Seram 34 Congreso Nacional Pamplona Mayo 2018
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multimodal
al complejo
areola-
pezón:
pictorial y
algoritmo
diagnóstico.
Mireia Pitarch Diago, Clara Codina Aróztegui, Javier del Riego, Laura Nebot Muro, F. Javier
Andreu Navarro, Alexandra Medina Argemi
UDIAT-CD, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, España
Objetivo docente
• El CAP puede verse afectado por diversos procesos: anomalías del desarrollo
y patología benigna y maligna.
• La clínica entre las diferentes patologías a menudo se solapa.
• Su afectación es determinante en el manejo del cáncer de mama.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
A. Anatomía y variantes
B. Técnicas de imagen
C. Patología benigna y maligna
D. Propuesta de algoritmo de diagnóstico por imagen según edad, clínica y estado
hormonal.
A. ANATOMÍA Y VARIANTES
El CAP está formado por (Fig.1):
• Epitelio escamoso queratinizado: se introduce por los orificios de los ductos del
pezón.
• Glándulas de Montgomery: glándulas sebáceas capaces de secretar leche.
• Tubérculos de Morgagni: prominencias de 1-2mm en la piel de la areola por
donde drenan las glándulas de Montgomery.
• Senos galactóforos: en la región subareolar. Se forman al unirse los conductos
galactóforos.
• Numerosas terminaciones nerviosas sensitivas
• Músculo liso
• Plexo linfático subareolar o de Sappey
• Folículos pilosebáceos
Mamografía
✓El pezón debe quedar tangencial en ambas proyecciones, cráneo-caudal y oblicua
medio lateral (Fig.3A).
✓Es importante marcar las posibles lesiones cutáneas para evitar falsos positivos
(Fig.3B, paciente con politelia. Nótese la marca cutánea metálica que permite
identificar que se trata de una lesión cutánea. Además, el técnico que realiza la
mamografía debe informar al radiólogo de su presencia).
Fig. 4. (A) Mamografía con calcificaciones periareolares bilaterales en paciente con antecedente de
cirugía reductora. (B) Proyección magnificada de otra paciente muestra calcificaciones de
características benignas en el pezón. Referencias: UDIAT-CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
Ecografía
✓ Es necesario utilizar abundante gel o incluso una almohadilla de gel (standoff
pad) con el objetivo de disminuir los artefactos por la presencia de aire entre el
transductor y la piel del CAP.
✓ También es útil el abordaje lateral del pezón.
RM
✓ Hay variabilidad interindividual en la captación del CAP → lo más habitual es
una fina captación en anillo bilateral y simétrica.
✓ La RM permite, en la mayoría de casos, determinar si un tumor está
confinado al tejido retroareolar o afecta al CAP.
✓ Sospechar ante captaciones asimétricas, nodulares e irregulares, precoces o
persistentes (Fig.5).
✓ Siempre debe correlacionarse con el resto de técnicas y la semiología clínica.
Fig. 5. (A) RM T1 axial con contraste (sustracción a los 120s) muestra captación diferenciada y
asimétrica del CAP izquierdo en paciente con Enfermedad de Paget. Referencias: UDIAT-CD
Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
Galactografía
✓ Indicada en caso de secreción unilateral, uniorificial y espontánea (sobre todo
si es hemática o serohemática) y estudio mamográfico y ecográfico negativos.
✓ El objetivo principal es definir el número y localización de los ductos afectados.
✓ Actualmente su indicación es controvertida, y algunos autores no la incluyen
en el algoritmo diagnóstico de la secreción por el pezón → se sustituye por la
MRI.
B
C. PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGNA
Patología benigna
1. Ectasia ductal
• Proceso benigno más frecuente en mujeres mayores.
• Se define como la dilatación inespecífica de los ductos ( ≥ 3mm de diámetro), y
afecta predominantemente los ductos de la región retroareolar.
• Generalmente son bilaterales.
• Clínica: asintomático, retracción de pezón, secreción o palpación de nódulo
subareolar.
• Ecografía: pueden ser anecoicos (Fig.6) o presentar ecos en su interior, en
relación a detritus o infección. Importante: puede haber ectasia secundaria a
una lesión intraductal (por obstrucción) → en estos casos está indicada la
biopsia para estudio histológico (Fig.7, siguiente diapositiva).
B
Fig. 10. Paciente con telorragia uniorificial derecha y mamografía y ecografía
normales (imágenes no incluidas).
