Guia - MEDA

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Formulario Ayuda Decisión Errores Mantenimiento (MEDA)


Sección I - Información General
Referencia #: Nombre del entrevistador:
Aerolínea: KRE Número de teléfono del entrevistador:
Estación de falla del sistema de mantenimiento: BOG Fecha de investigación: 05-agosto-2021
Tipo de aeronave: B727-200 Fecha del Evento: 04-Agosto-2021
Tipo de motor: JT8D-15A Hora del evento: 08:00 am
Registro. #: HK-5239 Cambio de falla: Shifr-1
Número de flota: KRE-170 Tipo de mantenimiento (Mx) (seleccione uno):
ATA #: 53-00 1. ( ) Line: Si es Line, ¿de qué tipo?
Zona de aeronave: Fuselaje 2. ( ) Base: Si es Base, ¿de qué tipo?
No. Referencia del evento anterior relacionado: No aplica Fecha de implementación de los cambios: Pendiente
Sección II - Evento
Seleccione el evento (marque todo lo que corresponda)
1. Evento del proceso de operaciones 2. ( ) Evento de daño de aeronave
a) ( ) Retraso de vuelo ( ) días ( ) horas ( ) minutios. 3. ( ) Evento de lesiones personal
b) ( ) Cancelación de vuelo 4. ( ) Retrabajo
c) ( ) Puerta de retorno 5. ( ) Control Aeronavegabilidad
d) ( ) Apagado en vuelo 6. ( ) Encontrado durante el mantenimiento
e) ( ) Retorno de vuelo 7. ( ) Encontrado durante el vuelo
f) ( ) Desviación 8. ( ) Otro evento (explicar a continuación)
g) ( ) Evento de humo / vapores / olor
h) ( ) Otro (explique a continuación)
Describa el incidente / degradación / falla (por ejemplo, no pudo presurizar) que causó el evento.

INFORME OPERATIO EQUIPO TIERRA – WILSON ZUBIETA ARIAS – 04-AGOSTO-2021


Por medio de la presente rindo el siguiente informe, de lo ocurrido en la ECO 2B con la aeronave HK 5239, en el cargue del
vuelo BOG-PTY-BOG programado para las 08:00 HL, en donde ya el avión con 10 pallets, solo faltaban tres posiciones donde
se procede a carga los caballos, el momento de operar el DORTY, me doy cuenta que los frenos de dicho equipo tierra no
estaba en óptimas condiciones para su debida operación, se informa el personal de CARGO PACK quienes dicen operarlo
en NEUTRO para llevarlo cerca de la avión a cumplir con lo debido cargue. En ese momento el DORTY se va en velocidad no
frena y queda impactado en el avión ocasionándole un daño en el fuselaje, cabe recalcar que si el avión no hubiese estado
cargado el equipo antes mencionado pasa por debajo del avión y posiblemente me ocasiona un accidente, aclaro que informe
de la falla que encontré al momento de operarlo, también no tenía conocimiento de las condiciones y estado del equipo
tierra para operarlo”.

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Sección III - Error de Mantenimiento
Seleccione las fallas del sistema de mantenimiento que causaron el evento:
1. Fallo de instalación 4. Fallo de aislamiento / prueba / 7. Lesiones personales
a. ( ) Equipo / pieza no instalada inspección a. ( ) Resbalón / tropiezo / caída
b. ( ) Equipo / pieza incorrectos a. ( ) No detectó falla a. ( ) Atrapado en / en / entre
instalados b. ( ) No encontrado por aislamiento b. ( ) Golpeado por / contra
c. ( ) Orientación incorrecta de fallas c. ( ) Peligro contactado (por ejemplo,
d. ( ) Ubicación inadecuada c. ( ) No encontrado por prueba electricidad, superficies frías o
e. ( ) Instalación incompleta operacional / funcional calientes y superficies afiladas)
f. ( ) Piezas adicionales instaladas d. ( ) No encontrado por la inspección d. ( ) Exposición a sustancias peligrosas
g. ( ) Acceso no cerrado de la tarea (por ejemplo, sustancias tóxicas o
h. Sistema / equipo no reactivado / e. ( ) Acceso no cerrado nocivas)
desactivado f. ( ) Sistema / equipo no / reactivado e. ( ) Exposición a ambientes térmicos
i. ( ) Dañado al quitar / reemplazar g. ( ) No encontrado por inspección de peligrosos (calor, frío o humedad)
j. ( ) Conexión cruzada piezas f. ( ) Otro (explique a continuación)
k. ( ) Montaje incorrecto (controles, h. ( ) No encontrado por inspección
puertas, etc.) visual 8. Fallo control de mantenimiento
l. ( ) Consumible no utilizado i. ( ) Supervisión de registros técnicos a. ( ) Tarea programada omitida / tardía
m. ( ) Se utilizó un consumible j. ( ) Otro (explique a continuación) / incorrecta
incorrecto b. ( ) Interpretación / aplicación /
n. ( ) Pieza inservible instalada 5. Daños / FOD eliminación de MEL
o. ( ) Otro (explique a continuación) a. ( ) Herramientas / equipo dejado en c. ( ) Interpretación / aplicación /
la aeronave / motor eliminación de CDL
2. Fallo de servicio b. ( ) Escombros en la rampa d. ( ) Defecto diferido / controlado
a. ( ) No hay suficiente líquido c. ( ) Escombros que caen en incorrectamente
b. ( ) Demasiado fluido sistemas abiertos e. ( ) Interpretación de datos de
c. ( ) Tipo de fluido incorrecto d. ( ) Otro (explique a continuación) aeronavegabilidad
d. ( ) Servicio requerido no realizado f. ( ) Supervisión de registros técnicos
e. ( ) Acceso no cerrado 6. Daños en el avión o el equipo g. ( ) Directiva de aeronavegabilidad
f. ( ) Sistema / equipo no desactivado / a. ( ) Herramientas / equipos usados invadida
reactivado incorrectamente h. ( )Control de modificaciones
g. ( ) Otro (explique a continuación) b. ( ) Herramientas / equipos i. ( ) Control de configuración
defectuosos utilizados j. ( ) Control de registros
3. Reparación de fallas c. ( ) Golpeado por / contra k. ( ) Control de robo de componentes
(por ejemplo, reparación estructural o de d. ( ) Tirado / empujado / conducido l. ( ) Sistema de información MX
componentes) hacia (entrada o actualización)
a. ( ) Incorrecto e. ( ) Fuego / humo m. ( ) Pieza vencida a bordo de la
b. ( ) No aprobado f. ( ) Otro (explique a continuación) aeronave
c. ( ) Incompleto n. ( ) Control de herramientas
d. ( ) Otro (explique a continuación) o. ( ) Tarea Mx no documentada
correctamente
p. ( ) No autorizado / calificado /
certificado para realizar la tarea
q. ( ) Otro (explique a continuación)

