GPC 548 Asma Infantil Osteba Compl Caduc

Guía de Práctica Clínica
sobre Asma Infantil
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
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Guía de Práctica Clínica
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sobre Asma Infantil
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MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

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MINISTERIO
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Vitoria-Gasteiz, 2015
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Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la red Bibliotekak del Gobierno Vasco:
ac
http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac
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Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el
Cl
juicio clínico del personal sanitario.
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Edición: 1.ª, julio 2015

añ
Internet: www.euskadi.eus/publicaciones

e5
Editores: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
sd

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco

má
Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

Fotocomposición: Composiciones RALI, S.A.
ido

Costa, 12-14 - 48010 Bilbao
urr
NIPO: 680-14-171-5 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)

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Pr
Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscri-

to por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de
de
Economía y Competitividad, y Osteba, en el marco del desarrollo de actividades

de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones
ía
del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Gu
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Esta guía debe citarse:

má
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. Guía de Práctica Clínica sobre Asma Infantil. Minis-
terio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco
ido
OSTEBA; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
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MINISTERIO
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Índice
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Presentación 9

su
Autoría y colaboraciones 11
te

ien
Preguntas para responder
15
nd
pe
Niveles de evidencia y grados de recomendaciones 17

stá
Recomendaciones de la GPC 19

ye
1. Introducción 23
ca

íni
2. Alcance y objetivos 26
Cl

3. Metodología ca 27

ti
ác
4. Prevención primaria y secundaria 32

Pr

de
5. Predicción de asma en edad escolar 39

ía
6. Diagnóstico y monitorización del tratamiento 51

Gu

ta
7. Tratamiento farmacológico 59
es

8. Intervenciones educativas 114
de

ión
9. Difusión e implementación 126

ac
lic
10. Líneas de investigación futura 130

ub
Anexos
ap
el
Anexo 1. Fármacos inhalados para el asma en pediatría disponibles en España 132

sd

Anexo 2. Declaración de intereses 136
de

Anexo 3. Abreviaturas 138

os
Bibliografía 141
añ

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL 7

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Presentación
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Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas y adoptar estrategias
ac
orientadas a eliminarla, han demostrado ser iniciativas que fomentan la toma de decisiones
su
efectivas y seguras, centradas en los pacientes, por parte de los profesionales sanitarios.
te
Entre dichas estrategias destaca la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC), «con-
ien
junto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evalua-
nd
ción de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la
pe
atención sanitaria a los pacientes».
stá
Entre las prioridades del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se en-
ye
cuentra consolidar la elaboración de GPC, coordinada desde GuíaSalud, en el marco de la
Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del
ca
Sistema Nacional de Salud (SNS).
íni
Cl
Es en este contexto en el que se enmarca la presente Guía de Práctica Clínica sobre
Asma Infantil.
ca
ti
El asma es una enfermedad respiratoria crónica en la que los factores genéticos y
ác
ambientales interaccionan y generan las manifestaciones clínicas. Los síntomas son simila-
Pr
res en cualquier edad, sin embargo, determinados rasgos en la infancia la distinguen de la

de
forma del adulto. La prevalencia de esta enfermedad es elevada, 5% de los adultos y alre-
ía
dedor del 10% de los niños en nuestro medio la presentan.

Gu
La GPC sobre Asma Infantil responde a preguntas clínicas concernientes a esta en-
ta
fermedad teniendo en cuenta los aspectos diferenciales pediátricos, tales como la historia
es
natural de la enfermedad, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento farmacoló-

de
gico y aspectos educativos para que el niño, su familia, sus profesores y centros escolares,
ión
logren un adecuado manejo de la enfermedad.

ac
Se dirige, principalmente, a los profesionales implicados en la asistencia sanitaria de

lic
pacientes pediátricos con asma con el objetivo de dotarles de las herramientas apropiadas
ub
de abordaje y tratamiento de esta patología, así como de facilitarles la coordinación entre

ap
el ámbito de Atención Primaria y Hospitalaria.

el
Esta guía es el resultado del gran esfuerzo realizado por un grupo de profesionales
sd
sanitarios pertenecientes a distintas especialidades y sociedades científicas, y representan-

de
tes de varias Sociedades Científicas implicadas en esta enfermedad.

os
Desde la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación agradecemos a

añ
todas estas personas el trabajo realizado y esperamos que pueda ayudar a profesionales y
e5
pacientes en la toma de decisiones, mejorando la adecuación de los tratamientos y la calidad

sd
de vida de la población infantil afectada por Asma.

má
ido
José Javier Castrodeza Sanz

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Director General de Salud Pública, Calidad e Innovación

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Autoría y colaboraciones
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Grupo de trabajo de la GPC sobre asma infantil
ac
su
Ane Aldasoro Ruiza. DUE. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
te
ien
Elena Galardi Andonegui. DUE. Centro de Salud de Bidebieta.
Comarca Gipuzkoa Ekialde. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
nd
pe
J. Javier Elorz Lambarri. Neumólogo infantil.
Servicio de Pediatría del Hospital de Basurto. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
stá
Maite Callén Blecua. Pediatra de atención primaria. Centro de Salud de Bidebieta.
ye
ca
Marian Villar Álvarez. Neumóloga infantil.
íni
Servicio de Pediatría del Hospital de Basurto. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
Cl
Miguel Ángel Lizarraga Azparren. Pediatra de atención primaria.
ca
Centro de Salud de Erandio, Comarca Uribe. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
ti
ác
Rafa Rotaeche del Campo. Médico de familia. Centro de Salud de Alza.

Pr

de
ía
Gu
Coordinación
ta
es
Nora Ibargoyen Roteta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

de
País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz

ión
Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

del País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz
ac
lic
Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacéutica de atención primaria. Centro de Salud

ub
de Hernani. Comarca Gipuzkoa Mendebaldea. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)

ap
el
sd
Colaboración
de
os
Rosana Fuentes Gutiérrez. Gestora de Proyectos. Servicio de Evaluación de Tecnologías

añ
Sanitarias del País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz
e5
Asún Gutiérrez Iglesias. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

del País Vasco (Osteba), labor editorial y de difusión
sd
Ana Belén Arcellares Díez. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

má

ido
Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

urr

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.
Revisión externa
ión
ac
Alfredo Cano Garcinuño. Pediatra de atención primaria. Centro de Salud de Villamuriel
liz
de Cerrato. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (SACyL)
tua
Carlos Vázquez Cordero. Neumólogo infantil,
ac
Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Cruces. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
su
Cristina Ortega Casanueva. Pediatra y alergóloga.
te
Unidad de Neumología y Alergia Infantil. Hospital Quirón San José. Madrid
ien
Eduardo González Pérez Yarza. Jefe del Servicio de Pediatría
nd
del Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
pe
Isabel Inés Urrutia Landa. Servicio de Neumología.
stá
Hospital de Galdakao. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
Isabel Mora Gandarillas. Pediatra de atención primaria.
ye
Centro de Salud de Infiesto. Servicio de Salud del Principado de Asturias
ca
Jaime Lozano Blasco. Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
íni
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona
Cl
Javier Korta Murua. Jefe de Sección de Neumología Pediátrica.
ca
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Donostia. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
ti
ác
Jose Ignacio Emparanza Knörr. Servicio de Epidemiología.
Hospital Universitario de Donostia. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)
Pr
Manuel Praena Crespo. Centro de Salud la Candelaria, Sevilla, Servicio Andaluz de Salud
de
Maria Victoria Palomares del Moral. Presidenta de la Federación Nacional

ía
de Asociaciones de Enfermedades Respiratorias (FENAER)

Gu
Mikel Santiago Burruchaga. Neumólogo infantil.

ta
Servicio de Pediatría del Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)

es
de
ión
Agradecimientos
ac
lic
A la Dirección Territorial de Bizkaia y de Gipuzkoa del Departamento de Salud del Gobierno Vasco,
ub
y a los Centros de Salud de Gros y Deusto de Osakidetza por las facilidades logísticas para la reali-
zación de las reuniones.
ap
A los familiares y cuidadores de niños asmáticos que participaron en la evaluación de los desenlaces
el
considerados desde su punto de vista importantes para los niños y niñas con asma infantil y a los
sd
que participaron en el grupo focal realizado para la elaboración de la GPC.

de
A Gustavo Zaragoza Gaynor y a Jose Miguel Carrasco Gimeno por llevar a cabo el grupo focal que
os
sirvió para obtener información sobre los valores y preferencias de madres y padres de niños con asma.
añ
e5
Sociedades Colaboradoras
sd
má
Asociación Española de Pediatría (AEP)

ido
Sociedad Vasco-Navarra de Pediatría (SVNP)

urr
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

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12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

.
ión
Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)
Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP)
ac
liz
Federación Nacional de Asociaciones de Enfermedades Respiratorias (FENAER)
tua
ac
Miembros de estas sociedades han participado en la autoría y revisión externa de la GPC.
su
Declaración de interés
te
ien
Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han participado en
nd
la revisión externa, han realizado la declaración de interés que se presenta en el Anexo II.
pe
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.
Preguntas para responder
ión
ac
liz
tua
Prevención primaria y secundaria
ac
su
1. La utilización continuada de paracetamol durante el embarazo, ¿es un factor de
te

riesgo para desarrollar asma en edad escolar?
ien
2. La utilización continuada de paracetamol en lactantes, ¿es un factor de riesgo
nd

para desarrollar asma en edad escolar?
pe
stá
3. En niños con asma y PRICK/RAST positivo a la leche de vaca, ¿el consumo de

leche de vaca puede provocar la aparición de síntomas o aumentar su gravedad?
ye
ca
íni
Predicción de asma en edad escolar
Cl
ca
4. ¿Cuál es el índice predictivo más apropiado para predecir la evolución a asma en
ti

ác
niños menores de tres años con clínica de sibilancias?
Pr
5. ¿La frecuencia de episodios de sibilancias podría servir como índice predictivo de

de

asma persistente en edad escolar?
ía
6. ¿La medición de la FeNO en niños menores de cinco años con sibilancias ayuda
Gu

a predecir la presencia de asma en edad escolar?
ta
es
Diagnóstico y monitorización del tratamiento

de
7. ¿Cuál es la utilidad de la medición de la FeNO en niños mayores de cinco años

ión
con síntomas dudosos de asma?

ac
8. ¿Cuál es la efectividad de la medición de la FeNO para guiar el tratamiento con

lic

glucocorticoides inhalados en niños mayores de cinco años con asma?
ub
ap
el
Tratamiento farmacológico
sd
de
9. En niños preescolares con episodios de sibilancias/asma, ¿es eficaz el tratamiento

os

con montelukast?
añ
10. En niños mayores de cinco años con asma leve persistente, ¿cuál es la eficacia del
e5

tratamiento preventivo con glucocorticoides inhalados versus montelukast?
sd
11. ¿Cuál es la eficacia de los macrólidos en el tratamiento, tanto en reagudizaciones

má
como en prevención, de niños preescolares con asma/sibilancias?
ido
12. ¿Cuál es la efectividad de los diferentes GCI para el tratamiento de mantenimien-

urr
to de niños con asma?

sc
ran
nt
Ha

.
ión
13. En niños preescolares con episodios de sibilancias recurrentes y sin síntomas entre

las crisis, ¿el tratamiento con glucocorticoides inhalados durante los catarros es
ac
eficaz para la prevención de exacerbaciones de asma?
liz
tua
14. En niños con asma leve persistente, ¿cuál es la eficacia del tratamiento con glu-

cocorticoides inhalados utilizados de forma intermitente (durante las infecciones
ac
virales o de forma estacional) en comparación con el tratamiento continuo?
su
15. En niños con asma y tratamiento farmacológico, ¿cuándo se recomienda bajar de
te

ien
escalón y con qué estrategia?
nd
16. ¿Cuál es el tratamiento de elección como terapia añadida en niños asmáticos?
pe

17. ¿Cuál es la eficacia de la terapia SMART en niños asmáticos?
stá

ye
Intervenciones educativas
ca
íni
Cl
18. ¿Cuál es el mejor plan de acción escrito para niños con asma: el plan basado en

ca
síntomas o el plan basado en la medición de pico flujo?
ti
ác
19. ¿Cuál es el papel de los centros educativos en la educación y control de los niños

Pr
con asma?
de
20. ¿Es eficaz la tutoría entre iguales en adolescentes con asma para mejorar el con-

trol de la enfermedad?
ía
Gu
21. ¿Es eficaz la intervención educativa en niños con alto riesgo de visita a urgencias

ta
o ingreso hospitalario?
es
de
ión
ac
lic
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ap
el
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.
Niveles de evidencia y grados
ión
ac
de recomendaciones
liz
tua
ac
su
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
te
ien
Calidad de Diseño del
nd
Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si
la evidencia estudio
pe
Alta ECA Limitación en el diseño Impor- Asociación
stá
tante (-1) • Evidencia científica de una fuerte

Moderada Muy importante (-2) asociación (RR>2 o <0,5 basado
ye
en estudios observacionales sin
Baja Estudios Inconsistencia (-1) factores de confusión (+1)
ca
observacionales • Evidencia científica de una muy
íni

Evidencia directa fuerte asociación (RR>5 o <0,2
Muy baja Otros tipos de
Cl
Alguna incertidumbre (-1) basado en estudios sin posibili-
diseño
Gran incertidumbre (-2) dad de sesgos (+2)
ca
ti Gradiente dosis respuesta (+1)
Datos imprecisos (-1) Todos los posibles factores de
ác
confusión podrían haber reducido

Pr
Sesgo de publicación el efecto observado (+1)

de
Alta probabilidad (-1)

ía
Gu
Implicaciones de la fuerza de recomendación en el sistema GRADE

ta
es
de
Implicaciones de una recomendación fuerte

ión
Niños/as y sus madres

Clínicos Gestores/Planificadores
y padres
ac
lic
La inmensa mayoría de las per- La mayoría de los pacientes de- La recomendación puede ser
ub
sonas estarían de acuerdo con berían recibir la intervención re- adoptada como política sanitaria
la acción recomendada y única- comendada en la mayoría de las situaciones
ap
mente una pequeña parte no lo

estarían
el
sd
de
Implicaciones de una recomendación débil

os
Niños/as y sus madres

añ
Clínicos Gestores/Planificadores
y padres
e5
La mayoría de las personas es- Reconoce que diferentes opcio- Existe necesidad de un debate
sd
tarían de acuerdo con la acción nes serán apropiadas para dife- importante y la participación de
recomendada pero un número rentes pacientes y que el/la mé- los grupos de interés
má
importante de ellos no dico/a tiene que ayudar a cada

paciente a llegar a la decisión
ido
más consistente con sus valores

y preferencias
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Recomendaciones de la GPC
ión
ac
liz
tua
ac
su
te
No se hace ninguna recomendación a favor o en contra del uso de parace-
ien
tamol durante el embarazo o en el primer año de vida del niño por aumen-
nd
to del riesgo de desarrollar asma en la infancia
pe
Se recomienda limitar el uso de paracetamol a procesos leves autolimitados
stá
√ (al igual que para el resto de antipiréticos) y seguir las indicaciones de uso
aprobadas para la población general.
ye
Se recomienda no suspender el consumo de leche y/o sus derivados en niños
ca
Fuerte con asma salvo en aquellos casos en los que exista una alergia demostrada
íni
con sintomatología y clínica acompañante.
Cl
ca
ti
ác

Pr
de
ía
Se sugiere no utilizar los índices de predicción clínica de asma en niños

Gu
menores de tres años con sibilancias a la hora de valorar la posibilidad de

Débil
ta
que éstos presenten asma en la edad escolar (6-13 años), debido a que aún
es
no se dispone de herramientas validadas.

de
Se recomienda no utilizar de forma generalizada la medición de la FeNO

Fuerte
ión
en niños menores de cinco años para apoyar el diagnóstico de asma.

ac
Se sugiere que la medición de la FeNO se puede utilizar en niños menores

√
lic
de cinco años en el contexto de investigación.

ub
ap
el

sd
de
os

Fuerte
añ
para el apoyo en el diagnóstico de asma en niños mayores de cinco años.

e5
Se sugiere la utilización de la medición de la FeNO para apoyar el diagnós-

sd
√ tico de asma, sólo en atención especializada, en niños con síntomas dudosos

má
de asma y resultados no concluyentes en las pruebas de función pulmonar.

Se recomienda no utilizar la medición de la FeNO de forma generalizada
ido
Fuerte
para guiar el tratamiento con glucocorticoides de niños con asma.
urr
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nt
Ha

.
ión
Se sugiere la posibilidad de utilizar la medición de la FeNO en el ámbito
ac
de la atención especializada en casos seleccionados para poder predecir una
√
liz
posible reagudización en aquellos niños con asma a los que se retira o dis-
tua
minuye el tratamiento con glucocorticoides inhalados.
ac
su
te
ien
nd
pe
Montelukast en monoterapia
stá
En preescolares con sibilancias/asma leve intermitente se sugiere no co-
Débil
menzar tratamiento con glucocorticoides inhalados o montelukast.
ye
En niños preescolares con asma leve persistente se sugiere comenzar tra-
ca
Débil tamiento diario con glucocorticoide inhalado a dosis bajas como tratamien-
íni
to de elección.
Cl
ca
En escolares con asma leve persistente se recomienda la utilización de los
ti
Fuerte glucocorticoides inhalados como tratamiento de mantenimiento frente a
ác
montelukast.
Pr
Macrólidos en preescolares con asma o sibilancias

de
ía
Se recomienda no utilizar macrólidos en el tratamiento de preescolares con

Fuerte
Gu
sibilancias/asma en la práctica clínica habitual.

ta
En ausencia de evidencia se debería limitar el uso de macrólidos al contex-

es
to de investigación y en lactantes-preescolares con asma de difícil control

de
√ (que no hayan respondido a la medicación habitual o la requieran a dosis

asociadas a importantes efectos secundarios), y exclusivamente en atención
ión
especializada.
ac
lic
Tratamiento con glucocorticoides inhalados

ub
Se sugiere considerar el glucocorticoide inhalado más adecuado en función

ap
de la edad, el coste, el tipo de dispositivo de inhalación y las preferencias

el
Débil de los niños con asma y/o sus cuidadores. Mometasona y ciclesonida son
sd
fármacos de administración inhalada no indicados en niños menores de 12

de
años, por lo que no se puede recomendar su utilización en dicha población.

os
Tratamiento intermitente con glucocorticoides inhalados

añ
Se recomienda no utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados de forma

e5
Fuerte intermitente para prevenir las exacerbaciones durante las infecciones respi-
sd
ratorias de vías altas en preescolares con episodios de sibilancias recurrentes.

má
Se sugiere la utilización de tratamiento continuado con glucocorticoide

Débil inhalado frente al tratamiento intermitente en niños en los que el tratamien-
ido
to está indicado.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Con la evidencia disponible no se puede hacer una recomendación a favor
ac
ni en contra del uso del tratamiento intermitente en niños con asma esta-
liz
cional sin reagudizaciones graves y asintomáticos entre crisis.
tua
Descenso de escalón terapéutico
ac
Descenso de escalón desde el segundo escalón
su
No hay suficiente evidencia para recomendar una estrategia específica para
te
discontinuar el tratamiento con glucocorticoide inhalado en escolares con
ien
asma leve persistente bajo control.
nd
pe
Se sugiere como posible estrategia de descenso de escalón de tratamiento
en escolares con asma leve persistente bajo control la interrupción del tra-
stá
√ tamiento diario de mantenimiento con glucocorticoide inhalado y la susti-
ye
tución de éste por glucocorticoide a demanda, es decir, utilizado solo du-
rante las crisis junto a los agonistas β2.
ca
íni
Descenso de escalón desde el tercer escalón
Cl
En escolares con asma moderada-severa persistente bien controlada con
ca
glucocorticoide inhalado y LABA no existe evidencia sobre cómo disminuir
ti
ác
Débil de escalón terapéutico. En base a resultados observados en población adul-
Pr
ta, se sugiere reducir la dosis de glucocorticoide inhalado como primer paso

en la disminución de escalón terapéutico y no la retirada del LABA.
de
ía
Terapia añadida en niños con asma

Gu
En escolares menores de 12 años con asma no controlada con dosis bajas o

ta
medias de glucocorticoide inhalado, se sugiere doblar la dosis de glucocor-

Débil
es
ticoide frente a la adición de LABA mientras continúe la incertidumbre

de
sobre la seguridad de añadir formoterol o salmeterol.

ión
Se sugiere la adición de LABA si persiste el mal control en los escolares

Débil menores de 12 años a los que se haya doblado previamente la dosis de glu-
ac
cocorticoide inhalado.
lic
ub
No hay suficiente evidencia sobre la efectividad de añadir montelukast como

ap
terapia añadida en escolares menores de 12 años con asma no controlada

el
con dosis bajas o medias de glucocorticoide inhalado.

sd
En niños menores de cuatro años de edad no controlados con dosis bajas o

de
Fuerte medias de glucocorticoide inhalado se recomienda doblar la dosis de gluco-

os
corticoide.
añ
Se sugiere añadir antileucotrienos al tratamiento si persiste el mal control

e5
√ en los niños menores de cuatro años a los que se haya doblado previamen-
sd
te la dosis de glucocorticoide
má
Terapia SMART en niños con asma

ido
Se recomienda no utilizar la terapia SMART en el tratamiento de niños

Fuerte
asmáticos menores de 12 años.
urr
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Ha

.
ión
ac
liz
En niños y adolescentes se recomienda utilizar los planes de acción escritos
Fuerte
tua
basados en síntomas con respecto a los basados en la variación del pico flujo.
ac
Se sugiere la realización de intervenciones educativas en los centros edu-
su
Débil cativos para mejorar el automanejo y el conocimiento tanto de los niños y
te
adolescentes asmáticos como de los profesores y de sus padres.
ien
Se sugiere la tutoría entre iguales para adolescentes con asma como estra-
nd
Débil
tegia para mejorar el manejo de su enfermedad.
pe
Se recomienda realizar intervenciones educativas en aquellos niños con
stá
asma y alto riesgo (que han sido ingresados o con visitas a urgencias). Esta
ye
Fuerte intervención educativa se podría realizar antes del alta médica en el hospi-
tal, así como en la visita a urgencias o en la consulta de atención primaria
ca
o especializada.
íni
Cl
ca
ti
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.
1. Introducción
ión
ac

liz
tua
El asma es considerado como un síndrome que agrupa diferentes formas de enfermedad,
ac
en la que los factores genéticos y ambientales interaccionan y generan las manifestaciones
su
de la misma. Se trata de una enfermedad respiratoria crónica, que incluye diferentes feno-
te
tipos, aunque con un componente similar de manifestaciones clínicas (1).
ien
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) (2) define el asma como inflamación cró-
nd
nica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y
pe
mediadores celulares. Esta inflamación crónica se asocia con un aumento en la hiperreac-
stá
tividad de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opre-
ye
sión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada, episodios que gene-
ralmente se asocian con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo (a menudo
ca
reversible de forma espontánea o con tratamiento).
íni
Cl
Con las limitaciones derivadas de la propia definición de asma, como enfermedad
inflamatoria crónica de las vías aéreas, existe cierta controversia terminológica a la hora de
ca
etiquetar la enfermedad en los niños más pequeños, puesto que aun utilizándose el termi-
ti
ác
no de asma del lactante, la mayoría de ellos tienen episodios de tos y sibilancias en relación
Pr
a las infecciones virales y no serán «verdaderos» asmáticos en etapas posteriores de su vida.

de
Los síntomas de asma son similares en cualquier edad, sin embargo, existen en la in-
ía
fancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto. Las diferencias son más relevantes
Gu
en el lactante y el preescolar y afectan al diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al

ta
grado de control, a la evolución y al tratamiento. La definición más adecuada para todo el

es
grupo de preescolares es la del III Consenso Internacional Pediátrico: «sibilancias recur-

de
rentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descarta-
do otras enfermedades menos frecuentes»(3). Así su diagnóstico se basa en la identificación
ión
de síntomas compatibles recurrentes, respuesta clínica al tratamiento y ausencia de síntomas

ac
o signos sugerentes de otros diagnósticos. A partir de los 6-7 años se pueden aplicar las
lic
definiciones de los consensos generales.

ub
ap
el
Prevalencia de asma y su impacto

sd
de
El asma es una enfermedad crónica de elevada prevalencia. En nuestro medio, el 5%(4)

os
de los adultos y alrededor del 10% de los niños presentan la enfermedad (5). Su importan-
añ
cia radica en su elevada prevalencia, en el carácter crónico de la enfermedad que afecta a

e5
la calidad de vida, al absentismo escolar y laboral, y en los elevados costes sanitarios que
genera.
sd
má
A lo largo del tiempo, se han realizado numerosos estudios para conocer cuál es la
prevalencia del asma. Sin embargo, la falta de estandarización en la definición de lo que es
ido
asma y los diferentes métodos utilizados para su diagnóstico, hacen difícil la comparación
urr
entre los diferentes estudios/resultados.

sc
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Ha

.
ión
El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alérgicas en niños (ISAAC),
ha permitido conocer la prevalencia y variabilidad del asma en distintos países del mundo
ac
(6). En España, de acuerdo a los resultados aportados por el grupo ISAAC (6, 7) y otros
liz
grupos de trabajo (8, 9), se observa una prevalencia de asma infantil en torno al 10% de la
tua
población, con diferencias según la zona geográfica (4). Así, el asma afecta a uno de cada
ac
10 niños, con una mayor prevalencia en las zonas costeras respecto a las de interior. En
su
relación a la población lactante, existen estudios (7, 8),(10) realizados en España que mues-
tran una alta prevalencia de sibilancias en esta población. En un estudio realizado en varias
te
ien
ciudades costeras españolas (11) se describe una variabilidad en la prevalencia de sibilancias
del rango de un 28,7% hasta un 39,1% y de sibilancias recurrentes desde un 12,1% hasta
nd
un 18,6%.
pe
stá
Otro factor que muestra la importancia del asma desde el punto de vista de la salud
pública es que en Europa el 38% de los niños y el 16% de los adultos han perdido días de
ye
colegio o trabajo, respectivamente, dato que es superior en España: el asma es, tras la en-
ca
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa del mayor número de días de
íni
absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias(12). Asimismo, la Organización
Cl
Mundial de la Salud ha estimado que anualmente se pierden 15 millones de años de vida
ca
ajustados por incapacidad debido al asma (6). Los países con mayor prevalencia de asma
ti
y síntomas de alergia infantil en Europa fueron Finlandia, Alemania, Irlanda, el Reino
ác
Unido y recientemente Rumania (20%-25%), y los de menor prevalencia fueron Albania,

Pr
Bélgica, Estonia, Georgia, Italia, Lituania, España y Suecia (6).

de
El tratamiento de la enfermedad supuso ya en 2008 el 2% del total del presupuesto

ía
sanitario del Sistema Sanitario Español, 1.480 millones de euros anuales (13). Concreta-
Gu
mente, el coste total de la atención al asma pediátrico en España es de unos 532 millones
ta
de euros, pudiendo oscilar entre 392 y 693 millones de euros. Los costes directos (costes
es
sanitarios) representan el 60% del coste total y los costes indirectos (como puede ser el
de
tiempo de cuidador) el 40%. El coste medio anual por niño asmático es 1.149 euros, y os-
cila entre 403 euros para la categoría de gravedad más leve y 5.380 euros para la más grave.
ión
En definitiva, el coste del asma en pediatría en España es muy elevado y depende de la

ac
gravedad de la enfermedad. Los costes más importantes son los del sistema sanitario, pero
lic
los costes indirectos no son despreciables (14).

ub
ap
Si bien los tratamientos actuales posibilitan el control del asma en hasta un 90% de
los casos, en realidad menos del 50% de los pacientes tiene controlada su enfermedad.
el
De hecho, el 70% del coste anual que el Sistema Nacional de Salud (SNS) destina cada
sd
año al tratamiento del asma se emplea en el manejo del asma mal controlada. En total,
de
el 83,9% del gasto se deriva de los costes sanitarios siendo los medicamentos (27,9%),
os
las exploraciones (24%) y los ingresos hospitalarios (17%), los recursos que generan un
añ
mayor coste económico. Así, el 16,1% restante corresponde a recursos no sanitarios:

e5
absentismo laboral y escolar, incapacidades, jubilaciones anticipadas, y muertes prema-

turas –en nuestro país, el asma es responsable cada año de la muerte de dos personas por
sd
cada 100.000 habitantes (13).

má
Gracias a la existencia de medicamentos muy eficaces, administrados solos o en com-

ido
binación, así como pautas de administración bastante claras, un mayor número de pacien-
urr
tes asmáticos consiguen un adecuado control de los síntomas (15). Sin embargo, diferentes
sc
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Ha

.
ión
estudios coinciden en que una parte importante de los asmáticos no alcanzan ese grado de
control deseable (16, 17). De ahí que en los últimos años se insista en la necesidad de una
ac
mayor dedicación por parte de los sanitarios hacia los aspectos educativos que, como en
liz
toda enfermedad crónica, requiere el asma (18, 19). Por ello, se ha considerado crucial la
tua
elaboración de una guía específicamente pediátrica que tenga en cuenta los aspectos dife-
ac
renciales del asma en niños, tales como la historia natural de la enfermedad, factores des-
su
encadenantes, respuesta al tratamiento farmacológico y que tenga en cuenta la educación
que necesitan tanto el niño, como su familia, profesores y personal de los centros escolares
te
ien
para un manejo adecuado del asma en los niños.
nd
El presente documento constituye la GPC completa sobre asma infantil. La GPC está
pe
estructurada por capítulos, en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio
del mismo y al final de cada capítulo, se presentan un resumen de la evidencia y las reco-
stá
mendaciones. A lo largo del texto, en el margen derecho se indica la calidad de la eviden-
ye
cia descrita en el texto, es decir, el grado de confianza que tenemos en que las estimaciones
ca
del efecto sean suficientes para respaldar una decisión o recomendación particular.
íni
El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso me-
Cl
todológico de la GPC (estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de perfil
ca
de evidencia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Eva-
ti
luation), tablas EtR (from Evidence to Recommendation) y descripción de las técnicas
ác
utilizadas en la incorporación de los valores y preferencias de los pacientes) está disponible

Pr
tanto en la página web de GuíaSalud (http://guiasalud.es) como en la de la Osteba, Servicio

de
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (www.osanet.euskadi.net/osteba/es).

ía
En la página web de GuíaSalud puede consultarse también el Manual Metodológico de

Gu
elaboración de GPC, que recoge la metodología general empleada. Además, existe una
ta
versión resumida de la GPC, de menor extensión y una guía rápida con las recomendacio-
es
nes principales. Estas versiones se encuentran en las páginas web citadas.

de
ión
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2. Alcance y Objetivos
ión
ac

liz
tua
Esta guía se dirige principalmente a los y las profesionales sanitarios de atención primaria y
ac
atención hospitalaria que atienden población infantil y adolescente con asma, aunque algunas
su
de las recomendaciones se dirigen también a los profesionales del ámbito educativo.
te
Esta guía no pretende abordar todos los aspectos relacionados con el manejo del asma
ien
infantil, sino que formula recomendaciones sobre ciertas cuestiones relacionadas tanto con
nd
el diagnóstico como el manejo del asma infantil que no han sido abordadas en otras guías
pe
de práctica clínica previas, así como aquellas relacionadas con aspectos controvertidos en
stá
relación al manejo de la enfermedad.
ye
El objetivo principal de esta guía es ayudar a los profesionales sanitarios, a niños y
niñas con asma y a sus padres y/o cuidadores a controlar de la forma más adecuada el asma
ca
en estos pacientes.
íni
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3. Metodología
ión
ac

liz
tua
Para la elaboración de esta GPC se ha seguido el Manual Metodológico «Elaboración de
ac
Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud» (20), que puede ser consultado
su
en la página Web de la Biblioteca de GPC del SNS, GuíaSalud (www.guiasalud.es).
te
Cabe señalar que para la elaboración de esta guía se decidió utilizar como base la Guía
ien
de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (21), publicada en
nd
2005 e incluida en el Catálogo de GPC en el SNS de GuíaSalud, y que aborda el manejo
pe
tanto de adultos como de niños con asma.
stá
A continuación se describen los pasos seguidos en la elaboración de esta guía.
ye
ca
Constitución del grupo elaborador de la Guía
íni
Cl
ca
El grupo elaborador de la guía lo han constituido dos pediatras y una enfermera de atención
ti
primaria, dos neumólogos pediatras y una enfermera de atención especializada, así como
ác
una farmacéutica y un médico de familia, estos últimos expertos en metodología de GPC.

Pr
Todos ellos formaron parte del grupo elaborador de la Guía de Práctica Clínica sobre Asma
de
de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud de 2005. Asimismo, se ha contado con la participa-

ía
ción de dos metodólogas de Osteba para la realización del trabajo técnico (búsquedas bi-
Gu
bliográficas, selección, evaluación y síntesis de la evidencia, coordinación del grupo elabo-

rador de la guía y redacción de la misma).
ta
es
Todas las personas que forman parte del grupo elaborador realizaron por escrito una
de
declaración de intereses antes del inicio de la elaboración de la guía (Anexo II).

ión
ac
Formulación de las preguntas en formato PICO

lic
ub
ap
El grupo formuló 21 preguntas clínicas.

el
Los pasos que se han seguido para poder responder a las preguntas clínicas planteadas
sd
se detallan a continuación.
de
Las preguntas clínicas fueron definidas en formato PICO (Paciente/ Intervención/

os
Comparación/Resultados), y posteriormente se determinaron los criterios de inclusión y

añ
exclusión de los estudios objeto de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado para
e5
responder a cada una de ellas.

sd
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Ha

.
Definición y valoración de los desenlaces críticos
ión
ac
liz
Siguiendo la metodología GRADE, el grupo elaborador de la guía ha definido de forma
tua
previa cuáles son los desenlaces de interés para los niños con asma y ha valorado su impor-
tancia en una escala de 1 a 9 (de menos importante a más importante).
ac
su
Para esta fase también se ha realizado un estudio piloto para conocer cuál es la impor-
tancia que les otorgan las madres y padres de niños con asma a estos desenlaces.
te
ien
nd
pe
Revisión y evaluación de la literatura
stá
ye
Para la búsqueda de la evidencia disponible, se utilizó una estrategia mixta escalonada (22),
ya utilizada durante la elaboración de la guía del asma del 2005 (1) y descrita en el manual
ca
de actualización de GPC del SNS (23) y que consta de dos fases:
íni
Cl
a) Búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) actua-

ca
les y/o informes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) que respondan a las
ti
preguntas planteadas y
ác
b) Búsqueda de estudios originales cuando no se hayan encontrado estudios secun-

Pr

darios (GPC o RS) o cuando haya que analizar si se han publicado estudios poste-
de
riores a las revisiones o guías identificadas.

ía
Gu
Por lo tanto, el tipo de abordaje utilizado dependerá de cada una de las preguntas
planteadas.
ta
es
de
Tipo de abordaje Situación

ión
Adoptar GPC/Revisión sistemática Abordado en guías, sin necesidad de actualización, coheren-

cia, recomendación fuerte o Revisión Cochrane actualizada.
ac
lic
Elaboración parcial:
Actualización La evidencia científica no está suficientemente actualizada
ub
(la inclusión de nuevas evidencias puede modificar el conte-

ap
nido o la fuerza de las recomendaciones).

el
Abordado parcialmente (aspectos concretos de la preguntas

sd
Búsqueda y evaluación crítica abreviada que no están abordados en las guías).

de
Incongruencias entre guías o entre la evidencia científica y

os
Evaluación crítica las recomendaciones.

añ
Elaborar de novo No abordado en guías.

e5
Cuestiones novedosas con publicaciones muy recientes.

sd
má
Abordado pero sólo de forma narrativa o como consenso

(frecuente en cuestiones de diagnóstico, historia natural o
ido
pronóstico).
urr
* Adaptación de la propuesta para decidir la estrategia a seguir con cada pregunta.

sc
ran
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Ha

.
ión
La búsqueda de GPC se ha realizado en la National Guideline Clearinghouse (NGC),
Guideline International Network (GIN), Tripdatabase, Pubgle, GuíaSalud y la de informes
ac
de evaluación y revisiones sistemáticas (RSs) en la Cochrane Library, el Centre for Reviews
liz
and Disseminations (CRD) y en las bases de datos de Medline y Embase (Ver documento
tua
metodológico de la Guía sobre el manejo del asma infantil disponible en el portal de Guía-
ac
Salud). La búsqueda se completó realizando búsquedas con texto libre en google para cada
su
una de las preguntas.
te
Cuando ha sido necesario, se ha realizado una búsqueda de estudios originales en las
ien
bases de datos de Medline y Embase.
nd
Las búsquedas se cerraron con fecha de junio de 2013, y durante el desarrollo de la
pe
guía se crearon alertas de tipo RSS (Really Simple Syndication) en Embase y Medline para
stá
identificar cualquier posible estudio que pudiera ser publicado de forma posterior a la
ye
búsqueda inicial realizada y hasta la última versión antes de la publicación de la guía.
ca
íni
Evaluación y síntesis de la evidencia
Cl
ca
ti
Las GPC identificadas han sido evaluadas con el instrumento AGREE II (Appraisal of
ác
Guidelines for Research & Evaluation) (24). Tras la evaluación, se han seleccionado las tres
Pr
GPCs de mayor calidad metodológica y se ha valorado si responden o no a cada una de las

de
preguntas planteadas (Ver documento metodológico de la Guía sobre el manejo del asma
ía
infantil disponible en el portal de GuíaSalud).

