CLASE 29 MIERCOLES 18 DE NOVIEMBRE DE 2020

ABORTO
DEFINICION

 Del latin aboriri – abortar

 Latin abortus, derivada del termino anterior
 Ortus, participio del verbo oriri
 Ab= mal
 Ortus = nacimiento. Parto anticipado, privación del nacimiento, nacimiento antes de tiempo.
 Diccionarios médicos (varios):
- Nacimientos antes de que sea posible vivir.
- Terminación inducida del embarazo para destruir el feto.

Aborto espontaneo

Muerte del feto antes de su viabilidad.

 National center for health statistics

 Center for disease  Concuerdas que la terminación del embarazo
Control and prevention antes del 5to mes antes de la semana 20 de
 OMS gestación.
 FIGO  Feto con peso menor de 500 grs (FUM
 FEMECOG incierta).

Clasificación del aborto

 Según su origen - Aborto diferido

- Espontaneo  Otras formas clínicas
- Inducido - Habitual o recurrente
 Según edad gestacional  Según morbilidad
- Embrionaria (menor a 8 semanas) - No complicada
- Fetal temprano (8 a 12 semanas) - Séptico (ojo es muy importante tenerlo en
- Fetal tardío (después de la12 va semana) consideración)
 Según su evolución  Según consideraciones jurídicas/legales
- Amenaza de aborto - Legal
- Aborto en evolución: inevitable o inminente - Ilegal
- Aborto incompleto - Terapéutica
- Aborto completo
Aborto espontaneo

 Perdida del producto de la gestación, embrionaria o fetal por causa no provocadas intencionalmente
 Sucede sin la participación de métodos médicos o mecánicos.
 Todas las características de las cascadas se dan sin ningún tipo de fármaco ni maniobra, absolutamente de nada.

Aborto inducido

 Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable.

Aborto espontaneo

Hay muchas enfermedades cromosomopatías que son heredables y representan la probabilidad de trastornos de los
futuros embriones y estos se van a desarrollar en una persona con la portación de una alteración genética.
Diagnóstico genético preimplantacinal (más adelante se va haber) se realiza extrayendo una mórula en la etapa del
desarrollo del producto, cuando tenemos entre 8 a 16 células.

Se dan de manera importante en productos que van a tener una cromosomopatía.

 Más del 80% se producen en las primeras 12 semanas

- Incidencia por encima del 50% de cromosomopatías
 Después del primer trimestre
- Disminuye el índice de abortos
- Disminuye anomalías cromosómicas

aborto 1er
trimestre

necrosis del
hemorragia
tejido  Producto pequeño
decidual basal
adyacente
y macerado
 Ausencia fetal
(embarazo
Desprendimiento Contracciones anembrionico,muy
uterinas = expulsión frecuentemente
detectados por
ultrasonografía).

Frecuencia

 Wilcox et al (1988) estudiaron 221 mujeres sanas a lo largo de 707 ciclos menstruales.
- 31% de los embarazos se pierde después de la implantación
- 66% de los abortos son silentes (en términos clínicos)
- Sofisticación de los métodos diagnósticos de embarazo
- TRA (técnica de reproducción asistida)
 Factores de riesgo
- Paridad elevada
- Edad de los padres
- Edad materna
*12% < de 20 años
*26% > 40 años
- Edad paterna
*12% < 20 años
*20% > 40 años
 No siempre son manifiestos mecánicos los que causan aborto.
 Aborto del 1er trimestre
- Muerte del embrión o el feto casi siempre precede a su expulsión espontanea
 Abortos más tardíos
- Feto no muere antes de la expulsión

Factores fetales

 Primer trimestre
- Anomalía embrionaria del cigoto, embrión, feto o placenta.
  Estudio Hertig & Sheldon
- Estudio de 1000 abortos espontáneos
- 50 % degeneración o ausencia del embrión – embarazo anembrionico.
- 50 % a 60 % expulsados de manera espontánea – anomalía cromosómica.
- 95 % secundario a algún error de la gametogénesis materna.
- 5% debidas a errores paternos.