9. Otro (explique a continuación)

¿La falla del sistema de mantenimiento en vuelo de la aeronave? ( ) Si ( ) No


Describa la falla de mantenimiento específica (por ejemplo, controlador de presión automático instalado en una
ubicación incorrecta).

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Sección IV. Resumen cronológico del evento, incluido cómo algunos factores contribuyentes conducen a
factores contribuyentes adicionales
(Utilice páginas adicionales, según sea necesario)

Sección V. Resumen de recomendaciones


(Utilice páginas adicionales, según sea necesario)

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


A. Información (por ejemplo, tarjetas de trabajo, manuales de mantenimiento, boletines de servicio, consejos de
mantenimiento, no rutinas, catálogos ilustrados de piezas, etc.)
1. ( ) No es comprensible 6. ( ) MM / SB del fabricante incorrectamente modificado
2. ( ) No disponible / inaccesible 7. ( ) Información no utilizada
3. ( ) Incorrecto 8. ( ) Inadecuado
4. ( ) Demasiada información / contradictoria 9. ( ) Descontrolado
5. ( ) El proceso de actualización es demasiado largo / 10. ( ) Otro (explicar a continuación)
complicado
Describa específicamente cómo los factores de información seleccionados contribuyeron al fallo del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

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Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes
B. Equipo de apoyo en tierra / Herramientas / Equipo de seguridad [Equipo de protección personal (PPE) y Equipo de
protección colectiva (CPE)]
1. ( ) Inseguro 6. ( )Inadecuado para la tarea 11. ( ) No utilizado
2. ( ) No confiable 7. ( )No se puede utilizar en el 12. ( ) Utilizado incorrectamente
3. ( ) Disposición de controles o entorno previsto. 13. ( ) Inaccesible
pantallas 8. ( )Sin instrucciones 14. ( ) Fecha de vencimiento pasada
4. ( ) Fuera de calibración 9. ( ) Demasiado complicado 15. ( ) Otro (explicar a continuación)
5. ( ) No disponible 10. ( ) Etiquetado / marcado
incorrectamente
Describa específicamente cómo los factores de equipo / herramientas / equipo de seguridad de apoyo en tierra
seleccionados contribuyeron a la falla del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


C. Diseño de aeronaves / Configuración / Piezas / Equipo / Consumibles
1. ( ) Complejo 6. ( ) Inadecuado para la tarea 10. ( ) Consumible no disponible
2. ( ) Inaccesible 7. ( ) Fácil de instalar 11. ( ) Consumible utilizado
3. ( )Variabilidad de la configuración incorrectamente incorrectamente
de las aeronaves 8. ( ) No utilizado 12. ( ) Consumible caducado utilizado
4. ( ) Piezas / equipo no disponibles 9. ( ) No es fácil de usar 13. ( ) Otro (explicar a continuación)
5. ( ) Piezas / equipo incorrectamente
etiquetado
Describa específicamente cómo el diseño, la configuración, las piezas, el equipo o los factores consumibles de la
aeronave seleccionados contribuyeron a la falla del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


D. Tarea de trabajo
1. ( ) Repetitivo / monótono 4. ( ) Diferente de otras tareas similares
2. ( ) Complejo / confuso 5. ( ) Otro (explicar a continuación)
3. ( ) Nueva tarea o cambio de tarea
Describa específicamente cómo los factores de trabajo / tarea seleccionados contribuyeron a la falla del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente

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Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes
E. Conocimientos / Habilidades
1. ( ) Habilidades técnicas 6. ( ) Dominio del idioma inglés
2. ( ) Conocimiento de la tarea 7. ( ) Habilidades de trabajo en equipo
3. ( ) Planificación de tareas 8. ( ) Habilidades informáticas
4. ( ) Conocimiento del proceso de la aerolínea 9. Otro (explicar a continuación)
5. ( ) Conocimiento del sistema de la aeronave

Describa específicamente cómo los factores de conocimiento / habilidades seleccionadas contribuyeron a la falla del
sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


F. Factores individuales
1. ( ) Salud física (incluida la audición 6. ( ) Tamaño / fuerza corporal 10. ( ) Percepción visual
y la vista) 7. ( ) Acontecimiento personal (por 11. ( ). Falta de asertividad
2. ( ) Fatiga ejemplo, problema familiar, 12. ( ) Estres
3. ( ) Presión de tiempo accidente automovilístico) 13. ( ) Conciencia de la situación
4. ( ) Presión de grupo 8. ( ) Distracciones / interrupciones 14. ( ) Carga de trabajo / saturación de
5. ( ) Complacencia de tareas tareas
9. ( ) lapso de memoria (olvidado) 15. ( ) Otro (explicar a continuación)
Describa específicamente cómo los factores individuales seleccionados contribuyeron a la falla del sistema

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


G. Medio ambiente / Instalaciones
1. ( ) Niveles de ruido elevados 7. ( ) Viento 13. ( ) Ventilación inadecuada
2. ( ) Caliente 8. ( ) Iluminación 14. ( ) Marcas
3. ( ) Frío 9. ( ) Vibraciones 15. ( ) Etiquetas / carteles / señalización
4. ( ) Humedad 10. ( ) Sustancia peligrosa / tóxica 16. ( ) Espacio confinado
5. ( ) Lluvia 11. ( ) Fuentes de energía 17. ( ) Otro (explicar a continuación)
6. ( ) Nieve 12. ( ) Fuentes de energía
Describa específicamente cómo los factores del entorno / instalaciones seleccionadas contribuyeron a la falla del
sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

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Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes
H. Factores Organizacionales
1. ( ) Calidad del apoyo de las 5. ( ) Acción sindical 9. ( ) Práctica normal del grupo de
organizaciones técnicas (por 6. ( ) Proceso / procedimiento de trabajo (norma)
ejemplo, ingeniería, planificación, trabajo 10. ( ) Construcción de equipo
publicaciones técnicas) 7. ( ) Proceso de trabajo / 11. ( ).Otros (explique a continuación
2. ( ) Políticas de la empresa procedimiento no seguido
3. ( ) No hay suficiente personal 8. ( ) Proceso / procedimiento de
4. ( ) Cambio / reestructuración trabajo no documentado (p. Ej.,
empresarial Uso de conocimientos tribales)
Describa específicamente cómo los factores organizativos seleccionados contribuyeron a la falla del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


I. Liderazgo / Supervisión
1. ( ) Planificación / organización de tareas 5. ( ) No asegura que se siga el proceso / procedimiento
2. ( ) Priorización del trabajo aprobado
3. ( ) Delegación / asignación de tareas 6. ( ) Cantidad de supervisión
4. ( ) Actitud / expectativas poco realistas 7. ( ) Otros (explicar a continuación)

Describa específicamente cómo los factores de liderazgo / supervisión seleccionados contribuyeron al fracaso/falla.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente.

Sección VI - Lista de verificación de factores contribuyentes


J. Comunicación
1. ( ) Entre departamentos 5. ( ) Entre el liderazgo y la gestión
2. ( ) Entre mecánicos 6. ( ) Entre la tripulación de vuelo y el mantenimiento
3. ( ) Entre turnos 7. ( ) Otros (explique a continuación)
4. ( ) Entre el equipo de mantenimiento y el líder
Describa específicamente cómo los factores de comunicación seleccionados contribuyeron a la falla del sistema.

Recomendaciones para corregir los factores contribuyentes enumerados anteriormente

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Guía Ayuda para la toma de decisiones de errores de mantenimiento (MEDA)
Hay diez categorías principales de factores contribuyentes en la lista de verificación:

A. Información
- No comprensible – Ilustraciones deficientes y/o insuficientes.
- Configuración - Procedimientos no existen, no disponibles, de acuerdo a la configuración del equipo.
- Modificaciones - Las configuraciones cambiadas por el propietario o ingeniería no están en los
procedimientos de mantenimiento.
- El operario pensó que no necesitaba el procedimiento porque había realizado la tarea muchas veces antes.

B. Equipo, herramientas y equipo de seguridad


- Inseguro – Letreros (advertencias o precauciones) faltantes o pocos visibles (demasiado pequeños para
leer).
- Complicado - El uso del equipo requiere demasiados movimientos y/o lecturas simultáneas.

C. Diseño, configuración y piezas del equipo.


- Variabilidad de la configuración - Las partes similares (pedal freno y acelerador), se encuentras instaladas de
manera diferente equipos similares.

