Capítulo

Cristalino 10
CATARATA ADQUIRIDA 308 Complicaciones quirúrgicas 325 ECTOPIA DEL CRISTALINO 338
Catarata senil 308 Endoftalmitis postoperatoria aguda 327
Catarata en enfermedades sistémicas 308 Endoftalmitis postoperatoria de comienzo ANOMALÍAS DE LA FORMA
Catarata secundaria 308 tardío 330 DEL CRISTALINO 342
Catarata traumática 311 Opacificación capsular posterior 331 Lenticono anterior 342
Fibrosis y contracción de la cápsula Lenticono posterior 342
TRATAMIENTO DE LA CATARATA anterior 331 Lentiglobo 342
SENIL 311 Otras complicaciones postoperatorias 331 Microesferofaquia y microfaquia 342
Consideraciones preoperatorias 311 Coloboma 343
Lentes intraoculares 318 CATARATA CONGÉNITA 335
Anestesia 319 Etiología 335
Cirugía manual de la catarata 319 Trastornos metabólicos asociados 335
Facoemulsificación 320 Infecciones intrauterinas asociadas 335
Cirugía de catarata con láser Otras asociaciones sistémicas 337
de femtosegundo 324 Actitud terapéutica 337

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
308 Kanski. Oftalmología clínica

CATARATA ADQUIRIDA • La catarata morgagniana es una catarata hipermadura en la que

el núcleo se ha luxado a la cavidad vítrea por licuefacción de la
Catarata senil corteza (fig. 10.2D).

Catarata subcapsular Catarata en enfermedades sistémicas

La catarata subcapsular anterior se sitúa directamente por debajo de
la cápsula del cristalino y se asocia a metaplasia fibrosa del epitelio Diabetes mellitus
cristaliniano. La opacidad subcapsular posterior se localiza justo La hiperglucemia se traduce en un aumento del nivel de glucosa
por delante de la cápsula posterior y presenta un aspecto granular en el humor acuoso que se difunde hacia el interior del cristalino.
o de placa con la iluminación oblicua de la lámpara de hendidura Allí, la glucosa se metaboliza a sorbitol, que se acumula dentro del
(fig. 10.1A), aunque típicamente se ve negra y vacuolada (fig. 10.1B) con cristalino produciendo una hiperhidratación osmótica secundaria.
retroiluminación. Las vacuolas son células hinchadas que han migrado En grados leves esto puede afectar al índice de refracción del cris-
desde el epitelio cristaliniano (células vesiculares o de Wedl), similares talino, con la consiguiente fluctuación refractiva en paralelo al nivel
a las que se ven a menudo en la opacificación de la cápsula posterior de glucosa en el plasma, de modo que la hiperglucemia produce
después de la cirugía de las cataratas. Debido a su localización en el miopía, y la hipoglucemia, hipermetropía. Se forman vacuolas de
punto nodal del ojo, la opacidad subcapsular posterior con frecuencia líquido en la corteza que luego progresan a opacidades francas.
afecta especialmente a la visión. Los pacientes se quejan típicamente La catarata diabética clásica, que es rara, consiste en opacidades
de deslumbramiento, por ejemplo, por los faros de los coches que se corticales en copos de nieve (fig. 10.3A) que aparecen en pacientes
acercan, y los síntomas empeoran con la miosis, como ocurre durante diabéticos jóvenes. Puede madurar en pocos días o resolverse
la actividad visual cercana y con luz solar intensa. espontáneamente. La catarata senil es más precoz en los pacientes
diabéticos. Son frecuentes las opacidades nucleares y tienden a
Catarata nuclear esclerótica progresar con más rapidez que la esclerosis nuclear senil.
La catarata nuclear representa una exageración de los cambios
involutivos normales (fig. 10.1C). A menudo se asocia a miopía Distrofia miotónica
debido a un incremento del índice refractivo del núcleo, de modo En cerca del 90% de los pacientes con distrofia miotónica (v. cap. 19)
que algunos pacientes ancianos son capaces de volver a leer sin gafas se forman finas opacidades corticales iridiscentes en la tercera
(«segunda vista de los mayores»). Por el contrario, al envejecer, década, que a veces se parecen a la catarata en árbol de Navidad,
el ojo sano (y ocasionalmente con algunas cataratas corticales o y evolucionan a opacidades corticales en cuña o subcapsulares
subcapsulares) sufre una leve hipermetropización. La catarata posteriores, a menudo estrelladas (fig. 10.3B), que afectan consi-
nuclear esclerótica se caracteriza por un tono amarillento debido derablemente a la visión hacia la quinta década. Más adelante, las
al depósito del pigmento urocromo, y se observa mejor con un haz opacidades pueden ser indistinguibles de una catarata cortical típica.
oblicuo de la lámpara de hendidura. Mediante retroiluminación
se observa un reflejo rojo correcto, pero la observación detallada Dermatitis atópica
pondrá de manifiesto una distinción sutil entre el núcleo y la corteza Alrededor del 10% de los pacientes con dermatitis atópica grave
(fig. 10.1D). En su forma avanzada, el núcleo se vuelve marrón o, sufren cataratas entre la segunda y la cuarta década; dichas cataratas
raramente, negro. a menudo son bilaterales y pueden madurar rápidamente. Es típica
la presencia de una densa placa subcapsular anterior en forma de
Catarata cortical escudo que arruga la cápsula anterior (fig. 10.3C). También puede
La catarata cortical puede afectar a la corteza anterior, posterior o haber opacidades subcapsulares posteriores.
ecuatorial. Las opacidades empiezan como hendiduras y vacuolas
entre las fibras cristalinianas debido a la hidratación cortical. La Neurofibromatosis de tipo 2
opacificación subsiguiente da lugar a las típicas opacidades en cuña La neurofibromatosis de tipo 2 (v. cap. 19) se asocia a catarata
o radio (figs. 10.1E y F), que a menudo se inician en el cuadrante precoz en más del 60% de los pacientes. Las opacidades son
nasal inferior. Al igual que en la opacidad subcapsular posterior, el subcapsulares o capsulares posteriores, corticales o mixtas, y
deslumbramiento es un síntoma frecuente. tienden a aparecer en adultos jóvenes.

Catarata en árbol de Navidad

La catarata en árbol de Navidad, que es infrecuente, se caracteriza
Catarata secundaria
por opacidades policromáticas en forma de aguja en la corteza La catarata secundaria (complicada) se forma como consecuencia
profunda y el núcleo (figs. 10.1G y H). de otra enfermedad ocular primaria.

Madurez de la catarata Uveítis anterior crónica

• La catarata inmadura es aquella en la que el cristalino presenta La uveítis anterior crónica es la causa más común de catarata
una opacificación parcial. secundaria, y su incidencia depende de la duración e intensidad
• La catarata está madura cuando la opacificación del cristalino de la inflamación. Los corticoides tópicos y sistémicos usados en
es completa (figs. 10.2A y B). el tratamiento también influyen en su aparición. El hallazgo más
• La catarata hipermadura tiene una cápsula anterior encogida precoz a menudo es un brillo policromático en el polo posterior
y arrugada (fig. 10.2C) por salida de agua del cristalino. del cristalino. Si la inflamación persiste, se forman opacidades

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 309

SVBCAPSUOW Post ciluae Weld

esclerosis nuclear

cortical cuñas corticales

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

árbol de Navidad
Fig. 10.1 Catarata senil. (A) Subcapsular posterior; (B) subcapsular posterior con retro-
iluminación; se observan células de Wedl (flecha); (C) esclerosis nuclear; (D) esclerosis
nuclear con retroiluminación (la flecha muestra la demarcación entre el núcleo y la corteza);
(E) cortical; (F) cuñas corticales con retroiluminación; (G) en árbol de Navidad; (H) en árbol
de Navidad con retroiluminación.
9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
310 Kanski. Oftalmología clínica

C. nuclear esclerótica madura C . cortical densa

Catarata hiper madera

catarata morgagruaner
con captura ant arrugada
Fig. 10.2 Catarata avanzada. (A) Catarata nuclear esclerótica madura; (B) catarata cortical
densa; (C) catarata hipermadura con la cápsula anterior arrugada; (D) catarata morgagniana
con licuefacción cortical y hundimiento del núcleo.

posteriores y anteriores (fig. 10.4A). Parece que la catarata progresa Distrofias hereditarias del fondo de ojo
más rápidamente en presencia de sinequias posteriores (fig. 10.4B).
Las distrofias hereditarias del fondo de ojo (v. cap. 15), como la
retinosis pigmentaria, la amaurosis congénita de Leber,
Cierre angular agudo la atrofia girata y el síndrome de Stickler, suelen asociarse a
El cierre agudo del ángulo puede causar pequeñas opacidades opacidades subcapsulares posteriores. La opacidad cristaliniana
blancas grisáceas subcapsulares o capsulares anteriores en el área subcapsular anterior (fig. 10.4D) es rara porque la cirugía suele
pupilar (glaukomflecken; fig. 10.4C). Representan infartos focales realizarse de modo temprano, cuando la opacidad se limita a la
del epitelio cristaliniano y son casi patognomónicas de un episodio región subcapsular posterior. La cirugía de la catarata suele mejorar
previo de glaucoma agudo por cierre angular. la función visual incluso en presencia de graves alteraciones reti-
nianas.
Miopía magna
La miopía magna (patológica) puede asociarse a opacidades Secundaria a medicación
subcapsulares posteriores y esclerosis nuclear de aparición precoz, Los corticoides sistémicos y tópicos pueden dar lugar a la formación
que irónicamente puede aumentar el grado de miopía. de cataratas. Suelen ser de tipo subcapsular posterior y pueden

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 311

Fig. 10.3 Catarata en enfermedades sistémicas. (A) Catarata

diabética en copos de nieve; (B) catarata subcapsular pos-
terior en radios que adopta una forma estrellada en la distrofia
miotónica; (C) catarata subcapsular anterior en escudo en la
dermatitis atópica.

afectar la visión de manera importante. A pesar de una buena • La radiación infrarroja, si es intensa como en los sopladores
agudeza visual, los síntomas de deslumbramiento y la reducción de de vidrio, puede causar en raras ocasiones una verdadera
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la visión de cerca son pronunciados (v. cap. 21). El uso prolongado exfoliación de la cápsula anterior del cristalino (fig. 10.5E).
de clorpromazina da lugar a una opacidad cristaliniana anterior en • La exposición a radiaciones ionizantes, como ocurre en el
forma de estrella (v. fig. 21.2B). tratamiento de tumores oculares, puede originar opacidades
subcapsulares posteriores (fig. 10.5F), que a veces tardan meses
Catarata traumática o años en manifestarse.
Los traumatismos son la causa más común de catarata unilateral
en individuos jóvenes. TRATAMIENTO DE LA CATARATA SENIL
• Traumatismos penetrantes (figs. 10.5A y B).
• Las contusiones pueden causar una opacidad en forma de flor Consideraciones preoperatorias
característica (fig. 10.5C).
• La electrocución es una causa rara de catarata, con patrones Indicaciones quirúrgicas
como una opacificación difusa blanco-lechosa o múltiples • La mejoría de la visión es, con diferencia, la indicación más
opacidades en copo de nieve, a veces de distribución subcapsular habitual para la cirugía de catarata. Está indicado operar
estrellada (fig. 10.5D). aquellas opacidades que avanzan hasta un grado suficiente

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
312 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.4 Catarata secundaria. (A) Opacidades uveíticas en forma de placa anterior; (B) si-
nequias posteriores acusadas con opacidad anterior del cristalino; (C) glaukomflecken; (D) ca-
tarata subcapsular anterior en la retinitis pigmentaria.
(Por cortesía de S. Chen - fig. D).

como para dificultar las actividades cotidianas. La extracción Evaluación sistémica preoperatoria
de cristalino transparente (sustitución del cristalino sano por Para la cirugía electiva se realiza una anamnesis general, y se tratan
una lente artificial) es una opción para el tratamiento de los los posibles problemas como corresponda. La tabla 10.1 expone
defectos de refracción. una serie de preguntas en relación con diversas enfermedades sis-
• Las indicaciones médicas son aquellas en las que una témicas y cómo actuar en esos casos. Si se va a operar con anestesia
catarata afecta adversamente a la salud ocular, por ejemplo, local, no se requiere sistemáticamente un estudio preoperatorio
en el glaucoma facolítico o facomórfico. También puede ser que incluya una exploración médica general, análisis de sangre
necesario operar una catarata para mejorar la transparencia de y electrocardiograma (ECG). Si se planea realizar la operación
los medios oculares para supervisar el efecto del tratamiento de con anestesia general, la valoración previa seguirá el protocolo
enfermedades del fondo de ojo. establecido en cada centro, por ejemplo, exploración general, urea

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cristalino 10 313

Fig. 10.5 Causas de catarata traumática. (A) Traumatismo penetrante (la flecha negra indica el
sitio de entrada corneal y la flecha blanca indica un corte en la cápsula anterior); (B) cuerpo
extraño metálico intracristaliniano (la flecha muestra la abertura capsular en semiluna);
(C) traumatismo contuso en el que se observa una opacidad en forma de flor; (D) electrocución
por un rayo; (E) radiación infrarroja (catarata del soplador de vidrio); (F) radiación ionizante.
(Por cortesía de J. Schuman, V. Christopoulos, D. Dhaliwal, M. Kahook y R. Noecker, de ‘Lens and
Glaucoma’, en Rapid Diagnosis in Ophthalmology, Mosby. 2008 - figs. D-F).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
314 Kanski. Oftalmología clínica

