Traduccion Un Enfoque Basado en Mecanismos para El Tratamiento Del v4 Pzac124

Perspectiva
R.L. Chimenti, PT, PhD, Un Enfoque Basado en Mecanismos para el

Department of Physical Therapy Tratamiento del Dolor por parte del
and Rehabilitation Science, Fisioterapeuta
University of Iowa, Iowa City, Iowa.
L.A. Frey-Law, PT, PhD,

Ruth L. Chimenti, Laura A. Frey-Law, Kathleen A. Sluka
Department of Physical Therapy
and Rehabilitation Science, Agradecemos a Abner Vargas, PT (@kinelector) y Nicolás Maragaño,
University of Iowa. DPT (@kinenicomaragano) por la traducción de este artículo de inglés al
español.
K.A. Sluka, PT, PhD, Department of
Physical Therapy and Rehabilitation La reducción del dolor es un objetivo principal de la fisioterapia para
Science, 1-242 MEB, University of pacientes que se presentan con condiciones de dolor agudo o persistente.
Iowa, Iowa City, IA 52242 (USA). El propósito de esta revisión es describir un enfoque basado en
mecanismos para el tratamiento del dolor mediante la terapia física. Cada
Se puede enviar email en español a vez está más claro que los pacientes deben ser evaluados para detectar
Dr. Chimenti: ruth- cambios en los tejidos periféricos y nociceptores, signos y síntomas de
[email protected]. dolor neuropático, inhibición central reducida y excitabilidad central
mejorada, factores psicosociales y alteraciones del sistema de
Address correspondence in English movimiento. En esta Perspectiva, se definen 5 categorías de mecanismos
to Dr Sluka at: kathleen- de dolor (sistema nociceptivo, central, neuropático, psicosocial y de
[email protected]. Dr Sluka is a movimiento), y se proporcionan principios sobre cómo evaluar los signos
Catherine Worthingham Fellow of y síntomas para cada mecanismo. Además, se describen los mecanismos
the American Physical Therapy subyacentes a los que se dirigen los tratamientos comunes de los
Association. fisioterapeutas y cómo afectan a cada una de las 5 categorías. Varios
mecanismos diferentes pueden contribuir simultáneamente al dolor del
[Chimenti RL, Frey-Law LA, Sluka paciente; alternativamente, 1 ó 2 mecanismos primarios pueden causar el
KA. A mechanism-based approach dolor de un paciente. Además, dentro de un solo mecanismo de dolor, es
to physical therapist management of probable que haya muchos subgrupos posibles. Por ejemplo, la inhibición
pain. Phys Ther. 2018;98:302–314.] central reducida no se correlaciona necesariamente con una excitabilidad
central aumentada. Para individualizar la atención, se pueden utilizar
© 2018 American Physical Therapy intervenciones comunes realizadas por un fisioterapeuta, como educación,
Association ejercicio, terapia manual y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS), para atacar mecanismos específicos de dolor. Aunque la
evidencia que aclara estos mecanismos de dolor continuará
Accepted: February 12, 2018
evolucionando, el enfoque descrito aquí proporciona un marco conceptual
Submitted: June 13, 2017
para aplicar nuevos conocimientos a medida que se avanza.
Reimpreso de: Chimenti RL, Frey-Law LA, Sluka KA. A mechanism-based approach
to physical therapist management of pain. Phys Ther. 2018;98:302–314. Copyright in
the original article © 2018 American Physical Therapy Association; copyright in the
translated version © 2022 Abner Vargas y Nicolás Maragaño.
Mecanismos para el Tratamiento del Dolor
Y a sea agudo o crónico, el

dolor es una razón
principal para que los
pacientes busquen fisioterapia.
Aproximadamente 100 millones de
como dolor nociplástico, al dolor
que surge de la nocicepción
alterada a pesar de que no hay
evidencia clara de daño tisular real
o amenaza que cause la
dolor. A las personas con dolor
neuropático a menudo se les
prescriben gabapentinoides
debido a su capacidad para
bloquear la actividad del canal de
estadounidenses sufren de dolor activación de los nociceptores calcio que aumenta en esta
persistente.1 El costo del dolor periféricos, o evidencia de condición5; las personas con dolor
persistente en Estados Unidos, enfermedad o lesión del sistema inflamatorio nociceptivo a menudo
incluida la disminución de la somatosensorial que causa el reciben medicamentos
productividad en el trabajo y la dolor. antiinflamatorios (por ejemplo,
atención médica, se estima entre $ Un enfoque basado en medicamentos antiinflamatorios
560 y $ 635 mil millones de mecanismos para el manejo del no esteroideos e inhibidores del
dólares, que es mayor que la dolor incorpora y se basa en el factor de necrosis tumoral)6; y
enfermedad cardiovascular, el modelo biopsicosocial definiendo aquellos con dolor nociplástico a
cáncer, y la diabetes combinados.2 la patobiología específica en el menudo se les recetan inhibidores
El Departamento de Salud y procesamiento del dolor, los de la recaptación para modular la
Servicios Humanos publicó factores psicológicos relevantes inhibición central.6 Por otro lado,
recientemente una Estrategia para el dolor, y la disfunción del en fisioterapia, muchos
Nacional de Dolor,3 destacando la sistema de movimiento. El término tratamientos evolucionaron y se
capacitación insuficiente en "mecanismos de dolor" se utiliza usaron clínicamente antes de que
evaluación y tratamiento del dolor para delinear factores que pueden entendiéramos cómo producían
para muchos médicos. El Instituto contribuir al desarrollo, sus efectos. Por ejemplo, los
Nacional de Salud y el Comité mantenimiento, o mejora del dolor. estudios clínicos iniciales
Coordinador Interagencial de Además, estos mecanismos de utilizaron la estimulación nerviosa
Investigación del Dolor también dolor también pueden ocurrir de eléctrica transcutánea (TENS)
publicaron recientemente la manera cíclica en reacción al para reducir el dolor en la década
Estrategia Federal de dolor. Un paciente puede tener de 1960, pero no entendimos
Investigación del Dolor, que múltiples mecanismos de dolor completamente los mecanismos
identificó como una prioridad la que ocurren simultáneamente, y de cómo el TENS reduce el dolor
necesidad de desarrollar, evaluar, dos personas con el mismo hasta este siglo.7-19 Lo que ha
y mejorar los modelos de atención diagnóstico podrían tener surgido en los últimos años es el
del dolor.4 En consecuencia, el diferentes mecanismos conocimiento de que muchas
propósito de este artículo es subyacentes que contribuyen a su intervenciones de fisioterapeutas
proporcionar una visión general de dolor. En consecuencia, un tienen múltiples mecanismos de
un enfoque basado en enfoque basado en mecanismos acción y, por lo tanto, se
mecanismos para el tratamiento requiere evaluar mecanismos consideran tratamientos
del dolor de terapia física que específicos de dolor, así como multimodales para el dolor. Por
incluye la evaluación y el prescribir los tratamientos ejemplo, la investigación muestra
tratamiento de 5 mecanismos de apropiados para atacar los que el ejercicio puede alterar los
dolor: nociceptivo, central, mecanismos alterados. Aunque cinco mecanismos del dolor:
neuropático, psicosocial y sistema cada mecanismo de dolor puede nociceptivo, neuropático,
de movimiento. Recientemente, la abordarse individualmente, la nociplástico, psicosocial y sistema
Asociación Internacional para el eficiencia de una intervención de movimiento.20-38
Estudio del Dolor (www.iasp- puede maximizarse cuando se Hemos ampliado el enfoque
pain.org) lanzó un nuevo término, dirigen a múltiples mecanismos de basado en mecanismos desde los
nociplástico, diseñado para ser un dolor simultáneamente. procesos patobiológicos
tercer descriptor que se utilizará Este enfoque de atención únicamente (es decir, modelo
en lugar de "central" o basado en mecanismos es común biomédico) para incluir la
"sensibilización central". Se define en el tratamiento farmacéutico del
2 “A MECHANISM-BASED APPROACH TO
PHYSICAL THERAPIST MANAGEMENT OF PAIN”
disfunción psicológica y del A)

sistema de movimiento.
Reconocer la importancia de los
mecanismos del dolor para la
atención individualizada no es
novedoso,39-42 pero no se ha
implementado ampliamente en
la práctica del fisioterapeuta.
Este artículo proporcionará una
breve descripción de un
enfoque basado en
mecanismos para el manejo del
dolor, que incluye varias
opciones de evaluación y
tratamiento, y facilitará una
apreciación de cómo estos
mecanismos pueden
superponerse e interactuar. A lo
largo de este artículo, se remite
al lector a otras fuentes que
proporcionan información Descripción General de B)
detallada sobre cómo identificar, los Mechanismos del
evaluar, y tratar los mecanismos Dolor
individuales del dolor. Los La iniciación, el
beneficios de un enfoque basado mantenimiento, y la
en mecanismos son que expande percepción del dolor están
la práctica del fisioterapeuta para influenciados por factores
incluir las últimas investigaciones biológicos, psicosociales, y
de varios campos y permite el uso del sistema de movimiento
de intervenciones específicas con (Fig. 1). Los mecanismos
el objetivo de optimizar los biológicos del dolor se pueden
resultados. Sin embargo, los clasificar en tres clases, que
métodos de evaluación del incluyen nociceptivo
mecanismo del dolor continúan (periférico), nociplástico (no
evolucionando para uso clínico y, nociceptivo) y neuropático
a menudo, es difícil diferenciar (Fig. 1A).39,43,44 El dolor a menudo se Figura 1. Diagramas esquemáticos que
entre los mecanismos del dolor. origina en el sistema nervioso representan un enfoque basado en
Con el tiempo, las herramientas periférico cuando los nociceptores mecanismos para el manejo del dolor.
clínicas continuarán se activan debido a una lesión, (A) Descripción y ejemplos de 3
desarrollándose para avanzar en inflamación, o irritante mecánico. mecanismos de dolor (nociceptivo,
el enfoque basado en Las señales nociceptivas se nociplástico y neuropático) que
mecanismos. Este enfoque transmiten a la médula espinal y contribuyen al dolor, como se describió
también está abierto a la hasta la corteza a través de vías anteriormente por Phillips y Clauw. Las
integración de mecanismos de nociceptivas ascendentes que dan personas con dolor pueden tener 1 o una
combinación de mecanismos que
dolor adicionales a medida que se como resultado la percepción del contribuyen a su dolor. (B)
identifiquen con futuras dolor. La sensibilización periférica Representación esquemática de 3
investigaciones. de las neuronas nociceptivas puede mecanismos de dolor que ocurren
aumentar o prolongar la experiencia dentro del contexto del sistema de
del dolor, incluso sin la movimiento y factores psicosociales.
Pe Central a menudo denominada

sensibilización central (Fig. 2). El
dolor nociplástico es típicamente
A + crónico y más extendido que el

dolor nociceptivo, con la
fibromialgia como el ejemplo
B + clásico.12 El dolor nociplástico

puede ocurrir independientemente
de la actividad nociceptora
+
periférica; sin embargo, algunas
C afecciones involucran
mecanismos de dolor nociceptivo
y nociplástico (p. ej.,
D + sensibilización periférica y central)

en diversos grados a lo largo de un
continuo, como el dolor lumbar o la
Figura 2. Diagrama que ilustra cómo sensibilización de las neuronas osteoartritis de rodilla (Fig. 3).39
la sensibilización periférica y central centrales (Fig. 2). En
puede provocar dolor. (A) Condición consecuencia, el dolor nociceptivo
sin dolor. La actividad normal de los se debe principalmente a la
nociceptores y la actividad de la
activación de los nociceptores, Figura 3. En condiciones de dolor, la
neurona central generalmente no
producen dolor. (B) Condición con aunque se procesa a través del sensibilización periférica y la
sensibilización periférica. La actividad sistema nervioso central (SNC), lo sensibilización central varían en un
que generalmente produce dolor continuo. La sensibilización del
nociceptora aumentada activa las
neuronas nociceptivas centrales no agudo localizado, como un sistema nervioso periférico contribuye
a una gran proporción de dolor con
sensibilizadas para provocar dolor. (C) esguince de tobillo. Dentro del
una lesión localizada aguda, mientras
Condición con sensibilización central SNC, las señales nociceptivas
pero sin sensibilización periférica. La que la sensibilización del sistema
están bajo modulación constante nervioso central contribuye a una gran
activación normal de los nociceptores
por vías corticales y del tronco proporción de dolor con condiciones
activa las neuronas centrales
encefálico, que pueden ser crónicas de dolor generalizado, como
sensibilizadas para provocar dolor. (D)
Condición con sensibilización facilitadoras o inhibidoras, y la fibromialgia (FM). Para otros
modulan los componentes diagnósticos, representados en el
periférica y sensibilización central que
contribuyen al dolor. Los tratamientos emocionales y sensoriales del rango medio como dolor lumbar (LBP),
dirigidos a la entrada nociceptiva dolor. Las condiciones de dolor osteoartritis (OA), artritis reumatoide
periférica serían efectivos en personas (RA), tendinopatía de Aquiles (AT) y
nociplástico se deben a
trastorno de la articulación
con sensibilización periférica pero alteraciones del procesamiento temporomandibular (TMD), las
tendrían efectos mínimos en personas nociceptivo, muy probablemente
con sensibilización central y efectos personas pueden tener altos niveles
dentro del SNC, como la de sensibilización periférica, altos
parciales en personas con
sensibilización periférica y
excitabilidad central aumentada niveles de sensibilización central, o
sensibilización central. y/o la inhibición central disminuida, ambos.
Las condiciones de dolor con dolor crónico después de la las condiciones de dolor de
sensibilización periférica y central operación.46,49-51 Por lo tanto, las manera más efectiva.
aumentada pueden responder intervenciones terapéuticas a
bien a la eliminación de solo la menudo se benefician al Evaluación de
entrada periférica, lo que puede considerar estos factores Mechanismos de Dolor
eliminar la sensibilización central psicosociales. La evaluación de los mecanismos
en algunos casos (p. ej., Como fisioterapeutas, la del dolor puede ayudar a
reemplazo total de rodilla). Sin evaluación y el tratamiento del individualizar la atención a un
embargo, la eliminación de la sistema de movimiento es un paciente en lugar de un diagnóstico,
entrada periférica solo puede componente clave de nuestra y es un paso para proporcionar
tener un efecto parcial con la atención para pacientes con medicamentos de precisión a los
sensibilización central residual dolor.52 Claramente, reconocemos pacientes con dolor. El uso de
que causa dolor continuo.12,39 El los patrones de "marcha antálgica" diagnósticos anatómicos o
dolor neuropático ocurre cuando como movimiento influenciado por radiográficos solos (es decir, modelo
hay una lesión o enfermedad el dolor; síndromes de uso médico) sin tener en cuenta los
dentro del sistema excesivo como condiciones mecanismos de dolor subyacentes
somatosensorial.39 Esto podría dolorosas inducidas por (es decir, modelo biopsicosocial
ocurrir debido a una lesión directa movimientos repetitivos; y el mejorado) es insuficiente para guiar
en el nervio, como el síndrome del reflejo de abstinencia nociceptivo la atención de rehabilitación.
túnel carpiano, o debido a como un vínculo bien Aunque la patología periférica está
enfermedades metabólicas, como caracterizado entre las vías de relacionada con el dolor
la diabetes. El dolor nociceptivo, dolor aferentes y el sistema motor musculoesquelético,57 la gravedad
nociplástico, y neuropático pueden eferente. Sin embargo, las de los síntomas puede ser modulada
no responder igualmente bien a relaciones entre el dolor y el por el procesamiento central, los
varios tratamientos, por lo tanto, la sistema de movimiento son factores psicosociales y el sistema
comprensión de los mecanismos complejas y, a menudo, muy de movimiento. El desajuste común
subyacentes ayudará a guiar las variables entre los individuos.53 El entre la patología del tejido y el
opciones de tratamiento dirigidas dolor puede producir una mayor dolor, está respaldado por los
a estos mecanismos. contracción muscular, tono o hallazgos entre los asintomáticos de
Estos tres procesos de dolor puntos gatillo54; puede provocar 80 años, donde el 96% tiene signos
biológico pueden verse inhibición muscular o conductas de degeneración del disco y el 62%
influenciados por factores de evitación por miedo que tiene roturas del manguito rotador en
psicosociales, o influir resultan en desuso y las imágenes.58,59 Para aplicar un
directamente en ellos (Fig. discapacidad, o tanto facilitación, enfoque basado en mecanismos,
1B).39,46 Abordar los factores como inhibición en grupos primero se debe evaluar si hay
psicosociales desadaptativos musculares opuestos.56 Por lo signos y síntomas que sugieran
puede maximizar la efectividad de tanto, las intervenciones dirigidas cambios en los tejidos periféricos y
la terapia para afecciones de dolor pueden ayudar a reducir las nociceptores, inhibición central
agudo y crónico.46,47 Los factores respuestas motoras que reducida y/o excitabilidad central
de emocionalidad negativos, como exacerban el dolor o mejorar la aumentada, signos y síntomas de
la depresión o las creencias de función al minimizar los efectos dolor neuropático, factores
evitación por miedo, pueden motores del dolor. La integración psicosociales y patrones de
aumentar otros mecanismos de de la experiencia de los movimiento alterados. Una vez que
dolor y contribuir al mantenimiento fisioterapeutas en el sistema de se identifican los mecanismos de
de una condición dolorosa.47,48 Se movimiento con los otros dolor primario, un médico puede ser
presume que los factores mecanismos de dolor tiene el más específico con su evaluación
psicológicos son críticos en la potencial de elevar nuestro nivel general. Por ejemplo, con el
transición del dolor agudo al dolor de atención para evaluar y tratar paciente referido por dolor lumbar
crónico y predicen el desarrollo del (región anatómica), el fisioterapeuta
puede identificar el dolor asociado El aumento de la sensibilidad Frey durante 10-30 s), denominado
con la fatiga y la disfunción del periférica, como la hiperalgesia sumación temporal del dolor.60,64 Sin
sueño (indicadores centrales), alta primaria, puede detectarse mediante embargo, la sumación temporal
kinesiofobia (factor psicosocial) y umbrales de dolor de presión bajos también es una respuesta normal a
debilidad muscular abdominal en el sitio de la lesión en la estimulación nociva repetitiva,64 y
(factor del sistema de movimiento). comparación con el lado todavía no tenemos valores
Al definir los mecanismos que contralateral.60,61 Sin embargo, la normativos para indicar una
contribuyen al dolor de un paciente, interpretación de esta prueba puede respuesta aumentada para las
un médico puede priorizar y dirigir confundirse por la presencia de poblaciones clínicas. La inhibición
intervenciones específicas a los hiperalgesia secundaria en el lado del dolor se evalúa utilizando una
mecanismos de dolor primario. contralateral, lo que indica la prueba de modulación del dolor
La evaluación de los mecanismos necesidad de normas establecidas condicionada (MDC), que emplea
biológicos del dolor se informa a en una población sin dolor. Las una modulación de "el dolor inhibe el
través del historial informado por el condiciones de dolor nociplástico dolor". La MDC mide los umbrales
paciente, cuestionarios y pruebas incluyen síntomas más difusos, de dolor en un sitio distante
sensoriales potencialmente como dolor generalizado, fatiga, durante/después de un estímulo
cuantitativas (QST). disfunción del sueño y trastornos nocivo de acondicionamiento (p. Ej.,
Desafortunadamente, la cognitivos, pero también pueden Umbral de dolor de presión de la
identificación de los mecanismos de involucrar dolor relativamente pierna durante la inmersión de la
dolor nociceptivo, nociplástico y aislado debido al procesamiento mano en agua helada).65 La mayoría
neuropático no se puede medir alterado del SNC, como hiperalgesia de las personas sin dolor exhiben
directamente, pero debe inferirse de secundaria o dolor referido.62 Los umbrales de dolor aumentados
las evaluaciones indirectas. El dolor investigadores usan varias medidas (menos sensibilidad), mientras que
nociceptivo está indicado por el de QST para identificar el en condiciones de dolor crónico a
dolor localizado en el área de la procesamiento alterado del menudo hay una reducción o ningún
lesión del tejido dentro del tiempo dolor,60,63 que puede tener utilidad cambio en los umbrales de dolor.63
normal de curación del tejido. Los clínica una vez más desarrollado y Actualmente, las limitaciones para
factores periféricos también pueden caracterizado. La excitabilidad usar QST como indicador clínico son
contribuir al dolor central aumentada se puede evaluar la falta de ambas normas para
musculoesquelético crónico, pero mediante una respuesta de dolor ayudar en la interpretación de los
son más difíciles de discernir. aumentado a un estímulo nocivo hallazgos y los estándares métricos
repetitivo (p. Ej., Filamento de von de prueba establecidos. Finalmente,
Figura 4. Cuatro
continuas
adaptaciones del
sistema de
movimiento al dolor y
cómo pueden afectar
un programa de
ejercicio.
el dolor neuropático se evidencia por sistema de movimiento en relación algunos controles sanos exhiben
síntomas neuronales positivos, con el dolor. Para algunos una inhibición de la MDC reducida
como hormigueo, ardor y disestesia, pacientes, el dolor puede causar (Fig. 5A).12
y/o síntomas neuronales negativos, inhibición motora (p. Ej.,
como pérdida de la sensibilidad. Debilidad79), mientras que otros
Estos síntomas pueden evaluarse tienen facilitación motora (p. Ej.,
Figura 5. (A) Diagrama de dispersión
mediante pruebas sensoriales y/o el Aumento de la tensión muscular80).
que muestra la variabilidad en la
cuestionario painDETECT.66 Es importante determinar si la modulación del dolor condicionado
Sobre la base de la historia disfunción motora es un resultado (MDC) en personas con fibromialgia y
autoinformada de un paciente, un directo del dolor o una adaptación a controles sanos, representada como el
médico puede optar por evaluar los más largo plazo que es volitiva o cambio porcentual en los umbrales de
factores psicológicos continuos que reflexiva. Si es un resultado directo presión antes y después de la prueba de
contribuyen al dolor. Los factores del dolor, reducirlo probablemente MDC. En una comparación de personas
psicológicos se pueden evaluar restablecerá el patrón de con fibromialgia y controles sanos,
clínicamente utilizando uno o más movimiento.79 La fase de curación aunque hubo una disminución general,
en promedio claramente hubo personas
instrumentos disponibles para también es relevante para
con fibromialgia que presentaron MDC
detectar depresión,67,68 determinar cómo se debe abordar normal y controles sanos que
ansiedad,68,69 dolor catastrófico,70 una adaptación motora en la presentaron MDC reducido. (B) El
miedo al movimiento o una nueva fisioterapia. Para alguien con una análisis de los datos de un estudio de
lesión,71,72 o autoeficacia del dolor.73 fractura de cadera reciente, los actividad de fibromialgia en curso con
El uso de herramientas de detección dispositivos de asistencia se usan estimulación eléctrica transcutánea
abreviadas, como una prueba de inicialmente para ayudar a reducir la (n=172) reveló la variabilidad en las
detección de depresión de dos carga en la extremidad lesionada, medidas psicológicas en personas con
elementos, requiere poco tiempo y pero, con el tiempo, los pacientes fibromialgia; El 26% tuvo puntajes altos
en la Escala de catastrofización del dolor
tiene mayor precisión que la pueden necesitar ayuda para
(> 30/52), y el 51% tuvo puntajes altos
evaluación personal de un restaurar las adaptaciones motoras en la Escala de Tampa de Kinesiofobia
fisioterapeuta.74 También hay no protectoras para evitar (> 37/68).
herramientas de detección desequilibrios de carga
disponibles para ayudar a prolongados.81 A 300
determinar el nivel adecuado de El valor de identificar los
atención para los pacientes con mecanismos de dolor para cada
)
preocupaciones psicosociales, individuo, en lugar de asumir que

