Sobrepeso en La Ninez Reporte 2021
Sobrepeso en La Ninez Reporte 2021
Sobrepeso en La Ninez Reporte 2021
REPORTE 2021
El sobrepeso
e n la niñez
Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
El sobrepeso en la niñez
Un llamado para la prevención en América Latina y el Caribe
• Dirección y supervisión del informe: Youssouf Abdel-Jelil, Director Regional Adjunto; Maaike Arts, Asesora
Regional de Sobrevivir y Prosperar.
• Coordinación editorial: Laurent Duvillier, Jefe Regional de Comunicación; Marisol Quintero, Especialista
Regional de Comunicación; María Lucía Mora, Consultora.
Agradecemos a los equipos de Salud y Nutrición de las oficinas de país de UNICEF por sus aportes y
contribuciones, en particular a Julia Anciola (Argentina), Fernando Zingman (Argentina), Carmen Lucas (Bolivia),
Hugo Razuri (Bolivia), Stephanie Amaral (Brasil), Cristina Albuquerque (Brasil), Fernando Gonzalez (Chile), Salua
Marcela Osorio (Colombia), Raquel Barrientos (Costa Rica), Odalys Rodríguez (Cuba), Angélica Nurian (Ecuador),
Mercedes Katherine Silva (Ecuador), Cecilia De Bustos (Guatemala), Maria Claudia Santizo (Guatemala), Audrey
Michele Rodrigues (Guyana), Novia Condell (Jamaica), Anabel Fiorella Espinosa (México), Delhi Trejo (México),
Matthias Sachse (México), Mauro Brero (México), María Delia Espinoza (Nicaragua), Sonia Ávalos (Paraguay),
Maria Elena Ugaz (Perú), María Jiménez (Perú), Nora D’Oliveira (Uruguay), Mónica Rodríguez (Venezuela), Zulay
González (Venezuela).
Un agradecimiento especial a Beko, CARDIF, Gobierno del Reino de los Países Bajos, y Novo Nordisk por el apoyo
continuo a las iniciativas y acciones multi-país lideradas por UNICEF.
Los contenidos de este documento son las opiniones de los autores y no reflejan necesariamente las políticas o
los puntos de vista de UNICEF.
Todos los mapas están estilizados y no corresponden a ninguna escala. No representan la posición de UNICEF
sobre la situación jurídica de ningún país o territorio o la delimitación de ninguna frontera.
Se permite la reproducción del contenido de este documento solamente para fines de investigación, abogacía
y educación, siempre y cuando dicho contenido no sea alterado y se asignen los créditos correspondientes a
UNICEF. Esta publicación no puede ser reproducida para otros fines sin previa autorización por escrito de UNICEF.
Las solicitudes de permiso deben ser dirigidas a la Unidad de Comunicación, comlac@unicef.org.
Cita sugerida: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la
prevención en América Latina y el Caribe, UNICEF, Ciudad de Panamá, 2021.
ISBN: 978-92-806-5274-1
UNICEF
Oficina Regional para América Latina y el Caribe
Calle Alberto Tejada, Edif. 102, Ciudad del Saber
Panamá, República de Panamá
Apartado postal 0843-03045
Teléfono: +507 301 7400
www.unicef.org/lac
El sobrepeso
en la niñez
Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
4
Contenido
Resumen ejecutivo.............................................................................................................................6
Introducción......................................................................................................................................10
Conclusiones.....................................................................................................................................44
Recomendaciones............................................................................................................................47
Anexos...............................................................................................................................................49
Referencias bibliográficas................................................................................................................59
5 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Tabla de Gráficas
Gráfica 1. Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años
con sobrepeso en América Latina y el Caribe.................................................................. 12
Gráfica 2. Situación del estado de nutrición de la niñez en
América Latina y el Caribe en menores de 5 años para 2020.......................................... 13
Gráfica 3. Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición
crónica y sobrepeso en América Latina y el Caribe por nivel de ingreso,
Producto Interno Bruto PIB per cápita, de los países....................................................... 14
Gráfica 4. Porcentaje de niñas, niños y adolescentes de 5 a 19 años con sobrepeso en América
Latina y el Caribe por nivel de ingreso, PIB per cápita, de los países............................... 14
Gráfica 5. Porcentaje de niñas, niños y adolescentes de 5 a 19 años
con sobrepeso en América Latina y el Caribe.................................................................. 15
Gráfica 6. Abordaje de Sistemas de UNICEF: alimentación; salud;
agua y saneamiento; educación; y protección social........................................................ 20
Gráfica 7. Marco de Innocenti de UNICEF. Influencia de los sistemas
alimentarios en el consumo de alimentos de niños, niñas y adolescentes...................... 21
Gráfica 8. Importancia de la intervención en los primeros
años de vida para la prevención del sobrepeso................................................................ 21
Gráfica 9. Etapas en el ciclo de vida y riesgos asociados a la malnutrición...................................... 24
Gráfica 10. Porcentaje de niñas y niños de 6 a 23 meses que no consumieron ninguna fruta o
verdura el día anterior al que fueron entrevistados.......................................................... 25
Gráfica 11. Áreas de intervención de políticas públicas implementadas en América Latina y el Caribe.......28
Gráfica 12. Tipos de etiquetado nutricional frontal implementados en América Latina y el Caribe.......29
Gráfica 13. Regulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a la población infantil y
adolescente en América Latina y el Caribe...................................................................... 30
Tabla de Imágenes
Imagen 1. Portada del Reporte de Retail............................................................................................ 33
Imagen 2. Campaña “Ojos Cerrados”................................................................................................ 34
Imagen 3. Ilustración de la campana impulsada por UNICEF BRASIL junto con IDEC....................... 34
Imagen 4. Campaña de sensibilización sobre el etiquetado frontal de México.................................. 35
Imagen 5. Campaña del rotulado nutricional en Uruguay................................................................... 35
Imagen 6. Iniciativas de apoyo a la lactancia materna en Ecuador y Honduras................................. .36
Imagen 7. Campaña de sensibilización y promoción de la lactancia en el lugar de trabajo en México...... 36
Imagen 8. Iniciativas de Brasil, Cuba y Guatemala sobre alimentación
saludable hasta los 24 meses de edad............................................................................. 37
Imagen 9. Iniciativas de Brasil, Costa Rica y Cuba en entornos escolares......................................... 38
Imagen 10. Campaña en los centros educativos para proteger a niñas, niños y adolescentes del
sobrepeso y la obesidad en Uruguay.............................................................................. 39
Imagen 11. Campaña “Mi casa, mi cancha”, de Chile.......................................................................... 39
Imagen 12. Campaña “Comer sano nos hace bien”, de Bolivia........................................................... 39
Imagen 13. Familia beneficiaria de la Estrategia NUTRES en México................................................ 40
Imagen 14. Proceso de consultas con NNA en el Salvador................................................................ 40
Imagen 15. Campaña U-Report.......................................................................................................... 41
Imagen 16. Iniciativas de promoción de la Lactancia Materna como una
práctica segura durante la pandemia en Colombia, Paraguay y Venezuela...................... 42
RESUMEN EJECUTIVO 6
Resumen ejecutivo
E
n América Latina y el Caribe, el sobrepeso en niñas, población. Así, quienes cuentan previamente con la condición
niños y adolescentes es un problema preocupante y contraen la enfermedad tienen mayor riesgo de padecer
de salud pública. secuelas graves al ser más susceptibles a la hospitalización,
necesidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica e
Durante las últimas tres décadas, esta condición ha incluso la muerte, independientemente de la existencia de
mantenido un aumento sostenido en la región, al pasar de otras comorbilidades.
6,2 por ciento en 1990, a 7,5 por ciento en 2020 para niñas
y niños menores de 5 años. Esto significa un incremento Estudios realizados en diferentes países de la región en
de 400 mil niñas y niños con sobrepeso, que en total el contexto de la pandemia, muestran los cambios de
alcanzó casi 4 millones en 2020. Asimismo, en la región los hábitos de consumo, las limitaciones en acceso a
3 de cada 10 niñas, niños y adolescentes, entre los 5 y 19 alimentos saludables y la reducción de la actividad física,
años, viven con sobrepeso. especialmente en las niñas, potencialmente motivados
por las medidas de confinamiento y las estrategias de
Esta condición, que cada vez ocupa un lugar más comercialización y publicidad de alimentos y bebidas
relevante, se suma a la desnutrición crónica y la deficiencia no saludables. Por otra parte, las alteraciones en los
de micronutrientes. Estas tres situaciones pueden coexistir entornos alimentarios, la interrupción de servicios de
en un mismo país, comunidad, familia o individuo. De salud y nutrición, y la suspensión de los programas de
mantenerse esta tendencia, la región no cumplirá la meta alimentación escolar ponen en mayor riesgo la salud y el
fijada por la Asamblea Mundial de la Salud, la cual plantea estado nutricional de niñas y niños en la región.
que el sobrepeso en menores de 5 años no aumente entre
los años 2012 y 2025. Los efectos de estos entornos obesogénicos que
fomentan el sobrepeso y que promueven el consumo
Este panorama nutricional del sobrepeso se ha agravado de productos ultraprocesados y bebidas azucaradas,
durante los últimos años. En el caso de los niñas, niños y junto con un sistema alimentario que no responde a
adolescentes que se ven afectados por el sobrepeso se las necesidades nutricionales de la niñez, han puesto
presentan mayores posibilidades de desarrollar diabetes, sobre el escenario la necesidad urgente de emprender
obesidad, enfermedades crónicas no transmisibles acciones para garantizar sus derechos y formular
y algunos tipos de cáncer a lo largo de sus vidas. programas y políticas públicas que resuelvan todas las
Adicionalmente, aumentan los riesgos para el desarrollo formas de malnutrición, incluyendo el sobrepeso.
de dificultades cognitivas, conductuales y emocionales,
baja autoestima, estigmatización, socialización deficiente UNICEF guía sus acciones por la Convención sobre los
y/o depresión. Derechos del Niño que establece que la niñez debe tener
garantizada una alimentación nutritiva y adecuada en
En el contexto de la COVID-19 cobra más importancia ya cantidad suficiente, accesible, duradera y al mismo tiempo
que incrementa los riesgos para la salud y la nutrición de la derecho a la salud e información.
