Guia - MEDA
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Describa específicamente cómo los factores de conocimiento / habilidades seleccionadas contribuyeron a la falla del
sistema.
Describa específicamente cómo los factores de liderazgo / supervisión seleccionados contribuyeron al fracaso/falla.
A. Información
- No comprensible – Ilustraciones deficientes y/o insuficientes.
- Configuración - Procedimientos no existen, no disponibles, de acuerdo a la configuración del equipo.
- Modificaciones - Las configuraciones cambiadas por el propietario o ingeniería no están en los
procedimientos de mantenimiento.
- El operario pensó que no necesitaba el procedimiento porque había realizado la tarea muchas veces antes.
D. El trabajo o la tarea
- Complejo / confuso - Se requieren varias otras tareas durante esta tarea o varios pasos requeridos al mismo
tiempo.
- Nuevo modelo de equipo - El mismo procedimiento en diferentes modelos es ligeramente diferente.
- Tareas - El cambio reciente en la configuración del equipo ha cambiado ligeramente la tarea.
F. F. Factores individuales
- Salud física - Consumo de drogas o alcohol.
- Fatiga - Estrés emocional, Incapacidad para concentrarse, Tiempo de reacción lento, Excesiva jornada
laboral.
- Limitaciones de tiempo - Presión percibida para terminar una tarea más rápido de lo necesario para liberar el
avión.
- Presión de grupo - No seguir procedimientos operativos seguros porque otros no los siguen.
- Complacencia - Actitudes peligrosas (exceso de confianza), repetición de tareas conduce a la pérdida de
agudeza mental o eficiencia.
- Distracciones / interrupciones en el lugar de trabajo durante el desempeño de la tarea
- Confusión o desorientación - Pasos perdidos en una tarea de varios pasos, No completar una tarea
H. Factores organizativos
- Personal capacitado - No hay suficiente personal capacitado en ese momento
- Proceso de trabajo - Procedimientos operativos estándar (POE) incorrectos, Control operativo omitido.
H. Liderazgo y supervisión
- Delegación / asignación de tareas - Asignar a la persona equivocada para realizar una tarea.
- Presión para que terminen las tareas antes de lo posible o razonable.
J. Comunicación
El paso 1 - Verificación junto a todos los factores que contribuyen al error (s) identificado en la Sección III.
El paso 2 - Proporcionar una descripción escrita de cómo cada factor que se identificó realmente contribuyó al error en
el espacio abierto en el cuadro de factores contribuyentes.
El paso 3 - Verificación junto a N/A, que se encuentra a la izquierda de cada de las diez categorías, si determina que
ningún factor contribuyente de esa categoría contribuido al error (s).
1. Obtenga la mayor cantidad de información posible sobre el error y el evento antes de la entrevista.
2. Entreviste a las personas por separado si hay más de una persona involucrada.
3. Entrevista en un lugar apropiado
4. Tranquilice a la persona entrevistada (el entrevistado)
5. Determinar el conocimiento del entrevistado sobre el proceso MEDA.
6. Obtenga la opinión del entrevistado sobre lo que sucedió.
7. Dele al entrevistado algunos comentarios sobre lo que dijo.
8. Termine con una nota positiva.
La sección B pregunta:
Enumere las recomendaciones para las estrategias de prevención de errores.
Esta sección tiene tres columnas. La columna más a la izquierda (Recomendación #) es para que usted ponga un
número de serie (1, 2, 3, etc.) para simplemente numerar la recomendación, para que sea más fácil hacer referencia a
ella.
La columna del medio (Número de factor contribuyente) es para que ponga el número del factor contribuyente que
está abordando (por ejemplo, A.1. Para Información no comprensible).
La columna más a la derecha es para que escriba la mejora propuesta que se hará al factor contribuyente que
enumeró (por ejemplo, reescriba el tercer paso en el orden de ingeniería para aclarar cuáles se supone que son los
valores de torque).