D. El trabajo o la tarea
- Complejo / confuso - Se requieren varias otras tareas durante esta tarea o varios pasos requeridos al mismo
tiempo.
- Nuevo modelo de equipo - El mismo procedimiento en diferentes modelos es ligeramente diferente.
- Tareas - El cambio reciente en la configuración del equipo ha cambiado ligeramente la tarea.

E. Conocimientos y habilidades técnicas


- Conocimiento del equipo – Desempeño y habilidades del operador.

F. F. Factores individuales
- Salud física - Consumo de drogas o alcohol.
- Fatiga - Estrés emocional, Incapacidad para concentrarse, Tiempo de reacción lento, Excesiva jornada
laboral.
- Limitaciones de tiempo - Presión percibida para terminar una tarea más rápido de lo necesario para liberar el
avión.
- Presión de grupo - No seguir procedimientos operativos seguros porque otros no los siguen.
- Complacencia - Actitudes peligrosas (exceso de confianza), repetición de tareas conduce a la pérdida de
agudeza mental o eficiencia.
- Distracciones / interrupciones en el lugar de trabajo durante el desempeño de la tarea
- Confusión o desorientación - Pasos perdidos en una tarea de varios pasos, No completar una tarea

G. Medio ambiente e instalaciones


- No aplica.

H. Factores organizativos
- Personal capacitado - No hay suficiente personal capacitado en ese momento
- Proceso de trabajo - Procedimientos operativos estándar (POE) incorrectos, Control operativo omitido.

H. Liderazgo y supervisión
- Delegación / asignación de tareas - Asignar a la persona equivocada para realizar una tarea.
- Presión para que terminen las tareas antes de lo posible o razonable.

J. Comunicación

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- Entre operarios - Mala interpretación de palabras, No cuestionar las acciones cuando sea necesario.
- Entre turnos - La rotación del trabajo no se logró o se hizo de manera deficiente o rápida.

El paso 1 - Verificación junto a todos los factores que contribuyen al error (s) identificado en la Sección III.
El paso 2 - Proporcionar una descripción escrita de cómo cada factor que se identificó realmente contribuyó al error en
el espacio abierto en el cuadro de factores contribuyentes.
El paso 3 - Verificación junto a N/A, que se encuentra a la izquierda de cada de las diez categorías, si determina que
ningún factor contribuyente de esa categoría contribuido al error (s).

Directrices para la entrevista de investigación MEDA


Una vez elegido el equipo, es el momento de realizar la entrevista de investigación MEDA.
Sugerimos ocho pasos para realizar la entrevista. Ellos son:

1. Obtenga la mayor cantidad de información posible sobre el error y el evento antes de la entrevista.
2. Entreviste a las personas por separado si hay más de una persona involucrada.
3. Entrevista en un lugar apropiado
4. Tranquilice a la persona entrevistada (el entrevistado)
5. Determinar el conocimiento del entrevistado sobre el proceso MEDA.
6. Obtenga la opinión del entrevistado sobre lo que sucedió.
7. Dele al entrevistado algunos comentarios sobre lo que dijo.
8. Termine con una nota positiva.

Estos ocho pasos se describen con más detalle a continuación.

6.5 Sección V. Estrategias de prevención de errores


Esta sección se subdivide en dos subsecciones. El propósito de la Sección A es indicar las barreras organizacionales
que estaban en su lugar, pero no pudieron evitar que ocurriera el error.
La sección A pregunta:
¿Qué procedimientos, procesos y / o políticas actuales existentes en su organización están destinados a
prevenir el incidente, pero no lo hicieron?
El investigador debe pensar en cuáles de los elementos enumerados estuvieron involucrados o contribuyeron al error.
Por ejemplo, si una política de mantenimiento no fue una buena política o no se siguió, entonces debería marcar
"Políticas o procesos de mantenimiento" y escribir qué política no fue buena o no se siguió. Si se realizó una
inspección, pero el inspector no detectó la falla, y la falla posteriormente causó el evento, entonces usted marcaría
“Inspección o verificación funcional” e indicaría cuál fue la inspección.

La sección B pregunta:
Enumere las recomendaciones para las estrategias de prevención de errores.
Esta sección tiene tres columnas. La columna más a la izquierda (Recomendación #) es para que usted ponga un
número de serie (1, 2, 3, etc.) para simplemente numerar la recomendación, para que sea más fácil hacer referencia a
ella.
La columna del medio (Número de factor contribuyente) es para que ponga el número del factor contribuyente que
está abordando (por ejemplo, A.1. Para Información no comprensible).
La columna más a la derecha es para que escriba la mejora propuesta que se hará al factor contribuyente que
enumeró (por ejemplo, reescriba el tercer paso en el orden de ingeniería para aclarar cuáles se supone que son los
valores de torque).

Tipos de estrategias de prevención de errores


Para ayudarlo a pensar detenidamente en las estrategias de prevención de errores, el siguiente material describe los
cuatro tipos principales de estrategias que debe considerar:
1. Reducción / eliminación de errores
2. Error al capturar
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3. Tolerancia a errores
4. Programas de auditoría.