Gu
La selección de RS (Revisión Sistemática) y estudios originales se ha realizado tenien-

ta
do en cuenta los componentes del formato PICO de cada pregunta y el diseño de estudio
es
definido para responder a la misma. En cuanto al idioma, se han tenido en cuenta aquellos
de
estudios publicados en inglés, español o francés.

ión
La valoración de la calidad de los estudios se ha realizado con diferentes herramientas,

ac
dependiendo del tipo de estudio del que se trata (AMSTAR-Assessment of Multiple Sys-
lic
tematic Reviews (25); «NOS«-Newcastle-Ottawa Scale (26); QUADAS II- QUality Assess-
ub
ment of Diagnostic Accuracy studies (27)).

ap
Una vez seleccionados los estudios y valorada su calidad, se ha procedido a la aplicación

el
del sistema GRADE.

sd
Tras la definición y valoración de los desenlaces de interés, se ha sintetizado y valora-

de
do la evidencia global encontrada para cada pregunta presentando la información en tablas

os
GRADE de perfil de evidencia y por desenlaces de interés.

añ
e5
sd
Formulación de las recomendaciones

má
La elaboración y formulación de las recomendaciones se realizó en sesiones de trabajo con

ido
la participación de los miembros del GEG (Grupo Elaborador de la Guía) y profesionales

urr
con perfil metodológico.

sc
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Ha

.
ión
Para la elaboración de las recomendaciones se ha valorado la calidad global y magni-
tud de la evidencia disponible para responder a cada pregunta, junto a otros factores rele-
ac
vantes para la formulación de las recomendaciones incluidas en la GPC; esto último,
liz
dentro del marco estructurado de GRADE para la elaboración de GPC denominado EtR
tua
- de la Evidencia a la Recomendación (28-44).
ac
Con el objetivo de conocer cuáles son los valores y preferencias de los niños con asma
su
y sus cuidadores, se realizó un grupo focal con madres y padres de niños con asma para
te
poder explorar sus valores y preferencias e integrar sus opiniones en el proceso de elabo-
ien
ración de las recomendaciones.
nd
pe
El estudio cualitativo se llevó a cabo una vez que las preguntas que se iban a abordar
en la guía estuvieron definidas, lo que permitió elaborar un guión para la entrevista ajus-
stá
tado al alcance de la guía. El guión del grupo focal fue diseñado mediante la colaboración
ye
del grupo elaborador y dos expertos en metodología cualitativa. Las preguntas fueron
formuladas tratando de mantener la literalidad y el orden de la redacción propuesta en el
ca
guión, pero asumiendo breves modificaciones en función del desarrollo de la dinámica.
íni
Cl
La información obtenida pudo tenerse en cuenta en el apartado de la EtR dedicado a
ca
los valores y preferencias de los pacientes. Esta información se relacionaba con aspectos
ti
de los valores y preferencias de los pacientes que no tenían que ver con la importancia que
ác
dan éstos a los desenlaces de interés, como por ejemplo la dificultad que supone el uso de
Pr
inhaladores para sus hijos y la preferencia por el uso de pastillas versus inhaladores, la
de
preocupación por la administración de los medicamentos cuando las madres o cuidadores

ía
de referencia no están cerca (como cuando los niños se encuentran en el colegio) o la va-
Gu
riabilidad que existe entre las madres en relación a querer tener una mayor responsabilidad
ta
en el autocuidado de sus hijos.

es
de
Revisión externa del contenido de la GPC

ión
sobre asma infantil

ac
lic
ub
La revisión externa del contenido de la GPC sobre asma infantil ha sido realizada por ex-
pertos de diferentes especialidades y Sociedades Científicas relacionadas con el manejo del
ap
asma infantil. La revisión se ha llevado a cabo en dos fases:

el
sd
1. Revisión externa por pares de las fichas que contienen la información detallada del
de

desarrollo de cada recomendación/pregunta incluida/abordada en la guía
os
2. Revisión externa de la GPC completa

añ

El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso me-
e5
todológico de la GPC (estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de perfil
sd
de evidencia GRADE, tablas EtR y descripción de las técnicas utilizadas en la incorpora-

má
ción de los valores y preferencias de los pacientes) está disponible tanto en la página web
de GuíaSalud como en la de la Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
ido
del País Vasco. En la página web de GuíaSalud puede consultarse también el Manual Me-
urr
todológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología general empleada. Además,

sc
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Ha

.
ión
existe una versión resumida de la GPC, de menor extensión y una guía rápida con las re-
comendaciones principales. Estas versiones se encuentran en las páginas web citadas.
ac
liz
tua
Actualización de la GPC
ac
Está prevista una actualización de la guía en plazos de tres a cinco años como máximo, o
su
en plazos inferiores si se dispone de nueva evidencia científica que pueda modificar algunas
te
de las recomendaciones que contiene. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión
ien
electrónica de la guía, disponible en la siguiente URL: <http://www.guiasalud.es>.
nd
pe
stá
ye
ca
íni
Cl
ca
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.
4. Prevención primaria y secundaria
ión
ac

liz
tua
4.1. Consumo de paracetamol
ac

su
Preguntas a responder:
te
ien
• La utilización continuada de paracetamol durante el embarazo, ¿es un factor de ries-

go para desarrollar asma en edad escolar?
nd
pe
• La utilización continuada de paracetamol en lactantes, ¿es un factor de riesgo para

stá
desarrollar asma en edad escolar?
ye
ca
Durante estos últimos años estudios observacionales han relacionado la exposición al pa-
íni
racetamol en distintas etapas de la vida con el desarrollo de asma y otras enfermedades
Cl
atópicas.
ca
Se ha descrito que el consumo de paracetamol disminuye los niveles de glutatión, un
ti
antioxidante endógeno que se encuentra en el tejido pulmonar, y que como consecuencia
ác
se puede producir un daño tisular por oxidación. Los niveles bajos de glutatión también
Pr
provocan un estímulo de la vía Th2 y una disminución en la respuesta inmune a la infección

de
por rinovirus. Estos hechos explicarían la hipótesis de que el consumo de paracetamol

ía
durante el embarazo y el primer año de vida del niño puede jugar un papel importante en
Gu
la patogenia del asma.

ta
es
Evidencia científica
de
La Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/ Servicio Vasco de Salud (21) no
ión
incluye estas preguntas.

ac
lic
Ninguna de las guías base (45, 46) considera estas preguntas.

ub
Se han encontrado dos revisiones sistemáticas con meta-análisis (47, 48).

ap
La primera revisión (47) estudia la asociación entre el consumo de paracetamol

el
durante el embarazo, el primer año de vida y la actualidad y la aparición de

sd
sibilancias o asma en el niño (47), y la segunda analiza la asociación entre el

de
consumo de paracetamol durante el embarazo y el riesgo de sibilancias en

os
edad escolar(48). Ambos meta-análisis encuentran una asociación significati-

añ
va entre la exposición prenatal al paracetamol y el desarrollo de sibilancias en

la infancia (47, 48)} así como con la presencia de asma en la edad escolar (47).
e5
Además, el estudio de Etminan (47) también encuentra una asociación signi-

sd
ficativa entre la exposición en el primer año de vida y la presencia de sibilan-

má
cias o asma a los 6-7 años de edad (47).

ido
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Ha

.
ión
Utilización de paracetamol durante el embarazo
ac
El metaanálisis de Etminan (47) indica que la exposición prenatal a parace-
liz
tamol se asocia con un OR de 1,51 (IC95% de 1,10 a 2,05) de tener sibilancias
tua
a los 6-7 años de edad. Sin embargo, Eyers (48) calcula un OR de 1,21 (IC95%
ac
de 1,02 a 1,44), encontrando además heterogeneidad (I2=76%). Estas dife-
rencias pueden deberse al número de estudios incluidos en los metaanálisis y
su
a la utilización de datos crudos para el cálculo del OR por parte de uno de
te
ellos (48). Por ello, se han seleccionado los cuatro estudios de cohortes (49-52)
ien
incluidos en estos meta-análisis y tres estudios más que han sido identificados
nd
en la actualización de la evidencia (53-55).
pe
La mayoría de los estudios incluidos ajustan el cálculo del OR por historia
stá
materna de asma, aunque no todos lo hacen por consumo postnatal de para-
ye
cetamol o por infecciones respiratorias en los primeros meses de vida. De los
siete estudios tres (52-54) analizan el riesgo de tener sibilancias actuales, dos
ca
el riesgo de tener asma (51-55) y los dos últimos ambas variables (49, 50). Todos
íni
los estudios miden la exposición prenatal al paracetamol de forma «prospecti-
Cl
va», aunque la mayoría la clasifican como «sí» o «no» (uno (49) lo hace como
ca
«a veces», «la mayoría o «todos los días» y uno (55) mide el número de días de
ti
exposición). También hay estudios que miden la exposición a paracetamol por
ác
trimestres de embarazo (51-53) o por semanas de gestación (49).

Pr
de
En el caso de la asociación entre el consumo prenatal de paracetamol y el Calidad

riesgo de tener asma en edad escolar, de los siete estudios incluidos cuatro en- muy baja
ía
Gu
cuentran asociación significativa, siendo el rango de OR de 0,64 (52) (exposición

a paracetamol durante el 2.º y 3.er trimestre) a 2,4 (54) (consumo de paracetamol
ta
y sibilancias inducidas por múltiples desencadenantes). Sin embargo, el estudio

es
de mayor calidad (55) (que mide la exposición a paracetamol por el número de

de
días expuesto al mismo), concluye que doblar el número de días el consumo

ión
materno de paracetamol durante el tercer trimestre de embarazo no aumenta

el odds de desarrollar asma a los siete años de edad, OR 0,95 (IC95% de 0,66 a
ac
1,37). Por lo tanto, la exposición a paracetamol durante el embarazo no se aso-

lic
cia al aumento de riesgo de desarrollar asma en edad escolar.

ub
ap
el
Exposición al paracetamol durante el primer año de vida

sd
En la revisión de Etminan (47) cuatro estudios (56-59) miden la asociación

de
entre la exposición al paracetamol en el primer año de vida y el riesgo de

os
desarrollar asma o sibilancias en edad escolar, calculándose un OR del 1,47

añ
(IC95% de 1,36 a 1,56) para el asma y el 1,51 (IC95% de 1,24 a 1,83) para las
sibilancias. El estudio de mayor peso que incluye esta revisión es un estudio
e5
transversal con datos de más de 200.000 niños (56).

sd
En la búsqueda de estudios posteriores se encontraron cinco cohortes de

má
nacimiento (52, 55, 60-62) en los que se sigue de forma prospectiva a mujeres
ido
embarazadas y sus descendientes, con los que se vuelve a contactar a los 6-10
años de edad.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Para contestar a la pregunta, finalmente se han seleccionado los cinco
estudios de cohortes (52, 55, 60-62) encontrados en la actualización.
ac
liz
Tres (52, 61, 62) de los cinco estudios definen la exposición a paracetamol
tua
de forma dicotómica («sí» o «no») y concluyen diciendo que existe asociación
significativa entre la exposición a paracetamol en el primer año de vida y la
ac
presencia de asma en edad escolar (rango de OR de 1,1(61) a 1,78 (62)), aunque Calidad
su
los intervalos de confianza que presentan incluyen el 1 en dos de los casos. Los muy baja
te
otros dos estudios (55-62), que definen la exposición por el «número de días
ien
expuestos a paracetamol» y ajustan el cálculo por infecciones respiratorias en
nd
el primer año de vida, no encuentran asociación significativa entre la exposición
pe
a paracetamol y el riesgo de desarrollar asma en niños con historia familiar de
atopía, siendo el OR de un niño que toma paracetamol el doble de días que otro
stá
niño de 1,08 (62) (IC95% de 0,91 a 1,29) y de 0,98 (55) (IC95% de 0,75 a 1,29)
ye
respectivamente. Además, en el estudio de Lowe (60) se observa que la mayo-
ca
ría de los niños que tomaron paracetamol lo hicieron por infecciones no respi-
íni
ratorias, y que aunque el uso general de paracetamol se asociaba con un riesgo
Cl
mayor de tener asma en la infancia, la utilización de paracetamol con indicacio-
nes no relacionadas con el tracto respiratorio no se asociaba con ninguna enfer-
ca
medad alérgica (incluida el asma). Por lo tanto, estos resultados muestran que
ti
ác
la asociación observada por estudios de peor calidad metodológica pueda de-

Pr
berse al sesgo de confusión y no a una relación causal.

de
ía
Resumen de la evidencia
Gu
Calidad No parece haber relación entre la exposición a paracetamol durante el

ta
es
muy baja embarazo y la aparición de asma en edad escolar (49-55).

de
En cuanto a la exposición en el primer año de vida, aunque estudios obser-

vacionales previos indicaban una posible asociación, estudios de mayor
ión
Calidad
calidad metodológica señalan que no parece existir relación dosis-respues-
ac
muy baja
ta entre el número de días expuesto y el OR de tener asma en edad escolar
lic
(52, 55, 60-62).

ub
ap
el
De la Evidencia a la recomendación
sd
Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de esta recomendación han sido
de
los siguientes:
os
1. La calidad global de la evidencia entre la exposición prenatal al paracetamol y tener

añ

asma en edad escolar es muy baja. Se trata de estudios observacionales, con inconsistencia
e5
e imprecisión de las estimaciones.

sd
La calidad global de la evidencia para la exposición durante el primer año de vida y

má
asma en edad escolar es muy baja.

ido
2. El balance entre beneficios y riesgos: Los beneficios superan ligeramente los riesgos/

urr
inconvenientes.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
En referencia a la exposición al paracetamol durante el embarazo, no parece haber
relación con la aparición de asma en edad escolar.
ac
liz
En cuanto al primer año de vida, aunque estudios observacionales previos indicaban
tua
una posible asociación, los estudios de mayor calidad metodológica señalan que no parece
ac
existir relación dosis-respuesta entre el número de días expuesto y el OR de tener asma en
edad escolar.
su
te
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: Tanto en la exposición al
ien

paracetamol durante el embarazo como durante el primer año de vida hay probable incer-
nd
tidumbre y variabilidad en la opinión sobre los desenlaces.
pe
En ambos casos no se pudo obtener información al respecto en el grupo focal realiza-
stá
do con madres de niños con asma.
ye
4. Costes y uso de recursos: no procede en ambos casos.
ca

íni
Por lo tanto, no se hace ninguna recomendación en contra del uso de paracetamol
Cl
durante el embarazo o en el primer año de vida del niño por aumento del riesgo de desa-
rrollar asma en la infancia. ca
ti
ác
Los estudios que se han encontrado son observacionales y en su mayoría sujetos a

Pr
numerosos sesgos, principalmente de memoria y de confusión por indicación. Este último

de
sucedería si los niños que van a desarrollar asma fueran más propensos a desarrollar infec-
ciones respiratorias superiores, con lo que serían medicados con más frecuencia con para-
ía
cetamol y parecería que la toma de paracetamol se asocia con mayor riesgo de asma. En la
Gu
revisión de Etminan et al. 2009 (47), los estudios incluidos indicaban, en general, la exis-
ta
tencia de una asociación entre la exposición y el riesgo de desarrollar asma. Sin embargo,
es
estudios posteriores (de mejor calidad que los anteriores), en el que se ajustan los resulta-
de
dos por las infecciones respiratorias en el niño, indican que no hay asociación. De hecho,
se demuestra que no hay efecto dosis-respuesta. Además, en caso de que se demostrara
ión
una asociación entre el uso de paracetamol y el aumento del riesgo de desarrollar asma,
ac
tampoco se podría recomendar el uso de ibuprofeno u otros anti-inflamatorios porque no

lic
hay estudios comparativos, y la utilización de AINEs podría tener sus consecuencias nega-
ub
tivas también. Por ello, el grupo elaborador concluye que se necesitan más estudios de
ap
buena calidad para ver cuál es la dirección de los resultados.

el
sd
de
Recomendaciones
os
No se hace ninguna recomendación a favor o en contra del uso de parace-

añ
tamol durante el embarazo o en el primer año de vida del niño por aumen-
e5
to del riesgo de desarrollar asma en la infancia.

sd
Si bien el paracetamol es el antitérmico/analgésico más seguro, se recomien-

má
da limitar su uso en procesos leves autolimitados (al igual que para el resto
√
de antipiréticos), y seguir las indicaciones de uso aprobadas para la pobla-
ido
ción general.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
4.2. Consumo de leche de vaca
ión

ac
liz
tua
• En niños con asma y PRICK/RAST positivo a la leche de vaca, ¿el consumo de leche
ac

de vaca puede provocar la aparición de síntomas o aumentar su gravedad?
su
te
ien
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (21) se
nd
indica que existen datos de estudios prospectivos que relacionan la sensibilización (positi-
pe
vidad a pruebas específicas de alergia PRICK/RAST -Radio Allergo Sorbent Test) o alergia
clínica a alérgenos alimentarios (sobre todo huevo y leche) con el desarrollo posterior de
stá
asma. De hecho, los antecedentes de sensibilización alimentaria en los tres primeros años
ye
de vida suponen un aumento de riesgo para el futuro desarrollo de asma, aunque su pre-
sencia aislada no asegura el diagnóstico.
ca
íni
Sin embargo, no se puede recomendar el uso de fórmulas de leche modificada para
Cl
prevenir la aparición de asma, ya que los estudios que tratan esta cuestión no cuentan con
ca
el suficiente tiempo de seguimiento y muestran además inconsistencias y problemas meto-
ti
dológicos (63). Tampoco se han encontraron efectos sobre la incidencia de asma u otras
ác
enfermedades alérgicas al utilizar fórmulas basadas en soja en niños con alto riesgo o con
Pr
intolerancia a la leche de vaca (64).

de
ía
Por otro lado, en algunos ámbitos existe la creencia de que el consumo de leche de
Gu
vaca y sus derivados aumenta la producción de moco en el sistema respiratorio. Según

varios estudios realizados en Australia, las personas que creían en esta teoría percibían
ta
que tras el consumo de leche se daba un cambio en la producción de moco. Sin embargo,
es
también se ha descrito que estos efectos no son específicos de la leche de vaca, sino que
de
los derivados de la soja también pueden producir cambios similares (65). Estudios reali-
ión
zados en pacientes con asma no han encontrado relación entre el consumo de leche y los
síntomas de asma, aunque sí existe una serie de casos documentados en los que personas
ac
con alergia a la leche de vaca pueden presentar síntomas asmáticos cuando son expuestos
lic
ub
a ella.
ap
Como en la práctica habitual se está retirando la leche de vaca a niños con RAST
el
positivo a la misma, se quiere conocer si existe evidencia que apoye dicha práctica.
sd
de
os
añ
La guía SIGN (45) sólo valora el uso de fórmulas de leche modificadas y de soja para pre-
e5
venir asma u otras enfermedades alérgicas en los lactantes. La guía GEMA (Guía Españo-
sd
la para el Manejo del Asma) (46) no trata esta pregunta.

má
Se han encontrado tres estudios realizados en adultos con asma (66-68)y dos en niños
con asma (69, 70). Se trata de dos ECA con un diseño crossover (66, 68), un estudio ca-
ido
sos-control (67), un ensayo abierto (69) y una serie de casos (70).

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Los estudios realizados en adultos incluyen pacientes con asma pero sin
ac
alergia a la leche de vaca (66-68) En cambio, los realizados en niños incluyen
liz
a niños que o tienen una concentración de IgG específica mayor de 500 µg/ml
tua
(69) o síntomas sugestivos de alergia a la leche de vaca (70).
ac
En los estudios realizados en adultos se concluye que el consumo de leche
su
de vaca no deteriora la función pulmonar (66), no aumenta la producción de
moco (67) y no tiene efecto broncoconstrictor (68).
te
ien
En el estudio más reciente (70) realizado en 32 niños con asma y síntomas
nd
sugestivos de alergia a la leche de vaca (por sospecha clínica o resultado po-
pe
sitivo de SPT (Skin Prick Test) o IgE), se observa que sólo 12 de los niños
presentan un test de provocación oral positivo, y que de éstos sólo cinco pre-
stá
sentaban al mismo tiempo sibilancias tras la exposición a la leche de vaca (un Calidad
ye
15,6% del total de niños incluidos en el estudio). En los 20 niños restantes, en muy baja
ca
los que el test de provocación oral es negativo, no se presentaron sibilancias
íni
tras la exposición a la leche de vaca, por lo que podría decirse que la aparición
Cl
de sibilancias en niños con asma tras el consumo de leche de vaca puede tener
lugar sólo en algunos niños que tienen alergia a la misma.
ca
ti
ác
Por otro lado, en niños con concentraciones altas de IgG específica fren-
Pr
te a ovoalbúmina y betalactoglobulina una dieta de exclusión de huevo y leche Calidad

produce una mejora en el PEFR (aumenta un 22% en los niños que siguen la muy baja
de
dieta y disminuye un 0,6% en el grupo control) (69), aunque esta prueba sólo
ía
se pudo realizar en 11 de los 22 niños incluidos en el estudio. Sin embargo, la

Gu
ganancia de peso durante las ocho semanas que duró el estudio fue menor en Calidad
ta
los niños que siguieron la dieta de exclusión. muy baja

es
Por lo tanto, se podría concluir que no existe una relación entre el consumo
de
de leche de vaca y aparición de síntomas en pacientes con asma sin alergia a la

ión
misma (estudios realizados en adultos) y que la aparición de estos síntomas tras

el consumo de leche puede tener lugar sólo en algunos niños que tienen alergia
ac
demostrada a la leche de vaca (mediante test de provocación oral positivo).

lic
ub
ap
el
sd
Aunque parece que los niños con asma e IgG específica alta presentan un
de
mejor PEFR al seguir una dieta de exclusión de huevo y leche, la ganancia

Calidad
os
de peso es menor. Por otro lado, el porcentaje de niños con asma y síntomas
muy baja
añ
sugestivos de alergia a la leche de vaca que presentan sibilancias tras la

prueba de provocación oral es menor del 20% (69, 70).
e5
sd
má
ido
urr
los siguientes:
sc
ran
nt
Ha

.
ión
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.

ac
En niños con concentraciones altas de IgG específica frente a ovoalbúmina y betalac-
liz
toglobulina, una dieta de exclusión de huevo y leche produce un aumento del 22% del
tua
PEFR frente a una disminución del 0,6% en el grupo control. Sin embargo, ganan menos
peso en comparación con el grupo control. En una serie de casos de niños con asma y sín-
ac
tomas sugestivos de alergia a la leche de vaca, el 15,6% del total presenta sibilancias aso-
su
ciadas a la misma.
te
ien
2. El balance entre beneficios y riesgos: Los riesgos/ inconvenientes superan ligera-

mente los beneficios.
nd
pe
Aunque parece que los niños con asma e IgG específica alta presentan un mejor PEFR
al seguir una dieta de exclusión de huevo y leche, la ganancia de peso es menor. Además,
stá
en la serie de casos solo el 15,6% del total de niños con asma y síntomas sugestivos de
ye
alergia a la leche de vaca presentaban sibilancias tras la prueba de provocación oral, por lo
ca
que se considera que eliminar de la dieta la leche de vaca a todos los niños con asma (in-
íni
cluso con RAST positivo) no tiene un balance positivo.
Cl
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: Probable incertidumbre y
ca

variabilidad en la opinión sobre los desenlaces. ti
ác
Se cree que puede existir variabilidad en la opinión de los pacientes.

Pr
4. Costes y uso de recursos: Los costes son altos en relación a los beneficios.
de

Los productos que no contienen leche de vaca son más caros.
ía
Gu
Por lo tanto, la poca evidencia no es suficiente para apoyar dietas restrictivas de lácteos
ta
en niños asmáticos.
es
de
Recomendaciones
ión
Se recomienda no suspender el consumo de leche y/o sus derivados en niños

ac
Fuerte con asma salvo en aquellos casos en los que exista una alergia demostrada
lic
con sintomatología y clínica acompañante.

ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
5. Predicción de asma en edad escolar
ión
ac

liz
tua
5.1. Índices predictivos de asma en edad escolar
ac

su
te
ien
• ¿Cuál es el índice predictivo más apropiado para predecir la evolución a asma en niños
nd

menores de tres años con clínica de sibilancias?
pe
• ¿La frecuencia de episodios de sibilancias podría servir como índice predictivo de asma
stá

persistente en edad escolar?
ye
ca
Las sibilancias recurrentes son un problema muy frecuente en los primeros años de vida.
íni
Hasta un 30 o 40% de los niños presentan síntomas «asmáticos» (sibilancias, disnea o tos
Cl
persistente) en esa franja etaria. Sin embargo, solo el 30% de los niños con sibilancias van
ca
a persistir con esa clínica a los 6 años de edad. Desde el punto de vista clínico sería muy
ti
ác
útil disponer de un «índice de riesgo», combinando antecedentes con hallazgos clínicos o
Pr
de laboratorio, que permitiera identificar aquellos niños con mayor probabilidad de desa-
rrollar un asma persistente en el tiempo. Ya que, aunque no se modifica el curso natural
de
de la enfermedad, en los niños con síntomas y alto riesgo de persistencia se recomienda

ía
iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la morbilidad.

Gu
ta
Con el objetivo de ayudar al clínico a identificar a los niños que continuarán con sibi-
es
lancias en edad escolar, se han estudiado varios modelos de predicción o indicadores clíni-
cos de riesgo. Estos modelos han empleado diversos factores de riesgo asociados con el
de
desarrollo de asma en estudios epidemiológicos, tales como la historia familiar de la sensi-

ión
bilización alérgica y asma, la historia de sibilancias, enfermedad atópica en el niño, los ni-
ac
veles de inmunoglobulina E (IgE), y los perfiles de secreción de citosina.

lic
ub
Cuando se publicó la guía de asma en el 2005 (21), se disponía de dos índices (71, 72)
ap
y un tercero que fue una modificación parcial del primero de ellos (73). Ambos índices
mostraban problemas de aplicabilidad ya que no fueron validados en poblaciones diferen-
el
tes a las originales (74) En el estudio inglés de Kurukulaaratchy et al. (73) la población
sd
presentaba una prevalencia de asma muy superior a la observada en nuestra comunidad.

de
En el estudio de Castro-Rodríguez et al. (71) no se utilizó un análisis multivariante para la

os
construcción de la regla de predicción.

añ
En la GPC sobre asma (21) se recomendaba «hasta que se desarrollen nuevas escalas
e5
de mayor exactitud y que hayan sido validadas en nuestro entorno», la utilización del índi-
sd
ce de Castro-Rodríguez modificado (73).

má
En la presente revisión se pretende actualizar la evidencia referente a la utilización

ido
del índice predictivo propuesto en la guía, su validación y su posible aplicación en nuestro

urr
contexto.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
Las GPC seleccionadas (45, 46) definen los posibles factores predictivos implicados en la
liz
evolución a asma en épocas más tardías en los niños menores de tres años, haciendo refe-
tua
rencia a la presencia de más de un episodio de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión
ac
torácica y/o tos, y obstrucción respiratoria variable.
su
Además, la guía de SIGN (45) reconoce que en el primer episodio de sibilancia infan-
te
til no es posible distinguir entre los diferentes patrones clínicos («fenotipos») que determi-
ien
narán la persistencia de sibilancias y el desarrollo de asma posterior. La guía SIGN (45)
nd
recomienda la evaluación cuidadosa inicial del niño prestando especial atención a: sibilan-
pe
cias, tos, dificultad respiratoria y opresión torácica. La guía GEMA (46) recomienda la
stá
utilización del IPA (Índice Predictivo de Asma) modificado recomendado en la guía de
2005 (21).
ye
En la bibliografía se han identificado varios estudios que pretendían vali-
ca
dar en nuevas poblaciones los índices predictivos existentes (IPA y PIAMA
íni
(Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy)), y proponer nuevos
Cl
índices en general más sencillos. Teniendo en cuenta que el test de referencia
ca
o estándar de estas herramientas predictivas es el diagnóstico clínico al de unos
ti
ác
años, se ha considerado como criterio de inclusión la utilización en una misma
Pr
población de la nueva herramienta a estudio y el índice predictivo de asma

(IPA) recomendado en la guía de asma (21). Así, se han seleccionado tres es-
de
tudios (75-77) de cohorte longitudinal prospectiva y otro estudio de casos y

ía
controles anidados (78) de una cohorte poblacional; los estudios comparan los
Gu
resultados de aplicación de nuevos índices predictivos en una población prees-

ta
colar con los resultados de la aplicación del índice IPA propuesto por Cas-
es
tro-Rodríguez et al. (71) en la misma población, utilizando como test de refe-

de
rencia o Gold Standard el diagnóstico clínico de asma en edad escolar. Se han

excluido cuatro estudios (72, 79-81) que aun proponiendo nuevos índices
ión
predictivos no los comparan con la aplicación del índice de nuestro interés

ac
(IPA).
lic
ub
Ninguno de los estudios seleccionados se ha realizado en nuestro con-

ap
texto, uno se ha realizado en Inglaterra (76), otro en Noruega (78) y los otros
dos en Latinoamérica (Colombia (77) y Cuba (75)). Los estudios europeos
el
se realizan a través de encuestas realizadas a padres de una base poblacional

sd
de niños, aunque también aportan datos de la subpoblación de mayor riesgo,

de
de pacientes preescolares con sibilancias recurrentes. Los otros dos estudios

os
validan el índice predictivo en población de riesgo con sibilancias recurrentes

añ
y en el cuarto se incluyen a niños hospitalizados por cuadros de sibilancias.

e5
Ninguno de los estudios describe herramientas que hayan sido validadas en

su diseño.
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Para evaluar la validez del IPA estricto, recomendado en la guía del asma
del 2005 (21) para predecir el diagnóstico de asma en edad escolar de aquellos
ac
pacientes preescolares con sibilancias recurrentes que acuden a consulta, se
liz
han tenido en cuenta los resultados de su aplicación en los diferentes estudios.
tua
La gran heterogeneidad existente entre los estudios, debido a las diferencias
ac
de prevalencia de asma que oscila entre un 22% a un 35% y a las diferencias
su
de poblaciones de validación con diferente severidad en los diferentes estudios
(en dos de los estudios es de base poblacional, en otro se trata de una población
te
ien
con sibilancias recurrentes y en el cuarto se incluyen a niños hospitalizados por
cuadros de sibilancias), habría impedido la combinación de resultados por lo
nd
que no se ha realizado el metaanálisis de los mismos.
pe
Los datos relacionados con la validez del IPA estricto de cada estudio
stá
muestran una sensibilidad del IPA estricto que oscila entre el 43% y el 78% y
ye
valores de especificidad entre el 18% y 83% (Ver Figura 1).
ca
íni
Cl
Figura 1. Valores de Sensibilidad y Especificidad de los estudios seleccionados

ca
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
Los valores predictivos positivos (VPP) van desde el 34% hasta el 47% y
ta
los negativos (VPN) desde el 61% al 87%.

es
Esto supondría que en una población de 1000 pacientes (en cada uno de los
de
estudios), desde un 22% hasta un 61% de la población será incorrectamente

ión
clasificado con el IPA estricto: desde un 13% hasta un 53% de los niños serán
ac
tratados de forma innecesaria con glucocorticoides inhalados, falsos positivos Calidad

lic
(FP) y desde un 7% hasta un 13% de los niños se les retrasará el inicio del tra- muy baja
ub
tamiento falsos negativos (FN). Nuestro interés se centra en resultados que mi-
ap
nimicen el diagnóstico incorrecto y sobre todo que haya menos pacientes tratados
el
entre los que no deberían haber sido tratados (FP). En los resultados se observa
sd
que cuando mayor es la prevalencia de la enfermedad en población escolar peor

de
se comporta el IPA, y éste muestra mejores resultados en muestras poblaciona-

les, es decir, en población similar en la que fue originalmente desarrollada.
os
añ
Se observa heterogeneidad entre los estudios, debido sobre todo al estudio

cubano donde se incluyen a pacientes con sintomatología más grave, niños que
e5
han estado ingresados en el hospital por cuadros de sibilancias. Posiblemente

sd
también explicada por las diferentes características poblacionales y la variabi-

má
lidad de la prevalencia de asma (desde un 21% hasta un 35%) e incidencia de

algunas de las enfermedades (dermatitis atópica) valoradas en el IPA. Además,
ido
se trata de un índice no validado en el contexto español.

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
La capacidad predictiva del IPA en las poblaciones de los estudios no es
para nada satisfactoria, en el mejor de los casos se ha observado un coeficien-
ac
te de verosimilitud positivo (LR+) y negativo (LR-) de 3,34 y 0,72, respecti-
liz
vamente, en un estudio de base poblacional (78), resultados similares a los
tua
obtenidos en la muestra de base poblacional donde fue desarrollada.
ac
Los resultados de validez del índice IPA siguen sin ser favorables y siguen
su
siendo necesarios estudios que validen el índice propuesto en nuestro contex-
te
to, así como el desarrollo de nuevos índices con mayor capacidad predictiva.
ien
En relación a la validez de los nuevos índices propuestos en los estudios
nd
seleccionados, cabe mencionar que dos de ellos (76, 78) son índices sencillos
pe
basados en la frecuencia de exacerbaciones. Los otros dos (75, 77), además
stá
de la frecuencia de sibilancias, también incluyen otros factores de riesgo.
ye
Rodríguez-Martínez et al. (77) pretenden comparar el comportamiento
de la también conocida escala de puntuación PIAMA en una población de
ca
preescolares con sibilancias recurrentes o con alguna sibilancia con el com-
íni
portamiento del IPA. Para ello se aplican ambos índices en la misma población
Cl
de edad preescolar y el diagnóstico clínico de dicha población en edad escolar.
ca
Por falta de datos, no toda la muestra estudiada con el PIAMA pudo clasifi-
ti
ác
carse con el IPA y la prevalencia de asma observada en la muestra analizada

Pr
con PIAMA fue mucho mayor que en la muestra que pudo ser clasificada con
de
IPA (53,7% frente a 22,6%). Los resultados mostraron que en dicha población,
un 34% de la población fueron mal clasificados con el PIAMA (9% de FP y Calidad
ía
24% de FN) y un 29% con IPA (16% de FP y 12% de FN). Aun, así, los va- baja
Gu
lores de LR para ambos test fueron similares que el IPA (LR+ 2,59 para
ta
PIAMA frente a 2,06 para IPA y LR- 0,58 frente a 0,72 respectivamente)
es
Coronel C et al. (75), por su parte, proponen un nuevo índice no desa-

de
rrollado mediante análisis multivariante y no validado, y comparan su aplica-

ión
ción con la aplicación del IPA en la misma población hospitalaria de 312 pa-
ac
cientes menores de tres años ingresados por presentar tres o más episodios de
lic
sibilancias en el último año, asociados o no a resfriados. Con una prevalencia

ub
de sibilancias del 34.6% el nuevo índice propuesto se comporta con exactitud

ap
mostrando un LR+ de 12,4 y un LR- de 0,09, con tan solo 8% de diagnósticos

desacertados (5% de FP y 3% de FN). Por el contrario, el IPA muestra un Calidad
el
LR+ de 0,95 y un LR- de 1,19, con un 60% de diagnósticos desacertados (53% baja
sd
de FP y 7% de FN), completamente inadecuado para dicha población. Se cree

de
que estos resultados desfavorables puedan ser debidos a la población más

os
severa incluida en este estudio, aunque se desconoce su razón real.

añ
Dos de los estudios incluidos comparan el IPA estricto con índices sen-
e5
cillos basados en la frecuencia de sibilancias. En el primero de ellos (76)

sd
realiza una validación del índice IPA en una cohorte de base poblacional en
má
Reino Unido comparándolo con el nuevo índice más sencillo (tabla a). El
estudio evaluó el riesgo de asma en edad escolar mediante un índice basado
ido
en la frecuencia de sibilancias a los tres años en 1954 pacientes infantiles y

urr
comparó el riesgo con las tasas de asma a los siete y 10 años.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Tabla a. Nuevo índice sobre frecuencias de sibilancias

ac
• Sibilancias precoces (EW): algún episodio antes de los dos o tres años de edad.
liz

• Sibilancias persistentes (Persistent EW): episodios en el último año evaluado a los
tua

dos y tres años.
• Sibilancias frecuentes precoces (EFW): ≥ 4 crisis en el último año evaluado a los dos
ac

ó tres años.
su
• Sibilancias frecuentes persistentes (Persistent EFW): ≥ 4 crisis en el último año

evaluado a los dos y tres años. La validación mostró unos resultados similares sobre
te
el riesgo de asma a los siete años entre la aplicación de IPA en la cohorte de Tucson
ien
(utilizada para el desarrollo del índice) y la cohorte de Leicester (OR IPA estricto 9,8
nd
y. OR 8,2 respectivamente) (los que son IPA + tienen 9,8 (en la muestra de Tucson) o
8,2 (en la muestra de Leicester) veces más probabilidad de ser asmáticos).
pe
stá
ye
Cuando se analiza la cohorte del estudio con ambos índices (el nuevo
propuesto y el IPA) se obtienen unos resultados comparables: Nuevo índice-
ca
EFW: S: 41(34-48) %, E: 91(89-92) %, VPP: 36%(30-42), VPN: 92 (91-93)%,
íni
LR+:4,56 (vs. IPA estricto: S: 37%(30-44), E: 93% (92-95), VPP: 40% (32-48),
Cl
VPN: 93% (91-94), LR+: 5,29).
ca
ti
En el estudio se realiza un análisis de sensibilidad, en la que se muestran
ác
los resultados de la validez de los dos índices en una subpoblación de solo

Pr
pacientes infantiles con sibilancias precoces a los tres años. Esta es una pobla-
de
ción más cercana a la de nuestro interés, que serían los niños que acuden a
ía
consulta por sibilancias, por eso nos hemos basado en la evaluación de los
Gu
resultados de dicho sub-análisis:

ta
Seleccionando como punto de cohorte la existencia de ≥ 4 crisis en el

es
último año evaluado a los dos ó tres años, es decir, la categoría EFW del nuevo
de
índice propuesto, se observa una S: 55%, E: 74%, VPP: 36%, VPN: 86%,
LR+:2,12 y LR- 0,61 (vs. IPA Estricto: S: 49% , E: 81%, VPP: 40%, VPN:
ión
86%, LR+: 2,58 y LR- 0,63). Ambos índices obtienen un LR + insuficiente

ac
para confirmar el diagnóstico de asma. Esto supone que para la prevalencia

lic
del estudio, 32%: un 32,1% de la población será incorrectamente clasificado

ub
con el nuevo índice propuesto, 14,5% de los niños serán tratados de forma
ap
innecesaria con glucocorticoides inhalados (FP) y al 17,6% se les retrasará el Calidad

el
inicio del tratamiento (FN). Para una prevalencia del 28% (estimada en nues- moderada
sd
tro contexto) habrá un 19% de FP y un 12,6% de FN.

de
El segundo de los estudios (78) pretende evaluar si la severidad de epi-

os
sodios de obstrucción de vías respiratorias (OVR) en los dos primeros años

añ
predice el asma a los diez años. Para ello propone un índice o escala de riesgo
basado en la frecuencia y persistencia de OVR y hospitalizaciones durante los
e5
dos primeros años (Tabla b). Selecciona una muestra de casos y controles de
sd
una cohorte poblacional de nacimiento y realiza análisis mediante regresión

má
logística ajustado por sexo, atopia familiar y dermatitis atópica, así como por
sensibilización alérgica a los dos años.
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Tabla b. Escala de severidad (0-12) como nuevo índice predictivo

ac
N.º
liz
Episodios OVR y/o persistencia Puntos Puntos
hospitalización
tua
Ninguno 0 Ninguno 0
ac
1-2 episodios o 1 mes de persistencia 1 1 2
+
3-4 episodios 2 2 4
su
2-3 meses de persistencia 3 >2 6
te
5-6 episodios 4
ien
4-6 meses de persistencia 5
>6 episodios o >6 meses de persistencia 6
nd
pe
stá
Cuando se analiza la cohorte del estudio con el nuevo índice propuesto
se obtienen mejores resultados que los obtenidos con el índice IPA en la misma
ye
población. Seleccionando como punto de cohorte una puntuación >5 en la
ca
escala de severidad el nuevo índice muestra una: S: 51%, E: 88%, VPP: 54%,
íni
VPN: 87% y LR+:4,33 y LR- de 0,55 (vs. IPA Estricto: S: 57%, E: 83%, VPP:
Cl
48%, VPN: 87%, LR+: 3,34 y LR- de 0,52). Esto supone que para la preva-
ca
lencia del estudio, 21,3%: un 20% de la población será incorrectamente cla-
ti
sificado, 9,8% de los niños serán tratados de forma innecesaria con glucocor-
ác
ticoides inhalados (FP) y al 10,5% se les retrasará el inicio del tratamiento Calidad
Pr
(FN). Para una prevalencia del 28% (estimada en nuestro contexto) habrá un baja
de
8,6% de FP y un 13,7% de FN.