7 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
© UNICEF/UNI206609/Pirozzi
UNICEF reconoce el papel central de cinco sistemas En cuatro de los países donde aprobaron el etiquetado
– alimentación; salud; agua y saneamiento; educación; frontal, UNICEF contribuyó con apoyo técnico durante
y protección social –, asegurando una alimentación todo el proceso, mediante la revisión de experiencias
nutritiva, segura, asequible y sostenible para niños, niñas, internacionales, generación y análisis de evidencia
adolescentes y mujeres, y garantizando prácticas y servicios científica y otras acciones para sustentar la argumentación
de nutrición esenciales a lo largo del ciclo de vida. sobre las ventajas del uso de un etiquetado frontal claro,
con un fuerte enfoque de derechos y de protección a
En este contexto, los sistemas alimentarios cobran mayor la infancia. Paralelamente impulso planes de difusión,
relevancia. El Marco de Innocenti de UNICEF identifica abogacía y sensibilización en este ámbito.
algunos de los puntos clave de los sistemas alimentarios
en los que se puede actuar para aumentar tanto la oferta En relación con el entorno escolar, UNICEF ha
como la demanda de alimentos nutritivos para niñas, contribuido con ministerios de salud y educación en
niños y adolescentes. nueve países de la región, desarrollando acciones
de comunicación para el cambio social y de
Como parte de sus contribuciones, trabajando a lo largo comportamiento, la promoción de buenas prácticas
de múltiples sistemas, UNICEF coordina acciones con de alimentación y actividad física, la incorporación de
Gobiernos, sociedad civil y aliados del sector privado. la nutrición en la curricular escolar y capacitación para
maestros, autoridades, y el personal que atiende en los
UNICEF apoya a los Gobiernos generando evidencia kioskos o tiendas escolares. En este ámbito también
y brindando apoyo técnico en el proceso de desarrollo apoyó la generación de evidencia sobre la calidad de
RESUMEN EJECUTIVO 8
©U
NIC
EF/U
N 0343
177/Paz
os
INTRODUCCIÓN 10
Introducción
E
ste informe tiene el objetivo de presentar la En un contexto global, donde la COVID-19 ha
situación actual del sobrepeso en niñas, niños y incrementado los riesgos para la salud y nutrición de
adolescentes en América Latina y el Caribe, que niñas, niños y adolescentes, UNICEF apoya la priorización
representa una problemática que se ha profundizado y e implementación de acciones y estrategias para su
requiere de acciones urgentes de todos los sectores. prevención y control.
También busca difundir el abordaje y visión de UNICEF
para la prevención del sobrepeso, y documentar sus La evidencia científica ha demostrado que los factores
contribuciones a los esfuerzos de los Gobiernos, grupos relacionados con el entorno obesogénico tienen un mayor
de la sociedad civil, instituciones académicas, organismos impacto en su desarrollo. Entre ellos se destacan la
internacionales y el sector privado. De igual manera, el disponibilidad, la publicidad, la promoción y consumo de
informe describe el proceso de acompañamiento en la productos no saludables y la falta de espacios adecuados
implementación de políticas, programas y estrategias para realizar actividad física.
para la prevención y el control del sobrepeso en la región.
La necesidad de implementar acciones para promover el
Para los fines del documento se empleará el término acceso a una alimentación saludable y prevenir el sobrepeso
“sobrepeso” y en este contexto, se considera a la infantil está ampliamente respaldada por mandatos
obesidad como la forma más severa de esta condición. globales, incluidos los Objetivos de Desarrollo Sostenible,
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el la Declaración de Roma sobre Nutrición, el Decenio de
sobrepeso se define como el exceso de peso para la Acción de las Naciones Unidas sobre la Nutrición 2016-2025,
estatura con más de dos desviaciones estándar por varias resoluciones de la Asamblea General de las Naciones
encima de la mediana establecida en los patrones de Unidas y declaraciones de la Asamblea Mundial de la Salud
crecimiento infantil de la OMS, y se caracteriza por una (AMS), entre otros.
acumulación excesiva de grasa corporal. Además, es el
resultado de la interacción entre factores que regulan UNICEF, por su parte, desarrolla sus acciones en torno a
los procesos fisiológicos, las preferencias alimentarias la prevención del sobrepeso bajo la guía de la Convención
y la actividad física a lo largo de la vida, así como de un sobre los Derechos del Niño y su Estrategia de Nutrición
entorno obesogénico que fomenta el consumo elevado 2020-2030. Priorizar intervenciones para la prevención del
de energía (calorías), productos ultraprocesados y bebidas sobrepeso, durante los primeros años de vida, representa
azucaradas, y un comportamiento sedentario. una ventana de oportunidad para garantizar el derecho a
la alimentación, nutrición y salud de los niños, niñas
En las últimas décadas se ha observado un crecimiento y adolescentes.
acelerado del sobrepeso en la región de América Latina
y el Caribe. El sobrepeso afecta el bienestar físico y
emocional de los niñas, niños y adolescentes. Además, a
largo plazo aumenta el riesgo de enfermedades crónicas no
transmisibles y varios tipos de cáncer.
11 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
cq
W illo
33/
973
N04
IC EF/U
© UN
Capítulo
ESTADO DE NUTRICIÓN DE LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA 12
Gráfica 1. Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años con sobrepeso en América Latina y el Caribe
El Caribe
6,7% 6,6%
6,3% 5,8%
2000 2019
2000 2019
América Central
América Latina
y el Caribe
7,5%
6,8%
América
del Sur
2000 2019
8,2%
7,0%
En América Latina y el Caribe el porcentaje de sobrepeso
en menores de 5 años fue mayor al del promedio mundial
(7,5% vs 5,7%). 2000 2019
Igual que en la mayor parte del mundo, en América Latina y
el Caribe también se observó un aumento en la proporción
de niñas y niños menores de 5 años con sobrepeso.
Fuente: Estimaciones conjuntas sobre malnutrición de UNICEF, OMS y el Banco Mundial, edición abril de 2021 Disponible en: https://data.unicef.org/topic/nutrition/malnutrition/
13 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
que empeora”. Esto reafirma la necesidad de acciones ricos,5 y que la pobreza repercute negativamente en la
urgentes, sobre todo en un contexto donde la pandemia calidad nutricional de las dietas.
por COVID-19 podría profundizar esta problemática.
Pese a todo lo anterior, a nivel de ALC, la tendencia no
Esta condición, se suma a la desnutrición crónica y la es tan clara: pueden existir factores que afecten más
deficiencia de micronutrientes creando la triple carga de la la prevalencia de sobrepeso en áreas específicas. Los
malnutrición . Estas tres formas de malnutrición pueden
3
indicadores asociados al sobrepeso sugieren que este
coexistir en un mismo país, comunidad, familia o individuo, problema se relaciona sobre todo con los estilos de vida
por lo que resulta necesario que los países implementen urbanos y los entornos alimentarios obesogénicos.6
o aceleren acciones que aborden al mismo tiempo la
malnutrición por exceso (sobrepeso, obesidad) y por En la Gráfica 2 se puede observar que el porcentaje más alto
deficiencia (desnutrición, deficiencia de micronutrientes).4 de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición crónica
está en Guatemala, y el porcentaje más alto de sobrepeso, en
Estudios desarrollados en la región han determinado que Argentina. Además, tanto los países de ingresos altos como
a nivel global los países económicamente pobres son los países de ingresos bajos presentan doble carga de la
más propensos a presentar sobrepeso que los países malnutrición: desnutrición crónica y sobrepeso (ver Gráfica 3).
