UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL

Tesis Licenciatura en Trabajo Social

Locos y no tan locos en Uruguay:

Stefany Fleming Bentancor

Tutor: María Noel Míguez

2006
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................ ........... ................... .. 4

CAPITU LO 1: SALUD-ENFERMEDAD MENTAL DESDE UNA PERSPECTI VA

HISTÓRICA ....................................... ...... .. ................................. .. ....................................... 7

CAPÍTULO 11. RECONSTRUCCIÓN HISTÓRICA DEL ABORDAJE EN SALUD MENTAL

EN URUGUAY .................. .......................................... ... ... ... ...................... ..... ................. . 15

CAPÍTULO 11 1- CUESTIÓN SOCIAL Y SALUD MENTAL ........... ... ...................... .... ... .... ... 28

CONCLUSIONES ........... ... ............................. ... ................... ........ ................ ........... .... ... .. 42

BIBLIOGRAFÍA ........................................ ... ............... ................. ........................ ... ......... .. 45

3
 INTRODUCCIÓN

El presente documento constituye la Monografía Final exigida curricularmente para

acceder al título de la Licenciatura en Trabajo Social, Facultad de Ciencias Sociales,

Universidad de la República.

El tema seleccionado para la misma ve rsa en el estudio histórico del abordaje en

salud mental que las políticas en salud mental han ido planteando en Uruguay. Esta

selección se fundamenta en el interés que despierta en la estudiante esta temática ya que

se considera que la salud mental atraviesa la vida cotidiana de los sujetos por lo que no

es ajeno a la intervención profesional del Trabajo Social. Se entiende que el abordaje en

salud mental ha sido historicamente apropiado por disciplinas como la Psiquiatría y la

Psicología, lo que constituye una dificultad para este estud io dada la escasa producción

bibliográfica existente desde el Trabajo Social. Sin embargo, no puede negarse que

últimamente se han estado realizando avances en este aspecto, sea en lo que refiere a

nivel curricular o extracurri cular o algunas producciones realizadas por profesionales de

esta disciplina que se desempeñan en instituciones relacionadas a la salud mental; de

todas maneras se considera que las mismas quedan remitidas a estos ámbitos laborales.

Por otra parte, la salud mental en ciertos ámbitos ha sido abordada

fundamentalmente disociada de la realidad de la que es parte y si bien la dimensión social

ha sido reconocida como aspecto interviniente, no ha sido considerada como elemento

constitutivo del proceso salud-enfermedad mental 1 . Por ello, el Trabajo Socia l tanto desde

1
Si bien en el correr de la presente introducción se deja claro el marco teórico metodológico
desde el que se abordará esta monografía, se entiende pertinente explicar aquí porqué se habla
de proceso salud-enfermedad mental. Esto es así porque se los aprehende como par dialéctico,
como opuestos complementarios desde la dialéctica. Se considera que no puede analizarse la
salud mental sin referirse a la enfermedad mental, ya que no existen sino es en esta unidad de

4
su dimensión asistencial como promocional puede aportar en el campo de la salud mental

para la mejora de la calidad de vida de los sujeto s.

El marco teórico metodológico desde el cua l se aborda la presente monografía

entiende a la realidad como un tod o complejo, como síntesis de múltiples

determinaciones. El método dialéctico supone trascender las manifestaciones

fenoménicas para co mprender la realidad concreta. Esta se entiende como totalidad,

donde el todo explica a las partes y éstas al todo. Es así, que las partes solo pueden

com prenderse en el movimiento que hace a la totalidad. (KOSIK, 1967) A esto se aspira

en el presente documento, realizar sucesivas aproximaciones para la co mprensión del

tema planteado y analizar como la salud mental está determinada por las diversas

manifestaciones de la cuestión social.

En este sentido, se considera al proceso de salud-enfermedad mental como relación

dialéctica del hombre con su medio. Siendo la salud mental parte integral de la salud de

las personas, que está determinada y a su vez determina las condiciones de vida , la

posibilidad de integrarse al medio así como desarrollarse plenamente en el ámbito

intelectual y afectivo-emocional.

De esta manera, se pretende en una primera instancia reconstruir el devenir

histórico del concepto salud mental , reconociendo a su par dialéctico enfermedad mental,

en tanto opuestos complementarios desde la dialéctica. Ellos existen en unidad, pero

desapareciendo el uno en el otro, son al mismo tiempo inseparados e inseparables, cada

uno desaparece en su opuesto. En esta reproducció n intelectual, como concreto pensado

mediará el par normalidad-anormalidad, ya que se considera que la definició n de salud-

enfermedad mental está determinada por lo que la sociedad, de acuerdo a sus valores

dominantes, dispone como normal o patológico.

contrarios. Igualmente, en el desarrollo del primer capítulo se puede comprender más claramente
esta delimitación.

5
 Seguidamente, se intenta reconstruir el abordaje histórico que nuestro país ha

hecho en materia de salud-enfermedad mental. En este aspecto, cabe aclarar dos

delimitaciones establecidas para este trabajo: en pri mer lugar, esta reconstrucción está

circunscrita prácticamente en su totalidad a Montevideo (geográficamente se afirma

además que la atención de la enfermedad menta l estuvo centralizada fundamentalmente

en este departamento); en segundo lugar, se limita el estudio en la atención a la salud

mental a nivel público, porque se entiende que de otra manera excedería las posibilidades

de un trabajo monográfico de estas características.

Se co nsidera que la política de salud mental ha mostrado transformacio nes, que

serán debidamente trabajadas en el desarrollo del trabajo, a grandes rasgos pueden

destacarse dos fundamentales: una se relaciona co n el desmantelamiento del modelo

asilar, en relación a este aspecto, se considera que no se realizó atendiendo a las

necesidades de los sujetos a los que afectó, no se tomaro n en cuenta las problemáticas

sociales que vivían estos sujetos. En lo que refie re a la otra, se considera que al haber un

ca mbio en el co ncepto de salud mental, los criterios en la misma se modifican llevando a

nuevos agentes a demandar asistencia en salud mental, son los que al entendimiento de

quien suscribe no padecen una enferm edad mental pero no viven satisfactoriamente sus

procesos de salud mental, lo que actu almente se menciona como padecimiento psíquico.

Para comprender ambas transform aciones, es que se considera pertinente retomar la

categoría de cuestión social, y a partir de la identificación de algunas de sus

manifestaciones identificar sus impactos en la salud mental.

- -
 CAPITULO/: SALUD-ENFERMEDAD MENTAL DESDE UNA PERSPECTIVA

HIS TÓRICA

A partir de la literatura revisada se puede observar cierto consenso en afirmar que el

concepto de salud mental carece de definiciones concretas y precisas. Al respecto Josep

Ramos (1997: 12) afirma que considerando la cantidad de aspectos de la realidad que se

tendría que tomar para definirlo, cualquier intento resultaría limitado. De esta manera , el

mismo autor sostiene que el concepto de salud mental refiere siempre a un

posicionamiento básicamente ideológico que depende de categorías culturales y

momentos históricos particulares.

Es así que 3 lo largo de la historia la so ciedad ha ido creando y modificando su

concepción de salud-enfermedad mental. Ello no ha sido algo arbitrario, sino que siempre

ha sido definido a partir de como las relaciones de poder hayan establecido lo que es

normal y lo que es "anormal", y la manera en que los individuos deben relacionarse a

partir de ello. En este sentido, Huletche y Delgado (1998) plantean diferentes

concepciones manejadas a lo largo de la historia. En principio, hablan de una concepción

primitiva, donde la locura aparecía como una categoría de lo sagrado, relacionado con lo

demoníaco o con lo divino. Se manejaba la idea de que el "loco" estaba poseído por

espíritus demoníacos a los que había que alejar de su cuerpo a través de diversos

procesos legitimados por la Iglesia.

Sin embargo, a partir del siglo XVIII, en el marco del Proyecto Ilustrado como origen

de la modernidad, estas concepciones comienzan a modificarse. Es válido en este

desarrollo exponer en que consistió esta modernidad pa ra comprender el proceso

histórico de la enfermedad mental, tanto en su explicación como en su abordaje.

7
 "El proyecto de la modernidad formulado en el siglo XVIII por los

filósofos de la ilustración consistía en sus esfuerzos por desarrollar la

ciencia objetiva, lo moralidad, la ley universa/ y el arte autónomo de

acuerdo a su lógica interna. Al mismo tiempo este proyecto pretendía

liberar los potenciales cognitivos de cada uno de estos dominios para

emancipar/os ele sus formas esotéricas. Los filósofos de la Ilustración

quisieron utilizar esta acumulación de cultura especializada para el

enriquecimiento de la vida cotidiana" (HABERMAS apud ROZAS PAGAZA,

1998: 10)

Los pensadores de la Ilustración consideraron que el mundo había estado

oculto por la mitología y la irracionalidad, por lo que la ignorancia y la injusticia

que sufrian los hombres podrían superarse gracias al triunfo de la razón .

Entonces, el objetivo era constituir hombres libres, autónomos, liberándolos del

dominio de las fuerzas mágicas. Sin embargo, se considera que esto devino en

una fuerte contradicción, ya que la dominación del hombre por parte de las

"fuerzas superiores" se sustituye por la represión misma del sujeto, en la

dominación de unos hombres sobre otros.