Hallazgos cromosómicos en los productos de aborto

Frecuencia de porcentajes
Estudios cromosómicos Kajii et al Eiben et al. Simpson
(1980) (1990) (1980)
Normal (euploide) 46 51 54
46, XY y 46, XX
Anormal
Trisonomia autosómica 31 31 22
Monosomia X (45,X) 10 5 9
Triploidia 7 6 8
Tetraploidia 2 4 3
Anomalía estructural 2 2 2
Trisomía doble o triple 2 0.9 0.9

Factores maternos relevantes

 Infecciones
- Acorde a ACOG (2001), rara vez son causas de aborto (1er trimestre)
- Brucella aboertus y compilobacter fetus – abortos en ganado, no en humanos
- Toxoplasma gondil – humanos, datos no concluyentes. Baja evidencia
 Enfermedades crónicas
 - HAS (rara vez)
 Alteraciones endocrinas
- Hipotiroidismo – deficiencia pronunciado de yodo se acompaña de abortos
- Anticuerpos anti tiroideos asociados a una mayor frecuencia de abortos.
- Diabetes mellitus (tipo I mayor frecuencia de abortos y malformaciones. Tipo ll más recurrentes).

Datos y factores ambientales

 Tabaco
- Mayor riesgo de abortos euploides.
 Alcohol
- Primeras 8 semanas provoca abortos espontáneos como anomalías fetales.
 Radiaciones
- Conocido su efecto teratógeno (alteraciones del ADN).
 Cafeína (altera el curso del embarazo por toxicidad interesante)
- Cuando menos 5 tazas (500 mg) por día, riesgo mayor.
 Arsénico, plomo, formaldehidro, benceno, óxido de etileno.

Factores maternos

 Factores inmunológicos
- Anticuerpos inmunológicos
- Tantos abortos espontaneas como recurrentes.
 Trombofilias hereditarias
- Riesgo de trombosis
- Mutaciones de los genes del factor V (de Leiden).
- Protrombina, antitrombina, proteína c y 5, reductasa de tetrahidrofolato de metileno
(hiperhomocisteinemia)
 Cirugía materna
- La cirugía abdominal o pélvica no incrementa el riesgo de aborto
- Tumores de ovario extirpados sin interferir en el embarazo
- EXCEPTO! Extirpación precoz del cuerpo lúteo.

Inmunitarias

 Anticuerpos antifosfolipidos
(anticuerpo lupico y
anticardiolipina)
 Principalmente tipo IgG
 Se asocian con abortos de
repetición y tardíos
 Preeclampsia
 Migraña
 Complicaciones puerperales
Defectos uterinos

Embrionarios

 Formación anormal de los conductos de muller

 Posterior a exposición uterina a dietilbestriol (des). Elementos pasados de los años 70.
 Aborto del segundo trimestre, parto prematuro y otras complicaciones.
 No se sabe para primer trimestre.

Adquiridos

 Leiomiomas uterinos (derivan del miometrio de tal manera que cuando hay un crecimiento exponencial de las
miofibrillas del miometrio en el curso del desarrollo del embarazo los miomas crecen total y completamente
dentro del espectro del crecimiento es decir acompañan el desarrollo del embarazo al igual que el feto).
 Tiene gran irrigación.
- Grandes elementos
- Multiples
- Ubicación más importantes que el diámetro
 Sinequias uterinas (Sx Asherman)
- Resultado de destrucción endometrial por legrado
- Histeroscopia (mejor Dx)
- Endometrio insuficiente para embarazos porteriores.

Insuficiencia cervico uterina

 Consiste en la dilatación indolora del cérvix que lleva a una protrusión de las
membranas y la consecuente expulsión fetal si no se maneja oportuna y
adecuadamente.
 Entre las causas más frecuentes, destacan las del tipo congénito principalmente,
seguidas de aquellas secundarias a conizaciones, traumatismos cervicales o
dilatación cervical manual.
 El diagnostico se obtiene por historia clínica obstétrica más UESG
 El tratamiento es quirúrgico. Consiste en el reforzamiento del cérvix mediante un
cerclaje.

Ejemplos de cerclaje:

el cerclaje ejemplificado aquí se

esta intentando hacer tomar
justamente el orificio cervical
interno y cerrarlo para que sea
continente.

En el ultrasonido vamos a ver

un cérvix abierto como este
contrastado con un cérvix
cerrado.

Existen varias técnicas de

amarre de cerclaje.
Causas de incompetencia ístmico cervical

 Probablemente traumatismos previos del cérvix uterino (dilatación y legrado).

