Historia Clinica

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
CD.Kareli Jazmin Rivera Frausto

Cedula profesional :01176439
Av. Fco.I.Madero 1101-suite 13,Nueva ,21100
Mexicali ,B.C Fecha:
Ficha de identificación del paciente

Nombre completo:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Domicilio:
Calle Colonia Código postal Ciudad Estado
Fecha de nacimiento: Sexo: M ( ) F ( ) Tipo de sangre
Escolaridad: Ocupación: Teléfono:
Nacionalidad: Residencia actual: Correo electrónico:
Estado civil: Hijos: Si ( ) No ( ) ¿Cuantos? Religión:
Motivo de consulta:
En caso de emergencia llamar a:

Contacto # 1
Nombre completo:
Teléfono principal: Parentesco:
Contacto # 2
Nombre completo:
Teléfono principal: Parentesco:
Antecedentes Heredo- familiares
Enfermedad Pariente de quien heredo : Enfermedad Pariente de quien heredo :

Diabetes VIH/Sida
Hipertensión Enfermedades
arterial renales
Cardiopatías Hepatitis
Neoplasias Artritis
Epilepsia Aparentemente
Malformaciones sano
Otras enfermedades:
Antecedentes personales no patológicos
Higiene oral: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) ¿Cuantas veces se cepilla los dientes?
¿Utiliza auxiliares de higiene oral? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
Alimentación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Consume golosinas frecuentemente: Si ( ) No ( )
Hábitos o adicciones: ¿Cuáles? -Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Tiempo de consumo: ¿cuantos al día?
-Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Ocasional ( ) Tiempo de consumo:
-Ex – alcohólico: Si ( ) No ( ) Ex – fumador: Si ( ) No ( )
Consume o consumido alguna droga: ¿Cuál? Vía de administración:

Tiempo de consumo:
Tiene mascotas: ¿Donde habitan? Dentro de la casa ( ) Fuera de la casa ( ) Ambas ( )
Embarazo: Tiempo de gestación:
¿Le da miedo asistir al dentista?
Antecedentes personales patológicos
¿Ha padecido alguna enfermedad en los últimos años? ¿Cuál?

¿Ha tenido alguna enfermedad grave? ¿Cuál?
Operaciones quirúrgicas:
Traumatismos: Secuelas:
Transfusiones: Hemorragia:
Donador de sangre: Alergia:
¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico? ¿De qué padecimiento?
¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuál?
Accidentes en tratamiento médico
¿Qué enfermedad padece? Marque con una ” X “si es afirmativo
Enfermedad Enfermedad Enfermedad

Anemia Diabetes Hepatitis
Artritis Tiroides Herpes simple Zoster
Asma Hipertensión arterial Cancer
Enfermedad psicológica Hipotensión arterial Cardiopatias
Fiebre reumática Cirrosis hepática Hemofilia
Reumatismo Endocarditis bacteriana Malformaciones genéticas
Epilepsia Sinusitis Trastornos auditivos
VIH/Sida Tuberculosis Enfermedades venéreas
Otras enfermedades:
Padecimiento actual
Médico tratante Teléfono
Diagnostico Fecha de diagnostico
Que estudios lo confirmaron
Tratamiento utilizado
Otros medicamentos
Complicaciones y hospitalizaciones
¿Porque acude a consulta?
Exploración física
Signos vitales al ingreso
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

Temperatura Glucosa Estatura Peso Estado nutricio
Cabeza
Cuello
Ganglios cervicales
Examen de la articulación Temporo Mandibular
Dolor de articulación Chasquidos articulares
Limitación en la apertura Limitación en los movimientos
Usted sabe si rechina los dientes

Labios parte externa Labios parte interna
Paladar duro Paladar blando
Faringe Uvula
Amígdalas Carrillos
Piso de boca Lengua
Glándulas salivales tamaño y forma de dientes
Procesos alveolares
Estado general de la encía

