a) Modelo lógico de la mortalidad materna y neonatal 37
b) Calidad de la atención en salud 37
c)
Gestión por resultados 38
d)
Educación Permanente en Salud 38
e)
Enfoques transversales
39
4.3 Objetivos del Modelo de Intervención 40
a) General 40
b) Específicos 40
4.4 Productos esperados 41
4.5 Metodología de implementación 41
a) Criterios 41
b) Procesos previos o simultáneos que potencian la implementación del Modelo 42
c) Momentos para la implementación 42
V. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN 46
5.1 Seguimiento 46
5.2 Evaluación 46
5.3 Indicadores del Modelo 47
VI. GESTIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN 48

6.1 Equipo Gestor Nacional 49
6.2 Equipo Gestor Regional 49
6.3 Equipo Implementador Institucional / Local 50
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
VIII. ANEXOS 53
ANEXO Nº 1: Glosario de términos 54
ANEXO Nº 2: Lista de acrónimos 56
ANEXO Nº 3: Los seis Indicadores de Proceso de la ONU y los niveles recomendados. 57
Adaptado para el Modelo de Intervención
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud consciente de su rol social, en el marco de las políticas de gobierno, viene
impulsando diversas iniciativas en el área de salud con la finalidad de contribuir con el avance
de las reformas sectoriales que garanticen el derecho pleno y progresivo de toda persona a la
salud.
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que constituye uno de los hitos más
importantes en la historia de la salud pública de nuestro país, fue promulgada el 6 de abril
de 2009. Su implementación en las regiones de mayor pobreza, priorizando la atención
materno-infantil, permitirá desarrollar la descentralización en salud; además de contribuir, en un
mediano plazo, a la gobernabilidad en salud y la promoción de políticas públicas desde el nivel
local a favor de los menos favorecidos.
Por otro lado, el Estado Peruano en concordancia con los acuerdos internacionales, donde
también es signatario, reafirma su compromiso de reducir la mortalidad materna y neonatal en
nuestro país. Es un desafío que requiere del trabajo multisectorial y multidisciplinario, por lo
que es necesario continuar mejorando la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud,
sobre todo en las regiones de mayor pobreza.
El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Salud de las Personas, con la
intervención de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y el apoyo
de la Cooperación Internacional, realizan esfuerzos conjuntos para elaborar propuestas
innovadoras que promuevan la mejora en la calidad de atención en salud. Igualmente, a través
de investigaciones y evidencias exitosas, desde las regiones y a nivel local, se ha venido
sistematizando el conocimiento generado desde nuestras intervenciones y que organizadas en
8 módulos de implementación, seguirán contribuyendo al fortalecimiento del sistema de salud.
Siento una gran satisfacción de presentar las publicaciones del ‘Modelo de Intervención para
mejorar la disponibilidad, calidad y uso de los establecimientos que brindan Funciones Obstétricas
y Neonatales’, en el marco de la implementación del Plan Nacional Estratégico para la reducción
de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 - 2015, y estoy seguro que serán herramientas útiles
para el Programa Estratégico Salud Materno y Neonatal que se está implementando a través del
Presupuesto por Resultados.
Es un material muy valioso que hacemos llegar a todo el personal de salud en el país: a investigadores,
autoridades locales y regionales, a universidades, etc., con la finalidad de seguir mejorando la
gestión sanitaria y, de manera conjunta, seguir generando iniciativas de inversión e identificando
estrategias más eficaces a favor de la Salud Materna y Neonatal en todos los niveles, desde una
perspectiva de respeto de los derechos, equidad, género y de interculturalidad en salud.
En nombre del Ministerio de Salud expreso un sincero reconocimiento y gratitud al personal de
salud de las diversas Direcciones Regionales, a la Dirección Regional de Salud de Ayacucho,
al Instituto Nacional Materno Perinatal, a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, a
la Sociedad Peruana de Pediatría e igualmente, a todas las personas y organizaciones de la
Cooperación Internacional que han participado en la sistematización de estos documentos y han
hecho posible su publicación.
Dr. Óscar Ugarte Ubilluz

Ministro de Salud
Documento Técnico: Modelo de Intervención para mejorar la disponibilidad, calidad y uso de los establecimientos que 11
cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales
INTRODUCCIÓN
La Mortalidad Materna y Neonatal es parte de la agenda pendiente de la salud pública en el Perú y

el mundo. En el país, la voluntad por reducirla suscita desde hace décadas múltiples esfuerzos del
Ministerio de Salud, la Seguridad Social, otras instituciones del Sector y la Cooperación Técnica
Internacional. En las tres últimas décadas nuestro país ha alcanzado una mejor comprensión del
problema, sus causas, sus efectos, los cursos de acción y la aproximación hacia intervenciones
para su reducción; existiendo hoy valiosas experiencias, capacidades, evidencias y lecciones
que reclaman múltiples espacios de socialización e institucionalización.
Los resultados logrados, en la última década, nos permiten observar que las causas implican casi
todas las esferas de la condición humana: social, económica, política, cultural, pero que tiene como
denominadores comunes, desde un enfoque de derechos, a la pobreza, inequidad, exclusión,
falta de oportunidades, dispersión poblacional y una incompleta transición epidemiológica, entre
otros aspectos.
Es también conocido el llamado “mapa de la mortalidad materna” en el cual la mayor incidencia
se localiza en las regiones más afectadas por la pobreza y, por lo tanto, las que exhiben mayores
problemas de acceso e inequidad. A pesar de los avances de las últimas décadas, la mortalidad
materna se ubica aún en 185 x 100,000 nacidos vivos (DGE, 2006)1 y representa una de las más
altas de latinoamérica.
En cuanto a la mortalidad neonatal la tasa promedio en el Perú, según ENDES 2006, es de
18 X 1000 nacidos vivos, lo cual significa que por cada muerte materna ocurren 12 muertes
perinatales y se estima que por cada recién nacido que muere, existe un mortinato. La mortalidad
neonatal representa más del 60% de la mortalidad infantil y casi el 40% de la mortalidad de los
menores de 5 años de edad (“Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la salud del recién
nacido en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre, del recién nacido y el
niño” - OPS/OMS - Octubre 2008).
En relación a la problemática expuesta y en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
del cual el Estado Peruano es también signatario, el Ministerio de Salud con el apoyo de las
agencias de cooperación internacional encaran la tarea de mejorar la salud materna y neonatal
hasta el 2015.
Es así que el Ministerio de Salud a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva, la Dirección Regional de Salud Ayacucho y el Instituto Nacional Materno
Perinatal, conjuntamente con el Proyecto FEMME2, entre los años 2000 y 2005, han contribuido
a establecer un modelo de abordaje costo efectivo basado en el mejoramiento del acceso de las
mujeres rurales a servicios calificados de atención obstétrica de emergencia con un enfoque de
derechos humanos.
Es importante destacar que existen experiencias exitosas de otras intervenciones que han
logrado resultados y efectos importantes en la mejora de la atención de la gestante, puérpera y
recién nacido, como por ejemplo, los desarrollados por el Proyecto 2000, Cobertura con calidad,
PARSalud, Pathfinder, PACD, UNICEF, PASA, AMARES y los propios programas de gobierno
(PSBPT, Programas verticales, hoy Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud).
1 Dirección General de Epidemiología. Indicadores Básicos en Salud, 2006

2 CARE Perú. Propuesta Proyecto FEMME 2000. www.care.org.pe
El presente Documento Técnico, recoge las distintas evidencias, costo-efectivas, validadas
y estructuradas en ocho módulos de implementación; tomando como base el enfoque de la
atención obstétrica de emergencia, cuya finalidad es mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de
los establecimientos que cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales.
Este Modelo de Intervención, es una propuesta técnica que se pone a disposición de los gobiernos
regionales, direcciones de salud, direcciones regionales de salud, gobiernos locales, agencias y
universidades en el ámbito nacional, como referencia de Herramientas Validadas para generar
iniciativas o proyectos para reducir la mortalidad materna y neonatal en el Perú.
14 Documento Técnico: Modelo de Intervención para mejorar la disponibilidad, calidad y uso de los establecimientos que
FINALIDAD
Poner a disposición de los gobiernos regionales y direcciones regionales

de salud, un Modelo de Intervención, con herramientas validadas, que
permitan generar iniciativas o proyectos para reducir la mortalidad materna
y perinatal en el Perú.
ë OBJETIVO
$ Socializar un Modelo de Intervención que permita mejorar la disponibilidad, calidad

y uso de los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obstétricas y
Neonatales en el Perú.
BASE LEGAL
P Objetivos del Desarrollo del Milenio 2000 al 2015.
P Resolución Ministerial Nº 1753-2002-SA/DM, que aprobó la “Directiva del Sistema

Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos -
SISMED”.
P Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: “La Salud

Integral Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)”.
P Resolución Ministerial Nº 668-2004/MINSA, que aprobó las “Guías Nacionales de

Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva”.
P Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA, se aprobó la “Estrategia Sanitaria Nacional

de Salud Sexual y Salud Reproductiva en el ámbito de la Dirección General de Salud
de las personas”.
P Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la “Norma Técnica del Sistema

de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud”.
P Resolución Ministerial Nº 195-2005/MINSA, que aprobó el “Plan General de la

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva 2004-2006”.
P Resolución Ministerial Nº 598-2005, que aprobó la “Norma Técnica para la Atención

del Parto vertical con Adecuación Intercultural”.
P Resolución Ministerial Nº 713-2005/MINSA, que aprobó la “Modificación de la

Conformidad del Comité de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal a nivel
Nacional y Regional”.
P Resolución Ministerial Nº 826-2005/MINSA, que aprobó las “Normas para la

Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
P Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA, que aprobó la “Directiva Sanitaria Nº 001-

MINSA/DGSP-V.01 Directiva Sanitaria de Evaluación de las Funciones Obstétricas y
Neonatales en los Establecimientos de Salud”.
P Resolución Ministerial Nº 453-2006, que aprobó el “Reglamento de funcionamiento de

los comités de prevención de la mortalidad materna y perinatal”.
P Resolución Ministerial Nº 456-2006/MINSA, que aprobó la “Actualización del

reglamento para el funcionamiento de los Comités de Prevención de la Mortalidad
Materna y Perinatal”.
P Resolución Ministerial Nº 597-2006, que aprobó la “N.T.S. Nº 022-MINSA/DGSP V.02

Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
P Resolución Ministerial Nº 638-2006/MINSA, que aprobó la N.T.S. Nº 047-MINSA/

DGSPV. 01: “Norma Técnica de Salud para la Transversalización de los Enfoques de
derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud”.
BASE LEGAL...
P Resolución Ministerial Nº 674-2006/MINSA, que aprobó el “Documento Técnico

“Casas de espera Materna, Modelo para la implementación”.
P Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA, que aprobó la “Guía de Práctica Clínica

para la Atención de Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva”.
P Resolución Ministerial Nº 792-2006/MINSA, que aprobó el Documento Técnico:

“Enfoque de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad” - Marco
Conceptual.
P Resolución Ministerial Nº 1041-2006/MINSA, que aprobó entre otros, la “Guía de

Práctica Clínica para la Atención del Recién Nacido Prematuro”.
P Resolución Ministerial Nº 142-2007/MINSA, que aprobó el Documento Técnico:

“Estándares e Indicadores de Calidad en la atención materna y perinatal en los
establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales”.
P Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprobó el “Plan Nacional Concertado

de Salud”.
P Resolución Ministerial Nº 654-2008/MINSA, que aprobó el “Documento Técnico

Procedimientos para el Monitoreo y Evaluación de Intervenciones Sanitarias”.
P Resolución Ministerial Nº 862-2008/MINSA, que aprobó la N.T.S. Nº 074-MINSA/

DGSPV. 01. “Norma Técnica de Salud que establece el conjunto de intervenciones
articuladas para la reducción de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atención
de salud, en la familia y la comunidad”.
L ÁMBITO DE APLICACIÓN
Lo establecido en el presente Documento Técnico de Salud se pone a disposición

como Modelo de Intervención para mejorar la disponibilidad, calidad y uso de
los establecimientos del Sector Salud que cumplen Funciones Obstétricas
y Neonatales a nivel nacional (Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales,
Gobiernos Locales, EsSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Policía Nacional
del Perú, Clínicas y otros del sub sector privado).
MODELO DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR
LA DISPONIBILIDAD, CALIDAD Y USO DE LOS
ESTABLECIMIENTOS QUE CUMPLEN FUNCIONES
OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
I. MARCO DE REFERENCIA
1.1 Abordaje de la Mortalidad Materna y Neonatal––––––––––––––––––

