C 2A P Teer UeaeEe--O 6 4 Funciones secretoras del tubo digestivo En toda la longitud del tubo digestivo, las ekindulas se- cretoras cumplen dos misiones fundamentales. En pri- mer lugar, en casi todas las regiones, desde la boca hasta el extremo distal del fleon, secretan enzimas digestivas. En segundo lugar, las gkindulas mucosas distribuidas desde la boca hasta el ano aportan moco para Ia lubrica- cign y proteccién de todas las regiones del tubo digestivo. Gran parte de las secreciones digestivas se forman sélo como respuesta a la presencia de alimentos de la via digestiva y la cantidad se- cretada en cada segmento es casi igual a la cantidad necesaria para una digestion adecuada, Ademds,en algunas partes del tubo digestivo, incluso los tipos de enzimas ¥ de otros componentes de las secreciones varfan segiin el tipo de alimento presen- te. Por tanto, el objetivo de este capitulo consiste en describir las distintas secrecio~ nes digestivas, sus funciones y los mecanismos que regulan su produccién. Ginnetiees generales de la secrecién del tubo Tipos anatémicos de gléndulas Existen varios tipos de glindulas que proporcionan las diversas secreciones del aparato ‘gastrointestinal. En primer lugar, la superficie del epitelio de la mayor parte del tubo diges- tivo pose literalmente miles de millones de glindulas mucosas unicelularesVlamadas sim- plemente células mucosas 0, veces, células ealiciformes por su aspecto de ciliz. Responden Sobre todo ala irrtacién local del epitelio y expulsan su moco directamente hacia la super- fice epitetial, para que act como lubricante protector contra la excoriaciOn y la digestion. 'En segundo lugar, muchas zonas superficiales del tubo digestivo estén cubiertas por depresiones que representan invaginaciones del epitelio hacia Ia submucosa. En el intes- tino delgado, estas depresiones, llamadas criptas» de Lieberkiihn, son profundas y contie- nen células secretoras especializadas. En Ia figura 64-1 se muestra una de estas células. En tercer lugar, cl est6mago y la parte proximal del duodeno poseen un gran niimero de glndulas tubulares profundas. En la figura 64-4 puede observarse una glindula tubu- lar tipiea, en este caso una glindula del estémago secretora de fcido y pepsinogeno (glindula oxintica). En cuarto hugar, existen varias glindulas complejas asociadas al tubo digestivo, tales como las gldndulas salivales, el pdncreas y el higado, que proporcionan secreciones para Ia digestion o emulsidn de los alimentos. EI higado posee una estructura sumamente es- pecializada que se estudia en el capitulo 70. Las glindulas salivales y el pancreas estin formados por glindulas acinares del tipo mostrado en la figura 64-2. Estas glindulas se localizan fuera de las paredes del tubo digestivo, por lo que, en este aspecto,difieren de las demas glindulas digestivas. Contienen millones de deinos revestidos por células glan- dulares seeretoras; estos écinos confluyen en un sistema de conductos que desembocan ‘en el tubo digestivo propiamente dicho. Mecanismos basicos de estimulacion de las glandulas del tubo digestivo Efecto del contacto de is alimentos con el epiteli: funci6n de los estimulos nerviasas entéricos. La presencia mecénica de los alimentos en un determinado segmento del tubo di- gestivo suele estimular a las glindulas de esta zona y de otras adyacentes para que 791792 Unidad x1) La formacién y secrecién de enzimas y otras sustancias constitu ye una funcién caracterstica dela célula glandular. ‘Secrecion primaria: Prialina ‘Moco ‘Liquido extracelular = ‘Absoreién activa de Na’ ‘Absorci6n pasiva de Cl- ‘Secrecién activa de K* ‘Secrecién de HCO ‘Sativa Formacién y secrecién de saliva por una gléndula salival subman- aibular, secreten cantidades moderadas 0 grandes de jugos diges- tivos. Parte de este efecto local, en concreto la secrecin ‘de moco por las eélulas caliciformes, se debe a la estimu- lacién producida por el contacto directo de las células glandulares superficiales con Jos alimentos. Ademis, la estimulacién epitelial local activa también al sistema nervioso entérico de la pared intestinal. Los tipos de estimulos que ejereen estos efectos son: 1) la estimul cin téctil;2) la irritacién quimica, y 3) Ia distensiGn de la pared intestinal. Los reflejos nerviosos asi desencadena- dos excitan la secreciGn tanto de las eélulas mucosas de la superficie epitelial intestinal como de las glindulas pro- fundas de la pared. Estimulacién auténoma de la secrecién Estimulacién parasimpética. La estimulacién de los ner- vios parasimpaiticos del tubo digestivo aumenta, de forma casi invariable, la velocidad de secrecién glandular. Asi Fisiologia gastrointestinal sucede en especial con las ghindulas de la parte proximal, que se encuentran inervadas por los nervios parasimpsti cos glosofaringeo y vago y que comprenden las gléndulas salivales, las esofiigicas, las géstricas. cl pancreas y las glén- dulas de Brunner del duodeno. Igual ocurre con las glindu- las de la porcién distal det intestino grueso inervadas por los nervios parasimpaticos pélvicos. La secrecidn del resto del intestino delgado y de los dos tercios iniciales del in- testino grueso depende fundamentalmente de los estimu- Jos nerviosos y hormonales que afectan de manera focal a cada segmento del intestino. Estimulacion simpética. La estimulacién de los nervios simpaticos de algunas zonas del tubo digestivo produce tun aumento leve 0 moderado de la secrecién de algunas ‘glindulas locales, Sin embargo, la estimulaciGn simpatica también induce la constricién de los vasos sanguineos que irrigan las glindulas. Por tanto, la estimul Patica puede tener un efecto doble. En primer lugar, la estimulacién simpatica aislada suele provocar un ligero aumento de la secrecién, pero, si al mismo tiempo, la esti- mulaciGn parasimpatica u hormonal esté ya produciendo ‘una copiosa secrecién, la estimulacién simpatica sobrea- fladida la reducir, a veces en gran medida, sobre todo a través de la disminucién del flujo sanguineo (vasocons- tricci6n). Regulacién hormonal de ta secrecién glandular, [20 cl es- tGmago y el intestino, varias hormonas gastroinestinales ayudan a regular el volumen y el cardcter de las secrecio- nes. Estas hormonas se liberan en la mucosa gastrointesti- ‘nal como respuesta a la presencia de alimentos en la luz, del tubo digestivo, para absorberse y pasar luego a la san- gre, que las transporta hasta las gldndulas, donde estimu- an la seerecidn, Este tipo de estimulo acta sobre todo incrementando la produccivin de jugo gastric y de jugo pancreatico tras la legada de alimentos al estémago 0 al duodeno. ‘Quimicamente, las hormonas gastrointestinales son polipéptides o derivados de ellos. Mecanismo basico de secrecién Por las células glandulares Secrecién de sustancias orgénicas. Aunque no se cono- cen todos los mecanismos basicos de la funcién de las oé- Julas glandulares, los estudios experimentales han ayuda- do a comprender los principios bisicos de la secrecién de Jas células glandulares, que se ilustran en la figura 64-1. 1. Los nutrientes necesarios para la formacién de la activa desde la sangre de los capilares hasta la base de las células glandulares. 2. Muchas mitocondrias, localizadas dentro de 1a célula y cerca de su base, utilizan la energfa oxidativa para I formacién del trifosfato de adenosina (ATP). 3. La energia procedente del ATP, junto con el sustrato adecuado aportado por los nutrientes, se utiliza para la sintesis de las sustancias orgénicas secretadas esta sintesis tiene lugar casi exclusivamente en el reticulo endoplasmico y en el aparato de Golgi de la célula glandular. Los ribosomas unidosCapitulo 4 Funciones secretoras del mubo digestivo 793 al reticulo son los responsables concretos de la formacién de las proteinas secretadas. 4. Los productos de la secrecién se transportan a través de Jos tabulos del reticulo endoplasmico y en unos 20 minutos cubren el trayecto hacia las vesiculas del aparato de Golgi 5. Dentro del aparato de Golgi, los materiales se ‘mosificansufren adiciones 0 se concentran y, por toplasma en forma de vesiculas de secrecién que se almacenan en los extremos apicales de las células secretoras, 6. Estas vesfculas quedan almacenadas hasta que las sefiales de contro! nerviosas hormonales expulsan su contenido hacia la superficie celular, lo que probablemente tiene lugar de la siguiente forma: a seftal de control primero aumenta la permeabilidad de la membrana celular para tos iones calcio, con lo que éste penetra en la célula. A su vez, el calcio hace que muchas de las vesiculas se fusionen con la membrana celular apical, que después se abre hacia la superficie a fin de vaciar su contenido hacia el exterior. Este proceso se denomina exocitosis. Secrecién de agua y electrélites. Una segunda funci6n de las ghindulas es la secreciGn suficiente de agua y electrOli- tos, unto con las sustancias orgéinicas. A continuaciGn se describe un posible mecanismo por el que la estimulacién nerviosa harfa que grandes cantidades de agua y sales pa- saran a través de las eétulas glandulares, contribuyendo asi a la expulsién por lavado de las sustancias orgdnicas del borde secretor de la célula 1, La estimulaci6n nerviosa ejerce un efecto especifico sobre la porcién basal de la membrana celular que provoca el transporte activo de iones cloruro hacia el interior de la célula, 2. El aumento resultante de la clectronegatividad inducido por el exceso de jones cloruro con carga negativa en el interior de la eétula favorece la entrada de iones positivos, como los jones sodio a través de la ‘membrana, 3. El exceso de iones, tanto positivos como negativos, deniro de la célula crea una fuerza osmética que provoca la Gsmosis de agua hacia el interior, haciendo que aumenten el volumen y la presién hidrostatica intracelulares y que ta célula se hinche, 4, La presidn intracelular se eleva y provoca diminutas roturas del borde secretor de Ia célula, con la salida subsiguiente de agua, clectrolitos y materiales ‘orgiinicos por el extremo secretor de la cétula glandular, Los siguientes hallazgos respaldan estos procesos se- cretores: en primer lugar, las terminaciones nerviosas de las células glandulares se encuentran principalmente en las bases de estas cétulas. En segundo lugar, estudios lle- vados a cabo con microelectrodos han demostrado que el potencial eléctrico normal a través de Ia membrana de la base celular es de 30 a 40 milivoltios, con el polo negativo en el interior de la célula y el positivo en el exterior. La estimulacién parasimpatica modifica este voltaje de pola- rizaciGn hasta valores 10a 20 milivoltios més negativos de Jo normal. Este incremento del voltaje de polarizacién se produce pasado un segundo o més de la Hegada de la se- fal nerviosa, lo que indica que obedece al movimiento de iones negativos (probablemente de iones cloruro) a tra- vyés de la membrana en direccién al interior de la célula, Jo que induce la seerecién, ‘Aunque este mecanismo seeretor tiene todavia una parte te6rica, explica emo los impulsos nerviosos puc- den regular la secrecién. Quiza las hormonas que actin $o- bre la membrana celular operen de modo andilogo a la es- timulacién nerviosa, Propiedades de lubricacién y proteccién del moco e importancia ‘del moco en el tubo digestivo EI moco es una secrecién densa compuesta fundamental: mente por agua, electrdlitos y una mezcla de varias ghuco- proteinas formadas, a su vez, por grandes polisaciridos tunidos a cantidades mucho menores de protefnas ‘muestra ligeras diferencias en las distintas partes del tubo di ‘estivo, pero en todas ellas posee varias caracteristicas im- portantes que hacen de él un lubricante y protector de Ia pared gastrointestinal excelente, En primer (ugar, tiene ‘una cualidad adherente que permite fijarse con firmeza a los alimentos y a otras particulas, formando una fina capa sobre su superficie. En segundo lugar, posec la consistencia ‘suficiente para cubrir la pared gastrointestinal y evitar casi todo contacto real entre las particulas