(A) La galactografía muestra un defecto de repleción justo por detrás del
orificio secretor (flecha).
Cinco años más tarde consulta por aparición de un nódulo azulado en el
mismo pezón (B, fotografía) que se corresponde en (C) la ecografía con un
nódulo sólido (flechas). (D) Imagen de resonancia T1 con contraste
(sustracción a los 120s post-inyección de contraste) muestra la misma lesión.
Estudio histológico: Papiloma intraductal (evertido). Referencias: UDIAT-CD
Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
Fig. 12. Paciente con retracción y endurecimiento del pezón izquierdo. (A) Mamografía: retracción
del pezón izquierdo y asimetría de densidad retroareolar, que se corresponde por (B) ecografía con
una lesión sólida hipoecogénica e irregular de bordes mal definidos y con aumento periférico de la
señal doppler-color. (C) Misma lesión por RM. (D) Tinción de Hematoxilina-Eosina: Tumor
siringomatoso del pezón (estrella). Referencias: UDIAT-CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
P
P
Fig. 13. Paciente con nódulo palpable retroareolar derecho. (A) La mamografía muestra un nódulo
isodenso bien definido (flechas) adyacente al pezón (P). (B) En la ecografía se corresponde con un nódulo
hipoecogénico bien definido y sin señal Doppler color, localizado por debajo de la piel de la areola derecha.
Quiste de inclusión epidérmica. Referencias: UDIAT-CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
6. Otros:
• La ginecomastia es la principal causa de nódulo retroareolar palpable en
el varón (Fig.17).
A B
Fig. 17. (A) Mamografía de paciente varón con ginecomastia izquierda. (B)
Fotografías de otro paciente con ginecomastia con herniación areolar.
Referencias: UDIAT-CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell
Patología maligna
D
A B
C E
Fig. 18. Paciente con nódulo palpable en CII de la MI. (A) La mamografía muestra un nódulo espiculado
(círculo), con resultado histológico de Carcinoma lobulillar infiltrante. Se observa además engrosamiento
cutáneo y del CAP (flechas). (B y C) La MRI muestra captación asimétrica patológica del CAP izquierdo. (D)
Tinción de Hematoxilina-Eosina de la muestra biopsiada (punch cutáneo) muestra extensa infiltración
dérmica por Carcinoma ductal infiltrante. (E) En la inmunohistoquímica se observa expressión nuclear
difusa de receptores de estrógenos. Se trata de dos tumores sincrónicos. Referencias: UDIAT-CD Hospital
Universitari Parc Taulí, Sabadell.
• La ecografía también puede identificar más fácilmente masas subareolares o
lesiones intraductales.
• Ante cualquier imagen sospechosa es preciso realizar biopsia para estudio
histológico.
• Cuando no existe una correlación clínico radiológica o los hallazgos ecográficos
y mamográficos no son concluyentes estaría indicada la RM.
C
B
D E
B
A Fig. 21. Paciente con retracción del pezón
derecho. (A) Mamografia : masa de bordes
espiculados retroareolar derecha con retracción
del pezón y engrosamiento cutáneo que en (B)
la ecografía corresponde a una lesión sólida de
bordes mal definidos. (C) RM: la lesión
retroareolar se extiende al CAP. Estudio
histológico: Carcinoma ductal infiltrante con
extensión a la epidermis (Enfermedad de
C Paget). Referencias: UDIAT-CD Hospital
Universitari Parc Taulí, Sabadell.
A B
D E C
Fig. 22. Paciente con lesión ulcerada en el pezón izquierdo. (A) Mamografía: discreto engrosamiento de la
piel del CAP (flechas). (B, C) RM: captación diferenciada patológica del CAP izquierdo. (D y E) Tinción de
Hematoxilina-Eosina de la muestra biopsiada (punch cutáneo), a menor y mayor aumento, muestra extensa
infiltración del pezón por carcinoma ductal con ulceración de la epidermis (estrella). Referencias: UDIAT-
CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell. Referencias: UDIAT-CD Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell.
D. PROPUESTA DE ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SEGÚN EDAD,
CLÍNICA Y ESTADO HORMONAL
Conclusiones
• La detección de la patología del complejo areola-pezón puede ser un reto por
la complejidad anatómica y las diferentes presentaciones clínicas.
• La valoración conjunta clínica y radio-patológica (multimodal) es importante
para identificar las anomalías y llegar al diagnóstico de certeza.
Referencias
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