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Plan de Cuidados de Enfermería- Paciente con Traumatismo Craneoencefálico Severo

15 pag.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERÍA
COMITÉ DE ENFERMERIA

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

3 Neurología UCI
PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DOMINIO: 11 MANTENER
Seguridad y protección. AUMENTAR
Capacidad de Desviación sin 1 5
desviación
CLASE: DOMINIO: eliminar grave del rango
Lesión física. Salud Fisiológica secreciones del rango normal
normal

Limpieza ineficaz de las vías aéreas CLASE:

R/C Vía aérea artificial Cardiopulmonar. 1 5
M/P Ausencia de tos, excesiva Acumulación de Grave
Ninguno
cantidad de esputo y sonidos esputos
respiratorios adventicios. RESULTADO:
Permeabilidad de
las Vías
Respiratorias. Ruidos 1 5
respiratorios Grave
patológicos Ninguno
___ ___

3 15

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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: fisiológico completo. CLASE: 2 Lesión Física.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: Aspiración de las INTERVENCION INDEPENDIENTE:
vías aéreas.

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Actividades: Fundamento científico: Actividades: Fundamento Científico:

Realizar el lavado de El O2 es esencial para la Dejar conectado al paciente al En el caso de colocación
manos. vida; una persona ventilador durante la aspiración. de un tubo orotraqueal, la
Usar precauciones sobrevive solo pocos Utilizar mínima cantidad de aspiración de secreciones
universales. minutos sin O2. Un aspiración cuando se utilice un es necesaria para evitar
Usar el equipo de suministro insuficiente aspirador de pared hipoxemia, atelectasias,
protección universal deteriora el Para extraer las secreciones (80- broncoespasmo, arritmias
(guantes, gafas y funcionamiento de todos 120 mm/Hg para los adultos). cardiacas, alteraciones
mascarilla) que sea los sistemas del cuerpo, Monitorizar la presencia de dolor. hemodinámicas, aumento
adecuado. causa daño cerebral Monitorizar el estado de de la presión intracraneal
Determinar la necesidad de irreparable. oxigenación del paciente (niveles y traumatismo de la vía
la aspiración oral y/o El funcionamiento del de SaO2 y SvO2) estado aérea.
traqueal. sistema respiratorio está neurológico (nivel de conciencia, Durante la aspiración es
Auscultar los sonidos antes protegido por PIC, presión de perfusión recomendable híper
y después de la aspiración. mecanismos como la tos, cerebral) y estado hemodinámico oxigenar y sedar al
Proporcionar sedación el estornudo y la (nivel de PAM y ritmo cardiaco) paciente para evitar la
según corresponda. deglución así como de la antes y después de la aspiración. sobre estimulación y
Hiperoxigenar con O2 al producción de moco que Aspirar la orofaringe después de disminución de la PaO2 y
100% durante al menos 30 contiene leucocitos, terminar la succión traqueal. aumento de PaCO2, que
segundos mediante la células epiteliales, Detener la aspiración traqueal y determinan la
utilización del ventilador o bacterias y polvo; cuando suministrar O2 suplementario si vasodilatación cerebral, un
bolsa de reanimación estos mecanismos de el paciente experimenta aumento brusco de la
manual antes y después de defensa son alterados o bradicardia, aumento de Presión intracraneal, por
cada pasada. dejan de funcionar las extrasístoles ventriculares y/o tanto se tendería a
Utilizar aspiración de secreciones se acumulan desaturaciones. isquemia cerebral.
sistema cerrado, según este y pueden obstruir la vía
indicado. Utilizar equipo aérea.
desechable estéril por cada
procedimiento de aspiración
traqueal.

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ELABORO: María Guadalupe Martinez Calzada. COORDINO: MCE. Martin Falcón Méndez. / LEO. María
Guadalupe Gómez Solís. FECHA DE ELABORACION:

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DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERÍA
COMITÉ DE ENFERMERIA

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

3 neurocirugía UCI

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 4 Actividad y Reposo. CLASE: RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
4 Respuesta Cardiovascular/ pulmonar. MANTENER AUMENTAR
1 Presión sanguínea
DOMINIO: sistólica. 1 DGRN 1 a 5
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C
Salud fisiológica. 2 Presión sanguínea 2 DSDR 1a 5
lesión cerebral (traumatismo)
CLASE: diastólica. 3 DMRN 1a 5
PROBLEMA COLABORACIÓN Cardiopulmonar 4 DLRN
(P. E.S) 3 Presión arterial _________
RESULTADO: media. 5 SDRN 5 - 25
Perfusión tisular
cerebral.
Edema Cerebral S/A traumatismo craneoencefálico M/P
desviación de la línea media cerebral (TAC).

