Código: F.

28-SSOMA-PL001

Revisión: 00

AFILIACION AL Pension: 7012200010699

1 EMPRESA EMAPE S.A 2 SCTR MAPFRE Nº REGISTRO:
Salud:7022200013671
N° DCTO.
3 NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO DELGADO PARDO, JAVIER 4 IDENTIDAD 70517310 5 EDAD 27

ANTIGÜEDAD EN LA DIA DE HORAS TRABAJADAS EXPERIENCIA EN LA ENTRENADO EN LA N° DE TRABAJADORES

6 OCUPACION 7 8 TURNO D/N 9 10 11 12 13
EMPRESA TRABAJO (Previo al accidente) DISCIPLINA DISCIPLINA AFECTADOS

PEÓN D VIERNES 7.30 HORAS Si No X Si No X 1

14 N° DE DIAS DE DESCANSO MEDICO 15 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE 16 FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTO EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

9 9 202 16:30 9 9 2022 16:37
17 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION 18 LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)
DIA MES AÑO
Jr. HUALLAGA CUADRA 4, FRENTE A LA PROPIEDAD N 467
10 9 2022
19 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
Incidente Primer Auxilio (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Acc. con Tiempo Pérdido (ATP) X
Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material / equipo Daños Medioambientales Acc. Tránsito

20 TIPO DE PERDIDAS
A personas (Lesiones) X Daños a la propiedad Vehículo y/o maquinaria (s) Marque el equipo(s) dañado(s) en el casillero que corresponda y en caso de otros, especifique:

Producción/ Proceso Daño Ambiental Camioneta Bus Van

Comunidad Otros Cisterna Camion Grúa Otros

21 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE X
22 DESCRIPCION
¿ Qué fue lo que ocurrió ? ( Describa solo los hechos y dé los datos exactos relacionados al escenario, equipo y/o material, no especule con respecto a las CAUSAS, no dé opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no
pueda ser comprobada)

En cincunstancias en que el Sr. Romario Recines Solorzano (operador del bobcat) se disponia a realizar actividades de recojo de desmonte en la cuadra 4 de Jr. Huallaga, se le
asigna al Sr. Delgado Pardo Javier para que haga las veces de vigía. Momento en que se dirigia con rumbo NO - hacia Jr. Azangaro el Sr. Delgado Pardo Javier quien iba delante
procede a ubicarse en el lateral derecho para dar pase al bobcat, el Sr. Romario Recines (operador del bobcat) procede con su marcha hasta que se percata que en su lado
derecho cae el personal que hacia de su vigia procediendo a detener el bobcat para verificar lo sucedido. Inmediatamente al darse cuenta de que el Sr. Javier Delgado habia sido
aprisionado en la parte lateral del pie izquierdo proceden sus compañeros a informar a la enfermera de obra para su atención y posterior derivación a la clinica.

23 ACCIONES INMEDIATAS
´- Paralazación inmediata de actividades
´- Primeros auxilios al accidentado
´- Traslado a la clinica más cercana para su atención.
24 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 25 TIPO DE LESION
A1 Cráneo B14 Tórax (pecho) Contusión x Fractura
A2 Frente B15 Reg.torácica dorsal Estiramiento Amputación
A3 A2 A3 Rostro B16 Costillas Esguince Efermedad
A1 B15
A4
A9 A4 Ojo B17 Abdomen Abrasión Otros
A6
A7
B1
B3 A5 Nariz B18 Región escapular Laceración (Especificar)
A8
A6 Boca B19 Región lumbar Perforación
B18 A7 Dientes C1 Región sacra Cuerpo Extraño
B2
B4
B17 B14 A8 Barbilla/ Mentón C2 Región glútea (nalga) Quemadura Térmica
C5 A5 B16
B5B19
A9 Oído C3 Cadera Quemadura Química
B6

