Encuesta Nordico

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GRANJA LECHERA EL PARAISO ENCUESTA DE SÍNTOMAS DE DESÓRDENES

BRICEÑO MÚSCULO ESQUELÉTICOS

Este cuestionario sirve para recopilar información


sobre molestias, dolor o incomodidad en distintas
zonas corporales.

Muchas veces no se va al médico apenas


aparecen los primeros síntomas, y nos interesa
conocer si existe cualquier molestia,
especialmente si las personas no han consultado
aún por ellas.

En el dibujo se observan las distintas partes


corporales contempladas en el cuestionario.

Le solicitamos responder señalando o


indicándonos en qué parte de su cuerpo tiene o
ha tenido dolores, molestias o problemas,
marcando los cuadros de las páginas siguientes.

¿Ha estado impedido para


En cualquier momento
realizar su rutina habitual, ¿Ha tenido
durante los últimos doce
en el trabajo o en la casa, problemas o la
meses ha tenido problemas
en algún momento molestia en los
(molestias, dolor o
durante los últimos 12 últimos 7 días?
incomodidad) en:
meses por esta molestia?

RESPONDA CON
SI NO SI NO SI NO
UNA X

Cuello

Hombros

Si el derecho

Si el izquierdo

Si en ambos
hombros
GRANJA LECHERA EL PARAISO ENCUESTA DE SÍNTOMAS DE DESÓRDENES
BRICEÑO MÚSCULO ESQUELÉTICOS

¿Ha estado impedido para


En cualquier momento
realizar su rutina habitual, ¿Ha tenido
durante los últimos doce
en el trabajo o en la casa, problemas o la
meses ha tenido problemas
en algún momento molestia en los
(molestias, dolor o
durante los últimos 12 últimos 7 días?
incomodidad) en:
meses por esta molestia?

Codos SI No Si No

Si el derecho

Si el izquierdo

Si en ambos codos

Muñeca Si No Si No

Si la derecha

Si la izquierda

Si en ambas
muñecas

Espalda alta

Espalda baja

Una o ambas
caderas-muslos

Una o ambas
rodillas

NOMBRE: _________________________________________________________
CC._________________________ CARGO______________________________
CELULAR___________________________DIR.___________________________

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