El Ministerio de Salud para enfrentar la situación de la salud materna y neonatal en el país, ha desarrollado
intervenciones con el apoyo de entidades cooperantes en varias zonas rurales y poco accesibles, direccionando
esfuerzos en la mejora de la capacidad resolutiva de la oferta de servicios.
A nivel de los servicios de salud, han estado relacionadas a mejorar la calidad de atención y la oportunidad de
las referencias desde zonas muy alejadas y de difícil acceso. Sin embargo, pese a los esfuerzos, son necesarios
mayores recursos del Estado, suficientes y sostenibles, para contribuir eficazmente en la reducción de la mortalidad
materna y neonatal en el país.
La prioridad de mejorar el parto institucional y el acceso a servicios de salud de las gestantes provenientes de las
zonas de quintiles I y II3 de pobreza, hace necesario concentrar esfuerzos en dichas regiones. Si bien existe un
enfoque multicausal para la mortalidad materna y perinatal, es necesario definir una intervención colectiva que
involucre a otros sectores y optimice la capacidad resolutiva y uso de los servicios de salud, así como el acceso a los
mismos, intentando reducir gradualmente la mortalidad en dichas zonas, teniendo en cuenta que el Perú aún es un
país en desarrollo, pluricultural y donde los recursos destinados a la inversión social no son suficientes.
El análisis de la situación de la mortalidad materna y perinatal en estas zonas incluye establecer la disponibilidad de
equipos, medicamentos y suministros, el desarrollo de sistemas de gestión básica, desarrollo de capacidades del personal
de salud, supervisión y referencia de gestantes y recién nacidos con complicaciones de emergencia, previa estabilización a
un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, según la Guía de Atención. Del mismo modo es necesario evaluar cómo
se encuentra la información estadística de las atenciones relacionadas con las Emergencias Obstétricas y Neonatales,
los registros, su actualización, y la calidad del llenado. Asimismo, el diagnóstico situacional, ha proporcionado información
valiosa para establecer una línea de base, la misma que se correlaciona con los indicadores oficializados por el MINSA
(R.M. Nº 142-2007/MINSA)4 por lo que es necesario establecer un monitoreo permanente y evaluar el progreso de los
procesos y acciones que determinen los avances llevados a cabo bajo la rectoría del Ministerio de Salud.
En este sentido consideramos importante hacer una revisión en torno a los dos aspectos fundamentales de servicios
materno neonatales: la oferta y la demanda.
a) Oferta de servicios
La oferta de los servicios del Ministerio de Salud en el ámbito nacional esta constituido por 7293
establecimientos de salud, de los cuales 5704 son puestos de salud (71%), 861 centros de salud (16%),
119 hospitales (1.6%) y 10 institutos (0.1%). (MINSA/OEI 2008).
3 Quintiles de pobreza propuestos por el FONCODES en el 2000 y mejorados por el MEF en 2001, a nivel distrital
4 Resolución Ministerial Nº 142-2007/MINSA. Aprueba Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la atención materna y perinatal
en los establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales
La oferta de los servicios en el Perú está constituida mayoritariamente por el primer nivel de atención
donde el personal de salud, sobre todo en las regiones de mayor pobreza y con alta ruralidad, es técnico
de enfermería. Los centros de salud y hospitales están más concentrados en la costa, seguidos de algunas
regiones en la sierra y con menor disponibilidad en la selva. Por otro lado, se cuenta con un Instituto
Especializado, el INMP que cumple Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI)5.
En un estudio multicéntrico realizado por Paxton y Colaboradores en el 2004 (USA), respecto de la
disponibilidad de establecimientos de salud con funciones obstétricas básicas, los resultados mostraron
para el caso del Perú, que aproximadamente hay disponibilidad de 48% de establecimientos FONB. Las
brechas serán mayores con relación a las regiones de sierra y selva, y en aquellas donde se registran alta
mortalidad materna neonatal.
La Directiva Sanitaria Nº 001-MINSA/DGSP. V.01. “Directiva para la Evaluación de las Funciones
Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud”, aprobada con Resolución Ministerial Nº 1001-
2005/MINSA, da cuenta de los instrumentos e información necesaria para evaluar la capacidad resolutiva
que tienen los establecimientos de salud para enfrentar los problemas críticos o de emergencias para la
atención de la gestante y recién nacido, basados en las Funciones Obstétricas y Neonatales, según nivel
de atención.
Los recursos humanos constituyen otro desafío para mejorar la capacidad resolutiva, la disponibilidad y
oferta de los establecimientos de salud que brindan atención de Emergencias Obstétricas y Neonatales.
Con respecto a la disponibilidad de médicos, se encuentran más concentrados en la costa, siendo muy
escaso el número de especialistas en gíneco-obstetricia, pediatría y neonatología en los hospitales del
interior del país.
La evidencia existente y la experiencia de varios países en la reducción de la mortalidad materna
demuestran que, en última instancia, las muertes maternas ocurren porque las gestantes que sufren
complicaciones (habitualmente en o cerca del momento del parto) no reciben el tratamiento adecuado
(Maine, 1997). En ese sentido, el tema clave en la reducción de la mortalidad materna y perinatal es la
atención oportuna y adecuada de las Emergencias Obstétricas y Neonatales. Para que ello ocurra, es
necesario que se den ciertas condiciones a nivel de la oferta de servicios6.
En este contexto, de las intervenciones costo-efectivas, dirigidas a incrementar la demanda de atención
materna y neonatal en los establecimientos de salud, en especial en las zonas rurales de las regiones
con alta mortalidad, se recogen evidencias exitosas que han estado orientadas a organizar una red de
establecimientos de salud con capacidad resolutiva las 24 horas según niveles, priorizados para brindar
atención a las Emergencias Obstétricas y Neonatales. Estos establecimientos deben contar con personal
de salud calificado en la atención de Emergencias Obstétricas y Neonatales, según niveles de atención;
así mismo con una red de laboratorios y centros de hemoterapia que garantice sangre segura, además de
ciertas condiciones en la organización de sus procesos como manejo estandarizado de las Emergencias
Obstétricas y Neonatales. Es una organización del sistema de referencia y contrarreferencia (SRCR)
a nivel de la red de servicios priorizando la red de transportes, comunicación y la cartera de servicios,
que incluye la organización del sistema de referencias (SR) desde la comunidad, mediante ejercicios de
auditoría de las historias clínicas (HC) de las referencias maternas y neonatales; que son acciones para la
prevención de infecciones en la salas de maternidad y neonatal, así como la revisión de la información de
los servicios que permitan evaluar la mejora e incremento del uso de los servicios por parte de la población
materna y neonatal del ámbito de influencia e incluir acciones desde una perspectiva de los derechos y la
adecuación de los servicios según el contexto local.
Además los establecimientos de salud deben contar con un sistema regional de capacitación en
Emergencias Obstétricas y Neonatales (generalmente lo asume el Hospital Regional de referencia), con
equipamiento, infraestructura, insumos, medicamentos, vestuarios, mobiliarios y otros relacionados para
la atención de las Emergencias Obstétricas y Neonatales, según nivel de capacidad resolutiva.
5 Sin embargo los hospitales regionales a través de la UCI están haciendo esfuerzos por cumplir con funciones obstétricas y neonatales intensivas.
Es agenda pendiente del MINSA avanzar hacia el fortalecimiento e implementación de FONI Regional
6 La generación de propuestas para la evaluación de programas para disminuir la mortalidad materna, así como el enfoque causal y modelo de las
tres demoras, tuvieron como una referencia inicial el trabajo realizado por Deborah Maine
Para que la oferta sea eficiente, resuelva emergencias y salve vidas, un aspecto muy importante es que
las gestantes y los RN efectivamente utilicen estos servicios, sea por la atención del parto institucional7 o
para resolver las complicaciones maternas y neonatales.
Garantizar la sostenibilidad de los procesos generados es posible, según las evidencias recogidas cuando
el Hospital Regional asume un rol de liderazgo en la región, a través de la supervisión que mediante la
capacitación apoya en la mejora de la capacidad de respuesta de los servicios, manteniendo los estándares
establecidos en la Directiva Sanitaria Nº 001-MINSA/DGSP-V.01 “Directiva Sanitaria de Evaluación de las
Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud”. En el mismo sentido, la red de
establecimientos de salud deberían realizar estas acciones con los establecimientos con FONB y éstos a
su vez con los FONP.
El financiamiento de las atenciones maternas y neonatales se garantizan en el Perú a través del Seguro
Integral de Salud-SIS, con prioridad a nivel de las regiones con altos índices de pobreza extrema.
Actualmente el MINSA, está en proceso de implementación del Aseguramiento Universal en las regiones
de Ayacucho, Huancavelica y Apurímac; las prioridades de los paquetes de aseguramiento están
centradas en la salud materna y neonatal. Este nuevo escenario va exigir que los establecimientos de
salud garanticen la oferta y calidad de la atención, además de ampliar el horario de atención.
b) Demanda de servicios
Dentro de los determinantes más importantes que limitan el acceso de las gestantes, en especial de las
que sufren complicaciones obstétricas mayores, al sistema de salud y en particular a los establecimientos
con capacidad resolutiva tenemos: la dispersión geográfica poblacional que encarece el costo del
transporte, los escasos recursos económicos familiares, la limitada responsabilidad social desde el nivel
local y la participación ciudadana en el tema de salud materna, la situación de género y machismo en las
familias rurales, las mujeres con bajo nivel educativo y por tanto con poco conocimiento y ejercicio de sus
derechos en salud, además de las barreras culturales.
En este contexto, las intervenciones costo-efectivas que están dirigidas a incrementar la demanda de
atención materna y neonatal en los establecimientos de salud, de las regiones con alta mortalidad en
las zonas rurales, han sido a través de la sectorización por comunidad, seguimiento a las gestantes y
recién nacidos, sea a través del radar de gestantes, los tarjeteros, la organización del SRCR con las
comunidades, el trabajo con los agentes comunitarios de salud (ACS) para el reconocimiento de los
signos de alarma de las emergencias maternas y neonatales, la implementación de casas maternas (en
determinadas zonas han logrado demostrar que incrementan los partos institucionales), la adecuación
intercultural de los servicios, el parto vertical, respeto y promoción de los derechos de las gestantes, sus
recién nacidos y sus familias en los servicios de salud.
&
Los equipos de salud de los establecimientos de salud desempeñan un
rol clave conjuntamente con los actores locales para la organización y
desarrollo del trabajo con la comunidad desde un enfoque de derechos,
promoción de la salud y participación ciudadana.
II. ANTECEDENTES
La construcción del Modelo de Intervención para mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los establecimientos de
salud que cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales, toman como base el enfoque y las evidencias generadas
por el Proyecto FEMME; complementada con otras evidencias y experiencias que han sido desarrolladas por los
distintos proyectos y programas del Ministerio de Salud y la Cooperación Internacional, entre otros, el Proyecto 2000
7 El indicador más cercano a la demanda de servicios de salud materno perinatales es la cobertura del parto institucional, siendo la meta institucional
llegar a un valor no menor a 80% en cualquier región
Cobertura con calidad, USAID, Pathfinder, AMARES, UNICEF, PACD, PASA, los propios programas de gobierno
(PSBPT, PARSalud, JUNTOS, CRECER, los programas verticales y la actual Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva), las direcciones del Ministerio de Salud y direcciones regionales o las que hagan sus veces
en el ámbito regional.
2.1 La intervención del Proyecto FEMME––––––––––––––––––––––––––––

El Proyecto FEMME8 es el resultado de un esfuerzo de cooperación entre la Dirección Regional de Salud Ayacucho,
el Ministerio de Salud (MINSA), el Hospital Regional de Ayacucho, el Instituto Especializado Materno Perinatal
(INMP) y CARE Perú, entre los años 2000 y 2005. Su área de intervención prioritaria la constituyeron un conjunto de
establecimientos de salud de la Dirección Regional de Salud del Gobierno Regional de Ayacucho.
Su accionar estuvo orientado a mejorar la disponibilidad, utilización y la calidad de atención de las emergencias
obstétricas. Para esta acción promovió que los establecimientos de salud obtuvieran la calificación del cuidado
obstétrico esencial/básico (esta denominación es usada para el periodo de la intervención, en adelante se hará
referencia a las Funciones Obstétricas Básicas y Esenciales) e incentivó la mejora de las competencias técnicas
del personal de salud, el fortalecimiento de la gestión de servicios; colocando el enfoque de derechos como un
elemento a considerar en la organización de la atención. Con todo este conjunto de esfuerzos se consideró, basado
en la evidencia internacional, que se estaría contribuyendo efectivamente en la reducción de los altos índices de
mortalidad materna, presentes en Ayacucho.
El enfoque del Cuidado Obstétrico de Emergencia - COEm, base de la propuesta FEMME, se sustenta en la existencia
de ciertas condiciones (físicas, estructurales y funcionales) presentes en los establecimientos de salud, necesarias
para una atención de calidad de las emergencias obstétricas (EMO). En ese sentido elementos como los recursos
humanos, el equipamiento, mobiliario, materiales, medicinas, insumos clave y medios de transporte son elementos
de valor en la determinación de la capacidad resolutiva de los establecimientos frente al desafío de responder a las
EMO. Esto puede ser medido, puntual o regularmente, en un esfuerzo por determinar la capacidad de respuesta
disponible, sobre todo en el nivel rural.
Según la lógica causal del Proyecto FEMME, al mejorar simultáneamente las condiciones de disponibilidad,
accesibilidad, utilización y calidad en los servicios obstétricos intervenidos se estaría contribuyendo positivamente
en la reducción de la mortalidad materna. (Gráfico Nº 1).
Gráfico Nº 1: Relación entre el Proyecto FEMME y sus efectos en salud materna

Componente
Disponibilidad
Componente
Componente
Derechos
Técnico
Gestión
Reducción de la
Uso mortalidad materna
Capacitación de RR.HH. Calidad

EMO
Un elemento adicional lo constituye el desempeño de los establecimientos de salud para responder a las EMO, es
decir, las formas en que los procesos de atención obstétrica se desarrollan, se organizan y son puestos a disposición
de la población objetivo (nivel prestacional - organizacional), los cuales dependen a su turno de las acciones del nivel
gestor en el sentido de favorecer e implementar las políticas, normas, liderazgo, organización y recursos adecuados
8 FEMME (Foundations for Enhancing Management of Maternal Emergencies) fue parte del Programa AMDD (Averting Maternal Deaths and
Disabilities). Una iniciativa global promovida por la Universidad de Columbia - USA, con el apoyo financiero de la Fundación Bill & Melinda Gates.
Estas intervenciones validaron estrategias orientadas a fortalecer los servicios que brindan cuidados obstétricos de emergencia. Esta misma
filosofía considerando acciones para trabajar salud neonatal en los servicios pueden ser aplicados en la Estrategia de Organización de las Redes
Obstétricas y Neonatales
para la atención (nivel gestor). Tanto la gestión como la organización-prestación se relacionan con los ejes de
intervención del FEMME: capacidad resolutiva, calidad de atención, gestión de servicios y enfoque de derechos
humanos.
La evaluación final del Proyecto –realizada el año 2006– demostró un real funcionamiento del modelo de intervención
en las redes; también un conjunto de cambios positivos, entre otros destacaron la mejora de la calidad de atención
de las EMO, un incremento sustantivo en el uso de servicios, un sistema de capacitación regional funcional y la
generación de una dinámica organizacional integrada entre el hospital de referencia y sus establecimientos, que
denotaba una ágil red funcional de servicios de EMO. Estas acciones posibilitaron mayor capacidad resolutiva ante
las EMO, mayor número de muertes evitadas por causa obstétrica y una real contribución en la reducción del riesgo
de mortalidad materna. El estudio, a través de técnicas cuantitativas y cualitativas, también identificó un conjunto de
estrategias costo-efectivas, las cuales están siendo sistematizadas por el MINSA, para ponerlas disponibles en otras
regiones del país.
La misma lógica de intervención se desarrolló con iniciativas similares para mejorar la salud neonatal. El liderazgo
para este proceso recayó en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional de Ayacucho, que con el apoyo
técnico del Instituto Nacional Materno Perinatal y del PARSalud fue construyendo estos procesos y validando
simultáneamente las siguientes estrategias: el manejo estandarizado, el sistema de capacitación, auditoría, SRCR
y la prevención de infecciones; que significaron mejoras en los servicios involucrados por niveles de atención.
Estos procesos fueron impulsados por ambos servicios (gíneco-obstetricia y neonatología) a través del Sistema de
Capacitación en Emergencias Obstétricas y Neonatales.
De las estrategias identificadas en la evaluación externa del proyecto y a través del MINSA, se propone incorporar
las siguientes:
1. Manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales

2. Gestión de la capacitación regional en Emergencias Obstétricas y Neonatales
3. Indicadores de calidad de los establecimientos con FON y de Proceso de la ONU (Organización de Naciones
Unidas), y uso de registros estandarizados
4. Auditoría para la atención estandarizada de las Emergencias Obstétricas y Neonatales
5. Sistema de referencia y contrarreferencia de las Emergencias Obstétricas y Neonatales
6. Prevención de infecciones en los establecimientos que brindan atención de las Emergencias Obstétricas y
Neonatales
7. Equidad de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos en salud
8. Sistema de implementación, monitoreo y evaluación
III. ANÁLISIS CAUSAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

La Mortalidad Materna es uno de los indicadores sanitarios que con más certidumbre expresa la inequidad, la
exclusión social y permite evidenciar el grado de organización y accesibilidad a los servicios de salud. Refleja
también la inequidad de género para la toma de decisiones, el respeto a los derechos humanos y el acceso a los
servicios sociales9.
Dentro de cada país la muerte materna se concentra en las mujeres más pobres, de zonas rurales, no instruidas, con
escasa autonomía y sin acceso a servicios de salud. Existen varios modelos de marcos conceptuales para ayudar
a entender los factores que determinan la mortalidad materna. Así por ejemplo, “El Modelo de las Tres Demoras”
que identifica los puntos en los que pueden ocurrir demoras para el tratamiento de las complicaciones obstétricas a
nivel de la comunidad y del establecimiento de salud; a partir de la demora en la decisión de acudir a un servicio de
salud, retraso en la movilización y, ya en el servicio, retraso en recibir la atención apropiada. Esta situación revela dos
grandes problemas: 1) la limitada e insuficiente capacidad resolutiva de los servicios de atención Materna y Neonatal
y, 2) el bajo nivel de demanda de servicios de parte de las gestantes y sus familias10.
9 World Population, 1992. United Nations, Department of Economics and Social Development, Population Division, New York, 1992
10 Maine D, Akalin MZ, Ward V, Kamara A. Diseño y evaluación de programas para Mortalidad Materna. Universidad de Columbia, Facultad de Salud
Pública, Junio 1997
Sobre el primer problema, gracias a la experiencia mundial y a las evidencias científicas se tiene una propuesta
para el manejo de la gran mayoría de emergencias obstétricas, con evidencias claramente establecidas en ensayos
clínicos, estudios de observación, meta-análisis y revisiones sistemáticas. UNICEF, OMS-OPS y UNFPA11, entre
otras instituciones, han identificado un paquete de intervenciones claves, que en el Perú se ofrecen a través de los
establecimientos que cumplen con las Funciones Obstétricas y Neonatales12. Estos a su vez se dividen en cuatro
niveles, de los cuales brindamos especial atención a los establecimientos con funciones obstétricas y neonatales
básicas (FONB), cuyas funciones, entre otras, son: administración de oxitócicos, antibióticos y anticonvulsivantes
parenterales, extracción manual de la placenta, remoción de productos retenidos y parto vaginal asistido. En los
establecimientos con funciones obstétricas y neonatales esenciales (FONE) que cumplen las mismas funciones
de los establecimientos FONB, se realiza cesáreas y otros procedimientos quirúrgicos, transfusiones de sangre y
atención de complicaciones mayores. Aquí, no se puede dejar de lado la necesidad que las atenciones obstétricas
de emergencia deban ser realizadas por personal competente y entrenado, con habilidades para manejar embarazos
normales y complicados, parto y puerperio inmediato, la identificación, manejo y referencia de complicaciones en
mujeres y neonatos.
Toda esta realidad observada en torno a la Mortalidad Materna y Neonatal motivó la generación de experiencias que
permitieron tomar conciencia del problema y clarificar las causas y factores desencadenantes, empezando a encontrar
y señalar el camino para poder solucionarlos. Deborah Maine compiló parte de estas experiencias, rescatando la
importancia de diseñar programas eficientes y efectivos a favor de la reducción de la mortalidad materna y perinatal,
que permitan al personal de salud salvar más vidas. En su libro Diseño y Evaluación de Programas de Mortalidad
Materna, propone que de las investigaciones que a la fecha han planteado preguntas tales como “¿Cuántas mujeres
mueren?” y “¿De qué mueren?”, ahora necesitan enfocarse en preguntas cómo “¿Qué evita que las mujeres reciban
tratamientos que les salven la vida?” y “¿Cómo está progresando nuestro programa?”. De esta manera se inició un
sistemático enfoque de causalidad para la Mortalidad Materna.
El enfoque causal permite determinar los factores causantes del problema, diseñar y evaluar programas para ayudar
a las mujeres que desarrollan dichos problemas, considerando las circunstancias geográficas, económicas, políticas
y culturales, para monitorear la disponibilidad y uso de servicios obstétricos de calidad, considerando indicadores de
procesos derivados directamente de las causas.
La propuesta de Maine ha servido tanto para el enfoque de los modelos causales como para la estrategia propuesta
por FEMME en Ayacucho. Ha otorgado mayor importancia para evaluar el progreso en la reducción de muertes
maternas utilizando los Indicadores de Proceso propuestos por la ONU. Al utilizar indicadores de proceso y resultado
en vez de indicadores de impacto, se vulneran problemas específicos relacionados directamente con la atención que
hacen más sencilla la intervención y se logran resultados a corto plazo.
3.1 Diagrama de causalidad––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Utilizando el enfoque de la “Epidemiología del ciclo de vida” y, en base a una revisión de la literatura disponible, se
tiene un marco conceptual que contribuye a delimitar cuales son los resultados sanitarios claves en la salud materno
infantil y sus principales interrelaciones de causalidad. Para representar este marco conceptual y las relaciones de
causalidad (modelo causal) del Programa de Apoyo a la Reforma (PARSalud) elaboró el análisis (Gráfico Nº 2),
donde se indica los resultados sanitarios claves en cada etapa de vida y sus vínculos de causalidad13.
Reconociendo, como un elemento central del modelo de causalidad la variable tiempo, en la parte superior del
diagrama, en la primera fila se ha marcado los hitos referenciales que separan diferentes etapas de la vida, desde
los “menos” 9 meses (inicio de la gestación), pasando por los cero días (nacimiento), 7 días, 28 días, 6 meses, 18
meses y 36 meses. De esta manera, en el diagrama, se visualiza cual es el orden cronológico de exposición a los
factores y la relación temporal entre causas (no tratamiento antibiótico de la infección urinaria), factores intermedios
(infección urinaria en el embarazo) y efectos intermedios (prematuridad) y finales (mortalidad neonatal).
11 UNICEF, WHO, UNFPA. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services. 1997
12 Proyecto POLICY. Salvando Vidas: una guía de programas y políticas como argumento de intervenciones exitosas en Planificación Familiar,
Maternidad Segura e ITS/VIH/SIDA. Enero 2003
13 La propuesta de modelos conceptuales basados en la evidencia y ciclos de vida trabajados por el PARSalud I permitió tener insumos a la propuesta
de Programas Estratégicos del Ministerio de Economía y Finanzas en el enfoque de Presupuesto por Resultados
Gráfico Nº 2. Diagrama de causalidad en Salud Materno Infantil (PARSalud)
Edad -9m 0d 7d 28d 6m 18m 36m
Salud de la
Gestante Complicación Salud de la Adulto
del Parto Madre Gestante
Salud del Salud del Salud
Etapas
de vida
Feto Neonato infantil Infancia
Mortalidad
Morbilidad Mortalidad Retardo en el Desnutrición
Perinatal
Gestante Materna crecimiento crónica
Neonatal
Hemorragia Distrés
respiratorio
Infecciones
(Sepsis/aborto)
Infecciones en Infecciones Infecciones
el embarazo (sepsis) (IRA, EDA)
(ITU, ETS, otras) Parto Asfixia
obstruido
Prematuridad
Eclampsia