Adorno y Horkheimer (1969) afirman que la relación entre saber y poder

nunca se dio en forma tan estrecha como en la Ilustración, el saber no aspira a

la satisfacción del conocimiento sino al método, al cálculo para lograr así mayor

dominio y explotación no sólo de la naturaleza sino también del propio hombre.

La razón perdió su potencial emancipador para volverse un instrumento de

dominación al servicio de la clase burguesa, volviéndose funcional al sistema

por ella impuesto.

De esta manera, como plantea Coutinho:

8
 "Na história da filosofia burguesa, é possivel discernir ... cluas etapas

principais. A primeira, (. . .) caracteriza-se por um movimento progressista,

ascendente, orientado no sentido da elaboracao de uma racionalidade

humanista e dialéctica. A segunda (. ..) é assinalada por uma progressiva

decadencia, pelo abandono mais ou menos completo das conquistas do

periodo anterior(.. .) as tendencias progresistas, antes decisivas, passan a

subordinar-se a um movimento que inverte todos los fatores de progresso

ao transformá-los em fon te cada vez mayor da alienacáo humana."

(COUTINHO, 1971 : 7-8)

Esto se debe a que en la primera etapa la burguesía representaba a la totalidad de

la sociedad en su lucha contra el régimen absolutista feudal, pero cuando el proletariado

se convierte en clase autónoma, la burguesía se torna una clase conservadora,

interesada en la perpetuación del orden existente, y así la razón es renegada com o

instrumento de conocimiento. (COUTINHO, 1971)

De esta manera, el proyecto de la modernidad se caracterizó por la valorización de

la ciencia y la técnica en oposición a la religión como medio de progreso de la sociedad .

Esto implicó la racionalización de la organización social y el dominio de la naturaleza en

pro de mantener el nuevo orden impuesto por la clase dominante. Por este motivo se

habla de una razón instrumental, en tanto se convirtió en un medio para garantizar la

manutención del sistema capitalista, ya que permitió la observación y comprensión de la

vida cotidiana para luego disciplinarla , controlarla y dominarla , siendo el positivismo su

máxima expresión ideológica. (COUTINHO, 1971)

Es así que la ciencia vista como instrumento, además de permitir el aumento de la

productividad económica, facilitó la creación del aparato técnico y social que permiten

controlar al sujeto para volverlo un reproductor más del sistema.

9
 Retomando el devenir del concepto enfermedad mental, se ve en este momento

histórico, principios de siglo XIX, cómo la Iglesia es desplazada en el abordaje de la

misma por el orden científico. El "loco" deja de considerarse como un poseído para ser

visto como un sujeto peligroso que por alejarse de los patrones normales de la sociedad

debe ser aislado y encerrado. (HULETCHE , DELGADO, 1998: 58-59)

De esta manera, se entiende a la "locura" como resultado de un orden social que la

crea, la define como una perturbación y regula los mecanismos que la aíslan . Es

necesario mantener ese nuevo orden económico-social, siendo la tendencia a la

homogenización de los comportamientos de los individuos la forma de hacerlo. La

diferencia es considerada como "disfunción social" por lo que es imprescindible extraerla

de la sociedad que se rige bajo los parámetros "normales" y "funcionales" a ese sistema.

En relación a ello , Foucault expone:

".... el cristianismo despojó a la enfermedad de su sentido humano y

la ubicó en el interior de su universo; la posesión arranca al hombre de la

humanidad para librarlo a lo demoníaco, pero lo mantiene en el mundo

cristiano, en el que el hombre puede reconocer su destino. La obra de los

siglos XVIII y XIX es inversa: restituye a la enfermedad su sentido humano,

pero aleja al enfermo mental del mundo de /os hombres". (FOUCAULT ,

1988: 90)

El mismo autor cuestiona a la sociedad burguesa por no reconocer en la

enfermedad mental las contradicciones sociales que le dieron origen. El enfermo pierde

su concreción para convertirse en un ser abstracto, sin analizar su medio humano y sus

condiciones reales de existencia para explicar su patología y de ese modo es extraído y

aislado del medio social por considerarlo un potencial perturbador del orden establecido.

(FOUCAU LT, 1988)

10
 Bleger aporta a este punto de análisis afirmando que:

" ... el enfermo no es un desadaptado de la sociedad sino un adaptado

a /as condiciones alienadas de la sociedad, porque ésta última presenta las

condiciones de alienación en /os que todos estamos comprometidos en

menor o en mayor grado. La alienación psicológica del hombre es parte del

proceso total de alienación dado en determinadas condiciones histórico-

socia/es." (BLEGER apud CASTELLANOS, MARTÍN , MOLEDDA;

TAUCAR, 1998: 24)

Es así que en lo expuesto hasta el momento está presente el tema del contro l social.

El criterio por el cual se establece si una conducta es normal o patológica, además de

relacionarse con la ideología dominante, lo está co n una infraestructu ra de relaciones

sociales de producción que a su vez están legitimadas en ese sistema de

representaciones que orienta las expectativas sociales y las enmarca como normales o

desviadas. (GIORGI, 1988)

Como plantea Foucau lt, en cada cu ltura existe una serie de líneas divisorias entre lo

"normal" y lo "desviado" y la delimitación de la locura es una de ellas.

"La conciencia moderna tiende a otorgar a la distinción entre lo

normal y lo patológico el poder de delimitar lo irregular, lo desviado, lo poco

razonable, lo ilícito y también lo criminal. Todo lo que se considera extraño

recibe en virtud de esta conciencia, el estatuto de la exclusión cuando se

trata de juzgar y la inclusión cuando se trata de explicar". (FOUCAULT,

1990b: 14)

De esta manera, la locura cae dentro de lo patológico, el "loco" por no ajustarse a

una conducta regular debe ser retirado de esa sociedad, siendo el hospital psiquiátrico el

11
instrumento de contro l utilizado en este contexto histórico . Éste, según Foucault ( 1990b ),

era definido co mo espacio de confrontación, creado en tanto había que alejar al enfermo

de su medio porque podía agudizar su locu ra; ésta debía enfrentarse con la "voluntad

recta y la pasiones ortodoxas" simbolizadas por el médico. En este sentido, el manicomio

se justificaba en que posibilitaba la armonía entre las exigencias del orden social (que

debía ser protegido frente al desorden del loco) y las necesidades de la terapéutica que

implicaba el aislamiento.

En esta misma línea, Castel afirma:

"Sobre el telón de fondo de la sociedad contractual que instaura la

Revolución Francesa, el loco desentona. Carente de razón, no es sujeto de

derecho; irresponsable, no puede ser objeto de sanción; incapaz de trabajar

o "servir", no entra en el circuito reglamentado de los intercambios ... Foco

de desórdenes, hay que reprimirlo mas que nunca pero según un sistema

de punición distinto del establecido por Jos códigos para aquellos que han

transgredido las leyes voluntariamente." (CASTEL, 1980: 25)

En esta cita puede analizarse otro elemento que es el surgimiento de la asistencia

específica en salud mental, más allá de los resultados perversos de ese dispositivo. Esto

se debió a los procesos de medicalización que vivió la sociedad moderna . La locura fue

confiscada por la medicina y en particular por la especialidad psiquiatrica, imponiendo el

manicomio como centro terapéutico.

"En el manicomio la coincidencia entre el interés del enfermo y Ja

finalidad oficial de la institución sigue siendo ficticia en parte. Pero es más

creíble, y sobre todo intenta realizarse mediante un dispositivo técnico mas

elaborado. Es mas creíble porque supone la coincidencia de la curación del

enfermo y del carácter terapéutico de la institución" (CASTEL, 1980: 105)

12
 Como ya se mencionó, los sujetos que por su comportami ento no se adaptaran a los

valores dominantes debían ser disciplinados o, si era necesari o, neutralizados. El objetivo

burgués, era el de la homogenización de la sociedad para manten er así el orden socio-

económico impuesto, aquellos que no se adaptaran debían ser "controlados", como por

ejemplo el loco por ser carente de razón, el vagabundo por no poder trabajar, la prostituta

por ser fuente de enfermedad y el criminal por poner en cuestión los valores ajenos. Este

control pasó por el aislamiento y la exclusión de la vida en sociedad de los "normales",

pero bajos dispositivos especiales, cada uno legitimado de acuerdo a la problemática que

presentaban, el manicomio, la cárcel, el hospital, la beneficencia.

"En el reconocimiento como loco, la sociedad, por intermedio del

psiquiatra, la ubica en la categoría de los enfermos mentales. A partir de

separarlo, encerrar/o, aislarlo, cierta tradición médica ha hecho del

psiquiatra un personaje que detenta una especie de autoridad moral y

po/icia/"(ABRAHAM, BERNAL, RODRÍGUEZ, 1998: 153)

Siendo el hospital psiquiátrico el principal instrumento de control para los enfermos

mentales, el Psiquiatra fue la figura que centralizó ese poder. Como plantea Foucault (1988),

mientras este agente simbolizó el poder, al asilado se le expropió uno de los derechos

fundamentales, conquistados por la humanidad en este contexto histórico: la libertad. El

enfermo mental es un enajenado, en tanto su capacidad jurídica es transferida a un tercero,

sea la famili a o el orden público.