B1 Cuello C4 Pelvis 26 TIPO DE EVENTO/ CONTACTO

C3
C1 B2 Clavícula C5 Ingle Golpeado por Ruido
B8 B13
C2 B7 B3 C6 Muslo
Hombro Golpeado contra Sust. Tóxicas
C6 B9 B4 Brazo C7 Pierna (cara anterior) Atrapado dentro Objetos
C4 B11 B5 Codo C8 Pantorrilla Atrapado sobre extraños
B12 B10 C10
B6 Antebrazo C9 Rodilla Atrapado entre
B7 Muñeca C10 Región poplítea Resbalón
C9
C7 B8 Mano C11 Tobillo Caída a un mismo nivel
C8
C12 B9 I dedo (pulgar) C12 Pie Caída a diferente nivel
C14 B10 II dedo (índice) C13 Dedos pie Sobre esfuerzo
C11

C15
B11 III dedo (medio) C14 Talón Contacto con electricidad
C13
B12 IV dedo (anular) C15 Planta de pie Temperaturas extremas
B13 V dedo (meñique) Otros X Atropello
27 ACCIDENTE MEDIOAMBIENTAL
Tipo de Derrame Fuga de gases Mezcla de residuos peligrosos Incendio Emisión excesiva de gases
evento Inundación Muerte de fauna Otro

Evento que pudo ocasionar un impacto ambiental (impacto Evento que genera impactos visibles (ejm. especies afectadas por
Evento causante de un impacto ambiental.
Moderado

potencial). derrame).
Menor

Mayor

Clasificación del Extensión (área) a considerar: Entre 500 m2 a 1000 m2. Extensión (área) a considerar: > 1000 m2.
Extensión (área) a considerar: Entre 1 m2 a 500 m2.
evento: Derrame menor: De 0.1 a 5.0 galones / de 0.1 a 4.0 kg. de Derrame menor: De 5.1 a 50.0 galones. De 4.1 a 100 kg. de
De acuerdo al tipo de Derrame menor: > 50 galones o > 100 kg. de producto químico.
producto químico. producto químico.
evento se definirá si es
Material: Biodegradable. Material: Inflamable, radiactivo, sustancias y objetos
un Incidente o Accidente Material: Explosivo, gases inflamables, líquidos inflamables,
ambiental. peligrosos varios incluidos susutancias peligrosos para el
radiactivos, sustancias corrosivas, comburentes y/o peróxidos,
Marque en el casillero ambiente.
sustancias y objetos peligrosos varios incluidos sustancias
que corresponda.
peligrosos para el ambiente.

Incidente ambiental Accidente ambiental

Suelo Flora Sustancia / material derramado:

Información
Componente Agua Fauna Cantidad derramada (gl.,lt.,kg.):
Aire Personas
específica del Área afectada:
afectado:
evento:
Cantidad recuperada:
 Código: F.28-SSOMA-PL001

Revisión: 00

ANALISIS DE CAUSAS
28 ARBOL DE CAUSAS

Personal con lesiones (fractura

dorso del pie izquierdo)

Atropello (llanta delantera del bobcat)

Personal no calcula espacio para

que transite el bobcat
operador no persibe vigia no cuenta con señal
instrucciones de paleta pare / siga
no se evalua los riesgos

operador nuevo en las actividades en

vigia nuevo en las
obra
actividades en obra

1. Falta de habilidad o
conocimiento. 9. Liderazgo/ Supervisión 7. Comunicación inadecuada de los
6. Falta de procedimiento o
1.1 Instrucción inicial inadecuada. Estándares/ Procedimientos/
procedimiento inadecuado..
inadecuada / inexistente. 9.11 Asignación inadecuada del Prácticas.
6.4 Monitoreo o control
trabajador, a las exigencias de la 7.1 Inadecuada comunicación
inadecuado de estándares..
tarea/ Trabajo. horizontal entre compañeros.

29 MEDIDAS DE SEGURIDAD
¿Cumplio con los procedimientos de seguridad establecidos? SI X NO
¿Llevo consigo los equipos de proteccion personal? X SI NO
¿Los utilizó? X SI NO
¿Qué protección tenia? X Proteccion mecánica X Casco
X Zapatos
Proteccion eléctrica X Barbiquejo
Proteccion mecánica Protección ocular
Guantes
Proteccion eléctrica Protección auditiva

Arnés Protección respiratoria

Sistema Absorbedor de energía Otros
anticaidas
Cabo doble anclaje
Cinturon de seguridad

¿Estado y/o condiciones de los EPPs? X BUENO MALO

Observaciones:

30 CAUSAS BASICAS (CAUSA RAIZ)

Dé una breve explicación del factor personal, de trabajo y/o externo que haya seleccionado:
Factores Personales (FP) Factores de Trabajo (FT)
x 1 Falta de habilidad o conocimiento.
6 Falta de procedimiento o procedimiento
1.1 Instrucción inicial inadecuada / inexistente. Esto al evidenciarse que ninguno de
x los involucrados directos contaba con inducción de seguridad y salud en el trabajo, el
inadecuado.
En el pasado, no cumplio con los operador no asiste a las charlas diarias, y no realizaron su analisis de trabajo seguro
2 procedimientos y prácticas aceptables y no (ATS)
ocurrió ningún accidente e incidente. Comunicación inadecuada de los
x 7 Estándares/ Procedimientos/ Prácticas. 6.4 Monitoreo o control inadecuado de estándares. Esto al no ser controlado por
elpersonal y/o supervisor a cargo de las actividades.
3
Realizar el trabajo de acuerdo a los Herramientas, Materiales y/o equipos
8
procedimientos o prácticas aceptables toma inadecuados.
más tiempo o requiere mayor esfuerzo.
7.1 Inadecuada comunicación horizontal entre compañeros. Esto al evidenciarse que
x 9 Liderazgo/ Supervisión inadecuada. no hubo una comunicación efectiva entre el personal que hacia de vigía y el operador del
4 No seguir los pasos de los procedimientos o bobcat para poder transitar por la obra.
prácticas aceptables es positivamente
10 Factores Externos (FE)
reforzado o aceptado.
Especificar: 9.11 Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea/ Trabajo.
5 No identificar el peligro o valorar el riesgo en Esto al asignar un trabajo a un personal que tenia una semana y media de haber
forma adecuada. ingresado a laborar a obra, y no teniendo instrucción para hacer de vigía.

31 PLAN DE ACCION PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

Status
Causa Básica Sub Parte Acciones Correctivas Responsable Fecha Programada Fecha Ejecutada
(R/ P /E)

1.- Realizar difusión de accidentes y recomendaciones de SST. Ing. SST 9/10/2022 9/10/2022 E
2.- Realizar induccion de SST que no cuente con el mismo Ing. SST 9/23/2022 P
1.1
3.- Realizar charla sobre los riesgos con trabajos de maquinaria pesada Ing. SST 9/16/2022 P
1
4.- Realizar campaña sobre el llenado de ATS Ing. SST 9/23/2022 P
1.- Definir responsabilidades en autorizaciones de permisos para trabajo y validacion.
6 6.4 Ing. Residente 9/16/2022 P

1.- Realizar charla sobre comunicación efectiva y definición de funciones.

7 7.1 Ing. Sanitario 9/17/2022 p
1.- Evaluación de perfiles de los puestos de trabajo Ing. Residente / In.
p
Sanitario 9/17/2022
9 9.11
2.- Difusión de perfiles de los puestos de trabajo a todo el personal de linea de mando Ing. Residente / In.
9/17/2022 p
Sanitario
R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

32 Recomendaciones / Acciones / Observaciones/ Sugerencias de la Línea de Mando

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

33 Se adjunta la siguiente información:

X
 Código: F.28-SSOMA-PL001

Revisión: 00

Declaración Accidentado/Testigo X Instrucción inicial / Formal Registro de entrenamiento Análisis de Seguridad del Trabajo (AST)

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes x Registro de Mantenimiento X Reporte Médico X

Fotografías/Croquis / Planos X Análisis de Riesgo (IPER) Otros especificar

34 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Nombre: Jesus Salazar Angel Nombre: Nombre:
Cargo: Ingeniero de seguridad y medio ambiente Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: Fecha: Fecha:
Original: Area SSOMA, 1° Copia: RESIDENTE/ Contratista, 2°.- Copia: Investigador , Otras: Responsables de Acciones Correctivas