200
como buscar una intervención cualquier mecanismo de dolor
implementada únicamente por particular está asociado con ciertos
(%
fisioterapeutas capacitados en el diagnósticos, es un tratamiento

enfoque biopsicosocial versus un personalizado mejorado. La 100
equipo multidisciplinario con un fisiología del procesamiento del
psicólogo clínico.75-77 dolor, los estados psicológicos y la
Los fisioterapeutas tienen función de movimiento pueden 0
habilidades únicas para evaluar la variar ampliamente dentro de un Sin Dolor
disfunción del movimiento específica solo diagnóstico.62 Por ejemplo, las
del paciente. En las personas con personas con fibromialgia
dolor, los cambios en el sistema de demuestran una inhibición central B
movimiento son únicos para cada disfuncional, basada en una MDC 26%
49% 51%
individuo, pueden depender de la inhibidora reducida, en comparación 74%
tarea y pueden variar de sutiles a con los controles sanos. Sin
severos.12,78 En la Figura 4 se embargo, algunos individuos con PCS > 30 TSK > 37
describen varias consideraciones fibromialgia tienen respuestas de PCS < 30 TSK < 37
para la evaluación de la función del MDC normales, mientras que
Además, no todas las personas con Mechanismos Subyacentes extensas disponibles en otros
dolor presentan factores a las Intervenciones del lugares.
12
psicosociales alterados. Por