Estas estrategias se analizan con más detalle a continuación.

A menudo, la investigación de errores individuales no produce factores contribuyentes con fuertes vínculos con el
error que se investiga. A veces, el efecto de ciertos factores contribuyentes no se comprende completamente hasta
que se investigan varios eventos con los mismos factores contribuyentes relacionados con ellos.

El dilema, sin embargo, es cómo decidir una estrategia de prevención cuando no existen factores determinantes que
contribuyan al error. ¿Qué pasa si el error tiene implicaciones de seguridad? De alguna manera, se debe solucionar el
error.

Programas de auditoria
Los programas de auditoría se refieren a un enfoque que no aborda directamente un factor contribuyente específico.
Una auditoría es un análisis de alto nivel de la organización para ver si existen condiciones sistémicas que puedan
contribuir al error.

7.1 El equipo de entrevistas de MEDIA


La organización responsable del proceso MEDA en la organización de mantenimiento debería estar más preocupada
de que se obtenga buena información de las investigaciones MEDA. Quizás la mejor manera de asegurarse de que se
está recopilando buena información es que la organización asigne a uno de sus miembros como miembro del equipo
de investigación de MEDA para que puedan asegurarse de que se llevan a cabo entrevistas de calidad. Por lo tanto,
el equipo debe incluir una persona de esta organización. Entonces, por ejemplo, si QA "es dueño" del proceso, uno de
los entrevistadores sería un auditor de QA.
Un segundo miembro del equipo podría ser un técnico de mantenimiento senior respetado del área donde ocurrió el
error. Esta persona debe aportar dos cosas, además de las habilidades para entrevistar, a la entrevista:
• Debe tener el respeto del técnico de mantenimiento entrevistado.
• Debe tener conocimientos técnicos sobre el trabajo que se estaba realizando cuando ocurrió el error.

7.2 Directrices para la entrevista de investigación MEDA


Una vez elegido el equipo, es el momento de realizar la entrevista de investigación MEDA.
Sugerimos ocho pasos para realizar la entrevista. Ellos son:

1. Obtenga la mayor cantidad de información posible sobre el error y el evento antes de la entrevista.
2. Entreviste a las personas por separado si hay más de una persona involucrada.
3. Entrevista en un lugar apropiado
4. Tranquilice a la persona entrevistada (el entrevistado)
5. Determinar el conocimiento del entrevistado sobre el proceso MEDA.
6. Obtenga la opinión del entrevistado sobre lo que sucedió.
7. Déle al entrevistado algunos comentarios sobre lo que dijo.
8. Termine con una nota positiva.

Estos ocho pasos se describen con más detalle a continuación.


1. Antes de realizar la entrevista, recopile la mayor cantidad de información posible sobre lo sucedido. Al ingresar a la
entrevista, debe conocer el evento que inició la investigación y probablemente sepa cuál fue el error que causó el
evento. Si se ha llevado a cabo alguna investigación de ingeniería, lea esa información también antes de la entrevista.
4. Es muy importante que tranquilice al técnico para la entrevista. Si el técnico está preocupado por el incidente,
puede afectar su memoria y su disposición para responder ciertas preguntas.

a) Póngase en su posición: probablemente sientan que el incidente se refleja mal en ellos y pueden estar
preocupados por el castigo.
b) Por lo tanto, debe actuar relajado y usar un tono de voz neutral en la entrevista.
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c) Para mantener el sentimiento de igualdad, los ojos del entrevistador y del entrevistado deben estar al mismo nivel
(por ejemplo, el entrevistador no debe estar de pie mientras el entrevistado está sentado).
d) El entrevistador también debe utilizar un lenguaje corporal neutral, es decir, no se deben cruzar los brazos y las
piernas.
e) Mire al técnico a los ojos mientras le hace preguntas. Actúa como actuarías cuando hablas con tus amigos.
f) Finalmente, responda de manera positiva. Si alguien dice que tuvo problemas para entender el manual de
mantenimiento, diga algo como: "Sí, esos manuales a veces son difíciles de entender". No digas algo como "Nadie
más tiene ese problema" o "Vaya, yo nunca haría eso". Esas no son respuestas positivas.

5. Para ayudar a que la persona se sienta cómoda, determine su conocimiento sobre el proceso MEDA. Pregúnteles
qué saben sobre MEDA.
a) Si dicen que están familiarizados con el proceso, pídales que le expliquen lo que saben sobre MEDA. Luego corrija
las percepciones erróneas que puedan tener y bríndeles información adicional, según sea necesario.
b) Si dicen que no han oído hablar de MEDA, tómese unos minutos para explicar detalladamente el proceso y la
filosofía de MEDA.
c) El técnico puede tener miedo de ser castigado por cometer el error y podría preguntarle al respecto. Si lo hacen,
dígales que no está involucrado en las decisiones sobre el castigo. Tu trabajo es reunir los hechos, no castigar
decisiones.