Análisis radiográfico
Cuadrante 1
Cuadrante 2
Cuadrante 3
Cuadrante 4
Habitus exterior
Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnostico
PLAN DE TRATAMIENTO POR RPIORIDAD
Urgencia
Periodoncia
Exodoncia
Endodoncia
Restauradora
Prostodoncia
Odontología preventiva
Segumiento
Fecha Tratamiento Costo A cuenta Saldo Firma

Consentimiento informado y protección de datos
A través del presente, declaro , en pleno uso de mis facultades mentales, libre y
espontáneamente y en conciencia autorizo a la doctora Kareli Jazmin Rivera
Frausto lo siguiente :
1. He sido informado y comprendo las necesidades y fines de ser atendido

2. He sido informado de las alternativas posibles del tratamiento
3. Aceptó la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el
tratamiento médico incluyendo la realización de estudios radiográficos y analíticos,
interconsultas con cualquier otro servicio médico y en general, cualquier método
que sea propuesto en orden a las consecuencias de los fines proyectados y
conocer el estado general de mi salud
4. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de
carácter médico y quirúrgico incluyendo el uso de anestesia local y/o general;
siempre sea necesario bajo el criterio del especialista
5. Comprende los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los
tratamientos médicos y quirúrgicos, y que en mi caso la duración de estos
fenómenos, no está determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también
que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que no existen garantías sobre el
resultado exacto de los tratamientos proyectados.
6. Además de esta información que he recibido ser informado en cada momento y
a mi requerimiento de la evolución de mi proceso de manera verbal o escrita si
fuera necesaria criterio del doctor
7. Me ha sido explicado que para la realización del tratamiento es imprescindible
mi coloración con buena higiene oral y con visitas periódicas para mi control
clínico y radiológico, siendo así que su misión puede provocar resultados distintos
a los esperados
8. Doy mi consentimiento a realizar cualquier tratamiento que necesite.
9 . Declaro que he proporcionado antecedentes médicos y personal están exactos
y complejos como me fue posible, Y autorizo que se me practiquen estudios
radiográficos diversos, así como la toma de registros bucales y fotográficos; todo
con fines diagnósticos.
Mexicali Baja california a
Paciente , tutor o representante legal
Doctora Kareli Jazmin Rivera Frausto
Cedula 01176439

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Ficha de identificación del paciente

En caso de emergencia llamar a:

Antecedentes Heredo- familiares

Enfermedad Pariente de quien heredo : Enfermedad Pariente de quien heredo :

¿Utiliza auxiliares de higiene oral? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?

Alimentación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Consume golosinas frecuentemente: Si ( ) No ( )

Hábitos o adicciones: ¿Cuáles? -Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Tiempo de consumo: ¿cuantos al día?

-Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Ocasional ( ) Tiempo de consumo:

-Ex – alcohólico: Si ( ) No ( ) Ex – fumador: Si ( ) No ( )

Consume o consumido alguna droga: ¿Cuál? Vía de administración:

Embarazo: Tiempo de gestación:

¿Le da miedo asistir al dentista?

Antecedentes personales patológicos

¿Ha padecido alguna enfermedad en los últimos años? ¿Cuál?

¿Qué enfermedad padece? Marque con una ” X “si es afirmativo

Enfermedad Enfermedad Enfermedad

Médico tratante Teléfono

Diagnostico Fecha de diagnostico

Que estudios lo confirmaron

¿Porque acude a consulta?

Signos vitales al ingreso

Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria

Examen de la articulación Temporo Mandibular

Dolor de articulación Chasquidos articulares

Limitación en la apertura Limitación en los movimientos

Usted sabe si rechina los dientes

Paladar duro Paladar blando

Piso de boca Lengua

Glándulas salivales tamaño y forma de dientes

Estado general de la encía

Estudios de laboratorio y gabinete

PLAN DE TRATAMIENTO POR RPIORIDAD

Fecha Tratamiento Costo A cuenta Saldo Firma

1. He sido informado y comprendo las necesidades y fines de ser atendido

Mexicali Baja california a

Paciente , tutor o representante legal

Doctora Kareli Jazmin Rivera Frausto

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