Específicamente la explicación predominante hasta principios de siglo XX de la

enfermedad mental estaba en que la patología mental era consecuencia directa de una

lesión cerebral, modelo que algunos autores llaman órgano-mecanicista. Sin embargo,

desde comienzos de siglo XX se ha venido asistiendo a una reacción y progresivamente

13
se ha tendido a considerar que las enfermedades mentales no pueden ser explicadas

únicamente por factores biológicos. Sigmund Freud significó una fi gura clave en este

aspecto, ya que implicó una verdadera ruptura epistemológica a través del descubrimiento

del inconsciente, desmedicalizando la enfermedad mental e introduciendo otros factores

como los psicológicos, y antropológicos ignorados hasta entonces. (SIERRA, 1998: 2-3)

Además, es en la década del 60' que surge el denominado "movim iento

antipsiquiatría", que rechazaba el concepto tradicional de enfermedad menta l como

patología biológica, cuestionando el poder médico y el efecto que este producía sobre el

enfermo. A su vez, plantea una fuerte crítica a la institución asilar, afirmando que ésta

producía mayor enfermedad en detrimento de una posible recuperación. (FOUCAULT,

1990b)

En esta corriente de crítica hacia la atención psiquiatrica tradiciona l se reconocen

los efectos patógenos que ha tenido la institución manicomial. Ello Implicó un proceso de

diversas transformaciones de la asistencia psiquiatrica centrada en el hospital hacia una

atención comunitaria, apuntando a la reinserción de los pacientes a la sociedad .

De esta manera, en nuestro contexto histórico se reconoce la interd ependencia

entre factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales en la determinación de salud-

enfermedad mental. Como plantea Giorgi (1988), el proceso de salud mental debe ser

abordado a partir de la cotidianeidad de los sujetos, del análisis de los hechos cotidianos

que es específicamente donde aquellos complejos interactúan.

14
 CAPÍTULO JI. RECONSTRUCCIÓN HISTÓRICA DEL ABORDAJE EN SA LUD

MENTAL EN URUGUAY

Si bien no se logró recabar demasiada información acerca de la atención de la

enfermedad mental previo al año 1860, se puede afirmar de acuerdo a lo expuesto por

Gines ( 1998) que las internaciones por trastornos mentales comienzan en 1778 en el

Hospital de la Caridad. En junio de 1860, se vivió el primer traslado desde este hospital a

la Quinta Vilardebó, siendo ésta la primera concentración importante de "enfermos", el

primer manicomio oficial.

En un principio, el poder médico dentro del manicomio era prácticamente nulo ,

estaban subordinados a las Hermanas de la Caridad . Fueron justamente los médicos que

desempeñaban su labor a la interna del manicomio quienes se encargaron de denunciar

los malos tratos que sufrían los sujetos. En ese contexto , el castigo físico era

supuestan:iente lo que les devolvería la cordura , siendo el cepo, el calabozo y los golpes

los mecanismos mas utilizados. (BARRAN, 1993)

Sin embargo, hacía fin de siglo XIX, éstas prácticas, concepciones y valores

comenzaron a modificarse. Se estaba en presencia de un nuevo proyecto económico-

social, facilitado por la modernización del estado y un profundo cambio cultural.

" ... un modo de producción nuevo ..., implicaba cambios en la

sensibilidad, modificaciones del sentir para que a la vez ocurrieran

transformaciones sustancia/es en la conducta. Y así, sensibilidad y cambio

económico entrelazados no son ni causa ni efecto el uno del otro, sino

factores que tanto se abren camino juntos como se limitan y se obstruyen el

paso". (BARRAN, 1992: 21)

15
 La combinación de los elementos anteriormente mencionados puede sintetizarse en

el proceso de modernización de la sociedad uruguaya . En primer lugar, por la ráp ida

secularización de la sociedad, el predominio del estilo de pensamiento positivista cuyo

modelo son la ciencias naturales, especialmente la medicina y por la importancia dada al

progreso económico , es decir la acumulación de capital.

El trabajo pasó a ser el valor dominante, considerándose no solo como fuente de

ingresos sino también como sinónimo de placer, de felicidad y de plenitud . Mientras que el

ocio simbolizó para esta nueva "sensibilidad" lo opuesto, lo inmoral, lo indigno por lo que

necesariamente tuvo que ser condenado. (BARRAN, 1992)

En relación al trabajo, la salud e higiene pasaron a ocupar un lugar central en la

sociedad. Esto fue así porque se reconoció el valor del cuerpo tanto en un sentido

económico como político , el mantenimiento de la salud garantizaba la acumulación en

tanto el trabajador podía desempeñarse en el mercado laboral. Esta conservación de la

salud formó parte de la nueva moral, siendo el médico uno de los principales agentes en

trasmitir estos nuevos valores.

" .. . el médico fue el único al que el saber y la razón novecentista

autorizaron para violar los cuerpos, escuchar la intimidad de las almas y en

/os hechos dirigir como antaño el cura, las conciencias. " (BARRAN,

1993:14)

Barrán (1993) plantea que el poder médico emanó del saber, de la ciencia siendo

ésta la forma cultural que asumió la "verdad ". Es así que la ciencia fue sacralizada, siendo

el poder de la corporación médica el producto de la combinación entre avance científico,

cambio cultural y el apoyo estatal. En este contexto, la Salud Publica pasó a ser una

política de estado, los hábitos y las costumbres de la población pasaron a ser objetos de

16
intervención , so cial-médica en este caso. De esta manera, el saber méd ico, atravesado

por la ideología dominante, además de disciplinar a la sociedad de acuerdo a esto s

valores impuestos, tuvo el poder de reprimir en tanto no se los respete .

En este sentido, la clase médica alcanzó en este contexto un pod er inigualable, ya

que había centralizado en la figura del médico, como símbolo de ciencia , el único agente

capaz de curar la enfermedad , habiendo creado con ayuda de otras instituciones la

imagen de ser el único saber verdadero y creíble.

Teniendo en consideración lo anteriormente expuesto, es preciso analizar cómo se

manifestó este poder médico a la interna del "manicomio", como primer dispositivo de

asistencia al enfermo mental. Para ello es necesario, en principio, comprender la

representación social que se maneja del "loco" en este momento de nuestra historia.

El enfermo simbolizaba en esta configuración histórica, el desorden , la inmoralidad

la sinrazón, el descontrol. Para devolverle todos estos atributos perd idos, era necesario

separarlo de su medio, dado que de lo contrario su locura podría agudizarse. El poder de

curar estaba centrado en la figura del Psiquiatra en el manicomio. De esta manera, la

salud consistía en someterse a un único poder, dado por el saber y el poder médico.

(BARRAN , 1994)

Es así que el poder médico dentro del manicomio fue absoluto. Esto se deduce, en

principio, por el monopolio que la clase médica había adquirido en la sociedad en general,

sobre el control de los cuerpos y mentes, y en segundo lugar, porque a la interna de la

institución el enfermo había sido despojado de sus derechos civiles.

Gines (1998) expone algunas de las técnicas utilizadas para el tratamiento de los

enfermos. Así habla de hidroterapia (duchas de agua fría para disminuir la agitación), la

clinoterapia (obligando a los pacientes a guardar cama por un largo período), el chaleco

de fuerza, el uso excesivo de sedantes y la mas agresiva, "absceso de fijación " (por medio

de inyecciones de oxigeno, trementina, etc, supuestamente esto provocaba un dolor físico

tan fuerte que distendía el alma). De ello, se puede entender que si bien esta clase

17
medica criticó los antiguos castigos físicos, ahora disfrazó estas nuevas formas represivas

bajo el rotulo de terapi as, justificadas por la ciencia y la razón.

La otra supuesta terapia utilizada fue el trabajo. Los médicos afirmaban que el ocio

hacia que el delirio se incrementara, por lo que tener a los asilados ocupados favorecía a

su recuperación . Vale aquí expresar que la Colonia Etchepare inaugurada bajo el

gobierno de Batlle y Ordóñez en 1912 como medida por la superpoblación del hospital

Vi lardebó, fue establecida co n la dimensión que ti ene pensando en este aspecto, los

asilados pod ían trabajar en tareas relacionadas con el campo: cría de aves, huertas,

lechería, etc. (ARDUINO, GINES, 2002)

De esta manera, la psiquiatría de ese entonces se horrorizó ante el uso previo de los

castigos físicos, pero la disciplina, el sometimiento de enfermos, y el rigor estaban muy

presente en la dinámica del hospital psiquiátrico. Es decir, la diferencia fundamenta l entre

ambas "sensibilidades", fue la utilización del casti go físico para la "ed ucación". La

"represión del alma" y lograr sentimiento a través de la culpa en los individuos fu e la

manera más eficaz para esta nueva sensibilidad. (BARRAN, 1992)

"Padres, maestros, curas, gobernantes y médicos se convencieron

pronto de que la mejor manera de controlar-y a la vez la única que admitía

su sensibilidad-era aquella en que el dominado amase al dominador y sus

enseñanzas benefactoras ...La represión del alma trasladaba la culpa del

dominador al dominado pues el desobediente se vivió a sí mismo como un

desamorado o asocía/"(BARRAN, 1992: 82)

Los locos tenían que convencerse que su encierro era por su propio bien estar, que

por ser un sujeto carente de razón, descontrolado, no podía estar libre en la comunidad.

El Psiquiatra simbolizó así, el benefactor, el que por su saber científico, le devolvería el

atri buto más va lioso para esta sociedad: la razón.