ía
Se trata de un solo estudio de casos y controles anidado a una cohorte

Gu
prospectiva que evalúa este índice, con un numero discreto de pacientes, el

ta
índice no está validado en nuestra población lo que supone una incertidumbre

es
sobre si su comportamiento será el mismo que el de la población original

de
(evidencia indirecta) por ello se considera que la calidad de la evidencia es

baja.
ión
ac
En resumen, se considera que la escala de puntuación PIAMA (77) y el

lic
nuevo índice propuesto por Coronel et al. (75) no aportan beneficios signifi-
ub
cativos frente al IPA y tampoco suponen una ventaja para su aplicación en

ap
nuestro medio de interés. En relación con los índices basados en sibilancias

muestran resultados comparables al IPA. Los resultados del índice propuesto
el
por Devulapalli et al. (78) proceden de su aplicación en una muestra de casos

sd
y controles procedentes de una muestra poblacional; mientras que los resul-

de
tados del índice propuesto por Leonardi et al. (76) proceden de una población
os
más similar a la de nuestro interés y por ello se confía más en su aplicabilidad

añ
en la misma.
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
Las estimaciones de validez del IPA estricto muestran altas tasas de FP y
liz
un muy bajo valor predictivo. Desde un 16% hasta un 66% de la población
tua
Calidad
será incorrectamente clasificado, en poblaciones con diferentes prevalencias
ac
muy baja
de enfermedad. Además, el índice no está validado en su diseño, ni en
su
nuestro contexto (75-78).
te
El nuevo índice propuesto por Coronel se comporta con exactitud mostran-
ien
do solo un 8% de diagnósticos desacertados (5%de FP y 3% de FN) en una
Calidad
nd
población hospitalaria, con una prevalencia de sibilancias del 34.6%. El
baja
pe
índice no fue desarrollado mediante análisis multivariante, ni fue validado
stá
en su diseño ni en nuestro contexto (75).
ye
Las estimaciones de validez de la nueva escala de riesgo basado en la fre-
cuencia de obstrucción de vías respiratorias y hospitalizaciones durante los
ca
dos primeros años, propuesta por Devulapalli y seleccionando como punto
íni
Calidad
de cohorte una puntuación >5 en la escala de severidad, muestra un 20%
Cl
baja
de clasificaciones incorrecta (10% de FP y 10% de FN) en una muestra
ca
infantil de base poblacional. El índice no está validado en su diseño, ni en
ti
ác
nuestro contexto (78).
Pr
El índice nuevo propuesto por Leonardi y basado en la frecuencia de sibi-

de
lancias muestra altas tasas de pacientes incorrectamente clasificados (un

Calidad
32% de pacientes: 17,6% de FP y 14,5% de FN) en la subpoblación de
ía
moderada
Gu
pacientes infantiles con sibilancias precoz a los tres años. El índice no está
validado en su diseño, ni en nuestro contexto (76).
ta
es
El índice nuevo propuesto por Rodríguez-Martínez conocido como escala

de
de puntuación PIAMA, muestra que un 34% de la población de preesco-

Calidad
lares, de riesgo con sibilancias recurrentes o con alguna sibilancia, fueron
ión
baja
mal clasificados (9% de FP y 24% de FN). El índice no está validado en su
ac
diseño, ni en nuestro contexto (77).

lic
ub
ap
el
sd
los siguientes:
de
1. La calidad global de la evidencia es la siguiente para cada una de las comparaciones:

os

añ
• C1: Herramienta de predicción IPA estricto VS. Diagnóstico clínico (a los seis años),

muy baja.
e5
sd
• C2: Herramienta Nueva-1 (Coronel) VS. Diagnóstico clínico (a los seis años), baja.

má
• C3: Herramienta Nueva-2 (Devulapalli) VS.Diagnóstico clínico (a los 10 años), baja.

ido
• C4: Herramienta Nueva-3 (Leonardi) VS. Diagnóstico clínico (a los seis años),

moderada.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
• C5: Herramienta Nueva-4 (PIAMA- Rodríguez) VS. Diagnóstico clínico (a los seis

años), baja.
ac
liz
Tres de los estudios aportan resultados procedentes de respuestas de familiares, en un
tua
estudio hay pérdidas no explicadas, y en otros dos existen otras posibles causas de riesgo
ac
de sesgo.
su
Las poblaciones de validación son muy diferentes: dos de los estudios son de base
poblacional, en otro estudio se trata de una población con sibilancias recurrentes y en el
te
ien
cuarto se incluyen niños hospitalizados.
nd
Se trata índices no validados en el contexto español.
pe
2. El balance entre beneficios y riesgos: para C1, C3, C4 y C5 los beneficios y riesgos/
stá

inconvenientes están equilibrados y para C2 los riesgos/ inconvenientes superan ligeramen-
ye
te los beneficios.
ca
Herramienta 1: Resultados IPA sin combinar:
íni
En una población de 1000 pacientes con una prevalencia de enfermedad desde un 22%
Cl
hasta un 35%:
ca
ti
Desde un 16% hasta un 66% de la población será incorrectamente clasificado con los
ác
diferentes índices: desde un 14% hasta un 53% de los niños serán tratados de forma inne-
Pr
cesaria con glucocorticoides inhalados (FP) y desde un 2% hasta un 13% de los niños se
de
les retrasará el inicio del tratamiento (FN).

ía
Herramienta 2: Para una prevalencia del 34,6%: un 8% de los niños fueron mal clasi-
Gu
ficados con un 5% de FP y 3% de FN.- para una prevalencia del 28% (estimada en nuestro
ta
contexto): 58% de FP y un 6% de FN.

es
Herramienta 3: Para una prevalencia de 21,3% un 20% de niños fueron mal clasifica-
de
dos: 9,8% de FP y 10,5 de FN.- para una prevalencia del 28% (estimada en nuestro contex-
ión
to): 13,3% de FP y un 9,4% de FN.

ac
Herramienta 4: Para una prevalencia del estudio: 32% : El 32,1% de la población

lic
será incorrectamente clasificado, 14,5% de los niños serán tratados de forma innecesaria
ub
con glucocorticoides inhalados y al 17,6% se les retrasará el inicio del tratamiento.- para
ap
una prevalencia del 28% (estimada en nuestro contexto): habrá un 18,7% de FP y un

el
12,6% de FN.
sd
Herramienta 5: Para una prevalencia del 53% un 34% de la población fueron mal
de
clasificados (9% de FP y 24% de FN)- para una prevalencia del 28% (estimada en nuestro
os
contexto): 15% de FP y un 16% de FN.

añ
Nos interesa la validación del IPA y las herramientas 3 y 4, que son las basadas en la
e5
frecuencia de sibilancias.
sd
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: incertidumbre o variabilidad

má

importantes en la opinión sobre los desenlaces.
ido
Incertidumbre sobre si las implicaciones serán consideradas igual por clínicos o por
urr
pacientes, y si habrá variabilidad dentro de la población.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Los índices que precisan extracción sanguínea pueden suponer una menor aceptabi-
lidad por parte de los padres de los pacientes.
ac
liz
4. Costes y uso de recursos: los costes son bajos en relación a los beneficios.
tua

Se trata de índices predictivos que necesitan de recursos y tiempo en consulta para la
ac
evaluación de los datos. Los exámenes complementarios y el prick test son más costosos
su
en tiempo y recursos, mientras que la utilización del índices basados en sibilancias impli-
caría un menor uso de recursos y costes por tratarse de unas reglas predictivas muy sencillas
te
ien
de realizar con datos disponibles en el lugar de aplicación (tanto en cribado como en con-
sulta), aunque con mayores resultados falsos que con el índice IPA en el caso del índice
nd
propuesto por Leonardi, lo que podría llevar a un consumo mayor de recursos por consul-
pe
tas médicas por asma mal controlado.
stá
Por lo tanto,
ye
Herramienta IPA: IPA- La calidad global de las estimaciones de validez del IPA en
ca
los estudios evaluados se considera como muy baja. Estos muestran altas tasas de FP y un
íni
muy bajo valor predictivo. El índice no está validado en su diseño ni en nuestro contexto
Cl
y además, se tiene gran incertidumbre sobre el valor que otorgarían los padres de los niños
ca
asmáticos a la utilización de estos índices. Los índices que precisan extracción sanguínea
ti
pueden suponer una menor aceptabilidad por parte de los padres de los pacientes.
ác
Pr
Herramientas nuevas 2 y 3: Basadas en frecuencia de sibilancias- Se trata también de

de
herramientas no validadas en su diseño, que aun no mostrando mejorías importantes res-

pecto al IPA son herramientas muy sencillas basados en la frecuencia de sibilancias. Su
ía
Gu
utilización implicaría un menor uso de recursos y costes por tratarse de reglas predictivas
muy sencillas de realizar con datos disponibles en el lugar de aplicación (tanto en cribado
ta
como en consulta), aunque, en el caso del índice propuesto por Leonardi, con mayores
es
resultados falsos que con el índice IPA lo que podría llevar a un consumo mayor de recur-
de
sos por consultas médicas por asma mal controlada.

ión
ac
Recomendaciones
lic
ub
Se sugiere no utilizar los índices de predicción clínica de asma en niños

ap
menores de tres años con sibilancias para valorar la posibilidad de que éstos
Débil
el
presenten asma en la edad escolar (6-13 años), debido a que aún no se dis-
sd
pone de herramientas validadas.

de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
5.2. Medición de la Fracción exhalada de Óxido
ión

ac
Nítrico
liz
tua
ac
su
• ¿La medición de la FeNO en niños menores de cinco años con sibilancias ayuda a

predecir la presencia de asma en edad escolar?
te
ien
nd
Las sibilancias son un signo muy común que afectan al 30% de los preescolares. Estos
pe
síntomas pueden deberse a diferentes causas, entre las que se encuentran las infecciones
stá
virales y el asma con sus diferentes fenotipos. Estos síntomas sólo persisten en la edad
escolar en una pequeña parte de los niños.
ye
El principal reto médico está en distinguir qué niños preescolares presentan sibilancias
ca
transitorias y cuáles tienen realmente un asma persistente, ya que esto permitiría adecuar
íni
el tratamiento anti-inflamatorio de la mejor manera posible.
Cl
ca
Se han propuesto diferentes índices de factores de riesgo epidemiológicos para ayudar
ti
a predecir la evolución a asma persistente en niños sibilantes; sin embargo, se trata de ín-
ác
dices que presentan una baja sensibilidad y especificidad. Por ello, se piensa que añadir
Pr
medidas objetivas, como el nivel de la FeNO (Fracción exhalada de óxido nítrico) a los
de
algoritmos de predicción de asma puede mejorar la identificación de estos niños.

ía
Gu
ta
es
La guía SIGN (45) no hace ninguna recomendación en relación a la medición de la FeNO,

de
mientras que la guía GEMA (46) y la guía ATS (American Thoracic Society) (82) sugieren
la utilización de la medición de la FeNO para apoyar el diagnóstico de asma en situaciones
ión
en las que se requiere de evidencia objetiva.

ac
lic
En la búsqueda de estudios originales se preseleccionaron cinco estudios

ub
(83-87), aunque finalmente se seleccionó un único estudio (83). Entre los

ap
cuatro artículos excluidos se encuentran dos protocolos (84, 85), un estudio

transversal (86) y otro artículo en el que se estudiaba la asociación de la me-
el
dición de la FeNO a los ocho años con fenotipos sibilantes específicos (87).
sd
de
El estudio seleccionado (83) es un estudio longitudinal y prospectivo en

os
el que se analiza el valor añadido de la medición de la FeNO en niños peque-

añ
ños para predecir asma en la edad escolar, junto con otros factores de riesgo,
como la historia maternal de alergia, la presencia de IgE específica, el diag-
e5
nóstico de eccema o la frecuencia de sibilancias a los cuatro años de edad.

sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Los autores concluyen que añadir la medición de la FeNO en niños que
tienen una probabilidad pretest intermedia o alta de tener sibilancias a los
ac
ocho años de edad puede cambiar la probabilidad post-test de forma clínica-
liz
mente relevante e independiente del nivel de IgE y la historia clínica del niño,
tua
y que el OR de tener sibilancias a los ocho años de edad es de 1,57 (IC95% Calidad
ac
de 1,10 a 2,23) cuando el nivel de la FeNO es 1,95 veces mayor que el valor baja
su
de referencia (ver Figura 1).
te
ien
Figura 1. Probabilidad de asma según el valor de la FeNO, ajustado por diferentes
nd

factores
pe
stá
ye
ca
íni
Cl
tica
ác
Pr
de
ía
Gu
Figure 5 Predicted probability of ‘asthma symptoms’ depending on

FENO (fraction of exhaled nitric oxide) at 4 years. Predicted probability
for ‘wheezing’ at age 8 is modelled for FENO values (unit: parts per billion)
ta
measured at age 4, adjusted for specific immunoglobulin E (IgE), allergic

es
mother, doctor’s diagnosis of eczema and wheezing frequency at age 4.

Different lines represent children with different subsets of risk factors.
The horizontal axis is in log scale. *The vertical grey line represents the
de
geometrical mean FENO in the study population and can be used to

determine the pretest probability of wheeze at 8 for individual children.
ión
ac
Sin embargo, sólo se consiguieron datos de la FeNO e IgE específica de 185

lic
de los 848 niños incluidos, y los resultados que se presentan derivan de la impu-
ub
tación de datos a través de técnicas estadísticas complejas. En cuanto a la medi-

ap
ción de la FeNO, de los 848 niños, 180 no consintieron hacer la prueba, 179 no
el
pudieron realizarla porque no se disponía de un analizador, 140 niños no reali-

sd
zaron la prueba con éxito (miedo, incapacidad para hacerla…), hubo problemas
de
técnicos en 33 casos y en 10 las mediciones fueron de mala calidad, por lo que

os
finalmente sólo se consiguió medir el nivel de la FeNO en 306 de los 848 niños.
añ
e5
sd
La adición de la medición de la FeNO en niños con probabilidad pretest

má
Calidad intermedia-alta de tener sibilancias a los ocho años de edad puede cambiar
baja la probabilidad post-test de forma clínicamente relevante y de forma inde-
ido
pendiente del nivel de IgE y la historia clínica del niño (83).

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
liz
los siguientes:
tua
1. La calidad global de la evidencia es baja.
ac

su
Añadir la FeNO en niños con una p pretest intermedia-alta de tener sibilancias a los
8 años de edad puede cambiar la probabilidad post-test de forma clínicamente relevante e
te
independiente a la IgE y a la historia clínica del niño. El OR de tener sibilancias a los 8
ien
años de edad es de 1,57 (IC95% de 1,10 a 2,23) cuando el nivel de la FeNO es 1,95 veces
nd
mayor que el valor de referencia
pe
2. El balance entre beneficios y riesgos: los beneficios y riesgos/ inconvenientes están
stá

equilibrados.
ye
No se ha validado un índice predictivo que incluya la medición de la FeNO. Además,
ca
se señala en el estudio que la FeNO sólo se pudo medir en 306 de los 848 niños.
íni
Cl

variabilidad en la opinión sobre los desenlaces.
ca
ti
No se ha podido extraer información del grupo focal realizado. En principio se trata
ác
de una prueba fácil de realizar, aunque se necesita que los niños sean colaboradores, algo
Pr
más difícil de conseguir en este grupo de edad.

de
ía

Gu
Se trata de una prueba cara de realizar. Las unidades especializadas ya cuentan con
equipos para medir el FeNO. No se considera necesario la implantación en Atención Pri-
ta
es
maria (AP).
de
Por lo tanto, dado que no se ha validado un índice predictivo que incluya esta prueba
así como las dificultades técnicas que conlleva, el precio y la falta de suficiente evidencia
ión
para apoyar su papel en el diagnóstico de asma en el niño, no consideramos adecuado su

ac
generalización, quedando de momento para estudios de investigación y áreas especializadas.

lic
Además, determinar FeNO en niños preescolares es muy complicado y solo se puede rea-
ub
lizar en centros de referencia, por lo que a día de hoy no se puede utilizar en niños prees-
ap
colares de forma rutinaria.

el
sd
Recomendaciones
de
os

Fuerte
añ
en niños menores de cinco años para apoyar el diagnóstico de asma.

e5
Se sugiere que la medición de la FeNO se puede utilizar en niños menores

√
sd
de cinco años en el contexto de investigación.

má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
6. Diagnóstico y monitorización
ión
ac

del tratamiento
liz
tua
ac
su
te
ien
• ¿Cuál es la utilidad de la medición de la FeNO en niños mayores de cinco años con

síntomas dudosos de asma?
nd
pe
• ¿Cuál es la efectividad de la medición de la FeNO para guiar el tratamiento con glu-

stá
cocorticoides inhalados en niños mayores de cinco años con asma?
ye
ca
¿Cuál es la utilidad de la medición de la FeNO en niños mayores
íni
de cinco años con síntomas dudosos de asma?
Cl
ca
La medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) evalúa de forma no invasiva
ti
la inflamación eosinofílica de las vías aéreas y su medición puede ser utilizada como apoyo
ác
en el diagnóstico diferencial del asma.

Pr
Las mediciones de la Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se pueden obtener

de
en casi todos los adultos y niños mayores de cinco años. Además, se trata de una técnica
ía
cada vez más accesible en la asistencia especializada y cuyos resultados se obtienen de

Gu
manera instantánea.
ta
Sin embargo, la inflamación que tiene lugar en el asma es heterogénea y no siempre

es
se asocia con el aumento de la FeNO (ej: inflamación neutrofílica). Además, en pacientes

de
ya tratados con glucocorticoides inhalados puede ser falsamente negativa.

ión
ac
lic
ub
Las recomendaciones de las guías seleccionadas no son consistentes. La guía SIGN (45) no
ap
hace una recomendación al respecto, y las guías GEMA (46) y de la ATS (82) recomiendan,
el
aunque de forma débil, la medición de la FeNO en este contexto.

sd
Se han identificado dos informes de ETS (88, 89). El primer informe (88) concluye que
de
la medición de la FeNO puede ser utilizada por los neumólogos en el diagnóstico y la mo-
os
nitorización del asma. El segundo informe considera que la medición de la FeNO se en-
añ
cuentra en fase experimental/en investigación y que sigue sin haber un punto de corte va-
e5
lidado y estandarizado que permita su utilización en el diagnóstico de asma (89).

sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Se ha encontrado una revisión sistemática (90) que valora la precisión de
la medición de la FeNO en el diagnóstico de broncoespasmo inducido por el
ac
ejercicio. En esta revisión, en la que se incluyen estudios con pacientes con
liz
asma así como pacientes con sospecha de asma, se concluye que la medición
tua
de la FeNO puede ser una herramienta importante para evitar la realización
ac
de un test del ejercicio cuando se obtiene un resultado negativo.
su
Se han identificado 10 estudios con pacientes consecutivos (91-100),
te
siete de los cuales (91-97) utilizaron como comparación el diagnóstico de
ien
asma basado en síntomas, junto con los resultados de las pruebas de bron-
nd
codilatación e hiperrespuesta bronquial. En el estudio de Berkman et al.
pe
2005 (98) se utiliza como comparador el diagnóstico realizado por síntomas
junto con la variabilidad del FEV1 en el seguimiento, tanto en respuesta a
stá
una prueba broncodilatadora o debido a la respuesta al tratamiento con
ye
glucocorticoides y/u otros medicamentos. Otros estudios (99, 100) realizan
ca
el diagnóstico de asma mediante síntomas y prueba de hiperrespuesta bron-
íni
quial. Por otro lado, sólo dos de los 10 estudios incluyen pacientes de entre
Cl
cinco y 18 años (93, 97).
En la tabla 1 se presentan los datos de sensibilidad y especificidad obte- ti ca
nidos en cada uno de los 10 estudios. La sensibilidad oscila entre el 32% y el
ác
88%, siendo mejores los valores de especificidad (entre el 64% y 92%). Los
Pr
valores predictivos positivos (VPP) van desde el 54,2% hasta el 94,3% y los
de
negativos (VPN) desde el 48,6% al 92%.

ía
Gu
ta
Tabla 1. Resultados de Sensibilidad y Especificidad de los estudios incluidos

es
Sen-
de
Proble- Espe-
Punto P* VP VN FP FN sibili- VPP VPN
Referencia mas n cifici- LR+** LR-**
ión
corte (%) (n) (n) (n) (n) dad (%) (%)

técnicos dad (%)
(%)
ac
Dupont 2003 13ppb - 240 67 137 63 16 24 85 80 89,5 89,5 4,25 0,19

lic
ub
Smith 2004 20ppb 3 47 34 14 22 6 2 88 79 70 92 4,09 0,16

ap
Berkman 2005 7ppb No 85 47 33 41 4 7 82,5 91,1 89,1 85,4 9,28 0,19

el
Fortuna 2007 20ppb No 50 44 17 18 10 5 77 64 62 78 2,16 0,35

sd
Sivan 2009 19ppb 150 70,7 40 93 11 6 86 89 92 80 7,82 0,16

de
#
os
Scheider 2009 46ppb - 160 46,9 24 51 6 51 32 93 80 61 4,53 0,73

añ
Pedrosa 2010 40ppb - 114 30,7 26 57 22 9 74,3 72,5 54,2 86,6 2,70 0,35
e5
Fukuara 2011 40ppb - 61 69 33 17 2 9 78,6 89,5 94,3 65,4 7,46 0,24

sd
Cordeiro 2011 27ppb - 114 37 33 66 6 9 78 92 86 87 9,43 0,23

má
Woo 2012 22ppb - 245 68 95 68 10 72 56.9 87.2 90.5 48.6 4,44 0,50
ido
#
Incluyen sólo niños colaboradores; *P=Prevalencia; **LR+: 1-2 inútil; 2-5 moderado; 5-10 bueno; 10-

50 excelente; LR-: 1-0,5: inútil; 0,5-0,1: moderado; 0,1-0,02: bueno; 0,02: excelente.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Si la medición de la FeNO se aplica en pacientes con una probabilidad
pretest del 48% (lo que supone que haya 480 casos por cada 1000), habrá 336
ac
verdaderos positivos y 144 falsos negativos, es decir, 144 pacientes con asma Calidad
liz
por cada 1000 pacientes que la prueba no ha sido capaz de clasificar como baja
tua
asmáticos. De los 520 pacientes que no tienen asma y a los que se les ha apli-
ac
cado la prueba, 82 serán falsos positivos, es decir, 82 pacientes de 1000 habrán Calidad
su
recibido un falso diagnóstico de asma, mientras que 438 habrán sido bien baja
clasificados como verdaderos negativos.
te
ien
En cuanto a utilizar la medición de la FeNO para evitar pruebas de hi-
nd
perrespuesta bronquial, la guía de ATS identifica un estudio realizado en
pe
adultos (98) que utiliza la medición de la FeNO como variable subrogada de
hiperrespuesta bronquial (82). Los autores concluyen que se puede utilizar la
stá
medición de la FeNO para el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas
ye
respiratorios no específicos, ya que se trata de un test seguro, sencillo y con
ca
un valor diagnóstico comparable al de las pruebas convencionales de provo-
íni
cación bronquial. En este estudio se define como punto de corte óptimo para
Cl
diferenciar asmáticos de no asmáticos un nivel de la FeNO de 7ppb, de forma
independiente al criterio utilizado para definir el diagnóstico de asma
ca
(PC20-Concentración de estímulo en el aerosol inhalado que produce una caída
ti
ác
del 20% en el FEV1- para metacolina ≤ 3mg/ml, PC20 para adenosín monofos-
Pr
fato de 150 mg/ml o variación de FEV1 >10% para el test del ejercicio). Sin
de
embargo, el flujo utilizado para medir la FeNO fue de 250 ml/s y no de 50 ml/s,
como es lo habitual. Además, los autores señalan que el punto de corte ópti-
ía
Gu
mo de la FeNO para el diagnóstico de asma dependerá de la población de

estudio, indicando que en este caso se ha realizado en una población de alta
ta
prevalencia (47%).
es
En otro estudio en pacientes con síntomas de asma en los que no se ha

de
demostrado reversibilidad bronquial, un valor mayor de 34 ppb tiene un alto

ión
valor predictivo de asma (101); sin embargo, un valor menor o igual a 34 ppb
ac
no descarta la presencia de hiperrespuesta bronquial (definida como PC20< 16

lic
de metacolina), por lo que en esos casos se tendría que pedir una prueba de
ub
provocación para confirmar el diagnóstico de asma. Otro estudio realizado en

ap
adultos con síntomas de enfermedad obstructiva respiratoria, concluye que

el
se puede confirmar y descartar el diagnóstico de asma utilizando como puntos

sd
de corte valores mayores que 46 ppb y menores que 12 ppb, respectivamente,

de
lo que supone que para evitar una prueba de provocación bronquial en un

paciente se deben realizar mediciones del nivel de la FeNO en tres pacientes
os
con síntomas y con resultados espirométricos no sospechosos (94) (hiperres-

añ
puesta bronquial a metacolina definida como PC20 ≤16mg/ml).

e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
En pacientes con probabilidad pretest del 48%, habrá 336 verdaderos po-
liz
sitivos y 144 falsos negativos, es decir 144 pacientes con asma por cada 1000
tua
pacientes que la prueba no ha sido capaz de clasificar como asmáticos. De
ac
Calidad
los 520 pacientes que no tienen asma y a los que se les ha aplicado la prue-
baja
su
ba, 82 serán falsos positivos, es decir, 82 pacientes de 1000 habrán recibido
te
un falso diagnóstico de asma, mientras que 438 habrán sido bien clasificados
ien
como verdaderos negativos (91-100).
nd
pe
stá
ye
los siguientes:
ca
íni

Cl
Se considera que la evidencia que existe es de baja calidad debido a que los estudios
han sido principalmente realizados en adultos; y la importante heterogeneidad e imprecisión
ca
de resultados de sensibilidad y especificidad.
ti
ác
2. El balance entre beneficios y riesgos: Los beneficios y riesgos/ inconvenientes están

Pr

equilibrados.
de
La definición de asma en los diferentes estudios es heterogénea, las poblaciones y los

ía
Gu
valores de corte considerados para el diagnóstico también lo son.

ta
No hay homogeneidad en los aparatos de medida de FeNO y en el flujo espiratorio

es
adecuado para medirlo. Hay un excesivo número de falsos positivos y negativos ya que hay
de
mucha incertidumbre en los valores normales del FeNO y que dependen de la edad, la talla,
del uso de GCI (Glucocorticoides inhalados) y del estado atópico entre otros.
ión

ac

lic
ub
No se ha podido extraer información de utilidad del grupo focal realizado. Sin embar-
ap
go, como se trata de una prueba sencilla de realizar y que no tiene efectos adversos, se
el
piensa que las preferencias son similares para todos los pacientes.
sd
de

Se trata de una prueba cara de realizar. Las unidades de asma ya cuentan con equipos
os
para medir la FeNO. No se considera necesario la implantación en AP.

añ
Por lo tanto, debido a la baja calidad de la evidencia disponible y a la falta de estan-

e5
darización y validación en el punto de corte, así como su validez exclusivamente para asma
sd
eosinofílica, no podemos recomendar en el momento actual el uso generalizado de esta

má
prueba.
ido
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nt
Ha

.
ión
Recomendaciones
ac
liz
Fuerte
para el apoyo en el diagnóstico de asma en niños mayores de cinco años.
tua
ac
Se sugiere la utilización de la medición de la FeNO para apoyar el diagnós-
√ tico de asma, sólo en atención especializada, en niños con síntomas dudosos
su
de asma y resultados no concluyentes en las pruebas de función pulmonar.
te
ien
nd
pe
stá
ye
ca
íni
Cl
ca
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Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
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ac
lic
ub
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añ
e5
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Ha

.
¿Cuál es la efectividad de la medición de la FeNO para guiar el tratamiento
ión
ac
con glucocorticoides inhalados en niños mayores de cinco años con asma?
liz
Cada vez hay mayor evidencia de que la respuesta a tratamiento con esteroides es más
tua
probable en pacientes que presentan inflamación eosinofílica, y una forma indirecta de
ac
valorar este tipo de inflamación es midiendo la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO).
su
A este respecto, se ha demostrado que los niveles de la FeNO disminuyen de forma dosis
te
dependiente con el tratamiento glucocorticoide y que aumentan cuando dicho tratamiento
ien
se retira (102).
nd
Debido a esa relación, se ha propuesto que el nivel de FeNO podría utilizarse para
pe
guiar el tratamiento con glucocorticoides de pacientes con asma, y que podría tratarse de
stá
una estrategia más eficaz a la hora de adaptar las intervenciones en asma en comparación
con las estrategias que tienen en cuenta sólo los síntomas clínicos (acompañados o no de
ye
espirometría/pico flujo).
ca
íni
Cl
ca
La guía del SIGN (45) señala que se necesitan más estudios para establecer si se pueden
ti
identificar subgrupos de pacientes con asma en los que el tratamiento guiado por biomar-
ác
cadores sea efectivo. Sin embargo, las guías GEMA (46) y ATS(82) sí la recomiendan
Pr
(GEMA de forma débil y ATS de forma fuerte).

de
Un informe de evaluación publicado por AETSA (Agencia de Evaluación de Tecno-

ía
logías Sanitarias de Andalucía) (103) concluye que la validez clínica de la utilización de la

Gu
determinación de los valores de la FeNO para el control del asma infanto-juvenil no ha

ta
sido establecida de forma concluyente, y que su utilización no mejora los resultados.

es
Se ha encontrado una revisión Cochrane (104) y otra revisión más reciente basada en
de
los mismos resultados de la revisión Cochrane, aunque centrada en los ensayos realizados
ión
en niños (105).
ac
En la tabla GRADE se presentan los resultados de los cuatro estudios en niños (106-
lic
109) incluidos en la revisión Cochrane (104), ya que posteriormente no se han identificado

ub
nuevos estudios al respecto.

ap
el
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de
os
añ
e5
sd
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Ha

.
ión
Según los autores, estos estudios difieren de forma significativa en la
definición de lo que se considera como exacerbación de asma, los puntos de
ac
corte utilizados para la FeNO y en las estrategias seguidas para ajustar la
liz
medicación. De Jongste et al. 2009 (108) define «exacerbación de asma» como
tua
«visitas a urgencias, hospitalizaciones o «curso de prednisolona oral»; Fritsch
ac
et al. 2006 (109) la define como uso oral de glucocorticoides, visita no progra-
su
mada por síntomas de asma en las últimas cuatro semanas, y/o aumento de
los síntomas de asma y/o disminución de más de 10% del FEV1 (L). Pjinenburg
te
ien
et al. 2005 (7) define una exacerbación como deterioro de los síntomas que
requiere un curso de prednisolona oral, y Szefler et al. 2008 (107) combina el
nd
ingreso hospitalario, las visitas no programadas y el uso oral de prednisona.
pe
La comparación frente a la que se estudia la medición de la FeNO también
stá
difiere en los cuatro estudios. De Jongste et al. 2009 (108) se basan en la pun-
ye
tuación de los síntomas, que es enviado vía electrónica cada tres semanas.
Fritsch et al. (109) basaban su decisión de tratamiento en síntomas, uso de β2
ca
de corta duración y la función pulmonar. Pijnenburg et al. (7) usaban las es-
íni
calas de síntomas de los diarios, y Szefler (107) tenía en cuenta la estrategia
Cl
de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program).
ca
En cuanto a la edad y el tipo de pacientes incluidos en los estudios, Pij-
ti
ác
nenburg et al. 2005 incluye niños de seis a 18 años de edad con asma atópico;
Pr
Szeffler et al. 2008 incluye pacientes con asma persistente de 12 a 20 años, de

de
Jongste et al. 2009, pacientes de seis a 18 años con asma leve o moderada y
por último, Fritsch et al. 2006, incluye a niños de seis a 18 años con asma le-
ía
Gu
ve-moderada persistente, todos con un prick test o RAST positivo al menos

a uno de los siete aeroalérgenos comunes.
ta
es
En lo que a resultados se refiere, se observa que con la estrategia para guiar

el tratamiento con GCI que añade la medición de la FeNO disminuye el núme- Calidad
de
ro de pacientes con una o más exacerbaciones (DR de-0,063 (IC95% de -0,124 moderada
ión
a 0,002)) en comparación a la estrategia basada en síntomas con o sin espiro-

ac
metría o pico flujo. Sin embargo, esto lo hace a expensas de una mayor dosis de Calidad
lic
glucocorticoides inhalados final (DM de 140,18 µg (IC95% de 28,94 a 251,43). baja

ub
Además, no se observan diferencias significativas en el % predicho del Calidad

ap
FEV1% (DM de 1,81 (IC95% de 0,64 menos a 4,25 más)) y ni en la escala de baja-
el
síntomas (DEM de 0,04 más (IC95% de 0,11 menos a 0,2 más)). moderada
sd
de
os
añ
La estrategia para guiar el tratamiento con GCI a la que se le añade la

e5
medición de la FeNO disminuye el número de pacientes con una o más

Calidad
exacerbaciones (DR de-0,063 (IC95% de -0,124 a 0,002), aunque a expensas
sd
moderada
de aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados final (DM de 140,18 µg
má
(IC95% de 28,94 a 251,43) (106-109).

ido
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Ha

.
ión
ac
liz
los siguientes:
tua
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
ac

su
Teniendo en cuenta los posibles sesgos y la imprecisión en la estimación de la dosis de
GCI final , se considera que la evidencia que existe es de baja calidad.
te
ien

nd
pe
La estrategia de medir la FeNO para guiar el tratamiento con GCI disminuye el nú-
stá
mero de pacientes con una o más exacerbaciones (DR de-0,063 (IC95% de -0,124 a 0,002)),
pero a expensas de utilizar una mayor dosis de glucocorticoides inhalados final (DM de
ye
140,18 µg (IC95% de 28,94 a 251,43).
ca
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: Poca incertidumbre y opi-
íni

niones similares (sin variabilidad).
Cl
ca
No se pudo obtener información al respecto en el grupo focal realizado.
ti
ác

Pr
Por lo tanto, dada la incertidumbre de la evidencia actual, el coste de la prueba y a la

de
espera de nuevos estudios, en el momento actual no se recomienda el uso generalizado de

ía
la prueba.
Gu
ta
Recomendaciones
es
de
Se recomienda no utilizar la medición de la FeNO de forma generalizada

Fuerte
para guiar el tratamiento con glucocorticoides de niños con asma.
ión
ac
Se sugiere la posibilidad de utilizar la medición de la FeNO en el ámbito

lic
de la atención especializada en casos seleccionados para poder predecir una

√
ub
posible reagudización en aquellos niños con asma a los que se retira o dis-
ap
minuye el tratamiento con glucocorticoides inhalados.

el
sd
de
os
añ
e5
sd
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Ha

.
7. Tratamiento farmacológico
ión
ac

liz
tua
7.1. Montelukast en monoterapia
ac

su
te
ien
• En niños preescolares con episodios de sibilancias/asma, ¿es eficaz el tratamiento con

montelukast?
nd
pe
• En niños mayores de cinco años con asma leve persistente, ¿cuál es la eficacia del

stá
tratamiento preventivo con glucocorticoides inhalados versus montelukast?
ye
ca
En niños preescolares con episodios de sibilancias/asma, ¿es eficaz el
íni
tratamiento con montelukast?
Cl
A pesar de que la mayoría de las guías recomiendan los glucocorticoides inhalados (GCI)
ca
como tratamiento de elección para niños con asma, de cualquier gravedad y de todas las
ti
ác
edades, en el caso de niños preescolares con sibilancias/asma desencadenadas por infeccio-

Pr
nes víricas algunas guías proponen los antileucotrienos como tratamiento de elección, (110)
de
ya que existe controversia sobre la eficacia del tratamiento con GCI en estos niños.
ía
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud de

Gu
2005 (21) se recomiendan los GCI como tratamiento preventivo de elección tanto en niños
ta
como en adultos al considerarse que son más eficaces que las cromonas y los antileucotrie-
es
nos e indicándose además que no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia

de
de mantenimiento en niños y adultos con asma.

ión
En la ficha técnica de montelukast 4mg se indica que montelukast puede ser una opción
de tratamiento alternativo a los glucocorticoides inhalados a dosis bajas para pacientes
ac
entre dos y cinco años de edad con asma persistente leve que no tienen un historial recien-
lic
te de ataques de asma graves que hayan requerido el uso de glucocorticoides orales y que
ub
hayan demostrado que no son capaces de utilizar glucocorticoides inhalados.

ap
el
sd
de
La guía SIGN (45) no considera la utilización de montelukast en niños preescolares con

os
asma. La guía GEMA (46) indica que los antileucotrienos son eficaces aunque en menor
añ
medida que los GCI para el control del asma infantil. En la Guía de Práctica Clínica sobre
Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (21) no se recomienda la utilización de anti-
e5
leucotrienos en monoterapia tanto en niños como en adultos.

sd
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Ha

.
ión
Montelukast versus placebo
ac
Se han encontrado dos tipos de estudios: tres ECAs en los que se valora la
liz
eficacia del tratamiento con montelukast en niños con episodios de sibilancias/
tua
asma intermitente desencadenados por infecciones respiratorias (111-113) y
ac
tres ECAs en niños con asma persistente (114-116) en los que se valora la
utilización de montelukast de forma continuada como tratamiento preventivo
su
de exacerbaciones de asma. En todos los casos se trata de estudios que están
te
financiados por la industria.
ien
nd
En el caso de sibilancias/asma intermitente, y en relación al número de Calidad
pe
pacientes con exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales, Bisgaard muy baja
et al. (111) señalan un Relative Rate (ratio de eventos por año) de 0,82 (IC95%
stá
de 0,54 a 1,25) para los niños tratados con montelukast diario frente a placebo
ye
y Robertson et al. (112) un OR de 0,81 (IC95% de 0,56 a 1,17) para los niños
tratados con montelukast intermitente. El estudio de mayor calidad (113), que
ca
define la variable principal número de ataques de asma como número de
íni
episodios que requieren utilización de recursos (no sólo glucocorticoides
Cl
orales), tampoco encuentra diferencias significativas entre los niños tratados
ca
de forma diaria o episódica con montelukast frente a placebo. En el estudio
ti
de Bisgaard (111), que define la exacerbación como el aumento de síntomas
ác
y uso de β2-agonista 2 veces/día como mínimo, uso de glucocorticoide oral o

Pr
inhalado como rescate uno o más días u hospitalización por asma, se señala
de
que montelukast reduce las exacerbaciones frente a placebo en un 31,9% de

los casos.
ía
Gu
En cuanto a las hospitalizaciones, no se encuentran diferencias significa- Calidad

ta
tivas en ninguno de los estudios que reportan datos al respecto (111, 112), muy baja
es
tanto en el porcentaje de pacientes hospitalizados (111) (4,2% en el grupo

tratado con montelukast frente al 5,8% en el grupo placebo) como en el por-
de
centaje de episodios que acaban en hospitalización (112) (2,9% vs 3,9%,

ión
respectivamente).
ac
lic
En relación a la presencia o gravedad de los síntomas en los episodios, Calidad

ub
no se encuentran diferencias en el porcentaje de días sin síntomas (113), pero baja

ap
sí en la puntuación total o media de los síntomas durante los episodios de asma

entre ambos grupos de tratamiento. En uno de los estudios (112) la puntuación
el
total de todos los episodios fue menor para el grupo montelukast (mediana
sd
37; RIC de 19 a 62) que para el placebo (mediana 43; RIC de 22 a 73) (112) y
de
en el segundo, la media diaria de síntomas durante los 12 días de tratamiento

os
del episodio también fue menor para el grupo tratado con montelukast de
añ
forma intermitente (113).

e5
En referencia al uso de β2-agonistas, en uno de los estudios (113) se Calidad

sd
produce una reducción significativa del número de pulsaciones diarias duran- baja
má
te el episodio (0,31 pulsaciones menos al día (IC95% de -0,54 a -0,03) en el

grupo tratado con montelukast de forma intermitente frente a placebo), pero
ido
no así en el segundo estudio (mediana de 36 pulsaciones en ambos grupos de

urr
tratamiento) (112).
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Por último, un único estudio recoge un menor número de abandonos por Calidad
efectos adversos clínicos en el grupo tratado con montelukast frente a place- baja
ac
bo (OR 0,094 (IC95% de 0,01 a 0,72) (111).
liz
tua
El estudio de Valovirta (113) incluye niños con enfermedad leve, lo que
ac
explica que sólo el 50% de los episodios culminen en un ataque de asma.
Además incluyen aproximadamente un 16% de niños menores de dos años,
su
grupo de edad excluido en el estudio de Bisgaard (111). En este último estu-
te
dio el 15% de los pacientes tenían síntomas consistentes de asma persistente
ien
y no intermitente.
nd
pe
En el caso del asma persistente se han encontrado tres estudios (114-116),
dos de los cuales fueron diseñados para evaluar la seguridad y tolerabilidad
stá
de montelukast, uno en niños de entre dos y cinco años (114) y el segundo en
ye
menores de dos años de edad (115).
ca
En relación al porcentaje de pacientes con exacerbaciones que requieren Calidad
íni
glucocorticoides orales, en el estudio de Knorr et al. (114) es menor en el muy baja
Cl
grupo tratado con montelukast frente a placebo (19% versus 28%, respecti-
ca
vamente), aunque en el de Adelsberg et al. (115) no se encuentran diferencias
ti
significativas, lo que se atribuye a que el diseño del estudio se hizo para evaluar
ác
seguridad y no la eficacia del tratamiento.