Gráfica 2. Situación del estado de nutrición de la niñez en América Latina y el Caribe en menores
de 5 años para 2020
19,9%
12,1% 6,3% 13,3% 5,7% 6,8%
8,0% 8,5% 6,8% 5,9% 7,6% 2,8%
Haití
Guatemala Barbados
8,7% 11,0%
11,2%
6,6%
Trinidad y Tobago
10,6% 6,7%
8,6% 8,1%
El Salvador
Venezuela
14,7% 10,8%
Costa Rica
8,0%
4,0%
Panamá 6,1% 7,3%
Las estimaciones conjuntas Surinam
(Banco Mundial, UNICEF, WHO) de 11,5% 5,8%
Brasil
malnutrición, publicadas en abril de
2021, revelan insuficiente progreso
para alcanzar las metas de los Colombia 9,0% 6,6%
12,0%
4,6%
Ecuador Perú
12,7% 8,8% 10,3% Paraguay
Definiciones 6,5%
Desnutrición crónica - (Baja talla o Retraso del
crecimiento): eastatura/longitud para la edad con
desviación estándar < -2 de la mediana de los patrones de Uruguay
Bolivia
crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud,
OMS, (niños y niñas menores de 5 años). 7,8% 12,9% Desnutrición
crónica
Sobrepeso - Peso para la edad con desviación estándar 9,8%
>2 de la mediana de los patrones de crecimiento infantil 1,6% Sobrepeso
de la Organización Mundial de la Salud, OMS, (niños y Argentina (moderado y severo)
niñas menores de 5 años). Sobrepeso severo (por encima
de +3 DE) se conoce como obesidad.
Chile
Fuente: United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Health Organization, International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank. Levels and trends in child malnutrition: k ey
findings of the 2021 edition of the joint child malnutrition estimates. New York: United Nations Children’s Fund; 2021
ESTADO DE NUTRICIÓN DE LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA 14
Gráfica 3. Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición crónica y sobrepeso en América
Latina y el Caribe por nivel de ingreso, Producto Interno Bruto PIB per cápita, de los países
25
20,4%
20
14,5%
15
Prevalencia (%)
11,3% 11,6%
10,7%
10
7,5% 7,6% 7,6% 71,2%
5
3,7%
0
América Latina Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso
y el Caribe alto medio alto medio bajo bajo
Desnutrición Sobrepeso
crónica (moderado y severo)
Fuente: United Nations Children's Fund (UNICEF), World Health Organization, International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank. Levels and trends in child malnutrition:
key findings of the 2021 edition of the joint child malnutrition estimates. New York: United Nations Children's Fund; 2021
Gráfica 4. Porcentaje de niñas, niños y adolescentes de 5 a 19 años con sobrepeso en América Latina y el
Caribe por nivel de ingreso, PIB per cápita, de los países
35
31,2%
30,9% 30,7% 31,2%
29,8% 29,6% 30,0% 29,5% 29,4% 29,7% 30,4%
30 28,8%
27,4%
26,4%
25 24,5%
20
Porcentaje (%)
15
10
América Latina y el Caribe Ingreso alto Ingreso medio alto Ingreso medio bajo Ingreso bajo
Gráfica 5. Porcentaje por país de niñas, niños y adolescentes de 5 a 19 años con sobrepeso en América Latina y el Caribe
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
AMÉRICA CENTRAL
28,6% 29,6%
Belice 28,3% Honduras 24,9%
28,5% 27,2%
33,1% 31,9%
Costa Rica 30,3% Nicaragua 26,6%
31,7% 29,3%
33,5% 31,9%
El Salvador 28,0% Panamá 26,8%
30,7% 29,4%
30,5%
Guatemala 26,2%
28,4%
26,5% 26,9%
Brasil 29,9% Niñas y Paraguay 28,8%
28,2% adolescentes 27,8%
29,9% 27,9%
Bolivia 26,2% Perú 26,2%
28,0% 27,0%
Niños y
adolescentes
33,5% 31,1%
Chile 37,4% Uruguay 35,8%
35,5% 33,5%
26,2% 35,0%
Niñas, niños
Colombia 22,4% y adolescentes Venezuela 33,0%
24,3% 34,0%
EL CARIBE
27,5% 30,9%
Antigua 26,0% Jamaica 29,2%
y Barbuda
26,7% 30,0%
28,1% 32,5%
Barbados 27,3% República 32,9%
27,7% Dominicana
32,7%
29,2% 28,1%
Cuba 31,3% Saint Kitts
27,8%
y Nevis
30,3% 27,9%
33,2% 29,1%
San
Dominica 32,0% Vicente y 28,9%
32,6% las Granadinas 29,0%
26,9% 24,6%
Santa
Granada 26,0% Lucía 22,6%
26,5% 23,6%
25,8% 30,1%
Guyana 23,9% Surinam 32,2%
24,8% 31,2%
24,5% 25,2%
Haití 30,4% Trinidad 24,2%
y Tobago
27,4% 24,7%
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
En este contexto, la pandemia por COVID-19 ha Por su parte, estudios de organizaciones que monitorean
generado una mayor preocupación en relación con compras de alimentos a nivel global establecen que
las altas prevalencias de sobrepeso en ALC. Según la demanda de productos ultraprocesados aumentó
varios estudios 9,10
, las personas que poseen esta especialmente en la categoría de bebidas listas para
condición -incluyendo niños, niñas y adolescentes - 11
consumir18.
tienen un mayor riesgo de padecer secuelas graves
causadas por la enfermedad, al ser más susceptibles UNICEF encontró resultados similares en estudios
a la hospitalización , necesidad de cuidados
12
realizados durante la pandemia, en países como
intensivos, ventilación mecánica e incluso la muerte, Argentina19, Brasil20 y Uruguay21:
independientemente de la existencia de otras
comorbilidades13. • En Buenos Aires (Argentina), un estudio sobre
prácticas alimentarias determinó que, durante
Adicionalmente, la pandemia ha generado alteraciones en: la pandemia, los entrevistados aumentaron el
• El sistema alimentario (precios de los alimentos, consumo de productos ultraprocesados en los
cadena de valor, acceso a los alimentos, hogares donde los niñas, niños y adolescentes
mecanismos de adquisición y compra, etc.) . 14
están altamente expuestos a la publicidad de
• Interrupción del acceso a los servicios de salud y a alimentos no saludables en medios digitales.
intervenciones esenciales de nutrición15. Otro hallazgo indicó que el consumo de bebidas
• Suspensión de los programas de alimentación azucaradas es mayor en los quintiles más bajos.
escolar o cambio en los mecanismos de entrega de • En Brasil, se incrementó el consumo de productos
alimentos debido al cierre de las escuelas . 16
ultraprocesados entre las familias participantes
del estudio. Además, el 30 por ciento de familias
Según un informe de la CEPAL y FAO , las medidas de
17
entrevistadas de los percentiles más pobres
confinamiento también dejan otras consecuencias como declararon que en algún momento dejaron de
empobrecimiento por falta de empleo. Adicionalmente, comer por falta de dinero.
17 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
© UNICEF/UNI235509/Willocq
• En Uruguay, el 22 por ciento de las familias que la práctica de actividad física, podrían incrementar el
participaron reportaron escasez de alimentos, bajo problema en un contexto tan crítico a nivel regional y
consumo de frutas y verduras, e ingesta frecuente global.
de productos ultraprocesados. Además, se observó
publicidad digital de algún alimento de este tipo En la medida en la que el mundo responde y se recupera
haciendo referencia a la pandemia, y se identificó de la pandemia, es fundamental adoptar medidas urgentes
su donación a niñas, niños y adolescentes en para proteger la nutrición materno-infantil, y asegurar un
situaciones de vulnerabilidad. futuro en el que el derecho a la nutrición sea una realidad
para la niñez. El contexto actual vuelve aún más urgente la
Una encuesta que UNICEF realizó en 8 países de necesidad de transformar el sistema alimentario que debe
la región en la que entrevistaron cerca de 9 mil estar orientado a responder a las necesidades de la niñez
adolescentes y jóvenes, reveló que para la mitad; es y a garantizar una alimentación nutritiva, segura, asequible
decir el 51 por ciento de los participantes, había sido y sostenible, donde niñas y niños sean el centro de las
difícil acceder a alimentos saludables, principalmente estrategias, políticas e inversiones.
por falta de dinero. Por otro lado, más de la mitad de los
encuestados declararon realizar menos actividad física
durante la pandemia22. Esta realidad fue más evidente
en las niñas que en los niños.
d ra
S/Bin
NDURA
© UNICEF / HO
Capítulo
19 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Visión y abordaje de
UNICEF acerca del
sobrepeso infantil
y su prevención
L
as acciones de UNICEF para la prevención del La Comisión de la Organización Mundial de la Salud
sobrepeso se guían por la Convención sobre los (OMS) para acabar con la obesidad infantil destacó en
Derechos del Niño, que establece que las niñas y su informe24 final que “Los Gobiernos y la sociedad
niños deben tener garantizada una alimentación nutritiva tienen la responsabilidad moral de actuar a favor
y adecuada, en cantidad suficiente, accesible, duradera y de la niñez para reducir el riesgo de obesidad.
en condiciones de salubridad . 23
Combatir la obesidad infantil concuerda con la
aceptación general de los derechos del niño a una
En esta misma línea, y a lo largo de los años, el Comité vida sana, así como con las obligaciones adquiridas
de los Derechos del Niño ha emitido varios comentarios por los Estados Parte en la Convención sobre los
generales para contribuir a la eliminación de la malnutrición Derechos del Niño. Esta nueva perspectiva ofrece
en todas sus formas. Existe un consenso cada vez más cierto potencial para aumentar la presión sobre
amplio que establece que el sobrepeso y los entornos los Estados a fin de que aborden de manera eficaz
obesogénicos, no solo son un problema de salud pública, los diversos daños asociados con la promoción de
sino que también amenazan los derechos de la niñez. alimentos ultraprocesados y poco saludables para
los niños”.