6. Obtenga la versión de los técnicos de lo que sucedió. Comience la entrevista con:


¿Podría contarme qué sucedió antes y durante el tiempo que condujo al error"? Luego déjeles hablar sobre lo que
pasó.
a) No interrumpa a menos que la persona se salga del tema.
b) No utilice una grabadora, utilice el formulario de resultados MEDA para escribir notas sobre los posibles factores
contribuyentes.
c) Cuando el técnico le haya dicho lo que sabe, haga preguntas específicas sobre los factores contribuyentes de los
que cree que lo escuchó hablar cuando le estaba contando lo que sucedió.
d) Revise las otras categorías de factores contribuyentes para asegurarse de que no contribuyeron al error.
e) No haga preguntas ni haga declaraciones que lleven al entrevistado, como, Después de eso, probablemente fue al
otro lado para ver si el cierre se había roto.
¿Correcto?"
f) No haga preguntas que pongan al entrevistado a la defensiva, como, Entonces, ¿cuánto tiempo después de esa
estúpida decisión esperaste para hablar con tu supervisor?
g) Trate de hacer preguntas que requieran más que un simple sí o no.
h) Nuevamente, no haga declaraciones de juicio, como
• Eso fue estúpido.
• Nunca haría eso.
• Ningún técnico que yo sepa ha hecho eso.
• ¿Hiciste qué!?
Ese tipo de declaraciones cerrarán rápidamente la entrevista.

7. Dele a la persona retroalimentación sobre lo que dijo.


El propósito de esto es asegurarse de que escuchó / interpretó correctamente lo que dijo el técnico.
Usa la paráfrasis para hacer esto.
Ponga los puntos clave en sus propias palabras y diga: Creo que te escuché decir eso (x es el caso).
La palabra "pensar" es muy importante aquí, porque les da la oportunidad de estar en desacuerdo con lo que usted
dijo.
Este proceso también muestra la escucha activa, que también es una herramienta de comunicación muy importante.

8. Termine la entrevista con una nota positiva.


a) Una forma de hacerlo es pedirle al técnico que le ayude a pensar en posibles acciones correctivas para los
factores contribuyentes que se descubrieron en la entrevista. Ahora el técnico es parte del proceso de mejora y no
solo la persona que cometió el error que condujo al evento.
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b) Agradézcales por su tiempo y la información útil.
c) Comprometerse a darles retroalimentación sobre posibles acciones correctivas. La retroalimentación ayuda a
mostrar a los técnicos que está utilizando el proceso MEDA para resolver problemas en lugar de castigar a los
técnicos.
A menudo, los propios factores contribuyentes tienen causas que son importantes para una investigación.
Por ejemplo, puede determinar que un factor que contribuyó al error de un técnico fue que el técnico no usó el manual
de mantenimiento mientras realizaba la tarea.
Es importante averiguar por qué no utilizó el manual, así que averigüe los factores que contribuyen a esa decisión.
Quizás no usó el manual porque:

• No estaba disponible porque todos los manuales están en microfichas y la impresora de microfichas no funcionó.
• Estaba demasiado lejos para llegar a tiempo para usarlo para mantenimiento no programado (rampa)
• El técnico pensó que había realizado la tarea con la suficiente frecuencia como para no necesitar el manual.

Tenga en cuenta que las diversas razones por las que no se utilizó el manual tienen acciones correctivas muy
diferentes. Si no descubre por qué no se utilizó el manual, tendrá dificultades para encontrar una acción correctiva
adecuada.

Una "regla empírica" comúnmente dada es "preguntar por qué cinco veces".
Esto ayudará a asegurar que obtendrá toda la cadena causal de los factores contribuyentes.
Entonces lo que buscas es el nivel correcto para dejar de preguntar "por qué". Por ejemplo:

Había hecho mucho la tarea, por lo que no creía que necesitara un manual. Sigue haciendo preguntas ...
"Pregunte con qué frecuencia ha realizado la tarea
"Pregunte cuándo fue la última vez que hizo la tarea.

7.3 Reglas de causalidad


Llenar correctamente el Formulario de Resultados MEDA, para que la información recopilada proporcione el máximo
valor a la organización, no es tarea fácil.
Hemos descubierto que, si el entrevistador tiene en mente cuatro "reglas de causalidad", la tarea puede facilitarse.

Estas reglas son:


• Regla 1: La relación entre el factor contribuyente y el error debe estar claramente escrita.
• Regla 2: No se pueden utilizar descriptores negativos, como "deficiente" o "inadecuado".
• Regla 3: Cada desviación de procedimiento debe tener un factor contribuyente anterior.
• Regla 4: La falta de acción es solo un factor que contribuye cuando existe un deber preexistente de actuar.

Discutamos estos con un poco más de detalle.


Regla 1- La relación entre el factor contribuyente y el error debe estar claramente escrita.
Esta es una de las reglas más importantes para completar el formulario de resultados MEDA. Debe escribir en la
sección de factores contribuyentes correspondiente cómo los factores contribuyentes que marcó realmente
contribuyeron al error.

Regla 2 - No se pueden utilizar descriptores negativos, como "deficiente" o "inadecuado".