Pr
de
En cuanto a los síntomas de asma, en uno de los estudios montelukast Calidad

reduce el número de días con síntomas (114) y en otro estudio produce una muy baja
ía
Gu
reducción significativa de la puntuación total obtenida frente a placebo (Me-

diana puntuación montelukast de 5,5 (RIC de 0 a 9) a 1,5 (RIC de 0 a 6); del
ta
grupo placebo de 3 (RIC de 1 a 8) a 4 (de 1 a 8)) (116).

es
En cuanto al uso de β2-agonistas, uno de los dos estudios señala un menor Calidad
de
número de días de uso (p=0,001) (114), mientras que el otro indica que el uso muy baja
ión
disminuye sólo en los niños menores de dos años con rinitis alérgica o derma-
ac
titis atópica (115).

lic
ub
El único estudio (114) que mide la diferencia en la puntuación obtenida

Calidad
ap
para la calidad de vida así como el número de abandonos por efectos adversos
baja-muy
no encuentra diferencias significativas entre el grupo tratado con montelukast
el
baja
y el grupo placebo.
sd
de
Montelukast versus glucocorticoides inhalados

os
añ
En cuanto a la eficacia y seguridad de montelukast frente a los glucocorticoi-

des inhalados en niños preescolares, se ha encontrado un artículo que valora
e5
esta pregunta mediante el sistema GRADE(110). Sin embargo, este artículo

sd
no indica la estrategia de búsqueda utilizada, por lo que se decide realizar una

má
búsqueda de estudios originales desde 2005, encontrándose otro estudio rea-

lizado en preescolares (117) en el que se compara el uso de montelukast,
ido
fluticasona y placebo en niños que presenten síntomas que «justifiquen» el

urr
tratamiento.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Uno de los tres artículos considerados (118) analiza la eficacia de mon-
telukast, budesonida y placebo en el tratamiento episódico del asma intermi-
ac
tente, no encontrando diferencias en el número de pacientes que requieren Calidad
liz
ciclos de glucocorticoide oral, en la proporción de días sin síntomas ni en la muy baja
tua
calidad de vida de los niños. El número de pacientes hospitalizados es mayor Calidad
ac
en el grupo montelukast frente al grupo de GCI (6,3% vs 2,1%, respectiva- muy baja
su
mente), pero la diferencia no es significativa.
te
Tampoco se encuentran diferencias significativas en el aumento de talla Calidad
ien
a los 12 meses de seguimiento. baja
nd
Los dos estudios (117, 119) restantes incluyen niños con asma persisten-
pe
te. En relación al porcentaje de niños que requiere glucocorticoides orales o Calidad
stá
medicación adicional para el asma, el estudio de Szeffler et al. (119) concluye muy baja
ye
que éste es significativamente menor en el grupo tratado con budesonida,
aunque la diferencia deja de ser significativa a las 52 semanas de seguimiento
ca
(RR 1,25 (IC95% de 0,92 a 1,72)).
íni
Cl
En relación al efecto sobre los síntomas, uno de los estudios no encuen- Calidad
tra diferencias, aunque el estudio de Kooi et al. (117) sugiere un efecto bene- muy baja
ca
ficioso de la fluticasona en comparación con placebo pero no frente monte-
ti
ác
lukast.
Pr
En cuanto a la diferencia en la calidad de vida o abandonos por efectos Calidad

de
adversos (119), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos muy baja
ía
de tratamiento.
Gu
Los autores de la revisión GRADE encontrada concluyen que en niños

ta
preescolares con sibilancias recurrentes, los antileucotrienos no son más efec-

es
tivos o seguros que los glucocorticoides inhalados, aunque la calidad de la

de
evidencia encontrada es muy baja.

ión
ac
lic
ub
El uso intermitente tanto de montelukast como de budesonida en los epi-

Calidad
ap
sodios de sibilancias por infecciones respiratorias de etiología viral no

muy baja
el
mejora los resultados en salud (111-113, 118).

sd
En el asma persistente el tratamiento con budesonida disminuye el número

de
Calidad
de pacientes que requieren glucocorticoides orales en comparación con
muy baja
os
montelukast(117, 119).
añ
Calidad Montelukast puede tener algún efecto beneficioso versus placebo en el

e5
muy baja tratamiento del asma persistente (114-116).

sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
liz
los siguientes:
tua
ac

su
• C1: Montelukast vs. Placebo

te
• C2: Montelukast vs. GCIs
ien

Para ambas comparaciones y tanto con Sibilancias/Asma intermitente como con Asma
nd
persistente la calidad global de la evidencia es muy baja.
pe
En preescolares con sibilancias/asma intermitente, montelukast administrado al co-
stá
mienzo de una IRS de etiología viral o de forma continua no disminuye el número de pa-
ye
cientes que requieren glucocorticoide oral, aunque hay evidencia controvertida sobre la
ca
severidad de los síntomas y el uso de β2-agonistas.
íni
En preescolares con asma intermitente con episodios moderado o graves, el uso epi-
Cl
sódico de budesonida al comienzo de una IRS no aumenta el % de días sin síntomas ni
disminuye el uso de glucocorticoide oral. ca
ti
ác
En niños de dos a cinco años con asma persistente, la administración diaria de mon-
Pr
telukast sí disminuye el uso de glucocorticoide oral, número de días sin síntomas y severidad
de
frente a placebo.
ía
En asma persistente, el % de pacientes que requieren glucocorticoides orales es menor

Gu
en el grupo tratado con budesonida que en el grupo tratado con montelukast.

ta
es
2. El balance entre beneficios y riesgos:

de
En el caso de Sibilancias/Asma intermitente para ambas comparaciones los beneficios

ión
y riesgos están equilibrados.

ac
En el caso de Asma persistente, para la C1 los beneficios superan ligeramente los

lic
riesgos/ inconvenientes y para C2 Los riesgos/ inconvenientes superan ligeramente los

ub
beneficios
ap
Usar tanto montelukast como budesonida de forma intermitente en los episodios de

el
infecciones respiratorias de etiología viral no aporta beneficios.

sd
de
En el asma persistente el uso de montelukast puede tener algún efecto beneficioso

versus placebo, pero el uso de budesonida disminuye el número de pacientes que requieren
os
glucocorticoides orales en comparación a montelukast.

añ
e5

sd
má
De los datos del estudio cualitativo realizado en nuestro contexto con madres de niños
con asma, se señaló la dificultad de utilizar los inhaladores/nebulizadores en preescolares,
ido
y que disponer de un tratamiento administrado vía oral sería más sencillo para ellos. Sin
urr
embargo, la elección no es tan clara si la eficacia de ambos no fuera similar.

sc
ran
nt
Ha

.
ión

ac
El uso de montelukast tiene un mayor coste que el glucocorticoide inhalado, más aún
liz
si se tiene en cuenta que los GCI disminuyen el número de pacientes con exacerbaciones
tua
que requieren glucocorticoide oral.
ac
Por lo tanto, la evidencia indica que el uso de forma intermitente de montelukast en
su
los episodios de sibilancias por infecciones respiratorias de etiología viral no aporta be-
neficios. En el asma persistente parece que es el tratamiento con budesonida el que
te
ien
mejora los síntomas y disminuye el número de pacientes que requieren glucocorticoides
orales en comparación a placebo y no montelukast. Sin embargo, montelukast puede
nd
tener algún efecto beneficioso versus placebo. Puede haber variabilidad en los valores y
pe
preferencias de los pacientes debido a la facilidad de administración de los tratamientos,
stá
pero la evidencia y los costes favorecen el uso de los GCI, por ello se llega a esas reco-
ye
mendaciones.
ca
íni
Recomendaciones
Cl
En preescolares con sibilancias/asma leve intermitente se sugiere no co-
Débil
menzar ninguna medicación.
ca
ti
ác
En niños preescolares con asma leve persistente se sugiere comenzar tra-

Pr
Débil tamiento diario con glucocorticoides inhalados a dosis bajas como trata-
de
miento de elección.
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
En niños mayores de cinco años con asma leve persistente,
ión
ac
¿cuál es la eficacia del tratamiento preventivo con glucocorticoides
liz
inhalados versus montelukast?
tua
La Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (21) reco-
ac
mienda como tratamiento de primera elección para la prevención de exacerbaciones asmá-
su
ticas en niños con asma leve persistente la utilización de glucocorticoides inhalados. Sin
te
embargo, sus posibles efectos adversos sobre el crecimiento y el tipo de vía por la que éstos
ien
se administran han favorecido el aumento del uso de montelukast.
nd
En la ficha técnica se indica que montelukast no debe sustituir a los glucocorticoides
pe
inhalados. Sin embargo, sí se señala que está indicado como terapia adicional en los pa-
stá
cientes de dos a cinco años con asma persistente de leve a moderada, no controlados ade-
ye
cuadamente con corticosteroides inhalados y en quienes los beta-agonistas de acción corta
«a demanda» no permiten un control clínico adecuado del asma.
ca
íni
Por este motivo se ha decidido actualizar esta pregunta, para ver si hay nuevos estudios
Cl
que puedan aportar nueva evidencia para recomendar o no su uso en monoterapia.
ca
ti
ác
Pr
En la guía GEMA de 2009 (46) se considera que el tratamiento de elección en el asma leve
de
persistente son los GCI a dosis bajas utilizado de forma regular, aunque también se señala
ía
que los antagonistas de los receptores de leucotrienos puede considerarse como tratamien-
Gu
to alternativo. En la guía SIGN (45) se recomiendan los glucocorticoides inhalados como

los fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento de prevención, tanto para adultos
ta
es
como niños con asma.

de
Se han encontrado tres revisiones sistemáticas que respondían a la pre-

gunta clínica (120-122). La revisión de Cochrane está desactualizada (búsque-
ión
da hasta el año 2003) (122). La revisión de Miceli Sopo (120) es narrativa y la

ac
búsqueda de literatura se realiza hasta 2008. La última revisión identificada

lic
(121), además de incluir la búsqueda más reciente, es en niños y meta-analiza

ub
los datos de las variables exacerbaciones, función pulmonar final (FEV1%

ap
predicho), cambio de la función pulmonar (FEV1), del uso medio de albuterol,

el
cambio en la media de síntomas respecto al basal y hospitalizaciones por

sd
exacerbaciones del asma.

de
Como en esta revisión no se contemplaban las variables calidad de vida,

os
disminución de los síntomas nocturnos, hiperreactividad bronquial, abandonos

añ
por efectos adversos, variación del crecimiento en un año, casos de neumonía

e5
y número de pacientes con alteraciones en el comportamiento, se ha vuelto a

los estudios originales y, cuando ha sido posible, se han meta-analizado los
sd
datos.
má
En el estudio de Castro-Rodríguez se identificaron siete ECA (111, 119,

ido
123-127) en los que se comparaba la eficacia de los glucocorticoides inhalados

urr
en niños con asma frente a montelukast. En esta revisión se define como exa-
sc
ran
nt
Ha

.
ión
cerbación al uso de glucocorticoides sistémicos, aunque no todos los estudios
incluidos en la revisión lo definen de la misma manera.
ac
liz
En cuanto al tipo de paciente asmático, tres estudios incluyen pacientes
tua
con asma leve (111, 119, 126) y los cuatro restantes pacientes con asma le-
ac
ve-moderado (123-125, 127).
su
Los resultados del meta-análisis muestran que los pacientes tratados con
te
GCI presentan una disminución significativa del riesgo de sufrir una exacer- Calidad
ien
bación en comparación a aquellos pacientes que son tratados con montelukast alta
nd
(RR 0,83; IC95% de 0,72 a 0,96). Además, tras un análisis de subgrupos post-
pe
hoc, los autores demuestran que factores como la duración del tratamiento,
la calidad de los estudios o el patrocinio no influyen en el tamaño del efecto.
stá
Se observa que el estudio con más peso (128) incluye pacientes con asma leve,
ye
aunque define exacerbación como síntomas que requieren visita a urgencias
u hospitalización, uso adicional de glucocorticoides inhalados, glucocorticoide
ca
oral o parenteral o más de 10 pulsaciones de albuterol en 24 horas.
íni
Cl
En cuanto al resto de variables, los pacientes tratados con glucocorticoi-
ca
des presentaban un FEV1% predicho significativamente mayor que aquellos Calidad
ti
pacientes tratados con montelukast. Los niños tratados con glucocorticoides alta
ác
presentaban una disminución significativa del uso de salbutamol que los niños Calidad
Pr
tratados con montelukast. En este último caso, la diferencia era 0,34 veces la moderada
de
desviación estándar (IC95% de 0,16 a 0,53), aunque los estudios eran hetero-
ía
géneos. En cuanto al número de pacientes hospitalizados por presencia de Calidad

Gu
exacerbaciones, no se encontraron diferencias significativas entre ambos moderada

ta
tratamientos.
es
En lo que corresponde a las variables meta-analizadas para esta pregun-

de
ta, para lo que también se ha tenido en cuenta 9 ECA adicionales (129-137),

ión
se han encontrado diferencias significativas en la disminución de los síntomas Calidad

ac
nocturnos (DM=0,14; IC95%=0,01;0,26) y en la mejora de la hiperreactividad alta

lic
bronquial (DEM=-1,02;IC95%=-1,25;-0,79) para los pacientes tratados con Calidad

ub
glucocorticoides inhalados frente a los pacientes tratados con montelukast. moderada

ap
En cuanto a la calidad de vida, no se observan diferencias. Calidad

alta
el
No hay diferencias significativas en el número de pacientes que

sd
abandona el tratamiento por efectos adversos entre los pacientes tratados con Calidad
de
glucocorticoides frente a los tratados con montelukast. Sin embargo, sí pare- moderada
os
ce que la velocidad de crecimiento se ve disminuida de forma significativa para Calidad

añ
aquellos pacientes tratados con glucocorticoides inhalados, ya que los pacien- alta
tes tratados con montelukast crecen 0,56 centímetros más (IC 95%=0,32;0,79).
e5
Sin embargo, queda por conocer cuál es el efecto a largo plazo sobre la talla
sd
final que alcanza el niño. La mejor evidencia sobre el efecto de los glucocor-
má
ticoides inhalados en el crecimiento a largo plazo viene del estudio CAMP

(Childhood Asthma Management Program), un ECA de buena calidad con
ido
una media de seguimiento de 4,3 años. En este estudio, se aleatorizaban 1041

urr
niños asmáticos con budesonida y nedocromil o placebo. El incremento medio

sc
ran
nt
Ha

.
ión
de la talla era significativamente menor en los pacientes tratados con budeso-
nida que en los pacientes con placebo (-1,1cm; 22,7cm en comparación con
ac
23,8cm; p=0,005) (138).
liz
tua
Recientemente, se ha publicado una cohorte prospectiva en la que se han
ac
seguido 82 niños asmáticos que usaban beclometasona en una media diaria
de 351,8 mcg (rango 137,3-1140 mcg). El seguimiento duró una media de 5,2
su
años (rango 2,3-6,1) y se observó que los parámetros de crecimiento no se
te
veían afectados por la duración del tratamiento o dosis de beclometasona de
ien
500 mcg, 750 mcg y más (p<0,17) (139).
nd
pe
Para el resto de variables de seguridad relacionadas con los glucocorti-
coides (talla final, crisis adrenales y casos de neumonía) y con montelukast
stá
(alteraciones del comportamiento) no se han encontrado suficientes datos en
ye
los ensayos clínicos incluidos en la revisión. Por ello, se han realizado búsque-
das específicas de estudios y revisiones sobre estos efectos adversos y, cuando
ca
ha sido posible, se ha trasladado la información a una tabla GRADE.
íni
Cl
En relación a montelukast, en un estudio sobre los posibles BRAES
ca
(Behaviour Related Adverse Experiences o Alteraciones del comportamiento) Calidad
ti
asociados a su utilización se indica que no hay diferencias en los niños de seis muy baja
ác
a 17 años tratados con montelukast frente a placebo (140). En otro estudio

Pr
publicado en Suecia, en el que se analizaron todos los reportes de desórdenes

de
psiquiátricos durante el tratamiento con montelukast en niños durante el

ía
período 1998-2007, se concluye que los efectos adversos psiquiátricos pueden

Gu
ocurrir durante el mismo, indicando que se necesitan más estudios para esta-
ta
blecer la magnitud del problema (141).

es
También se ha encontrado un estudio retrospectivo que recoge los casos

de
de neumonía registrados en ensayos clínicos con budesonida y pacientes con

ión
asma, en el que se concluye que el riesgo de tener neumonía en pacientes Calidad

ac
asmáticos tratados con budesonida o con budesonida y formoterol no aumen- muy baja
lic
ta; de hecho, parece que este es menor en comparación con los pacientes que
ub
reciben placebo o sólo formoterol (142).

ap
En lo que a las crisis adrenales se refiere, en una revisión reciente sobre

el
efectividad comparada y perfiles de seguridad de fármacos para el control del

sd
asma se indica que el uso de glucocorticoides inhalados puede alterar el eje

de
hipotalámico-hipofisario y producir una supresión adrenal (138). Los ensayos

os
publicados utilizan resultados intermediarios para medir este efecto, como los
añ
niveles urinarios o séricos de cortisol y resultados de test de estimulación. No

está claro hasta qué punto se pueden extrapolar estos resultados para evaluar
e5
el riesgo de tener una supresión adrenal clínicamente significativa. Varios estu-

sd
dios de casos indican que la crisis aguda adrenal es un efecto adverso raro del
má
tratamiento con GCI, señalando que su aparición parece asociarse a la utilización

de dosis altas de glucocorticoides. En la revisión de Ahmet A, 2011 (143), se
ido
indica que la mayor serie de casos viene de un estudio nacional realizado en el

urr
Reino Unido, en el que se identificaron 33 casos de supresión adrenal (28 niños

sc
ran
nt
Ha

.
ión
y cinco adultos). Todos estaban siendo tratados con altas dosis de glucocorti-
coides inhalados (500-2000 mcg/día), fluticasona en su mayoría.
ac
liz
tua
Resultados de las alertas bibliográficas (desde el 17/11/2012)
ac
Se ha encontrado una revisión Cochrane publicada en el 2012 (144) en la que si
su
bien los datos sobre los pacientes con exacerbaciones que requieren glucocorti-
coide oral no coinciden exactamente con los de la revisión de Castro-Rodríguez
te
ien
(145), la conclusión a la que se llega es similar. Los autores concluyen que en
niños y adultos con asma leve o moderado persistente los antileucotrienos son
nd
menos efectivos para prevenir la aparición de exacerbaciones y alcanzar el con-
pe
trol de la enfermedad que los glucocorticoides inhalados a una dosis mediana de
stá
200 HFA-BDP (dipropionato de beclometasona impulsado por hidrofluoralca-
ye
no) o equivalente. Según los autores, la utilización de antileucotrienos se asocia
con un aumento del riesgo en un 51% de sufrir una exacerbación que requiera
ca
el tratamiento con glucocorticoides sistémicos, una tasa de hospitalizaciones tres
íni
veces mayor y una tasa de abandonos por falta de control del asma dos veces
Cl
mayor en comparación con el uso de glucocorticoides inhalados.
ca
También se ha encontrado una publicación del estudio CAMP de 2012
ti
ác
en el que se observa que la talla final a los 24,9 (±2,79) años en el grupo tra-
Pr
tado con budesonida es 1,2 centímetros menor (IC95%:-1,9;-0,5) en compa-

de
ración con el grupo placebo (p=0,001). En este estudio se concluye que la

disminución inicial en la talla que se asocia al uso de glucocorticoides inhala-
ía
Gu
dos en niños prepuberales persiste como una reducción de la talla en la edad

adulta, aunque ésta no es ni progresiva ni acumulativa, sino que se da en los
ta
dos primeros años de tratamiento (146).

es
de
ión
ac
Los pacientes tratados con GCI presentan una disminución significativa del
lic
riesgo de sufrir una exacerbación en comparación a aquellos pacientes que

ub
son tratados con montelukast (RR= 0,83; IC95% de 0,72 a 0,96). Asimismo,
Calidad
ap
la velocidad de crecimiento en un año se ve disminuida de forma significa-

alta
el
tiva para los pacientes tratados con glucocorticoides inhalados frente mon-
telukast, ya que los tratados con montelukast crecen 0,56 centímetros más
sd
(IC 95%=0,32;0,79) (111, 119, 123-127, 140-143).

de
os
añ
e5
sd
los siguientes:
má
1. La calidad global de la evidencia es alta.

ido

urr
inconvenientes.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Los glucocorticoides inhalados son mejores que los antileucotrienos a la hora de dismi-
nuir las exacerbaciones que requieren glucocorticoides sistémicos en el asma leve persisten-
ac
te, aunque la diferencia encontrada es menor que la que el grupo elaborador esperaba.
liz
tua
El estudio que más peso tiene es el de García et al. 2005, que favorece a los glucocor-
ticoides inhalados, está financiado por la industria (Merk) y presentan la variable «asthma
ac
rescue free days» como variable principal. El mayor inconveniente que puede haber es la
su
posible reducción en la talla final de los niños tratados con GCI, aunque parece que esta
te
no es superior al centímetro.
ien
nd

variabilidad en la opinión sobre los desenlaces
pe
En el grupo focal realizado con madres de niños con asma, se observa que las madres
stá
prefieren un tratamiento oral a un inhalador.
ye
Las madres de niños con asma más grave muestran una mayor preocupación por los
ca
efectos adversos de los glucocorticoides. Sin embargo, las madres de niños con asma más
íni
leve, estaban satisfechas en este caso con los resultados obtenidos.
Cl
4. Costes y uso de recursos: Los costes son bajos en relación a los beneficios.
ca

ti
Los glucocorticoides son más baratos, más aún si se tiene en cuenta que su uso dismi-
ác
nuye el número de exacerbaciones que requieren glucocorticoides sistémicos, entre otros

Pr
aspectos.
de
Por lo tanto, los GCI parecen ser más eficaces en el tratamiento de niños con asma
ía
Gu
leve persistente, y la mayor preocupación podría estar en los efectos de los glucocorticoides
en la talla final de los niños tratados con los mismos, aunque parece que el efecto es menor
ta
(1cm sobre la talla final).

es
de
Recomendaciones
ión
ac
En escolares con asma leve persistente se recomienda la utilización de los

lic
Fuerte glucocorticoides inhalados como tratamiento de mantenimiento frente a

ub
montelukast.
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.2. Macrólidos en preescolares con asma
ión

ac
o sibilancias:
liz
tua
ac
su
• ¿Cuál es la eficacia de los macrólidos en el tratamiento, tanto en reagudizaciones como

en prevención, de niños preescolares con asma/sibilancias?
te
ien
nd
El asma en edad preescolar se caracteriza con frecuencia por presentar reagudizaciones
pe
asociadas a cuadros catarrales o virales y por estar prácticamente asintomáticos entre los
stá
episodios.
ye
En lactantes y preescolares es más frecuente que en los lavados broncoalveolares
(BAL) y las biopsias bronquiales el infiltrado sea neutrofílico y no esonofílico. El asma
ca
puede mejorar con el tratamiento continuo con glucocorticoides inhalados o con monte-
íni
lukast, pero muchos precisan dosis elevadas de glucocorticoide inhalado u oral para su
Cl
control, lo que se asocia a efectos secundarios a corto y largo plazo.
ca
ti
Se ha descrito que los macrólidos son capaces de mejorar la inmunidad inespecífica,
ác
la secreción glandular y sobre todo, de disminuir la expresión de receptores ICAM e inhi-

Pr
bir, por lo tanto, la adhesión de los rinovirus. Además, también se ha observado in vitro
de
que los macrólidos son capaces de inhibir la activación de los neutrófilos.

ía
Desde el punto de vista fisiopatológico, el uso de macrólidos, sobre todo en lactantes

Gu
y preescolares, podría ser efectivo en este tipo de asma, que no mejora con la medicación
ta
habitual y que tiene un claro desencadenante viral, con episodios autolimitados y escasa
es
sintomatología entre los mismos

de
Los macrólidos han demostrado ser eficaces en patologías como el asma corticorresis-
ión
tente, la fibrosis quística, la EPOC y la sinusitis crónica, entre otras enfermedades respira-
ac
torias, y aunque en la población de adultos con procesos comórbidos en los que se emplean
lic
otras medicaciones aumenta el riesgo cardiaco, la azitromicina ha demostrado ser una

ub
medicación segura en pacientes con Fibrosis Quística y EPOC (147-151).

ap
el
sd
de
Ninguna de las dos guías base (45, 46) trata esta pregunta.
os
Se han encontrado dos revisiones (152, 153) que estudian si los macróli-
añ
dos son efectivos como tratamiento añadido en el manejo de pacientes con

e5
asma crónica (153) y si troleandromicina ayuda a reducir la dosis de glucocor-

ticoides en pacientes con asma estable corticodependiente (152).
sd
má
La primera revisión incluye siete ECA (uno de ellos en niños (154) y

concluye que no hay suficiente evidencia para apoyar o descartar la utilización
ido
de macrólidos en pacientes con asma crónico. La segunda revisión incluye tres

urr
estudios (dos de ellos en niños (154, 155)) y concluye que no hay suficiente
sc
ran
nt
Ha

.
ión
evidencia para apoyar el uso de troleandomicina en el tratamiento de asma
corticodependiente y que ésta no ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoi-
ac
des en estos pacientes.
liz
tua
En la actualización de la búsqueda se han encontrado seis estudios más,
ac
aunque sólo tres de ellos incluyen niños de seis a 18 años de edad (156-158).
su
Para responder a esta pregunta se han seleccionado los dos estudios en
te
niños incluidos en las revisiones anteriores (154, 155) y los tres estudios en
ien
niños identificados en la actualización (156-158). Se trata de cinco estudios
nd
muy pequeños, cuatro de los cuales incluyen niños con asma moderado-se-
pe
vero (154-157) y uno niños con asma intermitente o leve persistente (158).
Dos de los estudios utilizan troleandromicina 250mg/día (154, 155), otros
stá
dos azitromicina (250 o 500 mg/día (según peso del niño) durante 24 sema-
ye
nas (12) o una dosis de 10 mg/kg/día durante ocho semanas (157)) y el últi-
ca
mo utiliza claritromicina 15 mg/kg/día durante tres semanas con o sin medi-
íni
cación adicional (158).
Cl
Los tiempos de tratamiento oscilan entre dos semanas y tres meses, sien-
ca
do tres los estudios que valoran la eficacia del macrólido para disminuir la
ti
ác
dosis de glucocorticoides inhalados y dos los que valoran sus efectos sobre la
Pr
función pulmonar y los síntomas o la gravedad durante las exacerbaciones.

de
En cuanto al número de pacientes con exacerbaciones que requieren Calidad

ía
glucocorticoides orales, no se han encontrado diferencias, OR 1,79 (IC95% muy baja

Gu
de 0,54 a 5,93) (157, 158).

ta
es
La adición de azitromicina en asma moderado-severo tampoco disminu-

ye de forma significativa la dosis de glucocorticoides en pacientes con asma
de
moderada-severa corticodependiente (DEM -0,7 (IC95% de -1,63 a 0,23))

ión
(154, 155).
ac
En niños con asma intermitente o leve persistente, la adición de claritro-

lic
ub
micina durante tres semanas al tratamiento habitual se asocia con una dife-
rencia de nueve días más sin síntomas (IC95% de 6,33 a 11,67) y con la dismi- Calidad
ap
nución de la duración y gravedad durante el primer período de pérdida de baja

el
control (158). En asma moderado-severo sólo un estudio recoge mejoría Calidad

sd
significativa en los síntomas tras añadir troleandromicina al tratamiento es- muy baja
de
tándar con metilprednisolona (reducción del 50% en la puntuación) (154).

os
En cuanto a la hiperrespuesta bronquial, un estudio señala que la PC20 Calidad

añ
disminuye en los dos grupos que llevan metilprednisolona pero no en el grupo muy baja
e5
tratado con troleandomicina y prednisona (154); el segundo indica que el

sd
porcentaje de caída del FEV1 es mayor en el grupo tratado con azitromicina

má
(de 2,75%(DT=2,12) a 1,42%(DT=1,54)) que en el grupo con placebo (de

1,48%(DT=1,75) a 1,01%(DT=1,38)) (12). Y el tercer estudio señala que la
ido
respuesta mejora (aunque no de forma significativa) en más pacientes del

urr
grupo tratado con TAO/MP (155) que en los demás grupos.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
La función pulmonar no mejora de forma significativa al añadir un ma- Calidad
crólido. La revisión Cochrane de Evans (152), que incluye los resultados de baja
ac
Ball y Kamada (154, 155), indica que la DEM es de 0,06 veces más (de 0,8
liz
menos a 0,92 más) y el tercer estudio encuentra que no hay diferencias signi-
tua
ficativas en la mejora del FEV1 en los que llevan tratamiento con azitromicina.
ac
Tampoco hay más abandonos por efectos adversos en niños a los que se Calidad
su
les añade macrólidos al tratamiento habitual (156, 158). muy baja
te
ien
En cuanto a la hospitalización, sólo un estudio menciona que no ha ha- Calidad
bido ningún evento en ninguno de los grupos de tratamiento. muy baja
nd
pe
Además de los estudios evaluados se han encontrado dos ensayos clínicos
en marcha (ver tabla 1) sobre la utilización de macrólidos en niños con asma,
stá
uno de ellos en niños preescolares. Sin embargo, todavía no se dispone de
ye
resultados.
ca
íni
Resistencia a antibióticos
Cl
Uno de los inconvenientes para utilizar macrólidos en el tratamiento de asma
ca
a dosis sub-bactericidas es el papel que puede tener en el aumento de la re-
ti
sistencia a estos antibióticos. En un estudio realizado en Gipuzkoa entre 2005
ác
y 2007 (159) se observa una disminución de las resistencias del neumococo

Pr
atribuida a una mejor prescripción y a la utilización de la vacuna conjugada

de
en pediatría. Por eso se insiste en su uso adecuado, a dosis altas y por períodos
ía
de tiempo reducidos. En este estudio se indica que las cepas más resistentes
Gu
se aislaron en niños menores de cinco años con otitis media. Además, más del
ta
90% de las cepas presentaban resistencia cruzada, resistencia de alto nivel que
es
no se supera por mucho que se eleve las dosis de antibióticos. En cuanto a

Streptococcus pyogenes, los macrólidos son la alternativa de elección en caso
de
de alergia a penicilina, aunque hay una tasa elevada de resistencia disociada

ión
a los mismos (159). En el estudio SAUCE sobre resistencia antibiótica de

ac
patógenos respiratorios en España (160) se describe que aunque ha habido

lic
un descenso de la resistencia a diferentes antibióticos, la resistencia de Strep-

ub
tococcus pneumoniae a eritromicina, claritromicina y azitromicina sigue sien-

ap
do del 20%, y de Streptococcus pyogenes de 19% a eritromicina y 11,6% a

el
azitromicina, respectivamente. Sin embargo, cabe mencionar que en la actua-

sd
lidad se han publicado dos estudios sobre macrólidos sin efecto antibacteria-
de
no, uno en Fase I y otro en Fase II (161) nuevos fármacos que podrían supo-
ner la superación el problema de las resistencias en el futuro.
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Tabla 1. Estudios en marcha sobre macrólidos en niños con asma

ac
Antibiotic Treatment of Recurrent Episodes of Asthma in Children
liz
tua
• Condition: Childhood Asthma With Acute Exacerbation

• Interventions: Drug: Azithromycin; Other: Placebo mixture
ac

Trial for the Treatment of Acute Asthma in Wheezy Pre-school Aged Children
su
• Condition: Asthma
te
• Interventions: Drug: Azithromycin;Drug: Suspension Placebo
ien

nd
pe
Resultados de alertas bibliográficas
stá
Recientemente se ha publicado un meta-análisis (114-116) (sobre la utilización de macró-
ye
lidos para el manejo de asma a largo plazo, en la que se incluyen estudios realizados tanto
en niños como en adultos, entre los que se encuentran dos de los estudios ya incluidos en
ca
la pregunta. Los autores concluyen que la administración de tres o más semanas de macró-
íni
lidos para el asma no mejora el FEV1 pero sí el flujo espiratorio máximo, los síntomas, la
Cl
calidad de vida y la hiperrespuesta bronquial, por lo que concluyen que el tratamiento
ca
añadido con macrólidos en el asma puede ser beneficioso, aunque se necesitan estudios
ti
ác
sobre seguridad y efectividad a largo plazo que utilicen protocolos y resultados estandari-
Pr
zados.
de
ía
Gu
ta
No hay beneficios demostrados para la utilización de macrólidos en el tra-

es
tamiento de niños con asma tanto en la disminución de número de pacien-

Calidad
tes con exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales como en la
de
muy baja
reducción de dosis de glucocorticoides en pacientes con asma moderada-se-
ión
vera corticodependiente (154-158).

ac
lic
ub
ap
el
los siguientes:
sd
de
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.

os
Gran heterogeneidad en las pautas y en el tipo de pacientes. Además no hay estudios

añ
publicados con niños preescolares, aunque si se han identificado dos estudios en marcha
e5
que todavía no han publicado sus resultados.

sd

má
ido
No hay beneficios demostrados para la utilización de macrólidos en el tratamiento de

urr
niños con asma.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Puede que la utilización de macrólidos a dosis bajas con otro propósito diferente al
tratamiento de infecciones bacterianas produzca un aumento de la resistencia a macrólidos.
ac
Habría que tener esto en cuenta a la hora de valorar su utilización, sobre todo si la calidad
liz
de la evidencia en relación a la eficacia en el tratamiento de niños con asma es muy baja.
tua
ac

su
4. Costes y uso de recursos: Los costes están en el límite en relación a los beneficios.
te

ien
Por lo tanto, se han encontrado pocos estudios y de diseño muy heterogéneo que no
nd
demuestran beneficio a la hora de utilizar macrólidos en el tratamiento de niños preesco-
pe
lares con asma/sibilancias en la práctica habitual. Además, su uso crónico o por largas
temporadas puede llevar a la aparición de resistencias bacterianas, efecto secundario po-
stá
blacional que debería ser sopesado con los efectos secundarios que sobre estos pacientes
ye
tienen las dosis altas de glucocorticoides inhalados y el uso de glucocorticoide oral como
ca
tratamiento de las crisis o como tratamiento de fondo.
íni
Dada la heterogeneidad y la escasa calidad de los estudios, en la actualidad no existe
Cl
evidencia suficiente para recomendar su uso en el asma del niño. Su uso debería estar limi-
ca
tado a pacientes seguidos en consulta hospitalaria y que presentan asmas corticorresisten-
ti
tes y en las que por la ausencia de atopia y la nula mejoría con la medicación habitual se
ác
sospecha un asma neutrofílica.

Pr
de
Recomendaciones
ía
Gu
Se recomienda no utilizar macrólidos en el tratamiento de preescolares con

ta
Fuerte
sibilancias/asma en la práctica clínica habitual.
es
En ausencia de evidencia se debería limitar el uso de macrólidos al contex-

de
to de investigación y en lactantes-preescolares con asma de difícil control

ión
√ (que no hayan respondido a la medicación habitual o la requieran a dosis

ac
asociadas a importantes efectos secundarios), y exclusivamente en atención

lic
especializada.
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.3. Eficacia de los diferentes GCI
ión

ac
liz
tua
• ¿Cuál es la efectividad de los diferentes GCI para el tratamiento de mantenimiento
ac

de niños con asma?
su
te
ien
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, se re-
nd
coge evidencia de alta calidad que define a los GCI como el tratamiento preventivo más
pe
efectivo para el asma de distintos niveles de gravedad, tanto en adultos como en niños de
todas las edades (162-164). En lactantes y niños preescolares con diagnóstico médico de
stá
asma los GCI mejoran el control del asma, en lo que se refiere a síntomas, disminución del
ye
riesgo de exacerbaciones y el uso de medicación de rescate (165-167) y en niños de dos a
cinco años mejoraron la HRB y la función pulmonar a corto plazo pero no a largo plazo.
ca
íni
Se recomienda que todos los niños y adultos con asma leve persistente reciban GCI.
Cl
En niños con asma leve persistente se recomienda su introducción precoz y en el niño de
ca
cualquier edad que presenta episodios frecuentes de sibilancias (aunque no presente sín-
ti
tomas entre las crisis) se recomienda la valoración de la introducción de GCI.
ác
Pr
Con una creciente gama de GCI para elegir, es importante establecer su eficacia y
de
seguridad. Por ello, el objetivo de esta revisión es comparar los resultados de eficacia y
seguridad relativa de los diferentes GCI comercializados en nuestro entorno (budesonida,
ía
Gu
beclometasona, fluticasona, ciclesonida y mometasona) para el tratamiento del asma cró-

nico en niños.
ta
es
de
ión
La guía SIGN actualizada a 2011 (45), a pesar de que comenta la existencia de una serie de
ac
revisiones Cochrane que comparan diferentes esteroides inhalados, puntualiza que no las
lic
han incluido en la actualización, debido a que estas revisiones han llegado a sus mismas
ub
conclusiones, aunque utilizando una metodología distinta. En la revisión de la evidencia

ap
realizada por la guía SIGN, se excluyen además muchos estudios que comparan diferentes
GCI por tener diseños inadecuados. GEMA 2009 (46) incluye dos RS en 2005, aunque no
el
se comparan los diferentes fármacos, sino que se compara la efectividad de diferentes GCI
sd
frente a placebo. En resumen, las dos guías son consistentes en recomendar los GCI inha-
de
lados como tratamiento de elección, sin especificar prioridad entre ellos.

os
añ
En relación con resultados de seguridad, la guía de SIGN remarca la importancia de

la evaluación individual del equilibrio entre beneficios y riesgos en cada caso, particular-
e5
mente en pacientes infantiles con altas dosis de GCI. Resultados de un metaanálisis mues-
sd
tran que las dosis de GCI por encima de 400 microgramos de BUD o dosis equivalentes,
má
pueden estar asociados a efectos adversos sistémicos, tales como la falta de crecimiento y
supresión adrenal (168). Aunque éste último efecto secundario ha sido identificado en un
ido
pequeño número de niños tratados mayoritariamente con altas dosis. La dosis del trata-
urr
miento con CGI requerida para provocar a un niño una situación de riesgo de insuficiencia
sc
ran
nt
Ha

.
ión
suprarrenal clínica es desconocido, aun así se considera probable que se produzca en dosis
≥ 800 microgramos de BDP (dipropionato de beclometasona) por día o equivalente. Se
ac
considera que con ajustes adecuados de dosificación de GCI los efectos adversos son com-
liz
pensados por su capacidad de disminución de necesidad de tratamiento esteroideo oral por
tua
exacerbaciones (169). En la guía SIGN, por tanto, se recomienda la utilización de dosis
ac
mínima necesaria para mantener el control y la monitorización anual del crecimiento de la
su
población infantil con asma.
te
Para dar respuesta a la pregunta sobre selección de GCI en el tratamiento de niños
ien
asmáticos hemos considerado los estudios comparativos entre los diferentes GCI comer-
nd
cializados en España (budesonida, beclometasona, fluticasona, mometasona y Ciclesonida),
pe
no se han considerado estudios que evalúan la eficacia de GCI frente a placebo. En primer
stá
lugar, se ha decidido utilizar evidencia procedente de estudios realizados en niños y en el
caso de no disponer de los mismos, se ha utilizado la evidencia procedente de la población
ye
adulta, considerándolo indirecta y de menor calidad.
ca
En la búsqueda bibliográfica se han identificado dos informes de evaluación de tecno-
íni
logías sanitarias de NICE (National Institute for Clinical Excellence), elaborados en 2007 y
Cl
actualizados en 2012, que evalúan la efectividad comparada de los diferentes GCI en pa-
ca
cientes ≥ 12 años (170) y en niños menores de 12 años (171). También se ha identificado
ti
ác
una RS del 2013 (172) que evalúa la eficacia y los efectos adversos de ciclesonida frente a
Pr
otros GCI en niños asmáticos, así como otra RS del 2013 que incluye estudios que evalúan
la eficacia de mometasona frente a otros GCI (173), aunque en este caso los estudios in-
de
cluidos se realizaron en pacientes niños ≥ 15 años y adultos.