Tabla 10.1 Tratamiento de las enfermedades y condiciones médicas antes de la cirugía electiva
Enfermedad Preguntas/exámenes adicionales Actuación
Diabetes mellitus ¿Bien controlada? Se necesitará un Si hay mal control, puede ser necesario retrasar
análisis de glucemia (puede bastar la cirugía y contactar con el médico del paciente
con un pinchazo en el dedo para la Medicación e ingesta de alimentos y bebida de la
glucemia capilar; valorar otras pruebas forma habitual el día de la cirugía con anestesia local
si es preciso)
Hipertensión arterial Si la sistólica >170 mmHg o la Valorar contactar con su médico para optimizar
diastólica >100 mmHg, puede ser el tratamiento y demorar la cirugía si es necesario
necesaria una valoración por su médico
Infarto de miocardio (IM) ¿Fecha del IM? Retrasar la cirugía 3-6 meses a partir de la fecha
reciente o sospecha de del IM. Contactar con su médico o el anestesista
episodio antiguo si hay dudas sobre el estado cardiovascular actual
Angina de pecho ¿Estable, bien controlada? Llevar un pulverizador de trinitrato de glicerilo (TNG)
el día de la cirugía. Si es inestable, contactar con el
médico o el anestesista
Enfermedad respiratoria ¿Es óptima la función respiratoria Si el paciente no puede estar tumbado, puede
actualmente? ser necesario comentárselo al cirujano. Prueba
¿Puede estar tumbado el paciente? en decúbito supino (mínimo durante 30 min)
La función respiratoria debe optimizarse todo
lo posible antes de la cirugía
Recordar al paciente que lleve sus inhaladores
al hospital
Úlcera en la pierna u otra ¿Aguda o crónica? Debe demorarse la cirugía hasta que se haya resuelto
herida cutánea ¿Indicios de infección activa? la infección activa. Si no se puede curar (p. ej., úlcera
crónica en la pierna), es preciso cubrir la lesión con
un vendaje estéril durante el periodo perioperatorio.
Puede valorarse obtener un exudado de la herida para
cultivo y administrar antibióticos profilácticos
Fiebre reumática, trasplante ¿El paciente normalmente necesita Solo se requieren antibióticos profilácticos para
o prótesis de válvula cobertura antibiótica para las la cirugía oftalmológica de forma excepcional, por
cardiaca, endocarditis operaciones? ejemplo, extracción de un ojo infectado
previa
Ictus antiguo ¿Fecha del ictus? Aplazar la cirugía al menos 6 meses desde la fecha
¿Secuelas especiales? del ictus
En muchos casos hay secuelas posturales o de otro
tipo
Artritis reumatoide ¿Tiene el paciente algún problema para Si se duda de que el paciente pueda mantener
estar tumbado o con la posición del la posición correctamente, puede ser necesario
cuello? comentárselo al cirujano; la intubación para anestesia
general puede ser más difícil en algunos pacientes
Ictericia o antecedente ¿Cuál fue el diagnóstico? Si se sospecha hepatitis vírica, debe indicarse
de hepatitis vírica expresamente, ya que puede ser necesario tomar
precauciones especiales para evitar lesiones con
agujas
Infección por el virus de la Si hay algún factor de riesgo, ¿se ha Puede ser necesario tomar precauciones especiales
inmunodeficiencia humana realizado el paciente anteriormente para evitar pinchazos con agujas
(VIH) la prueba del VIH?
Rasgo falciforme Preguntar a los pacientes de origen Análisis de sangre si no lo saben y se programa
surasiático o afrocaribeño si tienen anestesia general
rasgo falciforme
Enfermedad de Parkinson ¿Es capaz el paciente de mantener la En caso negativo, puede ser necesaria la anestesia
u otra causa de temblor cabeza lo suficientemente estable para general
significativo colaborar con la anestesia local y la
cirugía?
Epilepsia ¿Está bien controlada la enfermedad? Puede ser preferible la anestesia general
Distrofia miotónica ¿Se ha sometido el paciente a cirugía Si se programa una anestesia general, debe
con anestesia anteriormente? consultarse con el anestesista con suficiente
antelación

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Urueña pierde ii. del recuento endotelio corneal
10
en la se
Cristalino 315

y electrólitos, glucemia en cualquier momento del día, hemograma con mala visión por catarata puede sufrir una desviación,
completo y ECG; puede ser conveniente consultar al anestesista para normalmente divergente, pero la cirugía de la catarata puede
pacientes crónicos o médicamente complejos. bastar para alinearlo.
• Debe anotarse la medicación actual. Esto a menudo orientará • Respuestas pupilares. Como la catarata nunca produce un
la evaluación médica general. Los fármacos de interés para la defecto pupilar aferente, su presencia implica alguna patología
cirugía ocular son: significativa del polo posterior.
○ Los alfabloqueantes sistémicos (p. ej., tamsulosina) se • Anejos oculares. La dacriocistitis, la blefaritis, la conjuntivitis
asocian a menudo a síndrome de iris flácido intraoperatorio crónica, el lagoftalmos, el ectropión, el entropión y las alteracio-
(IFIS). nes de la película lagrimal predisponen a la endoftalmitis. Estas
○ La actitud ante pacientes con tratamiento anticoagulante patologías deben corregirse antes de la cirugía intraocular.
o antiagregante se ajustará a lo establecido en el protocolo • Córnea. Los ojos con bajos recuentos de células endoteliales
de cada centro. La mayoría de los cirujanos no suspenden (p. ej., con córnea guttata ostensible) son más vulnerables a
Invaginaciones
los antiagregantes plaquetarios para la cirugía de catarata, la descompensación postoperatoria. La microscopia especular
y la paquimetría pueden ayudar a estimar el riesgo, y deben ↓
= edema
aunque sí puede ser conveniente para operaciones de
oculoplastia y en la cirugía del glaucoma. El estado de tomarse medidas preventivas para proteger el endotelio (v. más
corneal
anticoagulación, expresado normalmente mediante el adelante). Un arco senil acusado puede dificultar la visualización
índice internacional normalizado (INR), debe mantenerse durante la cirugía, al igual que las opacidades estromales.
dentro del intervalo terapéutico adecuado para cada • Cámara anterior (CA). Una CA poco profunda puede dificultar
indicación individual (p. ej., usualmente más alto para la la cirugía de catarata. La identificación de una pupila que
profilaxis de trombosis de válvulas cardiacas que tras una no dilata bien permite aplicar una pauta preoperatoria más
trombosis venosa profunda); una práctica habitual es com- intensiva de colirios midriáticos, planificar una dilatación
probar el INR en las 24 h previas a la cirugía en pacientes mecánica antes de la capsulorrexis y/o inyectar un midriático
estables. intracameral. Un mal reflejo rojo complica la creación de una
• Alergias. Debe confirmarse que se trata de una verdadera capsulorrexis, aunque esto se solventa fácilmente tiñendo la
alergia, y no de una intolerancia. cápsula con azul tripano.
○ A medicamentos, como sulfamidas y antibióticos, que se • Cristalino. Las cataratas nucleares tienden a ser duras y pueden
usan a menudo tras la cirugía de catarata. requerir más potencia de ultrasonidos para su facoemulsificación,
○ Al yodo o el marisco (esta última puede indicar alergia mientras que las opacidades corticales y subcapsulares suelen ser
al yodo). En pacientes alérgicos al yodo, debe usarse más blandas. Las opacidades nucleares negras son extremada-
otro antiséptico, como la clorhexidina, para la piel y la mente densas, por lo que la extracción extracapsular de la catarata
conjuntiva. puede ser preferible a la facoemulsificación. La seudoexfoliación
○ Otras: alergia al látex (puede ser necesario usar guantes se asocia a debilidad zonular (puede haber facodonesis, es decir,
sin látex), al esparadrapo, a los anestésicos locales, a las temblor del cristalino), fragilidad capsular y mala midriasis.
picaduras de insectos (reacción cruzada con la hialuronidasa • Examen del fondo de ojo. Enfermedades como la degeneración
que a menudo se usa en la anestesia local). macular asociada a la edad pueden afectar al resultado visual.
• Portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina Puede ser necesario realizar una ecografía, principalmente para
(SARM). Deben seguirse los protocolos nacionales y locales para excluir desprendimiento de retina y estafilomas, en ojos con
la identificación y tratamiento de los pacientes con alto riesgo opacidad muy densa que impida visualizar el fondo de ojo.
de ser portadores de SARM. • Esclera. Si se ha colocado un explante o banda de cerclaje
• Transporte (al hospital o traslado al quirófano dentro del hos- prominente en una intervención previa de desprendimiento
pital): pueden requerirse medidas especiales para pacientes con de retina, o si el ojo es particularmente grande o la esclera está
mala movilidad o un índice de masa corporal excepcionalmente adelgazada (p. ej., miopía magna), se debe evitar la anestesia
elevado. peribulbar y retrobulbar.
Para la cirugía urgente o preferente, deben valorarse individual- • Estado refractivo actual. Es esencial conocer el defecto de
mente los riesgos médicos según las circunstancias. refracción preoperatorio del paciente a la hora de seleccionar la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lente intraocular (LIO). Los valores queratométricos (obtenidos

durante la biometría; v. más adelante) deben anotarse junto con
QUID Los alfabloqueantes sistémicos (p. ej., tamsulosina) son la refracción, sobre todo si se planea compensar el astigmatismo
la causa principal de síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) seleccionando la localización de la incisión, implantando una
durante la práctica de una facoemulsificación. lente tórica o con algún otro procedimiento. Es especialmente
importante averiguar el resultado refractivo postoperatorio del
otro ojo si ya se había operado, de modo que puede tenerse en
Evaluación oftalmológica preoperatoria cuenta cualquier «sorpresa refractiva», aunque sea mínima.
Es necesario realizar una evaluación oftalmológica minuciosa.
Deben valorarse los siguientes puntos:
• Agudeza visual. Suele medirse con una escala de Snellen. QUID En todo paciente que requiere cirugía de cataratas se
debe realizar un examen preoperatorio cuidadoso del polo pos-
• Prueba de oclusión (cover test). Una heterotropia puede indicar
terior para excluir una patología no relacionada que pueda afectar
ambliopía, que comporta un pronóstico visual reservado, o
el resultado visual final.
la posibilidad de diplopia cuando mejore la visión. Un ojo

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 40 lente intraocular
316 Kanski. Oftalmología clínica
:

Consentimiento informado para producir un patrón de interferencia (interferometría de

coherencia parcial). Los biómetros modernos también determinan
Es esencial que el paciente decida someterse a la cirugía de la catarata
la queratometría, la profundidad de la CA y la distancia blanco-
tras haber sido plenamente informado. Además de comentar los
blanco corneal, y son capaces de calcular la potencia de la LIO
beneficios, hay que explicar los riesgos, adaptando la explicación
usando varias fórmulas. Las mediciones son muy reproduci-
al nivel de comprensión del paciente, e insistir en los problemas
bles y generalmente requieren menos habilidad por parte del
potenciales más comunes y más graves:
examinador que la biometría por ultrasonidos (v. más adelante).
• La mayoría de las operaciones de catarata van bien, y el paciente
alcanza una buena visión. • La ecografía en modo A es un método algo menos preciso para
determinar la dimensión axial; puede realizarse con técnica
• La mayoría de las complicaciones pueden resolverse eficazmente
de contacto (fig. 10.6B) o con más exactitud (aunque también
sin que causen dificultades a largo plazo, pero algunos pro-
mayor dificultad técnica), usando un baño de agua encima
blemas infrecuentes pueden ser muy graves.
del ojo (ecografía de inmersión). El haz de ultrasonidos debe
• En aproximadamente una entre 1.000 operaciones de catarata,
alinearse con el eje visual para que la precisión sea máxima.
el ojo quedará con poca visión o ciego, mientras que en una de
Cada superficie reflectante se representa en la pantalla del
cada 10.000, el paciente perderá el ojo.
osciloscopio como una punta (fig. 10.6C).
• Algunas complicaciones pueden obligar a practicar una segunda
operación. • Fórmulas para el cálculo de la potencia de la LIO. Se han
ideado numerosas fórmulas basadas en la queratometría y la
• Entre las complicaciones comunes relativamente leves y normal-
longitud axial para calcular la potencia de la LIO necesaria para
mente fáciles de tratar se encuentran la equimosis periocular,
alcanzar un resultado refractivo concreto. Algunas incorporan
la alergia a los colirios, los picos de presión intraocular (PIO),
otros parámetros, como la profundidad de la CA y el grosor del
la iridociclitis y la opacificación de la cápsula posterior.
cristalino, para intentar aumentar su precisión. Las fórmulas
• Complicaciones moderadas o graves, pero menos frecuentes, serían
SRK-T, de Haigis, de Hoffer Q y de Holladay 1 y 2 son las más
la rotura de la cápsula posterior con o sin vitreorragia (el 1% o
usadas. Algunas fórmulas pueden obtener mejores resultados
menos con cirujanos experimentados, más frecuente con cirujanos
en ojos muy cortos (posiblemente la Hoffer Q) o largos, pero
en formación según su experiencia), dehiscencia zonular, luxación
hay opiniones divergentes y siempre es prudente decidir la
del núcleo a la cavidad vítrea (alrededor del 0,2%), fuga por la
potencia de la LIO de forma individualizada para los ojos de
herida, edema macular cistoide (EMC), descompensación corneal
características inusuales, consultando las últimas publicaciones
que precise un trasplante de córnea, resultado refractivo inesperado
y recomendaciones. Los ojos cortos están especialmente predis-
(puede requerir el uso de una lente de contacto, el recambio de la
puestos a quedar con errores esféricos imprevistos tras la cirugía.
LIO o una cirugía corneal), desprendimiento de retina (<1%),
desplazamiento de la LIO, ptosis persistente y diplopia. • Cirugía refractiva previa. Cualquier forma de cirugía refractiva
corneal puede afectar significativamente al cálculo de la potencia
• Complicaciones raras, pero siempre muy graves, son la endof-
de LIO requerida, y las fórmulas de cálculo estándar no son
talmitis (0,1%) y la hemorragia supracoroidea (0,04%).
apropiadas en esos casos. Se han descrito diferentes métodos
• Los riesgos de la anestesia deben ser comunicados por la
para solventar estos inconvenientes. La mayoría tratan de
persona que vaya a administrarla. La anestesia local conlleva
calcular la «verdadera» potencia corneal tras la cirugía refractiva
poco riesgo. Algunas complicaciones raras pueden ser tan graves
usando un proceso especial (método de la historia refractiva,
como para dar lugar a la pérdida del ojo o la muerte: alergia al
método de la lente de contacto) para aplicarla a una fórmula
anestésico, hemorragia retrobulbar (v. cap. 22), perforación del
estándar (p. ej., Hoffer Q) o específica (p. ej., de Masket), pero
globo ocular e infusión inadvertida de anestésico en el líquido
la fórmula de regresión Haigis-L se basa en datos estadísticos para
cefalorraquídeo a través de la vaina del nervio óptico que causa
facilitar el cálculo en ojos operados de cirugía refractiva usando
anestesia del tronco del encéfalo.
solo valores adquiridos de forma convencional. Puede ser más
• Prácticamente no hay riesgo para el otro ojo. La oftalmia sim-
prudente utilizar más de un método de cálculo de la LIO. Se
pática es sumamente rara con la cirugía moderna de catarata.
debe advertir al paciente que tras la cirugía puede producirse
una hipocorrección o una hipercorrección.
Biometría • Lentes de contacto. Si el paciente usa lentes de contacto blandas,
La biometría permite calcular la potencia de la lente que probable- debe suspenderlas hasta 1 semana antes de la biometría para que
mente proporcione el resultado refractivo postoperatorio deseado. se estabilice la córnea. Si son lentillas rígidas permeables al gas,
Básicamente depende de la medición de dos parámetros oculares: puede ser necesario estar hasta 2 semanas sin ponérselas.
la queratometría y la longitud axial (anteroposterior). • Constante A personalizada. Si se encuentra una desviación
• La queratometría consiste en la determinación de la curvatura refractiva postoperatoria sistemática en la mayoría de los casos
de la superficie corneal anterior (los meridianos más curvo de un cirujano concreto, puede deducirse que algunos aspectos
y más plano), expresada en dioptrías o milímetros de radio de la técnica quirúrgica personal (o quizá de la biometría)
de curvatura. Normalmente se lleva a cabo con el aparato de afectan de modo uniforme al resultado, por lo que puede
interferometría usado para medir la longitud axial (v. más programarse una constante A personalizada en el aparato de
adelante), pero, si no se dispone de él o no es apropiado, puede biometría para tener en cuenta este hecho.
realizarse una queratometría manual (p. ej., con el queratóme-
tro de Javal-Schiøtz) o una topografía corneal.
• La biometría de coherencia óptica (fig. 10.6A) es un método de QUID Para lograr una biometría preoperatoria precisa, se debe
interrumpir el uso de lentes de contacto durante 1-2 semanas
medida de la longitud axial sin contacto que utiliza dos haces
antes de realizar la prueba.
coaxiales y parcialmente coherentes de un láser de baja energía
9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 317

Fig. 10.6 Biometría. (A) Biometría de coherencia óptica; (B) biometría de contacto por
ultrasonidos; (C) pantalla de un biómetro por ultrasonidos (CA, profundidad de cámara
anterior; C, grosor del cristalino).

