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    Certificado Integral de Vacunacion Escolar 2023-2024 2

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    CERTIFICADO INTEGRAL DE VACUNACION ESCOLAR 2023-2024 2

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    CERTIFICADO INTEGRAL DE VACUNACIÓN ESCOLAR AÑO CERTIFICADO INTEGRAL DE VACUNACIÓN ESCOLAR AÑO

    2023– 2024 2023– 2024

    1. DATOS PERSONALES 1. DATOS PERSONALES


    NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO, NIÑA o ADOLESCENTE: NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO, NIÑA o ADOLESCENTE:
    ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO: _____/ __________/ ______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/ __________/ ______

    EDAD: ___________ EDAD: ___________

    NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE , PADRE O REPRESENTANTE: NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE , PADRE O REPRESENTANTE:
    ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
    NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE TELÉFONO: NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE TELÉFONO:

    ___________________________ _____________________________ ___________________________ _____________________________

    DIRECCIÓN DE DOMICILIO: __________________________________________________ DIRECCIÓN DE DOMICILIO: __________________________________________________


    __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

    PUNTO DE REFERENCIA: ____________________________________________________ PUNTO DE REFERENCIA: ____________________________________________________


    __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

    2. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA 2. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA


    QUE SOLICITA EL CERTIFICADO QUE SOLICITA EL CERTIFICADO
    NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA QUE LO REFIERE: NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA QUE LO REFIERE:
    _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
    TIPO: CÓDIGO ASIGNADO M.P.P.E.: TIPO: CÓDIGO ASIGNADO M.P.P.E.:
    ______________________ ___________________________________ ______________________ ___________________________________
    MUNICIPIO: PARROQUIA: MUNICIPIO: PARROQUIA:
    ______________________ ___________________________________ ______________________ ___________________________________
    DIRECCIÓN: _________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

    3. DATOS SANITARIOS DEL PUESTO DE VACUNACIÓN 3. DATOS SANITARIOS DEL PUESTO DE VACUNACIÓN
    ESTADO: ______________________ MUNICIPIO: ______________________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO: ______________________________
    PARROQUIA: _________________________________________________________________ PARROQUIA: _________________________________________________________________
    ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC) DEL PUESTO DE VACUNACIÓN: ÁREA DE SALUD INTEGRAL COMUNITARIA (ASIC) DEL PUESTO DE VACUNACIÓN:
    _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
    DIRECCIÓN: _________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________________
    CENTRO DE SALUD: ___________________________________________________________ CENTRO DE SALUD: ___________________________________________________________
    4. ESQUEMA DE VACUNACIÓN 4. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

    VACUNAS STATUS DOSIS FECHA LOTE OBSERVACIÓN


    VACUNAS STATUS DOSIS FECHA LOTE OBSERVACIÓN
    CUMPLIDA
    CUMPLIDA
    BCG
    BCG

    HEPATITIS B
    HEPATITIS B
    ROTAVIRUS
    ROTAVIRUS

    NEUMO 13
    NEUMO 13
    PENTAVALENTE
    PENTAVALENTE
    POLIO
    POLIO INYECTABLE
    INYECTABLE
    POLIO ORAL
    POLIO ORAL

    INFLUENZA
    INFLUENZA ESTACIONAL
    ESTACIONAL
    FIEBRE
    FIEBRE AMARILLA
    AMARILLA

    SRP/SR
    SRP/SR
    TOXOIDE
    TOXOIDE TETÁNICO
    TETÁNICO DIFTÉRICO
    DIFTÉRICO

    COVID-19 COVID-19

    OTRA: OTRA:

    * STATUS = Acorde a su edad: si el esquema esta completo a la edad del menor, Pendiente a su * STATUS = Acorde a su edad: si el esquema esta completo a la edad del menor, Pendiente a su
    edad, si le faltan vacunas correspondientes a su edad. edad, si le faltan vacunas correspondientes a su edad.

    5. CONTROL DE NIÑO SANO: PUBLICO_____ PRIVADO _____ 5. CONTROL DE NIÑO SANO: PUBLICO_____ PRIVADO _____

    NOMBRE Y APELLIDO DEL PEDIATRA TRATANTE: ____________________________________ NOMBRE Y APELLIDO DEL PEDIATRA TRATANTE: ____________________________________

    NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE LA CONSULTA __________________________________ NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE LA CONSULTA __________________________________

    EXAMEN FÍSICO GENERAL EXAMEN FÍSICO GENERAL

    PESO: ______ KG ESTATURA: ______ Mts. PESO: ______ KG ESTATURA: ______ Mts.

    ALERGIAS: __________________________ CONDICIÓN: __________________________________ ALERGIAS: __________________________ CONDICIÓN: __________________________________

    TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________ TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________

    6. DATOS DEL COORD. DE INMUNIZACIONES DEL 6. DATOS DEL COORD. DE INMUNIZACIONES DEL
    PUESTO DE VACUNACIÓN
    PUESTO DE VACUNACIÓN
    NOMBRES Y APELLIDOS
    NOMBRES Y APELLIDOS _________________________________
    SELLO
    __________________________________ SELLO
    INSTITUCIONAL TELÉFONO:
    TELÉFONO: INSTITUCIONAL
    __________________________________ __________________________________

    MODELO ELABORADO POR LA COORD. DE INMUNIZACIONES DEL ESTADO PORTUGUESA


    MODELO ELABORADO POR LA COORD. DE INMUNIZACIONES DEL ESTADO PORTUGUESA

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