Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas.

Facultad de Ciencias Odontológicas y Salud Pública.

Historia Clínica de Periodoncia.

Código: FO-UNICACH-15-005-017

FECHA: PERIODO ESCOLAR: SEMESTRE: GRUPO:

Nombre del Alumno:

Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s)

l.- FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre del Paciente:

Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s)

DOMICILIO:
Calle Numero Colonia

Ciudad Estado Zona Postal Teléfono Particular y de Trabajo

Lugar de Nacimiento:
Localidad Municipio Estado País.
Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( ) Analfabeta si ( ) No ( )

ll. Antecedentes Heredo- Familiares.

Parentesco Enfermedad Actual Edad Causa De Defuncion

Padre
Madre
Hermanos
Cónyuge
Hijos
Colaterales
lll. Antecedentes Personales no Patológicos.

No. De Habitantes: Deportes:

Higiene Personal: Tabaquismo:
Grupo Sanguíneo: Alcoholismo:
Inmunizaciones: Drogas:
Alimentación: Hábitos:
Cantidad: Otros:
Calidad: Preferencias sexuales: Hetero: Bi: Homo:
lv. .Antecedentes Personales Patológicos.

Anamnesis por orden Cronológico: Enfermedades propias de la

infancia.

Antecedentes traumáticos,
quirúrgicos, alérgicos.

Experiencia previa en el uso

de anestesia.
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V. Padecimiento Actual. (Motivo de la consulta.) Guía.

Anamnesis por orden cronológico: Fecha de inicio de la enfermedad.

Causa a la que atribuye la
enfermedad.
Signos y síntomas observados por el
paciente. Estudios de los mismos.

Estudios realizados: laboratorios, Rx,

etc. Diagnostico medico si lo hubo.

Tratamientos.

Resultados.
Otros.

Vl. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Guias.

A) Respiratorio: Obstrucción nasal

Rinorrea
Epistaxis
Hemoptisis
Tos
Expectoración
Disnea
Cianosis
Otros:
B) Cardiovascular: Cefalea
Mareos
Disnea
Dolor precordial
Palpitaciones
Lipotimia
Edema
Otros:
C) Digestivo: Disfagia
Nauseas
Vomito
Hematemesis
Diarrea
Pirosis
Meteorismo
Estreñimiento
Otros:
D) Genitourinario Edema
Dolor lumbar
poliuria
hematuria
Otros:
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D.l Mujeres (ficha Ginecobstetricia.)

Menarca: ciclo menstrual. Método anticonceptivo:

Amenorrea: Dismenorrea:
Menopausia: No. De embarazos:
No. De partos: normales: ( ) cesáreas: ( )
No. De abortos: espontáneos: ( ) provocados: ( )
No. De hijos: peso de los hijos al nacer (en kgrs.)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Guias.

E. Endocrino: Poliuris
Polioipsia
Polifagia
Perdida de aumento de peso
Intolerancia al calor o al frio.
Otros.
F. Hematopoyético: Hemorragia
Adenopatías
Epistaxis
Hematuria
Hematemesis
Petequias
Equimosis
Otros.
G. Nervioso Cefaleas
Lipotimia
Parestesia
Anestesia
Vértigo
Temblor
Convulsiones
Otros.
H. Musculo esquelético. Dolor articular
Fuerza muscular

I.
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Vll. EXPLORACION FISICA.

J. Datos generales: pesos: estatura:
Signos vitales: temperatura: pulso: tensión arterial: Frec. Resp.

K. inspección General (anote exclusivamente patologías.) GUIAS.

Cabeza
Ojos
Nariz
Oídos
Cuello
Tronco
extremidades
L. Exploración Bucal (anote exclusivamente patologías.)
Labios
Carrillos
Lengua
Piso de la boca
Paladar de la boca
Paladar duro
ATM (disfunciones.)
Dientes
Anodoncia
Supernumerarios
Microdoncia
Macrodoncia
Etc..
otros

Vlll. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.

Radiografías
Química sanguínea
General de orina
Prueba de ELISA VIH.
Biometría hemática
Coprocultivo
Citología exfoliativa
VDRL
Glucosa sanguinea
Otros:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION:

OBSERVACIONES:

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HOJA DE EVOLUCION.

FECHA. TRATAMIENTO. FIRMA DEL PROFESOR.

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ETIOLOGIA (ENUMERENSE LAS CAUSAS EN ORDEN DE IMPORTANCIA.)

PRONOSTICO (RELACIONES CON LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO LOCAL, GENERAL Y

COOPERACION DEL PACIENTE.)

PLAN DE TRATAMIENTO.

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

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EXAMEN PERIODONTAL

DIAGNOSTICO:
FECHA DE REVALORIZACION:

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TOTAL DE DIENTES. TOTAL DE CARAS. PORCENTAJE. CONTROL. FECHA.

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TOTAL DE DIENTES. TOTAL DE CARAS. PORCENTAJE. CONTROL. FECHA.

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