Certificado Integral de Vacunacion Escolar 2023-2024 2
Certificado Integral de Vacunacion Escolar 2023-2024 2
Certificado Integral de Vacunacion Escolar 2023-2024 2
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE , PADRE O REPRESENTANTE: NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE , PADRE O REPRESENTANTE:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE TELÉFONO: NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE TELÉFONO:
3. DATOS SANITARIOS DEL PUESTO DE VACUNACIÓN 3. DATOS SANITARIOS DEL PUESTO DE VACUNACIÓN
ESTADO: ______________________ MUNICIPIO: ______________________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO: ______________________________
PARROQUIA: _________________________________________________________________ PARROQUIA: _________________________________________________________________
ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC) DEL PUESTO DE VACUNACIÓN: ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC) DEL PUESTO DE VACUNACIÓN:
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________________
CENTRO DE SALUD: ___________________________________________________________ CENTRO DE SALUD: ___________________________________________________________
4. ESQUEMA DE VACUNACIÓN 4. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
HEPATITIS B
HEPATITIS B
ROTAVIRUS
ROTAVIRUS
NEUMO 13
NEUMO 13
PENTAVALENTE
PENTAVALENTE
POLIO
POLIO INYECTABLE
INYECTABLE
POLIO ORAL
POLIO ORAL
INFLUENZA
INFLUENZA ESTACIONAL
ESTACIONAL
FIEBRE
FIEBRE AMARILLA
AMARILLA
SRP/SR
SRP/SR
TOXOIDE
TOXOIDE TETÁNICO
TETÁNICO DIFTÉRICO
DIFTÉRICO
COVID-19 COVID-19
OTRA: OTRA:
* STATUS = Acorde a su edad: si el esquema esta completo a la edad del menor, Pendiente a su * STATUS = Acorde a su edad: si el esquema esta completo a la edad del menor, Pendiente a su
edad, si le faltan vacunas correspondientes a su edad. edad, si le faltan vacunas correspondientes a su edad.
5. CONTROL DE NIÑO SANO: PUBLICO_____ PRIVADO _____ 5. CONTROL DE NIÑO SANO: PUBLICO_____ PRIVADO _____
NOMBRE Y APELLIDO DEL PEDIATRA TRATANTE: ____________________________________ NOMBRE Y APELLIDO DEL PEDIATRA TRATANTE: ____________________________________
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE LA CONSULTA __________________________________ NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE LA CONSULTA __________________________________
PESO: ______ KG ESTATURA: ______ Mts. PESO: ______ KG ESTATURA: ______ Mts.
6. DATOS DEL COORD. DE INMUNIZACIONES DEL 6. DATOS DEL COORD. DE INMUNIZACIONES DEL
PUESTO DE VACUNACIÓN
PUESTO DE VACUNACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________
SELLO
__________________________________ SELLO
INSTITUCIONAL TELÉFONO:
TELÉFONO: INSTITUCIONAL
__________________________________ __________________________________