 Conizacion (por NIC, cáncer cervical).
 Cauterización (cervicitis, infecciones por VPH)
 Amputación del cuello uterino.

Evaluación y tratamiento llC  ¿Cuándo no cerclaje? Hemorragia, RPM o

actividad uterina.
 Cerclaje. Sutura en bolsa de tabaco.
 Ideal, profiláctica vs rescate Tipos de cerclaje
 UESG abd/TV (para corroborar vitalidad fetal)
 Shirodkar (1955)
 Muestras cervicales para búsqueda de
 Mcdonald (1963)
infecciones (chlamydia/gonorrea).
 Espinoza flores (1965
 Tratar otras infecciones cervicales
 Prohibido relaciones sexuales

Normalmente la técnica de McDonald son

prácticamente 4 puntos de anclaje que hace
el cirujano.

Primer recuadro: se comienza desde una

porción izquierda hacia el lado derecho para
extraer una sutura que se llama silene y
finalmente hacer un nudo en la porción
superior, empezamos en este sitio haciendo
este tipo de puntos y se anida.

Por otro lado Shirodkar supuestamente parecido

se hace una insicion en la parte superior del cérvix
y el nudo lo hace prácticamente en la porción
superior para posteriormente ocultar ese nudo con
la fasia del tejido cervical
Ah diferencia la técnica de Espinoza flores es la mas utilizada por
todos, es la mas segura de todos, porque esta técnica se amarra
se ancla con los ligamentos cardinales, el cirujano toma pinza el
cuello de la matriz lo tracciona de manera desendente, toca los
ligamentos cardinales.

Cerclaje complicaciones

 Ruptura prematura de membranas

 Corioamnioitis
 Trabajo de parto prematuro
 Laceraciones cervicales
 Desplazamiento de los puntos
 Amputaciones cervical
 Infecciones
 Cesáreas

De regreso al aborto… presentación clínica:

Sangrado trans vaginal (colico)!!!

Necesaria la realización de estudios

 Expulsión del huevo

- Con embrión vivo
- Muerto
- Huevo anembrionico
 Detección por ecografía (previo a su expulsión)
- Embrión muerto o ausente
 Los eventos anteriores, son datos de infección

Clasificación clínica

Aborto

- Amenaza
- Inminente
- Diferido
- En curso
- Completo
- Incompleto

Amenaza de aborto

 Presentación de sangrado trans vaginal de cantidad variable.

 Dolor tipo en hipogastrio con irradiación (o no ) a región lumbar
 Gestación potencialmente viable
  No expulsión de tejido
ovular o fetal
 No perdida de líquido
amniótico
 Dolor y sangrado, de
intensidad leve – moderada
 Debe sospecharse al existir
hemorragia vaginal, con OCI
cerrado
 20- 25% de las pacientes en
el 1er trimestre del
embarazo
 Persiste por días, a veces
semanas
 El sangrado es el factor predictivo más importante en el clínico del aborto
 El dolor precede al sangrado
 Hemorragia severa
- Anemia
- Hipovolemia
 Tratamiento para amenaza de aborto
- Reposo
- No relaciones sexuales
 Evaluar
- UESG TV
- Niveles Hgc (seriados)
- Progesterona sérica
 Diagnóstico diferencial
- Embarazo ectópico

Aborto en evolución

Aborto inminente: Aborto inevitable

 Mayor calidad en la intensidad del dolor  RPM

 Aumento en calidad y cantidad del sangrado  Salida de liquido anmiotico
trans vaginal  Dilatación cervical
 Al tacto genital, existen modificaciones  Expulsión del producto
cervicales  Contracciones uterinas
 Cervix central  Infección (retención de restos o exposición a
 OCE con dilatación variable bacterias por RPM).
 OCI cerrado  Dolor
 Fondos de saco amplios  Sangrado a la EF
 Utero reblandecido y con actividad  A la exploración armada con espejo de Graves la
(contracción) metrorragia es evidente
 No se palpan ni visualizan membranas ni feto a  Hay coágulos en cantidad variable en vagina
través de cérvix  Cérvix dilatado y a través de este, membranas
 ¡¡¡NO ROM!!! ovulares
Aborto incompleto

Orificio del cérvix se abre y permite la salida de sangre:

- Sangrado producido por el desprendimiento de la placenta

- Restos ovulares

El feto y la placenta permaneces dentro del utero:

- Antes de la 10ma semana suelen expulsar juntos

- Después separadamente

Tratamiento:

- LUI (Instrumentado /AMEU)

- Conducta expectante

Embarazo avanzado:

- Hemorragia grave
- A veces mortal
- Evacuación uterina STAT

¿FIEBRE?