de alimentos y ta ‘mucosa, En tercer lugar, su resistencia al deslizamicnto es ‘muy escasa, por lo que las particulas se desplazan a lo lar ‘g0 del epitetio con sma facilidad. En ewarto lugar, el moco hhace que las particulas fecales se adhieran entre ellas, ‘ereando masas fecales que se expulsan gracias a los movi- ‘mientos intestinales. En quinto lugar, es muy resistente a ta Las caracteristicas de cada tipo de proteina dependen de los aminodcidos que forman la molécula y de la dispo- sicién secuencial de estos aminodcidos. En el capitulo 69 se estudiardn las caracteristicas fisicas y quimicas de las distintas proteinas importantes para los tejidos humanos. DigestiGn de las proteinas en el estémago. La pepsina, una importante enzima péptica del est6mago, alcanza su ma- yor actividad con valores de pH de 2 a 3 y se hace inact va cuando el pH supera valores de 5. Por tanto, para que esta enzima ejerza alguna acciGn digestiva sobre las pro- teinas, el jugo gastrico debe ser acido. Como se expuso en el capitulo 64, las glindulas géstricas secretan una gran cantidad de dcido clorhidrico. Este dcido se sintetiza en las células parietales (oxinticas) de las glindulas con un pH de alrededor de 0,8, pero cuando se mezcla con el contenido gastrico y con las secreciones procedentes de as células glandulares no oxfnticas del estémago, el pH se sitda en unos limites de 2 a 3, valor de acidez muy favora- ble para la actividad de la pepsina. ‘Una de las caracteristicas esenciales de la digestiGn de la ‘pepsina es su capacidad para digerir el coldgeno de las pro- {einas, un albuminoide poco afectado por el resto de las en- zZimas digestivas. El colégeno es un componente importan- te del tejido conjuntivo intercelular de las carnes Por tanto, para que las enzimas digestivas penetren en la carne y pue- dan digerir sus protefnas, debe ocurrir primero la digestion de las fibras de coligeno. En consecuencia, las enzimas dli- ‘gestivas de las personas que carecen de actividad péptica cen el jugo del est6mago penctran mal en las carnes ingeri- das y, por tanto, su digestién es deficitaria. ‘Como ilustra la figura 65-2, la pepsina sélo inicia la di- gestidn de las proteinas y contribuye con el 10% al 20% del proceso total de conversién de las protefnas en proteosas, peptonas y algunos polipéptidos. Esta escisién de las protefnas se debe a la hidrélisis de los enlaces peptidi- cos que unen los aminoscidos. Digestién de las proteinas por las secreciones pancredticas. La mayor parte de la digestiGn proteica tiene lugar en la par- te proximal del intestino delgado, es decir, en el duodeno Digestion de las proteinas. yenel yeyuno, por efecto de las enzimas proteoliticas de ia secrecién pancredtica. Como muestra la figura 6: apenas entran en el intestino delgado procedentes del es- témago, estos productos parcialmente degradados de las proteinas son atacados por las enzimas protcoliticas pan- creéticas principales, ripsina, quimiotripsina, carboxipoli- peptidasa y proelasiasa. ‘Tanto Ia tripsina como la quimiotripsina separan las moléculas proteicas en pequefios polipéptidos; a conti- ‘nuacién, la carboxipolipeptidasa ataca al extremo carboxilo de los polipéptidos y libera los aminodcidos de uno en ‘uno. Por otra parte, la proelastasa se convierte en elastasa, que, a su vez, digiere las fibras de elastina que mantienen la arquitectura de las carnes. Las enzimas de los jugos pancreaticos sélo degradan un pequefio porcentaje de las proteinas hasta sus ami- i la mayor parte permanece en forma de dipéptidos y tripéptidos. Digestién de los péptidos por las peptidasas de los entero- cites que recubren las vellosidades del intestino delgado. El paso final de la digestién de las proteinas en la luz testinal esté encomendado a los enterocitos que revisten las vellosidades del intestino delgado, sobre todo en el, duodeno y el yeyuno. Estas eélulas tienen un borde en cepillo formado por cientos de microvellosidades que se proyectan desde la superficie de cada célula. La membrana celular de cada una de estas microvellosida- des contiene miltiples peptidasas que sobresalen de la membrana y entran en contacto con los liquidos intesti- ales. Existen dos tipos de peptidasas de especial importan- cia, la aminopolipeptidasa y varias dipeptidasas. Todas contindian la degradacién de los grandes polipéptidos res tantes a tripéptidos o dipéptidos y algunas incluso a ami noicidos. Tanto los aminoacids como los dipéptidos y los tripéptidos se transportan con facilidad a través de la membrana de la microvellosidad hacia e! interior del en- terocito. Por iltimo, en el citosol de los enterocitos existen otras muchas peptidasas especificas de los restantes tipos de enlaces existentes entre los aminodcidos. En pocos minu- tos se completa la digestiGn de los dipéptidos y tripépti:Capitulo 65 Digestién y absoreién en el tubo digestivo (Hy (CH) O- CH ° Lipase i (CHy— (CH,)g—C— O— CH + 24,0 ° -0-cH, que a —0- GH + 20H (CH)y C—O Horolisis de las grass noutras catalizads por la ipasa. ‘nuacién, éstos pasan a la sangre por el lado opuesto del enterocito. Miss del 99% de los productos finales de la digestion de las proteinas absorbidas son aminodcidos; la absorcion de péptidos es rara y muy, muy rara la de las moléculas protcicas completas. Incluso estas escasisimas molécu- las absorbidas pueden producir, a veces, graves reaccio- nes alérgicas 0 trastornos inmunitarios, tal como se co- ‘ment6 en el capitulo 34. Digestion de las grasas Grasas de los alimentos. Las grasas mas abundantes de los alimentos son, con mucho, las neutras, también cono- ccidas como rriglicéridos. Como muestra la figura 65-3, se trata de moléculas formadas por un nticleo de glicerol y tres cadenas laterales de dcidos grasos. Las grasas neu- tras son componentes importantes de los alimentos de origen animal y, en mucha menor medida, de los de ori- gen vegetal. La alimentacién habitual también incluye pequefias cantidades de fosfolipidos, colesterol y ésteres de coleste- rol. Los fosfolipids y los ésteres de colesterol contienen dci- dos grasos, por lo que pueden considerarse también como grasas Sin embargo, el colesterol es un esterol carente de cidos grasos, aunque posea algunas de las caracteristicas fisicas y quimicas de las grasas; ademés, procede de éstas y su metabolismo es similar. Por todo ello, desde un punto de vista alimenticio, se considera que el colesterol forma par- te de las grasa. Digestién de las grasas en el intestina. La lipasa lingual, secretada por las gldndulas linguales en la boca y degh da con la saliva, digiere una pequefia eantidad de triglicé- ridos en el estémago, Sin embargo, la cantidad digerida es inferior al 10% y,en general, poco importante. De hecho, la digestin de todas las grasas tiene lugar esencialmente enel intestino delgado por el siguiente mecanismo. 