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    Form 012 Imagenologia

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    PEDIATRIA CEIBOS
    Este documento es una solicitud de estudios de imagenología para un paciente. Contiene información sobre la institución médica, los datos del paciente, el estudio solicitado, el motivo de la solicitud, un resumen clínico, posibles diagnósticos y la fecha y firma del profesional.

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    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

    LOCALIZACIÓN NUMERO DE
    PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
    IESS NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS 41
    12 01 09
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

    SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

    URGENTE RUTINA CONTROL

    1. ESTUDIO SOLICITADO
    R-X
    CONVENCIONAL TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS

    DESCRIPCION

    PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
    EXAMEN

    REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE


    2. MOTIVO DE LA SOLICITUD DIAGNÓSTICO

    3. RESUMEN CLÍNICO 4. DIAGNÓSTICOS


    CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE PRE DEF
    PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

    CÓDIGO

    FECHA
    HORA NOMBRE DEL FIRMA NÚMERO DE
    PROFESIONAL HOJA
    SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

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