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico complejo CLASE: control neurológico
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: MEJORA DE LA INTERVENCION INDEPENDIENTE:

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PERFUSION CEREBRAL
Actividades: Fundamento Científico: Actividades: Fundamento Científico:
Consultar con el médico para El edema cerebral puede Monitorización del estado El edema vasogénico es el más
determinar los parámetros conducir a herniaciones de la neurológico. frecuente; se produce, entre otras
hemodinámicos y mantener masa encefálica y además, a Monitorización de la presión arterial lesiones en traumatismos,
dichos parámetros dentro de detención del flujo sanguíneo media actividades : inflamaciones, alrededor de tumores
ese rango. con muerte cerebral; las Monitorizar la PVC. y hemorragias; y se observa
Inducir a una hipertensión herniaciones pueden ser Monitorizar el estado respiratorio principalmente en la sustancia blanca.
mediante la expansión del causa de muerte. (niveles de PCO2, PO2, pH y
volumen o agentes bicarbonato).
inotrópicos o Se deben utilizar soluciones Monitorizar la presencia de signos de
vasoconstrictores según isotónicas; como cristaloide sobrecarga de líquidos (roncus,
prescripción para mantener se empleara solución distención de la vena yugular, edema
los parámetros fisiológica y como coloide y aumento de las secreciones
hemodinámicos y mantener/ puede emplearse sero- pulmonares).
optimizar la presión de albumina al 5%; no se Monitorizar los factores
perfusión cerebral. aconseja soluciones determinantes del aporte de O2
Administrar y ajustar la dosis glucosadas excepto se hay tisular (niveles de PCO2, SaO2 y
de los fármacos vasoactivos, hipoglucemia. hemoglobina y gasto cardiaco) si están
según prescripción, para disponibles.
mantener los parámetros Monitorizar los valores de laboratorio
hemodinámicos. Administrar para ver si se han producido cambios
expansores de volumen en la oxigenación o del equilibrio
intravascular, según acido básico según corresponda.
corresponda Monitorizar las entradas y las salidas.
(coloides, hemoderivados y
cristaloides).
ELABORO: María Guadalupe Martinez Calzada.
COORDINO: MCE. Martin Falcón Méndez. / LEO. María Guadalupe

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Gómez Solís. FECHA DE ELABORACION

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COMITÉ DE ENFERMERIA

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Neurocirugía UCIN
3
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 2 Nutrición. RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 4 Metabolismo MANTENER AUMENTAR
DOMINIO: Salud 1 Función cardiaca. 1 GMC 1a5
percibida. 2 Función 2 SMC 1a5
Riesgo de nivel de glucemia inestable CLASE: Salud y calidad neurológica. 3 MMC 1A5
R/C salud física comprometida. de vida. 3 Función pulmonar 4 LMC
RESULTADO:
5NC
Estado de salud
personal.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 4 SEGURIDAD CLASE:V CONTROL DE RIESGOS CAMPO: 4 SEGURIDAD CLASE: V CONTROL DE RIESGOS.

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Vigilancia INTERVENCION INDEPENDIENTE: Identificación de riesgos.

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Actividades: Fundamento científico Actividades: Fundamento Científico

*Determinar los riesgos de salud Los pacientes que ingresan a la *Revisar los antecedentes médicos y los La interpretación del monitoreo a realizar
del paciente, según corresponda UCI requieren de un documentos previos para determinar las solo es útil, si se asocia a un
*Seleccionar los índices seguimiento estricto de sus evidencias de los diagnósticos médicos y razonamiento clínico de la condición del
adecuados del paciente para la constantes vitales, las cuales de cuidados anteriores o actuales. paciente basado en una continua
vigilancia continuada, en reflejan el comportamiento *Revisar los datos derivados de las valoración.
función de la condición del hemodinámico de su medidas rutinarias de evaluación de
paciente. organismo; para este riesgos.
*Determinar la presencia de seguimiento se utiliza la *identificar los recursos del centro para
elementos de alerta del monitoria hemodinámica ayudar a disminuir factores de riesgos.
paciente para una respuesta invasiva y no invasiva que *Mantener los registros y estadísticas
inmediata (alteración de los permite llevar un control precisos.
signos vitales, frecuencia continuo de los signos vitales y *Identificar los riesgos biológicos,
cardiaca elevada o disminuida, se debe utilizar en los pacientes ambientales y conductuales, así como sus
presión arterial elevada o que se encuentran interrelaciones.
disminuida, disnea, baja hemodinamicamente inestables *determinar el funcionamiento pasado y
saturación de oxígeno a pesar o que presentan una alteración actual.
de aumentar su aporte, en el organismo que puede *Determinar el cumplimiento de los
alteración del nivel de llevar a un mal funcionamiento tratamientos médicos y de enfermería.
consciencia o sensación del de los sistemas. *considerar los criterios útiles para
personal de enfermería de que priorizar las áreas de reducción de
“algo va mal”. riesgos.
*establecer la frecuencia de *Aplicar las actividades de reducción del
recogida e interpretación de los riesgo.
datos según lo indique el estado *Proceder a derivar a otro personal de
del paciente. cuidados y/o instrucciones según
*Facilitar la recopilación de corresponda.
pruebas diagnósticas, según se
precise.
*Interpretar los datos de
laboratorio.
*Comprobar el estado

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neurológico.
*monitorizar los signos vitales.