A menudo, la investigación de errores individuales no produce factores contribuyentes con fuertes vínculos con el
error que se investiga. A veces, el efecto de ciertos factores contribuyentes no se comprende completamente hasta
que se investigan varios eventos con los mismos factores contribuyentes relacionados con ellos.
El dilema, sin embargo, es cómo decidir una estrategia de prevención cuando no existen factores determinantes que
contribuyan al error. ¿Qué pasa si el error tiene implicaciones de seguridad? De alguna manera, se debe solucionar el
error.
Programas de auditoria
Los programas de auditoría se refieren a un enfoque que no aborda directamente un factor contribuyente específico.
Una auditoría es un análisis de alto nivel de la organización para ver si existen condiciones sistémicas que puedan
contribuir al error.
1. Obtenga la mayor cantidad de información posible sobre el error y el evento antes de la entrevista.
2. Entreviste a las personas por separado si hay más de una persona involucrada.
3. Entrevista en un lugar apropiado
4. Tranquilice a la persona entrevistada (el entrevistado)
5. Determinar el conocimiento del entrevistado sobre el proceso MEDA.
6. Obtenga la opinión del entrevistado sobre lo que sucedió.
7. Déle al entrevistado algunos comentarios sobre lo que dijo.
8. Termine con una nota positiva.
a) Póngase en su posición: probablemente sientan que el incidente se refleja mal en ellos y pueden estar
preocupados por el castigo.
b) Por lo tanto, debe actuar relajado y usar un tono de voz neutral en la entrevista.
Formulario de resultados MEDA Revisión M
BOEING
Formulario Ayuda Decisión Errores Mantenimiento (MEDA)
c) Para mantener el sentimiento de igualdad, los ojos del entrevistador y del entrevistado deben estar al mismo nivel
(por ejemplo, el entrevistador no debe estar de pie mientras el entrevistado está sentado).
d) El entrevistador también debe utilizar un lenguaje corporal neutral, es decir, no se deben cruzar los brazos y las
piernas.
e) Mire al técnico a los ojos mientras le hace preguntas. Actúa como actuarías cuando hablas con tus amigos.
f) Finalmente, responda de manera positiva. Si alguien dice que tuvo problemas para entender el manual de
mantenimiento, diga algo como: "Sí, esos manuales a veces son difíciles de entender". No digas algo como "Nadie
más tiene ese problema" o "Vaya, yo nunca haría eso". Esas no son respuestas positivas.
5. Para ayudar a que la persona se sienta cómoda, determine su conocimiento sobre el proceso MEDA. Pregúnteles
qué saben sobre MEDA.
a) Si dicen que están familiarizados con el proceso, pídales que le expliquen lo que saben sobre MEDA. Luego corrija
las percepciones erróneas que puedan tener y bríndeles información adicional, según sea necesario.
b) Si dicen que no han oído hablar de MEDA, tómese unos minutos para explicar detalladamente el proceso y la
filosofía de MEDA.
c) El técnico puede tener miedo de ser castigado por cometer el error y podría preguntarle al respecto. Si lo hacen,
dígales que no está involucrado en las decisiones sobre el castigo. Tu trabajo es reunir los hechos, no castigar
decisiones.
• No estaba disponible porque todos los manuales están en microfichas y la impresora de microfichas no funcionó.
• Estaba demasiado lejos para llegar a tiempo para usarlo para mantenimiento no programado (rampa)
• El técnico pensó que había realizado la tarea con la suficiente frecuencia como para no necesitar el manual.
Tenga en cuenta que las diversas razones por las que no se utilizó el manual tienen acciones correctivas muy
diferentes. Si no descubre por qué no se utilizó el manual, tendrá dificultades para encontrar una acción correctiva
adecuada.
Una "regla empírica" comúnmente dada es "preguntar por qué cinco veces".
Esto ayudará a asegurar que obtendrá toda la cadena causal de los factores contribuyentes.
Entonces lo que buscas es el nivel correcto para dejar de preguntar "por qué". Por ejemplo:
Había hecho mucho la tarea, por lo que no creía que necesitara un manual. Sigue haciendo preguntas ...