18
 "El universo manicomial, de donde se había desterrado el castigo

físico, en el cual el psiquiatra trataba de gobernar por la persuasión y el

cariño, y el enfermo, entre amoroso y agradecido, obedecía para no

sentirse culpable ...enseñó que la legitimidad mas segura de un poder debia

descansar en vivirlo como inadvertido y como necesario" (BARRAN, 1993:

196)

Entonces, el psiquiatra de esa configuración histórica, trató de disciplinar por medio

de autoridad severa, pero al mismo tiempo amistosa. Logrando la plena confianza del

enfermo, se podría transferir ese sentimiento de culpa, respeto y al mismo tiempo

agradecimiento a ese orden médico.

Estos aspectos llevan a otro punto de análisis importante en relación a la salud-

enfermedad mental en este contexto histórico. De acuerdo a lo expuesto por Foucault

( 1990b), la salud-enfermedad corresponde al par normalidad-anormalidad según los

valores dominantes. Al respecto Barrán expresa:

"La enfermedad mental, . . . fue sobretodo sentida y descrita como la

gran desobediencia a los valores establecidos. Esta opción convirtió a la

psiquiatría del novecientos en una tecnología suave que procuró el ajuste

del sujeto al statu-quo. " (BARRAN , 1995: 171-172)

Esto, a su vez, permite comprender el aumento en el número de internados en las

primeras décadas de siglo XX, dado que se encerraba a todo aquel que descubierto no se

adaptara a los valores imperantes: alcohólicos, pobres, vagabundos y por supuesto al

"loco".

El aumento del número de internados en los hospitales responde de esta manera , al

proceso de medicalización que vivió nuestra sociedad, que al mismo tiempo es

19
consecuencia del proceso de disciplinamiento de la misma. Esta resultó de la

co mbinación entre la nueva organización social, el aumento en la exigencia de

co mportamientos ra cionales, la valorización del cuerpo como instrumento económico, y la

imposición del valor salud e higiene para su manutenció n. Sin embargo, esto trajo otra

consecuencia, que fue el aumento de la "enfermedad". Ello se evidencia en el aumento de

recluidos psiquiátri cos y en el incremento de las patologías mentales, en tanto se

consideraban ahora anormales cosas que antes no lo eran.

Recuérdese que en este contexto, marcado por el positivismo y la ciencia

experimental que caracterizó a la modernidad en esos tiempos, no era extraño que la

psiquiatría uruguaya del 900 afirmara que el origen de la enfermedad mental se debía a

una razón físico-cerebral. Así vieron en el alcoholismo, en la sífilis, en la herencia y en la

mala alimentación los motivos de las patologías mentales. Solo el "dato material" era

irrefutable, el espíritu o el alma no tenían ca rácter científico, por lo que no debían ser

toma dos en cuenta. (BARRAN, 1995)

En síntesis, lo anteriormente expu esto permite resumir que prácticamente la

atención de la enfermedad mental, por un siglo, estuvo centrada en el hospital

psiqui átrico, siendo éste un aspecto muy negativo, criti cado por diversas disciplinas,

incluyendo la psiqui atría actual. Según Gines, la situación de los asilados fue sumamente

degradante:

"Múftipfes mecanismos sociales y culturales incidieron en fa

concentración creciente de "personas con desventaja mental" en

condiciones de severo d eterioro material y cultural: fa emigración externa y

fa interna desde los diversos departamentos del país sin recursos de

asistencia especializada, la concentración masiva en dos fugares, la

reducción y represión de las conductas "desviadas", la segregación y

expulsión familiar y social, el aislamiento e incomunicación sin fimites de

20
 tiempo, la degradación de las condiciones de existencia, la abolición de

derechos. Todos estos componentes constituyeron en su convergencia, un

contundente instrumento de sobrealienación que promovió, mantuvo y

agravo la desocialización y la marginación más allá de los daños

esperables o derivados del trastorno mental de base. " (GINES, 1998: 3)

Se entiende por sobrealienación a las múltiples pérdidas que sufren los pacientes,

tales como hábitos, las interrupciones en sus interacciones sociales por largos períodos

de tiempo, y las exigencias propias de una institución como ésta . Todo ello produce la

pérdida de la libertad individual, la intimidad y el detrimento de las habilidades básicas de

los pacientes.

En el año 1993, la organización Mental Disability Rights lnternational (MDRI), a

pedido del Instituto de Estudios Legales y Sociales del Uruguay (IELSUR), realizó una

investigación acerca de la situación de los derechos humanos en el sistema de salud

mental de Uruguay. Este informe sostiene que para la mayoría de los pacientes el servicio

brindado en el hospital psiquiátrico no cumple con el cometido de promover su

reintegración en la comunidad . A su vez, el tratamiento clínico es generalmente

inapropiado y riesgoso, limitándose fundamentalmente a la terapia somática

(medicaciones psicotrópicas y terapia electroconvulsiva). Es una real contradicción que

mientras en el discurso se afirme que a partir del encierro en la institución el enfermo

pueda reconstituirse como un sujeto capaz de vivir en sociedad cuando en la realidad a la

interna de la misma, se vive completamente diferente a lo que sería una vida "normal'' y

se vulneran una multiplicidad de derechos, reduciendo la capacidad de desarrollo y la

potenciación de la autonomía personal.

En este sentido, a pesar de la crítica a este modelo de asistencia, no se pudo

superar su función de custodio de la "locura" hacia la rehabilitación del enfermo . Es decir,

que la función principal de estas colonias siguió siendo la de aislar al enfermo mental de

21
la sociedad de la que es parte, sin que se registrase ningún énfasis en las etapas de

rehabilitación y reinserción en la co munidad. A partir de estos aspectos, se considera que

básicamente en la última década el modelo asilar fu e siendo sustituido por uno

ambulatorio. Sin embargo, esta progresiva sustitución no se efectuó en el marco de las

políticas sociales lo que co nllevó a una multiplicidad de problemas para los pacientes.

De esta manera, se observa una regresión en la cantidad de internados, y es así

que hacia la década del noventa, ésta alcanza los 1500, habiendo llegado a más de 5000

personas en la década del 50' . Esto se debió a que en 1985 se suspenden los ingresos a

la Colonia Etchepare, y que el avance de los psicofármacos permitió a muchos enfermos

el tratamiento ambulatorio en lugar de la internación asilar. A ello se suma la

reformulación de la política de asistencia del Hospital Vila rd ebó, abandonando el modelo

asilar. Sin embargo, Gines (1998) plantea que el masivo egreso de pacientes psiquiátricos

se realizó sin una normativa jurídica que le garantiza ra al paciente un adecuado

tratamiento psiquiátrico extra-hospitalario. De esta manera, se tuvo como consecuencia

que muchos enferm os quedaran desamparados debido a la falta de programas que

posibilitaran la reinserción del individuo en su sociedad. Es decir, que el retiro de

pacientes internados no se fundó en el marco de políticas sociales, lo que significó (en

palabras de una informante ca lifica da entrevistada) que la enfermedad mental se

ag udizara dada las pocas posibilidades de co ntención social de algunos de estos

pacientes, afirmando que el discurso moderno es más avanzado que la rea lidad y por

querer adecuar estructuras rígidas a ese discurso se realizaron acciones que no fueron

acordes co n las condiciones institucionales y políticas del momento.

Es interesante analizar este punto , ya que la "liberación" de esta cantidad de

internados es realizada en el mismo momento en que el estado deja de garantizar ciertos

beneficios y derechos sociales. La cri sis del Estado Benefactor, contextualizado en un

proceso del reformulación del modelo de acumulación, implicó la reducción de una serie

de dispositivos de intervención del estado en los sistemas de protección social. El Estado

22
encargado de cumplir con funciones sociales deja de serlo y condena a un gran sector de

la población a reproducirse en condiciones críticas. De esta manera, cabe preguntarse si

este aspecto en relación a la deshospitalización de este gran número de personas es

casua l o se remite a la intención por parte del Estado de disminuir el gasto público sin

importar las consecuencias de ello en el bienestar de la sociedad.

Al mismo tiempo, denota la incapacidad del sistema de salud de afrontar la

enfermedad fuera del hospital psiquiátrico y en definitiva muestra la intención nunca

superada de aislar al loco de la sociedad "normal". La carencia de programas que apunten

a la rehabilitación del enfermo fuera de la institución niega al sujeto como ser integral con

una multiplicidad de necesidades que deberían ser cubiertas para facilitar su reinserción

social. En caso de no tener familias que contengan a este sujeto es evidente que se van a

presentar problemas en relación a la vivienda, a un trabajo que le permitan además de un

ingreso un espacio en la sociedad. Sin embargo, prácticamente ninguno de estos

elementos ha sido considerado por las políticas de salud que tendieron a la

deshopitalización de estos pacientes 2 . Está presente la falla del Estado en la creación de

políticas integrales que contemplen las diferentes consecuencias que genera una

enfermedad mental y en estas situaciones concretas una internación .

Se entiende que hasta 1985, con la aprobación del Programa Nacional de Salud

Mental (PNSM) como política de Estado impulsada por el Ministerio de Salud Pública

(MSP), no se observaron grandes renovaciones 3 más que la crítica y los intentos de

desmantelamiento del modelo asilar.

2
Si bien se considera que lo analizado tiene gran relevancia en el entendido que han sido los
criterios imperantes para la implementación de políticas sociales, no puede dejar de enunciarse
que a partir de la asunción del gobierno actual, se observa una movilización interesante en la
política de salud mental. Y algunos de los elementos mencionados están contemplados.
3
Se habla de renova ciones, en el entendido de nuevas propuestas y criterios políticos de
atención, poniendo en duda la aplicación objetiva de esas nuevas ideas.