ía
Gu
Siguiendo la base de la RS Cochrane del 2007 (168), incluido narrativamente en la

actualización de los informes de ETS de la NICE (170, 171), se ha seleccionado y resumido
ta
es
la evidencia de estudios realizados solo en niños y se ha organizado por subgrupos de com-

paraciones. En el caso en el que no se disponga de ningún estudio para alguna comparación
de
se ha resumido la evidencia procedente de estudios realizados en adultos.

ión
La siguiente tabla resume las comparaciones evaluadas en los ECA incluidos en esta
ac
revisión:
lic
ub
ap
Tabla 1. Número de ECA con comparaciones de GCI cara a cara (dosis 1:2 / 1:1)
el

sd
de
Intervención
Fluticasona Beclometasona Ciclesonida Mometasona
Comparador
os
Fluticasona – 3 ECAS (1 /2) 1 ECA (1 = 1)

añ
e5
Beclometasona 5 ECAS (2 /3) – 3 ECAS (0 /3)

sd
Budesonida 6 ECAS (5/1) 1 ECA (1/0) 2 ECAS (2 /0) 2 ECAS (1 /1)

má
ido
En total se incluyen 23 ECAS que evalúan la eficacia de 13 diferentes comparaciones

urr
a dosis 1:2 y 11 a dosis 1:1. De entre los estudios incluidos solo 17 fueron realizados en niños.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
No se han identificado estudios realizados en niños que evalúen la eficacia de mometasona.
En total se ha identificado 23 ECA (Tabla 2)
ac
liz
tua
Tabla 2. Resumen de las comparaciones cara a cara y estudios incluidos
ac

su
Dosis 1:2 Dosis 1:1
te
ien
Fluticasona vs. Beclometasona (2 ECA), Fluticasona vs. Beclometasona (3 ECAs)
Gustafsson 1993 (174), Rao 1999 (175) de Benedictis 2001 (176), FLTB3013 (177),
nd
Ahmadiafshar 2010 (178)
pe
Fluticasona vs. Budesonida (5 ECAs) Fluticasona vs. Budesonida (1 ECA)
stá
Fergusson 1999 (179), Altintas 2005 (169), Hoelkx 1996 (183)
Kannistro 2002 (180), Fergusson 2006 (181),
ye
Williams 2001 (182)
ca
Beclometasona vs. Budesonida (1 ECA)
íni
Bisgaard 1998 (184)
Cl
Ciclesonida vs. Fluticasona (1 ECA) Ciclesonida vs. Fluticasona (2 ECA, 1duplicado)
Pedersen 2009 (185) ca
Pedersen 2006 (186), Pedersen 2009 (185)
ti
ác
Ciclesonida vs. Budesonida (2 ECsA)
Vermeulen 2007 (187),von Berg 2007 (188)
Pr
de
Mometasona vs. Fluticasona (1 ECA) Mometasona vs. Fluticasona (1 ECA duplicado)

O’Connor 2001 (189) O‘Connor 2001(189)
ía
Gu
Mometasona vs. Beclometasona (3 ECAs)

Bernstein 1999 (190), Chevinsky 2001 (191),
ta
Nathan 2001 (192)

es
Mometasona vs. Budesonida (1 ECA) Mometasona vs. Budesonida (1 ECA)

de
Bousquet 2000 (193) Corren 2003 (194)

ión
ac
Fluticasona vs. Beclometasona o budesonida

lic
ub
Los informes de ETS de NICE (170, 171) resumen la evidencia de forma

ap
narrativa, y su actualización del 2012 incluye una RS Cochrane publicada en

el 2007 (172). Dicha revisión compara la efectividad de tres GCI, comparando
el
fluticasona con beclometasona o budesonida en el tratamiento de adultos y

sd
niños con asma, donde se presentan los resultados meta-analizados de los

de
estudios incluidos en el informe de ETS de NICE y algún otro ECA.

os
añ
La RS (172) presenta datos del análisis de subgrupos por edades, por lo

que hemos podido utilizar los datos de resultados independientes para los
e5
niños. En dichos estudios la efectividad relativa a dosis 1:2 y 1:1 se ha valorado

sd
sobre resultados de función pulmonar (FEV1, PEF, PEF%), no obteniéndose

má
resultados sobre exacerbaciones, síntomas o eventos adversos, resultados

priorizados para esta evaluación. En la actualización de los informes en el
ido
2012 también se menciona dos nuevos (169, 178) estudios no incluidos en las
urr
revisiones previas.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Comparación 1 y 3: Fluticasona (FP) vs. Beclometasona (BDP)
ac
Dos ECA (174, 175) compararon la eficacia y la seguridad de FP frente a BDP
liz
en población infantil, a dosis 1:2 (FP: 200 µg/día vs. BDP: 400 µg/día) y otros
tua
tres estudios (176-178) a dosis 1:1 (FP: 400 µg/día vs. BDP: 400 µg/día),
ac
Los estudios a dosis 1:2 diferían en su tamaño muestral (398 vs. 23) y en
su
la población de pacientes. En uno (175) se incluían, pacientes no tratados
te
previamente con GCI y el otro ECA (174) incluía pacientes tratados previa-
ien
mente y con un mal control. Los resultados sobre la función pulmonar no Calidad
muestran diferencias estadísticamente significativas y respecto a los síntomas, baja
nd
uso de medicación de rescate, exacerbaciones y eventos adversos no fueron
pe
recuperables. Se trata de estudios con un tamaño muestral pequeño y uno de
stá
ellos promovido por la industria, por lo que se considera que los resultados
ye
son de calidad baja.
ca
En los estudios a dosis 1:1, se compararon dosis de 400 µg/día de ambos
íni
fármacos. Uno de los tres estudios identificado en las búsquedas realizadas
Cl
para esta revisión, se trata de un pequeño estudio abierto (N=50 niños) del
ca
2010 (178) en el que la efectividad se evalúa mediante mediciones de FP du-
ti
rante tres meses, que no se ha podido incluir en la estimación global del efec-
ác
to. En ambos grupos de este estudio se observaron mejoras estadísticamente

Pr
significativas en las mediciones de FP a lo largo de los tres meses. Se observó

de
además una diferencia estadísticamente significativa en la mejora de FEV1 (P

ía
< 0,005) y FEV1/FVC, FEF25-75 (P < 0,005) a favor del grupo con fluticasona.
Gu
La mejora de los síntomas nocturnos al primer mes y de los síntomas diurnos

al segundo mes, también mostraron diferencias significativas respecto al tra-
ta
tamiento con beclometasona.

es
de
En los datos metaanalizados de los otros dos estudios (176, 177) los re-
sultados sobre función pulmonar muestran diferencias estadísticamente sig- Calidad
ión
nificativas a favor del grupo tratado con FP, con mejores resultados de FEV1 baja
ac
y PEFR matutino. Se trata de estudios con un tamaño muestral relativamen-

lic
te pequeño, en algún caso promovido por la industria farmacéutica y, por lo

ub
general, con OSA (Ocultación de la Secuencia de Aleatorización) y aleatori-

ap
zaciones no muy claras; por ello, se considera que los resultados son de baja
el
calidad.
sd
de
Comparación 2 y 4: Fluticasona (FP) vs. Budesonida (BUD)

os
Cinco estudios (169, 179-182), compararon la eficacia y la seguridad de FP

añ
frente a BUD en población infantil a dosis 1:2 ( 2 estudios a FP: 200 µg/
e5
día vs. BUD: 400 µg/día, y otros tres estudios a FP: 400 µg/día vs. BUD:
800 µg/día), Un único estudio (183) a dosis 1:1 (FP: 400 µg/día vs. BUD:
sd
400 µg/día).
má
Los estudios a dosis 1:2 (169, 179-182) diferían en la dosificación utiliza- Calidad
ido
da. En relación a los resultados sobre la función pulmonar, solo se observan baja
urr
diferencias estadísticamente significativas en el cambio de PEFR matutino a

sc
ran
nt
Ha

.
ión
favor del grupo tratado con FP. Resultados de FEV1y PEF clínico fueron si-
milares en ambos grupos. Se trata de estudios en algún caso promovido por
ac
la industria farmacéutica, uno de ellos abierto y, por lo general, con OSA y
liz
aleatorizaciones no muy claras; por ello, se considera que los resultados son
tua
de calidad baja.
ac
El estudio (183) a dosis 1:1 también muestra resultados similares de la Calidad
su
función pulmonar en ambos grupos y una diferencia significativa a favor de baja
te
FP solo observado en resultados de PEF matutino. Se trata de un estudio
ien
mediano bien realizado, con resultados con intervalos de confianza amplios y
nd
promovido por la industria, por eso se considera que los resultados son de
pe
calidad baja.
stá
En resumen, se considera que estos estudios no parecen apoyar la supe-
ye
rioridad de ninguno de estos fármacos frente al otro. A pesar de que FP
ca
muestra mejores resultados pulmonares a dosis 1:1, no se han demostrado
íni
mejorías en resultados clínicamente relevantes, por tanto, podrían conside-
Cl
rarse clínicamente equivalentes.
ca
ti
ác
Beclometasona vs. Budesonida
Pr
Comparación 5: Beclometasona (BDP) vs. Budesonida (BUD)

de
ía
Un pequeño ECA(184) multicéntrico (n=41) realizado en niños asmáticos

Gu
evalúa la eficacia del tratamiento con incremento de dosis de BDP (200, 400
y 800 microgramos/día) en relación al tratamiento a dosis estables de BUD
ta
es
(400 microgramos/día). Los dos tercios de la duración del tratamiento se rea-

lizaron a bajas dosis, por lo que la comparación de los dos fármacos a lo largo
de
de los tres meses de estudio se considera a dosis 1:1.

ión
La función adrenal mostró un deterioro significativo con el tratamiento Calidad

ac
de incremento de dosis de BDP, pero el efecto global sobre la función adrenal baja
lic
ub
no difirió significativamente entre los dos grupos de tratamiento. Los resulta-

dos de la función pulmonar (PEFR), uso de medicación de rescate y seguridad
ap
fueron similares según los autores. Los datos aportados en el estudio son di-
el
fíciles de interpretar por lo que no se han podido realizar las estimaciones

sd
oportunas. Se considera que la evidencia procedente de este ECA es de muy

de
baja calidad para los resultados de nuestro interés, por sus limitaciones de
os
diseño (aleatorización no clara, OSA desconocido, análisis por protocolo)

añ
pequeño tamaño muestral e imprecisión de resultados.

e5
En resumen, existe una muy limitada evidencia con estudios que incluyen
sd
a población menor de 12 años y no hay evidencia con menores de cinco años.

má
La calidad metodológica de los ECA incluidos varió y hubo variabilidad en

la forma en que se midieron y se reportaron los resultados. En general, hubo
ido
pocas diferencias estadísticamente significativas entre los tres GCI (FP, BDP
urr
y BUD) cuando se evaluó por pares.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Ciclesonida vs. Fluticasona o budesonida
ac
En relación con la efectividad comparada de la ciclesonida, la RS publicada
liz
en 2013 (172) incluye seis estudios que comparaban el tratamiento de cicle-
tua
sonida con budesonida o fluticasona durante tres meses en 3,256 niños (de
ac
cuatro a 17 años) con asma crónica. Todos los estudios incluidos en esta revi-
su
sión (172) fueron diseñados como ensayos de no inferioridad. Los pacientes
incluidos en los estudios publicados tenían entre cuatro y 15 años y diagnos-
te
ticados con asma moderada a severa crónica, con un FEV1 relativamente pobre
ien
como requisito al inicio del estudio, en la mayoría de los estudios incluidos.
nd
Se usaron diferentes sistemas de administración y dosificaciones diferentes,
pe
tanto de ciclesonida como de los otros GCI comparadores (ciclesonida de 80
stá
a 320 µg, budesonida 400 a 800 µg, y fluticasona de 88 a 176 µg), aunque las
dosis de partida en los estudios estaban dentro de los rangos aceptados para
ye
los niños con asma de distinta gravedad.
ca
íni
Comparaciones 6 y 8: Ciclesonida (CLI) vs. Fluticasona (FP)
Cl
Uno de los estudios (n=502) (185) que evaluó ciclesonida frente a fluticasona,
ca
a dosis 1:2, muestra que los niños tratados con ciclesonida presentaron más Calidad
ti
ác
exacerbaciones que los tratados con fluticasona RR 3,57 IC95% (1,35 a 9,47), muy baja
Pr
sin observarse diferencias en los efectos adversos y los síntomas. La calidad Calidad
de
de la evidencia de los resultados se considera baja o muy baja, debido a bajo baja
tamaño muestral, resultados imprecisos y patrocinado por la industria.
ía
Gu
El tratamiento de ciclesonida frente a fluticasona (a dosis 1:1) se ha eva-

luado en dos ECAS (n=1,048) (185, 186) y no se han mostrado diferencias Calidad
ta
es
relevantes en resultados de exacerbaciones, síntomas asmáticos y efectos muy baja

adversos. Las estimaciones son de muy baja a baja calidad debido a la eviden- Calidad
de
cia indirecta procedente de utilización de dosis mayores a las habituales en la moderada-

ión
práctica clínica, estimaciones imprecisas por bajo número de eventos y pocos baja
ac
estudios que fueron además patrocinados por la industria.

lic
ub
Comparación 7: Ciclesonida (CLI) vs. Budesonida (BUD)

ap
El tratamiento de ciclesonida frente a budesonida (a dosis 1:2) en dos ECAS Calidad

el
(n=1,024) (187, 188) no han mostrado diferencias relevantes en exacerbacio- muy baja-
sd
nes, síntomas asmáticos y calidad de vida. Las estimaciones son de muy baja baja-baja
de
a baja calidad debido a la evidencia indirecta procedente de utilización de

os
dosis mayores a las habituales en la práctica clínica, estimaciones imprecisas

añ
por bajo número de eventos y pocos estudios que fueron además patrocinados
por la industria.
e5
No se dispone de evidencia de la efectividad comparada de ciclesonida

sd
frente a beclometasona en niños asmáticos.

má
En resumen, no se ha podido demostrar ni rechazar un efecto relativo

ido
beneficioso sobre los síntomas asmáticos, exacerbaciones y efectos secundarios.

urr
Ciclesonida no se muestra inferior en comparación con budesonida o flutica-

sc
ran
nt
Ha

.
ión
sona en términos de función pulmonar. Por tanto, los resultados sobre la
eficacia y seguridad relativa de la ciclesonida en comparación con budesonida
ac
o fluticasona no son concluyentes, ya que en general, se encontraron relativa-
liz
mente pocos estudios, se compararon diferentes inhaladores y el tiempo de
tua
tratamiento y de seguimiento (12 semanas) de los estudios fue demasiado
ac
corto para la evaluación de los resultados clave como número de exacerba-
su
ciones y retraso del crecimiento.
te
ien
Mometasona vs. Fluticasona, beclometasona o budesonida.
nd
pe
En la revisión de la bibliografía se ha identificado el único estudio realizado
en niños entre cuatro y 11 años de edad (195). Se trata de un ensayo abierto
stá
y financiado por los productores de mometasona, que evaluaba la seguridad
ye
a largo plazo (52 semanas) de dos dosificaciones diferentes de mometasona
inhalada (100µg/dos veces al día y 200µg/día) en niños con asma leve a mode-
ca
rada frente a beclometasona (168 µg/día). Sin embargo, los datos aportados
íni
en la publicación no han sido suficientes para extraer las estimaciones de
Cl
efecto. Por ello, se ha optado por describir este estudio solo narrativamente
ca
y sintetizar la evidencia procedente de ensayos realizados en niños mayores
ti
ác
y adultos en su mayoría.
Pr
Los ensayos sintetizados realizados en adultos y seleccionados para res-

de
ponder a esta pregunta, proceden del informe de ETS de la NICE (170) ac-
ía
tualizada en 2012 y de la RS de 2013 (173) que evalúa la eficacia y seguridad

Gu
de mometasona en relación a cualquier GCI con dosis diarias equipotentes,

en pacientes con asma moderada a severa con tratamiento previo de GCI.
ta
es
Para mantener la consistencia en la síntesis de la evidencia se ha proce-

de
dido a seguir el esquema de presentar los resultados por subgrupos de com-

paración, por eso no se han utilizado los resultados agrupados presentados en
ión
la revisión del 2013, si no que se han extraído los resultados de los estudios
ac
individuales para organizar la evidencia por subgrupos de fármacos compa-

lic
radores.
ub
ap
Comparaciones 9 y 11: Mometasona (MF) vs. Fluticasona (FP)

el
Un ECA (189) paralelo multicéntrico, publicado en 2001 y que incluía 733

sd
pacientes comparó la eficacia y la seguridad de mometasona frente a fluti-

de
casona. El estudio contenía cuatro brazos de tratamiento en los que se

os
compararon tres dosis diferentes de mometasona (200, 400 y 800 g/día) con
añ
μ
una dosis estable de FP (500 g/día). Hemos resumido las comparaciones
μ
e5
obtenidas en las dosificaciones bajas (MF: 200 g/día y 400 g/día, 1:2 y 1:1;
μ
μ
respectivamente).
sd
má
A dosis 1:2 (MF 200 g/día vs. FP 500 g/día), en el grupo de mometaso- Calidad
μ
μ
na se observaron menos efectos adversos debidos al tratamiento (20%) que baja
ido
en grupo de fluticasona (29%), sin observarse diferencias estadísticamente Calidad

urr
claras aunque tiene su relevancia clínica. Los abandonos debidos al tratamien- moderada
sc
ran
nt
Ha

.
ión
to fueron similares en ambos grupos. En relación a resultados de la función
pulmonar, a pesar de no observarse diferencias significativas en el cambio del
ac
FEV1 matutino, el cambio en el PEFR matutino fue significativamente mayor,
liz
y por tanto mejor, en el grupo de fluticasona.
tua
ac
A dosis 1:1 (MF 400 g/día vs. FP 500 g/día), los grupos de tratamiento
μ
μ
no mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de ningún Calidad
su
fármaco. Los efectos adversos y abandonos debidos al tratamiento, cambio baja
te
del FEV1 matutino y el cambio en el PEFR matutino fueron similares para Calidad
ien
ambos grupos. moderada
nd
pe
Los datos proceden de un estudio paralelo bien diseñado (189) y ejecu-
stá
tado, aunque con una OSA no clara, que incluye pacientes >12 años con
mayoría de adultos, por lo que se considera que la evidencia es indirecta, no
ye
probada en población pediátrica. Además, el bajo número de eventos sobre
ca
ciertos resultados, acarrea resultados imprecisos. Por todo ello se considera
íni
una baja calidad de evidencia de los resultados críticos de nuestro interés.
Cl
ca
Comparaciones 12: Mometasona (MF) vs. Beclometasona (BDP)
ti
ác
El estudio prospectivo abierto multicéntrico, el único realizado en niños (195)

Pr
pretendía evaluar la seguridad de utilización de mometasona e incluía a 233

de
pacientes de cuatro a 11 años de edad con diagnóstico de asma persistente de

al menos seis meses de duración. En este estudio, que solo se presenta narra-
ía
Gu
tivamente y no ha sido sintetizado en las tablas de evidencia por falta de datos,

los pacientes fueron aleatorizados a tres brazos de tratamiento mometasona
ta
100µg/dos veces al día, mometasona 200µg/día (el doble de dosificación de la

es
aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) o beclometasona 168

de
µg/ dos veces al día, durante un periodo de 52 semanas. Los resultados de

ión
seguridad evaluados en el niño fueron eventos adversos, signos vitales, examen

físico y pruebas de laboratorio.
ac
lic
En resumen, la incidencia de efectos adversos fue similar en los tres gru-

ub
pos de tratamiento de niños. El evento adverso más frecuente fue la infección Calidad
ap
del tracto respiratorio superior, 47% -49% de los pacientes con tratamiento muy baja
el
de mometasona y el 51% de los pacientes tratados con beclometasona. La

sd
mayoría de los eventos adversos se consideraron no relacionados con el fár-

de
maco del estudio, Los eventos más frecuentes fueron dolor de cabeza (MF-
os
200µg: 8%; MF- 100 µg dos veces al día: el 4%; beclometasona –MDI (Inha-
añ
ladores de dosis medida) 168 µg dos veces al día: 2%) y la candidiasis oral (4%
en cada tratamiento grupo). No hubo cambios clínicamente relevantes en las
e5
pruebas de laboratorio, como el cortisol plasmático, signos vitales o los exá-

sd
menes físicos se observaron en ningún grupo de tratamiento. Y el tiempo para Calidad

má
la primera exacerbación asmática fue similar en los tres brazos de estudio (31, muy baja
35 y 17 semanas p=0,370). Por tanto, se considera que la mometasona es bien
ido
tolerada por la población infantil y que muestra un perfil de seguridad similar

urr
a la beclometasona.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Se considera que los resultados son de baja a muy baja calidad debido al
pequeño tamaño muestral en cada brazo de tratamiento y bajo número de
ac
eventos que hacen que las estimaciones sean imprecisas. Además, se sugiere
liz
la existencia riesgo de sesgo por utilización de dosis no recomendadas y el
tua
hecho de que el estudio haya sido patrocinado por los fabricantes del fárma-
ac
co en estudio.
su
Los estudios resumidos en las tablas de evidencia y realizados en adul-
te
tos fueron tres pequeños ECA (190-192) publicados en 1999 y 2001 (n=416)
ien
que evaluaron la efectividad de mometasona frente a beclometasona a dosis
nd
1:1 (400 g/día vs. BDP 336 g/día). En relación a resultados de la función
pe
μ
μ
pulmonar, el grupo tratado con mometasona se observó un mayor cambio Calidad
stá
en el FEV1 y PEFR matutino, que en el grupo de beclometasona. Los resul- moderada
tados sobre efectos adversos y abandonos debidos al tratamiento fueron sin y baja
ye
embargo, similares en ambos grupos. Se considera una calidad baja de los
ca
resultados más críticos debido a que los datos proceden de estudios realiza-
íni
dos en población adulta y no pediátrica, con bajo número de pacientes y
Cl
número de eventos que derivan en estimaciones imprecisas con amplios
intervalos de confianza. ca
ti
ác
Comparación 10 y 13: Mometasona (MF) vs. Budesonida (BUD)

Pr
de
Dos ECA (193, 194) multicéntricos realizados en niños mayores de doce años
y adultos.
ía
Gu
El ECA publicado en el 2000 (193) evalúa la efectividad comparada de

ta
diferentes dosis de mometasona (200, 400 y 800 g/día) frente a dosis altas
es
μ
mantenidas de budesonida (800 g/día). Los datos derivados de la comparación
μ
de
mometasona 400 g/día vs. budesonida 800 g/día, se han resumido como
μ
μ
valoración de la efectividad de mometasona a dosis 1:2.
ión
ac
Se observa que en el grupo tratado con mometasona hubo un menor Calidad

lic
número de abandonos debidos al tratamiento que en el grupo tratado con moderada

ub
budesonida, y además, el cambio en el FEV1 también fue significativamente

ap
algo mejor. Las estimaciones proceden de un estudio realizado en adultos,

con pequeño tamaño muestral y a veces bajo número de eventos con esti-
el
maciones imprecisas, por lo que se considera una moderada calidad de la

sd
evidencia.
de
os
El ECA publicado en el 2003 (194), compara la efectividad relativa de

añ
mometasona (400 g/día) frente a budesonida (400 g/día) o placebo. Los

μ
μ
resultados de la comparación a dosis 1:1, no muestran diferencias estadística-
e5
mente significativas en los resultados sobre número de pacientes con efectos Calidad
sd
adversos y abandonos debidos al tratamiento. Sin embargo, los resultados baja

má
sobre cambio en la necesidad de medicación de rescate muestra una ligera

mejoría significativa frente al tratamiento con budesonida, así como resultados
ido
de la función pulmonar en el cambio matutino de FEV1 y PEFR a favor del Calidad

urr
grupo tratado con mometasona. moderada

sc
ran
nt
Ha

.
ión
En resumen, la evidencia indirecta procedente de estudios realizados en
niños mayores de 12 años y adultos, muestra que mometasona podría propor-
ac
cionar unos peores resultados de la función pulmonar en comparación con
liz
fluticasona (a dosis 1:2) y mejores resultados en comparación con beclometa-
tua
sona (a dosis 1:1) y budesonida (a dosis 1:2 y 1:1). Por otro lado, en relación
ac
a resultados más críticos, se ha observado que mometasona podría ser más
su
segura, por su menor tasa de efectos adversos, que la fluticasona (a dosis 1:2)
y que la budesonida (a dosis 1:2), por su menor tasa de abandonos debidos al
te
ien
tratamiento y menor necesidad de medicación de rescate.
nd
pe
stá
Fluticasona vs. Beclometasona o budesonida
ye
En resumen se considera que los estudios que comparan fluticasona frente
ca
a beclometasona a dosis 1:2 (174, 175) y a dosis 1:1 (176-178) y fluticasona
íni
frente a budesonida a dosis 1:2 (169, 179-182), y a dosis 1:1 (183) no parecen
Cl
Calidad
apoyar la superioridad de ninguno de estos fármacos frente al otro. A pesar
baja
ca
de que FP muestra mejores resultados pulmonares a dosis 1:1, no se han
ti
demostrado mejorías en resultados clínicamente relevantes, por tanto,
ác
podrían considerarse clínicamente equivalentes

Pr
de
Beclometasona vs.Budesonida
ía
Un estudio pequeño con una muy limitada evidencia que incluye a población
Gu
Calidad
de entre siete a 15 años, mostró resultados de la función pulmonar (PEFR),
baja
ta
uso de medicación de rescate y seguridad similares para ambos fármacos (184).

es
Ciclesonida vs. Fluticasona o budesonida

de
No se ha podido demostrar ni rechazar un efecto relativo beneficioso sobre

ión
los síntomas asmáticos, exacerbaciones y efectos secundarios. Ciclesonida

ac
no se muestra inferior en comparación con budesonida o fluticasona en

lic
Calidad términos de función pulmonar. Por tanto, los resultados sobre la eficacia y
ub
moderada, seguridad relativa de la ciclesonida en comparación con budesonida o flu-

ap
baja y ticasona no son concluyentes, ya que en general se encontraron relativa-

el
muy baja mente pocos estudios, se compararon diferentes inhaladores y el tiempo de

sd
tratamiento y de seguimiento (12 semanas) de los estudios fue demasiado

de
corto para la evaluación de los resultados clave como número de exacerba-

ciones y retraso del crecimiento (172, 185-188).
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Mometasona vs. Fluticasona, beclometasona o budesonida
ac
La evidencia indirecta procedente de estudios realizados en niños mayores
liz
de 12 años y adultos, muestra que mometasona podría proporcionar unos
tua
peores resultados de la función pulmonar en comparación con fluticasona (a
Calidad,
ac
dosis 1:2) y mejores resultados en comparación con beclometasona (a dosis
moderada,
su
1:1) y budesonida (a dosis 1:2 y 1:1). Por otro lado, en relación a resultados
baja y
más críticos, se ha observado que mometasona podría ser más segura, por su
te
muy baja
ien
menor tasa de efectos adversos, que la fluticasona (a dosis 1:2) y que la bu-
desonida (a dosis 1:2), por su menor tasa de abandonos debidos al tratamien-
nd
to y menor necesidad de medicación de rescate. (189-195).
pe
stá
ye
ca
íni
los siguientes:
Cl
ca

• C-1: Fluticasona vs. Beclometasona (1:2), es muy baja
ti
ác

• C-2: Fluticasona vs. Budesonida (1:2), es baja
Pr

• C-3: Fluticasona vs. Beclometasona (1:1) , es baja
de

• C-4: Fluticasona vs. Budesonida (1:1) , es baja
ía

Gu
• C-5: Beclometasona vs. Budesonida (1:1) , es baja

• C-6: Ciclesonida vs. Fluticasona (1:2) , es muy baja
ta

es
• C-7: Ciclesonida vs. Budesonida (1:2) , es muy baja

de
• C-8: Ciclesonida vs. Fluticasona (1:1) , es muy baja

ión
• C-9: Mometasona vs. Fluticasona (1:2) , es baja

ac
• C-10: Mometasona vs. Budesonida (1:2) , es baja

lic

• C-11: Mometasona vs. Fluticasona (1:1) , es baja
ub

• C-12: Mometasona vs. Beclometasona (1:1) , es baja
ap

• C-13: Mometasona vs. Budesonida (1:1) , es baja
el

sd
2. El balance entre beneficios y riesgos: en C1, C2, C3, C4, C5, C7, C8, C11 y C12 los
de

beneficios y riesgos/ están equilibrados.
os
En C6 los riesgos/ inconvenientes superan ligeramente los beneficios.

añ
En C9, C10 y C13 los beneficios superan ligeramente los riesgos/ inconvenientes.
e5

sd

má
La gradación de la importancia de las variables de resultado de los clínicos no difería

ido
sustancialmente respecto a la gradación de los familiares de pacientes. (Ejercicio Grade:

urr
clínicos vs. Pacientes)

sc
ran
nt
Ha

.
ión

ac
Los fármacos más nuevos, en general, son más caros. (Ver tablas de coste tratamiento
liz
día en las fichas).
tua
CTD de menor a mayor: Beclometasona < budesonida<fluticasona<mometasona
ac
< ciclesonida
su
Por lo tanto, existe una muy limitada evidencia con estudios que incluyen a población
te
menor de 12 años y no hay evidencia con menores de cinco años.
ien
nd
La calidad metodológica de los ECA que evalúan la fluticasona frente a beclometa-
sona o budesonida varió y hubo variabilidad en la forma en que se midieron y se reportaron
pe
los resultados. No se dispone de evidencia sobre resultados importantes para pacientes y
stá
en relación a desenlaces de función pulmonar, en general hubo pocas diferencias significa-
ye
tivas entre los tres GCI (FP, BDP y BUD) cuando se evaluó por pares.
ca
En relación con la eficacia de Ciclesonida, no se ha podido demostrar ni rechazar un
íni
efecto relativo beneficioso sobre los síntomas asmáticos, exacerbaciones y efectos secun-
Cl
darios; Ciclesonida no se muestra inferior en comparación con budesonida o fluticasona en
ca
términos de función pulmonar. Por tanto, los resultados no son concluyentes ya que, en
ti
general, se encontraron relativamente pocos estudios, se compararon diferentes inhalado-
ác
res y el tiempo de tratamiento y de seguimiento (12 semanas) de los estudios fue demasia-
Pr
do corto para la evaluación de los resultados clave como número de exacerbaciones y re-
de
traso del crecimiento.

ía
En cuanto a mometasona, cabe destacar que solo se dispone de evidencia indirecta

Gu
procedente de estudios realizados en niños mayores de 12 años y adultos, donde en uno de

ta
los ECAs se observa que mometasona podría ser más segura, por su menor tasa de efectos
es
adversos, que la fluticasona (a dosis 1:2) y que la budesonida (a dosis 1:2) por su menor tasa
de
de abandonos debidos al tratamiento. En relación a desenlaces de la función pulmonar,

podría proporcionar unos peores resultados en comparación con fluticasona (a dosis 1:2)
ión
y mejores resultados en comparación con beclometasona (a dosis 1:1) y budesonida (a dosis

ac
1:2 y 1:1), también parece ser algo beneficioso con menor necesidad de tratamiento de
lic
rescate que con budesonida (a dosis 1:1). Sin embargo, son necesarios estudios que puedan
ub
confirmar estos resultados en población adulta y pediátrica con más datos acerca de varia-
ap
bles de resultado importantes para los pacientes.

el
La confianza en la estimación de la importancia de los desenlaces para los pacientes

sd
se fundamenta en el ejercicio de gradación realizado con los pacientes y en la opinión de

de
los clínicos, por lo que se considera una probable incertidumbre y variabilidad en la opinión
os
de la población sobre los mismos.

añ
Ciclesonida y mometasona tienen la ventaja de admnistrarse una vez al día, mientras

e5
que budesonida y fluticasona dos veces diariamente; esto podría incrementar el cumpli-
sd
miento terapéutico. Sin embargo, y a pesar de no haberse realizado una evaluación econó-
má
mica para su estudio, se sabe que la ciclesonida como fármaco más nuevo sigue siendo más
caro que budesonida y fluticasona. Además, su utilización en niños preescolares no ha
ido
demostrado mejoras que disminuirían la utilización de los recursos, por ello se considera
urr
que los costes de este fármaco son altos en relación a los beneficios. Cabe destacar que
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ciclesonida y mometasona son fármacos no indicados en niños menores de 12 años por lo
que no se puede recomendar su utilización para dicha población.
ac
liz
tua
Recomendaciones
ac
Se sugiere considerar el glucocorticoide inhalado más adecuado en función
su
de la edad, el coste, el tipo de dispositivo de inhalación y las preferencias
te
de los niños con asma y/o sus cuidadores. Mometasona y ciclesonida son
ien
Débil
fármacos de administración inhalada no indicados en niños menores de
nd
12 años, por lo que no se puede recomendar su utilización en dicha po-
pe
blación.
stá
ye
ca
íni
Cl
ca
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.4. Tratamiento intermitente con glucocorticoides
ión

ac
inhalados
liz
tua
ac
• En niños preescolares con episodios de sibilancias recurrentes y sin síntomas entre las
su

crisis, ¿el tratamiento con glucocorticoides inhalados durante los catarros es eficaz
te
para la prevención de exacerbaciones de asma?
ien
nd
• En niños con asma leve persistente, ¿cuál es la eficacia del tratamiento con glucocor-

pe
ticoides inhalados utilizados de forma intermitente (durante las infecciones virales o
de forma estacional) en comparación con el tratamiento continuo?
stá
ye
En niños preescolares con episodios de sibilancias recurrentes y sin síntomas
ca
íni
entre las crisis, ¿el tratamiento con glucocorticoides inhalados durante los
Cl
catarros es eficaz para la prevención de exacerbaciones de asma?
ca
ti
Las infecciones del tracto respiratorio son responsables de más del 80% de los episodios
ác
de sibilancias en niños (196, 197) que en ocasiones progresan a exacerbaciones graves que
Pr
requieren tratamiento con glucocorticoides sistémicos y con más de 30 visitas a unidades

de
de urgencias por 1000 habitantes, una tasa tres veces mayor que los niños en edad escolar
y adultos (198, 199).
ía
Gu
La mayoría de los niños preescolares que presentan sibilancias solo cuando sufren una
ta
infección del tracto respiratorio suelen ser, por lo general, no atópicos y suelen superar los
es
síntomas a los seis años de edad (2, 200). Por eso, se considera que la mayoría no requieren
de
tratamiento con esteroides inhalados regulares.

ión
En esta pregunta se pretende evaluar la efectividad del tratamiento intermitente con

GCI solo durante los catarros en el grupo de pacientes preescolares con sibilancias recu-
ac
rrentes y con bajo riesgo de asma.

lic
ub
ap
el
En relación con población preescolar con episodios recurrentes de sibilancias, la guía de

sd
SIGN 2011(45) refleja que la mayoría de los niños de esta población no requieren trata-
de
miento con GCI, basándose en la evidencia que confirma que muchos pacientes de entre
os
los menores de cinco años, no atópicos con episodios recurrentes de sibilancias inducidas
añ
por virus, no van a tener asma atópica crónica. La guía GEMA (46) recoge evidencia que
e5
confirma la escasa respuesta al tratamiento con GCI de esta población y también observa
que el tratamiento intermitente con GCI no mejora ni el control ni la evolución de la en-
sd
fermedad, aunque no realiza ninguna recomendación.

má
Se han seleccionado dos ECA (118, 201). El primer ECA (10) publicado
ido
en 2008, incluía a 238 preescolares de entre 12 a 59 meses con sibilancias inter-

urr
mitentes moderadas o graves que recibieron en cada infección respiratoria

sc
ran
nt
Ha

.
ión
identificada por los padres, un tratamiento de siete días de budesonida (1 mg dos
veces al día), montelukast (4 mg /día),o placebo, según el grupo de aleatorización.
ac
Los familiares de los niños con asma recibieron previamente educación para que
liz
fueran capaces de realizar una identificación objetiva de los primeros síntomas
tua
respiratorios de la infección respiratoria. Para nuestra revisión solo nos interesan
ac
los resultados provenientes del grupo que recibe budesonida vs. Placebo (los
su
resultados de la comparación budesonida vs. Placebo y vs. Montelukast se han
tenido en cuenta en otra de las preguntas actualizadas). El segundo ECA (202)
te
ien
seleccionados incluye a 126 niños de edades comprendidas entre uno y seis años.
Los aleatorizados al grupo de tratamiento recibieron fluticasona 750 µg dos veces
nd
al día durante 10 días comenzando cuando los familiares detectaron los primeros
pe
síntomas. Los del grupo control recibieron placebo. Los familiares de los niños
stá
con asma fueron previamente educados para que fueran capaces de realizar una
ye
identificación objetiva de los primeros síntomas respiratorios.
ca
En cuanto a resultados relacionados con la eficacia del tratamiento, se
íni
observó que el número de pacientes con una o más exacerbaciones por infec- Calidad
Cl
ción, que requirieron tratamiento con GC (glucocorticoides) orales fue menor baja
ca
en el grupo de tratamiento intermitente RR 0,65 (IC 95% de 0,50 a 0,83), así
ti
como las exacerbaciones con sintomatología asmática, por infección OR 0,66
ác
(IC 95%de 0,43 a 1,02).

Pr
La calidad de vida de los familiares del grupo tratamiento, medido me-

de
diante el cuestionario PACQ-QL (Pediatric Asthma Caregiver Quality of life

ía
quesionnaire), no muestra diferencias entre grupos DM -0,01 (sIC 95% de

Gu
-0,30 a 0,28) en la estimación agrupada de los resultados de los dos estudios;

ta
Sin embargo, en uno de los estudios (9) la calidad de vida fue significativa-
es
mente superior en el grupo con fluticasona, DM 0,49 (IC 95%de 0,1 a 0,89).
de
No obstante, está diferencia no es clínicamente relevante (ya que la diferencia

mínima importante es de 0,5 puntos). La proporción de días libre de episodios Calidad
ión
no fue diferente en los dos grupos DM 0,02 (IC 95% de -0,09 a 0,13) y los baja
ac
preescolares asignados al grupo de fluticasona en el estudio publicado en 2009

lic
(9) tuvieron una menor necesidad de rescate con agonistas β2 de acción corta
ub
por infección, Razón de tasa de 0,80 (IC 95% de 0,68 a 0,94).

ap
Los resultados más relacionados con la seguridad como el cambio en la Calidad

el
media de la talla ajustado por edad y sexo en uno de los estudios) DM 0,12 baja
sd
(IC 95% de -0,41 a 0,65), y el número de hospitalizaciones, OR 0,53 (IC 95%

de
de 0,24 a 1,17) no mostraron diferencias entre los grupos.

os
añ
La calidad de la evidencia evaluada se considera baja, los resultados mues-

tran riesgo de sesgo por evidencia indirecta ya que las dosis de GCI utilizada en
e5
el estudio (fluticasona 750 mcg 2 veces al día y budesonida 1mg 2 veces al día)
sd
representa un tratamiento de altas dosis fuera de indicación actual (Indicación

má
en preescolares: 100 mcg 2 veces al día) y porque la mayoría de las estimaciones

se reportan por número de infecciones respiratorias en lugar de datos individua-
ido
les de pacientes. Además, muchos de los resultados son imprecisos por tratarse
urr
de un estudio con un tamaño muestral pequeño y en ocasiones con pocos eventos.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
En resumen, con la utilización de altas dosis de GCI durante los catarros
se observa un beneficio en el ahorro de utilización de glucocorticoides orales,
ac
con un menor número de pacientes que requirieron más de un curso del tra-
liz
tamiento por infección respiratoria en el grupo de tratamiento intermitente,
tua
y un menor número de rescates con agonistas β2 por infecciones respiratorias,
ac
a cambio de recibir un número alto de ciclos de GCI a muy altas dosis duran-
su
te una media de 10 meses (aproximadamente 50 cursos menos de tratamiento
oral con GC frente a 521 ciclos de tratamiento inhalado en unos 60 niños).
te
ien
Además, finalmente la frecuencia de exacerbaciones, infecciones observadas
con sintomatología asmática, no fue significativamente diferente en los dos
nd
grupos de tratamiento. Por otro lado, las diferencias en la calidad de vida de
pe
los familiares tampoco mostraron relevancia clínica, y en relación a los efectos
stá
secundarios de la medicación sobre el crecimiento, se observó que los pacien-
ye
tes del grupo tratamiento crecieron algo menos.
ca
íni
Cl
ca
La utilización de altas dosis de GCI durante los catarros muestra un bene-
ti
ficio en el ahorro de utilización de glucocorticoides orales, con un menor
ác
número de pacientes que requirieron más de un curso del tratamiento por

Pr
infección respiratoria en el grupo de tratamiento intermitente, y un menor

de
Calidad
número de rescates con agonistas β2 por infecciones respiratorias, a cambio
baja
ía
de recibir un número muy alto de ciclos de GCI a muy altas dosis durante
Gu
una media de 10 meses. No se observan diferencias relevantes en la frecuen-

cia de exacerbaciones, ni en la calidad de vida de los familiares y se obser-
ta
es
vó que los pacientes del grupo tratamiento crecieron algo menos (118, 201).
de
ión
ac
lic
ub
los siguientes:
ap

el

sd
Disminución de la calidad por problemas de imprecisión por bajo número de eventos

de
y evidencia indirecta por utilización de altas dosis de medicación y aportar resultados en

relación al número de infecciones, no en relación al número de pacientes.
os
añ

e5
inconvenientes.
sd
Se observa un efecto beneficioso a favor del tratamiento intermitente a altas dosis de

má
GCI durante siete-diez días con tasas menores de exacerbaciones graves, sin diferencias re-
levantes en la frecuencia de exacerbaciones y calidad de vida crecimiento y hospitalizaciones,
ido
aunque con una ligera mejoría con menores tasas de rescate con β2 agonistas, a cambio de
urr
recibir un número muy alto de ciclos de GCI a muy altas dosis durante una media de 10 meses.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: Incertidumbre o variabilidad

ac
liz
Del estudio realizado para conocer las posibles diferencias en la valoración de la im-
tua
portancia de los desenlaces de interés por las madres y padres de niños con asma y los
ac
profesionales sanitarios, se obtiene que la gradación de la importancia de las variables de
resultado de los clínicos no difería sustancialmente respecto a la gradación de los familiares
su
de pacientes.
te
ien
Con alta incertidumbre: se espera que los pacientes den una importancia alta a una
nd
menor dosis acumulada de glucocorticoides administrados, por su mayor riesgo acumulado
pe
de sufrir los efectos secundarios.
stá
ye

No se dispone de datos sobre coste-efectividad, no obstante, el tratamiento durante las
ca
crisis, aunque de corta duración, per se supone un mayor coste que el no tratamiento, aunque
íni
evita intervenciones de rescate (GC orales y β2 agonistas) debidas a infecciones respiratorias.
Cl
La administración del tratamiento intermitente a las dosis del estudio requiere de
ca
nebulizadores no disponibles en nuestro medio. La implementación de las mismas supon-
ti
ác
dría una inversión importante debido a su alto coste.