Estado Nutricional
Resultados sanitarios claves

Bajo peso al Deficiencia
(Fe, Ácido fólico) nacer micronutrientes
(Zn, Fe)
Anomalías
congénitas
Individuo/Hogar Individuo/Hogar Individuo/Hogar Individuo/Hogar

comunidad comunidad comunidad comunidad
Sistema de Salud Sistema de Salud Sistema de Salud Sistema de Salud
(otros sistemas)
Factores
Documento Técnico: Modelo de Intervención para mejorar la disponibilidad, calidad y uso de los establecimientos que
Gobierno Gobierno Gobierno Gobierno
25
Entre los “menos” 9 meses (inicio de gestación) y 36 meses de vida, se suceden “periodos críticos” en el desarrollo
del individuo uno tras otro; así mismo, en esta ventana de tiempo, se dan grandes cambios de estado a estado, y
éstos ocurren con mucha rapidez. En base al concepto de “periodo crítico” y al de “acumulación de riesgos”, en la
segunda fila del diagrama se indican las etapas de vida:
I) Comenzando por la gestación, que es el primer momento del ciclo de vida y es donde la salud de los dos
seres (gestante y feto) se encuentran en una relación de máxima interdependencia. El crecimiento intra
útero del feto, sobretodo en el primer trimestre es dependiente del estado nutricional de la madre, aunque
las consecuencias del déficit nutricional recién se verán al nacer o cuando el niño desarrolle retardo de
crecimiento;
II) En el parto, que es un evento de corta duración, pero que debido a las complicaciones obstétricas que se
presenten, la salud de la madre y del neonato pueden ser severamente afectados, pudiendo ocasionar no
solo discapacidades de por vida sino la muerte de uno de ellos o de ambos;
III) Si ambos sobreviven al evento del parto, el neonato es expuesto bruscamente a un nuevo entorno ambiental
(servicios de salud donde ocurrió el parto, el hogar y la comunidad), agregado a las exposiciones que
previamente experimentó in útero, los que determinan mayor o menor riesgo de adquirir enfermedades y la
probabilidad de sobrevivir los primeros siete días y su mayor o menor vulnerabilidad hasta antes de los 28
días;
IV) Después de los 28 días, el niño (infante) inicia un rápido proceso de crecimiento y maduración marcado
por una acelerada ganancia de peso y talla (es el único momento de la vida en la cual en un periodo de
tres meses se duplica el peso); y tal como hoy se conoce, durante los primeros 24 meses el desarrollo
neuronal es intenso. El déficit de ganancia de talla en los primeros 24 meses no es posible de ser corregido
posteriormente, como tampoco lo es el déficit de desarrollo neuronal.
a) Principales cadenas de riesgo y trayectorias de causalidad

La desnutrición crónica que se observa en un niño, instalada de manera irreversible después de los 24
meses, es resultado principalmente del retardo de crecimiento que el niño experimenta entre los 6 y
18 meses; el mismo que a su vez es consecuencia de los riesgos y enfermedades al cual es expuesto
durante la gestación (estado nutricional de la gestante) y el periodo posnatal (bajo peso al nacer, no
lactancia materna exclusiva).
Así mismo, la mortalidad perinatal y neonatal son indicadores de resultado, no solamente de los riesgos
y del sistema de salud al cual es expuesto el neonato al momento del parto y durante los primeros 28
días, sino esencialmente de los factores a los cuales fue expuesto durante el crecimiento intra-útero,
en especial en el primer trimestre. El distress respiratorio que es la principal causa de muerte neonatal,
es consecuencia de las infecciones, la prematuridad y el bajo peso al nacer. Estas tres morbilidades
tienen sus orígenes en la gestación. Las malformaciones congénitas, si bien no se ubican en la lista de
las primeras causas de morbi-mortalidad; sin embargo, por su carácter de irreversible y la severidad de
la discapacidad que ocasionan, es una condición crítica a ser evitada en la medida que sus orígenes
también se vinculan a exposiciones que ocurrieron en el primer trimestre del embarazo.
La gestación es el punto de encuentro entre generación y generación y, a través de ella, también se
perpetúan los riesgos de enfermedad y condiciones de salud. El bajo peso al nacer, resultado de las
desfavorables condiciones que experimenta el niño durante la gestación, es un factor vinculado
causalmente con retardo de crecimiento y en el caso de las niñas cuando en la edad adulta resulten
embarazadas, sus hijos tendrán mayor riesgo de presentar también bajo peso al nacer, reproduciéndose
de esta manera de generación a generación el retardo en el crecimiento.
b) Principales resultados sanitarios en el diagrama de causalidad

Sustentado en el concepto de acumulación de riesgo y trayectorias causales, en la primera etapa de vida,
se prioriza dos resultados sanitarios intermedios como claves, debido a su impacto no solo en la salud de
la gestante y del feto, sino por sus efectos en las tres subsecuentes etapas de vida y por sus relaciones
de causalidad con otros resultados sanitarios.
P El primero, las infecciones en el embarazo, que incluye en primer lugar las del tracto urinario (ITU)
y las infecciones de transmisión sexual (ITS), y tal como se observa en el diagrama, esta condición
de salud se vincula con: i) infecciones y sepsis en la madre durante el parto y el posparto (segunda
columna); ii) infecciones y sepsis en el neonato, además de prematuridad y bajo peso al nacer
(tercera columna). La evidencia actual es limitada y no concluyente respecto de la relación entre
infecciones en el embarazo con eclampsia (indicado con línea punteada).
P El segundo, es el estado nutricional de la gestante, principalmente asociado a deficiencias de
micronutrientes, específicamente Ácido Fólico y Hierro, que han sido los más estudiados. De una
parte, la deficiencia de Ácido fólico se vincula con Defectos del Tubo Neural (DTN); y de otra
parte, la deficiencia de hierro, es decir la anemia por deficiencia de hierro se asocia con las dos
principales causas de mortalidad neonatal que son la prematuridad y el bajo peso al nacer (tercera
columna). Además de los dos micronutrientes antes mencionados, otros fueron evaluados (Zinc,
Vitamina A, Cobre), y de ellos, existe evidencia de buena calidad que la deficiencia de calcio se
asocia con preeclampsia y eclampsia, bajo peso al nacer y retardo de crecimiento.
En la segunda etapa de vida, en ventanas muy cortas de tiempo, se suceden eventos críticos que
pueden tener resultados muy adversos de no ser apropiadamente manejados en el momento preciso. Por
ejemplo, la eficacia de la oxitocina en reducir la hemorragia posparto es cuando se utiliza inmediatamente
después de la expulsión del producto, 30 minutos después o más tarde deja de ser eficaz. Igualmente,
la oportunidad de la cesárea, en el caso de un parto obstruido, es determinante para prevenir una atonía
uterina, una mayor demora puede dejar severas secuelas.
Sustentado en la noción de “periodos críticos” para la salud de la madre, cuatro son los resultados
sanitarios intermedios seleccionados:
P La hemorragia, específicamente la que se presenta en el intraparto o posparto inmediato, puede
ocasionar la muerte materna y ante la ausencia de la madre, el neonato sin lactancia exclusiva
tiene mayor riesgo de enfermedades infecciosas y con ello un retardo en el crecimiento.
P La eclampsia, que puede ser resultado del déficit de calcio o por exposición a infecciones durante
el embarazo. Su aparición en el último trimestre del embarazo, conlleva al desarrollo de la
complicación obstétrica de mayor letalidad para la madre. Debido a que la única opción de aliviar
el cuadro de eclampsia es adelantar el parto, la preeclampsia se asocia con prematuridad y bajo
peso al nacer.
P Las infecciones, que terminan en sepsis materna e infecciones en el neonato.
P El parto obstruido, requiere de atención especializada e independientemente de las condiciones
socioeconómicas. Al menos 5% de las gestantes tienen la posibilidad de padecer de partos
obstruidos. Este evento es difícil de predecir, sin embargo su resolución al requerir de servicios de
mayor capacidad resolutiva, y ante la inaccesibilidad física y económica, incrementa el riesgo de
mortalidad materna y perinatal.
En la tercera etapa, el neonatal, el foco de atención son los siguientes resultados:
P Asfixia, este es un resultado muy dependiente de las destrezas del profesional para atender el
parto y del personal que realiza las primeras atenciones al recién nacido.
P Prematuridad, cuyos orígenes se vinculan con exposiciones de la madre durante el embarazo a
infecciones y mal estado nutricional, es una de las patologías de mayor costo para tratamiento y
con alto riesgo de secuelas.
P Bajo peso al nacer, evento asociado con la prematuridad y resultado esencialmente del déficit
nutricional que experimente a la madre antes y durante el embarazo. Es un factor de riesgo
vinculado con mayor peligro de retardo de crecimiento en los primeros años de vida, pero también
con una amplia lista de enfermedades que se expresan a lo largo de la vida de una persona.
P Infecciones, resultado de un deficiente control de las infecciones durante el embarazo y por el
no cumplimiento de las medidas de bioseguridad durante la atención del parto y en la atención
inmediata del recién nacido.
P Distress respiratorio, es resultado de la acumulación de riesgos como prematuridad y bajo peso al
nacer.
P Anomalías congénitas, vinculado con el déficit de ácido fólico antes de la gestación y en los
primeros meses del embarazo, entre otras diferentes exposiciones de riesgo.
En la cuarta etapa, la infantil, la sucesión de eventos y factores de riesgo al que es expuesto el niño, se acumulan
e incrementan los peligros para adquirir infecciones como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, o
como resultado de los cuidados apropiados recibidos en el hogar desde cuando se encontraba in útero, el niño
está protegido de adquirir estas infecciones. En esta etapa, el foco de atención tiene dos resultados:
P Infecciones por la clara relación entre las enfermedades infecciosas y el retardo en el
crecimiento.
P Deficiencia de micronutrientes por el interés concentrado en el rol de los micronutrientes en el
crecimiento y desarrollo del niño y sus vínculos con enfermedades infecciosas como la diarrea y
las infecciones respiratorias agudas. Dos micronutrientes evaluados son el Zinc y el Fierro. El Zinc
tiene un efecto positivo en el control de diarrea y las infecciones respiratorias agudas.
c) Modelos explicativos de los principales resultados sanitarios en cada etapa de vida

El modelo explicativo base postula que los factores se pueden agrupar en tres factores:
I) Aquellos que son intrínsecos a los individuos, familias y hogares;
II) Los relacionados con la capacidad de respuesta del sistema de salud; y,
III) Los relacionados con la capacidad de gobierno.
En el primer grupo de factores están los referidos a los comportamientos de las personas y factores
intrínsecos de los individuos (hereditarios, genéticos, edad, sexo, lactancia, alimentación, estilo de vida,
cultura, educación, etc.), las características de los hogares (condiciones de vida, acceso a servicios,
condiciones de la vivienda, etc.) y el entorno donde residen como factores contextuales (medio ambiente,
dispersión, ruralidad, etnicidad, etc).
En el segundo grupo están aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta del sistema de salud y
de otros sistemas que la sociedad y el Estado desarrollan. Dentro de estos factores, los dividimos en tres
subgrupos:
I) En aquellos servicios mediante los cuales directamente los usuarios se relacionan con el sistema
de salud, como el acceso físico al establecimiento de mayor o menor capacidad resolutiva, es decir
la distribución geográfica de la capacidad resolutiva que el sistema de salud ofrece a los usuarios.
Otros factores, que están en relación directa con el usuario, son la calidad técnica que el servicio
ofrece, las adecuaciones organizacionales e interculturales que la oferta realiza para establecer
una mejor relación con los usuarios. También incluye las acciones de información, educación y
comunicación que el servicio realiza con los usuarios. Finalmente, la continuidad de atención,
que es la modalidad como los sistemas de salud tratan de ser eficientes y más efectivos para
ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja complejidad hasta los de más alta complejidad.
Estas vendrían a ser las variables agregadas del sistema de salud; y que a su vez, incluyen otras
variables que son insumos o procesos.
II) Cuatro son los grandes grupos de requerimientos para ofrecer los servicios de salud, equipamiento,
infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La combinación apropiada de estos cuatro
requerimientos determina mayor o menor complejidad y/o calidad técnica en la atención. Sin
embargo, otra vez, aquí aparecen las situaciones de causalidad reversa. La competencia técnica
para la atención de la complicación obstétrica, depende del número de veces, que por año, la realice
el profesional, pero a su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio.
III) Los insumos antes indicados son dependientes de altos montos de inversión (infraestructura y
equipos), y en el caso de los medicamentos no siempre es fácil lograr un eficiente sistema de
suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el riesgo de pérdidas por medicamentos vencidos
son muy altos. El alto costo de inversión y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un
impacto directo en los servicios finales. Desde este punto de vista, tres variables que operan
como determinantes de la disponibilidad de los insumos son las que hemos considerado. El costo
unitario de la prestación, la capacidad de gestión y de organización de los servicios de salud a
nivel del establecimiento, pero también a nivel de la Unidad Ejecutora, y finalmente, la capacidad
de financiar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta
para cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los usuarios.
En el tercer grupo, está el factor gobierno, reconociendo que el sistema de salud, en su organización,
financiamiento y capacidad resolutiva, es dependiente de la capacidad que el gobierno y sus instituciones
tienen para establecer los mecanismos que regulan la prestación y financiamiento de la salud. Aquí
como parte de un instrumento, bajo la premisa que incrementa la eficiencia, la descentralización y la
modernización, estamos refiriéndonos a intervenciones macro a nivel de políticas nacionales que influyen
positiva o negativamente en el sistema de salud.
En función de estos tres grupos de factores, durante la etapa de gestación, las infecciones y el estado
nutricional de la mujer se convierten en vínculos de causalidad de enfermedades que se expresan en las
subsecuentes etapas de vida del neonato.
Tanto para el control de las enfermedades infecciosas como para el estado nutricional, un elemento es la
oportunidad de la primera atención prenatal (primer trimestre) y el segundo, es la realización de la prueba
para diagnosticar anemia y el examen de orina para descartar infecciones asintomáticas.
La proporción de gestantes con exámenes de laboratorio dependen del acceso físico a establecimientos
con laboratorio, es decir a establecimientos I-3 y I-4. Otro aspecto específico es la calidad técnica de la
orientación/consejería que recibe la gestante y su entorno de decisión familiar (plan de parto, adherencia
al tratamiento con el suplemento de hierro y ácido fólico y la continuidad de la atención).
En la etapa de la gestación, el manejo eficaz de las complicaciones obstétricas, es el resultado sanitario
clave, exceptuando las complicaciones quirúrgicas. A diferencia de la etapa anterior, como parte de los
factores del individuo/hogar/comunidad, se agrega el factor cultural. En cuanto a los factores del sistema
de salud, el acceso no solo es a establecimientos de categoría I-4, sino también a establecimiento con
capacidad para realizar cirugías (segundo nivel II-1, II-2). En el factor continuidad de atención, a diferencia
de la etapa de gestación, que es con la finalidad de entregar servicios preventivos; es para atender
emergencias obstétricas.
Lo mencionado anteriormente son algunos de los determinantes más importantes que limitan el acceso de
la gestante a los servicios de salud. En este contexto, para reducir las altas tasas de mortalidad materna
y perinatal se requiere promover la planificación familiar, la atención prenatal y el parto institucional, entre
otras acciones orientadas tanto a la mejora de la calidad de la oferta como al incremento de la demanda
del servicio, para fortalecer o cambiar prácticas durante el embarazo, parto, puerperio y la atención del
recién nacido. Dentro de la oferta, es importante resaltar que los temas incluidos necesariamente van
de la mano con el apropiado registro de los datos en los sistemas de información, pues en los registros
se reflejan la producción diaria de actividades y permiten la generación del monitoreo de las Funciones
Obstétricas y Neonatales, entre otros indicadores materno perinatales y dan soporte de evidencias a las
decisiones de mejora o ajustes de los servicios de salud para las propias políticas de salud.
A partir de estas experiencias se empezó a generar modelos causales para entender la mortalidad materna,
tal como se ha presentado anteriormente con la propuesta del MINSA/PARSalud. De esta manera, el Estado
Peruano con las instituciones cooperantes (en el caso de Salud: OMS-OPS, UNICEF, UNFPA, entre otras)
ha desarrollado modelos lógicos causales para la generación de programas estratégicos en el marco del
presupuesto por resultados.
Para el año 2008 se planteó la necesidad de asignar el presupuesto en base a resultados. Es así como
nace la metodología de Presupuesto por Resultados a partir de cinco Programas Estratégicos (PE)14
monitoreados por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF):
a) Salud Materno Neonatal
b) Articulado Nutricional
c) Logros de Aprendizaje al finalizar el III Ciclo
d) Acceso de la Población a la Identidad
e) Acceso a Servicios Sociales Básicos y Oportunidades de Mercado
El enfoque de la contribución de los Programas Estratégicos en la reducción de la pobreza y exclusión
social, se resume en la figura adjunta (Gráfico Nº 3). En ella se muestra como los PE de Salud materno
neonatal, Articulado nutricional y Logros de aprendizaje, acompañan sucesivamente a lo largo de los
primeros años de vida, con la finalidad de reducir los riesgos de morbilidad, mortalidad y de secuelas
fisiológicas y funcionales, a los que están expuestos los peruanos, en particular los más pobres. Además,
se señala como los PE de Acceso a la identidad y de acceso a servicios básicos y de oportunidades de
mercado, fortalecen la intervención de estos tres primeros PE.
Para el caso de la Salud Materna y Neonatal se propone el siguiente modelo lógico, el cual considera los
temas involucrados en las Funciones Obstétricas y Neonatales que deben desarrollar los establecimientos
de salud, y a su vez permite generar una serie de estrategias y actividades (con sus respectivos indicadores)
a favor de la Salud Materna y Neonatal.
Recordemos que en el marco teórico de la Mortalidad Materna se tocaron estos temas en base a la
causalidad, evidenciándose que la literatura demuestra el conjunto de actividades prioritarias (bajo el
enfoque sistémico: estructura, procesos, resultado) para lograr combatir la problemática conocida.
14 Ministerio de Economía y Finanzas. Exposición de motivos del Proyecto de Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2008.
Actividades a favor de la infancia y los programas estratégicos en el marco del presupuesto por resultados. Lima, 2007
Gráfico Nº 3: Riesgos sanitarios según Ciclos de Vida
30
Edad Concep- 28 6 24 5 20
Ciclo de vida Gestación Parto
Reproductiva ción días meses meses años años
Formación de sinapsis dependiente de la experiencia