23
 Este PNSM planteaba tres principales lineas de trabajo. En primer lugar, programas

de prevención, promoción y asistencia primaria en la comunidad. La segunda, involucraba

la creación y el desarrollo de unidades de salud mental en los hospitales generales. Y por

último, el desarrollo de nuevos modelos de asistencia a personas psicóticas u otros

trastornos metales y la reestructuración de los hospitales psiquiátricos.

La primera se intentó llevar adelante a través de los centros co munitarios de

asistencia del MSP. Si bien el programa fue aprobado en el 85', recién diez años después

se conforma una estructura formal en ASSE (Administración de Seguros de Salud del

Estado) para garantizar la efectivización de los objetivos planteados. Es así que en el año

1996, empiezan a funcionar los Equipos Comunitarios de Salud Mental. Estos tenían

como directivas: la asistencia en todas sus formas, el desarrollo de programas de

prevención y promoción de salud en actividades grupa les y comun itarias.

(PORCIUNCULA, NINA, REGINA, 2004)

Acerca de la segunda, desde 1989 operan en los hospitales públicos las

denominadas Unidades de Salud Mental. En éstas se asisten las consultas de

emergencia, las interconsultas de la salas de internación, y las de policlínicas generales.

Se considera que ello es un importante avance por dos aspectos fund amentales, primero

porque permite la atención de la enfermedad mental en otro dispositivo de asistencia que

no es el hospital cerrado-custodia!, y en segundo lugar implica la progresiva aceptación en

la conciencia colectiva de tratar a la enfermedad mental como cualquier otra enfermedad.

En relación al tercero, se destaca según las cifras que la tendencia evolutiva del

modelo asilar es la red ucción. Sin embargo , existen internos sin posibilidades de salida

del hospital, dado su condición económico-social , la falta de continentación familiar o su

avanzada edad, entre otros. Se habla de ellos como "pacientes sociales" dado que su

patología psiquiátrica es controlable fuera de la institución pero no tienen los medios de

vida para subsistir fuera de ella. Mas allá de no coincidir co n el concepto utilizado, el

mismo evidencia que si bien el PNSM recomendaba la disminución del asilo como eje de

24
los servicios en salud mental , no se ha logrado una red de recursos co munitarios que

permitan la atención extrahospitalaria . En definitiva , remite nuevamente acerca de la

desresponsabilización del Estado en relación a las problemáticas de la población. Esto

muestra que a pesar de la intención explícita de la política de salud de finalizar con los

hospitales psiquiátricos cerrados, no se cuenta con los fondos públicos necesarios y la

Retomando el tema de los servicios no hospitalarios, Gines, Porciuncula y Arduino (2005)

afirman que se han constituido algunos centros de rehabilitación 5 , centros diurnos que

trabajando en la comunidad potencian la reinserción del individuo en soci edad . El objetivo

4
Se considera necesario explicitar que a pesar de la vigencia actual del modelo asilar, a partir de
la instalación del nuevo gobierno, se plantea un proyecto de reforma del sistema de salud, que
implica grandes transformaciones. La meta de este Sistema Integrado de Salud es que todos los
usuarios reciban una atención total mediante un sistema integrado, mixto público-privado,
financiado por un Seguro Nacional de Salud . De acuerdo a ello, cada ciudadano aportará según
su capacidad contributiva y recibirá del sistema de acuerdo a sus necesidades sanitarias. Una de
las áreas estratégicas es la referida a los programas de salud, los que buscan enfatizar en el
diagnóstico precoz, el tratamiento y rehabilitación, así como la prevención y adquisición de hábitos
saludables. El Programa Nacional de Salud Mental se plantea objetivos y metas que merecen ser
retomadas, ya que de cierta manera responde a los cuestionamientos que en el trascurso del
presente documento se ha planteado a la política de salud mental. Se prevé elevar la calidad de
hospitalización de los pacientes en los episodios críticos (por ejemplo, todos los hospitales
generales del país deberán contar con los instrumentos para asistir a los pacientes en sus
episodios críticos). Se pretende multiplicar los Centros de Rehabilitación como mecanismo para
mejorar la socialización del pa ciente; crear Albergues Comunitarios Permanentes para aquellos
pacientes que han sufrido un gran daño y en los que la convivencia familiar no sea posible; crear
Residencias Supervisadas para pacientes con "buen desempeño social"; incorporar los pacientes
a la actividad social permitiéndoles operar en la actividad productiva. A su vez, el PNSM de 1986
estableció una Com isión Asesora Técnica integrada por las instituciones que elaboraron el
programa, la cual ha incorporado a nuevas instituciones vinculadas a la temática . Además, se han
integrados Grupos de Trabajo de diversas temáticas que tendrán como objetivo elaborar
documentos, consensos y recomendaciones políticas. (GINES, sin fecha)

25
de estos centros diurnos es disminuir la presión hospitalaria. En ellos se desarrollan

múltiples actividades dirigidas al sostén grupal de los pacientes en la comunidad, la

rehabilitación y promoción de sus habilidades. El principal déficit de estos centros, según

los autores, es cuantitativo, no hay suficientes para cubrir la demanda existente.

En síntesis, como se planteó en el desarrollo del presente documento, el objetivo

era identificar algunas de las transformaciones que la política de salud mental ha tenido

en las ultimas décadas. Afirmando la existencia de las mismas, se cuestiona la efectividad

para el bienestar de la población afectada. Como ya fue planteado; en acuerdo con una

asistente social del Hospital Vilardebó entrevistada, se intenta adecuar acciones al

discurso moderno de negación al modelo asilar, cuando las condiciones sociales y

políticas no están dadas, lo que va en perjuicio directo de los enfermos.

Por otra parte, a partir de una sistematización realizada por los técnicos de los

Equipos Comunitarios en Salud Mental de Montevideo, se vio un gran incremento en el

número de consultas hacia ellos a fines del año 2002, dada la crisis socio-económica.

Esto implicó un cambio en el perfil de la consulta, ya que la demanda se volcó más a

carencias socio-económi cas que a patologías psiquiátricas. Así, exponen la

multicausalidad de los problemas que la población atendida plantea en sus consultas,

entre las que se destaca la precariedad edilicia, hacinamiento, carencias en alimentos,

depresiones y otras psicopatías, adicciones, intentos de autoeliminación, baja autoestima

y violencia. (PORCIUNCULA, NINA, REGINA, 2004)

Es así que la demanda de asistencia en salud mental se ha modificado; sin

embargo, se considera que la respuesta dada por la política en salud mental es aún

inadecuada. Los mismos autores antes mencionados hablan de alta prescripción de

5
Se habla por ejemplo: Centro Nacional de Rehabilitación Psiquiatrica, Centro Psicosocial Sur
Palermo, Centro Diurno Hospital Vilardebó, Centro Sayago, CIPRES, entre otros, todos en
Montevideo, algunos públicos, otros privados.

26
medicamentos sin apropiada evaluación médica, carencia de procedimientos de

diagnóstico y recursos terapéuticos, así como la insuficiencia de recursos humanos.

A partir de esto, puede identificarse otra modificación en la pol ítica de salud mental :

la aparición de un nuevo grupo de demandantes hacia los servicios públicos en relación a

la salud mental. Se puede afirmar que a partir de este contexto, el abordaje que se hace

en esta materia no sólo apunta a la enferm edad mental ya instalada 6 . Lo referido a la

salud-enfermedad mental deja de estar únicamente asociado al hospital psiquiátrico en

tanto se constituyeron servicios reconocidos por la población, tales como los equipos

comunitarios, las unidades de salud mental, etc. De esta manera, se fue creando y

reproduciendo la imagen social de que la salud mental no sólo está definida por la

ausencia de "locura ". Esto implica cambios en el co ncepto de salud mental reconociendo

no sólo el factor biológico como causa de enfermedad o trastorno mental, sino también

reconocer cómo puede impactar en este ámbito factores sociales, económicos, político s y

cultura les.

En este sentido, a partir de lo analizado en el desarrollo del presente capítulo se

puede explicitar como los diversos problemas que vive la sociedad impactan directamente

en el ámbito de la salud mental, sea en lo que refiere específicamente a la producción de

malestar psíquico debido a las condiciones de existencia como en la determinación de ello

en la mayor dificultad para afrontar una enfermedad mental instalada.

6
Es válido expresar en esta instancia que actualmente se diferencia enfermed ad menta l de
trastorno mental. La primera, refiere al "conjunto de signos y de síntomas que tienen la misma
evolución y proceden de una causa específica de origen conocido o no., y el trastorno es
entendido como una alteración o perturbación a nivel psíquico. (SIERRA, 1998: 4)

27
 CAPÍTULO 111- CUESTIÓN SOCIAL Y SALUD MENTAL

Se llega al tercer capítulo de este trabajo monográfico, en el que se intentó

reconstruir el devenir histórico del concepto de salud mental desde el marco teórico

metodológico de la dialéctica, por lo que se delimitaron algunas de las mediaciones que

en el marco del Proyecto Moderno determinaron la identificación del "loco" como aquel

que había perdido la razón, siendo la ciencia, por medio de la medicina la encargada de

devolverle ese atributo. Al mismo tiempo, se identificó el dispositivo de control social

utilizado por la sociedad occidental para sujetar al "loco" y mantener así el orden y la paz

social, permitiendo la reproducción del sistema. Continuando con la reflexión, se

mostraron las modificaciones en relación al discurso sobre el hospital cerrado-custodial y

también en lo que refiere a la concepción de salud mental. Este marco teórico se

consideró fund amental para luego aprehender las particularidades de este devenir en las

políticas de salud mental llevadas a cabo en nuestro país en más de un siglo de historia ,

cuestión abordada en la presente monografía en el segundo capítulo.