La necesidad de actuar para promover dietas saludables
y prevenir el sobrepeso infantil está ampliamente
respaldada por mandatos globales, incluidos los 2.1. Abordaje de sistemas
Objetivos de Desarrollo Sostenible, la Declaración de de UNICEF para la
Roma sobre Nutrición, el Decenio de Acción de las prevención del sobrepeso
Naciones Unidas sobre la Nutrición 2016-2025, varias
resoluciones de la Asamblea General de las Naciones La Estrategia de Nutrición 2020-2030 de UNICEF25
Unidas, declaraciones de la Asamblea Mundial de aborda acciones para enfrentar todas las formas de
la Salud (AMS) y documentos pertinentes sobre malnutrición en la niñez, incluyendo al sobrepeso como
la prevención y el control de las enfermedades no un problema de salud pública y de protección de la
transmisibles. El establecimiento y las recomendaciones infancia. La estrategia también está alineada con la
posteriores de la Comisión para acabar con la obesidad Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, y el resto
infantil elevaron la prevención del sobrepeso y la de mandatos globales que promueven el fin de la
obesidad infantil a la categoría de prioridad urgente. malnutrición en todas sus formas.
VISIÓN Y ABORDAJE DE UNICEF 20
En su enfoque, UNICEF reconoce el papel central de porque no existen soluciones mágicas para mejorar su
cinco sistemas – alimentación; salud; agua y saneamiento; alimentación a largo plazo. El Marco de Innocenti27 (ver
educación; y protección social –, asegurando una Gráfica 7) identifica algunos de los puntos clave de los
alimentación nutritiva, segura, asequible y sostenible para sistemas alimentarios en los que se puede actuar para
niños, niñas, adolescentes y mujeres, y garantizando al aumentar tanto la oferta como la demanda de alimentos
mismo tiempo prácticas y servicios de nutrición esenciales nutritivos para niñas, niños y adolescentes.
a lo largo del ciclo de vida (ver Gráfica 6).
Las cifras actuales de todas las formas de malnutrición;
En este contexto cobran especial relevancia los sistemas las disparidades en el acceso y control de los recursos
alimentarios. Con el fin de explicar mejor el efecto que productivos, y la producción de alimentos, forman parte de un
estos sistemas alimentarios tienen sobre los niños, sistema alimentario que no está preparado para satisfacer las
UNICEF desarrolló el Marco Innocenti sobre Sistemas necesidades nutricionales y los derechos de los niñas, niños y
Alimentarios para los Niños y los Adolescentes26. Este adolescentes. Un claro ejemplo de esto es la comercialización
marco sitúa la alimentación en el centro del análisis del de productos ultraprocesados y menos nutritivos, los cuales
sistema alimentario por dos razones: en primer lugar, se promocionan ampliamente, y se encuentran fácilmente
porque las necesidades nutricionales de las niñas, niños y disponibles, mientras que los alimentos nutritivos suelen ser
adolescentes son únicas y esenciales; en segundo lugar, más caros e inaccesibles para muchos.
Gráfica 6. Abordaje de Sistemas de UNICEF: alimentación; salud; agua y saneamiento; educación; y protección social
SISTEMA EDUCATIVO
• Calidad nutricional de la alimentación escolar
• Educación nutricional
• Entornos alimentarios escolares
SISTEMA SANITARIO
• Apoyo a la lactancia materna y a una óptima alimentación complementaria
• Asesoramiento nutricional para las madres y los niños, las niñas
y los/las adolescentes
• Control del crecimiento y remisión para la gestión de la obesidad
AGUA Y SANEAMIENTO
• Acceso al agua potable y saneamiento
Las intervenciones para prevenir el sobrepeso deben de vida representan una ventana de oportunidad para
tomar en cuenta las diferentes etapas en el ciclo de garantizar el derecho a la alimentación, nutrición y salud
vida . Asimismo, las acciones durante los primeros años
28
de los niñas, niños y adolescentes. (ver Gráfica 8).
ENTORNOS ALIMENTARIOS
Factores relacionados con PERSONALES
los sistemas alimentarios (Individuos y hogares)
Factores
Componentes clave sociales
• Disponibilidad de los y culturales
alimentos
• Accesibilidad de los
Factores alimentos
demográficos • Conveniencia de los
alimentos Factores
políticos y
económicos
CADENAS DE COMPORTAMIENTOS
SUMINISTRO DE ALIMENTOS DE CUIDADORES, NIÑAS,
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Componentes clave
• Características
• Producción de alimentos socioeconómicas
• Almacenamiento y distribución • Dinámica intrafamiliar
• Procesamiento y envasado • Aceptabilidad y atractivo
• Comercio al por menor y de los alimentos
mercados • Preparación de la comida
y hábitos alimentarios
AMBIENTES
Factores
ALIMENTARIOS EXTERNOS
relacionados Factores LA DIETA DE LOS
con la innovación biofísicos y
y tecnología
(Mercados, minoristas, comerciales,
ambientales NIÑOS, NIÑAS Y
escuelas, vendedores informales)
ADOLESCENTES
• Disponibilidad de los alimentos
• Precios de los alimentos
• Calidad y seguridad de los
alimentos
• Comercialización y regulación
de alimentos
Fuente: The Innocenti Framework on Food Systems for Children and Adolescents
El impacto de
intervenciones
Gráfica 8. Importancia de la intervención en los primeros en edad adulta
años de vida para la prevención del sobrepeso es pequeño
INTERVENCIÓN OPORTUNA
Produce una reducción substancial del riesgo
CICLO
DE VIDA
Fuente: Hanson M and Gluckman P. Developmental origins of noncommunicable disease: population and public health implications. Am J Cl Nut, 2011; 94(suppl): 1754S-8S.
VISIÓN Y ABORDAJE DE UNICEF 22
El debate sobre los sistemas alimentarios dentro de el derecho a la alimentación, nutrición y salud de los
un marco basado en los derechos es fundamental para niños, niñas y adolescentes.
garantizar que las poblaciones vulnerables, que se ven
afectadas por la malnutrición en todas sus formas, tengan UNICEF promueve cinco acciones regulatorias que
garantizado el acceso a alimentos nutritivos adecuados. se complementan entre sí y que tienen en cuenta los
Esto implica el apoyo y protección para prácticas óptimas entornos alimentarios como elemento clave31:
de alimentación de lactantes, y niñas y niños pequeños,
y la creación de un entorno alimentario que garantice • Restricción de prácticas de comercialización
una alimentación nutritiva, adecuada, y no solamente la dirigidas a niñas y niños: a través de regulaciones
cantidad mínima de calorías necesarias para sobrevivir . 29
integrales se protege a las niñas y niños de la
exposición al marketing, la publicidad y los efectos
En este sentido, líderes y actores clave de todos los nocivos que tienen las prácticas de comercialización
sectores, incluyendo del sector privado, pueden influir, de alimentos no saludables.
garantizando que no se presenten conflictos de interés, en • Implementación de etiquetado nutricional
cumplimiento de los Principios Rectores sobre las Empresas frontal: adopción del etiquetado nutricional en la
y los Derechos Humanos de las Naciones Unidas. parte frontal del empaque, con un sistema que sea
simple, claro, coherente y llamativo, de modo que se
A través del cumplimiento de las normas locales e pueda interpretar de manera fácil y rápida por toda la
internacionales y la implementación de modelos de población, incluyendo niñas, niños y adolescentes.
negocio que consideren una mejor rendición de cuentas • Reformulación de alimentos: orientado a reducir el uso
en relación a la nutrición infantil, se priorizan los derechos de azúcares libres añadidos, grasas saturadas y/o sal.
de las niñas, niños y adolescentes. • Implementación de medidas fiscales: se
refiere al uso de subsidios o exenciones fiscales
para promover la producción, distribución,
2.2. Acciones regulatorias comercialización y consumo de alimentos nutritivos,
que promueve UNICEF y limitar el consumo de alimentos y bebidas no
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Capítulo
FACTORES DE RIESGO 24
Factores de riesgo
para el desarrollo del
sobrepeso y posibles
consecuencias
L
os diferentes riesgos asociados a la malnutrición en no transmisibles y algunos tipos de cáncer a lo largo de
cada etapa en el ciclo de vida (ver Gráfica 9) pueden sus vidas, así como mayor riesgo de mortalidad asociada
conducir a una o más formas de malnutrición: retraso a estos problemas. En el corto plazo, niñas y niños
en el crecimiento, desnutrición aguda, deficiencias de tienen mayor riesgo de presentar dificultades cognitivas,
micronutrientes, o sobrepeso y obesidad. Adicionalmente, emocionales, baja autoestima, estigmatización,
estas condiciones pueden afectar el rendimiento escolar socialización deficiente y/o depresión.