"Pregunte con qué frecuencia ha realizado la tarea
"Pregunte cuándo fue la última vez que hizo la tarea.
En cada uno de estos casos, es importante averiguar por qué el técnico decidió desviarse del procedimiento
aceptado. Hay varias razones posibles, que incluyen:
1. El procedimiento no funciona realmente, por lo que todos los técnicos deben desviarse del procedimiento para
realizar la tarea.
2. El técnico, solo por esta vez, decidió desviarse del procedimiento por alguna razón (por ejemplo, se estaba
quedando sin tiempo de turno y quería terminar la tarea, así que tomó un atajo)
3. Este técnico a menudo se desvía de cualquier procedimiento, aunque ninguno de los otros técnicos lo hace.
4. El procedimiento es bueno, pero se ha convertido en una práctica normal en esta organización de mantenimiento
que los técnicos se desvíen de este procedimiento.
5. El procedimiento es bueno, pero se ha convertido en una práctica normal en esta organización de mantenimiento
que los técnicos se desvíen de la mayoría de los procedimientos, y este es solo un ejemplo de ello.
6. El procedimiento es una “práctica de taller” local y no está escrito, por lo que el técnico se desvió del
procedimiento porque no había sido capacitado y no sabía de su existencia.
Es importante averiguar por qué ocurrió la desviación, para que el formulario de resultados se pueda completar
correctamente y se pueda proponer una "solución" adecuada. Por ejemplo:
1. Si la razón de la desviación fue 1. arriba, entonces marcaría las casillas “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento
no seguido” y “ H.6. Proceso / procedimiento de trabajo” en el Formulario de Resultados y escriba en el espacio “el
técnico no siguió el procedimiento porque no funciona, porque (y dé la razón)”.
2. Si la razón de la desviación fue 2. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y dé la razón que le dio el técnico para no seguir el procedimiento.
3. Si el motivo de la desviación fue 3. anterior, marque la casilla “H.7. No se siguió el proceso / procedimiento de
trabajo” y dé la razón de que “Este técnico se desvía regularmente de los procedimientos aceptables, y este es
otro ejemplo de ese comportamiento”.
4. Si la razón de la desviación fue 4. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.9. Práctica normal del grupo de trabajo (norma)” y dé la razón “No se siguió el
procedimiento, pero esta es la práctica (norma) aceptada en este grupo de trabajo”.
5. Si el motivo de la desviación fue 5. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.9. Práctica normal del grupo de trabajo (norma)” y dé la razón “No se siguió el
procedimiento, pero no seguir los procedimientos es una práctica normal para la mayoría de los técnicos de esta
organización, y este es solo un ejemplo de ello”.
6. Si la razón de la desviación fue 6. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.8. Proceso / procedimiento de trabajo no documentado” e indique la razón “No se siguió el
procedimiento porque el procedimiento no está documentado y el técnico nunca había sido capacitado sobre el
procedimiento ni se le informó de su existencia”. [Probablemente también marcaría la casilla “E.4. Conocimiento
del proceso de la aerolínea” y dé la razón “El técnico no recibió capacitación sobre este proceso de la aerolínea”.
Regla 4 — La falta de acción es solo un factor que contribuye cuando existe un deber preexistente de actuar.
Esta es una importante regla de causalidad que proviene del campo legal.
No debemos esperar que alguien haga algo a menos que exista un deber preexistente de hacerlo.
Por ejemplo:
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BOEING
Formulario Ayuda Decisión Errores Mantenimiento (MEDA)
• No esperamos que salga de casa hacia el trabajo 30 minutos antes de lo habitual en caso de que surja un
problema de tráfico inesperado.
• No esperamos que un técnico llegue a trabajar 30 minutos antes en caso de que haya que realizar un trabajo
urgente.
• No esperamos que un técnico realice dos veces una tarea funcional por si acaso la primera prueba no fuera
suficiente.