De esta manera, se contextualizó históricamente el establecimiento de los

manicomios a partir de la imposición del sistema cap italista en el país. A partir de ello, se

intentó enunciar algunas de las modificaciones que las políticas en salud mental

presentaron en las últimas décadas de siglo XX. Se identificaron fundamentalmente dos

cambios importantes: uno es el intento de abolición de los hospitales ce rrados, y otro la

inclusión de un nuevo sector de población a los servicios que sin tener una enfermedad

mental establecida sufre de algún trastorno psíquico que va en contra de su salud mental.

En relación al primer aspecto, se considera que los intentos de desmantelamiento del

hospital asilar se reali zaron desconociendo la realidad de la que los enfermos eran parte.

28
No se tuvo en cuenta para el egre so de estos pacientes la desprotección a la que iban a

estar expuestos debido a la falta de políticas sociales que potenciaran su bienestar social

y su reinserción en la comunidad .

De esta manera , se considera que ambos elementos están en directa re lación con

las nuevas manifestaciones de la cuestión social. Entendiendo que la salud mental de las

personas es parte de la vida cotidiana , y que al estar determinada por las condiciones

objetivas y subjetivas es que se considera pertinente desarrollar algunas ideas en relación

a las transformaciones que vive nuestra sociedad y como ellas impactan en la salud

mental de las personas.

Entendiendo que la salud mental de los sujetos está determinada por las

condiciones de vida, las que están atravesadas por las posibilidades de desarrollo

personal , en lo referente al ámbito afectivo, intelectual y laboral, entre otras, los diversos

problemas sociales, económicos y políticos deben ser considerados para el análisis de la

misma. De esta manera, si bien se entiende, como plantea Pastorini (2002), que ciertos

problemas sociales como lo son la pobreza, el desempleo y las desigualdades sociales

existieron como tales (antes había pobreza, no todos trabajaban, etc, pero no eran

tomados como categorías analíticas de reconocimiento estructural) desde la conformación

de la sociedad capitalista, en la actualidad se manifiestan de manera distinta, impactando

mas crudamente en la sociedad y afectando a mayor cantidad de personas. Por ello, se

considera pertinente incorporar la categoría de cuestión social y analizar algunas de sus

nuevas manifestaciones, en tanto ello repercute en el ámbito de la salud mental, sea

produciendo trastornos psíquicos generando así nuevos demandantes al sistema de

salud, o agudizando una enfermedad mental.

Es válido en esta instancia explicitar a qué se hace referencia cuando se habla de

cuestión social, se retoma así la conceptualización que Alejandra Pastorini hace de la

misma:

29
 "Conjunto de problemas socia/es, políticos y económicos que se

generan con el surgimiento de la clase obrera dentro de la sociedad

capitalista .. . se refiere a /os aspectos derivados del proceso de constitución

y desarrollo del propio capitalismo. Así las acciones estatales destinadas a

atender la cuestión social tienen como objetivo asegurar las condiciones

necesarias para el desarrollo del capitalismo y /as consecuentes

concentración y centralización del capital, y no so/o corregir los efectos

negativos de este proceso. " (PASTORINI, 2002: 1)

De esta manera, como plantea Pastorini (2002), la cuestión social está directamente

relacionada a la cuestión del trabajo , de la organización y la movilización de la clase

trabajadora. Al considerar la cuestión social como expresión de las desigualdades y

antagonismos de la sociedad capitalista, es preciso identificar las transformaciones

societales acontecidas en las últimas décadas. Estas transformaciones establecen nuevas

mediaciones en las manifestaciones de la cuestión social, tales como cambios en el

mundo de la producción y por consecuente del trabajo, en el Estado y sus políticas

sociales contexualizados en el proceso de globalización del capital.

Estos cambios impactaron profundamente en la vida cotidiana de los sujetos, sea

por vivir conflictos en relación al trabajo, o por sufrir otro tipo de exclusión de los ámbitos

"clásicos" de integración social. De esta manera, se considera que las repercusiones de

estos cambios sociales y económicos impactan también en el ámbito de la salud menta l

como forma de padecimiento o sufrimiento psíquico.

Se entiende así que el estudio y análisis de la salud mental no puede realiza rse

desentendida de la vida cotidiana de los sujetos como ámbito de reproducción del ser

social. Se habla de la categoría vida cotidiana desde la perspectiva de Agnes Héller quien

afirma que:

30
 "La vida cotidiana es la vida de todo hombre. La vive cada cual sin

excepción alguna, cualquiera que sea el lugar que le asigne la división del

trabajo ... Son partes orgánicas de la vida cotidiana la organización del

trabajo y de la vida privada, las distracciones y el descanso, la actividad

social sistematizada, el tráfico y la purificación." (HELLER, 1985: 39-40)

La vida cotidiana de los sujetos está en relación dialéctica con la realidad más

amplia, entonces no puede negarse que las transformaciones estructurales impactan

directamente sobre ella ya que implica cambios en la organización del mundo del trabajo,

en los vínculos sociales, entre otros. La salud mental está presente en las distintas

prácticas sociales, sea en relación al trabajo, a la vida familiar, en la organización del

tiempo libre, es decir, en todos los ámbitos que refieren a la vida cotidiana.

Las transformaciones a las que se hará referencia a continuación , exponen a una

importante cantidad de población a reproducirse en condiciones críticas, y a otro

importante sector a situaciones de gran vulnerabilidad social. Todos estos aspectos se

expresan en la vida cotidiana de los sujetos, manifestándose en el ámbito de la salud

mental como forma de padecimiento psíquico.

Alicia Stolkiner plantea:

"Lo económico es no solo inseparable de lo político, sino también de

las minúsculas tramas de la cotidianeidad en que se particulariza lo

genérico-socia/(. ..). No se trata de algo que "influye"en los sujetos, sino que

se entretej e en el texto de su configuración en la medida en que se imbrica

en las representaciones sociales y en las formas institucionales (las

determina y a su vez es determinada por ellas)." (STOLKINER, 1994: 30)

En esta línea de razonamiento, se retomarán para este análisis concreto tres

elementos, que a criterio de quien suscribe son fundamentales para comprender las

3l
transformaciones sociales y como ellas impactan en la vida cotidiana de los sujetos,

manifestándose así en el ámbito de la salud mental. Estos elementos son la

desresponsabilízación del Estado en la protección social de la población , la crisis del

trabajo y a partir de ello, las modificaciones en los vínculos sociales. Es val ido afirmar que

esto no significa que las nuevas manifestaciones de la cuestión social se agoten con este

análisis, todo lo contrario, pero se entiende que la complej idad de la realidad es tan

grande que sería imposible abordarla en su totalidad.

De esta manera , se expondrá en principio cómo los cambios en el modelo de

acumulación determinan tra nsformaciones en el Estado, específicamente, en el campo de

las políticas sociales y, concretamente, en el mundo del trabajo ; asimismo , se analizarán

algunos elementos relacionados a los vínculos y redes sociales apuntando a identificar

como estos aspectos impactan en el ámbito de la salud mental.

En las últimas décadas la sociedad en su conjunto viene asistiendo a fuertes

transformaciones a nivel político, económico y social dado los cambios en el patrón de

acumulación capitalista. La profundidad de estas transformaciones impacta directamente

en la vida cotidiana de los sujetos, ya sea en el plano objetivo como subjetivo, sea por

vivir situaciones de vulnerabilidad y o exclusión social, y ello innegablemente determina

aspectos negativos para la salud mental de los sujetos, produciendo malestar o

padecimiento psíquico exteriorizado a través de diversas problemáticas.

Netto (1996) plantea que en la década del 70' la economía mundial comenzó a dar

señas de estancamiento por lo que el capitalismo empieza a tomar medidas contra la

crisis en que se encontraba, y así se pasó de un patrón de acumulación rígido a uno

flexible lo que implicó un modo de regulación diferente. Se denominó aquél como

acumulación rígida considerando su organización de producción de base taylorista-

fordista.

De esta manera, continuando con Netto, éste afirma que la revolución tecnológica

que se vive a fin de siglo economiza una cantidad de trabajo vivo, produciendo un

32
incremento en la fuerza de trabajo excedente en bene ficio directo de los intereses del

capital. A su vez, se busca fl exibilidad en el mercado laboral, lo que llevó a importantes

procesos de desregulación de derechos, precarizando las diversas situaciones laborales.

En esta línea, reafirmando lo anteriormente planteado, lamamoto afirma:

"É no contexto da globali<;áo mundial sobre a hegemonía do grande

capital financiero, (.. .) que se testemunha a revoluc;áo técnico-científica de

base microeletrónica, instaurando novas padroes de producir e de gerir o

populac;áo sobrante, fazendo crecer a exclusao social, económica, política,

cultural de home ns, jovens, crianc;as, mulheres das classes subalternas... "

(IAMAMOTO, 2000: 18)

Dado este contexto se han ido agravando problemas sociales, tales como la

segmentació n e inform alización del mundo del trabajo, la reducción de las funciones de

protección del Estado, fuertes procesos de exclusión social, constituyéndose éstos en

algunas de las actuales manifestaciones de la cuestión social.