y las oportunidades económicas a lo largo de la vida, así
como presentar riesgos para la salud en la edad adulta32. La pobreza y la desigualdad son factores que limitan el
acceso a alimentos nutritivos y saludables adecuados,
En el caso de las niñas, niños y adolescentes que se ven pero también son determinantes del sobrepeso, la
afectados por el sobrepeso tienen un mayor riesgo de desnutrición y la deficiencia de micronutrientes33.
desarrollar
En todas lasdiabetes, obesidad,
edades, la mayoría enfermedades
de los niños, crónicas
niñas y adolescentes no siguen Estas condiciones pueden afectar al rendimiento escolar y a las
dietas con suficientes nutrientes o diversidad, y consumen alimentos que oportunidades económicas a lo largo de la vida, y presentan riesgos para la
contienen demasiado azúcar, sal y grasa. Los riesgos a cada edad pueden salud en la edad adulta.
conducir a una o más formas de malnutrición: retraso en el crecimiento,
Gráfica 9. Etapas
emaciación, en
deficiencias de el ciclo de vida
micronutrientes y riesgos
o sobrepeso asociados
y obesidad. a la malnutrición
0–5 MESES 6 MESES–2 AÑOS 3–4 AÑOS 5-9 AÑOS 10-14 AÑOS 15-19 AÑOS
CRECIMIENTO
COMER EN LA ESCUELA
COMER EN CASA CON LOS PADRES, HERMANOS Y CUIDADORES COMER FUERA CON LOS AMIGOS
• Falta de lactancia
materna • Dietas inadecuadas: exceso • Comercialización de alimentos • Falta de actividad física
RIESGOS
exclusiva/continua • Falta de diversidad de azúcar, sal y grasas, falta poco saludables y ultraprocesados
• Comercialización de la dieta de vitaminas y minerales
de alimentos no • Inadecuada
saludables y frecuencia de
ultraprocesados alimentación • Picar entre horas
• Consumo de • Saltarse o no comer
productos • Imagen negativa de sí mismo
ultraprocesados • Influencia de los compañeros en la elección
• Consumo de bebidas de alimentos
azucaradas
Fuente: Elizabeth Fox, ‘Characteristics of children's dietary needs, intake patterns, and determinants that explain their nutrition behaviors’ (unpublished).
25 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
En las últimas décadas los patrones de consumo han A continuación, se detallan algunos de los principales factores
cambiado hacia dietas industrializadas que se caracterizan de riesgo de sobrepeso en niños, niñas y adolescentes:
por incorporar alimentos no saludables (altos en grasas
saturadas, sal y/o azúcares añadidos) y limitadas en • Prácticas inadecuadas de lactancia materna: Uno de
frutas, verduras y granos integrales . Consecuencia 34
los factores protectores ampliamente reconocido en
de estos estilos de alimentación, la dieta de los niños la prevención del sobrepreso es la lactancia materna
niñas y adolescentes a menudo no satisface sus exclusiva durante los primeros 6 meses de vida37. Los
necesidades nutricionales, incluso cuando la cantidad de bebés alimentados mediante fórmula infantil pueden
alimentos que consumen puede alcanzar o exceder sus presentar problemas para reconocer la saciedad, lo que
requerimientos calóricos básicos. los puede llevar a comer en exceso. Por el contrario,
con las buenas prácticas de alimentación con leche
Aunque existen casos especificos en los que factores materna se regula la ingesta de alimentos y ayuda a
genéticos predisponen a su desarrollo, la evidencia mantener el balance energético.38
científica demuestra que las circunstancias relacionadas
con el entorno tienen mayor impacto a nivel poblacional35. • Prácticas inadecuadas de alimentación
Algunos elementos asociados al entorno son la complementaria: La alimentación inadecuada entre
disponibilidad de productos, los precios, la falta de los 6 y 23 meses puede ser uno de los principales
espacios adecuados para realizar actividad física y la factores de riesgo de sobrepeso, principalmente si:
fuerte exposición a la comercialización y publicidad de 1) las niñas y niños de esa edad consumen alimentos
alimentos no saludables. con un alto contenido de azúcar, sal y/o grasa, lo
que los predispone a tener preferencias alimentarias
En particular, los niños y adolescentes se enfrentan a una poco saludables más adelante; 2) las prácticas de
constante exposición a estrategias de comercialización36 alimentación de sus cuidadores pueden contribuir a
para la promoción de productos ultraprocesados y un sobreconsumo de alimentos39.
bebidas azucaradas. A menudo estas tácticas publicitarias
se transmiten a través de múltiples medios, que van • Bajo consumo de frutas y verduras: Un estudio40
desde la televisión y los medios digitales, hasta en las realizado en ALC determinó que el porcentaje de
escuelas, a pesar de ser un entorno donde deberían estar niñas y niños de 6 a 23 meses que no consumieron
protegidos. frutas o verduras el día previo al que fueron
42
36,1% 34,9%
Prevalencia (%)
36 32,8%
30,3%
30 26,9% 26,8%
24 19,8%
18,3%
15,9% 16,5%
18
12
7,3%
0
Belice Bolivia Cuba El Salvador Guatemala Guyana Haití Honduras México Paraguay Perú República
Dominicana
Fuente: UNICEF. Infant and young child feeding. Disponible en: https://data.unicef.org/topic/nutrition/infant-and-young-child-feeding/
FACTORES DE RIESGO 26
© UNICEF Uruguay/2020/Barreiro
En las últimas décadas, los patrones de consumo han cambiado hacia dietas
industrializadas, caracterizadas en gran medida por alimentos poco saludables
y limitadas en frutas, verduras y granos integrales. Como consecuencia, la
dieta de niñas, niños y adolescentes a menudo no satisface sus necesidades
nutricionales, incluso cuando la cantidad de alimentos que consumen puede
alcanzar o exceder sus requerimientos calóricos básicos.
entrevistados, va desde 7.3 por ciento en Perú hasta tipo de alimentos con alto contenido de nutrientes41.
el 54.7 por ciento en Haití (ver Gráfica 10). El consumo de bebidas azucaradas se asocia con
un mayor riesgo de sobrepeso en la niñez.42,43 De
• El entorno alimentario obesogénico: También igual manera, existe amplia evidencia científica que
se entiende como un entorno que fomenta la demuestra la relación entre el consumo de productos
obesidad. Se caracterizan por baja disponibilidad, ultraprocesados con el sobrepeso, y otros resultados
accesibilidad y asequibilidad de alimentos saludables, adversos para la salud44,45.
promoción agresiva de productos ultraprocesados
(altos en sal, grasa y/o azúcares añadidos) y limitado • Actividad física deficiente: ALC se encuentra
acceso a espacios para realizar actividad física. entre las regiones con los porcentajes más altos
La exposición periódica a estos entornos pueden de inactividad física a nivel global46. En la población
conducir a preferencias, patrones de consumo y adolescente de 11 a 17 años se estima que alrededor
comportamientos poco saludables. del 84,3 por ciento no realiza al menos 60 minutos
diarios de actividad física de intensidad moderada a
• Consumo de productos ultraprocesados y vigorosa.
bebidas azucarados: Tienden a tener una alta
densidad energética, alto contenido de sodio, Otros factores de riesgo relevantes son: sobrepeso
grasas saturadas y azúcares añadidos, y bajo o materno y paterno; desnutrición materna y desnutrición
nulo contenido de nutrientes. Una dieta alta en en los primeros años de vida, entre otros.
productos y bebidas de este tipo desplazan a otro
27 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
© UNICEF/UNI235512/Willocq
Capítulo
ACCIONES REGULATORIAS DE LOS
GOBIERNOS DE LA REGIÓN 28
Acciones regulatorias de
los Gobiernos de la región
para la prevención de
sobrepeso y obesidad
L
as políticas implementadas en ALC incluyen 4.1. Etiquetado frontal
diversas áreas de intervención que se han enfocado
en cuatro ejes: sistemas alimentarios, entornos Una de las medidas regulatorias lideradas por UNICEF
alimentarios, actividad física y atención primaria de la en la región es el etiquetado frontal de advertencia en
salud (ver Gráfica 11). productos ultraprocesados. La evidencia demuestra que
contribuye a elecciones más saludables por parte de los
En el Anexo 1, se presentan algunas de las políticas consumidores, gracias a su fácil comprensión47. Desde
implementadas en los países de la región para la 2014, se han aprobado diversos sistemas de etiquetado
prevención, la atención y el control del sobrepeso. en varios países de la región: Brasil, Chile, Ecuador,
México, Perú y Uruguay (ver Gráfica 12). En Argentina
y Colombia nuevos sistemas de etiquetado han sido
aprobados a nivel del legislativo.
Gráfica 11. Áreas de intervención de políticas públicas implementadas en América Latina y el Caribe
• Incentiven la producción, • Regulen la venta de productos no • Promuevan y faciliten la • Mejoren la calidad de los
distribución, venta, promoción y saludables en escuelas. actividad física. servicios de salud.
consumo de alimentos saludables. • Regulen la publicidad de alimentos y • Mejoren y creen espacios • Realicen campañas de
• Mejoren el acceso físico a bebidas no saludables dirigidas a niñas, para realizar actividad física. promoción de la salud.
productos frescos de temporada y niños y adolescentes. • Mejoren la actividad física en • Efectúen consejería
variados. • Mejoren el etiquetado frontal los entornos escolares. nutricional.