Pr
Por lo tanto, la evidencia de baja calidad, por ser indirecta e imprecisa muestra que
de
con la utilización de altas dosis de GCI durante los catarros existe un beneficio en el ahorro
ía
de utilización de glucocorticoides orales, con un menor número de pacientes que requirie-

Gu
ron más de un curso del tratamiento por infección respiratoria en el grupo de tratamiento
ta
intermitente, y un menor número de rescates con agonistas β2 por infecciones respiratorias,

es
a cambio de recibir un número muy alto de ciclos de GCI a muy altas dosis durante una
de
media de 10 meses. No se observan diferencias relevantes en la frecuencia de exacerbacio-

nes, ni en la calidad de vida de los familiares y se observó que los pacientes del grupo tra-
ión
tamiento crecieron algo menos. Se desconocen las posibles preferencias de los pacientes
ac
aunque se considera que la mayoría daría una importancia alta a una menor dosis acumu-
lic
lada de glucocorticoides administrados, por su mayor riesgo acumulado de sufrir los efectos
ub
secundarios. No se dispone de datos sobre coste-efectividad, no obstante el tratamiento

ap
durante las crisis per se supone un menor coste.

el
Inconveniente: Las dosis de glucocorticoides utilizada en los estudios (fluticasona 750

sd
mcg dos veces al día y budesonida 1mg dos veces al día) representan un tratamiento de
de
altas dosis fuera de indicación actual (Indicación en preescolares: 100 mcg dos veces al día)
os
(Ver Ficha técnica).

añ
e5
Recomendaciones
sd
má
Se recomienda no utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados de forma

Fuerte intermitente para prevenir las exacerbaciones durante las infecciones respi-
ido
ratorias de vías altas en preescolares con episodios de sibilancias recurrentes.

urr
sc
ran
nt
Ha

.
En niños con asma leve persistente, ¿cuál es la eficacia del tratamiento
ión
ac
con glucocorticoides inhalados utilizados de forma intermitente
liz
(durante las infecciones virales o de forma estacional)
tua
en comparación con el tratamiento continuo?
ac
su
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior (URI o resfriados) son una impor-
tante, y probablemente la más común de las causas del aumento de síntomas pulmonares
te
en niños y adultos con asma persistente leve (203-209).
ien
nd
A pesar de que numerosas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento diario
pe
con GCI para el tratamiento de asma leve persistente de pacientes infantiles, muchos pacien-
tes y sus familiares no siguen estas recomendaciones. En su lugar, muchos utilizan terapia de
stá
control y broncodilatadora en periodos cortos e intermitentemente durante los episodios
ye
sintomáticos. Este tratamiento intermitente podría representar dos ventajas adicionales en
ca
niños con asma persistente: la mejora del cumplimiento terapéutico y la disminución de
íni
efectos adversos por la posible utilización de menores dosis de glucocorticoides.
Cl
En nuestro contexto existe, además, una tendencia de tratar a los niños de forma es-
ca
tacional, tratándolos en periodos de más riesgo con una proporción importante de reagu-
ti
ác
dizaciones, desde el final del verano hasta el comienzo del invierno.
Pr
En esta pregunta pretendemos evaluar la posibilidad de tratar de forma intermitente

de
el asma persistente y, por tanto, comparar el tratamiento intermitente con GCI frente al
ía
tratamiento continuo (que es lo que recomiendan las GPC en este escalón).

Gu
ta
es
de
Ninguna de las guías seleccionadas realiza recomendaciones sobre tratamiento intermiten-

te con glucocorticoides en niños con alto riesgo de asma o diagnóstico de asma.
ión
ac
Se ha encontrado una RS Cochrane publicada en el 2012 (144) y actualiza-

lic
da en el 2013 (210) que pretendía comparar la eficacia y seguridad del tratamien-

ub
to GCI intermitente frente al continuo en niños y adultos con asma persistente

ap
y preescolares con sospecha de asma persistente. En la actualización del 2013 se

realiza un metaanálisis de siete ECA, y un análisis diferenciado de subgrupos de
el
las poblaciones de preescolares (de uno a cinco años), escolares (hasta los 18
sd
años) y adultos. Mediante las alertas también se ha identificado otra revisión

de
sistemática (211) con el mismo objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento

os
diario con CGI frente al intermitente en preescolares escolares y adultos con

añ
sibilancias persistentes y asma persistente de leve a moderado y donde se incluían

e5
los mismos siete ensayos incluidos en la revisión Cochrane. Para responder a

nuestra pregunta se han seleccionado los cuatro estudios que fueron realizados
sd
en población infantil hasta los 18 años (212-214) y se han utilizado los resultados
má
presentados en la revisión Cochrane, (210) por ser más exhaustivos.

ido
De los cuatro estudios, dos incluyeron población preescolar (213, 214)

urr
hasta los cuatro años y con episodios frecuentes de sibilancias con y sin otros
sc
ran
nt
Ha

.
ión
factores como IPA positivo o exacerbaciones en el último año. Los otros dos
estudios incluían a pacientes escolares (212, 215) con asma recientemente
ac
detectada en uno (212) y asmáticos persistentes leves bien controlados duran-
liz
te dos años en el otro (215). El tratamiento de intervención (el tratamiento
tua
intermitente) en dos de los estudios fue beclometasona a demanda (213, 215),
ac
mientras que en los otros dos budesonida a dosis establecidas (212, 214).
su
Los resultados muestran que en los dos tipos de tratamientos no existen
te
diferencias significativas en el número de pacientes con uno o más exacerba- Calidad
ien
ciones que requerían GC orales de rescate (RR 1,14 (IC 95% de 0,9 a 1,44)), baja
nd
siendo los resultados consistentes en ambas subpoblaciones (preescolares y
pe
escolares). La proporción de días de asma controlada, con datos para la sub-
población infantil más mayor, fue ligeramente menor en el grupo de trata-
stá
miento intermitente (DM -0,09 (IC 95% -0,16 a -0,02), aunque la diferencia
ye
fue muy poco relevante.
ca
En relación con los resultados de seguridad, los dos grupos de tratamien-
íni
to mostraron similares efectos sobre el número de pacientes hospitalizados Calidad
Cl
(RR 0,85 (IC 95% de 0,29 a 2,49) o sobre el número pacientes con efectos baja
ca
adversos graves (RR 0,83 (IC 95% de 0,3 a 2,29), sin diferencias relevantes
ti
entre las estimaciones para cada subpoblación diferente. El tratamiento in-
ác
termitente mostró mejores resultados sobre el crecimiento o cambio de talla

Pr
que el tratamiento continuo (DM 0,40 (IC 95% de 0,11 a 0,70) cm), aunque
de
de nuevo sin ser clínicamente relevantes, solo medio centímetro mayor en un

ía
año y con la misma tendencia en ambas subpoblaciones. En cuanto a los Calidad

Gu
abandonos del tratamiento debidos a un mal control asmático o exacerbacio- baja

ta
nes, se observaron resultados en conjunto no concluyentes sin diferencias

es
estadísticas, ni clínicas entre los grupos de tratamiento, RR 1,32 (IC 95% 0,69
a 2,52), aunque con una tendencia contraria en las subpoblaciones donde los
de
preescolares se beneficiarían más del tratamiento intermitente y los escolares

ión
del diario. Por último, el uso de medicación de rescate en escolares tampoco Calidad
ac
mostró diferencias en el cambio de media de pulsaciones diarios utilizados en moderada

lic
ambos grupos, DM 0,14 (IC 95% de - 0,07 a 0,35).

ub
La evidencia incluida en esta revisión, a pesar de basarse en estudios bien

ap
diseñados y realizados, es considerada de baja calidad debido a limitaciones

el
de evidencia indirecta donde se incluyen pacientes con diferentes perfiles de

sd
riesgo, diferentes tratamientos de intervención y en uno de los estudios se

de
utilizan dosis mucho mayores a las autorizadas para la utilización en población

os
pediátrica. En general, los estudios son de pequeño tamaño y en muchos casos

añ
con bajo número de eventos que hacen que los resultados sean imprecisos.
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
Estudios en población preescolar (213, 214) y escolares (212, 215) hasta los
liz
18 años no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes
tua
con una o más exacerbaciones que requerían GC orales de rescate, número
ac
Calidad
de pacientes hospitalizados, pacientes con efectos adversos graves ni núme-
baja
su
ro de abandonos del tratamiento debidos a un mal control asmático o
te
exacerbaciones. Con el tratamiento intermitente se sugieren peores tasas
ien
de control asmático y mejores resultados en el crecimiento de los niños.
nd
pe
stá
ye
los siguientes:
ca
íni

Cl
La evidencia es considerada de baja calidad debido a limitaciones de evidencia indirec-
ca
ta donde se incluyen pacientes con diferentes perfiles de riesgo, diferentes tratamientos de
ti
intervención y en uno de los estudios se utilizan dosis mucho mayores a las autorizadas para
ác
la utilización en población pediátrica. En general, los estudios son de pequeño tamaño y, en

Pr
muchos casos, con bajo número de eventos que hacen que los resultados sean imprecisos.
de
ía

inconvenientes.
Gu
No hay diferencias en el número de pacientes con exacerbaciones que requerían GC

ta
orales de rescate, en las hospitalizaciones, efectos adversos graves, abandonos de trata-

es
miento por mal control asmático y uso de β2 agonistas de rescate. La proporción de días
de
con control asmático fue ligeramente inferior en el grupo de tratamiento intermitente y el

ión
crecimiento a un año fue ligeramente superior en este grupo.

ac

lic

ub
ap

el
clínicos vs. Pacientes).

sd
de
Se cree que la mayoría de los pacientes puedan preferir un tratamiento menos inten-
sivo por su mayor comodidad y potencialidad de adherencia y con menores eventos adver-
os
sos, como la disminución del crecimiento. Sin embargo, se considera que algunos de ellos
añ
se posicionarían a favor del tratamiento continuo por sus mejores resultados sobre una
e5
mayor proporción de días con control asmático.

sd
má
No se dispone de datos sobre coste-efectividad, no obstante el tratamiento durante las
ido
crisis, per se supone un menor coste que el tratamiento diario, aunque podría aumentar
urr
intervenciones de rescate (GC orales y β2 agonistas) debidas a un mal control asmático

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Por lo tanto, la evidencia de baja calidad, por ser indirecta, e imprecisa en muchos
casos, muestra que con la utilización de GCI de forma intermitente no difiere demasiado
ac
de la utilización del tratamiento diario, se sugieren peores tasas de control asmático y me-
liz
jores resultados en el crecimiento de los niños. Se desconocen las posibles preferencias de
tua
los pacientes, aunque se cree que la mayoría de los pacientes preferiría un tratamiento
ac
menos intensivo por su mayor comodidad y potencialidad de adherencia y con menores
su
eventos adversos, como la disminución del crecimiento. Sin embargo, se considera que
algunos se posicionarían a favor del tratamiento continuo por sus mejores resultados sobre
te
ien
una mayor proporción de días con control asmático. Tampoco se dispone de datos sobre
coste-efectividad, no obstante se cree que el tratamiento intermitente per se supondría un
nd
menor coste. Aun así, debido a la baja calidad de la evidencia, por ahora hasta que se acu-
pe
mule evidencia de mayor calidad se sugiere seguir manteniendo las pautas diarias de tra-
stá
tamiento en niños en los que el tratamiento esté indicado.
ye
ca
Recomendaciones
íni
Cl
Se sugiere la utilización de tratamiento continuado con glucocorticoide
Débil inhalado frente al tratamiento intermitente en niños en los que el tratamien-
to está indicado.
ca
ti
ác
Con la evidencia disponible no se puede hacer una recomendación a favor

Pr
ni en contra del uso del tratamiento intermitente en niños con asma esta-
de
cional sin reagudizaciones graves y asintomáticos entre crisis.

ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.5. Estrategia para descender el escalón de
ión

ac
tratamiento en niños con asma
liz
tua
ac
su
• En niños con asma y tratamiento farmacológico, ¿cuándo se recomienda bajar de es-

calón y con qué estrategia?
te
ien
nd
Existe amplia literatura sobre la efectividad de distintos fármacos para subir de escalón de
pe
tratamiento en el asma no controlado y también ensayos que valoran el efecto ahorrador
stá
de glucocorticoide a través de la introducción de otros fármacos (beta-agonistas de Larga
Duración (LABA), antileucotrienos). Sin embargo, los ensayos clínicos que valoran cómo
ye
bajar de escalón cuando el asma está bien controlado son muy escasos, más aun los reali-
ca
zados entre la población infantil.
íni
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
Cl
(21) se recomienda en pacientes con asma estable tratados con dosis moderadas-altas de
ca
GCI, una reducción gradual del tratamiento para mantener un control adecuado con la
ti
ác
mínima medicación efectiva, con un seguimiento de control trimestral. Dichas recomenda-

Pr
ciones se fundamentan principalmente en un ECA (216) de alta calidad que evalúa la

de
efectividad de la estrategia de disminución del 50% del GCI y en otros tres ECA (71, 217,
218) de menor calidad, alguno realizado en adultos, en la que se evidencia que el cese del
ía
tratamiento con GCI frecuentemente se asocia al empeoramiento del control del asma.
Gu
ta
es
de
Tanto la guía SIGN (45) como la guía GEMA (46) siguen recomendando la utilización de
ión
la dosis de mantenimiento mínima necesaria de GCI y una disminución paulatina de la

ac
misma y con un control de tres meses entre cada nueva fase de disminución, basándose en
lic
estudios de moderada calidad (216, 219), realizando recomendaciones débiles. Además, la

ub
guía SIGN (45) sugiere que en pacientes infantiles con asma leve y con patrón estacional,
ap
la disminución de la medicación de mantenimiento puede realizarse con mayor progresión

durante las etapas sin sintomatología. La Guía GINA 2012 (2), que incluye otros ECA (220,
el
221), con moderada calidad no tenidos en cuenta en la otras GPC, mantiene las recomen-
sd
daciones de las otras dos guías y, además, especifica la forma de disminuir el escalón tera-
de
péutico tanto para los pacientes controlados con monoterapia, mediante la disminución del
os
50% de la dosificación del GCI cada vez trimestralmente, como en casos más severos que
añ
precisan terapia combinada con b2 agonistas de larga duración, donde se recomienda como
e5
primera línea la disminución del GCI hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para man-
tener el control y después suspender LABA.
sd
má
Se han seleccionado dos estudios que evalúan diferentes estrategias de descenso de

escalón: un ECA (215) realizado en niños (cinco-ocho años) asmáticos controlados con
ido
monoterapia y una RS (222) que incluye cinco ECA realizados en adultos y adolescentes
urr
mayores de 15 años con asma y controlados mediante terapia combinada de GCI con LABA.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Descenso de escalón desde tratamiento de mantenimiento con monoterapia de
GCI y SABA (Short Acting Beta Agonists) como tratamiento de rescate
ac
liz
El ECA (215) seleccionado incluía a niños de cinco a ocho años con asma
tua
moderado persistente controlado con medicación de mantenimiento de dosis
ac
medias de GCI y medicación de rescate con SABA. Su doble objetivo fue
evaluar la efectividad de añadir GCI a la terapia de rescate y también la es-
su
trategia de eliminación del tratamiento de mantenimiento con GCI, en un
te
periodo de 44 semanas.
ien
nd
Tras un periodo de iniciación de cuatro semanas en la que todos los par-
ticipantes tomaban dosis medias de GCI diarios de mantenimiento y beta-ago-
pe
nistas de corta duración a demanda como rescate, los participantes fueron
stá
aleatorizados a cuatro brazos de tratamiento:
ye
a) grupo con tratamiento diario de mantenimiento con GCI y tratamien-
ca

to de rescate con GCI junto a SABA (subida de escalón),
íni
b) grupo con tratamiento diario de GCI y tratamiento de rescate con
Cl

solo SABA (mantenimiento del tratamiento),
ca
c) grupo con tratamiento de mantenimiento placebo y rescate combina-
ti
ác

do con GCI y SABA (disminución de dosis GCI o eliminación del
Pr
tratamiento diario con GCI)

de
d) grupo con mantenimiento placebo y rescate solo con SABA (grupo

ía
control con eliminación de GCI del mantenimiento diario).

Gu
A pesar de que el estudio fue diseñado para realizar un análisis factorial

ta
2x2 a partir de los cuatro brazos de tratamiento, finalmente se compararon

es
tres de los grupos de intervención con el cuarto que representaba al grupo

de
control. Este hecho afecta a la potencia estadística del estudio y, por tanto,
aumenta la incertidumbre sobre sus estimaciones, por lo que se considera una
ión
disminución en la calidad del estudio.

ac
lic
Para evaluar el efecto del descenso a un tratamiento con dosis disminui-

ub
das de GCI, solo se han considerado las diferencias indirectas entre el grupo
ap
con GCI solo en el mantenimiento (y rescate con SABA) (b) y el grupo con
GCI solo en rescate (junto al SABA) (c) frente al mismo grupo control (solo
el
tratamiento de rescate con SABA) (d).

sd
de
El estudio muestra que comparado con el tratamiento único de rescate

os
con SABA, tanto el tratamiento diario con GCI, como el administrado solo
añ
como tratamiento de rescate, disminuyen la frecuencia de exacerbaciones, en

un 50% y 40% respectivamente, aunque en el último caso la diferencia no es
e5
estadísticamente significativa. La frecuencia del fallo del tratamiento si mos- Calidad

sd
tró una diferencia significativa en ambos grupos. El porcentaje de días con muy baja
má
sintomatología controlada fue similar en los tres grupos, sin embargo, el grupo para todos
con tratamiento diario mostró un aumento significativo en el uso diario de
ido
GCI, no observándose tal diferencia en el caso del grupo con rescate con GCI.
urr
Además, en este último grupo tampoco se observó una diferencia en el creci-

sc
ran
nt
Ha

.
ión
miento mientras que en el grupo con tratamiento diario los niños crecieron
una media de 1,1cm menos en las 44 semanas del estudio.
ac
liz
Los resultados resumidos proceden de un estudio con una moderada
tua
calidad y que, además, nos aportan estimaciones indirectas para responder a
ac
nuestra pregunta. El tamaño del estudio tiene riesgos de no ser suficiente y la
mayoría de las variables de resultado muestran un número pequeño de even-
su
tos, por todo ello se considera que la calidad global de la evidencia es muy
te
baja.
ien
nd
Descenso de escalón desde tratamiento combinado con GCI+LABA
pe
La RS (222) de alta calidad incluye cinco ECA de moderada-alta calidad con
stá
pacientes adultos y en alguno adolescentes >15 años. El metaanálisis realiza-
ye
do pretende evaluar la eficacia de la terapia de discontinuación del agonistas
ca
b2 de larga duración (LABA), una vez alcanzado el control de los síntomas
íni
con la terapia combinada de GCI+LABA, en comparación con el tratamien-
Cl
to combinado de GCI+LABA.
ca
El régimen de discontinuación de LABA aumentó el deterioro del asma,
ti
ác
con peores resultados en la puntuación del cuestionario de calidad de vida: Calidad
Pr
DM -0,32 (IC95% -0,12 a -0,51) y en el cuestionario de control del asma: DM muy baja
0,24 (IC95% 0,13 a 0,35), además de un mayor riesgo de retirada del estudio
de
debido a la falta de eficacia o pérdida de control del asma, RR 3,27 (IC95%

ía
2,16 a 4,96), y un menor número de días libres de síntomas, DR -9,15% (IC95%

Gu
-1,62% a -16,69%). La utilización de GC sistémicos y la existencia de algún Calidad

ta
efecto adverso grave fueron similares en ambos grupos. Por otro lado, el ries- baja
es
go de exacerbaciones y muertes después de la discontinuación de LABA no

de
pudieron ser evaluados debido al pequeño número de eventos y la corta du-

ración del seguimiento. La revisión concluye que en adultos y niños mayores
ión
con asma controlada con tratamiento combinado de GCI y LABA, la inte-

ac
rrupción de la terapia con LABA, sugiere un aumento del deterioro asociado

lic
al asma.
ub
ap
Los estudios incluyen población de adultos y altas dosis de GCI+ LABA

no utilizadas en poblaciones infantiles, por lo que los resultados no son infe-
el
ribles a la población de nuestro interés. Por otro lado, los estudios tienen una
sd
duración limitada y no queda claro si se mantuvo el control del asma tras la

de
eliminación del tratamiento con LABA. Además, no todos los estudios com-
os
probaron que los pacientes fueron tratados de acuerdo con las recomendacio-
añ
nes actuales para el uso de los LABA.

e5
Cabe mencionar que sigue existiendo controversia no aclarado aun, en relación a la

sd
seguridad de los LABA. Desde que se publicaron varios estudios que relacionaban la utili-
má
zación de los LABA como monoterapia con un mayor riesgo de morbi-mortalidad relacio-
nada con el asma (223) existe un acuerdo generalizado de no utilizarlos como monoterapia,
ido
sobre todo hasta tener disponibles los resultados de los grandes estudios promovidos por la
urr
FDA. Sin embargo, sigue existiendo debate acerca de su uso en combinación con GCI.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Por un lado, la FDA, realiza su propio meta-análisis que muestra que los beneficios
de la administración conjunta de LABA y GCI, utilizadas de manera adecuada, siguen
ac
siendo superiores a los riesgos, por lo que considera que dichos medicamentos deberían
liz
estar disponibles para el tratamiento del asma. Sin embargo, apuesta por tratamientos no
tua
prolongados cuando se utilizan LABA con GCI y recomienda como estrategia de descen-
ac
so de escalón la interrupción de los LABA tan pronto como se logra el control del asma
su
(224). Además, también emite recomendaciones para la consecución de grandes estudios
prospectivos que evalúen con mayor precisión la seguridad de los LABA junto al GCI,
te
ien
frente a estrategias de GCI en monoterapia (225).
nd
Por otro lado, las GPC evaluadas que se pronuncian respecto a este asunto (45, 226),
pe
así como la revisión de la agencia reguladora de medicamentos de Gran Bretaña (MH-
CPRA) (227) que evalúa la seguridad de los LABA en terapia combinada en niños meno-
stá
res de 12 años, interpretan los datos de manera diferente y no apoyan este enfoque, sino
ye
que recomiendan preferentemente la estrategia disminución paulatina del GCI, hasta al-
ca
canzar dosis mínimas necesarias para el control, manteniendo la dosificación de los LABA,
íni
para discontinuar al alcanzar el mantenimiento del control. Ya que consideran que los
Cl
beneficios de estos medicamentos cuando se usan en combinación con GCI para el control
de los síntomas del asma superan cualquier riesgo aparente.
ca
ti
En resumen, en los pacientes tratados con monoterapia de GCI y un buen control de
ác
asma, la evidencia actualizada sigue apoyando la disminución paulatina del 50% del GCI
Pr
controlado durante tres meses, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento mínima necesaria.
de
Se ha incluido un ECA en la que se sugiere un enfoque novedoso de disminuir la dosis de

ía
GCI mediante su administración intermitente, utilizado en el tratamiento de rescate junto

Gu
a SABA. El mantenimiento del tratamiento diario con GCI muestra mayores beneficios
ta
que la administración de GCI solo como rescate, aun así, esta última opción sugiere mayo-
es
res beneficios que el tratamiento único con rescate con solo SABA. Las estimaciones de
baja calidad, de estudios pequeños de una duración menor a la establecida en las recomen-
de
daciones, justifican la necesidad de nuevos estudios que comparen estas dos estrategias
ión
diferentes como estrategias de descenso en el tratamiento del asma moderado a severo.

ac
En los casos más severos de asma infantil que precisan terapia combinada de GCI +
lic
LABA el método óptimo de qué agente disminuir en el descenso de escalón, la interrupción

ub
de un LABA frente a la disminución de la dosis de GCI, sigue siendo un problema sin

ap
resolver y no existen estudios que hayan abordado de manera directa está comparación.
el
Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad, solo aplicables en adultos, no apoyan
sd
la retirada de LABA como el primer paso y sugieren que la estrategia preferida es la re-
de
ducción de la dosis de GCI antes de discontinuar el LABA.

os
Por ello, siguen siendo necesarios nuevos estudios confirmatorios con suficiente dura-
añ
ción que comparen diferentes estrategias, en varios niveles de gravedad del asma, en todos
e5
los grupos de edad.

sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
Descenso de escalón desde el segundo escalón
liz
tua
En niños con asma leve persistente bien controlado con GCI: El manteni-
ac
miento del tratamiento diario muestra mayores beneficios (menor frecuen-
cia de exacerbaciones y fallos del tratamiento) que la administración de
su
Calidad
GCI solo como rescate, aun así, ésta última opción sugiere mayores bene-
te
muy baja
ficios que el tratamiento único con rescate con SABA y sin GCI. Con el
ien
mantenimiento del tratamiento diario también se observa una mayor utili-
nd
zación diaria de GCI y un menor crecimiento poco relevante (215).
pe
Descenso de escalón desde el tercer escalón
stá
En los casos más severos de asma que precisaban terapia combinada de
ye
GCI + LABA, el régimen de discontinuación de LABA aumentó el dete-
ca
Calidad rioro del asma, con peores resultados de calidad de vida, control del asmá-
íni
baja tico y un mayor riesgo de falta de eficacia y menor número de días libres de
Cl
síntomas. La utilización de GC sistémicos y la existencia de algún efecto
adverso grave fueron similares (222).ca
ti
ác
Pr
de
ía
los siguientes:
Gu

ta

es
• C1: GCI diario + rescate: placebo + SABA vs. Placebo diario + rescate con placebo
de

+ SABA, muy baja
ión
• C2: Placebo diario + rescate: GCI + SABA vs. Placebo diario + rescate con placebo

ac
+ SABA, muy baja

lic
• C3: tratamiento con GCI y discontinuación del LABA vs. Tratamiento con GCI+
ub

LABA, baja
ap
La evidencia disponible para comparación es la siguiente:

el
sd
• C1: Riesgo de insuficiente potencia estadística para las comparaciones realizadas,

de
poco número de eventos en grupos de tratamiento de pequeño tamaño. Comparación

indirecta, para nuestro interés, frente a grupo control.
os
añ
• C2: Riesgo de insuficiente potencia estadística para las comparaciones realizadas,

poco número de eventos en grupos de tratamiento de pequeño tamaño. Comparación
e5
indirecta, para nuestro interés, frente a grupo control.

sd
• C3: Estudios de duración limitada realizado en adultos y a dosis altas, no admisibles

má
en niños. Dudas sobre la adecuación de los criterios clínicos de selección de parti-
cipantes.
ido
urr
2. El balance entre beneficios y riesgos:

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Para C1 y C2 los beneficios superan ligeramente los riesgos/ inconvenientes.
ac
Para C3 Los riesgos/ inconvenientes superan ligeramente los beneficios.
liz
tua
ac
• C1: En comparación con el grupo placebo, el riesgo para las exacerbaciones del asma
su

(HR), la frecuencia de fallos y el crecimiento fueron menores. El uso de GCI diario
te
fue el doble y no hubo diferencias en los días libres de síntomas.
ien
• C2: En comparación con el grupo placebo, el riesgo para las exacerbaciones del asma
nd

(HR) fue menor, pero no alcanzó significación. La frecuencia de fallos de tratamien-
pe
to fue menor y no hubo diferencias en la utilización diaria de GCI ni en el creci-
stá
miento.
ye
• C3: El régimen de discontinuación de LABA aumentó el deterioro del asma en

adultos, con peores resultados en la puntuación del cuestionario de calidad de vida,
ca
y en el cuestionario de control del asma, además de un mayor riesgo de retirada del
íni
estudio debido a la falta de eficacia o pérdida de control del asma y un menor nú-
Cl
mero de días libres de síntomas.
ca
ti
ác

Pr
de
Del estudio realizado para conocer las posibles diferencias en la valoración de la im-
portancia de los desenlaces de interés por las madres y padres de niños con asma y los
ía
Gu
profesionales sanitarios, se obtiene que la gradación de la importancia de las variables de

resultado de los clínicos no difería sustancialmente respecto a la gradación de los familiares
ta
de pacientes. (Existe incertidumbre sobre las preferencias de los pacientes en relación a

es
tratamientos con dosis más bajas a cambio de posible incremento de exacerbaciones, así
de
como en relación a la variabilidad de preferencias en nuestro contexto.

ión
ac

lic
La disminución de escalón de tratamiento puede incluir una reducción en los costos

ub
de medicamentos mediante el uso de agentes menos costosos y una simplificación de los

ap
regímenes de tratamiento, tales como la dosificación medicación una vez al día

el
Por lo tanto, en niños con asma leve persistente bien controlado con GCI: El mante-
sd
nimiento del tratamiento diario muestra mayores beneficios que la administración de GCI
de
solo como rescate, aun así, ésta última opción sugiere mayores beneficios que el tratamien-
os
to único con rescate con SABA y sin GCI. Las estimaciones de baja calidad, de estudios
añ
pequeños de una duración menor a la establecida en las recomendaciones, justifican la

necesidad de nuevos estudios que comparen directamente estrategias diferentes propuestas
e5
para el descenso en la terapia del asma moderado a severo.

sd
má
En niños con asma moderada-severa persistente bien controlada con GC+ LABA:
los estudios incluyen poblaciones de pacientes adultos con tratamientos a altas dosis no
ido
utilizados en niños, por lo que los resultados no son aplicables en la población de nuestro
urr
interés.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Recomendaciones
ac
Descenso de escalón desde el segundo escalón:
liz
tua
No hay suficiente evidencia para recomendar una estrategia específica para
ac
discontinuar el tratamiento con glucocorticoide inhalado en escolares con
asma leve persistente bajo control.
su
te
Se sugiere como posible estrategia de descenso de escalón de tratamiento
ien
en escolares con asma leve persistente bajo control la interrupción del tra-
√ tamiento diario de mantenimiento con glucocorticoide inhalado y la susti-
nd
tución de éste por glucocorticoide inhalado a demanda, es decir, utilizado
pe
solo durante las crisis junto a los agonistas β2.
stá
Descenso de escalón desde el tercer escalón:
ye
En escolares con asma moderada-severa persistente bien controlada con
ca
Débil glucocorticoide inhalado y LABA no existe evidencia sobre cómo disminuir
íni
de escalón terapéutico. En base a resultados observados en población adul-
Cl
ta, se sugiere reducir la dosis de glucocorticoide inhalado como primer paso
ca
en la disminución de escalón terapéutico y no la retirada del LABA.
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.6. Tratamiento de elección como terapia añadida en
ión

ac
niños con asma
liz
tua
ac
su
• ¿Cuál es el tratamiento de elección como terapia añadida en niños asmáticos?
te
ien
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud de 2005
nd
(21) se recomienda que en niños con asma mal controlada con dosis bajas o medias de GCI,
pe
antes de doblar la dosis de GCI se añada un β2 agonista de acción prolongada (LABA).
stá
En el caso de niños menores de 4 años, al no estar aprobado el uso de LABA a esta edad,
se indica que se puede considerar el uso de antileucotrienos (AL), a pesar de que no haya
ye
estudios sobre su eficacia como terapia añadida.
ca
íni
Cl
ca
La guía SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (45) recomienda la utilización
ti
ác
de LABA como terapia añadida en niños mayores de cinco años. Sin embargo, la guía
Pr
GEMA (46) y la guía de la Canadian Thoracic Society (228) recomiendan doblar la dosis
de
de glucocorticoides antes de añadir LABA o AL al tratamiento con GCI a dosis bajas.

ía
Se han encontrado siete revisiones (110, 145, 229-233). Tres evalúan la

Gu
eficacia de los LABA como terapia añadida a bajas dosis de GCI frente a
doblar la dosis de GCI (230, 231, 233), dos la eficacia de añadir AL frente a
ta
es
utilizar sólo GCI (145, 229), una la utilización de AL como terapia añadida
AL versus LABA(232) y la última las tres opciones (110).
de
ión
LABA como terapia añadida versus doblar la dosis de GCI

ac
lic
Tres de las cuatro revisiones que responden a esta pregunta indican que ambas
ub
estrategias son efectivas para el tratamiento de niños con asma mal controla-
ap
do. La revisión Cochrane de 2009 GCI (230, 231, 233) añade que no hay un
aumento significativo del riesgo de exacerbaciones que requieren glucocorti-
el
coides orales, aunque señala un posible mayor riesgo de uso de glucocorticoi-

sd
des orales y hospitalizaciones con LABA. De hecho, la revisión Cochrane de

de
2010 GCI (230, 231, 233) indica que añadir LABA como terapia añadida se
os
asocia con una tendencia al aumento de riesgo de exacerbaciones que requie-

añ
ren glucocorticoides orales y hospitalizaciones, por lo que concluyen que en

e5
vista a la modesta mejora en niños menores de 12 años, se debe examinar la

seguridad de estas terapias.
sd
má
De todos los estudios considerados en las cuatro revisiones se han selec-

cionado sólo tres estudios que son los que analizan específicamente los LABA
ido
como terapia añadida versus doblar la dosis de GCI en niños con asma mo-
urr
derada no controlada (234-236).

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Dos de los tres ensayos son de corta duración (de ocho y 12 semanas
respectivamente) (234, 235), terminando además uno de ellos de forma pre-
ac
matura (234, 235). Ambos estudios incluyen niños con prueba broncodilata-
liz
dora positiva, por lo que la probabilidad de que la función pulmonar mejore
tua
con la adición de LABA es mayor. El tercer estudio (236) no se limita a niños
ac
con broncodilatación positiva y tiene una duración de 26 semanas.
su
En cuanto a las exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales, a Calidad
te
pesar de que hay más en el grupo tratado con LABA como terapia añadida muy baja
ien
que en el que lleva sólo GCI la diferencia no es significativa, siendo el OR de
nd
1,68 (IC95% de 0,53 a 5,29).
pe
En cuanto a las hospitalizaciones, en el grupo con LABA son hospitalizados Calidad
stá
tres pacientes frente a ninguno en el grupo tratado con dosis mayores de GCI. muy baja
ye
Dos de los estudios indican que no hay diferencias tanto en el % de niños Calidad
ca
sin síntomas como en el % de días sin síntomas, aunque el tercer estudio (12) muy baja
íni
encuentra una DM significativa favorable al grupo LABA de 8,7% (IC95%
Cl
de 1,2 a 16,3).
ca
En cuanto al % de días sin uso de β2-agonistas, los dos estudios que Calidad
ti
ác
analizan esta variable muestran un aumento significativo a favor de la adición muy baja
Pr
de LABA (234, 235) del 1,4% y 8% en el porcentaje de días sin tratamiento

de rescate.
de
ía
En relación con el cambio en el PEF diurno, dos estudios señalan un Calidad

Gu
aumento significativo en los niños tratados con LABA como terapia añadida muy baja
frente a doblar la dosis de GCI (DM de 7,6 L/min (IC95% de 1,7 a 13,5) y de
ta
8,6 L/min (IC95% de 1,3 a 15,9), respectivamente). Sin embargo, el estudio

es
de Vaessen-Verberne (236) no encontró diferencias significativas en el por-

de
centaje del PEFR (DM de -2,7% (IC95% de -6,7 a 1,4).

ión
En cuanto al aumento del FEV1% (o FEV1) ninguno de los tres estudios Calidad
ac
encuentra diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. muy baja

lic
ub
Sólo uno de estos ensayos (236) evalúa el efecto de estos tratamientos

ap
sobre el crecimiento tras 26 semanas de tratamiento, encontrando que no hay Calidad

diferencias entre los dos grupos (DM de -0,01cm (IC95% de -0,05 a 0,04)). muy baja
el
sd
Por otro lado, sigue existiendo controversia en relación a la seguridad de

de
los LABA. Los riesgos observados en monoterapia con LABA han servido
os
para aceptar de forma generalizada la recomendación de no utilizar dichos

añ
fármacos en monoterapia, tanto en niños como en adultos (237, 238). Por otro
lado, aún no se ha aclarado cuál es la seguridad a largo plazo de la terapia
e5
combinada LABA/GCI. Una reciente revisión de revisiones con metaanálisis

sd
(239) de estudios realizados en niños con asma concluye que a pesar de suge-
má
rir que la terapia de combinación es más segura que la monoterapia en niños,

la seguridad en términos de mortalidad de la terapia de combinación con
ido
formoterol o salmeterol en niños sigue siendo incierta. Por lo que en esta

urr
revisión, se sugiere esperar a los resultados de nuevos estudios (240-242) en

sc
ran
nt
Ha

.
ión
marcha para clarificar los riesgos de la terapia combinada en niños y adoles-
centes con asma.
ac
liz
AL como terapia añadida versus doblar la dosis de GCI.
tua
ac
Se han encontrado dos revisiones (145, 229). En la revisión más actual (8) se
identificaron cinco estudios sobre la eficacia de los AL como terapia frente al
su
tratamiento con GCI (132, 136, 243-245).
te
ien
La revisión más actual (8) concluye que no hay diferencias significativas
en el número de pacientes con exacerbaciones que requieren glucocorticoides
nd
orales entre los niños tratados con GCI versus los tratados con GCI y AL
pe
(RR=0,53; IC95%:0,10-2,74), aunque se basa en dos de los cinco estudios (243,
stá
245) incluidos en la revisión, uno de los cuales (26) no dobla la dosis de GCI
ye
en el grupo control, y existe heterogeneidad (I2=86%).
ca
De los cinco estudios incluidos en esa revisión, uno incluye pacientes con
íni
asma leve persistente y estable (132), otro estudio incluye pacientes steroid
Cl
naïve (244) sin síntomas y mide como resultado los niveles de FeNO, y el es-
ca
tudio de Stelmach 2007 (136) incluye pacientes con asma estable. De los cinco
ti
estudios sólo dos (243, 245) incluyen niños con asma moderada no controlada:
ác
se trata de un estudio cruzado que evalúa los resultados a dos semanas de

Pr
tratamiento y en el que se compara la adición de AL a 400µg de budesonida

de
frente al tratamiento con 400µg de budesonida (26) y un ECA en el que se

ía
compara la adición de montelukast a 200µg de budesonida frente al tratamien-

Gu
to con 400µg de budesonida (243).

ta
Uno de los estudios encuentra diferencias significativas en el número de Calidad

es
pacientes con exacerbaciones, siendo el riesgo mayor para el grupo tratado muy baja
de
con AL como terapia añadida, OR5 (IC95% de 1,22 a 20,46), aunque se trata
en su mayoría de exacerbaciones leves.
ión
ac
La variable principal de ambos estudios es el % de cambio del FEV1, para Calidad

lic
la que los autores no encuentran diferencias significativas entre los dos grupos baja
ub
de tratamiento.
ap
El estudio cruzado (245) sí encuentra diferencias significativas en el PEF Calidad

el
diurno y nocturno, DM de 9,7L/min (IC95% de 1,4 a 18,1) y 10,7L/min (IC95% muy baja
sd
de 2,4 a 19), respectivamente.

de
También encuentra diferencias significativas en el uso de β2-agonistas, Calidad

os
con una disminución del uso en el grupo con montelukast de 3,01 a 1,65 pul- muy baja
añ
saciones/día y de 1,98 a 1,03 pulsaciones/día en el grupo tratado sólo con GCI.

e5
LABA versus AL como terapia añadida al tratamiento con glucocorticoides

sd
má
Las dos revisiones encontradas (110, 232) identifican el mismo estudio cros-
sover (246) en el que los autores utilizan la regresión logística ordinal para
ido
predecir cuál es la terapia añadida con mayor probabilidad de obtener el mejor

urr
resultado.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Los autores utilizan una variable compuesta que tiene en cuenta las exa-
cerbaciones que requieren glucocorticoides orales, el número de días sin
ac
síntomas y el FEV1, y consideraron que la adición de un tratamiento era mejor
liz
que otro si la cantidad total de prednisona recibida durante el tratamiento era
tua
al menos 180 mg menor, si el número anual de días de control de asma duran-
ac
te las 12 semanas de tratamiento se incrementaba al menos en 31 días o si el
su
FEV1 final era al menos un 5% mayor. Si no se cumplía ninguno de estos
criterios se le daba el mismo rango a cada periodo de tratamiento y se consi-
te
ien
deraba que el paciente no tenía una respuesta diferencial.
nd
Así se encontró una respuesta diferencial en 161 de los 165 pacientes
pe
evaluados, siendo mayor la proporción de pacientes que respondieron mejor
stá
a los LABA que a AL (52% vs 34%) o GCI (54% vs 32%).
ye
En este ensayo se indica que de los 120 ciclos de glucocorticoides orales
que se administraron 30 tuvieron lugar en el período de tratamiento con
ca
LABA, 47 en el período de tratamiento con GCI y 43 en el tratamiento con
íni
AL. Sin embargo, no se indica el número de pacientes que tuvo al menos una
Cl
exacerbación que requirió glucocorticoide oral.
ca
ti
ác
Resultados de las alertas bibliográficas

Pr
de
Se ha identificado una actualización de la revisión Cochrane sobre la eficacia y seguridad

de los antileucotrienos como terapia añadida a los GCI frente al uso de GCI en la misma
ía
Gu
dosis, a una dosis mayor o una dosis decreciente, en niños y adolescentes con asma persis-
tente y síntomas a pesar de tratamiento de mantenimiento con GCI (210).
ta
es
Este meta-análisis, que no incluye exactamente los estudios considerados en nuestra

de
revisión, concluye que añadir antileucotrienos al tratamiento con GCI versus utilizar una
dosis de GCI igual o superior no reduce de forma significativa el uso de glucocorticoide
ión
oral o las hospitalizaciones. Por ello, los autores consideran que los antileucotrienos no son
ac
una opción eficaz y segura como terapia añadida en niños y adolescentes con asma leve o
lic
moderada.
ub
ap
el
sd
La evidencia indica la no inferioridad de los LABA como terapia añadida

de
Calidad
frente al uso de dosis altas de GCI en cuanto a la mejora del PEF diurno,
muy baja
os
pero no así en cuanto a la disminución de exacerbaciones (230, 231, 233).

añ
El riesgo de exacerbaciones es mayor con el tratamiento con antileucotrie-

e5
Calidad
nos, en FEV1 no hay diferencias y los resultados para PEF son inconsisten-
muy baja
sd
tes (243, 245).

má
Sólo hay un estudio que compara la utilización de los LABA versus anti-
leucotrienos como terapia añadida, pero los datos que presentan no permi-
ido
ten valorar los resultados del estudio de forma binaria (246).