Refracción postoperatoria dominante quede emétrope. Este método resulta atractivo

para algunos pacientes, generalmente aquellos que han usado
• La emetropía suele ser la refracción postoperatoria deseada,
con anterioridad lentes de contacto o gafas para conseguir
aunque generalmente se necesitarán gafas para cerca, dado
monovisión.
que una LIO convencional no permite acomodar. Muchos
cirujanos fijan como objetivo un grado leve de miopía • Las lentes multifocales se sirven de diversos métodos ópticos
para obtener una visión cercana, intermedia y lejana satis-
(alrededor de –0,25 D) para compensar posibles errores de
factoria. La mayoría de los pacientes están muy complacidos
la biometría, ya que la hipermetropía postoperatoria precisará
con el resultado, pero una cantidad no desdeñable no queda
corrección para ver nítido a todas las distancias y se tolera
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

contenta y se queja de fenómenos como deslumbramientos y

peor que la miopía.
pérdida de sensibilidad al contraste. Se requieren resultados
• Ojo contralateral. Al planificar la refracción postoperatoria
refractivos muy precisos, con muy poco astigmatismo, para que
debe tenerse en cuenta el otro ojo. Si este tiene un defecto
estas lentes tengan un funcionamiento óptimo y disminuya la
refractivo significativo, pero probablemente no requiera
probabilidad de intolerancia.
operarse de la catarata antes de pocos años, el objetivo para el
ojo operado no debe diferir más de 2 D de la graduación del • Pacientes más jóvenes. Con una LIO monofocal convencional,
debe advertirse a los pacientes menores de 55 años de que
otro, para evitar problemas de discrepancia en el tamaño de las
sufrirán la pérdida repentina de la capacidad de enfocar, y
imágenes y dificultades con la fusión binocular. En ocasiones,
que tardarán algún tiempo en acostumbrarse a la necesidad de
como cuando hay una opacidad incipiente del cristalino en el
corrección óptica para la visión cercana.
otro ojo o la ametropía es extrema, puede ofrecerse al paciente
la posibilidad de operarse el segundo ojo para facilitar que los
dos queden emétropes.
• La «monovisión» consiste en dejar el ojo (normalmente) no QUID Se debe advertir a los pacientes menores de 55 años
que perderán el enfoque activo tras el implante de una lente
dominante con una miopía de entre 1 y 2 dioptrías (D) para
monofocal convencional.
que pueda leer sin gafas, mientras que se planifica que el ojo
9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
318 Kanski. Oftalmología clínica

Lentes intraoculares Diseño

• Actualmente se usan mucho las LIO flexibles que se introducen
Posición mediante un inyector y a continuación se despliegan dentro
La LIO (fig. 10.7A) está compuesta por una óptica y los hápticos. La del ojo. La implantación con inyector utiliza incisiones
óptica es el elemento refractivo central, mientras que los hápticos muy pequeñas y también evita el contacto de la lente con la
son las asas o soportes que se colocan en contacto con estructuras superficie ocular, reduciendo así el riesgo de contaminación
oculares periféricas para centrar la óptica. La cirugía moderna de bacteriana. Otra alternativa es plegar la LIO, pero se requiere
la catarata, con conservación de la cápsula del cristalino, permite una incisión ligeramente mayor. Los materiales flexibles dis-
posicionar la LIO en la localización ideal, es decir, «en el saco» ponibles se comentan a continuación; no parece que ninguno
(fig. 10.7B). Cuando la cirugía se complica con rotura de la cáp- sea claramente superior al resto.
sula posterior, puede ser necesaria una ubicación alternativa en la cámara ○ LIO acrílicas. Los materiales acrílicos hidrófobos (contenido
posterior, con los hápticos en el surco ciliar (lo que solo es aceptable de agua <1%) tienen mayor índice de refracción que las
para LIO de tres piezas, no las de una pieza –incluidas las de hápticos lentes hidrófilas y, por tanto, son más finos, aunque pueden
en plato–, ya que pueden quedar inestables) o bien en la CA, con los originar disfotopsias (deslumbramiento y reflejos moles-
hápticos apoyados en el ángulo (la colocación en la CA requiere un tos). Se ha informado de que producen mayor reacción
tipo específico de LIO). En ciertas circunstancias, puede colocarse en ojos con uveítis, aunque no parece que esto afecte en
una LIO adicional en el surco ciliar junto con la LIO en el saco la práctica al resultado. Las lentes acrílicas hidrófilas (de
capsular, por ejemplo, para corregir un defecto refractivo residual hidrogel) en teoría ofrecen mejor biocompatibilidad, pero
tras la cirugía primaria (poliseudofaquia secundaria); para esto se han perdido aceptación por la aparición de calcificación
dispone de lentes intraoculares de muy poco grosor. Es preferible que ha obligado a realizar un recambio de LIO con algunos
evitar colocar una LIO secundaria en el surco (poliseudofaquia tipos y de inflamación con otros (estos problemas han
primaria) en ojos muy cortos (p. ej., nanoftálmicos) debido al riesgo sido resueltos por los fabricantes de lentes). Las tasas de
de cierre angular. Hay comercializadas LIO de hasta 40 D, y pueden opacificación de la cápsula posterior (OCP) pueden ser
encargarse LIO a medida con potencias incluso mayores. mayores con las LIO de hidrogel que con otros materiales.

Fig. 10.7 Lentes intraoculares (LIO). (A) LIO acrílica plegable de dos piezas; obsérvese la
óptica de borde cuadrado; (B) LIO implantada en el saco capsular; (C) implante de LIO tórica
que muestra dos grupos de tres puntos diametralmente opuestos para marcar el eje de la
lente (flecha); (D) LIO multifocal flexible, de una pieza (la óptica incluye un filtro de luz azul).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
OCP :
opauflcaueón de cámara post Cristalino 10 319

○ Las LIO de silicona están disponibles con hápticos en asa (de ultravioleta de baja intensidad, que se aplica en la lámpara de
una o tres piezas) y en plato (de una pieza), y estas últimas hendidura aproximadamente 1 semana después de la cirugía,
consisten en una lámina más o menos rectangular con la para inducir la polimerización de las moléculas constituyentes
óptica situada centralmente. Las LIO de silicona suelen de la lente en un patrón específico que corrija el defecto esférico
ser más biocompatibles que las acrílicas hidrófobas, pero y cilíndrico (astigmatismo).
pueden sufrir un depósito significativo de silicona en ojos
llenos de aceite de silicona.
○ El colámero está compuesto por colágeno, un copolí- Anestesia
mero de poli-HEMA y un cromóforo que absorbe la luz
La mayoría de las operaciones de cataratas se realizan con anes-
ultravioleta. Se comercializa principalmente por su gran
tesia local, a veces junto con sedación intravenosa u oral. En
biocompatibilidad y sus buenos resultados a largo plazo.
algunas circunstancias se requiere anestesia general, como en
• Las LIO rígidas están compuestas únicamente por polime-
niños y muchos adultos jóvenes o ciertos pacientes con ansiedad
tilmetacrilato (PMMA). No pueden inyectarse ni plegarse,
extrema, discapacidad intelectual, epilepsia, demencia y temblor
por lo que deben ser implantadas a través de una incisión
cefálico.
mayor que el diámetro de la óptica, normalmente 5 o 6 mm.
Por motivos económicos, siguen siendo muy usadas en países
• El bloqueo subtenoniano consiste en introducir una cánula
roma a través de una incisión en la conjuntiva y la cápsula de
subdesarrollados. Las tasas de OCP son mayores con las lentes
Tenon a unos 5 mm del limbo nasal inferior (fig. 10.8 A), y
de PMMA que con las de silicona y acrílicas. Algunos cirujanos
avanzarla siguiendo la curvatura del globo ocular por el espacio
son partidarios de las LIO recubiertas de heparina (v. más
subtenoniano, sin inyectar el anestésico hasta superar el ecuador
adelante) en ojos que han sufrido uveítis, sobre todo en niños.
del ojo (fig. 10.8B). Aunque consigue una buena anestesia con
• Las ópticas de bordes afilados o cuadrados (v. fig. 10.7A) dan
mínimas complicaciones, la acinesia es variable. Son frecuentes
lugar a tasas significativamente menores de OCP que las de
la quemosis y la hemorragia subconjuntival, pero la perforación
borde redondeado, por lo que las primeras son actualmente el
del globo ocular es extremadamente rara.
diseño predominante. Sin embargo, los bordes cuadrados pueden
asociarse a mayor frecuencia de disfotopsias (v. más adelante).
• El bloqueo peribulbar se practica a través de la piel (figs. 10.8C
y D) o la conjuntiva con una aguja de 25 mm. Generalmente
• Filtros de luz azul. Aunque todas las LIO contienen filtros
obtiene un grado suficiente de anestesia y acinesia. La per-
de luz ultravioleta, algunas incluyen también filtros para las
foración del globo ocular es una posible complicación grave,
longitudes de onda azules, con el fin de reducir la posibilidad
por lo que la anestesia peribulbar debe evitarse en ojos lar-
de lesión retiniana por esta luz visible de mayor energía (v.
gos (que también tienden a tener un mayor diámetro ecua-
fig. 10.7D). El filtro azul confiere un tono amarillento a la LIO,
torial).
aunque similar al color fisiológico del cristalino en adultos
jóvenes. Algunos trabajos sugieren un leve empeoramiento de
• La anestesia tópica se consigue mediante colirios (proximeta-
caína al 0,5%, tetracaína al 1%) o gel (lidocaína al 2%), y puede
la función visual en condiciones escotópicas con estas lentes.
potenciarse con lidocaína intracameral al 0,2-1% sin conser-
• Las ópticas asféricas para contrarrestar la aberración esférica de
vantes, que a menudo se infunde durante la hidrodisección;

É
la córnea están muy difundidas, y se ha demostrado que mejoran
también se han comercializado preparados de viscoelástico con
el contraste, sobre todo en condiciones mesópicas. Un posible
lidocaína. Aunque la analgesia suele ser suficiente, normal-
inconveniente es que cada fabricante fija en un nivel estándar
mente es menos eficaz que con los bloqueos peribulbares o
el grado de asfericidad de su LIO, mientras que la magnitud de
subtenonianos. A pesar de la ausencia de acinesia, la mayoría de
la aberración esférica difiere según las personas, por lo que en
los pacientes pueden colaborar de forma adecuada. La tasa de
algunas esta compensación será excesiva y en otras se quedará
complicaciones intraoperatorias probablemente es mayor que
¿ •
corta.
El recubrimiento con heparina reduce la atracción y adhesión
con los bloqueos regionales, pero las complicaciones anestésicas
son menores.
de las células inflamatorias, lo que puede ser especialmente útil
en ojos con uveítis. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes cataratas maduras negras ,

de que el recubrimiento superficial con heparina depare

Cirugía manual de la catarata MIMNUC
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

beneficios clínicos en estos ojos.

• Las LIO tóricas (fig. 10.7C) incorporan un cilindro refractivo Cuando empezó a extenderse el uso de LIO de cámara posterior
para compensar el astigmatismo corneal preexistente. Su en la década de 1980, la mayoría de los cirujanos adoptaron la
principal problema es la rotación dentro del saco capsular, que extracción extracapsular de la catarata (EECC), abandonando
ocurre solo en un pequeño porcentaje de pacientes y puede la vieja técnica intracapsular (EICC). En la EICC, se extraía el
corregirse mediante una recolocación quirúrgica precoz. cristalino completo con su cápsula mediante una criosonda
• Las LIO bifocales (v. también cap. 8) se sirven de un mecanis- (fig. 10.9A). En la EECC, después de crear una gran capsulotomía
mo refractivo o difractivo para intentar proporcionar una anterior, se completa una incisión límbica amplia (8-10 mm) y se
visión nítida a diferentes distancias focales. Las denominadas exprime el núcleo; luego se aspiran los restos corticales, dejando
LIO «acomodativas» en teoría modifican su distancia focal un saco capsular suficientemente intacto como para soportar la
al doblarse, pero en la práctica consiguen poca amplitud de LIO (fig. 10.9B). Hay que suturar la incisión, lo que a veces induce
acomodación. un grado considerable de astigmatismo corneal. La cirugía manual
• Las LIO ajustables pueden modificar su potencia refractiva de la catarata con pequeña incisión (CMCPI) es una variante de
tras ser implantadas. Un modelo se basa en la irradiación la EECC usada para operar un gran número de cataratas densas

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
320 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.8 Anestesia local para cirugía de catarata. (A) Disección conjuntival para anestesia
subtenoniana; (B) infiltración bajo la cápsula de Tenon con una cánula roma; (C) inserción
de la aguja para anestesia peribulbar; (D) infiltración peribulbar del anestésico.

en zonas geográficas pobres; implica la creación de un pequeño Facodinámica

túnel esclerocorneal autosellable (fig. 10.10A), la tinción de la
La elección de los parámetros adecuados hace la cirugía más fácil y segura.
cápsula anterior para facilitar la capsulorrexis (fig. 10.10B),
• La altura del frasco de irrigación respecto al ojo del paciente se
la expresión manual del núcleo en una pieza (fig. 10.10C), la
fija para mantener la estabilidad de la CA con una PIO razonable.
aspiración manual de la corteza (fig. 10.10D) y la implantación
El flujo de infusión es proporcional a la altura del frasco.
de la LIO. La rehabilitación visual es comparable a la obtenida
• El flujo de aspiración (FA) es el volumen de líquido extraído del
mediante facoemulsificación, pero la CMCPI es más rápida y evita
ojo en mililitros por minuto. Con FA altos, debe elevarse el frasco
la necesidad de emplear tecnología cara.
de irrigación para compensar la mayor pérdida de líquido. Los
levar núcleo cámara ant FA altos consiguen mayor atracción del material del cristalino
Facoemulsificación ↳ ala de tnellen
hacia la punta del facoemulsificador, lo que facilita un aumento
más rápido del vacío y agiliza la extracción del material cris-
Introducción taliniano con menor potencia de ultrasonidos. Los oftalmólogos
La facoemulsificación es el método estándar para la extracción de en formación normalmente deben evitar usar un FA alto.
las cataratas en países desarrollados y en los centros regionales • El vacío, medido en mmHg, se genera durante la oclusión cuando
de la mayoría de los países en vías de desarrollo. la bomba intenta aspirar líquido. El nivel de vacío determina con

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 321

Fig. 10.9 Cirugía manual de la catarata. (A) Extracción intracapsular; (B) extracción
extracapsular.
(Por cortesía de C. Barry).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 10.10 Cirugía manual de catarata con pequeña incisión. (A) Incisión del túnel escleral;
(B) tinción azul de la cápsula anterior antes de la capsulorrexis; (C) expresión del núcleo;
(D) aspiración cortical con una cánula de Simcoe.
(Por cortesía de A. Henning).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
322 Kanski. Oftalmología clínica

qué fuerza es sujetado el material por la punta del facoemulsi-

ficador cuando hay oclusión, posibilitando la manipulación de
los fragmentos de cristalino. El vacío alto puede disminuir la
potencia total necesaria para aspirar el cristalino. Al igual que con
el FA, el uso de un vacío bajo ralentiza los procesos intraoculares,
reduciendo la intensidad del surge (v. a continuación) y haciendo
más difícil la aspiración accidental del iris o la cápsula del cristalino.
• Surge («oleada») posoclusión. Cuando se rompe la oclusión
de la punta del facoemulsificador por material cristaliniano, la
energía acumulada provoca un súbito aumento transitorio de la → hldhtteeelón
salida de líquido («oleada»). Esto puede causar complicaciones
como rotura capsular, aunque dicho riesgo es mínimo con los errar
aparatos de facoemulsificación actuales.