Se considera que las fracturas a nivel del Estado Benefactor, específicamente en el

ámbito de las políticas sociales, reproduce n estados de vuln erabilidad vividos por los

individuos, lo que se considera sería un aspecto negativo para sus procesos de salud

mental.

El ideario neoliberal dominante a partir de la década del 70' y 80 · impone un Estado

mínimo en lo que refiere a la protección social, argumentando que el individ uo debe

satisfacer sus necesidades en el mercado. En acuerd o con Baraibar (2002), se parte de

una concepción atomística de la sociedad en la que se reconocen solo individ uos con

intereses como principio básico de la organización humana.

33
 Considerando este aspecto , puede retomarse el tema de la desprotección sufrid a

por los enfermos psiquiátricos, entendiéndose que no se ha contemplado al sujeto como

ser integral: más allá de la enfermedad mental que padece vive una multiplicidad de

problemas sociales que dificulta no sólo la compensación del paciente sino su reinserción

en un colectivo.

Es interesante un planteo que surge a partir de una entrevista a una asistente social

que se desempeña profesionalmente en el Hospital Vilardebó. Cuando se le pregunta

acerca de las características más generales de los pacientes atendidos responde que un

número importe son sujetos que viven en situación de calle, que justamente demandan

que el hospital sea asilar para así tener un lugar donde permanecer. Esta se piensa es

una problemática muy determinante para el tratamiento de una enfermedad mental. A

este tipo de paciente se los denomina "pacientes sociales", los méd icos los consideran así

porque entienden que la problemática social es tan grave que es imposible actuar para

controlar la enfermedad. Esto evidencia la fragmentación que se hace del sujeto, en tanto

ser que puede ser desagregado en diferentes aspectos (social, biológico, psicológico).

Otra importante contradicción es que el Estado progresivamente fue

desresponsabilizándose de los problemas de la sociedad en el mismo momento en que la

familia muestra más dificultades para contener a sus miembros, cuanto más para sostener

a los enfermos, quienes tienden a generar un deterioro im portante en los vínculos y

relaciones familiares . No se intenta aquí culpabilizar a estos sujetos, sino mostrar una falla

más en las políticas de salud, que si bien se han mostrado importantes avances en la

identificación de la enfermedad mental como cualquier otro tipo, aún muestra claras

deficiencias en el abordaje de la misma inserta en un co lectivo como puede ser la familia .

El núcleo familiar no ha sido asistido como ámbito que también sufre las consecuencias

de una enfermedad mental.

Para retomar el análisis de la reforma del Estado, en lo que refiere a sus políticas

sociales, se afirma que se modifican sus principios orientadores. Se pasó de la

34
universalidad de los principios a primar la lógica de la focalización con el argumento de

que de esta manera los recursos llegarían a quienes más los necesitan. Puede verse una

tendencia hacia la burocratización de los servicios, que imponiendo múltiples obstáculos

termina siendo una estrategia de focalización en el sentido de que los más vulnerables

quizá intenten una vez acceder a esos servicios, pero finalmente sus condiciones

objetivas y subjetivas de vida se lo terminan imposibilitando.

Además de la focalización se instala la privatización de ciertos servicios así como el

traspaso de responsabilidad en la implementación de políticas públicas al sector privado .

"Los servicios universales tales como la salud, la educación y los

sistemas de seguridad social, son ahora introducidos al mercado

permitiendo la incorporación de la competencia privada y por tanto una

mercantilízación de la política social. En consecuencia, se produce una

perdida y/o casí desaparición de los espacios de lo público del cual los

ciudadanos ahora son "privados": la escuela, el hospital y las distintas

formas de protección social." (BUSTELO apud BARAIBAR, 2002: 50)

Hay un rechazo al concepto de derechos sociales y a la obligación del Estado de

garantizar el bienestar social. Los criterios neoliberales sostienen que son la familia y la

comunidad los responsables de proveer la satisfacción de las necesidades sociales y el

Estado sólo puede intervenir en casos de pobreza extrema.

En este sentido, se considera que la desmaterialización de las políticas socia les

produce y reproduce en los individuos sentimientos de soledad y de desesperación por no

saber a quien recurrir ante las diversas dificultades que pueden ten er en su vida cotidiana.

Esto puede ser analizado a partir de dos ejes centrales en relación a la salud mental. En

primer lugar, la reducción de un importante número de dispositivos de intervención por

parte del Estado en el bienestar de la población genera sentimientos de desprotección e

35
incertidumbre para los sujetos. Esta sensación de desprotección genera y reproduce

problemáticas asociadas a la salud mental, tales como depresión, stress, fragilidad

psíquica , adicciones, problemáticas relacionadas a la alimentación como bulimia o

anorexia, entre otras.

En segundo luga r, como se planteó en el capítulo anterior, el sistema de atención en

salud mental vive modificaciones, generando un nuevo perfil de demandantes en rela ción

a sus servicios, es decir, la aparición de nuevos usuarios, un sector de población

recientemente empobrecida que sin otro tipo de posibilidades debe recurrir a los servicios

públicos.

"Existe un nuevo perfil en la demanda masiva a los servicios de

asistencia y una notoria inadecuación en la respuesta. Se incluyen aquí las

molestias y quejas corporales-que no correlacionan con trastornos

somáticos consistentes-, los problemas emocionales y del estado de animo,

entrelazados con problemáticas existenciales: Trastornos por estrés,

Trastornos adaptativos, trastornos depresivos y situaciones de

padecimiento personal, familiar y social que merecen asistencia sin

constituir trastorno. n (GINES, PORCIUNCULA, ARDUINO, 2005: 141 )

Por otra parte, se considera que este modelo, además, ha desestructurado el orden

social poniendo en crisis el sistema integrador dado por el trabajo. Este nuevo padrón de

acumulación hace que además de aumentar la desocupación, la desregulación reduzca

derechos laborales y sociales, la flexibi lización acarree nuevas formas de trabajo, que se

traduce en una situación de precariedad laboral que afecta a la mayoría de la población,

dando mayor libertad al capital para que incremente sus lucros.

Se entiende pertinente que para analizar el impacto de las transformaciones del

mundo del trabajo en el ámbito de la salud mental, el primer aspecto a considerar esencial

36
es su función en la sociedad como elemento integrador. En este sentido, Castel afirma

que el desempleo no es sólo ausencia de trabajo, sino que implica no tener espacio en la

sociedad, ocupar en ella un lugar de supernumerario , "inútiles para el mundo".

"La precarización del empleo y el aumento del desempleo constituyen

sin duda la manifestación de un déficit de lugares ocupab/es en la

estructura social, si entendemos por "lugar" una posición de utilidad social y

reconocimiento público (. ..) /os "inútiles para el mundo" (que) viven en el

pero no le pertenecen realmente." (CASTEL, 1997: 417)

El mencionado autor, considera al trabajo como soporte fundamental de inserción en

la estructura social. De esta manera, afirma que existe una fuerte correlación entre el

lugar que se ocupa en la división social del trabajo y la participación en las redes de

sociabilidad y en los sistemas de protección que permiten mayor seguridad al individuo .

(CASTEL, 1997). A partir de la interrelación de estos elementos, Castel construye lo que

da a llamar "zonas de cohesión" y es el trabajo el primer aspecto que toma para definir la

"desafiliación social". Se considera que el trabajo ha sido el fundamento de la ciudadanía

económica y social, y si bien Uruguay no logró en un cien por ciento la integración social a

través del trabajo asalariado, sí se convirtió en el predominante y aún hoy sigue siendo el

fundamento de ciudadanía, por lo que no puede negarse que el desempleo tiene fuertes

efectos desestabilizadores y desocializantes.

Al respecto, Beatriz Martínez sostiene que el trabajo:

"... estructura la personalidad, brinda un rol en la sociedad, otorga

status. Es decir, es mucho mas que un sustento económico (. . .), el trabajo

es una instancia primordial de la relación entre el individuo y la sociedad,

además de ser un soporte fundamental de la propia identidad. ( ... ) el trabajo

37
 es un productor y condicionador de subjetividad. En otros términos, el

trabajo tiene para cada individuo y en cada situación sociopsicológica, una

importante función en la producción de una personalidad sana o enferma.

En el primer caso, la producción de salud se relaciona con la identificación,

con la realización existencial con la vivencia de utilidad social, con la

integración a un grupo humano ... " (MARTINEZ , 2005: 51-55)

En este sentido, la pérdida o no consecución de un puesto de trabajo impacta en la

vida cotidiana produciendo entre otros aspectos retraimiento, sentimiento de fracaso

personal, vergüenza y/o pérdida del autoestima. Esto, según James Petras (2002), se

debe a una estrategia ideológica de la clase dominante que implica que se responsabilice

a los propios sujetos de su desempleo cuando éste responde a sus intereses de clase. De

esta manera, enuncia una serie de patologías mentales debidas al desempleo como las

depresiones crónicas, el aumento en las rupturas familiares, el suicidio, la violencia

doméstica , los malos tratos infantiles, así como el incremento de comportamientos

autodestructivos.