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
liz
los siguientes:
tua
ac

su
• C-1: LABA + GCI a dosis bajas-medias vs. Doblar dosis GCI, muy baja

te
• C-2: AL + GCI a dosis bajas-medias vs. Doblar dosis GCI, muy baja
ien

• C-3: LABA + GCI vs. AL + GCI, muy baja
nd

pe
stá
• C1: Existe evidencia sobre la no inferioridad de los LABA como terapia añadida

ye
versus dosis altas de GCI (mejora el PEF diurno), pero parece que no las exacerba-
ciones, aunque la evidencia es muy baja.
ca
íni
• C2: Parece que el riesgo de exacerbaciones es mayor con los AL, aunque la calidad

Cl
es muy baja, en FEV1 no hay diferencias y para PEF hay inconsistencia.
ca
• C3: Sólo hay un estudio que no permite valorar los resultados de forma binaria.
ti

ác
2. El balance entre beneficios y riesgos: Tanto para la C1 como para la C2, los riesgos/
Pr

inconvenientes superan ligeramente los beneficios. La C3 no se puede valorar.
de

ía
Gu
• C1: Dos de los tres estudios utilizaron el PEF como variable principal, pero en exa-

cerbaciones puede que con LABA el riesgo sea mayor, y parece que no hay dife-
ta
rencias en el crecimiento frente a dosis más altas de GCI (evidencia de muy baja
es
calidad).
de
• C2: No hay diferencias en el FEV1, contradicción en el PEF pero puede haber más
ión

riesgo de exacerbaciones con los que son tratados con AL.
ac
lic
• C3 No se puede valorar.

ub

ap

el
De los datos del estudio cualitativo realizado en nuestro contexto, se extrajo la difi-
sd
cultad de utilizar los inhaladores/nebulizadores en niños preescolares, y que disponer de

de
un tratamiento administrado vía oral sería más sencillo. También está la preocupación por
os
el crecimiento. Sin embargo, no está tan clara la elección si la eficacia no fuera similar.
añ
e5

El coste de doblar la dosis de glucocorticoides frente a utilizar LABA + GCI sería
sd
menor. Además está la incertidumbre sobre la seguridad de los LABA.

má
Por lo tanto, la evidencia que existe sobre la eficacia de los LABA y los AL como
ido
terapia añadida frente a doblar la dosis de glucocorticoides inhalados es de muy baja

urr
calidad y no apoya su utilización. Por otra parte, parece que no hay diferencias en el
sc
ran
nt
Ha

.
ión
crecimiento al doblar la dosis de glucocorticoides frente a la utilización de los LABA
como terapia añadida.
ac
liz
Asimismo, según ficha técnica, los LABA se pueden utilizar en pacientes pediátricos
tua
que sean mayores de cuatro años.
ac
En cuanto al estudio cualitativo realizado para esta guía, se extrajo la dificultad de
su
utilizar los inhaladores/nebulizadores en preescolares y que disponer de un tratamiento
oral sería más sencillo, aunque la elección no era tan clara si la eficacia no fuera similar.
te
ien
Por último, el coste de doblar la dosis de glucocorticoides frente a utilizar LABA y
nd
GCI sería menor.
pe
stá
Recomendaciones
ye
En escolares menores de 12 años con asma no controlada con dosis bajas o
ca
medias de glucocorticoide inhalado se sugiere doblar la dosis de glucocor-
íni
Débil
ticoide frente a la adición de LABA mientras continúe la incertidumbre
Cl
sobre la seguridad de añadir formoterol o salmeterol.
ca
Se sugiere la adición de LABA si persiste el mal control en los escolares
ti
ác
Débil menores de 12 años a los que se haya doblado previamente la dosis de glu-
Pr
cocorticoide inhalado.
de
No hay suficiente evidencia sobre la efectividad de añadir montelukast como

ía
terapia añadida en escolares menores de 12 años con asma no controlada

Gu
con dosis bajas o medias de glucocorticoide inhalado.

ta
En niños menores de cuatro años de edad no controlados con dosis bajas o

es
Fuerte medias de glucocorticoide inhalado se recomienda doblar la dosis de glu-

de
cocorticoide.
ión
Se sugiere añadir antileucotrienos al tratamiento si persiste el mal control

ac
√ en los niños menores de cuatro años a los que se haya doblado previamen-
lic
te la dosis de glucocorticoide.
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
7.7. Terapia SMART en niños con asma
ión

ac
liz
tua
• ¿Cuál es la eficacia de la terapia SMART en niños asmáticos?
ac
su
La terapia de asociación de budesonida y formoterol como tratamiento de mantenimiento
te
ien
y rescate se conoce como la terapia SMART (Single manteinance and reliever therapy) o
SiT (Single inhaler Therapy) de asma.
nd
pe
Con relación a su utilización en niños asmáticos, cabe mencionar que en nuestro medio,
según la ficha técnica, formoterol no está recomendado en niños menores de seis años y
stá
salmeterol tampoco está recomendado en menores de cuatro años. La combinación de un
ye
glucocorticoide inhalado más un agonista β2 adrenérgico de acción larga están indicados
ca
en la terapia de mantenimiento del asma cuando no hay un control adecuado con escalones
íni
de tratamiento previos.
Cl
En la guía de asma del 2005 (21) se recoge un ensayo clínico doble ciego (247) que
ca
comparó durante un año, en 2760 niños y adultos (4-80 años) con asma leve a moderada,
ti
la efectividad de la asociación budesonida/formoterol (80/4,5) como tratamiento de man-
ác
tenimiento y rescate (SMART-Single maintenance and reliever therapy) frente al tratamien-

Pr
to con iguales dosis de asociación de budesonida/formoterol de mantenimiento más un

de
SABA de rescate y frente al tratamiento con GCI a dosis moderadas y SABA. El estudio
ía
mostró resultados favorables al tratamiento SMART, con un menor riesgo de sufrir exa-
Gu
cerbaciones graves que en los otros tratamientos, y sin una sobreutilización de la asociación
ta
farmacológica como rescate. En la guía no se realiza recomendaciones de la utilización de

es
la terapia en niños, ya que cuando se publicó aún no estaban disponibles los resultados del
subgrupo de los niños.
de
ión
La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), en la ficha

técnica de Symbicort Turbuhaler -budesonida 80 microgramos/ formoterol 4,5 microgramos
ac
en polvo para inhalación- refleja la recomendación de no utilización en niños menores de

lic
seis años de la asociación como terapia de mantenimiento y rescate (SMART).

ub
ap
A pesar de estas indicaciones existentes en la ficha técnica y dado el valor que podría
el
tener este tipo de tratamiento por su mayor simplicidad en el manejo del asma mal contro-
sd
lado en niños, pretendemos identificar si ha habido nueva evidencia sobre la utilización de

de
la terapia SMART en población infantil.

os
añ
e5
En relación a la terapia SMART, las guías SIGN (45) y GEMA (23) recogen evidencia pro-
sd
cedente de ensayos posteriores al año 2005 (año en que se publicaron los primeros resultados
má
del primer estudio multicéntrico de gran tamaño), que incluían en su mayoría adultos (248-
252). Los resultados en niños (247) y en adultos con asma (249-253), de moderado a grave,
ido
no controlado con dosis medias de GCI, mostraron consistentemente que la terapia SMART
urr
reduce exacerbaciones graves que requieren intervención médica y la exposición a los este-
sc
ran
nt
Ha

.
ión
roides orales, así como una mejora de la función pulmonar, cuando se compara con la aso-
ciación de LABA/GCI o dosis altas de GCI como terapia de mantenimiento junto a SABA
ac
como tratamiento de rescate. Solo la guía de GEMA recoge evidencia sobre la utilización de
liz
SMART en niños asmáticos mayores de cuatro años. Ambas guías sugieren la necesidad de
tua
contrastar más su efectividad en el uso de niños. Ninguna de las guías realiza recomendacio-
ac
nes específicas en relación a la utilización de esta estrategia terapéutica en adultos o niños.
su
En la búsqueda realizada en diciembre de 2012, se identificaron cuatro
te
RS (254-257) publicadas entre 2009 y 2012 que sintetizan la evidencia sobre
ien
la eficacia de la terapia SMART. Todos las RS incluyen los mismos estudios,
nd
que los recogidos en las guías de SIGN y GEMA. Una de ellas es la que re-
pe
porta los resultados del subgrupo de niños (255) y, por tanto, es la que ha sido
stá
tenida en cuenta en esta revisión.
ye
La revisión seleccionada era una RS Cochrane de 2009, y las alertas han
identificado su actualización publicado en 2013 (258). La revisión evalúa los
ca
datos publicados y no publicados de estudios que comparan la terapia SMART
íni
con otras alternativas de tratamiento en adultos y niños. Se realizan dos com-
Cl
paraciones, una frente al mejor tratamiento habitual (que también incluye el
ca
uso de los LABA) y otra frente a aumento de dosis del GCI utilizado como
ti
ác
tratamiento de mantenimiento junto a terbutalina para alivio sintomático.

Pr
Solamente uno de los ECA (248) incluye a 224 niños de entre cuatro y 11 años
de
con asma no controlado a dosis de 200-500 µg/día de GCI, comparando la

terapia SMART frente al aumento de la dosis de GCI de mantenimiento.
ía
Gu
En el grupo de niños con tratamiento SMART no hubo hospitalizaciones Calidad

ta
y solo hubo una en el otro grupo. Con SMART se observó una disminución baja
es
significativa de exacerbaciones que necesitaban aumento de dosis de GCI y/o

tratamientos adicionales: OR 0,33 (IC 95% de 0,15 a 0,77) y ésta fue consis-
de
tente en todas las edades. A pesar de que los niños de este grupo consumieron
ión
en el último año una media diaria menor de GCI u orales (126 µg/día vs. 320
ac
µg/día), los autores no han aportado datos sobre la proporción de la utilización Calidad
lic
de GC orales. No hubo diferencias significativas frente a efectos adversos baja

ub
graves fatales, sin eventos en ninguno de los grupos y no fatales: OR 0,35 (IC
ap
95% de 0,07 a 1,83). Los niños tratados con la terapia SMART tuvieron un
el
mayor crecimiento que los tratados con dosis más altas de budesonida: DM Calidad
sd
1cm (IC 95% de 0,29 a 1,71 cm). moderada

de
Los resultados sobre la eficacia de la terapia SMART en niños son con-

os
siderados de baja calidad debido al pequeño tamaño de la subpoblación de

añ
niños, resultados imprecisos por pocos o ningún evento en alguno de los casos,
e5
datos incompletos y patrocinio de la industria. Se considera que son necesarios

nuevos estudios que evalúen la efectividad de la terapia SMART en niños.
sd
má
En relación con los resultados de la eficacia de la terapia SMART en

adultos, la actualización del 2013 incluye nuevos datos sobre cinco ECA que
ido
producen un cambio en las conclusiones de la primera publicación (258). En

urr
total se incluyen 13 ECA (n=13 152 adultos).

sc
ran
nt
Ha

.
ión
En adultos con asma no controlado con GCI, el tratamiento SMART fren- Calidad
te al mejor tratamiento habitual no mostró diferencias significativas en las hos- baja
ac
pitalizaciones OR 0,81 (IC95% de 0,45 a 1,44) (ocho estudios n=8841), aunque
liz
la incidencia de la misma fue muy baja en ambos grupos (entre 0,3-0,8% vs 0,6%). Calidad
tua
La probabilidad de sufrir exacerbaciones que requieren tratamiento con GC oral moderada
ac
fue menor en el grupo de terapia SMART OR 0,83 (IC95% de 0,70 a 0,98) (8
su
estudios n=8841). En cambio, en relación a las exacerbaciones que requirieron
intervención médica (en cuatro estudios con 5378 pacientes) no se han demos-
te
ien
trado ventajas o diferencias significativas: HR 0,94 (IC95% de 0,85 a 1,04) (5
estudios n=7355). También se observó una disminución en la utilización media Calidad
nd
de GCI con la terapia SMART DM (IC95% 107 µg/día a 385 µg/día.) En resul- baja
pe
tados de efectos adversos serios no se encontraron diferencias significativas OR Calidad
stá
1,20; (IC95% de 0,90 a 1,60) y los efectos adversos fatales fueron muy raros. Sin moderada
ye
embargo, los abandonos debido a los efectos adversos fueron más frecuentes en
el grupo con tratamiento SMART OR 2,85 (IC95% de 0,89 a 4,30).
ca
íni
Por otro lado, cuando se compara la terapia SMART con dosis mayores
Cl
de mantenimiento de budesonida y terbutalina como tratamiento de alivio de
ca
síntomas, tres estudios que incluían a 4209 pacientes que, en general, tenían
ti
pocos riesgos de sesgo aunque incluían pacientes en los que se les suspendió
ác
el tratamiento con LABA durante el periodo pre-ensayo, los resultados no

Pr
mostraron diferencias en las hospitalizaciones: OR 0,56; (IC95% de 0,28 a Calidad

de
1,09). Se observó una reducción significativa de exacerbaciones que requieren alta y

ía
GC orales: OR 0,54; (IC95% de 0,45 a 0,64) En resultados de efectos adversos moderada

Gu
serios no se encontraron diferencias significativas OR 0,97 (IC95% de 0,73 a

1,29) y los efectos adversos fatales fueron muy raros. Los abandonos debido Calidad
ta
es
a los efectos adversos también fueron más frecuentes en el grupo con trata- alta
miento SMART OR 0,57 (IC95% de 0,35 a 0,93).
de
ión
En resumen, los datos adicionales incluidos en la actualización de la RS

(258) muestran que la terapia SMART en adultos asmáticos, en comparación
ac
con el mejor tratamiento habitual, reduce las exacerbaciones que requieren

lic
ub
glucocorticoides orales (DR: del 7% en mejor tratamiento a un 6% (entre 5%

y 7%) con SMART), aunque la reducción absoluta es menor que la encontra-
ap
da cuando se compara grupo de glucocorticoides inhalados de mantenimien-

el
to (DR: del 18% con GCI de mantenimiento a un 12% (entre 9% y 12%) con
sd
SMART). La evidencia sobre su efecto en la disminución de hospitalizaciones

de
es muy débil. En el grupo con tratamiento SMART comparado con el mejor

os
tratamiento, hubo más abandonos por efectos adversos, aunque sin diferencias
añ
significativas en efectos adversos serios.

e5
Cuando se consideran los resultados de estos estudios hay que tener en

sd
cuenta ciertas limitaciones observadas: en primer lugar, se trata de estudios

má
dirigidos por la industria con cegamientos inadecuados (abiertos) que dificul-

tan la interpretación de ciertos resultados y algunos muestran alto riesgo de
ido
sesgo de detección. En segundo lugar, en los estudios que se comparan regí-

urr
menes fijos o flexibles (a demanda) de la terapia SMART no se han utilizado

sc
ran
nt
Ha

.
ión
sistemas electrónicos de seguimiento de la utilización del inhalador, por lo
que no se dispone de datos sobre la adherencia a los tratamientos.
ac
liz
Por último, cabe mencionar que sigue existiendo controversia no aclarada
tua
aun, en relación a la seguridad de los LABA. Los riesgos observados con la
ac
monoterapia de LABA han servido para la aceptación generalizada de la reco-
mendación de no utilización de dichos fármacos en monoterapia, ni en niños ni
su
en adultos(237, 238). Por otro lado, aún no se ha aclarado la seguridad a largo
te
plazo de la terapia combinada LABA/GCI. Una reciente revisión de revisiones
ien
con metaanálisis (259) de estudios realizados en niños con asma concluye que
nd
a pesar de sugerirse que la terapia de combinación es más segura que la mono-
pe
terapia en niños, la seguridad en términos de mortalidad de la terapia de com-
stá
binación con formoterol o salmeterol en niños sigue siendo incierta. Por lo que,
se sugiere esperar a los resultados de nuevos estudios (240-242) en marcha para
ye
clarificar los riesgos de la terapia combinada en niños y adolescentes con asma.
ca
íni
Cl
ca
La evidencia procedente del único estudio que incluía 224 niñas y niños
ti
ác
asmáticos de entre cuatro a 11 años no controlados con GCI (budesonida

Pr
200-500 µg/día) mostró una disminución significativa, consistente en todas

de
las edades, de exacerbaciones que necesitaban aumento de dosis de GCI

y/o tratamientos adicionales en niños tratados con la terapia SMART fren-
ía
Calidad te a los tratados con dosis incrementadas de budesonida. Además, consu-

Gu
baja mieron una media diaria menor de GCI u orales en el último año, aunque
ta
la proporción de GC orales consumidos es desconocida. No hubo diferencias

es
significativas entre los grupos de tratamiento en relación a hospitalizaciones,

de
efectos adversos graves fatales y no fatales. Los niños tratados con la tera-
pia SMART mostraron un crecimiento de un centímetro de media mayor
ión
que los tratados con dosis más altas de budesonida (248)

ac
lic
ub
ap
el
los siguientes:
sd
de

os
Baja calidad debido al pequeño tamaño de la subpoblación de niños, resultados imprecisos

añ
por pocos o ningún evento, en alguno de los casos un solo estudio financiado por la industria.
e5
2. El balance entre beneficios y riesgos: los beneficios y riesgos/ inconvenientes están

sd

equilibrados
má
El balance beneficio/riesgo final se muestra incierta, a pesar de sugerirse resultados

ido
de eficacia favorables a la terapia SMART; ya que no se tiene suficiente certidumbre de

urr
los resultados de sus riesgos.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
En el grupo de niños con tratamiento SMART no hubo hospitalizaciones (solo hubo
una en el otro grupo), los autores no han aportado datos sobre la proporción de la utiliza-
ac
ción de GC orales para las exacerbaciones. No hubo diferencias significativas frente a
liz
efectos adversos graves fatales y no fatales. Los tratados con SMART tuvieron un mayor
tua
crecimiento que los tratados con dosis más altas de budesonida.
ac
su

te
ien
nd
clínicos vs. Pacientes)
pe
stá
De los datos del estudio cualitativo realizado en nuestro contexto con madres de niños
con asma, se señaló como respuesta unánime la preferencia por la utilización de un único
ye
inhalador frente a varios, por su comodidad y ventajas para una correcta adherencia, tam-
ca
bién denotan razones de ahorro económico que justifican sus preferencias.
íni
Se considera que las preferencias de los pacientes iría a favor de la terapia SMART.
Cl
ca
4. Costes y uso de recursos: los costes están en el límite en relación a los beneficios.
ti

Estudios económicos identificados muestran que los costes totales de utilización de budeso-
ác
nida y formoterol como terapia de mantenimiento y rescate fueron menores que con inha-
Pr
ladores separados que contienen budesonida y formoterol. La dosificaciones flexibles se

de
asocian a costes de tratamiento inferiores, reduciendo costes directos e indirectos en com-

ía
paración con dosificaciones fijas, tanto de la terapia SMART como en la terapia combina-
Gu
da (260, 261).
ta
No se dispone de datos sobre coste-efectividad, no obstante, el tratamiento durante

es
las crisis, per se supone un menor coste que el tratamiento diario, aunque podría aumentar
de
intervenciones de rescate (GC orales y agonistas β2) debidas a un mal control asmático.
ión
Por lo tanto, en población infantil se considera que el la terapia SMART muestra un

ac
balance beneficio/riesgo final incierto. A pesar de sugerir resultados favorables (como mayor
lic
crecimiento con SMART), las estimaciones son de baja calidad (solo se dispone de un ECA
ub
con pequeño tamaño muestral, financiado por la industria y con resultados imprecisos por
ap
pocos o ningún evento en alguno de los casos), y su eficacia en la disminución de exacer-

el
baciones que requiere GC orales, hospitalizaciones o efectos adversos serios es incierta. Se

sd
considera que las preferencias de los pacientes irían a favor de la terapia SMART y que
de
los costes de utilización de un único inhalador disminuirían respecto a la utilización de los

otros regímenes que requieren de varios inhaladores. Los resultados de estudios realizados
os
en adultos muestran algunos beneficios de la terapia SMART, aunque no se consideran

añ
generalizables a población infantil.

e5
sd
Recomendaciones
má
Se recomienda no utilizar la terapia SMART en el tratamiento de niños

ido
Fuerte
asmáticos menores de 12 años.
urr
sc
ran
nt
Ha

.
8. Intervenciones educativas
ión
ac

liz
tua
ac
su
• ¿Cuál es el mejor plan de acción escrito para niños con asma: el plan basado en sínto-

te
mas o el plan basado en la medición de pico flujo?
ien
• ¿Cuál es el papel de los centros educativos en la educación y control de los niños con
nd

asma?
pe
• ¿Es eficaz la tutoría entre iguales en adolescentes con asma para mejorar el control de
stá

la enfermedad?
ye
• ¿Es eficaz la intervención educativa en niños con alto riesgo de visita a urgencias o
ca

ingreso hospitalario?
íni
Cl
La educación terapéutica es un componente esencial para el manejo de las enfermedades
ca
crónicas como el asma, ya que puede ayudar al paciente y a la familia,y/o cuidadores a
ti
ác
conocer su enfermedad y a saber por qué, cómo y cuándo debe utilizar el tratamiento co-
Pr
rrespondiente.
de
Recientemente se ha publicado en la literatura una revisión de revisiones (umbrella

ía
review) que identifica las intervenciones en salud pública que pueden mejorar el manejo y
Gu
control del asma (262). En esta revisión se incluyeron 42 revisiones sistemáticas que fueron
ta
clasificadas en las siguientes categorías: a) educación o automanejo en asma (19 revisiones),

es
b) reducción de factores interiores desencadenantes (9 revisiones), c) intervenciones para

de
mejorar la provisión de la asistencia sanitaria (9 revisiones) y d) otro tipo de intervenciones

relacionadas con la salud pública y asma (5 revisiones).
ión
ac
Educación y automanejo
lic
ub
Se identificaron 19 revisiones que valoran algunos o varios de los siguientes aspectos: edu-
ap
cación general sobre asma, educación para el automanejo (o instrucciones individuales para
el
saber cómo modificar el tratamiento cuando se dan los síntomas), auto-monitorización (vías
sd
para comprobar que el asma está bajo control) y/o planes de acción escritos.
de
Cinco de las 19 revisiones analizan el papel de la educación para el automanejo del asma,
os
aunque solo tres incluyen niños con asma. La primera revisión no encontraba beneficio con el
añ
automanejo (263), pero una revisión Cochrane posterior sí reporta beneficio en la función
e5
pulmonar, los síntomas, el absentismo escolar y las visitas a urgencias (264). La tercera y últi-
ma revisión encuentra mejoras en el número de hospitalizaciones y visitas a urgencias (265).
sd
má
También se identificaron dos revisiones, clasificadas en la categoría de intervenciones

para mejorar la provisión de la asistencia sanitaria (266, 267) , que también valoran la au-
ido
tomonitorización y la educación sobre asma, señalando mejoras en los síntomas y absen-

urr
tismo escolar en niños (266) y en la función pulmonar en niños y adultos (267).

sc
ran
nt
Ha

.
ión
En general, las revisiones incluidas combinan estudios que representan un proceso
continuo desde la educación general de asma a la automonitorización y al automanejo. Dos
ac
de estas revisiones tratan sobre la educación del asma tras visitar urgencias, encontrando
liz
una reducción en el número de hospitalizaciones y visitas posteriores a urgencias en niños
tua
(268) y una reducción del número de hospitalizaciones en adultos (269).
ac
Se ha encontrado una única revisión que valora la eficacia de las intervenciones edu-
su
cativas que se limitan a dar información sobre el asma, sus causas y su tratamiento (270)
te
que incluye 12 estudios. De éstos sólo dos indican una mejora en los síntomas y otro estu-
ien
dio señala un ahorro de costes y una disminución del número de visitas a urgencias.
nd
pe
Educación en los centros educativos
stá
ye
Puede que la consulta de atención primaria sea el lugar más adecuado y en el que recae la
mayor responsabilidad en la educación del niño asmático, pero no es el único. Se han en-
ca
contrado revisiones que indican que las intervenciones educativas en los colegios y la uti-
íni
lización de los ordenadores en el proceso de la educación mejoran el conocimiento, la
Cl
autoeficacia y los síntomas, aunque no los resultados clínicos (271, 272).
ca
Los alumnos que presentan enfermedades crónicas, como el asma, pueden presentar
ti
ác
síntomas durante el horario escolar y necesitar, por tanto, de asistencia adecuada. Puesto
Pr
que en nuestro país la mayoría de centros educativos no dispone en plantilla de profesio-

de
nales sanitarios, es lógico pensar que habrán de ser los profesores los encargados de asistir
y atender al alumno enfermo. Estas decisiones pueden verse dificultadas por la falta de
ía
Gu
normativa o planes de actuación adecuados, por una escasa información sobre la enferme-
dad o por la falta de accesibilidad a los recursos necesarios. Por tanto, los centros escolares
ta
tienen que disponer de recursos materiales y organizativos, además de personal con for-
es
mación adecuada, para satisfacer las necesidades específicas de los niños que presentan la
de
enfermedad (18).
ión
En A Coruña surgió la iniciativa de realizar un estudio (18) para analizar los conoci-
ac
mientos, las actitudes y las creencias de los docentes, la transmisión de información entre
lic
familias y profesores, así como la disponibilidad de recursos organizativos y materiales en

ub
relación al cuidado de los niños con asma en los centros escolares. Entre marzo de 2009 y
ap
junio de 2010 se desarrolló en nueve comunidades españolas un estudio descriptivo de

el
prevalencia en el medio escolar, a través de un cuestionario autocumplimentado dirigido

sd
a profesores del segundo ciclo de educación infantil, primaria y secundaria obligatoria

de
(estudio sobre el asma en los centros escolares españoles (EACEE)). Los resultados obte-
nidos confirman que el nivel de conocimiento de los profesores sobre asma es bajo y que
os
existe una muy deficiente comunicación entre las familias y los profesores, así como una
añ
notable falta de recursos organizativos y materiales para el cuidado de estos niños en los
e5
centros escolares (18).

sd
má
Planes de acción
ido
En cuanto a la utilización de planes de acción escritos, se han encontrado siete revisiones,

urr
en tres de las cuales se compara la efectividad de utilizar un plan de acción escrito frente a
sc
ran
nt
Ha

.
ión
no utilizarlo. La primera revisión (273) señala algunos resultados positivos de los planes de
acción escritos en niños, aunque se basa en un sólo estudio. Las otras dos (en adultos) (274,
ac
275) identifican pocos estudios y no encuentran beneficios.
liz
tua
En cuanto al tipo de plan de acción utilizado, se han encontrado cinco revisiones (273-
ac
277) que comparan la utilización de planes de acción basados en síntomas frente a planes
basados en pico flujo, encontrando resultados similares, aunque también se señala que los
su
niños prefieren planes de acción basados en síntomas. Otra revisión (278) encontró que los
te
planes que especifican cuándo y cómo se debe modificar el tratamiento se asocian con una
ien
mejora de la función pulmonar, la reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias y el
nd
aumento del número de días sin asma.
pe
Para concluir, los autores (262) afirman que la evidencia más fuerte es a favor de la
stá
educación en el automanejo en niños (263-265). No obstante, la educación en el automa-
ye
nejo (SME) puede ser muy variable en cuanto a sus componentes (si bien la mayoría in-
cluyen medidas preventivas de evitación de alérgenos y planes de acción para las crisis),
ca
los métodos (educación individual, grupal, juegos, etc.), el contexto de la intervención y el
íni
perfil del educador o la duración e intensidad de los programas educativos, entre otros.
Cl
ca
Los autores señalan también que la evidencia acerca de la efectividad de programas
ti
concretos, como el WAAP (Written Asthma Action Plan) de la NAEPP, es insuficiente,
ác
puesto que hay pocos estudios y éstos son de baja calidad.

Pr
de
En la Guía de Práctica Clínica sobre Asma de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud de

2005 (21) se recomendaba ofrecer a los niños y adolescentes un programa educativo que
ía
Gu
incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular. También

se señalaba que en niños podía ser preferible utilizar planes de acción basados en la medi-
ta
ción de síntomas o síntomas y pico flujo, que constaran de dos a cuatro niveles y que inclu-
es
yeran recomendaciones para el tratamiento de las exacerbaciones. También se incidía en

de
que se debía priorizar a aquellos pacientes con mal control de asma, asma más grave o
ión
aquellos que han sufrido ingresos hospitalarios.

ac
En esta guía no se valoró la eficacia de la telemonitorización ni el papel del adolescen-

lic
te como paciente activo para la mejora del control de adolescentes con asma.
ub
ap
Lo que dicen las Guías de Práctica Clínica base

el
sd
La guía SIGN (45) recomienda que se debería ofrecer una educación de automanejo enfo-
de
cada a las necesidades individuales del paciente y que debería reforzarse con un plan de
os
acción personalizado, puesto que en pacientes con asma severa se ha encontrado una re-
añ
ducción en el número de hospitalizaciones y visitas a urgencias (evidencia buena para pa-

e5
cientes de atención especializada con enfermedad moderada-severa y para los que han
tenido exacerbaciones recientes). También se señala que los pacientes deberían recibir
sd
planes de acción personalizados por parte de los médicos que tienen experiencia en el
má
manejo del asma.

ido
Por otro lado, se describe el contenido que debería incluir un programa de educación/
urr
discusión.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
La guía GEMA (46) recomienda que los pacientes con asma deben seguir un programa
de educación formal, señalando las actividades que el médico debe realizar en cada visita
ac
médica.
liz
tua
Ninguna de las guías especifica si es mejor utilizar un plan basado en síntomas o en
ac
medición del pico flujo.
su
En cuanto al papel de los centros educativos en la educación y el control de niños con
te
asma, la guía SIGN indica que para adolescentes con asma, los school based clinics pueden
ien
mejorar el cumplimiento de las revisiones, aunque la integración de éstos con la atención
nd
primaria es esencial. También se señala que en el caso de adolescentes con asma deberían
pe
considerarse las «tutorías entre iguales».
stá
Por último, en relación a las intervenciones educativas en niños con alto riesgo de
ye
visita a urgencias, la guía SIGN indica que la evidencia es particularmente buena para
pacientes de atención especializada con enfermedad moderada-severa y para los que han
ca
tenido exacerbaciones recientes.
íni
Cl
ca
¿Cuál es el mejor plan de acción escrito para niños con asma: el plan
ti
ác
basado en síntomas o el plan basado en la medición de pico flujo?

Pr
de
ía
Existe una revisión Cochrane (277) que indica que aunque no hay ensayos
Gu
clínicos acerca del beneficio de proporcionar o no un plan de acción escrito a

ta
niños con asma, sí se han identificado cuatro ECA que comparan el efecto de
es
los planes de acción escritos basados en síntomas frente a los planes escritos
de
basados en la medición del pico flujo.

ión
Se observa que los niños que siguen un plan de acción basado en síntomas Calidad
ac
realizan un menor número de visitas a urgencias que los que siguen un plan alta
lic
de acción basado en la medición del pico flujo, siendo el RR de 0,73 (IC95%

ub
de 0,55 a 0,99).
ap
Para el resto de resultados, como por ejemplo, el número de pacientes Calidad

el
que requieren al menos un curso de glucocorticoides al año o el número de baja

sd
pacientes hospitalizados, no se encontraron diferencias significativas entre

de
grupos.
os
añ
e5
sd
Los niños con planes de acción basados en síntomas realizan un menor

má
Calidad número de visitas a urgencias que los niños con planes de acción basados
baja en la medición de pico flujo, aunque para el resto de desenlaces no se han
ido
encontrado diferencias significativas (277).

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
liz
los siguientes:
tua
ac

su
Los niños con planes de acción basados en síntomas tienen menos visitas a urgencias,
aunque en el resto de variables no hay diferencias estadísticamente significativas.
te
ien

nd
inconvenientes.
pe
El plan basado en síntomas tiene mejores resultados en salud, es más simple, lo que
stá
puede facilitar la adherencia, y es más barato.
ye

ca
íni
En el grupo focal realizado, no se pudo obtener información al respecto.
Cl
ca

ti
El plan de acción basado en la medición del pico flujo requiere de un medidor para
ác
poder realizar las mediciones.

Pr
Por lo tanto, además de la preferencia en niños asmáticos de la utilización de los pla-

de
nes basados en síntomas, estos, resultan más baratos y más fáciles de realizar.
ía
Gu
Recomendaciones
ta
es
En niños y adolescentes se recomienda utilizar los planes de acción escritos

de
Fuerte
basados en síntomas con respecto a los basados en la variación del pico flujo.
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
¿Cuál es el papel de los centros educativos en la educación
ión
ac
y control de los niños con asma?
liz
tua
ac
Aunque existe otra revisión más actual (279), se ha seleccionado la revisión
su
de Coffman et al. 2009 (272), y de los resultados que ofrece esta revisión, sólo
se han incluido los datos obtenidos en los ensayos clínicos.
te
ien
Nueve de los 13 ensayos incluidos en la revisión describen la gravedad del
nd
asma de los niños intervenidos, situándose el porcentaje de pacientes con asma
pe
moderado-severo entre el 9 y el 62%. Además, existe variabilidad entre los ECA
en cuanto a quién va dirigida la intervención, ya que en muchos casos ésta no sólo
stá
va dirigida a los niños, sino también a padres y a educadores, entre otros.
ye
La revisión concluye que los programas educativos que se desarrollan en
ca
el contexto escolar aumentan el conocimiento, la auto-eficacia y el auto-ma- Calidad
íni
nejo del niño con asma (ver figura 1). baja
Cl
ca
Figura 1. Nº de estudios con resultados que favorecen la educación basada en los
ti

ác
centros educativos
Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
Sin embargo, los resultados en salud son menos consistentes. Así, aunque
ub
cuatro de los seis estudios señalan que la calidad de vida de los niños mejora Calidad
ap
tras la intervención, los resultados en relación al número de días y noches sin muy baja
el
síntomas y el absentismo escolar no son tan claros.

sd
En esta revisión se concluye que las intervenciones basadas en los centros

de
educativos mejoran el conocimiento, la autoeficacia y el automanejo de los

os
niños con asma, pero que ellas solas pueden ser insuficientes para mejorar la
añ
salud de los niños, por lo que la educación del asma debería estar integrada
e5
en un enfoque más global de la asistencia sanitaria.

sd
En la búsqueda de estudios individuales posteriores a la revisión se han

má
encontrado cuatro ensayos clínicos sobre la realización de intervenciones en

centros educativos (280-283). Los resultados de estos ensayos no han sido
ido
incluidos en la tabla GRADE, porque van en la misma dirección que lo des-

urr
crito en la revisión.
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
Las intervenciones en los centros educativos mejoran el conocimiento y
liz
Calidad
habilidades de los niños con asma. Sin embargo, los resultados en salud no
tua
baja
son concluyentes (272).
ac
su
te
ien
nd
los siguientes:
pe

stá
Las intervenciones en los centros educativos mejoran el conocimiento y habilidades
ye
de los niños con asma pero los resultados en salud no son concluyentes.
ca
íni

inconvenientes.
Cl
Las intervenciones en los centros educativos mejoran el conocimiento y habilidades
ca
de los niños con asma, aunque la heterogeneidad de los estudios no permita deducir cuál
ti
ác
es el tipo de intervención más eficaz, sobre todo en cuanto a los resultados en salud.
Pr

de

niones similares sobre los desenlaces.
ía
De los datos del estudio cualitativo realizado en nuestro contexto se extrajo la impor-
Gu
tancia de la educación y los problemas con los que las madres/padres se encontraban en los
ta
centros educativos, sobre todo en aquellos niños con asma más grave.
es
de

Los costes van a depender en gran medida de la intervención que se realice. De todas
ión
formas intervenciones sencillas (empezar formando a profesores) con los recursos que ya exis-
ac
ten en nuestro contexto (existe un programa de salud escolar que se cubre con enfermeras de
lic
AP) no supondrían costes elevados e incidirían en una mejora de la atención del niño asmático.
ub
Por lo tanto, hay estudios que demuestran que las intervenciones en los colegios, me-
ap
joran el conocimiento y las habilidades de los niños con asma. Además, hay que tener en
el
cuenta que el centro educativo es el lugar en el que los niños pasan la mayor parte del día,
sd
que en nuestro contexto los colegios no cuentan con personal sanitario y que, por consi-
de
guiente, son los profesores los responsables de atender al alumno. Estos hechos confirman
os
la necesidad de que los colegios cuenten con personal formado adecuadamente para poder
añ
atender al niño asmático en situaciones específicas.

e5
Recomendaciones
sd
má
Se sugiere la realización de intervenciones educativas en los centros edu-

Débil cativos para mejorar el automanejo y el conocimiento tanto de los niños y
ido
adolescentes asmáticos como de los profesores y de sus padres.

urr
sc
ran
nt
Ha

.
¿Es eficaz la tutoría entre iguales en adolescentes con asma
ión
ac
para mejorar el control de la enfermedad?
liz
tua
ac
No existe una revisión sistemática que aborde esta pregunta, aunque sí se han
su
identificado tres ECA (dos de ellos de tipo cluster) que valoran la eficacia de
te
la tutoría entre iguales para mejorar el control o la calidad de vida de los
ien
adolescentes con asma (284-286).
nd
Dos de los tres estudios (284, 285) se basan en el Triple A program, pro-
pe
grama de educación por iguales dirigido a adolescentes con asma (287), y que
stá
consta de tres fases. En la primera fase se imparten tres workshops de 90
ye
minutos a adolescentes voluntarios de 11 años de edad (asmáticos o no) para
ser peer leaders; a continuación, los peer leaders imparten por pares tres se-
ca
siones sobre asma de 45 minutos a los niños de 10 años de su centro educativo,
íni
mediante discusiones de grupo, vídeos y juegos; y por último, los niños de 10
Cl
años hacen pequeñas representaciones (de tres a cinco minutos) a los niños
ca
de siete años, al personal del centro educativoy a los padres en un evento que
ti
ác
se organiza para tal fin.
Pr
Shah et al. (284) implementaron el Triple A program en seis centros

de
educativos y recogieron los datos sobre asma de los niños que habían tenido
ía
sibilancias de forma reciente. El segundo estudio (285) utiliza una adaptación

Gu
de este programa e incluye a niños de ocho a 10 años de edad. En este caso,

selecciona de forma aleatoria cuatro centros educativos (dos femeninos y dos
ta
es
masculinos), se reportan los resultados de forma conjunta para todos los niños
y se concluye que la educación por iguales puede ser una estrategia útil para
de
la promoción de la salud en los colegios de Jordania (285).

ión
Como desventaja, cabe destacar que en el Triple A program el grupo

ac
control no recibe ninguna intervención, por lo que no se puede saber con

lic
ub
certeza si los efectos positivos del programa se deben a la información recibi-

da o al formato en la que ésta se presenta y no a que la intervención la impar-
ap
tieran adolescentes.
el
sd
Recientemente se ha publicado el primer estudio que realiza una inter-

de
vención educativa con peer leaders para adolescentes de 13 a 17 años de edad

os
fuera del ámbito escolar. En este caso, el grupo control recibe la misma infor-
añ
mación y en el mismo formato, aunque la única diferencia entre los grupos

está en que en el grupo control la intervención la proporcionan personas
e5
adultas (profesionales de la salud) (286). En cuanto a las limitaciones del es-

sd
tudio, los autores indican que aunque en ambos grupos la intervención se

má
realiza en un día de campamento, en el grupo con peer leaders se trata de

mantener un contacto mensual. Además, debido al muestreo condicional
ido
utilizado para la selección de los participantes, los autores encuentran dife-

urr
rencias en las actitudes y el estatus económico de los adolescentes que parti-

sc
ran
nt
Ha

.
ión
cipan y no participan en el estudio, diferencias que pueden afectar a la validez
de los resultados.
ac
liz
En cuanto a la calidad de vida, los tres estudios encuentran diferencias Calidad
tua
significativas a favor de la tutoría entre iguales. Shah et al. 2001 encontraron baja
ac
que tras ajustar por edad y sexo, la puntuación media del PAQLQ mejoraba
de forma significativa en los adolescentes con tutoría entre iguales, siendo el
su
porcentaje de niños con una diferencia clínicamente importante un 12,5%
te
mayor (IC95% de 2,8 a 22,1). En el estudio de Al-Sheyab et al. 2012, la dife-
ien
rencia en la puntuación media fue de 1,35 (IC95% de 1,04 a 1,076) a favor del
nd
grupo de la intervención, y en Rhee et al. 2012 se observa una mejora signifi-
pe
cativa en ambos grupos, aunque ésta es mayor para el grupo de intervención,
stá
tanto seis (DM de 11,38; IC95% de 0,96 a 21,79) como nueve meses después
de la intervención (DM de 12,97; IC95% de 3,46 a 22,48).
ye
El absentismo escolar disminuye de forma significativa en los niños de Calidad
ca
10 años con tutoría entre iguales (de ocho a cinco días) frente a los niños del baja
íni
grupo control (de 5,5 a 4 días) (284).
Cl
ca
Los ataques de asma en el centro educativo aumentan en los niños de 10
ti Calidad
años del grupo control (27) (del 21,2% de los niños al 34,8% al final del estu- baja
ác
dio) y no así en el grupo intervención (del 24,2% de los niños al 25,8% al final
Pr
del estudio). En lo que respecta a la función pulmonar, no se encontraron

de
diferencias significativas (284, 286).

