Cuestionario Siniestros

Cuestionario Denuncio
El Asegurado confirma la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada
ha ocultado, omitido o alterado; que dichas declaraciones constituyen los elementos
indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía, y que una declaración
falsa, errónea o reticente de su parte libera a la Compañía del pago del seguro, todo ello de
acuerdo a lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio. Declara el Asegurado que está
en conocimiento que la falta de veracidad de la información aquí entregada o el falseamiento de la
documentación requerida para la evaluación de mi siniestro, es constitutivo de delito según lo
establecido en el artículo 470 del Código Penal.
1. Detalle cronológicamente como ocurrió el siniestro, (mencionar a donde se

dirigía, calles, referencias, horas, personas, lugares ).
Conduciendo en dirección hacia Santiago desde Talagante el día 01-03-21 a las

22:00, recién pasado el Colegio Undurraga de dicha comuna, un vehículo me
adelantó por el costado derecho, por una pista destinada sólo para la detención
de buses y me abalanzó el auto suyo encima, al terminársele el tramo de pista
para detención de buses, golpeando mi auto en el sector delantero derecho y
haciéndome perder el control de mi vehículo, lo que ocasionó que cruzara el eje
de la calzada e impactara contra una barrera peatonal por el lado izquierdo del
auto, al impactar contra la barrera y la solera siento que se revienta el
neumático delantero izquierdo y al ver que los autos en sentido contrario venían
hacia mí aceleré para devolver el auto a la pista que corresponde, no teniendo
control del vehículo, al tener el neumático delantero izquierdo reventado, lo que
provocó que impactara contra la barrera peatonal ubicada en la calzada
contraria con el sector derecho de mi vehículo.
2. ¿Se encontraba acompañado al momento del siniestro? Indicar nombres.
Al momento del accidente iba conduciendo solo, sin acompañantes.
3. ¿Qué hizo luego del siniestro, a qué lugar se dirigió?
Luego del siniestro me quedé en el lugar, solo avance unos metros a donde
hubiera más espacio y a muy baja velocidad, producto del neumático malo. En
ese lugar instalé la rueda de repuesto y luego de comprobar que el vehículo po-
día andar, seguí camino a mi domicilio.
4. ¿Por qué motivo se desplazaba en el vehículo?
Iba camino a mi casa desde la casa de mi padre, quien vive en Talagante.
5. Detalle minuciosamente TODOS los daños en el vehículo y MENCIONE

COMO FUERON PRODUCIDOS.
1. Capot levantado producto del golpe con la barrera.

2. Parachoque delantero roto producto del choque con barrera.
3. Foco delantero derecho rayado producto del choque con el otro auto.
4. Tapabarro delatero derecho roto producto del choque con el otro auto y la
barrera.
5. Llanta delantera derecha doblada, producto del golpe de la rueda con la solera
al impactar contra la barrera por el sector derecho.
6. Tapa rueda delantera derecha rota producto del golpe de la rueda con la
solera.
7. Puerta delantera derecha rota producto del golpe con la barrera por el sector
derecho.
8. Puerta trasera derecha golpeada y rayada producto del golpe y arrastre contra
la barrera.
9. Tapabarro trasero derecho dañado producto del golpe y arrastre contra la
barrera
10. Parachoque trasero dañado producto del arrastre contra la barrera.
11. Tapabarro delantero izquierdo dañado producto del golpe contra la barrera.
12. Intermitente lateral izquierdo rayado producto del roce con la barrera.
13. Llanta delantera izquierda doblada producto del golpe de la rueda con la solera
14. Neumático delantero izquierdo reventado producto del golpe de la rueda con
la solera.
15. Puerta delantera izquierda rota producto del golpe con la barrera.
16. Espejo retrovisor izquierdo rayado por golpe contra la barrera.
17. Espejo retrovisor derecho rayado por golpe contra la barrera.
18. Puerta trasera izquierda golpeada y rayada producto del arrastre contra la
barrera.
19. Tapabarro trasero izquierdo golpeado y rayado producto del arrastre contra la
barrera.
20. Al manejarlo se evidencia daño en la dirección delantera, ya que se va hacia un
lado y también la amortiguación baja mucho al pasar por lomos de toro o
similar. Se sienten ruidos en el sector delantero tanto en el lado izquierdo
como el derecho.
6. ¿Podría describir si ha tenido siniestros anteriores, detalle como fue y los daños?
No he tenido siniestros anteriores en este vehículo.
7. ¿Favor indicar quien conduce el vehículo al momento del siniestro?
Yo conducía el vehículo al momento del siniestro.
8.-¿en que concesionario realiza las mantenciones de su vehiculo?
Realizo las mantenciones en talleres independientes y no en un concesionario.
10.- luego del siniestro ¿en qué lugar dejo en vehículo ?

El vehículo lo dejé en mi domicilio particular.
11 ¿tiene datos del tercero involucrado?

Me parece que fue un Kia color plateado (podría ser modelo cerato) el vehículo
que me chocó y me hizo perder el control del auto, aunque no estoy 100% seguro
ya que fue todo muy rápido y el otro vehículo se dio a la fuga luego de que me
chocó. Si puedo asegurar que el auto era de color claro (plateado, gris o metálico)
12 ¿tiene fotografias O videos del siniestro,? adjuntelas
No poseo fotografías o videos del momento del siniestro.
13.En el caso de que el conductor fuese distinto al propietario ¿Cuál es su relación? (Si
es laboral, favor adjuntar contrato).
Mi relación con el propietario es de pareja, ya que el auto es de mi señora.
15. ¿se detuvo inmediatamente o siguió transitando en el vehículo luego del siniestro?
Como dije antes, me detuve unos metros adelante para cambiar la rueda
delantera izquierda y luego conduje el vehículo hasta mi domicilio.
19. ¿para qué aplicación de reparto brinda servicios?
No brindo servicios para ninguna aplicación de repartos.

23. ¿se activaron los airbags? ¿tiene fotografias del siniestro? Adjúntelas.
No se activaron los airbags del vehículo.
Expongo que la presente declaración realizada consigna antecedentes reales y

fidedignos ocurridos a raíz del siniestro denunciado a Bci Seguros Generales.
Declara el Asegurado que está en conocimiento que la falta de veracidad de la información aquí entregada o el
falseamiento de la documentación requerida para la evaluación de mi siniestro, es constitutivo de delito según lo
establecido en el artículo 470 del Código Penal.
Nombre del conductor :

Rut conductor :
Nombre del asegurado :

Rut del asegurado :
--------------------------------------------- --------------------------------------------
Firma conductor Firma asegurado

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1. Detalle cronológicamente como ocurrió el siniestro, (mencionar a donde se

Conduciendo en dirección hacia Santiago desde Talagante el día 01-03-21 a las

2. ¿Se encontraba acompañado al momento del siniestro? Indicar nombres.

Al momento del accidente iba conduciendo solo, sin acompañantes.

3. ¿Qué hizo luego del siniestro, a qué lugar se dirigió?

4. ¿Por qué motivo se desplazaba en el vehículo?

Iba camino a mi casa desde la casa de mi padre, quien vive en Talagante.

5. Detalle minuciosamente TODOS los daños en el vehículo y MENCIONE

1. Capot levantado producto del golpe con la barrera.

No he tenido siniestros anteriores en este vehículo.

7. ¿Favor indicar quien conduce el vehículo al momento del siniestro?

Yo conducía el vehículo al momento del siniestro.

8.-¿en que concesionario realiza las mantenciones de su vehiculo?

Realizo las mantenciones en talleres independientes y no en un concesionario.

10.- luego del siniestro ¿en qué lugar dejo en vehículo ?

11 ¿tiene datos del tercero involucrado?

Mi relación con el propietario es de pareja, ya que el auto es de mi señora.

19. ¿para qué aplicación de reparto brinda servicios?

No brindo servicios para ninguna aplicación de repartos.

No se activaron los airbags del vehículo.

Expongo que la presente declaración realizada consigna antecedentes reales y

Nombre del conductor :

Nombre del asegurado :

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