- Antibioterapia previo a LUL /AMEU

Triada clásica característica del aborto incompleto

 Metrorragia
 Dolor tipo colico
 Restos ovulares
- A la especuloscopia
 A la exploración ginecológica
- Cérvix dilatado (OCI)
- Utero discretamente aumentado de tamaño

Aborto completo

- Corresponde a la eliminación total de los restos ovulares (feto, placenta y membranas) en estadios
gestacionales incipientes.
- Sangrado y dolor tipo (intenso)
- En el examen clínico, a la EF bimanual se detecta cérvix dilatado y útero disminuido de tamaño
- UESG (abd. O TV) no muestra evidencia de material residual ovular o fetal.
- Como consecuencia, existe retracción uterina y cierre de los vasos del lecho placentario. Disminución del
dolor y el sangrado.
- Conducta: observación
- Niveles de Hgc (<5mUl/ml)
- Alta medica
- Método anticonceptivo (¿tiempo?)

Aborto retenido

 Muerte embrionaria o fetal con retención de los productos de la concepción

 Regreso de los síntomas del embarazo (silencio hormonal)
 No progresión de la altura uterina
  Desaparición del foco cardiaco fetal
 Ecografícamente, se confirma el diagnostico (TV de preferencia)

expectante(1 a 3 semanas)
esperar espulsion
expontanea
> de 12 semanas

curetaje uterino
Manejo
instrumental

< de 12 semanas

Diagnóstico diferencial

 Cervicitis
 Lesiones cervicales
 Sangrado post coital
 Pólipos endo o exocervicales
 Cáncer de cérvix
 Infecciones vaginales
 Cuerpo extraño
 Laceración vagina cervicales
 Varices cervicales, vaginales o bulbares
 Hemorragia uterina anormal

Aborto inducido

 Interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes

de la viabilidad fetal.
 2005 CDC USA 1.22 millones de abortos legales
 Índice de abortos 16/1000 mujeres entre 15-44 años.
 60% abortos 1eras 8 semanas.
 88% en las primeras 12 semanas.

Aborto terapéutico

 Enfermedad
- Descompensación cardiaca
- Hipertensión pulmonar
- Vasculopatía hipertensiva
- Diabetes avanzada
- Cáncer
 Violación /incesto (se tiene que confirmar)
 Deformidad anatómica, metabólica o mental importante
 - Indicación relevante y frecuente
- AHF de malformaciones, síndromes y patologías.
- Edad de los padres
- Tamiz neonatal (ultrasonografico y laboratorio).

Aborto electivo

 Se define como la interrupción del embarazo antes de la viabilidad del producto a solicitud de la mujer, mas no
por razones medicas
 Según la national vital statistics reports
- En USA, 1 embarazo se interrumpe por cada 4 nacidos vivos.

Técnicas para el aborto de primer trimestre

- Métodos médicos (diferentes esquemas) o quirúrgicos (legrado uterino)

Misoprostol solo:

Regímenes recomendados
Legrado (CURETAJE) Uterino instrumental (LUI)

 Procedimiento quirúrgico realizado mediante dilatación del cérvix

 Rara vez, histerectomía
 Procedimiento ambulatorio
Aborto séptico

 Aborto complicado, que se asocia a infección

 Presencia de fiebre
 Endometritis
 Parametritis
 Incidencia del 28%
 Un gran porcentaje de las pacientes niegan haberse realizado maniobras abortivas
 Colocación de cuerpos extraños a través del cuello uterino
- Perforación uterina
- Perforación intestinal
- Peritonitis
 Tabletas de pergamangato de potasio colocadas en el orificio cervical causan quemaduras químicas,
hemorragias, fistulas hacia vejiga y recto
 Ingestión de quinina, colorantes u otros productos químicos = vómitos, deshidratación, IRA
 Legrado y aspiración

Mortalidad materna

Mueren 1,000 mujeres por cada 100,000 abortos ilegales practicados.