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FECHA DE ELABORACION: abril 2017

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neurología UCI
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

(ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad y protección RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CLASE: 2 Lesión física. MANTENER AUMENTAR
DOMINIO: II salud 1 Temperatura de la 1 GC 1a5
Deterioro de la integridad tisular fisiológica piel 2 SC 1a5
R/C factores mecánicos CLASE: integridad 2 integridad de la 3MC 1a5
M/P Daño tisular. tisular. piel 4 LC 1a5
RESULTADO:
3 necrosis 5NC 4 a 20
Integridad tisular: piel
y membranas mucosas.
4 abrasión corneal.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO:II Fisiológico complejo CLASE: control de piel y heridas. CAMPO: CLASE:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: Cuidados de las heridas. INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Actividades: Fundamento científico: Actividades: Fundamento CientíficoConsiderada
Monitorizar las características La herida en una pérdida de la Mantener una técnica de vendaje estéril también como una herida abierta, la Incisión
es una herida que su característica principal
de la herida incluyendo drenaje, continuidad de la piel en tejido al realizar los cuidados de la herida. son los bordes REGULARES de la piel,
color, tamaño y olor. Blando. Cambiar el apósito según la cantidad de comúnmente son causadas por objetos con
Limpiar con solución salina drenaje y exudado. filo, como son cuchillos, hojas de pales,
fisiológica o un limpiador no Inspeccionar la herida cada vez que se navajas, vidrio u otros.
toxico según corresponda. cambia el vendaje.
Aplicar una crema adecuada Comparar y registrar cualquier cambio
para la piel/lesión, según producido por la herida.
corresponda.
Cambiar de posición cada dos
horas al paciente según
corresponda.
Fomentar la ingesta de líquidos
según corresponda

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VII.- CONCLUSIONES.
Con base a la información recopilada durante la realización de este caso clínico se cumplió con el análisis de una
completa valoración, que fue la base para comprender las diferentes respuestas humanas de un paciente con TCE
severo. De igual forma al estructurar el marco teórico se identificaron las características fisiopatológicas, signos y
síntomas; con los que se formuló el proceso de atención de enfermería con el lenguaje de la NANDA, NIC y NOC.

Respecto al paciente se logró dar una atención de acuerdo a lo planeado con el proceso enfermero; aunque por la
gravedad de su lesión el pronóstico es muy malo a corto plazo, por lo que los cuidados se basaron en asegurar una
buena perfusión cerebral y tisular, ya que los pacientes con TCE que evolucionan irremediablemente hacia una Muerte
cerebral, son potencialmente donadores de órganos.

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VIII.- BIBLIOGRAFIA.
1 Gamal Hamdan Sulerman M.D., TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO .Medicrit. 2005; 2 (7): 107 – 148.

2 Manual CTO. Neurología y neurocirugía. Séptima edición. Mc Graww Hill.

3 Luque s. Traumatismo craneoencefálico severo. Medigraphic. 2009; vol. XIII (2). 132 – 142.

4 Cabrera Rayo A. Martinez Olazo O. Ibarra Guillen A. Morales Salas R. Laguna Hernandez M. Pompa J.Traumatismo
Craneoencefalico Severo. Medicina Crítica Y Terapia Intensiva. 2009; XXIII : 94 – 100. Sanchez

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5 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con traumatismo craneoencefálico grave, Mexico. Secretaria de
salud 2009.

6 Traumatismo C C de recuperación y reinserción laboral en adultos con TCE.

7 Traumatismo craneoencefálico: México. Instituto mexicano de rehabilitación; 2009.

8 Epidemiologia. Sistema Nacional de vigilancia epidemiológica ( www. Salug. Mx Docton/boletín) 2008.

9 Mayo A. Estrategias de diagnostico y tratamiento para el manejo. Medigraphic. Trauma . 2207; 10 ( 2),

10 Aguirre Portillo . Santiago nuñes. Velazco s. Manejo del trauma Craneoencefálico severo. Guías publicados por la
fundación de trauma “Brain Trauma Fundation2” 2010. 23 ( 239) 122.

11 Cruz Ruis Leslie. Peres espina Calorina .Traumatismo craneoencefálico como causa de hipertensión. Trauma en
America.2009, vol 5 (1) 15 24.

12 Enrique Luque S. J. VENTILACION NO INVASIVA. 2007 . Revista Med. 15 (1) 134 – 138.

13. Arroyo H. Hugo Arrollo C. Herida de cavidad oral por proyectil de arma de fuego con trayecto de salida.

14 Carrillo R. Carrillo L. D. SATURACION DE O2 DEL BULBO DE LA YUGULAR. Medigrapic. 2007, 30; (4)

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