ejemplo, en un ensayo clínico en Fisioterapeuta Aunque un enfoque basado en el
curso,82 solo el 26% de las mujeres Una vez que se identifican los mecanismo del dolor puede ser
con fibromialgia tenían un alto nivel mecanismos del dolor, la segunda nuevo para la fisioterapia, la
de catastrofismo y el 51% tenía un fase del enfoque basado en el farmacología ha utilizado durante
alto miedo al movimiento (Fig. 5B). mecanismo es proporcionar mucho tiempo tratamientos dirigidos
Aunque estos porcentajes son más tratamiento(s) dirigido a estos a un mecanismo específico del dolor
altos que los de los controles sanos mecanismos. A continuación se para maximizar el beneficio
(1.1% con un alto dolor catastrófico), resumen breves resúmenes de terapéutico (Fig. 6B). Por ejemplo,
muchas mujeres con fibromialgia no cómo varias terapias potenciales un ensayo aleatorizado, doble ciego,
informaron estos constructos (ejercicio, terapia manual, TENS y controlado con placebo en pacientes
psicológicos. Finalmente, los educación del paciente) pueden con dolor neuropático periférico
patrones de movimiento en alterar los mecanismos de dolor encontró que la respuesta al
individuos con dolor lumbar pueden individuales, pero no es una lista tratamiento difería según el fenotipo
variar sustancialmente, ya sea con exhaustiva. Aunque los mecanismos nociceptor. La oxcarbazepina, un
activación muscular aumentada o subyacentes de varios tratamientos bloqueador de los canales de sodio
disminuida.53 Juntos, estos han sido bien documentados, que reduce la actividad de los
hallazgos de la investigación ilustran nuestra comprensión mecanicista de nociceptores, tuvo un efecto mayor
que la heterogeneidad en los muchas otras opciones de en el grupo de "nociceptores
mecanismos del dolor puede ser tratamiento sigue siendo incompleta. irritables" que en el grupo de
sustancial entre las personas dentro Estos cuatro tratamientos fueron "nociceptores no irritables" (número
del mismo diagnóstico de dolor (por elegidos por su uso común y necesario para tratar = 4 vs 13).86
ejemplo, alta variabilidad en las efectividad documentada para el Por lo tanto, el conocimiento del
medidas de procesamiento central tratamiento del dolor. Cada tipo de fenotipo nociceptor en esta
del dolor o evaluaciones intervención puede involucrar varias población de pacientes ayuda a
psicológicas), que los pacientes formas, que no abordamos informar qué tratamiento
pueden presentar solo ciertos específicamente. Por ejemplo, los farmacológico puede ser más
componentes de un mecanismo de estudios sobre ejercicio pueden efectivo. Aunque proporcionamos
dolor (por ejemplo, alto miedo al incluir ejercicios aeróbicos y/o de solo una lista parcial de todas las
movimiento pero sin catastrofización fortalecimiento. La terapia manual posibles intervenciones para el
de dolor o depresión), y que los puede incluir masaje de tejidos dolor, nuestra intención es
pacientes pueden presentar blandos, estiramiento o movilización demostrar cómo se puede aplicar el
múltiples mecanismos de dolor (p. articular. La educación sobre el dolor enfoque basado en el mecanismo
ej., sensibilización central y factores y las técnicas informadas de terapia cuando se intenta hacer coincidir los
psicosociales intensificados). cognitivo-conductual utilizadas por tratamientos con los mecanismos
Aunque los fisioterapeutas evalúan los fisioterapeutas abarcan una subyacentes del dolor.
rutinariamente una variedad de amplia gama de temas, que incluyen
resultados para los componentes educación, estrategias de
sensoriales, motores, funcionales y afrontamiento, resolución de
emocionales/afectivos del dolor, problemas, el ritmo, relajación e
sugerimos agregar evaluaciones imágenes.47,63,83-85 El TENS se
desde un punto de vista mecanicista puede usar con una variedad de
como el siguiente paso para avanzar configuraciones, como baja o alta
en la atención óptima del dolor. frecuencia. La Figura 6A resume los
mecanismos potenciales, que
también se describen a
continuación, con revisiones más
de tejidos.91
Además, las
técnicas de
terapia manual
restauran el
movimiento
normal de las
articulaciones y
el tejido
conectivo,92 lo
que
hipotéticamente
podría eliminar
un irritante
mecánico de un
nociceptor. Por
lo tanto, la
terapia manual
antiinflamatorias).20-27 Además, el puede atacar el dolor nociceptivo
Figura 6. (A) Diagrama que ilustra los sitios ejercicio restaura el movimiento
de acción, basados en los datos
porque aumenta la inhibición
normal de las articulaciones y los periférica, promueve la curación
mecanicistas disponibles actualmente, de
tratamientos fisioterapéuticos comunes en tejidos,87 lo que hipotéticamente de los tejidos
las 5 categorías mecanicistas para el dolor. podría eliminar un irritante lesionados/inflamados y puede
El ejercicio funciona para modificar los 5 mecánico de un nociceptor. Por lo
mecanismos y puede considerarse una
reducir la activación mecánica de
tanto, el ejercicio disminuye la un nociceptor.
terapia multimodal. Los mecanismos de
acción conocidos actualmente de los excitabilidad de los nociceptores,
tratamientos de fisioterapeuta comunes aumenta la inhibición periférica y TENS: La aplicación de TENS
sobre el dolor se detallan en el texto. TENS promueve la curación de los puede dirigirse a distintos
= estimulación nerviosa eléctrica
tejidos lesionados, lo que hace mecanismos de dolor nociceptivo.7-
transcutánea. (B) Diagrama que ilustra los
sitios de acción, basados en datos que el ejercicio sea 11 El TENS puede alterar la actividad
mecanicistas disponibles actualmente, de particularmente útil para las simpática para reducir el dolor a
tratamientos farmacológicos comunes en personas con dolor nociceptivo. través de la activación de los
las 5 categorías mecanicistas para el dolor.
Muchos tratamientos de fisioterapeutas receptores a2A-noradrenérgicos
Terapia Manual: La evidencia
apuntan a múltiples mecanismos, mientras locales,7,8 activar los receptores u-
que la mayoría de los agentes científica básica muestra en varios
opioides inhibidores periféricos,9 y
farmacéuticos apuntan a un solo modelos animales de dolor, que la
mecanismo. reducir el neurotransmisor excitador,
manipulación articular activa los
la sustancia P, que normalmente
sistemas analgésicos periféricos
Mecanismos Nociceptivos aumenta en los animales
(cannabinoides, adenosina).88 En
Terapia con ejercicios: La lesionados.10,11 Por lo tanto, TENS
modelos animales, el estiramiento
evidencia científica básica sería útil para aquellos con mayor