• Disminuyan el consumo de nutrimental. • Promuevan actividades al aire • Realicen tamizaje y
productos industrializados. • Hagan cumplir el Código Internacional de libre y en familia. detección oportuna.
• Fortalezcan la cultura alimentaria Comercialización de Sucedáneos de la • Promuevan la educación
propia de las regiones al: Leche Materna. alimentaria.
- Promover el rescate de alimentos • Mejoren la disponibilidad de agua natural. • Protejan, promuevan y
locales. • Elaboren guías alimentarias. apoyen la lactancia materna.
- Fomentar la producción de • Desincentiven el consumo de alimentos
alimentos saludables para el no saludables, como el impuesto a
autoconsumo. bebidas azucaradas y productos con alta
densidad energética y bajo contenido
nutricional, e incentiven los subsidios a
alimentos saludables.
Fuente: Elaboración propia con base en la información recopilada por UNICEF e INSP, disponible en el anexo 1 de este documento
29 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Gráfica 12. Tipos de etiquetado nutricional frontal implementados en América Latina y el Caribe
BAJO EN SAL
* Grasas, aceites vegetales y margarinas: 2 g de Ácidos grasos trans por 100 g o 100
ml de materia grasa. Resto de alimentos y bebidas no alcohólicas procesadas
CRITERIOS PARA DEFINIR EXCESO DE SODIO,
industrialmente: 5 g de ácidos grasos trans por 100 g ó 100 ml de materia grasa.
AZÚCARES, GRASAS Y GRASAS SATURADAS
GRASAS
SODIO AZÚCARES GRASAS
SATURADAS
CHILE Etiquetado de advertencia
Implementado a partir de junio de 2016 Alimentos
Sólidos
500 mg de 13 g azúcar 13 g grasa 6 g grasa
sodio/100 g /100 g /100 g /100 g
* 5 g en productos sin edulcorantes no nutritivos, 7 g en productos que cumplan con las siguientes condiciones:
a) máximo de hasta 80% de las calorías aportadas por azúcares; b) sin adición de edulcorantes no nutritivos
LÍMITES DE CONTENIDO DE ENERGÍA, SODIO, AZÚCARES TOTALES
Y GRASAS SATURADAS EN ALIMENTOS
Azúcares Grasas
Límites en Energía Sodio
totales saturadas
alimentos sólidos. kcal/100 g mg/100 g
g/100 g g/100 g
Valores mayores a:
275 400 10 4
Azúcares Grasas
Límites en Energía Sodio totales saturadas
alimentos kcal/100 g mg/100 ml g/100 ml g/100 ml
líquidos.
Valores mayores a: 70 100 5 3
Fuente: basado en Datos de la Secretaría de Economía de México,48 Diario Oficial Da União de Brasil49, Ministerio de Salud de la República de Chile50, Ministerio de Salud Pública de Ecuador51,
Ministerio de Salud de Perú52, 53 y Ministerio de Salud de Uruguay54
ACCIONES REGULATORIAS DE LOS
GOBIERNOS DE LA REGIÓN 30
Gráfica 13. Regulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a la población infantil y adolescente
en América Latina y el Caribe
Brasil <12 años Toda la publicidad que esté dirigida a niñas y niños.
Fuente: Con base en datos de Márquez I. et al, 202055 y Taillie, Lindsey Smith, et al.,201956
31 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
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Capítulo
CONTRIBUCIÓN DE UNICEF 32
Contribución de UNICEF
para la prevención del
sobrepeso en niñas, niños
y adolescentes en América
Latina y el Caribe
E
n los últimos años, UNICEF ha contribuido con 5.1.1. Las escuelas como entorno
propicio para la prevención del
iniciativas para la generación y el uso de evidencia,
sobrepeso
abogacía y participación tanto en el desarrollo
de políticas, como en el fortalecimiento de marcos El estudio59 sobre el rol de la escuela en la prevención
regulatorios para la mejora de entornos57. De igual manera del sobrepeso y la obesidad en estudiantes de América
se han implementado acciones orientadas al cambio Latina y el Caribe impulsado por UNICEF en escuelas
de comportamiento, las cuales consideran diferentes de Chile, Ecuador, México y determinó cuatro acciones
etapas del ciclo de la vida. Además, en el contexto de efectivas para prevenir el sobrepeso y la obesidad en el
la emergencia sanitaria a nivel mundial por la COVID-19, entorno escolar:
se han formulado nuevas iniciativas para apoyar a los • Empoderamiento y cambio de conductas en
Gobiernos en su respuesta a la emergencia sanitaria, y alimentación, nutrición y salud.
generación de datos para la toma de decisiones. • Aumento de la actividad física.
• Regulaciones y lineamientos para proteger el entorno
A continuación se describen brevemente algunas de las alimentario.
iniciativas que ha impulsado UNICEF para la prevención • Estándares de alimentación saludable en las
del sobrepeso en varios países de la región: escuelas mediante suministro de alimentos nutritivos
y de calidad.
y México realizaron estudios sobre la exposición de niñas, Imagen 1. Portada del Reporte de Retail
© UNICEF Honduras/2020/Bindra
5.3. Implementación de
intervenciones en todo el
ciclo de vida
5.3.1. Primera infancia (menores de
cinco años)
Lactancia materna
En países como Ecuador71, El Salvador72, Honduras73,
México74 y Uruguay75 (ver Imagen 6) UNICEF realizó el
monitoreo del Código Internacional de Comercialización
de Sucedáneos de la Leche Materna. Aunque existen
avances, aún se requieren esfuerzos en todos los niveles
para mejorar la implementación del Código a nivel regional,
ya que actualmente solo Brasil y Panamá cuentan con un
marco legal armonizado con los lineamientos del código.
ad
vis 20
a
1 -
de
20
LA ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA
� ADECUADA DEL
BEBE
-
Dra. Santa Jiménez Acosta
Os 10 passos
para alimentação
e hábitos saudáveis
Do nascimento até os 2 anos de idade
Imagen 8. Iniciativas de Brasil, Cuba y Guatemala sobre alimentación saludable hasta los 24 meses de edad
En el Anexo 2, se describen más acciones de promoción, en cantidad y calidad para niñas y niños en crecimiento, y
protección y apoyo a la lactancia materna impulsadas por está orientado a mejorar la alimentación complementaria
UNICEF en los países de América Latina y el Caribe. de niñas y niños de 6 a 24 meses.
Alimentación complementaria
En Brasil, como parte de una iniciativa para el 5.3.2. Periodo intermedio (5-9 años) y
fortalecimiento de capacidades de profesionales de salud, adolescencia (10-19 años)
UNICEF desarrolló y distribuyó la guía 10 pasos para Iniciativas en entornos escolares
alimentación y hábitos saludables: desde el nacimiento UNICEF Argentina junto con la Coalición Nacional para
hasta los 2 años76. Cerca de 4.000 madres recibieron la la Prevención de la Obesidad Infantil en niñas, niños
guía en los hospitales participantes. y adolescentes desarrolló la publicación Entornos
escolares: Recomendaciones para promover políticas
El Centro de Nutrición e Higiene de los Alimentos escolares que prevengan la obesidad infantil en la
desarrolló Guías Alimentarias77 con el apoyo de UNICEF Argentina79 con el objetivo de promover políticas
Cuba. Este material está enfocado en niñas y niños hasta públicas que mejoren el entorno alimentario. La
los dos años y brinda detalles sobre los requerimientos publicación brinda una serie de recomendaciones para
nutricionales y una dieta saludable. Estas guías están contribuir a la prevención de la obesidad en niños, niñas
dirigidas a profesionales de la salud, tomadores de y adolescentes.
decisión, mujeres embarazadas, familias y comunidades.
En 2019, UNICEF Brasil lanzó un curso en línea para
En Guatemala, UNICEF, el Ministerio de Salud, OPS y capacitar a los maestros sobre alimentación saludable y
otros miembros de la Mesa Temática de Primera Infancia, prevención de la obesidad en las niñas y niños en edad
desarrollaron en 2020 un recetario de buena alimentación escolar. El curso de educación a distancia Comer sano,
para niñas y niños en crecimiento (ver Imagen 8). Este
78
crecer sano80 llegó a un total de 3,198 maestros de
recetario promueve la alimentación saludable y adecuada municipios en 18 estados.
CONTRIBUCIÓN DE UNICEF 38
En países como Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba y “Me gusta este proyecto porque no
Paraguay se trabaja junto a los Ministerios de Salud y solo va a ayudar a los niños, sino a
de Educación. El propósito de las acciones conjuntas es
nosotros también.Tal vez nosotros no
fortalecer la capacitación de docentes, padres de familia,
conozcamos todo sobre la obesidad,
niñas, niños y adolescentes en edad escolar, a través de
videos, ilustraciones, fotografías, recursos educativos y
conocemos solo lo básico, y con este
recreativos, infografías y talleres orientados al cambio de proyecto vamos a saber más, nosotros
comportamiento y adopción de estilos de vida saludables y los niños, y también los padres”.
