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    DECLARACIÓN001

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    Este documento establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. Incluye un anexo que describe las medidas para el regreso progresivo de los trabajadores a las actividades laborales presenciales o mixtas durante la pandemia, como identificar puestos críticos, acondicionar la infraestructura, garantizar protecciones y monitorear la salud de los trabajadores.

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    Este documento establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. Incluye un anexo que describe las medidas para el regreso progresivo de los trabajadores a las actividades laborales presenciales o mixtas durante la pandemia, como identificar puestos críticos, acondicionar la infraestructura, garantizar protecciones y monitorear la salud de los trabajadores.

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    DECLARACION OE CONOCER LOS RIESGOS DE PERMANENCIA, RETORNO O

    REINCORPORACION AL CENTRO LABORAT


    (Base legal: D¡rect¡va Admin¡strativa N" 321-MINSA/oGlEsP-2021)

    Fecha: de del

    Mediante el presente documento, yo

    soy trabajador de la empresa

    identificado con Documento Nacional de ldentidad N"

    con el cargo / puesto de con teléfono

    Declaro lo siguiente

    1 Estoy enterado(a) y tengo pleno conocimiento que formo parte del grupo de factores de
    r¡ego COVID-19 conforme a lo establecido en las normas san¡tarias y sus modificator¡as
    emitidas por las autoridades nacionales.

    2 El Servicio de Segur¡dad y Salud me ha informado y he comprendido sobre todos los


    riesgos que impl¡ca m¡ permanencia, regreso o reincorporación en modalidad presencial
    o mixta a m¡ centro laboral. De acuerdo con la normativa vigente.

    3. Se me ha informado de los s¡gnos y sÍntomas característicos de la enfermedad COVID-19


    originada por el virus SARS-CoV-2 señalados en el Documento Técnico "Lineamientos
    para Vigilancia, Prevención y Control de la Salud de los Trabajadores con riesgo de
    expos¡ción a COVID-19".

    4 Cuento con la evaluación validado por el médico responsable de la vigilancia de la salud


    de los trabajadores, el cual ¡nd¡ca que me encuentro APTO para realizar labores
    presenciales a favor de la empresa.

    5 Est¿ declarac¡ón no implica que sea responsable de los daños en mi salud que puedan
    g€nerarse por accident€s o riesgos laborales.

    Fime o huell¿ digitaldelempleado Firma o huella digitalde personaldelServic¡o


    Apel¡idos y Nombres: de Se8uridad y Salud en elTrabajo

    ONI N': Apell¡dos y Nombres:


    DNI N':
    DIRECÍ IVA ADMINISTRAIIVA N' 32 I .
    INSA'DGIESP.2O21
    DIRECTIVA ADMIIISÍRATIVA oUE ESTABLECE LAs DISPOSICIONES PARA LA VIGILAiICIA, PREVEXCót,¡ Y COITROL DE LA SALUD DE LOS IRABAJADORES CON RIESGO
    DE D(FOSrclÓ¡l A §ARS.CoV-2

    ANEXO N" 8
    Regreso progresivo de los trabajadores a las actividades laborales en el contsxto de la pandemia por COVID-í9
    1 . ldentificar los puestos de trabajo con asistenc¡a presencial imprescindible.
    2- Acondicionamientodeinfraestructura.
    3. Garantizar distanciamiento seguro en los puestos de traba¡o.
    4. lmplementar med¡das de protecc¡ón colectiva.
    5. Establecer controles de riesgo, distanciamiento y ventilación.
    6. Garantizar y proveer de Equipos de Protección Personal (EPP)
    7. V¡gilancia de salud del trabaiador permanente.
    8. Monitorear los factores de riesgo psicosocial.
    9. Evaluar la necesidad del retorno de los trabaiadores de grupos de r¡esgo, según el n¡vel de alerta de acuerdo a la tabla
    siguiente, donde Sl = Retoma al Trabajo Presencial o Mixfo y NO = No Retorna al Trabajo Presenc¡al o Mixto.
    Nivol de
    N¡v6l de Alerta por Dopartamonto- COVIO-19
    rlesgo en el
    luga¡ do
    Nivel Alto N¡vol Mode¡ado
    trab
    Muy Alto SI NO NO sr NO NO SI NO NO fSr NO NO

    NO NO 6l NO NO 'sl NO NO
    Alto NO NO §t

    It¡lodla no NO NO SI NO NO sl SI NO tst st NO
    ..-_:_,-,-.-.
    Balo SI NO NO st SI NO st SI NO §l NO

    Grupo de Grupo do Grupo de Grupo d¿


    Condlción Grupo de Sin Grupo de S¡n Grupo de sin Grupo de
    S¡n
    Rresgo con Riésgo con Ri$oo con R¡ssgo c.n
    R¡esgo NO riesgo Raeggo NO riésOo Riesgo ñO
    dol desgo
    vácunaclón
    Riesoo NO riesgo vacunac¡ón vacún6ción vacunación
    VÉcunádo
    indiv¡dual Vacunado ¡ndlvidual Vacunado ¡ndivldual V6cr¡nsdo ¡ñd¡v¡dual
    trabejador completa complela completa complela

    35

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