aumenta la expresión y la
muestra que el ejercicio reduce la actividad simpática y sensibilización
liberación de mediadores que
actividad de los nociceptores al nociceptora.
reducen la inflamación, como las
disminuir la expresión del canal resolvinas para promover la Mecanismos Centrales
iónico, aumentar la expresión de curación y reducir el dolor.89,90 Educación: Educar a los pacientes
sustancias analgésicas Además, la terapia de masaje sobre los mecanismos del dolor y las
endógenas en el ejercicio reduce la expresión de genes cogniciones/comportamientos
muscular (neurotrofinas) y alterar inflamatorios y citocinas que desafiantes frentea al dolor
la función de las células inmunes activan los nociceptores, y desadaptativo puede alterar el
locales (aumento de las citocinas aumenta los genes de reparación
procesamiento central del dolor.63,83 disminuye las citocinas inflamatorias la inhibición central y reducir la
En personas con dolor crónico, una en la médula espinal.24,94 excitabilidad central.12-19 Los
mayor comprensión del dolor Paralelamente, la QST en adultos estudios en modelos animales de
utilizando el paradigma de "Explain sanos muestra que mayores niveles dolor muestran que la analgesia
Pain"93 corresponde a un aumento de ejercicio están asociados con una TENS de alta y baja frecuencia
en el umbral del dolor83 y un excitabilidad central más baja (es activa múltiples vías centrales,
aumento en la MDC (inhibición decir, sumación temporal), mayores incluyendo la médula espinal, la
central).63 Por lo tanto, la educación umbrales de dolor y mayor inhibición médula ventromedial anterior, la
puede ser útil para aquellos con (MDC).28,96,97 Por lo tanto, el ejercicio sustancia gris periacueductal y
cogniciones y comportamientos regular puede modular la múltiples sitios corticales.13,14,19 Los
desadaptativos asociados con el sensibilidad al dolor al alterar el neurotransmisores inhibidores
procesamiento alterado del SNC. procesamiento nociceptivo central y centrales implicados en la analgesia
aumentar la inhibición central tanto incluyen los receptores u-opioides y
Terapia con Ejercicios: El en animales como en personas, por de serotonina (baja frecuencia) y los
mecanismo central más estudiado y lo que es una opción ideal para receptores delta-opioides (alta
bien aceptado para producir aquellos con dolor nociplástico. frecuencia),14,15 que se han
analgesia por ejercicio implica la confirmado en personas con dolor
activación de sistemas inhibitorios Terapia Manual: Cada vez hay más crónico.16,17 El TENS también
descendentes con aumentos en los pruebas de que el masaje y la produce analgesia a través de la
opioides endógenos y la función manipulación articular modulan los activación de los receptores GABAA
alterada de la serotonina.28-31 Los mecanismos centrales del dolor.87,99- y los receptores muscarínicos (M1,
estudios en animales y personas 106 El masaje activa las vías M3) en la médula espinal.
han demostrado que el ejercicio inhibitorias descendentes, usando Paralelamente, el TENS también
regular puede prevenir o reducir el oxitocina para producir reduce la sensibilización central
riesgo de desarrollar dolor analgesia,99,100 mientras que la medida directamente en las
crónico.28,94-97 Mecánicamente, el movilización articular usa receptores neuronas nociceptivas del asta
ejercicio regular reduce la de serotonina, noradrenalina, dorsal, y reduce la liberación y
excitabilidad central y la expresión adenosina y cannabinoides en la expresión de neurotransmisores
de neurotransmisores excitatorios médula espinal para producir excitadores (glutamato y sustancia
en la médula espinal, el tronco analgesia.87,101,102 Las P), activación de células gliales y
encefálico y los sitios nociceptivos movilizaciones articulares también citocinas inflamatorias y mediadores
corticales.28 En modelos animales pueden reducir la activación de las en el asta dorsal.10,11,111 En
de dolor, el ejercicio aeróbico regular células gliales en la médula individuos con fibromialgia, el TENS
aumenta la liberación de opioides espinal.103 En las personas, la de alta frecuencia restaura la
endógenos en el mesencéfalo y el manipulación reduce la excitabilidad inhibición central (MDC) y aumenta
tronco encefálico, específicamente central medida por la sumatoria los umbrales de dolor de presión en
la sustancia gris periacueductal y la temporal reducida, en la región de el sitio y fuera del sitio de
medula ventromedial anterior.28,29,31 hiperalgesia primaria,107 y la estimulación, lo que respalda una
En el sistema serotoninérgico hay hiperalgesia secundaria reducida en modulación del procesamiento
una disminución de la expresión del aquellos con dolor crónico.106,108 Por nociceptivo central en humanos.112
transportador de serotonina y una lo tanto, las técnicas de terapia Por lo tanto, el TENS activa las vías
mayor liberación del manual activan los mecanismos inhibitorias centrales y reduce la
neurotransmisor serotonina en la inhibitorios centrales y reducen la sensibilización central
médula ventromedial anterior que excitabilidad central para producir simultáneamente para reducir el
conduce a un aumento de la analgesia en personas y modelos dolor y la hiperalgesia.
analgesia.28-30,98 Además, el animales de dolor.
ejercicio regular reduce la activación Mecanismos Neuropáticos
de las células gliales, aumenta las TENS: El TENS funciona Terapia de Ejercicio: El ejercicio
citocinas antiinflamatorias y principalmente a través de aeróbico regular aumenta las
mecanismos centrales al aumentar
citocinas antiinflamatorias (p. Ej., objetivo cambiar las creencias y los reduce la angustia psicológica. El
Interleucina 4) y la expresión de comportamientos que contribuyen a masaje disminuye el cortisol en la
macrófagos M2, que secretan la angustia, el miedo, el catatrofismo sangre en personas con una amplia
citocinas antiinflamatorias en el sitio y la ansiedad. Por ejemplo, los gama de condiciones de dolor, que
de la lesión.24,32 El ejercicio aeróbico pacientes con dolor lumbar agudo incluyen artritis reumatoide juvenil,
regular también puede disminuir la educados utilizando un modelo para lesiones por quemaduras, migrañas
expresión de macrófagos M1 y la evitar el miedo y ejercicio calificado y trastornos autoinmunes.128,129 El
producción de citoquinas (ver curso de estudio en el hogar116) masaje también reduce el estrés y la
inflamatorias en el sitio de la tenían creencias más bajas para ansiedad en personas sin dolor.130-
lesión.24,32 Estos efectos sobre las evitar el miedo.47 La educación 132 Sin embargo, los efectos de la
citocinas y los macrófagos sobre el dolor reduce el dolor terapia manual, particularmente las
promueven la curación nerviosa y la catastrófico y las cogniciones movilizaciones, en otras
analgesia en modelos animales de negativas del dolor, pero puede no construcciones psicológicas
dolor neuropático.24,32 En personas afectar directamente las relacionadas con el dolor no están
con neuropatía diabética, una puntuaciones de dolor.117-119 bien caracterizados
disminución del dolor se asocia con
un mayor crecimiento de las fibras Terapia con Ejercicios: El ejercicio Sistemas de Movimiento
nerviosas epidérmicas después de es un medio bien aceptado para Educación: Las técnicas educativas
un programa de ejercicio regular.113 mejorar una serie de factores para alterar el sistema de
Por lo tanto, el ejercicio puede psicológicos negativos relacionados movimiento a menudo se dan en
considerarse un tratamiento que con el dolor, como catastrofización, combinación con un programa de
modifica la enfermedad en depresión y disfunción cognitiva.33,34 ejercicios,117 lo que dificulta evaluar
condiciones de dolor neuropático al El ejercicio también mejora el el efecto de la educación sola. Por
promover la curación de los tejidos aprendizaje, la memoria y la ejemplo, hubo una mayor mejora en
lesionados. neurogénesis.120,121 En ratones, el la ejecución de la elevación de la
ejercicio voluntario reduce los pierna recta y la flexión hacia
Terapia Manual: En modelos comportamientos depresivos con adelante después de la educación
animales de dolor neuropático, la aumentos concomitantes en el factor sobre el dolor con ejercicio en
movilización promueve la curación al neurotrófico derivado del cerebro y comparación con la educación sobre
aumentar el grosor de la vaina de la expresión del receptor de opioides anatomía con ejercicio, lo que
mielina en los nervios lesionados en el hipocampo.122,123 Aunque los sugiere que la educación sobre el
periféricamente.103 Teóricamente, mecanismos neurobiológicos en dolor con ejercicio tiene el potencial
las técnicas de terapia manual, humanos son menos claros, las de mejorar los cambios en los
como las utilizadas en la revisiones Cochrane indican que el patrones de movimiento. Además,
movilización neural, podrían mejorar ejercicio reduce los síntomas las técnicas de relajación, la
la compresión nerviosa ya que los depresivos124 y mejora la función biorretroalimentación y las técnicas
estudios de cadáveres muestran la cognitiva.125 La catastrofización del informadas de terapia cognitivo-
dispersión del líquido intraneural con dolor también puede disminuir con el conductual pueden reducir la
la movilización neural.114,115 Por lo ejercicio,126 y se correlaciona facilitación motora o el espasmo
tanto, la terapia manual tiene el negativamente con la magnitud de la muscular.133 Por lo tanto, la
potencial de mejorar la curación y analgesia inducida por el educación en neurociencia puede
reducir la compresión nerviosa en el ejercicio.127 Por lo tanto, el ejercicio ser particularmente útil para ayudar
dolor neuropático; sin embargo, reduce los factores psicológicos a mejorar la función general,
estos efectos deben confirmarse en negativos asociados al dolor y mientras que las técnicas de
futuros estudios puede mejorar los factores biorretroalimentación y relajación
cognitivos y sociales. podrían ser más útiles para aquellos
Mecanismos Psicosociales con facilitación motora mejorada.
Educación: La educación y las Terapia Manual: Hay varios
técnicas informadas de terapia estudios que sugieren que el masaje Terapia de Ejercicio: El tipo de
cognitiva conductual tienen como ejercicio prescrito dependerá de la
disfunción del sistema de que varían en fuerza desde la abordar las alteraciones en el
movimiento que se encuentre en la manipulación con empuje de alta sistema de movimiento, y la elección
evaluación (Fig. 4). Por ejemplo, el velocidad hasta una técnica de del tipo de ejercicio se basa en
fortalecimiento puede ser óptimo si movilización sin empuje disminuyen mecanismos de dolor concurrentes
hay debilidad e inhibición motora,36 la excitabilidad de la neurona cuando se utiliza un enfoque basado
pero puede ser menos efectivo si motora.138,139 Por otro lado, la en mecanismos. Por ejemplo, para
hay espasmo muscular o facilitación manipulación aumenta la actividad pacientes con una condición de
motora.134 El estiramiento puede ser de los músculos abdominales dolor nociceptivo, un programa de
efectivo para un rango de oblicuos en aquellos con dolor ejercicio específico para la región
movimiento articular estrecho o lumbar.140 Por lo tanto, la puede ser más efectivo. Por el
limitado, lo que normaliza el manipulación puede ser útil para contrario, los pacientes con dolor
movimiento y, posteriormente, ayudar a normalizar la función nociplástico pueden beneficiarse
reduce el dolor.135,136 El ejercicio motora; Sin embargo, actualmente más de un fortalecimiento
gradual o la exposición gradual no está claro qué técnicas funcionan generalizado o un programa de
pueden ser útiles para pacientes con mejor para aumentar o disminuir la acondicionamiento aeróbico
adaptaciones en el sistema de actividad motora. destinado a alterar la inhibición
movimiento voluntario y no protector central y la excitación. Además,
que interfieren con la participación TENS: El uso de una modalidad como las personas con dolor crónico
en la actividad.37,38 Además, como para aliviar el dolor, como TENS, a menudo tienen dolor provocado
se mencionó anteriormente, la puede normalizar el movimiento si el por el movimiento, la adición de un
reeducación neuromuscular puede dolor está causando de forma tratamiento complementario, como
ayudar a normalizar los patrones de reflexiva una activación motora TENS,112 puede ser útil para mejorar
movimiento, lo que reduce el dolor anormal o si hay un aumento del la tolerancia al ejercicio. Para los
con la actividad.87 Una revisión dolor con la actividad, ya que pacientes con miedo al movimiento,
sistemática mostró que el funciona mejor para reducir el dolor la exposición gradual al ejercicio,
fortalecimiento y el fortalecimiento provocado por el movimiento.112 donde los ejercicios progresan
combinado con ejercicio aeróbico Aunque el TENS puede no según el nivel de miedo del paciente,
demostraron tamaños de efecto enfocarse directamente en el puede funcionar para aumentar la
moderados o grandes sobre el dolor sistema de movimiento, esta, y función y al mismo tiempo disminuir
y la función en mujeres con cualquier técnica para aliviar el el miedo relacionado con el
fibromialgia, mientras que el dolor, puede usarse para atacar dolor.37,38,47 Además, la intensidad
aeróbico solo, no produjo efectos o patrones motores anormales no del ejercicio necesaria para reducir
tamaños de efecto pequeños.35 voluntarios inducidos por el dolor, o el dolor y mejorar la función es
Aunque se necesita más aumentar la tolerancia del paciente probablemente mucho menor que
investigación para determinar la al ejercicio. las intensidades típicamente
dosis adecuada, el tiempo y las recomendadas para los beneficios
combinaciones de tipos de ejercicio, Implementación del para la salud de la actividad física.77
el ejercicio puede alterar el sistema Enfoque Basado en De hecho, como lo demuestra una
de movimiento para mejorar la Mecanismos amplia gama de ensayos clínicos
función y la discapacidad. Aunque cada mecanismo de dolor (ver tabla de revisiones sistemáticas
puede abordarse individualmente sobre analgesia inducida por el
Terapia Manual: La terapia manual ejercicio),12 solo dos o tres veces por
mediante los tratamientos discutidos
se puede utilizar para aliviar el dolor, semana durante 20 a 30 minutos es
anteriormente, la eficiencia de una
aumentar el rango de movimiento de adecuado para producir alivio del
intervención puede maximizarse al
las articulaciones y mejorar la dolor y mejorar la función en una
considerar que múltiples
función para una variedad de variedad de condiciones dolorosas.
mecanismos de dolor pueden
afecciones del dolor Aunque casi todos los
abordarse simultáneamente. Los
musculoesquelético.91,108,137 Las pacientes reciben alguna
fisioterapeutas prescriben
técnicas de terapia manual espinal educación sobre su condición de
rutinariamente ejercicio para
dolor, el tipo de educación puede también pueden ocurrir tratamiento más efectivos para el
ser muy diferente según la interacciones negativas entre dolor.
evaluación. La educación tratamientos. Por ejemplo, en
individualizada del paciente ratones y personas con tolerancia Conclusión
basada en los mecanismos del a los opioides, el TENS de baja Aunque todavía queda mucho por
dolor puede variar desde frecuencia no produce aprender sobre los mecanismos
centrarse en la modificación de las analgesia.16,146 Por lo tanto, subyacentes del dolor y las
creencias desadaptativas para comprender los mecanismos intervenciones óptimas, se han
aquellos con un alto dolor ayudará a tomar mejores producido avances significativos en
catastrófico hasta la educación de decisiones de tratamiento la ciencia del dolor que son
los mecanismos centrales individualizadas basadas en el clínicamente relevantes para los
subyacentes para aquellos con programa de tratamiento actual fisioterapeutas. El dolor ahora se
dolor nociplástico. En pacientes del paciente. reconoce como algo más que un
con dolor lumbar crónico, el Aunque tenemos una síntoma impulsado periféricamente;
ejercicio combinado con comprensión bastante sólida de Es una construcción
educación específica sobre el los mecanismos subyacentes para multidimensional que puede
dolor fue más eficaz para reducir las intervenciones del convertirse en una enfermedad en sí
el dolor y la discapacidad en fisioterapeuta, y entendemos misma cuando es crónica.1 Ya sea
comparación con el ejercicio con conceptualmente cómo los que los pacientes se sometan a
un enfoque de educación tratamientos individuales pueden terapia para condiciones de dolor
biomecánica del dolor.141,142 Los afectar los diferentes tipos de agudo o persistente, los objetivos de
factores socioculturales pueden mecanismos del dolor, existen la terapia a menudo apuntan a
abordarse alentando a los estudios limitados que utilizan reducir el dolor y restaurar la
familiares y médicos a enfatizar la estos tratamientos no función. El enfoque basado en el
participación activa del paciente farmacológicos de manera basada mecanismo proporciona un marco
en la prescripción de ejercicio, lo en mecanismos. La mayoría de los conceptual adicional para que los
que también mejora la adherencia estudios clínicos comparan dos fisioterapeutas tomen decisiones
a la intervención.143,144 tratamientos, como dos educadas sobre el tratamiento que
Según los mecanismos programas de ejercicio diferentes, incorporen la ciencia básica
subyacentes conocidos, las en una población reclutada sin conocida y la evidencia clínica con
intervenciones de fisioterapeutas considerar los mecanismos evaluaciones individualizadas para
pueden producir interacciones subyacentes, con resultados optimizar la atención y la eficacia
aditivas o incluso sinérgicas con mixtos.86,92 Sugerimos que los clínica del paciente. Aunque la
agentes farmacéuticos, o mejorar estudios futuros se diseñen para evidencia que aclara estos
la efectividad de múltiples identificar tratamientos basados mecanismos de dolor continuará
intervenciones de fisioterapeutas. en mecanismos subyacentes y evolucionando, el enfoque descrito
Por ejemplo, la aplicación repetida evaluar si los tratamientos aquí proporciona un marco
de una frecuencia única de TENS dirigidos producen mejores conceptual para aplicar nuevos
produce tolerancia resultados. Los estudios futuros conocimientos a medida que se
analgésica.145,146 Sin embargo, la también deberían investigar los avanza.
combinación de TENS de baja y efectos multimodales de combinar
alta frecuencia (por ejemplo, modo múltiples intervenciones de
de pulso modulado simple) evita la fisioterapeutas, así como
tolerancia.147 El ejercicio, que combinar la terapia física y los
utiliza mecanismos tratamientos farmacéuticos
serotoninérgicos, podría producir dirigidos a los mecanismos
efectos más duraderos en quienes subyacentes para proporcionar a
toman inhibidores de la los médicos los programas de
recaptación. Alternativamente,
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Perspectiva

R.L. Chimenti, PT, PhD, Un Enfoque Basado en Mecanismos para el

L.A. Frey-Law, PT, PhD,

Y a sea agudo o crónico, el

disfunción psicológica y del A)

Pe Central a menudo denominada

A + crónico y más extendido que el

B + clásico.12 El dolor nociplástico

D + sensibilización periférica y central)

preocupaciones psicosociales, individuo, en lugar de asumir que

fisioterapeutas capacitados en el diagnósticos, es un tratamiento

psicosociales alterados. Por

144 Wilcox S, Der Ananian C, Abbott J, et al.

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