8il Emulsién de las grasas por los acidos biliares y Ia lecitina. El primer paso para la digestion de las grasas consiste en reducir el tamafio de sus glébulos con el fin de que las ‘enzimas digestivas hidrosolubles puedan actuar sobre su superficie. Este proceso se conoce como emulsion de la ‘grasa y se inicia con Ia agitacién dentro del estémago, que mezcla la grasa con los productos de la digestion gistrica. Después, la cmulsién tiene lugar sobre todo en el duo- deno gracias a la accién de la bilis, la secrecion hepatica {que no contiene enzima digestiva alguna. Sin embargo, la bilis alberga grandes cantidades de sales biliares y del fos- folipido fecitina, productos ambos, en especial la lecitina, extraordinariamente iitiles para la emulsién de las grasas. Las regiones polares (lugares de ionizacién en un medio ‘acuoso) de las moléculas de las sales biliares y de la leciti- na son muy solubles en el agua, mientras que Ia mayor parte de las regiones restantes de sus moléculas son muy solubles en las grasas. Asf pues, las porciones liposolubles de estas secreciones hepiticas se disuelven en la capa su- perficial de los globulos grasos,en las que se proyectan las porciones polares. Estas porciones polares son solubles ‘en los liquidos acuosos adyacentes, lo que reduce en gran medida la tensi6n en la superficie de contacto con la gra- sa, haciéndola soluble. ‘Cuando la tensién en la superficie de contacto de un gl6bulo de liquido no miscible ¢s baja, este gldbulo, al agi- tarse, puede disgregarse en numerosas particulas diminu- tas con mucha mayor facilidad que si su tensién en la su- perficie de contacto fuera grande. Por tanto, una funcién importante de las sales biliares y de la lecitina en Ia bilis, sobre todo de esta ditima, consiste en hacer que los gl6- bulos grasos se fragmenten con facilidad con la agitacién del agua en el intestino delgado. Su accién es similar a la de muchos detergentes ampliamente utilizados en la lim- pieza del hogar para eliminar la grasa. Cada vez que los didmetros de los glébulos de grasa se reducen de modo significative como consecuencia de la agitacién en el intestino delgado, la superficie total ex- puesta aumenta mucho, Como el tamafio medio de las particulas de grasa emulsionada en el intestino es inferior ‘4 1 micrémetro, el aumento de la superficie total causado por el proceso de emulsién es de hasta mil veces. Las lipasas son sustancias hidrosolubles que s6lo pueden alacar a los glébulos de grasa en sus superticies. Asi pues, es {écil comprender la importancia de la funciGn deter- gente de las sales biliares y la lecitina para la digestién de las grasas. Digestién de los triglicéridos por la lipasa pancredtica. Ia enzima més importante, con mucho, para la digestiGn de los triglicéridos es la lipasa pancredtica, presente en enor- mes cantidades en el jugo pancrestico, tanto que puede digerir en un minuto todos los triglicéridos que encuen- tre, Ademés, los enterocitos del intestino delgado contienen ‘una minima cantidad adicional de una lipasa conocida como fipasa intestinal, que no sucle ser necesaria. Productos finales de la digestion de las grasas. La mayor parte de los triglicéridos de la dieta son degradados por la lipasa pancreética a dcidos grasos libres y 2-monoglicéri- dos, como muestra la figura 65-4812 Unidad XI Fisiologia gastrointestinal Digestion de tas grasas, Misién de las sales billares en la aceleracién de la digestién de las grasas: formacién de micelas. La hidrétisis de los trigicéridos es un proceso sumamente reversible; por tan- to, la acumulacién de monoglicéridos y de dcidos grasos li- bres en la vecindad de las grasas en fase de digestién blo- quea con gran rapidez el progreso de esta altima, No obstante, las sales biliares desempefian un papel adicional de gran importancia, puesto que separan los monoglicéri- dos y los dcidos grasos libres de la vecindad de los gldbulos de grasa que estén siendo digeridos. Esta separacién se produce casi en el mismo momento en que se forman y por el mecanismo siguiente. La sales biliares, cuando se encuentran en concentra- cién suficiente en agua, tienden a formar micelas, pequefios 2ldbulos esféricos cilindricos de 3 a 6 nanémetros de dié- metro constituidos por 20 a 40 moléculas de sales biliares ‘Se desarrollan debido a que cada molécula de sal biliar se compone de un nicleo de esterol, muy liposoluble en su ‘mayor parte, y un grupo polar muy hidrosoluble. Los nd- cleos de esterol rodean a las grasas digeridas, formando un pequetio glébulo de grasa central en la micela resultante, ‘mientras que los grupos polares de las sales biliares se pro- yectan hacia fuera, cubriendo la superticie micelar. Como estos grupos polares tienen carga negativa, todo el gl6bulo micelar se disuelve en el agua de los liquidos digestivos y Permanece en solucidn estable hasta la absorcin de la gra- ‘sa hacia la Las micelas de sales biliares también actdan como me- dio de transporte de los monoglicéridos y de los acidos ¢grasos libres, que de otra forma permanecerian relativa- ‘mente insolubles, al borde en cepillo de las células epite- liales intestinales. A continuacidn, los monoglicéridos y los dcidos grasos libres se absorben hacia la sangre, como se comenta luego. Al mismo tiempo, las sales biliares vuelven de nuevo hacia el quimo para ser utilizadas una y otra vez como «transbordadores» Digestién de los ésteres de colesterol y de los fosfolipidos. La mayor parte del colesterol de los alimentos se en- cuentra en forma de ésteres, que son combinaciones de colesterol libre con una molécula de deido graso, Los fos- folipidos también contienen cadenas de dcidos grasos en sus moléculas. Tanto los ésteres de colesterol como los fosfolipidos se hidrolizan por otras dos lipasas de la se~ crecidn pancredtica que liberan los dcidos grasos: la hi- drolasa de los ésteres de colesterol, que hidroliza el éster de colesterol, y la fosfolipasa A;,que hidroliza los fosfoli- pidos ‘Comte longitudinal de! intestine delgado que muestra las valvuias ‘conniventes cubiertas por vellosidades. Las micelas de las sales biliares desempenian el mismo papel en el transporte del colesterol libre y del resto de las porciones de las moléculas digeridas de fosfolipidos que en el caso de los monoglicéridos y los dcidos grasos li- bres. De hecho, sin las micelas apenas se podria absorber elcolesterol. Principios basicos de la absorci6n gastrointestinal Se recomienda al lector que repase los principios bisicos del transporte de sustancias en la membrana celular, ex- puestos con detalle en el capitulo 4. En las secciones si- uientes se describen las aplicaciones especializadas de los pro- ‘cesos de transporte durante la absorciGn gastrointestinal, Bases anatomicas de la absorcion La cantidad total de liquido que se absorbe cada dia en el intestino es igual a la del liquido ingerido (alrededor de 1,5 litros) mas el contenido en las distintas secreciones gas- {rointestinales (alrededor de 7 litros), lo que representa un total de 8 a9 litros Salvo 1. litros,el resto del liquido se ab- sorbe en el intestino delgado y slo quedan 1.5 litros diarios que atraviesan la valvula ileocecal en direccién al colon. El est6mago es una zona del tubo digestivo donde la absorcidn es escasa, ya que no dispone de la tipica mem- brana absortiva de tipo velloso y, ademas las e¢lulas epi- teliales de su mucosa se adhieren entre si mediante unio- nes estrechas. Solo algunas sustancias muy liposolubles, como el alcohol. y ciertos farmacos, como el dcido acetil- salicilico, se absorben en pequefias cantidades. Superficie de absorcién de tas vellosidades de Ia mucosa el intestino delgado. La figura 65-5 muestra la superficie de absorcién de la mucosa del intestino delgado, en la que existen muchos pliegues llamados vdlvulas conniventes (0Capitulo 65 COrganizacion funcional de la ve- llosidad. A. Corte longitudinal B, Corte traneversal que muestra la presencia de una mombrana basal debajo de las colulas opi- teliaes y un borde en cepillo en el extremo opuesto de la céiula, A pliegues de Kerckring), que triplican la superficie capaci- tada para la absorcidn, Se trata de pliegues circulares que se extienden a lo largo del intestino y que se encuentran es- pecialmente bien desarrollados en el duodeno y en el ye yuno, donde a menudo sobresalen incluso 8 milimetros hacia la haz, En toda la superficie del intestino delgado, hasta la val- ‘ula ileocecal,existen literalmente millones de pequefias ve- Hosidades. Estas se proyectan alrededor de 1 milimetro desde la superficie de la mucosa, como puede apreciarse cen la imagen de las vélvulas conniventes de la figura 65-5 con mayor detalle, dela figura 65-6, Estas vellosidades se ‘encuentran tan proximas unas a otras en la parte proxi- mal del intestino delgado que rozan entre sien la mayorfa de las zonas;su ntimero Va disminuyendo progresivamen- te en las porciones més distales. La presencia de vellosi- dades en la superticie de Ia mucosa hace que el drea de absorcién aumente diez veces mas. Por titimo, cada célula epitelial de la vellosidad intestinal posee un horde en cepillo formado por unas 1000 microve- Nosidades de 1 micrometro de longitud y 0,1 micrémetro de difetro que sobresalen hacia el quimo intestinal; a figura 65-7 muestra una microfotografia electronica de es- tas microvellosidades. El incremento de la superficie ex- puesta a la materia intestinal producido por las microve- Hosidades es de al menos otras 20 veces. En consecuencia, la combinacién de pliegues de Kerck- ring, vellosidades y microvellosidades conlleva un aumento de la superficie de absorcién de la mucosa de casi mil veces, hhaciendo que ésta aleance la enorme cifra de 250 metros cuadrados o mds en la totalidad del intestino delgado, apro~ ‘ximadamente igual a la superficie de una pista de tenis. La figura 65-64 muestra la organizacién general de las vellosidades en un corte longitudinal, con atencién especial a la disposicién favorable del sistema vascular para la ab- sorcin de los iquidos y materiales disueltos hacia el sistema porta y la organizacién de los conductos lintiticos «quilife- ros» para la absorcidn de linfa, La figura 65-68 corresponde Digestion y absorcién en el tubo digestivo 813 ‘a.un corte transversal de la vellosidad y en la figura 65-7 se ‘observan multiples vesiculas pinocitcas pequetas es decir, por- cones invaginadas de la membrana del enterocito que for- ‘man vesiculas de liquidos absorbidos que han quedado ‘atrapados. Pequefas cantidades de distintas sustancias se absorben mediante este proceso fisico de pinocitosis. ‘Ademéis, desde el cuerpo celular hasta cada microvello- sidad del borde en cepillo se extienden multiples filamen- tos de actina que se contraen de manera ritmica, produ- ciendo un movimiento continuo de las microvellosidades ‘que las mantiene constantemente expuestas a nuevas can- tidades de iquido intestinal, Absorcién en el intestino delgado El intestino delgado absorbe cada dia varios cientos de gramos de hidratos de carbono, 100 gramos de grasa 0 Vesiculas de pinocitosis Borde en cepillo dela céiula epitolia intestinal. Se observan tam- bién vesiculas de pinoctos's, mitocondrias y reticulo endoplasmi- 0, inmediatamente subyacentes al borde en cepillo. (Por corte sia del Dr, Willam Lockwood.)sie Unidad XH Fisiologta gastrointestinal mas, 50 a 100 gramos de aminodcidos, 50 a 100 gramos de iones y 7 a8 litros de agua. Sin embargo, la capacidad de absorcidn del intestino delgado normal es muy supe- rior a estas cifras y alcanza varios kilogramos de hidra- tos.de carbono, 500 gramos de grasa, 500 a 700 gramos de proteinas y 20 0 mds litros de agua al dfa, El intestino grueso absorbe ain més agua € iones, pero muy pocos nutrientes. Absorcién de agua Absorcién isosmética. 