Tipo de bomba
La principal implicación del tipo de bomba empleado por un
aparato concreto de facoemulsificación es su efecto sobre el
comportamiento del vacío.
• Las bombas peristálticas (de flujo) atraen líquido y material
cristaliniano hacia la punta del facoemulsificador por la com-
presión de un tubo sobre rodillos de velocidad variable. Solo se
genera vacío cuando se produce la oclusión de la punta; en ese
momento, la bomba se va deteniendo hasta alcanzar un nivel
máximo prefijado.
• Las bombas Venturi (de vacío) crean una presión negativa en un
recipiente por el paso de una corriente de aire comprimido a través
de su entrada. Esto se traduce prácticamente en la sincronización
del vacío y el FA, de modo que no se puede ajustar la aspiración de Fig. 10.11 Pieza de mano del facoemulsificador. (A) Punta del
forma independiente. Cuanto más se pisa el pedal, más aumenta facoemulsificador curva y con manguito de irrigación; (B) en
el vacío hacia el nivel máximo establecido con independencia de posición durante la cirugía.
la oclusión, por lo que siempre se dispone de vacío en la punta.
• Muchos aparatos modernos ofrecen bombas híbridas.
es su tendencia a retener burbujas de aire y fragmentos de cris-
Pieza de mano talino, dificultando la visibilidad durante la cirugía.
La pieza de mano tiene una punta consistente en una aguja hueca de • Los viscoelásticos adaptativos conjugan características de los
titanio rodeada por un manguito para el suero refrigerante (fig. 10.11) dos tipos anteriores.
que protege a la córnea de daño térmico y mecánico. Su acción • La técnica del «escudo» consiste en inyectar antes de la
emulsionante se debe a la vibración de alta frecuencia (ultrasónica) capsulotomía una capa externa de viscoelástico dispersivo y
de la aguja, que produce un efecto de martillo mecánico, cavitación luego un núcleo interno de viscoelástico cohesivo. Algunos
y otros efectos. Algunos aparatos ofrecen variantes, como piezas cirujanos la usan por sistema, y otros, solo en ojos con alto
de mano con movimiento de torsión o facoemulsificación por riesgo de descompensación corneal (p. ej., córnea guttata).
inyección de agua. Existen diferentes formas y tamaños de puntas, • Manipulación de la pupila. En ojos con pupilas pequeñas, un
cada una con unas características de corte y sujeción específicas. viscoelástico cohesivo de alto peso molecular (p. ej., Healon GV)
separará el iris del cristalino y ayudará a mejorar la midriasis. El
Viscoelásticos efecto cohesivo de los viscoelásticos adaptativos puede usarse para
Los viscoelásticos son biopolímeros que desempeñan un papel dilatar una pupila intraoperatoriamente, y su efecto dispersivo,
crítico en la cirugía moderna de la catarata. para mantener la dilatación. Los viscoelásticos también pueden
• Los viscoelásticos cohesivos se usan para crear y mantener servir para romper sinequias de modo prácticamente atraumático.
espacios dentro del ojo, por ejemplo, para mantener la CA • Manipulación cortical. Los viscoelásticos pueden ayudar a
durante la capsulorrexis y para dilatar el saco capsular y facilitar disecar la corteza de la cápsula del cristalino para atenuar la
la introducción de una LIO. Los viscoelásticos de mayor peso tracción sobre los ligamentos zonulares frágiles.
molecular mantienen más eficazmente los espacios, pero • Rescate de la capsulorrexis. Si la capsulorrexis muestra signos
favorecen el prolapso del iris si la CA es poco profunda y dan de extenderse a la periferia, la inyección de un viscoelástico
lugar a aumentos postoperatorios de la PIO más duraderos. cohesivo aplanará la cápsula anterior, lo que ayuda a ejercer
• Los viscoelásticos dispersivos se adhieren mejor a las superficies un vector centrípeto y a dilatar la pupila.
que los cohesivos, y normalmente su usan para proteger el • Rotura capsular. En caso de pequeños desgarros de la cápsula pos-
endotelio. Son más difíciles de extraer del ojo que los viscoelás- terior, la inyección de un viscoelástico dispersivo empujará el vítreo
ticos cohesivos, pero producen picos de PIO menos acusados. hacia atrás a la cámara posterior y mantendrá taponado el defecto
La principal desventaja práctica de los viscoelásticos dispersivos capsular, permitiendo completar la extracción del cristalino.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
Sumo de la oleada cuando hay poca opacidad
Cristalino 10 323

Técnica
• Preparación:
○ Se instila anestésico tópico seguido de povidona yodada al
5% (fig. 10.12A) o clorhexidina en el saco conjuntival y se
limpian los párpados (fig. 10.12B), insistiendo en las pes-
tañas. Se deja actuar el antiséptico un mínimo de 3 minutos.
○ Se colocan con cuidado unos paños quirúrgicos adhesivos
(fig. 10.12C), dejando las pestañas y los bordes palpebrales
fuera del campo quirúrgico, y se coloca un blefarostato.
• Incisiones:
○ Se hace una paracentesis a unos 60° a la izquierda (para
cirujanos diestros) de la incisión principal. Algunos cirujanos
prefieren usar dos paracentesis enfrentadas entre sí.
○ Se inyecta viscoelástico en la CA.
○ Muchos cirujanos sitúan la incisión corneal principal
(fig. 10.13A) en el eje corneal más curvo, mientras que
otros la realizan siempre en el mismo sitio. Las incisiones
temporales facilitan el acceso e inducen menos astigmatis-
mo, pero podrían asociarse a un riesgo ligeramente superior
de endoftalmitis.
• Se realiza una capsulorrexis circular continua con un cis-
titomo, una aguja doblada o una pinza capsular (fig. 10.13B).

QUID El azul tripano tiñe efectivamente la cápsula anterior y

facilita la realización de una capsulorrexis precisa en pacientes
con un «reflejo rojo» deficiente secundario a una catarata densa.

• Se realiza la hidrodisección para separar el núcleo y la corteza

de la cápsula, de modo que pueda manipularse el núcleo. Para
ello, se introduce una cánula roma justo por debajo del borde
de la capsulorrexis y se inyecta suavemente líquido debajo de la
cápsula (fig. 10.13C). Debe verse una oleada de hidrodisección,
siempre que haya un suficiente reflejo rojo.
• La técnica de «divide y vencerás» es una modalidad popular
y segura de eliminar el núcleo; consiste en crear dos surcos
perpendiculares (esculpido), colocar la punta del facoemul-
sificador y un segundo instrumento en las paredes opuestas
de los surcos, y partir el núcleo en cuadrantes aplicando
fuerza en sentidos opuestos (fig. 10.13D). A continuación se
van emulsionando y aspirando cada uno de los cuadrantes
sucesivamente (fig. 10.13E).
• La técnica de «faco-chop» tiene la ventaja de ser algo más rápida
y utilizar menor energía de ultrasonidos, pero es más difícil de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aprender. En el chopping horizontal, se coloca un instrumento

llamado chopper de punta roma orientado de forma horizontal Fig. 10.12 Preparación. (A) Instilación de povidona yodada al
por debajo de la cápsula y se rota en sentido vertical al alcanzar 5% en el fondo de saco conjuntival; (B) limpieza de la piel
el ecuador. El chop vertical se realiza con un chopper de punta con povidona yodada; (C) paño adhesivo y blefarostato para
afilada que no debe sobrepasar la capsulorrexis. El núcleo se aislar el campo quirúrgico de los párpados.
divide en varios fragmentos para su emulsificación.
• La técnica de «stop and chop» es una combinación de las dos
anteriores. • Implantación de la LIO. Se llena el saco capsular de vis-
• Aspiración de la corteza del cristalino. Los restos de material coelástico cohesivo. A continuación, se introduce el cartucho
cortical se sujetan cuidadosamente mediante vacío, se despegan del inyector cargado a través de la incisión principal y se
de la cápsula del cristalino en dirección centrípeta y se aspiran. inyecta lentamente la LIO para que se despliegue dentro del
Puede emplearse aspiración coaxial automatizada, bimanual saco capsular (fig. 10.14). Si la LIO es tórica (v. fig. 10.7C), debe
automatizada (fig. 10.13F) y manual (p. ej., con una cánula de rotarse para que quede correctamente alineada; antes de rotarla
Simcoe). debe aspirarse el viscoelástico.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
324 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.13 Facoemulsificación. (A) Incisión corneal; (B) capsulorrexis; (C) hidrodisección;
(D) fractura del núcleo; (E) facoemulsificación y aspiración de los cuadrantes nucleares; téc-
nica de «divide y vencerás»; (F) aspiración cortical con técnica automatizada bimanual.

Fig. 10.14 Implante de una LIO. (A) Introducción del háptico inferior en el saco capsular;
(B) desplegamiento lento de la óptica; (C) introducción del háptico superior en el saco capsular.

• Finalización. Se sellan las paracentesis y la incisión principal cirujanos para realizar de forma automatizada algunos pasos
mediante inyección de suero fisiológico en el estroma corneal manuales de la facoemulsificación, como las incisiones corneales,
(hidrosellado). Al final de la intervención pueden llevarse a la capsulorrexis y la fragmentación inicial del cristalino, así
cabo medidas profilácticas, como inyección intracameral de como las incisiones para aminorar el astigmatismo (fig. 10.15).
antibiótico, inyección subconjuntival de antibiótico y corticoide Sus posibles ventajas son la mayor precisión e integridad de las
o instilación de un antibiótico tópico. incisiones, la disminución de la energía de facoemulsificación
y quizá unos mejores resultados refractivos al conseguir un
Cirugía de la catarata con láser centrado más preciso de la capsulorrexis. Sus inconvenientes
de femtosegundo son un gasto sustancialmente mayor, un tiempo quirúrgico
más prolongado y los problemas en casos técnicamente com-
Los láseres de femtosegundo, usados en cirugía refractiva durante plejos (p. ej., pupilas pequeñas). Tiene una curva de aprendizaje
varios años, han sido adoptados recientemente por algunos considerable.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 325

○ El núcleo cristaliniano se aleja y no se puede alcanzar con

la punta del facoemulsificador.
○ Si se aspira vítreo con la punta del facoemulsificador, puede
notarse un marcado enlentecimiento de la aspiración.
○ El desgarro capsular o el vítreo pueden verse directamente.

QUID La rotura de la cápsula posterior se manifiesta con un

cambio repentino en la profundidad de la CA y una dilatación
pupilar momentánea.

• El tratamiento depende de la magnitud del desgarro, el tamaño

y la dureza de los restos de cristalino que queden por extraer y
la presencia o ausencia de prolapso del vítreo.
○ Puede inyectarse un viscoelástico dispersivo (v. más arriba). Si
queda todo o casi todo el núcleo, puede plantearse la recon-
versión a una extracción extracapsular. En este momento
puede usarse un vitreotomo (v. más adelante) para eliminar
el vítreo mezclado con los fragmentos nucleares.
○ Puede ampliarse la incisión si es necesario e introducir un
deslizador (de Sheets) por debajo de los fragmentos del
cristalino y así cubrir el defecto capsular, aunque hay que
confirmar previamente que el vítreo se ha desplazado o
eliminado, y no se traccionará del vítreo durante la maniobra.
○ Se eliminan cuidadosamente los fragmentos nucleares
residuales con el facoemulsificador tras bajar la altura del
frasco y el FA; si los fragmentos son grandes, se pueden
extraer empujándolos con viscoelástico tras ampliar la
incisión principal.
○ Una vez que se hayan eliminado los restos nucleares, una
práctica habitual es volver a taponar el desgarro con visco-
elástico dispersivo, rellenar suavemente la CA con un vis-
coelástico cohesivo y usar una cánula de aspiración manual
sin irrigación para aspirar la corteza residual, rellenando la
CA con viscoelástico cuando sea necesario.
○ A continuación debe eliminarse todo el vítreo de la CA y
la incisión con un vitreotomo, incluida la zona situada por
debajo de la rotura capsular. Muchos cirujanos prefieren
una técnica bimanual con separación de los instrumentos de
corte e infusión, ya que así el suero no hace que el vítreo se
Fig. 10.15 Cirugía de catarata con láser de femtosegundo; aleje del orificio de corte; la posición de la cánula de infusión
pantalla interactiva. (A) Capsulotomía completada; (B) se mantiene más alta que la del vitreotomo. La principal
fragmentación nuclear; (C) incisiones límbicas relajantes dificultad práctica es la visualización del gel vítreo, que puede
para corregir el astigmatismo. realzarse con la instilación de azul tripano o de 0,1 ml de
(Por cortesía de Abbott Medical Optics). EMC edema macular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

:
triamcinolona a 40 mg/ml (agitándola bien antes). La altura
cristales /de del frasco de infusión debe ser suficiente para mantener la
Complicaciones quirúrgicas CA formada sin pérdidas de profundidad intermitentes.