Si simplemente dice que algo se hizo “mal” o “de manera inadecuada”, no está claro cuál es la acción correctiva.
Decir que el manual de mantenimiento se escribió “mal” no le dice a nadie cómo reescribir el manual.
Debemos ser específicos sobre cuál es el problema real.
Por ejemplo, "El técnico de mantenimiento estaba trabajando en la aleta de cola vertical de la aeronave, y la tarea
requería que mirara hacia la parte trasera de la aeronave.
El manual de mantenimiento le dice que “afloje el perno izquierdo” (de dos pernos uno al lado del otro). El técnico
aflojó el cerrojo a su izquierda, pero el manual de mantenimiento en realidad se refería a 'aviones abandonados' ".

Regla 3 — Cada desviación de procedimiento debe tener un factor contribuyente anterior.


Formulario de resultados MEDA Revisión M
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Las desviaciones de procedimiento son un factor común que contribuye al error, Sin embargo, para determinar la
mejor manera de "arreglar" las desviaciones de procedimiento, necesitamos saber por qué ocurrió la desviación.
Por lo tanto, es importante, cuando se determina durante la entrevista que ocurrió una desviación de procedimiento,
averiguar por qué se desvió el técnico.

Algunas desviaciones de procedimiento comunes incluyen:


• No utilizar el manual de mantenimiento o la tarjeta de tareas.
• No usar una llave dinamométrica u otro equipo calibrado
• No realizar una verificación funcional u operativa al final de un procedimiento.

En cada uno de estos casos, es importante averiguar por qué el técnico decidió desviarse del procedimiento
aceptado. Hay varias razones posibles, que incluyen:

1. El procedimiento no funciona realmente, por lo que todos los técnicos deben desviarse del procedimiento para
realizar la tarea.
2. El técnico, solo por esta vez, decidió desviarse del procedimiento por alguna razón (por ejemplo, se estaba
quedando sin tiempo de turno y quería terminar la tarea, así que tomó un atajo)
3. Este técnico a menudo se desvía de cualquier procedimiento, aunque ninguno de los otros técnicos lo hace.
4. El procedimiento es bueno, pero se ha convertido en una práctica normal en esta organización de mantenimiento
que los técnicos se desvíen de este procedimiento.
5. El procedimiento es bueno, pero se ha convertido en una práctica normal en esta organización de mantenimiento
que los técnicos se desvíen de la mayoría de los procedimientos, y este es solo un ejemplo de ello.
6. El procedimiento es una “práctica de taller” local y no está escrito, por lo que el técnico se desvió del
procedimiento porque no había sido capacitado y no sabía de su existencia.

Es importante averiguar por qué ocurrió la desviación, para que el formulario de resultados se pueda completar
correctamente y se pueda proponer una "solución" adecuada. Por ejemplo:

1. Si la razón de la desviación fue 1. arriba, entonces marcaría las casillas “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento
no seguido” y “ H.6. Proceso / procedimiento de trabajo” en el Formulario de Resultados y escriba en el espacio “el
técnico no siguió el procedimiento porque no funciona, porque (y dé la razón)”.
2. Si la razón de la desviación fue 2. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y dé la razón que le dio el técnico para no seguir el procedimiento.
3. Si el motivo de la desviación fue 3. anterior, marque la casilla “H.7. No se siguió el proceso / procedimiento de
trabajo” y dé la razón de que “Este técnico se desvía regularmente de los procedimientos aceptables, y este es
otro ejemplo de ese comportamiento”.
4. Si la razón de la desviación fue 4. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.9. Práctica normal del grupo de trabajo (norma)” y dé la razón “No se siguió el
procedimiento, pero esta es la práctica (norma) aceptada en este grupo de trabajo”.
5. Si el motivo de la desviación fue 5. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.9. Práctica normal del grupo de trabajo (norma)” y dé la razón “No se siguió el
procedimiento, pero no seguir los procedimientos es una práctica normal para la mayoría de los técnicos de esta
organización, y este es solo un ejemplo de ello”.
6. Si la razón de la desviación fue 6. arriba, entonces marcaría la casilla “H.7. Proceso de trabajo / procedimiento no
seguido” y recuadro “ H.8. Proceso / procedimiento de trabajo no documentado” e indique la razón “No se siguió el
procedimiento porque el procedimiento no está documentado y el técnico nunca había sido capacitado sobre el
procedimiento ni se le informó de su existencia”. [Probablemente también marcaría la casilla “E.4. Conocimiento
del proceso de la aerolínea” y dé la razón “El técnico no recibió capacitación sobre este proceso de la aerolínea”.

Regla 4 — La falta de acción es solo un factor que contribuye cuando existe un deber preexistente de actuar.
Esta es una importante regla de causalidad que proviene del campo legal.
No debemos esperar que alguien haga algo a menos que exista un deber preexistente de hacerlo.
Por ejemplo:
Formulario de resultados MEDA Revisión M
BOEING
Formulario Ayuda Decisión Errores Mantenimiento (MEDA)
• No esperamos que salga de casa hacia el trabajo 30 minutos antes de lo habitual en caso de que surja un
problema de tráfico inesperado.
• No esperamos que un técnico llegue a trabajar 30 minutos antes en caso de que haya que realizar un trabajo
urgente.
• No esperamos que un técnico realice dos veces una tarea funcional por si acaso la primera prueba no fuera
suficiente.