(ver Imagen 9). – Profesora de castellano y
guaraní en Paraguay
En el caso de Paraguay, en conjunto con el Ministerio
de Salud, se implementó la estrategia nacional para la
prevención y control de la obesidad en niñas, niños y
adolescentes en el 2018. Como parte de las actividades
fue posible llegar a más de 400 maestros y 3.000 (ver Imagen 10). Por medio de esta publicación se busca
estudiantes. Además, se realizaron ferias y proyectos establecer las bases programáticas sobre las mejores
educativos de vida saludable con participación de la prácticas a ser implementadas en los centros educativos,
familia y la comunidad. Asimismo, se desarrolló el con el fin de generar un entorno que contribuya a la
Manual de Manejo de Obesidad infanto-juvenil, dirigido mejora la nutrición y la salud a largo plazo. La iniciativa
a médicos y otros profesionales de la salud con el incluyó la generación de material comunicacional y llegó a
objetivo de establecer lineamientos estandarizados más de 30 mil docentes.
para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la
obesidad. Promoción y apoyo a la actividad física
En 2020, UNICEF Chile impulsó, junto a Futbol Más, un
En Uruguay, UNICEF apoyó al Ministerio de Salud Pública, proyecto denominado Mi casa, mi cancha (ver Imagen 11)
al Ministerio de Educación y Cultura, a la Administración dirigido a niñas, niños y adolescentes de 6 a 14 años que
Nacional de Educación Pública y a la Secretaría Nacional están bajo la tutela del Estado para que pudieran mantener
del Deporte en la elaboración, publicación y promoción de una rutina diaria basada en la actividad física y el deporte. El
Las 7 prácticas en los centros educativos para proteger proyecto consiste en la promoción de cápsulas semanales
a niños y adolescentes del sobrepeso y la obesidad 81, 82
con material didáctico para la realización de actividad física.
©UNICEF Costa Rica/2019/Adrian Arias,Colectivo Nómada.
© UNICEF/UNI206769/Libório
© UNICEF Cuba/2020
© UNICEF Uruguay/2020/Barreiro
Imagen 10. Campaña en los centros educativos para proteger a niñas, niños y adolescentes del sobrepeso
y la obesidad en Uruguay
En Nicaragua, UNICEF apoyó al Ministerio de Salud en la En Bolivia, en colaboración con el Ministerio de Salud
capacitación del personal sanitario y de técnicos nutricionistas se desarrolló la Estrategia Comer sano nos hace bien
de los 19 Sistemas Locales de Atención Integral a la Salud (ver Imagen 12). Esta iniciativa incorporó herramientas
del país. Con la iniciativa, se entregó al personal de salud, un y materiales de difusión para el personal de salud,
material de consulta con énfasis en prevención del sobrepeso maestros de unidades educativas, padres, madres,
en los preescolares y escolares, así como juegos didácticos adolescentes y niñas y niños.
que vinculan contenidos de nutrición con actividad física para
niñas y niños en edad escolar. En Colombia, entre julio y octubre de 2020, se realizaron
talleres virtuales con periodistas de ocho regiones del
Comunicación para el cambio social y promoción de país, a quienes se les brindaron herramientas para apoyar,
una alimentación saludable a través de su ejercicio periodístico, la prevención de la
Con el objetivo de influir positivamente en las normas malnutrición, con énfasis en el sobrepeso y obesidad.
sociales y las prácticas individuales que afectan a la
nutrición materno infantil, tanto a nivel comunitario En El Salvador se diseñó un proceso de consulta y debate a
como familiar, UNICEF fortalece los conocimientos y las través de diálogos nacionales con niños, niñas, adolescentes
habilidades de los niños, las niñas, los adolescentes y y jóvenes (ver Imagen 13). Los diálogos se realizaron en
sus familias, y desarrolla acciones orientadas a adoptar coordinación con el Gobierno y las agencias del Sistema
comportamientos individuales y normas sociales que de las Naciones Unidas. Su principal objetivo fue analizar
mejoren la nutrición. los sistemas alimentarios del país como parte de los
preparativos de la Cumbre de Sistemas Alimentarios 2021.
Imagen 11. Campaña “Mi casa, mi cancha”, de Chile Imagen 12. Campaña “Comer sano nos hace bien”, de Bolivia
CONTRIBUCIÓN DE UNICEF 40
© UNICEF El Salvador/2021/Tobar
Imagen 16. Iniciativas de promoción de la Lactancia Materna como una práctica segura durante la pandemia en Colombia, Paraguay y Venezuela
43 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
20
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CONCLUSIONES 44
Conclusiones
los hábitos de alimentación saludable y en los niveles 13. UNICEF apoya a los Gobiernos, las organizaciones
de actividad física que puede acompañar a niñas, de la sociedad civil y otros actores para que
niños y adolescentes por el resto de sus vidas. tomen medidas en diferentes áreas de relevancia,
incluyendo el análisis de la situación, entornos,
9. Para priorizar la disponibilidad y accesibilidad de marco regulatorio e intervenciones durante el ciclo
alimentos saludables, es clave fortalecer los marcos de vida.
normativos para regular la producción, distribución,
promoción, publicidad y venta de alimentos y 14. A pesar de los avances obtenidos es necesario
bebidas no saludables. La alta exposición de acelerar las medidas para erradicar el sobrepeso
los niñas, niños y adolescentes al marketing y y promover una dieta más saludable durante y
publicidad de alimentos y bebidas no saludables, y después de la pandemia, en particular en los países
la falta de regulación con la que estos productos se con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad.
promueven, los pone en situación de vulnerabilidad.
Es necesario establecer límites claros para la 15. Las organizaciones de la sociedad civil han cumplido
promoción de estos productos. un rol clave en el desarrollo e implementación de
políticas y fortalecimiento de marcos regulatorios
10. Una de las medidas regulatorias implementadas para la prevención del sobrepeso.
que ha liderado esta región es el etiquetado frontal
de advertencia en productos ultraprocesados. La 16. Líderes y actores claves de todos los sectores,
evidencia demuestra que contribuye a elecciones incluyendo el sector privado, pueden contribuir
más saludables por los consumidores debido a su a una nutrición infantil adecuada. En este trabajo
fácil comprensión. multisectorial, el cumplimiento de las normas locales
e internacionales, las rendiciones de cuentas y la
11. Las principales intervenciones que impulsa UNICEF implementación de nuevos modelos de negocio son
están orientadas a mejorar el entorno con políticas, de vital importancia para priorizar los derechos de los
marcos normativos y estrategias en todo el ciclo niños y las niñas en las políticas de las empresas.
de vida considerando los sistemas de alimentación;
salud; agua y saneamiento; educación; y protección
social. En estas intervenciones, es clave liderar la
generación de conocimiento, así como monitorear y
reportar los avances en el marco de la prevención del
sobrepeso.
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47 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Recomendaciones
1. Reconocer el papel central de cinco sistemas sobrepeso y obesidad. Esto incluye ubicar a la niñez
– alimentación; salud; agua y saneamiento; en el centro de la toma de decisiones y considerar
educación; y protección social –, asegurando una el interés superior de la infancia desde el diseño de
alimentación nutritiva asequible y sostenible para intervenciones, políticas y marcos normativos.
niños, niñas, adolescentes y mujeres, y garantizando
al mismo tiempo, prácticas y servicios de nutrición 5. Priorizar intervenciones para prevenir el sobrepeso
esenciales a lo largo del ciclo de vida. durante los primeros años de vida, incluyendo
iniciativas para la promoción, protección y
2. Fortalecer los marcos legales y normativos, apoyo a la lactancia materna, y la alimentación
orientándolos a promover entornos más saludables complementaria saludable.
que protejan a la niñez y adolescencia. Esto incluye
las siguientes acciones regulatorias prioritarias: 6. Implementar acciones para promover el consumo
• Regulación de prácticas de marketing a las que de alimentos frescos, agua y la actividad
están expuestas niñas, niños y adolescentes y física, incluyendo la incorporación de nutrición y
sus familias. alimentación saludable en la currícula escolar.
• Implementación de etiquetado frontal de
alimentos de manera simple, clara, veraz y 7. Incrementar la inversión en acciones orientadas a
llamativa, de modo que se pueda interpretar de la prevención del sobrepeso.
manera fácil y rápida.
• Reformulación de alimentos. 8. Involucrar a todos los sectores que tienen un rol
• Implementación de medidas fiscales para limitar clave en la prevención del problema, incluyendo
el consumo de productos no saludables. a la academia, la sociedad civil y el sector privado,
• Regulación de los entornos alimentarios para entre otros.
garantizar la calidad de los alimentos que se
ofrecen en las escuelas. 9. Cambiar la narrativa de un enfoque individual a un
• Implementación del Código Internacional de enfoque de sistemas, situando los derechos de la
Comercialización de Sucedáneos de la Leche niñez y adolescencia en la información y en el centro
Materna. de la toma de decisiones.