Rotura de la cápsula posterior del cristalino

La rotura capsular puede dar lugar a vitreorragia, migración QUID En caso de vitreorragia, la visualización de los filamentos
posterior de material cristaliniano y, rara vez, hemorragia vítreos residuales se puede mejorar inyectando triamcinolona
expulsiva. Las secuelas de la vitreorragia, sobre todo si no se trata en la CA.
adecuadamente, pueden incluir EMC, desprendimiento de retina,
endoftalmitis, desviación pupilar, uveítis, contacto del vítreo con ○ Un desgarro pequeño de la cápsula posterior suele permitir
el endotelio, síndrome de la mecha vítrea, glaucoma y luxación colocar con cuidado una LIO de cámara posterior (CP) en el saco.
posterior de la LIO. ○ Incluso en casos de roturas grandes, normalmente puede
• Signos: colocarse una LIO de CP de tres piezas (pero no de una pieza)
○ Aumento o disminución repentinos de la profundidad de en el surco ciliar. El centro de los hápticos debe situarse a 90°
la CA y dilatación pupilar momentánea. de un desgarro periférico. Si es posible, tras colocar la LIO

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
326 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.16 Implantación de una LIO de cámara anterior; obsér-

vese que se ha realizado una iridectomía. (A) Introducción de
un deslizador; (B) recubrimiento de la superficie anterior de
la LIO con viscoelástico (v. texto); (C) introducción de la LIO;
(D) sutura de la incisión.

en el surco, debe capturarse su óptica con una capsulorrexis

intacta de diámetro algo menor, deprimiendo sucesivamente
cada lado de la óptica para introducirla por debajo de la
capsulorrexis. Si se captura la óptica, puede usarse la potencia
de LIO originalmente prevista o quizá 0,5 D menos; sin
captura, la potencia deberá reducirse en 0,5-1 D.
○ Se contraerá la pupila con una solución de acetilcolina tras
implantar una LIO de CP o antes de insertar una LIO de CA.
○ Si el soporte capsular es insuficiente, puede ser necesario
implantar una LIO de CA (fig. 10.16). Es importante realizar Fig. 10.17 (A) Gran fragmento nuclear en la cavidad vítrea
una iridectomía para prevenir el bloqueo pupilar. Las LIO inferior; también puede verse una LIO luxada; (B) LIO luxada
a la cavidad vítrea.
de CA se asocian a mayor riesgo de complicaciones que las
(Por cortesía de S. Milewski).
LIO de CP, como queratopatía bullosa, hipema, pliegues
iridianos y deformidad pupilar. Otras alternativas son una
lente de fijación iridiana de CA (v. fig. 8.12A) o de CP, o zónula frágil (p. ej., con seudoexfoliación), puede luxarse todo el
una LIO de CP suturada a la esclera. saco capsular. Las posibles complicaciones serían hemorragia vítrea,
○ La incisión debe suturarse después de una rotura capsular, desprendimiento de retina, uveítis y EMC crónico. El tratamiento
incluso aunque parezca suficientemente sellada. consiste en una vitrectomía por pars plana con extracción, reposición
o recambio de LIO, según la cantidad de soporte capsular disponible.
Luxación al vítreo de fragmentos nucleares
La luxación de fragmentos de material cristaliniano a la cavidad Hemorragia supracoroidea
vítrea (fig. 10.17A) tras una dehiscencia zonular o rotura de cápsula La hemorragia supracoroidea es el sangrado en el espacio
posterior es una complicación rara pero potencialmente grave que supracoroideo por la rotura de una arteria ciliar posterior. Si es
puede originar glaucoma, uveítis crónica, desprendimiento de suficientemente grave, puede dar lugar a la extrusión del contenido
retina o EMC crónico. De entrada, debe tratarse toda inflamación intraocular (hemorragia expulsiva). Es una complicación temida
o aumento de la PIO. Puede ser razonable un abordaje conservador pero extremadamente rara (0,04%) de la facoemulsificación. Los
para fragmentos pequeños, pero si se trata de trozos mayores factores de riesgo serían edad avanzada, glaucoma, mayor longitud
generalmente es preciso realizar una vitrectomía por pars plana. axial, enfermedades cardiovasculares, vitreorragia y reconversión
de facoemulsificación a EECC. Es fundamental sospecharla
Luxación posterior de la LIO intraoperatoriamente; en caso de cualquier indicio de hemorragia
La luxación de la LIO a la cavidad vítrea (fig. 10.17B) es rara; supracoroidea, se debe suspender la operación y suturar la incisión
puede producirse a través de una dehiscencia capsular o, en ojos con inmediatamente.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 327

• Signos: • Patógenos. Cerca del 90% de los microorganismos aislados

○ Aplanamiento progresivo de la CA, aumento de la PIO y son grampositivos, y el 10%, gramnegativos. Staphylococcus
prolapso del iris. epidermidis es el germen más habitual, y con un tratamiento
○ Vitreorragia, pérdida u oscurecimiento parcial del reflejo rojo precoz conlleva un pronóstico razonablemente bueno.
y aparición de una prominencia oscura detrás de la pupila. • El origen de la infección normalmente no puede identificarse
○ En casos graves, el contenido del segmento posterior puede con certeza. Se cree que la flora de los párpados y la conjuntiva
expulsarse hacia la CA y a través de la incisión. es el origen más frecuente, incluyendo la contaminación a través
• El tratamiento inmediato consiste en el cierre de la incisión de las incisiones en el postoperatorio precoz. Otras posibles
mediante sutura. La rapidez del cierre es fundamental, fuentes serían las soluciones y el instrumental contaminados,
pudiéndose dejar restos de viscoelástico dentro del ojo. No el aire ambiental, y el cirujano o el resto del personal del
se deben realizar esclerotomías posteriores intraoperatorias. quirófano.
Debe confirmarse el diagnóstico con la lámpara de hendidura
en cuanto sea posible. Se dará medicación hipotensora como Profilaxis
acetazolamida oral para evitar los picos de PIO que suelen pro- Debido a la baja tasa de endoftalmitis, es muy difícil establecer la
ducirse. En el postoperatorio, se administrará un tratamiento eficacia de cualquier medida preventiva.
intensivo de corticoides tópicos y sistémicos para reducir la • Instilación de povidona yodada al 5% en los fondos de saco
inflamación intraocular, con el tratamiento antibiótico pos- conjuntivales, dejándola actuar un mínimo de 3 minutos antes
toperatorio estándar y control de la PIO. Debe evitarse el uso de de la cirugía.
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como analgésicos, y, • Preparación escrupulosa del campo quirúrgico, volviendo a
si es seguro, se suspenderá la administración de antiagregantes colocar los paños adhesivos si no se aíslan correctamente las
o anticoagulantes a corto plazo. pestañas.
• El tratamiento posterior, si no se produce una reabsorción • Tratamiento de las infecciones preexistentes, como blefaritis,
espontánea, consiste en el drenaje de las hemorragias grandes. conjuntivitis, dacriocistitis e infección en el ojo o la cavidad
Puede llevarse a cabo entre 7 y 14 días después, dando tiempo anoftálmica contralateral.
a que se haya licuado el coágulo de sangre. El pronóstico • Profilaxis antibiótica:
visual de las hemorragias grandes es muy variable; la aposición ○ Inyección de cefuroxima intracameral (1 mg en 0,1 ml) al
coriorretiniana prolongada (>14 días) tiene peor pronóstico. final de la intervención.
Puede valorarse una vitrectomía por pars plana cuando la retina ○ Si no se dispone de cefuroxima, como alternativa puede
parezca adherida o desprendida, aunque incluso en casos de inyectarse moxifloxacino (0,5 mg en 0,1 ml) en la CA al
hemorragias enfrentadas «en beso» puede haber una resolución finalizar la cirugía.
espontánea sin problemas retinianos aparentes. Si es pertinente, ○ Se ha descrito que la vancomicina intracameral causa vas-
puede completarse la cirugía de la catarata al cabo de 1 o 2 se- culitis retiniana oclusiva hemorrágica en algunos pacientes,
manas más. por lo que debe evitarse como profilaxis sistemática.
○ La inyección subconjuntival postoperatoria puede conse-

Endoftalmitis postoperatoria aguda guir niveles bactericidas en la CA durante un mínimo de

1 o 2 h.
Patogenia ○ A menudo se prescribe en el preoperatorio un colirio
de fluoroquinolona, desde 1 h hasta 3 días antes de la
La incidencia actual de endoftalmitis aguda tras cirugía de la catarata
intervención, pero no hay pruebas que avalen esta práctica.
varía sustancialmente según los estudios, pero probablemente sea
por lo menos del 0,1%. La infección intraocular aguda es indefecti- • La sutura precoz de las fugas de la incisión puede ser más
conveniente que la observación.
blemente un suceso grave. Las toxinas producidas por las bacterias
y la reacción inflamatoria del huésped pueden causar un daño • Revisión del procedimiento quirúrgico personal para eliminar
elementos de riesgo potenciales, sobre todo si se encuentra una
rápido e irreversible de los fotorreceptores, y estos efectos deletéreos
tasa significativa de endoftalmitis.
pueden mantenerse hasta mucho después de que se haya esterilizado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el contenido intraocular.
• Los factores de riesgo son difíciles de establecer, pero podrían QUID La instilación preoperatoria de povidona yodada al 5% en
incluir complicaciones quirúrgicas, como rotura de la cápsula la superficie ocular reduce el riesgo de endoftalmitis.
posterior, tiempo quirúrgico prolongado, intervenciones
combinadas (p. ej., con vitrectomía), incisión en córnea trans-
parente no suturada, incisión temporal, fugas por la incisión al Cuadro clínico
día siguiente, retraso en el uso de antibióticos tópicos hasta el • Síntomas. Dolor, enrojecimiento y pérdida de visión.
día después de la cirugía, anestesia tópica, enfermedades de los • Los signos varían en función de la gravedad.
anejos y diabetes. ○ Edema palpebral, quemosis, congestión conjuntival
y secreción.
○ Es frecuente un defecto pupilar aferente relativo.
QUID En un paciente con un solo ojo, hay que asegurarse
○ Turbidez corneal.
de que la cavidad anoftálmica esté libre de infección antes de
○ Exudado fibrinoso e hipopión (fig. 10.18A).
realizar una cirugía de catarata.
○ Vitritis con visualización dificultosa del fondo de ojo.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
328 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.19 Fragmento de cristalino retenido en la cámara

anterior tras una operación de catarata.
(Por cortesía de S. Chen).

reacción fibrinoide con edema corneal, aunque faltarán otros

signos de endoftalmitis infecciosa. Se trata con corticoterapia
intensiva y un ciclopléjico.
• Las cirugías complicadas o prolongadas pueden originar
edema corneal y uveítis.

Identificación de patógenos
Hay que obtener muestras para el cultivo del humor acuoso y el
vítreo para confirmar el diagnóstico; los cultivos negativos no des-
cartan necesariamente la infección, por lo que debe continuarse el
tratamiento. Es preferible tomar las muestras en un quirófano con
personal experimentado, pero, si es preciso, también puede hacerse
en un pequeño cuarto de curas para evitar retrasos.
• Debe realizarse una ecografía en modo B antes de tomar la
muestra vítrea si no se puede ver el fondo de ojo para descartar
un desprendimiento de retina.
Fig. 10.18 Endoftalmitis bacteriana postoperatoria aguda.
(A) Congestión ciliar, exudado fibrinoso e hipopión; (B) intensa • Preparación:
afectación del vítreo. ○ Se instila povidona yodada al 5%.
(Por cortesía de C. Barry - fig. A; S. Tuft - fig. B). ○ Se administra anestesia tópica y subconjuntival, subte-
noniana o peribulbar. Los ojos inflamados a menudo no
responden bien a la anestesia local y puede ser necesaria
○ Inflamación grave del vítreo con partículas (fig. 10.18B) y una sedación o anestesia general.
pérdida del reflejo rojo. ○ Se colocan paños estériles, como en la cirugía de catarata,
y se utiliza un blefarostato.
Diagnóstico diferencial • Muestra de humor acuoso. Se aspiran 0,1-0,2 ml de humor acuoso
Cuando el diagnóstico sea dudoso, debe tratarse como una a través de una paracentesis límbica con una aguja de 25 G montada
endoftalmitis infecciosa, ya que la intervención precoz obtiene en una jeringa de tuberculina; se tapa la jeringa y se etiqueta.
mejores resultados. • La muestra de humor vítreo depara cultivos positivos con más
• El material cristaliniano retenido en la CA (fig. 10.19) o en frecuencia que la de humor acuoso. Puede usarse una jeringa
el vítreo puede precipitar una uveítis grave, edema corneal y de 1 o 2 ml con aguja de 23 G o, preferiblemente, un vitreotomo
aumento de la PIO. desechable. Se accede en la cavidad vítrea a 3,5 mm del limbo
• Hemorragia vítrea, sobre todo si la sangre del vítreo está des- (ojo seudofáquico), midiendo con un compás. Se aspiran 0,2-
pigmentada. 0,4 ml de la cavidad vítrea central. Si se emplea un vitreotomo
• Uveítis postoperatoria. El diagnóstico fiable de infección no desechable, se tapa el tubo y tanto este como el vitreotomo se
siempre está claro. Si los signos de inflamación son leves, puede envían al laboratorio para su análisis.
probarse un tratamiento con corticoides tópicos y volver a • También pueden tomarse exudados conjuntivales, ya que un
revisar pronto al paciente (6-24 h). Si no hay una mejoría sus- resultado significativo del cultivo puede ser útil en ausencia de
tancial, debe tratarse como una endoftalmitis. resultados positivos de las muestras intraoculares.
• Reacción tóxica a viscoelásticos o líquidos de irrigación • Microbiología. Las muestras deben mandarse inmediatamente
inadecuados o contaminados. Puede aparecer una intensa al laboratorio, donde normalmente prefieren recibir la muestra