Es importante saber en estas situaciones exactamente qué deberes preexistentes tienen los técnicos / inspectores.
Por ejemplo:
• Antes de cerrar un panel de acceso, ¿el técnico tiene la obligación claramente establecida de realizar una
inspección visual del área antes de cerrar el panel?
• Si el técnico no está seguro de cómo proceder en una tarea, ¿tiene el deber claramente establecido de obtener
ayuda del líder / supervisor / ingeniero antes de continuar?
• Si el técnico se desvía de un procedimiento, ¿tiene el deber claramente establecido de documentar la desviación?

7.4 Superar los prejuicios del entrevistador


La teoría de la atribución se desarrolló en la década de 1960 en la literatura de psicología social. Uno de los
principales hallazgos de quienes investigan la teoría de la atribución es el sesgo de atribución:

• • Cuando cometo un error, atribuyo mi error a factores contribuyentes (externos)


• • Cuando comete un error, lo atribuyo a factores internos de la persona (por ejemplo, perezoso, complaciente o
descuidado).

Por lo tanto, desafortunadamente, es la "naturaleza humana" que alguien culpe de la desgracia de otro a los factores
internos de esa persona, como ser perezoso, complaciente o descuidado. Un investigador debe superar sus
atribuciones inherentes y, con una mentalidad abierta, buscar la Factores contribuyentes "verdaderos".

Existen otros tipos de sesgos que el entrevistador debe conocer. Algunos de ellos se enumeran y definen a
continuación. El entrevistador debe agradecer estos prejuicios en sí mismos y tratar de superarlos.

• La experiencia / conocimiento puede tener un efecto positivo o negativo. Tiene un efecto negativo cuando el
investigador piensa cosas como, "Ni siquiera necesito hacer la entrevista, sé lo que hizo mal" o "Todos los errores
son el resultado de una mala formación".
• A veces creemos que los grandes eventos deben haber tenido una gran causa. "Joe cometió un error importante
porque el avión estuvo fuera de servicio durante 2 días". Esto no es necesariamente cierto.
• Recuerde, uno de los vuelos del transbordador estadounidense se estrelló y mató a todos a bordo debido a un
sello de anillo tórico de 50 centavos.
• A veces, un investigador solo identifica los factores contribuyentes que están dentro de su capacidad para
cambiar. Sin embargo, su trabajo es determinar todas las contribuciones factores, incluso si algunos de ellos son
difíciles o imposibles de mejorar.
• Es más probable que los factores que están cerca del error en el tiempo o el espacio se etiqueten como causales.
Si bien estos factores pueden ser causales, no finalice su búsqueda de factores contribuyentes con estos
elementos. A veces, decisiones sobre dotación de personal o repuestos, que se realizaron meses antes del
evento, son factores que contribuyen al error.
• Los factores que primero llaman la atención del investigador probablemente se etiquetarán como causales. Si bien
estos pueden ser verdaderos factores contribuyentes, debe mantener la mente abierta sobre otros factores
contribuyentes para no detener su búsqueda después del primero o dos que le hayan llamado la atención.
• A veces, un investigador ve un evento causado por un error que es similar a un evento de error histórico y asume
que ambos tuvieron los mismos factores contribuyentes ya que los resultados fueron similares. No haga este acto
de fe: determine los factores específicos que contribuyen al evento en cuestión.
• A veces, un investigador mejora o descarta la explicación de un factor contribuyente basándose en la presencia de
otro factor contribuyente. Por ejemplo, "Joe estaba cansado, por lo tanto, el manual de mantenimiento era
Formulario de resultados MEDA Revisión M
BOEING
Formulario Ayuda Decisión Errores Mantenimiento (MEDA)
confuso". Incluso si Joe está cansado, tiene que mostrar qué había en el manual de mantenimiento que confundió
a Joe.
• Un prejuicio muy común contra el que se debe tener cuidado es culpar de un error a la disposición de una
persona. Por ejemplo, "Joe tiene un historial de omitir las pruebas funcionales, por lo tanto, debe haber omitido la
prueba funcional cuando cometió este error". No adivine los factores contribuyentes. Si tiene una suposición,
compruébelo con las preguntas que haga.
• A veces, un investigador describe primero lo que debería haber sido y luego compara los eventos reales para
determinar qué es casual. “Joe debería haber conseguido un andador de alas antes de mover el avión. No lo hizo,
por lo que no conseguir el andador de alas fue un factor que contribuyó ". Recuerde, la falta de acción es solo un
factor que contribuye cuando existe un deber preexistente de actuar.

Por tanto, como puede ver, la tarea de un entrevistador no es fácil.


El entrevistador no solo debe seguir los pasos enumerados anteriormente en la sección 7.1 para llevar a cabo la
entrevista, el entrevistador debe ser capaz de reconocer sus sesgos de entrevista y superarlos a fin de encontrar los
verdaderos factores que contribuyeron al error que cometió. conducir al evento.

Formulario de resultados MEDA Revisión M

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