3. Respaldar las acciones con evidencia científica 10. Sustentar las acciones implementadas en evidencia
generada por instituciones que no tengan conflicto científica sólida para el diseño de la política pública
de interés, y fortalecer las agendas de investigación e intervenciones orientadas a prevenir el sobrepeso
relacionadas a la prevencion del sobrepeso.
11. Fortalecer los mecanismos de sistematización y
4. Incorporar el enfoque de derechos en las documentación de experiencias a nivel regional, así
discusiones y debates sobre el diseño e como fortalecer el monitoreo y de evaluación de las
implementación de medidas para la prevención del intervenciones y políticas.
RECOMENDACIONES 48
12. Fortalecer la agenda de prevención de sobrepeso y • Cumplir los lineamientos del Código
obesidad en toda la región y en particular en países Internacional de Comercialización de
de América Central y el Caribe. Dar prioridad a los Sucedáneos de Leche Materna.
países con mayores prevalencias y apoyar la difusión • Crear entornos laborales respetuosos con la
y divulgación de estrategias y experiencias exitosas a vida familiar, que promuevan la alimentación
nivel de toda la región. saludable y la actividad física, en los que los
empleados reciban el apoyo necesario para
13. Profundizar en la prevención del sobrepeso mediante poder conciliar sus responsabilidades laborales y
el fortalecimiento de agendas de investigación familiares.
desde la academia. A partir de las pruebas • Respetar y cumplir estándares y marcos
generadas, abogar activamente desde la sociedad normativos locales e internacionales para la
civil, en favor de políticas públicas. promoción de alimentos frescos a un precio justo
y accesible.
14. Abogar para que el sector privado contribuya a la • Promover y apoyar la actividad física
prevención del sobrepeso infantil, garantizando que no en entornos seguros para niñas, niños y
se presenten conflictos de interés y en cumplimiento adolescentes.
de los Principios Rectores sobre las Empresas y los • Mantener y posicionar los derechos de los
Derechos Humanos de las Naciones Unidas. niños y las niñas en el centro de las políticas de
las empresas.
A continuación, se resumen algunas acciones que
pueden impulsarse desde este sector:
• Promover y apoyar la lactancia materna en el
lugar de trabajo como política empresarial.
© UNICEF/UNI206765/Fesser
49 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
ANEXOS
Anexo 1. Políticas y programas implementados en América Latina y el Caribe para la prevención, la atención y el control
de la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles
Fortalecer la atención
Política Nacional de integral del sobrepeso • Regular el consumo de comida no saludable en
Costa Rica Seguridad Alimentaria y y la obesidad a nivel centros educativos y otros centros de grupos
nutricional 2011-202196 interinstitucional e específicos y servicios de alimentación.
intersectorial.
Contribuir a reducir la
prevalencia de baja talla para • Mejorar la comunicación interpersonal.
la edad, anemia y sobrepeso y
• Promover la participación comunitaria y la
Plan Nacional de obesidad en niños menores de
rendición de cuentas.
Seguridad Alimentaria y 2 años y mujeres embarazadas
Panamá Nutricional 2017-2021 de las comarcas indígenas de • Incluir módulos de auto instrucción sobre la
Nutrividas/AIN-C Guna Yala, Emberá Wounaan alimentación y nutrición del menor de dos
(MINSA)100 y Ngäbe Buglé, a través del años (antropometría, comunicación en salud y
fomento de buenas prácticas alimentación, cuidados de alimentación, lactancia
y cambio de hábitos de materna exclusiva, etc.).
alimentación y cuidado.
ANEXO 1 50
‡
Países que componen el Sistema de la Integración Centroamericana: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,
Panamá, Belice y República Dominicana.
51 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Entregar a la población
información simple, fácil de
encontrar y de entender,
• Rotular con octágonos los productos envasados
promoviendo una selección
Uruguay Decreto No. 034/21109 si sobrepasan ciertos límites de grasa, azúcar o
informada de los alimentos,
sodio.
y fomentar el consumo de
alimentos con un perfil de
nutrientes favorable.
53 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
EL CARIBE
Contribuir a mejorar el
estado de salud y nutrición Está a cargo del Ministerio de la Industria
de la población cubana, Alimentaria:
Plan Nacional para la
mediante el desarrollo • Reducir la cantidad de azúcar en las bebidas y los
Cuba Prevención y el Control
de una estrategia para la dulces elaborados por la industria.
de la Obesidad.111
educación alimentaria y • Garantizar el correcto etiquetado nutricional de
nutricional que garantice una los productos.
dieta saludable.
*Países integrantes de la Comunidad del Caribe: Haití, Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Dominica, Grenada, Jamaica,
Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Trinidad and Tobago, Belice, Guyana, Surinam.
ANEXO 2 54
Como parte de las orientaciones a las áreas de recursos humanos de las empresas
Lactancia materna en el aliadas en la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna, se elaboró un plan
Colombia
entorno laboral de monitoreo y evaluación de la implementación de la guía elaborada para empresas y un
curso en línea.
Estudio de investigación
México para identificar las áreas
UNICEF y la Universidad Iberoamericana realizaron un estudio cuyo objetivo principal fue
de oportunidad para incidir
identificar las áreas de mejora de las políticas a favor de la lactancia materna en el lugar
en la implementación de
de trabajo en México, con el fin de generar recomendaciones basadas en la evidencia
las políticas a favor de la
para el fortalecimiento de la política y su implementación.115
lactancia materna en el
ámbito laboral
Elaborada por UNICEF en conjunto con la Secretaría del Trabajo y Previsión Social, el
Guía para la instalación
Instituto Mexicano del Seguro Social y la Secretaría de Salud. Además de la guía, se creó
y el funcionamiento de
un micrositio, un curso virtual y materiales prácticos para empleados y empleadores, a
salas de lactancia
fin de fomentar una cultura de lactancia materna en los centros de trabajo.
Acciones coordinadas por UNICEF como parte de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN) y monitoreo del
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna
• Aprobada por el Ministerio de Salud, la Norma 060 de lactancia materna incluye los 13
pasos adoptados por Nicaragua para el cumplimiento de la Iniciativa Unidades Amigas
Actualización de
de la Niñez y la Madre (IUANM).
instrumentos
• El personal de salud a nivel nacional ya fue capacitado en este tema, incluso sobre la
institucionales
aplicación de una lista de verificación que permita el seguimiento de esta estrategia en
los establecimientos de salud.
Como parte de las acciones para establecer lineamientos para la práctica de la lactancia
materna, se evaluaron y modificaron las guías alimentarias, que ahora incluyen
Cuba Guías alimentarias
información sobre la lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria y
prolongación de la lactancia materna.
La campaña “Pan para tu Matata” fue elaborada de forma conjunta con Save the
Pan para tu Matata Children. Se priorizaron temas de nutrición infantil y de la familia, como la lactancia
Colección 1 y 2 materna y la alimentación complementaria en emergencias, y se incluyó el lavado de
manos. Los medios utilizados fueron Facebook, Instagram, YouTube, Twitter y la web.
El Salvador
Antes de la campaña “Pan para tu Matata”, UNICEF fue el primero en promover
Publicaciones de la lactancia materna segura en el contexto de la COVID-19, siguiendo medidas de
Lactancia Materna protección para la madre y su bebé. Se utilizaron materiales informativos sobre lactancia
materna e imágenes publicadas en las redes sociales.
57 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
Protección y apoyo de
El Salvador Se creó una serie de seminarios web sobre lactancia materna en el contexto de la
la lactancia materna en
COVID-19 y en emergencias, dirigidos a profesionales de la salud y cuidadores de
conjunto con el CILAM y
lactantes y niñas y niños pequeños.
la Alianza Neonatal
• UNICEF trabajó junto con el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social para crear
materiales impresos y audiovisuales en español y guaraní con el fin de promover la
lactancia materna.
• En el ámbito comunitario, se prestó apoyo a la nutrición basada en la comunidad en las
Lactancia Materna. Lo
actividades de apoyo a las madres, con énfasis en la alimentación en situaciones de
Paraguay mejor para tu bebé. Sobre
emergencia. Se trabajó con agentes comunitarios, promotores de salud, voluntarios
todo, en tiempos de la
y líderes y lideresas comunitarias, y se utilizó el rotafolio de lactancia materna y
COVID-19.
alimentación del niño pequeño.
• El fortalecimiento de capacidades de los profesionales del primer nivel de atención
en materia de nutrición en la primera infancia, lactancia materna y alimentación
complementaria se realizó a través de tele capacitaciones.
ANEXO 2 58
En Venezuela, 1.435 profesionales del sistema público de salud fueron capacitados como
consejeros en alimentación del lactante y el niño pequeño con adaptación al contexto
Fortalecimiento de
Venezuela de la COVID-19. El objetivo era fortalecer las capacidades del personal de los programas
capacidades en el
de salud materno infantil en 396 centros de salud de la red pública de todos los estados
contexto de la COVID-19
del país y ampliar su conocimiento en metodologías para conformar grupos de apoyo
comunitario en favor de la lactancia materna en pandemia.
59 El sobrepeso en la niñez: Un llamado para la prevención
en América Latina y el Caribe
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4 Ibid.
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