1 agua se transporta en su total dad a través de la membrana intestinal por difusién. Ade- mis, esta difusidn obedece a las leyes habituales de la ésmosis por lo que, cuando el quimo esti lo bastante diluido, cl paso del agua a través de la mucosa intestinal hacia tos ‘vasos sanguineos de las vellosidades ocurre casi en su to- talidad por dsmosis. ‘A su vez, el agua también puede dirigirse en sentido ‘opuesto, desde el plasma al quimo, sobre todo cuando solucién que alcanza el duodeno desde el estomago es bi perosmética, En cuestidn de minutos, se transfiere por ds- mosis la cantidad de agua suficiente para hacer que el quimo sea isosmético con el plasma. Absorcién de iones Transporte activa de sodio. Cacia dfa se secretan con las se~ creciones intestinales entre 20 y 30 gramos de sodio. ‘Adem, una persona normal ingiere de 5 a 8 gramos diarios de este ion. Ast pues, para prevenir una pérdida neta de sodio por las heces, el intestino delgado debe ab- sorber de 25 a 35 gramos de sodio diarios, cifra equiva lente a la séptima parte de todo el sodio existente en el organismo, Cuando se eliminan muchas secreciones intestinales, como sucede en la diarrea intensa, las reservas de sodio disminuyen a veces hasta niveles mortales en el plazo de ho- ras Sin embargo, en condiciones normales, la cantidad de sodio que se excreta con las heces es inferior al 0,5% det contenido intestinal del ion, gracias a st ripida absorcién por la mucosa intestinal. E! sodio también desempefia un papel importante en la absorcién de azdcares y aminodci- dos, como se verd mas adelante. En la figura 65-8 se muestra el mecanismo basico de la absorcin de sodio en el intestino. Los fundamentos de este mecanismo, ya expuestos en el capitulo 4, son en esencia los mismos que los de la absorciGn de sodio en ta vesicula biliar y en 10s tibulos renales (capitulo 27). El motor central de la absorcidn de sodio es el trans- porte activo del ion desde el interior de las células epite- liales, a través de sus paredes basal y laterales, hasta los espacios paracelulares, fenémeno representado por las flechas rojas gruesas de la figura 65-8. Este transpor- te activo obedece a las leyes habituales de dicho proceso: necesita energia y el proceso energético esta catali do por las enzimas trifosfatasas de adenosina corres- pondientes de la membrana celular (véase capitulo 4), Parte del sodio se absorbe al mismo tiempo que los jones cloro: de hecho, los iones cloro de carga negati- va'son «arrastrados» pasivamente por las cargas po- sitivas de los jones sodio, ‘Absorcion de sodio por el epitelio intestinal. Obsérvese también la absorcion osmotica dol agua. Gracias a ella, el agua «sigue» al jo a través de la membrane epiteial EL transporte activo de sodio a través de las membra- nas basolaterales de las eélulas reduce su concentracién dentro del citoplasma hasta valores bajos (alrededor de 50 mEq/l) (figura 65-8). Como la concentracién de sodio en el quimo suele ser de 142 mEq/l (es decir, aproxima- damente igual a la del plasma), el sodio se mueve a favor del gradiente electroquimico desde el quimo hacia e! ci- toplasma de las células epiteliales, pasando a través del borde en cepillo. Sustituye asf al sodio extraido de for- ‘ma activa de la célula epitelial hacia los espacios parace- Tulares. Gsmosis del agua. EI paso siguiente del transporte es Ia ésmosis del agua hacia los espacios paracelulares, que se debe al gradiente osmético creado por la elevada con- centracién de iones en el espacio paracelular. La mayor parte de esta dsmosis se produce, como ya se ha dicho a tra- vés de las uniones estrechas situadas entre los bordes api cales de las células epiteliales, aunque un porcentaje me- nor lo hace a través de las propias células. El movimiento osmético del agua crea un flujo de liquide hacia el espa- cio paracelular y, por tltimo, hacia la sangre que circula por la vellosidad. La aldosterona potencia mucho 1a absorcién de sodio. Cuando una persona se deshidrata, la corteza de las glindulas suprarrenales sucle secretar grandes cantida- des de aldosterona. En el plazo de 1 a 3 horas, esta al- dosterona estimula enormemente las enzimas y los me- canismos de transporte que intervienen en todos los tipos de absorcién de sodio por el epitelio intestinal. El in- cremento de la absorciGn de sodio conlleva un aumento secundario de la absoreién de iones cloro, agua y otras sustancias. Este efecto de la aldosterona reviste especial impor- tancia en el colon ya que, gracias a él, la pérdida de clo- ruro s6dico por las heces resulta practicamente nula y la de agua disminuye mucho. Asi pues, la aldosterona acta sobre el tubo digestivo del mismo modo que lo hace en los tibulos renales, que también conservan elCapitulo 6S Digestion y absorcién en el tubo digestivo cloruro sédico y el agua del organismo en caso de deshi- dratacién. ‘Absorcién de iones cloro en el duodena y el yeyuno. En Is primeras porciones del intestino delgado, la absorciGn de jones cloro es rapida y sucede, sobre todo, por difusién. En otras palabras, Ia absorcidn de iones sodio a través del epitelio crea una ligera carga eléctrica negativa en el qui- ‘mo y una carga positiva en los espacios paracelulares si- tuados entre las células epiteliales. Ello facilita el paso de los jones cloro a favor de este gradiente eléctrico, «si- guiendo» a los iones sodio. ‘Absorcién de iones bicarbonato en el duodena y el yeyuno. ‘A menudo, en las