Etiologia

Factores predisponentes

 Cuerpos estraños
- Colocacion de sondas intracavitarias
- Intruduccion de astillas de madera alambres
- Instilacion intracavitarias de soluciones japonesas
- Uso de farmacos que inducen contracciones uterinas
 Factores predisponentes
- Feto muerto retenido
- Incompetencia ístmico cervical
- Patologías sistémicas que alteran el sistema inmunológico
- Aborto en cualquiera de sus formas clínicas (generalmente inducidos).

Factores determinantes

 Aerobios Gram (+)  Aerobios Gram (-)

- Estreptococo - Escherichia Coli
- Estafilococo - Klebsiella
- Esterococo - Proteus
 Anaerobios Gram (-) - Pseudomona
- Peptococo - Enterobacter
- Peptoestreptococo  Anerobios Gram (+)
- Clostridium - Bacteroides

Fisiopatología

 Gérmenes
 Retención de restos ovulares
 Inicialmente, el proceso inicia en el endometrio y posteriormente se extiende al resto de los órganos pélvicos.
Clasificación del aborto séptico

GRADO II
GRADO I GRADO III
Extension a los anexos, TCS
Limitado a cavidad uterina Extension fuera de pelvis
parauterino y peritonitis pelvica
Síndrome de insuficiencia respiratoria sistémica (SIRS). DEFINICIONES

SIRS = Dos más de los siguientes criterios

- Temperatura < 36°C ó > 38°C

- Frecuencia cardiaca > 90 lpm
- Frecuencia respiratoria > 20 rpm o presión de O2 (paCO2) < 32 mmHg
- Recuento leucocitario > 12,000 mm ó 10% de cayados

SEPSIS = SIRS + FOCO DE INFECCION (presencia de microorganismos o invasión de tejido estériles por dichos
microrganismos)

SEPSIS GRAVE = sepsis con cualquiera de los siguientes

- Disfunción aguda de uno o más órganos

- Hipoperfusión – hiperlacticidemia
- Hipotension transitoria o persistente

SHOCK SEPTICO = sepsis grave con hipotensión refractaria o fluidoterapia que precisa de aminas vasoactivas.

Signos y síntomas

 Fiebre
 Metrorragia (fétida)
 Dolor abdominal
 Otros
- Mialgias
- Artralgias
- Nauseas
- Vómitos
- Ictericia
- Distención abdominal
- Diarrea

Exámenes complementarios

 BH, QS, EGO, TP, TPT, PLAQUETAS, PFH, PIE Y CUANTIFICACION DE Hch SI (+)
 Examen ginecológico con especuloscopia
 Imágenes
- UESG
- RX abdominal
 Hemocultivo, urocultivo, cultivo de material de legrado, de material halaldo en FSD, material intraoperatorio,
tejido uterino si se realiza histerectomía.

Complicaciones

 Peritonitis, abscesos, perforación de vísceras huecas

 Ictericia por falla hepática o hemolisis
 Trastorno en la coagulación
 Anemia por hemorragia, hemolisis, disminución de la hematopoyesis y acortamiento de la vida media de
globulos rojos.
 Tromboflebitis pélvica
 IRA (frecuencia en 50% de los casos)
 Shock
  SDRA
 FOM

Anemia ---------- Ictericia --------------- Cianosis

(Palidez) (Amarillo) (Azul)

 Síndrome Tricolor ---- Mondor

 Agente causal clostridium
 Productora de toxina, genera destrucción endotelial generalizada
 CID
 Hemolisis severa, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia
 IRA
 Acidosis metabólica

Tratamiento

 Antibioticoterapia. 10 días (mínimo) hasta reevaluar la situación y circunstancia infecciosa.

 Metronidazol + ceftriaxona
 Clindamicina + ceftriaxona
 Penicilina G SC+ Metronidazol *Gentamina
 Clindamicina + Gentamicina

Tratamiento quirúrgico

 El tratamiento médico antibiótico. No será eficaz en tanto los productos de la concepción infectados
permanezcan dentro del útero
 Legrado uterino instrumental
 Histerectomía
- Indicada en casos de gangrena uterina son respuesta al tratamiento médico, perforación uterina y/o
tétanos.

Importante recordar, en aborto….

- Descartar embarazo ectópico!!

- Grupo y factor Rh de la paciente

Evaluación uterina después de la 12va semana

 Formación ósea fetal

 Requerimiento evacuación previa a curetaje
 Maceración (tiempo de orbita)
 LUI abortivo…