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 329

en el dispositivo con que se ha obtenido y repartirla luego para

Tabla 10.2 Preparación de antibióticos para inyección
microscopia y cultivo. La PCR puede ser útil para identificar mi- intravítrea
croorganismos inusuales y en caso de cultivos negativos.
Sin embargo, su alta sensibilidad implica que puede dar falsos Ceftazidima (amplio espectro, incluido Pseudomonas)
positivos por contaminación. A. Empezar con una ampolla de 500 mg
B. Añadir 10 ml de agua para inyección (API) o suero salino y
disolver totalmente (para un vial de 250 mg, añadir 5 ml de
Tratamiento API o suero; para un vial de 1 g, añadir 20 ml de API o suero)
• Los antibióticos intravítreos son la clave del tratamiento, ya que C. Extraer 1 ml de la disolución, que contiene 50 mg de
alcanzan niveles por encima de la concentración mínima inhibitoria antibiótico
de la mayoría de los patógenos, y esta se mantiene varios días. Deben D. Añadir 1,5 ml de API o suero fisiológico, de modo
que queden 50 mg en 2,5 ml
administrarse inmediatamente después de tomar las muestras para E. Extraer aproximadamente 0,2 ml (para facilitar el
cultivo. Los antibióticos usados normalmente en combinación son purgado) con una jeringa de 1 ml. Cuando esté preparado
la ceftacidima, que cubre la mayoría de las bacterias gramnegativas para inyectar, acoplar una cánula de Rycroft o la aguja
(incluida Pseudomonas aeruginosa), y la vancomicina, para cubrir que vaya a emplearse, y desechar todo salvo 0,1 ml
los cocos grampositivos (incluido SARM). (que contienen 2 mg de antibiótico) para la inyección
○ Las concentraciones son 2 mg de ceftacidima en 0,1 ml y Vancomicina (actúa principalmente contra bacterias
grampositivas)
2 mg de vancomicina en 0,1 ml. La amikacina (0,4 mg en
0,1 ml) es una alternativa a la ceftacidima en pacientes con La vancomicina solo puede diluirse en suero salino, no en API
alergia confirmada a la penicilina, pero resulta más tóxica Como en los pasos A-E, comenzando preferiblemente de
nuevo con una ampolla de 500 mg
para la retina. En la tabla 10.2 se explica detalladamente
cómo se preparan. Amikacina
○ Los antibióticos se inyectan lentamente en el centro de la Alternativa a la ceftazidima; como comporta mayor riesgo de
infarto retiniano, solo debe usarse si hay alergia confirmada
cavidad vítrea con una aguja de 25 G. a la penicilina o las cefalosporinas; obsérvese que la dosis
○ Tras administrar el primer antibiótico, se desacopla la intravítrea es menor que las de ceftazidima y la vancomicina
jeringa pero se mantiene la aguja dentro del vítreo, de modo Obsérvese que el procedimiento de dilución es diferente
que puede inyectarse el segundo antibiótico por la misma al de la ceftacidima y la vancomicina
aguja; otra posibilidad es usar una segunda aguja. A. Presentación: el vial contiene 500 mg de amikacina
• A menudo se administran inyecciones subconjuntivales de en 2 ml de solución
antibiótico, pero es dudoso que aporten beneficios adicionales B. Usar una jeringa de 2,5 ml para aspirar 1 ml de solución
a los antibióticos intravítreos. Las dosis propuestas son de 50 mg de amikacina y luego 1,5 ml de API
C. Inyectar 0,4 ml de la solución, que contiene 40 mg de
de vancomicina y 125 mg de ceftacidima (o 50 mg de amikacina antibiótico, en una jeringa de 10 ml y diluir hasta 10 ml
en alérgicos a la penicilina). (se obtendrán 4 mg por ml)
• Los antibióticos tópicos son poco útiles y solo se usan 4-6 veces D. Extraer aproximadamente 0,2 ml (para facilitar el
al día para evitar la contaminación de las incisiones recientes. purgado) con una jeringa de 1 ml. Cuando esté preparado
Mediante la aplicación intensiva de vancomicina al 5% (50 mg/ para inyectar, acoplar la aguja que vaya a emplearse y
desechar todo salvo 0,1 ml (que contienen 0,4 mg de
ml) o ceftacidima al 5% (50 mg/ml), estos fármacos pueden antibiótico) para la inyección
penetrar a través de la córnea y alcanzar niveles terapéuticos.
También puede valorarse administrar fluoroquinolonas de
tercera o cuarta generación, pues alcanzan niveles eficaces en • Los corticoides intravítreos pueden reducir la inflamación
humor acuoso y vítreo, incluso en ojos no inflamados. a corto plazo, pero no influyen en el resultado visual final;
• Antibióticos orales. Las fluoroquinolonas penetran bien en algunos estudios sugieren incluso un posible efecto deletéreo.
el ojo; se recomienda administrar 400 mg diarios de moxi- Por contra, se ha informado de un mejor pronóstico con ciertos
floxacino durante 10 días. La claritromicina (500 mg cada 12 h) subgrupos bacterianos.
puede ser útil en infecciones con cultivo negativo. Hay pruebas • Vitrectomía por pars plana. El ensayo Endophthalmitis
de que estos fármacos pueden alterar la biopelícula bacteriana. Vitrectomy Study (EVS) demostró el efecto beneficioso de una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Corticoides orales. Puede estar justificado el uso de corticoides vitrectomía por pars plana inmediata en ojos con agudeza visual
porque limitan los efectos destructivos del proceso inflamatorio. (AV) inicial de percepción de luz (sin visión de movimientos
Puede valorarse administrar prednisolona (1 mg/kg al día) en de la mano o mejor), con una reducción del 50% de la pérdida
casos graves tras 12-24 h, siempre que se haya descartado una visual grave. Si no se puede realizar la vitrectomía enseguida,
infección por hongos en el examen de las extensiones y no conviene tomar muestras como se ha indicado y administrar
existan contraindicaciones; se añadirá un protector gástrico antibióticos intravítreos mientras tanto. Las conclusiones del
(p. ej., lansoprazol, 30 mg al día) y se harán análisis de sangre EVS en ojos operados de cataratas no tienen necesariamente
basales como control. Si es preciso, se pedirá consejo a un por qué ser extrapolables a otras formas de endoftalmitis.
internista o médico general antes de empezar.
• Corticoides perioculares. Puede plantearse la inyección Tratamiento posterior
subconjuntival de dexametasona o triamcinolona si está con- El tratamiento posterior dependerá de los resultados del cultivo y
traindicado el tratamiento sistémico. la respuesta clínica.
• Dexametasona tópica al 0,1% cada 2 h para la uveítis anterior. • Son signos de mejoría la contracción del exudado fibrinoide
• Midriáticos tópicos como atropina al 1% cada 12 h. y la reducción de la actividad celular en CA y del hipopión. En

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
330 Kanski. Oftalmología clínica

estos casos no se modificará el tratamiento con independencia

de los resultados del cultivo. La ecografía puede ser útil para
valorar el vítreo.
• Si los signos clínicos empeoran tras 48 h, hay que revisar la
sensibilidad a los antibióticos y modificar el tratamiento en
consecuencia. Debe plantearse la posibilidad de hacer una
vitrectomía si no se había llevado ya a cabo. La inyección de
antibióticos intravítreos puede repetirse a los 2 días; si se había
usado previamente amikacina, puede ser preferible evitar
repetirla por el riesgo de toxicidad retiniana.
• El pronóstico depende de la duración de la infección antes de
instaurar el tratamiento y de la virulencia de los gérmenes.
○ Si la AV inicial es de percepción de luz, el 30% de los ojos
alcanzan una visión de 6/12 tras el tratamiento. Si la AV es
mejor que la percepción de luz, esta cifra se incrementa
hasta el 60%.
○ La infección por Bacillus cereus o estreptococos a menudo
tiene un mal pronóstico a pesar de un tratamiento intensivo
adecuado, y el 70 y el 55% de los ojos quedan, respectivamen-
te, con una AV final de 6/60 o peor. Este mal resultado visual
podría deberse a lesión retiniana precoz por exotoxinas.
• Problemas tardíos:
○ Opacificación vítrea persistente. El tratamiento intensivo
y prolongado con corticoides tópicos, perioculares y, si
es preciso, orales, a menudo conseguirá resolverla. Puede
valorarse la vitrectomía si la opacificación es persistente.
○ Maculopatía en forma de membrana epirretiniana, edema
cistoide o isquemia.
○ Hipotonía. Se debe descartar que haya fugas por la incisión
y controlar la inflamación persistente. Hay que identificar
los derrames coroideos y drenarlos si es preciso. El des-
prendimiento de retina y las membranas vítreas anteriores
pueden requerir una vitrectomía.
○ Otros posibles problemas serían uveítis crónica, glaucoma
secundario, desprendimiento de retina y tisis del globo ocular.

Fig. 10.20 Endoftalmitis postoperatoria de comienzo tardío.

Endoftalmitis postoperatoria (A) Uveítis anterior con precipitados queráticos grandes;
(B) placa capsular blanca en endoftalmitis postoperatoria
de comienzo tardío crónica (flecha).
Patogenia
La endoftalmitis de comienzo tardío tras la cirugía de catarata apa- ○ La inflamación responde inicialmente bien a los corticoides
rece cuando un organismo poco virulento, como Propionibacterium tópicos, pero recurre cuando se suspende el tratamiento y
acnes, queda atrapado en el interior del saco capsular (endoftalmitis puede terminar por hacerse resistente a los corticoides.
sacular). Los gérmenes pueden estar secuestrados dentro de los ○ Es frecuente observar la formación de una placa capsular cada
macrófagos, lo que les protege de ser erradicados, pero permite la vez mayor, compuesta por gérmenes secuestrados en los restos
expresión continua de antígenos bacterianos. Puede empezar desde corticales dentro del saco capsular periférico (fig. 10.20B).
4 semanas hasta años después de la cirugía (media de 9 meses) • El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con
y típicamente va precedido de una operación de la catarata sin otras causas de uveítis anterior, sobre todo uveítis idiopáticas,
incidencias. Rara vez puede ser precipitada por la liberación del posquirúrgicas estériles, y por infección vírica crónica o recu-
microorganismo tras la capsulotomía con láser. rrente (v. cap. 12).
• Tratamiento inicial. Las fluoroquinolonas de última generación,
Diagnóstico como el moxifloxacino, penetran bien en el ojo y se concen-
• Síntomas. Es típica una pérdida progresiva de visión leve e tran dentro de los macrófagos. Puede probarse con un régimen
indolora; puede haber moscas volantes. empírico de moxifloxacino (o claritromicina como alternativa)
• Signos: durante 10-14 días antes de acometer opciones más invasivas.
○ Uveítis anterior leve, a veces con precipitados queráticos • Pruebas analíticas. Se considerará tomar muestra de humor
medianos o grandes (fig. 10.20A); es frecuente cierto grado acuoso y vítreo si los antibióticos orales son ineficaces. Se deben
de vitritis. pedir cultivos para anaerobios si se sospecha infección por

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 331

P. acnes, que puede tardar 10-14 días en crecer. La tasa de detección algún método antiguo, pero que hoy en día es raro. Puede
aumenta considerablemente con la PCR, con la que también se formarse en el borde de una capsulorrexis o capsulotomía.
debe descartar la presencia de virus que sean causa frecuente
de uveítis anterior. Tratamiento
• Tratamiento en casos persistentes: El tratamiento consiste en la creación de una abertura en la cápsula
○ Los antibióticos intravítreos por sí solos no suelen resolver posterior –capsulotomía– (v. figs. 10.21E) con un láser de Nd:YAG.
la infección. • Indicaciones. La principal indicación es la presencia de
○ Eliminación del saco capsular, la corteza residual y la LIO síntomas visuales (disminución de AV y deslumbramiento).
mediante vitrectomía por pars plana. Puede valorarse la Más raramente, se realiza una capsulotomía para mejorar la
implantación secundaria de una LIO en fechas posteriores. visualización del fondo de ojo cuando sea preciso controlar o
Se añaden antibióticos intravítreos: la vancomicina (1-2 mg tratar alguna afección del segmento posterior.
en 0,1 ml) es el antibiótico de elección y también puede • Técnica. Para llevar a cabo una capsulotomía con láser de modo
irrigarse con ella cualquier resto capsular. P. acnes es sensible seguro y satisfactorio se requiere un enfoque preciso y el uso
a la meticilina, la cefazolina y la clindamicina. de la mínima energía necesaria. La potencia del láser se ajusta
inicialmente a 1 mJ por pulso, y se puede aumentar si es preciso.
Opacificación capsular posterior Se realizan una serie de punciones con un patrón en cruz o circun-
ferencial, usando disparos de pulso único. La abertura debe tener
La OCP visualmente significativa es la complicación tardía más aproximadamente el mismo tamaño que el de la pupila dilatada
común de la cirugía de catarata sin incidencias; con el tiempo afecta fisiológicamente en condiciones escotópicas, lo que equivale
al 20-25% de los pacientes. Se debe a proliferación de células del por término medio a 4-5 mm en el ojo seudofáquico. Puede ser
epitelio cristaliniano que permanecen en el saco capsular tras la necesario ampliarla si persisten los síntomas de deslumbramiento,
extracción de la catarata. La incidencia de OCP se reduce si todo el o para el examen o tratamiento de patologías retinianas, pero
borde de la capsulorrexis está en contacto con la superficie anterior la capsulotomía no debería extenderse más allá del borde de la
de la LIO. Las LIO de PMMA (y probablemente en menor medida óptica para que no se produzca prolapso del vítreo alrededor
las de hidrogel) son especialmente propensas a la aparición de de dicho borde. Puede ser prudente retrasar la capsulotomía o
OCP. Es más importante el diseño del implante que su material: el hacerla más pequeña en ojos con riesgo de desprendimiento de
borde cuadrado de la óptica parece inhibir la OCP (aunque puede retina (p. ej., miopía magna), EMC (p. ej., antecedentes de uveítis)
asociarse a mayor incidencia de disfotopsias; v. más adelante). o desplazamiento de la lente (p. ej., seudoexfoliación). Algunos
autores sostienen que la energía total aplicada debe ser inferior a
80 mJ para reducir el riesgo de un pico significativo de PIO.
QUID El engrosamiento capsular posterior es la causa más • Una posible complicación son las marcas en la LIO (fig. 10.21E), que
común de deterioro visual tardío después de la cirugía de catarata generalmente no tienen repercusión visual. La PIO puede aumentar,
con pequeña incisión y se trata fácilmente con un láser de Nd:YAG. especialmente en pacientes con glaucoma, pero la hipertensión
ocular generalmente es leve y transitoria. Tras el tratamiento se
puede producir un desgarro o un desprendimiento de retina, por
Diagnóstico lo que se debe advertir a los miopes que vuelvan a la consulta si
• Los síntomas consisten en deterioro visual de progresión lenta, aparecen síntomas compatibles con un desprendimiento vítreo pos-
deslumbramiento y a veces diplopia monocular. terior (DVP). Puede producirse un EMC, pero es menos frecuente si
• La AV disminuye de forma variable, aunque la disfunción puede la capsulotomía se aplaza hasta 6 meses o más después de la cirugía
ser más acusada en las pruebas de sensibilidad al contraste. de catarata. La subluxación o la luxación de la LIO son raras.
• Los signos normalmente incluyen más de un patrón de
opacificación:
○ La OCP vacuolada (de tipo perlado) (fig. 10.21A) consiste
Fibrosis y contracción de la cápsula
en la proliferación de células del epitelio cristaliniano hin- anterior
chadas, similares a las células vesiculares (de Wedl) que se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desde la introducción de la capsulorrexis circular continua, en

observan en la catarata subcapsular posterior (v. fig. 10.1A).
ocasiones se observa una contracción importante de la abertura
Suelen denominarse «perlas de Elschnig», sobre todo si
capsular anterior (fimosis capsular; fig. 10.22). Típicamente pro-
se agrupan en racimos en el borde de una capsulotomía
gresa durante varios meses y, si es acusada, puede requerir una
(fig. 10.21B), aunque estrictamente las perlas de Hirschberg-
capsulotomía anterior con láser de Nd:YAG. Los factores de riesgo
Elschnig describen unas colecciones globulares o en forma
serían una capsulorrexis pequeña, el síndrome seudoexfoliativo (en
de uva de células hinchadas que aparecen tras la rotura
el que la capsulorrexis se contrae hasta un 25% en el postoperatorio),
traumática o quirúrgica de la cápsula anterior.
la retinosis pigmentaria y las LIO de silicona con hápticos en plato.
○ La OCP de tipo fibrótico (fig. 10.21C) parece deberse a meta-
plasia fibroblástica de las células epiteliales, que adquieren
capacidad contráctil. Otras complicaciones postoperatorias
○ El anillo de Soemmering (fig. 10.21D) es una proliferación
blanquecina anular o en forma de rosquilla de células Edema macular cistoide
residuales, que clásicamente se forma casi en la periferia El EMC sintomático (v. cap. 14) es relativamente raro tras una
del saco capsular después de la extracción de la catarata por facoemulsificación sin complicaciones, y en la mayoría de los

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
332 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.21 Opacificación de la cápsula posterior. (A) Vacuolada o en perlas con retroiluminación;
(B) formación de perlas de Elschnig (flecha) en el borde de la capsulotomía; (C) aspecto de
la fibrosis capsular en la lámpara de hendidura; (D) anillo de Soemmering tras cirugía de
catarata congénita; (E) aspecto tras capsulotomía con láser; (F) marcas de láser en una LIO.
(Por cortesía de R. Curtis - fig. F).
9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 333