Neurogénesis en el hipocampo
ción del Funciones
duc h
Pro rea de Broca abl (corteza pref cognit
a
a v i s u a Á y ront iva
y
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o
ditiva as
Co
s
Desarrollo del
je
len angula
gu a r
cerebro Corteza pr
efro ntal
Migración Sinaptogénesis
celular (-3meses a 1-18 años)
(6-24
(18-24)
Mielinización Nivel de sinapsis en adulto
semanas)
Neurolación
(-2 meses a 5-10 años)
-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
• Embarazo adolescente • Estado nutricional • Complicación obstétrica • Morbilidad por

• Enfermedades de • Enfermedades de del parto y posparto EDA, IRA, entre
Principales transmisión sexual transmisión sexual • Muerte materna 6 y 24 meses
• Embarazo no deseado • Infección del tracto • Bajo peso al nacer • Deficiente
Riesgos • Estado nutricional urinario • Prematuridad, asfixia alimentación
• Retardo crecimiento • Infecciones y sepsis entre 6 y 24
intrauterino neonatal meses
• No inicio de LME
Edad Concep- 28 6 24 5 20
Ciclo de vida Gestación Parto
Reproductiva ción días meses meses años años
• Retardo • Desnutrición • Deficiente capacidad

Secuelas crecimiento crítica productiva
• Deficiente capacidad • Enfermedades

cognitiva y física crónicas
Salud Materno Neonatal

(Preembarazo, embarazo, parto, neonato)
Cinco Logros de
Nutricional aprendizaje
Programas (-9 meses hasta 36 meses)
Estratégicos
Acceso de la población a la identidad
Acceso a servicios sociales básicos y a oportunidades de mercado
Fuente: MINSA/PARSalud, 2006
Gráfico Nº 4: Modelo Lógico para Salud Materna y Neonatal
• Entrega de métodos de Población informada Incrementar

planificación familiar y en salud sexual conocimientos
servicios de consejería reproductiva en salud sexual y
Acceso a métodos de reproductiva y el
• Constituir municipios, planificación familiar acceso a servicios de
comunidades, escuelas y planificación familiar
familias saludables
Acceso a la atención
• Atención prenatal prenatal de calidad
reenfocada Reducir la Salud
Morbilidad y Materna
Acceso a servicios Mortalidad
• Incrementar la disponibilidad de la con capacidad para la Neonatal
atención del parto y del recién nacido por
Materna
atención del parto normal
personal calificado y de las Emergencias
• Incrementar la disponibilidad de servicios Obstétricas y Neonatales
básicos, esenciales e intensivos de
Emergencia Obstétrica y Neonatal
Reducir la
Sistema de Morbilidad y
• Incrementar cobertura del SIS Referencia Mortalidad
Neonatal

Acceso a
• Mejorar la organización y sangre segura
operación del sistema de
referencia
• Implementación de la red
nacional de centros de Conducción y gestión del programa estratégico
hemoterapia (Seguimiento/evaluación, supervisión, regulación)
Otros programas estratégicos que influyen:

• ACCESO DE LA POBLACIÓN A LA IDENTIDAD
• ACCESO A SERVICIOS SOCIALES BÁSICOS Y A OPORTUNIDADES DE MERCADO
31
Fuente: MEF, 2008
Observemos qué factores se proponen en el programa Estratégico Materno Neonatal de éste modelo
(Gráfico Nº 4).
Siguiendo la lógica del diagrama anterior y por orden de relevancia, la mortalidad neonatal, es el resultado
principalmente de las siguientes causas:
1. La OMS estima que, en los países en desarrollo, cerca del 85% de las muertes de los recién
nacidos se debe a infecciones que incluyen la sepsis (7%), neumonía (19%), tétanos (14%), asfixia
al nacer (21%), traumas del parto (11%) y la prematuridad (10%)15. De acuerdo a los registros
administrativos (certificados de defunción), las causas de muerte neonatal más frecuentes son
los trastornos respiratorios específicos del periodo neonatal (en las zonas rurales el 60% de las
muertes neonatales ocurre por asfixia16), el retardo del crecimiento intrauterino, el bajo peso al
nacer, la sepsis bacteriana del recién nacido y las malformaciones congénitas.
Las complicaciones respiratorias (principalmente la asfixia) tienen dos principales factores
causales, el primero (el más relevante) está directamente relacionado con la atención del trabajo
de parto, el parto y las complicaciones obstétricas; y el segundo, se relaciona con el bajo peso al
nacer y la prematuridad. El síndrome de dificultad respiratoria por inmadurez pulmonar en los RN
prematuros puede disminuir con el uso de corticoides durante la amenaza de parto pretérmino.
2. La duración de las complicaciones, resultado principalmente de la capacidad resolutiva de los
servicios de salud, incrementa el riesgo de mortalidad neonatal. Aquí tiene relevancia las infecciones
intrahospitalarias.
3. Como se indicó anteriormente, el bajo peso al nacer y la prematuridad son las patologías de fondo
que incrementan el riesgo de las otras patologías que se presentan durante la etapa neonatal.
La mortalidad materna, es resultado principalmente de las siguientes causas:
P La hemorragia, específicamente la que se presenta en el intraparto o en el posparto inmediato (parto
y durante las 24 horas del posparto), es la primera causa de muerte materna. Ésta complicación no
es posible predecirla y es de presentación súbita. El sangrado es muy rápido y ante la ausencia de
una inmediata atención (menor a dos horas), la cual incluye la administración de medicamentos para
el control del sangrado, la extracción manual de placenta en caso de retención de esta, el masaje
uterino para estimular la contracción y la transfusión de sangre; la probabilidad de fallecimiento de la
gestante es de 100%. En las poblaciones con altas tasas de mortalidad materna, como las indígenas,
aproximadamente el 25% de todas las muertes es debido a este tipo de hemorragia.
P La eclampsia, que se presenta por el déficit de calcio o por exposición a infecciones durante el
embarazo. Su aparición en el último trimestre del embarazo, conlleva al desarrollo de la complicación
obstétrica de mayor letalidad para la madre. Las muertes por preeclampsia pueden ser prevenidas
por un cuidadoso monitoreo durante el embarazo y por tratamiento con sulfato de magnesio en
caso de preeclampsia severa; pero cuando no se responde a este tratamiento, la única opción
para aliviar el cuadro de eclampsia es adelantar el parto, con lo cual se incrementa el riesgo de
prematuridad y bajo peso al nacer. Se ubica como la segunda causa de muerte materna.
P Las infecciones, específicamente la sepsis, que es consecuencia de la pobre higiene durante el
parto, de condiciones de bioseguridad inadecuadas e infecciones no tratadas durante el embarazo.
Estas infecciones pueden ser prevenidas de manera efectiva mediante la atención de un parto
limpio o el tratamiento con antibióticos según etiología durante el embarazo. Para la resolución
de esta complicación, tal como está demostrado en la literatura y en la experiencia acumulada
de los países que han reducido la mortalidad materna, es indispensable el uso de al menos una
combinación de tres antibióticos. En promedio el 15% de las muertes son debidas a esta causa
y cuando se junta con las infecciones resultado del aborto, esta causa se ubica inmediatamente
después de la hemorragia.
P El parto obstruido, que requiere de la atención especializada, y que independientemente de las
condiciones socioeconómicas, cualquier gestante tiene una probabilidad de 15% de desarrollar
complicaciones y al menos 5% padecer de partos obstruidos. Este evento es difícil de predecir,
sin embargo su resolución al requerir de servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante la
inaccesibilidad física y económica, incrementa el riesgo de mortalidad materna y también del feto.
En promedio esta complicación explica alrededor del 8% de muertes maternas.
15 United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition. Low Brith Weight. Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh,
14-17 June 1999. Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper Nº 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000
16 Oficina General de Epidemiología - Análisis Situacional de Salud 1999-2002
Las principales intervenciones contenidas en el Programa Estratégico se focalizan en tres momentos del
ciclo de vida:
P Antes del embarazo se propone:
Incrementar en la población los conocimientos en salud sexual y reproductiva, incluyendo
la planificación familiar y el acceso a métodos anticonceptivos a través de: i) Constituir
municipios, comunidades, escuelas y familias saludables que promuevan la salud sexual y
reproductiva, ii) Incrementar la disponibilidad y acceso a la información y la orientación/consejería
en salud sexual y reproductiva, y a métodos de planificación familiar.
P Durante el embarazo y el parto se propone:
• Incrementar el acceso de las gestantes a servicios de atención prenatal de calidad.
• Incrementar la atención del parto por profesional de salud calificado en establecimientos con
capacidad resolutiva.
• Incrementar el acceso a establecimientos con capacidad resolutiva básica, esencial e intensiva
para resolver emergencias obstétricas.
• Incrementar el acceso a la red de centros de hemoterapia.
• Fortalecer el sistema de referencia en cuanto a su organización, operación y financiamiento.
P Durante el periodo neonatal (primeros 28 días del recién nacido) se propone:
• Incrementar el acceso al parto institucional con profesional de salud calificado.
• Incrementar el acceso a establecimientos con capacidad resolutiva básica, esencial e intensiva,
para resolver emergencias neonatales.
IV. MODELO DE INTERVENCIÓN

El Modelo de Intervención toma como eje central la atención de las Emergencias Obstétricas y Neonatales, que
aunque éstas no puedan predecirse, pueden ser tratadas recogiendo las evidencias desarrolladas. Todas las mujeres
embarazadas y los RN que corren el riesgo de sufrir complicaciones, necesitan tener acceso a establecimientos que
brindan atención de Emergencias Obstétricas y Neonatales.
Los programas para reducir la mortalidad materna en el nivel global, toman en cuenta la evidencia internacional que
centra la atención alrededor de tres grandes intervenciones:
a) Reducir las posibilidades de embarazo (programas de planificación familiar),
b) Reducir las posibilidades que la mujer embarazada experimente complicaciones durante el embarazo o
parto (atención prenatal),
c) Reducir las posibilidades de muerte entre las mujeres que experimentan complicaciones. (Enfoque de los
cuidados obstétricos de emergencia (COEm), propuesto por Deborah Maine y Colab.).
La intervención del modelo FEMME se centró en ésta última, promoviendo el fortalecimiento y organización de los
servicios rurales para lograr los estándares mínimos de infraestructura, equipamiento, personal de salud, insumos,
medicamentos, equipos y otros y servicios de salud que brindan atención las 24 horas. Este proceso de organización,
progresivo y movilizador hasta los actores locales, es conocido como Redes Obstétricas y Neonatales (El desarrollo
explícito se puede encontrar en el módulo de Implementación, Monitoreo y Evaluación).
Por lo tanto, el acceso rápido a los establecimientos que brindan atención de las Emergencias Obstétricas y
Neonatales deben ser el esfuerzo principal para reducir muertes de los RN y de las mujeres embarazadas, con
prioridad en las regiones con alta ruralidad y dispersión. Esto se basa en varias premisas: 1) una proporción
de gestantes desarrollará complicaciones obstétricas (15% de las mujeres gestantes esperadas van a sufrir
emergencias obstétricas mayores que causan muerte materna); 2) la mayor parte de estas complicaciones no
pueden ser prevenidas o evitadas; y 3) por lo tanto, las gestantes que sufren de complicaciones necesitarán atención
oportuna y de calidad para salvar sus vidas y prevenir discapacidad y morbilidad a largo plazo. Significa que el
enfoque está centrado en brindar servicios para gestantes con complicaciones obstétricas mayores que causan
muerte materna y sus RN, garantizando que todas las gestantes puedan tener acceso a servicios con FON de
calidad.
En base a lo observado en los diversos procesos generados para la disminución de la Mortalidad Materna y Neonatal,
y considerando como base el enfoque del proyecto FEMME, además de lo planteado por el MEF para el tema
Presupuesto por Resultados, presentamos el siguiente gráfico que trata de resumir y relacionar dichas actividades
incluidas en los modelos desarrollados en la lógica causal de intervención. (Gráfico Nº 5).
Gráfico Nº 5: Modelo de Intervención
Módulos del Modelo de Intervención

Insumos
Línea de Base
Gestión regional de la capacitación en EMON

Manejo Procesos Resultados
Estandarizado
de las EMON
Estándares de Impacto
Comp. Derechos
Calidad e
Comp. Técnico
Comp. Gestión
Indicadores de Disponibilidad
Proceso de la ONU Contribuir
Auditoría del Uso a la
Manejo Calidad mejora
Estandarizado
de las EMON de la
Capacitación RR.HH.
Prevención de Salud
Infecciones Materna
Materno
Neonatales y Neonatal
Género e Modelo causal Mortalidad
Interculturalidad l
Materna y Neonatal
en el marco de
DD.HH.
Programa Estratégico
Referencia y Materno Neonatal
Contrarreferencia
de las EMON
Implementación, monitoreo y evaluación del Modelo de Intervención
Fuente: CARE Proyecto FEMME.
Como vemos, la propuesta incorpora los factores determinantes repasados en el modelo lógico causal, y que se
complementan para poder lograr el impacto deseado en la mejora de la salud materna y neonatal. Así mismo, el
Estado resalta la importancia del componente económico enlazado a las actividades de atención misma, pues como
bien sabemos, la incorporación y generación de procesos a partir de la mejora de la oferta amerita inversión pública,
para lo cual actualmente se maneja el Presupuesto por Resultados en los niveles ejecutores, en el marco de la lógica
causal ya descrita.
La descentralización de las funciones de salud a las regiones, pueden ser la oportunidad para que las regiones
prioricen estas intervenciones y encuentren estrategias validadas e instrumentalizadas, sugeridas para facilitar
las adaptaciones locales y promover a través de diferentes fuentes de financiamiento (Presupuesto Participativo,
Presupuesto por Resultados, Canon, donaciones privadas) proyectos para reducir la mortalidad materna y
neonatal.
4.1 Estructura del Modelo de intervención––––––––––––––––––––––––

El Modelo se desarrolla sobre la base de la implementación de las ocho estrategias validadas, que serán descritas a
manera de Módulos, y que describen los momentos de cada estrategia y otras evidencias probadas que enriquecen
la propuesta.
Los módulos a desarrollar son los siguientes:
MODELO DE INTERVENCIÓN PARA LA MEJORA DE LA DISPONIBILIDAD, CALIDAD Y USO DE LOS

ESTABLECIMIENTOS QUE CUMPLEN FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
Línea de Base MÓDULO 1: Manejo estandarizado de las EMON
MÓDULO 2: Gestión Regional de la Capacitación en EMON
MÓDULO 3: Auditoría del

manejo estandarizado de las
EMON
MÓDULO 4: Estándares de calidad del FON e

Indicadores de Proceso de la ONU y registros
estandarizados
MÓDULO 5: Sistema de
referencia y contrarreferencia
de las EMON
MÓDULO 6: Prevención de
infecciones en la atención
materna neonatal
MÓDULO 7: Equidad de género

e interculturalidad en el marco de
los DD.HH. en salud
MÓDULO 8: Implementación, monitoreo y evaluación del Modelo de Intervención
A continuación se presenta una breve descripción de cada módulo/estrategia:
MÓDULO 1: Manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales

El Módulo se orienta a la aplicación del manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales
de acuerdo a la normatividad vigente. Para ello se parte de un marco conceptual de la medicina basada en
evidencias, los beneficios del manejo estandarizado y la toma racional de decisiones en la práctica clínica diaria.
La implementación de los procesos parten del análisis y priorización de brechas, la planificación de mejoras
para el manejo estandarizado, la aplicación de guías de práctica clínica y finalmente el monitoreo, supervisión y
evaluación de la aplicación de las mismas.
MÓDULO 2: Gestión Regional de la Capacitación en EMON
El Módulo tiene carácter transversal y permite la implementación de la Gestión Regional de la capacitación en el

marco de la EPS. Abarca contenidos, metodología y actividades dirigidas a contar con un Centro de Desarrollo
de Competencias Regional como referente para la capacitación de los trabajadores de salud de la Región. Así
mismo, favorece el desarrollo de habilidades básicas para la reflexión de la práctica diaria, el trabajo en equipo,
el manejo de conflictos, el liderazgo y el clima laboral favorable.
MÓDULO 3: Auditoría del manejo estandarizado de las EMON
Este Módulo plantea la importancia de los diversos tipos de auditoría, enfatizando la auditoría de registros (HC),
dentro del marco de una atención estandarizada en los servicios obstétricos y neonatales, a partir del modelo de
los diez pasos que conforman el sistema de auditoría basada en criterios (modelo FEMME) y la mejora continua
de la calidad.
MÓDULO 4: Estándares de calidad del FON e Indicadores de Proceso de la ONU y registros estandarizados
Este Módulo enfoca la importancia de contar con registros adecuados y completos que permitan la generación de
indicadores válidos y confiables, para el adecuado seguimiento de los indicadores propuestos en el monitoreo y
seguimiento de la Mortalidad Materna y Neonatal, considerando los estándares internacionales en salud materna
dados por la ONU o en los que generarán en adelante en base a las evidencias.
MÓDULO 5: Sistema de referencia y contrarreferencia de las EMON
El Módulo comprende los contenidos y actividades orientados a la organización y desarrollo de la referencia y

contrarreferencia de las Emergencias Obstétricas y Neonatales garantizando la continuidad, oportunidad y
seguridad para la gestante, la puérpera y el recién nacido, según las normas establecidas. Cabe anotar que éste se
inserta en el sistema de referencia y contrarreferencia de la DIRESA. En la Red Obstétrica y Neonatal se incluye la
organización desde la comunidad.
MÓDULO 6: Prevención de infecciones en la atención materna neonatal
Este Módulo tiene como marco la gestión de riesgos y mejora de la seguridad en la atención Materna y Neonatal.
Se parte del análisis de los riesgos de acuerdo a los resultados de la evaluación basal, para luego elaborar el
plan para la seguridad de la atención que permita la implementación de buenas prácticas para la prevención de
los riesgos, entre ellos las infecciones intrahospitalarias. Un momento importante en este módulo constituye la
supervisión y vigilancia de infecciones y otros eventos adversos que llevan a la aplicación de procesos de mejora
continua de la atención de salud.
MÓDULO 7: Equidad de género e interculturalidad en el marco de los DD.HH. en salud
El Módulo plantea contenidos y estrategias para incorporar los temas relacionados a la Equidad de Género e
Interculturalidad en el marco de los derechos humanos en salud, en la atención Materna y Neonatal de acuerdo
con el análisis de la realidad y las normas vigentes.
Un primer momento constituye el análisis de las brechas culturales, de género y en el ejercicio de los derechos en la
atención materna neonatal que permiten identificar oportunidades de mejora en la adecuación de los servicios, su
implementación, seguimiento y evaluación. La incorporación de estos contenidos tomará como base experiencias
anteriormente validadas.
. y evaluación del Modelo de Intervención

MÓDULO 8: Implementación, monitoreo
Este Módulo desarrolla los conceptos de implementación, monitoreo, evaluación y supervisión en mortalidad
materna y neonatal. Describe los indicadores e instrumentos prioritarios así como el sistema de seguimiento
y evaluación propiamente dicho, considerando como punto de partida el modelo lógico causal, para luego
relacionar el uso de los indicadores y la toma de decisiones en la Salud Materna y Neonatal como ciclo periódico
institucionalizado.
4.2 Bases Conceptuales– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El Modelo plantea como principales bases conceptuales para la intervención lo siguiente:
a) Modelo lógico de la mortalidad materna y neonatal
La prioridad sanitaria o indicador de resultado a largo plazo (impacto) es la reducción de la mortalidad
materna y neonatal. Para obtener logros, las intervenciones, programas o actividades deben estar
enmarcados con ese objetivo, partiendo del insumo que podamos tener, como el presupuesto destinado
a este fin, el recurso humano, la infraestructura disponible, la normatividad vigente, que ayudará al uso
adecuado de los insumos. El modelo lógico nos permite identificar tanto los procesos como los resultados
necesarios para llegar a nuestro indicador de impacto a partir de un conjunto de insumos.
Recordemos que identificamos una serie de actividades a realizar, tanto en la oferta como en la demanda
de servicios relacionados con la salud materna. A partir de estos hechos, se desprenden productos, que,
por ejemplo, se deben agruparlos en temas como: competencias y disponibilidad del recurso humano,
uso y acceso de medicamentos, y equipamiento e infraestructura (recordar que estos productos también
pueden ser medidos a través de indicadores).
Revisemos ahora nuestros resultados. En el caso de los productos propuestos, podemos observar que
los resultados permitirían mejorar la capacidad resolutiva necesaria para la atención obstétrica y neonatal
de emergencia y que esta capacidad a su vez permitirá mejorar la disponibilidad, acceso y uso del parto
institucional rural y de las EMON.
Tengamos en cuenta que los productos y resultados son consecuencia del camino causal crítico (uso de
evidencias), y que lo importante es llegar al nivel de propuesta de indicadores de procesos y resultados
(medibles en el corto, mediano o largo plazo). Además, tener en cuenta que los productos, resultados e
impactos, van de la mano con la definición de las políticas, estrategias y metas, que ya han sido planteadas
al inicio de la intervención (recordemos que éstas deben ser dinámicas).
b) Calidad de la atención en salud

Los conceptos que se han dado en torno a la calidad son diversos, desde los más genéricos, como el
dado por Deming: “hacer lo correcto, en forma correcta desde la primera vez”, hasta los específicamente
referidos a los servicios de Salud, planteado por Avedis Donabedian: “La calidad de la atención médica
consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios
para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos…”17
La mejora continua de la calidad utiliza un conjunto de técnicas que incorporan el pensamiento sistémico,
el análisis de información y el trabajo de equipos con el fin de conseguir mejores procesos y resultados, y
por ende mayor satisfacción. Un aspecto clave es que en muchos casos, la calidad puede mejorar haciendo
cambios en los procesos sin que necesariamente incremente la cantidad de recursos utilizados. La mejora
de los procesos en salud crea mejores resultados y reduce los costos en la prestación de los servicios.18
Los principios básicos en el desarrollo de procesos de mejora continua de la calidad son:
a) Enfoque en el usuario: Orientado en el conocimiento de las expectativas, valores y prioridades
de quienes reciben el servicio. Los servicios de salud deberán responder a las necesidades y
expectativas, requiriendo para ello analizar si cada paso, en un proceso de cambio, es relevante
para alcanzar su satisfacción.
b) Enfoque sistémico: Un sistema es un conjunto de elementos interactuando para conseguir un fin
compartido. El sistema toma insumos y los transforma en resultados a través de un proceso o una
serie de procesos.
c) Trabajo en equipo: El equipo de trabajo establece compromisos entre si para conseguir el mejor
desempeño. En un equipo de mejoramiento la finalidad común es conseguir mejoras para un
servicio, un área de trabajo, un proceso o toda la organización. Dar la oportunidad y capacidad de
decisión a los equipos permite una mejor identificación de los problemas y la generación de ideas
para resolverlos.
d) Probar los cambios y enfatizar el uso de datos: Los cambios requieren ser probados para determinar
si ellos generan la mejora que se requiere. Las mediciones y los datos son usados en el mejoramiento
para: identificar y analizar problemas, verificar posibles causas de los problemas, mostrar si
efectivamente un cambio es una mejora y monitorear procesos en el tiempo para ver si el cambio y
la mejora se mantienen.
17 MINSA. Sistema Nacional de Gestión de la Calidad. 2006
18 Plsek P. Section I: Evidence based quality improvement, principles, and perspectives. Quality improvement methods in clinical medicine. 1999
c) Gestión por resultados
Uno de los enfoques de gestión más importantes que trae la nueva gerencia pública es la Gestión por
Resultados-GpR. La adopción de este tipo de gestión implica que el desempeño de las entidades se
orienta a la obtención de resultados y no únicamente al control de los recursos o al cumplimiento de
procedimientos o normas. Esta requiere la instalación de un sistema de seguimiento a partir de indicadores
apropiados, que informen los progresos hacia el logro de los resultados esperados haciendo un uso eficaz
de los recursos con que se cuenta. Implica la identificación y la gestión de los riesgos, tomando en
consideración los resultados esperados y los recursos requeridos.
Se basa en los siguientes principios19:
P Sencillez: es fácil de entender y de aplicar
P Rigor: aplicación estricta del significado de la terminología
P Se aprende sobre la marcha: se perfecciona a medida que adquiere experiencia
P Responsabilidad: debe contribuir a que los diferentes actores del proyecto asuman su
responsabilidad en el logro de los resultados, utilizando los recursos de manera eficaz
P Transparencia: permite informar en forma clara, exacta y concisa los resultados obtenidos, sin
esconder la realidad y sin disfrazar las situaciones
Un Estado opta por una GpR por diversas razones, como por ejemplo: (i) gerenciar con eficiencia y
efectividad las entidades del Estado, incorporando a éstas el sistema de control interno y la rendición
de cuentas; (ii) mejorar la toma de decisiones en el proceso presupuestario, y/o en la asignación de
recursos y en la rendición de cuentas de las entidades hacia el Ministerio de Economía y Finanzas;
(iii) mejorar la transparencia y rendición de cuentas hacia el parlamento y al público, aclarando los papeles
y responsabilidades de políticos y funcionarios públicos; y (iv) generar ahorros.
El Perú necesita fortalecer la gestión para lograr calidad e integridad sobre todo en el gasto público. En tal
sentido, es importante la creación de un Sistema de Gestión por Resultados que permita, gradualmente,
optimizar los procesos de planificación, presupuesto, seguimiento y evaluación. De esta manera, el Perú
logrará poner en marcha un instrumento innovador, eficaz y eficiente para la optimización del gasto público,
que tenga un impacto sostenible en el mejoramiento de la calidad de vida y en el bienestar de los más
pobres.20
La aplicación de la GpR es un desafío nada despreciable, toda vez que significa un cambio completo en
la manera de gestionar las entidades, los programas y las políticas públicas. Este cambio abarca diversos
aspectos como la cultura organizacional, el liderazgo, la incorporación de nuevos procesos, las relaciones
con los entes políticos, entre otros. Sin embargo, romper el tradicional esquema en el cual lo primordial
es el cumplimiento de los procedimientos, constituye una tarea difícil no sólo porque la gestión tradicional
se ha enraizado en las instituciones y funcionarios, sino porque el sector público es complejo, diverso y
presenta características que lo hacen atípico para la implementación de una GpR como se aplicaría en el
sector privado.
d) Educación Permanente en Salud

La educación permanente en salud, EPS, es una estrategia dinámica y eficaz para generar nuevos modelos
y procesos de trabajo en los establecimientos y redes de salud. Está destinada a reflexionar e intervenir
sobre el proceso de trabajo, en la mejora de la calidad de los servicios y en las mismas condiciones
laborales. Por ello, se la considera como una estrategia transversal para la incorporación de programas e
intervenciones relacionadas con la mejora de la calidad de los servicios de salud.
La EPS, hace de la educación de los proveedores de salud un proceso permanente, que se remite al
trabajo como eje del proceso educativo, que privilegia la participación colectiva y multidisciplinaria, y
que favorece la construcción dinámica de nuevos conocimientos a través de la investigación, el manejo
analítico de la información y el intercambio de saberes y experiencias (Roschke, Davini y Haddad- OPS/
OMS).
19 OCIMED Perú. Guía simplificada de la gestión por resultados. 2004

20 Francisco Córdova. El Presupuesto por Resultados: Un Instrumento Innovativo de Gestión Pública. 2007
A través de su modelo pedagógico, la Reflexión de la Práctica Diaria, RPD, o problematización, permite
capacitar en el mismo servicio a todo el personal, esto se realiza de manera permanente y sostenida,
con la participación multidisciplinaria de los trabajadores. Cabe anotar que la RPD, satisface el 80%
de necesidades de capacitación del personal en el mismo servicio y se complementa con eventos
específicos de capacitación o con la participación de actores externos al establecimiento. Por ello el 20%
restante, requiere de actividades planificadas de capacitación o de la participación de especialistas o
facilitadores externos, es decir que en algunas oportunidades, por ejemplo para la incorporación de una
nueva tecnología o para mejorar el manejo de algunas complicaciones obstétricas, entre otros, el personal
puede salir fuera de su institución o recibir personal técnico externo para satisfacer sus necesidades de
capacitación, pero siempre tomando en cuenta las necesidades personales e institucionales o del servicio.
Evidentemente que estas actividades se enmarcan dentro del plan de capacitación del establecimiento
cuya estructuración de contenidos resultan de las necesidades de capacitación identificadas a través de
la RPD o problematización.
Implementar procesos de EPS en un establecimiento o en la red, es trabajar con una estrategia que va a
incluir el desarrollo de procesos de cambio de manera particular en el servicio de salud que se ofrece y
en el establecimiento como un todo. Por consiguiente la estrategia permite lograr el desarrollo simultáneo
de los recursos humanos es decir del trabajador y del trabajo ya que mejora la calidad del servicio que se
ofrece siendo la RPD la herramienta que integra a ambos.
e) Enfoques transversales21
Los enfoques a ser considerados son tres: el enfoque de derechos humanos, el de equidad de género y
el de interculturalidad en salud. A continuación se realiza una breve descripción tomando como principal
referencia la norma para la transversalización de estos enfoques, aprobada por el Ministerio de Salud.
1) Derechos Humanos:
El programa toma como marco el enfoque de derechos humanos, el mismo que se fundamenta
en el respeto a la dignidad de toda persona. El enfoque de derechos humanos en salud incluye
dimensiones particulares como la equidad de género y lo étnico-cultural.
Este enfoque también implica brindar las garantías para la igualdad de trato y la no discriminación,
ya sea por género, raza, etnia u otros factores, ya que son los grupos en situación de vulnerabilidad
los que llevan el peso de la mala salud.
El enfoque de derechos humanos toma como principios básicos:
• No discriminación y la igualdad: Los niveles de mortalidad materna altos, reflejan una
discriminación combinada en base al género, raza, y origen étnico.
• Participación: Una forma de abordar la mortalidad materna, sería transfiriendo el poder para la
planificación y la toma de decisiones a las personas, las comunidades y a los profesionales,
pues ellos tienen poco control sobre los fondos y las políticas que deben seguir los EE.SS.
• Empoderamiento: Significa ampliar las libertades y capacidades de las personas para informarse,
tomar decisiones, hacerse respetar y hacer respetar sus opiniones. La educación y el acceso a
la información son importantes componentes del empoderamiento. Las mujeres y sus familias
requieren entender las causas subyacentes de la deficiente salud materna y neonatal y saberse
con posibilidades de intervenir y del cambio de esta situación.
• Corresponsabilidad y transparencia: Asegurar que las políticas y programas sean diseñados de
manera responsable y sensible hacia el derecho a la salud.
• Inclusión: La pobreza y la deficiente salud son consecuencia de la exclusión – de acceso a
recursos, información, servicios, etc. Esto se evidencia en la salud materna; mujeres sufren
de exclusión del acceso a educación, empleo y servicios de salud; además las normas
sociales y culturales mantienen el bajo estatus de las mujeres y eso restringe la participación e
involucramiento de ellas, y las relaciones no equitativas de poder en los hogares y comunidades
limitan el acceso de las mujeres a los servicios de salud de calidad.
2) Equidad de Género:
Género es una construcción social y cultural que organiza las relaciones sociales y define el
comportamiento, las funciones, oportunidades y valoración de mujeres y hombres.
21 MINSA. Norma Técnica para la Transversalización de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud. 2006
La construcción social de género influye en la salud de la población mediante la socialización de
comportamientos de riesgo y patrones de acceso y control de los recursos individuales y sociales
para la salud, diferenciados, desiguales y desventajosos para uno o ambos géneros.
Para modificar las inequidades de género que afectan la salud integral de hombres y mujeres, se
sugieren las siguientes medidas:
P Promover el acceso y la utilización de servicios que aborden problemáticas específicas de
mujeres y hombres como grupos diferenciados.
P Asignar recursos de acuerdo a las necesidades particulares de salud de hombres y mujeres en
cada contexto socioeconómico.
P Distribuir, de manera justa y equitativa, las responsabilidades, poder y beneficios entre mujeres
y varones en la atención formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad y las
instituciones del sistema de salud.
P Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en los procesos de diseño,
implementación y evaluación de las políticas, programas y servicios de salud.
3) Interculturalidad en Salud
La interculturalidad reconoce el derecho a la diversidad, a las diferentes racionalidades y
perspectivas culturales de los pueblos. Implica reconocimiento y valoración del otro. Propone la
interrelación, la comunicación y el diálogo permanente para favorecer la convivencia entre las
distintas culturas. A través de la interculturalidad se propugna el respeto a la diferencia cultural
como derecho humano y se promueve el diálogo intercultural como aporte a la construcción de una
sociedad integrada y tolerante.
Para ello se propone algunas medidas de discriminación positiva como:
P Promover en los trabajadores actitudes de respeto a la diferencia y la diversidad, así como de
reconocimiento y valoración de la contribución de las medicinas tradicionales.
P Asegurar la interacción entre los agentes de los diversos sistemas de salud para promover la
complementariedad y el enriquecimiento mutuo.
4.3 Objetivos del Modelo de Intervención––––––––––––––––––––––––––
a) General:
Contribuir a la disminución de la mortalidad materna y perinatal, mejorando la disponibilidad, calidad y uso
de los establecimientos que cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales en la red de establecimientos
del Ministerio de Salud.
b) Específicos:
a) Desarrollar el modelo de implementación, monitoreo y evaluación de la Red Obstétrica y Neonatal
en la red de establecimientos del Ministerio de Salud.
b) Implementar la Gestión Regional de la capacitación en Emergencias Obstétricas y Neonatales,
que permita el desarrollo de las competencias del personal de salud, para la mejora de la atención
de la gestante, puérpera y recién nacido en situación de emergencia.
c) Implementar el manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales de acuerdo a
la normatividad vigente en los establecimientos de salud, según niveles de capacidad resolutiva.
d) Optimizar y desarrollar el uso de estándares e indicadores de calidad del establecimientos de
salud con FON así como incluir los Indicadores de Proceso propuestos por la ONU en los servicios
de salud.
e) Desarrollar la auditoría del manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales
para mejorar la calidad de atención en la red de establecimientos del Ministerio de Salud.
f) Fortalecer los mecanismos y estrategias para el cumplimiento de los estándares para la prevención
y control de las infecciones en la atención Materna y Neonatal en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud.
g) Organizar y desarrollar la referencia y contrarreferencia de las Emergencias Obstétricas y
Neonatales garantizando la continuidad, oportunidad y seguridad para la gestante, la puérpera y el
recién nacido, según las normas establecidas.
h) Incorporar los temas de equidad de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos
en salud en la atención Materna y Neonatal, de acuerdo con el análisis de la realidad local y las
normas sectoriales vigentes.
4.4 Productos Esperados– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

a) Sistema de monitoreo y evaluación de la atención de las emergencias obstétricas en los
establecimientos.
b) Red Obstétrica y Neonatal implementada bajo los estándares del Ministerio de Salud, que cuenta con el
apoyo de los actores locales y de las autoridades regionales.
c) Programa de capacitación regional en Emergencias Obstétricas y Neonatales, implementado.
d) Personal de salud con los conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo estandarizado de las
Emergencias Obstétricas y Neonatales según capacidad resolutiva.
e) El establecimiento de salud aplica el manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales,
de acuerdo a normatividad vigente en el sistema de salud.
f) El establecimiento de salud usa los estándares de calidad de las FON e Indicadores de Proceso - ONU,
relacionados con las Emergencias Obstétricas y Neonatales.
g) Los establecimientos han optimizado el uso de registros relacionados con la atención de las Emergencias
Obstétricas y Neonatales.
h) El establecimiento de salud hace uso de la auditoría para el manejo estandarizado de las Emergencias
Obstétricas y Neonatales.
i) El establecimiento de salud cumple con estándares para la prevención y control de infecciones en la
atención Materna y Neonatal.
j) El establecimiento de salud ha mejorado la referencia y contrarreferencia de las Emergencias Obstétricas
y Neonatales, garantizando la continuidad y oportunidad de la atención.
k) El establecimiento de salud ha incorporado los temas de equidad de género e interculturalidad en el
marco de los derechos humanos en salud, en la atención Materna y Neonatal.
4.5 Metodología de Implementación–––––––––––––––––––––––––––––––––

La implementación del Modelo de Intervención toma en cuenta lo siguiente:
a) Criterios
P La implementación se guía por el Modelo de Intervención anteriormente descrito en el marco de la
atención integral y la normatividad relacionada con la atención Materna y Neonatal vigente.
P El Modelo está orientado a la implementación de procesos que permitan mejorar la Calidad,
Disponibilidad y Uso de los servicios que brindan atención de Emergencias Obstétricas y
Neonatales. La implementación de procesos será a través del trabajo en equipo, a cargo de
equipos multidisciplinarios a partir de las 8 estrategias validadas, las cuales están descritas en
los Módulos de Implementación que presentan el paso a paso o los momentos de incorporación y
desarrollo de cada estrategia.
P
La Educación Permanente en Salud (EPS), es la estrategia base para implementar el programa,
y el modelo pedagógico de la problematización o reflexión de la práctica diaria (RPD), es la
herramienta que da operatividad a la EPS.
P
La mejora de las competencias se hará sobre la base de la evaluación del desempeño del
personal de salud en un programa de capacitación en servicio o pasantía según la naturaleza y
características de las necesidades de capacitación.
P
El monitoreo y evaluación se basa en el marco del modelo lógico causal.
P
Los momentos de incorporación progresiva del Modelo son:
• Primer momento: Inducción y toma de decisiones
• Segundo momento: Determinación de la Línea de Base
• Tercer momento: Ajustes organizacionales para la implementación de las estrategias
• Cuarto momento: Planificación
• Quinto momento: Implementación
• Sexto momento: Seguimiento, evaluación y gestión del Modelo
b) Procesos previos o simultáneos que potencian la implementación del Modelo:

La implementación del Modelo, requiere que el establecimiento de salud desarrolle o fortalezca procesos
previos o simultáneos descritos a continuación:
Fortalecimiento de actividades extramurales desarrolladas con la comunidad, entre ellas:
P La identificación de factores de riesgo a nivel comunal: para la mortalidad materna, mortalidad
perinatal, niños protegidos, gestantes controladas, entre otros
P Mapeo/radar de gestantes, puérperas y recién nacidos
P Sectorización comunal como parte de la planificación territorial participativa y concertada
P La asignación de responsables por comunidad según el personal existente en el establecimiento
de salud
P Tarjetero mensual para el seguimiento de gestantes, puérperas y RN
P Vigilancia comunal obstétrica de riesgo (Ejemplo: Ayacucho: Sistema informático comunal de
vigilancia obstétrica de riesgo - SIVOR)
P Libro de seguimiento de gestantes por comunidad
P Libro de seguimiento de neonatos por comunidad
P Trabajo con los ACS e incidencia con las autoridades locales
P Plan de parto
P Casa de espera materna que cuenta con el apoyo local
Procesos de organización de los establecimientos de salud:
P Categorización de establecimientos de salud
P Organización de las Redes y Microrredes
P Sistema de Referencia y Contrarreferencia Regional (incluye la comunidad)
Fortalecimiento de la organización de los servicios que son calificados con FONB o FONE, que conforman
la Red Obstétrica y Neonatal y tienen:
P Disponibilidad de RR.HH. calificados-entrenados que cumplen atención de 24 horas.
P Equipamiento, medicamentos, vestuarios, mobiliarios, insumos según Directiva Sanitaria de
Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud.
P Sistema de información y uso de base de datos (SIP 2000, SIS, y registros estandarizados básicos
para la atención de emergencias obstétricas).
c) Momentos para la implementación

La implementación del Modelo está organizada en seis momentos, con tiempos sugeridos a partir de
la experiencia desarrollada, los cuales son referenciales y dependerá de las dinámicas propias de las
regiones o proyectos:
1 a 3 meses 3 a 4 meses 1 mes 4 meses 21 meses 3 meses
I II III IV VI
V
INDUCCIÓN Y SEGUIMIENTO
LÍNEA DE AJUSTES IMPLEMENTACIÓN
TOMA DE PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN
DECISIONES BASE ORGANIZACIONAL
Inicio de la implementación progresiva de las estrategias validadas
Primer momento: Inducción y toma de decisiones
Es concebido como un momento que busca el apoyo y la decisión política para el desarrollo del Modelo.
En esta etapa, se analiza los beneficios del Modelo, el interés regional e institucional y la factibilidad
técnica, política y económica de su implementación.
Para ello, se convocará a los representantes del Gobierno Regional, Dirección Regional de Salud,
equipos de gestión, universidad local, colegios profesionales, comunidad organizada y otros actores
representativos de la localidad y entidades financieras, además de la asistencia técnica del nivel nacional,
a través del Comité Nacional de Prevención de Muerte Materna y Perinatal. Por su importancia, está
última se convertiría en el Equipo Gestor/Conductor Nacional del Modelo de Intervención. Posteriormente
con la presencia de los representantes se realizaría el análisis respectivo para arribar al compromiso
de la implementación del modelo. En la reunión también se definiría el Equipo Gestor/Conductor
Regional, los niveles de coordinación y la firma de convenios con entidades técnicas y financieras para
la implementación. Los objetivos que se proponen para este momento son:
P Analizar la viabilidad política, técnica y financiera de la implementación del Modelo
P Decidir la implementación del Modelo a partir de información relevante, evidencias y análisis de la
viabilidad
Para ello se sugiere la realización de las siguientes actividades:
P Convocatoria de actores claves
P Reuniones técnicas para tomar decisiones a partir de información relevante:
• Análisis de la factibilidad política de la implementación del Modelo en la Región
• Análisis de la factibilidad técnica de la implementación del Modelo en la Región, para lo cual
se debe revisar la situación de la Salud Materna y Neonatal de la Región y el presente Modelo
como alternativa de mejora de la situación
• Análisis de la factibilidad financiera de la implementación del Modelo en la Región
• Conformación del Equipo Gestor Regional - Niveles de Coordinación Nacional y Regional - Plan
de trabajo - Acuerdos y compromisos
P Emisión de Resoluciones y Normas legales
P Firma de convenios o contratos
Los productos que se espera alcanzar son:
P Acta de compromiso para la implementación del Modelo en la Región, firmada por actores claves
P Equipo Gestor Regional, conformado y formalizado
P Niveles de coordinación nacional y regional, establecidos
P Plan de trabajo del Equipo Gestor Regional, elaborado
P Resoluciones y normas que regulan la implementación del modelo, emitidas y firmadas
P Convenios o contratos firmados
Segundo momento: Determinación de la Línea de Base
Obtenida la aprobación y los compromisos respectivos, se procede al estudio de la Línea de Base de
cada una de las estrategias del Modelo, la disponibilidad, calidad y uso de los cuidados obstétricos y
neonatales de emergencia a nivel de los servicios, así como también desarrollar un diagnóstico cualitativo
comunitario. La Línea de Base puede considerar las siguientes etapas:
1
Planificación
participativa
5 2
Análisis y difusión Organización para
de resultados la elaboración de la
Línea de Base
4 3
Recojo y Elaboración y
procesamiento de validación participativa
información de instrumentos
Estos resultados permitirán la determinación de las brechas y por consiguiente constituyen el punto de
partida para la planificación de las prioridades a ser incorporadas en el plan del diseño de implementación
del modelo. Su implementación involucrará a los diferentes actores en todos los niveles.
La propuesta para la elaboración de la Línea de Base y sus instrumentos se desarrollarán en el Módulo
de implementación, monitoreo y evaluación.
Tercer momento: Ajustes organizacionales para la implementación del Modelo
Es el momento de análisis de la organización de los equipos existentes en el Sector, según niveles
(MINSA, DIRESA, hospitales, redes de salud) para la implementación de las estrategias del modelo. Se
sugiere realizar los siguientes pasos:
P Identificación de los equipos (tomar en cuenta los ya existentes).
P Descripción de funciones de los equipos responsables de la implementación.
P Propuesta de alternativas de organización e implementación del modelo.
P Determinación de los integrantes de los equipos implementadores y los niveles de coordinación con
el Equipo Gestor Nacional y Regional. Se recomienda que estos equipos sean multidisciplinarios.
P Determinación de metodologías participativas e instrumentos para el trabajo de los equipos
implementadores (planes de mejora, guías de supervisión, listas de chequeo, otros, su aplicación
pueden tener una periodicidad flexible según la marcha de los procesos, las cuales pueden ser:
semanal, quincenal o mensual).
Los equipos responsables de la implementación/locales del establecimiento o Red Obstétrica y Neonatal
(sugeridos) para la implementación del modelo estarán conformados por el equipo multidisciplinario que
debe incluir a los responsables de:
P Emergencia obstétrica
P Salud sexual y reproductiva
P Estadística
P Auditoría y calidad
P Capacitación
P Referencia y contrarreferencia
Estos equipos deberán adecuarse a la disponibilidad de los recursos humanos existentes en el
establecimiento o red. (La descripción de las funciones de los equipos están referidos en el Plan de
Implementación del Módulo 8.)
&
Los Equipos responsables de la implementación y de gestión deberán tener un
acompañamiento para fortalecer sus competencias y habilidades para el trabajo en equipo,
manejo y resolución de conflictos, autoestima y liderazgo. Esta condición potencia los
resultados esperados de la implementación del Modelo en la Red Obstétrica y Neonatal.
Cuarto momento: Planificación

Este momento es conducido por el Equipo Gestor Regional del Modelo; en él participan los equipos responsables
de la implementación de los establecimientos seleccionados de la Red Obstétrica y Neonatal.
La planificación de la intervención puede ser desarrollada a nivel regional o a nivel de la red de salud. En
su desarrollo puede incluirse las ocho estrategias o priorizar algunas estrategias de mayor necesidad en
la región o en la red de salud.
Las actividades sugeridas son:
P Elaboración del Plan del Modelo de Intervención tomando en cuenta los resultados y hallazgos de la
Línea de Base, (definir el marco lógico del modelo, estableciendo finalidad, objetivos, indicadores,
resultados y actividades).
P Aprobación del Plan del Modelo de Intervención, por la DIRESA o la Red de Salud, quienes han
identificado las fuentes de financiamiento para su implementación.
& Nota importante:
La participación del Hospital de mayor capacidad resolutiva de la región que implemente
este proceso es clave, porque el modelo articulará un sistema de red de servicios de manera
efectiva y organizada por niveles de capacidad resolutiva.
El Hospital Regional asumirá la implementación del Modelo Regional de Emergencias
Obstétricas y Neonatales y se convierte en el referente regional y tendrá a su cargo la
supervisión capacitante, auditoría del manejo estandarizado a nivel de la Red Obstétrica y
Neonatal y apoyará todas las acciones de implementación de todas las estrategias del Modelo.
(El éxito en Ayacucho, fue el liderazgo y compromiso de los servicios de maternidad y neonatal
del Hospital Regional).
Quinto momento: Implementación

Es la etapa donde se desarrollan las actividades previstas en la planificación ya sea a nivel regional o
a nivel de red de salud, además según se haya priorizado, incluyendo las 8 estrategias o aquellas que
hayan sido priorizadas. Para ello se puede contar con el apoyo o asistencia técnica externa (MINSA,
DIRESA, el Hospital Regional de mayor capacidad resolutiva u otros facilitadores).
Este momento cuenta con un Plan de Arranque de la implementación el cual se desarrolla en cada
establecimiento de la Red Obstétrica y Neonatal seleccionada para la intervención, en el que el
establecimiento establece una ruta para implementar las estrategias validadas y define acciones para
mantener los estándares para desarrollar Funciones Obstétricas y Neonatales de emergencia, en el que
también va a movilizar a las autoridades locales y grupos organizados de la comunidad.
Este momento incluye actividades como:
P Talleres o reuniones técnicas
P Visitas de supervisión capacitante
P Asistencia técnica en servicio
P Supervisiones cruzadas - intercambio
P Organización y adecuación de los servicios
P Implementación de procesos de mejora
P Incidencia con las autoridades locales - regionales
P Otros
El equipo responsables de la implementación lleva a cabo lo planificado, cuyas acciones específicas se
describen en los respectivos módulos.
&
Este periodo cuenta con mayor tiempo para la implementación porque se instalará
los procesos de organización, capacitación y supervisión de las estrategias.
Este es un proceso que cuenta con un Plan de seguimiento y de fortalecimiento de las capacidades del
personal de salud, de monitoreo de las acciones de incidencia con los Gobiernos Locales y Gobierno
Regional que fundamentalmente buscará el soporte para mantener estándares de calidad en los servicios
de salud y avanzar hacia la participación responsable de las comunidades en el cuidado de la salud de
la madre gestante y del RN.
El seguimiento y evaluación del Modelo, en general logra resultados cuando el Hospital Regional
garantiza el acompañamiento técnico y de gestión de los servicios a las redes; los tutores del programa de
capacitación regional desarrollarán la supervisión capacitante haciendo uso de herramientas de monitoreo
del personal capacitado, del manejo estandarizado de las EMON, del manejo de las referencias, del uso
de partograma, de la auditoría de las emergencias, del manejo de la información; además de mantener
los estándares de calidad de los servicios que desarrollan FON en la Red Obstétrica y Neonatal, entre
otros. (Ver Metodología de la supervisión capacitante - Módulo 8)
El nivel de acompañamiento es coordinado con la red de salud (sean establecimientos con FONE y
FONB), debe ser continuo de 3 a 4 veces por año a cada establecimiento que participa en la intervención.
Si el Modelo de Intervención, tiene un periodo de tres años, considerar una evaluación intermedia y una
evaluación final. (En las reuniones del establecimiento con FONB convocar a aquellos con FONP).
El Equipo Gestor Regional (DIRESA + Hospital Regional) si lo creen conveniente pueden pedir
asistencia técnica externa en el nivel nacional al MINSA, al Instituto Nacional Materno Perinatal, a otros
especialistas.
La información correspondiente a los logros alcanzados por el modelo debe ser adecuadamente difundida
y conocida por todos los niveles.
El desarrollo de este momento se describe en cada uno de los Módulos y este proceso específicamente
en el Módulo de Monitoreo y Evaluación.
V. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN
5.1 Seguimiento – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Se considerará realizar una revisión mediante listas de chequeo u otros instrumentos de las actividades programadas
según cada módulo/estrategia, las mismas que deben hacerse en periodos no mayores a un año, por el equipo gestor.
Aquí se tomará como referencia los avances programados, y el estado de los indicadores priorizados, relacionados
con los procesos de capacitación del recurso humano. Es necesario que se verifique las condiciones y desempeño
del personal de salud, las funciones que realizan y la eficacia - eficiencia que demuestran en las mismas.
PROPÓSITO DEL SEGUIMIENTO Y COMPONENTES DE INTERÉS

Propósito Componentes
Mejora de las Productos funcionales:
actividades Número y calidad de actividades realizadas en
cada área, programa o estrategia
Productos del servicio:
Acceso a los servicios obstétricos, calidad de
atención, imagen del modelo o estrategia
Verificación de Utilización del servicio
resultados Resultados producidos
Cambios intermedios y en el largo plazo a nivel
de la población .
Si bien los niveles de capacitación dependerán del tipo de profesional y las competencias asimiladas durante
el proceso, se propone que los instrumentos a utilizar permitan describir aspectos básicos observados en cada
capacitación, además de considerar el punto de vista del evaluador.
5.2 Evaluación ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

A realizarse cada dos años, debe considerar los criterios claves desarrollados para cada estrategia, profundizando los
aspectos técnicos, metodológicos, resultados y competencias desarrolladas en cada establecimiento. Sin embargo,
consideramos clave la evaluación continua enfocándose en los criterios de evaluación propuestos por Maine:
a. Utilización de información existente para la evaluación inicial y como información base: Se enfatiza la
utilización de información basal, mucha de la cual ya está siendo recopilada, para guiar las actividades,
y luego utilizar esta información base para medir el progreso.
b. Integración del diseño y evaluación de las actividades: Importante para los programas de mortalidad
materna y salud reproductiva que dependen en gran medida de los indicadores de proceso y resultado.
c. Utilización de Indicadores de Proceso y resultado: Se hace referencia al cuidadoso monitoreo del proceso
e indicadores de rendimiento, al igual que la atención a factores externos que pueden afectar el desarrollo
de la gestión y actividades programadas.
d. Utilización de información de rendimiento basada en utilización de servicios: La estrategia de evaluación
depende de la recopilación de información sobre la utilización de servicios y desarrollo de competencias
en el recurso humano. Esto puede verse en la utilización de los servicios obstétricos de emergencia clave
para la reducción de la mortalidad materna.
e. Recopilación de información sobre costos: La información sobre costos es útil para informar a los que
toman las decisiones sobre la sostenibilidad y replicabilidad de las actividades.
f. Utilizar tanto la información cualitativa como la cuantitativa: La información cuantitativa es utilizada
para evaluar la disponibilidad, utilización y calidad de los servicios. La información cualitativa brinda
percepción acerca de las razones para los patrones observados en la disponibilidad, utilización y calidad
de los servicios.
g. Revisión periódica de la información para la administración de las actividades. Una ventaja de utilizar
indicadores de proceso y resultado es que brindan información útil para los decisores. Los indicadores
responden rápidamente a cambios y deben ser revisados continuamente.
ESQUEMA MODELO PARA UN PLAN DE INTERVENCIÓN

Propósito Componentes
Qué Alcance de la evaluación:
Metas y objetivos
Marco causal (insumos, procesos, resultados)
Cómo Enfoque metodológico:
Diseño el estudio
Indicadores
Fuentes de datos
Quién, Plan Implementación:
Cuándo, Personas e instituciones responsables
Cuáles fondos Cronograma de actividades
Presupuesto
Por qué Diseminación y uso de resultados:
Audiencias
Contenido
5.3 Indicadores del MODELO – –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El Modelo toma en cuenta los estándares e Indicadores de calidad de los establecimientos de salud con FON del
Ministerio de Salud, relacionadas con las Emergencias Obstétricas y Neonatales priorizadas se desarrolla en el
Módulo de Monitoreo y Evaluación. Así mismo, se toma en cuenta los Indicadores de Proceso de las Naciones
Unidas, punto de partida del trabajo reflejado en los modelos causales del Proyecto FEMME (ver Anexo).
A partir de estos indicadores se iniciaron las estrategias que reúne este Modelo, para la mejora de la disponibilidad,
calidad y uso de los cuidados obstétricos y neonatales, por lo que se considera necesario determinar indicadores
mínimos que permitan el seguimiento de las actividades del modelo para cada una de sus estrategias.
MÓDULO INDICADOR
IndicadorPROPUESTO
Propuesto
1. Manejo estandarizado de las • Número de EMON resueltas por establecimiento según nivel de
EMON competencia
2. Gestión Regional de las • Número de reuniones de capacitación a nivel de una Red Obstétrica
capacitación en EMON y Neonatal
• Número de RR.HH. capacitados/con competencias en el manejo de
las EMON según niveles
• Número de centros de desarrollo de competencias o sedes
• Docentes de capacitación en EMON
• Número de RPD por establecimiento
MÓDULO INDICADOR
IndicadorPROPUESTO
Propuesto
3. Auditoría para la atención • Número de reportes de auditoría de la calidad del manejo

estandarizada de las EMON estandarizado en la atención de las EMON en el establecimiento
4. Indicadores de calidad del • Número de establecimientos con FONB y FONE que cumplen más
establecimiento de salud con FON del 90% de los estándares e indicadores de calidad
y de proceso ONU - Registros • Estándares de Calidad del FON implementados
Estandarizados • Indicadores de Proceso - ONU implementados
• Número de registros estandarizados que se utilizan para la
generación de Indicadores de EMON por establecimiento
5. Referencia y contrarreferencia • Número de reportes mensuales de referencia y contrarreferencia
de las EMON por establecimiento
• Referencia realizada de acuerdo a la normatividad vigente
• Referencias atendidas
6. Prevención de Infección en los • Incidencia de infecciones intrahospitalarias

establecimientos con FON • Número de trabajadores que cumplen el lavado de manos según
técnica en áreas críticas
7. Equidad de Género, Intercultu- • Número de personal de salud con competencias en la incorporación

ralidad en el marco de los de los temas de Equidad de Género e Interculturalidad en el marco
derechos humanos en salud de los derechos humanos en salud
• Servicios de salud adecuados a las necesidades específicas de
género, derechos y cultura
8. Implementación, monitoreo y • Número de Redes Obstétricas y Neonatales implementadas
evaluación del modelo • Número de Redes Obstétricas y Neonatales que han logrado las
metas propuestas en la intervención en el nivel de la red de salud /
regional de salud
VI. GESTIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN

Es recomendable que el Modelo de Intervención se aplique por los equipos gestores en los tres niveles de gestión:
Equipo Gestor Nacional
Equipo Gestor Regional
Equipo Implementador
Institucional/local
6.1 Equipo Gestor Nacional–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El Equipo Gestor Nacional, estaría conducido desde el Ministerio de Salud y sería responsable de gestionar técnica
y administrativamente la viabilidad, sostenibilidad e institucionalización del Modelo a nivel nacional.
Abarca acciones de conducción, regulación y desarrollo del Modelo en el marco de las funciones esenciales de la
salud pública.
La conducción consiste en orientar a las regiones que implementarían el modelo; movilizar instituciones y grupos
sociales para el apoyo e implementación del Modelo de Intervención a nivel nacional, y brindar asistencia técnica en
el desarrollo del modelo.
El Equipo Gestor Nacional estaría representado por el Comité Nacional de Prevención Mortalidad Materna y Perinatal,
integrado por:
1. Vice Ministro de Salud o su representante, quien lo presidirá
2. Coordinador de la estrategia sanitaria nacional de salud sexual y reproductiva, que desempeñará la
Secretaría Técnica
3. Director General de Salud de las Personas
4. Director General de Promoción de la Salud
5. Director General de Epidemiología
6. Director General de la Oficina de Estadística e Informática
7. Director General de la Oficina del Seguro Integral de Salud
8. Director de Servicios de Salud
9. Director de Calidad en Salud
6.2 Equipo Gestor Regional–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

De asumir el modelo de implementación, cada región deberá conformar EQUIPO GESTOR REGIONAL quienes
realizarán la gestión técnica y administrativa del Modelo en su Región y cumplirán los roles de conducción y facilitación
regional. La conducción consiste en convocar y orientar a las instituciones del Sector; y movilizar instituciones y
grupos sociales de la Región para el apoyo a la implementación del Modelo, y la facilitación está relacionada con la
asistencia técnica para la implementación de los procesos.
Así mismo, gestionarán la viabilidad, sostenibilidad e institucionalización del Modelo a nivel regional.
Es necesario que el Equipo Gestor Regional defina actividades y responsabilidades en el marco de la mejora de la
gestión de las ocho estrategias, que a su vez prioricen la capacitación y el monitoreo continuo.
El Equipo Gestor Regional puede estar integrado por el Comité Regional Ampliado de Prevención de Mortalidad
Materna y Perinatal que debe incluir:
P Representante de la Gerencia de Desarrollo Social
P Representante de la Dirección Regional de Salud
P Representante del Comité Regional de la Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal
P El Responsable de la Dirección de Salud de las Personas o su representante quien lo presidirá
P El Responsable de la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva o su representante
P El Responsable de la Dirección de Atención Integral de salud -Etapa de Vida Niño o su representante
P El Responsable de la Dirección de Calidad o su representante
P El Responsable de la Dirección de Recursos Humanos o su representante
P El Responsable de la Dirección de Epidemiología o su representante
P El Responsable del SRCR
P El Responsable de la Dirección de Promoción de la Salud
P Director (es) del Hospital (es) Regional (es)
P Jefes de cabeceras de las Redes de Salud
P Otros que el equipo gestor regional considere
6.3 Equipo Implementador Institucional/Local––––––––––––––––––––––
A nivel de la Red Obstétrica y Neonatal (se conformarán los EQUIPOS RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN
INSTITUCIONAL / LOCALES, en los hospitales (con FONE) o establecimientos con FONB, donde se implemente
el modelo, quienes serán los responsables de la implementación de los procesos de las estrategias del Modelo de
Intervención.
No se formarán nuevos equipos o comités, se trabajará sobre la base de los equipos existentes y del personal de
salud disponible en el establecimiento.
La conformación de los equipos responsables de la implementación forma parte del tercer momento del Modelo de
Intervención: Ajustes organizacionales, descrito anteriormente.
El EQUIPO/GESTOR/REGIONAL tendrá a su cargo, el proceso de fortalecimiento de capacidades de los Equipos
responsables de la implementación/Locales, promoverá su liderazgo y compromiso así como establecerá estrategias
para el reconocimiento de su desempeño en la implementación y funcionamiento de las Redes Obstétricas y
Neonatales de la región.
Los Equipos responsables de la implementación /Locales del establecimiento o de la Red Obstétrica y Neonatal
estarán conformados por el Comité Local de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal, que debe incluir al
responsable de Centro Obstétrico, responsable de auditoría, al responsable del centro de Desarrollo de Competencias
y/o responsable de capacitación y al responsable de referencia y contrarreferencia.
Las funciones de estos Equipos, según niveles, se describirán en el Módulo 8.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• CARE, Susan Rae Ross. Promoviendo la Calidad del Cuidado Materno y del Recién Nacido: Un Manual de
referencia para Gerentes de Programas, Atlanta: Diciembre 1998.
• Engender Health. Prevención de infecciones: Manual de referencia para proveedores de servicios de salud.
New York. 2002.
• Graham W, Bell J, Bullough C. Can skilled attendance at delivery reduce maternal mortality in developing
countries? Studies in Health Services Organization and Policy. EE.UU, 2001; 17:97-130.
• IDREH. Estrategia de Educación permanente en los establecimientos de salud. Manual de implementación.
2006.
• Maine D, Akalin MZ, Ward V, Kamara A. Diseño y evaluación de programas para Mortalidad Materna.
Universidad de Columbia, Facultad de Salud Pública. Junio 1997.
• Maine D. Programa de Reducción de la Mortalidad Materna: Opciones y Planteamientos. Nueva York:
Columbia University, Center for Population and Family Health, July 1992.
• Margulies, M. Intervención para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. Argentina.
1995.
• Mayca J. Informe Final Consultoría: “Estudio de Percepción de la Comunidad y disponibilidad de recursos
para el manejo de emergencias obstétricas en las Redes Collao y Chucuito - Juli, Puno”. Enero 2008.
SOLARIS Perú.
. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS - BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO. Informe Final:
Consultoría local para el diseño de una metodología para la articulación entre instrumentos de seguimiento
y evaluación sectorial e institucional aplicado al Sector Salud tomando como modelo el tema de Mortalidad
Materna. Julio 2007. (MEF/BID)
• MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS. Exposición de motivos del Proyecto de Ley de Presupuesto del
Sector Público para el año fiscal 2008. Actividades a favor de la Infancia y los programas estratégicos en el
marco del presupuesto por resultados. Lima 2007.
• MINSA Proyecto 2000. Mujeres de negro. La muerte materna en zonas rurales del Perú. Lima, 1999.
• MINSA. “Guía para la Implementación y Seguimiento de Planes de Mejora Continua de la Calidad, en
Servicios de Salud Materno-Infantil”. Perú, 2002.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 422-2005/MINSA. que aprueba la N.T. Nº 027-MINSA/DGSPV. 01:”Norma
Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica”. Perú, 2005.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 474-2005, que aprueba la N.T. Nº 029-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica
de Auditoría de la calidad de la Atención en Salud”. Perú, 2005.
• MINSA. Norma técnica para la atención de parto vertical con adecuación intercultural. Resolución Ministerial
Nº 598-2005/MINSA que aprueba la N.T. Nº 033-MINSA/DGSP-V.01. Perú, 2005.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA. Directiva Sanitaria Nº 001-MINSA/DGSPV. 01:
“Directiva para la Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de
Salud”. Perú, 2005.
• MINSA. N.T.S Nº 047-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud para la transversalización de los
enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud”. Aprobada por Resolución
Ministerial Nº 638-2006/MINSA. Perú, 2006.
• MINSA. N.T.S Nº 050-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”, aprobada por R.M. Nº 703- 2006/MINSA. Perú, 2006.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA. “Guías de Práctica Clínica para la Atención de
Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva”. Perú, 2006.
• MINSA - CARE Perú. Evaluación del impacto del Proyecto FEMME en la reducción de la Mortalidad Materna
y su importancia para la implementación de políticas de salud en el Perú. 2006.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 1041-2006/MINSA. “Guía de Práctica Clínica para la Atención del Recién
Nacido Prematuro”. Perú, 2006.
• MINSA. Resolución Ministerial Nº 142-2007/MINSA. “Estándares e indicadores de calidad en la atención
materna y perinatal en los establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales.
Perú, 2007.
• MINSA, UNICEF, USAID. Tan cerca…tan lejos. Una mirada a las experiencias exitosas que incrementan el
parto institucional en el Perú. Lima, 2007.
• NACIONES UNIDAS. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe 2008.
• OPS-OMS. Estrategia y plan de acción regional para la salud neonatal en el marco del continuo de la
atención materna, recién nacido y niñez. Draft. EE.UU, 2008.
• OPS-OMS. Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto: Guía para obstetrices y médicos.
Ginebra, 2000.
• PARSALUD - OGE - MINSA. Guías para la Implementación del Sistema de Vigilancia y Monitoreo de la
Mortalidad Materna en base a la Implementación de los Equipos de Inteligencia Sanitaria en las DISAS
priorizadas. Perú, 2006.
• PARSALUD - OGE - BID. Informe Final Consultoría: “Asistencia técnica para la implementación de los equipos
de Inteligencia Sanitaria responsables de la vigilancia de riesgos y muertes maternas en las Direcciones de
Salud priorizadas”. Enero 2006.
• PARSALUD. Informe de Prefactibilidad para el PARSALUD II. Lima, Febrero 2007.
• PHYSICIAN FOR HUMAN RIGHTS. Demoras Fatales. Mortalidad Materna en el Perú: Un enfoque desde los
derechos humanos para una maternidad segura. 2007.
• PROYECTO ACQUIRE Engender Health-USAID. Sistema de actualización continúa. Bolivia 2008.
• THE LANCET. Supervivencia neonatal. Marzo 2005.
• UNICEF, WHO and UNFPA. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York
UNICEF; 1997.
• UNFPA, OPS, UNICEF. Guías para monitorear la disponibilidad y utilización de los servicios obstétricos.
Nueva York, 1997.
ANEXOS
ANEXO Nº 1
GLOSARIO DE TÉRMINOS
DESEMPEÑO: Grado en que una intervención de desarrollo o un asociado en el desarrollo operan de

conformidad con determinados criterios, normas o directrices, o alcanzan resultados previstos en las metas
o planes declarados.
EFECTIVIDAD: Lograr cambios positivos (efectos) en el estado de salud de la población (grupo poblacional
referente).
EFICACIA: Alcanzar el logro de los objetivos en la prestación del servicio de salud, a través de la aplicación
correcta de las normas técnicas y administrativas
EFICIENCIA: Usar adecuadamente los recursos para alcanzar los resultados esperados
EMERGENCIAS NEONATALES: En función de los códigos de la CIE 10, se incluyen los diagnósticos más
frecuentes de las complicaciones neonatales relacionados con las etapas antes del parto, durante el parto
y en la etapa neonatal.
EMERGENCIA OBSTÉTRICA: Situación en la que existe un peligro inmediato, real o potencial, para la vida de
la paciente y la de su hijo(a), o riesgo de secuelas graves permanentes, si no recibe atención calificada sin
demora.
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS: En función de los códigos de la CIE 10, se incluyen los diagnósticos más
frecuentes de complicaciones obstétricas relacionados sobretodo a: hemorragia intra o post parto, parto
obstruido/ mala presentación, hipertensión inducida por la gestación y sepsis.
EQUIDAD: Generar condiciones necesarias para eliminar las diferencias evitables e injustas en el estado de
salud. Los recursos deben ser distribuidos de tal forma que la población sea atendida en función de sus
necesidades.
EVALUACIÓN: Aplicación de procedimientos de investigación de las ciencias sociales para valorar y mejorar
las políticas y programas sociales, desde sus primeras etapas de definición y diseño hasta su desarrollo e
implementación.
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO: Evaluación generalmente relacionada con las actividades de monitoreo, que
pasa por la selección y monitoreo de indicadores dentro del programa, de acuerdo con el modelo lógico.
FUNCIONES OBSTÉTRICAS BÁSICAS: Son las actividades en el área materna y perinatal, que no pueden
dejar de realizar aquellos establecimientos que además cuentan con personal profesional (médico, obstetriz,
enfermera), generalmente tienen atención de 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para
la atención inmediata del recién nacido y cuentan con hospitalización. No cuentan con centro quirúrgico
(generalmente Centros de salud). Cuentan con antibióticos, medicamentos oxitócicos, anticonvulsivantes,
etc. y realizan la atención del parto institucional, extracción manual de la placenta, y otros procedimientos
menores.
FUNCIONES OBSTÉTRICAS ESENCIALES: Son las actividades en el área materna y perinatal, que no pueden
dejar de realizar aquellos establecimientos que cuentan con personal profesional especializado (Gíneco-
Obstetra, Pediatra, Cirujano, Médico Internista, Anestesiólogo), tienen atención especializada las 24 horas,
cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención inmediata del recién nacido, cuentan con
hospitalización y con centro quirúrgico (generalmente Hospitales). Realizan procedimientos quirúrgicos
(cesáreas) y transfusiones de sangre.
HEALTH INFORMATION SYSTEM (HIS): Sistema de Información de Salud del Ministerio de Salud, desarrollado
para proveer información continua sobre la producción de servicios de salud y la morbilidad de la atención
ambulatoria; mediante las acciones de registro, procesamiento y consolidación de las actividades de
recuperación y preventivo promocionales.
IMPACTO: Cambio en la vida de las poblaciones objetivo de intervención, visto por ellas mismas y por sus
asociados en el momento de la evaluación, más el cambio en su entorno al que haya contribuido el proyecto
y que favorezca la sostenibilidad. El cambio puede ser positivo o negativo, previsto o imprevisto. En la
terminología del marco lógico, estos “cambios percibidos en la vida de las poblaciones” pueden corresponder
al nivel de los propósitos o al de las metas de una intervención.
INDICADOR: Variable medible para indicar directa o indirectamente, cambios en el estado, eficacia, eficiencia
o avances del trabajo en salud. Pueden definirse como los instrumentos destinados a simplificar, medir
y comunicar acontecimientos complejos o tendencias. Todo indicador es una síntesis, una reducción, de
una realidad multidimensional, tiene sentido si nos permite constatar una variación entre un antes y un
después.
INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN: Atención centrada en la persona, su familia y contexto. Recibir las atenciones
de salud que su caso requiere, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación.
MONITOREO: El monitoreo es una herramienta gerencial aplicada en la gestión de proyectos y programas, dirigida
a verificar la ejecución de las actividades y el uso de los recursos que se plantearon en el momento del diseño
del plan operativo del proyecto / programa. El monitoreo tiene como función conocer como se están realizando
las actividades y sus tareas. Si éstas están cumpliendo con las metas diseñadas en los plazos previstos y con los
recursos económicos y materiales asignados. Una característica adicional a la función definida para el monitoreo
es la retroalimentación permanente que debe realizarse a partir de lo que se obtenga con dicha labor.
MUERTE MATERNA DOMICILIARIA: Todo caso de muerte materna ocurrida en el domicilio o durante el traslado
hacia un establecimiento de salud por familiares, agente comunitario de salud o personal de salud. Si la gestante
o puérpera llega cadáver al establecimiento, debe ser considerada muerte materna domiciliaria o en el trayecto.
MUERTE MATERNA INSTITUCIONAL: Todo caso de muerte materna ocurrida en un establecimiento de salud,
independientemente del tiempo de permanencia en el mismo. También incluye las muertes sucedidas durante
el traslado de un establecimiento de salud a otro, en cuyo caso se reportan por el establecimiento que traslada
a la paciente.
MUERTE MATERNA TARDÍA: Muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas, ocurrida después de
los 42 días del fin del embarazo y antes de un año de su terminación.
MUERTES MATERNAS DIRECTAS: Muertes que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto o
puerperio, o de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originados
en las circunstancias mencionadas.
MUERTES MATERNAS INDIRECTAS: Muertes que resultan de una enfermedad existente previamente al embarazo
o que ha evolucionado durante el mismo, que no se deben a causas obstétricas directas pero sí a circunstancias
agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.
MUERTE NEONATAL: Muerte de recién nacidos ocurridos antes de completar los 28 días de nacido.
MUERTE NEONATAL PRECOZ: Muerte del recién nacido hasta los 7 días de vida.
MUERTE NEONATAL TARDÍA: Muerte del recién nacido ocurrida después del día 7 hasta los 28 días de vida.
MUERTE O DEFUNCIÓN MATERNA: Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del mismo, cuando la
muerte es ocasionada por cualquier circunstancia relacionada o agravada por el embarazo o su atención, pero
no por causas accidentales o incidentales.
MUERTE PERINATAL: Muerte del feto de 22 semanas o más de gestación (también conocidos como mortinato u
óbito fetal) y de nacidos vivos hasta los 7 días de vida.
OPORTUNIDAD: Brindar la atención en el momento que existe la necesidad de salud.
PROCESOS O PRODUCTOS: Conjunto de actividades en las cuales se utilizan y combinan los insumos en busca
de los resultados esperados de éste. Los procesos de un programa incluyen todas las operaciones de entrega
del servicio (gestión, capacitación, suministros, aspectos logísticos, información, educación, comunicación,
investigación, y evaluación) que el programa realiza para proveer los servicios.
RECTORÍA: Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que
le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre el Gobierno y la Sociedad.
Entre las funciones que desarrolla son la conducción, la regulación, la modulación del financiamiento, la garantía
del aseguramiento y la armonización en la provisión de los servicios de salud.
REGISTRO: Conjunto de campos que contiene datos pertenecientes a una misma entidad. Un campo es una pieza
única de información. Un registro es un sistema completo de campos. Un archivo es una colección de registros
RESULTADOS: Conjunto de efectos esperados en la población debido a las actividades del programa y a la generación
de productos del programa. Estos pueden ser de corto, mediano y largo plazo (impacto).
SEGUIMIENTO: Se usa para determinar si un programa / proyecto es llevado a cabo apropiadamente en sus distintos
niveles y a qué costo. Marca el cambio ocurrido a través del tiempo en la entrada de recursos, la producción
y el uso de servicios. Implica la recolección y análisis regulares de la información para contribuir a la adopción
oportuna de decisiones, garantizar la responsabilidad y sentar las bases de la evaluación y el aprendizaje. Se
trata de una función continua basada en una operación metódica de recolección de datos para proporcionar
a los gestores y a los principales interesados de un proyecto o programa en curso de ejecución las primeras
indicaciones sobre los progresos y el logro de los objetivos.
SEGURIDAD: Optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud de los usuarios.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y
administrativos, a través del cual se asegura la continuidad de la atención de las necesidades de salud de los
usuarios, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de una comunidad o establecimiento de
salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad de acuerdo a su necesidad.
ANEXO Nº 2
LISTA DE ACRÓNIMOS
ACS Agente Comunitario de Salud MN Materno Neonatal

AMARES Proyecto Apoyo a la Reforma y MP Materno Perinatal
Modernización del Sector Salud ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
AMDD Averting Maternal Deaths and OEI Oficina de Estadística e Informática
Disabilities
OMS Organización Mundial de la Salud
COEm Cuidados Obstétricos de Emergencia
ONU Organización de las Naciones Unidas
DD.HH. Derechos Humanos
OPS Organización Panamericana
DER Diagnóstico, Estabilización y de la Salud
Referencia
PAAG Programa de Administración de
DGE Dirección General de Epidemiología Acuerdos de Gestión
DGPS Dirección General de Promoción de la PACD Proyecto de Atención a Comunidades
Salud Dispersas
DGSP Dirección General de Salud de las PARSalud Programa de Apoyo a la Reforma del
Personas Sector Salud
DIRESA Dirección Regional de Salud PASA Programa de Apoyo a la Seguridad
DISA Dirección de Salud Alimentaria - Comisión Europea
EE.SS. Establecimiento de Salud PPE Programa Presupuestal Estratégico
EE.UU. Estados Unidos de América PSBPT Programa de Salud Básica Para Todos
EMO Emergencias Obstétricas PSNB Proyecto Salud y Nutrición Básica
EMON Emergencias Obstétricas y Neonatales RN Recién Nacido
ENDES Encuesta Demográfica y Salud RON Red Obstétrica y Neonatal
Familiar RPD Reflexión de la Práctica Diaria
EPS Educación Permanente en Salud RR.HH. Recursos Humanos
ESNSSR Estrategia Sanitaria Nacional de SICAP Sistema de Capacitación
Salud Sexual y Reproductiva Personalizada
FEMME Foundations for Enhancing SIP 2000 Sistema Informático Perinatal
Management of Maternal
SIS Seguro Integral de Salud
Emergencies
SIVOR Sistema de Vigilancia Obstétrica
FON Funciones Obstétricas y Neonatales
Comunal
FONCODES Fondo Nacional de Cooperación
SR Salud Reproductiva
para el Desarrollo
SRCR Sistema de Referencia y
FONE Funciones Obstétricas y Neonatales
Contrarreferencia
Esenciales
SSR Salud Sexual y Reproductiva
FONI Funciones Obstétricas y Neonatales
Intensivas UCI Unidad de Cuidados Intensivos
FONP Funciones Obstétricas y Neonatales UNFPA Fondo de Población de las Naciones
Primarias Unidas
GERESA Gerencia Regional de Salud UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia
GpR Gestión por Resultados
HC Historia Clínica
ITS/VIH/SIDA Infección de Transmisión Sexual /
Virus de la Inmunodeficiencia
Humana / Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA Ministerio de Salud
MM Muertes Maternas
ANEXO Nº 3
LOS SEIS INDICADORES DE PROCESO DE LA ONU Y LOS NIVELES RECOMENDADOS. ADAPTADO PARA EL MODELO DE INTERVENCIÓN.22
Indicador de Proceso Nivel recomendado NUMERADOR DENOMINADOR Tipo de
Naciones Unidas Indicador
1. Cantidad disponible de • Número de establecimientos • FONB: criterios sugeridos – Perú: • Número de establecimientos • Número de establecimientos
establecimientos que con FONB - Ubicación zona rural, dispersa y con FONB implementados con FONB requeridos
brindan atención de pobre que cumplen con más del 80%
Emergencias Obstétricas - Población 10 a 30 mil habitantes de las FON
y Neonatales - Partos: mínimo 70 - 80 anuales
- 2-4 horas al FONE DISPONIBILIDAD
• Número de establecimientos • Los hospitales con FONE en el • Número de establecimientos • Número de establecimientos
con FONE Perú están definidos con FONE implementados con FONE requeridos
que cumplen con más del 80%
de las FON
2. Distribución geográfica Conformación de la Red 100% de las regiones Red Obstétrica organizada y • Número de regiones a nivel
de los establecimientos Obstétrica cuentan con el número mínimo funcional por región nacional DISPONIBILIDAD
con FON aceptable de establecimientos con
FONE y FONB
3. Proporción de todos Partos atendidos en Mínimo: 80% de partos esperados • Número de partos atendidos • Número de partos esperados
los nacimientos en establecimientos con FONB y en establecimiento con en establecimiento con FONB
FONE FONB USO
establecimientos con
FON • Número de partos atendidos • Número de partos esperados
en establecimiento con FONE en establecimiento con FONE
4. Necesidad satisfecha Proporción de mujeres Mínimo: 80% de las complicaciones • Número de complicaciones • Número de complicaciones

con complicaciones atendidas (se estima que el 15% de resueltas en establecimiento esperadas en establecimiento
de atención de las
obstétricas tratadas en los las gestantes se complican) con FONB con FONB
complicaciones establecimientos con FON USO
obstétricas en los • Número de complicaciones • Número de complicaciones
establecimientos con FON resueltas en establecimiento esperadas en establecimiento
con FONE con FONE
5. Acceso a la cesárea Partos por cesárea de Mínimo: 10% • Número de cesáreas en • Número de gestantes
gestantes que proceden de mujeres que proceden de esperadas que provienen de
zona rural o de los quintiles I y quintil I y II de pobreza USO
quintiles I y II de pobreza
II de pobreza
Proporción de mujeres con Máximo: 1% • Número de muertes • Total de mujeres con
6. Tasa de letalidad complicaciones obstétricas
complicaciones obstétricas maternas en los EE.SS.
CALIDAD
admitidas en un establecimiento admitidas en los EE.SS.
que fallecen
57
22 Heilbrunn Department of Population & Family Health Mailman School of Public Health. http://www.amdd.hs.columbia.edu/ .
TATES A
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Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2010-07615

© MINSA, Setiembre 2010

Fotografías: MINSA, CARE Perú-Hospital Regional de Ayacucho, UNICEF

Primera edición, 2009

Diseño, diagramación e impresión

Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp

Dr. ELÍAS MELITÓN ARCE RODRÍGUEZ

Dr. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL

Dra. LUCY VIRGINIA DEL CARPIO ANCAYA

MINISTERIO DE SALUD SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

MODELO DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA DISPONIBILIDAD, CALIDAD Y USO DE LOS 19

III. ANÁLISIS CAUSAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 23

IV. MODELO DE INTERVENCIÓN 33

VI. GESTIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN 48

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51

Dr. Óscar Ugarte Ubilluz

La Mortalidad Materna y Neonatal es parte de la agenda pendiente de la salud pública en el Perú y

1 Dirección General de Epidemiología. Indicadores Básicos en Salud, 2006

Poner a disposición de los gobiernos regionales y direcciones regionales

$ Socializar un Modelo de Intervención que permita mejorar la disponibilidad, calidad

P Objetivos del Desarrollo del Milenio 2000 al 2015.

P Resolución Ministerial Nº 1753-2002-SA/DM, que aprobó la “Directiva del Sistema

P Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: “La Salud

P Resolución Ministerial Nº 668-2004/MINSA, que aprobó las “Guías Nacionales de

P Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA, se aprobó la “Estrategia Sanitaria Nacional

P Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la “Norma Técnica del Sistema

P Resolución Ministerial Nº 195-2005/MINSA, que aprobó el “Plan General de la

P Resolución Ministerial Nº 598-2005, que aprobó la “Norma Técnica para la Atención

P Resolución Ministerial Nº 713-2005/MINSA, que aprobó la “Modificación de la

P Resolución Ministerial Nº 826-2005/MINSA, que aprobó las “Normas para la

P Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA, que aprobó la “Directiva Sanitaria Nº 001-

P Resolución Ministerial Nº 453-2006, que aprobó el “Reglamento de funcionamiento de

P Resolución Ministerial Nº 456-2006/MINSA, que aprobó la “Actualización del

P Resolución Ministerial Nº 597-2006, que aprobó la “N.T.S. Nº 022-MINSA/DGSP V.02

P Resolución Ministerial Nº 638-2006/MINSA, que aprobó la N.T.S. Nº 047-MINSA/

P Resolución Ministerial Nº 674-2006/MINSA, que aprobó el “Documento Técnico

P Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA, que aprobó la “Guía de Práctica Clínica

P Resolución Ministerial Nº 792-2006/MINSA, que aprobó el Documento Técnico:

P Resolución Ministerial Nº 1041-2006/MINSA, que aprobó entre otros, la “Guía de

P Resolución Ministerial Nº 142-2007/MINSA, que aprobó el Documento Técnico:

P Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprobó el “Plan Nacional Concertado

P Resolución Ministerial Nº 654-2008/MINSA, que aprobó el “Documento Técnico

P Resolución Ministerial Nº 862-2008/MINSA, que aprobó la N.T.S. Nº 074-MINSA/

Lo establecido en el presente Documento Técnico de Salud se pone a disposición

1.1 Abordaje de la Mortalidad Materna y Neonatal––––––––––––––––––

2.1 La intervención del Proyecto FEMME––––––––––––––––––––––––––––

Gráfico Nº 1: Relación entre el Proyecto FEMME y sus efectos en salud materna

Capacitación de RR.HH. Calidad

1. Manejo estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales

III. ANÁLISIS CAUSAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

3.1 Diagrama de causalidad––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Edad -9m 0d 7d 28d 6m 18m 36m

cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales

Resultados sanitarios claves

Individuo/Hogar Individuo/Hogar Individuo/Hogar Individuo/Hogar

a) Principales cadenas de riesgo y trayectorias de causalidad

b) Principales resultados sanitarios en el diagrama de causalidad

c) Modelos explicativos de los principales resultados sanitarios en cada etapa de vida

Formación de sinapsis dependiente de la experiencia