primeras porciones del intestino del- gado han de reabsorberse grandes cantidades de iones bicarbonato, debido a las cantidades importantes del ‘mismo que contienen la secrecién pancreatica y la bilis. El bicarbonato se absorbe por el siguiente mecanismo indirecto. Cuando se absorben los iones sodio, se secre tan hacia la luz intestinal cantidades moderadas de iones hidrégeno, que se intereambian por aquéllos. A su vez, estos iones hidrégeno se combinan con el bicarbo- nato para formar écido carbénico (H;CO,), que se diso- cia de inmediato en agua y anhidrico carbénico. El agua permanece para formar parte del quimo en el intestino, pero el anhidrido carbénico pasa con facilidad a la san- gre para ser eliminado después por los pulmones. Este proceso se denomina «absorci6n activa de iones biear- bonato» y su mecanismo es igual al que tiene lugar en los tiibulos renales. Las células epiteliales de la superficie de las vellosidades de! fleon, al igual que las que forman la superficie del intesti- no grueso, tienen una capacidad especial para secretar iones bicarbonato ¢ intercambiarlos por iones cloro, que son asi absorbidos. Se trata de un proceso important pues proporciona iones bicarbonato alcalinos que se utili- zan para neutralizar los productos dcidos formados por las bacterias en el intestino grueso. ‘Secrecién extrema de jones cloro y sodio y de agua por el epi- ‘telio del intestino grueso en ciertas formas de diarrea. En lo profundidad de los espacios entre los pliegues del epitelio intestinal existen células epiteliales inmaduras que se divi- den continuamente, formando células epiteliales nuevas ‘que emigran hacia la superficie luminal del intestino. Estas. ‘células nuevas, mientras permanecen atin en las criptas, se- ‘retan pequefas cantidades de cloruro s6dico y agua hacia la luz intestinal, aunque esta secrecién se reabsorbe de in- mediato por las células epiteliales més maduras situadas fuera de las criptas: se aporta asf una soluciém acuosa que facilita la absorciGn intestinal de los productos ya digeridos. Las toxinas del cSlera y de otras bacterias causantes de diarrea estimulan la secrecin de las células de las criptas ‘con tal intensidad que ésta, por lo comin, excede ala capa- ‘cidad de reabsorci6n y, por tanto, a veces se pierden hasta 5.a 10 litros de agua y sales al dia en forma de diarrea. Pasa {dos | a 5 dias, muchos de los pacientes con enfermedad gra- ve fallecen s6lo por la pérdida de liquide. 815 Esta seerecién diarreica extrema se inicia con la entra dda de una subunidad de la toxina del célera en la célula. Esta sustancia estimula la formacién de una cantidad ex- cesiva de monofosfato de adenosina ciclico, que abre un ‘ndmero enorme de canales de cloruro y permite la répida salida de jones cloro de las células hacia las criptas. A su ‘vez, parece que este fenémeno activa una bomba de sodio {que bombea dicho ion hacia las criptas para acompafiar al ‘cloruro. Por dltimo, esta cantidad adicional de cloruro s6- dico favorece la ésmosis del agua de la sangre, lo que se traduce en un flujo répido de liquido que acompafa a la sal. Al principio, todo este exceso de liquido arrastra a las bacterias, por lo que resulta util para combatir la enferme- dad, pero cuando de bueno pasa a excesiva, puede ser le- tal, debido a Ia grave deshidrataciGn inducida. En la ma- yyorfa de los casos es posible salvar la vida del enfermo de ‘cOlera administrando sencillamente grandes volumenes de una solucién de cloruro s6dico para compensar las pér- didas, Absorcién de otros iones. Los jones calcio se absorben ha- cia la sangre de manera activa, sobre todo en el duodeno. Esta absorcién esté controlada con exactitud para cubrir las necesidades diarias orginicas del ion. Un factor regula- dot importante de la absorcidn del calcio es la hormona paratiroidea, secretada por las glindulas paratiroides, y ‘otro es la vitamina D. La hormona paratiroidea activa la vi- tamina D y,a su vez, la vitamina D activada estimula en ‘gran medida la absorcién de calcio. Todos estos efectos se estudiardn en el capitulo 79. Los iones hierro también se absorben activamente en 1 intestino delgado. Los principios de la absorciGn del hierro y la regulacién de esa absorci6n en relacién con las necesidades orginicas del ion, en especial para la formacién de hemoglobina, se estudiaron en el capitulo 32 Los iones potasio, magnesio, fosfato y probablemente otros, también se absorben de forma activa en la muco- sa intestinal. En general, los jones monovalentes se ab- sorben con facilidad y en grandes cantidades. Por otra parte, los jones bivalentes s6lo se absorben normalmen- te en pequefias cantidades: por ejemplo, la absorcién ‘maxima de iones de calcio es 1/50 de la absorcién nor- mal de los jones sodio. Por fortuna, las necesidades ha- bituales de iones bivalentes del organismo humano son pequefias. Absorcién de nutrientes Absorcién de hidratos de carbono En esencia, todos los hidratos de carbono de los alimen- tos se absorben en forma de monosacéridos; s6lo una pequefia fraccidn lo hace como disacéridos y casi ningu- no como moléculas de mayor tamafo. Con mucho, el mis abundante de los monosacéridos absorbidos es la glucosa, que suele representar més del 80% de las ca- lorfas procedentes de los hidratos de carbono. La razén es que la glucosa es el producto final de la digestion de nuestros hidratos de carbono alimenticios més abun- dantes, los almidones. El 20% restante de los monosa- céridos absorbidos consiste casi por completo en galac- tosa y fractosa. La primera procede de la leche, mientras ‘que la segunda es uno de los monosacéridos de la cafta de azicar.816 Unidad XH Fisiologia gastrointestinal La prictica totalidad de los monosacéridos se absorbe mediante un proceso de transporte activo, Veamos primero La glucosa se transporta por un mecanismo de cotransporte con él Sodio. Si no hay transporte de sodio en la mem- bbrana intestinal, apenas se absorberé glucosa. La razén 5 que la absorcidn de glucosa se produce mediante