Fig. 10.22 Contracción y fibrosis capsular anterior. (A) Aspecto Fig. 10.23 Factores predisponentes de edema macular cis-
clínico; (B) con retroiluminación. toide. (A) Incarceración de vítreo en la incisión; (B) LIO de
cámara anterior secundaria con bloqueo pupilar tras vitreo-
rragia previa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

casos es leve y pasajero. Ocurre más a menudo después de ope-

QUID En caso de vitreorragia y aumento de la PIO, deben
raciones complicadas, y su incidencia es máxima a las 6-10 se-
evitarse los colirios de prostaglandinas, ya que aumentan el
manas, aunque el intervalo hasta su aparición puede ser mucho más
riesgo de edema macular cistoide.
largo.
• Factores de riesgo. Membrana epirretiniana, antecedente
de EMC en el otro ojo, complicaciones quirúrgicas, como
rotura de la cápsula posterior con vitreorragia, sobre todo • Tratamiento. Puede emplearse una o varias de las siguientes
si hay incarceración de vítreo en la incisión (fig. 10.23A), medidas.
LIO en CA (fig. 10.23B), implante de LIO secundario, ○ Vitrectomía anterior o aplicación de láser YAG a una mecha
tratamiento previo con prostaglandinas tópicas, diabetes y vítrea en caso de existir.
uveítis. ○ Los AINE tópicos (p. ej., ketorolaco cuatro veces al día,
• Síntomas. Visión borrosa, sobre todo para tareas cercanas, bromfenaco dos veces al día, nepafenaco) pueden mejorar
a veces con distorsión. El EMC sutil puede no ser visible incluso casos de larga evolución, aunque en ocasiones es
clínicamente, pero se demuestra claramente con la OCT. necesario mantener el tratamiento varios meses.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
334 Kanski. Oftalmología clínica

○ Corticoides. Tópicos o en inyección periocular o intravítrea Ptosis

(0,05-0,1 ml de acetato de triamcinolona con 40 mg/ml).
No es rara una ptosis leve, probablemente secundaria a diversos
○ Inhibidores de la anhidrasa carbónica orales o tópicos.
mecanismos, tras la cirugía de catarata, pero suele mejorar. Se
○ Anti-VEGF intravítreos.
recomienda la observación durante al menos 1 año tras la operación
○ La vitrectomía por pars plana puede ser útil en casos de
en la mayoría de los casos.
EMC resistente al tratamiento médico, incluso en ojos sin
alteraciones aparentes del vítreo. Desplazamiento de la LIO
Disfotopsias Aunque poco frecuente, un desplazamiento de la LIO (fig. 10.24)
puede asociarse a problemas ópticos y estructurales. Si es significati-
Uno de cada 10 pacientes se queja de fenómenos visuales molestos
vo, puede ser necesario recolocar o reemplazar la lente, en ocasiones
tras una cirugía de la catarata sin complicaciones con implante de
por una lente de fijación al iris o la esclera.
LIO monofocal. Las LIO multifocales tienen peculiaridades que se
han comentado por separado con anterioridad. Por lo general hay
Desprendimiento de retina
una mejoría o adaptación a los síntomas con el paso del tiempo,
El desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) es poco frecuente
y el número de pacientes con LIO monofocal que requieren una
tras una facoemulsificación con implante de LIO no complicada.
reintervención es mínimo. Las LIO de borde redondeado pueden
Los factores de riesgo preoperatorios serían la degeneración en
ser menos proclives a generar disfotopsias negativas, y las LIO
de silicona parecen menos susceptibles a las disfotopsias que las
acrílicas. También son importantes el tamaño de la óptica y la
capsulorrexis.
• Síntomas. Visión de una sombra oscura en la periferia temporal
(disfotopsia negativa, que suele ser la más problemática),
destellos, halos, flashes o zonas de visión alterada centrales o
periféricas (disfotopsias positivas), y posiblemente diplopia
monocular.
• Tratamiento:
○ Explicar al paciente que los síntomas suelen mejorar
con el tiempo, tanto por cambios anatómicos (p. ej.,
engrosamiento del borde de la capsulorrexis) como
porque el cerebro aprenda a pasar por alto las imágenes
no deseadas.
○ Los síntomas nocturnos positivos pueden mejorar con
un miótico leve (p. ej., brimonidina), mientras que la
dilatación pupilar puede aliviar la disfotopsia negativa.
○ Se ha informado de que diversos métodos quirúrgicos
pueden eliminar los síntomas, como la captura inversa
de la óptica (desplazar la óptica hacia delante por fuera
del saco capsular), la reimplantación de una LIO en el
surco ciliar y el implante de una LIO en piggy-back en
el surco ciliar.
○ Puede sopesarse un intercambio de LIO (por una de bordes
redondos).
○ Es mejor evitar la capsulotomía con láser, ya que complica
considerablemente el recambio de LIO. Sin embargo, en
algunos ojos, se ha logrado atenuar los síntomas mediante
la eliminación con láser de Nd:YAG de un sector del borde
de la capsulorrexis.

Descompensación corneal
El edema corneal (v. cap. 7) puede observarse en el postopera-
torio, pero generalmente es de carácter leve y transitorio. Los
ojos con patología endotelial previa, sobre todo con recuentos
celulares bajos, tienen mayor riesgo. Las causas de edema más
intenso serían núcleos densos que requieren mayor energía
de facoemulsificación, cirugías complicadas o prolongadas,
seudoexfoliación, traumatismo endotelial intraoperatorio y
aumento postoperatorio de la PIO. El uso de un viscoelástico Fig. 10.24 (A) Óptica descentrada con un asa en el ángulo
dispersivo puede ayudar a proteger el endotelio corneal en la (flechas) y otra en el saco; (B) subluxación inferior de una LIO.
cirugía de ojos de alto riesgo. (Por cortesía de P. Gili - fig. B).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 335

empalizada, las roturas retinianas y la miopía magna. El factor lácteos), aparecerán graves complicaciones sistémicas que son
intraoperatorio clave es la vitreorragia. El DRR seudofáquico suele mortales a corto plazo. Se forma una opacidad del cristalino «en
resolverse mediante vitrectomía por pars plana. gota de aceite» (v. fig. 10.25E) en los primeros días o semanas de vida
en un gran porcentaje de pacientes. La eliminación de la galactosa
«Sorpresa» refractiva puede revertir los cambios incipientes del cristalino.
Después de esta cirugía no son infrecuentes pequeñas hipo- o
hipercorrecciones. Un error refractivo residual significativo como Síndrome de Lowe
consecuencia del fracaso de lograr el objetivo de refracción pos- El síndrome de Lowe (oculocerebrorrenal) es un error innato del
toperatorio previsto puede conducir a la insatisfacción del paciente. metabolismo de los aminoácidos con herencia ligada al cromosoma
El tratamiento es el siguiente: X recesiva (gen OCRL1) que cursa, entre otras, con manifestaciones
• Identificar la causa: neuromusculares y renales. La catarata es universal, y también puede
○ Obtener una refracción subjetiva. haber microfaquia. Aparece glaucoma congénito en cerca de la
○ Examinar el ojo para descartar patologías como un saco mitad de los pacientes. Las mujeres portadoras tienen opacidades
capsular distendido (miopización) y EMC (hiperme- corticales sin trascendencia visual.
tropización).
○ Verificar la biometría y la potencia de la LIO implantada. Enfermedad de Fabry
○ Repetir la biometría y la queratometría (queratocono no Véase el capítulo 7.
diagnosticado) y medir el grosor corneal (cirugía refractiva
láser previa no diagnosticada). Manosidosis
• Tratamiento: La manosidosis es un trastorno AR por deficiencia de α-ma-
○ Si no se puede identificar una causa obvia y al paciente no nosidasa. Existen dos formas, infantil y juvenil-adulta, ambas
le importa usar gafas o lentes de contacto para corregir el con deterioro mental, alteraciones musculoesqueléticas y otras
error de refracción, no se necesitan más tratamientos. anomalías progresivas. Son frecuentes las opacidades punti-
○ Si el paciente refiere insatisfacción, una vez que la refracción formes en la corteza posterior del cristalino dispuestas con un
esté estable, se puede realizar una cirugía adicional. patrón radial; también puede haber opacidad corneal, aunque
○ El recambio de la LIO es una buena opción en fases iniciales, más raramente.
pero debe realizarse antes de que se produzca fibrosis
capsular. Otros trastornos metabólicos
○ Se podría considerar la cirugía refractiva corneal, ya que Otras causas posibles serían el hipoparatiroidismo y seudohipopa-
permite tratar una variedad de errores refractivos. ratiroidismo, y la hipoglucemia e hiperglucemia.
○ El implante de una LIO en el surco ciliar en piggyback es
una opción razonable para defectos refractivos altos no
corregidos, pero es menos preciso que la cirugía refractiva Infecciones intrauterinas asociadas
con láser.
Rubéola
La rubéola congénita se produce por transmisión a través de la
placenta del virus desde la madre infectada, y puede originar graves
CATARATA CONGÉNITA malformaciones fetales. Aparecen cataratas unilaterales o bilaterales
nucleares perladas o más difusas en alrededor del 15% de los casos
Etiología (v. también cap. 12).

La incidencia de cataratas congénitas es de aproximadamente Toxoplasmosis

3/10.000 nacidos vivos. Dos tercios son bilaterales, y en estas se Las manifestaciones oculares de la toxoplasmosis congénita
identifica la causa en alrededor de la mitad de los casos. El factor consisten en catarata, coriorretinitis, microftalmia y atrofia óptica.
etiológico más común es la herencia autosómica dominante (AD). (V. también cap. 12.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Otras posibles causas son anomalías cromosómicas, trastornos

metabólicos e infecciones intrauterinas. Las cataratas congénitas Infección por citomegalovirus
hereditarias aisladas conllevan un pronóstico mejor que las que coe-
Entre las manifestaciones sistémicas de la infección congénita por
xisten con anomalías oculares o sistémicas. Las cataratas unilaterales
citomegalovirus (CMV) se encuentran la ictericia, la hepatoes-
suelen ser esporádicas, sin antecedentes familiares ni enfermedad
plenomegalia, la microcefalia y las calcificaciones intracraneales.
sistémica, y afectan a niños por lo demás sanos.
Además de la catarata, a nivel ocular puede haber coriorretinitis,
microftalmia, queratitis y atrofia óptica.
Trastornos metabólicos asociados
Varicela
Galactosemia Puede cursar con dificultades para el aprendizaje, atrofia cerebral
La galactosemia es una enfermedad autosómica recesiva (AR) que se cortical, cicatrización cutánea y deformidades de los miembros,
caracteriza por un metabolismo anómalo de la galactosa debido a la y frecuentemente es mortal en la primera infancia. Sus posibles
ausencia de la enzima galactosa 1-fosfato-uridiltransferasa (GPUT). manifestaciones oftalmológicas serían catarata, microftalmia,
A menos que se elimine la galactosa de la dieta (leche y productos coriorretinitis, hipoplasia de papila óptica y atrofia óptica.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
336 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.25 Cataratas congénitas. (A) Abundantes puntos azules; (B) nuclear; (C) coronal;
(D) lamelar con extensiones radiales (flecha); (E) «en gota de aceite»; (F) de las suturas
con puntos azules; (G) polar anterior; (H) polar posterior.
(Por cortesía de L. Merin – fig. C; K. Nischal – fig. E.)

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 337

Otras ○ Las opacidades nucleares (fig. 10.25B) están confinadas al

núcleo embrionario o fetal. La catarata puede ser densa
Sarampión, sífilis, herpes simple y virus de la inmunodeficiencia
o estar compuesta de opacidades finas parecidas al polvo
humana (VIH) (v. también cap. 12).
(pulverulentas).
○ La catarata coronaria (supranuclear) se localiza en la

Otras asociaciones sistémicas corteza profunda, rodeando el núcleo como una corona.
Suele ser esporádica, pero ocasionalmente es hereditaria
Síndrome de Down (trisomía 21) (fig. 10.25C).
○ Las opacidades lamelares afectan a una lámina concreta del
• Manifestaciones sistémicas. Dificultades de aprendizaje, deten-
cristalino, tanto en la parte anterior como en la posterior, y
ción del crecimiento, rasgos faciales y periféricos característicos,
pueden asociarse a extensiones radiales («silla de montar»;
disfunción tiroidea, enfermedad cardiorrespiratoria y esperanza
fig. 10.25D). Las opacidades lamelares pueden ser AD o
de vida reducida.
bien aparecer aisladamente o en asociación con trastornos
• Manifestaciones oculares. Catarata de morfología variada
metabólicos e infecciones intrauterinas.
(75%); las opacidades suelen ser simétricas y a menudo aparecen
○ Las opacidades centrales «en gota de aceite» (fig. 10.25E)
en niños mayores. Otras alteraciones serían manchas de Brus-
son típicas de la galactosemia.
hfield (v. fig. 20.15B) e hipoplasia del iris, blefaritis crónica,
○ Catarata de las suturas, en las que la opacidad sigue la
miopía, estrabismo y queratocono.
sutura en Y anterior o posterior (fig. 10.25F); puede verse
Síndrome de Edwards (trisomía 18) en mujeres portadoras del síndrome de Nance-Horan.
○ La catarata polar anterior puede ser plana o proyectarse
• Manifestaciones sistémicas. Rasgos faciales y periféricos
hacia la CA (fig. 10.25G). En ocasiones se asocia a membrana
característicos, sordera, cardiopatía, dificultades de aprendizaje
pupilar persistente, aniridia, anomalía de Peters y lenticono
y fallecimiento precoz.
anterior.
• Manifestaciones oculares. Aparte de catarata, puede haber
○ La catarata polar posterior (fig. 10.25H) puede asociarse a
ptosis, microftalmia, opacidad corneal, coloboma uveal y del
lenticono posterior o vestigios vasculares fetales, como el
nervio óptico y displasia vitreorretiniana.
punto de Mittendorf. Esta forma de opacidad a menudo
está muy unida a la cápsula del cristalino o a un defecto
Otras
previo de esta, por lo que hay alto riesgo de dehiscencia
El síndrome de Hallermann-Streiff cursa con retraso del
capsular durante la cirugía.
crecimiento y otras alteraciones, así como con catarata en el 90%
• La patología ocular asociada puede afectar al segmento anterior
de los casos; el síndrome de Nance-Horan es una enfermedad
(p. ej., turbidez corneal, microftalmia, glaucoma, vasculatura
ligada al cromosoma X que incluye anomalías dentales y faciales
fetal persistente) o posterior (p. ej., coriorretinitis, amaurosis
típicas junto con catarata congénita y microcórnea. Las mujeres
de Leber, retinopatía rubeólica, hipoplasia foveal o del nervio
portadoras pueden mostrar opacidades de las suturas en Y (v.
óptico). Su presencia puede afectar al pronóstico visual. Puede
fig. 10.25F).
ser necesario hacer el diagnóstico diferencial de la leucocoria
(v. cap. 20).
•
Actitud terapéutica Conviene estudiar a otros miembros de la familia en busca de
cataratas subclínicas.
Evaluación ocular • La ecografía está indicada si no es visible el fondo de ojo, y
puede revelar una causa definitiva, como la persistencia de la
Para determinar la trascendencia visual de la opacidad del cristalino
vasculatura fetal.
en el recién nacido hay que fijarse principalmente en el aspecto del
reflejo rojo y el grado de visualización del fondo de ojo. Existen • Pruebas especiales, como la mirada preferencial forzada y los
potenciales visuales evocados, pueden aportar información
tres posibilidades:
complementaria útil.
• Una catarata muy densa sin reflejo rojo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Una catarata menos densa, pero visualmente significativa

(p. ej., opacidad central o posterior de más de 3 mm de diáme- Pruebas complementarias sistémicas
tro) que permite la visualización de los vasos retinianos con el En los casos familiares no es necesaria ninguna investigación
oftalmoscopio indirecto, pero no con el directo. adicional, aunque sí debe plantearse en el resto de los pacientes.
• Una opacidad visualmente insignificante que permite En los casos unilaterales probablemente basta con descartar
visualizar con nitidez los vasos retinianos mediante oftalmos- alguna infección y posiblemente estudiar cuerpos reductores
copia tanto indirecta como directa. en la orina.
• Otros indicadores de deterioro visual grave serían la ausencia • El cribado de infecciones intrauterinas debe llevarse a cabo en
de fijación central, el nistagmo y el estrabismo. todos los casos unilaterales y bilaterales.
• Morfología: • Análisis de orina para detectar cuerpos reductores tras la
○ Las opacidades puntiformes azules (fig. 10.25A) son ingesta de leche (galactosemia) y cromatografía de aminoácidos
frecuentes y banales. (síndrome de Lowe).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
338 Kanski. Oftalmología clínica

• Otras pruebas pueden ser glucemia en ayunas, calcemia y fos- • El desprendimiento de retina es una complicación infrecuente
fatemia, y niveles de GPUT y galactocinasa en los hematíes. Los y normalmente tardía.
niños con anomalías del metabolismo fosfocálcico capaces de
causar catarata suelen estar bastante enfermos. Rehabilitación visual
• Está indicada la derivación al pediatra en casos con rasgos El resultado visual de la cirugía de la catarata en lactantes se ve
dismórficos o sospecha de otras enfermedades sistémicas. En menoscabado por la ambliopía, que debe tratarse de forma intensiva
esta situación puede ser útil un cariotipo. (v. cap. 18).
• Las gafas son útiles en niños mayores con afaquia bilateral.
Tratamiento • Las lentes de contacto suponen una solución óptica ventajosa
La necesidad de cirugía urgente viene contrarrestada por el hecho de en la afaquia unilateral o bilateral. Después de los 2 años de
que cuanto más precoz sea esta, sobre todo antes de las 4 semanas de edad, el cumplimiento puede empeorar al hacerse el niño más
vida, mayor será la probabilidad de aparición de glaucoma durante independiente.
la infancia. • La implantación de LIO se lleva a cabo cada vez más a
menudo en niños pequeños y parece ser eficaz y segura en casos
• Las cataratas bilaterales densas deben ser operadas entre las
4-10 semanas de edad para evitar la instauración de ambliopía seleccionados. Se buscará inicialmente que el ojo quede con
por privación de estímulos. Si son asimétricas, se intervendrá hipermetropía (corregible con gafas) y, a medida que el niño
primero el ojo con mayor opacidad. crezca, esta se vaya acercando lentamente a la emetropía. Con
el tiempo, suele evolucionar a la miopía.
• Las cataratas bilaterales pueden no precisar cirugía hasta más
tarde o incluso nunca. En casos dudosos, es preferible aplazar
la cirugía y someter a una vigilancia atenta.
QUID Tras la cirugía de cataratas en un niño se deben tomar
• La catarata unilateral densa requiere una cirugía más urgente. medidas para prevenir la ambliopía.
Sin embargo, no hay consenso sobre el momento óptimo, salvo
que no debe demorarse más allá de la sexta semana. Muchos
autores recomiendan la cirugía entre las 4-6 semanas, seguida
de una terapia intensiva contra la ambliopía, a pesar de lo cual
muchas veces los resultados de AV son decepcionantes. Si la
ECTOPIA DEL CRISTALINO
catarata se detecta después de las 16 semanas de vida, el pronós-
tico visual es especialmente malo. Introducción
• La catarata unilateral parcial puede ser observada o tratada La ectopia del cristalino es un desplazamiento hereditario o
mediante dilatación pupilar y posiblemente oclusión con- adquirido del cristalino respecto a su posición normal. Puede haber
tralateral a tiempo parcial. una luxación completa, quedando el ojo funcionalmente afáquico,
• La cirugía consiste en capsulorrexis anterior, aspiración del o un desplazamiento parcial o subluxación, permaneciendo parte
contenido del cristalino, capsulorrexis de la cápsula posterior, del cristalino en el área pupilar. La subluxación incipiente puede
vitrectomía anterior limitada e implantación de LIO si está manifestarse con temblor del cristalino (facodonesis), que se ve en
indicada. Es importante corregir los defectos de refracción la lámpara de hendidura como un bamboleo de este cuando el ojo
asociados. vuelve a la posición primaria.

Complicaciones postoperatorias Causas

La cirugía se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones • Adquiridas:
que en los adultos. ○ Traumatismos.
• La OCP es casi universal si se deja la cápsula posterior y puede ○ Seudoexfoliación.
ejercer un efecto ambliogénico significativo. Por eso, suele ○ Inflamaciones, por ejemplo, ciclitis crónica, sífilis.
realizarse una capsulorrexis posterior con vitrectomía durante ○ Catarata hipermadura.
la extracción primaria de la catarata. ○ Ojo grande, por ejemplo, miopía magna, buftalmos.
• Pueden formarse membranas secundarias en la pupila, sobre ○ Tumores uveales anteriores.
todo si no se trata de forma intensiva la uveítis postoperatoria.
• La proliferación del epitelio cristaliniano es universal, y forma Sin asociaciones sistémicas
a menudo un anillo de Soemmering (v. fig. 10.21D), aunque no • Ectopia del cristalino familiar. Es una enfermedad AD
suele tener consecuencias visuales. caracterizada por desplazamiento temporal superior y simétrico
• Glaucoma: del cristalino en ambos ojos; puede aparecer al nacer o más
○ Cuanto más joven es el paciente cuando se realiza la cirugía, tardíamente.
mayor es el riesgo de padecer glaucoma. • La ectopia del cristalino y la pupila es un raro trastorno
○ Puede aparecer glaucoma secundario de ángulo abierto congénito de herencia AR caracterizado por desplazamiento de
hasta en el 20% de los ojos en los primeros 5 años tras la la pupila y el cristalino en direcciones opuestas (fig. 10.26A). Las
cirugía. pupilas son pequeñas y se dilatan poco. Puede haber microes-
○ Puede producirse un cierre angular en el periodo pos- ferofaquia.
toperatorio inmediato como consecuencia de un bloqueo • La aniridia se asocia en ocasiones a ectopia del cristalino
pupilar, sobre todo en ojos microftálmicos. (fig. 10.26B).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 339

○ Otras manifestaciones oculares: anomalía del ángulo que

puede producir glaucoma y degeneración reticular retiniana
que aumenta la propensión al desprendimiento de retina;
puede haber hipoplasia del músculo dilatador del iris,
microesferofaquia y estrabismo.
• El síndrome de Weill-Marchesani es una rara enfermedad
sistémica del tejido conectivo que puede considerarse como
opuesta al síndrome de Marfan.
○ La herencia es AR o AD, esta última por polimorfismos del
gen FBN1, el mismo del síndrome de Marfan.
○ Las manifestaciones sistémicas incluyen talla baja, dedos de
las manos y los pies cortos (braquidactilia) y dificultades de
aprendizaje (fig. 10.28A).
○ Ectopia del cristalino (50%). La subluxación es hacia abajo
y aparece en niños mayores o adultos jóvenes. Es frecuente
la microesferofaquia (fig. 10.28B), que puede dar lugar a
cierre angular por bloqueo pupilar.
• La homocistinuria es un trastorno AR en el que una dis-
minución del metabolismo enzimático de la metionina
da lugar a la acumulación sistémica de este aminoácido y
homocisteína.
○ Las manifestaciones generales incluyen pelo rubio y áspero,
iris azules, eritema malar, hábito marfanoide, retraso
neurológico y del desarrollo, acusada predisposición a las
trombosis y ateroesclerosis precoz (fig. 10.29A).
○ El tratamiento consiste en piridoxina, ácido fólico y
vitamina B12 por vía oral para reducir los niveles plasmáticos
de homocisteína y metionina.
○ La ectopia del cristalino, típicamente nasal inferior, es
casi universal hacia los 25 años de edad en los casos no
tratados (fig. 10.29B). Se produce por desintegración de la
zónula, que normalmente contiene altos niveles de cisteína
(deficiente en la homocistinuria), de modo que a menudo
también se pierde la acomodación. Puede producirse
bloqueo pupilar.
○ Otras manifestaciones oculares pueden ser atrofia del
iris, atrofia óptica, catarata, miopía y desprendimiento
de retina.
Fig. 10.26 Ectopia del cristalino sin asociaciones sistémicas.
(A) Ectopia del cristalino (flecha) y la pupila; (B) subluxación • Otras enfermedades sistémicas asociadas a ectopia del cris-
inferior en aniridia. talino serían la deficiencia de sulfito-oxidasa (con ectopia del
cristalino en todos los casos) y ocasionalmente el síndrome
de Stickler (cuya manifestación ocular más común es el des-
Con asociaciones sistémicas prendimiento de retina; v. cap. 16), el síndrome de Ehlers-
• Síndrome de Marfan: Danlos y la hiperlisinemia.
○ Herencia AD (gen FBN1) con expresividad variable.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

○ Son individuos altos y delgados, con miembros des- Tratamiento

proporcionadamente largos (cuya envergadura es La principal complicación de la ectopia del cristalino son los
mayor que la talla), al igual que los dedos de las manos defectos refractivos de cualquier tipo según la posición del
(fig. 10.27A) y de los pies (aracnodactilia), y paladar ojival cristalino, la distorsión óptica por astigmatismo y los efectos
(fig. 10.27B). del borde cristaliniano, el glaucoma (v. cap. 11) y, raramente, la
○ Cifoescoliosis, anomalías esternales, laxitud articular leve, uveítis facogénica.
hipoplasia muscular y predisposición a las hernias. • Las gafas pueden corregir el astigmatismo inducido por la
○ Lesiones cardiovasculares con dilatación de la raíz aórtica, inclinación del cristalino o el efecto de su borde en ojos con
prolapso mitral y formación de aneurismas de aorta. subluxación leve. La corrección afáquica también puede
○ Ectopia bilateral del cristalino (80%); la subluxación suele proporcionar buena visión si una parte significativa del eje
ser temporal superior (fig. 10.27C). La zónula a menudo visual está transparente con la pupila sin dilatar.
está intacta, por lo que se conserva la acomodación, aunque • La extracción quirúrgica del cristalino está indicada en caso de
raramente el cristalino puede luxarse a la CA o el vítreo ametropía intratable, ambliopía meridional, catarata, glaucoma
(fig. 10.27D). o uveítis facogénica y contacto endotelial.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
340 Kanski. Oftalmología clínica

Fig. 10.27 Síndrome de Marfan. (A) Aracnodactilia; (B) paladar arqueado; (C) subluxación
temporal superior con zónulas intactas; (D) luxación a la cavidad vítrea (rara).

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 341

Fig. 10.28 Síndrome de Weill-Marchesani. (A) Braquidactilia; Fig. 10.29 Homocistinuria. (A) Pelo rubio áspero; (B) sub-
(B) luxación de un cristalino con microesferofaquia a la cá- luxación inferior con desintegración zonular.
mara anterior.
(Por cortesía de R. Curtis - fig. B).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
342 Kanski. Oftalmología clínica

posterior. La mayoría de los casos son unilaterales, esporádicos y

ANOMALÍAS DE LA FORMA no asociados a enfermedad sistémica. Con la edad, la protrusión
DEL CRISTALINO se incrementa y la corteza del cristalino puede opacificarse. La
opacificación subcapsular posterior es frecuente (fig. 10.30D). La
Lenticono anterior progresión de la catarata es variable, pero a veces se observa una
opacificación aguda del cristalino en niños pequeños.
El lenticono anterior consiste en una proyección axial bilateral de la
superficie anterior del cristalino hacia la CA (fig. 10.30A). Mediante
retroiluminación puede observarse el signo de la «gota de aceite» Lentiglobo
(fig. 10.30B). Casi todos los pacientes tienen síndrome de Alport,
enfermedad hereditaria caracterizada por sordera neurosensorial El lentiglobo es una deformidad hemisférica generalizada del cris-
progresiva y nefropatía asociada a una alteración de la membrana talino, muy infrecuente y normalmente unilateral. Puede asociarse
basal glomerular; también pueden aparecer manchas retinianas y a opacidad polar posterior.
distrofia corneal polimorfa posterior.

Microesferofaquia y microfaquia
Lenticono posterior El cristalino es pequeño y esférico en la microesferofaquia
El abultamiento axial posterior del cristalino (fig. 10.30C) se asocia (fig. 10.31A), que puede verse como una anomalía hereditaria
a adelgazamiento o ausencia focal de la cápsula en el lenticono (dominante) aislada o asociada a diversas enfermedades sis-

Fig. 10.30 Anomalías de la forma del cristalino. (A) Lenticono anterior; (B) signo de la
«gota de aceite»; (C) lenticono posterior (flecha); (D) retroiluminación en la que se observa
opacificación de la cápsula posterior.
9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA
C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD
 Cristalino 10 343

Fig. 10.31 Anomalías de la forma del cristalino. (A) Microesferofaquia; (B) microfaquia;
(C) coloboma del cristalino.
(Por cortesía de R. Bates - fig. A).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

témicas, como los síndromes de Marfan y Weill-Marchesani,

hiperlisinemia y rubéola congénita. También acompaña a veces
Coloboma
a trastornos oculares, como la anomalía de Peters y la ectopia Se caracteriza por una indentación congénita en la periferia del
familiar del cristalino y la pupila. Puede complicarse con miopía cristalino (fig. 10.31C) causada por una deficiencia localizada de la
lenticular, subluxación y luxación. La microfaquia (fig. 10.31B) zónula. No es un verdadero coloboma, ya que no hay ausencia focal
designa a un cristalino con diámetro menor de lo normal. Puede de una capa de tejido por cierre incompleto de la hendidura óptica.
darse aislado pero también puede observarse en pacientes con Ocasionalmente el coloboma del cristalino se asocia a un coloboma
síndrome de Lowe. del iris o el fondo de ojo.

9D C A C , 2A CK F9 CA C F9 F A 9 F 9 9@ (@E9@AC 0CC9 A C E9 @ 9CD EI 9 ) @ .9I 9D AC D9 9C 9@ IA

C FDA 9CDA@ 9 FD 9@E9 A D9 9C E9@ AECAD FDAD D @ FEAC @ )A IC E D9 9C @ 3A AD AD 9C9 AD C9D9C AD