De esta manera, no puede negarse que la crisis que viven los sujetos dado la no

consecución de un puesto de trabajo impacta negativa mente en el ámbito de la salud

mental, ya sea por verse en riesgo la integración al medio social como por la falta de

protección que éste puede brindar. La no consecución de un trabajo genera sentimientos

de inutilidad, de fracaso personal, retraimiento del medio social, aspectos que van en

contra de un proceso vital saludable. Los individuos que no pueden acceder a un puesto

de trabajo generalmente padecen un sentimiento de culpa que los aleja del medio social,

promoviendo o acentuando procesos depresivos, entre otras patologías. De esta manera,

al decir de Sierra (1998), el fallo en la relación capital-trabajo, no sólo genera problemas a

nivel económico sino también angustia, incertidumbre, desesperanza, situaciones de

vulnerabilidad y hasta de exclusión social.

38
 Es así que se manifiestan fracturas no sólo a nivel de Estado de Bienestar y del

sistema de integración dado por el trabajo, sino también fallas en aquellas instituciones

que hacían funcionar el vínculo y la solidaridad social. Se evidencia un quiebre en la

organización social y en las representaciones colectivas que se observa tanto en la crisi s

del pod er sindical como en las diversas formas de movilización colecti va. Esto, co mo

plantea Sierra (2006), no significa la valoración por la autonomía individual sino el

derrumbe o colapso de los cuerpos intermedios, la fragilización de los vínculos entre las

personas, la tendencia cada vez marcada a la atomización social, es decir, el

individualismo entendido como la disolución de lo colectivo, lo cual genera un notable

incremento en los procesos de fragmentación social. De esta manera, se considera a esta

fragmentación social como otra manifestación de la cuestión social que genera aspectos

negativos en los procesos de salud mental de los sujetos.

Castel sostiene que a partir de las desestructuraciones en los colectivos de

trabajadores y el aumento del sector servicios, se evidencia un aumento en la

individualización de los comportamientos laborales que se diferencian de las regulaciones

colectivas del fordismo. Afirma que la sociedad se vuelve cada vez más una sociedad de

individuos, promociona el individualismo y considerando que la protección deriva de la

participación en colectivos, y estos cada vez se achican más, el sentimiento de

desprotección aumenta.

"Todo el conjunto de la vida social es atravesado por una especie de

desinstitucionalización entendida como una desvinculación resp ecto de los

marcos objetivos que estructuran la existencia de los sujetos. " (CASTEL,

1997: 468)

Así, postula la idea de "individualismo negativo", en tanto éste se define en térm inos

de falta y no por exceso de intereses subjetivos.

39
 En esta misma línea Fátima Otormín plantea:

"En la actualidad, las relaciones como /as mercancías son orientadas

hacia el vaciamiento de sus contenidos éticos y colectivos: la primacía de la

estética, la apariencia, la importancia de la forma sobre el contenido(. ..). La

satisfacción de necesidades inmediatas e individua/es y la creación

incesante de otras, "pretende" llenar el vacío que propone una sociedad

basada en un consumo y en un individualismo extremos, sin /azos

comunes, so/o eventuales o virtuales y como intercambiadores de bienes.

La subjetividad es modelada hacia la inmediatez de las relaciones desde

una perspectiva que exacerba la individualidad .. . " (OTORM ÍN, 2005: 198)

En síntesis, se pretendió mostrar cómo el nuevo modelo de acumulación impone

nuevos procesos tendientes a la fragmentación y como ello impacta negativamente en los

procesos de salud mental, en tanto pertenecer a un grupo le da sentido a la vida,

entonces ésta producción siempre está en relación con los "otros". La pertenencia a lo

colectivo no sólo es una referencia a nivel subjetivo, sino también implica la satisfacción

de necesidades objetivas: es más sencillo afrontar ciertos fenóm enos de la real idad

acompañado que solo . Cuando lo colectivo se disuelve, puede que signifique una mayor

presión para el individuo por no tener un grupo, o una referencia colectiva en quien

apoyarse y salir adelante, lo que implica para la mayoría de las personas una mayo r

fragilidad psíquica .

A modo de síntesis, se entiende que la globalización del capita l y las nuevas

determinaciones en las manifestaciones de la cuestión social que este nuevo modelo

impone determina cambios en la vida cotidiana de los sujetos, tanto en su elaboración

como en su comprensión. Implica transformacion es en lo que refiere a los "grandes

rubros" de la vida cotidiana, tales como el trabajo , los espacios de sociabilidad e

40
integración social, etc. Esto se manifiesta en el ámbito de la salud mental de las personas,

dado que implica conflictos existenciales a los que muchas personas no pueden

enfrentarse, generando de este modo desestabilizació n del aparato psíquico que puede

terminar en distintas problemáticas.

41
 CONCLUSIONES

En el transcurso del presente documento se intentó, en principio, demostrar las

diversas concepciones que en la historia de la humanidad se han ido generando en

relación a la "locura", así como también las diversas formas de abordaje de la enfermedad

mental. Es así que hasta la constitución de las sociedades capitalistas modernas el "loco"

fue considerado un poseído por demonios malignos, para luego ser considerado un

problema social, por no adaptarse a los valores impuestos por la ideología dominante en

este nuevo orden social.

Éste mismo orden se encargó de excluir y aislar la locura , encontrando legitimación

para ello en el discurso médico, siendo el manicomio y al mismo tiempo la psiquiatría las

instancias privilegiadas de control hacia estos sujetos: los "locos". De esta manera, el

poder hegemónico, intentando dominar y controlar bajo la normalización de los individuos,

se justificó por el saber médico, que por haberle atribuido carácter de científico y racional

era absolutamente incuestionable. La enfermedad mental históricamente ha sido

considerada una "disfuncionalidad social" por no adaptarse a los valores imperantes; en

esa tendencia de justificar la desigualdad:· el hospital psiquiátrico ha sido la respuesta en

el intento de marginar lo "diferente".

En el contexto actual, la enfermedad mental dejó de ser vista como consecuencia de

problemas orgánicos y pasa a primar el concepto de multicausalidad para comprenderla y

explicarla. Es decir, que además de los factores biológicos y psicológicos es preciso

atender al contexto económico, social, político y cultural que enmarcan los fenómenos de

enfermedad mental.

En este sentido, esta monografía intentó trazar un breve recorrido por el abordaje

histórico que nuestro país ha hecho en materia de salud mental. Y si bien no pueden

negarse los cambios notorios que se han producido , aún existe una gran deuda para con

42
la sociedad . Cuando se habla de ca mbios se hace referen cia a los cambios producidos

más que nada en el campo específico de la enfermedad mental , dado que la misma en el

momento actual intenta ser tratada como cualquier otra enfermedad, trabajando en la

rehabilitación del enfermo y apuntando a la desestigmatización del mismo, aunque se

considera que los esfuerzos aún no son suficientes ya que los programas existentes para

ello no llegan a toda la población afectada. A su vez, aún no se logra trabajar

adecuadamente con aquellas personas que sufren algún trastorno, que sin constituirse en

enfermedad, afecta su salud mental.

Por este motivo, se hizo referencia a los cambios sociales y culturales que la

sociedad ha venido asistiendo en las últimas décadas y que indudablemente afectan la

cotidianeidad de los sujetos. Las transformaciones en el modelo de acumulación, con sus

implicancias en el Estado de Bienestar, involucraron importantes alteraciones en las

estructuras tradicionales de integración social, como lo era el trabajo, la familia , la

escuela, el barrio, entre otras. Esto llevo a que las redes sociales de referencia se

fragilizaran e implicaran mayor desprotección y retraimiento para el sujeto. Es decir que a

las problemáticas económicas que vive la mayoría de la población se suma ésta que

implica mayor dificultad en los individuos para dar respuesta a los diversos conflictos de la

vida.

Por ello, en acuerdo con Beatriz Fernández:

"Si se redefine la salud mental como campo que intenta atender a la

condición humana, el objeto de la salud mental deja de ser patrimonio

exclusivo de las acciones sanitarias para concebirse como un sistema

abierto de la acción social."(FERNÁNDEZ, 2003: 14)

De esta manera, es preciso tratar de combatir cualquier tendencia omnipotente en el

abordaje de la salud mental, lo que implica además de una permanente crítica al

43
quehacer cotidian o, un abordaje que incluya los conceptos de interdisciplinaridad e

interinstitucionalidad . Es necesario y preciso una política que aborde al sujeto como un

ser integral , no disociando aquellos aspectos que sólo pueden ser separados dado el

objetivo de estudio de la re alidad concreta de los sujetos.

Por otra parte, la salud y la enfermedad no son estados definitivos, ni tampoco

aislados, sino que co nstituyen manifestaciones de un mismo proceso dinámico en

continua interacción dialéctica, con rupturas, cambios y contradicciones. Por este motivo,

el proceso de salud es absolutamente fluctuante, no obedece a una línea recta , predecible

y preestablecida. Esto implica que, como plantea Fernández (2003), en el abordaje de la

salud mental se incluya el concepto de vulnerabilidad como riesgo potencial en que las

personas y las comunidades viven y se reproducen, y en función de ello dar respuestas

oportunas.

En este sentido, la intervención del Trabajo Social se hace desde y en la vida

cotidiana de los sujetos, y es éste un ámbito privilegiado para comenzar a trabajar con las

personas en salud mental, a partir del análisis de los hechos cotidianos. Se trata de

apoyar a los individuos para que se perciban como sujetos de derecho, capaces de

pensar la realidad y de actuar sobre ella.

44
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