un mecanismo de cotransporte con el transporte activo de sodio. El transporte de sodio a través de la membrana intesti- nal se divide en dos etapas. En primer lugar, el transporte activo de los jones sodio, que cruza las membranas basola- terales de las células del epitelio intestinal hacia la sangre, provoca el descenso de la concentracién intracelular del ion. En segundo lugar, esta reducciGn del sodio intracelular induce el paso de sodio desde la luz intestinal al interior de 1a célula epitelial a través del borde en cepillo, gracias a una difusion facilitada. El sodio se combina primero con una protetna de transporte, pero ésta no pod lleva cabo su funcién sino se combina con alguna otra sustancia adecuada, como la glucosa. Por fortuna, la glucosa intesti- nal se combina también con la misma proteina de trans- porte, de modo que tanto el sodio como la glucosa se {ransportan juntos hasta el interior de la céhula. La menor con centracién de sodio dentro de la célula «empuja» lite- ralmente al ion y a la glucosa que lo acompana hacia el interior del enterocito, Una ve7. alli, otras proteinas de transporte y enzimas facilitan la difusién de la glucosa ha- cia el espacio paracelular a través de la membrana basola- teral,y de alli la sangre, En resumen, el transporte activo inicial de sodio a través de las membranas basolaterales de las células del epitelio intestinal es el que proporciona la fuerza para el desplazamiento de Ia glucosa a través de las membranas. Absorcién de otros monosacéridos, | transporte de la ga~ lactosa es casi idéntico al de la glucosa. Por el contrario, la fructosa no estd sometida al mecanismo de cotransporte con el sodio, ya que este monosacérido se absorbe por di- fusién faciitada en toda la longitud del epitelio intestinal, sin acoplarse al transporte de sodio. Al penetrar en la célula, gran parte de Ia fructosa se fosforila y mas tarde se convierte en glucosa que, por tilt ‘mo, se transporta en forma de glucosa hasta la sangre, ‘Como la fructosa no se cotransporta con el sodio, su indi- ce global de transporte supone alrededor de Ia mitad de los de la glucosa o la galactosa. Absorcién de proteinas ‘Como ya se coment6 antes en este capitulo, tras su diges- ti6n, casi todas las protefnas se absorben a través de las ‘membranas luminales de las células epiteliales intestina- les en forma de dipéptidos, tripéptidos y algunos ami- noscidos libres. La energia para la mayor parte de este transporte proviene del mecanismo de cotransporte de sodio, al igual que sucede con Ia glucosa. Asi pues, casi todas las moléculas de péptidos o de aminodcidos se tunen en la membrana de la microvellosidad celular con tuna proteina de transporte especifica que requiere tam- bign su unidn al sodio para el transporte. A continuacién, el ion sodio entra en la célula a favor del gradiente elec- ‘troquimico, arrastrando consigo al aminodcido o al péptido. Se trata del llamado cotransporte (0 transporte activo se- ‘cundario) de los aminodcidos y los péptidos. Unos pocos aminofcidos no necesitan este mecanismo de cotrans- porte con el sodio, sino que son transportados por protei- nas especiales de la membrana de la misma manera que la fructosa, es decir, por difusién facilitada. En las membranas luminales de las células del epitelio intestinal se han identificado al menos cinco tipos de pro- tefnas de transporte para los aminodcidos y los péptidos. Esta multiplicidad de proteinas de transporte es necesa- ria debido a las diversas propiedades de unién de los dife~ rentes aminodcidos y péptidos. Absorcién de grasas Ya se comenté en este capitulo que, a medida que las grasis se digieren a monoglicéridos y dcidos grasos, estos dos productos finales de la digestidn se disuelven en la porcién lipidica central de las micelas biliares. Gracias a las dimensiones moleculares de estas micelas, de slo 3 a 6 nandmetros de didmetro, y a su clevada carga exterior, son solubles en el quimo, De esta forma, los monoglicéri dos y los écidos grasos se transportan hacia la superficie de las microvellosidades del borde en cepillo de la célula in- testinal, penetrando incluso en las hendiduras que apare- cen entre las microvellosidades cuando éstas se mueven y se agitan. En estas hendiduras, tanto los monoglicéri- dos como los dcidos grasos difunden de inmediato al ex- terior de las micelas y pasan al interior de la célula epite- lial, lo que resulta posible gracias a que estos lipidos son también solubles en las membranas de la célula epitelial. Esto deja a las micelas de sales biliares en cl quimo, don- de operan de nuevo para absorber nuevos monoglicéri- dos y dcidos grasos, Por tanto, las micelas realizan una funcién «transbor- dadora» extraordinariamente importante para la absor- cidn de las grasas. Cuando existen micelas de sales bilia- res abundantes, la proporcién de grasa absorbida alcanza hasta el 97%, mientras que en ausencia de estas micelas s6lo se absorbe entre el 40% y el 50%. ‘Tras penetrar en la célula epitelial, los dcidos grasos y os monoglicéridos son captados por el reticulo endoplis- mico liso de la célula, donde se usan prineipalmente para formar nuevos triglicéridos, que viajan luego con los qui- Tomicrones a través de la base de la célula epitelial para desembocar en el torrente circulatorio a través del con- ducto linfitico tordcico, Absorcién directa de dcidos grasos a la circulacién portal. Pequefias cantidades de dcidos grasos de cadena corta media, como los de la mantequilla, se absorben directa- ‘mente a la sangre portal, en lugar de convertirse en tri- glicéridos y absorberse por los vasos linfiticos. La cau- sa de esta diferencia en la absorcién de los dcidos grasos de cadenas cortas y largas estriba en que los pri- meros son mas hidrosolubles y, en su mayor parte, no son convertidos en triglicéridos por el reticulo endo- plismico, Ello permite cierta difusién directa de estos ficidos grasos de cadena corta desde las células epi- teliales intestinales a la sangre capilar de las vellos dades.