ía
Gu
En relación a la autoeficacia para no fumar, se encuentra una DM de 4,63 Calidad

(IC95% de 2,93 a 6,35) puntos para los adolescentes con tutoría entre iguales baja
ta
sobre una puntuación total de 16 (28); y la DM para la puntuación obtenida

es
por el cuestionario sobre el automanejo del asma es de 1,6 (IC95% de 1,15 a

de
2,19) sobre una puntuación máxima de 12 (285).

ión
Rhee et al. recogieron cuestionarios anónimos de los adolescentes que Calidad

ac
participaron en el estudio y observaron que aquellos que recibieron tutoría baja

lic
entre iguales indicaban haber tenido una experiencia más positiva (288).
ub
ap
En cuanto a las visitas a urgencias, se observa una reducción del número Calidad
en el grupo que recibe tutoría entre iguales frente al grupo control (289). baja
el
sd
de
os
añ
Calidad La educación por iguales mejora la calidad de vida de los adolescentes y

baja puede producir un menor absentismo escolar y visitas a urgencias (284-286).
e5
sd
má
ido
urr
los siguientes:
sc
ran
nt
Ha

.
ión

ac
La educación por iguales mejora la calidad de vida de los adolescentes y puede pro-
liz
ducir un menor absentismo escolar y visitas a urgencias, aunque la evidencia es de baja
tua
calidad.
ac
2. El balance entre beneficios y riesgos: Los beneficios superan los riesgos/ inconve-

su
nientes.
te
La tutoría entre iguales puede mejorar la calidad de vida y el control de asma en los
ien
adolescentes.
nd
3. Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: Poca incertidumbre sobre
pe

la opinión que pueden tener los pacientes y/o sus cuidadores y opiniones similares de los
stá
mismos sobre los desenlaces.
ye
Existe investigación cualitativa que indica que los adolescentes prefieren las tutorías
ca
por iguales a intervenciones realizadas por profesionales sanitarios y otros.
íni
Cl

Rhee et al. 2012 hacen un análisis de costes para valorar el ahorro que supondría la
ca
tutoría entre iguales en comparación a la intervención realizada por adultos en función de
ti
ác
la utilización de recursos sanitarios, concluyendo que se pueden ahorrar costes porque se

Pr
reduce el número de visitas a urgencias.

de
Implementar la tutoría entre iguales puede suponer unos costes muy altos, aunque
ía
parece que puede tener sus beneficios en este grupo de pacientes.

Gu
Por lo tanto, el grupo de los adolescentes es el grupo de edad que peores resultados
ta
de asma tiene y existe evidencia cualitativa que indica que éstos prefieren a sus iguales para
es
recibir información con respecto a su enfermedad.

de
ión
Recomendaciones
ac
lic
Se sugiere la tutoría entre iguales para adolescentes con asma como estra-
Débil
ub
tegia para mejorar el manejo de su enfermedad.

ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
¿Es eficaz la intervención educativa en niños con alto riesgo
ión
ac
de visita a urgencias o ingreso hospitalario?
liz
tua
ac
La revisión Cochrane que responde a esta pregunta (268) incluye 38 ECA que
su
difieren, entre otros aspectos, en el lugar en el que se realiza la intervención.
te
Así, siete de los ECA realizan la intervención en el hospital, cuatro la realizan
ien
en centros denominados community education centres, 10 lo hacen en el hogar,
nd
uno en el colegio, seis ECAs en un outpatient clinic y ocho combinan el hos-
pital o la clínica y el hogar.
pe
stá
La duración de la intervención también varía entre estudios, situándose
entre los 20 minutos y los 12 meses. La elección de cuándo hacer la interven-
ye
ción y de cuándo valorar los resultados (a corto, medio o largo plazo) eran
ca
otras fuentes de variación entre los estudios; sin embargo, ninguna de ellas
íni
explica la heterogeneidad estadística de los resultados.
Cl
La revisión concluye que la educación sobre asma en niños y cuidadores
ca
que se presentan en urgencias por una exacerbación puede disminuir el riesgo
ti
ác
de futuras visitas a urgencias, (RR de 0,73 (IC95% de 0,65 a 0,81)) y de hos-

Calidad
Pr
pitalizaciones, RR de 0,79 (IC95% de 0,69 a 0,92), y que no hay diferencias

moderada
de
en el abandono del estudio entre grupos, RR de 0,95 (IC95% de 0,83 a 1,09).

ía
En cuanto al resto de desenlaces (calidad de vida, síntomas, uso de me-

Gu
Calidad
dicación de rescate y función pulmonar) hay muy pocos datos y los autores
muy baja
ta
indican que no hubo diferencias significativas entre grupos. Además, tampo-

es
co está claro el tipo, la duración y la intensidad que tienen que tener los pro-
de
gramas educativos para reducir de forma eficaz la utilización de los servicios

de urgencias.
ión
ac
En la búsqueda de estudios originales recientes se han identificado cinco

lic
ECA relacionados con esta pregunta (290-294). Sin embargo, no se han in-
ub
cluido en la tabla GRADE porque los resultados van en la misma dirección

ap
que lo anteriormente descrito.

el
sd
de
os
Las intervenciones educativas en los niños con alto riesgo de visita a urgen-
Calidad
añ
cias disminuyen el uso de recursos, los costes en salud y mejoran la calidad

moderada
de vida del niño (268).
e5
sd
má
ido
urr
los siguientes:
sc
ran
nt
Ha

.
ión
1. La calidad global de la evidencia es moderada.

ac
Realizar intervenciones educativas en niños con riesgo de visita a urgencias disminuye
liz
el número de visitas posteriores a urgencias, el número de hospitalizaciones y visitas no
tua
programadas.
ac
2. El balance entre beneficios y riesgos: Los beneficios superan los riesgos/ inconve-

su
nientes.
te
Las intervenciones educativas en niños con alto riesgo de visitas a urgencias son alta-
ien
mente beneficiosas, aunque no se puede definir cuál es la intervención más eficaz (hetero-
nd
geneidad de los estudios).
pe
stá

niones similares sobre los desenlaces.
ye
No se ha obtenido información al respecto en el grupo focal.
ca
íni

Cl
Los costes de la intervención dependerá de lo que se quiera hacer. Sin embargo, pa-
rece que los beneficios son importantes, sobre todo en relación a nuevas visitas a urgencias
y hospitalizaciones.
ca
ti
ác
Por lo tanto, en los niños con alto riesgo de visita a urgencias, aprovechar cualquier
Pr
oportunidad de contacto con el sistema sanitario para realizar una intervención educativa,
de
reduce significativamente el número de visitas a urgencias, produciendo una reducción de

ía
uso de recursos, costes de salud y mejora de la calidad de vida del niño.

Gu
ta
Recomendaciones
es
de
Se recomienda realizar intervenciones educativas en aquellos niños con

ión
asma y con alto riesgo (que han sido ingresados o con visitas a urgencias).
Fuerte Esta intervención educativa se podría realizar antes del alta médica en el
ac
hospital, así como en la visita a urgencias o en la consulta de atención pri-

lic
maria o especializada.
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
9. Difusión e implementación
ión
ac

liz
tua
9.1. Estrategia de difusión e implementación
ac

su
El plan para implantar la guía sobre asma infantil incluye las siguientes intervenciones:
te
1. Presentación de la guía a las distintas sociedades científicas y a los medios de co-
ien

municación.
nd
2. Presentación de la guía a las direcciones y subdirecciones de Atención Primaria y
pe

Atención Especializada de los diferentes Servicios de Salud.
stá
3. Distribución dirigida a los colectivos profesionales implicados para facilitar la di-
ye

seminación.
ca
4. Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web GuíaSalud y de Os-

íni
teba (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco).
Cl
5. Publicación de la guía en revistas científicas.
ca

6. Traducción de la guía al inglés
ti

ác
Pr
9.2. Implicaciones para la práctica clínica

de

ía
Gu
Tratamiento con glucocorticoides inhalados

ta
es
Es muy importante que los profesionales sanitarios incidan en enseñar cómo utilizar los
inhaladores con cámara, la importancia de la técnica y de su cumplimiento tanto a los niños
de
como a los padres, y que se aseguren de que éstos lo hacen correctamente.

ión
En relación a la elección del GCI más adecuado en el tratamiento de niños con asma,
ac
hay que tener en cuenta que ciclesonida y mometasona son fármacos no indicados en niños
lic
menores de 12 años.
ub
ap
el
Terapia combinada SMART

sd
de
La terapia SMART no está autorizada en menores de seis años. Sin embargo, los estudios
os
identificados incluyen niños hasta los 11 años de edad, de ahí la recomendación.

añ
e5
sd
má
Se necesitan crear canales ágiles de comunicación entre los diferentes niveles asistenciales
ido
para facilitar el traspaso de información del estado de salud del niño asmático, y también
urr
entre sanitarios y centros educativos.

sc
ran
nt
Ha

.
ión
Se debe favorecer y fomentar la transmisión de la información de los padres a los
profesores y viceversa, aportando informes médicos con planes de acción individualizados,
ac
e integrando en programas educativos al paciente/familia, el centro educativo y el ámbito
liz
sanitario.
tua
ac
En los colegios se deberían realizar talleres para la formación del profesorado en el
manejo del asma.
su
te
Se debería proporcionar información escrita a los niños con asma y sus cuidadores
ien
como apoyo a la intervención educativa en los servicios de urgencias.
nd
pe
stá
9.3. Posibles indicadores de implementación
ye

de la guía
ca
íni
Para esta GPC se proponen una serie de indicadores que sería deseable que pudieran me-
Cl
dirse a través de los sistemas de información presentes en atención primaria o especializa-
ca
da, con la finalidad de evaluar el posible impacto de la implantación de la guía.
ti
ác
El propósito de los autores de esta guía no ha sido diseñar una evaluación exhaustiva
Pr
y detallada que implique la utilización de todas las medidas propuestas. Con el listado de
de
indicadores que a continuación se describen, se pretende proporcionar una herramienta a

profesionales y gestores interesados, que pueda ser útil en el diseño específico de la eva-
ía
Gu
luación de la atención de niños con asma.

ta
Los indicadores que se proponen son los siguientes:

es
de
Tratamiento farmacológico de elección: Tratamiento con glucocorticoides inhalados

ión
Fórmula:
ac
ID = a × 100 / b, en donde:
lic
a) Número de pacientes asmáticos con prescripción de GCI.

ub

b) Número total de pacientes asmáticos con prescripción de GCI y pacientes asmáticos sin tratamiento.
ap

Definición/aclaraciones/ referencia:
el
Si el número de niños no tratados disminuye y no aumenta el número de niños tratados con GCI, se
sd
podrá pensar que estará aumentando el número de niños tratados con montelukast.
de
Desagregación:
os
añ
Por edad y sexo.

e5
Fuente de información:
sd
Sistema de información de Atención Primaria (Historia clínica) y Registro de Farmacia, datos de dispen-
sación.
má
Periodicidad:
ido
Anual
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
RECOMENDACIÓNES RELACIONADA
ac
En escolares con asma leve persistente se recomienda la utilización de los glucocorticoides inhalados
liz
como tratamiento de mantenimiento frente a montelukast. (Fuerte a favor de GCI)
tua
Referencias: (295, 296)
ac
su
te
Intervenciones educativas: Plan de Acción
ien
Fórmula:
nd
pe
a) Número de niños de niños con asma que han recibido un Plan de acción en el último año.

stá
b) Número total de niños asmáticos.

ye
ca
Porcentaje de niños asmáticos que han recibido un plan de acción
íni
Desagregación:
Cl
Por edad y sexo.
ca
ti
ác
Pr
Sistema de información de Atención Primaria y/o Atención Especializada (Historia clínica)

de
Periodicidad:
ía
Anual
Gu
RECOMENDACIÓNES RELACIONADA
ta
es
En niños y adolescentes se recomienda utilizar los planes de acción escritos basados en síntomas a los
basados en la variación del pico flujo. (Fuerte a favor)
de
Referencia: (295-297)
ión
ac
lic
Comprobación correcta de la utilización de los sistemas de inhalación

ub
ap
Fórmula:
el
a) Número de niños a los que se comprueba la correcta utilización de los sistemas de inhalación
sd

b) Número total de niños con diagnóstico de asma con tratamiento básico prescrito.
de

os
añ
Este indicador pretende medir si los profesionales sanitarios enseñan a los niños cómo utilizar los inha-
ladores para el tratamiento de su enfermedad.
e5
Desagregación:
sd
Por edad y sexo.

má
ido
Sistema de información de Atención Primaria y especializada (Historia clínica).

urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
Periodicidad:
ac
Anual
liz
tua
RECOMENDACIÓN RELACIONADA
ac
Se recomienda realizar intervenciones educativas en aquellos niños con asma y con alto riesgo (ingresos
o visitas a urgencias). Esta intervención educativa se podría realizar antes del alta médica en el hospital,
su
así como en la visita a urgencias o en la consulta de atención primaria o especializada (fuerte a favor).
Con este indicador se mide una de las acciones de una intervención educativa completa.
te
ien
nd
pe
stá
ye
ca
íni
Cl
ca
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
10. Líneas de investigación futura
ión
ac

liz
tua
El equipo elaborador de la guía sobre asma infantil ha ido recogiendo las necesidades de
ac
investigación que se iban identificando a medida que se iba dando respuesta a las pregun-
su
tas abordadas en la misma y que pueden ser de interés tanto para profesionales sanitarios
te
como para pacientes y proveedores de salud.
ien
nd
pe
stá
ye
• Se necesitan más estudios de cohortes prospectivos que estudien la asociación entre

la exposición al paracetamol en el embarazo y en el primer año y el riesgo de tener
ca
asma en el niño, en los que se tengan en cuenta: a) la historia de atopía materna-pa-
íni
terna; b) tipo de infecciones/otros por los que se toma paracetamol y c) relación
Cl
dosis respuesta (medición más fiable de la exposición).
ca
• Se necesitan estudios que investiguen el uso de paracetamol frente a ibuprofeno en
ti

ác
preescolares y su relación con el riesgo de desarrollar asma en edad escolar.
Pr
• Se necesitan estudios que evalúen la efectividad a largo plazo de la vacunación

de
antigripal en niños asmáticos, así como estudios sobre la indicación de la vacuna

antigripal en niños con asma por edades.
ía
Gu
ta

es
de
• Se necesita trabajar en la elaboración de índices o escalas predictivas validadas en

ión

nuestra población que nos ayuden a identificar a aquellos pacientes con sibilancias
ac
en edades tempranas con mayor riesgo de desarrollar asma en edad escolar.

lic
• Se considera necesario que se desarrollen y validen índices predictivos que incluyan

ub

dentro de sus criterios pruebas objetivas de inflamación bronquial.
ap
el
sd

de
os
• Se requiere la realización de estudios en niños para poder establecer los puntos de

añ

corte del nivel de la FeNO que apoyen el diagnóstico de asma en esta población.
e5
• Se necesitan estudios bien diseñados que valoren monitorizar el tratamiento con

GCI de los niños con asma mediante la medición de la FeNO.
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
ión
ac
liz
• Se necesitan más estudios que evalúen la eficacia de montelukast en el tratamiento

tua
de preescolares con episodios de sibilancias/asma.
ac
• Se debería estudiar la evolución de la función pulmonar a largo plazo en niños con

asma leve persistente que reciben tratamiento preventivo con glucocorticoide in-
su
halado.
te
ien
• Se necesitan estudios que evalúen la utilidad de los macrólidos a) como tratamien-

to preventivo en niños preescolares con sibilancias/asma, b) como tratamiento de
nd
episodios agudos o reagudizaciones en niños preescolares y c) en el tratamiento de
pe
niños preescolares con asma/sibilancias moderada/severa que no responden a tra-
stá
tamiento habitual.
ye
• Se requieren nuevos ensayos en niños que comparen los resultados del tratamiento

con los diferentes GCI a largo plazo para poder definir el perfil de seguridad de
ca
cada uno de ellos.
íni
• Son necesarios estudios de mayor tamaño y duración que evalúen la eficacia del
Cl

tratamiento intermitente con GCI frente al continuo.
ca
ti
• Se requieren estudios de mayor tiempo de seguimiento que confirmen los resultados
ác

encontrados hasta ahora en relación a las estrategias de descenso de escalón tera-
Pr
péutico para los distintos niveles de gravedad del asma y en todos los grupos de
de
edad.
ía
• Se necesitan estudios de mayor calidad sobre la eficacia y seguridad de la utilización

Gu

como terapia añadida de los LABA y los antileucotrienos frente a doblar la dosis
de glucocorticoides inhalados en niños con asma no controlada con dosis bajas o
ta
es
moderadas de GCI.
de
• Se requieren estudios que evalúen la efectividad y seguridad de la terapia SMART

en niños con asma.
ión
ac
lic
ub
ap
• Se necesitan estudios que valoren el efecto de las distintas intervenciones educati-

el

vas sobre los resultados en salud a medio y largo plazo de los niños con asma.
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
Anexos
ión
ac
liz
tua
Anexo 1. Fármacos inhalados para el asma
ac

en pediatría disponibles en España
su
(mayo de 2013)
te
ien
nd
Actualización del Anexo 1 del Documentos técnicos del GVR. Inhaladores en Pediatría.
pe
DT-GVR-7 con el permiso de © Grupo de Vías Respiratorias.
stá
Referencia: Úbeda-Sansano M, Cortés-Rico O, Montón-Álvarez J, Lora-Espinosa A,
ye
Praena-Crespo M. Dispositivos de inhalación. El Pediatra de Atención Primaria y los dis-
positivos de inhalación. 2013.
ca
íni
Tablas elaboradas con información de:
Cl
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Consultado 22/febre-
ca

ro/2013]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/
ti
ác
• Vademecum español. [Consultado 22/febrero/2013]. Disponible en: http://www.

Pr
vademecum.es
de
• Guía rápida de dosificación en Pediatría 2010. [Consultado 10 /febrero/2013]. Dis-

ponible en: http://www.guiafarmapediatrica.es/
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

st
ye
ca
íni
Cl
ca
Fármacos inhalados para el asma en Pediatría disponibles en España (Actualizado a noviembre de 2014)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL
ti
ác
Cartucho presurizado (MDI) Polvo seco (DPI) Solución para nebulización
Pr
CORTICOIDES
de
ía
Budesonida • Budesonida Aldo-Unión® (50 μg/puls. 200 dosis) Turbuhaler • Pulmicort® susp. para inh. por nebulizador

(200 μg/puls. 200 dosis) • Pulmicort Turbuhaler® (100μg/inh. 200 dosis) • Budesonida Aldo-Unión® susp. para inh.
Gu

• Budesonida Pulmictan infantil® (50 μg/puls. 200 dosis) (200μg/inh. 100 dosis) por nebulizador

• Budesonida Pulmictan® (200 μg/puls. 100 dosis) (400μg/inh. 100 dosis)
sta

• Olfex bucal infantil® (50 μg/puls. 200 dosis) Novolizer Ambos en ampollas monodosis de 2 ml

ee
• Olfex bucal® (200 μg/puls. 200 dosis) • Novopulm Novolizer® (200 μg/inh. 200 dosis) (0,25 mg/ml y 0,5 mg/ml)

• Ribujet® (200 μg/puls. 200 dosis) (400 μg/inh.100 dosis)

nd
ció Easyhaler
• Budesonida easyhaler® (100 μg/inh. 200 dosis)

(200 μg/inh. 200 dosis)

ca

bli
pu
Fluticasona • Flixotide® Todos disponibles con: Accuhaler

• Inalacor® (50 y 250 μg/puls. • Flixotide Accuhaler® Todos disponibles con:

la
• Flusonal® 120 dosis) • Inalacor Accuhaler® (100 y 500 μg/alveolo

• Trialona® • Flusonal Accuhaler® 60 alveolos o dosis)
de

• Trialona Accuhaler®
es

sd
Beclometasona • Beclo-asma® (50 μg/puls. 200 dosis)

• Becloforte® (250 μg/puls. 200 dosis)

o
• Becotide® (250 μg/puls. 180 dosis)

añ

(50 μg/puls. 200 dosis)
e5
Mometasona Twisthaler
• Asmanex® (200 μg/inh. 60 dosis)
sd

má
ASOCIACIONES DE CORTICOIDES CON β2 AGONISTAS

ido
Budesonida/ Turbuhaler Ambos disponibles con:

urr

Formoterol • Symbicort Turbuhaler® (80/4,5 μg/inh. 120 dosis)

• Rilast Turbuhaler® (160/4,5 μg/inh. 120 dosis)
sc

(320/9 μg/inh. 60 dosis)
133
ran
nt
Ha
st
ye
ca
íni
Cl
ca
134
ti

ác
Pr
de
Fluticasona/ • Anasma® Todos disponibles con: Accuhaler

Salmeterol • Inaladuo® (50/25 μg/puls. 120 dosis) • Anasma Accuhaler® Todos disponibles con:
ía

• Seretide® (125/25 μg/puls. 120 dosis) • Inaladuo Accuhaler® (100/50 μg 60 alveolos)
Gu

• Plusvent® (250/25 μg/puls. 120 dosis) • Seretide Accuhaler® (250/50 μg 60 alveolos)

• Brisair® • Plusvent Accuhaler® (500/50 μg 60 alveolos)
sta

• Brisair Accuhaler®

ee
Beclometasona/ • Formodual® Ambos disponibles con

Formoterol • Foster® (100/6 μg/puls 120 dosis)
nd

ció
Beclometasona/ • Butosol® (50/100 μg/puls 200 dosis)

Sabutamol
ca
bli
pu

la
de
β2 AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA

es
Salbutamol • Ventolin® Todos disponibles con: Novolizer • Ventolin® solución Ambas presentaciones de:
sd

• Salbutamol Aldo-Unión EFG® (100 μg/puls. 200 dosis) • Ventilastin Novolizer® (100 μg/inh. 200 dosis) para respirador (5 mg/ml)

• Salbutamol-Sandoz EFG® En suspensión temporal • Buto Air® solución (60 ampollas unidosis de 2,5 ml)
o

• Ventoaldo® para nebulización (1 mg/ml)
añ

• Salbuair 2,5 mg sol (60 ampollas unidosis de 2,5 ml)

para inhalación por (2 mg/ml)
e5
nebulizador®
sd
• Salbuair 5 mg sol para

inhalación por nebuli-
má
zador®
ido
Terbutalina Turbuhaler
• Terbasmin Turbuhaler® (500 μg/inh. 200 dosis)
urr

sc
ran
nt
Ha
st
ye
ca
íni
Cl
ca
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
ANTICOLINÉRGICOS
sta
Bromuro de • Atrovent® (20 μg/puls. 200 dosis) • Atrovent monodosis® (250 y 500 μg/2 ml)

Ipratropio sol. para inh. nebuli- (250 μg/ml, monodosis,1 y 2 ml)
ee
zación (500 μg/2 ml)
• Bromuro de Ipratropio (monodosis 500 μg/2 ml)
nd

ció Aldo-Unión® sol. para
inh. nebulización
• Bromuro de Ipratropio

ca

Teva® sol. para inh.
Nebulización
bli
• Bromuro de Ipratropio
pu

G.E.S.® sol. para inh.
nebulización
la
de
β2 AGONISTAS DE ACCIÓN LARGA

es
En niños NUNCA deben utilizarse solos, SIEMPRE asociados a corticoides inhalados.

sd
Extraído de Documentos técnicos del GVR. Inhaladores en Pediatría. DT-GVR-7

o
añ
Tablas elaboradas con información de:

e5
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Consultado 22/febrero/2013]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/
sd
• Vademecum español. [Consultado 22/febrero/2013]. Disponible en: http://www.vademecum.es

má
• Guía rápida de dosificación en Pediatría 2010. [Consultado 10 /febrero/2013]. Disponible en: http://www.guiafarmapediatrica.es/
ido
urr
sc
135
ran
nt
Ha
.
Anexo 2. Declaración de conflictos de interés
ión

ac
liz
Cristina Ortega Casanueva declara haber recibido financiación por parte de ALK ABELLO
tua
para asistir al Congreso de la AEP de junio de 2014 en Madrid y por parte de PROBELTE
para acudir al 38 Congreso de la SEICAP en Madrid en mayo de 2014. También ha recibi-
ac
do financiación por parte de una consulta para una compañía farmacéutica por el asesora-
su
miento científico en el análisis de los posibles efectos secundarios en tratamiento con anti-
te
cuerpos monoclonales en mayo de 2013.
ien
Eduardo González Pérez Yarza declara haber recibido financiación en 2011 por Nest-
nd
lé para acudir al Congreso Anual de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica, y
pe
haber recibido financiación por la Sociedad Española de Neonatología en 2011 por parti-
stá
cipar en los Estudios SAREPREM Y SPRING. También declara haber recibido una do-
ye
tación de material para su unidad para la exploración funcional pulmonar por la empresa
Abbott Internacional en 2012 y ayuda económica para financiar la Guía de Práctica clínica
ca
sobre Trastornos respiratorios relacionados con el sueño por la UPV/EHU mediante un
íni
FIS en 2012 y 2013.
Cl
ca
Jaime Lozano declara haber recibido financiación por parte de Novartis en 2011 y 2013
y de Allergopharma en 2012 y Hal Allergy en 2012 para la inscripción, alojamiento y despla-
ti
ác
zamiento o a los distintos congresos internacionales y haber recibido honorarios como po-
Pr
nente sobre Asma y rinitis y sobre Monitorización no invasiva de la inflamación mediante el

de
análisis del condensado del aire exhalado por Novartis en 2013 y 2014 y por Stallergenes entre
los años 2011y 2014, por GSK en 2014 y por MSD en 2012. También declara haber recibido
ía
Gu
financiación por participar en el Ensayo clínico doble ciego sobre el uso de tiotropio en asma
en adolescentes y seguimiento de exprematuros que han recibido palivizumab.
ta
es
Javier Elorz Lambarri declara haber recibido ayudas para asistencia a Congresos y
de
como ponente por parte de MSD, GSK, AldoUnion, Almirall, Sanofi Pasteur y FAES.
ión
Javier Korta Murua declara haber recibido financiación por parte de Vifor Pharma
ac
Novartis para acudir a las Reuniones de Neumología Pediátrica de los años 2011, 2012 y
lic
2013, haber recibido honorarios como ponente en los Curso de Verano de la UPV/EHU
ub
en 2013 y haber recibido ayuda económica para la financiación de una investigación sobre
ap
Función pulmonar por Vifor Pharma en 2014.

el
María Victoria Palomares del Moral declara haber recibido financiación por parte de
sd
Cheisi para acudir al Congreso de SEPAR de Bilbao el 6 de junio y al Congreso de ERS

de
de Munich el 6 de septiembre, ambos en 2014.

os
Maria Teresa Callén Blecua declara haber recibido honorarios por el laboratorio MSD
añ
por moderar una mesa redonda sobre Sibilancias en el preescolar el 15 de octubre de 2008
e5
y otra mesa sobre Asma Leve el 10 de septiembre de 2009. También declara haber recibi-
do financiación por parte de Nestlé para acudir al congreso nacional de la AEP en el 2014.
sd
má
Marian Villar Álvarez declara haber recibido financiación por parte de los laboratorios
GSK, MSD y Astra Zeneca para acudir a las Reuniones de la Sociedad Española de Neu-
ido
mología Infantil en mayo de 2009, 2010 y 2011, así como para asistir a las Jornadas sobre
urr
Neumología Pediátrica en el Hospital 12 de Octubre el 22 de abril de 2010, a los Cursos

sc
ran
nt
Ha

.
ión
sobre Avances en Neumología Pediátrica en Barcelona y Sevilla en enero y octubre de
2010, al Curso Teórico Práctico de Broncoscopia en Málaga en febrero de 2010 y al Curso
ac
de asma en la infancia en Madrid en noviembre de 2008. También declara haber recibido
liz
honorarios como ponente por MSD en los Encuentros en Asma celebrados en noviembre
tua
de 2010 y junio de 2011.
ac
Manolo Praena declara haber recibido financiación para realizar el VII Curso de
su
Educadores en Asma en Sevilla por parte de los laboratorios GSK, ALK y Ordesa el 11 de
te
marzo de 2010.
ien
Miguel Angel Lizarraga Azparren declara haber recibido honorarios como ponente
nd
de Wyet en una Conferencia sobre vacunación anti neumococo y de Glaxo por la presen-
pe
tación de un libro sobre otitis media, ambos en junio de 2009.
stá
Arritxu Etxeberria Agirre, Elena Galardi Andonegui, Ane Aldasoro Ruiz, José Igna-
ye
cio Emparanza, Mikel Santiago Buruchaga, Isabel Mora Gandarillas, Carlos Vazquez
ca
Cordero, Isabel Inés Urrutia Landa, Itziar Etxeandia Ikobaltzeta, Nora Ibargoyen Roteta
íni
y Rosana Fuentes Gutiérrez declaran no tener conflictos de interés.
Cl
ca
ti
ác
Pr
de
ía
Gu
ta
es
de
ión
ac
lic
ub
ap
el
sd
de
os
añ
e5
sd
má
ido
urr
sc
ran
nt
Ha

.
Anexo 3. Abreviaturas
ión

ac
liz
AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
tua
AEM: Agencia Española del Medicamento
ac
AL: Antileucotrienos
su
te
AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
ien
AMSTAR: Assessment of Multiple Systematic Reviews
nd
AP: Atención Primaria
pe
stá
ATS: American Thoracic Society
ye
LABA: Beta-agonistas de larga duración (Long Acting Beta Agonist)
ca
BDP: dipropionato de beclometasona
íni
Cl
BUD: Budesonida
CAMP: Childhood Asthma Management Program ca
ti
ác
CAV-AEP: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría

Pr
CRD: Centre for Reviews and Disseminations

de
DEM: Diferencia estandarizada de medias

ía
Gu
DM: Diferencia de Medias (o Mean Difference)

ta
DR: Diferencia de Riesgos

es
de
DT: Desviación Típica

ión
ECA: Ensayo clínico aleatorizado

ac
EFW: Sibilancias frecuentes precoces

lic
ub
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

ap
EPR-3: Expert Panel Report 3

el
sd
EtR: from Evidence to Recommendation

de
ETS: Evaluación de Tecnologías Sanitarias

os
FeNO: Fracción exhalada de óxido nítrico

añ
e5
FEF25-75: Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada
sd
FEV1: Capacidad forzada que se espira en el primer segundo

má
FEV1/FVC (FEV1%): Capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo entre la
capacidad vital forzada
ido
urr
FDA: Food and Drug Administration

sc
ran
nt
Ha

.
ión
FN: Falsos Negativos
ac
FP: Falsos Positivos
liz
FP: Fluticasona propionato
tua
ac
GC: Glucocorticoides
su
GCI: Glucocorticoides inhalados
te
ien
GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma
nd
GEG: Grupo Elaborador de la Guía
pe
GIN: Guideline International Network
stá
GINA: Iniciativa Global para el Asma
ye
GPC: Guía de Práctica Clínica
ca
íni
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Cl
HFA-BDP: dipropionato de beclometasona impulsado por hidrofluoroalcano
ca
ti
IC95%: Intervalo de Confianza al 95%
ác
Pr
IgE: Inmunoglobulina E
de
IgG: Inmunoglobulina G
ía
Gu
IPA: Índice Predictivo de Asma

ta
ISAAC: International Study on Asthma and Allergies in Children

es
MHCPRA: Agencia Reguladora de Medicamentos de Gran Bretaña

de
ión
MF: Mometasona
ac
MDI: Inhaladores de dosis medida

lic
ub
NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program

ap
NGC: National Guideline Clearinghouse

el
NICE National Institute for Clinical Excellence

sd
de
NOS: Newcastle-Ottawa Scale

os
Osteba: Osasun Teknologien Ebaluazio Agentzia–Servicio de Evaluación de Tecnologías

añ
Sanitarias del País Vasco

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OR: Odds Ratio o Razón de Oportunidades

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OSA: Ocultación de la Secuencia de Aleatorización

má
OVR: Obstrucción Vías Respiratorias

ido
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PACQ-QL: pediatric asthma caregiver quality of life questionnaire

sc
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Ha

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PC20: concentración de estímulo en el aerosol inhalado que produce una caída en el FEV1
del 20%.
ac
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PEF (o PEFR): Flujo espiratorio máximo (Peak Espiratory Flow)
tua
PIAMA: Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy
ac
PICO: Paciente/ Intervención/Comparación/Resultados
su
ppb: partes por billón
te
ien
PRICK: Test cutáneo de alergia
nd
QUADAS: QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
pe
RAST: Radio Allergo Sorbent Test
stá
ye
RR: Riesgo Relativo, Razón de riesgo
ca
RS: Revisión Sistemática
íni
RSS: Really Simple Syndication
Cl
SABA: Short-Acting Beta Agonists
ca
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SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
ác
Pr
SiT: Single inhaler Therapy

de
SMART: Single maintenance and reliever therapy

ía
Gu
SME: Educación en el Automanejo

ta
SNS: Sistema Nacional de Salud

es
SPT: Skin Prick Test

de
Th2: Linfocitos T helper 2

ión
URI: Infecciones virales del tracto respiratorio superior

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VPN: Valor Predictivo Negativo

ub
VPP: Valor Predictivo Positivo

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WAAP: Written Asthma Action Plan

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Guía de Práctica Clínica

sobre Asma Infantil

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES

Edición: 1.ª, julio 2015

Editores: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz

NIPO: 680-14-171-5 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)

Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscri-

Economía y Competitividad, y Osteba, en el marco del desarrollo de actividades

del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Esta guía debe citarse:

4. Prevención primaria y secundaria 32

5. Predicción de asma en edad escolar 39

6. Diagnóstico y monitorización del tratamiento 51

9. Difusión e implementación 126

10. Líneas de investigación futura 130

Anexo 1. Fármacos inhalados para el asma en pediatría disponibles en España 132

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL 7

res en cualquier edad, sin embargo, determinados rasgos en la infancia la distinguen de la

dedor del 10% de los niños en nuestro medio la presentan.

natural de la enfermedad, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento farmacoló-

logren un adecuado manejo de la enfermedad.

Se dirige, principalmente, a los profesionales implicados en la asistencia sanitaria de

de abordaje y tratamiento de esta patología, así como de facilitarles la coordinación entre

el ámbito de Atención Primaria y Hospitalaria.

sanitarios pertenecientes a distintas especialidades y sociedades científicas, y representan-

tes de varias Sociedades Científicas implicadas en esta enfermedad.

Desde la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación agradecemos a

pacientes en la toma de decisiones, mejorando la adecuación de los tratamientos y la calidad

de vida de la población infantil afectada por Asma.

José Javier Castrodeza Sanz

Director General de Salud Pública, Calidad e Innovación

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL 9

Rafa Rotaeche del Campo. Médico de familia. Centro de Salud de Alza.

Comarca Gipuzkoa Ekialde. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)

Nora Ibargoyen Roteta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz

Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Arritxu Etxeberria Agirre. Farmacéutica de atención primaria. Centro de Salud

de Hernani. Comarca Gipuzkoa Mendebaldea. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)

Rosana Fuentes Gutiérrez. Gestora de Proyectos. Servicio de Evaluación de Tecnologías

Asún Gutiérrez Iglesias. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Ana Belén Arcellares Díez. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

del País Vasco (Osteba), labor editorial y de difusión

Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

del País Vasco (Osteba), labor editorial y de difusión

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA INFANTIL 11

Maria Victoria Palomares del Moral. Presidenta de la Federación Nacional

de Asociaciones de Enfermedades Respiratorias (FENAER)

Mikel Santiago Burruchaga. Neumólogo infantil.

Servicio de Pediatría del Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)

que participaron en el grupo focal realizado para la elaboración de la GPC.

Asociación Española de Pediatría (AEP)

Sociedad Vasco-Navarra de Pediatría (SVNP)

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS