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    Neumologia Pediatrica

    Cargado por

    Vanessa Lugo Bedoya
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 14 de julio de 2021 para Mathias Lugo Bedoya, un niño de 3 años, por bronquiolitis aguda. La autorización incluye una consulta de seguimiento con un neumólogo pediátrico en el Hospital Universitario San José de Popayán y fue ordenada por la doctora Luz Esperanza.

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    Neumologia Pediatrica

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    Vanessa Lugo Bedoya
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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 14 de julio de 2021 para Mathias Lugo Bedoya, un niño de 3 años, por bronquiolitis aguda. La autorización incluye una consulta de seguimiento con un neumólogo pediátrico en el Hospital Universitario San José de Popayán y fue ordenada por la doctora Luz Esperanza.

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    neumologia pediatrica

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    de 4

    Página 1 de 1 AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 14/07/2021 14:39:41 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 14/07/2021 14:40:49 No. Autorización: (POS - 12355) P026 - 154246250
    Impresa el: 14/07/2021 14:40:49 Código EPS: EPS037

    Afiliado: RC.1061822652 LUGO BEDOYA MATHIAS


    Edad: 3 Fecha Nacimiento: 27/10/2017 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-
    Dirección Afiliado: KR 36C NRO 18A 28 ALAMOS DE OCCIDepartamento: CAUCA 19 Teléfono 1) Municipio: POPAYAN 001
    afiliado: (2) - 3234844631 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. POPAYAN - CENTRO DE SAL

    Solicitado por :SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN


    Nit: 891580002 - 5 Código: 190010003101
    Dirección: KR 6 # 10 N-142 Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
    Municipio: POPAYAN 001
    Teléfono: (2) - 57928234508 ext 101

    Ordenado por: LUZ ESPERANZA


    Remitido a :SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN
    Nit: 891580002 - 5 Código: 190010003101
    Dirección: KR 6 # 10 N-142 Departamento: CAUCA 19
    Teléfono: (2) - 57928234508 ext 101
    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA
    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: J219 BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

    *
    CODIGO CANT DESCRIPCION

    890372 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA

    89

    Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

    Manejo integral segun guía: NO


    Firma Afiliado ó Acudiente
    Autorizador: YESICA MARCELA RUIZ CASTILLO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión
    de Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.


    * * Referencia - Cuenta Medica: P026-192028028 Registro
    impreso por: YESICA MARCELA RUIZ CASTILLO

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