Es importante saber en estas situaciones exactamente qué deberes preexistentes tienen los técnicos / inspectores.
Por ejemplo:
• Antes de cerrar un panel de acceso, ¿el técnico tiene la obligación claramente establecida de realizar una
inspección visual del área antes de cerrar el panel?
• Si el técnico no está seguro de cómo proceder en una tarea, ¿tiene el deber claramente establecido de obtener
ayuda del líder / supervisor / ingeniero antes de continuar?
• Si el técnico se desvía de un procedimiento, ¿tiene el deber claramente establecido de documentar la desviación?
Por lo tanto, desafortunadamente, es la "naturaleza humana" que alguien culpe de la desgracia de otro a los factores
internos de esa persona, como ser perezoso, complaciente o descuidado. Un investigador debe superar sus
atribuciones inherentes y, con una mentalidad abierta, buscar la Factores contribuyentes "verdaderos".
Existen otros tipos de sesgos que el entrevistador debe conocer. Algunos de ellos se enumeran y definen a
continuación. El entrevistador debe agradecer estos prejuicios en sí mismos y tratar de superarlos.
• La experiencia / conocimiento puede tener un efecto positivo o negativo. Tiene un efecto negativo cuando el
investigador piensa cosas como, "Ni siquiera necesito hacer la entrevista, sé lo que hizo mal" o "Todos los errores
son el resultado de una mala formación".
• A veces creemos que los grandes eventos deben haber tenido una gran causa. "Joe cometió un error importante
porque el avión estuvo fuera de servicio durante 2 días". Esto no es necesariamente cierto.
• Recuerde, uno de los vuelos del transbordador estadounidense se estrelló y mató a todos a bordo debido a un
sello de anillo tórico de 50 centavos.
• A veces, un investigador solo identifica los factores contribuyentes que están dentro de su capacidad para
cambiar. Sin embargo, su trabajo es determinar todas las contribuciones factores, incluso si algunos de ellos son
difíciles o imposibles de mejorar.
• Es más probable que los factores que están cerca del error en el tiempo o el espacio se etiqueten como causales.
Si bien estos factores pueden ser causales, no finalice su búsqueda de factores contribuyentes con estos
elementos. A veces, decisiones sobre dotación de personal o repuestos, que se realizaron meses antes del
evento, son factores que contribuyen al error.
• Los factores que primero llaman la atención del investigador probablemente se etiquetarán como causales. Si bien
estos pueden ser verdaderos factores contribuyentes, debe mantener la mente abierta sobre otros factores
contribuyentes para no detener su búsqueda después del primero o dos que le hayan llamado la atención.
• A veces, un investigador ve un evento causado por un error que es similar a un evento de error histórico y asume
que ambos tuvieron los mismos factores contribuyentes ya que los resultados fueron similares. No haga este acto
de fe: determine los factores específicos que contribuyen al evento en cuestión.
• A veces, un investigador mejora o descarta la explicación de un factor contribuyente basándose en la presencia de
otro factor contribuyente. Por ejemplo, "Joe estaba cansado, por lo tanto, el manual de mantenimiento era
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confuso". Incluso si Joe está cansado, tiene que mostrar qué había en el manual de mantenimiento que confundió
a Joe.
• Un prejuicio muy común contra el que se debe tener cuidado es culpar de un error a la disposición de una
persona. Por ejemplo, "Joe tiene un historial de omitir las pruebas funcionales, por lo tanto, debe haber omitido la
prueba funcional cuando cometió este error". No adivine los factores contribuyentes. Si tiene una suposición,
compruébelo con las preguntas que haga.
• A veces, un investigador describe primero lo que debería haber sido y luego compara los eventos reales para
determinar qué es casual. “Joe debería haber conseguido un andador de alas antes de mover el avión. No lo hizo,
por lo que no conseguir el andador de alas fue un factor que contribuyó ". Recuerde, la falta de acción es solo un
factor que contribuye cuando existe un deber preexistente de actuar.